Совершенствование лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению как основа профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Гиндоян, Маргарита Андраниковна

• Гиндоян, Маргарита Андраниковна
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Гиндоян, Маргарита Андраниковна

ГЛАВА I. ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОЫОР.

Основные принципы оказания амбулаторной аку ш срс ко- гн н с коло гн ч ее ко й помощи, направленной на сохранение репродуктивного здоровья женского населения.

1. Общие сведения об организации амбулаторной акушерско-гинекологической помощи.

2. Организация работы с девочками ^подростками.

2.1, Структура гинекологической заболеваемости у девочек и подростков в общей популяции и по группам здоровья.

2.2. Медико-социальные факторы риска развития нарушений репродуктивной системы

Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Программа исследования.

2.2. Методика разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по диспансеризации пациенток моложе IS лет.,,.,.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3. 1. Результаты структурирования акушсрско-гинскологических услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации.

3.2. Амбулаторная акушерская медицинская помощь.

3.2.1. Наблюдение беременных.

3.2+2, Диспансеризация беременных.

3.2.3. Организация наблюдения родильниц.

3.3. Амбулаторная гинекологическая медицинская помощь

3.3.1. Оказание амбулаторной гинекологической помощи пациенткам с гинекологическим и заболеваниями.

3.3.2. Диспансеризация г ннскояогичеекмх больных.

3.3.3. Профилактика гинекологических заболеваний.

3.3.4. Общие реализованные объемы амбулаторных акушере когинекологических услуг и их совокупная стоимость.

ГЛАВА IV. Ныяапснне факторов риска нарушения репродуктивной системы у пациенток моложе 18 лет и алгоритм лечебно-диагностических мероприятий по диспансеризации данного контингента.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению как основа профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин»

Актуальность исследования: Национальный приоритетный проект «Здоровье» четко обозначил олно из направлений развития системы здравоохранения страны - улучшение репродуктивного здоровья нации,

В существующих социально-экономических условиях состояние репродуктивного здоровья населения РФ остается одной из наиболее острых медико-социальных проблем, являясь фактором национальной безопасности {Кулаков В. И. и соавт., 2005; Голухов ГЛ. и соаат.т 1998). Естественная убыль населения России приблизилась к I млн. человек в год (Мартынснко А.В., 1996). Каждые пять лет на 20 % снижается количество женшин, способных родить ребенка.

Проблема здоровья женщин вошла в число четырех приоритетов ВОЗ, связанных с выделением демографического контингента риска развития заболеваемости женского населения (Гуркнн 10. А., 2000).

В связи с ростом гинекологической патологии в пубертатном периоде и высокой заболеваемостью новорожденных, детей и подростов в последнее время уделяется большое внимание детской и подростковой гинекологии (Артьшук Н. В., 2003).

Частота гинекологических заболеваний среди девочек * подростков за последние пять лет увеличилась в три раза, Число пациенток детского и подросткового возраста, страдающих гинекологическими заболеваниями, составляет в Московской области 7.1 %, в Кемерово -26,4%, в Омске — 15,3%, в Смоленске — 18%, в Санкт-Петербурге — 16,8% (Быстрицкая Т. С. С соавт., 2003). В структуре гинекологической заболеваемости преобладают нарушения менструальной функции, воспалительные заболевания и нарушение полового развития.

Естественная убыль населения России, снижение количества женщин, способных родить ребенка, высокие показатели заболеваемости женского населения, с тенденцией к неуклонному росту, неблагоприятная динамика объективных показателей, отражающих состояние здоровья женщин, обусловливают актуальность исследования.

Цель исследования: совершенствование лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению как основы профилактики нарушении репродуктивного здоровья женщин Задачи исследования:

1 Определить структуру реализованных объемов и видов акушсрско-гнискологическнх амбулаторных услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации» регламентированными приказом Ml РФ № 50 от t0 февраля 2003 года «О совершенствовании акушереко-гннскологнческой помощи в амбулаторных учреждениях».

2. Провести экспертную оценку реализованных объемов, видов и стоимости акушсрско-гинскологичсских амбулаторных услуг, оказываемых различным возрастным группам женского населения.

3- Оценить результапдагостъ диагностики факторов риска нарушения репродуктивной системы у пациенток моложе tS лет участковой педиатрической службой и участковой акушерско-гинскологнческой службой.

4. Создать алгоритм оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет и разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансеризации данного контингента.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые: Выполнено структурирование реализованных ахушсрско-гинекологическнх амбулаторных услуг, оказываемых по программе ОМС, в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации, регламентированными приказом МЗ РФ № 50 от Ю февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторных учреждениях». Экспертным путем установлено, что реализованные объемы услуг в разделе «Гинекология подросткового возраста» не позволяют своевременно и полноценно выявлять риски развития нарушений репродуктивной системы паниситок.

Проведена экспертная оценка общих реализованных объемов, видов и стоимости акушсрско-гинекологнческой амбулаторной помощи, оказываемой по программе ОМС различным возрастным группам женского населения.

Проведена оценка результативности диагностики факторов риска нарушения репродуктивной системы участковыми педиатрической н акушерско-гинекологнчесхой службами.

Даны рекомендации поэтапного выявления факторов риска нарушений репродуктивной системы и разработан алгоритм оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет.

Разработаны предложения но совершенствованию структуры лечебно-диагностически х мероприятий а рамках диспансерного наблюдения как способа профилактики нарушения репродуктивной системы пацне^гток моложе 18 лет

Практическая значимость:

Внесены предложения, позволяющие комплексно оценить соответствие биологического и календарного возраста пациенток моложе 18 лет.

Даны рекомендации по ранней диагностике клинических синдромов -предикторов нарушений репродуктивной системы женщин.

Даны рекомендации по объему и последовательности диагностических мероприятий, позволяющих уточнить причину возникших рисков нарушения репродуктивного здоровья пациенток моложе 18 лет.

Внесены предложения, позволяющие нивелировать потерю информации о состоянии гинекологического здоровья пациенток моложе 18 лет.

Результаты исследования включены в цикл лекций для студоггоа Московского Государственного мсднко-стоматологнчсского университета» используются в работе поликлинического отдела медицинского центра «Лараиельс».

Нублнкацнн: по теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 в изданиях по перечню ВАК,

Апробация диссертации: Основные положения исследования доложены и обсуждены на: межннститутской научной конференции, посвященной 60-летию образованию в Ml СМУ кафедры обшей гигиены (Москва,2006 );

- Международной научно-практической конференции «Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации н доказательной медицины» (Красногорск, 2004);

- заседаниях кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московского Государственного медико-стоматологического университета;

- 3 практических н теоретических семинарах в женских консультациях №№ 26, 181,229 г- Москвы;

- меж кафедральной конференции Московского Государственного медико-стоматологического университета (Москва, 2006),

Основные положения, выносимые на защиту;

Реализованные объемы, виды и стоимость акушерско-гннекологических амбулаторных услуг, оказываемых по программе ОМС, не соответствуют требованиям ранней и полной диагностики факторов риска нарушений репродуктивной системы женщин.

Результативность диагностики нарушений полового развития у пациенток моложе ]8 лет участковой акушерско-гннскологи ческой службой выше аналогичной, достигнутой участковой педиатрической службой.

Выявление факторов риска нарушений репродуктивной системы пациенток моложе 18 лет становится возможным при реализации последовательных этапов диагностики: медико-социальных факторов риска и факторов нарушения физического и полового развития этой возрастной группы пациенток.

Алгоритм оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет основывается на выявлении неблагоприятных перинатальных факторов и завершается диагностикой степени соответствия биологического н календарного возраста пациенток.

•Алгоритмизация лечебно-диагностических мероприятий но совершенствованию диспансеризации пациенток моложе 18 лет выступает основой профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин.

ГЛАВА t. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ АКУИШРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, I1АПР АВЛЕННОЙ НА СОХРАНЕНИЕ РЕПРОДУКГШВНОГО ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ.

I.Общие сведении об организации ячбулаторной it куш ере ко-i токологической помоши.

Организация акушерско-гинекологи ческой помоши в значительной степени определяет еС эффективность [ 1, 24). Знание основных показателей и умение провести анализ деятельности родовспомогательных учреждений являются крайне необходимыми в деятельности врачей этих учреждений [4, 5]. Лечебно-профилактическая помощь женщинам традиционно оказывается в амбулаторно-поликлннически х, стационарных и санаторно-курортных учреждениях, а также в учреждениях скорой медицинской помоиш.

Особую значимость приобретают тенденции объединения акушерской и гинсколши чес кой служб с общей медицинской службой, диспансеризация и оздоровление населения в подростковом возрасте, перед вступлением к брак н созданием семьи, перинатальное акушерство, совершенствование деятельности центров м кабинетов перинатальной диагностики, улучшение общей медицинской и специализированной помощи беременным женщинам 16. 209,218].

