Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике портальной гипертензии и оценке вероятности развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Шепотько, Евгения Гивовна

• Шепотько, Евгения Гивовна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шепотько, Евгения Гивовна

Введение

Глава 1. Литературный обзор

Глава 2. Характеристика собственного материала и методов исследования

2.1 Характеристика собственного материала

2.2 Методы исследования

2.3 Методика ультразвукового дуплексного сканирования

2.4 Методика статистической обработки материала

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1 Изменение гемодинамики в системе воротной вены у больных с циррозом печени класса А по классификации Чайлда-Туркотта-Пью

3.2 Изменение гемодинамики в системе воротной вены у больных с циррозом печени класса В по классификации Чайлда-Туркотта-Пью

3.3 Изменение гемодинамики в системе воротной вены у больных с циррозом печени класса С по классификации Чайлда-Туркотта-Пью

Глава 4. Обсуждение результатов исследования

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль ультразвукового дуплексного сканирования в диагностике портальной гипертензии и оценке вероятности развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода у пациентов с циррозом печени»

Данные зарубежной и отечественной литературы свидетельствуют о возрастающей частоте выявления цирроза печени во многих странах мира. Специалисты связывают данную тенденцию с увеличением хронических носителей вирусных гепатитов, а также с высоким числом людей, злоупотребляющих алкоголем. Ежегодно в мире более 2 млн. человек заболевают острым вирусным гепатитом. По данным съезда гепатологов в Барселоне (1993), во всех странах мира насчитывается около 300 млн. хронических носителей вирусов гепатита.( 8, 9, 46, 48, 108, 126)

Наибольшую угрозу здоровью населения представляют вирусные гепатиты с парентеральным путём передачи (В, С и G) и алкогольные поражения печени. В последнее время распространены гепатиты и циррозы смешанной этиологии. Сочетание двух и более факторов, повреждающих печень (вирусная инфекция, алкоголь, наркотики, гепатотоксичные вещества и препараты и др.), быстро приводят к формированию цирроза печени и летальному исходу (8, 9, 4, 55, 56).

Хронические миелопролиферативные заболевания, опухолевые поражения поджелудочной железы, сложные полостные операции и многие другие причины повышают риск развития тромбоза крупных вен печени (57). Тромбозы воротной и печёночных вен, как и цирроз печени, вызывают тяжёлую портальную гипертензию.

Синдром портальной гипертензии является одной из наиболее сложных медико-биологических проблем, . которая продолжает привлекать пристальное внимание как теоретиков, так и клиницистов. Основные достижения в этой области суммированы в ряде зарубежных (J. Auver, 1953; А.Н. Hunt, 1958, S.Sheldon, 1965; И. Литтмани, 1970; P.M. Золлингер, 1966; ) и отечественных монографий и публикаций ( Я. А. Кампельмахер, 1959; Т.О.Корякина, 1964; Г.Г. Караванов, М.П. Павловский, 1966; Т.О.Корякина,

1968; М.Д. Пациора; 1974; Г.Л. Ратнер, В.А. Мазоха, 1974; Б.П.Петровский , 1994).

Теоретическим. аспектам данной проблемы посвящены фундаментальные • функционально-морфологические и экспериментальные исследования. В.А. Опеля (1911); Л.Л.Гугушвили(>1972). В> то же время, нерешенными остаются многие вопросы, касающиеся патогенеза и принципов лечения этой тяжёлой патологии ( 8, 9, 46, 48, 108, 126).

Портальная гипертензия приводит к возникновению варикозного расширения вен пищевода (ВРВП), кровотечение из которых является одной из наиболее распространённых причин смерти больных циррозом печени. От первого эпизода кровотечения погибают 50-70% больных (43, 44, 10, 11).

Диагностика и прогнозирование течения цирроза печени является одной из важных проблем гепатологии и хирургии. Научно-технический прогресс и развитие передовых медицинских технологий привели к быстрому увеличению числа методов обследования' больных с заболеваниями печени. Однако роль каждого из них в практической деятельности остаётся окончательно не изученной.

Использование инвазивных методов обследования для диагностики синдрома портальной гипертензии крайне затруднено, в связи с тяжелым состоянием большинства пациентов: Лучшим- вариантом диагностики являются» неинвазивные методы исследования (компьютерная томография, и ультразвуковое дуплексное сканирование). Однако, как свидетельствуют литературные данные, на сегодняшний день нет чёткого определения параметров гемодинамики при синдроме портальной гипертензии. (13, 14, 15, 16, 17, 18, 29, 31).

