Роль многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Кудрявцева, Анна Владимировна

• Кудрявцева, Анна Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кудрявцева, Анна Владимировна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПРОБЛЕМЫ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ

ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Краткие сведения об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях портальной гипертензии

1.2. Методы диагностики портальной гипертензии

1.2.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия

1.2.2. Ультразвуковая диагностика

1.2.3. Традиционные рентгенологические методики исследования

1.2.4. Сцинтиграфия печени

1.2.5. Магнитно-резонансная томография

1.2.6. Спиральная компьютерная томография

1.3. Методы лечения

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Характеристика методов исследования

2.2.1. Фиброэзофагогастродуоденоскопия

2.2.2. Ультразвуковая диагностика

2.2.3. Усовершенствованная методика многофазной спиральной компьютерной томографии

2.2.4. Гистоморфометрические методы исследования

2.3. Характеристика хирургических методов коррекции портальной гипертензии

2.4. Характеристика статистических методов обработки данных 61;

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В

ДИАГНОСТИКЕ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

3.1. Компьютерно-томографическая семиотика при синдроме портальной гипертензии у пациентов с внутрипеченочным уровнем 63 блока

3.2. Компьютерно-томографическая семиотика при синдроме 85 портальной гипертензии у пациентов с подпеченочным уровнем блока

3.3. Компьютерно-томографическая семиотика при синдроме 96 портальной гипертензии у пациентов с надпеченочным уровнем блока

3.4. Результаты оценки волюметрии печени и селезенки у больных с синдромом портальной гипертензии, и ее роль в прогнозировании результатов портокавального шунтирования

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПОСЛЕ 119 ПОРТОКАВАЛЬНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

4.1. Селективное портокавальное шунтирование

4.2. Парциальное портокавальное шунтирование

4.3. Тотальное портокавальное шунтирование

4.4. Алгоритм применения МСКТ у больных с синдромом 143 портальной гипертензии 148 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 160 ВЫВОДЫ 162 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 164 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT — аланинаминотрансферазы

ACT — аспартатаминотрансферазы

ДСРА — дистальный сплено-ренальный анастомоз

КТ-волюметрия — компьютерно-томографическая волюметрия

КТ-исследование - компьютерно-томографическое исследование

КТ-признаки — компьютерно-томографические признаки

КТ-шунтография - компьютерно-томографическая шунтография

JICK — линейная скорость кровотока

MHO - международное нормализованное отношение

МСКТ - многофазная спиральная компьютерная томография

ОСК - объемная скорость кровотока

ПТИ — протромбиновый индекс

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

MELD (Model of End-Stage Liver Disease) - модель для оценки тяжести заболевания печени в конечной стадии

MIP-реконструкция - проекция максимальной интенсивности MPR-реконструкция - мультипланарная реконструкция TIPS - чрезъяремное (трансъюгулярное) внутрипеченочное портосистемное шунтирование

VRT-реконструкция - объемный редрейдинг

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции»

Диагностика и лечение синдрома портальной гипертензии являются актуальными и до конца не решенными проблемами хирургической гепатологии. Значимость повышения давления в системе воротной вены обусловлена развитием варикозного расширения вен пищевода и желудка и кровотечением из них, асцита, спленомегалии с явлениями гиперспленизма, печеночной энцефалопатии. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка являются наиболее грозным осложнением синдрома портальной гипертензии и развиваются у 50—70% больных внутрипеченочной формой и 85-90% пациентов с внепеченочным блоком (Зубарев П.Н. и соавт., 2001; Бебуришвили А.Г., 2006; Шерцингер А.Г. и соавт., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Wolff М., Hirner А., 2005; De Gottardi A., Dufour J.F., 2006; Sugimoto N., 2007).

Наиболее радикальным способом хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии остается портокавальное шунтирование. Однако на современном этапе развития хирургии широко используются другие методы лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода: эндоскопическое лигирование и склеротерапия, чрезъяремное (трансъюгулярное) внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), операции азигопортального разобщения (Лыткин М.И., Ерюхин И.А., Поляков A.B., 1979; Гарбузенко Д.В., 2007; Ерамишанцев А.К., 2007; Котив Б.Н. и соавт., 2008; Лебезев В.М., Шерцингер А.Г., 2008; Hu H.J. et al., 2004; Ferreira F.G. et al., 2005; Xin-Bao X. et al. 2005; Ellwood D.R. et al., 2006). Эффективность каждого из них и проблема выбора наиболее оптимального варианта хирургического лечения синдрома портальной гипертензии остаются одними из дискутабельных вопросов гепатологии.

В течение последних десятилетий появление новых и совершенствование традиционных методик инструментального обследования вывело диагностику заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны на качественно новый уровень. Одним из современных информативных методов диагностики является МСКТ (Соколова О.В., Ветшев П.С., Китаев В.М., 2008; ТакаИазЫ 8. а1., 2002; Вгапса1е1Н С. е1 а1., 2009). Преимуществом ее является малая инвазивность и комплексность. Однако изучению возможностей и эффективности многофазной спиральной компьютерной томографии (МСКТ) в диагностике различных форм синдрома портальной гипертензии посвящено небольшое количество исследований. Спорными остаются вопросы методики проведения многофазной компьютерной I томографии у больных с данной патологией. В медицинской литературе недостаточно представлена ценность определения объема паренхимы печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии по данным компьютерно-томографической волюметрии (КТ-волюметрия). Отсутствуют четкие показания к выполнению МСКТ в диагносическом алгоритме обследования больных с синдромом портальной гипертензии на дооперационном и послеоперационном этапах.