Умение оценить деятельность учреждений охраны здоровья матери и ребенка на основании анализа качественных и количественных показателен становится особенно важным (191, 200, 213]. Определение этих показателей и их анализ должны стать необходимым компонентом работы каждого врача лечебно-профнлвктн чес кого учреждения. Результаты анализа позволяют разработать пути и методы улучшения деятельности учреждений, направленные на повышение качества медицинского обслуживания населения |154,158* 171

Единство профилактики н лечения как основной принцип современного здравоохранения достаточно полно отражается в работе женской консультации (ЖК) (139, 149, 153],

Согласно Приказу МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гниекологической помощи в амбулаторных учреждениях», женская консультация является подразделением поликлиники. МСЧ или родильного дома, осуществляющим амбулаторную лечебно-профилактическую, гинекологическую помощь населению.

Целью деятельности женской консультации является оказание лечебно-профилактической помощи, направленной на охрану здоровья женшин, профилактику материнской и перинатальной заболеваемости н смертности |132,133.123, 134,135J,

Амбулаторная акушсрско-гинекологическая помощь многогранна. Это лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов, при гинекологических заболеваниях [101, 102, 106, 117, 122]. Это работа по внедрению в практику современных методов диагностики, профилактики и лечения гинекологических больных. Проведение санитарно-просветительной работы. Обеспечение женщин социально-правовой зашитой в соответствие с законодательством об охране материнства и детства. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных женшин, родильниц и гинекологических больных. Осуществление систематической связи с родильным домом (отделением), взрослой и детской поликлиниками, станцией скорой и неотложной медицинской помощи, другими лечебно-профилактическими учреждениями противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическими диспансерами н пр.). Проведение работы по планированию семьи, контрацепции, предупреждению абортов [76, 85, 92, 99 ],

Организация и проведение саннтарно-профилактической работы среди женщин; профилактические осмотры женского населения: проведение работы по контрацепции для предупреждения непланируемой беременности; взятие на учет беременных и осуществление лечебных мероприятий беременным, включенным в группу риска, требуют постоянного внимания н непрерывного совершенствован ня [75, 67],

Территория деятельности ЖК устанавливается соответствующим органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации. Структура женской консультации определяется приложением к приказу Минздрава России от 30.12.99 № 462,

Предварительная запись на прием к врачу на все дни педели обеспечивается при личном обращении или по телефону [62. 53).

Врач участка, кроме приема в женской консультации, оказывает помощь на дому беременным, родильницам, гинекологи чески м больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в женскую консультацию. Если врач находит нужным, он активно посещает больную или беременную на дому без вызова (патронаж) (50,45, 42],

Помощь на дому осуществляется в день вызова, После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача}, Женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию |37, 216, 224].

В целях оптимизации преемственности медицинской помощи наблюдение женщины во время беременности и после родов осуществляется одним врачом |173, 167, 163, 113,3].

Санитарно-просветнтельную работу врачи и акушерки проводят по плану [9, 151. 152, 159, 210]. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, ответы на вопросы с использованием аудио- и видеокассет, радио, кино, телевидения [215, 222, 7].

Правовую защиту женщин осуществляют юрисконсульты женской консультации, которые вместе с врачами выявляют женщин, нуждающихся в правовой защите, читают лекции, проводят беседы по основам Российского законодательства о браке и семье, льготам трудового законодательства для женщин и т.д. [ 10,12.18, 223],

Выявление предраковых заболеваний, профилактика онкологических заболеваний лежат в основе организации профилактических осмотров. Существуют три вида профилактических осмотров: комплексные, целевые, индивидуальные [219, 198, 186, 10» 19|. Профилактические осмотры женского населения проводят с 20-летнсго возраста, два раза в год с обязательным цитологическим н кольпоскопнчсскнм обследованием. Однахо в наши дни возраста начала профилактических осмотров требует пересмотра [22, 26,219, 206].

Внды медицинской помощи, оказываемой женскому населению, включают акушерскую амбулаторную помощь, гинекологическую амбулаторную помощь н специализированную амбулаторную медицинскую помощь.

Главная задача женской консультации - диспансеризация беременных [II, 28, 36. 54. 73], Оптимальным считается срок взятия на учет - до 12 недель беременности. При первом посещении заполняют «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111 у), в которой записываются все данные опроса, обследования, назначения при каждом посещении. После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель) определяют принадлежность беременной к той или иной группе риска. Ведение беременных осуществляется в соответствии с отраслевым стандартом акушерской помощи «Ведение беременных» [125, 141, 161, 164, 165],

При посещении женщинами женской консультации, на профилактических осмотрах в консультации или на предприятиях, смотровых кабинетах поликлиник выявляются гинекологические заболевания [12, 14. 27], Па каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводят «медицинскую карту амбулаторного больного» (форма 125/у). При наличии показаний для диспансеризации, заполняют «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма 030/у).

Широкое распространение получило оказание акушерско-гинекологнчеекой помощи в условиях дневного стационара. Показания к пребыванию в лисином стационаре четко определены.

Дневные стационары организуются при женских консультациях, родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, клинических базах НИИ и кафедр образовательных медицинских учреждений, имеющих соответствующую материально-техническую базу и кадры, с целью улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения (31, 34,40],

Как правило, мощность дневного стационара составляет не менее 5-10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса практикуется длительность пребывания больной в дневном стационаре не менее 6-8 часов [41,47, 51 ].

Диагностика и лечение пациенток также осуществляется согласно отраслевым стандартам обьемовакушерско-гинекологнческой мощи [64, 71, 81, 197,204].

В современной женской консультации, как правило, имеется малая операционная и комната временного пребывания больных (стационар дневного пребывания) [208, 220, 2]. Операции и манипуляции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций».

2, Организации работы с девочками и подростками.

За последнее десятилетие произошло ухудшение репродуктивного здоровья девочек и подростков [2, 15. 30, 18, 25, 44]. Частота гинекологических заболеваний в общей популяции достигает 40 % [21, 83, 87], В структуре заболеваний преобладают нарушение менструальной функции, полового развития и воспалительные процессы половых органов [90, 163, 188]. Каждая третья девочка при обращении к врачу предъявляет жалобы на тазовые боли (38, 43, 48].

Гинекологические заболевания, перенесенные в период полового созревания, являются одиой из причин нарушений становления репродуктивной системы [93, 94, 106, 108]. Большое значение имеют социально-бытовые условия девочек и состояние соматического здоровья [9, 16].

Беременность, наступившая в подростковом возрасте, оказывает неблагоприятное влияние на организм (49, 58, 631. В связи с функциональной незрелостью и психоэмоциональным напряжением у подростков имеется высокий риск осложнений беременности,

Материнская смертность у юных женщин выше в сравнении с жен шинами репродуктивного возраста [65, 70], Поэтому проблема профилактики гинекологических заболеваний у девочек и подростков, осложнений беременности и родов чрезвычайно актуальна [66, 57, 77].

Развитие детской и подростковой гинекологии расширило возможности в диагностике и лечении воспалительных заболеваний и маточных кровотечений 178, 81, 83, 111, 124,23, 32,68,17].

2*1. Структура гинекологической -заболеваемости у девочек и подростков в общей популяции и по группам здоровья.

Профилактические медицинские осмотры являются инструментом нивелирования неблагоприятной тенденции изменений гинекологической заболеваемости |69, 79, 88, 57, 138, 80, 112].

Ежегодные профилактические медицинские осмотры проводятся в условиях детских поликлиник с учетом выделенных групп здоровья:

1 группа — соматически, психически и физически здоровые дети, с перенесенными в анамнезе заболеваниями, не приведшими к функциональным или хроническим процессам в органах н системах;

П группа - дети и подростки с функциональными отклонениями в состоянии здоровья или часто болеющие;

III группа — дети н подростки с хроническими соматическими заболеваниями в стадии компенсации;

IV группа — дети и подростки с хроническими соматическими заболеваниями а стадии субкомпенсацни и декомпенсации;

V группа —дети-инвалиды.

Ежегодным профилактическим осмотрам и условиях медико-социальных отделений подлежат дети и подростки I—III групп здоровья [96. 100, ]Q9t 177, 184], Дети и подростки IV-V групп здоровья состоят на диспансерном учете у специалистов н подлежат медицинским осмотрам согласно планам диспансерного наблюдения.

Так по данным Быстрицкой Т.С. с соавторами, опубликованными в 2006 году, на профилактических осмотрах в 2005 г. обследовано 2 174 девочек 10-17 лет, обучающихся в средних общеобразовательных школах Амурской области.

Количество девочек I группы здоровья составило 334 (15,4 %), И группы — 626 (28,8 %) и III группы — I 214 (55,8 Щ. В каждой группе здоровья были выделены подгруппы девочек без гинекологических заболеваний (подгруппа Л) н с гинекологическими заболеваниями (подгруппа Б). Гинекологическая заболеваемость девочек и подростков в обшей популяции составила 33,1 %, Гинекологическая заболеваемость во II и III группах составила 62*7 % и 95,7 % соответственно.

