Совершенствование организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи в стационаре медико-санитарной части тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Китавина, Надежда Васильевна

• Китавина, Надежда Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Китавина, Надежда Васильевна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Качество и управление качеством в здравоохранении.

1.2 Категория качества. Качество медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи.

1.3 Развитие проблемы экспертизы качества медицинской помощи и отечественное здравоохранение.

1.4 Организационные технологии.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Организация исследования. Разработка карты экспертной оценки качества медицинской помощи, модели системы экспертизы качества. Методы обработки данных, полученных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи.

2.2 Методы изучения эффективности медицинской помощи в стационаре МСЧ.

2.3 Методы изучения мнения населения о качестве медицинской помощи.

ГЛАВА III. КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗЫВАЕМОЙ ПАЦИЕНТАМ СТАЦИОНАРА МЕДИКО - САНИТАРНОЙ ЧАСТИ.

3.1 Мониторинг качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре.

3.2 Качество медицинской помощи в отделениях МСЧ.

ГЛАВА IV. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СИСТЕМЫ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СТАЦИО

НАРЕ МЕДИКО - САНИТАРНОЙ ЧАСТИ.

ГЛАВА V. ОЦЕНКА УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ В СТАЦИОНАРЕ МЕДИКО -САНИТАРНОЙ ЧАСТИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи в стационаре медико-санитарной части»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Предоставление населению качественной медицинской помощи приобретает в современных условиях значение жизненно важное для сохранения общества и обеспечения национальной безопасности (81, 102, 149,193).

Формирование и развитие эффективных систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП) остается одной из наиболее актуальных задач отечественного здравоохранения (37,99,213).

Значимость данной проблемы возрастает и в связи с переходом здравоохранения на рыночные отношения, а также широким спектром негативных явлений, усугубляющих сложившееся несбалансированное медико - организационное и ресурсное состояние отрасли (9,38,90,120,121, 169,214).

По мере развития знаний и накопления опыта в области КМП появлялись различные концепции обеспечения, управления и улучшения качества (Концепция развития здравоохранения и медицинской науки на период до 2010 года, Отраслевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003 - 2007 гг.») (185, 209, 210). Постепенно сформировались и методы оценки качества, основной из которых являлась медицинская ревизия. Главный смысл ревизии заключался в ретроспективной оценке медицинской помощи, выявлении врачебных ошибок и их устранении (11,63, 125).

До настоящего времени в здравоохранении идет активное совершенствование методик по обеспечению КМП (10,13,25).

Ведущим инструментом в решении многих задач стала разработка системы управления качеством медицинской помощи (29,31,286).

Введение в практику медицины понятия «качество медицинской помощи» предельно обострило противоречия отечественного здравоохранения, т.к. это потребовало переосмысления сложившихся представлений об организации и руководстве, необходимости разработки таких организационных технологий, которые соответствуют потребностям и запросам общества в новых исторических условиях (9,10,16В, 169).

В системе здравоохранения качество медицинской помощи оценивается на основании известных методических подходов, включающих три компонента: структуру - технологию — результат (59, 232). На всех этапах контроля качества медицинской помощи используется сравнение с эталонными явлениями (34, 35, 40). Первостепенная роль при этом принадлежит экспертному методу, основанному на заключении высококвалифицированных специалистов (38,91,10,249,257).

Способность к сравнению открывает возможность объективного отражения реальности и реализуется через стандарт. (16). Инструментом, при помощи которого реализуется потребность в объективности, является экспертиза, позволяющая устанавливать степень соответствия между стандартом и достигнутым результатом (30,115,126).

Современные лечебные и диагностические стандарты преломляют в себе новейшие, порой дорогостоящие достижения медицинской науки и практики, что в условиях дефицита финансовых средств осознаётся, как необходимость разработки организационных технологий, позволяющих эффективно контролировать процесс рационального и обоснованного использования ресурсов (141, 221). Используемые организационные технологии обеспечения качества медицинской помощи, оказываемой в медицинском учреждении, должны гарантировать максимальное взаимодействие пациента с системой медицинской помощи и максимальный результат лечения, и, в то же время, минимальные затраты на оказание медицинских услуг, минимальный риск дополнительного травмирования или утраты трудоспособности вследствие врачебного вмешательства, а также удовлетворенность пациента (78,100,154,187).

С введением системы внутриведомственного и вневедомственного контроля КМП появилась возможность к созданию экономически эффективных способов влияния на медицинский персонал ЛПУ. Необходима четкая ориентация на усиление организационно - методической деятельности специалистов по клинико - экспертной работе, расширение деятельности по взаимосвязи с ТФОМС (6,8,9,180).

Действия врача, его способности, талант, профессиональная подготовка, владение технологией диагностики и лечения, индивидуальная техническая оснащенность, а также способность работать в команде, другими словами, осуществлять преемственность между различными этапами оказания медицинской помощи всегда будут составляющими качества. Правильный подбор и расстановка кадров, постоянный контроль профессионального уровня практического врача, его обучение, а самое главное, создание условий, при которых творческая активность врача проявила бы себя наиболее полно, - вот составляющие, благодаря которым система оказания медицинской помощи работает наиболее эффективно (39, 42,56,97,179,181,188,237).

Но система не может быть действительно эффективной без непосредственного участия пациентов, получающих медицинскую помощь и лично заинтересованных в ее качестве. Все чаще в клинической практике применяются социологические методы, оценивающие с позиции пациентов качество медицинского обслуживания и направленные на практическое использование результатов оценки для разработки программ с учетом всей цепи причинно - следственных факторов. Сосредоточение на нуждах потребителя (пациента) является также важнейшим принципом обеспечения качества, без определения степени удовлетворенности пациента представление о качестве медицинской помощи будет неполным (119,149).

В публикациях современных авторов представлены самые разнообразные методики контроля, оценки и обеспечения качества медицинской помощи, успешное применение которых возможно только при 7 определенном материально - техническом уровне ЛПУ ( 28, 29, 116, 226). В отдельных работах предлагается система контроля, лишь фрагментарно отражающая медицинскую деятельность (25,64,177).

Актуальность проблемы заключается в том, что в медицине до сих пор не разработаны универсальные организационные технологии обеспечения качества медицинской помощи, охватывающие полный цикл ее оказания, независимо от уровня оснащенности и кадрового потенциала медицинского учреждения.

Все вышесказанное позволило следующим образом сформулировать цели и задачи исследования.

ЦЕЛЬРАБОТЫ

Научное обоснование и разработка универсальных организационных технологий обеспечения качества стационарной медицинской помощи населению на примере ее оказания в медико-санитарной части.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить полный цикл контроля качества медицинской помощи в стационаре медико-санитарной части (МСЧ) на разных этапах её оказания.

2. Оценить качество медицинской помощи пациентам стационара МСЧ на основе разработанных и внедренных универсальных экспертных карт (ЭК).

3. Разработать критерии выявления часто встречающихся дефектов в работе врача лечебного отделения стационара МСЧ.

4. Оценить эффективность экспертизы качества медицинской помощи пациентам стационара МСЧ.

5. Изучить удовлетворенность пациентов стационара МСЧ медицинской помощью. б. Выявить и оценить влияние непрерывного обучения медицинского персонала на повышение качества медицинской помощи пациентам стационара МСЧ.

Объект исследования - клинико - экспертная деятельность врачей, специалистов по КЭР в многопрофильном стационаре.

Предмет исследования - организационно - методические аспекты клинико - экспертной деятельности в МСЧ, профессиональные характеристики медперсонала, удовлетворенность пациентов КМП.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Обоснована система экспертизы КМП с использованием универсальных, легко модифицирующихся ЭК, которая позволяет осуществлять полный цикл контроля за качеством оказываемой медицинской помощи в стационаре МСЧ, в том числе обеспечить поиск ошибок в работе врача, предупреждение повторения выявленных ошибок, поддержание лечебно - диагностического процесса на должном уровне, контроль за рациональным использованием медицинских технологий, ресурсов, использование полученных данных как объективного материала для аналитической работы и принятия управленческих решений, осуществление учета клинико - экспертной деятельности на всех ступенях внутриведомственного контроля.

2. Установлено, что разработанная экспертная система позволяет обозначить и постоянно отслеживать маркеры результативности оказываемой медицинской помощи, а также вести активный поиск факторов, влияющих на конечный результат лечения, в том числе и не зависящих от качества оказываемой медицинской помощи, что способствует стабильной работе учреждения и взаимодействию с ТФОМС на паритетных началах.

3. Доказано, что предложенный подход является эффективным инструментом мониторинга КМП и приводит к значительному уменьшению сумм регрессных исков по страховым платежам Территориального фонда ОМС.

4. Использование социологических методов исследования доказало необходимость включения в систему обеспечения КМП элементов, позволяющих отслеживать колебания степени удовлетворенности пациентов медицинским обслуживанием и применять полученные результаты оценки при разработке программ повышения КМП с учетом всей цепи причинно -следственных факторов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

В ПРАКТИКУ

1. Предлагаемая система экспертизы КМП, позволяющая добиваться оптимизации медицинской помощи, внедрена и успешно используется в настоящее время в стационаре ММУ «МСЧ Саратовского подшипникового завода» (МСЧ СПЗ) и ММУ ООО «ЮГТРАНСГАЗ».

2. Варианты разработанной экспертной карты по оценке КМП в стационаре МСЧ СПЗ, максимально охватывающей проблемы организации лечебно -диагностического процесса, использовались как основа различными ЛПУ Саратовской области, в т.ч. ЦРБ, для создания адаптированных к структурно - функциональному потенциалу своих учреждений собственных экспертных карт.

3. Разработанные в стационаре МСЧ СПЗ подходы к оценке КМП использовались в качестве эталона при проведении комплексных проверок работы ЛПУ Саратовской области в 1997 - 1998гг. комиссией МЗ Саратовской области.

4. Опыт экспертной работы по оценке КМП в стационаре крупной МСЧ решением совещания МЗ Саратовской области для организаторов здравоохранения по проблемам экспертизы КМП от 12 марта 1998г. был рекомендован для использования другим ЛПУ области.

5. Основные принципы организации системы экспертизы КМП в МСЧ СПЗ нашли отражение в нормативно-методических документах МЗ Саратовской области, касающихся экспертизы качества медицинской помощи в ЛГТУ Саратовской области (1998-1999гг.) и сборниках информационно -аналитического материала МЗ и CP Саратовской области (2004г,).

6. Материалы работы использовались для подготовки лекций для студентов СГМУ по теме «Экспертиза качества медицинской помощи», слушателей курсов усовершенствования врачей кафедры терапии ФПК и ППС СГМУ по теме «Экспертиза качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования», курсов повышения квалификации среднего медицинского персонала областного медицинского училища повышения квалификации по теме «Преемственность в работе врача и среднего медицинского персонала» и «Принципы этики и деонтологии в работе медицинской сестры».

7. Принципы повышения КМП, ориентированные на использование внутренних ресурсов ЛПУ, нашли свое отражение в медико - экономических расчетах специалистов МЗ Саратовской области при формировании программы государственных гарантий по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению Саратовской области на 2005г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Модель универсальной экспертной карты для проведения оценки качества стационарной медицинской помощи позволяет максимально оценить качество лечебно - диагностического процесса.

2. Разработанная модель системы экспертизы качества оказываемой медицинской помощи охватывает полный цикл контроля КМП; позволяет внедрить технологию информационного обеспечения объемов ютинико -экспертной деятельности, в том числе мониторинг дефектов.

