МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЬНИЦАМ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Андреева, Ирина Викторовна

• Андреева, Ирина Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Андреева, Ирина Викторовна

Введение.

Глава 1. Репродуктивное здоровье женского населения и пути оптимизации акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне (обзор литературы).

1.1. Гинекологическая заболеваемость' и репродуктивное здоровье женского населения как медико-социальная проблема.

1.2. Проблемы организации и оказания акушерско-гинекологической помощи в регионах.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Динамика и тенденции гинекологической заболеваемости, осложнений беременности и родов в Рязанской области.

3.1 Уровень и структура гинекологической заболеваемости.

3.2. Частота осложнений беременности и родов .^

Глава 4. Медико-социальная характеристика репродуктивных установок и контрацептивного поведения жительниц муниципального района.

Глава 5. Приоритетные направления совершенствования акушерскогинекологической помощи жительницам муниципального района.

5.1 Характеристика акушерско-гинекологической службы изучаемой территории.

5.2 Пути совершенствования акушерско-гинекологической помощи

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЬНИЦАМ МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА»

Актуальность исследования. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» требует оптимизации организационных форм и повышения качества медицинской помощи различным возрастно-половым группам населения (В.О. Щепин и соавт., 2007; И.Ф.Серегина, 2009).

Нуждаются в научном обосновании новые организационные формы оказания доступной и гарантированной медицинской помощи на этапах догоспитального и стационарного лечения (О.П. Щепин, В.А.Медик, В.И. Стародубов, 2005; В.З. Кучеренко, 2008). При этом наиболее проблемным звеном в общей системе медицинского обеспечения населения остается сельское здравоохранение (В.Б.Филатов и соавт, 2006; А.А.Калининская и соавт., 2009).

Широкое распространение в последние годы гинекологической и соматической патологии среди женщин репродуктивного возраста приводит к повышению частоты осложнений беременности и родов, а таюке различных нарушений репродуктивного здоровья (В.Ю.Альбицкий и соавт., 2001;В.И.Ку-лаков, 2002; О.Г. Фролова и соавт., 2007). Неблагоприятная ситуация в сфере репродуктивного здоровья населения требует разработки и реализации научно-обоснованных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи, в том числе жительницам сельских муниципальных районов (Г.А. Шемаринов, 2005; Е.И.Клещенко, 2006; Т.Ю. Филиппова, 2006; Н.В.Мингалева, 2008).

Все выше перечисленное определило цель и задачи настоящего исследования, которое проводилось в рамках Республиканской научной программы «Общественное здоровье и здравоохранение» и в соответствии с планом НИР Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Цель исследования заключалась в научном обосновании путей совершенствования организации и оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Задачи исследования:

1. Провести анализ распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов у жительниц районов Рязанской области.

2. Изучить особенности репродуктивных установок и контрацептивного поведения женщин, проживающих в муниципальном районе.

3. Исследовать причины госпитализации в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ и структуру амбулаторных акушерско-гинекологических услуг женщинам различного возраста.

4. Разработать комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам сельского муниципального района.

Научная новизна данного исследования состоит в том, что: получена новая информация о распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов среди сельских жительниц (на примере Рязанской области); дана оценка амбулаторной и стационарной помощи пациенткам с гинекологическими заболеваниями, а также диспансеризации беременных на уровне сельского муниципального района; научно обоснованы медико-социальные и организационные подходы к совершенствованию поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района в современных условиях.

Научно-практическая значимость полученных результатов заключается в том, что в ходе исследования уточнена распространенность и структура гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов у сельских жительниц Центра России (на примере Рязанской области). Проанализированы репродуктивные установки и контрацептивное поведение женщин, проживающих в муниципальном районе. Научно обоснован комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапного оказания акушерско-гинекологической помощи женщинам муниципального района.

Внедрение в практику. Содержащиеся в диссертации материалы нашли следующее практическое применение:

1. Предложения по совершенствованию организации и поэтапному оказанию акушерско-гинекологической помощи сельским жительницам используются в работе акушерско-гинекологической службы Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 7.09.2009 г. №4015-05).

2. Рекомендации по повышению эффективности диспансеризации беременных, амбулаторно-поликлинической помощи и диспансеризации пациенток с гинекологическими заболеваниями внедрены в практику работы женских консультаций муниципальных районов Рязанской области (письмо Министерства здравоохранения Рязанской области от 7.09.2009 г. № 4015 -05/1).

3. Предложенные подходы к профилактике гинекологических заболеваний внедрены в практику работы женской консультации Кораблинской ЦРБ Рязанской области (акт внедрения от 20.08.2009 г.).

4. По материалам диссертации подготовлены и изданы утвержденные Министерством здравоохранения Рязанской .области методические рекомендации «Пути оптимизации акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района» (Рязань, 2009).

5. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, Кубанского государственного медицинского университета, Российского университета дружбы народов, Тверской государственной медицинской академии, Скопинского медицинского училища.

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

XI Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2007); ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008);

III международной конференции «Проблемы здравоохранения, гигиены и медицины» (Москва, 2008);

XII Республиканской научно-практической конференции «Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения» (Рязань, 2008); научно-практической конференции молодых ученых Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009); межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (Рязань, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе статья в журнале, включенном в «Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК РФ», и методические рекомендации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современные тенденции распространенности гинекологических заболеваний, осложнений беременности и родов, а также репродуктивные установки и контрацептивное поведение жительниц муниципального района в современных условиях.

2. Особенности причин госпитализации в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ и структуры амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, оказываемых изучаемому контингенту женщин.

3. Предложенный комплекс мер по совершенствованию организации и поэтапному оказанию акушерско-гинекологической помощи жительницам муниципального района.

Объём и структура диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, предложений и списка литературы (всего 196 источника, из них 32 зарубежных). Содержание диссертации изложено на 139 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Андреева, Ирина Викторовна

выводы

1. Результаты сравнительного анализа гинекологической заболеваемости в районах Рязанской области и г. Рязани за 1997 — 2008 гг. свидетельствуют о том, что заболеваемость сальпингитом и оофоритом, а также расстройствами менструаций в районах превышали аналогичные показатели в областном центре до 2,3 и 5 раз соответственно. Распространенность женского бесплодия в районах Рязанской области была выше в 1,4 - 5,2 раза (р<0,05). При этом распространенность эндометриоза в районах Рязанской области была ниже, чем в г. Рязани в 1,2 — 5,0 раза (р<0,05).

2. Выявлены также существенные различия в структуре гинекологической заболеваемости жительниц районов области и г. Рязани. Так, в 2008 году наибольший удельный вес в районах приходился на расстройства менструации (36,6%), а в областном центре - на эрозию и эктропион шейки матки (33,8%). Второе и третье ранговые места в районах области занимали сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки (соответственно 29,2% и 22,8%), а в областном центре - расстройства менструации и сальпингит, оофорит, удельные веса которых составили 30,8% и 19,6%.

3. На большей части анализируемого периода состояние здоровья беременных проживающих в районах области характеризовалось более высокой заболеваемостью, чем у жительниц г. Рязани, в частности отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами (в 1,4 - 1,7 раза) венозными осложнениями (в 1,5 - 3,0 раза) болезнями щитовидной железы (на 22,3 - 57,1%). В тоже время уровни заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы и системы кровообращения в г. Рязани превышали таковые в районах области соответственно в 1,4 - 2,9 и 1,3 - 2,2 раза (р<0,05).

4. Согласно полученным данным, хотели бы иметь в своей семье одного ребенка 24,8% респонденток, двух детей - 66,1%, трех и более детей - 8,2%, ни одного ребенка - 0,9%. При этом на момент обследования 49,8% опрошенных жительниц муниципального района имели одного ребенка, 34,4% - двух детей, 2,8% - трех детей и не имели детей 13,0%. среди женщин, имеющих одного ребенка, 53,4% ответили, что не полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей и хотели бы родить ребенка в будущем. Среди имеющих двух детей 83,7% отметили, что полностью реализовали свои планы в отношении рождения детей. Все респондентки с тремя детьми дали такой же ответ. В то же время все не имеющие детей женщины хотят родить ребенка.

