Субдурально-эпидуральная анестезия в клинической практике тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Каргин, Александр Николаевич

• Каргин, Александр Николаевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каргин, Александр Николаевич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Краткая характеристика истории методов центральной сегментарной анестезии.

1.2. Сравнительный клинический анализ спинномозговой и эпидуральной анестезии.

1.3. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов для центральных сегментарных блокад.

ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ И МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1 .Общая характеристика больных и операций.

2.2.Терминологическое обоснование методики анестезии.

2.3.Методика субдурально-эпидуральной анестезии.

2.4.Характеристика методов исследований.

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СУБДУРАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ.

3.1. Некоторые вопросы теории субдурально-эпидуральной анестезии.

3.2. Субдурально-эпидуральная анестезия при оперативном лечении суставов нижних конечностей.

3.3 Субдурально-эпидуральная анестезия при оперативном лечении органов мочеполовой системы малого таза.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Субдурально-эпидуральная анестезия в клинической практике»

Актуальность темы. Различные варианты местного обезболивания в последние годы подвергаются постоянному анализу во многих клинических центрах страны и за рубежом [1; 20; 61; 85]. Притягательность местной анестезии заключается в ее "физиологичности", если можно так говорить о методах, применяемых при оперативном лечении больных. Именно местный анестетик, подведенный к рецепторам или нервным проводникам, прерывает афферентные ноцицептивные реакции и этим обеспечивает полную блокаду информации о боли ещё до поступления ев в центральную нервную систему [9; 51; 56]. Следует подчеркнуть, что местное обезболивание занимает особое положение в отечественной анестезиологии. Своим рождением этот вид анестезии обязан России, где еще в 1884 году отечественный врач В.К.Анреп предложил применять кокаин с целью обезболивающих блокад [19].

В годы Великой Отечественной войны под местной инфильтрационной анестезией на различных этапах медицинской эвакуации получали оперативное лечение более 70% раненых [8; 41; 35]. Однако с конца 40-х годов интерес к методам местного обезболивания значительно уменьшился [71]. Бурное развитие и совершенствование общей анестезии значительно потеснило частоту применения местного обезболивания в клинической практике [59]. Это подтверждается и незначительным количеством публикаций в отечественной литературе в эти годы по вопросам местной анестезии [13; 36].

В то же время анализ опыта медицинского обеспечения локальных войн и различных катастроф последних лет убедительно показал, что методы местного обезболивания не потеряли своего значения [22; 72; 73; 23; 48]. В структуре методов анестезиологической помощи при боевых действиях в Афганистане, Чечне местная анестезия достигала 50% от числа всех видов обезболивания [2; 39; 40]. При оказании медицинской помощи при катастрофе в Армении получены аналогичные результаты [5; 38].

В последние годы значительно возрос интерес клиницистов к методам местного обезболивания, основанным на подведении местных анестетиков к структурам спинного мозга или нервным стволам непосредственно выходящим из спинного мозга [3; 4; 18; 49]. В современной клинической практике и научной литературе эти методы определяются как спинномозговая или эпидуральная анестезия соответственно [12; 17]. Эти методы изначально получили достойную оценку и были подвергнуты углублённому научному изучению [43; 78].

К настоящему времени отчетливо проявились ряд негативных сторон этих методов [100]. Спинномозговая анестезия, обеспечивая достаточную глубину анальгезии, мышечную релаксацию, блокаду афферентно-эфферентных вегетативных реакций, ограничена в сроках своей эффективности, т.к. допускает, как правило, однократное введение анестетика [97; 99].

В противоположность спинномозговой, продлённая эпидуральная анестезия позволяет многократно вводить местный анестетик, но не обеспечивает достаточную анальгезию и мышечную релаксацию при травматичных операциях [61; 62].

В этой связи в последние годы появилось, часто в дискуссионном плане, ряд сообщений о возможном совместном применении у больных при оперативном лечении спинномозговой и эпидуральной анестезии, что должно нивелировать отрицательные стороны этих методов [24; 28; 60; 90; 91]. Зарубежные фирмы освоили выпуск специальных наборов для спинально-эпидуральной анестезии.

