Эффективность современных аэробных интервальных физических тренировок в реабилитации взрослых больных после операций на открытом сердце тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Пачуашвили Нона Важаевна

• Пачуашвили Нона Важаевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Пачуашвили Нона Важаевна

ОГЛАВЛЕНИЕ..............................................................................................2

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:.........................................................................4

ВВЕДЕНИЕ....................................................................................................6

Цель:.....................................................................................................................................................9

Задачи исследования:..........................................................................................................................9

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.............................................................12

1.1. Международные стандарты кардиореабилитационных программ. Обзор современных рекомендаций.....................................................................12

1.2. Физиологические механизмы влияния физических тренировок на функцию сердечно-сосудистой системы у больных кардиохирургического профиля..................................................................................................................27

1.2.1. Виды физических тренировок, применяемые у больных кардиохирургического профиля.

............................................................................................................................................................42

1.3. Кардиопульмональный нагрузочный тест как основополагающий метод диагностики в современной кардиореабилитации.................................51

1.4. Высокоинтенсивные интервальные физические тренировки против непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности в кардиореабилитации.............................................................................................61

1.5. Новые методы кардиореабилитации. Вальс как компонент программ тренирующих нагрузок ....................................................................... 64

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..................69

2.1. Клиническая характеристика больных..............................................69

2.2.1.Критерии включения и исключения пациентов из исследования............. .........................71

2.2. Методы исследования..........................................................................72

2.3. Протоколы проводимых аэробных физических тренировок...........79

ГЛАВА III. СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЁННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ................................................................................................82

3.1. Результаты проведенного исследования у пациентов до- и после периода реабилитации..........................................................................................82

3.1.1. Период реабилитации в основной группе.......................... ...................................................82

3.1.2. Период реабилитации в контрольной группе..................... ...........................................85

3.2. Сравнительный анализ полученных данных в результате проведенного периода реабилитации в основной и контрольной группах. ... 87

3.3. Сравнительный анализ результатов реабилитации с включением в анализ пациентов группы вальса......................................................................94

3.4. Высокоинтенсивные интервальные физические тренировки против непрерывных физических тренировок умеренной интенсивности в кардиореабилитации: собственные результаты исследования........................99

ГЛАВА IV ЗАКЛЮЧЕНИЕ.....................................................................113

ВЫВОДЫ...................................................................................................122

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:.................................................124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ........................................................................125

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АД - Артериальное давление, АКШ - Аортокоронарное шунтирование

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

Вт - Ватт, ВПС - врожденные пороки сердца

ВЭМ - Велоэргометрия

ИБС - Ишемическая болезнь сердца

ИМТ - Индекс массы тела

ИМ - Инфаркт миокарда

ИК - Искусственное кровообращение

КР - Кардиологическая реабилитация

КДО - Конечно-диастолический объем

КДР - Конечно-диастолический размер

КСО - Конечно-систолический объем

КСР - Конечно-систолический размер

КЖ - Качество жизни

КПНТ- Кардиопульмональное нагрузочное тестирование ЛЖ - Левый желудочек,ЛП - Левое предсердие МЕТ - Метаболический эквивалент ОИМ - Острый инфаркт миокарда

ОФВ - Объём форсированного выдоха за первую секунду ССЗ - Сердечно-сосудистое заболевание СН - Сердечная недостаточность СД - Сахарный диабет

ТФН - Тест с максимальной физической нагрузкой

УО - ударный объем

ФВ - Фракция выброса

ФТ - Физические тренировки

ФР- Факторы риска

ХСН - Хроническая сердечная недостаточность ЧСС - Частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография ЭХО-КГ - Эхокардиография

ВВЕДЕНИЕ

Современная действительность настоятельно диктует необходимость внедрения в практическую медицину качественных программ кардиореабилитации, в том числе после операций на сердце. Растущий интерес к этой проблеме оправдывает увеличение количества предлагаемых программ кардиореабилитации.

"Rehabilis" (в переводе с латинского восстановление способности) включает скоординированные комплексные мероприятия, направленные на улучшение физического и психологического состояния пациентов, ведущие к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже обратному развитию сердечно-сосудистых заболеваний (определение Американской ассоциации по сердечно-сосудистой профилактике и реабилитации от 2005г, Европейского Общества Кардиологов и Российского Научного Общества Кардиологов). Ключевым аспектом реабилитации, имеющей мультидисциплинарное направление, является физическая реабилитация, как наиболее оптимальный и в то же время экономически эффективный метод лечения. Всемирно известно и доказано, что физические тренировки способствуют уменьшению заболеваемости и снижают риск общей и сердечно-сосудистой смертности [3]. Согласно утверждению отца основателя превентивной кардиологии, доктора Paul D White, «активная ходьба по 8 км в день, может принести больше пользы, чем все медикаменты и психологи в мире».

В настоящее время отсутствуют стандарты медицинской реабилитации больных после хирургических вмешательств на сердце. Предложенные для практического использования протоколы лечения этой категории больных не содержат кратность, конкретные сроки контроля эффективности проводимых мероприятий, предикторы, по которым можно оценить качество и эффективность каждого индивидуального случая.

Совершенствование реабилитационных мероприятий больных после операций на сердце в связи с увеличением количества пациентов с сердечно -сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с тяжелой сопутствующей патологией, обуславливает необходимость поиска и разработки новых критериев эффективности максимально индивидуализированной и безопасной медицинской реабилитации, и более точных способов их объективной оценки.

В Национальном медицинском исследовательском центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева изучение проблемы реабилитации больных после операций на сердце началось в 1970 году. Принципы и методы ранней физической реабилитации у больных ИБС и ВПС после хирургической коррекции обоснованы и разработаны профессором Маликовым В.Е., профессором Кассирским Г.И., Петруниной Л.В., Микадзе Л.Т. [2] Настоящие рекомендации российских/международных сообществ констатируют: любое эффективное кардиохирургическое вмешательство у больных ИБС не гарантирует отдаленного хорошего прогноза без продолжительной комплексной программы реабилитации и вторичной профилактики (класс I, уровень доказательности А). [1] Кардиореабилитация должна рассматриваться в единой концепции с медикаментозным и хирургическим лечением пациентов, так как она во многом определяет продолжительность и качество жизни.

По сравнению с больными со стабильно протекающими ИБС и ХСН, пациенты, перенесшие операции на сердце, имеют ряд особенностей, таких как ухудшение функции внешнего дыхания со снижением дыхательного объёма (ДО), боли при незначительной физической нагрузке, при дыхании, снижение мышечной силы вследствие иммобилизации. У них могут отмечаться характерные «синдромокомплексы»: кардиальный, постстернотомический, респираторный, гемореологический с нарушением микроциркуляции, психопатологический, гемодинамический,

метаболический и постфлебэктомический, наличие которых должно быть учтено при формировании реабилитационных мероприятий. Данной популяции больных рекомендована мобилизация, включающая как активные так и пассивные упражнения (дыхательные упражнения). В случае положительной динамики в послеоперационном периоде целесообразно начать с обычных физических аэробных тренировок, постепенно могут быть включены и силовые упражнения. Несмотря на то, что из всех проведенных рандомизированных многоцентровых исследований физической реабилитации после аорто-коронарного шунтирования (АКШ), нет данных об оценке влияния физических тренировок на прогноз, нужно отметить, что программы физических тренировок существенно повышают работоспособность и максимальное потребление кислорода. [1] Данные ранее проведенных исследований свидетельствуют о положительном влиянии тренировочных программ с использованием нагрузок средней и малой интенсивности, достоверно повышающих физическую активность пациентов, уровень максимального потребления кислорода - как одного из ключевых параметров, ассоциированных с прогнозом развития заболевания и смертности [4].

