Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца с использованием различных типов стентов с антипролиферативным покрытием тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Арутюнян Гоар Кимовна

• Арутюнян Гоар Кимовна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Арутюнян Гоар Кимовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.....................................................................................7

ВВЕДЕНИЕ..............................................................................................................8

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности..................8

Цель исследования.............................................................................................10

Задачи исследования..........................................................................................10

Научная новизна.................................................................................................11

Теоретическая и практическая значимость.....................................................12

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.......................................................................13

1.1. ПОРАЖЕНИЕ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ...............................................................................13

1.2. ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ОПЕРАЦИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ...............................................15

1.3. СТЕНТИРОВАНИЕ НЕЗАЩИЩЁННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ: ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ..................18

1.3.1 Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола левой коронарной артерии. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов без лекарственного покрытия .......................................................................................................... 18

1.3.2. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения20

1.3.3. Сравнение эффективности стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и операции коронарного шунтирования у пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии ........................................................................................ 22

1.3.4. Стентирование ствола левой коронарной артерии стентами с антипролиферативным покрытием второго поколения..............................24

1.3.5 Современные рекомендации по стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии.................................................................29

1.3.6. Стратификация риска...........................................................................31

1.3.7 Исследования EXCEL и NOBLE - новая попытка расширить показания к стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии.............................................................................................................32

1.3.8. Стенты с биорастворимым полимером - новый этап в эндоваскулярном лечении ствола левой коронарной артерии...................35

1.4. ТЕХНИКА СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ............................................................................................................39

1.4.1. Основные этапы стентирования ствола левой коронарной артерии. Особенности стентирования при поражении устья и среднего отдела ствола левой коронарной артерии.................................................................40

1.4.2. Особенности стентирования при бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии.................................................................45

1.4.3. Оптимизация результатов стентирования ствола левой коронарной артерии.............................................................................................................49

1.4.4. Использование дополнительных методов визуализации при стентировании ствола левой коронарной артерии. Роль оптической когерентной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии.................................................................52

1.5. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ ..............................................................................................................................54

1.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................56

ГЛАВА II. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ ........................................................................................................ 58

2.1. СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ.............................................................58

2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ.......................................................64

2.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов.....................64

2.2.2. Ангиографическая характеристика пациентов..................................69

2.2.3. Технические аспекты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии ........................................................................................ 73

2.2.4. Госпитальные и интраоперационные осложнения после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии..........77

2.2.5. Медикаментозное лечение пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА .......................................................................... 80

2.3. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ...................................................................82

2.3.1. Ангиографические методы исследования..........................................82

2.3.2. Метод проведения транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики со стентированием................................................................ 83

2.3.3. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование.............................85

2.3.4. Оценка фракционного резерва кровотока..........................................86

2.3.5. Ротационная атерэктомия....................................................................87

2.3.6. Шкалы стратификаци риска................................................................88

2.4. СТАТИСТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ................................................................89

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ...................................................................................90

3.1. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ЧАСТОТЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3

ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ ПЕРВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПО СРАВНЕНИЮ СО СТЕНТАМИ ВТОРОГО И ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ С АНТИПРОЛИФРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ....................................................................................................90

3.2. ОЦЕНКА ПРОГНОЗА И ЧАСТОТЫ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СТЕНТОВ ТРЕТЬЕГО ПОКОЛЕНИЯ С БИОРАСТВОРИМЫМ ПОЛИМЕРНЫМ ПОКРЫТИЕМ ПО СРАВНЕНИЮ СО СТЕНТАМИ ВТОРОГО ПОКОЛЕНИЯ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПОКРЫТИЕМ...............................................................96

3.3. ОЦЕНКА ЗАВИСИМОСТИ МЕЖДУ ЧАСТОТОЙ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ И ТЯЖЕСТЬЮ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА ПО ШКАЛЕ SYNTAX В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ (3 ГОДА) ПОСЛЕ ПЛАНОВОГО СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ...............................................................................99

3.4. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ, ВЛИЯЮЩИХ НА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СТЕНТИРОВАНИЯ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ ТИПОВ СТЕНТОВ С АНТИПРОЛИФЕРАТИВНЫМ ПОКРЫТИЕМ.....102

3.5.1. Влияние возраста на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии.....................................104

3.5.2. Влияние почечной дисфункции на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии...........106

3.5.3. Влияние периферического атеросклероза на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии...........108

3.5.4. Влияние сахарного диабета на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии.....................................109

3.5.5. Влияние постдилатации стентов на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии...........112

3.5.6. Влияние типа стентирования на отдаленный прогноз стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии.....................................115

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ...............118

4.1. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения...............................118

4.2. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения...........................................................................................121

4.3. Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла............................................................................................122

4.4. Анализ факторов риска стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии.........................................................................................125

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...................................................................................................127

ВЫВОДЫ.............................................................................................................128

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.............................................................130

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...................................................................................131

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВ - блокада - атриовентрикулярная блокада

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АСБ - атеросклеротическая бляшка

АТК - артерия тупого края

ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ДА - диагональная артерия

ИМТ - индекс массы тела

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КШ - коронарное шунтирование

ЛЖ - левый желудочек

ЛКА - левая коронарная артерия

НСС - неблагоприятные сердечно-сосудистые события

ОА - огибающая артерия

ОКТ - оптико-когеррентная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПКА - правая коронарная артерия

ПНА - передняя нисходящая артерия

СД - сахарный диабет

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ФРК - фракционный резерв кровотока

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии у пациентов со стабильной формой ишемической болезни сердца с использованием различных типов стентов с антипролиферативным покрытием»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА) встречается у 4-6% пациентов, которым выполняется коронароангиография, и у 30% пациентов, направленных на операцию коронарного шунтирования (КШ) [1-4]. Наличие поражения ствола ЛКА, как изолированного, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий, приводит к существенному увеличению риска жизнеугрожающих сердечно-сосудистых событий [1-4].

До 2001 года стентирование незащищенного ствола ЛКА было допустимо только в исключительных случаях, однако появление стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием значительно расширило показания для эндоваскулярного лечения пациентов с поражением ствола ЛКА [5].

Результаты рандомизированных исследований (LE MANS, SYNTAX, PRECOMBAT) продемонстрировали значимое снижение частоты рестенозов при использовании стентов с лекарственным покрытием по сравнению с голометалическими стентами [6-10]. В 2009 году на основании проведенных исследований в Американских (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Guidelines for PCI, JACC 2009) рекомендациях по чрескожным коронарным вмешательствам стентирование незащищенного ствола ЛКА было отнесено в класс IIb с доказательностью В [11].

Однако частота рестенозов стента, и, соответственно, повторной реваскуляризации, оставалась достаточно высокой по сравнению с КШ. Позднее в литературе стали появляться сообщения о поздних тромбозах стентов с лекарственным покрытием. Высокий риск позднего тромбоза определялся неполной эндотелизацией стента и воспалительными реакциями сосудистой стенки, обусловленными наличием на стенте полимера, обеспечивающего выделение лекарственного вещества [12-14].

Следующим этапом в развитии стентирования стало появление стентов с лекарственным покрытием второго поколения. Одной из особенностей этих стентов стало наличие нового многокомпонентного полимера, которое обеспечивает высокую биосовместимость и длительное выделение лекарственного препарата, что обеспечило меньшую частоту неблагоприятных исходов [15].

Стентирование незащищенного ствола ЛКА стентами второго поколения с лекарственным покрытием изучалось в рандомизированном исследовании ISAR LEFT MAIN 2. Использование этих стентов приводило к значимому снижению частоты ранних и поздних тромбозов стентов, а также частоты повторных реваскуляризаций [16].

В 2014 году эксперты Европейского общества кардиологов отнесли стентирование незащищенного ствола ЛКА у пациентов низкого риска (SYNTAX<22) к классу I с уровнем доказательности В [17].

Следующим этапом в развитии эндоваскулярного лечения незащищенного ствола ЛКА стало появление стентов с биорастворимым полимерным покрытием. Предполагается, что использование таких стентов будет приводить к еще большему снижению частоты рестеноза и тромбоза стентов. Применение стентов с биорастворимым лекарственным полимером у пациентов с поражением ствола ЛКА представлено лишь в единичных исследованиях [18, 19].

Важной особенностью ранее проведенных исследований, посвященных стентированию незащищенного ствола ЛКА, является непродолжительность наблюдения. По данным различных исследований, частота отдаленных событий после стентирования ствола левой коронарной артерии составляет от 5 до 30%.

Как отмечалось ранее, основной угрозой после стентирования ствола левой коронарной артерии является возникновение тромбоза стентированного участка, поскольку в данных обстоятельствах наиболее

вероятным клиническим проявлением будет не развитие инфаркта миокарда, а смерть пациента. В настоящее время не существует отдельных рекомендаций по длительности двойной антиагрегантной терапии для пациентов, перенесших стентирование ствола ЛКА; стандартной схемой для пациентов, перенесших стентирование, остается прием комбинации клопидогрела/тикагрелора и ацетилсалициловой кислоты в течение 12 месяцев. В то же время, новые генерации стентов с биорастворимым полимерным покрытием в соответствии с рекомендациями производителя позволяют сократить длительность двойной антиагрегантной терапии до 4 месяцев [19].

Таким образом, имеются предпосылки для проведения исследования, в котором будет выполнена оценка частоты отдаленных осложнений после плановой имплантации различных типов коронарных стентов с антипролиферативным покрытием в незащищенный ствол ЛКА.

Цель исследования

Оценить отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии при использовании коронарных стентов с различными типами покрытий.

Задачи исследования

1. Оценить прогноз и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента, тромбоз стента) в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения по сравнению со стентами второго и третьего поколения с антипролиферативным лекарственным покрытием.

2. Оценить прогноз и частоту неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента, тромбоз стента) в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием по сравнению со стентами второго поколения с антипролиферативным лекарственным покрытием.

3. Оценить зависимость между частотой неблагоприятных сердечнососудистых событий (смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента, тромбоз стента) и тяжестью поражения коронарного русла по шкале SYNTAX в отдаленные сроки (3 года) после планового стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии.

4. Проанализировать факторы, влияющие на отдаленные результаты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием различных типов стентов с антипролиферативным покрытием.

Научная новизна

Проведен анализ отдаленных (3 года) результатов стентирования незащищенного ствола ЛКА стентами последнего поколения с биорастворимым полимерным покрытием на фоне сокращенной длительности двойной антиагрегантной терапии.

Изучена эволюция техники стентирования незащищенного ствола ЛКА, проведен анализ частоты неблагоприятных событий в зависимости от тяжести анатомического поражения коронарного русла при использовании стентов последнего поколения.

На основании анализа трехлетнего прогноза уточнены факторы риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА вне зависимости от типа используемого стента.

Теоретическая и практическая значимость

Современные рекомендации, посвященные стентированию незащищенного ствола ЛКА, основаны на результатах исследований, в которых использовались стенты первого поколения с лекарственным покрытием. До настоящего времени результаты исследований с использованием стентов второго поколения у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА противоречивы. В то же время уделялось недостаточное внимание влиянию технических аспектов стентирования незащищенного ствола ЛКА на отдаленный прогноз вмешательства. Использование стентов третьего поколения с биорастворимым полимерным покрытием у пациентов с поражением ствола ЛКА в настоящее время представлены единичными наблюдениями.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) длительное время являлся одной из запретных тем в интервенционной кардиологии. Вмешательство на незащищённом стволе ЛКА считалось неоправданно рискованным в связи с тем, что при развитии окклюзии ствола ЛКА в ходе вмешательства смерть пациента наступит раньше, чем будет начато экстренное коронарное шунтирование.

Основной угрозой после стентирования ствола левой коронарной артерии является возникновение тромбоза стентированного участка, поскольку в данных обстоятельствах наиболее вероятным клиническим проявлением будет не развитие инфаркта миокарда, а смерть пациента.

Совершенствование технологии вмешательства привело к тому, что вероятность острой окклюзии ствола ЛКА в непосредственном и отдаленном периоде свелась к минимуму, в связи с чем появилась возможность рутинно выполнять стентирование ствола ЛКА [1].

1.1. ПОРАЖЕНИЕ НЕЗАЩИЩЕННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Гемодинамически значимым поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии (ЛКА) считается наличие стеноза более 50% [2]. Поражение ствола ЛКА встречается у 4-6% пациентов, которым выполняется коронарография, и у 30% пациентов, направленных на операцию коронарного шунтирования (КШ) [3].

