Современный протокол отбора пациентов и стратификации риска после операций аорто-коронарного шунтирования с целью проведения эффективных программ аэробных кардиореспираторных тренировок тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Токаева Зарина Казбековна

• Токаева Зарина Казбековна
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Токаева Зарина Казбековна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности реабилитации пациентов после операций аорто-коронарного шунтирования

1.2. Физиологические механизмы влияния физических тренировок на функцию сердечно-сосудистой системы у больных с ИБС

1.3. Обзор протоколов по стратификации риска для участия в современных программах кардиореабилитации с использованием аэробных кардиореспираторных тренировок

1.4. Современные рекомендации по аэробным кардиореспираторным тренировкам и оценка риска развития различных осложнений в результате выполнения аэробных физических тренировок разной интенсивности

1.5. Лабораторные показатели в оценке пригодности пациентов с ишемической болезнью сердца к проведению физической

кардиореабилитации

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Электрокардиография

2.2.2.Холтеровское мониторирование ЭКГ

2.2.3.Эхокардиография

2.2.4.Коронарографи я

2.2.5. Эргоспирометрия

2.2.6.Аэробные кардиореспираторные тренировки с использованием ВЭМ и

тредмила

2.2.6.1. Виды аэробных физических тренировок, применяемые у больных после АКШ

2.2.7. Оценка лабораторных показателей

2.2.8. Статистическая обработка данных

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Стратификация риска - определение прогностической роли шкалы RARE в развитии неблагоприятных событий, связанных с физическими тренировками

3.2.Определение роли лабораторных показателей для отбора групп после АКШ с низким, средним и высоким уровнем готовности к проведению аэробных КРТ

3.2.1.Роль гемоглобина в оценке готовности к проведению КРТ

3.2.2.Роль АЛТ в оценке готовности к проведению КРТ

3.3. Определение роли ФИТ-тредмил индекса при отборе больных для проведения аэробных КРТ после АКШ

3.4. Однофакторный и многофакторный регрессионный анализ клинических, инструментальных и лабораторных показателей для обеспечения безопасного и эффективного участия пациентов после АКШ в программах аэробных кардиореспираторных тренировок

3.5. Оценка результатов аэробных кардиореспираторных тренировок умеренной/средней и высокой интенсивности в постоянном и интервальном режимах у больных после АКШ

ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ГЛАВА V ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АКШ - Аортокоронарное шунтирование

АД - Артериальное давление

АП - Анаэробный порог

АСТ - аспартат аминотрансфераза

АС - атеросклероз

АЛТ - аланин аминотрансфераза

БЦС - брахиоцефальные сосуды

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Вт - Ватт

ВНС - вегетативная нервная система

ВИИФТ - высоко-интенсивные интервальные физические тренировки

ВПС - врожденные пороки сердца

ВЭМ - велоэргометрия

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМТ - Индекс массы тела

ИМ - Инфаркт миокарда

ИК - Искусственное кровообращение

КРБ - Кардиологическая реабилитация

КРТ - Кардиореспираторные тренировки

КДО - Конечно-диастолический объем

КДР - Конечно-диастолический размер

КСО - Конечно-систолический объем

КСР - Конечно-систолический размер

КЖ - Качество жизни

КПНТ- Кардиопульмональное нагрузочное тестирование

КА - коэффициент атерогенности

ЛЖ - Левый желудочек,

ЛП - Левое предсердие

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

МЕТ - Метаболический эквивалент

ОИМ - Острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОХ - общий холестерин

ОФВ - Объём форсированного выдоха за первую секунду

ПТСИ- постоянные физические тренировки средней интенсивности

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ЖТ - желудочковая тахикардия

ССЗ - Сердечно-сосудистое заболевание

СН - Сердечная недостаточность

СД - Сахарный диабет

ТГ - триглицериды

ТФН - Толерантность к физическим нагрузкам УО - ударный объем ФВ - Фракция выброса ФТ - Физические тренировки ФР-Факторы риска

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ёмкость легких

ФЖ - фибрилляция желудочков

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - Частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭХО-КГ - Эхокардиография

VO2 peak- пиковое потребление кислорода

VCO2 - выделение углекислого газа

VE - минутная легочная вентиляция

RER - дыхательный коэффициент

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Современный протокол отбора пациентов и стратификации риска после операций аорто-коронарного шунтирования с целью проведения эффективных программ аэробных кардиореспираторных тренировок»

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшие подходы к кардиореабилитации пациентов после АКШ, базирующиеся на научных обоснованиях крупных рандомизированных исследований и доказательствах эффективности аэробных кардиореспираторных тренировочных программ, разработаны более 30 лет назад.

Настоящие рекомендации российских/международных сообществ констатируют: любое эффективное кардиохирургическое вмешательство у больных ИБС не гарантирует отдаленного хорошего прогноза без продолжительной комплексной программы реабилитации и вторичной профилактики (класс I, уровень доказательности А). Кардиореабилитация должна рассматриваться в единой концепции с медикаментозным и хирургическим лечением пациентов, так как она во многом определяет продолжительность и качество жизни.

По сравнению с больными со стабильно протекающими ИБС и ХСН, пациенты, перенесшие операции на сердце, имеют ряд таких особенностей как ухудшение функции внешнего дыхания со снижением дыхательного объёма (ДО), болевой синдром при незначительной физической нагрузке, при дыхании, снижение мышечной силы вследствие иммобилизации. У них могут отмечаться характерные «синдромокомплексы»: кардиальный, постстернотомический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гемодинамический,

метаболический и постфлебэктомический, наличие которых должно быть учтено при формировании реабилитационных мероприятий. Данной популяции больных рекомендована мобилизация, включающая как активные, так и пассивные упражнения (дыхательные упражнения). В случае положительной динамики в послеоперационном периоде целесообразно начать с физических аэробных кардиореспираторных тренировок, постепенно могут быть включены и силовые упражнения.

Несмотря на существующие программы кaрдиореабилитации до сих пор нет единых протоколов стратификации риска для правильного отбора тациентов после операций аорто-коронарного шунтирования с целью проведения эффективных аэробных кардиореспираторных тренировочных прогрaмм. Прежде чем приступить к той или иной программе физической кардиореабилитации необходима тшдтельная оценка клинического и функционального статуса больного, что и должно позволить создать протокол стрaтификации риска: рассчитать уровень физической готовности для выбора интенсивности физических тренировок, дальнейшего плaнирования прогрaммы реабилитации; оценить возможные риски развития различных неблагоприятных событий, сердечно-сосудистой заболевaемости и летальности в отдаленном периоде после таких операций. На основании клинико-инструментальных и лaбораторных критериев пациенты должны быть классифицированы по уровням - с низким, средним или высоким уровнем готовности к физической кардиореабилитации.

Целью ташего исследования является разработка новых подходов к отбору пациентов после АКШ для эффективного и безопасного проведения аэробных кардиореспираторных тренировок

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Определить прогностическую роль шкалы риска развития неблагоприятных событий, связанный с физическими тренировками у пациентов после АКШ

2. Определить роль гемоглобина в оценке физической готовности к проведению аэробных кардиореспираторных тренировок после АКШ

3. Оценить возможности биохимического показателя АЛТ в оценке готовности к проведению аэробных кардиореспираторных тренировок после АКШ

4. Определить роль ФИТ-тредмил индекса при отборе больных после АКШ для проведения аэробных кардиореспираторных тренировок

5. Разработать протокол отбора пациентов после АКШ с выделением групп с низким, средним и высоким уровнем готовности к аэробным кардиореспираторным тренировкам

Научная новизна исследования:

Диссертационная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным разработке протокола стратификации риска для отбора пациентов после операций АКШ для проведения эффективных программ аэробных кардиореспираторных тренировок.