Все вышеперечисленное обуславливает высокую актуальность целенаправленного изучения возможностей многофазной компьютерной томографии в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии.

Цель исследования — определение роли многофазной компьютерной томографии в оценке ангиоархитектоники и гемодинамических изменений при синдроме портальной гипертензии до и после его хирургической коррекции.

В ходе исследования решались следующие задачи:

1. Усовершенствовать и оптимизировать методику многофазной компьютерной томографии брюшной полости у пациентов с синдромом портальной гипертензии.

2. Уточнить и обобщить компьютерно-томографическую семиотику изменений сосудов брюшной полости, печени и селезенки при синдроме портальной гипертензии в предоперационном периоде.

3. Изучить компьютерно-томографическую семиотику изменений сосудистого русла после портокавального шунтирования.

4. Оценить информативность КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдром портальной гипертензии и ее роль в прогнозировании результатов портокавального шунтирования.

5. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при обследовании пациентов с синдромом портальной гипертензии в пред- и послеоперационном периоде.

Научная новизна:

Оптимизирована методика многофазной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии для получения изображений портального русла хорошего качества, которая заключается в выполнении второй портальной фазы сканирования при малой информативности первой.

Впервые предложена методика КТ-шунтографии для оценки сосудистых анастомозов в раннем послеоперационном периоде, которая позволяет визуализировать анастомоз, оценить его проходимость.

Изучены и обобщены основные КТ-признаки различных форм портальной гипертензии, основанные на особенностях изменения формы и структуры печени и селезенки, изменениях сосудов портального русла и портокавальных коллатералей.

Установлены основные закономерности изменения сосудов портального русла в различные сроки послеоперационного периода, которые зависят от вида и объема оперативного вмешательства.

Впервые оценена роль КТ-волюметрии печени и селезенки в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии. КТ-волюметрия печени является показателем, отражающим функциональные резервы печени, а КТ-волюметрия селезенки косвенно отражает степень выраженности синдрома портальной гипертензии.

Предложена модель регрессии для расчета прогнозируемого исхода у больных с синдромом портальной гипертензии. Пороговым значением для прогнозируемого исхода является 0,64.

Разработан лечебно-диагностический алгоритм для больных с синдромом портальной гипертензии, в том числе послеоперационного контроля;

Практическая ценность:

На; основе проведенного исследования; оптимизирована методика многофазной спиральной компьютерной томографии у. больных с синдромом портальной гипертензии, позволяющая во всех случаях получить изображение портального русла хорошего качества, что необходимо при планировании хирургических вмешательств.

Впервые разработана и внедрена в клиническую практику методика КТ-шунтографии, позволяющая прицельно оценить сформированные портокавальные анастомозы.

Сформулированы практические рекомендации по применению многофазной спиральной компьютерной томографии с целью получения необходимого набора данных на различных этапах лечения больных с синдромом портальной гипертензии.

Представлены рекомендации по постпроцессорной обработке полученного объема данных во время; КТ-исследования с использованием MPR-, MIP- и VRT-реконструкций.

Уточнены, показания к выполнению селективных и парциальных анастомозов с учетом данных прогнозируемого исхода, получаемых с помощью модели регрессии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Многофазная спиральная компьютерная томография является оптимальным методом диагностики синдрома портальной гипертензии, позволяющим в каждом случае установить причину и степень нарушения портального кровообращения.

2. Многофазная спиральная компьютерная томография у больных с синдромом портальной гипертензии в послеоперационном периоде позволяет в каждом случае выявить и оценить проходимость сформированных портокавальных анастомозов.

3. Включение в диагностический алгоритм обследования больных с синдромом портальной гипертензии измерения объема печени в сочетании с критериями СЫМ-ТигсоИе-РгщЬ позволяет уточнить (улучшить) прогнозирование результатов хирургического лечения больных данной категории.

Реализация результатов работы:

Результаты диссертационного исследования используются в учебном процессе и практической работе отделений компьютерной томографии кафедры рентгенологии и радиологии (с курсом ультразвуковой диагностики), клиниках общей и госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также в практической работе ФГУ Консультативно-диагностический центр с поликлиникой Управления делами Президента РФ.

Апробация работы:

Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского радиологического общества (СПб, 2008, 2010), Невском радиологическом форуме (СПб, 2009), юбилейной конференции, посвященной 80-летию кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2009), XVI международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Екатеринбург, 2009), научно-практической конференции на кафедре рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии (СПб, 2009), XVII международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010).