В данной работе акцентируется внимание на интенсивности физических тренировок, их сравнительном анализе, протоколах перехода от аэробных физических тренировок умеренной интенсивности к интервальным тренировкам высокой интенсивности среди взрослых пациентов после операций на открытом сердце. Анализ эффективности высокоинтенсивных интервальных физических тренировок позволяет принципиально изменить медицинские подходы в реабилитации больных кардиохирургического профиля и наметить новые стратегии в профилактике и лечении ССЗ.

В свете выше сказанного целью нашего исследования является сравнительный анализ эффективности аэробных интервальных интенсивных физических тренировок и постоянных тренировок умеренной интенсивности

в кардиореабилитации взрослых больных после операций на открытом сердце.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать протоколы перехода от аэробных физических тренировок умеренной интенсивности к интервальным тренировкам высокой интенсивности среди взрослых пациентов после операций на открытом сердце

2. На основании разработанных протоколов определить предикторы положительного влияния аэробных физических тренировок разной интенсивности на состояние кардиореспираторной системы и физическую работоспособность пациентов после открытых операций на сердце

3. Оценить превосходство и недостатки разных видов аэробных физических тренировок, и с учетом полученных данных оптимизировать протоколы кардиореабилитации взрослых больных после операций на открытом сердце

Научная новизна исследования:

Диссертационная работа является первым в нашей стране исследованием, посвященным вопросам сравнительного анализа влияния аэробных физических тренировок разной интенсивности на состояние кардиореспираторной системы и физическую активность в целом, пациентов после открытых операций на сердце.

На основании проведенного сравнительного анализа впервые выявлено положительное влияние высокоинтенсивных физических тренировок после открытых кардиохирургических вмешательств на этапе стационарного восстановления. Установлена их безопасность и возможность проведения в рамках программы кардиореабилитации, включающей также постоянные аэробные тренировки умеренной и малой интенсивности. Определено, что эргоспирометрический тест, является наиболее значимым методом в выборе

оптимального протокола физических тренировок и наилучшим образом отражает функциональные адаптационные возможности

кардиореспираторной системы.

В рамках данного исследования, впервые в отечественной практике при проведении стационарной реабилитации больным кардиохирургического профиля, использовано вальсирование в качестве тренирующей нагрузки. Полученные данные свидетельствуют об объективном улучшении физического состояния в целом, о приверженности к лечению и возрастании мотивации к участию в программе реабилитации в изученной группе.

Практическая значимость.

На основании проведенного исследования предложена аэробная тренировочная программа после открытых операций на сердце, сочетающие нагрузки малой, средней и высокой интенсивности. Разработан протокол перехода от аэробных физических тренировок малой и умеренной интенсивности к интервальным аэробным физическим тренировкам высокой интенсивности.

Предложены рекомендации по применению аэробных тренировочных программ, включающих групповые интервальные тренировки в сопровождении музыки.

Реализация результатов работы

Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику и находят применение при кардиореабилитации пациентов после открытых операций на сердце в Национальном медицинском исследовательском центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Бакулева. Они также могут быть рекомендованы к использованию в клинической практике кардиохирургических и кардиологических центров Российской Федерации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эффективность современных аэробных интервальных физических тренировок в реабилитации взрослых больных после операций на открытом сердце»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: XXII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2016 г), XX и XXI Ежегодной сессиях Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, май-июнь, 2016 г., 2017г), XV юбилейном международном конгрессе «Реабилитация и санаторно-курортное лечение-2017», Межведомственное взаимодействие в системе реабилитации, Москва 27-28 сентября 2017г, Первом Московском конгрессе кардиологов, Москва 20-21 сентября 2017г

Публикации и сообщения по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них 3 статьи в журналах из списка ВАК, и 6 - в тезисах и материалах международных и всероссийских конференций

Объем и структура диссертации

Работа состоит из введения, 4-х глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение), выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего в себя 103 источников - 13 отечественных и 90 зарубежных. Диссертация изложена на иллюстрирована схемами, графиками и таблицами

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Обзор современных рекомендаций по вторичной кардиореабилитации и международные стандарты

кардиореабилитационных программ.

Важнейшим направлением в клинической медицине, определяющим значительный диапазон возможностей для существенного снижения смертности среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями является реабилитация и вторичная профилактика. Говоря о кардиореабилитации (как первичной, так и вторичной) в первую очередь мы имеем в виду профилактику таких заболеваний как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что клинически выраженная хроническая сердечная недостаточность (ХСН) отмечается у 1,8% населения, а у граждан старше 65 лет эта патология встречается в 5 раз чаще. Несмотря на то, что методы диагностики и лечения ХСН совершенствуются постоянно, число больных с ХСН заметно растет. На лечение пациентов с ХСН расходуются огромные средства - от 1 до 2% бюджета здравоохранения в любой экономически развитой стране. Мировая статистика показывает очень высокий уровень смертности от ИБС, нарушения мозгового кровообращения, рост преждевременной смертности среди населения трудоспособного возраста - все это является предпосылками для развития системы профилактики заболеваний и укрепления здоровья, как на уровне государственной политики, так и службы семейного врача.

По данным метаанализа, проведенного R.S. Теу1ог и соавт., применение кардиореабилитационных программ привело к достоверному снижению общей смертности на 20% и от сердечно-сосудистых причин - на 26% .[9].

Определение реабилитации находит свои корни в латинском слове -«rehaЫHs» -восстановление способности. Медицинский её аспект включает

прежде всего физическое, психологическое, социальное составляющие.

12

Кардиологическая реабилитация определена Американской ассоциацией сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации в 2005 году и общепризнана Европейской Ассоциацией кардиологов, Российским научным обществом кардиологов, как скоординированные, комплексные мероприятия, направленные на улучшение физического, психологического состояния пациентов и ведущие к стабилизации, замедлению прогрессирования и даже обратному развитию ССЗ.

Комитет экспертов ВОЗ рекомендует три уровня организации кардиореабилитации: первый - на местном; второй- на уровне межрайонной или городской больницы; и третий - наиболее высокий уровень, ассоциированный с крупными больницами или медицинскими центрами. 10].

Отмечая особенности трёхступенчатой реабилитации, необходимо подчеркнуть, что осуществим этот процесс только в условиях отделения реабилитации в реабилитационных центрах. В штатах Северная Каролина и Западная Виржиния в радиусе приблизительно 50 км расположены 75 кардиологических центров реабилитации [11].