Впервые предложено использование не только клинико-инструментальных, но и лабораторных показателей для оценки физической кардиореспираторной готовности пациентов после АКШ. Разработанные нами протоколы стратификации риска развития неблагоприятных событий и оценки готовности пациентов после АКШ к аэробным КРТ включают такие показатели как шкалу RARE (для оценки риска развития неблагоприятных событий, ассоциированных с физическими тренировками), толерантность к физическим нагрузкам, выраженную в METS, возраст, пол, характер послеоперационного течения, ФВ ЛЖ сердца. Впервые предложено применение такого показателя как ФИТ-тредмил индекс, позволяющего не только легко количественно рассчитать физическую работоспособность послеоперационных пациентов, но и оценить их отдаленную выживаемость.

В протоколы для отбора пациентов после АКШ включен анализ лабораторных показателей гемоглобина и АЛТ, достоверно связанных с толерантностью к физическим нагрузкам и ассоциирующихся с отдаленной заболеваемостью и летальностью. Все это в комплексе позволяет классифицировать больных на группы с низким, промежуточным и высоким уровнем готовности к аэробным кардиореспираторным тренировкам после АКШ. В литературе нет аналогов включения в подобные протоколы столь

всеобъемлющих и в тоже время финансово не затратных показателей с высоким прогностическим значением. Практическая значимость.

На основании проведенного многофакторного анализа определены клинико-инструментальные и лабораторные показатели, позволяющие составить комплексные, и в то же время простые протоколы для классификации пациентов после АКШ по уровням риска развития неблагоприятных событий, и степени физической готовности к аэробным кардиореспираторным тренировкам.

Созданный алгоритм отбора пациентов позволяет проводить безопасные и эффективные программы с использованием аэробных кардиореспираторных тренировок умеренной, средней или высокой интенсивности в постоянном или интервальном режимах в зависимости от уровня риска и подготовленности пациента. Все это обеспечивает как можно раннее начало проведения кардиореабилитационных программ, их непрерывность и длительность. Положения, выносимые на защиту

> Для оценки состояния пациентов, перенесших операции аортокоронарного шунтирования и выбора оптимальной тренировочной программы, ключевое значение отводится анализу риска развития неблагоприятных событий, связанных с физическими тренировками, а также кардиореспираторной готовности не только с помощью кардиопульмонального нагрузочного теста, но и лабораторных данных.

> Многофакторный регрессионный анализ позволяет выявлять независимые факторы, ассоциирующиеся с низкой, средней или высокой готовностью к проведению аэробных кардиореспираторных тренировок у больных после АКШ - толерантность к физическим нагрузкам, уровень шкалы RARE, осложненное или не осложненное

послеоперационное течение с учетом многих показателей, таких как полная или не полная реваскуляризация миокарда, фракцию выброса левого желудочка сердца, возраст, индекс массы тела, гендерный фактор, уровень гемоглобина и АЛТ, ФИТ-тредмил индекс.

> Предложение рaсчета ФИТ-тредмил индекса для оценки предиктивной роли отдаленной выживаемости после АКШ важно при разработке алгоритма отбора пациентов с целью проведения эффективных и безопасных программ аэробных кардиореспираторных тренировок, учитывая, что эти программы должны носить непрерывный и продолжительный характер.

> Внедрение стрaтегически новых алгоритмов подготовки больных кардиохирургического профиля к физическим тренировочным программш разной интенсивности, с переходом от постоянных тренировок умеренной интенсивности к интервальным тренировкам высокой интенсивности, позволяет принципиально изменить медицинские подходы в реабилитации больных после операций на открытом сердце.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при ведении пaциентов после операций аорто-коронарного шунтирования в Национальном медицинском исследовательском центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева. Они также могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.

Публикации и сообщения по теме диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIX ежегодной сессии ФГБУ «Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых ученых

(Москва, 2015 г.), на XX ежегодной сессии ФГБУ «Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2016 г.), на XXI ежегодной сессии ФГБУ «Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева МЗ РФ с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2017 г.), на XXIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2018 г.)., на XXV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2019 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 3 статьи в журналах из списка ВАК, и 5 - в тезисах и материалах международных и всероссийских конференций

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 136 источников, из них 4 отечественных работ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности реабилитации пациентов после операций аорто-коронарного шунтирования

Ежегодно в мире выполняется более 1 млн кардиохирургических операций путем срединной стернотомии [1]. Несмотря на значительный прогресс, 50 лет после проведения первого АКШ в 1964 году и 40 лет после первой коронарной ангиопластики в 1977 году, частота и преобладание сердечно - сосудистых заболеваний все еще высоки.

Таким образом, хирургическая реваскуляризация миокарда не тормозит прогрессирование атеросклероза, и именно по этой причине для достижения максимальной эффективности, реваскуляризация должна идти рука об руку со вторичными профилактическими мерами. Принимая во внимание социальное и экономическое бремя, которое влечет за собой ИБС, оптимизация лечения, основанного на научно доказанных методах, играет важную роль. Согласно последним данным, лечение ИБС считается неполноценным без изменения образа жизни и кардиореабилитации.

Кардиореабилитация - это мультидисциплинарное направление, обращенное на оптимизацию физического, социального, психологического функционирования пациентов с ССЗ, приводящее к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже - обратному развитию атеросклеротического процесса, и как следствие, снижающее заболеваемость и смертность. Кардиореабилитация должна рекомендоваться также часто, как назначение статинов и аспирина-кардио. Это междисциплинарный подход, охватывающий кардио-тренировки, консультирование пациентов, обучение и рекомендации по питанию, которые могут также повысить качество жизни. Благоприятные эффекты сердечно-сосудистой реабилитации включают в себя снижение факторов риска; изменение процессов ремоделирования сердца, модификацию обмена веществ и системного транспорта кислорода.

Основными компонентами вторичной профилaктики ИБС являются общепринятые программы физических тренировок. Данные рандомизированных контролируемых исследований показывают, что тардиореабилитация на основе физических тренировок у пациентов с хронической формой сердечной недостаточности, перенесших острый инфаркт миокарда ассоциируется с более низкими показателями возникновения рецидивов ИМ, и способствует снижению как ССЗ, так и всех причин смертности. [2]

Первые систематические обзоры и мета-анализы кардиореабилитации на основе физических тренировок Oldridge et al. [3] и O'Connor [4] и другие, были опубликованы 30 лет назад, и показывают снижение смертности от ИБС от 20% до 25% от всех причин, на основании данных 22 рандомизированных контролируемых исследований. Существует утверждение, что комплексное лечение пациентов ИБС и начало своевременного курса контролируемых тренировок, привело к сокращению возврата рецидивов, по сравнению с обычным уходом, без применения курса кардиореабилитации [2]

Зачастую АКШ планируется за месяцы вперед. И как правило, пациентам предлагают избегать стрессовых ситуаций и физических нагрузок. Поступив в больницу, пациент вынужден ожидать операцию, также не подвергаясь физической нагрузке. Как следствие, физическая работоспособность падает, что является самым сильным предвестником неполноценного восстановления после операции. Пациент теряет физическую форму, в результате чего его выздоровление затягивается. Последней ситуации можно избежать, если пациенту предоставляются условия, в которых он может заниматься физическими упражнениями под наблюдением врача, не только после проведения операции, но и до нее. Расходы на физические тренировки под присмотром специалиста намного

ниже, чем расходы на длительное пребывание в больнице и долгий восстановительный период.

