Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у больных с сердечно-сосудистой патологией тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Бессонов, Сергей Валентинович

• Бессонов, Сергей Валентинович
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бессонов, Сергей Валентинович

Введение.

Глава 1. Особенности анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей.

1.1. Потребность в эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей. Показания к операции. Демографические данные:.

1.2. Этапы операций ЭКСНК и их особенности.

1.3. Современные методы анестезиологического обеспечения, их преимущества и недостатки с точки зрения защиты больного от хирургического стресс-ответа и,особенностей ЭКСНК.1б>

1.3.1. Многокомпонентная общая анестезия (OA).

1.3.2. Центральные нейроаксиалъные блокады.

1.3.3: Проводниковая анестезия (ПА).

1.4 .Особенности анестезиологического обеспечения ЭКСНК у больных. с сердечно-сосудистой патологией.

Глава 2. Материал и методы исследования.

2.1. Общая характеристика наблюдавшихся больных.

2.2. Виды анестезиологического пособия и послеоперационного обезбол ивания.

2.2.1 Общая анестезия с применением тиопентала натрия.

2.2.2 Общая анестезия с применением пропофола.

2.2.3 Комбинированная анестезия.

2.2.4. Послеоперационное обезболивание.

2.2.5 Межгрупповые различия.

2.3. Методы обследования больных.

2.3.1. Методы интраоперационного обследования.

2.3.2 Методы обследования больных в раннем послеоперационном периоде.

2.3.2.1. Анализ параметров центральной гемодинамики методом биоимпедансной плетизмографии.

2.3.2.2. Анализ баланса водных секторов организма методом биоимпедансной спектрометрии.

2.3.2.3. Анализ вариабельности сердечного ритма.

2.4. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Анестезиологическое обеспечение эндопротезирования крупных суставов с применением в качестве основных гипнотиков закиси азота и тиопентал натрия (группа I).

3.1.1. Характеристика больных I группы.

3.1.2. Компоненты общей анестезии и их дозировки.

3.1.3. Характер интраоперационной гемодинамики.

3.1.4. Интраоперационная кровопотеря и инфузионная терапия.

3.1.5. Течение раннего послеоперационного периода.

3.1.6. Состояние регуляторньгх механизмов сердечного ритма в раннем послеоперационном периоде.

3.1.7. Состояние водного баланса за сутки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное обезболивание при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей у больных с сердечно-сосудистой патологией»

Актуальность темы

Использование современных высоких технологий в ортопедии и анестезиологии-реаниматологии позволяет сегодня оказывать квалифицированную помощь при:хронических заболеваниях крупных суставов нижних конечностей. Наиболее радикальным методом лечения заболеваний и травматических повреждений тазобедренного и коленного суставов, сопровождающихся болевым < синдромом и тугоподвижностью, является их эндопротезирование. По данным Н.В.Загороднего [2000], в России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет не менее 250-300 тысяч операций в год, или 10 операций на 10000 человек; в Западно-сибирском регионе, по данным В.М.Прохоренко [2001], — 33,2 операции на 10000 жителей. В эндопротезирование коленного сустава нуждаются 12,8 из 10000 жителей Западной Сибири [Прохоренко В.М., 2001].-В* других странах, в частности в Австралии, потребность в эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов приблизительно равна и в течение 4 лет (с 1997 по 2001 г.г.) возросла на 30% [Graves S.E., 2004].

Операции эндопротезирования крупных суставах находятся в* ряду высоко травматичных вмешательств в ортопедии [Кустов В.М., 1994; Корнилов Н.В., 1996]. Хирургический доступ к суставам сопровождается рассечением большого массива мягких тканей и манипуляциями вблизи крупных нервных стволов. Вывих головки бедренной кости, обработка вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости специальными фрезами, обработка суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей и применение костного цемента являются наиболее болезненными этапами оперативного вмешательства. В" процессе установки ножки эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости может развиться синдром жировой эмболии, сопровождающийся опасными респираторными и гемодинамиче-скими сдвигами [Кустов В.М., 1996; Arroyo J.S., 1994; Gaton J., 2002; Gelinas J J., 2000; Hirota K., 2004]. Токсическая реакция на костный цемент проявляется системной вазодилатацией, приводящей к относительной гиповолемии и нарушению кровообращения жизненно важных органов [Peebles D.J:, 1972; Johansen 1,1979; Samii К, 1979, 1980].

