Совершенствование организации и оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военного округа (флота) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат наук Федотов Алексей Олегович

• Федотов Алексей Олегович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Федотов Алексей Олегович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ (обзор литературы)

1.1 Общие статистические данные о частоте и характере переломов костей конечностей

1.2 Организация и объем оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военного округа (флота)

1.3 Внешний и внутренний остеосинтез при лечении военнослужащих с переломами костей конечностей

1.4 Результаты лечения пострадавших с переломами костей конечностей

1.5 Резюме

ГЛАВА 2 ПЛАНИРОВАНИЕ, СТРУКТУРА, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Структура исследования

2.2 Материал и методики медико-статистических исследований

2.3 Материал и методики клинических исследований

2.4 Планирование оптимизации организации и оказания специализированной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил)

военного округа (флота)

ГЛАВА 3 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ, ОБЪЕМА И СОДЕРЖАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ВОЕННЫХ ГОСПИТАЛЯХ

3.1 Общая характеристика военных госпиталей военных округов (флотов), оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю

«травматология и ортопедия» военнослужащим с переломами костей конечностей в мирное время

3.1.1 Характеристика военных госпиталей военных округов (флотов) коечной емкостью от 300 до 599 коек, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия»

3.1.2 Характеристика военных госпиталей военных округов (флотов) коечной емкостью 600 и более коек, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия»

3.2 Характеристика входящего потока военнослужащих с переломами костей конечностей, поступающего в военные госпитали военных округов (флотов)

3.3 Характеристика объема и содержания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в военных госпиталях военных округов (флотов)

3.3.1 Характеристика объема и содержания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в военных госпиталях военных округов (флотов) коечной емкостью от 300 до 599 коек

3.3.2 Характеристика объема и содержания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в военных госпиталях военных округов (флотов) коечной емкостью от 600 и более

коек

ГЛАВА 4 СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ СТРУКТУРЫ ВХОДЯЩЕГО ПОТОКА ПОСТРАДАВШИХ, ОБЪЕМА, СОДЕРЖАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ВОЕННОМ ГОСПИТАЛЕ ВОЕННОГО ОКРУГА И ВОЕННОМ ГОСПИТАЛЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО ПОДЧИНЕНИЯ

4.1 Структура входящего потока пострадавших, объема, содержания и результатов хирургического лечения военнослужащих с переломами длинных костей конечностей, поступивших в ВГ ВО

4.2 Структура входящего потока пострадавших, объема, содержания и результатов хирургического лечения военнослужащих с переломами длинных костей конечностей, поступивших в ВГ ЦП

4.3 Сравнительный анализ структуры входящего потока, объема, содержания и результатов хирургического лечения военнослужащих с

переломами костей конечностей, оперированных в ВГ ВО и ВГ ЦП

ГЛАВА 5 ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ВОЕННЫХ ГОСПИТАЛЯХ

5.1. Характеристика организационно-штатной структуры ВГ военных округов (флотов), оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия» военнослужащим с переломами костей конечностей в мирное время

5.2. Характеристика материальной оснащенности ВГ военных округов (флотов), оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «травматология и ортопедия» военнослужащим с переломами костей конечностей в мирное время

5.3 Пути оптимизации организации и оказания специализированной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военных округов и Северного флота

5.3.1 Планирование системы организации травматологической службы ВС РФ

5.3.2 Расчет-обоснование изменений организационно-штатной структуры травматологической службы в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военных округов и Северного флота

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение А. Карта, заполняемая при изучении организации работы

травматологического отделения военного госпиталя

Приложение Б. Опросник SF-36

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование организации и оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военного округа (флота)»

Актуальность темы исследования

Организация оказания специализированной медицинской помощи (СМП) военнослужащим с переломами костей конечностей (ПКК) является актуальной проблемой военного здравоохранения. ПКК занимают ведущее место в структуре военного травматизма в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ), а также в армиях ряда государств - членов Североатлантического Альянса и составляют от 21,4% до 38,7% от всех травм. Из них частота переломов бедренной кости составляет от 17,3% до 36,8%, большеберцовой - от 32,3% до 47,6%, плечевой - от 8,2% до 15,8%, костей предплечья - от 11,2% до 18,3% (Барабаш Ю.А., 2001; Орлов А.Н., 2002; Шаповалов В.М., 2009, 2014; Sharma J. et al., 2017). Кроме того, ПКК в 8,7% - 39,4% случаев являются компонентом сочетанных и множественных травм и сопровождаются развитием травматического шока (Гуманенко Е.К., 2011; Серкова Е.В., 2011; Stein H. et al., 2006).

Вопросы безопасности военной службы, сохранения жизни и укрепления здоровья военнослужащих, а также развития военной медицины постоянно находятся в центре внимания руководства Министерства обороны (МО) РФ, так как их достижение является одним из главных требований, выдвигаемых современной геополитической обстановкой (Власов А.Ю., 2017).