Ствол ЛКА является проксимальной частью системы левой коронарной артерии, отходит непосредственно от левого синуса аорты и разделяется на переднюю нисходящую (ПНА) и огибающую (ОА) артерии. Анатомически ствол ЛКА разделяется на устье, средний отдел и дистальный отдел. Ствол ЛКА обеспечивает кровоснабжение 84% миокарда левого желудочка при

правом типе коронарного кровоснабжения, и до 100% - при левом типе кровоснабжения [4].

Изолированное поражение ствола ЛКА встречается лишь у 6-9% пациентов, тогда как у большинства больных поражение ствола ЛКА сочетается с поражением других коронарных артерий. Основное число поражений ствола ЛКА (по различным данным от 40% до 94%) являются бифуркационными и распространяются с терминального отдела ствола ЛКА на устья и проксимальные сегменты передней нисходящей (ПНА) и огибающей (ОА) артерий [2, 3, 20]. Наличие поражения ствола ЛКА, как изолированного, так и в сочетании с поражением других коронарных артерий, существенно повышает риск жизнеугрожающих сердечнососудистых событий [2, 21].

Первые публикации о стенозе ствола ЛКА как о причине тяжелой стенокардии относятся к началу XX века [22]. Трехлетняя смертность пациентов с поражением ствола ЛКА на фоне медикаментозной терапии составляла 50% [23]. С середины 70-х годов «золотым стандартом» лечения пациентов с поражением ствола ЛКА считалась операция коронарного шунтирования (КШ).

За 40 лет существования чрескожных коронарных вмешательств доказательная база по реваскуляризации миокарда претерпела значительные изменения. Сравнению эффективности оптимальной медикаментозной терапии, операции коронарного шунтирования (КШ) и стентирования у пациентов с поражением незащищённого ствола ЛКА посвящено одно из самых больших количеств рандомизированных контролируемых исследований в интервенционной кардиологии. Появление в 1986 году первых интракоронарных стентов и дальнейшее развитие технологии стентирования значительно расширило показания к выполнению стентирования ствола ЛКА. В настоящее время стентирование ствола ЛКА

считается эффективной и безопасной альтернативой операции КШ (рисунок 1).

Рисунок 1. Основные рандомизированные контролируемые исследования, посвященные стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии за последние 50 лет.

1.2. ОПТИМАЛЬНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ И ОПЕРАЦИЯ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Первая операция коронарного шунтирования была выполнена в 1964 году [23 - 26].

Первой крупной публикацией, посвященной сравнению эффективности операции КШ и оптимальной медикаментозной терапии у пациентов с поражением ствола ЛКА, стало 10-летнее наблюдение M. Cohen с соавт. [25]. Несмотря на то, что и медикаментозная терапия, и хирургическая тактика в этой работе отличались от общепринятой в настоящее время (маммарный шунт использовался лишь у 10% пациентов), её результаты

продемонстрировали значительное снижение риска смерти при проведении операции КШ (до 65%) по сравнению с группой медикаментозной терапии.

В 1984 и 1994 году были опубликованы данные крупного регистра CASS (Coronary Artery Surgery Study) [27], посвященному сравнению эффективности операции КШ и оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ). Регистр включил 24959 пациентов, которым была выполнена коронароангиография за период с 1974 до 1979 год. У 1484 пациентов имелось гемодинамически значимое поражение ствола ЛКА. Результаты пятилетнего наблюдения в регистре не выявили статистически достоверных различий в выживаемости между группами КШ и ОМТ в общей популяции пациентов. Однако через 10 лет наблюдения было отмечено достоверное улучшение выживаемости в группе пациентов с низкой фракцией выброса (менее 50%) после операции КШ по сравнению с ОМТ (79% и 51%, соответственно, р=0,01). Также при анализе подгрупп пациентов было выявлено достоверное улучшение прогноза после реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением ствола ЛКА (выживаемость через 3 года составила 91% и 69% в группах КШ и ОМТ, соответственно, р<0,0001) и пациентов с поражением проксимального сегмента ПНА как эквивалента ствола ЛКА (912 пациентов, медиана выживаемости через 15 лет составила 13,1 год и 6,9 лет в группах КШ и ОМТ, соответственно, р<0,0001) [28].

Полученные результаты исследований нашли отражение в рекомендациях по реваскуляризации миокарда Американского кардиологического общества 1999 года [29]. Выполнение КШ было абсолютно показано пациентам с поражением ствола ЛКА, эквивалентом поражения ствола ЛКА (поражение проксимального сегмента ПНА) и многососудистым поражением коронарных артерий с низкой ФВ ЛЖ. Сформулированные в 1999 году показания к реваскуляризации миокарда у пациентов со стабильной ИБС остаются актуальными в настоящее время. Рекомендации Европейского кардиологического общества 2014 года также

относят поражение незащищённого ствола ЛКА к абсолютным показаниям для реваскуляризации миокарда (таблица 1) [17].

Таблица 1.

Показания к выполнению реваскуляризации миокарда. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2014 год.

Поражение коронарных артерий Класс и уровень доказательности

Для улучшения прогноза Поражение ствола ЛКА (стеноз >50%*) I А

Поражение проксимального сегмента ПНА (стеноз >50%*) I А

Многососудистое поражение коронарных артерий (стеноз >50%*) и нарушение функции ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) I А

Большая площадь ишемии миокарда (>10% ЛЖ) I В

Поражение единственной проходимой коронарной артерии (стеноз >50%*) I С

Для купирования симптомов Любой стеноз коронарной артерии >50%* при наличии клиники стенокардии напряжения или эквивалента стенокардии, не поддающимися медикаментозной коррекции I А

*Примечание

*при подтвержденной ишемии миокарда после выполнения пробы с дозированной физической

нагрузкой или измерения ФРК со значением <0,8.

ЛКА - левая коронарная артерия, ПНА - передняя нисходящая артерия, ФВ ЛЖ - фракция выброса левого

желудочка

1.3. СТЕНТИРОВАНИЕ НЕЗАЩИЩЁННОГО СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ: ЭВОЛЮЦИЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЙ

1.3.1 Транслюминальная баллонная ангиопластика ствола левой коронарной артерии. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов без лекарственного покрытия

Длительное время операция КШ считалась «золотым стандартом» для реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением ствола ЛКА.

В 1979 году врач A. Gruntzig впервые выполнил баллонную ангиопластику ствола ЛКА [30].

В 1993 году были опубликованы результаты одного из первых крупных рандомизированных исследований RITA (the Randomized Intervention Treatment of Angina) [31], посвященных сравнению эффективности транслюминальной баллонной ангиопластики коронарных артерий (ТБКА) и операции КШ в общей популяции пациентов. В исследование было включено 1011 пациентов со стабильной ИБС. Через 2,5 года наблюдения в исследовании статистически значимых различий в смертности и частоте инфаркта миокарда между группами получено не было (смертность: 3,6% в группе ТБКА и 3,1% в группе КШ, р=0,47). У 4,5% пациентов потребовалось выполнение экстренного КШ. Достоверные различия между группами были обнаружены лишь в частоте повторных реваскуляризаций и возврата стенокардии (38% в группе ТБКА и 11% в группе КШ, р<0,001).

В исследовании BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) были продемонстрированы результаты десятилетнего наблюдения за пациентами после проведения ТБКА [32]. Через 10 лет достоверных различий в выживаемости между группами ТБКА и КШ также обнаружено не было (71,0% в группе ТБКА и 73,5% в группе КШ, р=0,18), однако частота повторных реваскуляризаций в группе ТБКА превышала

таковую в группе КШ почти в 4 раза (76,8% и 20,3%, соответственно, р<0,001).

Таким образом, баллонная ангиопластика коронарных артерий продемонстрировала свою высокую эффективность. Однако в связи с риском операционных осложнений и высокой частотой повторных реваскуляризаций, операция КШ оставалась предпочтительной у большинства пациентов с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, и в первую очередь у пациентов с поражением незащищённого ствола ЛКА.

В конце 90-х годов появились первые сообщения о стентировании поражений ствола ЛКА с использованием голометаллических стентов.

Наиболее крупными наблюдениями, сравнивающими отдаленный прогноз после стентирования с имплантацией стентов без лекарственного покрытия и КШ, стали исследование SoS (Stenting or Surgery) и регистр ASAN-MAIN (ASAN Medical Center - Left MAIN Revascularization).

В рандомизированное исследование SoS [33] было включено 988 пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий, которым была выполнена операция КШ или стентирование коронарных артерий стентами без лекарственного покрытия в период с 1996 по 1999 год. Через 2 года наблюдения частота повторных реваскуляризаций в группе КШ была вдвое ниже, чем при стентировании, и составила 17%. При этом частота повторных реваскуляризаций в группе КШ оставалась существенно ниже и составила 4% (р<0,001). Частота операционных осложнений, требующих экстренного выполнения КШ, также была вдвое ниже, чем при баллонной ангиопластике. Такие же результаты были получены в рандомизированном исследовании ARTS [34] (частота повторной реваскуляризации составила 21% в группе стентирования и 3,8% в группе КШ) и ERACIII [35] (частота повторной реваскуляризации составила 16,8% в группе стентирования и 4,8% в группе КШ).

Результаты 10-летнего наблюдения в регистре ASAN-MAIN [36, 37], посвященного сравнению безопасности и эффективности стентирования незащищенного ствола ЛКА и операции КШ, продемонстрировали отсутствие достоверных различий по исходам (смерть, инфаркт миокарда, инсульт) между группами, тогда как частота повторных реваскуляризаций была значительно выше в группе стентирования. Таким образом, результаты стентирования ствола ЛКА не отличались от таковых при стентировании общей популяции пациентов с поражением коронарных артерий.

В 2001 году на основании результатов проведенных исследований стентирование ствола ЛКА было включено в рекомендации Американского (ACC/AHA) и Европейского (ESC) общества кардиологов с классом рекомендаций III: стентирование ствола ЛКА могло выполняться в случае невозможности проведения операции КШ [5].

Появление голометаллических стентов снизило частоту осложнений после баллонной ангиопластики более, чем на 30%, и приводило к результатам, сопоставимым с операцией КШ и ОМТ по смертности и частоте инфаркта миокарда, однако частота повторных реваскуляризаций оставалась довольно высокой, в связи с чем стентирование не могло рассматриваться в качестве полноценной альтернативы операции КШ.

1.3.2. Стентирование незащищённого ствола левой коронарной артерии с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения

Одним из важнейших этапов в развитии эндоваскулярной хирургии стало появление стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием, выделяющим рапамицин или паклитаксел. Применение препаратов, подавляющих пролиферацию клеток неоинтимы, позволило существенно снизить вероятность рестеноза стента [12].

Результаты первого исследования, посвященного использованию стентов с лекарственным покрытием, были опубликованы в 2001 году [38, 39]. Через 8 месяцев ни у одного из 30 пациентов не наблюдалось рестеноза или других неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

В 2002 году были опубликованы результаты исследования RAVEL [40] (Randomized study with the sirolimus coated Bx-Velocity balloon expandable stent in the treatment of patients with de novo native coronary artery Lesions), включившего 238 пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий. Частота рестеноза стента через 6 месяцев снизилась с 26,6% в группе использования стента без лекарственного покрытия до 0% в группе использования стента, покрытого сиролимусом (р<0,001). Также было отмечено значимое снижение частоты неблагоприятных сердечнососудистых событий, в основном за счет снижения частоты повторных реваскуляризаций, с 28,8% в группе стентов без лекарственного покрытия до 5,8% в группе стентов с лекарственным покрытием (р<0,001). Полученное преимущество использования стентов с лекарственным покрытием первого поколения подтвердилось трехлетними результатами исследования [41]: частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий была в два раза ниже по сравнению с таковой при использовании стентов без лекарственного покрытия (15,8% и 33,8%, соответственно, р=0,002).

Эффективность использования стентов, покрытых паклитакселем, была продемонстрирована в исследовании TAXUS IV, включившем 536 пациентов с однососудистым поражением коронарных артерий. Частота рестеноза стента через 6 месяцев составила 17,9% в группе стентов без лекарственного покрытия и 2,3% в группе стентов, покрытых паклитакселем (р<0,0001) [42].