Среди нуждающихся-в этих операциях пациентов увеличивается доля пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том. числе сердечно-сосудистыми; такими как гипертоническая болезнь и ише-мическая болезнь сердца [Корнилов Н.В., 1995; Барабаш И.В, 1997]. Именно этой категории больных следует уделять особое внимание, так как даже незначительные гемодинамические и респираторные нарушения, связанные с анестезиологическим пособием и операцией, могут стать причиной весьма серьезных как интра-, так и послеоперационных осложнений-[Кондратенко Е.М, 2002; Кустов В.М, 1994, 1996, 1998].

При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в настоящее время применяются различные виды анестезиологического пособия. Традиционная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраоперационной боли и сама по себе приводит к изменениям гомеостаза, являясь компонентом операционного стресса [Осипова Н.А, 1988; Женило В.М, 1998]. Подавляющее большинство внутривенных гипнотиков в рекомендуемых для ортопедии дозировках оказывают угнетающее влияние на сократительную способность миокарда. Кардиодепрессия длительно сохраняется в послеоперационном периоде и может стать причиной развития сердечной недостаточности, задерживая активизацию больного [Зильбер A.IX, 1994; Малышев В.Д., 1994; Осипова Н.А., 1999; Grounds R.M., 1985; Paoletti F., 1989]: Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остается; неудовлетворительным взначительномпроценте случаев, а применение их в больших дозах ограничено; особенно у пожилых пациентов [Лебедева Р.Н., 1998; Осипова ШАл,. 1994]. Поясничные нейроаксиальные блокады при эп до протезировании крупных суставов нижних конечностей обеспечивают эффективную анальгезию и стресс-протекцию [Desborough J.P., 2000;: Овечкин A.M., 1999]. Однако их изолированное применение у больных с сердечнососудистой? патологией для, анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава в положении больного на; боку сопряжено ; с затруднением доступа к дыхательным- путям: и неоправданной^ задержкой в обеспечении больного кислородом- в случае развития угрожающих жизни осложнений на наиболее травматичных этапах операции и при применении костного цемента. Всё больше сторонников приобретает прог длённая эпидуральная блокада, обеспечивающая эффективную анальгезию в течение 24-72 часов после операции.

Сведений о применении при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей комбинированных методов анестезии и-, об их влиянии на гемодинамику у больных с сердечно-сосудистой патологией немного, и они носят противоречивый характер [Borghi В., 2002; Brinker M.R., 1997; Dauphin А., 1997].

Цель и задачи исследования:

Целью настоящего исследования является разработка анестезиологического пособия, обеспечивающего оптимальную защиту больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями от хирургической агрессии и болевого синдрома*в периоперационном периоде при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Определить факторы, вызывающие дестабилизацию гемодинамики во время и после операций эндопротезирования» крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими, сердечно-сосудистыми.заболеваниями.

2. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием в качестве основных гипнотиков тиопентал натрия и закиси^ азота при операциях эн-допротезирования-крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном, периоде у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

3. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической? защиты традиционного общего обезболивания с использованием в качестве* основных гипнотиков пропофола и закиси азота при операциях эндопроте-зирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми, заболеваниями.

4. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинации поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом и искусственной вентиляцией легких 50% кислородно-воздушной смесью при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Научная новизна

Определены ведущие факторы, дестабилизирующие гемодинамику у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей, к которым следует отнести неадекватную защиту пациента от хирургической агрессии и угнетение сократительной способности миокарда внутривенными гипнотиками.

Впервые разработана методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, заключающаяся в комбинации поясничного эпидурального блока и тотальной внутривенной анестезии пропофолом, и доказана ее высокая эффективность. Она позволяет адекватно защитить больного от операционной травмы, минимизировать воздействие анестезиологических агентов на миокард и, тем самым, снизить частоту гемодинамических расстройств в периоперацион-ном периоде у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией.

Методом выбора послеоперационного обезболивания пациентов с сердечно-сосудистой патологией является продлённая поясничная эпиду-ральная блокада, в условиях которой улучшается почечный кровоток и снижается активность ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.

Практическая значимость работы

Разработанная методика комбинирования эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания больных, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на нижней половине тела и страдающих сопутствующей сердечнососудистой патологией. Методика применяется в отделении анестезиологии-реанимации ГУН ЦИТО им. Н.Н.Приорова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Комбинация эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии пропофолом на фоне ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью обеспечивает адекватную хирургической агрессии анестезиологическую защиту и оказывает незначительное воздействие на миокард больных страдающих сердечно-сосудистой патологией. Применение разработанной методики значительно снижает частоту периоперационных гемодинамиче-ских нарушений.