По теме диссертационного исследования опубликовано 23 работы, из них 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Внедрено 1 рационализаторское предложение (№ 11325/8 от 11.11.2008).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 194 страницах, содержит 85 рисунков, 7 таблиц и 2 схемы. Библиографический указатель включает в себя 265 источников, из которых 84 отечественных и 181 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Кудрявцева, Анна Владимировна

160 выводы

1. Многофазная спиральная компьютерная томография, выполенная по усовершенствованной методике, позволяет получить качественные изображения сосудов воротной системы у всех пациентов с синдромом портальной гипертензии независимо от уровня блока.

2. КТ-признаками внутрипеченочной формы портальной гипертензии являются бугристость контура печени, нарушение соотношения ее долей и неоднородность структуры при проходимом и расширенном стволе воротной вены и ее притоков. Подпеченочная форма синдрома портальной гипертензии характеризуется множественными сосудистыми коллатералями области гепатодуоденальной связки при отсутствии единого ствола воротной вены, на фоне неизмененной структуры печени. Патогномоничными признаками надпеченочной формы портальной гипертензии является мозаичность контрастирования паренхимы печени в портальную и венозную фазы в сочетании с выраженным сужением и. нарушением проходимости основных печеночных вен или нижней полой вены.

3. Выполнение многофазной спиральной компьютерной томографии в раннем послеоперационном периоде после портокавального шунтирования, в режиме разработанной методики КТ-шунтографии, позволяет с высокой точностью оценить проходимость^ сформированного портокавального анастомоза: у больных с селективными и парциальными портокавальными анастомозами может быть выявлено сужение сформированного сосудистого соустья за счет отечно-инфильтративных изменений окружающих тканей или тромбоз сформированного анастомоза, что является фактором риска развития рецидива гастроэзофагеального кровотечения.

4. Отдаленный период после портокавального шунтирования характеризуется постепенной дилатацией сформированного сосудистого анастомоза и в случаях внутрипеченочной формы синдрома портальной гипертензии развитием пристеночного тромбоза воротной вены.

5. Измерение объема печени и селезенки в ходе постпроцессорной обработки КТ-изображений у больных с синдромом портальной гипертензии позволяет получить дополнительную информацию о стадии заболевания. Объем печени менее должного, рассчитанный относительно площади поверхности тела, является признаком тяжелой гепатоцеллюлярной дисфункции. КТ-волюметрия селезенки позволяет косвенно оценить тяжесть портальной гипертензии.

6. Оценка объема печеночной паренхимы в сочетании с критериями СЫМ-Тигсоие-Р^Ь позволяет с высокой чувствительностью (77,6%) и специфичностью (85,3%) прогнозировать трехлетнюю выживаемость больных с синдромом портальной гипертензии.

7. Разработанный алгоритм позволяет определить необходимость выполнения многофазной спиральной компьютерной томографии у больных с синдромом портальной гипертензии на различных этапах лечения и способствует уточнению показаний к портокавальному шунтированию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для получения качественной портальной фазы сканирование необходимо начинать на 60-65-й с после начала введения контрастного вещества. Толщина среза должна составлять 1,25 мм. В случае если при такой временной задержке не удается получить достаточное контрастирование вен портальной системы, целесообразно повторить сканирование той же зоны, при этом задержка в среднем составляет 90 с.

2. Показанием к выполнению многофазной спиральной компьютерной томографии в предоперационном периоде является подозрение на надпеченочный уровень блока для подтверждения диагноза; при подпеченочном уровне блока для оценки распространенности тромбоза портального русла и решения вопроса о возможности портокавального шунтирования; пациентам с внутрипеченочным уровнем блока МСКТ выполняется при невозможности визуализации или подозрении на тромбоз селезеночной или верхней брыжеечной вен, при замедленном кровотоке по воротной вене по данным УЗИ для исключения ее тромбирования, при наличии очаговых образований печени и с целю оценки объема печени.

3. Показанием к выполнению многофазной" спиральной компьютерной томографии в* послеоперационном периоде является невозможность визуализации шунта при УЗИ и подозрение на тромбоз портокавального анастомоза.

4. Для визуализации портокавальных анастомозов в раннем послеоперационном периоде необходимо использовать методику КТ-шунтографии, которая заключается в проведении исследования в 2 фазы (портальную и венозную). Для получения качественной портальной фазы зону интереса рекомендуется устанавливать на подкожную жировую клетчатку, а болюс контрастного вещества отслеживать визуально и сканирование начинать при достаточном уровне контрастирования паренхимы печени или ствола воротной вены.

5. В постпроцессорной обработке целесообразно использовать различные трехмерные реконструкции. Для оценки паренхиматозных органов лучше использовать мультипланарные (МР11) реконструкции. М1Р-реконструкции (изображения в проекции максимальной интенсивности) — для визуализации хода сосудистых структур, выявления спонтанных портокавальных коллатералей, оценки проходимости сформированных портокавальных анастомозов. Изображения объемного трехмерного рендеринга (УЯТ) рекомендуется использовать для наглядной демонстрации хода сосудов, их взаимоотношения друг с другом и внутренними органами.

6. При выборе метода лечения и профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода следует учитывать степень печеночной декомпенсации по критериям СЫМ-Тигсойе-Р^]! и объем печени по данным КТ-волюметрии. Для этого целесообразно использовать предложенную модель регрессии:

ПИ=1,446 - ОДЗхСГР - 0,231хУЬер, где ПИ - прогнозируемый исход при портокавальном шунтировании;

СТР - класс по СЫШ-Ри§11 (класс А - 1, класс В - 2, класс С - 3);

УЪер - объем печени относительно должного (более должного - 1, равный расчетному - 2, менее должного - 3).