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, кардиореабилитация включает три фазы:

1. Госпитальная, когда реабилитационные мероприятия начинаются в стационаре учреждения реабилитационного профиля

2. Амбулаторная контролируемая, когда после купирования осложнений острого заболевания, реабилитационные мероприятия могут быть безопасно продолжены амбулаторно.

3. Амбулаторная неконтролируемая, когда гарантией улучшения отдаленного прогноза является осуществление самим больным амбулаторных неконтролируемых программ кардиореабилитации.

В процессе перехода от фазы 1 к фазе 3, степень медицинского контроля и расходы здравоохранения снижаются, а ответственность самого больного за продолжение модификации образа жизни возрастает.

Если обратиться к европейскому опыту госпитальной и амбулаторной реабилитации в кардиологии, то в таких странах, как Германия, Австрия предпочтение отдаётся госпитальной кардиореабилитации в реабилитационных центрах с непродолжительными интенсивными программами физических тренировок.

Необходимо обозначить расширение групп пациентов с различными ССЗ, не ограничивающееся только ИБС и, которым в настоящее время может проводиться успешное реабилитационное вмешательство. Достижением последнего десятилетия можно считать возможность оказания реабилитационной помощи пациентам «высокого риска», а именно, с ХСН 3 функционального класса по NYHA, сложными аритмиями, имплантированными устройствами, в том числе кардиовертером дефибриллятором. Представляют особенный интерес пациенты, перенесшие кардиохирургические вмешательства, трансплантации сердца. Достоверное улучшение переносимости физической нагрузки, психологического состояния, нивелирование симптомов заболевания, обеспечивающая кардиологическая реабилитация приводит, в конечном счёте, к снижению частоты последующих сердечно-сосудистых событий, числа госпитализаций и положительно влияет на развитие заболевания в целом. Таким образом можно выделить следующие важнейшие задачи кардиореабилитации:

- обучение пациентов, информирование о заболевании и изменении образа жизни, улучшающие долговременный прогноз

- оптимизация лечения и снижение факторов риска развития ССЗ

-помощь в психологической и социальной адаптации при развитии

заболевания

Модификация образа жизни и факторов риска способна снизить прогрессирование заболевания и сердечно-сосудистую смертность, но мы хотим сделать акцент на том, что программы физических тренировок с

успехом используются не только с целью профилактики, но и как метод терапии ряда ССЗ.

Накопленный опыт по влияния физической активности (ФА) на эндотелиальную функцию и сердечно-лёгочную систему в целом, позволяет сделать вывод, что ФА, общепринятая в кардиореабилитации, является методом, позволяющим достигать цели профилактики и лечения ИБС и ХСН, снижать общую и сердечно-сосудистую смертность, улучшать течение ИБС и ХСН. [12].

Одно из ключевых мест в структуре вторичной кардиореабилитации занимает нагрузочное тестирование. Определением физиологических основ тестов с постепенно возрастающей физической нагрузкой является реакция сердечно-сосудистой системы. [13]. Такой механизм адаптации позволяет во время максимального напряжения увеличить сердечный выброс в 4-6 раз. По результатам Фремингемского исследования, ЧСС покоя ассоциировалась с уровнем общей, сердечно-сосудистой и коронарной смертности у 5070 асимптомных больных за 30 летний период наблюдения [14]. С исходным уровнем тренированности и состоянием сердечно-сосудистой системы связан не только индуцированный нагрузкой прирост ЧСС, но и процесс восстановления ЧСС непосредственно после физической нагрузки, Коул (Cole) и соавторы в течение 6 лет наблюдали 2428 человек, не имевших анамнеза ИБС. Участники данного исследования выполняли симптом-лимитированный нагрузочный тест: восстановление ЧСС определялось как уменьшение максимальной ЧСС в течение первой минуты после прекращения нагрузки: снижение менее чем на 13 ударов в минуту расценивалось как патологическое [15].

Затрагивая комплексную программу кардиореабилитации, в которую входят параметры эргометрии (о которых мы скажем позже), нельзя не отметить дыхательный ответ на физическую нагрузку, который может быть точно оценен в процессе кардиопульмональной нагрузочной пробы, при

которой минутная вентиляция и выдыхаемые газы измеряются при дыхании через лицевую маску, подсоединенную через преобразователь потока воздуха к газоанализатору. Не смотря на технически не совсем удобное выполнение исследования кардиопульмонального нагрузочного теста, он позволяет как ни один другой метод получить важнейшую дополнительную информацию для понимания патологической физиологии у больных с такими заболеваниями, как: ХСН, заболевания дыхательной системы, пациенты со сниженной толерантностью к физической нагрузке по неясным причинам. Однако, при выполнении тренирующих программ, необходимо помнить об относительных критериях, указывающих на необходимость изменить или завершить программу тренировок (таб. 1).

Таблица 1. Относительные критерии, указывающие на необходимость изменить или

-Снижение пульсового давления (<10 мм рт.ет., разница между систолическим и

-Снижение АД (>10 мм рт. ст.) во время нарастающих тренировки

-Увеличение суправентрикулярной или желудочковой эктопии во время тренировок

Итак, переходя непосредственно к системе кардиореабилитации с программой анализа для оценки динамики состояния пациента, нужно сказать, что программы тренировок в структуре кардиореабилитации подразделяются на две большие группы: программы с контролем пульса и с контролем нагрузки. Каждая из этих программ в свою очередь может включать:

1. Программу с постоянным пульсом (Pulse steady state)

2. Импульсную тренировку

3. Программу с ramp - интервалом.

Все эти программы ориентированы на тренировочную ЧСС. Отличия этих программ заключаются в уровнях нагрузки эргометра (таб.2).

В программе с постоянным пульсом (pulse steady state) тренировки ЧСС и нагрузка эргометра являются взаимосвязанными величинами, при этом нагрузка эргометра является регулируемым параметром. Нагрузка эргометра корректируется для поддержания постоянной «тренировочной ЧСС». Особенностью данной программы является то, что кроме собственно тренировки она очень подходит в качестве справочной программы для сравнения работы, произведённой во время других тренировок.

В импульсной тренировке (с контролем по пульсу) ЧСС и нагрузка эргометра являются так же взаимосвязанными величинами. Нагрузка не изменяется векторно, а существуют два уровня нагрузки, которые сменяют друг друга. Изменение нагрузки между этими двумя уровнями происходит скачкообразно. Верхний уровень нагрузки - это значение нагрузки, при котором впервые достигается заданная ЧСС. Этот верхний уровень нагрузки удерживается до достижения заданной ЧСС. Длительность тренировки 15 минут, тренировочная частота сердечных сокращений составляет 110 ударов в одну минуту, измерение АД каждые 2 минуты.