3. Дифференцированная оценка результатов медицинской деятельности повышает эффективность экспертной работы.

4. Центральным направлением оптимизации клинико - экспертной работы заведующих отделениями, врачей и заместителей главного врача по КЭР, лечебной работе является непрерывное обучение персонала на основе предложенных и разработанных образовательных программ, тематику которых определяют выявленные в процессе экспертизы дефекты в работе врачей и медсестер стационара МСЧ,

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основные положения диссертации докладывались на заседании «Круглого стола специалистов» ежегодной научно - практической конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения», организованной Министерством здравоохранения РФ и Центральным научно - исследовательским институтом организации и информатизации здравоохранения в г.Москве (2002), конференции молодых ученых СГМУ (2003), совместных научных конференциях кафедр терапии ФПК и 1111С и кафедры организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права СГМУ (2001,2002,2003,2004).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Материал диссертации изложен на 215 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав собственного исследования и выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 226 отечественных и 75 зарубежных источников. Текстовая часть работы иллюстрирована 51 рисунком, 19 таблицами и 5 схемами.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Китавина, Надежда Васильевна

выводы

1. Полный цикл контроля КМП в стационаре МСЧ на разных этапах ее оказания включает в себя систему экспертизы качества всех звеньев лечебно - диагностического процесса, дополненную социологической оценкой удовлетворенности населения качеством медицинского обслуживания.

2. Разработанные и внедренные в практику работы ЭК являются универсальными, поскольку позволяют измерять и мониторировать КМП (контроль и коррекция системы качества), а также влиять на процесс улучшения качества с помощью использования обратной связи и организационного реконструирования (непрерывное улучшение качества).

3. Система оценки КМП в МСЧ, основанная на использовании 10 блоков показателей, позволяет выявлять конкретные дефекты в работе врача. Объективное представление о работе врача служит основой для принятия управленческих решений и может быть широко использовано для сравнительного анализа КМП во всех структурных подразделениях ЛПУ.

4. Предложенная технология экспертизы КМП пациентам стационара МСЧ улучшает медицинские, экономические и социальные результаты; при этом сокращается число случаев повторных госпитализаций с 10,4% до 4,9% за период наблюдения, увеличивается число случаев установленных в первые сутки диагнозов (с 32% до 90%), уменьшаются сроки лечения и сокращается средняя длительность пребывания на койке (с 15,6 до 14,9). Сумма фактических выплат за пролеченных больных из фонда ОМС увеличивается, а число случаев и сумм штрафных санкций экспертов ТФОМС уменьшается (сумма регрессных исков снизилась с 6,280 тыс. руб. до 0).

5. Проведенное исследование показало рост социальной удовлетворенности пациентов, проходящих лечение в МСЧ: за три года наблюдения суммарные показатели удовлетворенности работой приемного отделения возросли с 56% положительных ответов до 62,6%, уменьшилось число жалоб пациентов, затративших на оформление документов на госпитализацию и осмотр врача более часа (с 11,2% до 8,8% случаев), повысилась оценка качества питания (с 51,1% положительных ответов до 56,8%) и санитарно - гигиенического режима; 92,7% пациентов выразили полную удовлетворенность сестринским уходом и 95,2% - взаимоотношениями с лечащим врачом.

6. Систематическое проведение комплексной оценки деятельности врачей и заведующих отделениями позволяет выявлять дефекты в работе, связанные с недостаточным уровнем знаний, а непрерывное обучение медперсонала с включением проблемных тем существенно улучшает показатели КМП и снижает число замечаний по неквалифицированным действиям врача в 1,5 раза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на богатый международный опыт и накопленный теоретический и эмпирический материал отечественных и зарубежных исследователей по изучению вопросов обеспечения, управления и улучшения качества медицинского обслуживания населения, управление качеством медицинской помощи до сих пор считается одной из самых трудных задач, стоящих перед практическим здравоохранением (152, 154). Это обусловлено, прежде всего, отсутствием единых подходов к оценке КМП, что свидетельствуют о необходимости продолжения более глубокого и всестороннего проведения исследований в этом направлении (9, 10, 41, 42, 75, 77, 79, 96, 144,214).

В нашей стране недостаточное финансирование отрасли не позволяет привлечь к решению проблемы дополнительные ресурсы (221). С другой стороны, рыночные отношения и работа в условиях ОМС повышают заинтересованность ЛПУ в оказании населению качественной медицинской помощи, что проявляется в стремлении самостоятельно оценивать КМП и влиять на него, исходя из своих возможностей (63, 28, 175, 226). Однако акцентирование внимания руководителей ЛПУ исключительно на состоянии материально - технической базы медицинских учреждений, от которого, по их мнению, и зависит качество медицинского обслуживания, и отсутствие системного взгляда на решение проблемы, как правило, являются главной причиной появления неэффективных методов по обеспечению КМП (29, 38, 64, 183). Это потребовало переосмысления сложившихся представлений об организации и руководстве, необходимости разработки таких организационных технологий, которые соответствуют потребностям и запросам общества в новых исторических условиях.

В ходе проведения диссертационного исследования была сформулирована цель и определены задачи: определить полный цикл контроля качества медицинской помощи в стационаре МСЧ на разных этапах её оказания; оценить качество медицинской помощи пациентам

148 стационара МСЧ на основе разработанных и внедренных универсальных экспертных карт; разработать критерии выявления часто встречающихся дефектов в работе врача лечебного отделения стационара МСЧ; оценить эффективность экспертизы качества медицинской помощи пациентам стационара МСЧ; изучить удовлетворенность пациентов стационара МСЧ медицинской помощью.

Для решения поставленных задач в работе использовались следующие методы социально - гигиенических исследований: аналитический, библиографический, контент - анализ, метод экспертных оценок, экономический, социологический опрос(анкетирование), статистический.

Создание универсальных организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи населению, охватывающих полный цикл ее оказания, независимо от уровня оснащенности и кадрового потенциала ЛПУ, является сложной задачей.

Анализ материалов, посвященных исследованиям по изучению вопросов оказания медицинской помощи и подходов к оценке ее качества, показал эволюцию развития проблемы обеспечения качества медицинского обслуживания, определил основные вехи в историческом процессе развития организационных форм и инструментов, обеспечивающих КМП, показал место и исключительную роль экспертизы КМП, необходимость разработки новых организационных технологий, соответствующих потребностям и запросам общества в новых исторических условиях (42, 184, 185, 214).

В ходе изучения литературных источников было установлено, что общепризнанный подход к изучению качества А.Донабедиана, основанный на анализе трех основных компонентов качества - структурного, процессуального и результативного, - явился своеобразным логическим выводом, опирающимся на богатый исследовательский материал, посвященный разработке фактически каждого из обозначенных позднее аспектов КМП. Ретроспективно можно отметить, что многочисленные исследования КМП прошлого столетия касались в основном структурного и

149 технологического его аспектов и имели преимущественно количественные характеристики. Главным инструментом оценки состояния медицинской помощи являлся внутриведомственный контроль. Эпизодический и фрагментарный характер оценки качества, даже при расширении предметного поля исследований, не позволял располагать достоверными данными о состоянии оказываемой медицинской помощи.

По» мнению крупных ученых, несмотря на понимание руководителей здравоохранения основных положений концепции качества, соблюдение их на практике до настоящего времени является достаточно сложным (100, 176, 213, 219, 221, 222, 181). Сохранившаяся до сих пор эпизодичность контроля со стороны организаторов здравоохранения за оказанием медицинской помощи на местах, отсутствие постоянной обратной связи между результатами медицинской помощи и этапами ее оказания, неправильное понимание и трактовка роли медицинских стандартов, слепое выполнение медперсоналом ЛПУ всех требований и рекомендаций экспертов ТФОМС, и, как следствие, подмена клинического мышления врача обязательным набором предусмотренных стандартом методов исследования и лечения, и т.п., являются подтверждением этого. Все вышеперечисленное доказывает отсутствие системного подхода к решению проблемы по обеспечению КМП.

Литературный анализ показал, что наиболее действенным рычагом воздействия на КМП, независимо от состояния структурного и технологического потенциала медицинского учреждения, являются новые организационные технологии, позволяющие исходить из внутренних резервов ЛПУ и способные обеспечивать КМП' на основе системного подхода.

Диссертационное исследование, с учетом теоретической и практической направленности, позволило подойти к оценке и управлению КМП с разных позиций: профессиональной позиции медицинских работников и позиции потребителя медицинских услуг (пациента). Поэтому разработанная программа по обеспечению КМП в стационаре МСЧ

150 представляет собой систему управления качеством, в основу которой заложена экспертиза лечебно - диагностического процесса и оценка удовлетворенности населения качеством медицинских услуг.

При разработке и внедрении программы обеспечения КМП в стационаре МСЧ СПЗ за основу было принято понимание взаимосвязанности и взаимообусловленности трех составляющих КМП - структурного, процессуального и результативного компонентов, изменение любого из которых может привести к изменению двух других, или изменению качества в целом. Под определенными условиями подразумевается системный подход, позволяющий связать все элементы, обеспечивающие процесс оказания медицинской помощи в ЛПУ, в единое целое или систему.

Этот принцип был положен в основу работы представленной системы обеспечения качества лечебно - диагностического процесса, функции которой заключались не только в максимально объективной оценке качества медицинской помощи (экспертиза), систематизации выявленных недостатков лечебно - диагностического процесса (конкретизация состояния характеристик качества), планировании работы по устранению недостатков, главным образом, направленной на обучение персонала, но и, благодаря, наличию обратной связи, возможности сопоставлять полученные результаты с запланированными, оперативно устранять причины выявленных недостатков, то есть управлять качеством.

Главным инструментом экспертной работы явились специально разработанные экспертные карты, особенность которых заключалась в их простоте, так как в их основу были заложены основные разделы истории болезни или медицинской карты стационарного больного, «типичность» требований к ведению которой объединяет все без исключения ЛПУ, независимо от их материально - технического потенциала. Формирование разделов экспертной карты проводилось с учетом требований 36 нормативных документов, регламентирующих правильное выполнение лечебно-диагностического процесса и обязательное отражение в истории болезни необходимой информации.

Способность экспертной карты к модификации позволила легко перестраивать направление поиска недочетов и ошибок в работе медицинского персонала.

Разработанную экспертную карту можно также назвать универсальной, т.к. она применима для отделений разного профиля и способна обеспечивать сопоставимость результатов и возможность для сравнения эффективности работы различных подразделений, позволяет оценивать количественно (в баллах) качество лечебно - диагностического процесса и обеспечивает возможность математической обработки полученных данных, в том числе при помощи вычислительной техники, имеет оптимальное число показателей для проведения оперативного, и, в то же время, максимального контроля всех разделов врачебной деятельности.

Несомненным достоинством используемой экспертной карты можно считать быстроту ее заполнения, так как все вопросы размещены и сгруппированы таким образом, что для заполнения ее требуются минимальные усилия. Внедрение в работу стационара локальной-компьютерной сети позволило сделать экспертную работу «прозрачной», доступной для ознакомления каждому врачу. Использование экспертной карты как объективного материала для аналитической работы и принятия управленческих решений только подтвердило ее полезность. Универсальность экспертной карты позволяет использовать ее при проведении экспертизы качества медицинской помощи в стационарах любого профиля, в т.ч. и хирургического, добавив разделы о подготовке и проведении оперативного вмешательства.

