Результаты эндоваскулярной реваскуляризации коронарного русла у больных с тяжелой и осложненной формами ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Желихажева, Мадина Владимировна

• Желихажева, Мадина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Желихажева, Мадина Владимировна

Введение.Стр.

Глава 1. Обзор литературы.Стр.

1.1. Стентирование коронарных артерий.Стр.

1.2. Эндоваскулярное лечение основного ствола Ж А.Стр.

1.3. Стентирование при множественном поражении коронарных артерий.Стр.

1.4. Стентирование у больных с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ.Стр.

Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования.Стр.

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.Стр.

2.2. Методы исследования.Стр.

Глава 3. Результаты собственных исследований.Стр.

3.1 Результаты эндоваскулярных вмешательств на корнарных артериях у больных с систолической дисфункцией ЛЖ.Стр.

3.2 Анализ электрокардиографического обследования у больных со сниженной сократительной способностью ЛЖ.Стр.

3.3. Особенности ЭхоКГ-изменений у больных ИБС со сниженной фракцией выброса ЛЖ.Стр.

3.4. Эхокардиография с нитроглицерином в диагностике обратимой дисфункции миокарда ЛЖ.Стр.

3.5. Стресс-эхокардиография с ВЭМ.Стр.

3.6. Стресс-эхокардиография с добутамином в диагностике обратимой дисфункции миокарда ЛЖ.Стр.

3. 7. Диастолическая функция левого желудочка.Стр.

3.8. Поражение коронарного русла у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ.Стр.

3.9. Ближайшие и отдаленные результаты после эндоваскулярных вмешательств.Стр.

ЗЛО. Результаты обследования больных в разные сроки после вмешательств.Стр.

Глава 4. Результаты эндоваскулярных вмешательств у больных

ИБС с множественным поражением коронарного русла.Стр.

4.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных с сохранной фракцией выброса ЛЖ.Стр.

4.2. Анализ данных электрокардиографии в покое.Стр.

4.3. Функциональное состояние левого желудочка у обследованных больных.Стр.

4.4 Стресс-ЭхоКГ с велоэргометрией.Стр.

4.5. Эхокардиография с нитроглицерином.Стр.

4.6. Анализ результатов стресс-эхокардиографии с добутамином.Стр.

4.7. Результаты коронарографии у обследованных больных.Стр.

4.8. Результаты эндоваскулярных вмешательств у обследованных больных.Стр.

4.9. Результаты обследования больных в разные сроки после

ТЛБАП и стентирования.Стр.

Глава 5. Результаты эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ИБС с поражением основного ствола ЛКА. Стр.

5.1. Клиническая характеристика больных с поражением основного ствола ЛКА.Стр.

5.2. Результаты электрокардиографического обследования.Стр.

5.3. Анализ результатов обследования ЭхоКГ в покое.Стр.

5.4. Анализ результатов стресс-ЭхоКГ с ВЭМ.Стр.

5.5. Эхокардиография с нитроглицерином.Стр.

5.6. Состояние коронарного русла у обследованных больных.Стр.

5.7. Результаты выполненных эндоваскулярных вмешательств.Стр.

5.8. Результаты обследования больных в разные сроки после эндоваскулярных вмешательств.Стр.

Глава 6. Обсуяедение полученных результатов.Стр.

Выводы.Стр.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты эндоваскулярной реваскуляризации коронарного русла у больных с тяжелой и осложненной формами ИБС»

Какими только эпитетами не характеризуют коронарную болезнь сердца - "убийца N 1", "чума XX века", "болезнь цивилизации". К сожалению, несмотря на достигнутые за последние десятилетия впечатляющие успехи в профилактике и лечении ишемической болезни сердца (ИБС), она по прежнему занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости и смертности населения развитых индустриальных стран. Разработка и совершенствование терапевтических мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от ИБС остаются наиболее актуальными проблемами современной кардиологии. Одним из ведущих и, несомненно, наиболее эффективных методов предотвращения осложнений и летальных исходов, а также улучшения качества жизни пациентов при ИБС, является прямая реваскуляризация миокарда хирургическим или эндоваскулярным путем. Однако до настоящего времени лечение коронарной болезни сердца относится к одному из важных и наиболее сложных разделов современной кардиологии, где еще много вопросов, требующих научного и практического разрешения (Бабунашвили A.M. и соавт., 1996, Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А., Бузиашвили Ю.И., 2002).

В связи с проблемой показаний к выполнению коронарной ангиопластики все большее значение приобретает анализ исходного состояния кровоснабжения миокарда и коронарного кровообращения. Необходима также оценка ангиорентгенологической картины атеросклеротического поражения коронарных сосудов, получаемая при контрастном ангиографическом исследовании коронарных артерий.

Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-8 месяцев после успешного вмешательства представляет собой большую социальную и научную проблему (Guiteras V.P. et al., 1987; Bourassa M.G. et al., 1988; Fleck E., et al., 1988; Claude Fanelli et al., 1990; Conti C.R., 1990.). Единственный путь к решению этого вопроса - целенаправленное изучение морфологических и функциональных изменений в сосудистой стенке после успешной коронарной ангиопластики. Благодаря новейшим достижениям в области интервенционной радиологии стало возможным появление новых, перспективных методик коронарной ангиопластики таких как имплантация интракоронарного металлического протеза-стента. Однако до настоящего времени нет четких показаний к применению этой методики, не полностью оценена эффективность ее применения и влияние на непосредственные и отдаленные результаты.

Лечение при возврате стенокардии у пациентов после выполнения операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) представляет собой значительную проблему в связи с тем, что с течением времени после операции происходит все более значительное прогрессирование атеросклеротического поражения коронарных артерий и шунтов, ухудшается функция миокарда левого желудочка, увеличивается возраст пациентов. Возврат или прогрессирование симптомов ишемии миокарда после операции происходит примерно у 5% пациентов в год (Dorros G. et al., 1984; Laird-Meeter К. et al., 1984; Brener S.J., et al., 1997). Успешные ТЛБАП венозных шунтов, выполненные Ford W.B. в 1978 году, Gruentzig А. с соавт. в 1978 году положили начало применению эндоваскулярных методик у больных при возврате стенокардии после операции коронарного шунтирования. Несмотря на наличие значительного количества зарубежных работ и отдельных сообщений отечественных авторов, касающихся эндоваскулярного лечения больных с возвратом стенокардии, проблему лечения данной категории пациентов нельзя считать полностью решенной.