И наконец, 3 программа, программа с ramp интервалом. Это программа линейного увеличения нагрузки между двумя уровнями нагрузки с контролем по ЧСС. В этой программе тренировки ЧСС и нагрузка эргометра так же взаимосвязанные величины. Нагрузка в данной программе оценивается по двум уровням. Нагрузка, при которой впервые достигается тренировочная ЧСС, служит для определения нижней точки возврата, которая рассчитывается путём вычитания определённого значения из верхнего уровня нагрузки. Как только будет достигнута тренировочная ЧСС (или же, если эта частота не достигнута, максимальная верхняя нагрузка), нагрузка будет непрерывно снижаться в течение временного периода t до нижней точки возврата. Выбор контингента пациентов для той или иной

тренировочной программы в первую очередь должен основываться на индивидуальном подходе к каждому больному отдельно. То есть, мы обязаны учитывать, прежде всего, течение сердечно-сосудистой патологии, состояние больного после оперативного вмешательства на сердце, основные параметры центральной гемодинамики, состояние функции внешнего дыхания.

При определении показаний к применению физических нагрузок среди популяции больных с ССЗ, выделить следующие основные группы

пациентов:

1. Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) после инфаркта миокарда с сохранной фракцией выброса. Данной категории больных принято выполнять субмаксимальную строго аэробную нагрузку на уровне 50-70% пикового потребления кислорода.

2. Пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Реалии физических тренировок при ХСН составляют аэробные тренировки постоянной силы на уровне 50-80% пикового потребления кислорода. Длительность таких тренировок протекает 15 минут от 3 до 5 раз в неделю. Важно помнить, что пациентам данной группы с выраженной клинической симптоматикой может потребоваться уменьшение тренировок и использование нагрузок не более 50 % пикового потребления кислорода. Приводя пример молекулярного механизма лечебного эффекта физических тренировок, Braith et al. описали резкое снижение уровня циркулирующих в крови нейрогормонов после долговременных физических нагрузок больных с ХСН. Физические тренировки приводят также к снижению на 25-32% уровня циркулирующих в крови ангиотензина II и предсердного натрийуретического пептида (Braith R., Welsch M., Feigenbaum M. et al.).

3. Пациенты, перенесшие операции на сердце. По сравнению с больными со стабильно протекающими ИБС и ХСН, пациенты, перенесшие операции на сердце, имеют ряд особенностей, таких как ухудшение функции внешнего дыхания со снижением дыхательного объёма (ДО), боли при незначительной физической нагрузке, при дыхании, снижение мышечной силы вследствие иммобилизации.

Данной популяции больных рекомендована мобилизация, включающая как активные, так и пассивные упражнения (дыхательные упражнения). В случае положительной динамики в послеоперационном периоде, целесообразно начать обычные физические аэробных тренировок, постепенно могут быть включены и силовые упражнения. Несмотря на то, что из всех проведенных рандомизированных многоцентровых исследований

физической реабилитации после аорто-коронарного шунтирования (АКШ), нет данных об оценке влияния физических тренировок на прогноз, нужно отметить, что программы физических тренировок существенно повышают работоспособность и максимальное потребление кислорода.

При выполнении программ физических тренировок, необходимо учитывать противопоказания, которые делятся на общие противопоказания для выполнения тестирования и обучения тренировок; тренировочных упражнений; и повышенный риск выполнения физических тренировок (табл. 3).

Таблица 3. Общие противопоказания для выполнения

тестирования и обучения тренировок (А), тренировочных упражнений (В), и

повышенный риск выполнения физических тренировок (С)

(А) противопоказания для выполнения тестирования и обучения тренировочных

1. Ранняя фаза после острого коронарного синдрома (до 2 дней)

2. Жинеугрожающие нарушения ритма сердца, неподдающиеся терапии

3. Острая сердечная недостаточность (в период гемодинамической

(Б) противопоказания для выполнения тренировочных упражнений

1. Прогрессивное ухудшение переносимости физических нагруюк или появление одышки

2. Значительная ишемия при низкой интенсивности физических упражнений (<2 МЕТЦ,

(С) повышенная опасность выполнения тренировочных упражнений

I. > I *8 кг прироста массы тела по сравнению с последними 1-3 днями

2.11родолжительная непрерывная или непостоянная терапия добутамином

3. Снижение систолического артериального давления при выполнении упражнений

5. Желудочковые нарушения ритма сердца в покое, или, возникающие при нагрузке

По данным РаП:а1ео Giannuzzi, 2007, по физическим упражнениям в структуре кардиореабилитации у больных с сердечной недостаточностью, продолжительность упражнений использовалась для оценки физической нагрузки путем определения потребления пикового У02. У пациентов с сердечной недостаточностью показатели пикового У02 снижены [16,17]. Причины снижения заключаются в уменьшении притока крови к скелетной мускулатуре (ограничение физической нагрузки), приводящее к

изолированию мышечных волокон 1 типа, ограничение окислительно-восстановительных процессов в мышечной ткани. Весь этот каскад реакций, протекая в зависимости от анаэробного метаболизма, приводит к чрезмерно раннему истощению энергетических возможностей фосфатных систем, тем самым приводя к раннему окислительному процессу в мышечной системе. [18,19]. По результатам биопсии, были подтверждены дефекты в ферментах, отвечающих за окислительные и гликолитические процессы в тканях, этим самым, объясняющие метаболические процессы, описанные выше [20]. В последствии всех этих изменений, субклиническая атрофия мышц и дисфункция мышечной системы, как симптомы ранней утомляемости и снижения работоспособности, всегда сопровождают сердечную недостаточность [21,22]. Однако, прогрессирование СН (сердечной недостаточности) коррелирует со связанным в плазме уровнем цитокинов. Действительно, резистентность к инсулину, повышение уровня фактора некроза опухоли, и чрезмерное увеличение норадреналина также может способствовать аномалии скелетной мускулатуры, приводящая к катаболическим состояниям, синдрому сердечной кахексии в структуре декомпенсированной хронической сердечной недостаточности [23]. Ранняя деоксигенация и усталость также описаны при сердечной недостаточности [24]. Эти изменения могут привести к дисбалансу вентиляции и перфузии, клинически выражающемуся одышкой. Важно отметить, что большинство радномизированных контролируемых исследований проводилось с участием пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, и относительно немногие пациенты получали бета-адренергетики. Таким образом, эффективным является увеличение физической нагрузки от 15% до 25%, являющееся дополнением к основной медикаментозной терапии [18].

Сегодня в эру развития высоких технологий инвазивных вмешательств, открытых операций на сердце, использования оптимального лекарственного

лечения, отчетливо формируется понимание чрезвычайно важного места восстановительного физического лечения. Многочисленные исследования подтверждают благоприятное влияние комплексной реабилитации на течение сердечно-сосудистого заболевания. В этой связи особая роль отводится разработке комплексных программ реабилитации, основанных на международных рекомендациях в рамках вторичной профилактики ССЗ. Эти программы должны учитывать традиции организации здравоохранения данной страны и быть максимально индивидуализированными к потребностям пациента. Не требует доказательства тот факт, что применение регулярных физических тренировок в сочетании с обучением больных, изменением образа жизни, модификацией факторов риска, оптимизацией психосоциальной адаптации - положительно влияет на развитие заболевания, приводит к замедлению прогрессирования болезни и в конечном итоге, снижает заболеваемость и смертность.