Результаты проведенных многочисленных исследований показывают, что структура гинекологических заболеваний в подгруппах КБ и IIIБ не одинакова, что связано с особенностями течения соматических заболеваний [98, 105, 119, 3,199,205,214]. Рост гинекологической заболеваемости во II группе здоровья объясняется развитием функциональных отклонений в состоянии здоровья девочек и подростков и наличием острой соматической патологии [61, 89. 114, 221,202,185]. В подгруппе Ш гинекологические заболевания выявлены у 4,8 % обследуемых. Они представлены неспецифичсским вульвовагинитом. У девочек и подростков II группы здоровья в структуре гинекологической заболеваемости на первом месте были нарушения менструальной функции (49,2 %); на втором — воспалительные заболевания (14,5 %); на третьем нарушения полового развития в виде задержки полового развития (10,9 %). В III группе здоровья в структуре гинекологической патологии преобладали нарушения менструальной функции — 39,5 %, нарушения полового развития в форме гипоталамический синдром периода полового созревания и задержки полового развития — 19,7 % и 19,3 % соответственно,

Таким образом, гинекологическая заболеваемость у девочек и подростков в общей популяции составляет 33,1 %; по группам здоровья -4,8 %, 62,7 % и 95,7 % соответственно, BI группе здоровья структура заболеваемости представлена неспецифнческнм вульвовагн питом, во II группе преобладает нарушения менструальной функции, нульвонашнит и алренотеннтальиый синдром, в III — нарушения менструальной функции, гипотапамический синдром пубертатного периода и задержка полового развития {2, 119, 126, 127, 129, 137, 143, 69).

2.2. Медико-социальные факторы риска развития нарушений репродуктивной системы.

При исследовании медико-социальных факторов И частоты гинекологических заболеваний у девочек и подростков в общей популяции выявлена прямая зависимость |91, 97, 107, 39, 84, 110, 130, I68J. Наиболее значимыми факторами в развитии гинекологических заболеваний у девочек и подростков являются соматические заболевания, осложнения антенатального периода и заболеваемость в младенческом возрасте. Другие факторы имеют меньшее значение, но они встречаются достоверно чаще, чем у девочек без гинекологических заболеваний (140, 115, 120, 144, 121, 170, 155, 204, 1601.

Прогноз репродуктивной функции во многом определяете» особенностями пубертатного развития девочки [203, 68, 116, 147, 217, 82], Наиболее неблагоприятные тенденции в состоянии здоровья среди всех групп населения отмечаются в возрасте 15-17 лет, Именно у этой группы отмечается самый высокий уровень заболеваемости практически по всем классам заболеваний преимущественно за счет хронических болезней, которыми страдают более 50 % подростковой популяции (39, 59, 56, 118, 128, 7, 33, 121], Число здоровых школьников не превышает 10-11 %т а показатели заболеваемости у девочек и подростков на 10-15 % выше, чем у юношей. За последние 10 лет число выпускниц школ, имеющих хронические болезни, увеличилось в 2 раза [166, 169, 179, 48, 33, 87, 90. 50. 120]. Каждая девочка и подросток имеют до двух отклонений со стороны соматического здоровья. Распространенность заболеваний эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ н иммунитета среди подростков за последние пять лет увеличились в 3,1 раза, частота нонообразований — в 2,4 раза, болезни нервной системы н органов чувств — а 1.8 раза, мочеполовой системы — в 1,9 раза [157, 160, 35, 142, 193, 95, 104, 55]. Общая заболеваемость среди подростков по данным обращаемости в лечебно-профилактические учреждения составляет 1 329 случаев на I 000 населения соответствующего возраста [72, 127, 168, 170, 188]. Число девочек 11 группы здоровья составляет 21,1- 47,0 %, с хронической патологией — 42,8-73,4 %.

Соматическая заболеваемость в общей популяции девочек и подростков составила 2098.4 %о, по группам здоровья 446,196о, 2254,0 %о н 2472,0 соответственно. В структуре заболеваемости по результатам дополнительного обследования в I группе здоровья на первом месте отмечалось увеличение щитовидной железы I степени (10,2 %), на втором — деформирующие дорсопагин (5,0 %) [59, .207,13, 46, 86]

При изучении ковариационной взаимосвязи между гинекологическими заболеваниями у девочек н попростков установлено неблагоприятное воздействие на формирование патологии репродуктивной системы следующих соматических заболеваний: во И группе здоровья — днсфункиия щитовидной железы, астенический синдром и нарушение осанки; в III — заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, нейроциркуляторная дистопия и сколиоз [2t I, 20, 57, 138. SO, ГI2J,

Значение медико-социальных факторов, в том числе наследственность, повышенные психические и физические нагрузки, течение антенатального и раннего меонатальиого периодов, общепризнано [22, 146}. В патогенезе развития гмпоталамнческого синдрома пубертатного периода рассматривается значение наследуемых и неиаслсдуемых факторов, Получены убедительные данные наследственных причин в развитии ожирения, и взаимосвязи наследственных факторов у девочек с гнпоталамическнм синдромом пубертатного периода, адреногенитальным синдромом и поликнетозными яичниками.

У девочек и подростков с гинекологическими заболеваниями, по результатам профилактических осмотров, наследственность чаще отягощена со стороны матери гипертонической болезнью, ожирением и нарушениями менструальной функции. У девочек с синдромом поликнето'шых яичников все матери страдали нарушением менструальной функции, из них 63,6 % получали лечение, направленное на регуляцию функции репродуктивной системы [148, 162, 172, 65].

У девочек и подростков с гипоталамнчсским синдромом пубертатного периода (подгруппа ШВ) каждая вторая мать страдала ожирением и каждая пятая — гипертонической болезнью. Повышенные психические нагрузки в I и во II группах здоровья девочек встречались в 18,Я %, в III — в 3,5 раза чаще. Наличие стресса было выяилено только у девочек III группы здоровья.

Антенатальные факторы, имеющие значение в формировании репродуктивной функции по группам здоровья девочек и подростков, представлены в табл. t,

Таблица 1,

Осложнения беременности у матерей девочек и подростков {по Т.С Быстрипкой н С.С. Целуйког 2006).

1 Нозологическая форма В Осложнения беременности в г абс % абс % абс % абс К

I 334 30 9,0 4 U 32 9,6 12 3,6

IA 31* 30 9,4 4 1,3 32 10,1 12 3,в

ГБ Вул«<малш1гт 16 а 626 134 21,4" 29 4,6* 166 26,5" 126 20,1"

ПА 240 23 11,7 13 5.4 27 IU 9 м

386 106 27,3 ▼ 16 4.1 13® 36,ОТ 117 30.3 ▼

Зддсржкд ПОЛйРОГО 42 16 38,1 21 50,0 18 42,9 ftapynionu меистрчатшой функции 190 24 12,6 S 4,2 37 28 14,7

ГипошамнческиП сшироч пубертпгного 14 г 21,4 4 29,6 прочие К 2 23,0 S 62,5 3 37,5

Днемеиора 32 в 25,® 9 28.1 24 75.0

Алречргсннтяышй синдром 44 36 81,8 23 Ф 8 18.9

56 28 50,0 41 73,2 32 57,1 й к Й

Я 5 ► § ■ a 3 5 5 i й - £ I 3 - - h

X z * I. s • ■ • e*. s

1 £ К s г i - ц 1 3t J ► i s — * S i

5 i 3 я 2 г Й ► о о" 1 £ 5 ff 2 з I : s = - a M s Я B Д

1 % J 2 eL & L Hi i 1 "jl Hi - 11 1 tteOi 0 < в I g 8

1 1

Г я 1

И!

11 is

• I 7 i . 1 i *s lis

Iw

L I 5

Jt ' I ir-1 is г ih я I E Hi i l s £ 1 f Ш

TJ

Угроза прерывания беременности у матерей девочек | группы здоровья составила 9%, II — 21,4% и III — 28,4%. В подгруппах девочек с гинекологическими заболеваниями угроза прерывания беременности у матерей отмечалась в 2,5 раза чаще, чем у матерей девочек гинекологически здоровых. Из гинекологических заболеваний у этих девочек преобладали вульвовагинит, задержка полового развития, адреногеннтальиый синдром. Внутриутробное инфицирование у матерей девонек подгруппы IIБ составило 30,3 %, ШБ — 24,0 %. У девочек этих матерей в структуре гинекологических заболеваний преобладали задержка полового развития, синдром нолик неточных яичников, гипоталам и чес кий синдром пубертатного периода и вульвовагинит. Угроза прерывания беременности и инфекционная фетопатия явились одной из причин хронической внутриутробной гипоксии, которая по группам здоровья девочек составила 9,6 %, 26,5 % и 51,6% соответственно [68, I75J*

Из 2 174 девочек и подростков 136 родились недоношенными (6,2 %), по группам здоровья 0,64 %, 1,4 % и 8,9% соответственно. В подгруппах с гинекологическими заболеваниями количество недоношенных девочек составило 18,8 % (Ш), 3,4 % (НЕ) и 9,5 % (ШБ). Девочки с задержкой полового развития, нарушением менструальной функции н гипоталамнческим синдромом пубертатного периода чаше рождались недоношенными в сравнении с деночкамн, имеющими другие гинекологические заболевания [176, 181].