Используемый метод экспертных оценок учитывает особенности каждого клинического случая, ориентируется, но не замыкается на неукоснительном следовании стандарту, и, таким образом, расширяет свои возможности. Ориентация на стандарт обусловлена, прежде всего, тем, что в

152 нем содержатся минимальные требования к качеству медицинской помощи, которые служат как для врача, так и для эксперта своеобразной отправной точкой в его деятельности.

Применение системного подхода к оценке качества медицинской помощи, удобная в использовании за счет своей универсальности и способности к модификации экспертная карта позволили подвергать экспертной оценке более половины всех законченных случаев лечения пациентов стационара и все случаи летальных исходов, осуществлять непрерывный цикл контроля за качеством лечебно - диагностического процесса, выявлять недочеты в работе врачей и подразделений стационара как системного, так и эпизодического характера, благодаря планированию работы и обучению персонала предупреждать повторения выявленных ошибок, не только поддерживать лечебно - диагностический процесса на должном клиническом уровне, но и значительно улучшить его показатели, контролировать рациональное использование медицинских технологий, ресурсов.

Представленный в диссертационном исследовании анализ экспертной, по итогам четырех лет, работы в стационаре МСЧ, позволил выявить наиболее уязвимые моменты в работе медицинского персонала, которыми оказались вопросы медико - социальной экспертизы, соблюдения требований обязательного ретроспективного-выяснения аллергологического анамнеза и трансфузиологических процедур, а также способности заведующего отделением понимать причины оказания медицинской помощи конкретному больному ненадлежащего качества.

Планомерная и постоянная экспертная работа позволила значительно улучшить показатели работы медицинского персонала.

Подтверждением этого является уменьшение числа выявленных дефектов по такому блоку вопросов, как медико - социальная экспертиза (от 73% в 1996г. до 35% в 1999г.), уменьшение удельного веса отклонений от

153 норматива при ретроспективном выяснении аллергологического анамнеза и трансфузиологических процедур (от 64% в 1996г. до 23% в 1999г.), улучшение показателей проведения медико - организационного анализа первичных документов заведующими отделениями (число дефектов уменьшилось от 77% в 1996г. до 14% в 1999г.).

Мониторинг КМП по другим блокам вопросов с 1996 по 1999гг. позволил выявить стабильно высокие показатели или ежегодное их улучшение: по качеству оформления медицинской документации (блок 1) -соответственно по годам - 86%, 88%, 90% и 93%, профилактическому скринингу возможных онкологических заболеваний (блок 3) - 80%, 64%, 80% и 85%, преемственности в работе между амбулаторным (или службой скорой помощи) и стационарным этапом, подразделениями стационара, врачами и средним мед. персоналом, врачами и сотрудниками кафедры (блок 6) - 63%, 68%, 67% и 68%, лечебной работе заведующего отделением (блок 7) - 95%, 97%, 98% и 95%, адекватности лечения и обследования (блок 8) - 83%, 91%, 89% и 92%, выполнению медико - экономических стандартов ТФОМС (блок 9) - 96%, 99%, 96% и 95%.

Несмотря на достаточно высокие показатели экспертизы по разделу работы врача, касающегося правильного сбора санитарно-эпидемиологического анамнеза и осмотра больного для исключения различных, в т.ч. особо опасных инфекций (блок 4), особое внимание руководства было обращено на постоянную тенденцию к снижению числа случаев правильного оформления историй болезни: в 1996г. - 98%, 1997г. -97%, 1998г. - 96%, 1999г. - 91% историй болезни.

Кроме суммарной оценки деятельности МСЧ, с помощью экспертных карт удается проводить тщательный анализ работы каждого отделения стационара. Так при проведении экспертизы наиболее уязвимых аспектов качества медицинской помощи (блоки 2,5,6,8,10) оказалось, что в 1996г. самое большое число ошибок выявлено в 1 к/о, 2 к/о, н/о и ГЭО.

В целом можно отметить, что проводимые мероприятия значительно повлияли на процесс оказания медицинской помощи в МСЧ, и показатели 1999г. не опускались по всем блокам вопросов ниже 65% оптимального результата.

Использование с 2000г. электронных экспертных карт, которое стало возможным при внедрении в работу стационара локальной компьютерной сети и компьютерной программы «История болезни», позволило исключить ненужное дублирование экспертных карт на бумажных носителях. Благодаря компьютерной обработке результатов, поиск «слабых» звеньев в системе по оказанию медицинской помощи обладает высокой оперативностью и носит адресный характер, поскольку позволяет дать информацию о работе не только отделения, но и конкретного врача.

Изменившиеся условия проведения экспертизы подтвердили главное достоинство используемой экспертной карты - возможность ее модификации и» трансформации в зависимости от потребностей, что делает ее удобной в работе системы по типу обратной связи. Благодаря четкой работе системы, экспертиза качества медицинской помощи в МСЧ носит постоянный (непрерывный), превентивный, максимально полный, объективный, достоверный характер.

Необходимость активизации работы по улучшению КМП в МСЧ с использованием экспертной системы оценки КМП была подтверждена во время проведенного по инициативе администрации организационного эксперимента, заключающегося в использовании программ непрерывного образования врачебного и сестринского персонала.

Программы (36- и 72- часовые) активного обучения медперсонала, тематику занятий которых определили выявленные в процессе экспертизы дефекты медицинского обслуживания, четкие требования к уровню знаний, умений и навыков способствовали повышению уровня квалификации сотрудников стационара.

Доля врачей с высшей квалификационной категорией за период с 1994 по 1999гг. выросла на 14,7%, с первой категорией - на 4,4%, второй категорией - на 2,1%. Удельный вес средних медработников, не имеющих категории, в течение 6 лет снизился на 26,1%, в то время как с высшей категорией вырос на 11,6%, первой категорией - на 12,1%, второй категорией - на 2,4%.

В создании легко модифицирующейся экспертной карты, блоки вопросов которой позволяли исследовать состояние основных характеристик качества медицинской помощи и выполнение нормативных документов, регламентирующих правильное выполнение лечебно - диагностического процесса, проявился творческий подход в организации экспертной работы. Благодаря этому были выделены маркеры результативности как отдельного случая лечения (маркеры первого уровня), так и лечебно - диагностического процесса в отделении или стационаре в целом (маркеры второго уровня), контроль за которыми позволил повысить эффективность оказываемой медицинской помощи.

Взаимообусловленность маркеров результативности первого и второго уровня показала исключительную важность работы лечащего врача, от правильных действий которого зависит результат медицинской помощи.

Медицинская эффективность использования программы по управлению КМП подтвердилась положительной динамикой показателей маркеров результативности: ростом удельного веса установленных в первые сутки диагнозов в 2,6 раза в 2000г. по сравнению с годом начала работы системы экспертизы, способствующих своевременному выполнению обоснованного обследования и назначению адекватного лечения, что, в свою очередь, позволило в более короткие сроки добиваться положительных результатов и способствовать сокращению среднего срока пребывания больного на койке с 15,6 койко-дней в 1996г. до 14,9 в 2000г., тенденцией к увеличению числа пациентов, выписанных с положительным результатом лечения с 90,8% в 1996г. до 97,6% в 2000г., сокращением числа случаев повторной госпитализации в 2000г. в 2,1 раза по сравнению с 1996г.

Особое внимание при оценке эффективности медицинской помощи уделялось такому маркеру результативности, как непредотвратимая летальность, подразумевающую собой показатели удельного веса летальных исходов, зависящих от причин различного характера.

Системный подход в экспертной работе, позволивший выделить шесть основных направлений поиска причин летальных исходов, а именно: проблемы госпитализации, недостатки первичного осмотра, проблемы диагностики, проблемы лечения, неквалифицированные действия врача и так называемые «независимые» факторы, тем самым обозначил реальные рычаги воздействия на общую летальность стационара, благодаря которым она может быть в известной степени управляема. Подтверждением этого является изменение показателей представленных направлений экспертизы летальных исходов: снижение удельного веса замечаний по проблемам госпитализации за период с 1996 по 2000г. почти в 2 раза, недостаткам первичного осмотра врача - в 2,3 раза, проблемам диагностики - 2,5 раза, лечения - 1,7 раза, неквалифицированным действиям врача - 1,5 раза.

В процессе исследования было обращено внимание на то, что показатели общей летальности по стационару имеют определенную корреляцию с факторами, независимыми от действий врача стационара. В работе удалось продемонстрировать, что, из-за влияния т.н. «независимых» факторов даже достаточный уровень качества оказываемой медицинской помощи не всегда приводит к благоприятному исходу.

Анализ исходов лечения является важным компонентом оценки КМП и определяет место патолого - анатомической экспертизы в работе Экспертного Совета и, в целом, в системе экспертизы качества лечебно -диагностического процесса. Тенденция к снижению удельного веса расхождений клинического и патолого - анатомического диагноза за период наблюдения от 6,4% случаев в 1996г. до 2,2% в 2000г. на фоне роста числа

157 патолого-анатомических вскрытий от 52,6% всех летальных исходов в 1996г. до 90,3% в 2000г. свидетельствует об улучшении качества медицинской помощи, оказываемой пациентам стационара и эффективности экспертной работы.

На примере работы 1к/о и 2к/о удается наглядно проследить снижение числа случаев невыявленного при жизни повторного инфаркта миокарда, являющегося наиболее частой причиной летального исхода (при увеличении числа вскрытий), что позволяет говорить о повышении уровня прижизненной диагностики данного заболевания, а значит - повышении качества оказываемой медицинской помощи.

Таким образом, предложенная схема экспертизы летальных исходов может использоваться как инструмент поиска причин роста летальности в стационаре МСЧ.

Действующая экспертная программа позволила также повысить экономическую эффективность оказываемой в стационаре медицинской помощи, т.к. указанный подход способствует увеличению количества пролеченных на койках пациентов и, таким образом, росту начислений по счетам, представляемых в ТФОМС по законченным случаям лечения, на 165% за период с 1995 по 1997г. и на 44% - с 1998 по 2000г.

Предложенная модель экспертной работы приводит к значительному уменьшению сумм регрессных исков по страховым платежам.

Так количество неоплаченных случаев лечения по страховым платежам в результате проведения медико - экономической экспертизы экспертами Территориального фонда ОМС снизилось от 78 случаев в 1996г. до 12 в 2000г., в 2001г. санкций не применялось.

Экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая

Экспертным отделом ТФОМС, или т.н. «углубленная» экспертиза, исследующая вопросы стандартизации лечебно- диагностического процесса, также подтвердила эффективность использования представленной системы экспертизы качества оказываемой в МСЧ медицинской помощи. Так, число

158 законченных случаев лечения, выполненных с какими - либо отклонениями от стандарта, составили в 1999г. - 20,9%; в 2000г. - 18,7%; в 2001г. - 18,3%.

Таким образом, действующая система экспертизы КМП доказала свою необходимость как инструмент мониторинга качества медицинской помощи, оказываемой в стационаре МСЧ, способный к максимальному охвату проблем при высокой объективности. Превентивный характер экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемой в стационаре МСЧ, позволяет взаимодействовать с ТФОМС на паритетных началах.

Социальная результативность оценивалась по критерию удовлетворенности пациентов.

Социологическое исследование удовлетворенности пациентов стационара качеством оказываемой медицинской помощи, проводимое в лечебных отделениях МСЧ СПЗ в 2002-2004гг. с помощью метода анкетирования и позволившее оценить КМП с позиции потребителя медицинских услуг, также доказало эффективность использования системы экспертизы качества лечебно - диагностического процесса. В результате изучения мнения пациентов стационара о качестве медицинских услуг получены достаточно высокие показатели удовлетворенности качеством медицинского обслуживания.