Несмотря на улучшение техники выполнения операций, широкого внедрения АКШ без искусственного кровообращения, послеоперационные осложнения остаются частым явлением после АКШ и в основном обусловлены явлениями легочной или сердечной недостаточности. Кроме того, могут иметь место нарушения в грудном отделе позвоночника и реберно-позвоночных суставах, болевой синдром, особенности заживления раны грудины, постфлебкэтомический синдром, послеоперационная периферическая нейропатия. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на устранение данных изменений, возникающих после операций аорто-коронарного шунтирования.

А) Нарушения со стороны респираторной системы.

Срединнaя стернотомия приводит к снижению жизненной емкости легких в первые недели после операции, в связи с чем пациенты со сниженной функцией легких подвергаются риску дыхательной недостaточности в послеоперационном периоде. Рекомендуется сбaлансированное лечение с применением ингaляции бета-миметиков и, в случае необходимости, ингаляций или перорального курса кортикостероидов. Предоперaционное исследование силы дыхательных мышц может быть полезно для выявления тациентов, которым поможет выполнение предоперационных физических упражнений, направленных на тренировку этих мышц. Покaзано, что программа тренировки дыхательных мышц в течение 6 недель уменьшaет риск развития послеоперационных осложнений. ЖЭЛ дополнительно уменьшается вследствие ожирения, что также увеличивает риск легочных осложнений.

Плеврaльный выпот часто возникает после стернотомии (до 60% пациентов имеют некоторые признaки выпота в первую операционную неделю). Такое состояние может возникнуть во время госпитализации, но

иногда оно развивается или усугубляется во время прохождения амбулаторной кардиореабилитации. Плевральный выпот после стернотомиии чаще всего возникает в левой плевральной полости. Этиология может быть разнообразной: плевротомия (для выделения грудных артерий), местное охлаждение льдом, воспаление в рамках постперикардиотомного синдрома или сердечная недостаточность.

В литературе описано снижение ЖЭЛ и потока выдоха в среднем на 30% в первые недели после операции [5]. Эти изменения подтверждены спонтанной инволюции на протяжении последующих 3 месяцев, причем не всегда разрешаются полностью. У некоторых пациентов снижение легочной функции сохраняется в течение первого года наблюдения. Возможная причина - уменьшение дыхательных движений - преобладание верхнего грудного дыхания над брюшным дыханием, отсутствие координаций движений грудной клетки, плеврит, паралич или парез правого или левого купола диафрагмы в результате травмы диафрагмального нерва. Паралич диафрагмального нерва спонтанно восстанавливается у 70-90% пациентов. Некоторые исследования показывают благотворное влияние ручной эргометрии. Предоперационная тренировка дыхательных мышц может быть хорошим методом для уменьшения риска послеоперационных легочных осложнений у пациентов с нарушением легочной функции.

Б) Болевой синдром после срединной стернотомии; наиболее распространенные нарушения в грудном отделе позвоночника и реберно-позвоночных суставах

У 46% пациентов отмечается ограничение подвижности левой половины грудной клетки в течение 1 недели после операции. (рисунок 1). Боль за грудиной и в точках вдоль позвоночника наблюдается у 14% пациентов. Боль в плече может быть, как слева, так и справа. Нарушения подвижности грудной клетки и болевой синдром сохранялись и даже усугублялись у значительного числа пациентов, подвергшихся стернотомии

Рисунок 1. Болевой синдром и изменение основных двигательных нарушений

Наиболее распространенные нарушения после стернотомии наблюдались в грудном отделе позвоночника и реберно-позвоночных суставах. (таблица 1)

Таблица 1. Наиболее распространенные нарушения в грудном отделе позвоночника и реберно-позвоночных суставах

Нарушения

Возможная причина

Грудной отдел позвоночника -деформация, ограничение подвижности, рaсхождение межпозвоночных

сочленений

Pa^^eH^ грудной клетки Применение ретрактора Lima

Деформация реберно-позвоночных сустaвов изза выдвижения ребер кпереди (левого чаще, чем правого)

Расширение грудной клетки Применение рeтрaктора Lima

Ограничение подвижности диафрагмы

Расположение дренажей Нарушение кровоснабжения при использовании ретратокра, у которого некоторые брaнши упираются в диафрагму

Повреждение диафрагмального нерва (местное охлаждение льдом)

Межреберные боли (чаще между 2-м и 5-м ребрами)

Рaсширение грудной клетки Применение ретрактора Lima крушение кровоснабжения при использовании ретрактора Lima (режущие межреберные бранши)

Повышенное натяжение фасциальных структур грудной клетки и шеи Пересечение грудино-перикариальной связки Удаление части внутригрудной фасции (продолжение глубокой фасции шеи) Расширение грудной клетки

Увеличение грудного кифоза Вынужденное положение в связи с болью в первые недели после операции Неправильное положение в постели после операции (слишком высокие подушки, полусидячее положение) Натяжение в связи с рубцеванием

У пациентов с жалобами на такие проблемы в послеоперационном периоде можно попробовать применить остеопатическое лечение (по крайней мере через 6 недель после операции, чтобы позволить костным структурам срастись). Часто достаточно от 2 до 3 сеансов терапии, чтобы уменьшить острую боль и увеличить подвижность верхней части грудного отдела позвоночника.

В) Заживление раны грудины. Крепитация при пальпации, ощущаемая рядом с раной грудины, является клиническим признаком, свидетельствующим о замедленном заживлении. Задержка заживления грудины чаще наблюдается у больных после двухсторонней мобилизации грудных артерий, а также при сахарном диабете. При подозрении на нестабильность грудины, следует избегать любых асимметричных упражнений на верхних конечностях до полного заживления. Боль между лопатками является типичным осложнением стернотомии - в значительной степени возрастает нагрузка на реберно-позвоночные суставы, часто присутствует локальное кровотечение, частичная дислокация и воспалительный процесс. Исследования показали, что у 30% пациентов стойко сохранялась некоторая степень болезненности и ограничения подвижности даже через 15 мес после операции. Это может быть связано с наличием плеврального дренажа и/или мобилизации внутренней грудной артерии

В ^стоящее время неизвестно об оптимальной терапии такой интенсивной постоянной боли - упражнения, направленные на мобилизацию, можно использовать, но однозначных результатов нет.

Иногдa заживление грудины или раны после удаления подкожной вены задерживается, что может вызвaть трудности в первые недели тренировок. Во многих случаях, избегание подъема тяжестей после хирургического вмешательства может привести к выраженной атрофии мышц плечевого пояса и грудной клетки. Это необходимо учитывать для пациентов, работа которых связана со значительной мышечной силой. Для данной группы пациентов в программу обучения должны быть включены обязательные упражнения по укреплению мышц верхних конечностей. Некоторые реабилитационные центры предлагают пациентам прохождение амбулаторной кардиореабилитационной программы только после 6-12 недель, чтобы обеспечить таким образом полное заживление грудины. Однако, считается, что раннее начало проведения адаптированной программы кардиореабилитации ускоряет восстановление, безопасно не увеличивает проблем с грудиной, способствует психологическому восстановлению.