Значение ПИ больше 0,64 расценивать как компенсированную функцию печени, а менее 0,64 - как декомпенсированную. Селективные и парциальные портокавальные анастомозы рекомендуется выполнять при компенсированной функции печени.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кудрявцева, Анна Владимировна, 2011 год

1. Алентьев, С.А. Эндоваскулярные и эндобилиарные вмешательства в гепатопанкреатобилиарной хирургии: автореф. дис. . докт. мед. наук / С.А. Алентьев. СПб, 2010. - 44с.

2. Анисимов, А.Ю. Опыт хирургического лечения больных с портальной гипертензией / А.Ю. Анисимов, А.Ф. Галимзянов, М.В. Кузнецов и др. // Мед. альманах. 2008. - спецвыпуск. - С. 79-80.

3. Афукова, O.A. Лучевая диагностика цирроза печени (обзор литературы) / O.A. Афукова, А.Л. Юдин // Медицинская визуализация. 2005. - № 5. - С. 32-44.

4. Багненко, С.С. Возможности фосфорной магнитно-резонансной спектроскопии в диагностике хронических диффузных заболеваний печени: дис . канд. мед. наук / С.С. Багненко. СПб., 2006. — 185 с.

5. Бебуришвили, АХ. Эндоскопическое склерозирование варикозно расширенных вен пищевода у больных с синдромом портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, C.B. Михин, А.Н. Овчаров // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - Т. 10, № 2. - С. 72—73.

6. Бебуришвили, А.Г. Эндоскопическая склеротерапия варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии / А.Г. Бебуришвили, C.B. Михин, А.Н. Овчаров // Хирургия. — 2006. — № 1. — С. 44-48.

7. Бельский, В.А. Особенности лечения^ больных с циррозами печени после портосистемного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде/ В.А. Бельский, Н.В. Заречнова, В.Е. Загайнов и др.// Мед. альманах. — 2008. спецвыпуск. — С. 82-85.

8. Борисов, А.Е. Отдаленные результаты эндоваскулярных вмешательств у больных циррозом печени / А.Е. Борисов, В.А. Кащенко, Ш.М. Ибронов // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - Т. 5, № 2. — Р. 213-214.

9. Ю.Борисов, А.Е. Сравнительный анализ результатов лечения больных с острым варикозным пищеводно-желудочным кровотечением: роль эндоскопических технологий / А.Е. Борисов, В.А. Кащенко // Вестн. хирургии. 2003. - Т.162, № 3. - С. 88-90.

10. Бохян, Т.С. Неинвазивные методы прогнозирования результатовNпортокавального шунтирования у больных циррозом печени / Т.С. Бохян, В.М. Лебезев, А.К. Ерамишанцев // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 20-22.

11. Бохян, Т.С., Мусин P.A. Портопеченочная гемодинамика как критерий отбора больных циррозом печени для портокавального шунтирования / Т.С. Бохян, P.A. Мусин // Анн. хирург, гепатол. — 2000. Т. 5, № 2. -С. 215.

12. Валенкевич, Л.Н. Первичный гепатопортальный склероз / Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова, М.Э. Шубина // Терапевтический архив. — 2000.-№2.-С. 60-61.

13. Гарбузенко, Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени / Д.В. Гарбузенко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - Т. 12, № 5. - С. 23-29.

14. Гарбузенко, Д.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных вен желудка / Д.В. Гарбузенко // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, № 1. - С.96-102.

15. Готье, C.B. Ортотопическая трансплантация печени / C.B. Готье, О.М. Цирульникова // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. — № 5. — С. 38—45.

16. Гунзынов, Г. Д. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией: дис. . док. мед. наук / Г.Д. Гунзынов. М., 2005. - 202 с.

17. Дзидзава, И.И. Портальная гемодинамика и функциональное состояние печени после селективной и парциальной декомпрессии у больных циррозом, осложненным синдромом портальной гипертензии: дис. . канд. мед. наук / И.И. Дзидзава. СПб, 2002. -154 с.

18. Ерамишанцев, А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему / А.К. Ерамишанцев // Клинические перспективы гастроэнтерологии. 2001. - № 5. — С. 20-26

19. Ерамишанцев, А.К. Развитие проблемы хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.К. Ерамишанцев // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - Т. 12, №2.-С. 8-15.

20. Ермолов, Е.С. Возможности использования инфицированных трупных доноров для выполнения трансплантации печени / A.C. Ермолов, A.B.

21. Чжао, В:А. Гуляевой др: // Хирургия. 2006. - № 3. - С. 72.

22. Жерлов, Г.К. Оптимизация прогноза и хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / Г.К. Жерлов, Н.С. Рудая, А.П. Кошевой // Хирургия. 2006. - № 7. - С. 27-33.

23. Жестовская, С.И. Клиническое применение дуплексного сканирования в выявлении коллатерального кровообращения при портальной гипертензии / С.И. Жестовская, JI.C. Гракова, H.A. Аксенова // Первая краевая.-2001.-№10.-С. 10-12.