Собственно, мероприятия по физической реабилитации, могут быть начаты после купирования острого состояния кардиологического или кардиохирургического события. Темпы активизации больных, выбор физических тренировок определяется результатами проведения нагрузочных тестов, в том числе с использованием газоанализа. Результаты нагрузочного тестирования позволяют дать обоснованное заключение не только по выбору физических тренировок на велоэргометрах и тренажерах, но и рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии, интенсивности физической активности и объемов физических упражнений на последующих этапах реабилитации. Патофизиологические механизмы, лежащие в основе положительного влияния физических нагрузок, оптимальной лекарственной терапии, неоднократно описаны в литературе. К ним относят - изменение эндотелиальной функции, снижение прогрессирования атеросклеротического процесса и риска тромбообразования, улучшение периферического кровоснабжения. Таким образом, кардиореабилитация может

рассматриваться в единой концепции с медикаментозным и хирургическим лечением ССЗ, и во многом определяет продолжительность и качество жизни пациентов.

Современная методология нагрузочных тестов основана на изучении основных показателей функционирования организма при контролируемом достижении максимального или субмаксимального напряжения сердечнососудистой системы. Чрезвычайно важное место в оценке патофизиологии заболеваний сердца отводится кардиопульмональному нагрузочному тестированию. И в этой связи следует выделить основные позиции: влияние на эндотелиальную функцию, основные показатели сердечно-сосудистой гемодинамики, дыхательную и нейрогуморальную функцию, мышечный метаболизм. Положительным результатом физической реабилитации, в целом, может служить оптимальный уровень достигнутой работоспособности, обеспечивающий необходимые метаболические потребности организма.

Важным условием достижения оптимальных результатов реабилитационных мероприятий является, как можно раннее ее начало, непрерывность и длительность проведения. В связи с этим мы особенно выделяем стационарный этап кардиологической и кардиохирургической реабилитации, когда закладываются основные аспекты специализированных реабилитационных программ, предполагающих продолжение восстановительного лечения и вторичную профилактику после выписки постоянно.

Обзор современных рекомендаций по вторичной кардиореабилитации.

Ведущие кардиореабилитационные сообщества Северной Америки и Европы для улучшения качества жизни рекомендуют пациентам переходить от умеренных физических тренировок к более интенсивным тренировкам с включением силовых упражнений. Северо-Американские и Европейские

руководства советуют выполнять ЭКГ-мониторируемые стресс-тесты с физической нагрузкой. В руководствах по кардиореабилитации Великобритании, Австралии и Новой Зеландии, а также Франции и Японии предпочтение отдается тренировкам низкой интенсивности и меньшему техническому обеспечению оценки функциональных возможностей. Программы кардиореабилитации, основанные на физических тренировках значительно снижают риск фатальных и не фатальных повторных инфарктов миокарда путем улучшения функции миокарда/кровоснабжения и факторов риска сердечно-сосудистой системы по сравнению с программами кардиореабилитации без включения компонента физических тренировок.

В 2016 году были подведены итоги рекомендациям и согласительным документам 18 стран, опубликованных на английском языке. (A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: is there an international consensus? K.J.Price, B.A. Gordon, S.R. Bird and A.C.Benson; European Journal of preventive Cardiology, 1-19; 2016). Большинство согласительных документов (11 из 18) подчеркивают важность аэробных физических тренировок в улучшении состояния пациентов с достижением наилучших результатов при присоединении силовых упражнений. Хотя безусловно при определенных состояниях силовые тренировки противопоказаны. Согласно данным Американской Ассоциации Сердца (AHA) силовые тренировки могут проводится пациентам со средней толерантностью к физическим нагрузкам с > 4 METS (метаболических эквивалентов).

Новизной современных рекомендаций является утверждение о том, что 6-минутный тест с ходьбой и челночный тест на толерантность к физической нагрузке, при котором используется аудиозапись, задающая темп ходьбы пациента вперед и назад по дистанции протяженностью 10 м, больше не могут замещать современные традиционные тесты с физической нагрузкой в силу вариабельной саморегулируемой природы теста и низкой корреляции результатов с пиковым потреблением кислорода. И 6 минутный тест с

ходьбой и челночный тест могут также давать эффект насыщения у пациентов с высоким уровнем физической активности, когда расстояние между двумя последовательными шагами одной и той же ноги или высокая скорость ходьбы могут ограничивать их выполнение.

1.2. Физиологические механизмы влияния физических тренировок на функцию сердечно-сосудистой системы у больных кардиохирургического профиля

Специфические механизмы, с помощью которых физическая активность снижает уровни смертности и сердечно-сосудистых осложнений, вероятно, многофакторны и выходят за пределы снижения факторов риска (ФР) ССЗ, т.к. положительный эффект был отмечен и в отношении тромбозов, отеков, эндотелиальной функции, воспалительных процессов и тонуса ВНС. Снижение АД с помощью физических упражнений - умеренное, но у лиц с гипертензией легкой степени оказывает такой же эффект, как и лекарственная терапия (92). Физическая активность и упражнения приводят к некоторым важным положительным эффектам в механизмах метаболизма глюкозы, включая увеличение чувствительности к инсулину, снижение синтеза глюкозы в печени, преимущественное использование мышцами в качестве источника энергии глюкозы, а не жирных кислот, и снижение массы тела (93). Кроме этого, регулярные физические упражнения могут предотвратить развитие СД (94). Широко известен тот факт, что избыточная масса тела и ожирение сопровождаются заметным увеличением ССЗ и смертности (95). Физические тренировки являются важным компонентом программ похудения, хотя большинство рандомизированных исследований показывают, что снижение массы тела при этом незначительно. Регулярные физические упражнения влияют на метаболизм липидов, что проявляется снижением уровня триглицеридов, умеренным повышением уровня ЛВП и незначительным снижением уровня ЛНП (96). Современные исследования монозиготных близнецов выявили сильную генетическую зависимость

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Пачуашвили Нона Важаевна, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Коронарное шунтирование больных ишемической болезнью сердца: реабилитация и вторичная профилактика. Российские клинические рекомендации под редакцией Л.А.Бокерия, Д.М. Аронова. М: ННПЦССХ им.А.Н. Бакулева; 2017:188c

2. Реабилитация больных после хирургического лечения врожденных пороков сердца под редакицей В.П.Подзолкова, Г.И. Кассирского. Издание второе, дополненное. М: НЦССХ им.А.Н.; 2015:192 c., илл.

