Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аорто-коронарного шунтирования при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.26, кандидат наук Кадыров Бахрам Алланазарович

• Кадыров Бахрам Алланазарович
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Кадыров Бахрам Алланазарович

Список сокращений

Введение

Глава

Обзор литературы

1.1. Анатомия, определение поражения ствола ЛКА

1.2. История разработки методов реваскуляризации миокарда при поражении ствола ЛКА

1.3. Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при поражении основного ствола ЛКА

1.4. Результаты транслюминальной балонной ангиопластики и стентирования при поражении основного ствола ЛКА

1.5. Сравнение результатов эндоваскулярного лечения и операции

АКШ у больных с поражением ствола ЛКА

1.6. Показания к выполнению эндоваскулярных вмешательств при поражении ствола ЛКА

1.7. Методики выполнения стентирования при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии

Глава

Материал и методы

2.1. Клиническая характеристика пациентов

2.1.1. Клиническая характеристика пациентов I группы

2.1.2. Клиническая характеристика пациентов II группы

2.2. Методы обследования пациентов

2.2.1. Общеклиническое обследование

2.2.2. Электрокардиография

2.2.3. Эхокардиография

2.2.4. Стресс-эхокардиография

2.2.5. Коронарография

2.2.6.Методика стентирования ствола левой коронарной артерии

Глава

Результаты исследования

3.1. Непосредственные результатыАКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола

3.2. Отдаленные результаты АКШ и ЧКВ у больных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА

3.3. Тактика лечения больных ИБС при различных вариантах поражения ствола левой коронарной артерии

(описание клинических случаев)

Глава

Обсуждение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ВТК - ветвь тупого края

ВЭМ - велоэргометрия

ДВ - диагональная ветвь

ДП - дефект перфузии

ЗБВ - заднебоковая ветвь

ЗМЖВ - заднемежжелудочковая ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КА - коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МИРМ - минимальноинвазивная реваскуляризация миокарда

МЛ - медикоментозное лечение

НГ - нитроглицерин

ОВ - огибающая ветвь

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ПКА - правая коронарная артерия

ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь

ПЭТ - позитронно-эмиссионная томография

СД - сахарный диабет

Стресс Эхо-КГ Стресс-эхокардиография

ТЛБАП - транслюминальная балонная ангиопластика

ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЧКВ - чрескожная коронарная вмешательства

ЭКГ - электрокардиография

ЭХОКГ - эхокардиография

CCS - Canadian Cardiovascular Society

DES - drug-eluting stent

LMCA - left main coronary artery

STS-The Society of Thoracic Surger

Введение.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сравнение результатов чрескожных коронарных вмешательств и аорто-коронарного шунтирования при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии»

Актуальность проблемы

Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии являются одной из наиболее тяжелых групп больных ИБС, имеющих неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. M.S. Gotsman и etal. (1973 г.) образно назвали ствол левой коронарной артерии «артерией внезапной смерти». [57]. Обширные трансмуральные, а также рецидивирующие и повторные инфаркты миокарда при этом типе поражения коронарного русла развиваются в три раза чаще, чем при поражениях других локализаций (Ю.В. Белов, 1989 г.). Пятилетняя выживаемость пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии (ЛКА) составляет от 33% до 49%, при этом подавляющее большинство выживших пациентов инвалидизированы и имеют тяжелую стенокардию, несмотря на проводимую медикаментознуютерапию[9,17,57]

Поражение ствола ЛКА наблюдается у 4-8% пациентов с ИБС [2,5, 19,20,21,27,62,65,130]. Практически треть АКШ выполняются по поводу поражения ствола ЛКА [57]. По рекомендациям, предложенным специальным комитетом Американской ассоциации сердца и легких (АСС/АНА) в 2004 г., 2005 г. и 2009 г., поражение ствола ЛКА указано в числе абсолютных показаний к выполнению операции АКШ (48,73,113).

Вследствие того, что сегодня хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость больных ИБС с поражением ствола ЛКА и показывает низкий уровень госпитальной летальности [57,73,84,97,98,99,], все-таки остается высокий процент развития послеоперационных осложнений (церебральные, инфекционные, почечная дисфункция), особенно у больных с мультифокальным атеросклерозом и тяжелыми

сопутствующими заболеваниями, значения которых колеблются в пределах 3,3 - 17,8% [97,98, 100,101]. Помимо этого имеется моральный и физический дискомфорт у пациента, который несет за собой полостная операция, такая как АКШ.

В последние десятилетия активно развивается отрасль кардиохирургии, связанная с применением малоинвазивной хирургии на работающем сердце. Применение данных технологий позволяет избежать негативных воздействий искусственного кровообращения, особенно у больных высокого хирургического риска.

С самого начала развития эндоваскулярной хирургии особый интерес проявлялся к возможности использования интервенционных вмешательств при сужении ствола ЛКА. В 1977 году была впервые произведена чрескожная транслюминальная ангиопластика сосудов сердца, а в 1978 году Gruentzig выполнил трем пациентам транслюминальную баллонную ангиопластику (ТЛБАП) ствола левой коронарной артерии [58,59]. Результаты были неудовлетворительными, что и затормозило развитие данного направления в лечении атеросклероза коронарных артерий. Только в 1988 г появились работы по ТЛБАП ствола ЛКА ряда авторов [58,102], по данным которых была очень высокой частота рестеноза и летальности. В литературе есть еще ряд статей, посвященных сравнительной оценке результатоввыполнения ТЛБАП у пациентов с «защищенным» и «незащищенным» стволом ЛКА, где отмечается, что ближайшие и особенно отдаленные результаты ТЛБАП в группе больных с «незащищенным» стволом нельзя считать удовлетворительными[60,102,].

С появлением и внедрением в клиническую практику коронарных стентов появились и работы по стентированию ствола ЛКА. Так, впервые стентирование «незащищенного» ствола ЛКА при ОИМ выполнил Е. Garsia [56] в 1996г. В последующие годы в литературе появились результаты

многочисленных исследований по стентированию «незащищенного» ствола ЛКА [80,85,101], по данным которых показатели в отдаленном периоде, такие как частота рецидива стенокардии, рестеноз ствола ЛКА, летальность, частота повторных вмешательств на коронарных сосудах, были неудовлетворительными. Частота рестеноза была ниже, чем при ТЛБАП, но оставалась достаточно высокой.

В 2002 г. началась эра стентов с антипролиферативным покрытием. Казалось, что проблема рестеноза в коронарных артериях решена, но последовавшие друг за другом исследования [18,44,53,57,95,113,117,119,128,] показали, что частота рестеноза значительно снизилась, но вопрос все же остался открытым, особенно при бифуркационном поражении ствола ЛКА.