В последний год наблюдения это подтверждается высокой степенью удовлетворенности взаимоотношений пациента с лечащим врачом (95,2% положительных ответов), работой среднего медицинского персонала (92,7%), соблюдением охранительного режима в отделениях стационара (90,5%), работой диагностических и вспомогательных служб (88,6%), оптимальностью контактов с персоналом (85%), комфортностью палат (79%), работой приемного отделения в целом (78,9%).

Относительно низкая степень удовлетворенности была выявлена при ответах о лечебном питании (56,8%).

Изучение удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи позволило сопоставить уровни ее оказания в отделениях и выявить отрицательные отклонения от суммарного показателя удовлетворенности в целом по стационару (СЕТУ).

Выявленные отрицательные- отклонения от СПУ по блоку вопросов, касающихся мнения о лечащем враче в 1т/о (на 1,2%) и н/о (на 5,2%), а также о сестринском уходе в ГЭО (на 1%) и н/о (на 6,3%) способствовали организации системы постоянного контроля за своевременностью выполнения плана по повышению квалификации и аттестации врачей и среднего медперсонала этих отделений. Также было обращено внимание на отрицательные отклонения от СПУ по блоку вопросов о процедуре госпитализации в 1т/о (на 15,9%) на уровне приемного отделения. Усилен контроль за соблюдением санитарно-гигиенических мероприятий прежде всего в палатах 1к/о (отрицательное отклонение от СПУ на 12,5%), 2к/о (на 3%) и ОГХК (на 1,2%). Выявлены и устранены причины замечаний по работе диагностических и вспомогательных лечебных служб в ГЭО (отклонение от СПУ на 3,5%), 1т/о (на 4,5%) и 1к/о (на 9,5%). Разработан план мероприятий по улучшению питания во всех лечебных отделениях стационара. Проведено совещание с заведующими отделениями о необходимости соблюдения требований охранительного режима, принципов этики и деонтологии сотрудниками вверенных им отделений.

Сравнение показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинского обслуживания в стационаре, полученных в результате анкетирования в 2002, 2003 и 2004гг., в определенной степени подтверждает мнение некоторых исследователей о том, что сам процесс изменения КМП является довольно ригидным, и даже радикальные вмешательства не могут достаточно быстро привести к его улучшению (205, 213). Так, за 3 года наблюдения удельный вес респондентов, удовлетворенных работой приемного отделения по главному параметру - длительности оформления на госпитализацию - вырос с 56% в 2002г. до 62,6% в 2004г.,

160 взаимоотношениями с лечащим врачом - с 94,8% до 95,2%, качеством питания - с 51,1% до 56,8%, регулярностью замены постельного белья (1 раз в неделю) - с 44,0% до 52,9%, ежедневным проведением влажной уборки палат - с 91,8% до 92,9%.

В процессе исследования применяемый метод анкетирования в совокупности с другими, «традиционными» способами получения информации о мнении потребителя медицинских услуг, способствовал оформлению модели системы по управлению КМП на основе алгоритма изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг.

Действенность предложенной системы по улучшению КМП на основе изучения мнения населения доказывается положительной динамикой основных показателей удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг в течение 3-х лет наблюдения.

Несомненно, мониторинг удовлетворенности пациентов оказываемой в МСЧ медицинской помощью позволяет активно и своевременно исправлять выявленные недочеты, и, следовательно, повышать качество медицинской помощи.

Специфика процессов оказания медицинской помощи заключается в. том, что они требуют интеграции и эффективного сотрудничества людей самых разных профессий (152). Работа в команде отвечает этим требованием, т.к. обеспечивает более полное понимание процесса вследствие объединения знаний и опыта всех членов команды, большее количество идей, направленных на решение проблемы, большую приемлемость и более высокую степень внедрения принятых решений.

При проведении исследования анализировалась способность сотрудников стационара работать в команде.

Для определения места и роли каждого члена команды использовались процедуры аттестации, а для оптимального решения стоящих перед медперсоналом задач - механизмы морального и материального стимулирования медицинских работников.

В ходе экспертной работы контролировались вопросы, отражающие преемственность в работе между амбулаторным (или службой скорой помощи) и стационарным этапом, подразделениями стационара, врачами и средним мед. персоналом, врачами и сотрудниками кафедры (блок 6 ЭК). Прозрачность и адресный характер экспертизы способствовали консолидации усилий сотрудников отделений по устранению выявленных недостатков, что подтверждается положительной динамикой показателей 6 блока в целом по стационару (от 63% в 1996г. до 68% в 1999г). Проведение сравнительного анализа результатов оценки КМП по отделениям, полученных с помощью использования экспертных карт и анкетирования, способствовало вовлечению в процесс планирования, контроля и улучшения КМП практически каждого медицинского работника отделения, что, в конечном итоге, приведет к реализации глобального руководства качеством, постоянному и повсеместному улучшению качества повседневной работы.

По мнению ведущих ученых, роль руководителя любого уровня, использующего определенные подходы к осуществлению руководства, способствующих эффективности усилий по управлению качеством, трудно переоценить. Идея, лежащая в основе руководства качеством, состоит в том,, чтобы придерживаться новых методов руководства и избегать старых. Т.е., руководство качеством предполагает изменение личности руководителя (2, 152, 199, 205).

Экспертиза деятельности заведующих отделениями (блок 10 ЭК) показала, что они, как лидеры профессиональной команды, не всегда добросовестно выполняли свою роль.

Причины этого заключались, прежде всего, в психологическом факторе, т.е. нежелании заведующих отделениями анализировать собственные «просмотры» и ошибки, а также объяснялись отсутствием необходимого опыта работы или квалификационного уровня.

Выходом из этой критической ситуации было организационное решение, направленное на концепцию сбалансированного построения работы всего отделения, отвечающую критериям профессионального подбора руководителя отделения.

Экспертным Советом МСЧ было принято решение активизировать работу по подготовке молодых кадров на руководящие должности в подразделениях стационара. В результате планомерно осуществляемой в этом направлении работы к 1999г., в связи с ростом профессионализма кадров и повышения качества их работы, показатели, отражающие аналитическую работу заведующих отделениями, направленную на выявление недочетов в работе вверенных им отделений, выросли в 1 к/о, 2 к/о, н/о, 1 т/о - до 95 - 100%, в ОГХК и ГЭО - до 50 и 61% соответственно.

Трудности, испытываемые руководством МСЧ при устранении недостатков в работе медперсонала отделений, выявленных в ходе изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинских услуг, привели к пониманию необходимости повышения престижа заведующих отделениями с помощью принципов материального стимулирования на основе новых ориентиров достижения установленных показателей деятельности, постоянного повышения квалификации, расширения сферы деятельности и функциональных обязанностей, выполнения роли координатора в выборе стратегии и тактики ведения больного с соблюдением требований охранительного режима, принципов этики и деонтологии сотрудниками вверенных им отделений.

Все вышеперечисленное говорит о качественно новом статусе заведующего отделением, а значит - изменении личности руководителя.

Таким образом, научное обоснование и разработка универсальных организационных технологий обеспечения качества медицинской помощи населению на примере ее оказания пациентам стационара медико-санитарной части стало возможно только при четком понимании основных положений концепции управления качеством медицинской помощи и применении этих знаний на практике (152, 169).

Наиболее объективная оценка КМП достигается только при системном подходе к решению проблемы (178).

В ходе диссертационного исследования было установлено, что результаты экспертизы оказывают влияние на функции и структуру управления КМП, защиту интересов субъектов ОМС, включая права граждан на обеспечение их медицинской помощью надлежащего качества.

Эффективность предлагаемых организационных технологий на основе использования внутренних резервов учреждения позволяет практически исключить привлечение дополнительных материальных ресурсов для улучшения КМП, что опровергает мнение некоторых исследователей о затратности экспертной работы.

Комплекс управленческих воздействий, связанных с внедрением в деятельность стационара МСЧ различных организационных механизмов, направленных на улучшение КМП, позволяет добиваться повышения медицинской, экономической и социальной результативности.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Китавина, Надежда Васильевна, 2006 год

1. Абашин, Н.Н. Оценка эффективности вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи: Автореф. дис. канд. мед. наук / Н.Н.Абашин: НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. М., 1999. - 24с.

2. Абчук, В.А. Интенсификация: принятие решений: Научно практическое пособие для руководителей // В.А. Абчук, В.А.Бункин -Л.: Лениздат. 1987. - 174с.

3. Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пособие для врачей / В.Ф.Чавпецов, Н.Б.Перепеч, С.М.Михайлов и др. С.-Пб.: Прогресс - погода, 1998. - 30с.

4. Агалаков, В.И. Удовлетворенность специализированной медицинской помощью / В.И. Агалаков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 5. - С.48 - 49.

5. Агиров, А. Оригинально значит по - новому / А. Агиров // Главврач.-2003.-№ 12.-С.36-40.

6. Азаров, А.В. Некоторые аспекты организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования / А.В. Азаров // Экономика здравоохранения.- 1998.- № 8 9. - С.28 - 32.

7. Айзенштейн, Ф.А. Анализ летальных исходов (задачи и методы) / Ф.А. Айзенштейн. -М.: Медицина, 1995. 138с.

8. Аксаментов, Г.В. О проведении вневедомственного контроля качества медицинской помощи / Г.В. Аксаментов // Здравоохранение. 1998.- № З.-С. 13 - 15.

9. Актуальные вопросы организации здравоохранения и обязательного медицинского страхования в современных социально экономических условиях / В.И.Стародубов, А.М.Таранов, В.Л.Гончаренко и др. - М.: Федеральный фонд ОМС, 1999. - 320с.

10. Андреева, О. Контроль качества медицинской помощи / О.Андреева, Н. Тэгай // Мед. вестник. 2002. - № 32. - С.4 - 5.

11. Андреева, О.В. Контроль качества медицинской помощи основа защиты прав пациентов / О.В. Андреева, В.И. Турицын // Экономика и практика обязательного медицинского страхования. - 2003. - № 3. - С.4 - 10.

12. Андреева, О.В. Показатели эффективности и качества медицинского обслуживания населения / О.В. Андреева // Здравоохранение РФ. -2002. №5. - С. 24-25

13. Анохин, A.M. Философия и медицина / А.М.Анохин. М.: Медицина, 1996.-318 с.

14. Аскалонов, А.А. Политика и направления охраны и укрепления здоровья народов России / А.А. Аскалонов // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - № 5.- С. 3 - 6.

15. Аскалонов, А.А. Стандарты ведения пациентов в амбулаторных условиях / А.А. Аскалонов // Советское здравоохранение.- 1988.- № 11.-С. 13 16.

16. Ачех, Т.В. Научное обоснование оптимизации деятельности поликлиники в современных условиях: Автореф. дис. канд. мед. наук /Т.В.Ачех: НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. М., 2001. - 25с.

17. Бабенко, А.И. К методологии социально — гигиенических исследований / А.И. Бабенко // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 6 - С. 3 — 4.

18. Баркман, Э.М. Управление больницей (Пособие для главного врача больницы). / Э.М. Баркман, Я.И. Родов. М.: Медицина, 1972. - 247с.

19. Безматерных, Л.Э. Диагностическая эффективность методов количественной оценки индивидуального здоровья. / Л.Э. Безматерных, В.П. Куликов // Физиология человека. 1998. - Т. 24. - № 3. - С.79 - 85.