Наличие многососудистого поражения коронарных артерий у больных ИБС при выполнении эндоваскулярных процедур требует ответа на вопросы о месте первоначального вмешательства, о критериях успешности процедуры. Также нерешенным остается вопрос о необходимом объеме вмешательства (Бабунашвили A.M. и соавт., 1996; Алекян Б.Г., 1999; Захаров

И.В., 1999). Необходимо ли стремится к полной реваскуляризации миокарда, устраняя все гемодинамически значимые поражения коронарных артерий и шунтов, или ограничится устранением наиболее значимых из них, которые обуславливают клинические проявления?

Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА), как отдельный случай множественных поражений коронарного русла, оставался противопоказанием к коронарной ангиопластике. В настоящее время проводится анализ данных большого многоцентрового исследования ULTIMA (Unprotected Left main Trunk Intervention Multicenter Assessment). В этом регистре объеденены результаты стентирования ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 16 крупных центров с 1994 года по 1998 гг (Ellis S.G. et al., 1996). Результаты этого исследования, возможно, прояснят роль стентов, их эффективность в лечении поражений ствола ЛКА и определят задачи для следующих исследований.

Несмотря на невероятно быстрый темп развития проблемы стентирования, оптимизм в отношении широкого применения стентов омрачается остающейся высокой частотой рестеноза и возврата клиники стенокардии. Подавляющее большинство стентов на сегодняшний день, изготовлено из металла, который является мощным стимулятором пролиферации клеточных элементов (Serruys P.W. et al.,1996). Проблема рестенозов стимулировала новые исследования в "стентировании" коронарных артерий.

Коронарное стентирование - относительно "молодой" метод, и, несмотря на то, что количество вмешательств растет очень быстро, серьезная оценка отдаленных результатов приводится лишь в немногих работах. Критерии отбора пациентов для медикаментозной терапии, хирургического лечения или коронарной ангиопластики весьма различаются в различных клиниках.

Данные первых попыток анализа отдаленных результатов не были обнадеживающими. Так, В.Н. Strauss и соавт. сообщили о 3-х летних отдаленных результатах после имплантации стентов 265 пациентам (Европейское многоцентровое исследование 1986-1990 гг.). Стентированию подверглись как нативные, так и пораженные аутовенозные шунты. Выживаемость без кардиальных осложнений составила 46% для пациентов со стентированием нативных коронарных артерий и лишь 37% у пациентов с аортокоронарным шунтированием (Strauss ВН. et al., 1990).

Затем Т. Kimura и соавт. анализировали 3-х летние отдаленные результаты после имплантации интракоронарных стентов. Выживаемость без стенокардии и кардиальных осложнений (ОИМ, повторная реваскуляризация миокарда) состазила 74.6% (Kimura Т. et al., 1996). Интересно, что этот результат совпадает с 3-х летними отдаленными результатами (по тем же показаниям) у пациентов с "традиционной" баллонной ангиопластикой без стентирования (King SB III. et al., 1993).

Как известно, одним из показаний для коронарного стентирования является рестеноз после обычной баллонной ангиопластики. Вопрос, предотвращает ли стентирование появление дальнейших рестенозов после ранее возникшего повторного сужения в результате баллонной ангиопластики, пока остается открытым.

После внедрения в клиническую практику A. Colombo и соавт. методики оптимального стентирования (плотное прилежание структуры стента к внутренней поверхности просвета артерии), с учетом новых интракоронарных ультразвуковых и ангиографических критериев, прошло немного времени, и ожидается, что более широкое применение этих методик улучшит отдаленные клинические результаты коронарного стентирования. Тем не менее, необходимы дополнительные данные об отдаленных результатах коронарного стентирования у различных групп пациентов, для более полной оценки роли метода реваскуляризации миокарда. Хотя от момента первого применения метода в клинической практике прошло более 9 лет, и отдаленные результаты первых пациентов уже известны, клинического материала еще недостаточно для проведения обширных исследований, в том числе сравнительных с другими методами реваскуляризации миокарда (Бабунашвили A.M. и соавт., 20001).

Таким образом, к настоящему времени остается нерешенным широкий круг вопросов лечения больных с тяжелыми и осложненными формами ИБС. Решению некоторых из поставленных вопросов и посвящена настоящая работа.

Положения, выносимые на защиту: Клиника ИБС у пациентов, которым предстоит ТЛБАП и стентирование, может варьировать в широких пределах - от бессимптомного течения до значительно выраженных проявлений и нестабильного состояния, при этом, объем миокарда, подвергающегося риску, также может быть различным.

Стентирование коронарных артерий эффективно у пациентов с ишемической дисфункцией левого желудочка, при множественном поражении коронарного русла, а так же у пациентов с поражением ствола левой коронарной артерии. Для оценки результатов выполненных эндоваскулярных вмешательств у всех вышеперечисленных категорий пациентов с высокой достоверностью выполняются различные виды стресс-эхокардиографии. При выполнении стресс-эхокардиографии с добутамином выявление обратимой дисфункции миокарда имеет большое прогностическое значение. При многососудистом поражении коронарного русла у пациентов с исходной ишемической дисфункцией левого желудочка отмечается более высокий процент возврата стенокардии в отдаленном периоде, чем у пациентов с сохранной функцией левого желудочка. Стентирование ствола левой коронарной артерии эффективно при наличии «защищенного» ствола, в других случаях оно связано с высоким риском летальности. У пациентов с тяжелым поражением коронарного русла, с наличием сопутствующей патологии, резистентных к медикаментозной терапии при невозможности выполнения операции коронарного шунтирования - стентирование коронарных артерий является эффективным методом паллиативного лечения.

