Спинальная и эпидуральная анестезия у онкологических больных с высоким операционно-анестезиологическим риском тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Катамадзе, Екатерина Автандиловна

• Катамадзе, Екатерина Автандиловна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Катамадзе, Екатерина Автандиловна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных. материал и методы исследования.

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовании

3.1. Центральная блокада у больных с патологией сердечно сосудистой системы.

3.2. Центральная блокада у больных с патологией дыхательной системы.

3.3. Центральная блокада у больных старческого возраста.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Спинальная и эпидуральная анестезия у онкологических больных с высоким операционно-анестезиологическим риском»

Актуальность проблемы.

При многих онкологических заболеваниях только хирургический метод лечения дает больному шанс на излечение или длительную ремиссию [64,80]. Совершенствование хирургической техники и анестезиологического обеспечения расширяет показания к оперативному лечению и обеспечивает снижение риска онкологических операции [88,179].

В онкологической хирургии существуют настоятельные, безальтернативные показания к целому ряду оперативных вмешательств. К этим показаниям относятся не только неэффективность химио- или лучевого лечения, но также существующие или угрожающие осложнения: кровотечение, распад опухоли, выраженный болевой синдром и т.д. Отказ от подобных операции фактически лишает больного шанса на жизнь. Часто требуется оперативное вмешательство у инкурабельных больных для улучшения качества жизни [16,27,61].

Контингент онкологических больных, требовавшых оперативного вмешательства, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, серьезно нарушающими функции жизненно важных органов и систем, создает большие трудности в выборе и проведении адекватной анестезии. Нередко, в подобных случаях успех хирургического вмешательства напрямую связан с адекватной и безопасной анестезией. При использовании достаточно глубокой общей анестезии происходит почти неизбежное угнетение самостоятельного дыхания, с необходимостью вспомогательной или искусственной вентиляции легких.[ 17,60,106,162] Во многих случаях антистрессорная защита средствами общей анестезии недостаточна из-за мощной афферентной ноцицептивной импульсации из зон хирургического вмешательства, т.к. онкологические операции в среднем более травматичны, чем общехирургические. [5] В большинстве случаев неизбежно использование мышечных релаксантов. Представляется логичным, что у больных высокого риска анестезиолог стремится к применению методов анестезии, которые при максимальной защите пациента, минимально влияют на его витальные функции. К подобным методам относятся варианты регионарной анестезии (эпидуральная и спинальная анестезии). [19,62,71,108,166,173,176]

В целом спинальная и эпидуральная анестезии широко распространены в мировой и отечественной анестезиологической практике и хорошо изучены. [58,63,94,109] Однако, по данным литературы, нет единства мнений о выборе метода анестезии у онкологических больных, не изучался специально вопрос о специфике использования методов регионарной анестезии у онкологических больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. [42,104] Это достаточно актуально, если учесть, что в онкологической практике довольно часто встречаются больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сопровождающиеся значительным снижением функциональных резервов жизненно важных органов и систем (прежде всего, сердечно-сосудистой и дыхательной), и больные старческого возраста [23,24]. Порой стоит прямой вопрос - что больше, риск операции или риск периоперационных осложнений, вызванных сопутствующими заболеваниями.

Сведения литературы о целесообразности применения регионарной анестезии у больных старческого возраста и сердечнососудистой системы противоречивы [6,8,9,50,]. Многие специалисты считают, что использование спиналыюй и эпидуральной анестезии особенно целесообразно у пациентов с грубыми нарушениями функции внешнего дыхания [1,50,73]. Для больных, страдающих серьезными сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы очень важно надежная защита от стресса и связанной с ним избыточной активацией симпато-адреналовой системы, следующей за ним тахикардии и артериальной гипертензий [127,146]. Данные о целесообразности применения у них спиномозговой и эпидуральной анестезии неоднозначны [50,121]. В то же время, показано, что при операциях на органах брюшной полости от ноцицептивного воздействия и симпатической стимуляции в наибольшей степени страдают кишечник (гипоперфузия и парез), почки (гипоперфузия и почечная недостаточность) и поджелудочная железа (гипоперфузия и панкреатит), а центральные блокады обеспечивают хороший органный кровоток и надежную антистрессорную защиту этих органов [137,138].

Важный аргумент в пользу регионарной анестезии профилактика тромбозов глубоких вен и, соответственно, тромбоэмболии легочной артерии [155,178]. Отсутствие депрессии сознания и дыхания в послеоперационном периоде также относится к достоинствам спиномозговой и эпидуральной анестезии по сравнению с наркозом [8,9,50,174].