Несмотря на проводимые мероприятия по профилактике травматизма в связи с интенсификацией всех видов боевой подготовки войск отмечается объективная тенденция к увеличению числа травм опорно-двигательного аппарата (ОДА) у военнослужащих (Хоминец В.В. с соавт., 2016; Bulzacchelli M.T. et al., 2014).

На сегодняшний день у травматологов-ортопедов военных госпиталей (ВГ) МО РФ отсутствуют общие взгляды относительно определения лечебной тактики и показаний к применению той или иной методики внешнего или внутреннего остеосинтеза при лечении военнослужащих с ПКК. При этом выбор вида

остеосинтеза нередко обусловлен возможностями оснащения конкретного ВГ МО РФ (Шаповалов В.М., Ерохов А.Н., 1999; Хоминец В.В. с соавт., 2016).

Степень разработанности темы исследования

Многочисленные научные исследования показали, что использование методов внутреннего или внешнего остеосинтеза у большинства пациентов с ПКК создает оптимальные условия для консолидации переломов и восстановления функции поврежденной конечности (Илизаров Г.А., Девятов А.А., 1979; Грицанов А.И., 1985; Хомутов В.П., 1986; Баскевич М.Я., 2000; Абдусаламов И.С., 2001; Брижань Л.К., 2010; Oflazoglu K. et al., 2017). Однако вопросы выбора способа и конкретной методики остеосинтеза, а также сроков и места его выполнения до сих пор являются предметом оживленных научных дискуссий и требуют своего дальнейшего решения (Майоров Б.А., 2017; McNamara I.R. et al., 2015).

По данным медицинских отчетов (форма 3/МЕД и форма 4/МЕД) около 30,0% военнослужащих с ПКК, поступающих в ВГ МО РФ, получают консервативное лечение. Однако данный метод лечения профильных пострадавших приводит к длительному выключению функции мышц и суставов, вызывает развитие распространенных часто необратимых дистрофических изменений во всех тканях поврежденной конечности, а также дистрофических изменений во внутренних органах и морфофункциональных системах (Давыдовский И.В., 1960; Скороглядов А.В., 2007).

В последние годы отмечен выраженный прогресс в хирургическом лечении пострадавших рассматриваемой категории, связанный с внедрением в клиническую практику современных высокотехнологичных методик внутреннего минимально инвазивного остеосинтеза. Они позволили в значительной степени уменьшить отрицательные стороны применения традиционных методов внутренней и внешней фиксации костных отломков, особенно при лечении пациентов с множественными и сочетанными повреждениями (Шаповалов В.М. с соавт., 2005; Тихилов Р.М. с соавт., 2008, 2009; Козлов В.К., 2017; Owens B.D., 2011). Однако успешное применение методик малоинвазивного накостного и

интрамедуллярного внутреннего остеосинтеза оказывается возможным лишь в условиях высокоспециализированных травматологических центров третьего уровня, имеющих в своем арсенале широкий спектр соответствующего медицинского имущества и оборудования, а также имплантатов (Беленький И.Г., 2013, 2017, 2018; Майоров Б.А., 2017, 2018).

Анализ публикаций отечественных и зарубежных авторов показывает, что при оперативном лечении пострадавших с ПКК частота осложнений варьирует от 10,5% до 20,3% (Воронин Н.И., Комогорцев В.Ю., 2005; Jain D. et al., 2017). Желание военных травматологов-ортопедов использовать в своей практике современные методики лечения, не подкрепленное теоретическими знаниями и наличием необходимого оснащения, а также отсутствие рациональной организации лечебно-диагностического процесса нередко приводит к возникновению ошибок и осложнений при использовании остеосинтеза. При этом в научной литературе практически не представлен объективный анализ возникновения таких осложнений.

В связи с реформированием ВС РФ в МО РФ произошли кардинальные изменения в системе оказания травматолого-ортопедической помощи военнослужащим, которые коснулись всех без исключения ее звеньев. Однако, при существующей в настоящее время в ВС РФ трехуровневой системе оказания СМП основная нагрузка по её реализации военнослужащим с ПКК приходится на травматологические отделения ВГ центрального подчинения (ЦП).

Важность перечисленных нерешенных вопросов обусловливает насущную необходимость проведения глубоких научных исследований по обоснованию и внедрению эффективных мероприятий, направленных на совершенствование организации и оказания СМП по профилю «травматология и ортопедия» военнослужащим с ПКК в условиях территориальной системы медицинского обеспечения (ТСМО) войск (сил) военного округа (флота) (ВО(Ф)).

Цель исследования - научно обосновать пути совершенствования специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами

костей конечностей в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военного округа (флота).