Появились данные ряда крупных исследований - LE MANS, MAIN-COMPARE, SYNTAX, BOUDRIOT, PRECOMBAT, сравнивающих результаты стентирования «незащищенного» ствола ЛКА с результатами операции АКШ в отдаленном периоде [32,92, 96, 100, 109]. Эти исследования не показали особых различий в результатах между этими двумя методами.

В отечественной литературе практически нет исследований, анализирующих непосредственные и отдаленные результаты использования стентов с антипролиферативным покрытием при ЧКВ«незащищенного» ствола ЛКА. На сегодняшний день в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева накоплен уже значительный опыт применения хирургической реваскуляризации и стентирования при лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА. Возникла потребность проведения сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов при данных подходах. Что послужило основанием для проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: определить эффективность ЧКВ и АКШ у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Задачи исследования:

1. Изучить непосредственные и отдаленные результатыо перации АКШ и ЧКВ при поражении «незащищенного» ствола ЛКА.

2. Провести сравнительный анализ результатов АКШ и ЧКВ у больных

с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

3. Определить эффективность АКШ и ЧКВ в ближайшем и отдаленном периодах в зависимости от комплексности поражения коронарного русла, наличия и выраженности сопутствующей патологии, факторов риска рентгенэндоваскулярного и хирургического лечения.

Научная новизна: в работе представлен опыт лечения пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии и одной или нескольких ветвей коронарных артерий, накопленный нами за пятилетний период работы центра. В работе приводится сравнительный научный анализ двух групп пациентов (п=258) разделенных в зависимости от метода прямой реваскуляризации миокарда: 158 случаев АКШ и 100 - ЧКВ. Кроме того, на основании полученных результатов дается оценка предпочтительности выбора того или иного методареваскуляризации миокарда с учетом комплексности поражения коронарного русла, наличия и выраженностисопутствующей патологии. Также приводится анализ непосредственных результатов и результатов в отдаленном периоде, выживаемости пациентов и наличия больших кардиальных осложнений. Доказательно установлены анатомические и морфологические критерии, огр аничивающие использование эндоваскуярных методов лечения при поражении «незащищенного» ствола ЛКА. Впервые определены группыбольных ИБС с поражением «незащищенного» ствола ЛКА, у

которых ЧКВ может рассматриваться как метод выбора прямой реваскуляризации миокарда.

Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать выбор метода и результаты прямой реваскуляризации миокардау больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Полученные результаты исследования позволяют оптимизировать выбор метода реваскуляризации у больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Практическая значимость работы. На основании проведенного исследования разработаны критерии, позволяющие осуществлять выбор оптимального метода реваскуляризации миокарда при поражении «незащищенного» ствола ЛКА.У пациентов с низким хирургическим риском и высокой комплексностью поражения коронарного русла, а также при сочетании поражения ствола и трех венечных артерий предпочтение должно отдаваться хирургической реваскуляризации. У пациентов с низким хирургическим риском и низкой/средней комплексностью поражения, а также при изолированном поражении ствола или в сочетании со стенозированием одной или двух венечных артерий выбор метода реваскуляризации должен осуществляться на основании оценки адекватности достигаемогообъема реваскуляризации каждым из методов, индивидуальных особенностей, предпочтений пациента.У пациентов с высоким хирургическим риском, вне зависимости от комплексности поражения коронарного русла, рентгенэндоваскулярное лечение может являться достаточно эффективным и безопасным методом прямой реваскуляризации миокарда.

На основании анализа отдаленных результатов, даны рекомендации по техническим аспектам проведения процедуры ЧКВ при поражении

«незащищенного» ствола ЛКА- при бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии предпочтение следует отдавать методикам Т и V-стентирования, в виду более низкой частоты рестенозов в отдаленном периоде при применении данных методик.

Положения, выносимые на защиту.

1. Стентирование является высокоэффективным и безопаснымметодом лечения пациентов с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

2. При изолированном поражении ствола ЛКА, а также у пациентов со стабильной или нестабильной стенокардией и низкой/средней комплексностью поражения эндоваскулярное лечение с использованием стентов с антипролиферативным покрытием в настоящее время может рассматриваться в качестве альтернативы операции аорто-коронарного шунтирования.

3. При бифуркационном поражении ствола ЛКА необходимо тщательно подбирать метод реваскуляризации: стентирование дистального поражения ствола ЛКА с использованием стентов с антипролиферативным покрытием или АКШ.

4. Операция АКШ предпочтительна у пациентов с высокой комплексностью поражения коронарного русла( 8уП:ах8соге>33) и низким хирургическим риском, а такжепри сочетании поражения ствола ЛКА и трех коронарных артерий.

5. У пациентов с высоким хирургическим риском ЧКВ может являться методом выбора в лечении больных с поражением «незащищенного» ствола ЛКА.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Анатомия, определение поражения ствола ЛКА.

Левая коронарная артерия отходит от левого коронарногосинуса Вальсальвы ниже линии синотубулярного соединения. Часть ЛКА от устья аорты до деления на ветви называется стволом ЛКА. Устье ствола ЛКА обычно эллиптической формы размерами 3,2+1,1 на 4,7+1,2 мм [11,20,28,39,49], протяженность ствола обычно составляет 12-15 мм, однако может быть менее 5-8 мм. Устье ствола ЛКА имеет особое морфологическое строение благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг него. Ствол ЛКА отходит от левого синуса под острым углом и далее идет параллельно синусу между стволом легочной артерии и левым предсердием. Левая коронарная артерия делится на две основные ветви: переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ) и огибающую ветвь (ОВ). Место деления этих артерий прикрыто ушком левого предсердия. Иногда (примерно в 1/3 случаев) имеет место третья ветвь - интермедиарная артерия, которая проходит между ПМЖВ и ОВ. Интермедиарная артерия в большинстве случаев представляет собой высоко отходящую диагональную ветвь (ДВ) [,11,49].

Ствол ЛКА можно подразделить на 3 сегмента: устье - до 3 мм от места отхождения от аорты, тело - участок от устья до бифуркации, и бифуркация (дистальный сегмент) - расстояние в пределах 3 мм до деления на основные ветви.

Выделяют два варианта поражения ствола ЛКА - «защищенный» и

«незащищенный» ствол. Под термином «защищенный» ствол ЛКА

подразумевается, что пациент ранее перенес операцию АКШ, и имеется один

или более функционирующий шунт в систему ЛКА. Термин

12

«незащищенный» ствол ЛКА означает, что операция АКШ ранее не выполнялась, или что отсутствуют функционирующие шунты в систему ЛКА [22,28]. Ряд авторов относит к «защищенному» стволу варианты с выраженным коллатеральным кровотоком в бассейн ЛКА, однако большинство придерживается той точки зрения, что лишь наличие как минимум одного шунта (аутовенозного или аутоартериального) позволяет говорить о «защищенности» основного ствола ЛКА. [22].