Г) Одним из частых явлений после операций АКШ является фибрилляция предсердий (ФП). Частота её встречаемости значительно превосходит таковую в общей популяции и среди неоперированных тациентов с ИБС. Средняя частота встречaемости ФП после изолированных операций протезирования клапaнов сердца составляет 40%, после их сочетания с АКШ в среднем 50%, а после изолированного АКШ - 30%. Патология митрального и/или аортального клапaнов сами по себе способствуют повышению рис^ развития ФП как в до, так и послеоперационном периодах. [6]

В связи с ФП, также стоит упомянуть возможные явления гипотонии после АКШ. Существует несколько причин гипотонии - постельный режим, уменьшение приемa пищи и жидкости, нарушения ритма сердца, проведение

гипотонической терапии и тд. Это может привести к ортостатической реакции, если предоперационная гипотензивная терапия не снижена. В большинстве случаев АД возвращается к предоперационным показателям через 6-8 недель после операции. Таким образом, антигипертензивная терапия должна быть уменьшена в начале программа кардиореабилитации в конце программы может потребоваться ее повышение. В то же время должны быть даны рекомендации относительно снижения веса и ограничения потребления соли.

Д) Послеоперационная периферическая нейропатия. Большинство нейропатий возникают в результате пережатия или удлинения части корешка плечевого сплетения (локтевой нерв) или малобецового нерва и проявляются только в послеоперационном периоде. Паралич плечевого сплетения возникает с частотой до 5 до 24% и в основном связан с положением руки (или обеих рук) в ходе операции, при отведении (900) и наружной ротации (300). Это сочетание приводит к максимальному натяжению сплетения. Ретракция грудины и возможные переломы первого ребра также могут быть причиной. Натяжение сплетения также может усугубляться при повороте головы пациента в противоположном направлении. Процесс выделения внутренней грудной артерии, требующий значительной ретракции грудной стенки, также может служить причиной. У большинства пациентов, особенно при повреждении нижних корешков, дающих начало локтевому нерву, зачастую основной жалобой является боль. Медицинскую оценку проводят путем электромиографического исследования области плечевого сплетения. Большинство таких пациентов нуждаются в интенсивном физиотерапевтическом лечении. Тем не менее, процесс восстановления функции поврежденного нерва часто завершается после периода выздоровления (в среднем от 3-х недель до1 года)

Повреждение малоберцового нерва встречается от 0,3 до 6% случаев. В большинстве случаев эта проблема связана с чрезмерной наружной ротацией

голени или бедра во время операции. Учитывая поверхностное расположение молоберцового нерва, можно ожидать его прижатия к головке малоберцовой кости. В большинстве случaев повреждение является односторонним (59% случаев), и у тациента наблюдается уменьшение тыльного сгибания в голеностопном суставе, а также тарушение кожной чувствительности и болевой синдром. Рекомендуется проведение электромиографического исследовaния, однако первые призтаки денервации видны не ранее чем через 10-14 дней после начальных симптомов поражения периферического нерва, а потому исследование должно быть перенесено на третью неделю после операции. Прогноз при таком повреждении в большинстве случаев 6логоприятный. Для обоих неврологических расстройств существенное негативное влияние могут оказывать некоторые сопутствующие зaболевания, такие как сaхарный диабет, а также пожилой возраст, продолжительность оперативного вмешательства.

Е) Отеки лодыжек частое явление после мобилизации вен для шунтирования. Как правило, через 6-12 недель отечность самопроизвольно исчезaет. Компрессионные чулки уменьшают нагрузку на шрамы на ногах и рекомендуются для применения в дневное время до тех пор, пока отеки не исчезнут.

1.2. Физиологические механизмы влияния физических тренировок на функцию сердечно-сосудистой системы у больных с ишемической болезнью сердца

Особые специфические механизмы, с помощью которых физическaя нагрузка снижaет уровни смертности и уровни сердечно-сосудистых осложнений, скорее всего, многофокторны и выходят за пределы снижения факторов риска ССЗ, так как стойкий положительный эффект был отмечен и в отношении эндотелиальной функции, отеков, тромбозов, воспaлительных процессов и тонусо ВНС. Здесь необходимо отметить, что регулярные физические упрож^ния предотвращают рвзвитие СД. По результатам

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Токаева Зарина Казбековна, 2021 год

СТИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Katijjahbe Md Ali, Denehy L, et al. The Sternal Management Accelerated Recovery Trial (S.M.A.R.T) - standard restrictive versus an intervention of modified sternal precautions following cardiac surgery via median sternotomy: study protocol for a randomised controlled trial. Trials (2017) 18:290; DOI 10.1186/s13063-017-p.1974-1978.

2. Josef Niebauer. Is there a role for cardiac rehabilitation after coronary artery bypass grafting? Circulation. 2016;133:2529-2537

3. Oldridge NB, Guyatt GH, et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized clinical trials. JAMA. 1988;260:945-950.

4. O'Connor GT, Buring JE, et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction. Circulation. 1989; 80:234-244

5. Dendale Paul. Реабилитация пациентов после АКШ и/или стернотомии. Кардиореабилитация: практическое руководство под редакцией Josef Niebauer. Москва, Логосфера 2012. 328стр. стр 199-212. ISBN 978-598657-031-0 (рус)

6. Какучая Т.Т. Фибрилляция предсердий после операций аорто-коронарного шунтирования: прогностические факторы, особенности диагностики и лечения. Диссертация по специальности 14.00.06, 185стр,2004. Москва, ФГБУ НМИЦ ССХ им АН Бакулева

7. Barcroft H., Dornhors A.C. Blood flow through human calf during rhythmic exercise. J. Physiol 109:402, 1949

8. Guyton A.C., Jones C.E., Coleman T.B. Circulatory Physiology: Cardiac Output and ITS Regulation. Philadelphia: WB Saunders Co,1973

9. Nilsson BB,Westheim A, Risberg MA (2008). Long-term effects of a group-based high-intensity aerobic interval-training program in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 102, 1220-1224

10. American College of Sports Medicine. Diretrizes do ACSM para o teste de esforço e sua prescriçao. Taranto G, translator. 7th ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. 239 p.

11. Moraes RS. Diretriz de Reabilitaçao Cardíaca. Arq Bras Cardiol. 2005;84(5):431-40.

12. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, Chaitman B, Eckel R, Fleg J, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001;104(14):1694-740. http://dx.doi.org/10.1161/hc3901.095960. PMid:11581152.

13. Pashkow FJ. Issues in contemporary cardiac rehabilitation: a historical perspective. J Am Coll Cardiol. 1993;21(3):822-34. http://dx.doi.org/10.1016/0735-1097(93)90116-I. PMid:8436764.

14. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Diretrizes para reabilitaçao cardíaca e programas de prevençao secundária Marx AG, translator. 4th ed. Sao Paulo: Roca; 2007. 244 p.

