Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, доктор медицинских наук Игликов, Валерий Адигамович

• Игликов, Валерий Адигамович
• доктор медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Игликов, Валерий Адигамович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Основные направления развития системы здравоохранения Российской

Федерации.

1. 2. Состояние заболеваемости кожными болезнями в Российской Федерации и за ее пределами.

1.3. Развитие принципов диспансерного наблюдения больных хроническими дерматозами в современных условиях.

1. 4. Новые технологии в организации дерматологической службой в Российской Федерации. Стандартизация, контроль и управление качеством специализированной медицинской помощи, оказываемой населению.

1. 5. Особенности организации дерматологической помощи в зарубежных странах.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТОЗАМИ В СТАЦИОНАРЫ КОЖНО-ВЕНЕРОЛОГИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ РАЗЛИЧНОГО ОРГАНИЗАЦИОННОГО УРОВНЯ.

3.1. Анализ частоты госпитализации больных дерматозами в стационар государственного кожно-венерологического учреждения пятого квалификационного уровня (клиника Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ).

3.2. Анализ частоты госпитализации больных дерматозами в стационар муниципального кожно-венерологического учреждения четвертого квалификационного уровня (дерматологическое отделение МУЗ КВД № 3, г.

Челябинска).

ГЛАВА 4. СИСТЕМА КОНТРОЛЯ И УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПАХ . .110 4. 1. Анализ качества оказания дерматологической помощи в условиях стационара государственного кожно-венерологического учреждения пятого квалификационного уровня (клиника Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ).

4. 2. Анализ качества оказания дерматологической помощи на амбулаторном и стационарном этапах в муниципальном кожно-венерологическом учреждении четвертого квалификационного уровня (МУЗ КВД № 3, г. Челябинска)

4.3. Медико-правовые аспекты организации контроля качества специализированной помощи в кожно-венерологическом учреждении.

ГЛАВА 5. ПРАКТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ДЕРМАТОЗАМИ НА СТАЦИОНАРНОМ И АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ

ЭТАПАХ.

5. 1. Реструктуризация стационарного этапа оказания специализированной медицинской помощи больным дерматозами.

5.2. Совершенствование системы нормирования труда врачей дерматовенерологов в амбулаторно-поликлинических условиях.

ГЛАВА 6. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ СИСТЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ.

ГЛАВА 7. МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней»

Актуальность исследования

Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на период до 2010 года определила приоритеты планирования объемов деятельности лечебно-профилактических учреждений, находящихся в государственной и муниципальной собственности, внесла изменения в суть объективной потребности населения в получении медицинской помощи, особенно высококвалифицированной и специализированной (ВялковАЛ,2001).

Заболеваемость болезнями кожи и подкожной клетчатки в последние годы по-прежнему остаётся достаточно высокой и ежегодно регистрируется на уровне 8,4 - 8,0 - 7,8 млн. новых случаев заболеваний кожи, обуславливающих 13,1 - 14,7 млн. календарных дней временной нетрудоспособности, со средней длительностью одного случая заболевания до 31,8 - 27,1 - 24,3 дней на 100 работающих (Щепин О.П., Тишук Е.А., 2001). Одним из важных разделов оказания специализированной дерматовенерологической помощи является работа стационаров, которые в настоящее время в Российской Федерации имеют клиническую базу более чем в 19 тысяч коек (Кубанова A.A., 2001). Являясь наиболее ресурсоемкой, стационарная помощь в круглосуточном режиме определяет около 65,0% всех затрат из средств здравоохранения, тогда как на амбулаторную помощь приходится почти в 2 раза меньше средств (Кунгуров Н.В., 2002, Яновский А.В, 2001).

В соответствии с Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки, одной из актуальных задач является реорганизация стационарной помощи, внедрение новых ресурсосберегающих технологий. В то же время, необходимые для эффективной реструктуризации отрасли сведения об объемах и качестве специализированной медицинской помощи, особенностях функционирования стационарных и амбулаторно-поликлинических подразделений кожно-венерологических учреждений (КВУ), обслуживаемых в них контингентах больных в научной литературе представлены недостаточно.

Спрос на медицинские услуги всегда опережает экономические возможности. Это выдвигает перед системой здравоохранения важнейшую научно-практическую задачу по разработке и внедрению новых управленческих, организационных и медицинских технологий, обоснованию путей повышения эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения с целью повышения качества медицинской помощи (Денисов И.Н., 2001). Для качественного оказания медицинской помощи необходимо обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса на всех этапах обследования и лечения пациентов. Поэтому особое значение приобретает четкое разделение функций, объемов медицинской помощи и ответственности за пациентов на каждом этапе оказания помощи. С этой точки зрения наиболее перспективным направлением совершенствования стационарной специализированной помощи считают внедрение дифференцированного подхода к организации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса (Алексеев H.A., 2000, Царик Г.Н., 2002, Щепин О.П. и соавт., 2003). Распределение количества коек в зависимости от интенсивности лечебно-диагностического процесса в Концепции определено как одно из основных направлений совершенствования организации медицинской помощи населению. При этом рекомендуемое соотношение коек для проведения интенсивного лечения - до 20%, восстановительного лечения - до 45%, длительного лечения больных с хроническими заболеваниями - до 20%, а для оказания медико-социальной помощи - до 15%. Данная структуризация призвана обеспечить эффективное и рациональное использование имеющихся ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения,

Несмотря на всю важность проблемы качества медицинской помощи (КМП), она остается на сегодняшний день одной из трудно решаемых. Сложность ее решения, прежде всего, связана с многомерностью данной величины, включающей в себя такие показатели, как квалифицированность,

-своевременность,доступность, соответствие медико-экономическим стандартам достижения конечного результата лечения (Котова Г.Н., 2001, Андреева О.В., 2002, Кубанова A.A., 2002, Вялков А.И., 2003). В России чаще качество медицинской помощи определяют через совокупность определенных критериев процесса взаимодействия врача и пациента. Вопросы контроля и управления качеством медицинской помощи являются центральным звеном системы обязательного медицинского страхования. Вместе с тем, немало недостатков и в действующей системе оценки качества медицинской помощи, которая ориентирована более на потребности страхования, а не отрасли в целом. Так, оценка КМП не коррелирует с существующим уровнем правового обеспечения здравоохранения, а при ее проведении не учитывается состояние основных фондов и ресурсного обеспечения кожно-венерологических учреждений (КВУ) (Кунгуров Н.В. и соавт, 2002).

Снижение уровня качества медицинской помощи по данным специалистов в области организации здравоохранения в 83,1 % связано с несовершенной организацией лечебно-диагностического процесса (Вялков А.И., 2003, Вардосанидзе С.Л., 2003, Кучеренко В.З., 2003). Обязательным условием оказания пациентам медицинской помощи надлежащего качества является последовательное решение врачом ряда функциональных задач в ходе лечебно-диагностического процесса, что требует определенных временных затрат (Шипова В.М., 2000). На сегодняшний день в соответствии с базовыми нормативами, предусмотренными Федеральной Программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, расчетный норматив обслуживания для дерматолога на амбулаторно-поликлиническом приеме составляет 8 посещений на 1 час работы, что не соответствует реальным потребностям врача и пациента. Необходимость воздействия на факторы, сдерживающие повышение качества специализированной помощи в условиях обязательного медицинского страхования, требует пересмотра устаревшей системы нормирования труда врачей, разработки научно-обоснованных и реально воспроизводимых нормативов работы на методологически современном уровне.

Необходимость проведения научныхисследований по вышеперечисленным направлениям в целях усовершенствования системы функционирования отрасли отмечена в Резолюции Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» (Н.Новгород, май 2004г.). В Резолюции указано, что с целью повышения качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации целесообразно решение следующих вопросов:

- Проведение работы по оптимизации рабочего времени специалистов, оказывающих дерматовенерологическую помощь населению

- Разработка критериев оценки качества оказания дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации.