3. A review of guidelines for cardiac rehabilitation exercise programmes: Is there an international consensus? European Journal of Preventive Cardiology 2016; Vol 23 (16) 1715-1733

4. High intensity interval training versus moderate-intensity continuous training within cardiac rehabilitation: a systematic review and meta-analysis. Amanda L Hannan, W Hing, Vini Simas et al. Open access Journal of Sports Medicine 2018:9

5. Pattyn N, Vanhees L, Cornelissen VA, et al. The long-term effects of a randomized trial comparing aerobic interval versus continuous training in coronary artery disease patients: 1-year data from the SAINTEX-CAD study. Eur J Prev Cardiol 2016; 23: 1154-1164

6. Giallauria F, Cirillo P, Lucci R, et al. Left ventricular remodelling in patients with moderate systolic dysfunction after myocardial infarction: Favourable effects of exercise training and predictive role of N-terminal probrain natriuretic peptide. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2008; 15: 113-118.

7. Arthur HM, Smith KM, Kodis J, et al. A controlled trial of hospital versus home-based exercise in cardiac patients. Med Sci Sports Exerc 2002; 34: 1544-1550

8. Kalapura T, Lavie CJ, Jaffrani W, et al. Effects of cardiac rehabilitation and exercise training on indexes of dispersion of ventricular repolarization in patients after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2003; 92: 292-294

9. Сердечно-сосудистые заболевания. Информационный бюллетень N°317. Март 2013 г. http: //www.who. int/mediacentre/factsheets/fs317/ru (дата обращения: 19.09.2014).

10. Романова В.П. Факторы, обуславливающие выбор эффективных программ реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. Вестник новых медицинских технологий 2010;17(4): 87-91.

11.Guyton A.C., Jones C.E., Coleman T.B. Circulatory Physiology: Cardiac Output and ITS Regulation. Philadelphia: WB Saunders Co,197

12.Lloyd-Jones, D. Heart Disease and Stroke Statistics—2010 Update: A Report From the American Heart Association, /Donald Lloyd-Jones, Robert J. Adams, Todd M. Brown // CIRCULATI0NAHA-2010 -VOL. 121 (7) .- P. e 46-e 215.

13.Heran B.S., Chen J.M., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;7:CD001800

14.Taylor R.S., Brown A., Ebrahim S. et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116(10):682-92

15.Anderson J. L., Adams C. D. Antman E. M., et al. 2011 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2011 Jun 7; 123 (22): e. 627

16.The GRACE Investigators, GRACE: a multinational registry of patients hospitalized with acute coronary syndromes. Am Heart J. 2001; 141:190-9.

17.Martsevich S. Y., Ginzburg M. L., Kutishenko N. P., et al. Lyubertsy mortality study (study LIS): factors affecting the prognosis of life after myocardial infarction, Preventive medicine 2013, 232-9. Russian (Марцевич С. Ю., Гинзбург М. Л., Кутишенко Н. П., и др. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда, Профилактическая медицина 2013, 232-9).

18.Aronov D. M., Bubnova M. G.: New system implementation challenges of cardiorehabilitation in Russia. Rossijskij kardiologicheskij zhurnal 2013, 4 (102): 14-22 (in Russia). (Аронов Д. М., Бубнова М. Г.: Проблемы внедрения новой системы кардиореабилитации в России. Российский кардиологический журнал 2013, 4 (102): 14-22)

19.Cohen-Solal A, Chabernaud JM, Gourgon R Comparison of oxygen uptake during bicycle exercise in patients with chronic heart failure and in normal subjects. J Am Coll Cardiol 1990; 16: 80-5.

20.Kannel W.B., Kannel C., Paffenbarger R.S., Jr. et al. Heart rate and cardiovascukar mortality; the Framingham Study// Am. Heart J.- 1987 - Vol. 113.- P. 1489-1494

21.Cole C.R., Blackstone E.H., Pashkow F.J. et al. Heart rate recovery immediately after exercise as a predictor of mortality // N. Engl. J. Med.-1999.-Vol. 341 - P. 1351-1357.

22.Massie B, Conway M, Younge R et al. Skeletal muscle metabolism in patients with congestive heart failure: Relation to clinical severity and blood flow. Circulation 1987; 76: 1009-19.

23.Oshchepkova E. V., Dmitriev V. A., Gridnev V. I., et al. Three year experience of the register of patients with acute coronary syndrome in the regional vascular centres and primary cardiovascular offices. Cardiology journal, 2012: VII (XIX). Russian (Ощепкова Е. В., Дмитриев В. А., Гриднев В. И. и др. Трёхлетний опыт работы регистра больных с острым коронарным синдромом в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях. Кардиологический вестник, 2012: VII (XIX).

24.Pantaleo Giannuzzi, Centro Medico di Veruno, Via Per Revislate 13, 28010 Veruno , European Heart Journal (2001) 22, 125-135 doi.10.1053/euhj.2007.2440,

25.Sullivan MJ, Green HJ, Cobb FR. Skeletal muscle biochemistry and histology in ambulatory patients with long-term heart failure. Circulation 1990; 81: 51827.

26.Drexler H, Riede U, Munzel T, Konig H, Funke E, Just H Alterations of skeletal muscle in chronic heart failure. Circulation 1992; 85: 1751-9.

27.Harrington D, Anker SD, Chua TP et al. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1758-64.

28.Wilson JR, Mancini DM, Dunkman WB. Exertional fatigue due to skeletal muscle dysfunction in patients with heart failure. Circulation 1993; 87: 470-5.

29.Anker SD, Chua TP, Ponikowski P et al. Hormonal changes and catabolic/anabolic imbalance in chronic heart failure: the importance for cardiac cachexia. Circulation 1997; 96: 526-34.

30.Mancini DM, Henson D, LaManca J, Levine S. Evidence of reduced respiratory muscle endurance in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 1994; 24: 972-81.

31.Granger C. B., Goldberg R. J., Dabbous O., et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intem Med. 2003 Oct 27; 163 (19):2345-53.

32.Physical activity guidelines advisery committee (PAGAC) /Physical activity guidelines advisery committee report, 2008, Washington DC, US, Department of health and human services, 2008

33.Ruda M. Ja., Zysko A. P. Myocardial infarction, Medicine, 1991, 287p. Russian (Руда М. Я., Зыско А. П. Инфаркт миокарда, Медицина, 1991 г., 287 с).

34.. Bubnova M. G., Aronov D. M., Oganov R. G., et al. (on behalf of the researchers).Clinical characteristics and General approaches to the treatment of patients with stable angina in real practice. Russian study "PERSPECTIVE" (part I). Cardiovascular Therapy and Prevention, 2010; 6:47-56. Russian (Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Оганов Р..Г., и др. (от имени исследователей). Клиническая характеристика и общие подходы к лечению пациентов со стабильной стенокардией в реальной практике. Российское исследование "ПЕРСПЕКТИВА" (часть I). Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2010; 6:47-56)

35.L. King, Mark A. Williams, Gerald F. Fletcher, Neil F. Gordon, Meg Gulanick, Carl N King, Arthur S. Leon, Benjamin D. Levine, Fernando Costa and

Nanette K. Wenger : Medical Director Responsibilities for Outpatient Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Programs. A Scientific Statement From the American Heart Association/American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation Marjorie Circulation. 2005

36.Benno A.F. van Tol, Rosalie J. Huijsmans, Dineke W. Kroon, MaaikeSchothorst, GertKwakkel, Effects of exercise training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with heart failure: A meta-analysis, European Journal of Heart Failure 8 (2006) 841 - 850.