15. Monpère C, Sellier P, Meurin P, Aeberhard PB, D'Agrosa Boiteux M, Iliou M et al. Recommandations de la Société française de cardiologie concernant la pratique de la réadaptation cardiovasculaire chez l'adulte. Version 2. Arch Mal Coeur. 2002;95(10):962-97.

16. Velasco JA, Cosín J, Maroto JM, Muñiz J, Casasnovas JA, Plaza I, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en

prevención cardiovascular y rehabilitación cardíaca. Rev Esp Cardiol. 2000;53(8):1095- 120. http://dx.doi.org/10.1016/S0300-8932(00)75211-0. PMid:10956605.

17. Ana A. S. Santos, Anne K. F. Silva1, Franciele M. Vanderlei Analysis of agreement between cardiac risk stratification protocols applied to participants of a center for cardiac rehabilitation. Braz J Phys Ther. 2016 July-Aug; 20(4):298-305

18. Paul-Labrador M, Vongvanich P, Merz CNB. Risk stratification for exercise training in cardiac patients: do the proposed guidelines work? J Cardiopulm Rehabil. 1999;19(2):118- 25. http://dx.doi.org/10.1097/00008483-199903000-00006. PMid:10200918.

19. Zoghbi GJ, Sanderson B, Breland J, Adams C, Schumann C, Bittner V. Optimizing risk stratification in cardiac rehabilitation with inclusion of a comorbidity index. J Cardiopulm Rehabil. 2004;24(1):8-13.

20. Pavy B, Iliou MC, Meurin P, Tabet JY, Corone S. Safety of exercise training for cardiac patients: results of the French registry of complications during cardiac rehabilitation. Arch Intern Med. 2006;166(21):2329-34.

21. Vongvanich P, Paul-Labrador MJ, Merz CNB. Safety of medically supervised exercise in a cardiac rehabilitation center. Am J Cardiol. 1996;77(15): 1383-1385

22. Price K.J., Gordon B.A., Bird S.R. and Benson A.C.. A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: is there an international consensus? European Journal of Preventive Cardiology, Vol.23(16) 17151733, 2016

23. Amanda L Hannan, Wayne Hing. et al., High-intensity interval training versus moderate-intensity continuous training within cardiac rehabilitation: a

145

systematic review and meta-analysis. Open Access J Sports Med. 2018; 9: 1-17. Published online 2018 Jan 26. doi: 10.2147/OAJSM.S150596

24. Grace Olivia Dibben, Hasnain M Dalal, et al., Cardiac rehabilitation and physical activity: systematic review and meta-analysis. Heart. 2018 Sep; 104(17): 1394-1402. Published online 2018 Apr 13. doi: 10.1136/heartjnl-2017-312832

25. Wickramasinghe CD, Ayers CR, Das S, de Lemos JA, Willis BL, Berry JD. Prediction of 30-year risk for cardiovascular mortality by fitness and risk factor levels: the Cooper Center Longitudinal Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2014;7:597-602. doi: 10.1161/CIRC0UTC0MES.113.000531

26. Radford NB, DeFina LF, Leonard D, Barlow CE, Willis BL, Gibbons LW,Gilchrist SC, Khera A, Levine BD. Cardiorespiratory fitness, coronary artery calcium, and cardiovascular disease events in a cohort of generally healthy middle-age men: results from the Cooper Center Longitudinal Study. Circulation. 2018; 137:1888-1895. doi: 10.1161 /CIRCULATIONAHA.117.032708

27. Thompson PD, Franklin BA, Balady GJ on behalf of the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism; American Heart Association Council on Clinical Cardiology; American College of Sports Medicine. Exercise and acute cardiovascular events placing the risks into perspective: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2007; 115:2358-2368.

28. Franklin BA, Thompson PD, et al. Exercise-Related Acute Cardiovascular Events and Potential deleterious adaptations following long-term exercise training: placing the risks into perspective - an update. A scientific

statement from the AHA and endorsed by the American College of Sports Medicine and American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2020;141:00-00. DOI:

10.1161 /CIR.0000000000000749.

29. Albert CM, Mittleman MA, Chae CU, Lee IM, Hennekens CH, Manson JE. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med. 2000; 343:1355-1361. doi: 10.1056/NEJM200011093431902

30. Whang W, Manson JE, Hu FB, Chae CU, Rexrode KM, Willett WC, Stampfer MJ, Albert CM. Physical exertion, exercise, and sudden cardiac death in women. JAMA. 2006; 295:1399-1403. doi: 10.1001/jama.295.12.1399).

31. Goodman JM, Burr JF, Banks L, Thomas SG. The acute risks of exercise in apparently healthy adults and relevance for prevention of cardiovascular events. Can J Cardiol. 2016;32:523-532.

32. Franklin BA, Bonzheim K, Gordon S, Timmis GC. Safety of medically supervised outpatient cardiac rehabilitation exercise therapy: a 16-year follow-up. Chest. 1998;114:902-906. doi: 10.1378/chest.114.3.902

33. Marijon E, Uy-Evanado A, Reinier K, Teodorescu C, Narayanan K, Jouven X, Gunson K, Jui J, Chugh SS. Sudden cardiac arrest during sports activity in middle age. Circulation. 2015;131:1384-1391. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.114.011988

34. Marijon E, Tafflet M, Celermajer DS, Dumas F, Perier MC, Mustafic H, Toussaint JF, Desnos M, Rieu M, Benameur N, et al. Sports-related sudden death in the general population. Circulation. 2011;124:672-681. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.110.008979

35. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE; Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. Triggering of acute myocardial infarction by heavy physical exertion:

147

protection against triggering by regular exertion. N Engl J Med. 1993;329:1677- 1683

36. Willich SN, Lewis M, Lцwel H, Arntz HR, Schubert F, Schilder R; Triggers and Mechanisms of Myocardial Infarction Study Group. Physical exertion as a trigger of acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;329:1684-1690. doi: 10.1056/NEJM199312023292302

37. von Klot S, Mittleman MA, Dockery DW, Heier M, Meisinger C, Hormann A, Wichmann HE, Peters A. Intensity of physical exertion and triggering of myocardial infarction: a case-crossover study. Eur Heart J. 2008;29:1881-1888. doi: 10.1093/eurheartj/ehn235

38. Smyth A, O'Donnell M, Lamelas P, Teo K, Rangarajan S, Yusuf S; on behalf of the INTERHEART Investigators. Physical activity and anger or emotional upset as triggers of acute myocardial infarction: the INTERHEART study. Circulation. 2016;134:1059-1067. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.023142

39. Stewart RAH, Held C, Hadziosmanovic N, Armstrong PW, Cannon CP, Granger CB, Hagsti^m E, Hochman JS, Koenig W, Lonn E, et al; STABILITY Investigators. Physical activity and mortality in patients with stable coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1689-1700. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.017

40. Pandey A, Allen NB, Ayers C, Reis JP, Moreira HT, Sidney S, Rana JS, Jacobs DR Jr, Chow LS, de Lemos JA, et al. Fitness in young adulthood and long-term cardiac structure and function: the CARDIA study. JACC Heart Fail. 2017;5:347-355. doi: 10.1016/j.jchf.2016.11.014

41. Pandey A, Cornwell WK 3rd, Willis B, Neeland IJ, Gao A, Leonard D, DeFina L, Berry JD. Body mass index and cardiorespiratory fitness in midlife and risk of heart failure hospitalization in older age: findings from

the Cooper Center Longitudinal Study. JACC Heart Fail. 2017;5:367-374. doi: 10.1016/j .jchf.2016. 12.021

42. Howden EJ, Sarma S, Lawley JS, Opondo M, Cornwell W, Stoller D, Urey MA, Adams-Huet B, Levine BD. Reversing the cardiac effects of sedentary aging in middle age: a randomized controlled trial: implications for heart failure prevention. Circulation. 2018; 137:1549-1560. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.117.030617

43. Gabay C., Kushnewr I. Acute-phase proteins and other systemic responses to inflammation // N EngI J Med.- 1999.-N340. - P.448-454.