2. Послеоперационное обезболивание с помощью продлённой эпидуральной блокады адекватно защищает больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями от болевого синдрома, способствует их ранней активизации в кровати, улучшает почечный кровоток, способствуя подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 21 рисунком и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 192 работу, из них 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Бессонов, Сергей Валентинович

Выводы

1. Гемодинамические осложнения у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями во время эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей связаны с неадекватной анальгезией на травматичных этапах операции и кардиотоксическим действием внутривенных гипнотиков, что требует особого подхода в выборе анестезиологического пособия.

2. Традиционная общая анестезия с использованием в качестве базового внутривенного гипнотика тиопентал натрия у больных с сердечнососудистой патологией сопровождается гипердинамическим типом кровообращения, периодами нестабильной гемодинамики у 40,4%, артериальной гипотензией на применение цемента у 44,7% и потребностью в продлённой интубации трахеи у 33,3% больных.

3. Замена тиопентал натрия на пропофол приводит к улучшению ге-модинамического профиля, однако частота возникновения нестабильности кровообращения, артериальной гипотензии на применение цемента и потребности в продлённой интубации трахеи остается высокой, соответственно 29,1%; 25% и 12,5%.

4. Применение после операций опиоидов среднего анальгетического потенциала в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами не обеспечивает больным должного обезболивания и стресс-протекции, вызывая расстройства гемодинамики у 33,3-41,7% пациентов и задержку жидкости в интерстициальном пространстве.

5. Комбинация поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом в условиях ИВЛ кислородно-воздушной смесью у больных с сердечно-сосудистой патологией сопровождается наиболее стабильной гемодинамикой на травматичных этапах операции и при использовании костного цемента, не требует продлённой интубации трахеи и сокращает общую дозу пропофола, обладающего кадиотоксическим действием.

6. В раннем послеоперационном периоде продлённая поясничная эпидуральная блокада обеспечивает выраженный анальгетический эффект и способствует активному поведению больного, стабилизации системного кровотока, в том числе почечного, адекватному выведению жидкости, что очень важно для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Практические рекомендации

При проведении анестезиологического обеспечения эндопротезиро-вания крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца и их сочетание) следует:

1. Накануне оперативного вмешательства провести с больным ознакомительную беседу о характере предстоящего обезболивания и разъяснить его преимущества перед традиционной общей анестезией. Следует объяснить, что установке эпидурального катетера — малоболезненная процедура, и вы хорошо владеете этой методикой; что введение обезболивающих средств через эпидуральный катетер избавит пациента от болевого синдрома в течение первых суток после операции, предупредит резкие изменения уровня артериального давления и обеспечит, тем самым, психоэмоциональный покой и нормальный сон.

2. В состав премедикации следует обязательно включать нестероидные противовоспалительные препараты — лорноксикам (ксефокам) 8 мг или кетопрофен 100 мг — для обеспечения принципа «предупреждающей анальгезии» в плане профилактики первичной сенситизации нейронов спинного мозга.

3. После установки венозной линии необходимо произвести преин-фузию физиологическим раствором хлорида натрия в объёме 500 мл. Далее можно приступать к катетеризации эпидурального пространства, которая должна производиться под мониторным контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом на фоне инфузии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (60 капель/минуту). Эту процедуру удобнее проводить, когда больной находится в положении сидя, если это позволяет его состояние. Катетеризация эпидурального пространства проводится по стандартной методике в 3 или 4 межостистом промежутке. Катетер нужно зафиксировать, чтобы он не смещался при перемещениях больного персоналом и его самостоятельном движении. В положении сидя вводится только тест-доза местного анестетика. После укладывания больного на спину и повторного измерения АД и ЧСС вводят или 1/3 часть расчётной дозы местного анестетика, в зависимости от уровня АД. Через 10 минут повторно измеряют АД и вводят оставшуюся часть местного анестетика. В качестве последнего мы рекомендуем использовать раствор ропивакаина (7,5 мг/мл).

4. Индукция больного- в наркоз осуществляется последовательным внутривенным введением транквилизатора (мидазолам 5-10 мг), наркотического анальгетика (промедол 20 мг), миорелаксанта (нимбекс 150 мкг/кг; эсмерон 600 мкг/кг и дрО и внутривенного гипнотика пропофола. Пропофол для индукции следует вводить очень медленно болюсно в виде 0,5% раствора с контролем АД и ЧСС на фоне струйного введения 6% раствора гидроксиэтилкрахмала. Как правило, бывает достаточно 100-150 мг.

