СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ В РОДАХ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Антипин, Эдуард Эдуардович

• Антипин, Эдуард Эдуардович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Антипин, Эдуард Эдуардович

ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Цель и задачи исследования

Научная новизна работы8

Практическая ценность работы

Положения, выносимые на защиту диссертационной работы

Апробация работы и реализация результатов исследования

Объем и структура работы

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Патофизиологические механизмы острой боли

1.2. Современное представление об этиопатогенезе родовой боли

1.2.1 .Анатомия

1.2.3. Нейрофизиология

1.2.2.Психофизиология

1.3. Современные методы лечения родовой боли

1.3.1. Системное использование опиоидов

1.3.2.Эпидуральная анальгезия

1.3.3 .Спинально — эпидуральная анальгезия

1.3.4. Каудальная блокада

1.3.5. Парацервикальная блокада

1.3.6. Пудендальная блокада

1.3.7. Паравертебральная блокада

1.4. Оценка болевого синдрома в родах;

1.4.1. Методы самооценки выраженности боли

1.5. Кардитокография как метод оценки состояния плода

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 .Клиническая характеристика рожениц '

2.3. Методы исследования

2.3.1. Общеклинические методы исследования

2.3.2. Методы лабораторного исследования

2.3.3. Физиологические методы исследования

2.3.4. Инструментальные методы исследования

2.3.5. Математическая обработка результатов исследования

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ В РОДАХ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Динамика оценки боли по ВАШ

3.2. Влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на продолжительность и структуру родов

3.3. Динамика показателей системы кровообращения у рожениц

3.4. Динамика КТГ у плода

3.5. Лабораторные показатели и оценка по шкале Апгар новорожденных

3.6 Расход препаратов для анальгезии

3.6. Характеристика осложнений и побочных эффектов эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ И ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ БЛОКАДЫ В РОДАХ»

В 1847 году шотландский акушер Джозеф Симпсон впервые применил эфирный наркоз для обезболивания родов. Несмотря на свое увлечение идеей использования эфира для избавления рожениц от мучительной родовой боли, он выражал опасения относительно возможных неблагоприятных эффектов анестезии и говорил о том, что необходимо точно установить влияние анестезии на сократительную деятельность матки в родах и на брюшную мускулатуру, а также влияние на плод, в частности, на возможность развития внутричерепных кровоизлияний и других нарушений.

За прошедшие полтора столетия необходимость обезболивания родов неоднократно подвергалась сомнению. Это привело к тому, что многие специалисты перестали уделять внимание изучению проблемы родовой боли. Тем не менее, многочисленные исследования последних десятилетий в области нейрофизиологии' боли свидетельствуют о том, что она является не только следствием повреждающих воздействий, но и сама может быть пусковым механизмом в развитии патологических процессов и системных нарушений в организме. Родовая боль не является исключением.

Только у 10 — 15% женщин, прошедших психопрофилактическую подготовку перед родами, антиноцицептивная система мобилизуется настолько, что родовая боль воспринимается как незначительная. При чрезмерно болезненных схватках в сочетании с чувством страха реализуются физиологические механизмы, которые сопровождаются моторными, вегетативными и биохимическими реакциями. Значительно увеличивается уровень катехоламинов. плазмы, что приводит к подъёму артериального давления, увеличению минутного объема сердца, а также периферического сосудистого сопротивления. За счет вазоконстрикции снижается маточный кровоток. Повышение концентрации катехоламинов приводит к стимуляции липолиза и повышению уровня' глицерина и свободных жирных кислот, ускоренному распаду гликогена и глюконеогенезу, при которых развиваются нарушения утилизации глюкозы. Увеличение содержания лактата и кетогенез завершаются развитием метаболического ацидоза в организме матери. Вызванная болью гипервентиляция приводит к развитию респираторного алкалоза, в результате которого ухудшается передача кислорода тканям с одновременным увеличением потребности кислорода. Эти изменения могут способствовать снижению активности схваток, нарушениям кровообращения в фетоплацентарном комплексе, развитию метаболического ацидоза и гипоксии у плода [3]

На сегодняшний день наиболее эффективными признаны нейроаксиальные методики обезболивания родов. Периодически используются также и другие регионарные методы: пудендальная, паравертебральная и каудальная блокады. Основное беспокойство в отношении нейроаксиальных методик обезболивания родов вызывает вопрос, могут ли они влиять на увеличение частоты кесаревых сечений, повышение частоты использования инструментальных методов родоразрешения и увеличения второго периода родов.

Существует множество исследований, свидетельствующих о том, что эпидуральная анальгезия увеличивает продолжительность родов и количество инструментальных методов извлечения плода [27,43,86,118,125,134,138,141], что она не влияет на процесс родов [10,32,39,41] или ускоряет роды [20,54,60,112]. Почему результаты так противоречивы? Роды - это непредсказуемый процесс, который находится под влиянием многих факторов. Существенное влияние на процесс родов оказывают как анатомические особенности организма беременной женщины и плода (узкий таз, аномалии развития скелета, крупный или гигантский плод и др.), так и различные осложнения беременности и родов (гестоз, преждевременные роды, многоплодная беременность, первичная или, вторичная слабость родовой деятельности и пр.).