44. Koening W., Sund M., Fmhlich M. et al. C-reactive protein,a sensitive marker of inflammation, predict future risk of coronary heart disease in initially healthy middle-aged men. Results from MONICA (Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Dis ease) Ausburg Cohort study, 1984 to 1992 // Circulation. - 1999. - N99. - P237-242.;

45. Mendall M.A., Strachman D.P., Butland BK. etal. C-reactive protein: relation to total mortality, cardiovascular mortality and cardio vascular risk factors in man // Eur Heart J. - 2000. - N2l.-P.1584-1590.;

46. Ridker P.M., Glynn R.J, Hennekens C. H. C-reacive protein adds the predictive value of total and H DH cholesterol in determining risk of first myocardial infarction // Circulation.- 1998. - N9. - P2007-2011.

47. Ridker P., Hennekens C., Buringf.E., Rifai N. C-reactive protein and other markers of inflammation in the prediction of cardiovascular disease in women // N EngI J Med. - 2000.- N342. - P836-843.

48. Roivanen M., Viik-Kajander M., Palouso T. et al. Infections, inflammation, and the risk of coronary heart disease //Circulation. - 2000. - N101. - P252-257.

49. Насонов Е.Л. Маркеры воспаления и атеросклероз: значение С-реактивного белка // Кардиология. 1999. - N2.- P81-85.

50. Gledhill, N. The influence of altered blood volume and oxygen transport capacity on aerobic performance. Exerc Sport Sci Rev. 13,75-93 (1985).

51. Bassett, D. R. Jr. & Howley, E. T. Limiting factors for maximum oxygen uptake and determinants of endurance performance. MedSci Sports Exerc. 32, 70-84 (2000).

52. International Conference on Iron deficiency and Behavioral Development. Proceedings. Geneva, October 10-12, 1988. Am J Clin Nutr. 50, 565-705 (1989).

53. Wolgemuth, J. C., Latham, M. C., Hall, A., Chesher, A. & Crompton, D. W. Worker productivity and the nutritional status of Kenyan road construction laborers. Am J Clin Nutr. 36, 68-78 (1982).

54. Willis, W. T., Brooks, G. A., Henderson, S. A. & Dallman, P. R. Effects of iron deficiency and training on mitochondrial enzymes in skeletal muscle. J Appl Physiol (1985). 62, 2442-2446 (1987).

55. Manios, Y. et al. The double burden of obesity and iron deficiency on children and adolescents in Greece: the Healthy Growth Study. J Hum Nutr Diet. 26, 470-478 (2013).

56. Weiskopf, R. B. et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA. 279, 217-221 (1998).

57. Mani, A., Singh, T., Calton, R., Chacko, B. & Cherian, B. Cardiovascular response in anemia. Indian J Pediatr. 72, 297-300 (2005).

58. Ranuci M. et al. Postoperative anemia and exercise tolerance after cardiac operations in patients without transfusion: what hemoglobin level is acceptable? Ann Thorac Surg; 2011;92:25-31

59. Lipinski Michael, Dewey Frederick E. et al. Hemoglobin levels predict exercise performance, ST-segment depression, and outcome in patients referred for routine exercise treadmill testing. Clin. Cardiol. 32, 12, E22-E31 (2009)

60. Tsai Kun-Zhe, Lai Shiue-Wei, et al. Association between mild anemia and physical fitness in a military male cohort: the CHIEF study. Scientific reports. Nature Research| (2019) 9:11165 | https://doi.org/10.1038/s41598-019-47625-3

61. N. Peltz-Sinvani, MD, R. Klempfner, E. Ramaty, et al. Low ALT Levels Independently Associated with 22-Year All-Cause Mortality Among Coronary Heart Disease Patients. J Gen Intern Med 2015; 31(2):209-14

62. Schooling CM, Kelvin EA, Jones HE. Alanine transaminase has opposite associations with death from diabetes and ischemic heart disease in NHANES III. Ann Epidemiol. 2012;22(11):789-798.

63. Schindhelm RK, et al. Alanine aminotransferase predicts coronary heart disease events: a 10-year follow-up of the Hoorn Study. Atherosclerosis. 2007;191(2):391-396.

64. Lacombe Shawn P., MSc ; LaHaye Stephen A. Identifying patients at low risk for activity-related events. The Rare Score. Journal of Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention 2014;34:180-187

65. Niebauer Josef. Cardiac rehabilitation manual. ISBN 978-1-84882-793-6 e-ISBN 978-1-84882-794-3 DOI 10.1007/978-1-84882-794-3 Springer London Dordrecht Heidelberg New York, 2011. 267 pages

66. Vanhees L., et al. Prognostic significance of peak exercise capacity in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1994; 23:358-363

67. Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al., American Heart Association Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Nutrition, Physical Activity and Metabolism, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Epidemiology and Prevention. Exercise standards for testing and training: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation 2013;128:873-934.

68. Ahmed HM, Al-Mallah MH, Mcevoy JW, Nasir K, Blumenthal R, Jones SR, et al. Maximal Exercise testing variables and 10-year survival: fitness risk score derivation from the FIT project. Mayo Clin Proc 2015;90(3):346- 55. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.12.013

69. Jette M., Sidney K., Blumchen G. Metabolic Equivalents (METS) in Exercise Testing, Exercise Prescription, and Evaluation of Functional Capacity. Clin. Cardiol. 13, 555-565 (1990)

70. Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, et al. Exercise and heart failure: a statement

from the American Heart Association Committee on Exercise, Rehabilitation, and

Prevention. Circulation. 2003;107:1210-1225.

71. O'Connor et al. Efficacy and Safety of Exercise Training in Patients With Chronic Heart Failure: HF-ACTION Randomized Controlled Trial. jama. 2009 April 8; 301(14): 1439-1450. doi:10.1001/jama.2009.454

72. Patwala et al. Exercise training as a treatment for heart failure: Potential mechanisms and clinical implications. The Journal of Physiology 2009; 587(Pt 21):5011-5013

73. Josef Niebauer, MD, PhD, MBA Treatment After Coronary Artery Bypass Surgery Remains Incomplete Without Rehabilitation Is There a Role for Cardiac Rehabilitation Circulation. 2016; 133:2529-2537. After Coronary Artery Bypass Grafting?

74. Какучая Т.Т. Современные аспекты кардиореабилитации. /под ред.Т.Т.Какучая. М.:НЦССХ им.А.Н.Бакулева, 2015; 254с.,илл.

75. Guiraud T, Nigam A, Gremeaux V, Meyer P, Juneau M, Bosquet L. High-intensity interval training in cardiac rehabilitation. Sports Med 2012;42:587-605.