Задачи исследования:

1. Изучить основные характеристики условий оказания травматолого-ортопедической помощи в ВГ МО РФ, включающие их распределение по военным округам, местам дислокации, площади зон территориальной ответственности, количеству прикрепленного контингента, длинам плеча эвакуации до вышестоящего ВГ, а также общие статистические показатели их работы: количество штатных и фактически развернутых коек, их использование и количество пролеченных военнослужащих с переломами костей конечностей.

2. Провести сравнительную оценку по основным клинико-статистическим показателям входящего потока военнослужащих с переломами костей конечностей, поступающих на лечение в ВГ МО РФ различных уровней и оценить качество оказания специализированной медицинской помощи, спектр используемых методов лечения и технологии их реализации в ВГ военного округа (флота).

3. Изучить клиническую эффективность применения современных методов внутреннего остеосинтеза переломов костей конечностей путем сравнительного анализа анатомо-функциональных результатов у профильных пациентов, получивших лечение в ВГ центрального подчинения и ВГ военного округа.

4. На основании данных медицинских отчетов и итогов ежегодного контроля результатов работы травматологической службы ВС РФ оценить эффективность и выявить основные недостатки существующей системы организации лечения военнослужащих с переломами костей конечностей в ВГ военного округа (флота).

5. Разработать комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленный на совершенствование специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в

территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военного округа (флота).

Научная новизна заключается в том, что впервые:

• на большом статистическом материале проведен анализ структуры и характера переломов костей конечностей у военнослужащих, поступивших на лечение в военные госпитали ВО(Ф) и Центра, который выявил различия в качестве оказания специализированной медицинской помощи профильному контингенту, спектре используемых методов и способов лечения, технологий их реализации при сходной структуре входящего потока пострадавших;

• с учетом трех уровневой системы организации медицинской помощи в ВС РФ был определен объем оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи пострадавшим с переломами костей конечностей в военных госпиталях различных уровней, а также их маршрутизации в ТСМО войск (сил) ВО(Ф);

• проведённый сравнительный анализ результатов лечения военнослужащих с переломами костей конечностей, поступивших в военные госпитали Западного и Центрального военных округов показал наличие ошибок, допущенных при выполнении внутреннего остеосинтеза, в основном, нарушение техники и технологии остеосинтеза;

• разработана математическая модель, позволившая научно обосновать целесообразность создания Центра травматологии и ортопедии ВО(Ф) и рассчитать динамическую потребность в его коечной емкости, оснащении и кадровом составе с учетом имеющейся маршрутизации профильных пострадавших в ТСМО войск (сил) ВО(Ф);

• обоснована необходимость усовершенствования медицинского отчета по форме 4/МЕД о работе травматологических отделений ВГ, которая позволит отразить потребность в медицинском имуществе и провести анализ их хирургической деятельности;

• разработан и внедрен в практику работы военных госпиталей ВО(Ф) комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленный на совершенствование организации специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в ТСМО войск (сил) ВО(Ф), учитывающий возможности ее оказания в военных госпиталях различного уровня.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что использование комплексного подхода при изучении организации оказания медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей, поступившим на лечение в военные госпитали ВО(Ф) позволило теоретически обосновать объем оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в военных госпиталях различных уровней, а также их маршрутизации в ТСМО войск (сил) ВО(Ф).

Результаты анализа организационных факторов, характеризующих работу ВГ ВО(Ф) и влияющих на качество травматолого-ортопедической помощи военнослужащим с ПКК, целесообразно использовать для улучшения своевременности, доступности, условий и качества ее оказания, а также для оптимизации профессиональной деятельности военных травматологов-ортопедов и при подготовке руководящих документов МО РФ, регламентирующих вопросы организации оказания травматолого-ортопедической помощи.

Проведенный анализ лечебно-тактических и технических ошибок, допущенных при лечении профильных пострадавших в травматологических отделениях военных госпиталей военного округа (флота), позволяет определить клинические пути их профилактики, и способствует улучшению исходов хирургического лечения военнослужащих с переломами костей конечностей.

Практическое значение имеют полученные в ходе анализа данные о состоянии организации специализированной медицинской помощи и деятельности военных госпиталей по данным медицинских отчётов (форма 3/МЕД и форма 4/МЕД), статистические показатели позволяют обосновать среднегодовую потребность травматологических отделений ВГ ВО(Ф) в

комплектах имплантатов и инструментов для внутреннего остеосинтеза в мирное время, что может быть использовано при ежегодном составлении отчета-заявки наличия и потребности медицинского имущества (форма 14/МЕД) военного госпиталя. Разработанный комплекс мероприятий позволит практическому военному здравоохранению усовершенствовать процесс маршрутизации профильных пострадавших, значительно сократить сроки их госпитализации, добиться улучшения анатомо-функциональных и клинико-экспертных результатов лечения, а также повысить компетенции травматологов-ортопедов.