Изменение традиционных подходов к вопросу обеспечения качества Л медицинской помощи, что нашло свое отражение в положениях Отраслевой Программы «Управление качеством в Здравоохранении на 2003-2007 годы» и обусловило необходимость проведения работы по определению правовой и нормативной базы, конкретизации субъектов и объектов контроля качества медицинской помощи.

Следует отметить отсутствие до настоящего времени единых федеральных принципов, согласованных оценочных критериев и механизмов реализации контроля и управления КМП и как следствие, существование различных подходов к оценке качества лечебно-диагностического процесса.

В этой области знаний и организационных технологий имеются отдельные научные разработки (Кубанова А. А., Панова О. С., 2002; Шакуров И. Г. и соавт., 1998, 2002; Батыршин Р. Ф., Блохин А. Б., 1998), но, несмотря на определенные успехи в создании теоретической основы стандартизации качества медицинской помощи, до настоящего времени не предложены медико-правовые механизмы внедрения системы контроля и управления качеством медицинских услуг в КВУ. В этой связи весьма актуальной задачей является разработка правовой базы экспертизы КМП. Существующие в настоящее время нормативные акты не всегда точно определяют взаимоотношения субъектов и участниковсистемы обязательногомедицинскогострахованияНаучного, обоснования требуют также критерии надлежащего качества медицинской помощи, разработка технологий экспертизы КМП удовлетворяющей и производителей и потребителей медицинских услуг, способы определения значимости врачебных ошибок, разработка интегральных количественных оценок, обоснованных рекомендаций по использованию результатов контроля КМП в сфере морального и материального стимулирования деятельности кадров КВУ.

В 2002-2003 гг. в Российской Федерации в целом значительно увеличилось число случаев привлечения медицинских работников к административной и уголовной ответственности, что обусловлено не только ухудшением качества медицинской помощи, но и внедрением рыночных отношений в медицинскую практику, осознанием пациентами своих прав как субъекта правового государства. В соответствии с Федеральным законом «О защите прав потребителей» пациенты впервые получили право оценивать качество оказанной медицинской услуги и предъявлять претензии вплоть до судебных исков, если они этим качеством не удовлетворены.

В настоящее время в дерматовенерологии существует крайне незначительное количество утвержденных Отраслевых стандартов. Действующие в большинстве субъектов Российской Федерации Временные медико-технологические стандарты не обеспечивают правовую защищенность пациента и врача, так как их содержание часто не соответствует федеральным нормативным и регламентирующим документам.

Совершенствованию и разработке новых форм и принципов организации лечебно-диагностического процесса, способствующих повышению уровня КМП, в настоящее время уделяется большое внимание. В тоже время, нельзя сказать, что данная проблема достаточно глубоко проанализирована организаторами здравоохранения и дерматовенерологами как с точки зрения медико-правовых аспектов, разработки общих положений, так и специфических особенностей организации лечебно-диагностического процесса и системы контроля КМП в дерматовенерологических учреждениях. Все приведенные выше положения и послужили поводом для научных исследований в этой области.

Обобщение и анализ данных литературы и наших исследований позволило нам сформулировать цель работы — медико-правовое обоснование разработки и внедрения управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровня, обеспечивающей организационную оптимизацию оказания специализированной помощи.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить структуру госпитализированной заболеваемости в государственном и муниципальном КВУ четвертого и пятого квалификационного уровней за период с 1999г. по 2003г. с анализом нозологических форм заболеваний и клинической тяжести процесса, а также возрастно-половых и социальных характеристик дерматологических больных (в том числе детей и подростков), обоснованности и длительности госпитализации больных в КВУ различного уровня.

2. Определить перечень технологических критериев организации и функционирования системы интенсивного и восстановительного этапов лечения больных с дерматозами в КВУ.

3. На основании анализа качества оказания специализированной помощи дерматологическим больным в стационарном и амбулаторно-поликлиническом отделениях КВУ четвертого и пятого квалификационного уровня разработать и внедрить поэтапную внутриучрежденческую систему контроля и управления качеством с научно обоснованными изменениями в нормировании труда врачей дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом этапе.

4. На основании изучения опыта организации специализированной медицинской помощи детям с хроническими дерматозами в КВУ г. Екатеринбурга и г.Челябинска разработать оптимальный алгоритм междисциплинарного взаимодействия на различных организационных уровнях оказания—эффективной—дерматологической ~помощиданномуконтингенту больных.

5. Разработать и внедрить в практику в качестве элемента управляемой модели деятельности КВУ комплекс медико-правовых мероприятий, обеспечивающих защищенность пациентов и врачей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результаты анализа частоты госпитализации больных различными дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней свидетельствуют о высокой востребованности стационарной дерматологической помощи, что в условиях сохраняющегося ограничения финансовых средств здравоохранения определяет необходимость дифференциации специализированных коек в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса, обусловленного тяжестью кожного процесса, общим состоянием больного, наличием сопутствующей патологии и социальных показаний.

2. Существующий на сегодняшний день уровень качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в КВУ четвертого и пятого квалификационного уровней требует совершенствования и внедрения в практику действенной внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством дерматологической помощи, определяющей этапы экспертизы и ответственных за их реализацию, функциональные обязанности экспертов и уровни принятия управленческих решений.

3. Внедрение действенной системы медико-правового обеспечения деятельности КВУ, предусматривающего соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, способствовало улучшению правовой защищённости медицинских работников, пациентов, обратившихся за специализированной медицинской помощью, что выразилосьвположительнойдинамикерезультатов-судебных-решений.

4. Несоответствие существующих базовых нормативов обслуживания для дерматовенерологов на амбулаторно-поликлиническом приеме . реальным потребностям врача и пациента, являясь одним из факторов отрицательно влияющих на качество специализированной помощи, обуславливает необходимость пересмотра и оптимизацию системы нормирования труда врачей, что подтверждается результатами экспертно-хронометражных исследований.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о частоте госпитализации больных дерматозами в КВУ государственного и муниципального уровней, о клинико-анамнестических и медико-социальных характеристиках контингентов больных, находившихся на стационарном лечении, на основании которых показана реальная потребность госпитализированных дерматологических больных в специализированной помощи интенсивного характера.

Впервые в дерматологии предложен комплекс научно обоснованных технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, критериев их завершенности, перечень задач, решаемых на каждом из этапов, объемов лабораторно-диагностических исследований, лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний

На основании анализа эффективности деятельности КВУ государственного и муниципального уровня разработана новая организационная технология -трехуровневая система внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи, прошедшая апробацию (внедренная в работу) в кожно-венерологических диспансерах Свердловской, Челябинской, Самарской, Тюменской областей.

Дано научное обоснование необходимости увеличения норм времени и изменения норм нагрузки для врача дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Предложен алгоритм эффективного междисциплинарного взаимодействия трех уровней оказания специализированной помощи детям с дерматологическими заболеваниями, включающий: предварительный дистанционный мониторинг, формирование мониторных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию больных в специализированных центрах, который может служить моделью построения дерматологической службы в целом.

Получены данные о степени значимости различных этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки». Обоснованы правовые принципы защиты врача на досудебном этапе решения конфликта «клиника - пациент». Впервые на основании выявленных «факторов гарантии» от предъявления необоснованных претензий и исковых заявлений разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий: соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам, получение информированного согласия пациента, документальное подтверждение всех медицинских вмешательств и досудебного урегулирования по претензии, организацию внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи.