5. После интубации трахеи начинается ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.

6. Если после проведения индукции возникает снижение АДСИСТ ниже 80 мм рт. ст. и оно не повышается после поворота больного на бок, следует дробно ввести 5-10 мг эфедрина гидрохлорида (1 мл 5% раствора эфедрина разводят в 20 мл физиологического раствора).

7. Долее необходимо настроить постоянное введение 1% раствора пропофола через инфузионный шприц-насос. Начальная скорость введения устанавливается в пределах 10-12 мл/час с последующей коррекцией в зависимости от реакции больного на интубационную трубку и ИВЛ. Критерием правильно подобранной скорости введения пропофола является стабильный уровень АД на протяжении 10-15 минут.

8. Как правило, от момента введения начальной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство до разреза кожных покровов проходит около 15-20 минут. Этого времени вполне достаточно для наступления сенсорного блока в зоне оперативного вмешательства. Введенный во время индукции промедол обеспечивает дополнительное обезболивание у больных с индивидуальной чувствительностью к местным анестетикам. Критерий адекватного обезболивания — отсутствие гемодинамической реакции на разрез кожных покровов. В случае возникновения такой реакции следует ввести дополнительную дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, но с обязательным учётом уровня АД и ЧСС.

9. К моменту начала оперативного вмешательства общий объём инфузионной терапии обычно составляет 750-1000 мл (500 мл физиологического раствора хлорида натрия и 250-500 мл 5% раствора гидроксиэтил-крахмала). Далее характер инфузионной терапии зависит от величины кровопотери. В случае первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, когда средняя кровопотеря составляет 350-450 мл, в основе инфузионной терапии лежат кристаллоиды (в основном физиологический раствор хлорида натрия).

10. Наиболее опасным в плане развития угрожающих жизни осложнений этапом оперативного вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава является рассверливание костно-мозгового канала бедренной кости и установка ножки эндопротеза, особенно если последняя укрепляется с помощью костного цемента. К этому этапу операции объём инфузионной терапии должен составлять 2000-2300 мл. Перед началом обработки костномозгового канала бедренной кости следует ввести 1-2 дозы свежезамороженной плазмы с растворёнными в ней антикининогенами (200-300 тыс. КИЕ гордокса или 20-30 тыс. ЕД контрикала). Дополнительно вводят 5-10 мл «эссенциале» и антигистаминные средства (20 мг супра-стина или 2 мг тавегила). При эндопротезировании коленного сустава свежезамороженную плазму, эссенциале и антигистаминные средства вводят после снятию жгута, когда мономеры метилметакрилата и продукты распада поврежденных клеток устремляются в общий кровоток.

11. Миорелаксанты вводятся с таким расчётом, чтобы пробудить и экстубировать больного к моменту соединения элементов эндопротеза. К этому этапу операции угроза развития угрожающих жизни осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально уменьшается, можно прекратить введение пропофола и начать переводить больного на самостоятельное дыхание по стандартной методике. После установки контакта с больным, последнего экстубируют и обеспечивают подачу кислородно-воздушной смеси через негерметичную маску. В течение 15-20 минут больные почто полностью просыпаются, хорошо ориентируются в месте и времени и восстанавливают адекватное спонтанное дыхание. По окончании операции больных транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии на 1 сутки.

12. В течение 1-х суток послеоперационного периода обезболивание больных проводить либо болюсно каждые 6-8 часов 0,2% раствором ропи-вакаина или 0,25% маркаина, рассчитанных с учетом веса больного и уровня показателей гемодинамики, либо непрерывной инфузией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бессонов, Сергей Валентинович, 2005 год

1. Аврунин А.С., Абелева Г.М. Осложнения как результат плановых операций (хирургической агрессии). Обзор литературы. // Вести, хирургии. — 1981, №516. — С.108-111.

2. Анисимов О.Г., Назипов А.А. Использование препарата «HES-стерил 6%» в программе комплексной инфузионной терапии при операциях эндопротезировании тазобедренного сустава. // Вест, интенс. терапии. — 1997, №3. — С.46-47.

3. Баевский P.M., Корнилов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ измерений сердечного ритма при стрессе. — Москва, 1984. — 220 с.

4. Баевский P.M., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения. // Ультразвук, и функцион. диагност. —2001, №3. — С. 108-127.