Pandya и соавт. провели мета-анализ исследований, посвященных сравнению эффективности и безопасности использования стентов с лекарственным покрытием первого поколения и стентов без лекарственного покрытия у пациентов с поражением незащищённого ствола ЛКА [43]. Мета-

анализ включил 10342 пациента. Через 3 года между группами были отмечены значимые различия в смертности (8,8% при использовании стентов с лекарственным покрытием первого поколения и 12,7% при использовании голометаллических стентов, р=0,01) и частоте повторных реваскуляризаций (8,0% и 16,4%, соответственно, р<0,01).

Таким образом, применение стентов с лекарственным покрытием позволило значительно расширить показания для проведения стентирования, в том числе и у пациентов с поражением ствола ЛКА [44]. Стентирование незащищенного ствола ЛКА стало рассматриваться как возможная альтернатива операции КШ, в связи с чем появилась необходимость проведения рандомизированных исследований для сравнения двух методов лечения.

1.3.3. Сравнение эффективности стентирования с использованием стентов с лекарственным покрытием первого поколения и операции коронарного шунтирования у пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии

Среди исследований, определивших современный подход к стентированию пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий и с поражением ствола ЛКА, ключевым можно назвать SYNTAX (The Synergy Between PCI With Taxus and Cardiac Surgery) [7, 45-46]. В исследование было включено 1800 пациентов, рандомизированных для выполнения операции КШ или стентирования стентами с лекарственным покрытием первого поколения. Оценивалась частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACCE), включавших смерть по любой причине, инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и повторную реваскуляризацию. Через год наблюдения 12.4% пациентов в группе КШ и 17.8% в группе стентирования (р=0.002) достигли первичной конечной точки.

В подгруппе пациентов с поражением ствола ЛКА (n=705) достоверных различий между группами через 1 год наблюдения выявлено не было (13,7% в группе КШ и 15,8% в группе стентирования, p>0,05) [47]. Отсутствие различий между группами объясняется тем, что более высокая частота повторных реваскуляризаций в группе стентирования (11.8% и 6.5% в группе КШ, р=0.02) была уравновешена значительно более высокой частотой инсульта в группе КШ (2.7% и 0.3% в группе стентирования, р=0.01). Через 3 года наблюдения частота неблагоприятных сердечнососудистых событий также была сопоставима в обеих группах (22,3% в группе КШ и 26,8% в группе стентирования, р=0,2) [48].

При анализе результатов в исследовании в зависимости от анатомической тяжести поражения коронарного русла пациенты были разделены на группу низкого, среднего и высокого риска (шкала SYNTAX Score: 0-22, 23-32 и >33, соответственно) [49, 50].

На основании разделения пациентов по шкале SYNTAX на группы риска были получены следующие результаты. Через 1 год у пациентов c поражением ствола ЛКА результаты стентирования и КШ были сопоставимы в группах низкого (23% в группе КШ и 18% в группе стентирования за 1 год, р=0,33) и среднего (23,4% в группе КШ и 23,4% в группе стентирования, р=0,9) риска. У пациентов высокого риска, напротив, наблюдалось преимущество КШ перед стентированием в частоте достижения первичной конечной точки, однако эта разница была обусловлена в основном статистически более высокой частотой повторной реваскуляризации в группе стентирования (11,6% в группе КШ и 34,1% в группе стентирования, р<0,001). Через 3 года результаты сравнения между группами в зависимости от тяжести поражения не отличались от таковых за 1 год наблюдения. Стоит отметить, что достоверных различий в частоте смерти и инфаркта миокарда у пациентов высокого риска между группами КШ и стентирования не отмечалось.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Арутюнян Гоар Кимовна, 2019 год

Материал

Нержавеющая сталь Кобальт-хром Платина-хром

Рисунок 2. Сравнение различных типов интракоронарных стентов. БРП - биорастворимый полимер.

Наиболее крупным мета-анализом, в котором проводилось сравнение голометаллических стентов, стентов первого и второго поколения стала работа Bangalore и соавт. [56]. Мета-анализ включил результаты 76 исследований, в которых приняли участие 117762 пациента. Частота повторных реваскуляризаций в течение года наблюдения составила 15,7% в группе голометалических стентов, 4,1% в группе стентов первого поколения, покрытых сиролимусом, 7,4% в группе стентов первого поколения, покрытых паклитакселем, 4,5% в группе стентов второго поколения, покрытых эверолимусом и 4,9% в группе стентов второго поколения, покрытых зотаролимусом. При этом смертность между группами не различалась.

Стентирование незащищенного ствола ЛКА стентами первого и второго поколения с лекарственным покрытием изучалось в рандомизированных исследованиях ISAR LEFT MAIN и ISAR LEFT MAIN 2.

В исследовании ISAR LEFT MAIN [57] по сравнению стентов первого поколения, покрытых паклитакселом и сиролимусом, было включено 607 пациентов. Первичной конечной точкой исследования была смерть, инфаркт миокарда и повторная реваскуляризация через 1 год наблюдения. Вторичной конечной точкой было наличие рестеноза стента по результатам повторной коронароангиографии. Частота первичной конечной точки была сопоставима между группами и составила 13,6% в группе стентов, покрытых паклитакселем, и 15,8% в группе стентов, покрытых сиролимусом (р=0,57). Смерть через два года составила 10,7% в группе стентов, покрытых паклитакселем, и 8,7% в группе стентов, покрытых сиролимусом (р=0,64). Рестеноз стента наблюдался у 16% пациентов в группе с паклитакселем и у 19,4% с сиролимусом (р=0,30).

В исследовании ISAR LEFT MAIN 2 [58, 59] также оценивалась эффективность стентирования ствола ЛКА стентами с различными лекарственными покрытиями. Первичная конечная точка была такой же, как в исследовании ISAR LEFT MAIN, к вторичной конечной точке добавился тромбоз стента через 1 год наблюдения. По результатам исследования частота смерти, инфаркта миокарда и повторной реваскуляризации составила 14,3% в группе стентов, покрытых эверолимусом, и 17,5% в группе стентов, покрытых зотаролимусом (р=0,25). Тромбоз стента наблюдался у двух пациентов в группе с эверолимусом (0,6%), и у трех в группе с зотаролимусом (0,9%) (р>0,99). Частота рестеноза стента составила 16,8% и 21,5%, соответственно (р=0,24). Общая смертность в группах была одинаковой и составила 5,6% (р=0,98).

Сравнительный анализ результатов двух французских регистров показал преимущество стентов второго поколения у пациентов с поражением

незащищенного ствола ЛКА [60]. Анализ включал в себя 344 пациента из регистров FLM Taxus [61] и LEMAX[62], которым имплантировались стенты первого поколения, покрытые паклитакселем, и стенты второго поколения, покрытые эверолимусом. По результатам двухлетнего наблюдения частота повторных реваскуляризаций была ниже в группе стентов, покрытых эверолимусом (12,8% и 8,7%, соответственно, р=0,02). Использование стентов второго поколения было ассоциировано с более низкой смертностью (2,3% против 6,4%), однако различия не достигли уровня статистической достоверности, р=0,07. Частота тромбоза стента составила 1,7% в группе стентов второго поколения и 7,0% в группе стентов первого поколения (р=0,02).

Похожие результаты были получены в рандомизированном исследовании N. Kobayashi и соавт. [63], в котором проводилось сравнение эффективности и безопасности стентов второго поколения со стентами первого поколения у пациентов с поражением ствола ЛКА. Исследование включало 302 пациента. Частота повторных реваскуляризаций и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) через два года после вмешательства была значительно выше в группе стентов первого поколения (частота повторных реваскуляризаций 19,8% и 8,9%, р=0,016, частота MACE - 10,9% и 2,8%, соответственно, р=0,008). При этом у пациентов группы высокого риска (>33 баллов по шкале SYNTAX) частота повторных реваскуляризаций составила 29% в группе стентов первого поколения и 11,1% в группе стентов второго поколения, р=0,035. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий составила 35,5% и 13,9%, соответственно (р=0,034). Таким образом, стенты второго поколения продемонстрировали преимущество по сравнению со стентами первого поколения у пациентов с поражением ствола ЛКА.

1.3.5 Современные рекомендации по стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии

Совершенствование технологий стентирования привело к тому, что вероятность осложнений вмешательств в непосредственном и отдаленном периоде свелась к минимуму, в том числе у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА [1, 2, 4, 17].

Выживаемость пациентов в отдаленном периоде после стентирования ствола ЛКА стала сопоставима с результатами КШ, что было подтверждено в 2013 году результатами пятилетнего наблюдения исследования SYNTAX. Через 5 лет частота смерти (14.6% и 12.8%, соответственно; р=0.53) и инфаркта миокарда (4.8% и 8.2%; р=0.10) у пациентов после стентирования незащищенного ствола ЛКА не отличалась от таковой после операции КШ. Операция КШ была ассоциирована с достоверно более высокой частотой инсульта (4.3% и 1.5%, соответственно; р=0.03) и с низкой частотой повторных реваскуляризаций (15.5% и 26.7%, соответственно; р<0.001) [48].

Разработанная в исследовании шкала оценки риска SYNTAX стала единственным независимым предиктором неблагоприятных сердечнососудистых событий у пациентов послестентированияили операции КШ (рекомендации Европейского общества кардиологов 2014 года, уровень доказательности IB) [17, 64]. Для удобства её использования существует калькулятор SYNTAX Score Calculator.

Шкала SYNTAX была разработана для полной анатомической оценки тяжести поражения коронарного русла. Она основана на разделении коронарного русла на сегменты, каждому из которых присваивается свой номер. В зависимости от локализации, протяженности и типа поражения, а также его дополнительных характеристик (например, бифуркационное поражение, хроническая тотальная окклюзия, устьевое, диффузное или кальцинированное поражение) каждому из них присваивается свой балл. Так, поражение ствола ЛКА (по локализации), оценивается в 6 баллов при левом

типе коронарного кровотока и в 5 баллов при правом типе, поражение диагональных артерий и артерий тупого края оценивается в 0,5 балла. При наличии в сегменте стеноза от 50% количество баллов сегмента умножается на 2, в случае ХТО - на 5. Так, изолированное устьевое поражение ствола ЛКА при правом типе коронарного кровотока будет иметь оценку 11 по шкале SYNTAX (5 баллов за локализацию поражения, 5 баллов за наличие стеноза от 50%, 1 балл за устьевое поражение).

Результаты 5-летнего наблюдения PRECOMBAT [52] также не показали различий между стентированием стентами с лекарственным покрытием и КШ (MACCE 17,5% в группе стентирования и 14,3% в группе КШ, р=0,26). Частота повторных реваскуляризаций составила 11,4% в группе стентирования и 5,5% в группе КШ (р=0,012).

В 2014 году согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов стентирование ствола ЛКА у пациентов группы низкого риска было отнесено к классу I с уровнем доказательности В, что свидетельствует об одинаковой эффективности и безопасности стентирования ствола ЛКА и операции КШ при риске <22 баллов по шкале SYNTAX. У пациентов с оценкой 23-32 балла по шкале SYNTAX стентирование ствола ЛКА отнесено к классу рекомендаций IIa с уровнем доказательности B. У пациентов высокого риска (>33 баллов по шкале SYNTAX) операция КШ является предпочтительной, а стентирование ствола ЛКА не рекомендуется (класс III, уровень доказательности B) [17]. В 2018 году уровень доказательности рекомендаций повысился до А [130] (таблица 2).

Таблица 2.

Выбор метода реваскуляризации у пациентов со стабильной ИБС. Рекомендации Европейского общества кардиологов, 2018 год.

Поражение коронарных КШ СТЕНТИРОВАНИЕ

артерий

Класс и уровень доказательности

Поражение ствола ЛКА (<22 I А I А

баллов по шкале SYNTAX)

Поражение ствола ЛКА (23- I А IIa А

32балла по шкале SYNTAX)

Поражение ствола ЛКА I А III B

(>33баллов по шкале

SYNTAX)

*Примечание

ЛКА - левая коронарная артерия, КШ - коронарное шунтирование

1.3.6. Стратификация риска

Несмотря на свою прогностическую значимость, шкала SYNTAX не учитывает клинические особенности состояния пациента.

Шкала SYNTAX II, которая учитывает такие показатели, как возраст, пол, наличие хронической обструктивной болезни легких и периферического атеросклероза, клиренс креатинина и фракцию выброса ЛЖ, в настоящее время имеет ограниченную доказательную базу [17, 65, 66].