5. По данным социологического опроса, 47,2% опрошенных женщин-жительниц муниципального района были вынуждены отказаться от рождения ребенка, причем треть из них по причине материальных затруднений, 19,6% - в связи с плохими жилищными условиями, 9,9% - в связи с незарегистрированным браком, а 7,8% - по причине гинекологического заболевания. В целом, 80,4% респонденток указали на социальные причины отказа от рождения ими желанного ребенка.

6. Установлено, что 52,7 на 100 опрошенных женщин нуждаются в дополнительной информации по вопросам репродуктивного здоровья, в том числе по вопросам профилактики его нарушений. Так, хотели бы получить дополнительную информацию по профилактике онкологических заболеваний -43,9%, течению климактерического периода у женщин - 22,8%, достижению гармонии в интимных отношениях - 21,1%, современным методам и способам предохранения от беременности - 12,3%.

7. Первые два ранговых места в структуре причин госпитализации женщин в акушерско-гинекологическое отделение ЦРБ занимают воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла, удельный вес которых в 2008 году составил 42,6% и 22,6%. Если в 2002 году третье ранговое место в изучаемой структуре занимали аборты, доля которых

114 составляла 11,9%, то в 2008 году эту позицию заняли осложнения беременности, удельный вес которых был равен 17,1%.

8. Выявлены определенные возрастные различия в отношении амбулаторных акушерско-гинекологических услуг, получаемых жительницами муниципального района. В расчете на 1000 пациенток в возрасте 18-29 лет преобладали такие услуги, как диспансерный и профилактический осмотр врачом-гинекологом, первичный осмотр беременных. В возрастной группе 30-39 лет имел место рост частоты введения и извлечения внутриматочных спиралей, диспансерного осмотра акушером-гинекологом при осложненном течении беременности. В более старшем возрасте увеличивалось полиэктомий, лечебно-диагностических выскабливаний полости матки и цервикального канала, криодеструкции доброкачественных опухолей половых органов.

9. Удельный вес женщин, взятых на диспансерный учет по беременности со сроком до 12 недель, увеличился с 90% в 2002 г. до 98,6% в 2008 г. При этом доля беременных, осмотренных терапевтом, выросло с 78,5% до 100%. Наряду с этим, увеличился охват беременных пренатальным скринингом. В частности, вырос удельный вес беременных, которым выполнено УЗИ-плода и проведено обследование на биохимические маркеры соответственно (с 78,5% и 85,5% до 100% и 87,1% соответственно).

Заключение

В 1997 - 2008 годах общая заболеваемость эндометриозом женщин проживающих в Рязанской области увеличилась в 3,3 раза и составила 259,1 на 100 тыс. женского населения, при этом ее уровни были в 1,2 - 2,1 раза ниже таковых в среднем по стране. В тоже время распространенность расстройств менструации выросла в 1,8 раза: с 1086,0 до 1908,3 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, тогда как распространенность сальпингитов и оофоритов находилась в пределах 836,7 - 1156,4 на 100 тыс. женского населения и была в 1,2 — 1,5 раза ниже аналогичного показателя в целом по России. Обращает на себя внимание, выраженное снижение распространенности женского бесплодия в Рязанской области: с 633,0 до 291,9 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста. Следует отметить, что распространенность эрозии и эктропиона шейки матки в течение изучаемого периода колебалась в пределах 882,4 - 1146,7 на 100 тыс. женского населения и была в 1,5 - 1,9 раза выше таковой в целом по РФ.

В 2008 году наибольший вклад в структуру гинекологической заболеваемости жительниц области вносят расстройства менструации, доля которых составила 40,5%. На втором ранговом месте по распространенности находились сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки, доли которых в 2008 году составляли, соответственно 24,4% и 23,4%. Третье ранговое место в изучаемой структуре занимало женское бесплодие, доля которого составляла 6,2%.

В 1997 - 2008 гг. в районах Рязанской области заболеваемость эндометриозом выросла в 8,2 раза и в 2008 году достигла 257,3 на 100 тыс. женского населения. В тоже время распространенности расстройств менструации находилась в пределах 1363,8 - 1853,5 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста, а заболеваемость женским бесплодием сократилась в 3,4 раза: с 989,7 до 289,5 на 100 тыс. женщин репродуктивного

101 возраста (р<0,05), тогда как заболеваемость сальпингитом, оофоритом и эрозией, эктропионом шейки матки не имела выраженных тенденций к росту или снижению, а ее уровни в 2008 году составили соответственно 1395,6 и 1091,2 на 100 тыс. женского населения.

В течение анализируемого периода заболеваемость женщин в г. Рязани эндометриозом и расстройствами менструации выросла соответственно в 2,0 и 2,9 раза, характеризовалась выраженными тенденциями к росту и составила 302,3 на 100 тыс. женского населения и 993,7 случая на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста (р<0,05). Следует отметить, что в течение изучаемого периода заболеваемость женщин г. Рязани сальпингитом и оофоритом, эрозией и эктропионом шейки матки и бесплодием характеризуется стабильной динамикой, а ее уровни в 2008 году составили соответственно 631,5 и 1091,0 на 100 тыс. женского населения и 205,3 на 100 тыс. женщин репродуктивного возраста.

Обращает на себя внимание, что в 1997 - 2008 гг. уровни заболеваемости сальпингитом, оофоритом и расстройствами менструаций в районах Рязанской области превышали аналогичные показатели в г. Рязани соответственно в 1,7-2,3 и 1,1 - 5,0 раз, а распространенность женского бесплодия в районах Рязанской области на протяжении большей части изучаемого периода (за исключением 2001 - 2002 гг.) превышала таковую в г. Рязани в 1,4 - 5,2 раза (р<0,05). Напротив, распространенность эндометриоза в г. Рязани почти на протяжении всего изучаемого периода (за исключением 2002 г.) была выше аналогичного показателя по районам Рязанской области в 1,2 - 4,8 раза (р<0,05).

В 2008 году наиболее распространенной гинекологической патологией в г. Рязани была эрозия и эктропион шейки матки, удельный вес которой в структуре гинекологической заболеваемости составил 33,8%. В тоже время в районах Рязанской области первое ранговое место в структуре гинекологической заболеваемости занимали расстройства менструации, доля которых составила 36,6%. Второе и третье ранговые места в структуре гинекологической заболеваемости жительниц областного центра занимали соответственно расстройства менструации и сальпингит, оофорит, удельные веса которых составили 30,8% и 19,6%. Далее в порядке убывания следовали эндометриоз (9,4%) и женское бесплодие (6,4%). В районах Рязанской области второе и третье места занимали сальпингит, оофорит и эрозия, эктропион шейки матки (соответственно 29,2% и 22,8%), на четвертом месте находилось женское бесплодие (6,0%), а на пятом - эндометриоз (5,4%).

В 2000 - 2007 гг. заболеваемость беременных женщин отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами в г. Рязани увеличилась в 1,6 раза с последующим снижением в 2008 г. до значения 2000 г. и составила 8,9 на 100 женщин, закончивших беременность. Заболеваемость беременных женщин отеками, протеинурией и гипертензивными расстройствами в районах Рязанской области в 2000 - 2008 г.г. увеличилась 1,2 раза и в 2008 году составила 16,5 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). При этом распространенность среди беременных вышеназванной патологии в районах области превышала аналогичный показатель в г. Рязани в 1,3 и 1,9 раза (р<0,05).