В этой связи, в последние годы наметилась тенденция создания и развития диагностических методов, позволяющих получать изображения органов и сосудов в реальном масштабе времени. Одна за другой возникают новые технологии с использованием эффекта Допплера при сканировании сосудов : цветное допплеровское сканирование потока крови на основании скорости, цветное допплеровское картирование на основании энергии отражённого допплеровского сигнала, допплеровская визуализация тканей (Г.И. Кунцевич 1996 г). Эти методики позволяют исследовать гемодинамику в различных анатомических областях. Внедрение в практическую деятельность цветного допплеровского картирования и дуплексного сканирования приводит к всё большему накоплению опыта и расширению области интересов исследователей.

Таким образом, в течение последних десятилетий появление новых, высоко информативных методов, а также усовершенствование традиционных методик предоставило широкие возможности для совершенствования диагностики и прогнозирования течения синдрома портальной гипертензии. Поэтому на данный момент сложилась необходимость пересмотра показаний к применению некоторых инвазивных методов исследования, а также оптимизации программы обследования больных с синдромом портальной гипертензии. Изучение гемодинамических признаков синдрома портальной гипертензии и дифференциальная диагностика его причин с помощью ультразвукового дуплексного сканирования, с целью прогнозирования кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка определило направление данной работы.

Цель и основные задачи исследования.

Учитывая все вышеизложенное, была определена цель работы: уточнить оценку ультразвуковых параметров портального кровотока у больных с циррозом печени и на основании этого определить критерии прогноза кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить соответствие гемодинамических изменений в бассейне воротной вены, у пациентов с синдромом портальной гипертензии классу цирроза печени по классификации Чайльда - Туркотта - Пью.

2. Определить ультразвуковые признаки угрозы развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

3. Определить значимость ультразвуковых данных в прогнозе кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

Научная новизна работы.

Впервые оценена значимость эхографических параметров портального кровотока в прогнозе развития кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка.

Определена роль дуплексного сканирования в дифференциальной диагностике стадий цирроза печени и портальной гипертензии с определением функционирующих портосистемных анастомозов.

Показаны возможности дуплексного сканирования с применением цветового и энергетического допплеровского картирования в выявлении портосистемных анастомозов при компенсированных формах портальной гипертензии у больных с циррозом печени.

Практическая значимость работы.

Ультразвуковое дуплексное сканирование является доступным, высокоинформативным, неинвазивным методом исследования, обладает полным отсутствием противопоказаний и осложнений, позволяет объективно установить и количественно оценить нарушение гемодинамики в воротной системе вне зависимости от клинических признаков, а также выявить особенности изменения параметров внутриорганного кровотока на разных стадиях хронических диффузных изменений печени. Кроме того данный метод позволяет осуществлять неинвазивную визуализацию портосистемных коллатералей.

Возможность многократного применения в течение короткого промежутка времени при динамическом наблюдении, хорошая переносимость метода, отсутствие лучевой нагрузки, получение достоверной информации непосредственно в ходе исследования позволяют широко использовать ультразвуковое дуплексное сканирование в клинической практике.

Выявленные изменения гемодинамики в бассейне воротной вены даже при отсутствии клинических признаков, позволяют своевременно определить оптимальные направления коррекции портальной гипертензии, тем самым улучшая прогноз заболевания и качество жизни пациентов. По данным ультразвукового исследования возможно выделение среди пациентов, страдающих циррозом печени и портальной гипертензией, группы с высоким риском развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, что позволяет своевременно проводить профилактические мероприятия, значительно снижающие вероятность развития этого грозного осложнения.

Результаты собственного исследования были сопоставлены с обширным литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по использованию ультразвукового- метода для диагностики синдрома портальной гипертензии. Объем и структура работы:

Работа написана на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав (1 и 2 из которых посвящены обзору литературы и материалам и методам исследования, а 3 и 4 - изучению и обсуждению результатов исследования изменения гемодинамики в системе воротной вены у больных с циррозом печени с целью прогноза кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода), выводов и практических рекомендаций. В работе содержится 26 таблиц, 6 диаграмм, 13 рисунков, библиографический указатель включает 63 отечественных и 80 иностранных источников.

Реализация результатов работы.

Разработанный комплекс ультразвукового дуплексного сканирования и практические рекомендации по его применению используются в отделениях общей хирургии ГКБ № 57 и на базе ФГУ КБ Управления делами Президента РФ, и могут быть использованы во всех отделениях общей хирургии, а также поликлинических отделениях.

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического факультета Российского Государственного Медицинского Университета с курсом неотложной и сердечно-сосудистой хирургии на базе отделений общей хирургии ГКБ № 57 города Москвы.