На страницах этой рукописи мне хочется выразить глубокую благодарность директору НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Лауреату Ленинской и Государственной премий СССР, академику РАМН Л.А.Бокерия за предоставленную возможность выполнения данного исследования. Хочется сказать слова благодарности моему научному руководителю, руководителю клинико-диагностического отделения профессору Ю.И.Бузиашвили и моему научному консультанту, руководителю отделения рентгено-хирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов профессору Б.Г.Алекяну за их бесценный опыт и помощь на всех этапах выполнения данной работы.

Особую благодарность мне хочется выразить М.Б. Ушерзон, И.В. Ключникову, Э.У.Асымбековой и всему коллективу клинико-диагностического отделения за постоянную помощь в работе.

Нет таких слов, которыми можно выразить всю любовь, признательность и благодарность моим дорогим родителям за их терпение, понимание и поддержку. Им и посвящается эта работа!

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Желихажева, Мадина Владимировна

Выводы:

1. ТЛБАП и стентирование коронарных артерий эффективны у большинства больных ИБС с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ, множественным поражением коронарного русла, а также у пациентов с гемодинамически значимым поражением ствола левой коронарной артерии.

2. Стентирование коронарных артерий улучшает систолическую функцию ЛЖ у 68% пациентов с гибернированным миокардом и ишемическим ремоделированием ЛЖ в ближайшие сроки после процедуры.

3. У 32% пациентов с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ восстановление сократительной функции ЛЖ наблюдается в течение 6 месяцев после эндоваскулярных вмешательств, что связано с более длительным восстановлением у этих пациентов исходно выявленного гибернированного миокарда.

4. В отдаленные сроки после ТЛБАП и стентирования коронарных артерий у пациентов с ишемической дисфункцией миокарда ЛЖ и множественным поражением коронарных артерий возврат стенокардии или нарастание клиники стенокардии отмечается в 58,8%, а у пациентов с сохранной сократительной способностью миокарда ЛЖ - в 22% случаев. Возврат стенокардии связан с рестенозированием дилатированных коронарных артерий или прогрессированием атеросклероза, при этом ФК стенокардии остается ниже, а показатели сократительной способности миокарда ЛЖ лучше исходных.

5. Эндоваскулярные вмешательства у пациентов с множественным поражением коронарных артерий улучшают качество жизни, снижают функциональный класс стенокардии (с 3,9± 1,1 до 2,1 ±1,0) с сохранением положительного эффекта вмешательств в течение трех лет.

6. У пациентов ИБС с гемодинамически значимыми поражениями ствола ЛКА стентирование приводит к улучшению клинического течения ИБС, снижению ФК стенокардии (с 3,7±1,1 до 2,3±0,4), увеличению порога толерантности к физической нагрузке (с 55,3±11,1 Вт до 76,8±8,7 Вт); улучшению общей и сегментарной сократимости миокарда с увеличением ОФВ сразу после выполненных вмешательств.

По результатам проведенного исследования даны следующие

практические рекомендации:

1. Пациентам ИБС с наличием обратимой дисфункции миокарда, имеющим противопоказания к хирургической реваскуляризации или являющимся группой высокого риска для коронарного шунтирования показана ТЛБАП и стентирование.

2. Пациентам с рецидивом стенокардии после ранее выполненной хирургической реваскуляризации, при наличии высокого риска повторного оперативного вмешательства, рекомендуется выполнение коронарной ангиопластики и стентирование.

3. При рассмотрении вопроса об ангиопластике и стентировании ствола ЛКА решение должно приниматься в каждом случае с высокого риска вмешательства на «незащищенном» стволе ЛКА и эффективности процедуры, если ствол «защищен».

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Желихажева, Мадина Владимировна, 2003 год

1. Абугов С. А., Пурецкий М. В., Саакян Ю. М. и др. // Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, 4-й: Тезисы докладов и сообщений. М., 1998.-С. 191.

2. Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Янус В. М. и др. // Всероссийиский съезд сердечно-сосудистых хирургов , 4-й: Тезисы докладов и сообщений. М., 1998.-С. 193.

3. Алекян Б. Г., Бузиашвили Ю. И., Голухова Е. 3., Никитина Т. Г., Стаферов А. В., Захаров И. В., Янус В. М. Стентирование коронарных артерий в лечении больных ишемической болезнью сердца. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. № 6. СЛ43-152.

4. Асымбекова Э. У. Диагностика и тактика лечения больных ИБС с обратимыми формами дисфункции миокарда левого желудочка. // Дис. Док. Мед. Наук. 1999. - С. 320.

5. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. Москва 1996.

6. Бабунашвили А. М., Иванов В. А., Бирюков С. А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца. Москва 2001.

7. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. № 1-2. С. 8-10.

8. Беленков Ю.Н., Саидова М.А. Оценка жизнеспособности миокарда: клинические аспекты, методы исследования. // Кардиология.- 1999.-N.1.-С. 6-13.

9. Белов Ю. В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992; № 1-2. С. 8-10.

10. Бокерия JI. А. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. 2000; 2. С. -71-78.

11. Бураковский В.И., Лищук В.А., Керцман В.П. Основные итоги изучения острых расстройств кровообращения и дальнейшие шаги в исследовании сердечной недостаточности // Грудная и серд.-сосуд. хир. 1991. - № 7. -С. 3-12.

12. Бураковский В.И., Работников B.C., Фитилева М.М. и др. Хирургическое лечение тяжелых форм ишемической болезни сердца // Кардиология. -1975. № 7. С. 25-31.

13. Бусленко Н.С. Клиника, диагностика ИБС и принципы отбора больных для операции аортокоронарного шунтирования: Дис. . д-ра мед. Наук. -М., 1974.-С. 36.

14. Вищипанов С.А. Хирургическое лечение больных с поражением ствола левой коронарной артерии. // Дис. . д-ра мед. наук. М., 1990;

15. Захаров И.В. Баллонная ангиопластика и стентирование в лечении больных с возвратом стенокардии после операции коронарного шунтирования. // Дис. канд. мед. наук. М., 1999.