Повышение безопасности анестезии у онкологических больных высокого риска, связанного с возрастными особенностями, серьезными заболеваниями сердечно-сосудистой системы и дыхания путем улучшения условии обезболивания представляется весьма актуальной проблемой. [16,27,64]

Все это создает предпосылки к изучению особенностей применения центральных блокад у онкологических больных со значительным снижением функциональных резервов жизненно важных органов и систем, когда нередко ставится под сомнение сама возможность выполнения и переносимость хирургического вмешательства.

Цель работы.

Повышение эффективности и безопасности хирургического лечения онкологических больных с высоким риском осложнений, связанных с нарушениями витальных функции организма: системы дыхания, кровообращения, а также у больных старческого возраста путем применения методов регионарной анестезии - спинальной и эпидуральной.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности применения спинальной и эпидуральной анестезии у онкологических больных с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания.

2. Изучить особенности применения спинальной и эпидуральной анестезии у онкологических больных с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3. Изучить особенности применения спинальной и эпидуральной анестезии у больных старческого возраста.

Научная новизна работы.

Впервые изучены особенности применения, безопасность и эффективность спинальной и эпидуральной анестезии у онкологических больных с высоким операционно-анестезиологическим риском и выбраны оптимальные способы обезболивания для каждой группы этого контингента больных.

Впервые изучены особенности применения нового местного анестетика МАРКАИН СПИНАЛ ХЭВИ для высокой спинальной анестезии при вмешательствах на органах брюшной полости у онкологических больных с низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения.

Впервые изучены особенности применения нового местного анестетика НАРОПИН 1% (РОПИВАКАИН) для эпидуральной анестезии при полостных операциях у онкологических больных с низкими функциональными резервами систем дыхания и кровообращения, а также у пациентов старческого возраста (>75лет).

Практическая значимость.

Повышение эффективности и безопасности лечения онкологических больных высокого риска путем разработки методик эпидуральной и спинальной анестезии для онкологических операций различного объема, пригодных для использования у пациентов, страдающих серьезными расстройствами внешнего дыхания, сердечно-сосудистой системы, а также больных старческого возраста.

Принципиальное открытие возможности выполнения ряда настоятельно необходимых онкохирургических вмешательств у пациентов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском путем применения высоконадежных и малоинвазивных методов анестезии.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Катамадзе, Екатерина Автандиловна

выводы

1. Центральные блокады (спинальная и эпндуральная анестезия) - безопасный и надежный метод анестезии при операциях умеренной травматично-сти у онкологических больных с низкими функциональными резервами вследствие серьезной сопутствующей патологии системы дыхания, кровообращения, а также у больных старческого возраста.

2. Для успешного использования эпидуральной и спинальной анестезии у онкологических больных с выраженной сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, прежде всего ИБС, необходимо: а) обеспечивать профилактику артериальной гипотензии катехоламинами и внутривенной инфузией; б) у пациентов с застойной недостаточностью кровообращения - режим ограничения объема инфузии с одновременной доминирующей кардиовазотонической терапией.

3. Применение у больных с выраженной патологией дыхательной системы -оптимальный метод анестезии при онкологических вмешательствах на «ниже пояса». Центральные блокады дают хорошие результаты при выполнении операций в брюшной полости, в том числе в ее верхних и средних отделах. Наилучшие условия обеспечивают эпндуральная анестезия 1% ропивакаином или спинальная анестезия 0,5% гипербарическим бупи-вакаином.

4. Онкологические больные 75 лет и старше могут быть успешно оперированы в условиях спинальной и эпидуральной анестезии при условии снижения в 1,5-2 раза дозировок местных анестетиков. Основной фактор риска в этой группе пациентов - низкая толерантность сердечно-сосудистой системы, поэтому особого внимания требует превентивная коррекция артериальной гипотензии и брадикардии малыми дозами эфедрина.

5. У онкологических больных с особо низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы и гиповолемией как правило эпидуральную анестезию следует предпочесть спинальной из-за медленного развития симпатического блока. Это особенно важно при необходимости блокады, распространяющейся до среднегрудных сегментов и выше.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Центральные блокады у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском, обусловленным низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а также у пациентов старческого возраста вполне безопасны и надежны при условии их выполнения анестезиологом, не только хорошо владеющим техникой манипуляций, но, главное, четко ориентирующимся в патофизиологии ЦБ и патологии кровообращения и дыхания.

2. У больных, страдающих выраженной ИБС (стенокардией напряжения ФК2 и более, постинфарктным кардиосклерозом, клинически значимыми нарушениями ритма сердца и/или диа-столической дисфункцией), нельзя допускать значительной артериальной гипотензии (снижения систолического АД более 20-25% от уровня, к которому адаптирован пациент). Для этой цели, в процессе выполнения и развития ЦБ должны быть обеспечены: тщательный мониторинг АД (измерения не реже, чем каждые 2-3 мин); возможность немедленного внутривенного введения вазопрессоров, как правило, эфедрина по 2,5-5 мг бо-люсно (при тенденции к тахикардии - мезатона по 0,05 мг); струйная внутривенная инфузия кристаллоидов и, при необходимости, синтетических коллоидов, в дозе, адекватной не только уровню АД, но и индивидуальным возможностям кровообращения пациента.