1.2. История разработки методов реваскуляризации миокарда при

поражении ствола ЛКА.

Впервые описание поражения ствола левой коронарной артерии (ЛКА) было опубликовано Herrich J. в 1912 году, приведшим историю болезни 55-летнего мужчины, умершего через несколько часов после инфаркта миокарда, осложнившегося развитием кардиогенного шока [63]. На аутопсии были обнаружены острая тромботическая окклюзия ствола ЛКА и обширный некроз стенки левого желудочка. В семидесятых годах прошлого века клиническое течение и прогноз ишемической болезни сердца при поражении ствола ЛКА стали предметом многочисленных исследований. В 1970 г. Favaloro R. с соавт. сообщили, что атеросклеротическое поражение ствола ЛКА вызывает выраженную клиническую симптоматику и ассоциируется с высокой частотой летальности [45,54,102]. Также рядом авторов были опубликованы данные о том, что частота внезапной смерти в группе больных с поражением ствола ЛКА в 3-4 раза выше, чем у больных с поражением коронарных артерий другой локализации [57,63]. Пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии являются наиболее тяжелой группой пациентов с ИБС, имеют неблагоприятный прогноз при естественном течении заболевания, обусловленный высокой вероятностью внезапной смерти, развитием рецидивирующих и повторных инфарктов миокарда. M.S. Gotsman и др. образно назвали ствол левой коронарной артерии «артерией

внезапной смерти». [57]

Частота выявления гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА при выполнении селективной коронарографии в среднем составляет 45% [1,5,19,21,23,50,74,88]. Хроническая окклюзия ствола ЛКА встречается крайне редко. По данным различных авторов частота ее выявления колеблется от 0,01 до 0,7% случаев [22,44,57,63]. Система ЛКА при этом кровоснабжается исключительно по межсистемным перетокам из ПКА, причем выживаемость больных с окклюзией ствола ЛКА зависит от степени выраженности этих коллатеральных артерий. Острая окклюзия ствола ЛКА в подавляющем большинстве случаев приводит к летальному исходу [1,22,47,58,61,63,77,133].

Исторически первым методом прямой реваскуляризации миокарда является операция АКШ [22,25,28,44,52]. Прямая реваскуляризация миокарда на сегодняшний день является самым эффективным методом лечения. Долгое время в истории борьбы со стенокардией коронарные артерии не были объектом оперативного воздействия - в арсенале кардиохирургов имелись лишь вмешательства на симпатическом отделе вегетативной нервной системы и несколько вариантов непрямой реваскуляризации миокарда, предполагающие, к примеру, использование участков сальника, тонкой кишки или лёгкого. Вмешательства на коронарных сосудах сердца, внедрению которых в клиническую практику способствовало создание современных методов диагностики (в первую очередь, селективная коронарография) и начало широкой эксплуатации аппаратов искусственного кровообращения, произвели революцию в лечении ишемической болезни сердца. У. Мастард в 1953 г. впервые осуществил процедуру аортокоронарного шунтирования посредством наложения каротидно-коронарного анастомоза. В 1958 г. У. Лонгмайер в качестве материала для аутоартериального шунта впервые задействовал внутреннюю грудную

артерию, а М. де Бейки и Е. Гаррет в 1964 г. - аутовену. [43,48,78]

Первая в мире плановая операция аорто-коронарного шунтирования была произведена в 1962 г. Д. Сабистоном с применением аутовенозного кондуита и без подключения пациента к аппарату искусственного кровообращения. Спустя всего два года, в 1964 году в СССР В.И. Колесов выполнил целую серию успешных операций такого рода, но уже с использованием внутренней грудной артерии, также без искусственного кровообращения.Впоследствии на основании очень большого числа как нерандомизированных, так и рандомизированных исследований была доказана высокая эффективность аорто-коронарного шунтирования в лечении больных с обструктивным атеросклеротическим поражением венечных артерий сердца, методика получила широчайшее распространение. Полученные результаты аорто-коронарного шунтирования при поражении основных ветвей коронарных артерий были удовлетворительными. Чего нельзя сказать о результатах операций подобного рода при поражении ствола левой коронарной артерии, как изолированном, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий. Летальность на тот момент по данным различных авторов колебалась от 12% до 42% [37,38,45,79,89,130,133]. Основной причиной являлось развитие острой сердечной недостаточности (ОСН), часто возникающей на операционном столе. С развитием в последние годы метода малоинвазивной реваскуляризации миокарда, с выполнением операции на работающем сердце без применения искусственного кровообращения, летальность при поражении ствола левой коронарной артерии, значительно снизилась.

С конца 20-го столетия благодаря активному внедрению в клиническую практику эндоваскулярных методов диагностики и лечения, совершенствованию хирургической техники, технологии вспомогательного и искусственного кровообращения, а также защиты миокарда, значительно

расширились показания к хирургическим вмешательствам и существенно возросло число оперируемых больных, включая лиц, страдающих сердечной недостаточностью, обширным постинфарктным кардиосклерозом, сахарным диабетом, сочетанными поражениями магистральных артерий и клапанов сердца.

Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии позволяет сегодня выбирать оптимальные методы в лечении пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. Среди них и традиционная операция аороткоронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения, это и операция АКШ на работающем сердце и, естественно, применение методик эндоваскулярного лечения - чрескожные коронарные вмешательства.

1.3. Сравнение результатов медикаментозной терапии и АКШ при поражении основного ствола ЛКА.

Консервативная терапия у больных с поражением ствола ЛКА ассоциируется с неудовлетворительными клиническими результатами, а также с неблагоприятным прогнозом ввиду высокой летальности в течение 35 лет наблюдения. В таблице 1 представлены данные ряда авторов, в исследованиях которых проводилось сравнение результатов медикаментозной терапии и хирургической реваскуляризации миокарда (АКШ) у больных с поражением основного ствола ЛКА. Как следует из представленных в таблице 1 данных, выживаемость на фоне медикаментозной терапии была существенно ниже, чем после хирургического лечения. Следует отметить, что у большинства пациентов, несмотря на назначение комплексной антиангинальной терапии, имела место выраженная клиника стенокардии напряжения II-III ФК (по классификации CCS), что приводило к значительному ухудшению качества жизни, в то

время как у большинства больных после хирургического лечения

16

стенокардия отсутствовала, или выраженность ее не превышала I-II ФК [32,34,67,73,77,97]. По данным многоцентрового рандомизированного исследования Coronary Artery Surgery Study (САSS), в которое было включено 1484 больных со стенозирующим поражением ствола ЛКА > 50%, у ряда которых выполнялось хирургическое лечение, а остальным проводилась медикаментозная терапия, средняя выживаемость пациентов после операции АКШ составляла 13,3 лет и лишь 6,6 лет - на фоне консервативного лечения (р<0,0001) [33].