Автор глубоко признателен заведующему кафедрой, заслуженному деятелю наук РФ, член - корр. РАМН, профессору И.И. Затевахину, коллективу кафедры и сотрудникам ГКБ № 57 за помощь на всех этапах работы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Шепотько, Евгения Гивовна

Выводы:

1. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода могут наблюдаться во всех трех классах (А, В, С) по общепринятой классификации Чайлда-Туркотта-Пью, то есть независимо от тяжести клинического проявления цирроза печени.

2. Степень гемодинамических изменений в бассейне портальной вены, выявляемых при дуплексном ультразвуковом сканировании не всегда соответствует классу цирроза печени по классификации Чайлда-Туркотта-Пью, и может значительно опережать клинические проявления заболевания.

3. Выявляемые при дуплексном исследовании изменения кровотока в венах портальной системы, такие, как значительное увеличение диаметров воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен, при выраженной регрессии значений линейной и объемной скорости кровотока по воротной вене и увеличении объемной скорости кровотока по селезеночной и верхней брыжеечной венам, свидетельствуют о высокой вероятности развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Развитие функционирующих спленоренальных и спленоперитонеальных анастомозов значительно увеличивает вероятность развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование с оценкой качественных и количественных показателей гемодинамики вен портальной системы должно обязательно входить в комплекс обследования больных с циррозом печени.

Практические рекомендации

1. Ультразвуковое дуплексное сканирование является необходимым компонентом в протоколе обследования больных циррозом печени и служит основным методом в оценке портальной системы.

2. Динамическое ультразвуковое дуплексное сканирование предполагает контроль и регистрацию следующих параметров: изменения диаметров вен портальной системы, линейной, объемной скоростей кровотока и его направления.

3. При ультразвуковом дуплексном сканировании необходимо учитывать как изменения гемодинамики в венах портальной системы, так и наличие функционирующих спленоренальных и спленоперитонеальных шунтов, что дает возможность выделить пациентов с высоким риском развития кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, с целью проведения профилактических мероприятий, значительно снижающих вероятность развития этого грозного осложнения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шепотько, Евгения Гивовна, 2006 год

1. Владимирова Е.С., Додонова JI.B., Шарифуллин Ф.А. и др. Синдром острой портальной гипертензии при травме печени. // Рос. журн. гепатол., гастроэнтерол., колопроктол. 1995.-№4.-С.81-87.

2. Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике. М.: Медицина, 1995. - 351с.

3. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г. Насиров Ф.Н. Ультразвуковая допплеровская оценка функционального резерва печени. // Хирургия 1992. -№1.-С. 18-22.

4. Горбаков В.В., Квасовка В.В. Клинико-морфологические варианты и возможности специфической терапии вирусного гепатита С. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1996.- №1. С.29-32.

5. Гугушвили JI.JI. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия.Москва; 1972.- с. 196.

6. Дворяковский И.В., Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Возможности выявления причин портальной гипертензии с помощью УЗ-диагностических аппаратов. // Вестник медицины. 1984. -№1. -С.38-41.

7. Дворяковский И.В., Дворяковская Г.М., Иванов A.JI. и др. Состояние периферической и центральной гемодинамики у детей с хроническими болезнями печени. // Ультразвуковая диагностика. 1997. №1,- С.5-11.

8. Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Часть 1.Тверь 1993. 76с. •

9. Дунаевский О.А. Вирусные гепатиты и дифференциальная диагностика заболеваний печени. Часть 2.Тверь 1993. -110с.

10. Ершов Ю.А. Сплено ренальный венозный анастомоз в свете отдаленных результатов// Автореф. дисс. канд. М., 1968.

11. Зубарев А.В. Методы медицинской визуализации УЗИ, КТ, МРТ - в диагностике опухолей и кист печени. М: Видар, 1995. - 112 с.14.3убарев А.В. Ультразвуковая цветовая ангиография при очаговых поражениях печени. //Медицинская визуализация. 1997. -№ 3. С.32.

12. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук / Под ред. Зубарева А.В. М.: Реальное время, 1999. С. 13-26.16.3убарев А.В. Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты. // Эхография.2000.-Т.1.-№1.-С.41-44.

13. Зубарев А.В. Новые возможности ультразвука в диагностике объемных поражений печени и поджелудочной железы. // Эхография. 2000 -T.I -№2 -С. 140-146.

14. Зубарев А.В., Шипов О. Ю., Сюткин В.Е., Иванников И.О. Портальнаягипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик. // Эхография. 2001.-Т.2.-№1.-С.6-13.

15. Зубовский Г.А. Радионуклидная диагностика заболеваний печени и желчных путей / Клиническая радиология.-М.: Медицина, 1985.-Т.4.-С. 103-114.

16. Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика печени и желчных путей // М.:Медицина, 1988.-239 с.

17. Камалов И.И., Аппакова А.З. Использование контрастных веществ при компьютерной томографии органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Новые методы диагностики и лечения: Тез. докл. Республ. науч. практ. конф. 9.июня 1995. - С.95-97.

18. Камалов Ю.Р. Ультразвуковое исследование печени, ее крупных сосудов и селезенки при хронических диффузных заболеваниях печени. // Медиц. радиология 1991. №12. -С.40-46.

19. Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и хирургическое лечение.// Киев, 1966.-197с.

20. Капельмахер Я.А. Портальная гипертония.// Свердловск. 1959 с. 231.

21. Китаев В.В. Новые горизонты компьютерной томографии: спиральная КТ. //Медицинская визуализация. 1996. №1. - C.I 1-16.

22. Кищенко Е.А., Переста К. Лекарственная терапия кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. // Клиническая медицина. 1995. №2. - С. 12-16

23. Клюшкин И.В., Пасынков Д.В. Сонографический контроль свищей мягких тканей. // 3 съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. Тез докл.-М., 1999a.-C.171.

24. Корякина Т.О. Опыт лечения больных с портальной гипертензией.// Клинич. Мед. 1955.- №5, с.53.

25. Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., Сидоренко Г.В. Оценка состояния портального кровообращения у больных циррозом печени по данным дуплексного сканирования. // Визуализация в клинике. 1994. №5. - С. 32-38.

26. Кунцевич Г.И., Кокова Н.И., Белолапотко Е.А. Возможности дуплексного сканирования для оценки кровотока в артериях и венах брюшной полости. // Визуализация в клинике. 1995. №6. -С.33-38.

27. Левитан Б.Н., Гринберг Б. А., Астахин А.В., Колчина О.С. Исследование параметров портального кровотока в норме и при хронических диффузных заболеваниях печени.Метод. рекоменд.: Астрахань, 2000. 25с.

28. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под ред. В.В. Митькова. IV том. М.:1. Видар, 1997.-С. 185-220.

29. Литвяков A.M. Эхография в диагностике циррозов печени. // Клинич. медицина 1986. -№6.-С.97-100.

30. Логинов B.C., Топорков А.С. Допплеровская эхография и возможности ее применения в гепатологии. // Терапевтический архив. 1994. -№2. -С.72-76.

31. Мамамтавришвили Д.М. Хирургическая коррекция нарушений воротной гемодинамики при циррозе печени// Хирургия, 1966,-№ 12,-с.11-15.

32. Маев И.В., Воробьев Л.П. Допплероэхографическое измерение кровотока в системе воротной вены при портальной гипертензии. // Клин, медицина 1991. №1. - С.40-43

33. Митьков В.В. Брюховецкий Ю.А. Ультразвуковое исследование печени. // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова. I том. М.:Видар, 1995.-336 с.

34. Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н. Ультразвуковая ангиография. // Медицинская визуализация. 1996. - №2. - С. 4.

35. Митьков В.В. Допплерография в диагностике заболеваний печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и их сосудов. М.: Видар-М. -2000. 146 с.

36. Литтман И. Оперативная хирургия. Будапешт. 1970г.-576с.

37. Опель В.А. Коллатеральное кровообращение. СПб.,1911.

38. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, 1971. - 100 с.

39. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М.: Медицина, 1974.-408с.

40. Петров Е.С. Гемодинамические апекты портальной гипертензии и пути повышения эффективности порто-кавальных анастомозов. Дисс.канд.,М. 1999 с. 10-17

41. Петровский Б.В., Пациора М.Д. К вопросу о диагностике и хирургическом лечении портальной гипертензии//Хирургия. 1968,-№3, -с. 1-7

42. Подымова С.Д. Болезни печени (Руководство для врачей). 2-е изд. -М.: Медицина, 1993. - 544 с.

43. Подымова С.Д., Купарадзе Н.Б. Портальная гипертензия (Классификация, патогенез, особенности клинического течения). // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол, колопроктол. 1993.-№2.-С. 16-21.

44. Подымова С.Д., Буеверов А.О. Современный взгляд на перспективы диагностики и лечения гепатита С. // Клинич. фармакол. и терапия. 1996. Т.5. - №1. - С.28-31.

45. Портной Л.М., Ахадов Т.А., Харлан В.И. и соавт. Компьютерная и магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике заболеваний печени. // Материалы научно-практической конференции. М., 1995. С. 55.

46. Постовит Н.В., Тарасюк В.А., Медведев В.Е. Ультразвуковаядиагностика при хроническом гепатите и циррозе печени. // Клин. мед. 1986. - №2.-С. 122-125.