20. Бейсенбекова, Г.К. Становление и развитие стандартизации в здравоохранении республики Казахстан / Г.К. Бейсенбекова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №2. — С.46 - 48.

21. Белицкая, Е.Я. Проблемы социальной гигиены / Е.Я. Белицкая. JL: Медицина, 1970. - 399с.

22. Богорад, И.В. Больной и врач / И.В. Богорад М.: Знание , 1982. - 96с.

23. Большой толковый социологический словарь (Collins). Т.1., Т.2. Пер. с англ. М.: Вече, Аст, 1999. - 528с.

24. Борисов, А.И. О контроле качества медицинской помощи / А.И. Борисов, А.А. Борисова// Здравоохранение РФ.- 1999. № 1.- С.34 - 37.

25. Бурдин, Н.Н. Качество медицинской помощи в СССР и за рубежом (подходы к оценке качества медицинской помощи) / Н.Н. Бурдин, Ю.Б. Гречко, P.M. Зелькович // Советская медицина.- 1989.- № 9.- С.З 10.

26. Бутман, Я. Международный опыт в области непрерывного повышения качества медицинской помощи (на примере Нидерландов) / Я. Бутман //■ Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 3. - С. 18 - 23.

27. Вардосанидзе, C.JI Опыт внедрения индустриальных методов: управления качеством медицинской помощью в практику работы многопрофильной больницы / C.JI. Вардосанидзе, В. Кошель, Ю. Восканян // Главврач. 2003.- № 12.- С.55 - 71.

28. Вардосанидзе, C.JI. Управление качеством лечебно — диагностического процесса в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. / C.JI. Вардосанидзе // Главврач. 2004. - № 9. - С.43 - 47.

29. Вардосанидзе, C.JI. Управление качеством лечебно-диагностического процесса с использованием медицинских стандартов (протоколов) / C.JI. Вардосанидзе, А.И. Лихота // Экономика здравоохранения. 2000.-№2,3/43.- С.10.

30. Бахрушина, М.Н. Вопросы эффективности управленческих решений / М.Н. Бахрушина // Экономика здравоохранения.- 2000,- № 1/42.- С. 28 -35.

31. Венедиктов, Д.Д. Кризис и реформы здравоохранения / Д.Д. Венедиктов.- М.: Институт проблем гуманизма, здоровья и милосердия, 1995.-121с.

32. Вишняков, Н.И. Анкетирование посетителей как метод оперативного контроля качества организации лечебного процесса / Н.И. Вишняков, Л.В.Кочорова, А.А.Куроскуа и др. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - №1. - С.48-50.

33. Вольская, Е.А. Стандартизация госпитальных медицинских услуг в Германии: первые результаты внедрения системы ДРГ / Е.А. Вольская // Главврач. 2004. - № 9.- С.91 - 96.

34. Воробьев, П. А. Использование медицины, основанной на доказательствах, и клинико экономического анализа при разработке стандартов оказания медицинской помощи / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева // Российский семейный врач. - 2003. - № 2. - С.8 - 12.

35. Вуори, Х.В. Обеспечение качества медицинского обслуживания / Х.В. Вуори. Копенгаген: ВОЗ, 1985. - 179с.

36. Вялков, А.И. Основы региональной политики в здравоохранении / А.И. Вялков. -М.: ГЭОТАР МЕД, 2001. - 336с.

37. Вялков, А.И. Оценка эффективности деятельности медицинских организаций / А.И. Вялков. М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004.- 224с.

38. Вялков, А.И. Проблемы и перспективы реформирования здравоохранения (материалы социологического исследования) / А.И. Вялков, В.О.Щепин / под ред. акад. О.П.Щепина. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001.-224с.

39. Вялков, А.И. Стандартизация как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи / А.И. Вялков // Вестник ОМС. 2001. - №3. - с.3-8.

40. Вялков, А.И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков // Проблемы управления в здравоохранении. 2003. - № 1. - С.5 - 12.

41. Вялков, А.И. Управление качеством — процесс непрерывный / А.И. Вялков // Главврач. 2004. - № 8. - С. 6 - 8.

42. Гаджиев, Р.С. Качество и эффективность труда медицинских сестер городских поликлиник / Р.С. Гаджиев, Н.О. Садраддинова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. -№ 1.-С.49-51.

43. Гаджиев, Р.С. Качество медицинской помощи городскому населению / Р.С. Гаджиев, З.К.Назаралиева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - №4. - С. 32-35.

44. Галанова, Г.И. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населения: Автореф. дис. . доктора мед. наук / Г.И. Галанова: НИИ им. Н.А.Семашко. М., 2000. - 268с.

45. Гарантии качества медицинской помощи и их организационно-правовое обеспечение системой обязательного медицинского страхования (методическое пособие) / Под ред. В.Ф.Чавпецова, В.В.Гришина, В.В.Семенова, А.М.Рабец. М.: Федеральный фонд ОМС, 1998. - 368с.

46. Герасименко, Н.Ф. Лицензирование и аккредитация как система управления деятельностью лечебно профилактических учреждений / Н.Ф.Герасименко, А.В. Киричков, И.А. Егорова и др. // Здравоохранение РФ. - 1997. - № 4. - С.25 - 28.

47. Герасименко, Н.Ф. Реформа здравоохранения: некоторые итоги и перспективы / Н.Ф. Герасименко // Экономика здравоохранения.- 1997.-№1.- С.5 7.

48. Глотова, И.Г. Медицинские информационно аналитические центры и управление персоналом в здравоохранении / И.Г. Глотова, В.В. Кривецкий // Главврач. - 2003.- №11.- С.25 - 27.

49. Голубев, И.Р. К вопросу о проблемах управления здоровьем / И.Р. Голубев // Бюллетень НИИ социальной гигиены и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 1998. - Вып.2. - С.141 - 145.

50. Голубева, А.П. Проблемы организации экспертной деятельности по оценке качества медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях / А.П. Голубева // Здравоохранение. -1988.- №11.- С.13 19.

51. Голубева, А.П. Теоретические основы управления качеством медицинской помощи / А.П. Голубева // Главная медицинская сестра. -2003.-№2.-С. 41 -47.

52. Гольдзильбер, Э.М. Основные вопросы поликлинического обслуживания населения / Э.М. Гольдзильбер. М.: Медгиз, 1963. -275с.

53. Гомельская, Г.Л. К мнению населения о медицинской помощи, получаемой в поликлинике. / Г.Л. Гомельская, В.В. Ермаков, Н.Э. Сухинина // Здравоохранение Российской Федерации. 1990. - № 3.-С.29-31.

54. Григорьев, Ф.Г. Сельское здравоохранение. Проблемы, перспективы и опыт / Ф.Г. Григорьев Чебоксары: Чувашское книжное издательство, 1983.-80с.

55. Гройсман, В.А. Постоянно действующие семинары как один из аспектов повышения качества медицинской помощи / В.А. Гройсман, А.Б. Медведева // Главврач. 2004. - № 12. - С.40 - 41.

56. Дегтярев, Г.П. Медицинское страхование в России / Г.Б. Дегтярев // Медицинское страхование. 1993.- № 1.- С.ЗЗ - 37.

57. Денисов, И.Н. На пути к реформе здравоохранения / В.Н. Денисов //> Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1995. - № 6. — С.36-37.

58. Донабедиан, А. Методика подходов к оценке качества / А. Донабедиан // пер. с англ. «Mielbank memorial Fund Quart» 1966. - № 44. - С. 166 -206.

59. Евдокимов, Д.В. Алгоритм оценки качества медицинской помощи / Д.В. Евдокимов // Здравоохранение РФ.- 1993.- № 8.- С.6 8.

60. Захаров, И.А. Научно методическое обоснование программы подготовки медицинского учреждения к работе в условиях обязательного медицинского страхования: Автореф. дисс. канд. мед. наук / И.А.Захаров: Санкт - Петерб. мед. институт. - С.-Пб., 1994. - 22с.

61. Зимин, В.П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования / В.П. Зимин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - № 3.- С.31 - 36.

62. Зимин, В.П. Система экспертизы качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре / В.П. Зимин, К.А. Отдельнова // Проблемы социальной гигиены и истории медицины.- 1996.- № 6.- С.41 -43.

63. Исмаилов, С.И. К вопросу о стандартизации базовых понятий статистики здравоохранения / С.И. Исмаилов, Б.Д. Дурманов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. - № 2. - С. 19 - 24.

64. Какорина, Е.П. Социально гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. — 2000. - № 2. - с.12 - 15.

65. Калашников, В.В. Информационное обеспечение управления финансовым взаимодействием субъектов ОМС / В.В.Калашников, Б.А.Ермаков, П.П.Чуваткин. М.: Изд. Дом «Страховое Ревю», 1998. -135с.

66. Калашников, В.В. Концепция и методология совершенствования экономических механизмов управления территориальным здравоохранением: Автореф. дис. д-ра мед. наук // В.В .Калашников: НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. М., 1999. - 43с.

67. Калиниченко, В.И. Системы управления профилактикой заболеваемости / В.И. Калиниченко, Н.А. Аршинова // Медицинская информатика накануне 21 века: Тез. докл. Всероссийской науч. конф., СПб., 27 29 мая 1997. - С. 149 - 153.

68. Карпов, В.Н. Качество медицинской помощи по данным опросов, пациентов / В.Н.Карпов, О.В.Ходакова, В.В.Лучкина // Качество медицинской помощи. 2002. - №3. - С. 86-89.

69. К вопросу о создании единой системы мониторинга здоровья населения' России / В.М. Ким, В.В. Лакин, А.Г. Устинов, С.А. Гаспарян // Медицинская информатика накануне 21 века: Тез. докл. Всероссийской науч. конф., СПб., 27 29 мая 1997. - С. 153 -156.

70. Клинико экономический анализ: Оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев и др. - М.: Ньюдиамед, 2004. - 403с.

71. Колыхалова,. Г.А. Модель Европейского Фонда по Управлению Качеством (анализ материалов Джеллинек Центра и национального Института Качества в Здравоохранении, Нидерланды) / Г.А. Колыхалова // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. -С.32-35.

72. Комаров, Ю.М. Здравоохранение США: уроки для России / Ю.М. Комаров М.: НПО МСЭИ и др., 1998. - 146с.

73. Комаров, Ю.М. Основные пути выхода здравоохранения России из кризиса в 1999 2000 годах / Ю.М. Комаров - М.: НПО МСЭИ, 1998. -58с.

74. Комплексная проверка многопрофильной больницы: Методические рекомендации ГКЗ г.Москвы // Главный врач. 1999. - № 3. - С.23 - 28.

75. Короткова, А.В. Новая методология улучшения качества медицинской помощи в России / А.В. Короткова // Главврач. 2003. - №2. - С.46-49.

76. Короткова, А.В. Опыт развития и применения методологии управления качеством медицинской помощи в Тверской и Тульской областях / А.В. Короткова // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. -С.29-31.

77. Кочубей, А.В. Проблемы стандартизации в здравоохранении / А.В. Кочубей // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - № 3. - С.19 - 21.

78. Кузьмина, Н.Б. Оценка экономической эффективности здравоохранения / Н.Б. Кузьмина, Г.Н. Голухов, Ю.В. Шиленко // Экономика здравоохранения. 2000,- № 1/42.- С.23 - 27.

79. Курашов, С.В. Больничная помощь на новом этапе / С.В. Курашов -М.: Медгиз, 1963. 80с.