37.Лупанов В.П., Чотгаев Х.Х., Евстифеева С.Е., Деев А.Д. и др. Клиническое течение заболевания и прогноз у больных ишемической болезнью сердца со стабильной стенокардией, обусловленной стенозирующим коронарным атеросклерозом (данные 20-летнего наблюдения) // Тер арх. - 2002. - № 9. - С. 13-20.

38.Benno A.F. van Tol, Rosalie J. Huijsmans, Dineke W. Kroon, MaaikeSchothorst, GertKwakkel, Effects of exercise training on cardiac performance, exercise capacity and quality of life in patients with heart failure: A meta-analysis, European Journal of Heart Failure 8 (2006) 841 - 850.

39.Mark Haykowsky, Jessica Scott, Ben Esch, Don Schopflocher, Jonathan Myers, Ian Paterson, Darren Warburton, Lee JonesandAlexander M Clark, A Meta-analysis of the effects of Exercise Training on Left Ventricular Remodeling Following Myocardial Infarction: Start early and go longer for greatest exercise benefits on remodeling, Trials. 2011; 12: 92.

40.Piepoli M.F., Davos C., Francis D.P. et al. Exercise training meta-analysis of trials in patients with chronic heart failure (ExTraMATCH) // BMJ. - 2004. -Vol. 328. - P. 189.

41.Барбараш О.Л., Бубнова М.Г., Долецкий А.А., Красницкий В.Б.. Общероссийская общественная организация Российское общество кардиосоматической реабилитации и вторичной Профилактики Российское кардиологическое общество, Реабилтация и вторичная

профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. 33-35.

42.Shephard RJ, Balady GJ. Exercise as cardiovascular therapy. Circulation 1999;99:963;72.

43. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, Balady GJ, Williams MA, Marcus BH, et al. American Heart Association Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention; American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism Subcommittee on Physical Activity. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Councilon Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 2003;107:3109-16.

44.Lakka TA, Venalainen JM, Rauramaa R, Salonen R, Tuomilehto J, Salonen JT. Relation of leisure-time physical activity and cardiorespiratory fitness to the risk of acute myocardial infarction. N Engl J Med 1994;330:1549-54

45.Weintraub W. et al. Value of Primordial and Primary Prevention for Cardiovascular Disease A Policy Statement From the American Heart Association // Circulation. - 2011; 124:

46.Current clinical medicine / Cleveland Clinic ; [edited by] William D. Carey. -2nd ed., p. 1342.

47.Prevention of cardiovascular disease: a course on healthy lifestyle. C. Yakushin, E. Filippov. The doctor, 09.2011 Профилактика сердечнососудистых заболеваний: курс на здоровый образ жизни. C. Якушин, Е. Филиппов. Врач, 09.2011

48.American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for exercise testing and prescription. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2000.

49.Franklin BA, Swain DP, Shephard RJ. New insights in the prescription of exercise for coronary patients. J Cardiovasc Nurs 2003;18:116-23.

50.Pina IL, Apstein CS, Balady GJ, Belardinelli R, Chaitman BR, Duscha BD et al. (2003). Exercise and heart failure: A statement from the American Heart Association Committee on exercise, rehabilitation, and prevention.Circulation 107, 1210-1225.

51.O'Connor CM,Whellan DJ, Lee KL, Keteyian SJ, Cooper LS, Ellis SJ et al. (2009). Efficacy and safety of exercise training in patients with chronic heart failure: HF-ACTION randomized controlled trial. JAMA 301,1439-1450.

52.Patwala AY,Woods PR, Sharp L, Goldspink DF, Tan LB &Wright DJ (2009). Maximizing patient benefit fromcardiac resynchronization therapy with the addition of structured exercise training: a randomized controlled study. J Am Coll Cardiol 53, 2332-2339.

53.Barcroft H., Dornhors A.C. Blood flow through human calf during rhythmic exercise. J. Physiol 109:402, 1949

54.Arthur C.Guyton, John E.Hall. Medical Physiology. Elsevier Inc., NY., 2006

55.Tinken TM, Thijssen DH, Black MA, Cable NT & Green DJ (2008). Time course of change in vasodilator function and capacity in response to exercise training in humans. J Physiol 586, 5003-5012.

56.Conraads VM, Beckers P, Vaes J, Martin M, Van Hoof V et al. (2004). Combined endurance/resistance training reduces NT-proBNP levels in patients with chronic heart failure. Eur Heart J 25, 1797-1805.

57.Nilsson BB,Westheim A, Risberg MA (2008). Long-term effects of a group-based high-intensity aerobic interval-training program in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol. 102, 1220-1224.

58.Kostis J.B., Davis B.R., Culter J. et al. Prevention of heart failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. SHEP Cooperative Research Group // JAMA.-1997 - Vol.278.-P.212-216

59.Mudd J.O., Kass D.A. Taking heart failure in the twenty first century // Nature.-2008.-Vol. 451.-P.919-927

60.Neubauer S. The failing heart - an engine out of fuel // N. Engl.J.Med.-2007.-Vol.356.-P.1140-1151

61.Hambrecht R., Adams V., Gielen S. et al. Exercise intolerance in patients with chronic heart failure and increased expression of inducible nutric oxide synthase in the skeletal muscle // J. Am. Coll. Cardiol.-1999.-Vol.33.-P.174-179

62.Hare J.M., Mangal B., Brown J. et al. OPT-CHF Investigators. Impact of oxypurinol in patients with symptomatic heart failure. Results of the OPT-CHF study // J.Am. Coll. Cardiol.-2008.-Vol.51.-P.2301-2309

63.Drexler H, Funke E, Riede U: The oxydative enzyme activity decreases in all fiber types in skeletal muscle of patients with chronic heart failure.Circulation 86 (1991) II-74

64.Mancini DM, Henson D, La Manca J, Levine S: Respiratory muscle function and dyspnea in patients with chronic congestive heart failure. Circulation86 (1992) 909-18.

65.Mancini D, Walter G, Reicheck N, et al: Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure. Circulation (1992)1364-1373.

66.Sullivan M, Gree H, Cobb F: Altered skeletal muscle response to exercise in chronic heart failure: Relation to skeletal muscle aerobic enzyme activity. Circulation (1990) 1597-1607.

67.Hornig B, Maier V, Drexler H: Physical training improves endothelial function in patients with congestive heart failure. Circulation (1996) 210-214.

68.Kavanagh T, Myers MG, Baigrie RS, Mertens DJ, Sawyer P, Shephard RJ: Quality of life and cardiorespiratory function in chronic heart failure: effects of 12 months' aerobic training. Heart 76 (1996) 42-9.

69.Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B, Hauer K, Riede U, Schlierf G, Kubler W, Schuler G: Physical training in patients with stable

chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am CollCardiol 25 (1995) 1239-49.

70.Meyer K, Schwaibold M, Westbrook S et al.: Effects of physical training in activity restriction on functional capacity in patients with severe chronic heart failure. Am J Cardiology (1996) 1017-1022.