Для оценки риска операционных осложнений КШ у пациентов с поражением ствола ЛКА в настоящее время используются шкала EuroSCORE II и шкала общества торакальных хирургов STS. Обе шкалы основаны на оценке клинических факторов для прогноза риска госпитальной и тридцатидневной летальности [17, 130] и обладают высокой прогностической значимостью в когорте пациентов после операции КШ. Ограничением

использования этих шкал является отсутствие пограничных значений для определения групп высокого и низкого риска.

Таким образом, выбор метода реваскуляризации у таких пациентов основывается на совместном решении кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения.

1.3.7 Исследования EXCEL и NOBLE - новая попытка расширить показания к стентированию незащищенного ствола левой коронарной артерии

Рекомендации 2014 года по реваскуляризации миокарда у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА основаны на результатах исследований, в которых использовались стенты с лекарственным покрытием первого поколения, тогда как стенты с лекарственным покрытием второго поколения продемонстрировали лучшие отдаленные результаты с достоверно более низкой частотой развития рестеноза и тромбоза стента.

В 2016 году были представлены результаты двух первых крупных рандомизированных исследований - EXCEL [67] и NOBLE [68], - в которых проводилось сравнение стентирования с использованием стентов второго поколения с операцией КШ у пациентов с поражением ствола ЛКА.

В исследование EXCEL было включено 1905 пациентов с поражением незащищённого ствола левой коронарной артерии для проведения стентирования стентом с лекарственным покрытием эверолимус (948 пациентов) или для проведения АКШ (957 пациентов). Анатомическая сложность поражения в исследовании оценивалась согласно шкале SYNTAX. В исследование были включены пациенты низкой и средней группы риска (с оценкой <33 баллов по шкале SYNTAX). Также в исследование включались пациенты с поражением устья ПНА и ОА, расцененными как эквивалент поражения ствола ЛКА. Первичной конечной точкой исследования была совокупность смерти от любой причины, инсульта и/или инфаркта миокарда

через 3 года наблюдения. Вторичные конечные точки включали в себя смерть от любой причины, инсульт и инфаркт миокарда через 30 дней после вмешательства и смерть от любой причины, инсульт, инфаркт миокарда и повторную реваскуляризацию через 3 года. Первичная конечная точка была достигнута у 15,4% пациентов в группе стентирования и у 14,7% пациентов в группе АКШ (р = 0,98). Частота достижения вторичных конечных точек составила 4,9% в группе стентирования и 7,9% в группе АКШ (р = 0,008) через 30 дней наблюдения и 23,1% в группе стентирования и 19,1% в группе АКШ (р = 0,10) через 3 года, соответственно.

Таким образом, стентирование у пациентов с поражением ствола ЛКА группы низкого и среднего риска (<33 баллов по шкале SYNTAX) с использованием стентов второго поколения с покрытием эверолимус было сопоставимо по безопасности и эффективности с операцией КШ.

В исследование NOBLE было включено 1201 пациентов с поражением незащищенного ЛКА для проведения стентирования стентом второго поколения с покрытием биолимус с биорастворимым лекарственным полимером (598 пациентов) и АКШ (603 пациента). В отличие от исследования EXCEL, в исследовании NOBLE анатомическая сложность поражения коронарного русла оценивалась с использованием собственных критериев исследовательской группы. Из исследования исключались пациенты более, чем с тремя дополнительными поражениями коронарных артерий, с протяженными (>25 мм) и кальцинированными поражениями, пациенты с хроническими окклюзиями коронарных артерий, с бифуркационными поражениями, требующими установки двух стентов, и с извитыми коронарными артериями. Первичной конечной точкой исследования были крупные сердечно-сосудистые осложнения (MACCE), включавшие смерть от любых причин, инфаркт миокарда, повторную реваскуляризацию и инсульт. Через 5 лет первичной конечной точки достигли 29% пациентов в группе стентирования (121 событие) и 19% в

группе АКШ (81 событие) без достижения границы не меньшей эффективности (p=0,0066). Группы были сопоставимы по смертности (12% в группе стентирования и 9% в группе АКШ, р=0,77), однако частота инфаркта миокарда и частота повторных реваскуляризаций через 5 лет наблюдения была выше в группе стентирования (7% и 2% для инфаркта миокарда, р=0,004, и 16% и 10% для повторных реваскуляризаций в группе стентирования и АКШ, соответственно, р=0,032).

Таким образом результаты исследования NOBLE продемонстрировали значимое преимущество КШ.

Несмотря на то, что целью обоих исследований было сравнение эффективности стентирования и АКШ у пациентов с незащищенным поражением ствола ЛКА, у них имеется ряд различий и ограничений, которые могли повлиять на результаты. Некоторые исследователи считают, что трехлетнее наблюдение в исследовании EXCEL является недостаточным для оценки частоты возникновения неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, и в случае более длительного наблюдения полученные результаты, вероятно, будут сопоставимы с результатами NOBLE. С другой стороны, преимущество КШ в исследовании NOBLE может объясняться включением пациентов с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST. Изменение срока достижения первичной конечной точки, частичное использование стентов первого поколения и использование стента второго поколения с большой толщиной платформы (120 микрон) также могли повлиять на результаты исследования NOBLE [69].

Таким образом, результаты исследований EXCEL и NOBLE противоречивы и не достаточны для более четкого определения тактики ведения пациентов с поражением ствола ЛКА. Возможно дальнейшее развитие технологии стентирования и использование новых поколений стентов позволят расширить показания для проведения эндоваскулярного

лечения пациентов с гемодинамически значимым поражением незащищенного ствола ЛКА.

В настоящее время выбор метода реваскуляризации у таких пациентов основывается на совместном решении кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения.

1.3.8. Стенты с биорастворимым полимером - новый этап в эндоваскулярном лечении ствола левой коронарной артерии

Разработка стентов с лекарственным покрытием стала одним из наиболее важных этапов в развитии эндоваскулярного лечения коронарных артерий. Локальная доставка лекарственного препарата с антипролиферативными свойствами позволила значительно снизить частоту рестеноза стента за счет подавления процессов пролиферации и гиперплазии неоинтимы [70]. Несмотря на столь благоприятный эффект использования стентов с лекарственным покрытием первого поколения, при долгосрочном наблюдении на первый план вышло более грозное осложнение - поздний и очень поздний тромбоз стента [71]. Механизмы, лежащие в основе позднего тромбоза стентов с лекарственным покрытием, остаются до конца не изученными. Значение имеют такие факторы, как дизайн платформы стента, определяющий риск его мальаппозиции, потенциальная токсичность лекарственного препарата и постоянного полимерного покрытия [72].

К 2006 году результаты проведенных исследований вызвали серьёзные опасения. Частота позднего (от 1 месяца до 1 года) и очень позднего (более 1 года) тромбоза стентов была значительно выше при использовании стентов с лекарственным покрытием первого поколения. Результаты гистологических исследований продемонстрировали замедление процесса эндотелизации стентов первого поколения в связи с хронической воспалительной реакции в сосудистой стенке [73].

Одной из причин хронической воспалительной реакции в сосудистой стенке было наличие у стентов первого поколения постоянного полимерного покрытия, которое обеспечивало длительную доставку антипролиферативного лекарственного препарата в стенку сосуда. Неэндотелизированные участки стента, в свою очередь, становились субстратом для агрегации тромбоцитов и последующего тромбоза стентов [74]. Плохой эндотелизации стента способствовало также наличие мальаппозиции стентов в связи с большой толщиной платформы стентов первого поколения и их меньшей гибкости [75].

На основании полученных наблюдений второе поколение стентов с лекарственным покрытием было разработано с более биосовместимым полимером, который обеспечивал контролируемую доставку лекарственного препарата. Также у стентов второго поколения использовались менее токсичные антипролиферативные лекарственные препараты, что в совокупности с модификацией дизайна платформы стента привело к отличным клиническим результатам.

Вместе со стентами второго поколения началась разработка стентов с биорастворимым полимерным покрытием. Стенты с биодеградируемым лекарственным покрытием на основе молочной кислоты были разработаны для уменьшения риска позднего тромбоза стента и сокращения длительности приема двойной антиагрегантной терапии [76].

Предполагалось, что использование стентов с биорастворимым полимерным покрытием будет приводить к снижению частоты рестеноза и тромбоза в связи с уменьшением процессов хронического воспаления в стенке сосуда и ускорением эндотелизации стента, что будет достигаться благодаря биорезорбции полимера после доставки лекарственного препарата. По окончании доставки препарата полимер подвергается гидролизу, а продукты распада полимера метаболизируются и выводятся почками [77].

В настоящее время представлено около 15 различных типов стентов с биорастворимым полимерным покрытием [77]. На протяжении долгого времени эффективность стентов с биорастворимым полимерным покрытием в снижении тромбоза стентов была сомнительна, поскольку наблюдения с достаточным размером выборки и длительностью наблюдения отсутствовали.

Сейчас можно считать доказанной безопасность использования стентов с биодеградируемым полимером.

Одним из первых наиболее крупных рандомизированных исследований эффективности и безопасности использования стентов с биорастворимым полимером стало исследование LEADERS [78]. В исследование было включено 1707 пациентов, которые после проведения коронарографии были рандомизированы для имплантации стента первого поколения с лекарственным покрытием сиролимус и стента с биорастворимым полимерным покрытием. Конечными точками исследования были неблагоприятные сердечно-сосудистые события, включающие кардиальную смерть, инфаркт миокарда и реваскуляризацию целевого сосуда через 9 месяцев и тромбоз стента через 30 дней, 6 месяцев, 9 месяцев, и в период от 1 до 5 лет. Через 5 лет наблюдения стенты с биорастворимым лекарственным полимером не уступали по частоте неблагоприятных сердечно--сосудистых событий стентам первого поколения (22,3% и 26,1%, соответственно, р=0,0001). В группе с использованием стентов с биорастворимым полимером отмечалось значимое снижение частоты очень позднего тромбоза стентов по сравнению со стентами первого поколения (0,7% и 2,5%, соответственно, р=0,003). Интересными представляются результаты подгруппы пациентов (n=64), которым через 9 месяцев после имплантации стента проводилась оптическая когерентная терапия. Количество неэндотелизированных балок стентов первого поколения на 1,4% превышало таковое у стентов с биорастворимым лекарственным полимером, однако данное различие было

статистически не значимым (2,1% и 0,6%, соответственно, р=0,06). Число поражений с более чем 10% неэндотелизированных балок стента также было больше в группе стентов первого поколения и составило 14,5% по сравнению с 2,3% в группе стентов с биорастворимым полимером (р=0,06). Статистически значимое различие наблюдалось в число поражений с более чем 5% непокрытых балок стента (39,4% в группе стентов первого поколения и 3,6% в группе стентов с биорастворимым полимером, р=0,005) [79].

В феврале 2016 года был опубликован крупный мета-анализ 11 рандомизированных исследований [82-86] по сравнению эффективности и безопасности стентов с биодеградируемым полимером и стентов второго поколения [80], включивший 12644 пациента. Средний срок наблюдения составил 16 месяцев. Частоте тромбоза стентов, повторных реваскуляризаций и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий стенты была одинаковой. Стоит отметить, что длительность двойной антиагрегантной терапии при использовании стентов с биорастворимым полимером составляла от 3 до 6 месяцев. Поражение ствола ЛКА в вышеуказанных исследованиях было критерием исключения.

В 2015 году, на основании результатов проведенных исследований, управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами США (U.S. Food and Drug Administration) признало безопасным использование стентов с биорастворимым лекарственным полимером. Отдельно отмечалась возможность отмены двойной антиагрегантной терапии уже через 3 месяца после выполнения стентирования с использованием этих стентов.

В настоящее время использование стентов с биорастворимым полимером у пациентов с поражением ствола ЛКА представлено в виде единичных наблюдений. Первым крупным наблюдением, в котором будет проводиться сравнение эффективности и безопасности стентирования ствола ЛКА стентами с биорастворимым полимером и стентами второго поколения,

станет исследование IDEAL-LM [19]. В исследование запланировано включить 818 пациентов, а длительность наблюдения составит 5 лет.

1.4. ТЕХНИКА СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Основные этапы выполнения стентирования на стволе ЛКА включают в себя выбор и обеспечение доступа, выбор и установку направляющего катетера, проведение интракоронарного проводника за место поражения, подготовку поражения, проведение и установку стента и оптимизацию результатов стентирования.