Методология и методы исследования

Базой настоящей работы является анализ годовых отчетов 127 ВГ МО РФ, а также историй болезней и рентгенограмм 477 военнослужащих с ПКК. Для реализации цели и задач диссертации были запланированы и выполнены три части исследования.

В первой части работы был проведен анализ локализации и морфологии ПКК (в соответствии с универсальной классификацией Ассоциации Остеосинтеза - AO/ASIF) у военнослужащих, а также объем и характер оказанной им в ВГ МО РФ СМП. При анализе результатов лечения проводили рентгенологическую оценку выполненного остеосинтеза; оценку достигнутого анатомического исхода по следующим качественным признакам: полноценная консолидация, сращение с деформацией (в том числе с укорочением), замедленная консолидация, ложный сустав; а также анализ полученных экспертных исходов лечения. В процессе изучения полученных данных выделили две сравниваемые группы. Первую составили 152 пациента, поступивших на лечение в ВГ ВО. Во вторую были включены 325 пострадавших, лечившихся в ВГ ЦП. Математико-статистический анализ полученных данных выполняли с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, SPSS Statistics for Windows. Для оценки качества жизни военнослужащих использовали неспецифический опросник SF-36. Дополнительно была установлена частота встречаемости основных лечебно-тактических и технических ошибок, допущенных при выполнении внутреннего остеосинтеза в рассматриваемых ВГ, а также дана их характеристика.

Вторая часть работы включала определение характеристик входящего потока пострадавших с ПКК, поступающего в ВГ ВО(Ф) с различной коечной емкостью, а также исследование условий их работы, зависящих от дислокации, организационно-штатной структуры и медицинского обеспечения рассматриваемых ВГ. Проведенный анализ лег в основу определения эффективности и выявления основных недостатков существующей системы организации лечения военнослужащих с ПКК в ВГ ВО(Ф).

Основным содержанием третьей части диссертационной работы являлась разработка комплекса организационных и лечебно-диагностических мероприятий, направленного на совершенствование организации СМП военнослужащим с ПКК в ТСМО войск (сил) ВО(Ф). С этой целью была разработана специальная математическая модель, позволившая рассчитать динамическую потребность в специализированных койках предлагаемого Центра травматологии и ортопедии ВО(Ф) с учетом маршрутизации профильных пациентов в ТСМО войск (сил) ВО(Ф). С ее помощью, а также на основании годовых отчётов ВГ и итогов ежегодного контроля результатов работы травматологической службы ВС РФ был определен порядок и объем оказания СМП военнослужащим с ПКК.

Положения, выносимые на защиту

1. Изученные условия деятельности травматологических отделений ВГ МО РФ не позволяют полностью реализовать современные возможности оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи и требуют совершенствования организационных и лечебно-диагностических мероприятий.

2. В условиях выявленного увеличения частоты переломов костей конечностей у военнослужащих, достигающих 28,0% от всех повреждений опорно-двигательного аппарата, в ВГ ВО(Ф) коечной емкостью от 300 до 599 коек превалируют консервативные методы лечения. В ВГ ВО(Ф) с коечной емкостью от 600 коек и более в спектре применяемых оперативных вмешательств преобладал накостный остеосинтез (79,5%), в то время как интрамедуллярный не превышал 16,7%. Это свидетельствует о недостаточном использовании современных методов и методик хирургического лечения профильных пациентов,

которое обусловлено неадекватным снабжением травматологических отделений наборами современных имплантатов и системами рентгеновского визуального контроля.

3. Анализ клинической эффективности применения методик внутреннего остеосинтеза отломков при переломах костей конечностей показал, что у профильных пациентов, лечившихся в ВГ ЦП, анатомо-функциональные исходы и результаты медицинского освидетельствования военно-врачебными комиссиями были достоверно лучше (р<0,05), чем у пострадавших, получивших лечение в ВГ ВО. Это достигается, прежде всего, за счет строго соблюдения биологических и технологических принципов остеосинтеза.

4. Сравнительные данные углубленного научного анализа оказания специализированной медицинской помощи по профилю «травматология и ортопедия» в системе ВГ ВО(Ф) и Центра травматологии и ортопедии, а также результаты системного планирования и математического моделирования убедительно свидетельствуют, что совершенствование организации и оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим возможно только путем поэтапного создания региональных Центров травматологии и ортопедии в военных округах и на Северном флоте.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверность полученных результатов научной работы, выводов и практических рекомендаций определяется изучением и анализом достаточного количества отчетных медицинских документов (635 по форме 4/МЕД, 5 по форме 3/МЕД, 5 по форме 15/МЕД, 35 годовых докладов начальников травматологических отделений ВГ, 35 карт ВГ, 3 медицинских отчета о работе клиник ВМедА им. С.М. Кирова), а также проведением углубленного сравнительного исследования двух репрезентативных групп пациентов с переломами костей конечностей с использованием адекватных методов статистической обработки.

Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на конференции с участием Главных травматологов военных округов

и флотов, приуроченному к 115-летию основания кафедры военной травматологии и ортопедии им. Г.И. Турнера ВМедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург,

2016); межвузовской научно-практической конференции «Актуальные вопросы безопасности жизнедеятельности и медицины чрезвычайных ситуаций» (Москва,

2017); сборах руководящего состава медицинской службы ВС РФ (Москва, 2017); III и IV Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицинская помощь при травмах мирного и военного времени. Новое в организации и технологиях» (Санкт-Петербург, 2018, 2019); сборах Главных травматологов военных округов и флотов ВС РФ (Санкт-Петербург, 2018); XI Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Санкт-Петербург, 2018); итоговых конференциях военно-научного общества слушателей ВМедА им. С.М. Кирова в 2017 и 2018 гг.

Личный вклад соискателя

Автор самостоятельно проанализировал отечественную и зарубежную литературу по теме диссертации, определил нерешенные задачи и на основе этого обосновал актуальность темы исследования, сформулировал цель, задачи и основные положения, выносимые на защиту. Осуществил научное описание результатов, обосновал и сформулировал выводы диссертации, разработал практические рекомендации. Доля участия автора в планировании исследования, организации сбора отчетной документации, анализе и представлении результатов работы более 90%.

Публикации по теме диссертации

По теме исследования опубликовано 8 печатных работ (в том числе 3 - в журналах, включенных в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования результатов диссертационных исследований на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук).

Реализация и внедрение полученных результатов

Результаты диссертационного исследования использованы при разработке «Руководства по медицинскому обеспечению Вооруженных Сил Российской Федерации на мирное время»; Методических рекомендаций «Оформление

клинико-экспертных заключений при заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата у военнослужащих»; проекта Методических рекомендаций Главного травматолога МО РФ по организации оказания специализированной медицинской помощи военнослужащим с переломами костей конечностей в территориальной системе медицинского обеспечения войск (сил) военного округа (флота); «Руководства по организации работы военного госпиталя в мирное время» (2019); доклада Главного травматолога МО РФ на сборах руководящего состава медицинской службы ВС РФ (Москва, 2017); решений сборов Главных травматологов округов и флотов ВС РФ (2016, 2018).

Результаты настоящего исследования применяются в научной, педагогической и практической деятельности кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья и кафедры (клиники) военной травматологии и ортопедии ВМедА им. С.М. Кирова, Центра травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, военных (военно-морских) клинических госпиталей и военных госпиталей военных округов и флотов.

Объем и структура работы

Материалы диссертации представлены на 238 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методик исследования, пяти глав, в том числе трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 11 рисунками и 57 таблицами. Список литературы включает 233 источника, из них 121 - отечественных и 112 - иностранных авторов.

ГЛАВА 1 СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Общие статистические данные о частоте и характере переломов костей конечностей

Проблема лечения переломов костей конечностей, а также их последствий становится предметом оживленной дискуссии среди профессионального сообщества, так как они достаточно распространены, особенно среди лиц мужского пола молодого трудоспособного возраста. Современное хирургическое лечение ПКК требует применения высоких технологий, подготовленных медицинских специалистов, и как следствие, серьезных финансовых затрат. Проведенные исследования, свидетельствуют о распространенности ПКК в мире 9,0-22,8 на 1000 взрослого населения в год (Тихилов Р.М. с соавт., 2012; Donaldson L.J. et al., Sahlin Y., 1990; Court-Brown C.M. et al., 2006, 2017).

C. Bergdahl с соавторами (2016) опубликовали исследование структуры 2011 переломов плечевой кости. В результате было установлено, что переломы проксимального метаэпифиза плечевой кости встречаются в 79,0% случаев, диафиза -в 13,0%, а переломы дистального метаэпифиза наблюдались у 8,0% пострадавших. Только у 1,2% пациентов переломы плечевой кости были открытыми, а у 1,3% - патологическими.

Auld T.S. с соавторами (2017) приводят следующие данные о структуре переломов костей предплечья. Из 648 пострадавших старше 18 лет у 19,8% наблюдался перелом только локтевой, у 22,7% - лучевой кости. Переломы проксимального и дистального метаэпифизов костей предплечья составили 15,1%. Диафизар-ные переломы обеих костей предплечья имели место в 23,1% случаях, из них в 37,1% были открытыми и в 62,9% закрытыми. По классификации AO/ASIF переломы распределились следующим образом: типа 22-А3 - 53,0%; 22-B3 - 29,1%; типа 22-C - 17,9% случаев.