В тоже время уровень заболеваемости беременных болезнями мочеполовой системы в районах области возрос в 1,5 раза: с 9,9 до 15,1 на 100 женщин, закончивших беременность, тогда как в г. Рязани аналогичный показатель увеличился в 2,3 раза: с 13,1 до 29,5 на 100 женщин, закончивших беременность и в 2004 - 2008 гг. превышал таковой в районах области в 1,4 -2,9 раза (р<0,05). Заболеваемость беременных болезнями системы кровообращения в г. Рязани и районах рязанской области в 2000 - 2008 году выросла соответственно в 1,3 и 2 раза и в 2008 г. составила 14,6 и 10,2 на 100 женщин, закончивших беременность (р<0,05). На протяжении всего изучаемого периода уровни заболеваемости беременных вышеназванной патологий в г. Рязани превышали аналогичные показатели по районам области в 1,1 - 2,2 раза (р<0,05).

В течение изучаемого периода заболеваемость беременных анемиями в г. Рязани снизилась в 1,3 раза: с 36,3 до 28,7 на 100 женщин, закончивших беременность, тогда как аналогичный показатель среди беременных, проживающих в районах Рязанской области, не имел столь отчетливой динамики (за исключением 2007 г., когда заболеваемость беременных анемиями снизилась до 11,7 на 100 женщин, закончивших беременность) и колебался пределах 25,3 - 31,6 на 100 женщин, закончивших беременность.

Заболеваемость беременных венозными осложнениями, проживающих в г. Рязани и районах Рязанской области в 2000 - 2008 гг. находились в пределах соответственно 0,7 - 1,8 и 1,4 - 3,9 на 100 женщин, закончивших беременность. На большей части изучаемого периода заболеваемость беременных венозными осложнениями в районах области в 1,5 - 3,0 раза превышала таковую в г. Рязани (р<0,05).

В 2001 - 2004 гг. и в 2007 - 2008 гг. заболеваемость беременных болезнями щитовидной железы в г. Рязани находилась в пределах 3,5 — 11,6 на 100 женщин, закончивших беременность, и превышала аналогичный показатель среди беременных, проживающих в районах области на 10,2 - 37,9%. В остальные годы изучаемого периода вышеназванный показатель в районах области находился в пределах 6,8 - 7,8 на 100 женщин, закончивших беременность, и был выше такового в г. Рязани на 22,3 - 57,1%.

По данным 2007 г. каждая третья молодая семья Рязанской области (в которых оба супруга были моложе 30 лет) не имеет детей. Причем в городских поселениях, на которые приходится 77% молодых семей этот показатель составил 32,2%, в сельской местности - 19,7%.

Показатель суммарной рождаемости среди сельских жительниц Рязанской области за период 1999 - 2007 гг. увеличился с 1,221 до 1,763. Среди городского населения рост был значительно меньше (с 0,997 до 1,187).

В течение последних лет наблюдается рост среднего возраста матерей. Так, с 1999 по 2007 гг. в Рязанской области он увеличился с 25,1 года до 26,7 лет, а по стране в целом с 25,7 до 27 лет. Данный рост в большей степени выражен в городах (соответственно на 1,8 и 1,5 года) по сравнению с сельской местностью, где он составил 1,5 и 1 год.

В 1998 - 2008 гг. в Рязанской области частоты абортов и мини-абортов снизились соответственно в 1,6 и 2,4 раза и в 2008 г. составили 31,6 и 5,9 на 1000 женщин фертильного возраста (Р<0,05). При этом в 2006 году частота абортов на 100 родов в Рязанской области составила 112,1 и была на 17,9% выше, чем в целом по ЦФО.

В 1998 - 2008 годах в районах Рязанской области и г. Рязани общий уровень абортов находился в пределах соответственно 23,2 - 64,9 и 25,6 -57,1 на 1000 женщин репродуктивного возраста. При этом в в 1998, 1999, 2005 и 2006 годах частота абортов в г. Рязани в 1,2 - 2,2 раза превышала таковую в районах Рязанской области, в 2000, 2004, 2007 и 2008 годах наоборот уровень абортов в районах области был выше чем в областном центре в 1,2 - 2,4 раза, в остальные годы сравниваемые показатели имели близкие значения.

В 1998 - 2008 годах частота мини-абортов в г. Рязани сократилась соответственно в 3,7 раза и составила 4,8 на 1000 женщин репродуктивного возраста (р<0,05). При этом в течение большей части изучаемого периода уровни мини-абортов в областном центре значительно превышали аналогичные показатели в районах Рязанской области.

В 1998 - 2007 гг. в Рязанской области частота использования женщинами внутриматочных спиралей сократилась в 1,5 раза: с 18,3 до 12,5 на 100 женщин репродуктивного возраста. В тоже время использование гормональных контрацептивов в Рязанской области и в целом по России выросло, соответственно до 7,2 (2008 г.) и 9,9 (2006 г.) на 100 женщин фертильного возраста.

По данным социологического исследования 79,6% сельских жительниц, принимавших участие в исследовании, были замужем. Большая часть из них вступила в первый брак в возрасте до 19 лет или в 20 — 24 года, соответственно 51,2% и 46,5% опрошенных.

Установлено, что 44,4 на 100 опрошенных сельских жительниц на момент исследования имели отягощенный гинекологический анамнез. Наиболее распространенной гинекологической патологией в анамнезе сельских жительниц был аднексит, его доля составила 47,9%, далее следовали эрозия шейки матки (16,7%), киста яичника и миома матки (по 10,4%).

Социологическое исследование показало, что у 9,3 на 100 опрошенных женщин наблюдались выкидыши в анамнезе, причем их наиболее частыми причинами, по мненшо респонденток, были семейные конфликты (60,0%) и сильное нервное напряжение (30,0%).

На момент исследования 47,2% женщин были вынуждены отказаться от рождения ребенка, причем треть из них по причине материальных затруднений, 19,6% - в связи с плохими жилищными условиями, 9,9% - в связи с незарегистрированным браком, а 7,8% - по причине гинекологического заболевания. Таким образом, 80,4% опрошенных сельских жительниц указали на социальные причины отказа от рождения ими желанного ребенка.

В результате анкетного опроса установлено, что 49,1 на 100 опрошенных сельских жительниц предохраняются от беременности. Их них в качестве методов контрацепции используют внутриматочную спираль и презерватив, соответственно 28,3% и 26,4% женщин, практикуют прерванный половой акт -20,8%, употребляют гормональные препараты 13,2%, свечи - 9,4%. Установлено, что молодые женщины чаще использовали такие методы контрацепции как прерванный половой акт и использование презерватива, женщин старшего репродуктивного возраста (40 - 49 лет) - применение гормональных таблеток, а женщины 30 — 39 лет - внутриматочные спирали.

В ходе социологического исследования установлено, что 52,7 на 100 опрошенных сельских жительниц нуждаются в дополнительной информации по

106 вопросам репродуктивного здоровья. Из них хотели бы получить дополнительную информацию по профилактике онкологических заболеваний -43,9%, течению климактерического периода у женщин - 22,8%, достижению гармонии в интимных отношениях - 21,1%, а способам предохранения от беременности - 12,3%.

Социологическое исследование показало, что две трети сельских жительниц с неполным средним образованием нуждались в знаниях по достижению гармонии в интимных отношениях, тогда как треть из них интересовались профилактикой онкологических заболеваний. Половина опрошенных женщин со средним образованием интересовались профилактикой онкологических заболеваний, 37,5% - нуждались в знаниях по предупреждению нежелательной беременности, тогда как остальных интересовала гармонизация интимных отношений. В группе сельских жительниц со средним специальным образованием больше всего было респонденток, нуждающихся в информации по профилактике онкологических заболеваний (34,2%) и особенностям климактерического периода у женщин (31,6%), а их пятая часть интересовалась достижением гармонии в интимных отношений, и только 10,5% респонденток нуждались в знаниях по предупреждению нежелательной беременности. Необходимо отметить, что все женщины с неоконченным высшим образованием интересовались вопросами профилактики онкологических заболеваний. Среди интервьюированных с высшим образованием таких было две трети, тогда как остальные хотели бы получить новые знания по особенностям климактерического периода у женщин.