Стентирование при поражении ствола ЛКА сочетает в себе особенности стентирования устьевых и бифуркационных стенозов коронарных артерий. В большинстве случаев (40-95%) АСБ в стволе ЛКА распространяется от самого устья (даже при отсутствии гемодинамически значимого стеноза) на тело и терминальный отдел ствола с вовлечением устьев ПНА и ОА со стороны боковой стенки сосуда без поражения разделителя потоков (карины) (рисунок 3).

Рисунок 3. Особенности атеросклеротического поражения ствола левой коронарной артерии (гистологический срез).

Эти факторы определяют различные технические аспекты стентирования ствола ЛКА, а также непосредственные и отдаленные результаты стентирования.

1.4.1. Основные этапы стентирования ствола левой коронарной артерии. Особенности стентирования при поражении устья и среднего отдела ствола левой коронарной артерии

Основными этапами любого стентирования после обеспечения места доступа являются выбор и установка направляющего катетера, выбор и проведение интракоронарного проводника, подготовка поражения, выбор и установка интракоронарного стента и оптимизация результатов вмешательства.

Непосредственные и отдаленные результаты стентирования на стволе ЛКА в значительной степени зависят от полного покрытия АСБ и отсутствия мальаппозиции стента, поскольку эти факторы увеличивают риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, таких как тромбоз и рестеноз стента [2, 87, 88].

При выборе направляющего катетера для стентирования на стволе ЛКА важно учитывать наличие хорошей поддержки и возможность манипулирования катетером. Как правило, для стентирования ствола ЛКА используют катетер с контралатеральной поддержкой CLS3.5. Он даёт оптимальную поддержку и возможность выполнения полуселективных съемок во время позиционирования стента в стволе ЛКА. Иногда при устьевом поражении ствола ЛКА используют катетер CLS 3.0 или JL4.0, во избежание глубокой интубации катетера в ствол ЛКА. Глубокая интубация катетера мешает объективной оценке протяженности стеноза, а также может приводить к нарушению оттока контрастного вещества из системы левой коронарной артерии (заклинивание катетера) вплоть до развития фибрилляции желудочков и асистолии. Для снижения риска заклинивания

катетера возможно использование катетеров с боковыми отверстиями для обеспечения оттока контрастного вещества [2, 87 - 89].

Во время стентирования ствола ЛКА важно, чтобы направляющий катетер всегда находился коаксиально просвету ствола ЛКА. Некоаксиальное расположение катетера перед установкой стента повышает риск диссекции ствола ЛКА, а после установки стента в совокупности с глубокой интубацией может приводить к продольной деформации стента (рисунок 4).

После проведения интракоронарного проводника в дистальные отделы коронарного русла крайне нежелательна замена направляющего катетера. Важно, чтобы интракоронарный проводник на протяжении всего вмешательства оставался в просвете коронарной артерии. Повторная установка направляющего катетера и проведение интракоронарного проводника во времястентирования на стволе ЛКА повышает риск диссекции коронарной артерии и вероятность прохождения проводника через ячейки установленного стента, что чревато его деформацией [89, 90].

Особенностью поражения устья ствола ЛКА являются относительная ригидность АСБ и склонность к потере просвета после дилатации в связи с большим содержанием эластических волокон в стенке устья коронарных артерий. В связи с этим подготовка поражения также является важным этапом при стентировании ствола ЛКА [4]. Выраженная ригидность АСБ может приводить к мальаппозиции стента, что в свою очередь значительно увеличивает риск позднего тромбоза стента. В случае выраженного кальциноза в стволе ЛКА необходимо использование дополнительных методов подготовки поражения, таких как ротационная атерэктомия.

Ротационная атерэктомия применяется при выраженном кальцинозе коронарных артерий, при устьевых поражения коронарных артерий с выраженной ригидностью и большим объемом бляшки, а также при бифуркационных поражениях, когда высок риск смещения бляшки и окклюзии крупной боковой ветви [87-90].

Рисунок 4. Деформация стента в стволе левой коронарной артерии.

Следующим этапом стентирования на стволе ЛКА является подбор размера стента и его имплантация. При подборе стента важно учитывать протяженность поражения ствола ЛКА, диаметр устья ствола ЛКА и способность стента к перерастяжению при постдилатации. При перерастяжении стент теряет свою радиальную силу, а уменьшение площади соприкосновения балок стента с сосудистой стенкой ухудшает доставку лекарственного препарата. Кроме этого, при неправильно подобранном диаметре стента увеличивается риск его мальаппозиции [2, 91-93].

В отличие от подхода к выбору диаметра стента при бифуркационных поражениях (по дистальному диаметру сосуда), для стентирования ствола ЛКА в большинстве случаев используют стенты диаметром 4,0 мм. Современные платформы стентов позволяют достичь большего диаметра при постдилатации (до 5,4 мм у стентов с биорастворимым полимерным покрытием) для полной аппозиции стента в устье ствола ЛКА [93].

Позиционирование стента в стволе ЛКА является самым важным этапом в стентирования. Для позиционирования стента в стволе ЛКА используют серию полуселективных съемок в левой косой каудальной проекции, где наиболее отчетливо визуализируется устье ствола ЛКА и синус аорты. Неправильное позиционирование стента в стволе ЛКА может привести к неполному покрытию АСБ или к выраженной протрузии стента в синус аорты, что увеличивает риск непосредственных осложнений вмешательства (например, проксимальная диссекция в стволе ЛКА или острый тромбоз ствола) и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде (подострый тромбоз стента, рестеноз) [94] (рисунок 5).

Рисунок 5. Особенности позиционирования стента в стволе левой коронарной артерии.

1.4.2. Особенности стентирования при бифуркационном поражении ствола левой коронарной артерии

В случае бифуркационного поражения стратегия стентирования зависит от объема и расположения АСБ, степени вовлечения боковой ветви, диаметра боковой ветви и угла бифуркации. Наилучшим вариантом стентирования при бифуркационном поражении ствола ЛКА считается провизорное стентирование, когда стеноз покрывается одним стентом из ствола ЛКА в ПНА или ОА [95-97]. При провизорном стентировании частота повторной реваскуляризации целевого сегмента относительно низкая (менее 5%) и сопоставима с таковой при стентировании изолированного поражения ствола ЛКА [98-99].

После установки стента дальнейшая тактика зависит от наличия или отсутствия компрометации боковой ветви. В случае, если после дилатации боковой ветви в ней имеется диссекция или стеноз более 5 мм, а диаметр боковой ветви превышает 2,5 мм, она может быть стентирована. Если угол отхождения боковой ветви равен или близок к 90 градусам, то выполняется Т-стентирование или TAP-стентирование (Т-стентирование с протрузией). Минусом данной техники стентирования является риск неполного покрытия устья боковой ветви или, наоборот, слишком сильная протрузия стента в основное русла при его неправильном позиционировании. После установки стента в боковую ветвь обязательно выполняется одновременное раздувание двух баллонов (kissing-баллонирование) для формирования металлической карины [2, 87-90, 100-103].

В ситуациях, когда угол бифуркации менее 70 градусов, технически обоснованной является стратегия установки двух стентов. Если бифуркация представлена сосудами одинакового диаметра, выполняют стентирование по технике Culotte. Такое стентирование предполагает установку двух стентов с нахлестом в проксимальной трети. Первым этапом устанавливается стент из проксимального сегмента основного сосуда в боковую ветвь. Затем через

раздутую ячейку стента в основной сосуд с полным перекрытием предыдущего стента устанавливается второй стент. Также, как и при Т-стентировании, финальным этапом является kissing-баллонирование. Такая техника стентирования позволяет полностью покрыть АСБ, однако два слоя ячеек стента в проксимальном сегменте сосуда может увеличивать время эндотелизации [2, 87, 104, 105].

Если диаметр боковой ветви меньше диаметра основного сосуда, возможно выполнение Crush-стентирования. При этом стент из боковой ветви устанавливается с протрузией в основную ветвь, а затем проксимальные ячейки стента прижимаются к боковой стенке сосуда и покрываются стентом в основном русле. Современной модификацией Crush-стентирования стало так называемое Double Kissing Crush (DKC) стентирование, во время которого kissing-баллонирование выполняется дважды в течение вмешательства. Использование DKCстентирования продемонстрировало достоверно лучшие результаты по частоте рестеноза стента у пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА по сравнению с Т-стентированием и Culotte, что делает этот метод предпочтительным при необходимости бифуркационного стентирования с покрытием боковой ветви [87, 104, 105] (рисунок 6).

Большинство исследований, посвященных сравнению различных техник стентирования ствола ЛКА, не продемонстрировали значимых статистических различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий при использовании одного или двух стентов. Технически выбор в пользу использования двух стентов приводит к увеличению времени операции, дозы облучения, использованию большего количества контрастного вещества и расходных материалов [104, 105].

Наиболее крупными исследованиями, определившими подход к выбору стратегии стентирования ствола ЛКА, стали серии исследований NORDIC и DKCRUSH.

Рисунок 6. Основные техники стентирования ствола левой коронарной артерии.

В исследовании NORDIC [106], включившем 413 пациентов с бифуркационными поражениями коронарных артерий, оценивалась частота реваскуляризации целевого сегмента при сравнении стратегий с использованием одного стента и двух стентов. Провизорное стентирование продемонстрировало достоверно лучшие результаты (19,9% и 30,1%, соответственно. р=0,044). Однако при ретроспективном анализе популяции пациентов с истинным бифуркационным поражением (Medina 1,1,1), частота реваскуляризации целевого сегмента между группами была сопоставима.

В исследовании DKCRUSH-II [107] у большинства пациентов имелось истинное бифуркационное поражение коронарных артерий. Результаты

наблюдения продемонстрировали, что имплантация двух стентов у этой группы пациентов приводит к значимому снижению частоты повторной реваскуляризации целевого сегмента (6,5% в группе стентированияCrush и 14,6% в группе провизорного стентирования). При этом использование двух стентов приводило также к достоверно большей частоте тромбоза (2,2% и 0,5%), что критически важно у пациентов с поражением ствола ЛКА.

Сравнение различных техник с использованием двух стентов также проводилось в серии исследований NORDIC и DKCRUSH.

В исследовании NORDIC-II было включено 424 пациента, у 10% из которых имелось поражение незащищенного ствола ЛКА. Пациенты были рандомизированы в группу Crush- и Culotte-стентирования. Результаты трехлетнего наблюдения не продемонстрировали достоверных различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и частоте повторной реваскуляризации между группами. В исследовании DKCRUSH-III [108] подобное сравнение проводилось среди пациентов с бифуркационным поражением незащищенного ствола ЛКА. Трехлетнее наблюдение продемонстрировало преимущество Crush-стентирования частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (8,2% и 23,7%, р<0,001) в основном за счет более низкой частоты реваскуляризации целевого сегмента (5,8% и 18,8%, р<0,001) и частоты тромбоза стента (0% и 3,4%, р<0,007). Высокая частота тромбоза стента при Culotte-стентировании по всей видимости определялась более длительной эндотелизацией стента.

Таким образом, выбор техники стентирования ствола ЛКА определяется оператором в каждом конкретном случае в зависимости от анатомии бифуркации ствола ЛКА, типа бифуркационного поражения, технической сложности вмешательства и ожидаемого прогноза. В настоящее время в большинстве случаев преимущественно отдается провизорному стентированию [2, 17, 87-89].

1.4.3. Оптимизация результатов стентирования ствола левой коронарной артерии

Основной угрозой после стентирования ствола ЛКА является возникновение тромбоза стентированного участка, поскольку его наиболее вероятным клиническим проявлением будет не развитие инфаркта миокарда, а смерть пациента. Одной из наиболее частых причин тромбоза стента является мальаппозиция стента или неполное покрытие АСБ. В связи с этим важным этапом стентированияявляется оптимизация результатов стентирования ствола ЛКА, в том числе с использованием дополнительных методов визуализации (ВСУЗИ, ОКТ). С технической точки зрения к методам оптимизации результатов стентирования ствола ЛКА относятся финальное kissing-баллонирование и проксимальная оптимизация стента.