5. Балабанов А.Г., Бракоренко А.В., Карпец И.В. Регионарная анестезия в травматологии и ортопедии. // Матер. VIII Всеросс. съезда анест.-реаним. — Омск, 2002. — С.138.

6. Барабаш И.В. Влияние операции эндопротезирования на центральную и периферическую гемодинамику у больных с дегенеративно-дистрофическими забо- я леваниями тазобедренного сустава. // Травм, и ортоп. России. — 1996, №2.—1. С.5-8.

7. Боровских Н.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анальгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. // Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. — Санкт-Петербург, 1993. — 37 с.

8. Бунятян А.А., Е.В. Флеров, В.И. Стамов, К.М. Толмачев Тотальная внутривенная анестезия пропофолом (диприваном) по целевой концентрации // Вест, интенс. терапии. — 1999, №1. — С.

9. Верхнее В.А., Караваев В.А. и соавт. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств при травмах нижних конечностей. // Матер. VIII Всеросс. съезда анест.-реаним. — Омск, 2002. — С.139.

10. Водопьянов К.А. Динамика показателей красной крови при аппаратной реинфу-зии отмытых эритроцитов при операциях на тазобедренном суставе. // Матер. VIII Всеросс. съезда анест.-реаним. — Омск, 2002. — С. 139.

11. Водопьянов К.А., Загреков В.И., Калачев С.А. Сравнительная оценка методов регионарной анестезии при операциях на тазобедренном суставе. // Матер. VIII Всеросс. съезда анест.-реаним. — Омск, 2002. — С. 139.

12. Голубева З.В., Макаревский С.Ю., Рыков А.Г., Таенков А.Н. Особенности анестезиологического обеспечения тотального замещения тазобедренного сустава15.18,19,20,21.22,23,24,25,2627,28

13. Комсомольск-на-Амуре, 1998. С.78.

14. Горн ММ, Хейтц УИ, Сверинген ПЛ. Водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. // Москва-Санкт-Петербург, 2000. — С.28-31.

15. Дорожко И.Г., Оноприенко Г.А., Агальцов М.В., Федорова С.И. Биоэлектрическая активность миокарда при хирургических вмешательствах в ортопедии с применением аутогемотрансфузии. // Хирургия. Журнал им.Н.И.Пирогова. — 2002, №3. — С.54-56.

16. Жаденов И.И. и др. Способы фиксации тотального эндопротеза тазобедренного сустава. // Травматология и ортопедия России. — 1994, №5. — С. 126.

17. Жданов Г.Г., Пригородов М.В., Щуковский В.В. Пути уменьшения кровопотери при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. // Анестез. и реаним. — 2000, №3. — С.23-26.

18. Женило В.М., Овсянников В.Г., Белявский А.Д. и др. Основы современной общей анестезии. // Ростов-на-Дону, 1998. — 126 с.

19. Жмурко О.В., Унжаков В.В., Бачинин Е.А. Спинально-эпидуральная анестезия при эндопротезировании тазобедренного сустава. // Матер. VIII Всеросс. съезда анест.-реаним. — Омск, 2002. — С. 143.

20. Загородний Н.В., Дирин В.А., Магомедов Х.М., Соколов В.В., Логунов А.Л., Малютин А.П., Ремизов Н.В., Ухоботина И.А. // Сб. науч. трудов «Актуальные вопросы практической медицины». — Москва, 2000. — С.377-387.

21. Загреков В.И., Водопьянов К.А., Ежевская А.А., Прусакова Ж.Б. Спинально-проводниковая анестезия при операциях на тазобедренном суставе. // Матер. VIII Всеросс. съезда анест-реаним. — Омск, 2002. — С. 141.

22. Зильбер А.П. Влияние анестезии и операции на основные функции организма. Операционный стресс и пути его коррекции. // Руководство по анестезиологии.1. Москва. — 655 с.

23. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. Нейрофизиологические механизмы боли. // Болевой синдром. — Ленинград, 1990. — 336 с.

24. Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая аналгезия. // Санкт-Петербург, 1994. — С.32-46.

25. Каменев Ю.Ф., Берглезов М.А., Баптенов Н.Д. Патогенез болевого синдрома при деформирующем остеоартрозе. // Проблема боли в травматологии и ортопедии. — Санкт-Петербург, 1997. — С.8-13.

26. Кирячков Ю.А., А.И.Салтанов, Я.М.Хмелевский. Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца. Новые возможности для анестезиолога и врачей других специальностей. // Вест, интенс. терапии. — 2002, №1. — С.35-40.30.