71.Opasich C, Ambrosino N, Felicetti G, Aquilani R, Pasini E, Bergitto D, Mazza A, Cobelli F, Tavazzi L: Heart failure-related myopathy: Clinical and pathophysiologial insights. Eur Heart J (1999) 1191-1200.

72.Volterrani M, Clark A, Ludman P, et al: Predictors of exercise capacity in chronic heart failure. Eur Heart J (1994) 801-809.

73.Meyer K, Gornandt L, Schwaibold M, Westbrook S, Hajric R, Peters K, Beneke R, Schnellbacher K, Roskamm H: Predictors of response to exercise training in severe chronic congestive heart failure. Am J Cardiology 80 (1997) 56-60.

74.Belardinelli R, Georgiou D, Cianci G, Purarco A: Randomized, controlled trials of long-term moderate exercise training in chronic heart failure. Circulation 99 (1999) 1173-82.

75.Meyer K, Foster C, Georgakopoulos N, Hajric R, Westbrook S, Ellestad A, Tilman K, Fitzgerald D, Young H, Weinstein H, Roskamm H: Comparison of left ventricular function during interval versus steady-state exercise training in patients with chronic congestive heart failure. Am J Cardiology 82(1998) 1382-7.

76.Meyer K, Hajric R, Westbrook S, Haag-Wildi S, Holtkamp R, Leyk D, Schnellbacher K: Hemodynamic responses during leg press exercise in patients with chronic congestive heart failure. Am J Cardiology 83 (1999)1537-43.

77.Wielenga RP, Huisveld IA, Bol E, Dunselman PH, Erdman RA, Baselier MR, Mosterd WL: Safety and effects of physical training in chronic heart failure. Results of the Chronic Heart Failure and Graded Exercise study.Eur Heart J 20 (1999) 872-9.

78.Hasenfuss G, Holubarsch C, Hermann HP, Astheimer K, Pieske B, Just H: Influence of the force-frequency relationship on haemodynamics and left ventricular function in patients with non-failing hearts and in patients with dilated cardiomyopathy. Eur Heart J15 (1994) 164-70.

79.Elkayam U, Roth A, Weber L, Hsueh W, Nanna M, Freidenberger L, ChandraratnaPA,Rahimtoola SH: Isometric exercise in patients with chronic advanced heart failure: hemodynamic and neurohumoral evaluation. Circulation72 (1985) 975-81.

80.Kivowitz C, Parmley WW, Donoso R, Marcus H, Ganz W, Swan HJ: Effects of isometric exercise on cardiac performance. The grip test. Circulation 44(1971) 994-1002.

81.McKelvie RS, McCartney N, Tomlinson C, Bauer R, MacDougall JD: Comparison of hemodynamic responses to cycling and resistance exercise in congestive heart failure secondary to ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiology 76 (1995) 977-9.

82.Henneman E, Mendell L. Functional organizationofmotoneuron pool and its inputs: Am PhysiolSoc; 1981.

83.Koch M, Douard H, Broustet JP: The benefit of graded physical exercise inchronic heart failure. Chest 101 (1992) 231S-235S.

84.Johnson BD, Aaron EA, Babcock MA, Dempsey JA: Respiratory muscle fatigue during exercise: implications for performance. Med Sci Sports Exerc28 (1996) 1129-37.

85.Nanas S, Nanas J, Kassiotis C, Alexopoulos G, Samakovli A, Kanakakis J, Tsolakis E, Roussos C: Respiratory muscles performance is related to oxygen kinetics during maximal exercise and early recovery in patients with congestive heart failure. Circulation 100 (1999) 503-8.

86.Harver A, Mahler DA, Daubenspeck JA: Targeted inspiratory muscle training improves respiratory muscle function and reduces dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 111 (1989) 117-24.

87.Mancini DM, Henson D, La Manca J, Donchez L, Levine S: Benefit of selective respiratory muscle training on exercise capacity in patients with chronic congestive heart failure. Circulation 91 (1995) 320-9.

88.Zelis R, Flaim F: Alterations in vasomotor tone in congestive heart failure. ProgCarciovasc (1982) 437-459.

89.Meyer K, Samek L, Schwaibold M, et al.: Interval training in patients with severe chronic heart failure: analysis and recommendations for exercise procedures. Med Sci Sports Exercises (1997) 306-312.

90.Bykov, A. T. Regenerative medicine and human ecology. M. GEOTAR Media, 2009. 688. Быков, А. Т. Восстановительная медицина и экология человека. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 688 с.

91.Adsett, J., Mullins R. Evidens based guidelines for exercise and chronic heart failure. Queensland Government: Queensland Health. 2010. 34 p.

92.Downing, J., Balady G. J. The role of exercise training in heart failure // J. Am. Coll. Cardiol. August 2; 2011. Vol. 58. No 6. P. 561- 569. P. 177-183.

93.Holm, B. Gateways to health: taijiquan and traditional Chinese medicine // Taijiquan J. 2002. Vol. 3. No 1. P. 8-12.

94.Piepoli, M. F., Corra U., Benzer W., et al. Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2010a. Vol. 17. P. 1-17.

95.T. A. Bykov, TN Malyarenko. Methodological aspect of rehabilitation for heart failure using trainees muscle loads. Clinical overview. 2012. P 1-6. А. Т. Быков, Т. Н. Маляренко. Методологический аспект реабилитации при сердечной недостаточности с помощью тренирующих мышечных нагрузок. Клинический обзор. 2012. P 1-6.

96.Yeh, G. Y., McCartly E. P., Wayne P. M., et al. Tai Chi exercise in patients with chronic heart failure // Arch. Intern. Med. 2011. Vol. 171. No 8. P. 750757.

A. T. Bykov, T. N. Malyarenko Methodology of rehabilitation in heart failure with help of training muscular exercises, Kuban State Medical University. Krasnodar. The Russian Federation, 2012.

97.Whelton SP, Chin A, Xin X, et.al: Effect of aerobic exercise on blood pressure: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002 Apr 2;136(7):493.

98.Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et.al: Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006 Jun;29(6):1433-8.

99.Knowler WC1, Barrett-Connor E, Fowler SE, et.al: Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-403.

100. Klein S, Burke LE, Bray GA,et/al: Clinical implications of obesity with specific focus on cardiovascular disease: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2004:2952-67.

101. Paul D. Thompson, David Buchner, Ileana L. Pina, Exercise and Physical Activity in the Prevention and Treatment of Atherosclerotic Cardiovascular Disease. A Statement From the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation 107:3109,2003.

102. Williams PT1, Blanche PJ, Krauss RM. Behavioral versus genetic correlates of lipoproteins and adiposity in identical twins discordant for exercise. Circulation. 2005 Jul 19;112(3):350

103. Stewart K.J., Badenhop D., Brubaker P.H. et al. Cardiac rehabilitation following percutaneous revascularization, heart transplant, heart valve surgery, and for chronic heart failure. Chest 2003;123(6):2104—11.