Проведенное ретроспективное исследование 562 случаев переломов бедренной кости Anyaehie U.E. с соавторами за 10 лет (2015) свидетельствовало, что 26,5% составили диафизарные переломы у лиц молодого возраста, в среднем, 27 лет, вследствие высокоэнергетических травм в результате дорожно-транспортных происшествий. А у пожилых пациентов переломы шейки бедренной кости встре -тились в 16,0% случаях после низкоэнергетических травм, чаще после падений.

Исследование Larsen P. с соавторами (2015) показало, что частота переломов большеберцовой кости составляет 16,9 на 100 тыс. населения в год. При этом переломы данной локализации встречаются чаще у молодых мужчин (21,5/100000/год), а у женщин в возрасте между 30 и 40 лет с частотой 12,3 на 100 тыс. населения в год. Переломы типа 42-А1 наиболее распространены в данном сегменте нижней конечности (34,0%).

Juto H. с соавторами (2018) провели ретроспективный анализ 1735 пострадавших с 1756 переломами в области лодыжечного сегмента и распределили их в соответствии с классификацией AO/ASIF. В результате было установлено, что переломов типа А было 19,8%, типа В - 66,2%, а типа С в соответствии с международной классификацией AO/ASIF - 14,0%. При этом самой многочисленной группой явились пострадавшие с переломами типа 44-В1 (58,8%), а меньше всего пациентов оказалось с переломами 44-А3.

Частота пациентов с закрытыми переломами длинных костей конечностей в травматологических отделениях медицинских организаций Министерства здравоохранения РФ достигает 74,7-75,3% (Беленький И.Г. с соавт., 2011, 2013; Андреева Т.М. с соавт., 2018). У военнослужащих в мирное время закрытые переломы костей конечностей также являются наиболее частым видом повреждений и составляют 84,9% от числа всех пострадавших с переломами (Шаповалов В.М., 2014; Hauret K.G. et al., 2010; Abt J.P. et al., 2014; Bansbach H.M. et al., 2017).

Актуальность данной проблемы объясняется не только большим количеством пострадавших с переломами костей конечностей, но и длительными сроками их лечения и не всегда удовлетворительными анатомо-функциональными результатами (Шаповалов В.М. с соавт., 2014; Tay W. et al., 2014; Santolini E. et al.,

2015). Особенно это относится к внутрисуставным переломам, общепризнанно считающимися наиболее сложными и затратными для лечения (Сластин В.В. с соавт., 2015).

Greier K. (2011), Rubin G. с соавторами (2015), Mahdian M. с соавторами (2017), Abder-Rahman H. с соавторами (2018) указывают, что основной причиной переломов длинных костей конечностей, как правило, являются высокоэнергетические травмы, которые имеют место при автомобильных происшествиях (16,7-24,3%), в том числе мотоциклетных (3,5-5,6%), при падениях с высоты (38,5-46,9%), а также при сдавлении извне (15,9-26,2%).

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Федотов Алексей Олегович, 2020 год

источников_

- пластины углообразные (с клинком) 1300, на_операций, из них получено централизованно_, приобретено за внебюджетные средства_, из других источников_

- пластины углообразные (с клинком) 950, на_операций, из них получено централизованно_, приобретено за внебюджетные средства_, из других

источников_

- другие динамические системы, название_

на_операций, из них получено централизованно_, приобретено за внебюджетные средства_, из других источников_

- интрамедуллярные гвозди с блокированием, на_операций, из них получено централизованно_, приобретено за внебюджетные средства_, из

других источников_

Фирмы - производители используемых имплантатов: название фирмы / название имплантата

15. Эндопротезы:

- для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, на_операций, из них получено централизованно _, приобретено за внебюджетные

средства_, из других источников_

- для однополюсного эндопротезирования тазобедренного сустава, на_

операций, из них получено централизованно_, приобретено за внебюджетные

средства_, из других источников_

- для эндопротезирования коленного сустава, на_операций, из них получено централизованно_, приобретено за внебюджетные средства_, из

других источников_

Фирмы - производители используемых эндопротезов: название фирмы / название имплантата

16. Применяемые имплантаты:

- только лицензированные

- частично используются нелицензированные имплантаты (_% операций)

- используются нелицензированные имплантаты

17. Адекватны ли оборудование, аппаратура, инструментарий уровню сложности, качеству и объему деятельности отделения, требованиям нормативно-правовым актам:

- полностью адекватны

- частично адекватны

- не адекватны

18. Использование антибиотикопрофилактики при остеосинтезе переломов костей конечностей:

- группа пенициллинов (_поколение)

- другие Р-лактамы (_поколение)

- группа аминогликозидов (_поколение)

- группа макролидов (_поколение)

- химиопрепараты (_поколение)

- другие (название_,поколение_)

средняя продолжительность антибиотикопрофилактики, суток_

средняя курсовая доза антибактериального препарата_г.