Необходимо обратить внимание на то, что «пик» артериальной гипотензии при эпидуральиой анестезии 1% наропином приходится на 35-45 минуту от начала его введения (!).

3. У пациентов с застойной недостаточностью кровообращения следует избегать массивных внутривенных инфузий, обычно используемых для коррекции артериальной гипотензии, связанной с симпатической блокадой. Акцент должен быть сделан на осторожном превентивном использовании кардиовазо-тоников - эфедрина или допамина, в зависимости от клинической ситуации.

4. В случае необходимости выполнения операции в средних отделах брюшной полости (нефрэктомии, резекции толстой кишки и т.п.) в условиях ЦБ (как правило, у больных с тяжелой дыхательной патологией), выбор должен быть сделан между эпидуральиой анестезией 1% раствором наропина на соответствующем уровне (обычно ТЬ8-ю) и спинальной анестезией гипербарическим бупивакаином. В обоих случаях можно рассчитывать на достаточный уровень сегментарной блокады и хорошую мышечную релаксацию. Выбор зависит от:

• ожидаемой продолжительности вмешательства;

• компенсаторных возможностей пациента;

• индивидуального опыта анестезиолога.

5. Спинальную и эпидуральную анестезию у пациентов старческого возраста выполняют по общим правилам, снижая дозировки препаратов на 30-50%. Учитывая ограниченные функциональные резервы больных этой группы и частую сопутствующую патологию сердечно-сосудистой системы, особое внимание следует уделить профилактике артериальной гипотензии и брадикардии. Препарат выбора - эфедрин.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Катамадзе, Екатерина Автандиловна, 2003 год

1. Бовилл Дж. Использование опиоидов для анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций 10-го Всемирного Конгресса анестезиологов (Гаага, 1992): Пер. с англ. // Архангельск Тромсе, 1993. - с.58-61.

2. Боровских H.A. Продленная спинальная анестезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.//Вестник хирургии. 1991. - №5. - С. 93-96.

3. Боровских H.A. Регионарная анестезия у больных с высоким анестезиологическим риском. Дисс. докт. мед. наук. - СПб., 1993. -340с.

4. Бунятян A.A. и др. Руководство по анестезиологии. М.: Медицина, 1997. С.83-366.

5. Бунятян A.A., Буров Н.Е., Гологорский В.А. и др. Руководство по анестезиологии / Под ред. A.A. Бунятяна. // М., Медицина, 1994. -656 с.

6. Бунятян A.A., Флеров Е.В., Стамов В.И., Толмачев K.M. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации. // Вестник интенсивной терапии. 1999. - №1.- с.3-11.

7. Бэйрд Н. Артериальная гипертония.//Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - С. 99-122.

8. Витенбек И.А., Коваленко Г.А., Исангулова С.Г., Гиршан А.И., Качанов Н.М. Побочные реакции и осложнения эпидуральной анальгезии местными анестетиками// Анестезиология и реаниматология. 1987. - №5. - С. 62-66.

9. Гальдеман Г. Проблемы кровообращения и анестезии в гериатрии. Пер. с англ. // М., 1981. 148с.

10. Гершанович M.JI., Пайкин М.Д. Симптоматическое лечение при злокачественных новообразованияхю 2-е изд. - М.: Медицина, 1986. С. 7-19.

11. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. Киев: Здоровья, 1988. - с. 5-12.

12. Гриненко Т.Ф., Аскеров Н.М., Сергеева H.A. и др. Оценка адекватности комбинированной анестезии с использованием капельной инфузии кетамина при операциях на органах брюшной полости. // Анестезиология и реаниматология. 1985. - №1. - с.44-47.

13. Гриппи М.А. Патофизиология легких. М.: Восточная книжная компания, 1997. - 344 с.

14. Давыдов М.И, Стилиди И.С., Арзыкулов Д.А. Актуальные вопросы лимфодиссекции у больных раком грудного отдела пищевода // Совр. онкология . 200. - Том 2, №1. - с. 15-23.

15. Давыдов С.Б., Колюцкая О.Д., Хапий Х.Х. и др. Осложнения регионарных методов анестезии и их профилактика// Регионарная анестезия и анельгезия. М., 1987. - С. 16-27.

16. Зильбер А.П. Анестезия у больных с сопутствующими заболеваниями и осложняющими состояниями.// Руководство поанестезиологии/ Под ред. A.A. Бунятяна. 2-е издание.- М.: Медицина, 1997. - С. 602-611.

17. Зильбер А.П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стрес и пути его коррекции// Руководство по анестезиологии / Под ред. A.A. Бунятяна. М.: Медицина, 1997. С. 314-340.

18. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность. М.: Медицина, 1989. -518 с.

19. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984.

20. Кавецкий P.E. Опухоль и организм. // М.: Медицина, 1962.

21. Кассиль B.JL, Шехонина Д.А., Суворов A.B. Роль функциональной диагностики внешнего дыхания в оценке состояния больного // Вестник интенсивной терапии. 1995. - №3. - С. 17-22.

22. Келли Д., Фрай Э. Сердечная недостаточность.// Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - С. 156-185.

23. Келли М. А. Физиологические основы тестирования функции легких // Патофизиология дыхания/ Гриппи М.А. М.: восточная книжная компания, 1997. - С. 61-80.

24. Клиническая анестезиология. Справочник: Пер. с англ., доп. / Под ред. В.А. Гологорского, В.В. Яснецова. // М., ГЭОТАР-МЕД, 2001. -816с.

25. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериальная гипертония в вопросах и ответах. Москва.2002. - 100 с.

26. Козлов С.П., Ващинская Т.В., Саркисова Н.Г. и др. Первый опыт использования в России наропина (ропивакаина гидрохлорида) в сосудистой и пластической хирургии. // Вестник интенсивной терапии. 2000. - № 2. - с. 36-40.

27. Козлов С.П., Ващинская Т.В., Светлов В.А. Клинический опыт использования двух форм бупивакаина гидрохлорида (анекаина и маркаина) для эпидуральной анестезии .//Анестезиология и реаниматология. 1999. - №5. - С.69-71.

28. Королев В.В., Бородина В.И. Адекватность и безопасность низкой эпидуральной анестезии при урологических операциях у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.//Вестник хирургии. -1991.-№5.-С. 97-99.

29. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Спиномозговая и эпидуральная анестезия.—СПб.: Изд-во ООО "Санкт-Петербургское медицинское издательство", 2000. 95с.

30. Коэн М., Линдсей Б. Нарушение ритма сердца.// Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - С. 187-235.

31. Крафт Т.М., Аптон П.М. Основные темы по анестезиологии: Пер. С анг. М.: Медицина, 1997. - 348 с.

32. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы. // М., Медицина. 1997. - 350с.

33. Кубышкин В.Ф.79 Кардиодинамические системы. // Киев, 1982. -124с.

34. Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. Механизмы патологической боли. // Боль и ее лечение. 1999. - № 11.-е. 2-6.

35. Купер Д. Риск анестезии и безопасность пациента //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекции 10-ого всемирного конгресса анестезиологов (Гаага 1992): пер. с англ. / Архангельск Тромсе, 1993. - С. 16-21.

36. Кушаковский М.С. Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертензии. // М., 1983. 288с.

37. Левитэ Е.М. Операционная кровопотеря и профилактика гиповолемии у онкологических больных: Дисс. д-ра мед. наук. М., 1977.

38. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников A.B., Журавель C.B., Казанникова А.Н. Некоторые этические и клинико-финансовые аспекты современной анестезиологии. // Вестник интенсивной терапии. 1999. - №1. - с. 12-16.

39. Маневич А.З. Осложнения анестезии // Анестезиология и реаниматология. М., 1984. - С. 324-335.

40. Мизиков В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наропин). // Анестезиология и реаниматология. -2000. №4. - стр. 72-77.

41. Морган Дж., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 1998 - Т. 1. -431с.

42. Морган Дж., Михаил М.С. Клиническая анестезиология: Пер. с англ. М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 2000 - Т.2.-366 с.

43. Обезболивание при раке и паллиативное лечение: Доклад Комитета экспертов ВОЗ. Женева, 1992. - 76с.

44. Обезболивание при раке. Женева: Всемирная организация здравоохранения, 1993. - 74с.

45. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение. // Автореф. дисс. д-ра мед. Наук. М., 2000. 42 с.

46. Овечкин A.M., Гнездилов A.B. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор.//Вестник интенсивной терапии. 2000.-№3.-С.64-69.

47. Овечкин A.M., Гнездилов A.B., Морозов Д.В. Профилактика и лечение послеоперационной боли. Мировой опыт и перспективы. // Боль и ее лечение. 1999. - №11. - с.7-11.

48. Овечкин М.А. Станет ли XXI век эрой регионарной анестезии? //Регионарная анестезия: возвращение в будушее.: Сб. материалов научно-практической конференции по актуальным проблемам регионарной анестезии. М., 2001. - С.7-16.

49. Осипова H.A. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. Л., Медицина, 1988. - 256 с.

50. Осипова H.A. Пропофол (Диприван) в современной поликомпонентной общей анестезии. // Вестник интенсивной терапии. 1999.- № 1 .-с. 17-21.

51. Осипова H.A., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. М: Медицина, 1998 - с. 10.