В I группе здоровья у 5% девочек, перенесших в раннем неонатальиом периоде ишемию головного мозга, диагностирован вульвовагинит. У девочек и подростков II и III групп здоровья частота заболеваний в раннем неонатальиом периоде значительно выше. В подгруппе НЕ преобладали инфекционные заболевания (34,2%) и ишемия головного мозга (20,7 %), особенно у девочек с задержкой полового развития, адреногеннтальным синдромом и гипоталамнческнм синдромом пубертатного периода [183, J 87, 189].

Таким образом, гинекологическая заболеваемость наибольшая у девочек с функциональными отклонениями в состоянии здоровья (28,8 %) и хроническими соматическими заболеваниями (55,8 %).

Быстрицкой Т.С., Целуйхо С.С. в 2006 г. было проведено исследование. Метолом ковариационной корреляции установлена прямая зависимость между гинекологической заболеваемостью и соматической патологией (заболевания щитовидной железы, ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, астеническим синдромом, нейроциркуляторной дистопией), наследственностью (гипертоническая болезнь, ожирение и нарушения менструальной функции), осложнениями антенатального периода (угроза прерывания беременности, внутриутробное инфицирование и хроническая внутриутробная гипоксия) и раннего неонатального периода (инфекционные заболевания, ишемия головного мозга) [178],

Таким образом, можно утверждать, что на сегодняшний день по-прежнему существует проблема комплексных методик диспансеризации пациенток моложе 18 лет, направленная на профилактику нарушений репродуктивной функции, требующая дальнейшего изучения [45, 150, 194, 103,201. 175. 182].

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Научно-исследовательская работа выполнялась на кафедре кафедре общественного здоровья н здравоохранения ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Рос здрава в соответствии с Приказом Минздравсоцразвитня России от 30.03.06. г. N 223 «О мерах по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи населению Российской Федерации».

Объект исследования

Объектом исследования являются амбулаторные акушерско-ги не кол от нее кис услуги, оказываемые по программе ОМС, главные признаки и наиболее существенные условия (медицинские, социальные), порождающие проблемную ситуацию реализации акушерско-гннекологнческой медицинской помощи населению.

Предмет исследовании

Предметом исследования стали:

- общие реализованные объемы акушерско-гинекологических услуг, оказываемых по программе ОМС, а также их стоимость;

- экспертиза деятельности женской консультации по основным разделам работы;

- адекватность перечня и объемов it финансирования амбулаторных акушере ко-гинекологических услуг, оказываемых по программе ОМС, анализируемым показателям качества работы женской консультации.

Методика исследования включает комплекс соиналыю-гнгисническнх методов: статистический, метод экспертных оценок, клинический, аналитический, непосредственного наблюдения (схема 1).

Методика исследования. 2.1. Программа исследования, Исследование проведено в четыре этапа. лтап. Определена структура реализованных объемов и видов акушерско-гинекологических амбулаторных услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации, регламентированными приказом МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушере ко-гинекологической помокни в амбулаторных учреждениям.

2 лтсм. Проведена экспертиза реализованных объемов, видов и стоимости амбулаторных акушерских и гинекологических услуг, оказываемых по программе ОМС трем возрастным группам женского населения (моложе 18 лет; 18-49 лет; старше 49 лет).

3 зтап. Проведена оценка результативности диагностики нарушений физического и полового развития пациенток моложе 18 лет участковой педиатрической службой и участковой акушерско-гннекологической службой.

4 этап. Формирование алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению пациенток моложе 18 лет как основы профилактики нарушений репродуктивного здоровья женшнн.

Индикаторами качества медицинской помощи женскому населению выступают: уменьшение медицинских абортов, перинатальной н материнской смертности, осложнений беременности, преждевременных родов, позднего выявления хюкачественных новообразований (Приказ МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гннсколошческой помощи в амбулаторных учреждениях»).

Для определения структуры реализованных объемов и видов акушерско- гинекологических амбулаторных услуг в соответствии с индикаторами качества работы женской консультации авторами использовался метод экспертных оценок.

Экспертизе подвергнуты 144428 амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, оказанных пациенткам моложе 18 лет; 2557531 услуг - пациенткам 1849 лет и 320079 - пациенткам старше 49 лет. В "экспертизе приняли участие 30 членов КЭК 10 ЛПУ.

Зиачи нсслелмаиш Источник тЬернштт Методы rfopa н обработки информации <>ви« исследования

Определил структуру реализован ны* обьемоа и ендов дкушерско-гмиасаиогчческих амбулаторных услуг я соответствии с иидвкигорамн >j4tci на работы женской консультации. регламент» ро воины ыы приказом M i РФ Я» 50 от 10 февраля 2003 (тип л1 лекалпгмчсеков помощи в амбулаторных учреждения**, Медицинские карты ашбулхгерных больны* С«тв>ктуры аокукеНтяиНЯ Методы ткспертиы» оценок ] 44-»2< амбулаторные акуикреко-пшнаам кчвашх услут гчииентквм чало»* tl дет, 2SSTS3I - 1М9лет, 520079 мбушторпа акуиерско- ™ "старшей ле-t 30 шсяертоа

Провести лкепертную оиснку реалиюмниы* объемов, BiuiM л стоимости акушерсхо-гинеколотчееких мбулаториых услуг, оказываемых ратличним aospacniuM группам МедецнаКтсне ирти амбулатории* больных Счета-фактуры Метол моеяертны* оценок (44438. 2557531. 320079 амбулаторных акушсрско- тре* возрастных rpyfnt 30 экспертов 21 документ

Оцеиил регулШТКВНОСТЬ ДИПЛ»ЯЛ1|ЕН нарушений фитического и нал оного развития ihwhchtmc моложе 18 лет участковой педиатрической службы! н участковой амбулаторных больных Переводные «икряпы от jmcnonu леяшгроа. Клиническое наблюдение Метод экспертные оценок Аналитический 410 Со. 1 mux

Создан-алгоритм оценки физического и поло кого ряцнгпи начнетток моложе 18 лет и разработать преюотмя по совершенствованию структуры лечебно-диагностически* мероприятий в райка* диспаямртацкн nofl водаетеой группы Мелиоимские карты амбулатории* больным Аналитический Логический 410 больны*

Предварительно был утвержден порядок работы клнннко-экслертной комиссии (КЭК). На заседании КЭК оценивались следующие позиции; соответствие выполненных услуг и манипуляций клиническому диагнозу; соответствие выполненных манипуляций персональным кодам медицннеких работников, уполномоченных проводить эти манипуляции; соответствие объемов проведенного обследования и лечения заявленным к оплате услугам в системе ОМС; соответствие услуги «Отраслевому стандарту объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологни» (2005), содержащему перечень диагностических и лечебных процедур (манипуляций) по нозологическим формам и формам диспансерного наблюдения.

В соответствии с приказом МЗ РФ №50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологнческой ггомогни в амбулаторных учреждениях» анализ амбулаторной акушере ко-шнекологическоЙ помощи проводят по следующим разделам деятельности женской консультации: общие данные по консультации; анализ профилактической деятельности; акушерская деятельность; гинекологическая деятельность. Экспертная оценка реализованных объемов, видов и стоимости зкушсрско-гннекологических амбулаторных услуг, оказываемых различным возрастным группам женского населения проведена по вышеперечисленным разделам 30 экспертами КЭК.

2.2. Методика разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий по диспансерному наблюдению пациенток моложе 18 лег,

С целью разработки алгоритма лечебно-диагностических мероприятий в рамках диспансерного наблюдения как способа профилактики нарушений репродуктивного здоровья женщин выполнены три последовательные стадии организационных мероприятий,

Мерная стадия разработки алгоритма включала проведение оценки медико-социальных факторов развития нарушений репродуктивного здоровья женщин. С 'лей целью в рамках КОК экспертами проанализировано 410 медицинских карт амбулаторных больных пациенток моложе IS лет с нарушениями репродуктивного здоровья. Целью экспертизы выступало определение числа случаев диагностики участковыми педиатрами (поданным переводных эпикризов) анамнестических указаний па злоупотребления и зависимости от психоакгнвных веществ у родителей пациенток, на злоупотребления и зависимости у самих пациенток, отсутствие постоянной работы у родителей и неполный состав семьи пациенток и других причин нарушения физического и полового развития. Выбор медицинских карт амбулаторных больных иоснл случайный характер. Репрезентативность выборки определялась по традиционной формуле (Мсркона А .С, 1969). Вторая стадия разработки алгоритма включала проведение оценки физического и полового развития пациенток моложе 18 лет. Целью экспертизы выступало определение числа случае» диагностики нарушений соматического здоровья родителей пациенток, частоты диагностики неблагоприятных перинатальных факторов у пациенток, оценку росто-аесового показателя, измерение окружности грудной клетки, оценку степени развития вторичных половых признаков участковой педиатрической и акушерско-гинекологической службами (по данным переводных эпикризов от педиатров и по данным объективного обследования пациенток акушерамн-гннекологами).