Из представленных данных видно, что среди женщин состоящих в браке наибольшими были доли лиц нуждающихся в информации по профилактике онкологических заболеваний и особенностям климактерического периода, соответственно 45,5% и 25,0%. При этом 40,0% разведенных женщин интересовались достижением гармонии в интимных отношениях.

Профилактикой онкологических заболеваний и особенностями климактерического периода интересовались соответственно 30% и 20%

107 респонденток этой группы. Следует отметить, что две трети сельских жительниц никогда не состоявших в браке нуждались в знаниях по профилактике онкологических заболеваний, тогда как остальных интересовала гармония в интимных отношениях. ,

В 2005 — 2007 гг. обеспеченность гинекологическими койками в Рязанской области находилась в пределах 9,9 - 10,8 на 10 тыс. населения. В тоже время уровень обеспеченности койками для оказания акушерско-гинекологической помощи беременным и роженицам увеличился с 18,7 до 19,4 на 10 тыс. населения. В 2000 - 2007 гг. произошло существенное сокращение численности женских консультаций, акушерско-гинекологических отделений и кабинетов в Рязанской области (в 1,6 раза): с 79 до 48.

Уровень обеспеченности врачами акушерами-гинекологами лечебно-профилактических учреждений Рязанской области в 2005 - 2007 году вырос с 5,8 до 6,1 на 10 тыс. женского населения. Таким образом, удельный вес акушеров-гинекологов от общего количества врачебных кадров области в указанные годы колебался в пределах 5,8 - 6,0%.

В 2005 - 2007 гг. уровень обеспеченности средним медицинским персоналом оставался достаточно стабильным. При этом укомплектованность лечебно-профилактических учреждений области акушерками сократилась с 11,6 до 10,4 на 10 тыс. женского населения.

За период 2002 — 2006 гг. численность женского населения, проживающего в Кораблинском районе, сократилась с 13100 до 12800 человек. К 2008 году вышеназванный показатель вырос до 13460 человек. Доля женщин репродуктивного возраста среди всего женского населения Кораблинского района в 2002 — 2008 гг. находилась в пределах 44,9% -37,2% и была наименьшей в конце анализируемого периода.

В 2002 — 2008 гг. общее количество акушерско-гинекологических коек в Кораблинском районе сократилось в 2,2 раза и в 2008 году составило 23.

Как в начале, так и в конце анализируемого периода в структуре акушерско-гинекологического коечного фонда вышеуказанного района преобладали гинекологические койки, доли которых составляли соответственно 66,0% и 65,2%. В 2002 - 2008 гг. обращает на себя внимание увеличение удельного веса коек для патологии беременности (в 1,7 раза), уменьшение - для беременных и рожениц (на 14,9%) и полное сокращение абортных коек, что привело к выравниванию доли коек для патологии беременности и беременных и рожениц в конце анализируемого периода.

Первые два ранговых места в структуре причин госпитализации женщин в гинекологический стационар Кораблинской ЦРБ в 2002 - 2008 гг. находились воспалительные заболевания и нарушения менструального цикла, доли которых в 2002 году составили соответственно 44,0% и 26,1%, а в 2008 году — 42,6% и 22,6%. Следует отметить, что в 2002 году третье ранговое место в изучаемой структуре занимали аборты, доля которых составила 11,9%, тогда как в 2008 году эту позицию заняли осложнения беременности, удельный вес которых составил 17,1%.

В 2006 — 2008 гг. число женщин, получивших медицинскую помощь в дневных стационарах по поводу гинекологических заболеваний, осложнений беременности, родов и послеродового периода выросло со 176 до 202 человек. При этом доля женщин с осложненным течением беременности среди вышеназванного контингента находилась в пределах 9,9 — 13,6%.

В течение анализируемого периода наибольший охват женщин Кораблинского района профилактическими осмотрами у гинеколога с применением цитологического метода исследования наблюдался в 2003 году и составил 61,8 на 100 женщин. В последующий период наблюдалось снижение вышеназванного показателя, который в 2008 году составил 42,3 на 100 женщин.

Опираясь на результаты собственных исследований и передовой опыт некоторых регионов Российской Федерации, с целью оптимизации и повышения доступности акушерско-гинекологической помощи жительницам

109 муниципального района предлагаем поэтапную четырехуровневую модель ее оказания.

На первом уровне амбулаторная гинекологическая помощь жительницам края оказывается акушерками фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц и врачами общей практики. Эта работа в основном носит профилактический характер. Стационарная помощь оказывается в участковой больнице. Сельскому населению отдаленных населенных пунктов врачебная гинекологическая помощь должна оказываться выездными бригадами центральной районной больницы, в состав которых входит врач акушер-гинеколог, работу которого координирует районный врач акушер-гинеколог.

Здоровые женщины с неосложненным течением беременности могут находиться под наблюдением акушерок ФАПов, врача акушера-гинеколога районной больницы, а в отдаленных населенных пунктах - выездной врачебной бригады.

При наличии соответствующих показаний пациентки оперативно переводятся этого уровня акушерско-гинекологической помощи на втором либо последующий уровни её оказания.

На втором уровне оказывается наиболее доступная квалифицированная и специализированная гинекологическая помощь.

Амбулаторная поликлиническая помощь оказывается женской консультацией ЦРБ. На этом этапе проводится углубленное обследование и при необходимости организуются консультации смежных специалистов.

Стационарная помощь оказывается в Центральной районной больнице.

Беременные из группы незначительного перинатального риска наблюдаются в женской консультации ЦРБ, а при наличии соответствующих показаний направляются на третий или четвертый уровень оказания акушерско-гинекологической помощи. Беременные, имеющие среднюю и высокую степень перинатального риска направляются для родоразрешения соответственно на третий и четвертый уровни оказания акушерско-гинекологической помощи.

В родильном отделении ЦРБ, проводится родоразрешение всех беременных с неосложненным течением беременности и низкой степенью перинатального риска.

На базе Центральной районной больницы, для оказания врачебной акушерско-гинекологической помощи сельскому населению на первом этапе помощи формируется выездная бригада, которая является регулярно действующим филиалом женской консультации ЦРБ.

Если в условиях гинекологического отделения или женской консультации ЦРБ не может быть оказана акушерско-гинекологическая помощь соответствующего уровня, то пациентки направляются в лечебно-профилактические учреждения третьего или четвертого уровня.

На третьем уровне амбулаторная гинекологическая помощь должна оказываться в женских консультациях межрайонных центров, которые организуются на базе наиболее оснащенных и укомплектованных квалифицированными кадрами женских консультаций и гинекологических отделений Центральных районных больниц.

В базовых женских консультациях Межрайонных центров необходимо организовать прием гинеколога - эндокринолога, детских гинекологов. Должен вестись консультативный прием в кабинете патологии шейки матки.

В родильных домах межрайонных центров принимаются роды у беременных с низкой и средней степенью перинатального риска.

На четвертом уровне консультативно-диагностическую акушерско-гинекологическая помощь следует организовать на базе женской консультации областной клинической больницы, с выделением соответствующих ставок врачей акушеров-гинекологов.

Стационарная помощь гинекологическим больным, беременным, роженицам и родильницам муниципальных районов оказывается в гинекологическом отделении Областной клинической больницы, родильных домах областного центра.

Беременные жительницы муниципальных районов с высоким риском невынашивания беременности направляются во второй роддом, страдающие гестозом — в четвертый роддом (родильное отделение городской больницы №10), а с врожденными пороками развития — в первый роддом.

Гинекологическое отделение областной клинической больницы являясь конечным этапом оказания гинекологической помощи женщинам области должно быть оснащено самым современным оборудованием в необходимом для оказания высококвалифицированной помощи объеме. Наряду с этим в гинекологическое отделение четвертого уровня доставляются родильницы с послеродовыми гнойно-септическими осложнениями из районов области, ведется мониторинг этих осложнений, анализ причин их возникновения и выявляются дефекты ведения пациентов.