52. Осипова H.A. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной анальгезии. // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №5.-с. 11-15.

53. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 198"'

54. Петерсон Б.Е., Павлова З.В., Народницкая H.A., Свиридова С.П. Интенсивная терапия в онкологии. М.: Медицина, 1975. - с. 6-11.

55. Прис-Робертс С. Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций 9-го Европейского Конгресса анестезиологов (Иерусалим, 1994): Пер. с англ. / Архангельск Тромсе, 1995. // с.96 - 104.

56. Рагозин A.B. Оптимизация анестезиологического обеспечения на основе эпидуральной блокады при абдоминальных вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста. Дисс. канд. мед. наук. -М., 1998.

57. Рид А.П., Каплан Дж.А. Клинические случаи в анестезиологии. Пер. с англ. // М., Медицина, 1997.- 352 с.

58. Руденко М.И., Ефименко H.A., Брюсов П.Г. Регионарная анестезия в плановой и экстренной хирургии: Методическое пособие. М.: ГВКГ им. H.H. Бурденко, 2002. - С. 55-103.

59. Рэйс К., Эйзенберг П. Ишемическая болезнь сердца.// Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - С. 123155.

60. Светлов В.А., Козлов С.П. Регионарная (проводниковая) анестезия -новое решение старых проблем. // Анестезиология и реаниматология. -1996.-№4.-С. 53-62.

61. Склярова Н.П. Атаралгезия при хирургических вмешательствах у больных пожилого и старческого возраста. // Дисс. Канд. Мед. наук. -М, 1988.

62. Стручков П.В., Виницкая P.C., Люкевич И.А. Введение в функциональную диагностику внешнего дыхания. М., 1996. - 72 с.

63. Суджан A.B., Горожанская Э.Г., Розанова Н.Б. и др. Метаболические изменния и их коррекция в онкологии // Вестник ВОНЦ. 1991. -№2.-с. 14-16.

64. Сумарков A.B., Моисеев B.C. Клиническая кардиология. М: «универсум паблишинг», 1995. - 234 с.

65. Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. с англ./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - 832 с.

66. Тецлаф Д.Е. Спиномозговая, эпидуральная и каудальная анестезия.// Клиническая анестезиология: Пер. с англ./ Под ред. Дж. Моргана, М.С. Михаила М. - СПб.: Издательство БИНОМ - Невский Диалект, 1998.-Т. 1.-С. 273-319.

67. Трапезников H.H., Поддубная И.В. и др. Справочник по онкологии. М: КАППА, 1996. - с.76-77.

68. Уваров Б.С. Местная и регионарная анестезия// Руководство по анестезиологии / Под ред. A.A. Бунятяна.-М: Медицина, 1997.С.290-314.

69. Уэст Д.Ж. Физиология дыхания. Основы: пер. с англ. М.: Мир, 1988 -200 с.

70. Федоровский Н.М., Косаченко В.М., Корсунский С.Б. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста// Вестник интенсивной терапии. 2002. - №1. - С. 70-74.

71. Ферранте М.Ф., ВейдБонкор Т.Р. Послеоперационная боль: Пер. с англ. -М., 1998.-С. 230-231.

72. Фолкес Д. Анестезия для пожилых. //Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекции 10-ого всемирного конгресса анестезиологов (Гаага 1992): пер. с англ. / Архангельск Тромсе, 1993. - С. 200-205.

73. Хэнсброу Дж., Шапиро С. Болезни органов дыхания.// Терапевтический справочник Вашингтонского университета: Пер. сангл./ Под ред. М.Вудли, А. Уэлан. М.: Практика, 1995. - С. 274299.

74. Чиссов В.И. и др. Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями. М: Медицина, 1989. - с. 14-15.

75. Шапот B.C. Биохимические аспекты опухолевого роста. // М., 1975. -304 с.

76. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. JL: Медицина, 1976. -240с.

77. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии. Том 1/ Пер. с англ. // М., Медицина, 1999. 488 с.

78. Эпштейн C.JL, Кирьянов В.А., Николаев И.В. Маркаин-хэви и прогнозируемая высокая спинальная анестезия при холецистэктомии. // Вестник интенсивной терапии. 1999. - № 2. - с. 46-47.

79. Эпштейн С.Л., Николаев И.В. Продленная спинальная анестезия -новые горизонты старого метода. // Вестник интенсивной терапии. -1998.-№ 1. — с. 30-31.

80. Юдин С.С. Вопросы обезболивания в хирургии// Избранные произведения. М., 1960. - С.356-359.

81. Abram S.E., Olson Е.Е. Systemic opioids do not supress spinal sensitization after subcutaneous formalin in rats. // Anesthesiology. -1994.-Vol. 80.-P. 1114-1119.

82. Akerman В., Hellberg I-B., Trossvik C. Primary evaluation of the local anaesthetic properties of the amino amide agent ropivacaine (LEA 103). // Acta Anaesthesiol. Scand. 1988. - Vol. 32. - P. 571-578.