80. Кучеренко, В.З. Квалнметрия в оценке качества медицинской помощи: тезисы доклада научной конференции 17-18 марта 1999г. / В.З. Кучеренко, Л.Ф. Ведмеденко // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 1999,- № 1.- С.75 - 76.

81. Кучеренко, В:3. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / В.З. Кучеренко, И.С. Мыльникова // Здравоохранение РФ. 1991.- № 3.- С.5 - 8.

82. Кучеренко, В.З. Методологические основы изучения качества жизни, связанного со здоровьем населения / В.З. Кучеренко // Главврач. — 2004. № 12. - С.31 - 37.

83. Кучеренко, В.З. Наиболее известные системы здравоохранения развитых стран / В.З. Кучеренко, К.Д. Данишевский // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7/46. - С.5 - 12.

84. Лаврова, Ю.А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования / Ю.А. Лаврова th Проблемы управления здравоохранением.- 2003. № 1. - С.44 - 47.

85. Ластовецкий, А.Г. Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе / А.Г. Ластовецкий, Л.А. Евтеева // Экономика здравоохранения. 2001. - № 2. - G.9 - 12.

86. Леонтьев, С.Л. Научное обоснование развития организационно -технологической структуры здравоохранения в современных условиях: Автореф. дис. доктора мед. наук // С.Л.Леонтьев: Уральский ГЭУ и НПЦ «Уралмедсоцэкономпроблем» Екатеринбург, 1999. - 46с.

87. Линг, Т. Состояние и перспективы развития системы здравоохранения в Великобритании / Т.Линг // Главврач 2003. - № 11.- С.45 - 48.

88. Линденбратен, А.Л. Актуальные проблемы совершенствования здравоохранения в субъектах Российской Федерации / А.Л. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 4. - С.24 - 26.

89. Линденбратен, А.Л. Методические основы и организационные технологии оценки качества и эффективности медицинской помощи: Автореф. дисс. . доктора мед. наук / А.Л. Линденбратен: НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. М., 1994г.

90. Линденбратен, A.JI. Организационно-экономические аспекты введения ОМС / А.Л. Линденбратен, В.М. Шилова // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 4. - С.20 - 23.

91. Линденбратен, А.Л. Оценка качества и эффективности деятельности ЛПУ / А.Л. Линденбратен, P.M. Зволинская, В.Н. Голодненко / Под ред. Щепина О.П. М: ГЭОТАР-МЕД, 1999. - 66с.

92. Линденбратен, А.Л. Цель выбрана правильно, но к ней ли мы идем? /

93. A.Л. Линденбратен // Медицинский вестник. 2001. - № 4 (167). - С.4.

94. Лисицын, Ю.П. К вопросу о показателях качества медицинской помощи / Ю.П.Лисицын, К.А.Отдельнова // Здравоохранение РФ. -1990.- № 11. С.З - 9.

95. Лисицын, Ю.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения: Проблемные лекции: Учебное пособие / Ю.П. Лисицын М.: Медицина, 1992. - 512с.

96. Логвиненко, И.А. Особенности экспертной оценки качества амбулаторно поликлинической помощи сельскому населению / И.А. Логвиненко, Т.А. Бажан, В.А. Лахтионов // Советское здравоохранение. - 1991.- №2.-С.21 -23.

97. Логинова, Е.А. Медицинская помощь городскому населению (методика и опыт изучения состояния и качества) / Е.А. Логинова, Л.И. Куриленко, Б.Ф. Зимовский и др. М.: Медицина, 1972. - 231с.

98. Максимова, Т.М. Социальное расслоение и особенности формирования здоровья населения / Т.М. Максимова, Е.П. Какорина, Н.П. Лушкина // Бюлл. НИИ социал. гигиены, экономики и упр. здравоохранением им. Н.А.Семашко. -М., 1992.-Вып. 1.-С. 143 152.

99. Место сельских стационарных учреждений в системе обязательного медицинского страхования / Т.Г. Светличная, П.И. Сидоров, Л.И. Кром, Л.С. Удалова // Русский медицинский журнал 1997. - том 5, № 6. -С.353-356.

100. Методика оценки эффективности деятельности лечебно — профилактических учреждений: Метод, рекомендации / МЗ РФ, Адм. Алт. края, Комитет по здравоохр., Алт. гос. мед. ун-т: Сост.:

101. B.А.Трешутин, Н.Ф.Герасименко, И.А.Егорова. М., 1999. - 24с.

102. Минздрав РФ в поисках российской концепции качества в здравоохранении. А может не стоит изобретать велосипед? (редакционный материал) // Качество медицинской помощи. 2002. -№4 - С. 46-48.

103. Миронов, А.А. Медицинское страхование / А.А. Миронов, A.M. Таранов, А.А. Чейда М.: Наука, 1994. - 320с.

104. Митронин, В.К. Качество и эффективность медицинской помощи и медицинских услуг как философская и медицинская проблемы / В.К. Митронин // Проблемы социальной гигиены и истории медицины -1996. № 4. - С.14-17.

105. Муравьева, М.М. Медико экономическая экспертиза качества лечебно - профилактической помощи / М.М. Муравьева // Проблемы управления здравоохранением. - 2003. - №1. - С.41-43.

106. Мыльникова, И.С. Стандарты медицинской помощи / И.С.Мыльникова, В.И.Кричагин, Е.Н.Индейкин М.: Прицельс , 1993. - 96с.

107. Назаренко, Г.И. Технологические карты сестринского процесса как инструмент повышения качества медицинской помощи в стационаре / Г.И.Назаренко, Е.И.Полубенцева, В.Т.Ролько // Экономика здравоохранения. 2003. - №3. - С.43-47.

108. Найговзина, Н.Б. Качество медицинской помощи и ее экспертиза / Н.Б. Найговзина, А.Г.Ластовецкий // Экономика здравоохранения 1998. -№1.- С. 7-14.

109. Накатис, Я.А. Принципы и практика case-management (координация случая) в ЦМСЧ-122 МЗ РФ (предварительное сообщение) / Я.А.Накатис, Р.Н.Григорьева, Л.А.Семенова // Экономика здравоохранения 2000. - № 7/46. - С. 30-33.

110. Некоторые подходы к оценке качества лечебно диагностического процесса / В.З. Кучеренко, Е.П. Яковлев, Ю.Н. Кудрявцев, А.С.

111. Трофимов // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. -С.13- 17.

112. Овчаров, В.К. Единовременные переписи как метод изучения состояния здравоохранения / В.К.Овчаров, Е.А.Логинова // Советское здравоохранение 1962. - № 8. - С. 15 - 20.

113. Овчаров, В.К. Методические основы мониторинга здоровья населения / В.К.Овчаров // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1994.-№5.-С.З-11.

114. Овчаров, В.К. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении / В.К.Овчаров, В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены и история медицины.- 1996. -№ 4. С. 24 - 32.

115. Овчаров, В.К. Современные социально-экономические условия и здоровье населения / В.К.Овчаров // Вестник Российской АМН. 1997. - № 1. -С.51-59.

116. Основные положения концепции развития здравоохранения России и его законодательное обеспечение / В.И.Покровский, О.П.Щепин, В.К.Овчаров, В.С.Нечаев // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. - № 4. - С.4 - 7.

117. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования: учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко, А.И. Вялкова, П.А.Воробьева М.: ММА им. И.М.Сеченова, Федеральный фонд ОМС, 2000. - 392с.

118. Оценка качества медицинской помощи, оказываемой в консультативном отделе диагностического центра /

119. B.А.Серебренников, М.В.Умникова, И.О.Гришина и др. // Главврач. — 2004.10.-С.4-8.

120. Паскаль, А.В. Динамика смертности населения Саратовской области в период 1991 2002гг. / А.В.Паскаль // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - №6. - С.5 - 7.

121. Петрова, Н.Г. Анкетирование пациентов как инструмент контроля качества медицинской помощи / Н.Г.Петрова, В.Ф.Жемков, Л.Р.Шпаковская // Главврач. 2004г. - № 12. - С.42-45.

122. Петровский, Б.В. Советское здравоохранение за 50 лет СССР / Б.В. Петровский М.: Медицина, 1973. - 112с.

123. Планирование служб здравоохранения (исследование, проведенное в восьми европейских странах) / Пер. с англ.; Под ред. Мак-Лэклена / Копенгаген: ВОЗ, 1982 / М.: Медицина, 1982. - 315с.

124. Повышение квалификации врачей с применением экспертизы качества медицинской помощи / М.А.Карачевцева, Н.Б.Перепеч, В.Ф.Чавпецов,

125. C.М.Михайлов // Клиническая медицина. 1998.- № 12.- С. 64 - 67.

126. Покровский, В.И. Состояние здоровья нации в условиях перехода Российской Федерации к устойчивому развитию / В.И.Покровский,

127. О.П.Щепин // Проблемы социальной гигиены и история медицины.1995. № 4. - С.8 -13.

128. Поляков, И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (реформа: имитация или реальность?) / И.В.Поляков // Проблемы социальной гигиены и история медицины.1996. -№1.-С.16-22.

129. Поляков, И.В. Обоснование медико-экономического стандарта (на примере детской острой черепно-мозговой травмы) / И.В.Поляков, А.А. Кудрявцев // Проблемы гигиены и история медицины. 1998. - № 4. -С.29 - 32.

130. Поляков, И.В. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи / И.В.Поляков, А.Г. Лисанов // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - № 3.

131. Попов, Г.А. Экономика и планирование здравоохранения / Г.А.Попов -М.: Издательство Московского университета, 1976. 376с.

132. Практикум по экономике здравоохранения и медицинскому страхованию / В.З. Кучеренко, A.M. Таранов, Н.Г. Шамшурина и др. -М., 1999.- 158с.

133. Применение стандартизованных коэффициентов в оценке здоровья-населения: учебное пособие / B.C. Лучкевич, А.Н. Пивоваров, Р.П. Анисимов и др. СПб.: СПбГМА, 1998. - 40с.

134. Принципы обеспечения качества: отчет о совещании ВОЗ ( Барселона 17-19 мая 1983г.) / составитель отчета W. Jeesse: пер. с англ.- М.: Медицина, 1991. 27с.

135. Проблемы терминологии в стандартизации, лицензировании и аккредитации / П.А. Воробьев, С.Н. Горбунов, А.С. Юрьев, М.В. Авксентьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2003. -№1. - С.14 - 26.

136. Протоколы ведения больных: разработка и внедрение (проект методических рекомендаций)/ Под ред. А.И.Вялкова, П.А.Воробьева // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2002. - №6. - С.3-63.

137. Пути повышения качества и эффективности медицинской помощи городскому населению и рабочим промышленных предприятий: сборник научных трудов / Под ред. В.М.Козлитина, Б.Ф.Зимовского. -М.: МЗ СССР. ВНИИ СГ и ОЗ им. Н.А.Семашко, 1987. 120с.

138. Пути повышения качества медицинской помощи / А.Н.Плеханов, А.О.Занданов, Е.А.Семенищева, В.П.Вещицкий // Главврач.- 2005. № 1 - С. 24-28.

139. Райе, Д.А. Смешанная экономика в здравоохранении: Проблемы и перспективы / Д.А.Райс М.: Медицина, 1996. - 269с.

140. Решетников, А.В. Медико-социологический мониторинг: руководство /. А.В.Решетников М.: Медицина, 2003. -1048с.

141. Решетников, А.В. Особенности подготовки и проведения медико-социологических исследований / А.В.Решетников // Экономика здравоохранения. 2001. - № 1. - С.38 - 41.