Практическая значимость

Полученные данные о частоте госпитализации больных дерматозами по данным стационаров КВУ пятого и четвертого квалификационного уровней дают более углубленную информацию о тяжести и осложнениях дерматозов, наличии сопутствующих заболеваний, требующих комплексного лечения больных в стационарных условиях, о качестве и этапности лечебно-диагностического процесса, частоте осложнений, длительности и исходах лечения, о характере и объеме специализированной помощи, оказываемой дерматологическим больным, в том числе детского возраста.

Предложенный дифференцированный подход в организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения позволил: повысить эффективность госпитального этапа, наряду с сокращением сроков его продолжительности, рационально и научно обоснованно использовать коечный фонд, возможности лабораторно-диагностической базы и лекарственного обеспечения КВУ, повысить уровень качества стационарной помощи, снизить уровень инвалидизации больных с хроническими дерматозами, тем самым, косвенно воздействовать на качество их жизни.

Работа в рамках трехэтапной системы внутриучрежденческого контроля и управления качеством специализированной медицинской помощи в КВУ Челябинской и Свердловской областей позволило снизить количество рекламаций на работу в системе обязательного медицинского страхования за 2002-2003гг. на 17 %. Внедрение разработанной методики контроля и управления качеством наряду с другими организационными технологиями позволило повысить качество и объем оказания дерматологической помощи, стабилизировать финансовое положение КВУ.

Изменение затрат времени дерматовенеролога на амбулаторном приеме утверждено Приказом Управления здравоохранения администрации г.Челябинска №193 от 29.12.03. «О нормах обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений».

Разработана медицинская документация, отражающая организацию, цели и задачи интенсивного и восстановительного этапов стационарной помощи, технологические критерии проведения этапного стационарного лечения, показания для госпитализации на интенсивный этап лечения, критерии его завершенности, формулярные списки медикаментов для осуществления различных этапов лечебно-диагностического процесса, работу с ТФОМС в новых условиях многоуровневой системы оказания дерматологической помощи и проведения внутриучрежденческого контроля качества медицинских услуг. Разработаны и внедрены с 2002г. в работу КВУ Челябинской, Свердловской и Тюменской областей формализованные бланки добровольного информированного согласия (отказа) пациента, позволившие контролировать взаимоотношения врача и пациента, а также защитить врача в случае необоснованных претензий.

Организация действенной системы правовой защищённости медицинских работников и пациентов способствовала снижению количества обоснованных жалоб на качество дерматовенерологической помощи, позволила добиться положительной динамики результатов судебных решений, так в 2004 году не зафиксировано ни одного судебного решения в пользу пациентов КВУ в ходе уголовных и гражданских дел.

Внедрение в практику.

Разработанные организационные технологии повышения уровня качества специализированной медицинской помощи реализованы в практической работе Свердловского, Омского и Тюменского областных кожно-венерологических диспансеров, городского кожно-венерологического диспансера №3 и 4 г.Челябинска. Основные положения диссертационной работы используются в лекционном курсе на кафедре кожных и венерических болезней Тюменской государственной медицинской академии, на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и на кафедре кожных и венерических болезней Омской государственной медицинской академии для слушателей циклов профессиональной переподготовки, повышения квалификации, клинической ординатуры.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

- первом Российском конгрессе дерматовенерологов (СПб, 2003).

- научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» (Москва, 2003). научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2003).

- межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы» (Екатеринбург, 2004). научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004). научно-практической конференции «Актуальные проблемы дерматовенерологии», посвященной 80-летию дерматовенерологической службы области (Самара, 2004).

VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов «Новые технологии в организации дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации» (Москва, 2004).

На основании результатов исследования изданы:

- 2 монографии - Дерматовенерология: практика и право; Медицинские и правовые принципы формирования управляемой модели эффективного функционирования кожно-венерологических учреждений государственного и муниципального уровней;

- 1 методические указания № 2003/60 - Организационная технология взаимодействия кожно-венерологической и онкологической служб по оказанию специализированной помощи больным с предопухолевой и злокачественной патологией кожи

- 2 пособия для врачей - Организация контроля качества кожно-венерологической помощи; Межмуниципальный кожно-венерологический диспансер в структуре специализированной помощи в субъектах Российской Федерации.

По материалам диссертации опубликовано 34 научные работы.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Игликов, Валерий Адигамович

Выводы:

1. При сравнительном анализе частоты и структуры госпитализаыций больных дерматозами в КВУ различного квалификационного уровня за период 1999-2003гг. среди взрослых и детей выявлено стабильное преобладание больных аллергодерматозами (45,5% - 56,8% и 45,6%) и псориазом (28,5% -29,5% и 22,9%), а среди всех больных дерматозами взрослых и детей до 23,6% - 75,0% пациентов нуждались в неотложной госпитализации и проведении интенсивного наблюдения и лечения. Госпитальный этап высококвалифицированной дерматологической помощи является востребованным, что определяется хроническим течением дерматозов длительностью более 5 лет у 56,9% - 57,6 % госпитализированных больных, высокой частотой рецидивов при недостаточной доступности и качестве специализированной помощи, оказанной на предшествующих этапах, а также преобладанием среди больных дерматозами лиц активного трудоспособного возраста (61,0% - 72,5%), а сама система оказания стационарной помощи нуждается в организационной оптимизации.

2. Разработан комплекс технологических критериев организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, включающий в себя показания для госпитализации, длительность пребывания, перечень задач, решаемых на каждом из этапов и критерии их завершенности, а также лечебно-диагностические маршруты больных в зависимости от степени тяжести кожного процесса, его длительности, наличия сопутствующей патологии, социальных показаний. Внедрение системы этапного оказания стационарной помощи больным дерматозами, где на этапе интенсивного наблюдения и лечения предпринята интенсификация в 2,4 раза применения основных медицинских услуг и лечебно-диагностических технологий, выявило необходимость перераспределения кадровых, материально-технических и финансовых ресурсов для организации интенсивного и восстановительного этапов стационарного лечения, результатом чего явилось более рациональное использование коечного фонда и кадрового потенциала КВУ. 3. Внедрение в практику КВУ трехуровневой внутриучрежденческой системы контроля и управления качеством медицинской помощи позволило добиться снижения общего количества дефектов обследования, диагностики, лечения, ведения документации в 1,5 - 1,8 раза (р < 0,01). Региональные медико-экономические стандарты, требуют пересмотра, так как реальные сроки лечения, необходимые для полного клинического выздоровления, в 44,0 % случаев не совпадают с рекомендованными в МЭС (в 20,3 % случаев сроки превышали указанные в медико-экономических стандартах, в 23,7 % - были меньше). Степень удовлетворенности качеством оказанной дерматологической помощи среди больных КВУ четвертого квалификационного уровня составляла 77,4 % на амбулаторно-поликлиническом и 81,4 % на стационарном этапе, при этом 44,1 % больных только частично удовлетворены условиями пребывания в стационаре, среди пациентов государственного КВУ пятого квалификационного уровня 93,5 % удовлетворены качеством медицинской помощи.

4. В результате хронометражных исследований деятельности дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме расчетная норма времени на одно посещение составила 19'15"±0'40" и 18'23"+1' (для первичного и повторного приемов соответственно). Научно обоснована нагрузка (количество посещений) на 1 час работы в поликлинике врача дерматовенеролога, что в 2,3 раза меньше базового норматива, за счет увеличения времени, необходимого для реализации профессиональных навыков врачей, полноценного осмотра и обследования пациента, разъяснения назначений и рекомендаций, качественного ведения медицинской документации.