Таблица 1

Сравнение выживаемости больных ИБС с поражением ствола ЛКА при медикаментозной терапии и после операции АКШ.

Автор Срок наблюдения, годы Госпитальная летальность после операции АКШ Выживаемость при медикаментозной терапии Выживаемость после операции АКШ

CampeauL. с соавт., 1978 [36] 7 9,1% 48,5% 77,5%

ChaitmanB. с соавт., 1981 [38] 3 4,0% 52,0% 74,0%

RogersW. с соавт., 1982 [101] 4 4,2% 63,0% 88,0%

KorzeniowskaJ. с соавт. 1992 [76] 3 10,5% 58,0% 88,2%

Karam C. с соавт., 1996 [71] 3 < 10,0% 64,0% > 80,0%

Lefevre T. с соавт. 2003 [81] 1 6,9% 79,0% 89,6%

Основываясь на этих данных, в соответствии с Рекомендациями по проведению АКШ Американского Колледжа Кардиологии/Американской Сердечной Ассоциации (АСС/АНА), переизданным в 2004 г., поражение ствола ЛКА было указано в числе абсолютных показаний к хирургической реваскуляризации миокарда [51].

Несмотря на точто хирургическая реваскуляризация улучшает клиническое состояние и прогноз у пациентов с поражением основного ствола ЛКА, у некоторых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями операция АКШ может привести к чрезмерному увеличению риска серьезных операционных осложнений (летальность, нарушение мозгового кровообращения, почечная недостаточность, др.), суммарная частота которых колеблется от 3,3 до 17,8% [35,38,51,54]. Вероятность развития осложнений возрастает у пациентов пожилого возраста, больных с наличием выраженной сопутствующей кардиальной и экстракардиальной патологией, находящихся в нестабильном состоянии [54,66].

1.4. Результаты транслюминальной балонной ангиопластики и стентирования при поражении основного ствола ЛКА.

Транслюминальная балонная ангиопластика сужения ствола ЛКА была впервые выполнена Gruentzig А. в 1978 году у трех пациентов [58]. Ввиду того, что во всех трех случаях был достигнут хороший непосредственный ангиографический и клинический результат, ближайшие результаты оказались неудовлетворительными - двое больных умерли в течение 6 месяцев после ТЛБАП. На основании этих неутешительных результатов было сделано заключение, что стеноз ствола ЛКА является противопоказанием к выполнению ТЛБАП [58,59].

В Руководстве по чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике АСС/АНА, опубликованном в 2005 году, были приведены основные рекомендации, касающиеся показаний и противопоказаний к проведению транслюминальной баллонной ангиопластики у больных ИБС, в соответствии с которыми поражение ствола ЛКА являлось одним из противопоказаний к выполнению ТЛБАП, особенно при отсутствии функционирующих шунтов в систему ЛКА («незащищенный ствол») ввиду высокого риска развития серьезных осложнений как в ближайшем послеоперационном периоде, так и в отдаленном периоде наблюдения [76,116]. Рестеноз после баллонной ангиопластики ствола ЛКА может стать причиной развития внезапной смерти больного. Кроме того, следует отметить, что бифуркационное поражение ствола ЛКА значительно увеличивает техническую сложность выполнения балонной коронарной ангиопластики [51].

Однако попытки выполнения балонной ангиопластики у больных ИБС с поражением ствола ЛКА продолжались. В 1989 году O'Keefe с соавт. сообщили о результатах балонной ангиопластики ствола ЛКА у 127 больных, из которых у 84 пациентов имелся «защищенный», а у 33 - «незащищенный» ствол ЛКА [91]. В данном исследовании непосредственный успех вмешательства был достигнут в 94% случаев у больных с «защищенным» и в 90% случаев у больных с «незащищенным» стволом ЛКА. Госпитальная летальность составила 4,3% (2,4% в группе больных с «защищенным» стволом и 9,1% в группе больных с «незащищенным» стволом) (p=0,14). Трехлетняя выживаемость достигла 90% в первой группе и 36% во второй группе больных (p<0,0005), причем в проведении повторного вмешательства (балонной ангиопластики или АКШ) нуждались 37% и 42% больных соответственно [91]. Crowley S. с соавт. сообщил о результатах баллонной ангиопластики (исследование РОВА) ствола ЛКА у 15 больных ИБС с

клиникой нестабильной стенокардии [46]. Осложнения наблюдались лишь у 1 (6,7%) пациента, выживаемость в течение 12 месяцев составила 87% случаев. У 4 (26,7%) больных отмечалось развитие рестеноза в области балонной дилатации, который был успешно устранен с помощью повторной ангиопластики. Рядом исследователей также были получены хорошие непосредственные и отдаленные результаты при выполнении ангиопластики «защищенного» ствола ЛКА[46]. Так, по данным Chauhan A. с соавт. [39,40,105], Webb R. с соавт. [131], а также Vallbracht C. с соавт. [139] частота непосредственного ангиографического и клинического успеха при выполнении баллонной ангиопластики «защищенного» ствола ЛКА колеблется от 82% до 94%, операционная летальность составляет менее 3%, а трехлетняя выживаемость пациентов составила 90%. При этом было отмечено, что выполнение транслюминальной балонной ангиопластики ствола ЛКА положительно влияет на клиническое состояние более чем у 80% пациентов с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования, а также улучшает отдаленный прогноз выживаемости пациентов в случае поздней окклюзии шунтов [74,86,98,100].

Был опубликован ряд работ, посвященных сравнительной оценке результатов выполнения балонной коронарной ангиопластики у пациентов с «защищенным» и «незащищенным» стволом ЛКА. Быловыявлено, что непосредственные и, особенно отдаленные результаты ангиопластики в группе больных с «незащищенным» стволом нельзя считать удовлетворительными из-за высокой частоты рестенозирования после баллонной дилатации [111,115]. Высокая частота рестеноза ствола ЛКА после ангиопластики объясняется особенными морфологическими и анатомическими характеристиками этой артерии [52,100,115,121]. Выполнения только балонной ангиопластики оказывается недостаточно, особенно когда в процесс вовлекается устье ствола ЛКА, вследствие частого

атеросклеротического поражения с кальцинозом окружающей стенки аорты [27,29,68]. Кроме того, при ангиопластике сужений ствола ЛКА в значительной степени выражен эластический возврат благодаря более высокой концентрации гладкомышечных клеток и эластических волокон вокруг устья ствола ЛКА [55].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Кадыров Бахрам Алланазарович, 2016 год

Список литературы

1. Алекян, Б.Г. Наш опыт выполнения эндоваскулярных вмешательств у больных ИБС при поражении основного ствола ЛКА / Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили, В.М. Янус с соавт. // Вторая ежегодная сессия НЦССХ им. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва 17-19 мая. - 1998. - С.146.