83. Albright G.A. Cardiac arrest following regional anesthesia with etidocaine and bupivacaine (editorial). // Anesthesiology. 1979. - Vol. 51- P.285-287.

84. Alexander J.I. Efficacy and ventilatory depression of spinal opioids. -Frontiers of Pair, 1990; 2(4). P.6 - 7.

85. Arlock P. Actions of three local anaesthetics: lidocaine, bupivacaine and ropivacaine on guinea pig papillary muscle sodium channels (Vmax). // Pharmacol. Toxicol. 1988. - Vol. 63. - P. 96-104.

86. Arthur G.R., Covino B.G. What's new in local anesthetics? // Anesth. Clin. North. Am. 1988. - Vol. 6. - P. 357-370.

87. Bjertnaes L.J., Hauge A. et al. Hypoxic pulmonary vasoconstriction: inhibition due to anesthesia.// Acta Physiol Scand.- 1976.- 96.:283-5.

88. Brockway MS, Bannister J, McClure JH, McKeown D, Wildsmith JA. Comparison of extradural ropivacaine and bupivacaine. // Br. J. Anaesth. -1991.- Vol. 66.-P. 31-37.

89. Brodner G., Mertes N., Van Aken H. et al. Epidural analgesia with local anesthetics after abdominal surgery: earlier motor recovery with 0.2% ropivacaine than 0.175% bupivacaine. Anesth. Analg. 1999. - Vol. 88. -P.128-133.

90. Brown D.L. Risk and Outcome in Anesthesia, 2nd ed. Lippincott, 1992.

91. Browner W.S., Li J., Mangano D.T. In-Hospital and iong-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. // JAMA.-l992.-268. P.228-232.

92. Celurier E., Rivat C., Jun Y. et al. Long-lasting hyperalgesia induced by fentanyl in rats. Preventive effect of ketamine. // Anesthesiology. 2000. -Vol. 92.-P. 465-472.

93. Chadwick H.S. Toxicity and resuscitation in lidocaime- and bupivacaine-infused cats. // Anesthesiology. 1985. - Vol. 63. - P. 385.

94. Cheng E.Y., Kay J. Manual of Anesthesia and the Medically Compromised Patient. Lippincott, 1990.

95. Chung F., Meier R. General or spinal anaesthesia, which for elderly.//Canad Anaesth. Soc.J. 1986,33, F.l 18-119.

96. Coderre TJ, Katz J, Vaccarino AL, Melzack R. Contribution of central neuroplastisity to pathological pain: review of clinical and experimental evidence. // Pain. V.52. - p.259 - 285.- 1993.

97. Cooper J.B., Cullen D.J. etc: Effects of information feedback and pulse oximetry on the incidence of anesthesia complications. // Anesthesiology. 1987.- 67. P. 686-694.

98. Cousins M. Acute and postoperative pain. // In Wall P., Melzack R. (eds). Textbook of Pain, 3nd ed., Philadelphia, Churchill-Livingstone, 1994. P. 357-385.

99. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neuroblockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.

100. Cousins M.J., Siddall P.J. Postoperative Pain: Imlication of peripheral and central sensitisation. // A selection of papers presented at at the 11 -th World Congress of Anaesthesiologists. 1996. - P. 73-81.

101. Covino B.G., Scott D.B. Handbook of Epidural Anesthesia and Analgesia. -Orlando, 1985.-P.70.

102. Craig B.D. et al. Summari Geriatric Anaesthesia.// Can J Anaesth.-1987-34, P.156-167.

103. Cullen D.J., Keene A.R., Waternaux C., Paterson H. Objective quantitive measurements of severity of illness in critically ill patients. Critical Care Medicine, 1984; 12. - P. 155 - 160.

104. Curatolo M., Orlando A., Zbinden A., Venuti F.S. Failure rate of epidural anaesthesia for foot and ankle surgery. A comparison with other surgical procedures. //Eur. J. Anaesthesiol. 1995. - Vol. 12(4) -P.363-367.

105. Datta S., Camann W., Bader A., VanderBurgh L. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for Caesaran section. Anesthesiology. 1995. - Vol. 82. - P. 1346-1352.

106. Davenport HT. Anesthesia for the geriatric patient. 11 Can. Anaesth. Soc. J. 1983.- Vol.3. -P.551-555.

107. Edde R.R., Deutsch S. Cardiac arrest after interscalene brachial plexus block. // Anesth. Analg. 1977. - Vol. 56. - P. 446.

108. Edwards N.D., Callaghan L.C., White T., Reilly C.S. Perioperative myocardial ischaemia in patienta undergoing transurethral surgery: A pilot study comparing general with spinal anesthesia. // Brit. J. Anaesth-1995 -74. P. 368-372.