47. Раимова Р.Ф. Комплексная эхография в прогнозировании портальной гипертензии// Казань,2001, Дисс.канд., с.11-21

48. Ратнер Г.Л., Мазоха В.А. Оценка методов вено-венозного анастомоза при портальной гипертензии.//Вестник хирургии им.И.И. Грекова. 1974.-№5.-с.22-26.

49. Ратников В.А., Жданов К.В., Рязанов В.В. и др. Диагностическая значимость допплерографии в комплексной диагностике хронических вирусных гепатитов. // Сб. тез. докл. "Радиология-2000". М. 2000. С. 493-494.

50. Серов В.В. Сравнительная оценка морфологической характеристики хронических вирусных гепатитов В и С. // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол, колопроктол. 1999. №1. -С.36-40.

51. Серов В.В., Подымова С.Д., Постникова Т.Н., Крохина Н.Б. и др. Морфологическое состояние печени больных хроническим гепатитом при нормальном уровне аминотрансфераз. // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол. 1999. №4. - С.45— 47.

52. Серов В.В., Воинова Л.В. Этиологическая и нозологическая оценка патологии печени.// Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 2000. -№ 2. С.41-44.

53. Синицин В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно-резонансная ангиография -сегодняшний уровень развития и новые возможности. // Медицинская визуализация. -1996.-№4.-С. 36-45.

54. Торкачева М.И. Вены околобрюшной клетчатки и хирургическое значение их//Автореф.дисс.канд.,Л., 1938.

55. Хазанов А.И. К вопросу о клиническом значении функциональных проб печени. // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол, колопроктол. 1998. -№5. С.29-34.

56. Хазанов А.И., Ивлев А.С., Васильева А.П. и др. Связь циррозов печени с ин-фицированностью вирусами гепатитов В и С. // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол, колопроктол. 1999. №2. - С.16-19.

57. Хазанов А.И, Некрасова Н.Н., Семенцов П.Н. Оценка прогноза при циррозе печени по традиционным и усовершенствованным критериям CHILD-PUGH. //Рос. журн. гастроэнтер., гепатол, колопроктол. 1999. -№5, прилож. С. 101.

58. Шалимов А.А„ Калига Н.Я., Котенке О.Г. Гемодинамика печени при циррозе с синдроме портальной гипертензии. // "Журн. АМН Украши ". 1997. Т.З. - №2. - С.255-266.

59. Armonis A, Ratch D. Hepatic Venous Pressure Measurement: An Old Test As a New Prognostic Marker in cirrhosis?. // J. ofHepatol. 1997. V.25(l). -P.245-248.

60. Arroyo V, Bosch J., Bruguere M., Rodes I. Therapy in Liver Diseases the Pathophysiologial. // Basis Of Therapy. 1997 Masson.SA. 503 Ronda General Mite, 149 -Barcelona (Spain).

61. Atkinson M., Sherlock S. Intrasplenic pressure as an index of the portal venous pressure . // Lancet.1954.-P.1325.

62. Auvert J. L'hypertension portal, diagnostic, treatment par less anastomoses porto-canes. Paris, 1953-243c.

63. Baranofsky J.D., Portal hypertension with special reference to the acid-peptic factor in the causation of hemorrhage and extensive gastric resection in its treatment// Surgery, 1949,-v.25,-№l, -p.135.

64. Bolondi L., Gandolfi L., Arienti V. et al. Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension: diminished response of portal vessels to respiration. // Radiology. 1982. -V. 142.-P. 167-172.

65. Bolondi L., Gaiani S., Piscaglia F. Doppler ultrasiund in portal hypertension. // Current trends in Digestove Ultrasonography / Ed. by Gandolfi L., Fukuda M. Basel; Freiburg; Paris ets.: Karger, 1997. P.255-284.

66. Bosch J. Medical Treatment of Portal Hypertension. // Digestion 1998. -V.59. P.547-555.

67. Burkart D.J., Johnson C.D., Morton M.J., WolfR.L., Ehman R.L. Volumetric flow rates in the portal venous system; measurement with eine phase-contrast MR imaging. // AJR Am J. Roengenol. 1993 May. . V.160(5).-P.I 113-1118.

68. Burkart D.J., Johnson C.D., Morton M.J. Ehman R.L. Phase-contrast cine MR angiography in chronic liver disease. // Radiology. 1993 May.1. V. 187(2). P.407-412.

69. Cales P., Zabotto В., Meskens C. et al. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis. Observer variability, interassotiations, and relationship to hepatic dysfunction. // Gastroenterology 1990.-V.98. P. 156.