2. Алекян, Б.Г. Рентгеноэндоваскулярная хирургия ишемической болезни сердца. // Руководство по рентгеноэндовакулярной хирургии заболеваний сердца и сосудов. / Б.Г. Алекян, А.В. Стаферов. Под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. - М.:НЦССХ им. Бакулева РАМН, 2008. - Т.3. - С.485-490.

3. Алекян БГ «Интервенционные вмешательства при поражении основного ствола левой коронарной артерии». Под ред. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г.

4. Аль-Шарджаби Рафат Абдулвахаб Мансур «Ренгеноэндоваскулярные методы лечения больных ишемической болезьню средца с поражением основого ствола левой коронарной артерии», ... дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. М. 2005 г.

5. Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Зимин В.Н., Кадыров Б.А.// Креативная кардиология // 2013 №1. С 23-34.Результаты рентгенэндоваскуляроного лечения хронических тотальных окклюзий «незащищенного» ствола ЛКА.

6. Акбашева М.Т. «Эндоваскулярная диагностика и лечение «незащищенного» ствола ЛКА у больных ишемической болезнью сердца», ... дисс. на соискание уч. ст. канд. мед. наук. М. 2008 г.

7. Бокерия, Л.А. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у больных ИБС/ Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили с соавт. // Кардиология. - 2006 г.Т.46. - №3. - С.4-13.

8. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И., Голухова Е.З., Никитина Т.Г., Мерзляков В.Ю., Алшибая М.М., Стаферов А.В., Закарян Н.В., Кадыров Б.А.Саргсян А.З., Белал Г.//Сравнение результатов ЧКВ и АКШ при поражения незащищенного ствола ЛКА // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 2013. - №6. - С. 33-41.

9. Бокерия, Л.А. Первый опыт применения баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при поражении основного ствола ЛКА / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, В.А. Бухарин и др.// Грудная и серд.сосуд. хир. - 1999. - №2 .- С. 22-26.

10. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Алекян Б.Г. с соавт. Результаты коронарного шунтирования у больных с полной и адекватной реваскуляризацией миокарда. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, том 4, №4, 2003. С. 5-14.

11. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бухарин В.А. с соавт. Первый опыт применения баллонной ангиопластики и стентирования у пациентов с ИБС при поражении основного ствола ЛКА. Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1999 г., №2. С. 22-26.

12. Бокерия Л.А., Берешвили И.И. Хирургическая анатомия венечных артерий. М., Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003 г. С. 91-138.

13. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Закарян Н.В., Стаферов А.В. Интервенционные методы диагностики и лечения ишемической болезни сердца. Руководство для врачей «Болезни сердца» под редакцией Оганова Р.Г., Фоминой И.Г. Москва, издательство «Литтерра», 2006 г. С. 578-674.

14. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. с соавт. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у больных ИБС. Кардиология. 2006 г., №3. С. 4-13.

15. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Голухова Е.З. с соавт. Применение стентов с антипролиферативным покрытием в лечении больных ИБС. Креативная кардиология. №1-2. 2007 г. С 183-199.

16. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М., НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012 г. с. 3-30.

17. Ганюков В.И., Осиев А.Г. Руководство «Частные вопросы коронарной а нгиопластики». Глава «Поражение ствола ЛКА». Издательство Новосибирск, 2002г., стр. 69 - 75.

18. Иоселиани Д.Г., Колединский А.Г., Семитко С.П. с соавт. Клинический пример успешной экстренной эндоваскулярной процедуры у пациента с острой окклюзией ствола ЛКА. Интервенционная кардиология. 2003 г., № 2, стр. 59 - 61.

19. Олейник А.О.,Шитиков И.В. с соавт. Непосредственные и отдаленные результаты ангиопластики ствола ЛКА. Кардиология. 2003 г., № 9, стр. 41 - 43.

20. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., Бусленко Н.С. Диагностика и клиника окклюзионных поражений основного ствола ЛКА , Кардиология. 1977г., № 6, стр. 12 - 18.

21. Рабкин И.Х., Абугов А.М. Стеноз основного ствола ЛКА: клинические, коронарографические, гемодинамические, параллели и сократительная функция левого желудочка, Азербайжанский медицинский журнал. 1984 г., № 3, стр. 39 - 44.

22. Меркулов Е.В. «Эндоваскулярное лечение стеноза ствола левой коронарной артерии при остром коронарном синдроме», ... дисс. на соискание уч. ст. докт. мед. наук. М. 2013 г.

23. Agostoni P, Valgimigli M, Van Mieghem CA, et al. Comparison of early outcome of PCI for unprotected PCI disease in the DES era with versus without intravascular ultrasonic guidance. Am J Cardiol 2005;95:644-7.

130

24. Aoki J, Hoye A, Staferov A et al. SES implantation for chronic total occlusion of the LMCA. J of Interventional Cardiology 2005; 18: 65-69.

25. Aramplatzis C.A., Lemos P.A., Hoya A. et al. Elective SES Implantation for LMCA Disease: Six-Month Angiographic Follow-up and 1-Year Clinical Outcome. Catheter Cardiovasc Interv. 2004; 62: p. 292 - 296.

26. Bagrat Alekyan, Yuri Buziashvili,Elena Golukhova, Tatiana Nikitina, Anton Staferov, Narek Zakarian, Karen Petrosian, Bahram Kadyrov. Results of stenting in the treatment of patients with the unprotected LMCA disease. The 61 International Congress of he European Society of Cardiovascular Surgery ESCVS.// Abstrak book. The Journal of Cardiovascular Surgery. Volume 53.Suppl.I to № 2 .April 2012

27. Bayet G., Commeau P., Sainsous J. et al. Stenting in Unprotected LMCA: 1-Year Follow-Up in 240 Consecutive Elective Procedures. Am J Cardiol. 2001; 88; 5 (suppl 1): p. 4 - 6.

28. Bedson Jose Lopes de Sa, Barbosa J.B. et al. PCI of Unprotected LMCA in a Patient with Cardiogenic Shock. Arq Bras Cardiol. 1999; 73 (3): p. 302 - 304.

29. Biondi-Zoccai GG, Lotrionte M, Moretti C et al. A collaborative systematic review and meta-analysis on 1278 patients undergoing percutaneous DES for unprotected left main coronary artery disease. Am Heart J. 2008 Feb;155(2):274-83.

30. Black A., Cortina R., Bossi I. et al. Unprotected LMCA Stenting: Correlates of Midterm Survival and Impact of Pation selection. J Am Coll Cardiol. 2001; 37: p. 382 - 388.