5. Внедрение в практику алгоритма взаимодействия уровней оказания специализированной помощи детям страдающими дерматологическим заболеваниями, включающий предварительный дистанционный мониторинг, формирование мониторных групп и тактических решений, лечение и реабилитацию в специализированных центрах, способствовало увеличению удельного веса детей с комплексным догоспитальным обследованием за исследуемый период в 1,4 раза (с 71,2 % в 1999г. до 98,0% в 2003г.), что позволило за сократить среднюю длительность пребывания больных в стационаре на 4,0 койко-дня (с 21,0 койко-дня в 1999г. до 17,0 в 2000г.), (коэффициент корреляции рядов составил -0,989).

6. На основании результатов анкетирования врачей кожно-венерологических учреждений УрФО выявлено, что 32,0% дерматовенерологов не владеют информацией о действующих приказах, инструкциях и рекомендациях вышестоящих организаций, а также недооценивают важность объективных и субъективных факторов, влияющих на исход лечения. Врачебную ошибку как добросовестное заблуждение врача определяли 76,0% дерматовенерологов, 15,0% — как несчастный случай в медицине и лишь 9,0% считали, что это виновное действие врача. Выявлены различия в оценке значимости этапов лечебно-диагностического процесса с точки зрения вероятности совершения «врачебной ошибки»: этап дифференциальной диагностики - (I), осмотр и обследование больного - (II), опрос пациента, определение метода лечения -(III), что свидетельствует об отсутствии у врачей медико-правовых знаний.

7. Разработан комплекс медико-правовых мероприятий по защите медицинских работников и пациентов, включающий: соответствие действий врача официальным нормативно-правовым документам (клиническим протоколам, медико-экономическим стандартам); получение информированного согласия пациента и документальное подтверждение всех медицинских вмешательств, документальное подтверждение досудебного урегулирования по претензии; организация в учреждении системы контроля и управления качеством медицинской помощи. Внедрение с 2002 г. комплекса практических медико-правовых механизмов в деятельность КВУ городов Челябинска, Екатеринбурга и Тюмени позволило добиться снижения в 9,0 раз количества обоснованных жалоб на качество оказания дерматовенерологической помощи.

Практические рекомендации

1. Разработанный комплекс медицинских и правовых мероприятий по защите интересов медицинских работников и пациентов может быть реализован в условиях КВУ различного квалификационного уровня, а для его дальнейшего развития и усовершенствования в условиях реорганизации специализированной службы и в соответствии с изменением правовых норм, рациональным является введение в состав клинико-экспертной комиссии КВУ юриста, компетентного в соответствующих вопросах.

2. Внедрение разработанной трехуровневой системы контроля и управления качеством, дифференцирующей экспертную работу по уровню компетентности и ответственности, позволит, в особенности на этапе структурной перестройки, обосновать механизм принятия управленческих решений - организационных, кадровых, материальных ресурсосберегающих.

3. Введение этапного (интенсивного и восстановительного) стационарного лечения больных дерматозами может быть реализовано в КВУ различного квалификационного уровня с использованием разработанных технологических критериев его организации и функционирования.

4. Увеличение до 19'15"+0'40" и 18'23"+Г минут норматива затрат времени дерматовенеролога на одно посещение больного на первичном и повторном амбулаторном приеме соответственно, обоснованное экспертно-хронометрическими исследованиями и утвержденное Приказом Управления здравоо>фанения администрации г.Челябинска (№193 от 29.12.03.), может быть реализовано в КВУ территорий Российской Федерации при санкционировании местными органами управления здравоохранения.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Игликов, Валерий Адигамович, 2005 год

1. Азаров А. В. Некоторые аспекты организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования / А. В. Азаров // Экономика здравоохранения. 1998. - № 8 - 9. - С. 28 -32.

2. Акопян А. С. Некоторые вопросы совершенствования деятельности хозрасчетного специализированного стационара / А. С. Акопян, В. А. Мурашов, Ю. В. Шиленко; г. Москва // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 6. - С.16 - 18.

3. Алексеев Н. А. Структурная перестройка стационаров в условиях крупного города / Н. А.Алексеев, А. М. Якушев; Челябинская городская больница № 1 // Здравоохранение Российской Федерации. -2000.- № 1.-С. 10-11.

4. Анализ структуры заболеваемости детей дерматозами, выявленной по результатам консультативных приемов / В. И. Кулагин, И. В. Хамаганова, 3. В. Войнич, А. Г. Шекрота; г. Москва // Вестник дерматологии и венерологии. 1999. - №5.-С. 30-31.

5. Андреева О. В. Показатели эффективности и качества обслуживаниянаселения / О. В. Андреева; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // Здравоохранение Российской Федерации.- 2002. № 5. - С. 24 - 25.

6. Батыршин Р.Ф. Управление качеством медицинской помощи в дерматовенерологической клинике / Р. Ф. Батыршин, А. Б. Блохин; г. Екатеринбург // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - № 1. - С. 47 - 50.

7. Блохин А. Б. Экономический анализ развития стационарозамещающих технологий / А. Б. Блохин; Н. JI, Кузнецова, Н. В. Кривенко // Экономика здравоохранения. Проблемы, поиски, решения. Екатеринбург, 2001. С.117 - 123.

8. Богова А. В. Аллергические заболевания. Эпидемиология неинфекционных заболеваний / А. В. Богова; Под ред. А. М. Вихерта, А. В. Чаклина. М.: Медицина, 1990. - 105 с.

9. Бойко Ю. JI. Затраты времени врача-психотерапевта в лечебно-диагностическом процессе / Ю. П. Бойко, А. И. Аппенянский; Городская психотерапевтическая поликлиника № 223 Комитета здравоохранения г. Москвы // Здравоохранение. 2000. - № 9. - С. 53- 55.

10. Боровиков В. П. Статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В. П. Боровиков; М.: Наука, 1997. 180 с.

11. Вахрамеева С. Н. Влияние экологического неблагополучия на развитие аллергических заболеваний у детей: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. / С. Н. Вахрамеева. М., 1995. - 51 с.

12. Власов В. В. Введение в доказательную медицину / В. В. Власов. М.: Медиа Сфера, 2001.-392 с.

13. Волков А. В. Возрастание роли коммерческого сектора здравоохранения в обеспечении охраны здоровья населения / Волков А. В. // Вестник обязательного медицинского страхования. 2000 - № 6 - С. 28-30.

14. Воронов А. А. Рыночный подход путь повышения качества медицинского обслуживания / А. А. Воронов, О. Н. Валькович; г. Краснодар // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - № 5. -С. 6-9.

15. Вялков А. И. Основные задачи по развитию здравоохранения России в 2001-2005 годах и на период до 2010 года / А. И. Вялков; г. Москва //-Проблемы управления здравоохранением? ^2001.^}^57^СГ5 ^107" ~~

16. Вялков А. И. Основы стандартизации в здравоохранении. Учебное пособие / А. И. Вялков, П. А. Воробьева. М.: Ньюдиамед, - 2002. -216 с.

17. Вялков А. И. Стандартизация в здравоохранении как основа создания государственной программы обеспечения качества медицинской помощи / А. И. Вялков; г. Москва // Вестник обязательного медицинского страхования. 2001. - № 3. - С. 3 - 5.

18. Вялков А. И. Управление качеством в здравоохранении / А.И. Вялков; г. Москва// Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1 (8). -С. 5-12.

19. Галанова Г. Н. Методологические основы системы обеспечения качества медицинской помощи населению : Автореф. дис. . д-ра. мед. наук / Г. Н. Галанова. М., 2000. - 32 с.

20. Гаспарян С. А. Классификация медицинских информационных систем / С. А. Гаспарян // Информ. технологии в здравоохранении. 2001. - № 10.-С. 4-5.