В литературе мы не нашли глубоких научно-обоснованных публикаций по совместному применению эпидуральной и спинальной анестезий при операциях. Отсутствует терминологическое определение этого метода обезболивания, показания и противопоказания к применению, методическая обоснованность, влияние комбинированной эпидурально-спинальной анестезии на показатели центральной гемодинамики, газового гомеостаза, кислотно-основного состояния, функциональной активности печени, почек. Отмеченное выше позволило определить объективную актуальность и необходимость проведенного исследования.

Цели исследования:

• изучить методику совместного применения спинномозговой и эпидуральной анестезий у больных при ряде оперативных вмешательств,

• исследовать влияние её на некоторые показатели кровообращения и метаболизма;

• оценить эффективность и определить место в современной анестезиологии.

В соответствии с целями были определены следующие задачи исследования:

- внедрить и совершенствовать методику совместного применения спинномозговой и эпидуральной анестезий при Оперативном лечении больных в госпитале;

- изучить последовательность введения, дозировку и продолжительность действия применённых местных анестетиков;

- исследовать степень и величину изменений у больных показателей внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, газов крови, кислотно-основного состояния, электролитного равновесия, функциональной активности печени и почек при проведении субдурально-эпидуральной анестезии;

- определить терминологическую характеристику изучаемого метода анестезии.

Научная новизна исследования:

1. Впервые на основании анализа клинических наблюдений проведено сравнительное научное исследование совместного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.

2. Сформулировано терминологическое определение данного метода обезболивания как субдурально-эпидуральная анестезия.

3. Высказаны теоретические соображения о механизмах действия местных анестетиков при их субдуральном введении.

4. Определено влияние совместного применения растворов анекаина субдурапьно и лидокаина эпидурапьно на гемодинамику, дыхание, некоторые показатели водно-электролитного и кислотноосновного баланса, функциональной активности печени, почек и белкового равновесия.

5. Обосновано расширение показаний для применения субдурально-эпидуральной анестезии при операциях у больных на тазобедренных и коленных суставах, а так же гинекологических, проктологических и урологических заболеваниях.

Практическая значимость:

Клиническое изучение субдурально-эпидуральной анестезии позволило определить показания к применению метода.

Доказана безопасность методики, возможность применения ев при операциях у лиц пожилого возраста, имеющих в большинстве случаев сопутствующие и конкурирующие заболевания.

Доказано, что данная методика не оказывает существенного негативного влияния на внешнее дыхание, что позволяет применять ев в режиме самостоятельного дыхания.

Применение методики значительно расширяет возможности оперативного лечения больных старше 70-80 лет.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Совместное применение спинномозговой и эпидуральной анестезий эффективно защищает организм от хирургической агрессии без угнетения адаптационных и компенсаторных реакций и оказывает минимальное отрицательное воздействие на дыхание, кровообращение, некоторые функции печени и почек.

2. Применение СЭА позволяет выполнять сложные оперативные вмешательства на нижних конечностях и органах малого таза в режиме самостоятельного дыхания.

3. Разработанная в исследовании методика обеспечивает адекватную антиноцицептивную блокаду не только в интраоперационном, но и в послеоперационном периоде у больных.

4. Терминологически методику комбинированной спинномозговой и эпидуральной анестезии следует определить как субдурально-злидуральная анестезия, сокращенно СЭА.

Апробация и реализация результатов работы.

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ. Внедрено одно рационализаторское предложение.

Результаты исследований обсуждались на сессии научного общества анестезиологов и реаниматологов Москвы и Московской области (2000 г.), на 3-й научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя, итоговой конференции врачей Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (1999г.).

Результаты работы применяются в клинической практике 3 Центрального госпиталя имени А.А. Вишневского, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей МО РФ.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Каргин, Александр Николаевич

ВЫВОДЫ

1. Внедрение и совершенствование метода субдурально-эпидуральной анестезии в клиническую практику позволяет расширить показания и улучшить исходы лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими и конкурирующими заболеваниями при операциях на органах малого таза и суставах нижних конечностей.