31. Boccalatte M., Sousa P., Hasan Ali H. et al. Unprotected Left Main Coronary Artery Stenting: Long- and Medium-term Outcomes. Am J Cardiol. 2001; 88 (supp 1 5A): 6G. Abstract.

32. Boudriot E, Thiele H, Walther T, Liebetrau C,Randomized comparison of PCI with SES versus coronary artery bypass grafting in unprotected left main stem stenosis. J Am Coll Cardiol. 2011 Apr 26;57(17): 1792

131

33. Brener SJ, Galla JM, Bryant R III et al. Comparison of PCI Versus CABG Revascularization of Severe Unprotected LMCA Stenosis in Matched Patients. Am J Cardiol. 2008;101:169-172.

34. Buszman PE, Kiesz SR, Bochenek A et al. Acute and late outcomes of unprotected left main stenting in comparison with surgical revascularization. J Am Coll Cardiol.2008 Feb 5;51(5):538-45.

35. Cammeau P., Barragan P., Roquebert R.O. et al. Left Main Coronary Stenting: Long-Term Follow-Up. Am J Cardiol. 2004; 94 (suppl 6A): 3E.

36. Campeau L., Corbara F., Crochet D. et al. LMCA stenosis: the influence of CABG surgery on survival. Circulation. 1978; 57 (6): p. 1111 - 1115.

37. Caracciolo E.A., Sopco G. et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main coronary artery disease. Long term CASS experience. Circulation. 1995; 91: p. 2325 - 2334.

38. Chaitman B., Fisher L.D., Bourassa M.G. et al. Effect of CABG on Survival Patterns in Subsets of Patients with LMCA Disease. Am J Cardiol. 1981; 48 (4): p. 765 - 777.

39. Chauhan A., Buller C.E. et al. Clinical outcome in LM coronary artery PTCA and stenting. The J of Invasive Cardiology. 1996; 8 (1): p. 41.

40. Colombo A., Morice M. et al. Randomized Study Evaluate SES Implanted at coronary Bifurcation Lesions. // Circulation. -2004. -Vol. 109. -P. 1244-1249

41. Chieffo A., Orlic D., Airoldi F. Early and mid-term results of Cypher stents in unprotected left main. J Am Coll Cardiol. 2004; 43 (5): p. 1116 - 1118

42. Chieffo A., Stankovic G., Bonizzoni E. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected LM. Circulation. 2005; 111 (6): p. 791 - 795.

43. Colomvo A.,Chieffo A, Morici N, Maisano F et al. DES Implantation vs. CABG for Unprotected Left Main Stenosis. Circulation 2006 113: 2542-2547

44. Chieffo A, et al. Favorable long-term outcome after DES implantation in nonbifurcation lesions that involve unprotected LMCA: a multicenter registry. Circulation.2007 Jul 10; 116 (2):158-62.

45. Cohen M.V., Main left coronary artery disease. Clinical experience from 1964 - 1974. Circulation 1975; 52: p. 275 - 285.

46. Crowley S.T., Morrison D.A., Percutaneous transluminal coronary angioplasty of the LMCA in patients with rest angina. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994; 33: p. 103 - 107.

47. Dacosta A., Tardy B., Favre J.P. et al. Left Main Coronary Artery Disease. Arch Mal Coeur Vaiss. 1994; 87 (9): p. 1225 - 1232.

48. De Lezo J.S., Medina A., Romero M. et al. Predictors of Restenosis Following Unprotected LMCA Stenting. Am J Cardiol. 2001; 88: p. 308 - 310.

49. De Lezo JS, Medina A, Pan M, et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected LMCA disease. Am Heart J 2004;148:481-5.

50. De Mots H., Rosch J. et al. LMCA Disease. Risks of angiography, Importance of Coexisting Disease of Other Coronary arteries and Effect of Revascularization. Am J Cardiol. 1975; 36 (2): p. 136 - 141.

51. Eagle KA.., Guyton R.A., Davidoff R. et al. ACC/AHA 2004 Guideline Update for CABG Surgery: Summary Article A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines CABG). Circulation. 2004; 110: p. 1168 - 1176.

52. Ellis G.S., Nobuyoshi M. et al. Contemporary Percutaneous Treatment of Unprotected LMCA Stenoses. Initial Results From a Multicenter Registry Analysis 1994-1996. Circulation. 1997; 96: p. 3867 - 3872.

53. Fajadet J., Black A.J., Hayerizadeh B.F. et al. Unprotected Left Main Stenting. The Paris Course on revascularization. 2002. p. 63 - 80.

54. Favaloro R.G., Effler D.B., Groves L.K. et al. Severe segmental obstruction of the LMCA and its Divisions: Surgical treatment by the sephenous vein graft technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970; 60 (4): p. 469 - 482.

133

55. Fearon WF, Coronary artery anatomy for the interventionalist. In: King SB, Yeung AC edited: Interventional cardiology. 2007, McGraw-Hill Co, NY. P. 3-12.

56. Garsia-Cantu E., Spaulding C., Corcos T. et al. Stent implantation in acute MI. Am J Cardiol 1996; 77: p. 451 - 454.

57. Gotsman N.S., Baket A. Obstruction of the LMCA - the artery of sudden death. S.A. Med. J. 1973; 47: p. 641 - 644.

58. Gruentzig A. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis (letter). Lancet. 1978; 1: p. 263.

59. Gruentzig A.R., Senning A., Siegnenthaler W.E. Nonoperative dilatation of coronary-artery stenosis. N Engl J Med. 1979; 301: p. 61 - 67.

60. Guidelines for PTCA. A report of the American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: p. 529 - 545.

61. Hands M.E., Rutherford J.D., Muller J.E. et al. The in-hospital development of cardiogenic shock after MI: incidence, predictors of occurrence, outcome and prognostic factors. The MILIS Study Group. J Am Coll Cardiol. 1989; 14 (1): p. 40 - 46; discussion p. 47 - 48.

62. Hendler A, Kaluski E, Blatt A, et al. PCI of unprotected LMCA in the emergent/urgent setting. J Invasive Cardiol.2007 May;19(5):202-6.

63. Herric J. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA. 1912; 59: p. 2015.

64. Hun Sik Park, MD,Taehoon Ahn,MD,Seung-Jung Park MD, Long-Term Safety and Efficacy of PCI Versus CABG for Unprotected LMCA Disease : 5-Year Results From the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected LMCA Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) Registry. Journal of the American College of Cardiology. Volume 56, Issue 2, 6 July 2010, Pages 117

65. Hodgson JM, Stone GW, Lincoff MA et al. Late stent thrombosis: considerations and practical advise for the use of DES: a report from the SCAI DES Task Forse. Cath and Cardiovasc Interv 2007; 69: 327-333.