70. Castelo L., Reis M., Aguar R. Color Doppler echography. Clinical applications. // Acta Med. Port 1996 Apr. -V.9(4-6). -P.177-183.

71. Chawla Y., Santa N., Dhiman R.K., Dilavari J.B. Portal hemodynamics by duplex Doppler Sonography in different grades of cirrhosis. // Dig. Dis Sci. 1998 Feb. V.43(2). - P.354-357.

72. Finn J.P., Cane R.A., Edelman R.R. et al. Imaging of portal venous system in patient with cirrhosis: MR angiography versus duplex Doppler sonography. //Am. J.Roentgenol. 1993. -V. 163 .-P. 989.

73. Fochager M.C., Ferral IT, Finlay D.E., Castaneda-Zuniga W.R., Letoumeau J.G. Color Doppler sonography of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS). // AJR. Am J. Roengenol. 1994 Jul.-V.163 (1).-P.105-111.

74. Gaiani S., Bolondi L., Li Bassi S., Zirroni G., Siringo S. Prevalence of spontaneous hepatofugal portal flow in liver cirrhosis. Clinical and endoscopic correlation in 228 patients. // Gastroenterology 1991 Jan*. -V.100 (1). -P.160-167.

75. Gerok W., Blum H.E. "Hepatologie". U.-S., Munchen Wien-Baltimore 1995. - S.161-287.

76. Grant E.G., Tessler F.G., Gomes A.S. et al. Color Doppler Imaging 4)f Portosystemic Schunts. // Amer. Roengen Ray Society. September 1989 (19). -P.393-397.

77. Grattagliano A; Ragaccini G.I., Camaldo G. Spontaneous intrahepatic portosystemic venous shunt in a patient with cirrhosis; diagnosis by combined color Doppler and pulsed Doppler ultrasonography. // Liver 1997 Dec. -V.17(6). P.307-310.

78. Gattoni F., Baldini U., Pompili G., Pozzato C., Usienghi C. Abnormalities of the hepatic artery in relation to portal hypertension surgery. Study with angiography and echography. // Radiol. Med. (Torino) 1993 Apr. -V.85(4). -P.421-424.

79. He В., Zhang J., Jhou Q Clinical application of spleeno-renal shunt.Chung Hua Wai Ro Tsa Chih 1996 Jul. V.34(7). - P.416-420.

80. Hedeistrom E., Forsberg L., Ivancev K., Lundstredt C., Stridbeck H. Ultrasonography and Doppler Duplex compared with angiography in follow-up of mesocaval patience. //Acta Radiol. 1990 Jul.-V.31 (4). -P.341-345.

81. Iwao Т., Toyonaga A., Ikegami M., Sumino M., Oho K., Shigemori H. Portal vein hemodynamics in cirrhotic patients with portal hypertensive gastrotheraphy : an echo- Doppler study. // Hepatogastroenterol. 1994. Jun. -V.41(3). P.230-234.

82. Iwao Т., Toyonaga A., Oho K., Sakai Т., Tayama C. Portal-hypertensive gastrophathy develops less in patients with cirrhosis and fondal varices. // J. Hepatol. 1997. Jun. V.26 (6). -P.1227-1241.

83. Sonography in splenomegaly. // Br. J. Radiol. 1991 Jun.-V.64 (762) P.485-488.

84. Jonnolagada S., Quison S., Smith 0. Successful therapy of bleeding duodenal varices by TIPS after failure ofsclerotherapy. // J. of Gastroenterol. 1998 Feb. -V.93 (2). -P.272-274.

85. Kainberger P.M., Vergesslich K.A., Eilenberger M., Poeltner S., Ponhold W. Color coded Doppler Evaluation of cholecystic varices in portal hypertension. // Pediatr. Radiol. 1990. -V.21(l).-P.71-72.

86. Kanterman R., Darsy M., Middlton W. Doppler Sonography Finding Associated with Transjugular Intrasplenic Portosystemic shunts Malfunction. // J. Roentgenology 1996. Feb. -V.168(2).-P.467-472.

87. Khati N.J., Enquist E.G., Javitt M.C. Imaging of the umbilicus and paraumbilical region. // Radiographics. 1998. Mar. -V.I 8(2). -P.413-431.

88. Kilicoglu G., Eren N., Celik L. An usual localization of massive portosystemic collaterals:CT angiographyc demonstration. // Eur. Radiol. 1998. -V.8 (4). -P.571-572.

89. Koito K., Namieno Т., Nagakawa Т., Morita K. Diagnosis of arteriovenous malformation of the pancreas by colors Doppler ultrasonography. // Abdom Imaging 1998 Jan. V.23 (1). -P.84-86.