16. Козлов К. Л. Интервенционная пластика венечных артерий. // ЭЛБИ Санкт-Петербург 2000.26. оронарная ангиопластика (Рекомендации Американской Ассоциации сердца и Американского Кардиологического Колледжа). 2001 г, С. 98-99.

17. Работников B.C., Керцман В.П., Цховребов С.В. и др. Интенсивная терапия и реанимация при острой сердечной недостаточности после операции аортокоронарного шунтирования // Грудная хирургия. 1983. -№ 1. - С. 40-44.

18. Работников B.C., Казаков Э.Н., Колесник Т.Ф. и др. Сердечная недостаточность после операции аортокоронарного шунтирования // Тез. Докл. 3-го Всесоюзн. съезда кардиологов. -М., 1979. С. 105-106.

19. Рыбкина Т. В. Стресс-эхокардиография в дифференциальной диагностике и оценке степени коронарной недостаточности. // Дисс. канд. мед. наук. Санкт-Петербург 1996.

20. Саакян Ю. М. Баллонная коронарная ангиопластика у больных ишемической болезнью сердца при многососудистом поражении коронарного русла. // Дис. . канд. мед. наук. Москва 1997.

21. Соколов Ю. Н., Лутай М. И., Соколов М. Ю. и др. // Первичное (плановое) стентирование у больных с ишемической болезнью сердца: Практическое руководство К., 2000. - 156 с.

22. Тийвель М.Я., Сулленг Т.А., Мельдер В.Ю. и др. Влияние прямой реваскуляризации сердца на прогноз у больных, перенесших инфаркт миокарда // Актуал. вопр. серд. сосуд, и гастроэнтерол. хир. - Таллин, 1982.-С. 27-32.

23. Чигогидзе Н.А. Региональная сократительная функция миокарда левого желудочка у больных ишемической болезнью сердца в аспекте хирургического лечения: Дис. . канд. мед. наук. М., 1984.

24. Чазов Е. И. ред. Болезни сердца и сосудов. Москва. «Медицина» 1992; Том 2. С. 5-136.

25. Чазов Е. И. Состояние и перспективы развития советской кардиологии. // Кардиология, 1985, 10; 6-11.

26. Эха Я. Э., Серка Т. Т., Кайк Ю. JI. Реканализация окклюзированного ствола левой коронарной артерии методом чрескожной транслюминальной ангиопластики. // Кардиология. 1987, 6; 116-119.

27. Abdelmeguid А. Е., Topol Е. J. The myth of the myocardial 'infarctlet' during percutaneous coronary revascularization procedures. Circulation. 1996; 94: 3369-75.

28. Antoniucci D., Valenti R., Santoro G. M. et al. Restenosis after coronary stenting in current clinical prastice. Amer. Heart J., 1998, 135: PP. 510-518.

29. Baim D. S., Cutlip D. E., Sharmer S. K. Final resalts of the balloon vs optimal atherectomy trial (BOAT). Circulation 1998; 97: 322-31.

30. Bauters С., Hubert E., Prat E. Et al. Predictors of restenosis after coronary stent implantation. J. Amer. Coll. Cardiol., 1998, 31: PP. 1291-1298.

31. Belli M. K-H., Ellis S. G., Moliterno J. Subacute stent thombosis. Evolving issues and current concepts. J. Amer. Coll. Cardiol., 1996, 27: pp. 494-503.

32. Begtson J. R., Mark D. В., Honan M.B., et al. Detection of restenosis after elective percutaneous transluminal coronary angioplasty using the exercise treadmill test. Am. J. Cadriol. 1990; 65; 28-34.

33. Bourassa M.G., Alderman E.L., Bertrand M. et al. Report of the joint ISFC/WHO Task Force on coronary angyoplasty. Circulation, 1988; 78; 780789.

34. Braunwald E., Jones RH., Mark DB., et al. Diagnosing and managing unstable angina. Agency for Hearth Care Policy and Research. Circulation 1994; 90: 613-22.

35. Brown B. G., Bolson E. L., Dodge H. T. Quantitative computer tech-niques for analyzing coronary arteriograms. Prog. Cardiovasc. Dis. 1986; 28: 403-18.

36. Brener S.J., Ellis S.G. Repeat revascularization in patients with prior CABG: angyoplasty or surgery? ACC Curr. J. Review. 1997;6:42-44.

37. Bruschke A.V. Proudfit W.L., Jones F.M., Progress study of 590 consecutive non-surgical cases of coronary disease followed 5-9 year. Ventriculographic and other correlations // Circulation. 1973. - Vol. 47. - P. 1147-1152.

38. Brunei P., Jordan C., Fadjadet J. et al. Left main coronary stenting. Eur. Heart J. 1995; 16:180A.

39. Buller C.E., Fung A.Y., Thompson C.R. et al. Does pre-treatment wiht reuse of coronary angioplasty in acute coronary syndrome? Results frome TIMI II-B // Circulation. 1994. - vol. 90, № 1. - P. 22.

40. Califf R. M., Abdelmeguid A. E., Kuntz R. E., et al. Myonecrosis after revascularization procedures. J. Am. Coll. Cardiol. 1998; 31:241-51.

41. Califf R.W., Harrell F.E., Lee K.L., et al. The evaluation of medical and surgical therapy for coronary artery desease. A 15 year perspective // JAMA. -1989.-Vol. 261.-P. 2077-2086.

42. Calliff R.W., Harrell F.E., Lee K.L. et al. The prognosis in the presence of coronary artery disease: Congestive heart failure / Braunwald E., Mock M.K. (Ed.), 1982.

43. Callif R. M., Fortin D. F., Frid D. J., Harlan III W. R., Ohman E. M., Bengston J. R., Nelson C, L., Tscheng J. E., Mark D. В., Stack R. S. Restenosis after coronary angioplasty: an overview. J. Amer. Coll. Cardiol., 1991, 12: pp. 2B-13B.