21. Григорьев И. Ю. Федеральные законы об охране здоровья граждан / И. Ю. Григорьев, М. Ю. Юдин; НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова // Проблемы--управления здравоохранением. — 2003. ~№~1 (8)г^~С. 77~80; ~

22. Григорьева В. Н. Совершенствование работы амбулаторных отделений медицинской реабилитации / В. Н. Григорьева, И. А. Камаев, М. С. Голод, И. А. Переслегина, М. А. Позднякова, Н. Т. Мудрова;

23. Нижегородская государственная медицинская академия // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - №4. - С. 28 - 32.

24. Дедков Е. Д. О состоянии и перспективах развития медицинской науки в Российской Федерации Федеральные законы об охране здоровья граждан / Е. Д. Дедков // Сборник докладов расширенной коллегии Минздрава России. М., 20-21 марта 2001г. -М., 2001. С. 133.

25. Денисов И. Н. Экономические особенности переходного периода к бюджетно-страховой модели оказания медицинской помощи / И.Н.Денисов; // Проблемы управления здравоохранением;. 2001 . -№ 1. - С. 2.

26. Деятельность стационара дневного пребывания многопрофильной больницы / Н. А. Алексеев, А. М. Якушев, Н. В. Жукова, Т. И. Маслаков; Челябинская городская клиническая больница // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. - № 5. - С. 16-18.

27. Дмитриева Н. В. Результаты вневедомственной экпертизы качества оказания медицинской помощи населению / Н. В. Дмитриева // Здравоохранение Российской Федерации.- 1998.- № 4.- С. 26 29.

28. Иванов О. П. Лицензирование и аккредитация как основа предупредительного контроля качества медицинской помощи на муниципальном уровне / О. П. Иванов, Е. Л. Христенко, Н. Н. Вачаева // Бюллетень НИИ им. Н.А. Семашко. 2000. № 3. - С.118 - 122.

29. Кадыров Ф. Н. О некоторых методологических проблемах организации оказания платных медицинских услуг / Ф. Н. Кадыров // Здравоохранение . 1998. - № 10. - С. 7 - 19.

30. Кадыров Ф. Н. Экономические методы стимулирования внедрения прогрессивных форм организации медицинской помощи / Ф.Н. Кадыров // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1998.-№ 1.-С. 35-39.

31. Кожные и венерические болезни у детей / К. Н. Суворова, А. А. Антоньев, Н. П. Кузнецова, И. О. Малова. Иркутск: изд-во Иркут унта, 1995.-352 с.

32. Козлов Ю. М. К вопросу об актуальности экономического регулирования в здравоохранении на современном этапе / Ю. М.

33. Козлов;—Е. "И.—Нестеренко, Нг В. Полунина 7/ Экономика здравоохранения. 1999. № 5 - 6 (38) - С. 12 - 14.

34. Коротких Р. В. Этико правовые модели взаимоотношений врача и пациента в России: анализ проблемы / Р. В. Коротких, А. Г. Клюев, Б. Г. Хуратова, И. А. Петрова // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. -1995. - Вып. 4.-С. 65-74.

35. Короткое Ю. А. О стандартах оказания медицинской помощи за рубежом // Управление качеством медицинской помощи. Материалы ежегодной 4-ой научно-практической конференции «МедСоцЭкономИнформ», 29 30 мая 1997 г. - Москва, 1997. - С. 369.

36. Короткова А. В. Опыт развития и применения методологии управления качеством медицинской помощи в Тверской и Тульской областях / А. В. Короткова; ЦНИИОИЗ МЗ РФ // Проблемы управления здравоохранением. — 2003. № 1 (8) . - С. 29 - 31.

37. Корчагин В. П. Обязательное медицинское страхование: замысел и воплощение / В. П. Корчагин // Здравоохранение. 1998. - № 6. - С. 25 -32.

38. Котова Г. Н. Потребность городского населения в амбулаторно-поликлинической помощи / Г. Н.Котова; Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова // Здравоохранение Российской Федерации. 2001. - № 6. - С. 11 - 13.

39. Котова Г. Н. Социологическая оценка качества медицинской помощи / „„ Г. Н. Котова, Е. Н. Нечаева, П. А. Гучек, Л. Н. Карасева; Санкт

40. Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова, Центр Госсанэпиднадзора в Липецкой области // Здравоохранение Российской Федерации. — 2001. № 4. - С. 22 - 26.

41. Кравченко Н. А. Ресурсосберегающие технологии медицинской помощи в поликлинике / Н. А. Кравченко // Экономика здравоохранения. 2000. - № 5 - 6 (45) . - С. 58 - 60.

42. Кубанова А. А. Оценка качества оказания квалифицированной медицинской помощи в дерматокосметологической практике / А. А.Кубанова, О. С.Панова; ЦКВИ, г. Москва // Вестник дерматовенерологии. 2002. - № 1. - С. 72 - 76.

43. Кулагин В.И., Пономарев Б.А., Селисский Г.Д., Быстрицкая Т.Ф., Зуева И.В., Лебедева Г.А. Актуальные проблемы совершенствования специализированной помощи больным дерматозами // Российский журнал кожных и венерических болезней.-2001.-№6.-С.57-59.

44. Куме X. Статистические методы повышения качества / Под ред. X. Куме. М.: Финансы и статистика, 1990. - 304 с.

45. Кунгуров Н. В. Иммунологические аспекты атопического дерматита / Н. В. Кунгуров; Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, г. Екатеринбург // Вестник дерматологии и венерологии. -1999. № 3.- С. 14 -17.

46. Кунгуров Н.В. Медицинская и социальная реабилитация детей пубертатного возраста и подростков, больных нейродермитом:

47. Автореф. дис. . канд. мед.наук. / Н.В. Кунгуров; Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ, г. Екатеринбург М., 1986.-16 с.

48. Кунгуров Н. В.Пути совершенствования специализированной помощи больным дерматозами / Н. В.Кунгуров, Н. М. Герасимова, М. М. Кохан и др. // Вестник дерматологии и венерологии.-2002.-№ 4. с. 35-36.

49. Кучеренко В. 3. К оценке качества медицинской помощи в новых условиях хозяйствования / В. 3. Кучеренко, И. С." Мыльникова // Здравоохранение Российской Федерации. 1991. - №3. - С. 3 - 5.

50. Лаврова Ю. А. Организация контроля качества оказания медицинской помощи в системе медицинского страхования / Ю.А. Лаврова; страховая компания ОАО «PECO — гарантия», г. Москва // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - №1 (8). - С. 44 - 47.

51. Леонтьев С. JI. Изменение организационно-технологической структуры здравоохранения в период реформирования (На примере Свердловской области): Автореф. Дисс. .д-ра мед. наук / С. JI. Леонтьев. М., 1998.-32 с.

52. Лившиц А. А. Опыт организации отдела лекарственного обеспечения и маркетинга на базе территориального медицинского объединения / А.

53. A. Лившиц, К. Ю. Лакунин; Ногинское территориального муниципальное медицинское объединение // Здравоохранение. 1998. - № 8 . - С.169 - 172.

54. Лисицын Ю.П. Преподавание вопросов управления качеством в системе непрерывного медицинского образования / Ю.П. Лисицын,

55. B.И. Стародубов, E.H. Савельева и др. // Проблемы управления здравоохранением. -2003. № 1 (8) . - С.52 -56.

56. Логинова Е. А. Принцип построения сети лечебно-профилактических учреждений с учетом перспективных систем расселения / Е. А. Логинова; М., Ж ЦОЛИУВ, 1982. 47 с.

57. Машкилейсон А. Л. Диспансеризация взрослых больных и подростковв дерматовенерологических учреждениях в методических рекомендациях / А. Л. Машкилейсон. М., 1983. - 24 с.

58. Медик В. А. Отношение сельских жителей к своему здоровью / В. А. Медик // Здравоохранение Российской Федерации. 1993. - № 59. -С.18-20.