Концентрация высокоспециализированных служб и максимальное использование современных технологий на 4-м этапе помощи способствует повышению качества и интенсивности стационарного процесса. Кафедра акушерства и гинекологии РязГМУ является центром практической подготовки врачей акушеров-гинекологов области на предмет освоения оперативной техники в гинекологии и ведения больных в гинекологии и играет роль важного методического центра.

Четырехуровневый подход к оказанию гинекологической помощи позволит повысить доступность квалифицированной гинекологической помощи жительницам муниципальных районов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Андреева, Ирина Викторовна, 2010 год

1. Аккузина, О.П. Роль службы планирования семьи в сохранении репродуктивного здоровья населения в условиях реформирования здравоохранения (на примере Саратовской области): автореф. дис. . канд. мед.наук / О.П. Аккузина. М.,2000. - 23 с.

2. Аксем, С.М. Научное обоснование организации работы гинекологического отделения стационара экстренной помощи в условиях медицинского страхования: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.М. Аксем. СПб., 2005. - 18 с.

3. Александров, Р.И. Научно-организационные основы деятельности перинатального центра в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук / Р.И. Александров. СПб., 2006. — 24с.

4. Альбицкий, В.Ю. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России / В.Ю.Альбицкий, А.Н.Юсупова, Е.И.Шарапова, И.М.Волков. М., 2001.-248 с.

5. Андрусенко, Д.А. Медико-социальные аспекты совершенствования системы профилактики непланируемой беременности: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.А.Андрусенко. М., 2003. - 24 с.

6. Анохин, Л.В. Бесплодие в браке: медико-социальные аспекты / Л.В.Анохин, О.Е.Коновалов. Рязань, 1995. - 127 с.

7. Асадуллина, Г.Н. Современные тенденции фертильности и репродуктивного поведения женщин в условиях крупного города: автореф. дис. . канд. мед.наук / Г.Н.Асадуллина. Уфа, 2001. - 24 с.

8. Ахмадуллина, Х.М. Стратегия охраны здоровья женского населения на примере малых городов Республики Башкортостан: автореф. дис. . докт. мед. наук / Х.М. Ахмадуллина. Оренбург, 1998. - 36 с.

9. Баев, O.P. Социально-медицинские аспекты репродуктивной функции у первородящих старше 30 лет /О.Р.Баев, В.С.Белоусова // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2004.- С.5 60.

10. Банюшевич, И.А. Комплексное медико-социально исследование проблемы аборта на территории Омской области: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Банюшевич. Новосибирск, 2006. - 24 с.

11. Бараева, А.Н. Сравнительный анализ качества и эффективности лечения сельских жителей на этапах медицинского обеспечения: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Н. Бараева. СПб., 2008. - 24 с.

12. Баранов, A.A. Медико-демографические тенденции в современной России / А.А.Баранов, И.С. Цыбульская, В.Ю.Альбицкий и др.// Здоровье детей России: Сб.науч.тр. -М.,1999. С. 8-13.

13. Баранов, С.П. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала женщин, проживающих в сельском районе: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.П. Баранов. СПб., 2000. - 16 с.

14. Башмакова, Н.В. Профилактика невынашивания беременности при урогенитальной инфекции у супругов /Н.В.Башмакова и др. . // Акуш. и гинек. 1998. - №4. - С. 14-16.

15. Бердникова, Т.В. Юное материнство в современной семье / Т. В. Бердникова, Н.С. Степашов, Г.А.Сидоров.-Курск, 2000. 162 с.

16. Бодрова, В.В. Репродуктивное здоровье женщин в России (по результатам исследований, проведенных в Перми, Екатеринбурге и Ивановской области в 1996 и 1999 г.г.) / В.В. Бодрова, X. Голдберг //Социология медицины. 2002. — № 1 — С. 21-32.

17. Бодрова, С.А. Медико-социальное исследование нарушений репродуктивного здоровья женщин, занятых в промышленности: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.А. Бодрова. Рязань, 2004. - 21 с.

18. Боркина, П.А. Социально-гигиеническое исследование использования биомедицинских технологий в охране репродуктивного здоровья населения: автореф. дис. . канд. мед. наук / П.А. Боркина. — М., 2004. -24 с.

19. Бохина, Ж.В. Оптимизация акушерской помощи беременным женщина,страдающим наркоманией: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ж.В.119

20. Бохина. Красноярск, 2006. - 24 с.

21. Бурдули, Г.М. Репродуктивные потери / Г.М. Бурдули, О.Г. Фролова. -М.: Триада X, 1997. - 188 с.

22. Буренков, Г.М. Научно обоснованные подходы к оптимизации службы родовспоможения в крупной области СЗФО РФ: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.М. Буренков. СПб., 2006. - 24 с.

23. Бурмистрова, Т.И. Организация службы охраны здоровья матери и ребенка и современные технологии снижения фетоинфантильных потерь в Приморском крае: автореф. дис. . докт. мед. наук / Т.И. Бурмистрова. -М., 2006.-48 с.

24. Бушмелева, H.H. Научное обоснование мер по повышению эффективности управления профилактикой абортов в регионе (на примере Удмуртской республики): автореф. дис. . канд. мед. наук / H.H. Бушмелема. М., 2006. - 24 с.

25. Ваганов, H.H. Стратегия охраны здоровья матери и детей в условиях социально-экономических реформ: автореф. дис.д-ра мед. наук / H. Н. Ваганов.-М., 1996.-48 с.

26. Васильева, Т.П. Управление качеством воспроизводства населения (теоретические и медико-социальные аспекты) / Т.П.Васильева, Г. И. Куценко, Л.В.Посисеева и др. Иваново, 2001 - 284 с.

27. Васин, В.А. Медико-социальные проблемы охраны здоровья женского населения репродуктивного возраста и пути их решения в современных социально-экономических условиях: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Васин. Иваново, 1998. - 23 с.

28. Владимирова, М.Ю. Иммунный статус у женщин с синдромом по тери плода вирусной этиологии /М.Ю.Владимирова, Г.В.Чижова // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2004 - С.43.

29. Войцехович Б.А. Репродуктивное поведение и здоровье населения в новых общественных условиях / Б.А. Войцехович, Л.Б. Резникова //Бюл. науч. исслед. ин-та соц. гигиены, экономики и управленияздравоохранением им. Н.А. Семашко. -М., 1997. -4.1. С.77-83.

30. Володина, В.В. Социально-гигиенические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и пути профилактики его нарушений в современных условиях: Дис. . канд. мед. наук / В.В.Володина.- Воронеж, 2002. 250 с.

31. Гаврилова, Е.Г. Течение, исход беременности и профилактика осложнений у жителей г.Орла /Е.Г.Гаврилова // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С.45.

32. Гаврилова, JI.B. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях / Л.В.Гаврилова. М., 2000. - 160 с.

33. Глиняная, C.B. Перинатальная смертность (статистика, причины, фаторы риска): автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Глиняная. М., 1994.-24 с.

34. Гуркин, Ю.А. Гинекология подростков / Ю.А.Гуркин // СПб., 2000. -574 с.

35. Долженко, И.С. Состояние репродуктивного здоровья девочек поданным официальной медицинской статистики МЗ РФ/121

36. И.С.Долженко // Современные профилактические, диагностические и терапевтические технологии в клинике детской гинекологии: Сборник научных трудов и Всероссийской конференции по детской гинекологии. М., 2000. - С.18-19.

37. Дудик, Ю.Е. Стратегии и тактика совершенствования системы оказания медицинской помощи женщинам со злокачественными новообразованиями репродуктивных органов: автореф. дис. . докт. мед. наук / Ю.Е. Дудик. СПб., 2005. - 45 с.

38. Дьяченко, В.Г. Охрана здоровья матери и ребенка в условиях социально-экономических реформ / В.Г. Дьяченко, В.О. Щепин, H.A. Капитоненко. Владивосток, 2000. - 309 с.