При этом следует подчеркнуть, что к родовой боли не может быть применен стандартный подход. Дело в том, что субъективное ощущения боли во время родов, будучи, по сути, патофизиологическим рефлекторным процессом, является несомненным психологическим фактором, проявление которого зависит от индивидуальных личностных качеств роженицы. Кроме того, среди большой группы пациенток с одинаковым сенсорным уровнем блока при эпидуральной анальгезии отмечается различная выраженность гемодинамических эффектов в родах. Состав, количество и скорость введения инфузионных сред, используемых для коррекции гемодинамических расстройств у различных пациенток, отличается, что также оказывает влияние на процесс родов, так как влияет на концентрацию эндогенного окситоцина в крови роженицы.

Все вышеперечисленные факторы значительно затрудняют процесс рандомизации при отборе групп пациенток для исследований, а также оценку полученных результатов. Дефицит исследований в области нейрофизиологии родовой боли и её значения для процесса родов также не способствует поиску новых безопасных и эффективных способов обезболивания родов

В настоящее время, несмотря на развитие и совершенствование методов лечения родовой боли, результаты влияния анальгезии на роженицу и плод остаются основной темой дискуссии среди анестезиологов, акушеров, неонатологов, а также пациенток [25,26,27]. Осознание важности этой проблемы, появление новых средств и методов анальгезии существенно увеличило интерес к проблеме обезболивания родов как за рубежом, так и в России [28,29,30].

Актуальность темы

Лечение родовой боли остается актуальной проблемой практической медицины. Постоянное развитие медицинских технологий стимулирует поиск и разработку новых эффективных и безопасных методов обезболивания, позволяющих обеспечивать благоприятное и безболезненное течение родов.

В Российской Федерации до настоящего времени обезболивание родов не входит в стандарт акушерского пособия. Не разработаны единые тактика и методики лечения родовой боли при различных акушерских ситуациях и осложнениях беременности и родов. Возрастание роли регионарных методик, применяемых для обезболивания родов, появление новых научных данных о нейрофизиологии родовой боли, создание новейших местных анестетиков и утверждение роли адъювантов в ноцицептивной защите позволяет по новому оценить наши возможности в решении такой сложной проблемы как родовая боль.

Сложность поставленной задачи определяется необходимостью индивидуального подхода при обезболивании родов в каждом конкретном случае. Лечение родовой боли должно основываться на концептуальном единстве взглядов анестезиолога, акушера и неонатолога на вопросы ее патогенеза. Многие вопросы влияния различных вариантов анальгезии в родах на роженицу, плод и новорожденного до сих пор остаются без ответа.

Успешное решение этих вопросов во многом зависит от поиска новых и возрождения «старых» методик в новом качестве, а также систематизации и расстановки приоритетов применения той или иной методики обезболивания родов, которые позволят нам использовать их с большей эффективностью и безопасностью для матери и плода.

Цель и задачи исследования

Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады для обезболивания родов.

Для достижения поставленной цели мы поставили перед собой следующие задачи:

1. Оценить эффективность купирования болевого синдрома в родах при использовании эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады

2. Изучить влияние предложенных методик обезболивания на структуру и продолжительность первого и второго периода родов.

3. Провести сравнительный анализ влияния изучаемых вариантов обезболивания родов на состояние основных показателей кровообращения и дыхания у роженицы.

4. Оценить влияние эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады на лабораторные и инструментальные показатели плода и новорожденного.

Научная новизна работы

Научная новизна заключается в доказательстве достаточной эффективности и безопасности применения предложенной методики билатеральной поясничной паравертебральной блокады, проводимой методом однократной инъекции на уровне Ьь с использованием раствора ропивакаина гидрохлорида для купирования боли в первом периоде родов. Паравертебральной блокада может быть методом выбора при противопоказаниях к эпидуральной анальгезии, а также и альтернативным методом, обеспечивающим хорошие результаты лечения родовой боли.

Практическая ценность работы

Использована тактика лечения родовой боли с применением методики эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады в условиях родильного блока роддома II категории.

Разработана методика проведения билатеральной поясничной паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов. Изучены возможные осложнения, нежелательные эффекты, их частота и выраженность, влияние на структуру и продолжительность родов в сравнении с традиционной эпидуральной анальгезией.

Показана возможность применения паравертебральной блокады для обезболивания первого периода родов как в условиях крупного перинатального центра, так и в условиях родильных отделений многопрофильных клиник и центральных районных больниц.

Положения, выносимые на защиту диссертационной работы

1. Поясничная паравертебральная блокада, как и эпидуральная анальгезия, является достаточно эффективным и безопасным методом обезболивания в первом периоде родов.

2. Поясничная ПВБ также как и ЭА позволяет нормализовать и ускорить процесс родов и может использоваться в лечении дискоординации родовой деятельности.