Общая характеристика ВГ по количеству штатных и фактически развер-

нутых коек, а также характеристикам их использования

Военный округ (флот) Наименование ВГ Кол-во штатных коек Количество развернутых коек Число занятых коек в среднем за год Среднее число дней занятости койки в год

Общая характеристика ВГ по кол-ву штатных и фактически развернутых травматологических коек и количеству пролеченных военнослужащих с ПКК за период 2013-2017 гг.

Военный округ (флот) Наименование ВГ Кол-во штатных коек Количество развернутых коек Кол-во военнослужащих с ПКК

абс. число %

Общая характеристика ВГ по площади зоны территориальной ответственности, количеству прикрепленного контингента и длине плеча эвакуации до ближайшего вышестоящего ВГ военного округа и ВГ центрального подчинения

Военный округ (флот) Наименование ВГ Площадь зоны территориал ьной ответственн ости, км2 Кол-во прикреплённого контингента, чел. Длина плеча эвакуации, км

до ВГ военного округа до ВГ центрального подчинения

стей конечностей, поступивших на лечение в травматологическое отделение

Характер перелома Год ВСЕГО

2013 201 [4 201 5 201 6 201 17 абс. число %

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Закрытый

Открытый

Итого

Характеристика пострадавших с ПКК в зависимости от локализации переломов (заполняется в абсолютных цифрах)

Локализация перелома Год Среднее

2013 2014 2015 2016 2017 значение

Переломы на уровне

плечевого пояса и плеча

Переломы костей предплечья

Переломы на уровне запястья

и кисти

Переломы на уровне области тазобедренного сустава и бедра

Переломы костей голени,

включая голеностопный

сустав

Переломы костей стопы

Переломы захватывающие

несколько областей тела

Распределение пострадавших с ПКК в зависимости от характера травмы

Характер травмы Год ВСЕГО

2013 2014 2015 2016 201 [7

абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число % абс. число %

Изолированные травмы

Множественные травмы

Сочетанные травмы

ИТОГО

Возрастная характеристика военнослужащих с ПКК (заполняется в абсолютных цифрах)

Год Возраст военнослужащих, лет ИТОГО

до 30 31-34 35-40 41-50 51-55

2013

2014

2015

2016

2017

Характеристика пострадавших с ПКК по категориям (заполняется в абсолютных цифрах)

Категория Год

2013 2014 2015 2016 2017

Военнослужащие по призыву

Военнослужащие по контракту

Офицеры и прапорщики (мичманы)

Военнослужащие - женщины

Общая характеристика методов лечения пострадавших с ПКК

Локализация перелома Метод лечения

консервативный оперативный

абс. число % абс. число %

Переломы плечевой кости всего, в том числе:

- проксимального отдела

- диафиза

- дистального отдела

Переломы костей предплечья всего, в том числе:

- проксимального отдела

- диафиза

- дистального отдела

Переломы бедренной кости всего, в том числе:

- шейки

- вертельной области

- диафиза

- дистального отдела

Переломы костей голени всего, в том числе:

- мыщелков большеберцовой кости

- диафиза

- дистального отдела

ИТОГО

Методы и методики хирургического лечения Частота

абс. число %

Внешний остеосинтез всего, в том числе:

- спицевыми аппаратами

- стержневыми аппаратами

- спице-стержневыми аппаратами

Внутренний остеосинтез всего, в том числе:

Накостный остеосинтез всего, в том числе:

- пластинами DCP, LC-DCP

- пластинами LCP

- другими прямыми пластинами

- опорными пластинами для метаэпифизарных отделов длинных костей конечностей

- углообразными пластинами с клинком 950 и 1300

- трехлопастным гвоздем

- динамическими системами (DHS, DCS)

- другими конструкциями

Интрамедуллярный остеосинтез всего, в том числе:

- гвоздями без блокирования

- гвоздями с блокированием

Кортикальный остеосинтез

Остеосинтез спицами Киршнера

Другие методики внутреннего остеосинтеза

Характеристика послеоперационных осложнений

Осложнения 2013 2014 2015 2016 2017

Раннее нагноение послеоперационной раны

Позднее нагноение (после заживления раны, касается имплантационной хирургии)

Лигатурные свищи

Остеомиелит

Вторичное смещение отломков при внешнем остеосинтезе

Вторичное смещение отломков при внутреннем остеосинтезе

Переломы конструкций

Другие местные осложнения

Осложнения, связанные с патологией внутренний органов

Результаты и исходы лечения 2013 2014 2015 2016 2017

Выписано с выздоровлением

Умерло

Переведено в другие ВГ

Переведено в МО МЗ РФ

Всего освидетельствовано ВВК

Заключения ВВК:

А

Б

В

Г

Д

Приложение Б

Опросник ББ-Зб

Инструкции пациенту

Этот опросник содержит вопросы, касающиеся Ваших взглядов на свое здоровье. Представленная информация поможет следить за тем, как Вы себя чувствуете, и насколько хорошо справляетесь со своими обычными нагрузками. Ответьте на каждый вопрос, помечая выбранный Вами ответ так, как указано. Если Вы не уверены в том, как ответить на вопрос, пожалуйста, выберите такой ответ, который точнее всего отражает Ваше мнение.