24. Залесский, В.Н. Спиральная компьютерная томография диффузных поражений печеночной ткани: цирроз печени / В.Н. Залесский, М.Н. Жайворонок, О.Б. Дынник // Український медичний часопис. 2006. -№ 2 (52). - С. 50-56.

25. Зубарев, A.B. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик / A.B. Зубарев, О.Ю. Шипов, В.Е. Сюткин и др. // Эхография. 2001. - Т.2, №1 - С. 6-13.

26. Зубарев, П.Н. Дигитальная субтракционная артериопортография в обследовании больных с синдромом портальной гипертензии / П.Н. Зубарев, С.А. Алентьев, А.Б. Белевитин и др. // Вестник хирургии им: Грекова. 1997. - № 3. - С. 81-85.

27. Зубарев, П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии / П.Н. Зубарев. СПб.: ВМедА, 2000. - 24 с.

28. Зубарев, П.Н. Хирургическое лечение больных портальной гипертензией / П.Н. Зубарев, Б.Н. Котив, С.А. Алентьев и др. // Проблемы реабилитации СПб. 2001. - Т. 4, № 1 - С. 64-69.

29. Зубовский, Г.А. Комплексная сонорадионуклидная диагностика заболеваний печени / Г.А. Зубовский, В.А. Завражнова // Актуальные вопросы медицинской радиологии: Материалы межрегионарной конференции. Челябинск, 1997. - С. 160-161.

30. Ивашкин, В.Т. Современные принципы ведения пациентов с хронической вирусной инфекции: клиническое значение уровнявирусной нагрузки / В.Т. Ивашкин, М.В. Маевская // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2006. № 5. - С. 17— 24.

31. Камалов, Ю.Р. Руководство по абдоминальной ультразвуковой диагностике при заболеваниях печени / Ю.Р. Камалов, В.А. Сандриков М.: Миклош, 2008. - 176 с.

32. Кармазановский, Г.Г. Компьютерная томография брюшной полости и малого таза / Г.Г. Кармазановский, Е.Б. Гузеева, И.В. Башкиров. М.: Видар, 1999.-217 с.

33. Кармазановский, Г.Г. Спиральная компьютерная томография: болюсное контрастное усиление М: Видар М, 2005. - 376с.

34. Кащенко, В.А. Кровотечения портального генеза: прошлое и настоящее (обзор литературы) / В. А. Кащенко, Д. В. Распереза, П. Ю. Щербаков и др. // Вестник Санкт-Петербургского Университета. -2008. № 1, прил. - С. 90-95.

35. Киценко, Е.А. Прямые вмешательства на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка у больных с внепеченочной портальной гипертензией: дис. . док. мед. наук / Е.А. Киценко. М., 2004. - 197 с.

36. Ключников, О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: автореф. дис. . докт. мед. наук / О.Ю. Ключников. Краснодар, 2007. - 20 с.

37. Колчина, О.С. Современные клинико-диагностические особенности течения хронических диффузных заболеваний печени в пожилом возрасте: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.С. Колчина. -Астрахань, 2000. 22 с.

38. Константинов, Б.А. Трансплантация печени в России: проблемы, перспективы ближайшего десятилетия / Б.А. Константинов, C.B. Готье // Анналы хир гепатол. 1998. - Т. 3, № 2. - С. 119-121.

39. Котенко, О.Г. Современные технологии в хирургии цирроза печени / О.Г. Котенко, Н.Я. Калита, В.В. Дяченко // Анн. хирург, гепатологии. 2000. - Т. 5, № 2. - С. 236-237.

40. Кулюшина, Е.А. Особенности допплерографии при циррозе печени / Е.А. Кулюшина // Диагностика в клин, практ. 2008. — №1. — С. 29-30.

41. Лебезев, В.М. Анализ результатов портокавального шунтирования у больных с портальной гипертензией / В.М. Лебезев, А.Г. Шерцингер // Сборник тезисов Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. 2008. - С. 180.

42. Левитан, Б.Н., Особенности портального кровотока-при хронических гепатитах и циррозах печени / Б.Н. Левитан, Б.А. Гринберг // Визуализация в клинике. 2001. - № 18. - С. 18-20.

43. Лучевая диагностика: учебник для студентов медицинских ВУЗов: в 2 т. Т.1. / под ред. Труфанова Г.Е. М:: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 416 с.

44. Лыткин, М.И. О хирургической тактике при острых гастроэзофагеальных кровотечениях, обусловленных портальной гипертензией. Портальная гипертензия / М.И. Лыткин, И.А. Ерюхин, А.В1 Поляков. М., 1979. - с. 34-37.

45. Магнитно-резонансная спектроскопия: руководство для врачей / под ред. Труфанова Г.Е., Тютина Л.А. СПб.: "ЭЛБИ-СПб", 2008. - 239 с.

46. Мехтиев С.Н. Портальная гипертензия у больных хроническим гапатитом и циррозом печени / С.Н. Мехтиев, В.Б. Гриневич, C.B. Чепур, В.Ю. Ганчо. СПб.: Береста, 2004. - 319 с.