3. При использовании ПВБ отмечается отсутствие моторной блокады и каких — либо гемодинамических расстройств, а также сохраняется самоконтроль над процесом родов в потужном периоде.

Апробация работы и реализация результатов исследования Основные положения диссертационной работы обсуждены на следующих съездах и конференциях:

Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», 23-26 мая 2007г., г. Балашиха, Московская область.

Научно-практическая конференция «2-ой Беломорский симпозиум — 2007», посвященная актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии, 23-24 июня 2007 г., г. Архангельск.

Заседание областной ассоциации анестезиологов-реаниматологов Архангельской области, 23октября 2007г., г. Архангельск. IV съезд анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада, 24-26 сентября 2007г., г. Санкт-Петербург

Областная междисциплинарная научно-практическая конференция

Стандарты и протоколы периоперационной анальгезии и обезболивания родов», 11-12 апреля 2008г., г. Архангельск

Международная конференция молодых ученых «Современные технологии в анестезиологии и реаниматологии» 28 июня 2008г., г. Архангельск

По материалам диссертационной работы опубликованы 9 печатных работ, подготовлены лекции и методические рекомендации для слушателей факультета повышения квалификации СГМУ, клинических ординаторов и интернов. Результаты исследований в виде разработанной лечебной тактики при обезболивании родов внедрены в практику МУЗ «Родильный дом им. К.Н.Самойловой» г.Архангельска, МУЗ «Объединенный родильный дом». г.Северодвинска и МУЗ « Родильный дом им. К.А.Гуткина» г. Петрозаводска. Объем и структура работы

Диссертация изложена на 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 26 отечественных и 120 зарубежных источников. Представленный материал иллюстрирован 6 рисунками и 17 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Антипин, Эдуард Эдуардович

ВЫВОДЫ

1. Эпидуральная анальгезия в родах, с использованием 0,15% ропивакаина с фентанилом 2 мкг/мл и поясничная паравертебральная блокада с использованием 0,75% раствором ропивакаина в равной степени, позволяет обеспечить адекватную анальгезию в первом периоде родов. Оценка по ВАШ при использовании данных методик не превышала 30мм.

2. При паравертебральной блокаде в сравнении с ЭА происходит более быстрое расширение маточного зева в первом периоде родов 172,5(112;210) мин и 192,5(145; 302) мин соответственно (р<0,05), а также отсутствует влияние на продолжительность второго периода родов. При использовании эпидуральной анальгезии второй период родов увеличивается, как за счёт времени опускании головки на тазовое дно (40,25 при ЭА против 12,8 при ПВБ, р<0,001), так и за счёт увеличения времени потужного периода (19,5 при ЭА против 15,1 при ПВБ, р<0,05).

3. Эпидуральная анальгезия в родах в сочетании с гиповолемией или аортокавальной компрессией может вызывать значительное снижение артериального давления и требует тщательного контроля за гемодинамикой. При паравертебральной блокаде не отмечается каких-либо гемодинамических нарушений, что делает её в этом плане более безопасной для использования в родах.

4. Применение эпидуральной анальгезии и паравертебральной блокады не оказывает отрицательного влияния на плод и новорожденного, а в случае возникновения каких-либо осложнений беременности и родов может улучшить исход для матери и плода. Об этом свидетельствует нормализация КТГ у 5 пациенток в I группе и у 4 пациенток II группы после применения предложенных методик обезболивания родов, а также отсутствие разницы между группами в оценках новорожденных по шкале Апгар, КЩР и газового состава пуповинной крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика билатеральной поясничной паравертебральной блокады достаточно проста и доступна, не требует дорогостоящего оснащения. Для её применения достаточно иметь шприц и спинальную иглу диаметром 220 и длиной 7,5см. У пациенток со слабо выраженным подкожножировым слоем возможно применение внутримышечной иглы. Всё это позволяет использовать данную методику в условиях ЦРБ и малооснащённых больниц.

2. При использовании эпидуральной анальгезии в родах необходимо наличие программируемого шприцевого насоса, а также аппаратуры для непрерывного мониторинга гемодинамики. При использовании ПВБ достаточно проконтролировать артериальное давление каждые 10 минут в первые 30 мин после проведения манипуляции, в дальнейшем нет необходимости требовать соблюдения постельного режима и специально отслеживать состояние гемодинамики у пациентки.

3. Поясничная паравертебральная блокада может быть эффективно использована в лечении дискоординации родовой деятельности, особенно когда проводится родостимуляция окситоцином и при развитии дистоции шейки матки.

4. Паравертебральная блокада может быть с успехом использована при противопоказаниях к нейроаксиальным методикам обезболивания родов (коагулопатии, тромбоцитопения, приём антикоагулянтов, аномалии позвоночника посттравматический эпилептический синдром, и др).

5. Эпидуральную анальгезию в родах предпочтительно использовать при развитии осложнений беременности и родов, таких как преэклампсия с артериальной гипертензией, а также в тех случаях, когда высока вероятность, что роды могут закончиться операцией кесарева сечения или применением инструментальных методов извлечения плода.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Антипин, Эдуард Эдуардович, 2009 год

1. Адриансеи Ч.Основиые концепции лечения боли. В кн. Недашковский Э.В. (ред.) Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе; 1995; С.5-9.