1. В целом Вы оценили бы состояние Вашего здоровья как (обведите одну цифру):

Отличное........................................1

Очень хорошее.................................2

Хорошее.........................................3

Посредственное................................4

Плохое...........................................5

2. Как Вы в целом оценили свое здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад? (обведите одну цифру)

Значительно лучше, чем год назад........1

Несколько лучше, чем год назад..........2

Примерно так же, как год назад...........3

Несколько хуже, чем год назад............4

Гораздо хуже, чем год назад................5

3. Следующие вопросы касаются физических нагрузок, с которыми Вы, возможно, сталкиваетесь в течении своего обычного дня. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении перечисленных ниже физических нагрузок? Если да, то в какой степени? (обведите одну цифру в каждой строке):

Вид физической активности Да, значительно ограничивает Да, немного ограничивает Нет, совсем не ограничивает

а Тяжелые физические нагрузки, такие как бег, поднятие тяжестей, занятие силовыми видами спорта 1 2 3

б Умеренные физические нагрузки, такие как передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать грибы или ягоды 1 2 3

в Поднять или нести сумку с продуктами 1 2 3

г Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов 1 2 3

д Подняться пешком по лестнице на один пролет 1 2 3

е Наклониться, встать на колени, присесть на корточки 1 2 3

ж Пройти расстояние более одного километра 1 2 3

з Пройти расстояние в несколько кварталов 1 2 3

и Пройти расстояние в один квартал 1 2 3

к Самостоятельно вымыться, одеться 1 2 3

4. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше физическое состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной деятельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

Да Нет

а Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2

б Выполнили меньше, чем хотели 1 2

в Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работы или другой деятельности 1 2

г Были трудности при выполнении своей работы или других дел (например, они потребовали дополнительных усилий) 1 2

5. Бывало ли за последние 4 недели, что Ваше эмоциональное состояние вызывало затруднения в Вашей работе или другой обычной повседневной дея-

тельности, вследствие чего (обведите одну цифру в каждой строке):

Да Нет

а Пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела 1 2

б Выполнили меньше, чем хотели 1 2

в Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно 1 2

6. Насколько Ваше физическое состояние или эмоциональное состояние в течении последних 4 недель мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в коллективе? (обведите одну цифру)

Совсем не мешало..........................1

Немного......................................2

Умеренно....................................3

Сильно.......................................4

Очень сильно...............................5

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали за последние 4 недели? (обведите одну цифру)

Совсем не испытывал(а).....................1

Очень слабую..................................2

Слабую..........................................3

Умеренную......................................4

Сильную.........................................5

Очень сильную.................................6

8. В какой степени боль в течение последних 4 недель мешала Вам заниматься Вашей нормальной работой, включая работу вне дома и по дому? (обведите одну цифру)

Совсем не мешало..........................1

Немного......................................2

Умеренно....................................3

Сильно.......................................4

Очень сильно...............................5

9. Следующие вопросы касаются того, как Вы себя чувствовали и каким было Ваше настроение в течение последних 4 недель. Пожалуйста, на каждый вопрос дайте один ответ, который наиболее соответствует Вашим ощущениям. Как часто в течении последних 4 недель (обведите одну цифру в каждой строке):

Все время Большую часть времени Часто Иногда Редко Ни разу

а Вы чувствовали себя бодрым(ой)? 1 2 3 4 5 6

б Вы сильно нервничали? 1 2 3 4 5 6

в Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас взбодрить? 1 2 3 4 5 6

г Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)? 1 2 3 4 5 6

д Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? 1 2 3 4 5 6

е Вы чувствовали себя упавшим(ей) духом и печальным(ой)? 1 2 3 4 5 6

ж Вы чувствовали себя измученным(ой)? 1 2 3 4 5 6

з Вы чувствовали себя счастливым(ой)? 1 2 3 4 5 6

и Вы чувствовали себя уставшим(ей)? 1 2 3 4 5 6

10. Как часто в последние 4 недели Ваше физическое или эмоциональное состояние мешало Вам активно общаться с людьми? Например, навещать родственников, друзей и т.п. (обведите одну цифру)

Все время..................................1

Большую часть времени................2

Иногда......................................3

Редко.......................................4

Ни разу....................................5

11. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляется по отношению к Вам каждое из нижеперечисленных утверждений? (обведите одну цифру в

каждой строке)

Определенно верно В основном верно Не знаю В основном неверно Определенно неверно

а Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие 1 2 3 4 5

б Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых 1 2 3 4 5

в Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится 1 2 3 4 5

г У меня отличное здоровье 1 2 3 4 5