39. Ерохина, И.В. Научное обоснование медико-социальных мероприятий по охране здоровья сельского населения на основе координации межсекторальных связей: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.В. Ерохина. М., 1992. - 22 с.

40. Жарина, М.В. Комплексное социально-гигиеническое исследование беременных и их семей, подготовленных к рождению ребенка: автореф. дис. . канд. мед. наук / М.В.Жарина. М., 2005. - 24 с.

41. Жукова, Э.В. Беременность, роды и перинатальные исходы у больных с синдромом гиперпролактинэмии. Жукова Э.В. Кирющенков А.П., Мельниченко ТА. //Акуш. и гинек. 2002; (3): с. 11-16.

42. Засыпкин, М.Ю. Медико-экономические принципы управления акушерско-гинекологической службой / М.Ю.Засыпкин, P.A. Галкин. -Самара, 2003.- 173 с.

43. Засыпкин, М.Ю. Роль медико-экономических принципов управления в организации акушерско-гинекологической службы: автореф. дис. . докт. мед. наук / М.Ю. Засыпкин. М., 2003. - 46 с.

44. Здоровье матерей и новорожденных в европейском регионе ВОЗ: актуальные задачи и пути их решения// Факты цифры ЕРБ ВОЗ.-Копенгаген, 2005. 5 с.

45. Зелинская, Д.И. Вклад Федеральных программ в решение проблем охраны здоровья матери и ребенка / Д.И. Зелинская // Материалы I Российского форума «Мать и дитя». М., 2000.- С. 15-17.

46. Иванов, А.Г. Комплексная медико-социальная оценка репродуктивного потенциала современной молодежи (на модели Тверской области): автореф. дис. . докт. мед. наук / А.Г. Иванов. Рязань, 2005. - 46с.

47. Ивлева JI.A. Медико-социальные аспекты осложнений беременности и родов и пути их профилактики в современных условиях: автореф. дис . канд. мед. наук / Л.А.Ивлева. Рязань, 2004. - 24 с.

48. Какорина, Е.П. Социально-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях / Е.П. Какорина // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. -2000.-№2.-С. 12-15.

49. Калининская, A.A. Реформирование функционально-организационной структуры здравоохранения села / А.А.Калининская, В.В.Стрючков, А.К.Дзугаев, А.А.Кудрявцев // Здравоохр. Рос. Фед. 2009. - № 6. -С. 12-16.

50. Карнеев, A.A. Оптимизация путей повышения профилактической подготовленности среднего медицинского персонала акушерско-гинекологической службы: автореф. дис. . канд. мед. наук / A.A. Карнеев. Иваново, 2003. - 24 с.

51. Касымова, 3. Течение беременности и родов у женщин, занятых в сельскохозяйственном производстве / З.Касымова // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С.88.

52. Кибель, O.A. Научное обоснование мер профилактики нарушений репродуктивного здоровья девочек -подростков Краснодарского края: автореф. дис. . канд. мед. наук/ O.A. Кибель. -М., 2006. 24 с.

53. Ким, А.Р. Научно-организационные основы оптимизации стационарной гинекологической помощи женщинам Кольского Севера: дис. . канд.мед. наук / А.Р. Ким. СПб., 2002. - 156 с.123

54. Кирбасова, Н.П. Научное обоснование применения современных технологий управления в акушерстве и гинекологии: автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.П. Кирбасова. М., 2005. - 48 с.

55. Клещенко, Е.И. Факторы, определяющие перинатальное здоровье и приоритетные направления медико-социальной помощи женскому населению Краснодарского края / Е.И. Клещенко. М., 2005. - 272 с.

56. Ковалевская, О.И. Организационная модель оптимизации специализированной медицинской помощи женщинам с преждевременными родами: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.И. Ковалевская. Красноярск, 2004. - 24 с.

57. Коломеец, Е.А. Репродуктивное здоровье и поведение современных девочек и девушек-подростков из групп риска: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Коломеец. СПб., 2006. - 24 с.

58. Коновалов, O.E. Приоритетные направления профилактики нарушений репродуктивного здоровья/ О.Е.Коновалов //Пробл.соц.гигиены и истории медицины. 1998. - № 4. - С. 9-13.

59. Коновалов, O.E. Семья и воспроизводство здоровых поколений (комплексное социально-гигиеническое и медико-демографическое исследование): автореф. дис. . докт. мед. наук / O.E. Коновалов. -Рязань, 1996.-46 с.

60. Коротких, И.Н. Течение беременности и родов у женщин в зоне экологичекого риска /И.Н.Коротких, В.И.Стасеева, Ю.А.Мещеряков и др. //Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. и печати, работ. Воронеж; Ст. Оскол, 2000. - С.124-125.

61. Котова, Т.Е. Медико-социальное исследование фетоинфантильныхпотерь и пути их снижения: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Е. Котова. СПб., 2004. - 24 с.

62. Кравченко, E.H. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / E.H. Кравченко // Здравоохр. Рос. Фед., 2008. №> 5. - С. 42-44.

63. Красненков, B.JI. Динамика и прогнозы медико демографических процессов в центральном Нечерноземье (на модели Тверской области): автореф.дис. . канд. мед. наук / В.JI.Красненков. - М.,1993. - 40 с.

64. Круглов, С.Е. Динамика потоков пациентов в регионе в условиях медицинского районирования: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Е. Круглов. М., 2005. - 24 с.

65. Кузмичева, P.A. Оптимизация амбулаторной гинекологической помощи и ее эффективность: дис. . канд. мед. наук/P.A. Кузмичева. -М., 2001. 163 с.

66. Кузнецов, C.B. Медико-социальная характеристика, гестационный процесс и состояние новорожденных у женщин старше 40 лет /С.В.Кузнецов // Материалы V Российского форума «Мать и дитя».-М., 2003.-С.118.

67. Кулаков, В.И. Репродуктивное здоровье населения России /В.И.Кулаков // Акуш. и гин. 2002. - №2. - С.4-7.

68. Кулаков, В.И. Отраслевые стандарты объемов обследования илечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И.Кулаков, В.Н.Серов, Ю.И.Барашнев М., 1999.-С. 14-70.

69. Кулаков, В.И. Пренатальная медицина и репродуктивное здоровье женщины / В.И. Кулаков. Акуш. и гин. - 1997. - № 5. - С. 19-22.

70. Кулаков, В.И. Медико-социальные и организационные аспекты планирования семьи в России / В.И. Кулаков // Планирование семьи в Европе. 1996. - № 2. - С.15-18.

71. Кулаков, В.И. Состояние акушерско-гинекологической помощи в современных условиях / В.И.Кулаков// Материалы VI Всерос.форума «Мать и дитя». М.,2005. - С. 6-10.

72. Кулаков, В.И. Руководство по охране репродуктивного здоровья / В.И. Кулаков, В.Н Серов, Л.В. Адамян и др. М.: «Триада-Х», 2001. - 568 с.

73. Кулигина М.В. Репродуктивное поведение и здоровье населения (медико-социальные аспекты) / М.В. Кулигина, Т.П. Васильева, О.В. Кулигин и др. Иваново: ОАО «Издательство «Иваново»», 2008. - 240 с.

74. Кучеренко, В.З. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения /В.З.Кучеренко, Л.Е.Сырцова //Проблемы социальной гигиены и истории медицины. 1996. - №1. - С.42-46.

75. Кучеренко, В.З. «Общественное здоровье и здравоохранение» в условиях реформирования здравоохранения и медицинского образования /В.З.Кучеренко, О.А.Манерова // Экономика здравоохранения. 2007 - № 11.- С. 18-23.

76. Лабинская, И.А. Совершенствование медицинской помощи девушкам и молодым женщинам с гинекологической патологией: автореф. дис. . канд. мед. наук / И.А. Лабинская. СПб., 2005. - 24 с.

77. Лавлинская Л.И. Комплексное социально-гигиеническое изучение первородящих женщин в возрасте старше 30 лет, особенности организации диспансеризации: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.И.Лавлинская. Рязань, 1995. - 20 с.