Третья стадия разработки алгоритма включала проведение оценки соответствия календарного и биологического возраста пациенток моложе 18 лет (по данным объективного обследования пациенток автором).

Анализ данных проводился с использованием программного приложения "Slatjslica-7". SP-2 и следующих статистических методов (модулей системы): регрессивный анализ (в системе STATISTICA -модуль множественная регрессия); дисперсионный анализ в модуле ANOVA; стандартизация.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Гиндоян, Маргарита Андраниковна

выводы.

1. Структурирование услуг по основным разделам работы женской консультации (на Ю00 пациенток), проведенное экспертным путем в соответствии с индикаторами качества амбулаторной акушерско-гннекологической помощи, регламентированными приказом МЗ РФ № 50 от 10 февраля 2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологнчесхой помощи в амбулаторных учреждениях», показало, что число услуг по уменьшению медицинских абортов, выполненное в группе пациенток 18-49 лет - 2051,37*63,27 и в группе пациенток моложе 18 лег - 2000,00*63,23, не имело достоверных различий (t=0,77). Максимальное число услуг по уменьшению осложнений беременности перинатальной и материнской смертности, преждевременных родов выполнено в группе паписигок 18-49 лет - 10893,78*317,49, а в группе пациенток моложе 18 лет достоверно меньше - 9910,93*286,06 (t=2,30). Число услуг по уменьшению поздней диагностики злокачественных новообразований, выполненное в группах пациенток моложе 18 лет - 13971,88*412,24, старше 49 лет - 13860,03±411,99 и 18-49 лет - J3454,7&±411,35, не имело достоверных различий (1=0,89),

2. Экспертная оценка реализованных объемов, видов и стоимости амбулаторных акушерско-гинекологических услуг показала, что максимальное число гинекологических услуг выполнено пациенткам 18-49 лет 2610,9*82,55 (на 1000 пациенток), а пациенткам моложе 18 лег выполнено достоверно меньше услуг - 2028,^4*64,13 (1=5,57). Реализованные объемы акушерских услуг не имели достоверных различий в группах пациенток 18-49 лет - 4475,0*141,50 и моложе 18 лет - 4109,0*129,92 (1=1,91). Совокупна* стоимость реализованных объемов гинекологических услуг в группе пациенток 18-49 лет имела максимальное значение -39602,38*1233,44 (руб.), а в группе пациенток моложе 18 лет была достоверно ниже 29649,59*917,29 (руб.) (t=6,47). Совокупная стоимость реализованных объемов акушерских услуг в группах пациенток 18-49 лет -15756,22±474,94 (руб.) и моложе 18 лет - 14490,70*442,99 (руб.) не имела достоверных различий (1=1,95),

3. Экспертная оценка реализованных объемов амбулаторных акушерско-гннекологнческнх услуг, оказываемых по основным разделам деятельности женской консультации, показала, что в разделе работы по профилактике гинекологически к заболеваний максимальное число услуг выполнено пациенткам 18-49 лет 1741,86*39,37 (на 1000 пациенток), а пациенткам моложе 18 лет выполнено достоверно меньше услуг - 1378,87±33,8l (1=3.44). В разделе диспансерного наблюдении пациенток с гинекологическими заболеваниями максимальное число услуг выполнено в группе 18-49 лет 1400Т38±34,06 (на 1000 пациенток), а в группе пациенток моложе 18 лет выполнено достоверно меньше услуг - 1238,39±32,5] (|*3.44), В разделе работы по диспансерному наблюдению женщин, имеющих осложненное течение беременности, максимальное число услуг выполнено пациенткам J8-49 лет 8383,79*253,27 (на 1000 пациенток), а пациенткам моложе 18 лет выполнено достоверно меньше услуг - 7591,29*222, ] 5 (1=2,35).

4. Результативность диагностики нарушений полового развития пациенток моложе 18 дет участковой педиатрической службой достоверно ниже аналогичной результативности диагностики участковой акушсрско-гннскологичсской службой (диагностика нарушений менструальной функции педиатрической службой составила 22,9%±2,08; акушереко-гинскологнческой службой - 33,49Ш,33), {(=5.3).

5. Алгоритм лечсбко-днагностнческих мероприятий по диспансеризации пациенток моложе 18 лет основывается на диагностике клинических синдромов - предикторов нарушений репродуктивной системы: нарушение физического развития, нарушение полового развития и несоответствие биолощчеекого и календарного возраста пациенток.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Гиндоян, Маргарита Андраниковна, 2007 год

1. Авксентьева М В Воробьев П А , Вялков А И , Кучеренко В 3 Новолодский В М , Таранов А М , Шашкова Г В Якимов О С Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования М,\999 - С 24-26

2. Адамян Л В, Богданова Е А Оперативная гинекология детей и подростков М , 2004 - С 43-47

3. Адамян Л В , Барашнев Ю И , Кулаков В И , Ландеховский Ю Д , Серов В Н, Фролова О Г, и другие Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии М, 1999-С 3-246

4. Аксюк 3 И, Воробьев П А Стандартизация оценки качества медицинской помощи //Проблемы стандартизации в здравоохранении -1999-№1-С8-15 ^

5. Алексеева В М , Боярский С Г Ставровская Е В , Цегоев В А II Методические подходы к формированию стандарта медицинской помощи больным неврологического профиля в условиях клинического стационара//Экономика здравоохранения -1996-№4 -С 29-34

6. Альбицкий В Ю , Юсупова А Н, Шарапова Е И, Волков И М Репродуктивное здоровье и поведение женщин России Медико-психосоциальное исследование -Казань Медицина, 2001

7. Артымук Н В Лепнин в репродуктивной системе женщин с гипоталамическим синдромом // Акушерство и гинекология -2003 -№ 4 -С 36-39

8. Бабичев В Н, Марова Е И, Кузнецова Т А //Рецепторные механизмы гормонального сигнала в нейроэндокринологии // Проблемы эндокринологии 2000 - № 5 - С 33-35

9. Баклаенко Н Г, Гаврилова Л В //Современное состояние охраны репродуктивного здоровья подростком // Здравоохранение Российской Федерации 2000 -№ 7 -С 26-33

10. Бакулева Л П , Кубатиев А А , Саркисов С Э Агрегационная активность тромбоцитов у больных с гиперпластическими процессами в матке // Акушерство и гинекология 2000 - № 2 -С 55-57

11. Балакшина Н Г, Бущуева Е В, Козыренко Е М Гистероскопия в гинекологии // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний /Под ред В И Кулакова, Л В Адамян М Пантори, 2004 - с 15-17

12. Балакшина Н Г , Кох Л И, Бушуева Е В Лапароскопия в диагностике осложненных воспалительных заболеваний придатков матки у юных женщин // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» М , 2003 - С 182-183

13. Баранов А Н„ Лебедева Т Б Медико-экологические аспекты физического и полового развития девочек и девушек // Акушерство и женские болезни 2005 Т LIV Вып 1 С 52-56

14. Бельгов А Ю, Строев Ю И Эндокринно-обменные нарушения у подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода // Тезисы V научно-практической конференции «Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России» СПб, 2003 -С 140-142

15. Беске Ф , Брехт И Г, Райнкемайер А / Здравоохранение Германии (Система-Достижение-Перспективы развития) М 1994 -С 224

16. Братанов Бр Клиническая педиатрия София 1983 -С 59-67

17. Бадалян Л О Наследственные болезни Ташкент Медицина- 1980 - С 102

18. Богданова Е А Гинекология детей и подростков М МИА, 2000 - С 5

19. Богданова Е А Комбинированные оральные контрацептивы в терапии заболеваний репродуктивной системы у девочек // Русский медицинский журнал 2001 -№ 19 -С 829-833

20. Богатенков А И , Вишняков Н И , Муратова ЕЮ , Стожаров ВВ , Шогенов И 3, Юрков И В Общие принципы разработки структурно-т организационных стандартов качества медицинской помощи //Проблемы оценки качества медицинской помощи С-Пб -1996 -С 24-27

21. Боярский С Г, Кучеренко В 3 Об управлении качеством медицинской помощи //Проблемы оценки качества медицинской помощи -М 1996-С 11-13

22. Брянцев А В Лапароскопия в лечении осложненных объемных образований придатков матки в детском возрасте // Тез докл IV Всерос съезда по эндоскопической хирургии М , 2001 - С 22

23. Быкова Ж Е, Федорова Э Г Методические подходы к оценке медико- экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения //Проблемы социальной гигиены и история медицины -1996-№1 -С 47^9

24. Ван де Вен В Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения М -1996 -С 52-71

25. Ведмеденко Л Ф , Ведмеденко Ф В , Хвастунов Р М Некоторые вопросы создания экспертных систем, превосходящих по качеству работы опытного врача //Экономика здравоохранения -1998-X^l-С 27-32

26. Воробьев П А , Новоладский В Л , Семенов В Ю , Стародубов В П , Якимов О С Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг Экономика здравоохранения -1997-№10-С 5-10

27. Воробьев П А , Вялков А И , Якимов О С Нормативно-правовая база стандартизации в здравоохранении //Экономика здравоохранения -1999-№2-3 -С 7-9 т

28. Воробьев П А Протоколы ведения больных - подходы к созданию // Проблемы стандартизации в здравоохранении -1999 -№1 -С 49-55

29. Воробьев П А Проект отраслевого стандарта «Порядок контроля за соблюдением требований нормативных документов системы стандартизации здравоохранения» // Проблемы стандартизации в здравоохранении -2000 -№1 -С 65-71

30. Вольф А С, Миттаг Ю Э Атлас детской и подростковой гинекологии М, 2004-С 57.