66. Holm F., Lubanda J.C., Semrad M. et al. Main clinical and surgical determinants of in-hospital mortality after surgical revascularization of LMCA: 2 year retrospective study (1998 - 1999). J Mal Vasc. 2004; 29 (2): p. 89 - 93.

67. Huang Z., Nakamura S., Angiographic Follow-up of Elective PCI in De Novo Lesions in the Unprotected LMCA. TCT 2003. Abstract.

68. Huang HW, Brent BN, Trends in percutaneous versus surgical revascularization of unprotected LMCA stenosis in the DES era: a report from the American College of Cardiology-National Cardiovascular Data Registry (ACC-NCDR). Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Dec;68(6):867-72.

69. Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E, et al. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of DES. JAMA 2005;293:2126 -30.

70. Jaffe R, Strauss BH. Late and very late thrombosis of DES : evolving concepts and perspectives. J Am Coll Cardiol 2007;50:119-27.

71. Karam C., Fajadet J. et al. Six-mounth follow-up of unprotected LMCA stenting. Circulation. 1996; 94 (Suppl 1): p. I 627.

72. Kastrati A, Pache J et al. Analysis of 14 trials comparing SES with BMS. N Engl J Med 2007; 356: 1030-1039.

73. Kelley MP, Klugherz BD, Hashemi SM, et al. One-year clinical outcomes of protected and unprotected LMCA stenting. Eur Heart J 2003;24:1554-9.

74. Khaja F., Easley R.M. et al. Left Main CA Lesions. Risks of Catheterization, Exercise Testing and Surgery. Circulation. 1974; 49 - 50 (suppl II): p. 136 -140.

75. Khattab AA, Hamm CW, Senges J, et al. SES treatment for unprotected versus protected left main coronary artery disease in widespread clinical

135

routine: 6-month and 3-year clinical follow-up results from the prospective multicentre German Cypher Registry. Heart.2007 0ct;93(10):1251-5.

76. King SB III, Hirshfeld JW jr et al. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI. Catheterization and Cardiovascular Interventions JACC 2007; 71: E1-E40.

77. Korzeniowska J., Malecka L., Juraszynski Z. et al. Constriction of the LMCA. Early and long term treatment outcome Kardiol Pol. 1992; 37 (12): p. 363 -367. Abstract.

78. Kosuga K., Ueda K. et al. Initial and long-term results of angioplasty in unprotected LMCA. Am J Cardiol. 1999; 83 (1): p. 32 - 37.

79. Laham R.J., Baim D.S. Treatment of unprotected LM stenoses with Palmaz-Schatz stenting. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996; 37 (1): p. 77 - 80.

80. Lee S.H., Jang Y. et al. SES versus PES Implantation for Unprotected LMCA Stenosis. Cardiology. 2005; 8; 104 (4): p. 181 - 185.

81. Lefevre T., Silvestri M. et al. The French Registry of Unprotected LMCA Treatment. Final results. TCT 2003. Abstract.

82. Lemos P.A., van Domburg R.T. et al. Unrestricted Utilization of Sirolimus-Eluting Stents Compared With Conventional BMS Implantation in the "Real World": The Rapamycin-Eluting Stent (DES) Ealuated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) Registry. Circulation. 2004; 109 (2): p. 190 - 195.

83. Levine GN, Bates ER., et al . 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for PCI. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions J. Am Coll Cardiol. 2011 Dec 6;58(24):e44-122. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.007. Epub 2011 Nov 7.

84. Marco J. Unprotected LM Stenting. The Paris Course on revascularization. 2000. p. 65 - 79.

85. Mauri L, Hsieh W, Massaro JM et al. Stent thrombosis in randomized clinical

136

trials of drug-eluting stents. N Engl J Med 2007; 356: 1020-1029.

86. McArdle H., Bhandari M., Kovac J. Emergency coronary stenting of unprotected critical LMCA stenosis in acute MI and cardiogenic shock. Heart. 2003; 89 (9): p. e24.

87. Medina A, Surez de Lezo J, Pan M. A new classification of coronary bifurcation lesions. Rev Esp cardiol 2006; 59 (2): 183-184.

88. Miller D.W. Jr, Tobis F.M., Ivey T.D. et al. Risks of coronary arteriography and bypass surgery in patients with LMCA stenosis. Chest. 1981; 79 (4): p. 387 - 392.

89. Moosvi A.R., Khaja F., Villanueva L. et al. Early revascularization improves survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1992; 19 (5): p. 639 - 646.

90. Miketic S., Carlsson J., Neuhaus K. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of LM stenosis - results of the German PTCA registry. Z Kardiol. 2000; 89 (6): p. 508 - 512.

91. O'Keefe J.H. Jr, Hartzler G.O., Rutherford B.D. et al. LMCA angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol. 1989; 64 (3): p. 144 - 147.

92. Ong AT, Serruys PW, et al. The Senergy between PCI with Taxus LM and Cardiac Surgery (SYNTAX) study design, rationale and run-in phase. Am Heart J. 2006;151:1194-1204.

93. Pan M., de Lezo J.S., Medina A. et al. Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the side branch origin. Am J Cardiol. 1999; 83 (9): p. 1320 - 1325.

94. Park S.J., Park S.W., Hong M.K. et al. PCI of unprotected LMCA stenoses: immediate and late outcomes. J Am Coll Cardiol. 1998; 31 (1): p. 37 - 42.

95. Park SJ, Hong MK, Lee CW, et al. Elective stenting of unprotect ed LMCA stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol 2001;38:1054-60.

137

96. Park DW, Seung KB, Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected LMCA Stenosis: Comparison of PTCA Versus CABG Revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010 Jul 6;56(2):117-24. doi: 10.1016/j.jacc.2010.04.004. Epub 2010 May

97. Park SJ, Hong MK, et al. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected LMCA stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol 2003;91:12-6.

98. Park S.J., Lee S.W. et al. Electie Unprotected LMCA Stenting in the Era of the Drug-Eluting Stent. Am J Cardiol. 2004; 94 (suppl 6A): 1E.

99. Park S.J., Lee B.K. et al. SES implantation for unprotected LMCA stenosis: comparison with BMS implantation. J Am Coll Cardiol. 2005; 1; 45 (3): p. 351 - 356.

100. Park S.J., Park D.W.; Randomized trial of stents versus bypass surgery for LMCA disease. N Engl J Med. 364 2011:1718-1727.

101. Rogers W.J., Fisher L.D. et al. Comparison of the cumulative survival among patient groups with a LMCA lesion after surgical and therapeutic treatment Kardiologiia. 1982; 22 (2): p. 53 - 57.

102. Ryan T.J., Gunnar R.M. et al. Guidelines for Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty: (Subcommittee on PTCAy). Circulation. 1988; 78 (2): p. 486 - 502.