44. Campeau L., Enjalbert M., Lesperance J. et al. The relation of risk factors to the developtment of atherosclerosis in safenous vein bypass urafts and the progression of disease in the native circulation. // N. Engl. J. Med. 1984; 311:1329-1332.

45. Caracciolo E.A., Davis К. В., Sopko G., et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent artery disease: long-term CASS experience. Citculation 1995; 91: 2335-44.

46. Chauhan A., Ricci D. R., Buller С. E. Et al. Clinical outcome in left main coronary artery PTCA and stenting. // The J. of Cardiology. 1996;8:1. P. 41.

47. Claude Fanelli, Robert Aronoff. Restenosis following coronary angioplasty. // Am. Heart J. 1990; 119, 2; 357-368.

48. Cigarroa C.G., de Filippi C.R., Brickner M.E. et al. Dobutamine stress echocardiography identifies hibernating myocardium and predicts recovery of left ventricular function after coronary revascularization. // Circulation.- 1993.-Vol. 88,- P.430-436.

49. Conti C.R. (Editor's note). Thoughts about PTCA and problem of restenosis.-Clin. Cardiol., 1990, 13: 589-590.

50. Conti C.R. The stunned and hibernating myocardium: a brief review. // Clin Cardiol.-1991.-Vol. 14(9).- P.708-712.

51. Coronary Artery Surgery Study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery: quality of life in patients randomly assigned to treatment groups. Circulation 1983; 68: 951-60.

52. Colombo A., Hall P., Nakamura S. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995;91:1676-88.

53. Colombo A., Ferraro M., Itoh A., Maiello L., C. Di Mario et al. Results of coronary stenting for restenosis. // J. Am. Coll. Cardiol., 1996, 28: P. 830.

54. Dacosta A., Tardy В., Favre J. P. et al. Left Main Coronary Artery Disease. // Arch Mai Coeur Vaiss. 1994; 87 (9) 1225-1232.

55. De Feyter P. J. PTCA in patiants with stable andina pectoris and multivessel disease: is incomplete revascularization acceptable? Clin. Cardiol., 1992, 15, 5; 317-322.

56. Detre К. M. Wright E., Murphy M. L., Takaro T. Observer agreement in evaluating coronary angiograms. Circulation 1975; 52: 979-86.

57. Detre К. M., Holubkov R., Kelsey S. et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in 1985-1986 and 1977-1981: the National Heart, Lung, and Blood Institute Registry // N. Engl. J. Med.- 1988.- Vol. 318.- P. 265-270.

58. Deter К. M., Peduzzi P., Tacaro T. et al. Eleven-year survival in the veterans administration randomized trial of coronary bypass surgery for stable angina. // N. Engl. J. Med. 1984; 311:1333-1339.

59. Debbas NMG., Sigwart U., Eeckhout E. et al. Intracoronary stenting for restenosis: long-term follow-up. A single center experience. // J. Invas. Cardiol., 1996, 8: PP. 241-248.

60. Di Sciascio G., Cowley M. J., Vetrovec G. W., Kelly К. M., Lewis S. A. et al. Triple vessel coronary angioplasty: Acute outcome and long term resalts. J. Amer. Coll. Cardiol., 1988, 12; 42-48.

61. Dischinger J., Hausleiter J., Schuehlen H. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. Circulation, 1997, 96 (Suppl.): P. I 472.

62. Dischinger J., Hausleiter J., Schuehlen H. Predictive factors of restenosis after coronary stent placement. Circulation, 1997; 96 (Suppl.): P. 1-472.

63. Dorros G., Stertzer S. H., Cowley M. J., Myler R. K. Complex coronary angioplasty: Multiple coronary dilatation. Amer. J. Cardiol., 1984, 53; 126C-137C.

64. Dorros G., Lewin R. F., Mathiak L. M. et al. Percutaneous transluminal coronary angyoplasty in patients with two or more previous coronary artery bypass grafting opration. // Am. J. Cardiol. 1988; 61:1243-1247.

65. Dussaillant G. R., Mintz G. S., Pichard A. D. Et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis: a volumetric intravascular ultrasound analysis // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995.- Vol. 26. - P. 720-724.

66. Eigler N. L., Wienstock В., Douglas J. S. Excimer laser coronary angioplasty of aortoostial stenosis: resalts of the excimer laser angioplasty (ELCA). Registry in the first 200 patients. // Circulation 1993; 88:2049-2057.

67. Ellis S. G., Moses J., White J., Teirstein P. S., Whitlow P. L., Bittl J. A. Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main stenosis apreliminary report of the ULTIMA registry. Circulation, 1996, 94 (Suppl. I): P. 1-671.

68. Eleven-year survival in the Veterans Administration randomized trial of coronary artery bypass surgery for stable angina: Veterans Administration Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Study. N Engl. J. Med. 1984; 311: 1333-9.

69. Eltchaninoff H., Whitlow P.K. et al. Early and late results of coronary angioplasty in patients wiht depressed left ventricular function // Circulation.-1991.-Vol. 84.-P. 2235 A.

70. Eltchaninoff H. Late results angioplasty in patient wiht EF < 40% // Amer.J. Cardiol. 1994. - Vol. 73, № 15. - P. 1047 - 1052.

71. Endovascular therapy course coronary and peripheral (Eight complex Coronary Angioplasty Course), eduted by J. Marco, J. Fajadet, M-C. Morice, A. Pichard, N. Refart, Paris, may 20-23, 1997: P. 64.

72. Fajadet J., Brunei P., Jordan C. et al. Stenting of unprotected left main stenosis without Coumadin. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27:2777 A.

73. Fleck E., Regits V., Lehnert A., Dacian S., Dirschinger J. et al. Restenosis after balloon dilatation of coronary stenosis: Multivariate analysis of potential risk factors. // Eur. Heart J., 1988; 9; 15-18.

74. Ford W. В., Wholey M. H., Zikria E. A., et al. Percutaneous transluminal dilatation of aortocoronary safenous vien bypass grafts. // Chest 1981; 79:529235.