31. Выбор метода вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (Методическое пособие) - М (ФФОМС)-2001 -С 19-43

32. Вялков А И Задачи и перспективы развития стандартизации в здравоохранении России (Материалы первой научно-практической т конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении», Москва, 17-18 марта 1999) //Проблемы стандартизации 1999 -№2 -С 3-7

33. Вялков А И О формировании системы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью //Экономика здравоохранения 1998-№6-С 5-10

34. Вялков А И Состояние стандартизации в здравоохранении /Проблемы стандартизации в здравоохранении -1994 -№1 -С 3-7

35. Галанова Г П Подходы к оценке качества амбулаторно- поликлинической помощи населению //Экономика здравоохранения -1998-№•2 -С 43^5

36. Галкин Р А, Павлов В В, Скуратов Н М Реализация Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» в Самарской области //Экономика здравоохранения -1996-№6-7-С 21-22

37. Галкин Е Б Экономическое образование и здравоохранение //Экономика здравоохранения -1997-№11 -С 11-12

38. Галустян С А , Белкина Н В , Сигарева М Е Опыт лечения опухолей и опухолевидных образований у девочек // С6 трудов I Кубанского конгресса «Актуальные вопросы оперативной гинекологии и репродукции человека» Анапа, 2001 С 22

39. Гличев А В //Стандарты и качество -1992 -№3 -С 31 39

40. Голодненко В Н, Зволинская Л М , Линденбратен А Л Некоторые теоретические аспекты оценки качества медицинской помощи //Проблемы оценки качества медицинской помощи М -1996 С 13-17 т

41. Голухов Г Н, Леонтьев В К, Шиленко Ю В Системы гарантий качества в здравоохранении //Экономика здравоохранения -1998-№2-С 35-42

42. ГОСТ Р ИСО 100 И-2-93 Руководящие указания по проверке систем качества -Часть 2 Квалификационные критерии для экспертов-аудиторов

43. ГОСТ Р 40 003-96 Регистр системы качества Порядок проведения сертификации систем качества М -1996 -С 46

44. ГОСТ Р 40 002-96, система сертификации ГОСТ Р Регистр систем качества Основные положения М -1996 -С 33

45. ГОСТ Р ИСО 9002-96 Системы качества Модель обеспечения качества при производстве, монтаже и обслуживании М -1996 -С 20

46. Голова Ю А, Панкова О Ю, Евсеев А Л Значение ультразвукового исследования в сочетании с пульсовой допплерометрией у пациенток с апоплексией яичника // Вестник Российской ассоциации акушерства и гинекологии 2000 -№ 1 -С 38^М

47. Гуркин Ю А Гинекология подростков Руководство для врачей СПб ИКФ «Фолиант)), 2000 -С 16 48. Гурдус В О, Ластовецкий А Г К вопросу об экономической эффективности «Автоматизированной системы учета медицинских услуг» //Экономика здравоохранения -1999 -№4 -С 21 -22

49. Данилова Н В, Преображенская В С , и др Стандарты медицинской помощи в современном здравоохранении //Проблемы социальной гигиены и история медицины -1997 -№2 -С 18-20

50. Демкин А В, Стрижакова М А, Полов В О, Уварова Е В, Панова Ш М М Состояние мочевыделительной системы у девочек с объемными образованиями внутренних половых органов //Материалы Vi Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2005 -С 23

51. Джин Р Слатски, Дуглас Б Камероу, Грегг С Мейер В поисках высококачественного руководства по клинической практике // Проблемы станд^угизации в здравоохранении -1999.-№3 -С 3-7

52. Дмитриева Н В, Коротких Р В, Щепин О П Теоретические и организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи в России //Проблемы социальной гигиены и история медицины -1996 -№2 -С 3-7

53. Долженко И С Особенности оценки репродуктивного здоровья девочек //Гинекология 2000 Т 2 №2 С 59-60

54. Доровских В А , Целуйко С С, Кодинцев В В Эмоксипин в клинике и эксперименте Благовещенск АГМА 2005 - С 22

55. Евдокимов Д В Алгоритм и оценки качества медицинской помощи. //Здравоохранение РФ -1993 -№8-С 12

56. Евдокимов Д В Теоретические и организационно-экономические основы управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования //Автореферат дисс кандидата мед наук -С-П6 -1997 -С 4-15

57. Евтеева Л А Критический анализ существующих классификаторов // Ж "Проблемы стандартизации в здравоохранении -2001 -№ 2 -С 31-35

58. Евтеева Л А Стандарты - основа деятельности медицинских специалистов//Проблемы городского здравоохранения, вып 6 -СПб -2001 -С. 157-158

59. Евтеева Л А Учет требований стандартов, как нормативных документов по качеству медицинского обследования // Проблемы городского здравоохранения, вып 6 -СПб -2001 -С 158-161

60. Евтеева Л А , Ластовецкий А Г , Пташинский Р И Анализ развития некоторых профильных стандартов (протоколов диагностики и лечения )// Проблемы городского здравоохранения - Выпуск 6 - С -Пб -2001 -С 230-

61. Елгина С И, Голиков Г Я , Орлов А Б Апоплексия яичника, факторы риска, лечение // Материалы международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» М , 2003 - С 65

62. Елисеева М Ю, Кундохова М С Восстановление менструально- овариального цикла у девочек и девушек с аппендэктомией в анамнезе // Материалы международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии» М , 2003 - С 48

63. Елфимова Е К , Оханкин М В Частота встречаемости ИППП у женщин подросткового возраста г Ярославля // Мат VI Российского форума «Мать и дитя» - 2005 - С И

64. Жданов А М Анализ экономической эффективности «Автоматизированной системы учета оказанных медицинских услуг по программе ОМС в медицинских учреждениях г Москвы //Экономика здравоохранения -1998-№2-С 18-21 65. Захаров И А , Захарова Е А , Новокрещенова И Г , Пугачев В А , Фадеев О В , и другие //Качество медицинской помощи -Саратов. -1997 -С 7-101

66. Кельманзон К М , Ластовецкий А Г , Новикова Н М , Челидзе Н П и другие //Классификатор медицинских услуг, выполняемых в ЛПУ по Московской программе ОМС -М -МГФОМС -ГМУМ -1993 -С 274

67. Калентьева С В, Ушакова Г А Кардиоритмография в диагностике акушерских и перинатальных осложнений // Акушерство и гинекология 2004 № 4 С 6-8

68. Киселева Г. Г Эффективность лапароскопии в комплексном обследовании и лечении девочек и подростков с тазовыми болями Дис кап мед наук Благовещенск, 2004 - С 26-28

69. Киселева И А, Стрижаков М А Особенности структуры гинекологических заболеваний у девочек в специализированном стационаре // Мат международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» М, 2003-С 41

70. Киселева И А, Стрижаков М А , Богданова Е А К вопросу о тактике ведения девочек с опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки // Мат международного конгресса по эндоскопии «Новые технологии в гинекологии» М , 2005 - С 56

71. Кл 45 010001-94 Классификатор документов по стандартизации медицинских услуг Классификатор манипуляций и процедур -М -1994 -С 1-14

72. Кобозева Н В, Кузнецова М Н, Гуркин Ю А Гинекология детей и подростков Л , 1988-С 22

73. Козлов В К , Учакина Р В, Ракицкая Е В , Филиппова В В , Ефименко М В , Рыбальченко Я Н Наумова Л А Особенности состояния здоровья детей и подростков коренного и пришлого населения Приамурья // Дальневосточный медицинский журнал -2001 -№2 -С 9-14

74. Козуб Н И, Кучерина И С Оптимизация лечения апоплексии яичника //Мат международного конгресса по эндоскопии «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических im заболеваний» Москва, 2003 - С 38

75. Коколина В Ф Гинекологическая эндокринология детей и подростков М, 2001 -С 15

76. Коколина В Ф Гинекология детского возраста М ИД Медпрактика, 2003-С 33

77. Колгушкина Т. Н Практическая гинекология Минск, 2004 - С 45

78. Коптева А В„ Дзенис И Г, Бахарева В А Генетические нарушения гипоталамо-пшофизарной регуляции ^продуктивной системы // Проблемы репродукции - 2000 -№ 3 -С 28-35