76. Juneau M, Hayami D, Gayda M, Lacroix S, Nigam A. Provocative issues in heart disease prevention. Can J Cardiol 2014;30:S401-409.

77. Conraads VM, Pattyn N, De Maeyer C, Beckers PJ, Coeckelberghs E,Cornelissen VA, Denollet J, Frederix G, Goetschalckx K, Hoymans VY, Possemiers N, Schepers D, Shivalkar B, Voigt JU, Van Craenenbroeck EM, Vanhees L. Aerobic interval training and continuous training equally improve aerobic exercise capacity in patients with coronary artery disease: the SAINTEX-CAD study. Int J Cardiol. 2015;179:203-210.

78. Ellingsen O, Halle M, Conraads V, Stoylen A, Dalen H, Delagardelle C, Larsen AI, Hole T, Mezzani A, Van Craenenbroeck EM, Videm V, Beckers P, Christle JW, Winzer E, Mangner N, Woitek F, Hollriegel R, Pressler A, Monk-Hansen T,et al. High-intensity interval training in patients with heart failure with reduced ejection fraction. Circulation. 2017;135:839-849.

79. Angadi SS, Mookadam F, Lee CD, Tucker WJ, Haykowsky MJ, Gaesser GA.High-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous exercise training in heart failure with preserved ejection fraction: a pilot study. J Appl Physiol. 2015;119:753-758.

80. Iellamo F, Caminiti G, Sposato B, Vitale C, Massaro M, Rosano G, Volterrani M. Effect of high-intensity interval training versus moderate continuous training on 24-h blood pressure profile and insulin resistance in patients with chronic heart failure. Intern Emerg Med. 2014;9:547-552.

81. Isaksen K, Munk PS, Valborgland T, Larsen AI. Aerobic interval training in patients with heart failure and an implantable cardioverter defibrillator: a controlled study evaluating feasibility and effect. Eur J Prev Cardiol. 2015;22:296-303.

82. Keteyian SJ, Hibner BA, Bronsteen K, Kerrigan D, Aldred HA, Reasons LM, Saval MA, Brawner CA, Schairer JR, Thompson TMS, Hill J, McCulloch D, Ehrman JK. Greater improvement in cardiorespiratory fitness using higher intensity interval training in the standard cardiac rehabilitation setting. J Cardiopulm Rehabil Prev. 2014;34:98-105.

83. Kim C, Choi HE, Lim MH. Effect of high interval training in acute myocardial infarction patients with drug-eluting stent. Am J Phys Med Rehabil. 2015;94:879-886.

84. Madssen E, Moholdt T, Videm V, Wislf U, Hegbom K, Wiseth R. Coronary atheroma regression and plaque characteristics assessed by grayscale and radiofrequency intravascular ultrasound after aerobic exercise. Am J Cardiol. 2014;114:1504-1511.

85. Mahmoud HH, Mohamed NG, Mohamed AR, Ewas EB. Adipokines response to continuous versus interval aerobic training in ischaemic heart disease patients. Int J Pharmtech Res. 2016;9:53-59.

86. Moholdt T, Aamot IL, Gran0ien I, Gjerde L, Myklebust G, Walderhaug L,et al. Aerobic interval training increases peak oxygen uptake more than usual care exercise training in myocardial infarction patients: a randomized controlled study. Clin Rehabil. 2012;26:33-44.

87. Moholdt TT, Amundsen BH, Rustad LA, Wahba A, L0V0 KT, Gullikstad LR, Bye A,et al. Aerobic interval training versus continuous moderate exercise after coronary artery bypass surgery: a randomized study of cardiovascular effects and quality of life. Am Heart J. 2009;158:1031-1037.

88. Spee RF, Niemeijer VM, Wijn PF, Doevendans PA, Kemps HM. Effects of high intensity interval training on central haemodynamics and skeletal muscle oxygenation during exercise in patients with chronic heart failure. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:1943-1952.

89. Tschentscher M, Eichinger J, Egger A, Droese SILKE, Sch€onfelder M, Niebauer J. High-intensity interval training is not superior to other forms of endurance training during cardiac rehabilitation. Eur J Prev Cardiol. 2016;23:14-20.

90. Wisl0ff U, St0ylen A, Loennechen JP, Bruvold M, Rognmo 0, Haram PM, Tj0nna AE, Helgerud J, Sl0rdahl SA, Lee SJ, Videm V, Bye A, Smith GL,

154

Najjar SM, Ellingsen 0, Skjaerpe T, Wisl0ff U, St0ylen A, Loennechen JP, Bruvold M. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training in heart failure patients: a randomized study. Circulation. 2007;115:3086-3094.

91. Wewege Michael A. BExPhys; Dohee Ahn, BExPhys; Jennifer Yu,et al. High-Intensity Interval Training for Patients With Cardiovascular Disease— Is It Safe? A Systematic Review and meta-analysis. J Am Heart Assoc. 2018;7:e009305. DOI: 10.1161/JAHA.118.009305

92. S.J. Keteyian, B.A. Hibner, K. Bronsteen, D. Kerrigan, H.A. Aldred, L.M. Reasons, M.A. Saval, C.A. Brawner, J.R. Schairer, T.M. Thompson, J. Hill, D. McCulloch, J.K. Ehrman, Greater improvement in cardiorespiratory fitness using higher-intensity interval training in the standard cardiac rehabilitation setting, J. Cardiopulm. Rehabil. Prev. 34 (2) (2014) 98-105.

93. N. Pattyn, E. Coeckelberghs, R. Buys, V.A. Cornelissen, L. Vanhees, Aerobic interval training vs. moderate continuous training in coronary artery disease patients: a systematic review and meta-analysis, Sports Med. 44 (5) (2014) 687-700.

94. Pescatello, L., Arena, R., Riebe, D., & Thompson, P. (2013). General Principles of Exercise Prescription. In ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription (9th ed., pp. 166-177). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

95. Kolh P, Wijns W, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S,. Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS); European Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38(suppl):S1-52.

96. Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP, et al. Perioperative blood transfusion and blood conservation in cardiac surgery: the Society of Thoracic Surgeons and

155

The Society of Cardiovascular Anesthesiologists clinical practice guideline. Ann Thorac Surg 2007;83(5 suppl):S27- 86.

97. Sanderson B, Southard D, Oldridge N. AACPVR consensus statement outcomes evaluation in cardiac rehabilitation/ secondary prevention programs: improving patient care and program effectiveness. J Cardiopulm Rehabil 2004;24(2):68-79.

98. Rodrigues P, Santos M, Sousa MJ, Brochado B, Anjo D, Barreira A, et al. Cardiac rehabilitation after an acute coronary syndrome: the impact in elderly patients. Cardiology 2015;131(3):177-85. doi: 10.1159/000381824.

99. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346(11):793-801.

100. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, Lauderdale DS, Thisted RA, Wicklund RH, et al. Exercise capacity and the risk of death in women. The St James Women Take Heart Project. Circulation 2003;108(13):1554-9.

101. Myers J. Physical activity: the missing prescription. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12(2):85-6. doi: 10.1097/01. hjr.0000161884.01893.ba.