78. Лавров, А.Н. Медико-социальные проблемы репродуктивного здоровья и разработка организационной модели системы охраны здоровья женщин фертильного возраста: автореф. дис. . докт. мед. наук /

79. A.Н.Лавров. М., 2004. - 48 с.

80. Лакунин, К.Ю. Обеспечение медицинской помощью населения сельских муниципальных образований и подходы к планированию ее в новых социально-экономических условиях: автореф. дис. . докт. мед. наук /К.Ю. Лакунин. М., 2001. - 47 с.

81. Леннер-Аксельсон Б. Роль социальных служб в охране репродуктивного здоровья / Б. Леннер-Аксельсон // Планирование семьи: Международный медицинский журнал. 1997. - № 1. — С. 1825.

82. Липатов А.Н. Планирование семьи в сельском районе / А.Н. Липатов // Планирование семьи. 1996. - № 3. - С.39-40.

83. Лобжанидзе, Н.В. Взаимосвязь социальных и медицинских факторов в лечении и профилактике гинекологической патологии (по материалам Астраханской области): автореф. дис. . канд. мед. наук /Н.В. Лобжанидзе. Волгоград, 2006. - 20 с.

84. Локшин, В.Н. Научное обоснование современных организационных форм улучшения репродуктивного здоровья женщин (на материале Республики Казахстан): автореф. дис. . докт. мед. наук / В.Н. Локшин. СПб., 2005. - 48 с.

85. Лысенко Ю.В. Научное обоснование управления районным территориально-медицинским объединением в условиях смешанного бюджетно-страхового финансирования здравоохраннеия: автореф. дис. . канд. мед. наук. Рязань, 2000. - 21 с.

86. Макаров О.В. Инфекции в акушерстве и гинекологии / О.В. Макаров. -МЕДпресс-информ, 2009. 464 с.

87. Манухин И.Б. Профилактика репродуктивных потерь / И.Б. Манухин,

88. B.В. Рыжков, Т.Н. Федосова. Ставрополь, 1999. - 240 с.

89. Маринина, Е.И. Медико-социальное исследование гинекологической заболеваемости девочек-подростков и организация ее профилактики в современных условия: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.И. Маринина. Рязань, 2006. - 24 с.

90. Мингалева, Н.В. Комплексное медико-социальное исследование и научное обоснование оптимизации гинекологической помощи на региональном уровне: автореф. дис. . докт. мед. наук / Н.В. Мингалева. -М., 2008.-48 с.

91. Мокринская, Е А. Клинико-социальные аспекты управления перинатальными потерями в женской консультации: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.А. Мокринская. Челябинск, 2005. - 24 с.

92. Мурашко, М.А. Современные аспекты оказания акушерской помощи в регионе с низкой плотностью населения: автореф. дис. . докт. мед. наук / М.А. Мурашко. М., 2006. - 46 с.

93. Назаренко, Ю.Г. Медико-социальные аспекты невынашивания беременности и пути профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.Г. Назаренко. М., 2006. - 24 с.

94. Орловская, Е.В. Состояние и пути оптимизации медико-социальной реабилитации женщин после родов: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.В. Орловская. В. Новгород, 2004. - 21 с.

95. Осипов, А.Г. Социально-гигиенические аспекты здоровья сельской молодежи (по материалам Алтайского края): автореф. дис. . канд. мед. наук / А.Г. Осипов. М., 2001. - 24 с.

96. Осокина, О.В. Организационно-экономическое обоснованиенаправлений совершенствования деятельности выездных бригад для128оказания медицинской помощи сельскому населению: автореф. дис. . канд. мед. наук /О.В. Осокина. М., 2006. - 24 с.

97. Паланчук, М.Г. Оценка эффективности разных форм организации амбулаторно-поликлинической помощи на сельском врачебном участке: автореф. дис. . канд. мед. наук/М.Г. Паланчук. -М., 1990. -21 с.

98. Панков, В.Н. Научное обоснование организации деятельности акушерской службы региона в современных условиях: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.Н. Панков. СПб., 2005. - 24 с.

99. Пенжоян Г.А. Реформирование акушерско-гинекологической службы региона / Под ред. О.П. Щепина. Краснодар, 2003. - 342 с.

100. Петренко, Л.Ю. Клинико-статистическая оценка и оптимизация организационно-экономических форм деятельности родовспомогательных учреждений: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.Ю.Петренко. СПб., 2004. - 24 с.

101. Петров, Я.А. Исходы беременности и родов у юных женщин, профилактика осложнений /Я.А.Петров, И.М.Миров // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С. 159.

102. Петрушенкова, О.Н. Комплексное медико-социальное исследование бесплодия у женщин репродуктивного возраста, занятых в автомобилестроении: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н. Петрушенкова. Рязань, 2003. - 24 с.

103. Платонова, С.Н. Научное обоснование организации специализированной амбулаторной акушерско-гинекологической помощи на региональном уровне: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.Н. Платонова. Иваново, 2006. - 24 с.

104. Погорелова А.Б. Аборт и его медико-социальная значимость / А.Б. Погорелова, В.Ф. Волгина // Материалы IX Всерос. науч. форума «Мать и дитя». М., 2007. - С.632.

105. Подсвирова, О.Н. Оптимизация методических и медикоорганизационных аспектов управления факторами, определяющими129качество перинатальной профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук / О.Н. Подсвирова. Иваново, 2004. - 24 с.

106. Пономарев, В.А. Новые формы информационного обеспечения работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи женщинам с акушерско-гинекологической патологией в регионе: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.А. Пономарев. Самара, 2004. - 24 с.

107. Приказ МЗ РСФСР № 186 от 15.11.91 «О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению Российской Федерации».

108. Приказ Минздрава РФ №50 от 10.02.2003 г. «О совершенствовании организации акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-полтитанических учреждениях».

109. Растегаев, В.В. Реализация прав пациентов, проживающих в сельской местности: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Расстегаев. М., 2005.-22 с.

110. Рахматуллин, Э.В. Медико-социальные аспекты рождаемости и репродуктивного поведения женщин в муниципальном районе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Э.В. Рахматуллин. М., 2008. - 25 с.

111. Рыбалкина, Л.Д. Прогнозирование и профилактика акушерской и перинатальной патологии при угрозе невынашивания беременности / Л.В. Рыбалкина // Акуш. и гин. 1989. -№ 6. - С. 12-16.

112. Савельева, Г.М. Акушерство / Г.М. Савельева. М., 2000. - 276с.

113. Самошкина, Л.К. Медико-социальные факторы риска невынашивания беременности и состояние здоровья детей, родившихся недоношенными: автореф. дис. . канд. мед. наук / Л.К. Самошкина -М., 1997.- 23 с.

114. Сахно, A.B. Потребность в консультативной помощи экстренно госпитализированных больных гинекологического профиля: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005. - 24 с.

115. Селиванов, Н.С. Влияние экологической обстановки на состояние130здоровья /Н.С.Селиванов, В.Г.Сухотерин //Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. и печати, работ. Воронеж; Ст. Оскол, 2000. -С.70-73.

116. Серегина, И.Ф. Опыт всероссийского изучения мнения населения об организации медицинской помощи / И.Ф.Серегина // Здравоохр. Рос. Фед. 2009. - № 6.- С. 9 - 12.

117. Серов, В.Н. Новые подходы в тактике планирования беременности у женщин в районах техногенного загрязнение территории. / В.Н.Серов, А.А.Кожин // АГ-Инфо №1. 2000. - С.25-26.

118. Сидельникова, В.М. Привычная потеря беременности / В.М.Сидельникова. М., 2002. - 304 с.

119. Сидоров, Т.А. Медико-социальные проблемы состояния здоровья девушек-подростков и реабилитация юных матерей/ Сидоров Т.А. // Автореф. дис. д-ра мед. Наук. Курск, 2000. - 40 с.