79. Комаров Ю М, Короткова А В Тезаурус по проблеме «Управление качеством медицинской помощи» -М -1997 -С 4-18

80. Комаров ЮМ К вопросу о стратегии и тактике развития Здравоозцмнения в России //Здравоохранение РФ -1991 -№9 -С 3-7

81. Концепция становления и развития системы ОМС, проект //Экономика здравоохранения -1996 -№5-С 80-86

82. Корчагин В П, Найговзина Н Б Организационно-экономические аспекты реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в РФ //Экономика здравоохранения -1998-№8,9,-С 17-21

83. Кротин П Н , Юрьев В К , Куликов А М Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков и пути его сохранения // Научно-информационный специализированный медицинский журнал 2001 -№ 3 -С 5-10

84. Кулаков В И Гинекологическая эндокринология новые аспекты старых проблем // Акушерство и гинекология 2003 -№ 2 -С 6-9

85. Кулаков В И, Долженко И. С Основные тенденции изменения репродуктивного здоровья девочек в современных условиях // Репродуктивное здоровье девочек и подростков 2005 -№ 1 -С 22-26

86. Кулаков В И Медико-социальные и организационные аспекты планирования семьи в России // Планирование семьи в Европе -1996 - № 2 -С 15-18

87. Кулаков В И Репродуктивное здоровье проблемы, достижения и перспективы // Проблемы репродукции - 1999 -№ 2 - С 6-9

88. Курило Л Ф Некоторые этапы дифференцировки пола, развития половых клеток и органов половой системы // Проблемы репродукции 1996 -№2 -С 62-70

89. Куценко Г И, Шестопалов Н Е // Организационные технологии и управление деятельностью органов и учреждений в системе Госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации //Проблемы социальной гигиены и истории медицины -1997 -№5 -С 34-38

90. Кравченко НА, Поляков И В Научное обоснование методологии №4 прогнозирования ресурсного обеспечения здравоохранения России (История и современность) -М -1998 -С 172-329

91. Ластовецкий А Г, Стандарты как показатель качества (Вторая научно- практическая конференция «Проблемы стандартизации в здравоохранении» Москва 16-18 марта 2000г Тезисы) //Проблемы стандартизации в здравоохранении -2000 -№1 -С 128-129 59

92. Ластовецкий А Г, Пташинский Р И , Евтеева Л А, Пацукова ДВ Развитие учения о качестве // Материалы 2-ой Международной научно-практической конференции "Здоровье и образование в 21 веке" ( Москва, 12-14 апреля 2001 г) -М -2001 -СЛ12-113

93. Ластовецкий А Г Классификатор медицинских услуг - перечень производственных стандартов //Экономика здравоохранения -1997 -Х''12-С 22-27

94. Ластовецкий А Г Механизм реализации контроля за качеством //Экономика здравоохранения -1998 -Л"»3 -С 31-32

95. Ластовецкий А Г , Найговзина НБ Качество медицинской помощи и его экспертиза. //Экономика здравоохранения, -1998 -№1 -С 7-14

96. Ластовецкий А Г, Евтеева Л А Развитие стандартизации в отрасли здравоохранения на современном этапе // Ж Экономика здравоохранения -М.-2001.-№2(52) -С 9-12

97. Ластовецкий А Г , Пташинский Р И, Евтеева Л А, Пацукова Д В Роль классификационных документов в становлении системы качества. //Проблемы территориального здравоохранения / Сборник научных трудов МЗРФ, ЦНИИОИЗМЗРФ, ВЫП 2-М-2002 -С 56-58

98. Лебедева И В., Колесников Б Л , Чепасов В И. Метод факторного анализа при социально-гигиенических исследованиях у женщин, идущих на медицинский аборт //Здравоохранение РФ, -1994 -№1 -С 20

99. Левитас С Г Проблема беременности у подростков пути решения Вторая Всесоюзная конференция по гинекологии детей и подростков Тезисы докладов М, 1990 - С 48

100. Линденбратен А Л Некоторые организационно-методические аспекты оценки качества медицинской помощи//Управление качеством медицинской помощи в Российской Федерации -М -1997 -С 54-67

101. Линденбратен А Л , Васюкова В С , Шаровар Т И Экономические аспекты оценки качества медицинской помощи // Экономика здравоохранения -1990-С 130-135

102. Лисицын Ю П Медицинское страхование - страховая медицина Нужны ли они'' //Экономика здравоохранения -1996 -Хо6-7 -С 35-36

103. Мартыш Я С Клинико-эхографические аспекты нарушений полового развития и аномалий развития матки и влагалища // Ультразвуковая диагностика 1999 - № 1 - С 41

104. Мартыненко А В Концептуальные подходы к планированию и т прогнозированию медико-социальной помощи в России как новому виду профессиональной деятельности //Экономика здравоохранения -1996-№4-С 20-26

105. Мартыненко А В Медицинская и экономическая подготовка специалиста по социальной работе //Экономика здравоохранения -1996-№ 9 -С 35-37

106. Международный стандарт ИСО 9004-2 1991 Общие руководства качеством и элементы системы качества Часть 2 руководящие указания по услугам (первое издание 01 08 91) -М -1996 -С 43

107. Международный стандарт ИСО 10013 Первое издание 1995-03-15 Руководящие указания по разработке руководств по качеству (ссылочный номер ИСО 10013-95 (Е) -М -1995 -С 23

108. Международный стандарт ИСО 9004-94 Общие руководства качеством и элементы системы качества Часть 1 Руководящие указания (Первое издание 01 07 94) -М -1995 -С 69

109. Международная классификация процедур в медицине Ч 1 -М -1983, - 188с ,ч 2-М-1983-79с

110. Михина Е В Йоддефицитные состояния как медико-социальная проблема репродуктивного здоровья женского населения г Ставрополя (социально-гигиеническое исследование) // Автореф канд мед наук -М -2002 -С 6-20

111. Муратова Е Ю Стандартизация в медицине //Проблемы оценки качества медицинской помощи -С-Пб -1996-№2-С 46-50

112. Муратова Е Ю Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи //Проблемы оценки качества медицинской помощи -М -1996 -№5-С 18-24

113. Муц И А, Шаклеин Г В Создание информационной технологии управления санитарно-эпидемиологическим благополучием, проблемы сбора и распространения информации //Здравоохранение РФ -1994-№6-С 12-15

114. Нейроэндокринология / Под ред А Л Поленова СПб, 1993 Ч 1-С

115. Новикова С В , Гаспарян Н Д , Ахвледиани К, И и др Юный возраст первородящих как фактор риска акушерских и перинатальных осложнений // Проблема акушерства и гинекологии в исследованиях МОНИИАГ М, 1995 - С 27

116. Охрана репродуктивного здоровья населения Материалы Второй Национальной ассамблеи «Охрана здоровья матери и ребенка» М, 1997-С 52

117. Побединский И М, Федорова Е В, Хохлова И Д Влияние гормонотерапии на гемодинамику матки и эндометрия // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2001 -№ 2 -С 39-45

118. Побединский Я М, Федорова Е, В, Хохлова И Д Полипы эндометрия Особенности внутриматочного кровотока по данным цветного допплеровского картирования и допплерометрии // Ультразвуковая и функциональная диагностика 2001 -№ I -С 25-31

119. Постановление Правительства Российской Федерации от 05 11 97 №1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в РФ» (Концепция здравоохранения и медицинской науки в РФ)-С 12

120. Постановление Правительства Российской Федерации от 25 03 96 №350 «06 утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»

121. Приказ Департамента здравоохранения Москвы от 27 06 95 №366 «Московские городские стандарты стационарной медицинской помощи для взрослого населения»

122. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 02 02 98 №33 Стандарты (Модели протоколов) лечения больных туберкулезом

123. Приказ МЗиРМП Российской Федерации от 18 04 96 №148 «О лицензировании медицинской деятельности»

124. Пташинский Р И Управление качеством медицинской помощи во внебольничных организациях с разными формами собственности // Автореф канд мед наук -М -2002.-C.6-27

125. Радзинский В Е Генетические детерминанты гиперпластических заболеваний репродуктивной системы // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2004-С 317-322

126. Радзинский В Е , Цатурян С Я ,Семятов С М , Голдина А Я , Плаксина Н Д Репродуктовное здоровье девочек-подростков Московского мегаполиса // Материалы научно-практическая конференция к 20-летию клинической больницы МСЧ № 1 АМО ЗИЛ -М , 2001

127. Резникова А Л , Белецкая Л М, Донцова Е М Индивидуальный прогноз соматического и репродуктивного здоровья девочки-подростка // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» М «МИК», 2001 -С 458-459

128. Решетников Л В Процессное управление в социальной сфере - М - 2001-С 61-63

129. Рудакова Е Б, Муканова С А, Богданова О Н Особенности репродуктивного здоровья девочек подростков Омской области // Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» Тезисы М , 2003 С 32

130. Руководство по эндокринной гинекологии / Под ред Е М Вихляевой М Медицинское информационное агентство, 2002 -С 19