109. Eger EI. New inhaled anesthetics. // Anesthesiology. 1994. - Vol.80. -P.906.

110. Evans T.T. The physiological basis of geriatric anaesthesia.// Anaesth Intensive Care.- 1973, 1, P.319-322.

111. Feldman H.S., Covino B.G. Comparative motor-blocking effects of bupivacaine and ropivacaine, a new amino amide local anesthetic, in the rat and dog. // Anesth. Analg. 1988. - Vol. 67. - P. 1047-1052.

112. Finucane B.T. Ropivacaine: epidural anesthesia for surgery. // Am. J. Anesth. 1997. - Vol. 24. - Suppl. 5. - P. 22-25.

113. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. New England Journal of Medicine, 1977; 297 - P.845 - 850.

114. Greenberg C.P. Practical, cost-effective regional anesthesia for ambulatory surgery. // Journal of Clinical Anesthesia. 1995. - Vol. 7. - P.614-621.

115. Greene N.M. Phisiology of Spinal Anesthesia, 4th ed. Williams & Wilkins, 1993.

116. Groban L., Deal D.D., Vernon J.C., James R.L., Butterworth J. Cardiac resuscitation after incremental overdosage lidocaine, bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine in anesthetized dogs. // Anesth. Analg. -2001.-Vol. 92. -P.37-43.

117. Groban L., Dolinski S.Y. Differences in cardiac toxicity among ropivacaine, levobupivacaine, bupivacaine and lidocaine. // Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management. 2001. - Vol. 5. - P. 48-55.

118. Howell C.W. Hypotensive anesthesia. In: Kaufman L., ed. Anaesthesia Review 4. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1987: P.62 - 72.

119. Kalso E., Perttunen K., Kaasinen S. Pain after thoracic surgery. // Acta Anaesth. Scand. 1992. - Vol. 36. - P. 96-100.

120. Katz J., Jackson M., Kavanagh B., Sandler A. Acute pain after thoracic surgery predicts long-term post-thoracotomy pain. // Clin. J. Pain. 1996. -Vol. 12.-P. 50-55.

121. Kehlet H. Epidural analgesia and the endocrinemetabolik response to surgery. Update and perspectives.// Acta Anesthesiol. Scand. 1984.- 28. P.125-127.

122. Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blocade: clinical implications. // In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blocade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 3nd Ed. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998.-P.129-171.

123. Kehlet H. Surgical stress: the role of pain and analgesia. // Br. J. Anaesth. 1989.-Vol.63.-P.189-195.

124. Kehlet H. The stress response to surgery: release mechanisms and the modifying of pain relief. // Acta Chir. Scand. Suppl. 1989.- 22.P. 550.

125. Kehlet H., Dahl JB. Postoperative pain. // World J. Surg. 1993. - Vol. 17. -P.215-219.

126. Kehlet H., Holte K. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome. // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87. - P. 62-72.

127. Kesten G.W., Martin S.T. Bupivacaine cardiovascular toxisity: comparison of treatment with bretilium and lidocaine. // Anesth. Analg. -1985.-Vol.-64.-P. 911.

128. Knaus W.A., Draper E.A., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: A severity of disease classification system. Critical Care Medicine, 1985; 13. -P.818-829.

129. Kopacz D.J., Nichel P. Regional anesthesia in the elderly patient.// Probl. Anesthesia.-1989- 3. 602-619.

130. Lam A.M. Induced hypotension. Canadian Anaesthetists Society Journal, 1984; 31 -P.56-62.

131. Lambert D.H., Covino B.G. Spinal anesthesia. International Anesthesiology Clinics, 1989; 27. No 1.

132. Laurent P., Coriat P. Pre-operative evaluation of the patient with cardiac disease. Current Opinion in Anesthesiology, 1989; 2 - P. 13 - 17.

133. Liu S., Carpenter R., Neal J. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. // Anesthesiology.-1995. Vol. 82. - P. 14741506.

134. Lunn J.N., Mushin W.W. Mortality associated with anesthesia.// London. Nuffield Provintial Hospital Trast, 1982.

135. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenderg M., London M.J. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. // N. Engl. J. Med. 1990.- 323. P.1781-1787.

136. Mangano D.T., Siliciano D., Hollenberg M., Leung J.M. Post-operative myocardial ischemia. // Anesthesiology. 1992.- 76. P. 342-353.

137. Mather L.E., Chang D.H. Cardiotoxicity with modern local anaesthetics: is there a safer choice? // Drugs. 2001. - Vol. 61. - P. 333-342.

138. Mazoit J.X., Decaux A., Bouaziz H., Edouard A. Comparative ventricular electrophysiologic effect of racemic bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine on the isolated rabbit heart. // Anesthesiology. 2000. - Vol. 93.-P. 784-792.