75. Frick M. N., Valle M., Harjola P. T. et al. Progression of coronary artery disease in randomized medical and surgical patients over a 5-year angiographic follow-up. //Am. J. Cardiol. 1983; 52:681-685.

76. Fioretti P. M., Pozzoli M. M., Ilmer В., et al. Exercise echocardiography versus thallium-201 SPECT for assessing patients before and after PTCA. Eur. Heart J. 1992; 13:213-9.

77. Gianturco-Roubin Flex stent coronary stent.-guidelines for coronary stenting, Workshop of COOK inc., Vienna, Austria, April 1994.

78. Guiteras V. P., Bourassa M. G., David P. R., Bonan R., Crepeau J. et al. Restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. The Montreal Heart Institute experience. // Am. J. Cardiol. 1987; 60; 50B-55B.

79. Gruentzig A. R Transluminal dilatation of coronary artery stenosis (letter). Lancet 1978; 1:263.

80. Gruentzig A. R, Senning A., Siengenthaler W. E. Nonoperative dilatation of coronary artery stenosis: percutaeous transluminal coronary angioplasty. // N. Engl. J. Med. 1979;301:61-68.

81. Hecht H. S., DeBord L. Shaw R., et al. Usefulness of supine bicycle stress echocardiography for detection of restenosis after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am. J. Cardiol. 1993; 71: 293-6.

82. Hermiller J., Fry E., Peters T. et al. Late lesion regression within the Gianturco-Roubin Flex Stent. J. Amer. Coll. Cardiol., 1995, 25: P. 375A.

83. Herric J. Clinical features jf sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA 1912; 59: 2015/

84. Hinohara Т., Rowe M., Robertson G. Effect of lesion characteristics on outcome of directional coronary atherectomy. // J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 17:1112-1120.

85. Hernrandez-Antolin R.A., Alfonso F. Results (> 6 months) of stenting o£> 1 major coronary artery in multivessel coronary artery disease // Amer. J. Cardiology. 1999. - Vol. 84, № 15. - P. 147-151.

86. Itoh A., Colombo A., Hall P., et al. Stinting in protected and unprotected left main coronary artery: Immediate and follow-up resalts. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 27:277A.

87. Johnson M.R., Costanzo-Nordin M.R., Heroux A.L. et al. High-risk cardiac operation: A viabl alternative to heart transplantation // Ibid. 1993. - Vol. 55. -P. 857-882.

88. Karam C., Jordan C., Fajadet J. et al. Six-mounth follow-up of unprotected left main coronary artery stenting. // Circulation 1996; 94 Suppl. 1:1-627.

89. Kadel C., Strecker Т., Kaltenbach M., Kober G. Recognition ofrestenosis: can patients be defined in whom the exercise-ECG resalt makes angiographic restudy unnecessary? Eur Heart J. 1989; 10. Suppl. G:22-6.

90. Kastrati A., Schomig A., Dietz R., Neumann F. J., Richart G. Time Course of restenosis during the first year after emergency coronary stenting. Circulation, 1993, 87: PP. 1498-1505.

91. Karrillon G. J., Morice M. C., Benveniste E. Intracoronary stent impantation without ultrasound guidance nad with replacement of conventional anticoagulation by antiplatelet therapy. Circulation 1996; 94: 1519-27.

92. Kent К. M., Bentivoglio L. G., Block P. C., et al. Percutaneous transluminal coronary angioplasty: report from the Registry of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Am. J. Cardiol. 1982; 49: 2001-20.

93. Kent К. M., Bentivoglio L. G., Blok P. C., Bourassa M. G. et al. Long-term efficacy of PTCA: Report from the National Heart, Lung, and Blood Institute PTCA Registry. // Am. J. Cardiol., 1984; 53; 27C-31C.

94. Kent К. M., Cowley М. J., Kesley С. F., Costigan Т. M., Detre K.M. Contributors to the NHLBI PTCA Registry: Long-term follow-up of the NHLBI PTCA registry (abstr). // Circulation. 1986; 74 (suppl II); 11-280.

95. Kimura Т., Yokoi Т., Tamura Т., Nacagawa Y., Nosaka H., Nobuyoshi M. Three years clinical and quantitative angiographics follow-up after Palmaz-Schatz coronary stent implantation. J. Amer. Coll. Cardiol., 1995, 25: P. 375 A.

96. Kimura Т., Yokoi H., Nakagawa Y. et al. Tree-year follow-up after implantation of metallic coronary artery stents. // N. Engl. J. Med., 1996, 334: PP. 561-566.

97. King SB III., Schlumpf M. Ten-year completed follow-up of percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early Zurich experiens. // J. Am. Coll. Cardiol., 1993, 22: PP. 353-360.

98. King S. В., Lembo N. J., Weintraub W. S. et al. A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. // N. Engl. J. Med. 1994; 331:1044-1050.

99. Kohli R. S., Di Sciascio G., Cowley M. J. et al. Coronary angioplasty in patients with severe left ventricular dysfunction // J. Amer. Coll. Cardiol. -1990.-Vol. 16.-P. 807-811.

100. Kornowski R., Mehran R., Hong M. K. et al. Procedural resalts and late clinical outcomes after placement of three or more stents in single coronary arteries. Circulation, 1998, 97 (Suppl.): PP. 1355-1361.

101. Kornowski R, Hong M. K., Regheb A. O., Bramwell O., Leon M. B. Slow-release taxol coated GRII stents reduce neointima formation in a porcine coronary in-stent restenosis model. Circulation, 1997; 96 (suppl.): P. 1-341.

102. Kornowski R., Mehran R., Hong M. K. et al. Procedural results and late clinical outcome after placement of three or more stents in single coronary arteries. Circulation, 1998; 97: PP.1355-1361.

103. Kornowski R., Mehran R., Satler L.F. Procedural resalts and late clinical outcomes following multivessel coronary stenting. J. Am. Coll. Cardiol. 1999; 33:420-6.

104. Kronmal R. A., Davis K., Fisher L. D. Data management for a large collaborative clinical trail (CASS) // Conput. Biomed. Res. 1978. - Vol. 11.— P. 553-558.