2. Александер Дж. Фармакологические аспекты лечения боли . В" кн. Недашковский Э.В. (ред.) Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе; 1995; С.20-27

3. Б.Бахман-Менненга. (Минден,Германия) Акушерское обезболивание — современные концепции, побочные действия и осложнения. В кн. Недашковский Э.В. (ред.) Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе; 2000.

4. Варасси Дж., Марсили И. Анестезия и анальгезия в акушерстве. В кн. Недашковский Э.В. (ред.) Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе; 1995; С.210-118.

5. Волчков В.А. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии/

6. B.А.Волчков, Ю.Д.Игнатов, В.И.Страшнов. М: МЕДпресс-информ,2006.

7. Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А:П.Зильбер Е.М.Шифман. Петрозаводск :Издательство «Интел Тек», 2005. 515с.

8. Иренштедт Jlapc. Новое в лечении родовой боли. В кн. Недашковский Э.В. (ред.) Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе; 2002;1. C.114-118.

9. Кузнецов A.A., Борисов Н.В., Ашанин Б.С. Длительная блокада грудных вегетативных нервных стволов (топографо-анатомическое обоснование). Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Санкт Петербург, 2000: 139.

10. Ланцев Е.А. Эпидуральная анестезия и анальгезия в акушерстве / Е.А. Ланцев В.В.Абрамченко В.А.Бабаев Издательство Уральского университета, 1990.-238 с.

11. Ю.Кэмпбелл Стюарт. Акушерство от десяти учителей / Стюарт Кэмпбелл, Кристов Лиза- М:Медицинское информационное агенство, 2004-С.135

12. П.Шабалов Н.П. Неонатология / Н.П. Шабалов- М: МЕДпресс-информ, 2004- С.288- 230.

13. Левитэ Е.М. Выбор метода послеоперационного обезболивания у онкологических больных / Е.М. Левитэ, О.И. Жукова, В.П. Разживин // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. - С. 16-19.

14. Левитэ Е.М. Длительная эпидуральная аутоанальгезия / Е.М. Левитэ, В.П. Разживин // Анестезиология и реаниматология. 1986. - № 2. - С. 4748.

15. М.ЛысенковС.П. Неотложные состояния в акушерстве /С.П.Лысенков, В.В.Мясникова, В.В. Пономарев Элби СПб, 2004-600 с.

16. Матвеев А.Т. Регионарная анестезия после внутригрудных операций / А.Т. Матвеев // Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 2. - С. 7175.

17. МоирД.Д.Обезболивание родов. Пер.с англ.М.Медицина,1985.

18. Сольский.Я.П. Практическое акушерство / Я.П Сольский, Л.С.Персианинов. Здоров'я Киев-1976.- 663 с.

19. Фомичев М.В. Респираторная терапия у новорожденных /М.В.Фомичев -СПб,СпецЛит: 2000-С. 68-69.

20. Шабалов Н.П. Асфиксия новорожденных/ Н.П. Шабалов В.А. Любименко А.Б. Пальчик В.К.Ярославский М.МЕДпресс. 1999.

21. Шифман Е.М. Спинномозговая анестезия в акушерстве / Шифман Е.М. Филиппович Г.В. Петрозаводск :Издательство «Интел Тек», 2005. 515с.

22. Шифман Е.М. Филиппович Г.В. Осложнения нейроаксиальных методовобезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов // Регионарная анестезия и лечение острой боли Том 1 №0 2006.

23. Шифман Е.М. Ермилов Ю.Н. Влияние эпидуральной анальгезии на течение родов/ Российский вестник акушера-гинеколога № 1,2006г

24. Шурыгин И.А.: Спинальная анестезия при кесаревом сечении. Изд.: Диалект; 2004г.

25. Эйзенах Дж., Винстон-Салем. США. Родовая боль. В кн. Недашковский Э.В. (ред.) Освежающий курс лекций. Архангельск-Тромсе; 2007.

26. Abboud ТК, Afrasiabi A, Sarkis F et al Continuous infusion epidural analgesia in parturients receiving bupivacaine, chloroprocaine, or lidocaine: Maternal, fetal and neonatal effects. Anesth Analg 1984; 63:421 428.

27. ACOG Committee on Obstetric Practice. ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates. American College of Obstetricians and Gynecologists / / Obstet. Gynecol. 2002. N2 2. P. 369370.

28. Amesbury B. The use of interpleural analgesia using bupivacaine for pain relief in advanced cancer / B. Amesbury, J. O'Riordan // Palliat. Med. 1999. -Vol. 13, №2.-P. 153-158.

29. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 295: pain relief during labor / /Obstet. Gynecol. 2004. N2 2. P. 104-213.