139. McClellan K.J., Faulds D. Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia. // Drugs. 2000. - Vol. 60. - №5. - P. 1065-1093.

140. Metzler H., Mahla E., Rotman B., Rehak P., Potisk S., List W.F. Postoperative myocardial ischemia inpatients with recent myokardial infarction.// Brit.J. Anaesth.- 1991.- 67. 317-319.

141. Modig J., Borg T., Karlstrom G., Maripun E., Sahlstedt B. Thromboembolism after total hip replacement: Role of epidural and general anesthesia.// Anesth. Analg.- 1983.- 62. 174-180.

142. Moller J.T., Pederson T., et al: Pulse oximetry dose not reduce postoperative complications: A prospective study of 20802 patients.// Anesthesiology (abstract).- 1991.-75: A867.

143. Morishima H.O., Pedersen H., Finster M. et al. Bupivacaine toxicity in pregnant and nonpregnant ewes. // Anasthesiology. 1985. - Vol. 63. - P. 134-139.

144. Morrison L.M., Emanuelsson B.M., McClure J.H. et al. Efficacy and kinetics of extradural ropivacaine: comparison with bupivacaine. // Br. J. Anaesth. 1994. - Vol. 72. - P. 164-169.

145. Morrison S.G., Dominguez J.J., Frascarolo P., Reiz S. A comparison of the electrocardiographic cardiotoxic effects of racemic bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine in anesthetized swine. // Anesth.Analg. -2000.-Vol. 90.-P. 1308-1314.

146. Nielsen C.H., Owens W.D. Anesthesia in the geriatric patient. -International Anesthesiology Clinics, 1988; 26 P. 2.

147. Niesei H.C. Ropivacain 1% versus Bupivacain 0.75% ohne Vasokonstriktor. Vergleichende Untersuchung zur Epiduralanästhesie bei orthopädischen Eingriffen. // Anaesthes. 1993. - Vol. 42(9). - P. 605611.

148. Nilsson A., Tamsen A., Persson P. Midazolam-fentanyl anaesthesia for major surgery. Acta Anaesth. Scand. 1986. - Vol.30. - P.66-69.

149. Nunn J.F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed. Butterworths, 1993.

150. Prentiss J.E. Cardiac arrest following caudal anesthesia. // Anesthesiology. -1979.-Vol. 50.-P. 51.

151. Ramsay M.A.E. et al. Controlled sedation with alphaxalone-alphadolone. // Br. Med. J. 1974. - Vol. 2. - P. 657-659.

152. Rao T.L.K., Jacobs K.H., El-Etr A.A. Reinfarction following anesthesia in patients with myocardial infarction. Anesthesiology, 1983; 59 - P.499 -505.

153. Rawal N. Combined Spinal Epidural technique. // Highlights in Regional Anaesthesia. 1994. - ESRA. - P. 119-122.

154. Rawal N. European trends in the use of combined spinal epidural technique a 17-nation survey. Reg. Anesth. 1995; 20; SI62.

155. Reiz S., Haggmark S., Johansson J., Nath S. Cardiotoxicity of ropivacaine a new amide local anaesthetic agent. // Acta Anaesthesiol. Scand. -1989.-Vol. 33.-P. 93-98.

156. Reiz S., Nath S. Cardiotoxicity of local anesthetic agents. // Br. J. Anaesth. -1986.-Vol. 58.-P. 736.

157. Rosen M.A., Thigpen J.W., Shnider S.M. et al. Bupivacaine-induced cardiotoxicity in hypoxic and acidotic sheep. // Anesth. Analg. 1985. -Vol. 64.-P. 1089.

158. Russel G.N., Wright E.L., Fox M.A., Douglas E.I., Cockhott L.D. Propofol-fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery and cardiopulmonary bypass. // Anaesthesia. 1989. - Vol.44. - P.205-208.

159. Stephen C.R. The risk of anesthesia and surgery in the geriatric patient. In: Krechel S. (Ed.): Anesthesia ingeristric patients, Grune & Stratton-!984.-235.

160. Sutcliffe A.J., Parker M. Mortality after spinal and general anesthesia for surgical fixation of hip fractures.// Anesthesia. 1994.- 49. P.237-240.

161. Tuman K.J., McCarthy R.J., March R.J., Delaria G.A. Effects of epidural anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery. // Anest. Analg. 1991.- 73. P. 696-704.

162. Wan PD. The prevention of postoperative pain (editorial). // Pain. 1988. -Vol. 33.-P. 289-290.

163. WHO Cancer as a global problem // Weekly epidemiological record. -1984.-Vol.52.-P. 125-126.

164. Wildsmith J.A.W., Brown D.T., Paul D., Johnson S. Structure-activity relationships in differential nerve block at hihg and low frequency stimulation. Br. J. Anaesth. - 1989. - Vol. 63. - P. 444-452.