105. Lablanche J. M., Danchin N., Grollier G. et al. Factors predictive of restenosis after stent implantation managed by ticlopedine and aspirin. Circulation, 1996, 94 (Suppl.): P. I 256.

106. Laham R. J., Но К. K. L., Baim D. S. Multivessel Palmaz-Schatz stenting: early resalts and 1-year outcome. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 30:180-5.

107. Laham R. J., Carrozza J. P., Baim D. S. Treatment of unprotected left main stenosis with Palmaz-Schatz stenting. // Cathet Cardiovasc. Diagn.1996; 37:7780.

108. Laruelle C. J., Brueren J. B. et al. Stenting of "Unprotected" left main coronary artery stenosis: early and late results. // J. Am. Coll. Cardiol. 1997; 37:77-80.

109. Laird-Meeter K., Lubsen J., Bos E., et al. Survival in 1041 patients with consecutive aorto-coronary bypass operations. // Eur. Heart J. 1984; 5:35-42.

110. Loop F. D., Lytle B. W., Cosgrove D. M. et al. Reoperation for coronary atherosclerosis: changing practice in 2509 consecutive patients. // An. Surg. 1990;21:378-386.

111. Lytle B. W., Loop F. D., Cosgrove D. M., et al. Fifteen hundred coronary reoperations. //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987; 93:847-859.

112. Lincoff A. M., Topol E. J., Chapekis A. T. et al. Intacoronary stenting compared with conventional therapy for abrupt vessel closure complicating coronary angioplasty: a matched case-control study // J. Amer. Coll. Cardiol. -1993.-Vol. 21.-P. 866-875.

113. Mata L. A., Bosch X., David P. R., Rapold H. J. et al. Clinical and angiographic assessment 6 months after double vessel percutaneous coronary angioplasty. // J. Am. Coll. Cardiol. 1985. № 6; 1239-1244.

114. Meza M.F., Kates M.A., Barbee R.W. et al. Combination of dobutamine and myocardial contrast echocardiography to differentiate postischemic frominfarcted myocardium // J. Amer. Coll. Cardiol. 1997. - Vol. 29. - P. 974984.

115. Muller DWM. Restenosis. In "Textbook of Interventional Cardiology", second edition, ed. by Topol E., Philadelphia, WB Saunders Company, 1994: PP. 436-448.

116. Marco J., Fajadet J., Morice M.-C., Pichard A., Reifart N. et al. Endovascular therapy course coronary and peripheral (Eight complex Coronary Angioplasty Course). Paris, may 20-23, 1997: P. 64.

117. Marco J. The Paris Course on revascularisation. May 2000. P. 65-79.

118. Mark D. В., Nelson C. L., Califf R. M. et al. Continuing evolution of therapy for coronary artery disease. Initial resalts from the era of coronary angioplasty.//Circulation. 1994; 89:2015-2025.

119. Masaya C., Alfonso F., Iniguez A. et al. Stenting for elastic recoil during coronary angioplasty of left main coronary artery. // Am. J. Cardiol. 1992; 70:105-107.

120. Meier B. Guentzig A. R., King S. В., Douglas J. S., Hollman J., Ischinger T. et al. Higher balloon dilatation pressure in coronary angioplasty. // Am. Heart J. 1984; 107:619-622.

121. Myler R. K., Topol E. J., Shaw R. E., Stertzer S. H. et al. Multiple vessel coronary angioplasty: classification, results and patterns of restenosis in 494 consecutive patients. // Cathet & Cardiovasc. Diagn. 1987; 13:1-15.

122. Meza M.F., Kates M.A., Barbee R.W. et al. Combination of dobutamine and myocardial contrast echocardiography to differentiate postischemic from infarcted myocardium. // J. Am. Coll. Cardiol.- 1997.- Vol. 29.- P. 974-984.

123. Myrmel T. Treatment of ischemic heart disease coronary surgery or angioplasty? An evaluation based on clinical and experimental data. // Tidsskr. Nor. Laegeforen.- 1993.- Vol. 113.- P. 1873-1876.

124. Moussa I., Di Mario C. D., Moses J. Coronary stenting following rotational atherectomy in calcified and complex lesions: angyographic and clinical follow-up results. Circulation 1997; 96: 128-36.

125. Mathew V., Rihal C.S., Berger P.B. Clinical outcome jf patients undergoing multivessel coronary stent implantation. Int. J. Cardiol. 1998; 96:3873-9.

126. Meany T.B., Pavlides G., Cragg D. et al. Prophylactic percutaneous cardiopulmonary bypass versus intraaortic balloon pump support for high risk angyoplasty. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19:349 A.

127. Moussa I., Reimers В., Moses J. Long-term angiographic and clinical outcome of patients undergoing multivessel coronary stenting. // Circulation 1997; 96: 3873-9.

128. Mathew V., Rihal C. S., Berger P. B. Clinical outcome of patients undergoing multivessel coronary stent implantation. Int. J. Cardiol. 1998; 64: 107.

129. Muller DWM. Restenosis. In: "Textbook of interventional Cardiology", second edition, ed. by Topol E., Philadelphia, WB Sanders Company, 1994: PP.436-448.

130. Nakamura S., Colombo A., Gaglione S. Intracoronary ultrasound observations during stent implantation. Circulation 1994; 89: 2026-34.

131. Nakamura S., Mahon D. J., Maheswaran B. et al. An explanation for discrepancy between angiographic and intravascular ultrasound measurements after percutaneous transluminal coronary angioplasty. // J. Am. Coll. Cardiol.-1995.- Vol.25.- P. 633.

132. Nicholson M. R., Roubin G. S., Bernstein L., Harris P. S. 1983;

133. Nath FC., Muller DWM., Ellis S. G. et al. Thrombosis of a flexible coil coronary stents: Frequency, predictors and clinical outcome. // J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: PP. 622-627.

134. O'Keffe J. H., Rutherford B. D., Me Conahay D. R. et al. Multivessel coronary angioplasty from 1980 to 1989: Procedural results and long-term outcome//Ibid.-1990.-Vol. 16.-P. 1097-1102.