47. Мизандари, М. Допплерографические критерии кровотока портальной вены при хронических гепатитах и циррозах и их связь с биохимическими параметрами печени / М. Мизандари, К. Маисая, А.

48. Мтварадзе и др. // Медицинская визуализация. 2001. - № 4. - С. 111-115.

49. Мизандари, М. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени / М. Мизандари, А. Мтварадзе, О. Урушадзе // Мед. визуализация. 2002. - № 1. — С. 60-66.

50. Митьков, В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов / В.В. Митьков. М.: ВИДАР, 2000. - 152 с.

51. Михайлов, М.К. Эхография в диагностике цирроза печени / М.К. Михайлов, М.Г. Тухбатуллин. М.: Медпресс-информ, 2003. - 96 с.

52. Надинская, М.Ю. Современные подходы к лечению печеночной энцефалопатии / М.Ю. Надинская // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. - № 6. - С. 16-23.

53. Назыров, Ф.Г. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени: возможности и результаты перитонеовенозного шунтирования / Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов // Анналы хирургии. 2000. - № 3. - С. 60-64.

54. Назыров, Ф.Г. Рентгенорадиологические параллели оценки степени редукции портопеченочного кровообращения у больных циррозом печени / Ф.Г. Назыров, A.B. Девятов, P.A. Ибадов и др. // Вестник хирургии. 2006. - Т. 165, № 1. - С. 18-22.

55. Пациора, М.Д. Хирургия портальной гипертензии / М.Д. Пациора. — Ташкент: Медицина, 1984. — 319 с.

56. Петров, C.B. Общая хирургия / C.B. Петров. СПб.: Издательство «Лань», 1999. - 672 с.

57. Подымова, С.Д. Болезни печени: руководство для врачей / С.Д. Подымова. М.:Медицина, 1998. - 704 с.

58. Прокоп, М. Спиральная и многослойная компьютерная томография: учебное пособие: в 2т. / М. Прокоп, М. Галански // пер. с англ. под ред. A.B. Зубарева, Ш.Ш. Шотемора. М.: МЕДпресс-информ, 2006-2007.-710 с.

59. Рентгеновская компьютерная томография: руководство для врачей / под ред. проф. Г.Е. Труфанова, и к.м.н. С.Д. Рудя. СПб: ООО "Издательство ФОЛИАНТ", 2008. - 1200 с.

60. Рыжков, В.К. Внутрипеченочный портокавальный шунт в лечении портальной гипертензии при циррозе печени / В-К. Рыжков, A.B. Кареев, А.Е. Борисов и др. // Вест. Хирургии. 2007. - Т. 166, № 4. -С. 11-15.

61. Рысс, Е.С. Болезни органов пищеварения / Е.С. Рысс, Б.И. Шулутко. — СПб.: Ренкор, 1998. 336 с.

62. Соколова, О.В. Значение оценки состояния кровотока в печени у больных циррозом методом компьютерной томографии / О.В. Соколова, П.С. Ветшев, В.М: Китаев // Анналы хирургической гепатологии. 2008. - Т. 13, № 3. - С. 42.

63. Тодуа, Ф.И. Роль многофазовой спиральной компьютерной томографии в дифференциальной диагностике гепатоцеллюлярного рака и внутрипеченочного холангиоцеллюлярного рака. / Ф.И. Тодуа,

64. Г.Б. Цивцивадзе // Медицинская визуализация. — 2004. № 4. — С. 4348.

65. Тухбатуллин, М.Г. Значение радиоизотопной гепатосцинтирафии для оценки функционального состояния печени при хронических диффузных заболеваниях / М.Г. Тухбатуллин, Р.Ф. Раимова, Л.Ф. Зиганшина и др. // Медицинская визуализация. — 2005. № 6 - С. 59-67.

66. Углов, Ф.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии / Ф.Г. Углов, Т.О. Корякина. Л. : Медицина, 1964. — 220 с.

67. Ультразвуковая диагностика: руководство для врачей / под ред. проф. Г.Е. Трфанова и к.м.н. В.В. Рязанова. СПб.: ООО,- "Издательство ФОЛИАНТ", 2009. - 800 с.

68. Фролов, В.А. Патологическая физиология / В.А. Фролов, Г.А. Дроздова, Т.А. Казанская и др. М.: ОАО "Издательство "Экономика", 1999. - 616 с.

69. Ханевич, М.Д. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией / М.Д. Ханевич, В.И. Хрупкин, Г.К. Жерлов и др. Новосибирск: Наука, 2003.- 198с.

70. Хирургические болезни,пищевода и кардии: руководство для врачей / под редакцией проф. П.Н. Зубарева и проф. В IM. Трофимова. СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2005. - 208 с.

71. Хохлов, A.B. Хирургическое лечение резистентного асцита у больных циррозом печени : дис. . докт. мед. наук / A.B. Хохлов. СПб., 2003. - 204 с.

72. Хронические вирусные гепатиты и цирроз печени: руководство для врачей / под ред. А.Г. Рахмановой. СПб.: СпецЛит, 2006. - 413 с.

73. Чалый, А.И. Левосторонняя портальная гипертензия. Клиника, диагностика и хирургическая коррекция: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.И. Чалый. СПб., 1998. - 20 с.