2. Субдурально-эпидуральная анестезия, выполненная на одном уровне, в два этапа, дробным, последовательным введением местного анестетика анекаипа субдурально и эпидурально, обеспечивает адекватную защиту организма больных от хирургической агрессии с глубокой аналгезией, миоплегией и нейровегетативной защитой.

3. При проведении субдурально-эпидуральной анестезии у больных достигается "мягкий", гемодинамический режим кровообращения по гипокинетическому типу с умеренной вазоплегией, брадикардией, отсутствием перенапряжения насосной функции сердца и уменьшением перфузионного давления в операционной ране, способствует уменьшению интраоперационной кровопотери.

4. Развитие субдурально-эпидуральной анестезии сопровождается умеренным снижением частоты дыхания, величины дыхательного обьёма и минутной вентиляции лёгких с одновременным снижением напряжения кислорода и увеличением напряжения углекислого газа в крови при сохранённом на уровне физиологической нормы общего содержания кислорода крови (стабильные показатели оксигемоглобина крови).

5. Терминологической основой определения метода следует считать место введения местного анестетика по отношению к твёрдой мозговой оболочке спинного мозга. Это позволяет определить метод как субдурально-эпидуральная анестезия (СЭА). В классификационных схемах СЭА должна занимать промежуточное положение мееду общей и местной (проводниковой) анестезиями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Субдурально-эпидуральная анестезия является методом выбора при операциях на нижних конечностях и мочеполовых органах малого таза. Она особенно показана больным пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими и конкурирующими заболеваниями.

2. При проведении СЭА целесообразно применение гипербарических растворов местных анестетиков типа 0,5% раствора анекаина. Ог изобарических растворов местных анестетиков следует воздержаться.

3. При операциях на тазобедренных суставах продолжительностью 100 - 120 мин достаточно введения субдурально анекаина в дозе 20 мг, при более продолжительном вмешательстве дополнительно эпидурально вводится анекаин суммарно в дозе 2060 мг. Показаниями для дополнительного эпидурального введения анекаина служат клинические проявления болевой реакции у больных.

4. При операциях на мочеполовых органах малого таза анекаин в дозе 15 - 20 мг вводится эпидурально через 15-20 мин после субдурального введения препарата без появления клинических признаков реакции больных на боль.

5. Учитывая плегическое действие СЭА на сосудистый тонус, инфузионную терапию во время оперативных вмешательств следует проводить в режиме гиперволемии, превышая обьём инфузий над потерями на 200 - 300 %%.

6. Отсутствие выраженного уменьшения у больных общего содержания кислорода в крови позволяет проводить некоторые оперативные вмешательства (операции на органах малого таза и суставах нижних конечностей) в условиях самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью с 02 40-50%.

7. При мониторинге у больных системы кровообращения при операциях в условиях СЭА следует особое внимание обращать на частоту сердечных сокращений (пульс), не допуская опасной брадикардии.

8. При проведении СЭА уменьшается у больных перфузионное давление, что приводит к снижению обьёма интраоперационной кровопотери и позволяет выполнить некоторые опер? ивные вмешательства на тазобедренных суставах и органах малого таза без переливания донорской крови и эритроцитсодержащих растворов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каргин, Александр Николаевич, 2002 год

1. Айзенберг В Л., Цыпин Л.Е., Михельсон В А, Баженов М.В. Регионарная анестезия у детей концепция преимущества и общие принципы //Анест. и реанимат. -1998. - №1. - С. 22-24.

2. Белов В.А. Неингаляционная общая анестезия на этапах медицинской эвакуации (по материалам боевых действий в Афганистане): Автореф. дис.д-ра мед. наук М., 1989. - 32 с.

3. Брусин В.И., Светлов В.А. Эпидуральная алектронейростиму-ляция // Анест. и реанимат. -1995. №1. - С. 26-31.

4. Боровских H.A. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и анальгезия у больных с операционно-анест. риском: Автореф. дис.д-ра. мед. наук СПб., 1993. - 42 с.