103. Saint-Pierre A., Jamet C. et al. Significance of atheromatous stenoses of the common trunk of the left coronary artery. Arch Mal Coeur Vaiss. 1974; 67 (11): p. 1305 - 1315.

104. Sakai K, Kimura T, et al. Primary angioplasty of unprotected LMCA for acute anterolateral MI. J Invasive Cardiol 2004;16:621-5.

105. Sanmartín M, Claro R et al. Comparison of DES versus CABG for unprotected left main coronary artery disease. Am J Cardiol.2007 Sep 15;100(6):970-3.

106. Seung K.B., Park D.W. et al. Effectiveness of SES implantation for the treatment of ostial left anterior descending artery stenosis with intravascular ultrasound guidance. J Am Coll Cardiol. 2005; 6; 46 (5): p. 787 - 792

107. Seung KB, Kim YH et al. Stents versus Coronary-Artery Bypass Grafting for LMCA Disease. N Engl J Med 2008;358: 1-12.

108. Serruys PW, Ong AT, Morice MC, et al. Arterial revascularisation therapies study part II—sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo CA lesions. Euro Intervention 2005;1:147-156.

109. Serruys PW, The surgery between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery. The SYNTAX study, 2012(23/10/), pp. 134-142

110. Sganzerla P., Passaretti B., et al. Cardiogenic shock due to acute LMCA occlusion: successful treatment with primary angioplasty. Ital Heart J. 2000; 1 (10): p. 702 - 704.

111. Sharma K.S.,Kamran M. et al. Intervention of Unprotected LM Stenosis in High-Risk Patients: Predictors of TLR at 1 Year. Am J Cardiol. 2001; 88 (suppl 5A): 6G. Abstract.

112. Sheiban I., Decio A., et al. Coronary Angioplasty in Unprotected LMCA in the Eldery (>75 Years): Immediate and Medium-Term Clinical Outcome Am J Cardiol. 2001; 88 (suppl 5A): 36G. Abstract.

113. Sheiban I., Montaldo T, Moretti C. et al. PCI for Unprotected LMCA in Elderly Patients (>75 Years): Immediate and Midterm Clinical Outcome Am J Cardiol. 2002; 90 (suppl 6A): 43H. Abstract.

114. Silber S, Albertsson P, Aviles FF et al. Cuidelines PCI. Eur Heart J 2005; 26;8: 804-847.

115. Silvestri M., Sainsous J, Barragan P.,. et al. Unprotected LMCA stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures. J Am Coll Cagdiol. 2000; 35 (6): p. 1543 - 1550.

116. Smith SC, Hirsgfeld JW, Feldman TE, et al. ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for PCI. JACC, 2006; 47: 1-121.

117. Spaulding C, Daemen J, Boersma E et al. A pooled analysis of data comparing sirolimus-eluting stents with bare metal stents. N Engl J Med 2007; 356: 989-997.

118. Sperker W., Gyongyosi M., Kiss K. et al. Short- and Long-Term Results of Emergancy and Elective PCI of LMCA Stenoses. Cath. And Cardiovas. Intervantions. 2002; 56 (1): p. 22 - 29.

119. Stettler C, Wandel S, Allemann S et al. Outcomes associated with DES and BMS: a collaborative network meta-analysis. Lancet 2007; 370: 937-948.

120. Stone G, Moses JW, Ellis SG et al. Safety and efficasy of SES- and PES. N Engl J Med 2007; 356: 998-1008.

121. Takagi T., Finci L. Stankovic G., et al. Results and Long-Term Predictors of Adverse Clinical Events After Elective PCI on Unprotected LMCA. Circulation. 2002; 106 (6): p. 698 - 702.

122. Tamai H., Tan W.A., Park S.J. et al. Long-Term Clinical Outcomes After Unprotected LM Trunk Percutaneous Revascularization in 279 Patients. Circulation. 2001; 104 (14): p. 1609 - 1614.

123. Takagi T, Stankovic G, Finci L, et al. Results and long-term predictors of adverse clinical events after elective PCI on unprotected LMCA. Circulation 2002;106: 698-702.

124. Urban P, Guagliumi G, et al. Safety of coronary SES in daily clinical practice: one-year follow-up of the e-Cypher register. Circulation 2006;113: 1434-41.

125. Valgimigli M., van Mieghem CA, Ong AT et al.Short- and Long-Term Clinical Outcome After DES Implantation for the PCI of LMCA Disease Insights From the Rapamycin-Eluting and Taxus Stent Evaluated At

140

Rotterdam Cardiology Hospital Registries (RESEARCH and T-SEARCH). Circulation. 2005; 111 (11): p. 1383 - 1389.

126. Valgimigli M, Malagutti P, Aoki J, et al. SES versus PES implantation for the PCI LMCA disease: a combined RESEARCH and T-SEARCH long-term analysis. J Am Coll Cardiol.2006 Feb 7;47(3):507-14.

127. Valgimigli M, Malagutti P, Rodriguez-Granillo GA, et al. Distal LMCA disease is a major predictor of outcome in patients undergoing PCI in the drug-eluting stent era: an integrated clinical and angiographic analysis based on the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) and Taxus-Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) registries. J Am Coll Cardiol.2006 Apr 18;47(8):1530-7.

128. Valgimigli M, Malagutti P, Rodriguez Granillo GA et al. Single-vessel versus bifurcation PCI for the treatment of distal LMCA disease in the DES era. Clinical and angiographic insights into the Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) and Taxus-Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology Hospital (T-SEARCH) registries. Am Heart J. 2006 Nov;152(5):896-902.

129. Vallbracht C., Fiedler H.R., Kadel C. et al. Main branch stenosis after bypass operation. Indication for elective PTCA. Z Kardiol. 1993; 82 (4): p. 243 -248.

130. Van de Werf F., Bax J., Betriu A. et al. Management of acute MI in patients presenting with persistent ST-segment elevation: The Task Force on the management of ST-segment elevation Acute MI of the ESC. Eur Heart J 2008; 29: 2909-2945)

131. Webb J.G., Myler R.K., Shaw R.E. et al. PTCA after CABG: initial results and late outcome in 422 patients. J Am Coll Cardiol. 1990; 16 (4): p. 812 -820.

132. William.W,Philippe Mario Patrick W. Serruys et al. ESC and the EACTS. Developed with the special contribution of the European Associationfor PCI. European Heart Journal (2010) 31, 2501-2555doi:10.1093

133. Yip H.K., Wu C.J., Chen M.C. et al. Effect of primary angioplasty on total or subtotal LM occlusion: analysis of incidence, clinical features, outcomes, and prognostic determinants. Chest. 2001; 120 (4): p. 1212 - 1217.