90. Komadsuma Т., Ischida H., Hamoschima Y. Color Doppler Findings of gastrointestinal varieces. // Abdom. Imaging 1998.-V.23 (1). -P.45-50.

91. Kondo E., Wada K., Nagato J. et al. Biopsy diagnosis ofwelldifferentiated hepatocellular carcinoma based on new morphologic criteria. // Hepathology. 1990. - Vol. 9. - P.751-755.

92. Kuo C.H. Changchin C.S., Tai D.J., Chen J.J. Portal Vein Velocity by duplex Doppler ultrasound as an indication of the clinical severity of portal hypertension. // Chany Keng I. Hsueh 1995 Sept. V.18(3). -P.217-223.

93. Lauer P., Rosien U., Goebell H. Praktische Gastroenterologie. Urban Scharzenberg, Munchen-Wien-Baltimore. 1996.-P.595.

94. Ljubicic N., Duvnjak M., Rotkvic J., Kopjar B. Influence of the degree of liver failure on portal bloods flowing patients with liver cirrhosis. // Scand. J. Gastroenterol. 1990. Apr. -V.25(4).-P.395-400.

95. Maier K.P. Hepatitis Hepatitisfolgen. Praxis der Diadnostik, Therapie und Prophylaxe acuter und chronischer Lebererkrankungen. 1995. Gorg. Thieme. Verlag. Stuttgart-New-York-272 p.

96. Malkowski P., Michalovicz В., Pawlak J., Grzelak J., Leowska E. Portal vein thrombosis. Etiology, diagnosis and treatment. Pol. Alch. Med Wewn 1994 Nov. V.92(5). - P.417-423.

97. Mas A., Rodes J. Fulminate hepatic failure. // Lancet. 1997.-Vol.349. -P.1081-1085.

98. Matsutani S., Furuse J., Ichii H., Mizumoto H.5 Kimura K., Ohto M. Hemodynamics of the left gastric vein in portal hypertension. // Gastroenterology 1993 Aug. V.I 05 (2). - P.513-518.

99. Matsutani S., Maruyama H., Sato G., Suzuki Т., Umehara K., Saischo H. Recent progress in the Diagnosis of gastroesophageal varices. // Nippon Geka Gakkai Zasshi 1996 Jan. -V.97(l). P.27-35.

100. Menzel J., Schober 0., Reimer P., Domschke W. Scintigraphic evaluation of hepatic blood flow after intrahepatic portosystemic shunts (TIPS). // Eur. J. Nucl, Med. 1997 Jun. V.24(6). -P.635-641.

101. Merkel C., Sacerdoti D., Bolognesi M. Doppler Sonography and hepatic vein catheterisation in portal hypertension: assessment of agreement in evaluating severity and respore to treatment. // J. Hepatology 1998. -V.28 P.622-630.

102. Michielsen P.P., Duysburg J.K., Pelchmans P.A. Ultrasound and duplex Doppler In the diagnosis and follow up of portal hypertension. // Acta Gastroenterol, Belg. 1995. Sept. -V.58(5-5).-P.400-421.

103. Mostbeck G., Maliek K., Gebauer A., Tscholakoff D. Dupplex ultrasound and color -coded Doppler ultrasound of visceral blood vessels in abdominal diseases. // Vein Klin Wochenschr. 1992. V. 104(8). -P.227-233.

104. Nolte W., Munke H., Schindler C.G. de Hooge P. Duplex Doppler measurements of portal venous flowing normal subjects. Inter- and intra-observer variability. // J.Hepatol 1991 Nov. -V.13(3).-P.358-363. .

105. Nolte W., Munke H., Schindler C.G. Doppler sonographische'Kurz-und Langzeit-untersuchungen der portalen Hamodinamik nach transjugularem intrahepatischem portisystemischem Stent-schunt (TIPS). // J. Gastroenterol. 1998. V.36. - P. 491-499.

106. Ohnischi K., Saito M., Sato S. et al. Direction of Splenic Venous Flow Assessed by Pulsed Doppler Flowmetry in Patients with a Large Splenorenal Shunt. // Gastroenterology. 1985 (89) • -P.180-185.

107. Ohnishi K., Saito M., Nakayama T et. al. Portal venous hemodinamic in chronic liver disease: effect ofposture change and exersise. //Radiology. 1985. -V.155. -P.757-761.

108. Pieters P.C., Miller W.J., De Meo J.H. Evaluation of the portal venous system complementary roles of invasive and noninvasive imagingstrategies. //Radiographics 1997. Jul.-V.17(4).-P.879-895.