30. Azad S.C. Continuous peridural analgesia vs patient controlled intravenous analgesia for pain therapy after thoracotomy / S.C. Azad, J. Groh, A. Beyer // Anaesthetist. - 2000. - Vol. 49, № 1. - P. 9-17.

31. Bailey PW, Howard FA: Epidural analgesia and forceps delivery: Laying a bogey. Anaesthesia 1983; 38:282-285.

32. Bjaj P, Drewes AM, Gregersen H, et al. Controlled dilatation of the uterine cer vix an experimental visceral pain model. Pain 2002;99:43342.

33. Bonica JJ, Butler SH. Local anaesthesia and regional blocks. In: Wall PD,

34. Melzack R (Eds.) Textbook of Pain, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone Inc., 1994: 1013.

35. Browning AJ, Butt WR, Lynch SS, Shakespear RA et al: Maternal and cord plasma concentrations of beta-lipotrophin, beta-endorphin and gamma-lipotrophin at delivery; effect of analgesia. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:1152.

36. Budzynski T. EMG biofeedback and tension headaches: a controlled outcome study / T. Budzynski // Psyhosom. Med. 1973. - Vol. 35. - P. 484.

37. Campbell D.C., Zwack R.M., Стопе L.A., Yip R. W. Ambulatory labor epidural analgesia: bupivacaine versus ropivacaine / / Anesth. Analg. 2000. N2 6. P. 1384-1389.

38. Canovas Martinez L., Barros Nunez C., Gallardo E., Gonzalez D. Clinical effects and pharmacokinetics of ropivacaine and bupivacaine for epidural analgesia during labor / / Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2004. N2 3. P. 128132.

39. Celleno D, Capogna G: Epidural fentanyl plus bupivacaine 0.125 per cent for labour: Analgesic effects. Can J Anaesth 1988; 35: 375-37.

40. Cheema S, Richardson J, McGurgan P. Factors affecting the spread of bupivacaine in the adult paravertebral space. Anaesthesia 2003; 58: 684-711.

41. Cheek TG, Samuels P, Tobin M, Gutsche BB: Rapid intravenous saline infusion decreases uterine activity in labour: Epidural analgesia does not. Anesthesiology 1989; 71:A884.

42. Chestnut DH, Bates JN, Choi WW: Continuous infusion epidural analgesia withlidocaine: Efficacy and influence during the second stage of labor. Obstet Gynecol 1987; 69:323-327.

43. Chestnut DH, Vandewalker GE, Owen CL, Bates JN, Choi WW: The influence of continuous epidural bupivacaine analgesia on the second stage of labour and method of delivery in nulliparous women. Anethesiology 1987; 66:774 780.

44. Chrubasik S. Regional anesthesia and analgesia during the postoperative period. / S. Chrubasik, J. Chrubasik // Anesthesiology and Intensive Care. -2000.-№6.-P. 61-67.

45. Clarke VT, Smiley RM, Finster M. Uterine hyperactivity after intrathecal injection of fentany\ for analgesia during labor: a cause of fetal bradycardia? Anesthesiology 1994;81: 1 083.

46. Cooper DW, Carpenter M, Mowbray P et al. Fetal and maternal effects of phenylephrine and ephedrine during spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2002;97:1582-90.

47. East CE, Colditz PB, Begg LM, Brennecke SP. Update on intrapartum* fetal pulse oximetry. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002;42:119-24.

48. Dickinson J:E., Paech M.J., McDonald S.J., Evans S.F. The- impact of intrapartum analgesia on labour and delivery outcomes in nulliparous women/ / Aust. N.Z J. Obstet. Gynaecol. 2002. N2 1. P. 59-66.

49. Downie W.W. Studies with pain rating scales / W.W. Downie, P.A. Leatham // Ann. Rheum. Dis. 1978. - Vol. 37. - P. 378. ;

50. Dunn SM, Connely NR, Steinberg RB, Lewis TJ, Bazzell CM, Klatt JL, et al. Intrathecal sufentanil versus epidural lidocaine with epinephrine and sufentanil for early labour analgesia. Anesth Analg 1998; 87: 331-5

51. Fernandez C., Sala X., Plaza A., Lopez A., Celemin M., Gomar C. Epidural anesthesia with ropivacaine vs. bupivacaine in continuous perfusion for the treatment of labour pains/ /Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2003. N2 2. P. 70-7

52. Fettes I, Fox J, Kuzniak S, Shime J, et al: Plasma levels of immunoreactive beta-endorphin and adrenocorticotropic hormone during labour and delivery. Obstet Gynecol 1984; 64:359.

53. Ferrante F.M. Postoperative Pain Management / F.M. Ferrante, T.R. Vade Boncouer//New York, 1993.-640 p.

54. Floberg J, Belfrage P, Ohlsen H: Influence of the pelvic outlet capacity on fetal head presentation at delivery. Acta Obstet Gynecol Scand 1987; 66:127-130.

55. Goyert GL, Bottoms SF, Treadwell MC Nehra PC. The physician factor in cesarean birth rates. N Engl J Med 1989;320:706-9.