131. Савельева И С, Волкова О И Репродуктивное здоровье и права молодежи в Российской Федерации // Материалы III Российского форума «Мать и дитя» -Москва,2001-С 621-623

132. Сердечно-сосудистая патология и беременность Сборник научных трудов / Под ред Л А Кайгородовой Владивосток, 1995 С 43

133. Серове Н,, Маркин И О , Лубнин А Ю Эклампсия М , 2003 -С 34

134. Сидорова И С Гестоз М 2003 - С 32

135. Сидорова И С, Скосырева Н В Изменение церебральной гемодинамики при гестозе//Акушерство и гинекология 2005 №4 -С 21

136. Семенов В Ю Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом //Экономика здравоохранения -1996 №4 С 8 15

137. Синявский В М, Филиппова Е, Шишкин М Современные информационные технологии по экспертизе и контролю за рациональным использованием медикаментов в ЛПУ и системе ОМС //Экономика здравоохранения 1999 №11-12-С 23-30

138. Скворцова Г П , Царегородцев А Д Деятельность Минздравмедпрома Российской Федерации по контролю и управлению качеством медицинской помощи //Бюллетень Санкт-Петербургского института медицинского страхования Выпуск 3 -С-Пб -1997 -С 179-189

139. Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения -М -2001 304 с

140. Стародубов В И О ходе реализации концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации и мерах по Щ обеспечению стабильной работы медицинских учреждений //Экономика здравоохранения -1998-1999-№12 1 С 5-11

141. Столбов А П О некоторых проблемах стандартизации информационных технологий в системе обязательного медицинского страхования //Проблемы стандартизации в здравоохранении -2000 -№1 -С 5-9

142. Танигин В Н Основы стандартизации и управления качеством -М - 1989 -С 207 209

143. Тихомиров А В Режим имущества государственных и муниципальных учреждений Общая часть Научно-практическое пособие-М-2002-С 14-39

144. Ткаченко Л В Трехэтапный метод лечения ювенильных маточных кровотечений // Научно-информационный специализированный медицинский журнал 2001 -№3-С 21-23

145. Ткаченко Э Р, Адамян Л В, Возможности гистерорезектоскопии в лечении различных видов внутриматочной патологии //Материалы III Российского форума «Мать и дитя» Москва, 2001 - С 71

146. Торушева М С, Махалин А В Особенности физического развития школьниц 11 классов Горного Алтая // Сборник научных работ Актуальные проблемы медицины Томск, 2004 Т 3 № 2 С 273

147. Уварова Е В, Веселова И М, Сальникова И А Результаты применения микродозированного прогестерона у девочек подростков с маточными кровотечениями // Репродуктивное здоровье девочек и подростков 2005 № 1 С 28-33

148. Фаизова Л Т, Васильева А А, Султанова Г Ф Репродуктивное здоровье девочек 15-17 лет, проживающих в сельской местности // Международный конгресс «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» Тезисы Москва, 2003 С 39 т

149. Федорова Е В, Липман А Д Применение цветного допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии М Издательский дом Видар, 2002 -С 56

150. Федеральный закон РФ «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» от 22 08 1996, №125-ФЗ

151. Филатов В Б Стратегическое планирование в управлении здравоохранением на территориальном уровне //Автореферат диссертации доктора мед наук -М -1996 -C4I-47

152. Фролова О Г, Токова 3 3 Основные показатели деятельности акушерско -гинекологической службы и репродуктивного здоровья // Акушерство и гинекология 2005 № I С 3-6

153. ХашукоеваА 3 Современные подходы к диагностике, хирургическому лечению и реабилитации больных с аномалиями развития матки и влагалища Автореф дис док мед наук М , ) 998 - С 22

154. Цашурян С Я , Семятов С Д Показатели соматического здоровья девушек-подростков московского мегаполиса // Материалы П1 Российского Ш форума «Мать и дитя» Москва, 2001 -С 523

155. Цвелев Ю В, Веженарь В Ф, Верлев И В Ургентная гинекология. СПб Фолиант, 2004 -С 17

156. Чернявский М Н Краткий очерк истории и проблем упорядочения медицинской терминологии //Энциклоаедический словарь медицинских терминов -М -1984 ТЗ-С 410-425

157. Шанин И А Об эффективности и качестве медицинского обеспечения-//Здравоохранение РФ -1994 -№6 -С 15-17

158. Шарапова ЕЙ Репродуктивное здоровье женщин России- состояние, тенденции и система мер по его улучшению// Автореф дисс кандидата наук -М -1998 -С 8-40

159. Шевченко Ю Л Стратегия развития стандартизации в здравоохранении России //Проблемы стандартизации в здравоохранении -2000 -№1 -С 3-4

160. Шевченко Ю Л Врач и государство, здравоохранение, нравственность медицины и право (материалы доклада министра здравоохранения Российской Федерации на III (XIX) Всероссийском Пироговском съезде врачей //Экономика здравоохранения -1999-№11-12-С 5-13

161. Щепин О П Роль социально-гигиенической науки в реформировш1ии здравоохранения //Экономика здравоохранения -1998 -№1 -С 5-6

162. Щепин О П , Стародубов В И , Линденбратен А Л , Галанова Г И Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской ПОМОЩИ -М -2002 -С 57-108

163. Якимов ОС О функциональной стандартизации в области информатизации //Проблемы стандартизации в здравоохранении -1999. -№3-С 20-24

164. Ярохио В И Организационные и экономические модели и технологии управления многопрофильной муниципальной больницей скорой помощи //Автореферат диссертации кандидата мед наук -М -1996 -С 5,12-26

165. Abel-Smith В, Mossiallos Е Cost Containment and Health Саге Reform A Study of the European Union//Health Policy -1994 v 28 -p 89-

166. Barnum H, Kutzin J , Public Hospitals in Developing Countries (Resource Use, Cost, Financing) // World Bank, The Johns Hopkins University press-1993 -p 335

167. Barnum H, Kutzin J , Saxenian H. Incentive and Provider Payment Methods.//HRO working Papers -1995 -N51 ^ 1 9

168. Competition m Health Care Refomrung the NHS (ed, by A J Culyer, A K. Maynard,JW Posnett)//MacMilIan Press -1992 -p 256

169. Contandnopouios A P Cost containment through payment mechanisms //The Quebec experience J Publ HIth Policy -1986 -v 7 -№2 -p 224-228

170. Current proposals for modification to health care in European countnes //BMJ -1991 -v 303 -p 1457

171. Dixon J US health care III The reform problem //BMJ -1992 -v 305-

173. Donabedian A The Quality of Care, How can it be assessed'^ //JAMA -1988 -p 28-41

174. Dorozynski Health services m disarray 2 France //BMJ -1991 -v 302-

176. Euwood P M , Enthoven A С , Etheredge L The Jackson Hole Initiatives for a Twenty-First Century Amencan Health Care System. // Health Economics -1992 -v 1 -p 149-168 Ш

177. Enthoven A С Reflections on Improving Efficiency m the National Health Service //London, Nuffield Provincial Hospitals Trust,-Occasional Paper -1985 -p 12-14

178. Evaluation of Recent Changes in the Financing of Health Services Report of a WHO Study Group // WHO, -Geneva, WHO Technical Report Series -1993-N 2 9 - p 75

179. Evans RG Public health uisurace the collective purchase of individual care //Health Policy -1987 -v. 7 -p 115-134

180. HamCh Paying for health services //BMJ -1992 -v 304 -8 Feb - p 328- 329.

181. Lundberg G , Baker E L Maternal Upward Socioeconomic Mobility and Black-White Disparities m Infant Birth weight/ZAmerican Public Health Association - 1999 -p 79

182. National health expenditures, 1986-2000 // Health Care Financing Review. -Summer 1987 -v 8 -N4 -p 1-36

183. Pouillier J-P A European overview //Health Service J -1989 -27 April - p 6-8

184. Ron A, Abel-Smith B, Tamburi G Health Insurance in Developing Countries ILO -Geneva.-1990 -p231

185. Rowland D Health Status in East European Countries //Health Affairs -Fall 1991 -p 202-215

186. Saltman R В Recent health policy initiatives in Nordic countries //Health Care Financing Review -Summer 1992 -v -13 -N 4 -p 157-166

187. Shieber G J, Poullier J-P, Greenwald L M Health Care Systems in Twenty-Four Countries //Health Affairs -Fall 1991 -p 22-38

188. Smith T European health care systems //BMJ -1991 -v 303 -7 Dec - p 1457-1459

190. Working for patients Secretaries of State for Health, Wales, Northern Ireland, Scotland -London HMSO 1989 - p 48

191. World Development Report 1993 Investmg m Health //World Bank - Oxford University Press 1993 p 330

192. Zarkovic G , Mielck A , John J , Beckmann M "Reform of the Health Care System in Former Socialist Countries Problems, Options, Scenarios", Institut fiir Medizim sche Informatik and Systemforschung //GSF Bencht 19/94 -pl63 "h Э