5. Брюсов П.Г. Хирургические аспекты медицины катастроф //Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях.-М. -1990. С. 7-10.

6. Вашанов A.A., Яцышин М.И., Макагонов E.H. Опыт применения спинномозговой анестезии в гарнизонном госпитале //Воен.мед. журн. -1996. №2. - С. 28-30.

7. Вишневский A.A. Местное обезболивание в хирургии /Обезболивание в хирургии. М. -1954. - С. 53-58.

8. Вишневский A.B. Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата. М. -1936. -178 с.д.Гаджимурадов К Н. Изменения центральной гемодинамики при трансуретральной резекции под эпидуральной анестезией //Урология и нефрология. -1998. N83. - С. 12-15.

9. Ю.Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабаян Г.В. Применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии лидокаином и бупивакаином при операциях на сосудах нижних конечностей //Анест. и реанимат. -1997. №5. - С. 60-62.

10. И.Галлингер Э.Ю. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия //Анест. и реанимат. -1995. N62 - С. 60-62.

11. Галин Л.Л., Поддубный Б.Н. Начало новой эпохи в отечественной хирургии (К 150-летию первого применения наркоза в России) //Воен. мед. журн. -1999. №4. - С. 60-63.

12. Галлингер Э.Ю., Селезнев М.Н., Бабаян Г.В., Заличева Н.Ю., Крюков С.П. Комбинированная спинально эпидуральная и эпидураль-ная анестезия при операциях на сосудах нижних конечностей //Анест. и реанимат. -1999. - №5. - С. 44-48.

13. Геодакян ОС, Цыпин Л.Е., Лукин Г.Ч. Каудальная эпидуральная анестезия у детей, оперированных в области люмбосакральных сегментовсегментов //Анест. и реанимат. -1998. т.6 - С. 132.

14. Герман И.Н., Гюков В.Л., Нехотина И.В. Опыт применения маркаина для спинномозговой анестезии //Сборник работ к 90-летию со дня рождения акад. В.И.Стручкова. М. - 1998. - т.6 - С. 132

15. Гешелин С.А. Спинномозговая и перидуральная анестезия /Руководство по анестезиологии. Редакция Т.М. Дарбиняна М.: Медицина. -1973. - С.188-205.

16. ГнездиловА.В., Сыровечин А.В., Овечкин A.M., Иванов А.М. Эпидуральное введение стероидов и местных анестетиков как основа патогенетической терапии корешкового болевого синдрома на этапахего формирования //Анест. и реанимат. -1996 №3. - С. 28-32.

17. Дедюлин В.И. К истории открытия местного обезболивания /ЛГез. доклада 3 Всесоюзного съезда историков медицины. Кабулети -1986. С. 38

18. Динкович В Н., Аверкиев В.М., Заболотин А.С., Бодгох П.Г. Применение плексусных анестезий в практике ортопедии и травматологии //Тез. докл. 4 Всероссийского съезда анест. и реан. М. -1994. - С. 153.

19. Калюжный Л.В. Физиологические механизмы регуляции болевой чувствительности. М: Медицина. - 1984. - 216 с.

20. Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма. М.: Медицина.1983.-224 С.

21. Каргин А Н. Результаты изучения местного анестетика МФО-1 в эксперименте на животных при использовании его для эпидуральной анальгезии //Тезисы докладов итоговой научной конференции слушателей I факультета 9-10 апреля 1991. Л - С. 3-5.

22. Кичин В. В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой: Авто-реф. дис. канд. мед. наук. М. 1998. - 29 с.

23. Клецкин С.З. Проблемы контроля и оценки операционного стресса: (на основе анализа ритма сердца с помощью ЭВМ): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. 1980. - 48 с.

24. Козлов С.П., Светлов В.А. Оценка эффективности методов и средств для регионарной анестезии //Тез. докл. 4 Всероссийского съезда анест. и реаним. М. -1994. - С. 14-15.

25. Козлов С.П., Светлов В.А., Лукьянов М.В. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. II Спинальная анестезия //Анест. и реанимат. -1998. №5. - С. 37-42.