59. Менеджмент в системе обязательного медицинского страхования и здравоохранения: Учебно-методическое пособие / Под ред. А. М. Таранова, Н. А. Кавченко. -М.: ФОМС, 1999. 351 с.

60. Меркулов С. Н. Основные направления реорганизации амбулаторно-поликлинической службы и механизмы ее реализации в условиях крупного города / С. Н. Меркулов // Экономика здравоохранения. -1999.-№5-6.-С. 37-39.

61. Методические материалы по нормированию труда медицинского персонала больничных учреждений / НИИ соц. гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко. М., 1996. - 38 с.

62. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи / О. П. Щепин, В. И. Стародубов, А. Л. Линденбратен, Г. И. Галанова. М.: Медицина, 2002. - 176 с.

63. Муратова Е. Ю. Методика анализа и оценки качества дерматовенерологической помощи населению крупного города в условиях медицинского страхования: Автореф. Дис . канд. мед. наук. / Е. Ю. Муратова. Санкт-Петербург, 1996. - 28 с.

64. Назаренко Е. А. Концептуальная модель управления эффективностью и качеством медицинского обслуживания в многопрофильном лечебном учреждении / Е. А Назаренко // Копьютеризация в медицине: Межвуз. сб. науч. тр. Воронеж. - 1994. - С. 126 - 129.

65. Найговзина Н. В. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты / Н. В. Найговзина; . М.: Медицина, 1999. - 198 с.

66. Накатис А. Я. Принципы и практика Case-management (координация случая) в ЦМСЧ 122 / А. Я. Накатис, Р. Н. Григорьева, JI. А. Семенова // Экономика здравоохранения. - 2000 - № 7. - С. 30-33.

67. Обязательное медицинское страхование // Сборник законодательных актов и нормативных документов. М., 1995. - Т. 1.-е. 15 - 47.

68. Организация работы дневного стационара в лечебно-профилактическом учреждении. Сб. документов / В. В. Степанов // РАМН, НИИ соиальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. 2001. - 227 с.

69. Организация работы дневного стационара неврологического профиля /

70. B. П. Павлов, И. В. Плешко, А. И. Зайцев, С. В. Боканова; МУЗ городская больница № 5, г. Чебоксары // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 5. - С. 22 - 24.

71. Отраслевая целевая программа «Управление качеством в здравоохранении на 2003 2007 годы», проект; Министерство здравоохранения Российской Федерации // Проблемы управления здравоохранением. -2003. - № 1 (8). - С.81 - 86.

72. Петров М. Н. Оценка качества и эффективности терапевтической помощи и пути ее оптимизации: Автореф. Дис . д-ра мед. наук. / М. Н. Петров. Л., 1989. - 32 с.

73. Полунина Н. В. Диспансеризация в дерматовенерологических учреждениях / Н. В. Полунина, Е. И. Нестеренко, Г. И. Голухов // Вестник дерматологии и венерологии. 2002. - № 3. - С. 15-18.

74. Поляков И. В. О маркетинговых технологиях в системе обеспечения качества медицинской помощи/ И.В. Поляков, К.А. Панкин // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1997. - № 6.1. C. 24 25.

75. Поляков И. В. От единого государства к единой системе здравоохранения / И. В. Поляков, А. В. Максимов // Проблемы управления здравоохранением. 2001. - № 1 (1). - С. 32 -34.

76. Пономарева Г. А. Оценка затрат пациентов при оказании специализированной^ медицинской помощи / Г. А. Пономарева, И.В. Успенская // Здравоохранение. 1998. - № 8. - с. 17-21.

77. Постановление V (XXI) Всероссийского Пироговского съезда врачей, Москва, 15-16 апреля 2004 года.

78. Постановление Правительства Свердловской области № 544-пп от 05.05.99. «О платных услугах, оказываемых в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Свердловской области» // Областная газета. 1999. - 15.05. - с.З.

79. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 438 от 09.12.99. «Об организации деятельности дневных стационаров в лечебно-профилактических учреждениях».

80. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда ОМС от 19.01.98г. № 12/2 «Об организации работ по стандартизации в здравоохранении».

81. Проблемы дерматологии в лечебно-профилактических учреждениях / В. И. Кулагин, Г. Д. Селисский, Б. А. Пономарев, П. Г. Богун // Вестник дерматологии и венерологии. — 1999. № 5. - С. 24 - 26.

82. Программа работ по созданию и развитию системы стандартизации в здравоохранении / Утв. МЗ РФ, ФОМС и Госстандартом России 21.07.98г.

83. Путин М.Е. О мерах повышения эффективности использования ресурсов в здравоохранении / М.Е. Путин // Здравоохранение. 2002. -№5.-С.12- 19.

84. Путин М.Е. Планирование и повышение эффективности деятельности бюджетных медицинских учреждений / М.Е. Путин // Экономика здравоохранения. 2002. - №3. - С. 14 - 19.

85. Рагозный А. Д. Применение результативно-факторного анализа в лечебно-профилактических учреждениях / А. Д. Рагозный, Л. А. Габуева; ГКБ № 67, г. Москва, НИИ им. Н. А. Семашко РАМН // Проблемы управления здравоохранением. 2003. - № 1 (8) . - С.65 -66.

86. Ревич Б. А. Здоровье населения и химическое загрязнение окружающей среды в России / Б. А. Ревич. М.: Медицина, 1994. -105 с.

87. Реформирование амбулаторно-поликлинической помощи: опыт Свердловской области // Методические рекомендации под редакцией М.С. Скляра, Б.И. Чарного. Екатеринбург. - 2003. - 120 с.

88. Реформирование системы оплаты медицинской помощи. В двух томах. / Под ред. И.М. Шеймана, Л.Е. Исаковой. Кемерово: СибформС, 2002.

89. Руководство по применению квалиметрии в профилактической медицине / В. А. Капцов, В. 3. Кучеренко, В. С. Кутовой, JL Ф. Вемеденко // М.: Наука, 2001. 112 с.

90. Сквирская Г. П. Некоторые аспекты реформирования здравоохранения в РФ / Г. П. Сквирская // Здравоохранение. 1998. - № 2. - С. 27 - 29.

91. Сквирская Г. П. О развитии стационарозамещающих форм организации и оказания медицинской помощи населению / Г. П. Сквирская // Здравоохранение. 2000. - № 1. — С. 5 - 10.

92. Скрипкин Ю. К. Диспансеризация и профилактика в дерматовенерологии / Ю. К. Скрипкин, А. А. Кубанова, Г. Д. Селисский. Смоленск: Полиграфиздат, 1997. - 295 с.

93. Скрипкин Ю. К. Современные проблемы дерматовенерологии / Ю. К. Скрипкин, В. А. Самсонов, Г. Д. Селисский, М. А. Гомберг, Центральный кожно-венерологический институт, г. Москва // Вестник дерматологии и венерологии , 1997. № 6. - С. 4 - 8.

94. Соколов В. А. Пути совершенствования клинико-экспертной работы влечебно-профилактических учреждения: Дисс.канд. мед. наук / В.

95. А. Соколов. Нижний Новгород, 2002. - 185 с.

96. Солтман Р. Б., Фигейрос Дж. Реформы системы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий. Пер. с англ. — М.: Гэоотар медицина, 2000. 165 с.

97. Стародубов В. И. Концепция реформы управления здравоохранением Российской Федерации / В. И.Стародубов // Экономика здравоохранения. 1996. - № 10 - 11. - С. 30 - 34.

98. Старченко А. А. руководство по защите прав пациентов (застрахованных лиц) / А. А. Старченко. Спб.: Диалог, 2002. - 240 с.