56. Grasely R.H. Ratio scales of sensory and effective verbal pain descriptors / R.H. Grasely, P. McGrath, R. Dubner // Pain. 1978. - Vol. 5. - P. 5.

57. Gribble RK, Meier PR: Effect of epidural analgesia on the primary cesarean rate. Obstet Gynecol 1991; 78:231-234.

58. Hallak M, Martinez-Poyer J, Kruger ML et al. The effect of magnesium sulfate on fetal heart rate parameters: A randomized, placebocontrolled trial. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:1122-7.

59. HalpernS.H., LeightonB.L., OhlssonA.R., RiceA., Barrett J. F. Effect of Epidural vs Parenteral Opioid Analgesia on the Progress of Labor / / J AMA. 1998. V 01. 280. N2 24. P. 2105-2110. Meta-analysis.

60. Hawkins JL, Skjonsby BS, Joyce TH III, Hess KR, Morrow. DH: The association of epidural analgesia and forceps delivery. Anesth Analg 1990; 70:S150.

61. Halpern SH, Leighton BL, Ohlsson A, Barrett JF, Rice A. Effect of epidural vs parenteral opioid analgesia on the progress of labor: a meta-analysis. JAMA 1998;280:2105-10.

62. Howkins JL, Koonin LM, Palmer SK: Anestesiology 1997; 86: 277-84.

63. Hodnett ED. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:Suppl:S160-S172.

64. Jarvis SM. Paravertebral sympathetic nerve block, a method for the safe and painless conduct of labor. Am J Obstet Gynecol 1944; 47: 335-42.

65. Huskisson E.C. Visual analogue scales / E.C. Huskisson // Pain Measurement and Assessment. New York, 1983. - P. 33.

66. Jouppila R, and Hollmen A: The effect of segmental epidural analgesia on maternal and foetal acid-base balance, lactate, serum potassium and creatine phosphokinase during labour. Acta Anaesthesiol Scand 1976; 20:259.

67. Kannan S, Jamison RN, Datta S. Maternal satisfaction and pain control in women electing natural childbirth. Reg Anesth Pain Med 2001;26:468-72

68. Karmaker MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiol 2001; 95: 771-80.

69. Karraz M. A. Ambulatory epidural anesthesia and the duration of labor / / Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003. N2 2. P.l 17-122.

70. Kerns R.D. Self-monitored pain intensity: psyhometric properties and clinical utility / R.D. Kerns, P. Finn, J. Haytornwaite // J. Behav. Med. 1988. - Vol. 11.-P. 71.

71. Kremer E. Measurement of pain: patient preference does confound pain measurement / E. Kremer, J.H. Atkinson, R.J. Ingnelzi // Pain. 1982. - Vol. 10.-P. 241.

72. Kruger K, Hallberg B, Blennow M et al. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as markers of neurologic disability. Am J Obstet Gyneco\1999;181:1072-8.

73. Lacassie H.J., Columb M.O., Lacassie H.P., Lantadilla R.A. The relative motor blocking potencies of epidural bupivacaine and ropivacaine in labor / / Anesth. Analg. 2002. N2 1. P. 204-208.

74. Lee B.B., Ngan Kee W.D., Ng F.F., Lau Т.к., Wong E.L. Epidural infusions of ropivacaine and bupivacaine for labor analgesia: a randomized, double-blind study of obstetric outcome / / Anesth. Analg. 2004. N2 4. P.l 145-1152.

75. Lee A, Ngan Kee WD, Gin T. Prophylactic ephedrine prevents hypotension during spinal anesthesia for Cesarean delivery but does not improve neonatal outcome: a quantitative systematic review. Can J Anaesth 2002;49:588-99.

76. Leighton BL.Lumbar sympathetic blocks speed early and second stage induced labor in nulliparous women/Leighton BL, Halpern SH, Wilson DB//Anesthesiology. 2000 Aug;93(2):580.

77. Lieberman E, O'donoghue C. Unintended effects of epidural analgesia during labor: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:Suppl:S31-S168.

78. Lipman J J. Chronic pain assessment using heat beam dolorimetry / J J. Lipman // Pain. 1987. - Vol. 30. - P. 59

79. Liu B, Eisenach JC, Tong C. Chronic estrogen sensitizes a subset of mechanos ensitive afferents innervating the uterine cervix. J Neurophysiol 2005;93:2167-73

80. Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review / / Canadian Journal of Anesthesia. 2004. N2 51. P. 586609.

81. Liu E.H., Sia A. T. Rates of caesarean section and instrumental vaginal delivery in nulliparous women after lOw concentration epidural infusions or opioid analgesia: systematic review / /BMJ. 2004. N2 6. P. 1410.

82. Lonnqvist PA, MacKenzie J, Soni AK, Conacher ID. Paravertebral blockade: failure rate and complications. Anaesthesia 1995; 50: 813-5.

83. Lonnqvist PA, Hesser U. Location of the paravertebral space in children and adolescents in relation to surface anatomy assessed by computed tomography. Pediatric Anesthesia 1992; 2: 285-9.