142. Родионовская, Т.В. Стандартизация работы среднего и младшего медперсонала в гинекологическом отделении областной больницы / Т.В. Родионовская // Главная медицинская сестра. 2003. - №2. - С.21-36.

143. Ройтман, М.П. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию /М.П. Ройтман, А.Л. Линденбратен // Проблемы социальной гигиены и история медицины -1996.- № 1.-С.30-36.

144. Савельева, Е.Н. Управление качеством медицинской помощи (зарубежный и отечественный опыт) / Е.Н. Савельева // Русский медицинский журнал. 2003. - №3. - С.8-11.

145. Салтман, Р.Б. Реформы системы здравоохранения в Европе: анализ современных стратегий / Р.Б.Салтман, Дж.Фигейрас / пер. с англ. М.: ГЭОТАР Медицина. - 2000. - 432с.

146. Сафонов, А.Г. Медицинская помощь населению РСФСР / А.Г. Сафонов М.: Медгиз, 1961. - 368с.

147. Свирская, Г.П. Управление качеством медицинской помощи / Г.П.Свирская // Здравоохранение 1998. - № 12. - С.7 - 12.

148. Сельское здравоохранение в условиях обязательного медицинского страхования / Под ред. А.М.Таранова, К.Ю.Лакунина. М.: Федеральный фонд ОМС, 2000. - 144с.

149. Семашко, Н.А. Избранные произведения / Н.А.Семашко / под ред. П.И. Калью. М.: Медицина, 1967. - 379с.

150. Серенко, А.Ф. Основы организации поликлинической помощи населению: Руководство для врачей / А.Ф. Серенко, В.В. Ермаков, Б.Д. Петраков. М.: Медицина, 1976. - 440с.

151. Серенко, А.Ф. Проблемы социальной гигиены / А.Ф. Серенко М.: Знание, 1971. -46с.

152. Синявский, В.М. Медицинские информационные технологии как средство реформирования здравоохранения / В.М.Синявский, В.А.Журавлев // Главврач. 2005. - №. - С.90 - 97.

153. Скоромец, Н.М. Результаты анкетирования пациентов врача общей практики / Н.М.Скоромец, ТЛЗ.Чернова, П.В.Елфимов, З.И.Бородина // Здравоохранение РФ. 1997.- № 3. - С.20 - 21.

154. Современные проблемы здоровья населения / В.К.Овчаров, Т.М.Максимова, Р.К.Игнатьева и др. // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.- 1994. Вып.З. - С.70 - 93.

155. Современные проблемы здоровья населения и здравоохранения / О.П.Щепин, В.К.Овчаров, Т.М.Максимова, Е.П.Какорина // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко. 1997. - Вып.: Тематич. - С.9-15.

156. Соколов, В.А. Пути совершенствования клинико экспертной работы в лечебно - профилактических учреждениях: Автореф. дис. канд. мед. наук / В.А.Соколов: Нижегородская ГМА - Нижний Новгород, 2002. -30с.

157. Стародубов, В.И. О состоянии здравоохранения и мерах, направленных на его улучшение / В.И.Стародубов // Здравоохранение РФ 1999. - № 2. - С.З - 6.

158. Стародубов, В.И. О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и меры по обеспечению стабильной работы медицинских учреждений / В.И.Стародубов // Экономика здравоохранения 1999. - № 12. - С.5 -11.

159. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / Под ред. А.Г.Сафонова, Е.А.Логиновой М.: Медицина, 1989. - 352с.

160. Суслин, С.А. Организация медицинской помощи сельскому населению Самарской области / С.А.Суслин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №5. - С.50 — 52.

161. Суслин, С.А. Оценка пациентами качества медицинской помощи в сельской местности / С.А.Суслин // Главврач. 2005. - № 1. - С.29-33.

162. Татарников, М.А. Методика проведения социологического исследования в здравоохранении / М.А.Татарников // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. 1998. -№2. -С.З 1 -44.

163. Тиллингаст, С. Повышение качества в Российском здравоохранении: новые задачи новые средства / С.Тиллингаст // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - № 3. - С.36 - 42.

164. Тишук, Е.А. Современные проблемы качества медицинской помощи / Е.А.Тишук, В.О.Щепин // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2003. - №3. - С. 13-19.

165. Тишук, Е.А. Социологическое исследование состояния и перспектив реформирования здравоохранения на региональном уровне / Е.А. Тишук, П.Е. Чесноков // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - № 6. - С. 3 - 7.

166. Тогунов, И.А. Концептуальное обоснование применения метода системного подхода к оценке качества медицинской помощи / И.А. Тогунов // Проблемы социальной гигиены и история медицины 1998. - № 3. - С.45 - 48.

167. Тогунов, И.А. Некоторые методологические подходы в регулировании жизнедеятельности маркетинговых систем здравоохранения / И.А. Тогунов // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7/46. - С.13-16.

168. Тогунов И.А. О взаимоотношениях врача и пациента в маркетинговой системе медицинских услуг / И.А. Тогунов // Здравоохранение Российской Федерации 1999. - № 2. - С.63 - 64.

169. Трешутин, В.А. Региональная система мониторинга здоровья населения и эффективность здравоохранения / В.А.Трешутин, В.О.Щепин / Под ред. О.П.Щепина-М.: Гровант, 2001. 256с.

170. Тэгай, Н.Д. Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / Н.Д.Тэгай, П.В.Копосов // Здравоохранение 1996. -№3-С.7-32.

171. Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 годы: Проект отраслевой целевой программы // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1. - С.81-86.

172. Федорова, Г.В. О методах исторических исследований / Г.В.Федорова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2004.-№6.-С.43-45.

173. Филатов, В.Б. Безопасность пациента как важнейший аспект проблемы качества медицинской помощи / В.Б.Филатов, Е.П.Жиляева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. -2003.-№ 1. -С.40 -43.

174. Филиппов, Ю.Н. Регламентация врачебной деятельности и кадровая политика лечебно профилактического учреждения / Ю.Н.Филиппов, Н.К.Гусева, О.П.Абаева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2004. - №4. - С.34 - 37.

175. Философский энциклопедический словарь / Под ред. Л.Ф.Ильичева и др. М.: Советская энциклопедия, 1983.- 839с.

176. Фомина, Е.В. Проблемы качества сестринской помощи / Е.В.Фомина // Проблемы управления здравоохранением. 2003. -№1. - С.24 - 25.

177. Фомина, Е.В. Разработка программ совершенствования качества работы медицинских сестер на основании влияющих на него факторов / Е.В.Фомина // Главная медицинская сестра. 2003. - №2. - С.48-53.

178. Фрейдлин, С .Я. Городская поликлиника (организация работы): Пособие для главных врачей поликлиник и амбулаторий / С.Я.Фрейдлин JL: Медгиз, 1961. - 550с.

179. Фундаментальные основы политики здравоохранения / Под ред. О.П.Щепина. М.: Изд. НПЦ «ЭСКИЗ», 1999. - 352с.

180. Хальфин, Р.А. Некоторые подходы к стратегическому планированию в здравоохранении / Р.А.Хальфин // Экономика здравоохранения 20001. - № 4 - 5. - С.14 - 15.

181. Хвастунов, P.M. Некоторые вопросы создания экспертных систем, превосходящих по качеству работы опытного врача / Р.М.Хвастунов, Л.Ф.Ведмеденко, Ф.В.Ведмеденко // Экономика здравоохранения1998. -№ 1-2.-С.27-32.

182. Хуторской, М.А. Технологические основы обеспечения высоких показателей качества медицинской помощи / М.А.Хуторской, В.Ф.Мартыненко // Проблемы управления здравоохранением. 2003. -№1. - С.21-23.

183. Царегородцев, А.Д. О ходе реализации Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» / А.Д. Царегородцев // Здравоохранение 1996. - №5.- С. 7-13.

184. Царик, Г.Н. Управление качеством медицинской помощи / Г.Н.Царик, Г.А.Артамонова // Проблемы стандартизации в здравоохранении. —1999.- № 3 С. 13-30.

185. Черников, И.Г. Исследование социально-психологических особенностей деятельности руководителей системы здравоохранения ( на примере заведующих отделениями городских поликлиник) / И.Г. Черников // Экономика здравоохранения 2000. - № 1/42 - С. 36 - 41.

186. Чикин, С.Я. КПСС и охрана здоровья народа / С.Я. Чикин М.: Политиздат, 1972. - 191с.

187. Чухраев, A.M. Актуальные проблемы управления многопрофильной больницей в рыночных условиях (опыт системного подхода) / A.M. Чухраев // Экономика здравоохранения 2001. - № 4 - 5, С. 32-34.

188. Шевченко, Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и нравственность, медицина и право: доклад министра здравоохранения РФ на III (XIX) Всероссийском Пироговском съезде врачей / Ю.Л.Шевченко // Экономика здравоохранения 1999. - № 11 - 12/41. -С.5- 13.

189. Щепин, В.О. Динамика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации / В.О. Щепин // Здравоохранение Российской Федерации -1997.- № 3. С.12 - 15.

190. Щепин, В.О. Перспективы развития лечебно профилактической помощи населению Российской Федерации: По данным социологического исследования / В.О. Щепин // Проблемы социальной гигиены и история медицины - 1997. - № 1. - С.41 - 43.

191. Щепин, В.О. Структурные преобразования в здравоохранении / В.О. Щепин М: Рарогъ, 1997. - 224с.

192. Щепин, О.П. Государственный характер охраны здоровья народа: проблемы теории и практики / О.П.Щепин, Р.В.Коротких // Вестник АМН СССР. 1991. - № 1. - С.59 - 64.

193. Щепин, О.П. Здравоохранение и общество / О.П.Щепин, В.С.Нечаев // Проблемы социальной гигиены и история здравоохранения 1994. - № 2 - С.З - 6.

194. Щепин, О.П. К концепции развития здравоохранения Российской Федерации / О.П.Щепин, В.К.Овчаров, В.С.Нечаев // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1995. - № 1. - С.З - 7.

195. Щепин, О.П. О государственных механизмах реформы здравоохранения / О.П.Щепин, В.С.Нечаев // Проблемы социальной гигиены и история медицины. — 1997. № 1. — С.34 - 38.

196. Щепин, О.П. О современных проблемах и развитии здравоохранения России / О.П. Щепин // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко 1994. -вып.4. - С.15-29.

197. Щепин, О.П. Проблемы реформирования здравоохранения Российской Федерации / О.П.Щепин, В.Б.Филатов, В.С.Нечаев // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1998. - № 2. - С.З - 5.

198. Щепин, О.П. Пути решения проблем здравоохранения / О.П.Щепин, В.К.Овчаров // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - №1. - С.З - 6.

199. Щепин, О.П. Пути совершенствования народного здравоохранения / О.П. Щепин // Советское здравоохранение 1980. - № 1. - С.З - 10.

200. Щепин, О.П. Развитие системы здравоохранения в России и ее социальная сущность / О.П.Щепин, Р.В.Коротких, С.С. Рытвинский // Вестник РАМН 1996. - № 4. - С.59 - 63.

201. Щепин, О.П. Роль социально-гигиенической науки в реформировании здравоохранения / О.П. Щепин // Экономика здравоохранения 1998. -№ 1/25. - С.5 - 6.

202. Щепин, О.П. Тенденции в развитии общественного здравоохранения / О.П. Щепин // Терапевтический архив. 1990. - № 1. - С.З - 7.

203. Щепин, О.П. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи в России / О.П.Щепин, Н.В.Дмитриева, Р.В.Коротких // Проблемы социальной гигиены и история медицины -1996. № 2 - С.З - 7.

204. Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения: научные труды республиканской научно практической конференции. 28-30 мая 2002г. / Под ред. В.И.Стародубова М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2002.- 224с.

205. Экспертиза качества медицинской помощи. Теория и практика / Под ред. В.Ф.Чавпецова, Н.Б.Перепеча, В.П.Милякова. С.-Пб.: Прогресс -погода, 1997. - 320с.

206. Экспертиза качества медицинской помощи как механизм управления сельским здравоохранением (на примере центральной районной больницы) / К.Ю. Лакунин, В.Ф. Чавпецов, М.А. Карачевцева, С.М. Михайлов // Экономика здравоохранения. 2000. - № 7. - С.19 - 21.

207. Экспертные оценки в научно техническом прогнозировании / Г.М.Добров, Ю.В.Ефимов, М.И.Левин, Л.П.Смирнов. - Киев: Наукова думка, 1974. - 160с.

208. Юрков, И.В. Гарантии структурного качества физиотерапевтической помощи населению крупного города: Автореферат дис. д-ра мед. наук / И.В.Юрков: Санкт-Петерб. ГМУ им. Акад. И.П.Павлова. СПб., 2003. -34с.

209. Ярошенко, А.Н. Оценка качества и эффективности многопрофильной больницы / А.Н. Ярошенко // Здравоохранение РФ 1996. - № 6. - С.36 -37.

210. ACHPR Clinical Practice Guideline Program. Report to Congress // ACHPR Pub. No 96-N012., W., 1995. 99p.

211. Alain Li Wan Po. Evidence Based Pharmacy Therapy // Pharm. J. - 1996. -Vol.256. - March 2. - P.308-312.

212. American College of Physicians. Understanding the fraud and abuse laws: guidelines for internists // Ann. Intern. Med. 1998. - Vol.128. - P.678-684.

213. Apandarup R. Cost Benefit analysis: Issues and methodologies. A World Bank Publication. - The Johns Hopkins University press: Baltimore and London - 158p.

214. A plan to strengthen public health in the US // Public Health Rep. 1991. -Vol.106.- Suppl.l.-P. 1-85.

215. Batalden P.B., Nelson E.C., Roberts J.S. Linking Outcomes Measurement to Continual Improvement: The serial V WAY of Thinking about improving Clinical Care // Journal on quality improvement, vol.20, 4. - p. 1167 - 180.

216. Bertalan B. General Systems Theory and Psychiatry // Am. Handbook Psychiatr., -1968. № 3. - P.705 -721.

217. Berwik D.M. Eleven Worthy Aims for Clinical Leadership of Health System Reform // JAMA. 1994. - Vol. 272. - №10. - P. 797 - 802.

218. Berwik D.M., Enthoven A., Bunker J.P. Quality management in the NHS": the doctor's role -1 // BMJ. 1992. - Vol.304 - P.235-239.

219. Blumenthal D., Epstein A.M. The role of physicians in the future of quality management // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 335. - №17. - P. 1328 -1331.

220. Bodenheimer T. The movement for improved quality in health care // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.340. - P.488 - 492.

221. Brett A.S. New guidelines for coding physicians' services a step backward // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol.339. -P.1705 - 1708.

222. Brook R.H., Kamberg C. J., McGlynn E.A. Health system report and quality // JAMA. 1996. - Vol. 276. - P.476 - 480.

223. Brown E.R. Health USA. A national health program for the US // JAMA. -1992. Vol. 267. - №4. - P.552 - 558.

224. Bultman J. The organization of a package of benefits which a social health insurance might cover. Bucharest, 1993.

225. Casalino L.P. The unintended consequences of measuring quality on the quality of medical care // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.341. - P.1147 -1150.

226. Cassels A. Health Sector Reform: Key Issues in Less Developed Countries. — Geneva: World Health Organization, 1995.

227. CDC Guidelines: Improving the Quality // U.S. Department of Health and Human Services. P.H.S. Centers for Disease Control and Prevention. W., 184 p.

228. Chassin M.R. Improving the quality of care // N. Engl. J. Med. 1996. -Vol.335.-P.1060- 1063.

229. Chen J., Radford M.J., Wang Y., Marciniak T.A., Krumholz H.M. Do "America's Best Hospitals" perform better for acute infarction? // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol.340. - P.286 - 292.

230. Donabedian A. Promoting quality through evaluating the process of patient care // Medicale care. -1968.- № 6. P. 181 - 201.

231. Donabedian A. The quality of care how can it assessed? JAMA. 1988. -Vol.260. -P.1743- 1748.

232. Donabedian A. The seven pillars of quality // Arch. Pathol. Lab. Med. -1990.-Vol.114.-P. 1115-1118.

233. Drucker P. Innovation and antrepreneurship practice and principles. N.Y.: Harper and Rew, 1985.

234. Dudley R.A., Miller R.H., Korenbrot T.Y., Luft H.S. The impact of financial incentives on quality of care // Milbank Q. 1998. - Vol.76. - P.649 - 686.

235. Dummond M., Brandt A., Luce В., Rovira Jo. Standardizing Methodologies for Economic Evaluation in Health Care // International Journal of Technology Assessment in Health Care. 9:1 (1993) - p.26-36.

236. Eddy D.M. Performance measurement: problems and solutions // Health Aff (Millwood). 1998. - №17(4). - P.7-25.

237. Eisenberg J. M. Evidence based medicine in medical education and practice, 1997.

238. Ellek D. The new direction in health policy // Am. J. Occup. Therapy. -1990. Vol.44.-№ 10.- P.947 - 949.

239. Enthoven A.C. Why managed care has failed to contain health costs // Health affairs. 1993. - Vol.12. - № 3. - P.27-43.

240. Enthoven A.C., Singer S.J. Managed competition and Califonia's health care economy // Health affairs. 1996. - Vol.15. - № 1. - P.39-57.

241. Epstein A.M. Rolling down the runway: the challenges ahead for quality report cards // JAMA. 1998. - Vol.279. - P.1691 - 1696.

242. Fahs M.C. Public health in crisis: the economic consequences of inaction on preventive medicine // Mount Sinai J. Med. 1992/ - Vol. 59. -№ 6. - P. 469 -478.

243. Fetter R. Diagnostic Related groups: The product of hospital // Clinical Reaserch. 1984. - Vol.32 - N3. - P.336-340.

244. Field M.G. The Health System and Policy: a Contemporary American Dialectic // Social Sciance and Medicine, 1980. Vol. 14a, №5. - P. 401.

245. Friedericks R.C. A multi media approach to health education // Lepr Review. - 1991. - Vol. 62. -№ 3.- P.329-332.

246. Fries J.F. Improvement in intergenerational health // Am. J. Public Health. — 1992.-Vol.82.-№1.-P.109-112.

247. Gabbay L. The health of the Nation // British Medical Journal 1992.-Vol.305.- № 6846.- P. 129 - 130.

248. Garnick D.W., Hendricks A.M., Comstock C.B. Measuring Quality of Care: Fundamental Information from Administrative Data sets // International Journal for Quality in Health Care. 1994. - vol.6, 2. - p. 163 - 177.

249. Gelmon S.B., Reagen J.T. Assessment a quality improvement framework. A source book for Health administration education / US. D. H. H. S.PHS. Health resources and services Administration. W., 1993. - 163p.

250. Ginter P.M., Duncan W.J., Copper S.A. Strategic planning for public health practice using, macroenvironmental analysis // Public Health Rep. 1991. — Vol.106.-№2.-P.134-141.

251. Gold M.K., Siegel J.E., Russell J.B. a.o. Cost Effectiveness in Health and Medicine. - New York, 1996. - 425 p.

252. Iclehart J. K. The American Health Care System // The New England J. Med., 1992., April 2, - P. 962-967.

253. Innovations in Health Care Financing. Proc. WB Conferece. March 10 -11, 1997, ed. Schieber GJ.

254. Hall A.D., Fagen R. E. Definitions of System // General Systems Yearbook, 1956, p. 18-28.

255. Hanes P., Greenlick M. Oregon Consumer Scorecard Project. Final Report Executive Summary // ACHPR Pub. No 97 N008, W., 1997, 54 p.

256. Healthy People 2000. Review 1994. Department of Health & Human Services. 1995. - 65 p.

257. Holmer C.J., Kleinman L.C., Goldman D.A. Improvement Quality in Health Care for Children in Public Health Systems // 1997, 30 p.

258. Hospital Accreditation Standards // UCAHO, IL, 1996, 366 p.

259. Kassirer J.P., Angell M. Evaluation and Management Guidelines — Fatally Flawed //N. Engl. J. Med. 1998. - Vol.339.-P.1697- 1698.

260. Komarov Yu., Vienonen M. Health Reform in Russian Federation in New World Health, 1996-1997. P.28 -30.

261. Kume H. Statistical methods for quality improvement. Tokio: Association for overseas Technical Scholarship, 1987. - 304p.

262. Last J.M. The Iceberg completing the clinical picture in general practice // The Lancet 1963, P.28-31.

263. Leslie J., McMeekin Y., Gweneth E. and others. Cost Effectiveness and cost - benefit Analysis in Health Case Studies // PHR. - 1979. - Vol.94. -№8. - P.145-214.

264. Levit K.R., Lazenby H.S. and others. National Health Expenditures, 1994 // Health Care Financing Review. Vol.17. - №3. - 1996. - P.205-242.

265. Maynard A. Setting priorities in health care. USA., 1994.

266. Milgrom P., Roberts J. Economics, organization and management // Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, 1992.

267. Miller R.H., Luft H.S. Managed Care Plan Performance since 1980 // JAMA. 1994. - Vol.271. - №19. - P.1512-1519.

268. National Library Healthcare Indicators // JCAHO. II.- 1997. - 440 p.

269. Rodwin M.A. Medicine, money, and morals: physicians conflicts of interest //New York: Oxford University Press, 1993.

270. Schramm C.J. Oregon: A Better Method to Realocate Resources? // JAMA. -April. 1992. - Vol.267. - No 14, - p. 1967.

271. Standards for Accreditation of Managed care Organizations // NCQA, W., 1997, 116 p.

272. The challenge and potential for assuring quality health in the 21 century. -Washinton, 1998.

273. The WHOQOL Group. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL) position paper from the World Health Organization // Social science and medicine 1995. - Vol.41. - p. 1403 -1409.

274. The WHOQOL Group. What Quality of Life? // World Health Forum -1996.-Vol.17.-P.354-356.

275. Vuory H.V. Quality assurance of health services // Copenhagen.: WHO Regional Office for Europe, 1982.

276. Using Clinical Practice Guidelines to Evaluate Quality of Care. Issues // AHCPR Pub. No 95-0045, W., 1995, 42 p.

277. Walker В J. The future of public health // Am. J. Public Health. 1992.- Vol. 82.-N1.-P.21 -23.

278. Watkins M., Lapham S., Hoy W. Use of a medical center's computerized health care database notifiable disease surveillance // Aim. J. Public Health. -1991. Vol.81.- №5. - P. 637 -639.

279. Weiner J.P., Dobson A. and others. Risk Abjusted Capitation Rates Using Ambulatory and Inpatient Diagnoses //Health Care Financing Review. -1996. - Vol.17. - №3. - P.77-100.

280. Winslow R. Health Care Costs May Be Heading Up Again // Wall Street Journal. 1977. - January.- P.48 - 58.301. 5-th annual Cochrane Colloquium, October 1997, Abstract Book, 31 Op.