99. Степанов В. В. Перечень основных документов по организации лицензирования и аккредитации учреждений здравоохранения / В. В. Степанов; НИИ им. Н. А.Семашко РАМН // Здравоохранение. 2001. -№5.-С. 153- 156.

100. Степанов В. В. Перечень основных документов по штатным нормативам и нормированию труда персонала лечебно-профилактического учреждения / В. В. Степанов; НИИ им. Н. А.Семашко РАМН // Здравоохранение. 2000. - № 9. - С. 142 - 151.

101. Стрельников А. П. Становление и развитие дерматовенерологиеской службы в. Тюменской области // Организация-здравоохранения: -проблемы и решения. Вып. 2. Екатеринбург, Челябинск, Тюмень -2001.-С. 195-200.

102. Тиллингаст С. Повышение качества в российском здравоохранении: новые задачи новые средства / С. Тиллингаст; // Пробл. соц. гигиены и история медицины. - 1996. - № 3. - С.36 - 41.

103. Тогунов И. А. Сегментация рынка медицинских услуг как степень доступности медицинской помощи / И. А.Тогунов; Владимирский---- областной фонд обязательного медицинского- страхования //

104. Здравоохранение Российской Федерации. — 2000. № 3. - С. 12 -14.

105. Торопова Н. П. Экзема и нейродермит у детей (современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике) / Н. П. Торопова, О. А. Синявская. Свердловск: Уральский рабочий, 1993. -417 с.

106. Федоров С. М. Совершенствование диспансеризации в дерматовенерологических учреждениях / С. М. Федоров, Г. Д. Селисский // Вестник дерматологии и венерологии. 1992. - № 3. - С. 25-28.

107. Хаитова Р. М. К вопросу о медицинских стандартах диагностики и лечения больных аллергическими заболеваниями / Р. М. Хаитова, Н. И. Ильиной, И. С. Гущина // Пробл. соц. гигиены и история медицины. — 2000.-№5.-С.26-31.

108. Хальфин Р. А. Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения федерального подчинения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования / Р. А. Хальфин // Экономика здравоохранения. 2001. - № 1. - С. 23 - 25.

109. Царик Г. Н. Проблемы и перспективы развития регионального здравоохранения / Г. Н. Царик -II Проблемы управления здравоохранением. - М., 2001. - С.43 - 46.

110. Шакуров И. Г. Медико-социальное исследование распространенности ЗППП и разработка программы по снижению и профилактике в Самарской области: Автореф. Дис . канд. мед. наук. / И. Г. Шакуров. Самара, 1998.- 16 с.

111. Шевченко Ю. JL О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001 2005 гг. и на период до 2010 г. / Ю. Л.Шевченко; г. Москва // Здравоохранение Российской Федерации. - 2001. - № 4. - С.З - 9.

112. Шевченко Ю. Л. Основные направления реализации государственной политики в области здравоохранении / Ю. Л. Шевченко; г. Москва // Проблемы управления здравоохранением. 2002. - № 1 (2) . - С. 5 - 9.

113. Шейман И. М. Реформа управления и финансирования здравоохранения / И. М. Шейман. М.: Русь, 1998.-356с.

114. Шеметова М. В. Об организации деятельности медико-санитарной части в условиях реформирования здравоохранения: Метод, рек. / М. В. Шеметова, А. Б. Блохин, Е. В. Ползик, А. В. Козлов. — Челябинск, 2000. 36 с.

115. Шилова В. М. Методические основы нормирования труда в здравоохранении. Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала / В. М. Шилова; г. Москва // Здравоохранение. 2000. - № 9. - С. 41 - 51 .

116. Шилова В. М. Стоимостные оценки медицинских услуг: Методика расчета / В. М. Шилова , H. Н. Лебедева; Под. ред. О. П. Щепина. М,: Гранть, 2000. - 37 с.

117. Шогенов Н. 3. Методология формирования стандартов аккредитации урологических отделений стационаров: Дисс. . .канд. мед. наук. / Н. 3. Шогенов. СПб, 2000. - 24 с.

118. Щепин В. О. Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамика их структурных преобразований: Автореф. Дис . д-ра.мед.наук. / В. О. Щепин. М,1997г32сг -- --------------—

119. Щепин В.О. Структурные преобразования в здравоохранении / В.О. Щепин . -М.: Рарогь, 1997. 221 с.

120. Щепин О. П. Современное состояние и тенденции заболеваемости населения Российской Федерации / О. П.Щепин, Е. А. Тишук; НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Н.--А. Семашко- РАМН, -Москва // -Здравоохранение- Российской

121. Федерации. 2001. - № 6. - С. 3 - 7.

122. Якушева М. Ю. Гигиенические проблемы медико-биологической профилактики профессиональных и экологически обусловленныхзаболеваний: Автореф. дис. . докт.мед.наук / М. Ю. Якушева. СПб, 2000. - 44 с.

123. Ярыгиена В.Н. Экопатология детского возраста / В.Н. Ярыгиена, Ю.П. Пивоварова, В.Ф. Демина // Сборник лекций и статей. М., 1995. 375 с.

124. Al-Hogail I. A. Dermatology practice in primary health care services: where do we'stand in the Middle East? / I. A. Al-Hogail, A. Gad, R. I. Crawford // International Journal of Dermatology. 2002. - Vol. 41, № 1. -P. 4-7.

125. Analysis of emergency referrals to dermatology / R. Elcuaz Viscarret, J. Beorlegul Aznarez, F. Cortes Ugalde, C. Goni Murillo; Centro de Salud Txantrea, Pamplona // Atencion Primaria. 1998. - Vol. 21, № 3. - P. 131 — 136.

126. Audit of admissions to dermatology beds in Greater Manchester /1. Helbling , H.L. Muston , J.E. Ferguson, M. McKenna // Clin Exp Dermatol. 2002. -Vol. 27, №6. -P. 519 - 522.

127. Ayyalaraju R.S. Inpatient dermatology. United Kingdom and United States similarities: moving with the times or being relegated to the back bench? / R.S. Ayyalaraju , A.Y.Finlay // Dermatologic Clinics. 2000. - Vol. 18 № 3.-P. 397-404.

128. Barker D. K. The effects of tort reform on medical malpractice insurance markets: an empirical analysis / D. K. Barker // J. Hlth Polit. Plicy Law. -1992.-Vol. 17, № 1. -P.143 161.

129. Uppsala, Sweden // British Journal of Dermatology. 2002. - Vol. 147, № 2. -P. 285-290.

130. Burroughs C. E. The use of practice guidelines in Wisconsin for liability protection / C. E. Burroughs // Wis. Medical Journal. 1994. - Vol. 93, № 2.-P. 69-75.

131. Bystryn J. C. Dermatology manpower needs / J. C. Bystryn // Dermatologic Clinics. 2000. - Vol. 18, № 2. - P. 303 - 312.

132. Chen F. M. Dermatology referrals in an academic family medicine clinic / F. M. Chen; Department of Family Medicine, University of Washington School of Medicine, USA // Southern Medical Journal. 2001. - Vol. 94, №5.-P. 475-477.

133. Cohn B. The impact of professional liability on dermatologists/ B. Cohn // Dermatologic Clinics. 1993. -Vol. 11, № 2. - P. 299 - 306.

134. Conrad N. Delivery of dermatopathologic health care in twenty-first century / N. Conrad, R. Haque, C. J. Cockerell // Dermatologic clinics. 2000.

135. Vol. 18, №2. -P. 241 -249.

136. Dacko A. On dermatologic surgery, registrars and residents / A. Dacko, R. J. Barlow; Department of Dermatology, New York Medical College, New York, USA // Clinical and Experimental Dermatology. 2002. - Vol. 27,l.-P. 90-92.