Финальное kissing-баллонирование является обязательным этапом при техниках стентирования с использованием двух стентов [109]. Его цель заключается в восстановлении анатомической формы разделителя потоков и устья ПНА и ОА. Роль kissing-баллонирования при провизорном стентировании оценивалась в исследовании NORDIC-Ш, результаты которого продемонстрировали отсутствие достоверных различий в исходах через 6 месяцев между группами в зависимости от выполнения финального kissing-баллонирования ствола ЛКА [110]. Однако в группе пациентов, которым через 8 месяцев была выполнена повторная ангиография, выполнение финального kissing-баллонирования привело к значимому снижению частоты стеноза боковой ветви (7,9% и 15,4%, р=0,039), особенно при истинных бифуркационных поражениях (7,6% и 20%, р=0,024). Как и в случае стентирования с использованием двух стентов, финальное kissing-баллонирование улучшает непосредственные результаты вмешательства, восстанавливая анатомическое строение бифуркации [111].

Одновременное раздувание двух баллонных катетеров в стволе ЛКА во время финального kissing-баллонирования приводит к деформации

проксимального сегмента стента и формированию его овальной формы. При этом часть балок стента не прилегают полностью к стенке ствола ЛКА, что в дальнейшем приводит к ухудшению эндотелизации и риску тромбоза стента. Поэтому для достижения максимальной аппозиции балок стента к стенке сосуда в стволе ЛКА необходима проксимальная оптимизация стента (постдилатация высоким давлением) (рисунок 7).

Рисунок 7. Оптимизация стента в стволе левой коронарной артерии. 1 -после установки стента в стволе ЛКА из-за перепада диаметров между передней нисходящей артерией и стволом левой коронарной артерии, стент в стволе не прилегает к стенке сосуда (мальаппозиция). 2 -постдилатация и kissing-баллонирование позволяют оптимизировать результат стентирования. 3 - схематические изображение мальаппозиции стента после его имплантации в стволе левой коронарной артерии. 4 - результат kissing-баллонирования (раздувание двух баллонов приводит к формированию овальной формы стента). 5 -проксимальная оптимизация стента в стволе левой коронарной артерии позволяет добиться максимальной аппозиции стента.

Достижение оптимального результата при постдилатации стента в стволе ЛКА в значительной степени зависит от платформы имплантируемого стента. Дизайн платформы стента (длина и толщина балки стента, форма колец и коннекторов, их количество, форма ячеек) определяет максимальную способность стента к постдилатации с сохранением его радиальной силы. Стенты второго и третьего поколения с лекарственным покрытием обладают большей способностью к постдилатации по сравнению со стентами первого поколения в основном за счет открытой ячейки стента, которая позволяет избежать механического повреждения коннекторов при их перерастяжении [2, 87, 112] (рисунок 8).

Рисунок 8. Основные изменения, происходящие со стентом при его перерастяжении.

1.4.4. Использование дополнительных методов визуализации при стентировании ствола левой коронарной артерии. Роль оптической когерентной томографии в оценке отдаленных результатов стентирования ствола левой коронарной артерии

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование - это дополнительный метод визуализации, который позволяет получить двухмерное поперечное изображение стенки артерии. При стентировании ствола ЛКА ВСУЗИ используется для определения степени поражения коронарных артерий, для выбора тактики стентирования и улучшения результата стентирования [113]. При оптимизации результатов стентирования ствола ЛКА основной ролью ВСУЗИ является оценка степени раскрытия стента, наличия мальаппозиции стента и осложнений вмешательства, которые не всегда возможно визуализировать с использованием ангиографии (например, краевая диссекция, продольная деформация стента, наличие разрыва между стентами).

Результаты трехлетнего наблюдения в подгруппе пациентов с поражением ствола ЛКА в исследовании MAIN-COMPARE продемонстрировали снижение смертности при использовании ВСУЗИ для выбора стратегии и оптимизации стентирования(4,7% и 16% при ангиографическом контроле, р=0,048) [114].

В 2016 году было проведен крупный мета-анализ, включивший результаты 8 рандомизированных клинических исследований, посвященной сравнению исходов стентирования при ангиографическом и ВСУЗИ-контроле. Применение ВСУЗИ приводило к достоверному снижению риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (на 41%), тромбоза стента (на 51%) и повторной реваскуляризации (на 40%) [115]. В рандомизированном исследовании Tan и соавт. также было продемонстрировано преимущество ВСУЗИ контроля при стентирования у 123 пациентов с поражением ствола ЛКА. Частота неблагоприятных

сердечно-сосудистых событий через два года составила 13,1% в группе ВСУЗИ-контроля и 29,3% в группе ангиографического контроля ф=0,031) [116].

Оптическая когерентная томография (ОКТ) обладает большей разрешающей способностью, чем при ВСУЗИ (10-20 нм), что позволяет визуализировать с высокой точностью стенку коронарной артерии, компоненты АСБ и балки установленного стента. Использование ОКТ позволяет получить подробную информацию о технических аспектах стентирования коронарных артерий, наличии пристеночного тромбоза или тромбоза стента, рестеноза стента и неоатеросклероза [117, 118].

В отдаленном периоде использование ОКТ дает возможность оценить скорость и степень эндотелизации стента, что является важным предиктором позднего и очень позднего тромбоза стента. Наличие более 10% неэндотелизированных балок стента является независимым предиктором тромбоза стента (рисунок 9).

Оценка степени эндотелизации стента в настоящее время лежит в основе решения о продлении или сокращении длительности двойной антиагрегантной терапии.

Рисунок 9. Сравнение эндотелизации различны интракоронарных стентов по результатам оптической когерентной томографии. А -эндотелизация стента 1 поколения через 7 лет после установки стента в стволе левой коронарной артерии. Балки однородно покрыты тонким слоем эндотелия, однако на некоторых балках имеются накопления (возможно наложения фибрина, микротромбы). Пациент находится на двойной антиагрегантной терапии. Б - эндотелизация стента 2 поколения через 3 месяца после имплантации стента в стволе левой коронарной артерии. Большинство балок покрыты однородным слоем эндотелия, однако имеются единичные непокрытые балки. В -эндотелизация стента 3 поколения с биорастворимым полимерным покрытием. Все балки покрыты плотным слоем эндотелия.

1.5. ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ДВОЙНОЙ АНТИАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ ПОСЛЕ СТЕНТИРОВАНИЯ СТВОЛА ЛЕВОЙ КОРОНАРНОЙ АРТЕРИИ

Длительность двойной антиагрегантной терапии (ДААТ) является одним из факторов, влияющих на прогноз у пациентов после стентирования. В большинстве исследований более высокая частота тромбозов стента с лекарственным покрытием ассоциировалась с отменой ДААТ в период от 6 до 12 месяцев. На основании полученных данных в 2014 году Европейским обществом кардиологов был определен минимальный срок назначения ДААТ у пациентов со стабильной формой ИБС после выполнения

стентирования, который составил 12 месяцев [17]. Сокращение длительности ДААТ до 6 месяцев при использовании стентов с лекарственным покрытием была возможна в исключительных случаях, когда риск неблагоприятных последствий приема антиагрегантов значительно превосходил пользу (например, у онкологических пациентов с высоким риском кровотечений).

Для групп пациентов высокого риска рассматривались также схемы с увеличением длительности двойной антиагрегантной терапии. В исследовании PRODIGY проводилось сравнение безопасности назначения ДААТ сроком от 6 до 24 месяцев у 2013 пациентов после стентирования с использованием различных типов интракоронарных стентов [119]. Достоверных различий между группами в зависимости от длительности ДААТ в частоте смерти и повторного ИМ обнаружено не было, однако в группе ДААТ сроком 24 месяца была отмечена достоверно более высокая частота кровотечений. Таким образом, длительное назначение ДААТ не улучшило исходы у пациентов после стентирования.

Дальнейшие исследования были посвящены сокращению длительности ДААТ. Наиболее известным стало исследование OPTIMIZE, в котором проводилось сравнение безопасности назначения ДААТ на 3 и на 12 месяцев при использовании стентов второго поколения с лекарственным покрытием зотаролимус [120]. Через 1 год статистически достоверных различий в частоте неблагоприятных сердечно-сосудистых событий, включая кровотечения, обнаружено не было. Частота тромбоза стента также была сопоставима между группами. Исследование OPTIMIZE позволило расширить возможности сокращения длительности ДААТ у пациентов после стентирования.

В настоящее время проводятся исследования, посвященные сокращению длительности ДААТ в различных популяциях пациентов при использовании стентов с биорастворимым полимерным покрытием [19, 121, 122]. Безопасная отмена ДААТ при этом основана на более высокой скорости

равномерной эндотелизации стента с биорастворимым полимерным покрытием и, соответственно, более низким риском тромбоза стента.

Интересными являются результаты исследования SENIOR, посвященного оценке безопасности и эффективности применения стентов с биорастворимым полимерным покрытием у пациентов пожилого возраста с высоким риском кровотечений и стентов без лекарственного покрытия [123]. Длительность ДААТ в этом исследовании составила 1 месяц для пациентов со стабильной формой ИБС. Через 1 год частота тромбоза стентов в наблюдении составила 1% в обеих группах на фоне сокращения ДААТ (р=0,13).

В 2017 году вышло обновление клинических рекомендаций Европейского и Американского общества кардиологов, касающееся изменений рекомендуемых сроков назначения ДААТ. Так, для пациентов со стабильной формой ИБС рекомендуемая длительность ДААТ составляет 6 месяцев, а при высоком риске кровотечений возможно сокращение длительности ДААТ до 1 - 3 месяцев [124, 125].

Первым крупным наблюдением, в котором будет проводиться сравнение эффективности и безопасности стентирования ствола ЛКА стентами с биорастворимым полимером на фоне сокращения длительности ДААТ до 4 месяцев и стентами второго поколения, станет исследование IDEAL-LM [19]. В исследование запланировано включить 818 пациентов, а длительность наблюдения составит 5 лет.

1.6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современные клинические рекомендации по лечению пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА основаны на результатах сравнения КШ и стентирования ствола ЛКА стентами с лекарственным поколением первого поколения, тогда как используемые в настоящее время стенты второго поколения и стенты с биорастворимым полимером имеют лучшие

технические характеристики и профиль безопасности. В настоящее время проводится большое количество исследований, посвященных изучению безопасности и эффективности использования новых поколений стентов и возможности сокращения длительности ДААТ у пациентов с поражением ствола ЛКА. Результаты недавно опубликованных исследований EXCEL и NOBLE, посвященных сравнению результатов операции КШ и стентирования незащищенного ствола ЛКА, противоречивы и не достаточны для более четкого определения тактики ведения пациентов с поражением ствола ЛКА. Таким образом, в настоящее время выбор метода реваскуляризации и дальнейшей тактики ведения таких пациентов основывается на совместном решении кардиолога, кардиохирурга и специалиста по эндоваскулярным методам лечения. Тщательный анализ эволюции представлений о лечении пациентов с поражением незащищенного ствола ЛКА и результаты последующих исследований возможно позволят расширить показания для проведения стентирования ствола ЛКА.

ГЛАВА II. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ

2.1. СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 282 пациента с незащищенным поражением ствола ЛКА, которым выполнялось стентирование в отделе рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения ФГБУ «НМИЦ Кардиологии» Минздрава России в период с 2004 по 2016 годы.

В когорте пациентов в зависимости от сроков стентирования и типа используемого стента были выделены две группы: проспективная и ретроспективная. В ретроспективную группу (группа I, n=100) для анализа были включены пациенты после стентирования незащищенного поражения ствола ЛКА стентами первого поколения с антипролиферативным покрытием (Cypher, Cordis (n=48), Taxus, Boston Scientific (n=52)). Вмешательство у этих пациентов выполнялось в период с 2004 по 2009 годы. В группы II (n=101) и III (n=81) набор пациентов осуществлялся проспективно. В группу II (n=101) вошли пациенты после имплантации стентов второго поколения с антипролиферативным покрытием (Promus, Boston Scientific (n=48), Xience, Abbott (n=53)). Пациентам группы III (n=81) были имплантированы стенты с биодеградируемым полимером (Synergy, Boston Scientific).

Исходные клинико-анамнестические и ангиографические данные в группе I собирались на основании выписных эпикризов и записей коронарографий и стентирований незащищенного ствола ЛКА.

В группах II и III после стандартного клинического обследования всем пациентам выполнялась коронароангиография (КАГ). Гемодинамически значимым считали поражение ствола ЛКА при наличии стеноза > 50%. При степени стеноза ствола ЛКА от 50% до 90% пациентам выполнялась проба с дозированной физической нагрузкой или измерение ФРК. Степень стеноза ствола ЛКА более 90% считалась абсолютным показанием к проведению

реваскуляризации. При сложных диагностических ситуациях пациентам дополнительно выполнялось внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ).