74. Черешнева, Ю.Н. Возможности визуализирующих методов в исследовании гемодинамики печени / Ю.Н. Черешнева, В.В. Митьков // Ультразвуковая диагностика. 2002. - № 3. - С. 103-111.

75. Шерлок, Ш. Заболевание печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 864 с.

76. Шерцингер, А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка / А.Г. Шерцингер // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. — Т. 11, № 3. - С. 40-45.

77. Шерцингер, А.Г. Эндоскопическое лигирование варикозно расширенных вен пищевода у больных портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин и др. // Анн. хир. гепатологии. 2005. - Т. 10, № 1. - С. 62-66.

78. Шерцингер, А.Г. Осложнения после эндоскопических вмешательств у больных портальной гипертензией / А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова, Р.А. Мусин и др. // Анналы хирург, гепатологии. 2007. - Т. 12, № 2. -С. 16-21.

79. Шипов, О.Ю. Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Ю. Шипов. М., 2002 - 23 с.

80. Шульпекова, Ю.О. Лекарственные поражения печени / Ю.О. Шульпекова // Справочник поликлин, врача. — 2008. N 8. — С. 29-32.

81. Afdhal, N.H. Evaluation of liver fibrosis: a concise review / N.H. Afdhal, D. Nunes // Am J Gastroenterol. 2004. - Vol. 99. - P. 1160-1174.

82. Agarwal, A. Multidetector CT portal venography in evaluation of portosystemic collateral vessels / A. Agarwal, M. Jain // J. Med. Imaging Radiat Oncol. 2008. - Vol. 52. - P. 4-9.

83. Aguirre, D.A. Liver fibrosis: noninvasive diagnosis with double contrast material-enhanced MR imaging / D.A. Aguirre, C.A. Behling, E. Alpert et al. // Radiology. 2006. - Vol. 239. - P. 425-437.

84. Amitrano, L. Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis / L. Amitrano, M.A. Guardascione, V. Brancaccio et al. // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. - P. 736-741.

85. Arroyo, V. Ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis: pathophysiological basis of therapy and current management / V. Arroyo, J. Colmenero // J Hepatol. 2003. - Vol. 38, N 1. - P. 69-89.

86. Avni, F.E. The evaluation by magnetic resonance imaging pepiportal fibrosis in infants with neonatal cholestasis: preliminary report / F.E. Avni, V. Segers, V. De Maertelaer et al. // J. Pediatr. Surg. 2002. - Vol. 37, N 8.-P. 1128-1133.

87. Bataller, R. Liver fibrosis / R. Bataller, D.A. Brenner // The Journal of Clinical Investigation. 2005. - Vol. 115, N 2. - P. 209-218.

88. Bendtsen, R. Behandling af Esophagus varicer / R. Bendtsen, P.U. Becker // Ugeskr. Laeger.- 2001. -Vol. 163,N11.-P. 1552-1556.

89. Bhasin, D.K. Variceal bleeding and portal hypertension: much to learn, much to explore / D.K. Bhasin, N.J. Malhi // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. -P. 119-128.

90. Blaker, H. Pathology of liver cirrhosis and portal hypertension / H. Blaker, D. Theuer, H.F. Otto // Radiologe. 2001. - Vol. 41. - P. 833-839.

91. Blendis, L. Stopping the unstoppable / L. Blendis, F. Wong // Gastroenterology. 2000. - Vol. 118. - P. 1270-1272.

92. Bogin, V. Budd-Chiari syndrome: in evolution / V. Bogin, A. Marcos, T. Shaw-Stiffel // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - Vol. 17. - P. 3335.

93. Bolondi, L. Portohepatic vascular pathology and liver disease: Diagnosis and monitoring / L. Bolondi, S. Gaiani, M. Gebel // Eur. J. Ultrasound. -1998. Vol. 7, N 4. - P. 41-52.

94. Bonkovsky, H.L. Hepatic iron concentration: Noninvasive estimation by means of MR imaging techniques / H.L. Bonkovsky, R.B. Rubin, E.E. Cable et al. // Radiology. 1999. - Vol. 212. - P. 227-234.

95. Bosch, J. Complications of cirrhosis. I. Portal hypertension / J. Bosch, J.C. Garcia-Pagan // J. Hepatol. 2000. - Vol. 32, N 1. - P. 141-156.

96. Brancatelli, G. Focal confluènt fibrosis in cirrhotic liver: natural history studied with serial CT / G. Brancatelli, R.L. Baron, M.P. Federle et al. //AJR.-2009.-Vol. 192.-P. 1341-1347.

97. Brett, B.T. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis / B.T. Brett, P.C. Hayes, R. Jalan // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2001. - Vol. 13.-P. 349-358.

98. Burrel, M. MRI angiography is superior to helical CT for detection of HCC prior to liver transplantation: an expiant correlation / M'. Burrel, J.M. Llovet, C. Ayuso et al. // Hepatology. 2003. - Vol. 38. - P. 1034-1042.

99. Carrion, J.A. Large spontaneous splenorenal shunt as a cause of chronic hepatic encephalopathy / J.A. Carrion, P. Bellot, J. Colmenero et al. // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40. - P. 868.