135. O'Keefe J. H., Rutherford B. D., McConahay D. R., Hartzler G. O. et al. Multivessel coronary angioplasty from 1980-1989: procedural results and long-term outcome. //J. Am. Coll. Cardiol. 1990; 16: 1097-1102.

136. Ooka M., Suzuki M., Kosokawa H., Tamai H., Ueda K. Stenting vs non-stenting after revascularization of chronic total occlusions. // Circulation, 1994; 90: P. 1-63.

137. Penn I., Ricci D., Almond N. G. et al. Stenting results in increased early complications and fewer late interventions: Final clinical data from the TASC-I study. // Circulation, 1995; 92: P.I-475.

138. Picano E. Stress echocardiography. // Berlin. Springer 1992.

139. Pirelli S., Danzi G. В., Alberti A., et al. Comparison of usefulness of high-dose dipyridamole echocardiography and exercise electrocardiography for detection of asymptomatic restenosis after angioplasty. Am. J. Cardiol. 1991; 67: 1335-8.

140. Pepine C. J., Cohn P. F., Deedwania P. C., et al. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ishemia during daily life: the Atenolol Silent Ishemia Study. Circulation 1994; 90: 762-8.

141. Pulsipher M. W., Baker W. A., Sawchak S. R. et al. Outcomes in patients treated with multiple coronary stents. Circulation, 1996, 94 (Suppl.): P. I 332.

142. Pirelli S., Danzi G. В., Alberti A., et al. Comparison of usefulness of high-dose dipyridamole echocardiography and exercise electrocardiography for detection of asymptomatic restenosis after angioplasty. Am. J. Cardiol. 1991; 67: 1335-8.

143. Rahimtoola S.H. Coronary bypass surgery for chronic angina 1981: A perspective. // Circulation 1982; 65: 225-241.

144. Rahimtoola S.H. Hibernating myocardium has reduced blood flow at rest that increases with low dose dobutamine. // Circulation. 1996. - Vol. -94. - P.-3055-3061.

145. Reeves F., Bonan R., Crepeau J. et al. Long-term angiographic follow-up after angioplasty of venous coronary bypass grafts. // Am. Heart J. 1989;

146. Safian R. D. Coronary stents. In: "The new manual of interventional Cardiology", ed. by M. Freed, R. Safian, C. Grines, Physician press, Birmingham, Michigan, 1994: P. 481, 500-502.

147. Savage M., Fischmann D., Schatz R. et al. Long-term angiographic and clinical oucome after implantation of a ballon-expandable stent in native coronary circulation. J. Amer. Coll. Cardiol., 1994, 24: PP. 1207-1212.

148. Serruys P. W., de Jaegere P., Kiemeneij F. A comparison of balloon expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. // N. Engl. J. Med. 1994; 331: 489-95.

149. Serruys P. W., Emanuelsson H., van der Giessen et al. On behalf of the BENESTENT II Study Group. Heparincoated Palmaz-Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the BENESTENT II Pilot study. Circulation, 1996, 93: pp. 412-422.

150. Severy S., Underwood R., Mohiaddin R.H., et al. Dobutamine stress: effects on regional myocardial dlood flow and wall motion. // J Am Coll Cardiol.-1995.-Vol.26.-P.l 187-1195.

151. Scandinavian simvastatin. Survival Study Group., 1994

152. Stephan W. J., O'Keefe J. H., Piehler J. M. et al. Coronary angioplasty versus repet coronary artery bypass grafting for patients with previous bypass surgery. // J. Am. Coll. Cardiol. 1996; 28: 1140-1146.

153. Strauss В. H., Serruys P. W., Bertrand M. E. Et al. Quantitative angiographic follow-up of coronary Wallstent in the native vessels and bypass grafts (European experience march 1986 to march 1990). // Am. J. Cardiol. 1992; 69: 475-481.

154. Strumpf R. K., Mehta S. S., Heuser R. R. Palmz-Schatz stent implantation in stenosed safenous vien grafts: clinical and angiographic follow-up. // Am. Heart J. 1992; 123: 1329-1336.

155. Takaro Т., Holtgeren H., Detre K. et al. Results of the VA Randomised study of medical and surgical management of angina pectoris // Coronary Bypass Surgery. The late results. New-York, 1983. - P. 405-411.

156. Varnauskas E. Survival, myocardial infartion, and emloyment status in a prospective randomized study of coronary bypass surgery. Circulation 1985; 72: V90-101.

157. Vlay S. C., Charnilas J., Lawson W. E., Dervan J. P. Restenosis after angioplasty: don't rely on the exercise test. Am. Heart J. 1989; 117: 980-6.

158. Vlay S. C., Charnilas J., Lawson W. E., Dervan J. P. Restenosis after angioplasty: don't rely on the exercise test. Am. Heart J. 1989; 117: 980-6.

159. Vandormael M.G., Deligoul U., Kern M.J. et al. Multilesion coronary angioplasty: Clinical and angiographic follo-up. // J. Am. Coll. Cardiol., 1987. 10; 246-252.

160. Vandormael M. G., Deligonul U., Kern M. et al. Long-term (4 years) follow-up after coronary angioplasty in multivessel disease. // Eur. Heart J. 1989; 10: 1-9.

161. Vallbracht С., Fiedler H.R., Kadel С. et al. Main branch stenosbypass operation. Indication for elective PTCA. 11 J. Cardiol., 1993; 82: 243248.

162. Verhuel H.A., Moulijn A.C., Hondema S. et al. Late results of 200 repeat coronary artery bypass operations. // Am. J. Cardiol. 1991; 67: 24-30.

163. Wilson W.S., Stoune G.W, Late results of percutaneous transluminal coronary angioplasty of two or more major native coronary arteries. // Am. J. Cardiol. 1994; 73: 1041-1046.

164. Zimarino M., Corcos Т., Favereau X. et al. // Cathet. Cardiovasc. Diagn.-1994.- Vol. 33.- P. 22-27.f (9