После проведения КАГ проводилась оценка тяжести поражения анатомического русла по шкале Syntax [37]. Показания к стентированию незащищенного ствола ЛКА определялись согласно актуальным на период вмешательства рекомендациям Европейского и Американского кардиологического общества [17, 130]. Решение о выборе метода реваскуляризации принималось коллегиально врачом-кардиологом, специалистом по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению и сердечно-сосудистым хирургом с учетом основных клинико-анамнестических характеристик пациента. Все пациенты, которые сделали выбор в пользу стентирования при возможности или преимуществах выполнения операции КШ, подписывали добровольное информированное согласие и отказ от операции КШ.

Все пациенты находились на стандартной двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг в сутки и клопидогрел в дозе 75 мг в сутки). После вмешательства каждому пациенту был рекомендован постоянный прием аспирина в дозе 75-150 мг, пациенты групп I и II получали клопидогрел 75 мг в сутки в течение 12 месяцев, пациенты группы III - в течение 4 месяцев.

Неблагоприятные события регистрировали во время госпитализации, а также через 12, 24 и 36 месяцев после госпитализации. С пациентами и их родственниками осуществлялся телефонный контакт. В случае неблагоприятных сердечно-сосудистых событий собиралась информация о госпитализациях, выполненных коронарографиях и патологоанатомической экспертизе. Среднее время наблюдения составило 34,6 месяцев (от 1 до 36 месяцев).

Схема исследования представлена на рисунке 1 0.

Рисунок 10. Дизайн исследования.

Первичные конечные точки исследования:

1. Смерть от любых причин.

2. Частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (НСС) (кардиальная смерть, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, повторная реваскуляризация целевого сегмента) в отдаленный период (3 года)

Вторичные конечные точки исследования:

1. Общая частота повторных реваскуляризаций;

2. Общая частота тромбоза стента;

3. Общая частота кровотечений.

Дополнительно в исследовании оценивалась зависимость между тяжестью анатомического поражения коронарного русла по шкале Syntax и отдаленными результатами стентирования незащищенного ствола ЛКА. Длительность приема ДААТ определялась согласно актуальным на момент проведения стентирования рекомендациям Европейского и Американского кардиологического общества кардиологом индивидуально в каждом случае с учетом клинико-анамнестических характеристик пациента, типа установленного стента и технических особенностей вмешательства [17, 130].

Рестеноз стента в стволе ЛКА, потребовавший повторной реваскуляризации целевого сегмента, подтверждался на основании контрольной коронарографии у пациентов с возвратом клиники стенокардии. Гемодинамически значимым считался рестеноз стента в стволе ЛКА более 90%, или от 50% до 90% при доказанной ишемии миокарда по результатам пробы с дозированной нагрузкой или ФРК <0,8.

Тромбоз стента определялся согласно критериям и классификации Академического консорциума (Academic Research Consortium) [14]. По времени наступления тромбоза выделялся ранний тромбоз (0 - 30 дней после имплантации стента), поздний тромбоз (>30 дней - 1 год после имплантации стента) и очень поздний тромбоз (>1 года после имплантации стента).

Тромбоз стента считался определенным при наличии его ангиографического или патологического подтверждения. К вероятному тромбозу относили все случаи необъясненной смерти в первые 30 дней, а также любой инфаркт миокарда, связанный с ишемией в территории имплантированного стента без ангиографического подтверждения тромбоза стента и в отсутствии любой другой явной причины. Заключение о возможном тромбозе стента производилось в случае любой необъясненной смерти позже 30 дней после стентирования и до конца исследования.

Диссекция коронарной артерии определялась как расслоение интимы коронарной артерии во время вмешательства [4]. В исследовании учитывались окклюзирующие (препятствующие антеградному кровотоку) и неокклюзирующие диссекции, потребовавшие имплантации дополнительных стентов.

Перфорация коронарных артерий определялась как нарушение целостности сосуда с экстравазальным затеканием контрастного вещества [4]. Гемоперикард определялся как скопление крови в полости перикарда, возникшее после перфорации коронарной артерии.

Контраст-индуцированная нефропатия определялась как острое почечное повреждение вследствие введения контрастного вещества на основании троекратного измерения уровня креатинина плазмы крови после эндоваскулярного вмешательства [4].

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу определялось как внезапное появление очаговой неврологической симптоматики (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений), которая сохранялась более 24 часов или привела к смерти пациента в короткий промежуток времени вследствие причины цереброваскулярного происхождения [4].

Инфаркт миокарда устанавливался на основании повышения уровня кардиоспецифических биомаркеров (предпочтительно сердечного

тропонина) по крайней мере на 1 значение выше 99-го перцентиля верхних референсных значений после выполнения эндоваскулярного вмешательства и при наличии как минимум одного из следующих признаков: клинические симптомы ишемии; новые значительные изменения сегмента ST-T или новая блокада левой ножки пучка Гиса; визуализация новых очагов нежизнеспособного миокарда или появление новых зон его нарушенной сократимости [17, 130].

Критерии включения в исследование:

1. Пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии с использованием стентов первого поколения с лекарственным покрытием

2. Пациенты со стабильной формой ишемической болезни сердца и стенозом незащищенного ствола ЛКА более 50% при наличии доказанной ишемии миокарда по результатам пробы с дозированной нагрузкой и/или при значении ФРК <0.8 при отказе от операции коронарного шунтирования, невозможности проведения хирургической реваскуляризации по объективным причинам и при коронарном поражении с низким риском по шкале SYNTAX (<22)

3. Согласие пациента на участие в исследовании. Критерии невключения в исследование:

1. Пациенты с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (28 дней).

2. Тяжелые сопутствующие заболевания, самостоятельно влияющие на прогноз (злокачественные новообразования, сердечная недостаточность IV функционального класса, хроническая болезнь почек >3б стадии, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, тяжелые жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма).

2.2.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов

Краткая клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3. Из 282 пациентов 77,3% составили мужчины и 22,7% женщины. Средний возраст пациентов составил 63,2±9,6 лет.

Факторами риска ишемической болезни сердца (ИБС) в популяции пациентов были артериальная гипертония (91,8%), избыточная масса тела (85,5%) (ИМТ 28,8±4,6), высокий уровень липопротеинов низкой плотности (> 1,8 ммоль/л) (64,2%), курение (31,9%) и сахарный диабет (18,8%).

Из сопутствующих заболеваний, влияющих на прогноз хирургического вмешательства, у пациентов отмечались: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) (8,5%), периферический атеросклероз (25,5%), острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (ОНМК) (11,3%), сахарный диабет (СД) (18,8%).

Инфаркт миокарда в анамнезе отмечался у 130 пациентов (46,1%). При этом снижение сократительной функции ЛЖ было лишь у 13,9% пациентов. Реваскуляризация миокарда ранее проводилась у 122 пациентов (43,36%), среди которых у 121 пациента (42,91%) было выполнено стентирование, у 1 пациента (0,004%) - операция коронарного шунтирования.

Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов, включенных в исследование (п=282).

Показатель Пациенты, % (95% доверительный

п=282 интервал для среднего)

Возраст, лет 62,3 [61,1; 63,5]

Мужской пол 218 77,3%

Курение 90 31,9%

Сахарный диабет 53 18,8%

Артериальная гипертония 259 91,8%

Индекс массы тела 28,8 [28,3; 29,3]

Липопротеины низкой плотности> 1,8 ммоль/л 193 68,4%

Фракция выброса левого желудочка, % 56,2 [55,4; 57,0]

Фракция выброса левого желудочка <39% 5 1,8%

Реваскуляризация в анамнезе 122 43,3%

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 31 10,9%

Инфаркт миокарда в анамнезе 130 46,1%

Стенокардия напряжения 267 94,7%

Безболевая ишемия миокарда 15 5,3%

Хроническая обструктивная болезнь легких 24 8,5%

Атеросклероз брахиоцефальных/подвздошно-бедренных 72 25,5%

артерий

Исходные клинико-анамнестические характеристики были сопоставимы между группами (таблица 4). Так, группы были однородны по возрасту, полу и частоте сопутствующих заболевания (инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертензия, ХОБЛ, ОНМК в анамзене).

Достоверные различия в факторах риска ИБС отмечались между группой I и группами Пи Шв исходном уровне липопротеинов низкой плотности>1,8 ммоль/л (ЛПНП) (88%, 51,5%, 65,4% для групп Щ иШ соответственно, р<0,0001), что можно объяснить изменением цифр целевых показателей ЛПНП в зависимости от периода имплантации стента (стенты первого поколения имплантировались в 2004 - 2009 годы).

Исходные характеристики пациентов в группах сравнения по тяжести анатомического поражения коронарного русла представлены в таблице 5. Пациенты в группах также были сопоставимы по основным характеристикам.

Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов в группах сравнения (п=282).

Показатель Пациенты, включенные в исследование (п=282) P

Группа I Группа II Группа III

Cypher Taxus (п=48) (п=52) Promus Xience (п=48) (п=53) Synergy (п=81)

Возраст, лет 61,2[59,8; 60,9] 64,3 [62,3; 66,3] 63,9 [61,3; 66,4] 0,0620

Мужской пол 74 (74,0%) 75 (74,2%) 69 (85,1%) 0,1337

Курение 32 (32,0%) 36 (35,6%) 22 (27,2%) 0,4749

Сахарный диабет 21 (21,0%) 19 (18,8%) 13 (16,0%) 0,6981

Артериальная гипертония 88 (88,0%) 96 (95,0%) 75 (92,5%) 0,1810

Индекс массы тела 29,2 [28,3; 30,2] 28,6 [27,7; 29,4] 28,6 [27,5; 29,6] 0,5529

Липопротеины низкой плотности> 1,8 ммоль/л 88 (88,0%) 52 (51,5%) 53 (65,4%) <0,0001

Фракция выброса левого желудочка <50% 13 (13,0%) 16 (15,8%) 10 (12,1%) 0,8388

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 11 (11,0%) 15 (4,9%) 5 (6,2%) 0,1773

Инфаркт миокарда в анамнезе 44 (44,0%) 45 (44,6%) 41 (50,6%) 0,6251

Хроническая обструктивная болезнь легких 12 (12,0%) 8 (7,9%) 4 (4,9%) 0,2303

Периферический атеросклероз 27 (27,0%) 30 (29,7%) 15 (18,5%) 0,2088

Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов в группах сравнения в зависимости от тяжести

анатомического поражения коронарного русла (п=282)

Пациенты, включенные в исследование^=282)

Показатель P

Syntax <22 Syntax 23-32 Syntax>33

Возраст, лет 62,1[60,5; 63,7] 63,3[62,7; 66,5] 65,7[61,3; 66,4] 0,1070

Мужской пол 111 (82,2%) 66 (71,0%) 41 (75,9%) 0,1321

Курение 42 (31,1%) 33 (35,5%) 15 (27,8%) 0,6033

Сахарный диабет 24 (17,8%) 19 (20,4%) 10 (18,5%) 0,8793

Артериальная гипертония 127 (94,1%) 84 (90,3%) 48 (88,9%) 0,4039

Индекс массы тела 29,2 [28,3; 30,2] 28,6 [27,7; 29,4] 28,6 [27,5; 29,6] 0,1309

Липопротеины низкой плотности >1,8 ммоль/л 96 (71,1%) 59 (63,4%) 38 (70,4%) 0,4459

Фракция выброса левого желудочка <50% 15 (11,1%) 9 (10,8%) 13 (26,0%) 0,0982

Острое нарушение мозгового кровообращения в 11 (8,1%) 14 (15,1%) 6 (11,1%) 0,2612

анамнезе

Хроническая обструктивная болезнь легких 10 (7,4%) 7 (7,5%) 7 (13,0%) 0,4271

Периферический атеросклероз 34 (25,2%) 26 (28,0%) 12 (22,2%) 0,7381

2.2.2. Ангиографическая характеристика пациентов

Изолированное поражение ствола ЛКА отмечалось у 44 (15,6%) пациентов. У остальных пациентов имелось поражение других артерий. Так, поражение 2 сосудов в сочетании с поражением незащищенного ствола ЛКА наблюдалось у 87 (30,8%) пациентов, а поражение 3 сосудов - у 32 (11,3%) пациентов. У 212 (75,1%) пациентов имелось бифуркационное поражение терминального отдела ствола ЛКА. Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства представлены в таблице 6.