102. Бокерия Л.А., Аронов Д.М. Российские клинические рекомендации. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца. Реабилитация и вторичная профилактика. КардиоСоматика 2016; том 7(№3-№4):5-71

103. Fletcher GF, Balady GJ, et al. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 2001; 104:1694-1740

104. Van Camp SP, Peterson RA. Cardiovascular complications of outpatient cardiac rehabilitation. JAMA. 1986;256:1160-1163

105. Zoghbi GJ, Sanderson B et al. Optimizing risk stratification in cardiac rehabilitation with inclusion of a comorbidity index. J cardiopulmonary Rehabilitation 2004; 24:8-13

106. Williams MA. Exercise testing in cardiac rehabilitation: exercise prescription and beyond. Cardiol Clin. 2001; 19-415-431

107. Vanzella LM, Takahashi C., et al Efficacy of risk stratification protocols and clinical, physical, and biochemical parameters to previse signals and symptoms during cardiovascular rehabilitation programs: Protocol for an observational trial. Medicine (Baltimore). 2019 Jun; 98(24): e15700.

108. Kogan M., Klempfner R., et al. Low ALT blood levels are associated with lower baseline fitness amongst participants of a cardiac rehabilitation program. Journal of Exercise Science and Fitness 16 (2018), 1-4.

109. Shaw LJ, Peterson ED et al. Use of a prognostic treadmill score in identifying diagnostic coronary disease subgroups. Circulation 1998; 98(16):1662-1630

110. Lai S. et al. Treadmill scores on elderly men. J Am Coll Cardiol 2004;43(4):606-615

111. Prakash M et al. Clinical and exercise test predictors of all-cause mortality: results from >6000 consecutive referred male patients. Chest.2001;120(3):1003-1013

112. Management of Patients With Chronic Stable Angina (PDF). ACC/AHA Pocket Guideline. March 2003. p. 49.

113. Gulati M et al Prognostic value of the Duke Treadmill Score in asymptomatic women. Am J Cardiol 2005; 96(3):369-375

114. Guenza LR, et al. Assessment of the prognostic utility of the FIT treadmill score in coronary artery disease patients undergoing cardiac rehabilitation. J Cardiovasc Thorac Res, 2019, 11(1), 8-13

115. Tabet J et al. Absence of exercise capacity imroevement after exercise training program: a strong prognostic factor in patients with chronic heart failure. Circ Heart Fail 2008;1(4):220-6

116. Martin BJ, Arena R et al. Cardiovascular fitness and mortality after contemporary cardiac rehabilitation. Mayo Clin Proc 2013; 88(5):455-63.

117. Myers J, Prakash M, Froelicher V, Do D, Partington S, Atwood JE. Exercise capacity and mortality among men referred for exercise testing. N Engl J Med 2002;346(11):793-801.

118. Gulati M, Pandey DK, Arnsdorf MF, Lauderdale DS, Thisted RA, Wicklund RH, et al. Exercise capacity and the risk of death in women. The St James Women Take Heart Project. Circulation 2003;108(13):1554-9.

119. Myers J. Physical activity: the missing prescription. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12(2):85-6. doi: 10.1097/01. hjr.0000161884.01893.ba.

120. Kavanagh T, Mertens DJ, Hamm LF, Beyene J, Kennedy J, Corey P, et al. Prediction of long-term prognosis in 12 169 men referred for cardiac rehabilitation. Circulation 2002;106(6):666-71.

121. Dutcher JR, Kahn J, Grines C, Franklin B. Comparison of left ventricular ejection fraction and exercise capacity as predictors of two- and five-year mortality following acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2007;99:436-41.

122. Cobb LA, Weaver WD. Exercise: a risk for sudden death in patients with coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 1986;7:215-219. doi: 10.1016/s0735-1097(86)80284-4).

123. Levinger I, Shaw CS, Stepto NK, Cassar S, McAinch AJ, Cheetham C, Maiorana AJ. What doesn't kill you makes you fitter: a systematic review of high-intensity interval exercise for patients with cardiovascular and metabolic diseases. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:53-63. doi:10.4137/CMC.S26230

124. Rognmo m, Moholdt T, Bakken H, Hole T, Mmlstad P, Myhr NE, Grimsmo J, Wislrnff U. Cardiovascular risk of high- versus moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation. 2012;126:1436— 1440. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.123117

125. Quindry JC, Franklin BA, Chapman M, Humphrey R, Mathis S. Benefits and risks of high-intensity interval training in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2019; 123:1370-1377. doi: 10.1016/j.amjcard.2019.01.008

126. Williams PT, Thompson PD. Increased cardiovascular disease mortality associated with excessive exercise in heart attack survivors. Mayo Clin Proc.2014;89:1187-1194. doi: 10.1016/j.mayocp.2014.05.006

127. Keteyian SJ, Leifer ES, Houston-Miller N, Kraus WE, Brawner CA, O'Connor CM, Whellan DJ, Cooper LS, Fleg JL, Kitzman DW, et al; HFACTION Investigators. Relation between volume of exercise and clinical outcomes in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1899-1905. doi: 10.1016/j.jacc.2012.08.958).

128. Wannamethee SG, Shaper. Physical activity and cardiovascular disease. Semin Vasc Med. 2002 Aug;2(3):257-66. doi: 10.1055/s-2002-35400

129. Mons U, Hahmann H, Brenner H. A reverse J-shaped association of leisure time physical activity with prognosis in patients with stable coronary heart disease: evidence from a large cohort with repeated measurements. Heart. 2014;100:1043-1049. doi: 10.1136/heartjnl-2013-305242

130. Stewart RAH, Held C, Hadziosmanovic N, Armstrong PW, Cannon CP, Granger CB, Hagsh^m E, Hochman JS, Koenig W, Lonn E, et al; STABILITY Investigators. Physical activity and mortality in patients with stable coronary heart disease. J Am Coll Cardiol. 2017;70:1689-1700. doi: 10.1016/j.jacc.2017.08.017

131. Moholdt T, Wistaff U, Nilsen TI, SlшrdaЫ SA. Physical activity and mortalityin men and women with coronary heart disease: a prospective population-based cohort study in Norway (the HUNT study). Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2008;15:639-645. doi: 10.1097/HJR.0b013e3283101671

132. Chief Medical Officers. Start active, stay active. A report on physical activity for health from four home countries. 2011 https: //www.gov.uk/goverment/uploads/system

133. Thomas RJ, Beatty AL, Beckie TM, Brewer LC, Brown TM, Forman DE, Franklin BA, Keteyian SJ, Kitzman DW, Regensteiner JG, et al. Homebased cardiac rehabilitation: a scientific statement from the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, the American Heart Association, and the American College of Cardiology. Circulation. 2019;140:e69-e89. doi: 10.1161/CIR.0000000000000663.

134. Пачуашвили Н.В. Эффективность современных аэробных интервальных физических тренировок в реабилитации взрослых больных после операций на открытом сердце. Кандидатская Диссертация по специальности 14.01.05, 138 стр,2019. Москва, ФГБУ НМИЦ ССХ им АН Бакулева

135. Conraads Viviane M., Pattyn Nele et al. Aerobic interval training and continuous training equally improve aerobic exercise capacity in patients with coronary artery disease: The SAINTEX-CAD study. International Journal of Cardiology 179 (2015) 203-210

136. Belardinelli R , Georgiou Demetrios , Giovanni Cianci, Purcaro Augusto . 10-year exercise training in chronic heart failure: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol 2012 Oct 16;60(16):1521-8.