100. Caso, J. Circumferential resection of the inferior vena cava for primary and recurrent malignant tumors / J. Caso, J. Seigne, M. Back et al. // J Urol. 2009. - Vol. 182, N 3. - P. 887-893.

101. Castera, L. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C / L. Castera, J. Vergniol, J. Foucher et al. // Gastroenterology. 2005. - Vol. 128. - P. 343-350.

102. Castillo, O.A. Automated liver segmentation and volume calculation from MDCT data sets using a dualclustering technique: comparison with planimetry / O.A. Castillo, K. Keriakos, J.F. Stinchon et al. // Radiology. -2005.-Vol. 234.-P. 509.

103. Chalasani, N. Determinants of mortality in patients with advanced cirrhosis after transjugular intrahepatic portosystemic shunting / N. Chalasani, W.S. Clark, L.G. Martin et al. // Gastroenterology. 2000. -Vol. 118,N 1.-P. 138-144.

104. Chawla, Y. Review article: the modern management of portal vein thrombosis / Y. Chawla, A. Duseja, R.K. Dhiman // Aliment Pharmacol Ther. 2009. - Vol. 30. - P. 881-894.

105. Chen, W.C. Emergency endoscopic variceal ligation versus somatostatin for acute esophageal variceal bleeding / W.C. Chen, G.H. Lo, W.L. Tsai et al. // J. Chin Med Assoc. 2006. - Vol. 69, N 2. - P. 55-57.

106. Child, C.G. Surgery and portal hypertension / In: Child C.G., editor. The liver and portal hypertension. Philadelphia W.B. Sounders, 1964. P. 49-51.

107. Choi, Y.J. Comparison of Doppler ultrasonography and the hepatic venous pressure gradient in assessing portal hypertension in liver cirrhosis / Y.J. Choi, S.K. Baik, D.H. Park J. et al. // Gastroenterol. Hepatol. 2003. -Vol. 18.-P. 424-429.

108. Collins, J.C. Surgical management of portal hypertension / J.C. Collins, I.J. Sarfeh // West. J. Med. 1995. - Vol. 162 (6). - P. 527-535.

109. Collins, D. Acute gastrointestinal bleeding: part II / D. Collins, L.I. Worthley // Crit. Care Resusc. 2001. - Vol. 3, N 2. - P. 117-124.

110. Condat, B. Valla D. Nonmalignant portal vein thrombosis in adults / B. Condat, D. Valla // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2006. -Vol. 3.-P. 505-515.

111. Crawford, J. Liver cirrhosis / In: MacSween R.N., Burt A.D., Portmann B.C. et al., eds. Pathology of the liver. 4th ed. London, England: Churchill Livingstone, 2002. C. 575-620.

112. D'Amico, G. Upper digestive bleeding in cirrhosis. Post-therapeutic outcome and prognostic indicators / G. D'Amico, R. De Franchis // Hepatology. 2003. - Vol. 38 - P. 599-612.

113. De Bern, R.S. Correlation of Doppler ultrasound of the portal system with endoscopic changes caused by portal hypertension in cirrhotic patients / R.S. De Bern, F.L. Lora, R.S. De Souza et al. // Arq. Gastroenterol. -2006.-Vol. 43.-P. 178-183.

114. De Franchis, R. Pathogenesis of ascites and predictors of resistance to therapy / R. De Franchis, F. Salerno // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. -Vol. 17.-P. 242-247.

115. De Gottardi, A. Oesophageal and fundic variceal bleeding / A. De Gottardi, J.F. Dufour // Ther Umsch. 2006. - Vol. 63, N 5. - P. 295-299.

116. Dell'era, A. Review article: the relevance of portal pressure and other risk factors in acute gastro-oesophageal variceal bleeding (review) / A.

117. Dell'era, J. Bosch // Aliment Pharmacol Ther. 2004. - Vol. 20, N 3. - P. 8-17.

118. Del Olmo, J.A. Predictors of morbiditi and mortality after the first episode of upper gastrointestinal bleeding in liver cirrhosis / J.A. Del Olmo / J. Hepatology. 2000. - Vol. 32. - P. 19-24.

119. Del Piccolo, F. Central nervous system alterations in liver cirrhosis: the role of portal-systemic shunt and portal hypoperfusion / F. Del Piccolo, D. Sacerdoti, P. Amodio et al. // Metab Brain Dis. 2002. - Vol. 17. - P. 347-358.

120. De Oliveira, I.R. Doppler ultrasonography evaluation of paraumbilical vein and portal hypertension / I.R. De Oliveira, A. Widman, J.T. Fukushima et al. // J Radiol. 2001. - Vol. 82. - P. 1627-1631.

121. Dib, N. Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites / N. Dib, F. Oberti, P. Cales / CMAJ. -2006.-Vol. 174, N 10. P.1433-1443.

122. Fan, S. Safety of donors in live donor liver transplantation using right lobe grafts / S. Fan, C. Lo, C. Liu et al. // Arch Surg. 2000. - Vol. 135. -P. 336-340.

123. Feng, L. Combined splenocaval or mesocaval C shunt and portoazygous devascularization in the treatment of portal hypertension:t 1