При сравнении исходных ангиографических характеристик группы были сопоставимы по тяжести и локализации поражения коронарного русла (таблица 7). Частота однососудистого, двухсосудистого и трехсосудистого поражения коронарного русла была сопоставима между группами. Группы были сопоставимы по степени тяжести согласно шкале БуйахБсоге.

Таблица 6.

Ангиографическая характеристика пациентов и особенности

выполненного вмешательства.

Пациенты с % (95%

поражением доверительный

ствола ЛКА интервал (ДИ))

(п=282)

Тип кровоснабжения сердца:

правый 219 77,7%

левый 43 15,2%

сбалансированный 20 7,1%

Изолированное поражение ствола 44 15,6%

ЛКА

Стеноз ствола ЛКА + поражение:

однососудистое 119 42,1%

двухсосудистое 87 30,8%

трехсосудистое 32 11,3%

Пациенты с % (95%

поражением доверительный

ствола ЛКА интервал (ДИ))

(п=282)

Поражение ствола ЛКА

устье 37 13,1%

средний отдел 34 12,0%

терминальный отдел 212 75,1%

Бифуркационное поражение 212 75,1%

Ствол ЛКА + ПНА 100 49,5%

Ствол ЛКА + ОА 26 9,2%

Ствол ЛКА + ПНА + ОА 86 30,4%

SyntaxScore средний: 23,8 [22,7; 24,8]

низкий (< 22) 135 47,9%

средний (23 - 32) 93 33,0%

высокий (> 33) 54 19,1%

*Примечание

ЛКА - левая коронарная артерия, ПНА - передняя нисходящая артерия, ОА - огибающая артерия

Таблица 7.

Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства в группах сравнения (п=282).

Показатель Пациенты, включенные в исследование^=282) P

Группа I Группа II Группа III

Cypher Taxus (п=48) (п=52) Promus Xience (п=48) (п=53) Synergy (п=81)

Тип кровоснабжения сердца: правый левый сбалансированный 72 (72,0%) 21 (21,0%) 7 (7,0%) 85 (84,2%) 10 (9,9%) 6 (5,9%) 62 (76,5%) 12 (14,8%) 7 (8,6%) 0,2386

Изолированное поражение ствола ЛКА 20 (20%) 10 (9,9%) 13 (16,0%) 0,0945

Стеноз ствола ЛКА + поражение однососудистое двухсосудистое трехсосудистое 30 (37,9%) 35 (44,3%) 14 (18,2%) 51 (56,0%) 28 (30,8%) 12 (13,2%) 38 (55,9%) 24 (35,3%) 6 (8,8%) 0,0948

Пациенты, включенные в исследование^=282)

Показатель Группа I Группа II Группа III P

Cypher Taxus Promus Xience Synergy

(n=48) (n=52) (n=48) (n=53) (n=81)

Поражение ствола ЛКА:

устье 14 (14,0%) 14 (13,8%) 9 (10,9%) 0,0781

средний отдел 13 (13,0%) 11 (10,8%) 10 (12,1%)

терминальный отдел 73 (73,0%) 76 (75,2%) 63 (76,8%)

Бифуркационное поражение 73 (73,0%) 76 (75,2%) 63 (76,8%) 0,2781

Ствол ЛКА + ПНА 31 (42,4%) 37 (48,6%) 32 (50,7%) 0,1634

Ствол ЛКА + ОА 10 (13,6%) 9 (11,8%) 7 (12,6%)

Ствол ЛКА + ПНА + ОА 32 (43,8%) 30 (39,4%) 24 (38,1%)

БуйахБсоге 23,3 [21,3; 25,2] 24,3 [22,7; 26,0] 23,7 [21,7; 25,6] 0,5230

низкий (< 22) 52 (52,0%) 43 (42,6%) 40 (49,4%) 0,0600

средний (23 - 32) 25 (25,0%) 41 (40,6%) 27 (33,3%)

высокий (> 33) 23 (23,0%) 17 (16,8%) 14 (17,3%)

*Примечание

ЛКА - левая коронарная артерия, ПНА - передняя нисходящая артерия, ОА - огибающая артерия

2.2.3. Технические аспекты стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии

Стентирование незащищенного ствола левой коронарной артерии в группе I с использованием стентов первого поколения выполнялась в период с 2004 по 2009 годы, в связи с чем технические аспекты стентирования в этой группе отличались от таковых в проспективных группах II и III с использованием стентов второго и третьего поколения.

В группе I преимущественным доступом для выполнения вмешательства был феморальный (88,0%). Трансрадиальным доступом выполнялось 12,0% вмешательств.

Внутриаортальная баллонная контрпульсация применялась у 12% пациентов. Дополнительные методы при выполнении стентирования (внутрисосудистое ультразвуковое исследование) использовались у 15%пациентов. Использование ингибиторов IIb/Шaприменялось в 10% случаев.

В большинстве случаев (74,0%) выполнялось провизорное стентирование. Средний диаметр используемого стента составил 3,8 мм [3,7; 3,9]. Оптимизация результатов стентирования спостдилатацией стента некомплаентным баллонным катетером выполнялась у 35 (35,0%) пациентов. Финальное kissing-баллонирование выполнялось у 40 (40,0%) пациентов. Технические особенности выполненного вмешательства у пациентов группы I представлены в таблице 8.

При сравнении исходных ангиографических характеристик и особенностей вмешательства, выявлены следующие различия. В группе I достоверно чаще отмечалось изолированное поражение ствола (23%, 9,9% и 16% пациентов в группе I, II и III, соответственно, р=0,0424). Частота однососудистого, двухсосудистого и трехсосудистого поражения коронарного русла была сопоставима между группами.

Таблица 8.

Технические особенности выполненного вмешательства у пациентов группы I с использованием стентов первого поколения.

Пациенты с % (95%

поражением доверительный

ствола ЛКА, интервал (ДИ))

группа I

(n=100)

Доступ при выполнении

стентирования:

феморальный 88 88,0%

радиальный 12 12,0%

Использование дополнительных

методов при стентировании ствола

ЛКА

ВАБК 12 12,0%

ВСУЗИ 15 15,0%

ФРК 0 0,0%

Ротационная атерэктомия 0 0,0%

Использование ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов 10 10,0%

Техника стентирования

Провизорное стентирование 74 74,0%

Т-стентирование 22 22,0%

Culotte-стентирование 4 4,0%

"Kissing"- баллонирование 40 40,0%

Постдилатация стента 35 35,0%

Полная реваскуляризация 54 54,0%

Средняя длина стента, мм 17,4 [15,9; 18,8]

Средний диаметр стента, мм 3,8 [3,7; 3,9]

*Примечание

ЛКА - левая коронарная артерия, ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ФРК -фракционный резерв кровотока, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

В проспективном наблюдении группы II и III были сопоставимы по техническим аспектам вмешательства (таблица 9). Преимущественным доступом для выполнения вмешательств в группах был трансрадиальный. Частота использования радиального доступа составила в 99% и 100%, соответственно (р=0,8946).

Внутриаортальная баллонная контрпульсация в группах II и III не использовалась. Частота использования ингибиторов IIb/Ша рецепторов тромбоцитов также была сопоставима между группами и составила 1% и 1,2% в группах II и III, соответственно, р=0,9234). Внутрисосудистое ультразвуковое исследование использовалось у 13% и 12,1% пациентов в группах Пи III, соответственно, р=0,8624.

Оптимизация результатов стентирования с "kissing"- баллонированием выполнялась в 85,1% и 82,7% случаев (р=0,6873), а в постдилатация стента некомплаентным баллонным катетером в 82,2% и 93,8 в группах II и III, соответственно, (р=0,5489).

Средний диаметр стента был сопоставим между группами и составил 3,8 мм [3,8; 3,9] и 3,9 мм [3,9; 4,0] (р=0,4388).

Ангиографическая характеристика пациентов и особенности выполненного вмешательства в группах сравнения представлены в таблице 9.

Таблица 9.

Технические особенности выполненного вмешательства в группах сравнения (п=182).

Пациенты, включенные в

исследование (n=182)

Показатель Группа II Группа III P

Promus Xience Synergy

(n=48) (n=53) (n=81)

Доступ при выполнении

стентирования:

Феморальный 1 (1,0%) 0 (0,0%) 0,8946

Радиальный 100 (99,0%) 81 (100,0%)

Использование дополнительных

методов при стентированиствола

ЛКА

ВСУЗИ 13 (12,9%) 10 (12,1%) 0,8624

ФРК 3 (3,0%) 4 (4,8%) 0,7424

Ротационная атерэктомия 2 (2,0%) 1 (1,2%) 0,3861

Использование ингибиторов IIb/IIIa 1 (1,0%) 1 (1,2%) 0,9234

рецепторов тромбоцитов

Техника стентирования

Провизорное стентирование 76 (75,2%) 68 (84,0%) 0,9210

Т-стентирование 22 (21,8%) 9 (11,1%)

Culotte-стентирование 3 (3,0%) 4 (4,9%)

"Kissing"- баллонирование 86 (85,1%) 67 (82,7%) 0,5489

Постдилатация стента 83 (82,2%) 76 (93,8%) 0,6873

Полная реваскуляризация 81 (80,2%) 61 (75,3%) 0,4532

Средняя длина стента, мм 22,6 [21,2; 24,1] 24,4 [22,2; 26,5] 0,2356

Средний диаметр стента, мм 3,8 [3,8; 3,9] 3,9 [3,9; 4,0] 0,4388

*Примечание

ЛКА - левая коронарная артерия, ВСУЗИ - внутрисосудистое ультразвуковое исследование, ФРК -фракционный резерв кровотока, ВАБК - внутриаортальная баллонная контрпульсация

2.2.4. Госпитальные и интраоперационные осложнения после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии

За время госпитализации во всей когорте больных зарегистрировано 7 событий (таблица 10). Из них у 1 (0,4%) пациента было зарегистрировано ОНМК по ишемическому типу в течение 24 часов после вмешательства, у 6 (2,1%) пациентов - ИМ 4а типа. Госпитальная летальность составила 0,0%. Таким образом, частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий за время госпитализации составила 2,5%.

Таблица 10.

Частота регистрации конечных точек после стентирования незащищенного ствола левой коронарной артерии за период госпитализации.

Пациенты с поражением

незащищенного ствола

Осложнение левой коронарной артерии (п=282)

N %

Смерть за период госпитализации 0 0,0%

Инфаркт миокарда 6 2,1%

Острое нарушение мозгового 1 0,4%

кровообращения

Осложнения, обусловленные проведенным вмешательством, представлены в таблице 11.

В 6 (2,1%) случаях отмечалась перфорация коронарной артерии. В 4 случаях перфорация осложнилась развитием гемоперикарда. Диссекции коронарных артерий, потребовавшие проведения дополнительного вмешательства, были отмечены в 5 (1,8%) случаях.

Также был зафиксирован 1 (0,4%) случай острого тромбоза стента во время вмешательства, который был купирован внутривенным введением ингибиторов ПЬЯШ рецепторов тромбоцитов. Контрастиндуцированная нефропатия (КИН) была выявлена в 3 (1,1%) случаях.

Таблица 11.

Частота развития осложнений, обусловленных вмешательством.

Осложнения, связанные с Пациенты с поражением

вмешательством незащищенного ствола левой коронарной артерии (п=282)

N %

Перфорация (в т.ч.гемоперикард) 6 2,1%

Диссекция 5 1,8%

Острый тромбоз стента 1 0,4%

Контраст-индуцированная нефропатия 3 1,1%

Общее количество 15 5,3%

осложнений

Группы сравнения по поколениям используемых стентов были сопоставимы в частоте периоперационных осложнений (таблица 12).

При анализе непосредственных результатов вмешательства в зависимости от анатомической тяжести поражения коронарного русла были получены результаты, представленные в таблице 13. Частота смерти, инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения была сопоставима между группами. Частота осложнений вмешательства также была сопоставима у пациентов группы низкого, среднего и высокого риска.

используемых стентов.

Показатель Пациенты, включенные в

исследование(п=282) P

Группа I Группа II Группа III

Смерть 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1

Инфаркт миокарда 3 (3,0%) 1 (1,0%) 2 (2,5%) 0,5950

Острое нарушение мозгового 1 (1,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0,4012

кровообращения

Перфорация, в т.ч.гемоперикард 3 (3,0%) 0 (0,0%) 3 (3,7%) 0,1714

Диссекция 3 (3,0%) 2 (2,0%) 0 (0,0%) 0,3086

Острый тромбоз стента 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1 (1,2%) 0,2879