109. Rails P.V. Color Doppler Sonography of the Hepatic Artery and Portal Venous System. // Amer. Roentgen Ray Society 1990 Jan (5). P. 517-525.

110. Sabra C., Ferraioli G., Buonamico P., Berardi E., Antonica G. Echo Doppler evaluation of acute flowchanges in portal hypertensive patients: Flow velocity as a reliable parameter. // J. Hepatol. 1992 Jun. -V.15(3). -P.356-360.

111. Sacerdoti D., Bolognesi M., Bombonato G., Gatta A. Paraumbilical vein patiency in cirrhosis: effect on hepatic haemodynamic evaluated by Doppler sonography. //Hepatology 1995. Dec.-V.22 (6).-P. 1689-1694.

112. Sherlock S., Dooly J. Alcohol and the Liver. // Diseases of the liverand Biliary System. -Oxford: Blackvell Scientific Publications, 1992. -P: 370-389.

113. Sherlock S. Chronic hepatitis C. // Disease-a-month 1994. V.40. - P. 122.

114. Sherlock S., Dooly J. Diseases of the liver and biliary system. 1997. Tenth Edition, Blacwell Science LTD. 714p.

115. Shikare S.V., Bashir K., Abraham P., Tilve G.H. Hepatic perfusion indexes in portal hypertension of cirrhotic and non-cirrhotic aethiologies. // Nucl. Med. Commun. 1996 Jun. -V.17(6).-P.520-522.

116. Sieber C.C. Portal hypertension. // Ther. Umsch. 1997. Nov. V.54 (11). -P.635-638.

117. Silga G., Fluxa F., Hojas K., Ruiz M., Ituriaga H. Portal venous flow (ultrasonography-Doppler) in patients with alcoholic liver cirrhosis. // Rev. Med. Chil. 1991 May. V.I 19 (5). -P.530-537.

118. Smith-Laing G., Camilo M.E., Dick R et al. Percutaneous transhepatic portography in the assessment of portal hypertension. // Gastroenterology. 1980.-V. 78.-P.197.

119. Squillaci E., Crecco M., Lo Presti G., Crandinetti M.L., Tipaldi L. Angiography with magnetic resonance in the study of portal hypertension. // Clinical applications. Radiol. Med. 1997. Jul. 9. V.58(2-3). - P.74-78.

120. Strassburg C.P., Bleck J.S., Rosenthal H., Meyer H.J., Gebel M., Manns M.P. Diarrhea, massive ascites, and portal hypertension: rare case of a splenic arteriovenous fistula. // J. Gastroenterol. 1996. Apr. V.34(4). -P.243-249.

121. Taylor C.R. Computed tomography in the evaluation of the p9rtal venous system. // J. Clin. Gastroenterol. 1992; Mar. V.14(2). - P. 167-172.

122. Uno A., Ishida H., Konno K. Portal hypertension in children and young adults;

123. Uno A., Ishida H., Konno K.Sonographics and color Doppler findings.

124. Abdom. Imaging. 1997. V.22 (1). -P.72-78.

125. Van Leeuven M.S. Doppler ultrasound in the evaluation of portal hypertension. // Clin. Diagn. Ultrasound. 1990. V.26. - P.53-76.

126. Vorobioff I., Grossman R.J., Picalea E. Prognostic Value of Hepatic Venous Pressure Gradient Measurement in Alcoholic cirrhosis: A 10 Year Prospective Study, // Gastroenterology. 1996 (111). P.701-709:

127. Wu X., Cao J. Clinical results and haemodynamic changes of portal venous system in transjugular intrahepatis portosystemic stent shunt. // Chung Hua Wai K-o Tsa Chih. 1996. May. V.34(5). - P.303-305.

128. Yoshida Т., Bandoh Т., Kitano S., Shuto K., Ninomiya k. The significance of esophageal variceal pressure in patients with cirrhosis. // Surg. Today. 1997. V.27 (3). - P 197-201.

129. Zhang X.F. Preliminary studies on hemodynamics in post hepatitis cirrhotic patients with portal hypertension (PCPH) using Doppler ultrasound. // Chung Hua Wai Ко Tsa Chin 1993;Apr.-V.31(4).-P.213-216.

130. Zironi G., Gaiani S., Fenyves D., Rigamonty A., Bolondi L. Value ofmeasurement of mean portal flow velocity by Doppler flowmetry in the diagnosis of portal hypertension.//J. Hepatol. 1992. Nov. V.I б (3). -P.298-303.

131. Zoli M., Magalotti D., Chigi G. Trancdermal nitroglycerin in cirrhosis. A 24- hour echo-Doppler Study splanchnic hemodynamics. // J. ofHepatology. 1996.(25). P. 498-503.