84. Loo CC, Irestedt L:Regional Analgesia in Obstetrics. Ed. F Reynolds. Springer-Verlag London 2000.

85. Low JA, Victory R, Derrick EJ. Predictive value of electronic fetal monitoring for intrapartum fetal asphyxia with metabolic acidosis. Obstet Gynecol 1999;93:285-91.

86. Lysak SZ, Eisenach JC, Dobson CE: Patient-controlled epidural analgesia during labour: Acomparison of three solutions with a continuous infusion control. Anesthesiology 1990; 72:44-49.

87. Maltau JM, Eilson OV, Stokke KT: Effects of stress during labour on the concentration of Cortisol and estriol in maternal plasma. Am J Obstet Gynecol 1979; 134:681.

88. Mardirosoff C, Dumont L, Boulvain M, Tramer MR. Felal bradycardia due 10 inlrathecal opioids for labour analgesia: a systematicreview. Bjog2002;109:274-81.

89. Meguiar R.V., Wheeler A.S. Lumbar sympathetic block with bupivacaine analgesia for labor. Anesth. Analg. 1978; 57:486-492.

90. Melzack R. On the language of pain / R. Melzack, W.S. Torgerson // Anesthesiology. 1971. - Vol. 35. - P. 50.

91. Merson N.A. Comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia / / AANA J. 2001. N2 1. P. 54-58.

92. Merson N.A. Comparison of motor block between ropivacaine and bupivacaine for continuous labor epidural analgesia / / AANA J. 2001. N2 1. P. 54-58.

93. Miller AC (1997) The effects of epidural analgesia on uterine activity and labor.Int J |Obstet Anesth 6:2-18

94. Morishima H. O., Covino B. G., Yell M. Bradikardia in the fetal baboon following paracervikal blok anesthesia. Am. J. Obstet. Gynecol. 140:775, 1981.

95. Naja Z, Lonnqvist PA Somatic paravertebral blockade: incidence of failed block and complications. Anaesthesia 2001; 56: 1184-8.

96. Naja MZ, Ziade MF, El Rajab M, El Tayara K, Lonnquist PA. Varying anatomical injection points within the thoracic paravertebral space: effect on spread of solution and nerve blockade. Anaesthesia 2004; 59: 459-63.

97. Neilson JP. Fetal electrocardiogram (ECG) for fetal monitoring during labour (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev2003:CD000116.

98. Nair V., Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia. Canadian J of Anesthesia 2001; 48:179-184.

99. Naulty JS, Smith R, Ross R: Effect of changes in labour analgesic practice on labour outcome. Anesthesiology 1988; 69:A660.

100. Nermer-Wahlin I, Bordahl P, Eikeland T et al. ST analysis of the fetal electrocardiogram during labour: Nordic observational multicenter study. J

101. Matem Fetal Neonatal Med 2002;12:260-6.

102. Ngan Kee WD, Lee A. Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia. Anaesthesia 2003;58:125-30.

103. O. Paech M. N ewer techniques of labor analgesia / / Anesthesiology Clinics o North America. 2003. Vol21. N LP. 1-17.

104. Olmmer-Bansi A et al. Unnecessary emergency caesarean section due to silent CTG during anaesthesia? Br J Anaesth 2001;87:791-3.

105. Ohel G., Gonen R., Vaida S., Barak S., Gaitini L. Early versus late initiation of epidural analgesia in labor: does it increase the risk of cesarean section? A randomized trial / / At. J. Obstet. Gynecol. 2006. N 3. P. 600-605.

106. Oyer RA, Els 1, Farbas J et al. Prospective, randomized trial 'comparing general with spinal anesthesia for cesarean delivery in preeclamptic patients with a nonreassuring fetal heart trace. Anesthesiology 2003;99:561-9; discussion S/i;-6A.

107. Philip J, Alexander JM, Sharma SK, Leveno KJ, Mclntire DD, Wiley J. Epidural analgesia during labor and maternal fever. Anesthesiology 1999;90: 1271-5.

108. Ralston DH, Shnider SM. The fetal and neonatal effects of regional anesthesiain obstetrics. Anesthesiology 1978; 48: 34-64.

109. Ranta P, Jouppila R, Spalding M: Internetional Journal of Obstetrics Anesthesia 1994$ 3: 193-8.

110. Reich AM. Paravertebral lumbar sympathetic block in labor. A report on 500 deliveries by a fractional procedure producing continuous conduction anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1951; 61: 1263-76.

111. Reynolds M, Mac Quillan K et al. Admission cardiotocography: a randomised controlled trial. Lancet 2003;3 61 :465-70.

112. Reynolds F, Sharma SK, Seed Pt. Analgesia in labour and fetal acid-base balance: a meta-analysis comparing epidural with systemic opioid analgesia. Bjog 2002;109:1344-53.

113. Richardson J, Jones J, Atcinson R. The effect of thoracic paravertebral blockade on somato-sensory voked potentials. Anesth Analg. 1998; 87:373-6.

114. Richardson J, Sabanathan S. Thoracic paravertebral analgesia. A review. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 1005-15.

115. Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral blockade. A review. Br J Anaesth 1998; 81: 230-8. ;

116. Sandner-Kiesling A and Eisenach JC. Estrogen reduces efficacy of p.- but not k-opioid agonist inhibition in response to uterine cervical distension. Anesthesiology 96:375-379,2002.

117. Scott J. The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis>/ J. Scott // Ann. Rheum. Dis. 1977. - Vol. 36. - P. 186.

118. Segal S, Blatman R, Doble M, Datta S. The influence of the obstetrician in the relationship between epidural analgesia and cesarean section for dystocia. Anesthesiology 1999;91:90-6.

119. Seymour R.A. The use of pain scales in assessing the efficacy of analysis in postoperative dental pain / R.A. Seymour // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1982. -Vol. 23.-P. 441.

120. Sia AT, Chong JL, Tay DH, Lo WK, Chen LH, Chiu JW. Intrathecal sufentanil as the sole agent in combined spinal-epidural analgesia for the ambulatory parturient. Can J Anaesth 1998; 45: 620-5.

121. Smedstad KG, Morison DH: A comparative study of continuous and intermittent epidural analgesia for labour and delivery. Can J Anaesth 1988; 35:234-241.

122. Smith G.M. Experimental pain produced by the submaksimum effort tourniquet technique: further evidence of validity / G.M. Smith // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1968. - Vol. 163. - P. 468.

123. SharmaS.K, AlexanderJ.M., Messick G., BloomS.L., Mclntire D.D. Cesarean delivery: a randomized trial of epidural analgesia versus intravenous meperidine analgesia during labor in nulliparous women/ / Anesthesiology. 2002. N3. P. 546-551.

124. Sharma S. K, Mclntire D. D., Wiley J., Leveno KJ. Labor analgesia and cesarean delivery: an individual patient meta-analysis of nulliparous women/ / Anesthesiology. 2004. N 1. P. 142-148.

125. Sharma SK,Sidawi JE,Ramin SM et al. (1997) Cesarevaen delivery:A randomized trial of epidural vs. patient-controlled meperidine analgesia during labor. Anesthesiology 87: 487-494.

126. Shaw WM, Hollis NY. Medial approach for paravertebral somatic nerve block. JAMA 1952; 148: 742-4.131. .Shumacker HB, Manahan CP, Hellman LM. Sympathetic anesthesia in labor. Am J Obstet Gynecol 1943; 45: 129.

127. Stacey RG, Watt S, Kadim MY, Morgan BM. Single space combined spinal-extradural technique for analgesia in labour. Br J Anaesth 1993; 71: 499-502.

128. Sternbach R.A. The tourniquet pain test / R.A. Sternbach // Pain Measurement and Assessment. New York, 1983. - P. 27.

129. Studd JWW, Crawford JS, Duigan NM, Rowbotham CJF, Hughes AO: The effect of lumbar epidural analgesia on the rate of cervical dilatation and the outcome of labour of spontaneous onset. Br J Obstet Gynaecol 1980; 87:10151021.

130. Tenicela R, Pollan SB. Paravertebral-peridural block technique: a unilateral thoracic block. Clin J Pain 1990; 6: 227-34.

131. Tong CY, Ma WY, Shin SW, et al. Uterine cervical distension induces cFos ex pression in deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. Anesthesiology 2003;99:20511.t

132. Thorp JA,Hu DH, Albin RM et al. (1993) The effect of intrapartum epidural analgesia an nulliparous labor: A randomized,controlled,prospective trial Am J Obstet Gynecol 169: 851 858.

133. Timothy G. Carroll, MD, Michael Engelken, MD, Michael C. Mosier, PhD, Niaman Nazir. Epidural Analgesia and Severe Perineal Laceration in a Community-based Obstetric Practice. Journal of the American Board of Family Practice 2003 16:1-6.

134. Tong CY, Ma WY, Shin SW, et al. Uterine cervical distension induces cFos ex pression in deep dorsal horn neurons ofthe rat spinal cord. Anesthesiology 200 3;99:20511.

135. Vertommen JD, Vandermeulen E, Van Aken H et al The effects of the addition of sufentanil to 0.125 % bupivacaine on the quality of analgesia during labour and on the incidence of instrumental deliveries. Anesthesiology 1991; 74:809814.

136. Voon BH, Kim SW. The effect of labor on the ortavalues of umbilical blood acid-base status. Acla Obslel Gynecol Scand 1994;73:555-61.

137. Williams KP, Galemeau F. Intrapartum fetal heart rate patterns in the prediction of neonatal acidemia. Am J Obstet Gynecol 2003;188:820-3.

138. Williams KP, Galerneau F. Feta\ heart rate parameters predictive of neonatal outcome in the presence of a prolonged deceleration. Obstet Gynecol 2002;100:951-4.

139. Ylon SM, Mackler AM, Kirby MA. The role of leukocyte traffic and acttion in parturition. Journal of the Societyfor Gynecologic Investigation 2003; 10:32338.