26. Колесниченко И.Ю., Кузнецова О.Ю., Халиков А.Д., Тюкавин А.И., Королев Е.М. Эпидуральная анестезия с использованием местных анестетиков и клофелина в педиатрической урологии // Анест. и реанимат. -1998. N95. - С. 47-51.

27. Крыжановский Г.Н. Центральные механизмы патологической боли //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. N8191999. С. 4-7.

28. Кузин М.И., Нечаев Э.А. Военно-полевая хирургия в годы Великой отечественной войны 1941-1945г.г. //Хирургия. -1995. №2. - С. 3-6.

29. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. М.: Медицина. -1982. - 286 с.

30. Кудрявцев Б.П., Белов В.А., Котов Ю.А., Акиньшин A.B. Основы анестезиологии и реаниматологии в медицине катастроф //IX Всероссийская научная конференция. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии. СПб. -1998. - С. 28-31.

31. Левшанков А.И., Косачев И.Д. Нефедов В Н., Полушин ЮС, Самандаров В.Х. Актуальные задачи анестезиологической помощи при катастрофах //Воен.мед. журнал. -1989. С. 47-52

32. Левшанков А.И., Уваров Б.С., Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н. Опыт оказания анестезиологической помощи раненым в Афганистане //Воен.мед. журнал. -1990. № 8. - С.39-41.

33. Лисицин K.M. Вопросы анестезиологии в военно-полевой хирургии //Современные методы обезболивания при квалифицированной и специализированной медицинской помощи. М. -1985. - С. 9-14.

34. Лопатин A.C. Побочное действие местно-анестезирующих средств //Новые лекарственные препараты. М.: ВНИИМИ. - 1986. -Вып.7. - С.1-4.

35. Лунд П К. Перидуральная анестезия. М. -1975. - 286 с.

36. Марусов И.В., Иванов В.Е. Сравнительное изучение лидокаи-на и тетракаина как средств спинальной анестезии //Экспериментальная и клиническая фармакология: Об. научн. тр. -СПб. -1998. С. 93-98.

37. Мизиков В.М., Куколев Д.В., Галантэ В.П., Ловцевич В Н., Мо-хов А.Е., Абакумова Л.Я. Оценка эффективности анекаина для центральных сегментарных блокад при ортопедотравматологических вмешательствах //Анест. и реанимат. -1998. №3. - С. 17-21.

38. Неймарк М.И., Миркулов ИВ, Акатов А.В., Маркин А.В. Оптимизация эпидуральной анестезии при реконструктивных операциях на аорте по типу синдрома Лериша //Анест.и реанимат. -1998. № 5. - С. 44-47.

39. Немытин Ю.В., Корниенко А Н., Иванченко В.И., Киртаев А.Г., Дедов Е.И. Эпидуральная анестезия в кардиоанестезиологии II Во-ен.мед. журнал -1997. № 3 - С. 34-40.

40. Немытин Ю.В. Оптимизация хирургической помощи раненымв условиях локального военного конфликта: Автореф. дис.канд. мед.наук.-М 1993.-23с.

41. Павлова З.В. Длительная перидуальная анестезия в онкологии. М. Медицина. -1976. - 152 с.

42. Пасько В. Г. Регионарная анестезия в современных условиях: Автореф. дис. канд. мед. наук. М. -1995. - 25 с.

43. Пасько В.Г., Белов В А. Регионарная анестезия при реконст-руктивно-восстановительных операциях на конечностях //Специализированная медицинская помощь при боевой патологии. М. -1991. - С.163-164.

44. Полушин Ю.С., Ростомашвили Е.Т., Левшаьков А.И., Костю-ченко А.Л., Богатова Г.П. Перспективы применения каудальной эпиду-ральной анестезии //Анест. и реанимат. -1998. Ыв 3. - С. 42-44.

45. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина. -1987.-160 с.