137. Dermatology in primary care: Prevalence and patient disposition / B.A. Lowell, C. W. Froelich, D.G. Federman, R.S. Kirsner // J Am Acad Dermatol.- 2001. Vol. 45, № 2. P 250 - 255.

138. Fildman S. R. Role of the dermatologist in the delivery of dermatologie care / S. R. Fildman, A. B. Jn Fleischer // Dermatologie Clinics. 2000. - Vol. 18,№2.-P. 223 -227.

139. George J. E., Espinosa J. A., Quattrone M. S. Legal issues in emergency radiology. Practical strategies to reduce risk / J. E. George , J. A. Espinosa , M. S. Quattrone // Emerg. Med. Clin. N. Amer. 1992. -Vol. 10, №1.1. P.179 203.

140. Impaired quality of the life of adults with skin diseases in primary care / D. Harlow, T. Poyner, A. Y. Finlay, P. J. Dykes; Primary Care Dermatology Society Research Group, U.K. // British Journal of Dermatology. 2000. -Vol. 143, №5. -P. 979-982.

141. Kimball A. B. Dermatology: A unique case of specialty workforce economics / A. B. Kimball // Journal of the American Academy of Dermatology. 2003. - Vol. 48, № 2. - P. 265 - 270.

142. Kinney E. D. Malpractice reform in the 1990s: past disappointments, future success? / E. D. Kinney // Journal Hlth Polit. Plicy Law. 1995. - Vol. 20, № l.-P. 99- 135.

143. Florida, USA // Journal of the American Academy of Dermatology. 1999.41,№6.-P. 970-973.

144. Kirsner R. S. The changing status of inpatient dermatology at American academic dermatology programs / R. S. Kirsner, D. G.Yang, F. A. Kerdel // Journal of the American Academy of Dermatology. -1999. Vol. 40, № 5. -P. 755-757.

145. Lavis J. N. Free-standing health care facilities: arrangements, quality assurance and a pilot study / J. N. Lavis , J. Loman , G. M. Anderson // CMAJ. 1998. - Vol. 3. - P. 359 - 363.

146. Lee A. Occupational skin disease in hairdressers / A. Lee, R. Nixon; Occupational Dermatology Service, Monash Medical Centre, Melbourne, Victoria, Australia // Australasian Journal of Dermatology. — 2001. Vol.42, № l.-P. 1 -6.

147. Loane M. A simulation model for analyzing patient activity in dermatology / M. Loane, R. Wootton; Centre for Online Health, University of Queensland, Australia // Journal of Telemedicine and Telecare. 2001. -Vol. 7,№ l.-P. 23 -25.

148. Lynn S. E. The development of a time-based nursing information system in dermatology outpatients and day therapy areas / S. E. Lynn // Journal of Nursing Management. 2002. - Vol. 10, № 3. - P. 153 - 160.

149. McLaurin R. L. Medicolegal issues in pediatric neurosurgical practice / R. L. McLaurin // Pediatric Neurosurgery 1991. - Vol. 17, № 4. - P. 213 -217.

150. McMichael A. J. Issues in dermatologic health care delivery in minority populations / A. J. McMichael, S. Jackson; Department of Dermatology,---Wake ForestSchool of Medicine, Winston-Salem, North Carolina, USA //

151. Dermatologic Clinics. 2000. - Vol. 18, № 2. - P. 229 - 233.

152. Measuring patients attitudes to care across the primary/secondary interface: the development of the patient career diary / R. Baker, C. Preston, F.

153. Cheater, H. Hearnshaw; Department of General Practic and Primary Health Care, UK // Quality in Health Care. 1999. - Vol. 8, № 3. - P. 154 - 160.

154. Meding B. Differences Between the sexes with regard to work-related skin disease / B. Meding; Occupational Dermatology, National Institute for Working Life, Stockholm, Sweden // Contact Dermatitis. 2000. - Vol. 43, №2.-P. 65-71.

155. Nahass G. T. Inpatient dermatology consultation / G. T. Nahass; Department of Dermatology, Saint Louis University, Missouri, USA // Dermatologic Clinics 2000. - Vol. 18, № 3. - P. 533 - 542.

156. Nestor M. S. Dermatology practice management enhancement: implications for dermatology in the age of managed care / M. S. Nestor // Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery. 2000. - Vol. 19, № 3. - P. 163 - 169.

157. Orfanos C. E. Perspectives for dermatology in the 21st century / C. E. Orfanos // Hautarzt. 2002. - Vol. 53, № 9. - P. 596 - 603.

158. Poyner T. Increasing demand for dermatological services / T. Poyner // Journal of the Royal College of Physicians of London. 1997. - Vol. 31, № 4.-P. 468-469.

159. Prevalence of skin disease in a cohort of shelter-based homeless men / A. J. Stratigos, R. Stern, E. Gonzalez, R. A.Johnson; Department of Dermatology, Beth Israel Deaconesss Medical Centre, Boston, USA // Journal of the

160. American Academy of Dermatology. 1999. - Vol. 41, № 2. - P. 197 - 202.

161. Quality of care: issue or oversight in health care reform? / B.A. Solomon, R. Collins, N.B. Silverberg, A.T. Glass // J Am Acad Dermatol. 1996. - Vol. 34, № 4. - P. 601 -607.

162. Resneck J. Too few or too many dermatologists? Difficulties in assessing optimal workforce size / J. Resneck // Archives of dermatology. — 2001.

163. Vol: 137, №^10.^- P. 1295 = I30h-----------------------

164. Restructuring dermatology education at Cleveland medical centers affiliated with Case Western Reserve University / G. S. Wood, W. S. Lynch, B. Chren, R. T. Brodell; Department of Dermatology, Case Western Reserve

165. University, Cleveland, Ohio, USA // Archives Dermatology. 1996. - Vol. 132, №9. P. 1085-1090.

166. Schmeller W. Dermatology in the primary health care system. Long-term outcome of a self-help project with children in rural Kenya / W. Schmeller,

167. A. Dzikus; // Hautarzt. 2000. - Vol. 51, № 10. - P. 753 - 758.

168. Survey on the activity of hospital departments of dermatology in France / A.

169. B. Modeste, V. Josset, A. Hautemaniere, J. C. Ronjeau, P. Plantin // Ann. Dermatology and venerology. 2002. - Vol. 129, № 11. - P. 1266 - 1270.

170. The burdens of uninsured hospitalizations in an urban county / P. L. Zuber, T. A. Dignam, M. B. Caldwell, P. J. Weisner; Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, USA // Effective Clinical Practice. 2000. - Vol. 3, № 3. P. 131-137.

171. The emerging role of physician assistants in the delivery of dermatologic health care / A. R. Clark, J. R. Monroe, S. R. Fildman, A. B. Jn Fleischer, D. A. Hauser, M. A. Hinds // Dermatologic Clinics. 2000. - Vol. 18, № 2.1. P. 297-302.

172. The relative cost of outpatient telemedicine services / J. Stensland, S. M. Speedli, M. Ideker, J. House, T. Tompson // Telemed. J. 1999. - Vol. 5, № 3.-P. 245-256.

173. Tomb R. R. Profile of skin diseases observed in a department of dermatology (1995-2000) / R. R. Tomb, J.S. Nassar // Journal Medical Libanais 2000. - Vol. 48, № 5. - P. 302 - 309.

174. Wasunna A. E. Technology for health in the future / A. E. Wasunna, D. Y. Wyper // World Health Statistics Quarterly. 1998. - Vol. 51. №1. - P. 33 -43.

175. Wu S. J. Recent advances in dermatology / S. J. Wu, A.Tanphaichitr, M. Ly; Division of Dermatology, Ohio State University, Columbus, Ohio, USA //Clinics in Pediatric Medicine and Surgery. 2002. - Vol. 19, № 1. - P. 65 -78.