46. Рагозин А.В., Семениченко Г.Г., Козлов С.П., Светлов В.А. Сбалансированная регионарная анестезия на основе эпидуральной блокады при обширных абдоминальных вмешательствах у пожилых пациентов //Анест. и реанимат. -1997. № 5. - С. 55-60.

47. Ростомашвили Е.Т. Новый вариант каудальной анестезии, позволяющий оперировать на нижних конечностях: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб. -1994 - 22 с.

48. Руководство по анестезиологии / Под ред. Дарбиняна Т.М. -М.: Медицина. -1973. 558 с.

49. Светлов В.А., Козлов С.П., Шатров А.И. Выбор анестезии у геристрических пациентов при операциях на нижних конечностях // Анест. и реанимат. -1995. Ыв 2. - С. 53-56.

50. Светлов В А, Козлов С. П. Спинальная анестезия шаг назад или шаг вперед? II Анест. и реанимат. -1997. - Ыв 5. - С.45-46.

51. Светлов В А, Козлов СП. Фармаркология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад. I Эпидуральная анестезия //Анест. и реанимат. -1997. № 5. - С. 52-55.

52. Светлов В.А., Козлов С П. Регионарная (проводниковая) анестезия новое решение старах проблем //Анест. и реанимат. -1996. -№4.-С. 55-62.

53. Светлов В.А., Козлов С П., Вашинская Т В., Саркисов Н.Т. Субарахноидальная анестезия пределы возможностей //Анест. и реанимат. -1999. - Ne 5. - С. 38-44.

54. Семенов В.Н., Богоявленский И.Ф. Служба экстренной реанимационной помощи при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах //Тез. докл. IV Всероссийского съезда анест.-реан. М. -1994. - С. 27-28.

55. Семенихин A.A., Дин Ким E.H., Курбано С.Д. Длительная эпидуральная анальгезия клофелином в сочетании с лидокаином при обезболивании родов //Анест. и реанимат. -1998. № 5. - С. 51-54.

56. Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. т.4. - М.: Медицина. -1996. - 319 с.

57. Слинько С.К., Курск В.В., Кулагин А.Е., Галерштейн Е.М. Высокая эпидуральная анестезия при коррекции врожденных пороков сердца с ИК у детей //Анест. и реанимат. -1998. № 1. - С. 17-19.

58. Тихонов Л.Г., Костюченко А.Л., Волков И.П. Профилактика постпункционных головных болей после хирургических вмешательств с применением спинальной анестезии //Екатеринбург: изд.-во "Урал".-1998.-93 с.

59. Чиж И.М. Организационные основы построения современной системы медицинского обеспечения Вооруженных Сил // Воен.мед. журнал. -1996. т.317, Ne 1. - С. 4-20.

60. Чиж И.М. Организационные аспекты специализированной медицинской помощи военнослужащим //Воен.мед. журнал. -1999. No 3. - С . 4-11.

61. Шанин Ю.Н.Патофизиологическое обоснование местной и общей анестезии //Современные методы обезболивания при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи. М. -1985.-С.14-18.

62. Шанин Ю.Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии //Вести, хир. -1982. №1. - С. 112-117.

63. Шифман Е.М. Осложнения спинальных методов обезболивания в акушерстве: тридцать вопросов и ответов (Лекции 34-го ежегодного Петрозаводского семинара). Петрозаводск. -1998. - Вып.5. - С.73-114.

64. Шифрин Г.А., Алдашев A.A., Михайлов В.П. Оценка взаимосвязи кислородного режима, гемодинамики и метаболизма в токсической стадии острого разлитого гнойного перитонита// Клин.хирургия.-1987.-№ 1.- С.43-44

65. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия. Л.: Медицина. -1976.-234 с.

66. Эпидурально-спинальная анестезия в акушерстве и педиатрии (Практическое руководство для врачей)./Под редакцией В А Бабаева. Екатеринбург: изд-во "Урал". -1998. - 93 с.

67. Юдин С.С. Избранные произведения. Вопросы обезболивания в хирургии. М. -1960. - С. 27-346.

68. Bier A.// Dtsch. Z. Chir, 1899 (цит. По Гешелин С A).

69. Bode R.H., Lewis K.P., Zarich S.W., Pierse E.T., Roberts M., Kowalshuk I.I et all. Cardiac outcome l.after peripheral vascular surgery. Comparison of general and reginal anaesthesia (see comments) II Anaes-thesiology. 1996. - v 84, Ns 1. - P. 3 - 13.

70. Bonnet F., Derosier IP, Pluskna F., Abhay K., Gailland A. Cervical epidural anaesthesia for carotid arterial surgery. //Canad. J. Anaesth. -1990 vol. 37, N8 3 - P. 353 - 358.

71. Brocknay M.S., Bannister I., Mc Clure J.H. et all. Comparison of extradural ropivacain and bupivacaine. //Brit. J. Anaesth. -1991. vol. - 66, №1.-P. 31-37.

72. Brown AY., Visram A.R., Jones R.J., Jfwin M.J. Preoperative and operative oxygen saturation in the eldery following spinal jr general anaesthesia anaudit of current practice. //Anaesth. Intensive Care. -1994. - vol. 22, NB2.-P. 150-154.

73. Cathelin M. F. IICR Sol. Biol. (Paris) umt. no I"ewe/imh C.A.

74. Chan V.W., Chung F., Gomes M., Sedone C., Baylong G. Anaesthetic and hemodinamic effects of single bolus versus incremental titration of hyperbaric spinal lidocaine through microcatheter. //Anaesth. Analg. -1994.-vol.-79, NB1.-P. 117-123.

75. Cherng Y.J., Wang Y.P. Lin C.C., Shi J.J., Huang S.S. Combined spinal and epidural anaesthesia for abdominal hysterectomy in a patient with myotonic dystrophy case report. //Region Anaesth. -1994. vol. -19, N8 1.-P. 69-72.

76. Coates M B Combined subarachnoid and epidural thechniques. // Anaesthesia/ -1982. vol.37, Nfi 1. - P. 88 - 90.

77. Covino B.G. Pharmacology of local anaesthetic agent. II Brit. J. Anaesth. 1986. - vol. 58, № 7 . - P. 701 - 716.

78. Covino B.G. Rational for spinal anaesthesia. //Int. Anaeth. Clin. 1989.-vol. 27, №1.- P. 8-12.

79. Corning L.N. // Med. J. 1885 (mmt. no Teuje/imh C.A.).

80. Grace D., Ozz D. Continuous spinal anaesthesia in acute respiratory fail ure. //Anaesthesia. 1993. - vol. 48, № 3. - P. 226 - 228.

81. Giordanego G. J. //Urol. Nephrol. -1992 ( mmt. no rewejiMH C.A.)

82. Hurley R.J. Continuous spinal anaesthesia. //Continuous spinal anaesthe sia. //Int. Anaesth. Clin. -1989. vol. 27, № 1. - P. 46 - 50.

83. Krane E. J , Haberkem C. V., Jacobson L.E. II Postoperative apnea, bradi cardia and oxygen desaturation in formerly prematine infants: postopera tive comparison of spinal and general anaesthesia. //Anaesth. Analg. 1995. - vol. 80, Nb 1. P. 7 -7 13.

84. Macintosh R. R. //Lumbar puncture and spinal anaesthesia . -Edinburg. -1951. 258 p.

85. Mark J. B , Steele S. M. //Cardiovascular effects of spinal anaesthesia. //Int. Anaesth. Clin. -1989. vol. 27, Nfi 1- P. 31 - 39.

86. Modig J. Regional anaesthesia and blood loss. // Acta Anaes-thesiol. Scand. Suppl. -1988/ v. - 89.,Nfi 6 - P. 44 - 48.

87. Moding J. Beneficiale effects on intraoperative and postoperative blood loss in total keep replacement when performed under lumbar epidural anaesthesia. An. explanatory study. //Acta. Chir. Scand. Suppl. -1989/-v. 91 №8.-P. 95-100.

88. Mollman M., Lubbesmeyer H., Vandermeersch E , Van Aken. //Are resterilised 29 gange spinal needles clean? (letter). //Anaesth. An-alg. - 1992. - v. 74, Nfi 6. - P. 937.

89. Nakamura K , Yokoyama. The level of anaesthesia and changes in heartrate during spinal anaestesia. IIMasui. -1994. vol. 43, Nfi 2. - P. 177-181.

90. Niesel H C.,Schulte Syeinberg O. Kaudal anaesthesia. //Reginal anaesthesia. - Stuttgard - New - York. - S. 126 -134.

91. Palot N. Vissenaux H , Rotmans C , Pise J.C. Epidemiologic descomplications del analgesia peridurale obstetricale. //Cah. Anaesth. -1994. vol. 42, Nfi 2. - P. 229 - 233.

92. Pages T. //Rev. Sanid. Milit. Mandr. 1921.(mmt. no Teuje/imh1. C.A.)

93. Savolaine E.R., Pandia J.B., Greemblatt S.H., Conover S R. Anatomy of the human lumbar epidural space: new insights using C.T. epi-durography. //Anaesthesiology. -1988. vol. 68, Nfi 2. - P. 217 - 220.

94. Sims C., Johnson C M. Postoperative apnoe in infants. //Anaest.1.tensive Care. -1994, vol. 22, № 1k> -11-145.

95. Standle C , Beek H. Technical problems with 32 gange micro-catheters in continuous spinal anaesthesia. //Acta Anaesthesiolog. Scand. - 1993. - vol. 37, Ne 8. - P. 811 - 812.

96. Standle C., Beek H. Radiological examination of the intrathecal position of microcatheters in continuous spinal anaesthesia . //Brit.J. An-aesth. 1993. - vol. 71, Ns 71. - P. 803 - 806.

97. Steinbrook R A., Concepción M., Topulos G.P. Ventilatory responses to hypercapnia during bupivacaine spinal anaesthesia. //Anaesth. Analg. 1988. - vol. 67, Nfi 3 . - P. 247 - 252.

98. Steinbrook R A. Respirator effects spinal anaesthesia. //Int. Anaesth. Clin. -1989.-vol. 27, № 1-P. 40-45.

99. Tobias I. D , Flannagan., Brin E. Neonatal regional anaesthesia: alternative to general anaesthesia for urologic. //Urology. -1993. vol. 41, № 4. - P. 362 - 365.

100. Tobias I.D. Inducation and applications of epidural anaesthesia in a pediatric population outside the perioperative period. //Clin. Pediatr., (Phila). 1993. - vol. 32, № 2. - P. 81 - 85.

101. Valli A., Rosemberg P.H. Effects of three anaesthesia methods on haemodynamic responses connected with the use of thigh toumigust in orthopedic patient. //Acta anaesth. Scand. -1985. vol. 29, № 2. - P. 142 -147.

102. Veroti P. Physiopathologie de I" association anaesthesie peridural anaesthesie generate. //Cah. Anaesth. -1992. - vol. 40, No 7. - P. 524

103. Veroti P., Benhamou D. Comparison of hypertonic saline ( 5 % ), isotonic saline and Ringer's lactate solutions for fluid preloading before lumbar extradural anaesthesia. //Brit J. Anaesth. -1992. vol. 69, Nfi 5 . -P. 461-464.

104. Warner D O. The proper study of anaesthetized humans ( letter, cornent ) //Anaesthesiology. -1993. vol. 79, N» 6. - P. 1439 -1440.

105. Watson A., Allen P R. Influence of thoracic epidural analgesia on outcome after resection for esophagea cancer. //Surgery. -1994. vol. 115, Nfi4. -P. 429-432.

106. Wilson I.H., Richmond M.H., Strike F.W. Regional analgesia with bupivacaine in dental anaesthesia. //Brit. J. Anaesth. -1986. Nfi 4. -P. 401-405.

107. Wilsemens R , Klement W., Novothy I.E., Lipfert P. In vivo determination of concentration effects curves of local anaesthetic in man. //Brit. J. Anaesth. 1993. - vol.70 Nfi5.-P. 552-5551. Список больных