120. Сисаури, Н.Д. Оптимизация медико-организационный мероприятий при бесплодном браке (на уровне городского специализированного центра андрогинекологического профиля): автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.Д. Сисаури. М., 2005. - 24 с.

121. Скулаков, Д.А. Современные тенденции здоровья сельского населения и пути совершенствования организации медицинского обслуживания: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.А. Скулаков. СПб., 2004. - 17 с.

122. Слепцова, С.И. Риск, прогноз и профилактика невынашивания беременности / Слепцова С.И. // Автореф. дис. . д-ра мед. наук, 1999. -36 с.

123. Суслин, С.А. Организация и развитие медицинской помощи населению сельских районов с центрами в крупных городах: автореф. дис. . докт. мед. наук / С.А. Суслин. М.,2006. - 48 с.

124. Суханова, Л.П. Оптимизация перинатальной помощи как важнейший фактор сохранения здоровья населения России: автореф. дис. . докт. мед. наук / Л.П. Суханова. М., 2006. - 49с.

125. Сухих Г.Т. Состояние и перспективы репродуктивного здоровья населения России / Г.Т. Сухих, Л.В. Адамян // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. М., 2007. — С.5-19.

126. Таенкова, A.A. Репродуктивное поведение и пути его оптимизации у молодежи Хабаровского края: автореф. дис . канд. мед. наук / А.А.Таенкова. СПб., 2004. - 24 с.

127. Топузидис, А.Г. Профилактика и лечение повторных репродуктивных потерь /А.Г. Топузидис, М.Ю.Базовая, И.М.Ордилянц // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С.234.

128. Федорова Г.В. Мнение акушеров-гинекологов о состоянии медико-профилактической помощи женщинам Омской области / Г.В. Федорова, И.А. Банюшевич // Здравоохранения Рос. Федерации. 2006. - № 1. -С.29-31.

129. Филатов, В.Б. Актуальные проблемы организации медицинской помощи сельскому населению / В.Б.Филатов, Р.В.Коротких, В.В.Растегаев // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2006. -№ 4. - С.40 - 45.

130. Филиппова, Т.Ю. Медико-организационные технологии в снижениирепродуктивных потерь как один из компонентов решения132демографической политики региона: автореф. дис. . докт. мед. наук / Т.Ю. Филиппова. М., 2006. - 48 с.

131. Фокин, Ю.А. Научное обоснование медико-организационных мероприятий по снижению частоты внебольничных абортов и их последствий в г. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ю.А. Фокин. 2006. - 24 с.

132. Фролова О.Г. Медицинские стандарты для оказания помощи по планированию семьи / О.Г. Фролова, Ю.Д. Ландеховский, В.Ф. Волгина // Вестник акушера-гинеколога. 1997. - № 3-4. - С. 9-11.

133. Фролова О.Г. Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению / О.Г. Фролова, Л.В. Гаврилова // Акушерско-гинекологическая помощь/ под ред. В.И. Кулакова. М.:МЕДПРЕСС., 2000. - С.149-156.

134. Фролова О.Г. О состоянии и мерах по улучшению гинекологической помощи в Российской Федерации / О.Г. Фролова, И.А. Ильичова // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. — С.36-39.

135. Фролова, О.Г. Качество акушерской помощи и критерии его оценки / О.Г.Фролова, З.З.Токова, Е.И.Николаева и др. // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003. - С.605.

136. Фролова, О.Г. Об итогах работы органов и учреждений здравоохранения в 2002 г. и задачах по повышению качества медицинской помощи населению /О.Г.Фролова, И.А.Жирова // Акуш. и гинек.-2003. -№5.-С.67-68.

137. Фролова, О.Г. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи /О.Г.Фролова, В.В.Гулимова // Акуш. и гин.-2003. №5. - С.48-50.

138. Фролова, О.Г. О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях / О.Г. Фролова, E.H. Николаева // Акуш. и гинек. 2004 . - № 1. - С 73-75.

139. Фролова, О.Г. Основные показатели деятельности акушерско133гинекологической службы и репродуктивного здоровья / О.Г.Фролова, 3.3. Токова // Акушерство и гинекология. 2005. — № 1. — С. 3-6.

140. Фролова О.Г. Задачи по повышению качества акушерско-гинекологической помощи / О.Г. Фролова, Э.Е. Запорожец // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 666.

141. Фролова, О.Г. Организация первичной акушерско-гинекологической помощи в условиях реформирования здравоохранения / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, И.Н. Рябинкина // Акуш. и гинек. 2007. - № 3. - С. 1214.

142. Хаджаева, З.С. Причины привычной репродуктивной потери и вопросы предгестационной подготовки / З.С.Хаджаева // Материалы V Российского форума «Мать и дитя». М., 2003.- С.250 - 252.

143. Хамадьянов, У.Р. Группы риска по осложнению беременности и родов у юных /У.Р.Хамадьянов, Э.М.Зулкарнегю // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». М., 2004. - С.249.

144. Хачирова, З.Х. Совершенствование медико-организационных подходов к охране здоровья беременных женщин: автореф. дис. канд. мед. наук / З.Х. Хачирова. М.,2000. - 23 с.

145. Цидаева, Т.И. Невынашивание беременности в республике Северная Осетия-Алания: медико-социальные аспекты, организация медицинской помощи, профилактика: автореф. дис. . докт. мед. наук / Т.И. Цидаева. М., 2004. - 48 с.

146. Черкасова, C.B. Медико-организационные и правовые аспекты обеспечения охраны здоровья плода и новорожденного: автореф. дис. . канд. мед. наук / C.B. Черкасова. М., 2006. - 24 с.

147. Чхеидзе, Н.С. Основные тенденции развития стационаров гинекологического профиля на современном этапе: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С. Чхеидзе. СПб., 2003. - 19 с.

148. Шагеева, Г.А. Пути оптимизации организационных и медикосоциальных мероприятий по снижению перинатальной смертности в г.134

149. Красноярске: автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.А. Шагеева. -Красноярск, 2004. 24 с.

150. Шапиев Ш.Г. Совершенствование организации работы центральной районной больницы в условиях бюджетно-страховой медицины: : автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 28 с.

151. Шарапова, Е.И. Репродуктивное здоровье женщин России: состояние, тенденции и система мер по его улучшению / Е.И. Шарапова: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1998.- 46 с.

152. Шемаринов, Г.А. Аборт как медико-социальная проблема / Г.А.Шемаринов, Г.Я.Клименко, Г.И.Куценко. Воронеж, 2001 - 150с.

153. Шемаринов, Г.А. Анализ социально-гигиенических факторов и ресурсного обеспечения службы родовспоможения и их роль в укреплении здоровья женщин репродуктивного возраста: автореф. дис. . докт. мед. наук / Г.А.Шемаринов. М.,2005. - 48 с.

154. Шемаринов, Г.А. Проблемы регионального родовспоможения: состояние, пути использования ресурсов для обеспечения медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным / Г.А. Шемаринов. Воронеж, 2005. - 335с.

155. Щепин, В.О. Структурно-функциональные преобразования государственной системы здравоохранения России / В.О.Щепин, Е.С.Пояркова // Экономика здравоохранения. 2007. - № 11. - С. 73-76.

156. Щепин, О.П. Доступность профилактической помощи для лиц, составляющих группу риска / О.П.ГЦепин, В.К.Овчаров, В.С.Нечаев // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2000. - № 2. - С. 3-15.

157. Щепин, О.П. Изучение здоровья населения на современном этапе развития общества / О.П.Щепин, В.А.Медик, В.И.Стародубов // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2005. - № 5. -С.3-6.

158. Юрьев, В.К. Социально-гигиенические проблемы формированияздоровья женщины-матери: автореф. дис. . докт. мед. наук / В.К.1351. Юрьев. -М., 1989.-33 с.

159. Юрьев, В.К. Методология оценки и состояние репродуктивного потенциала девочек и девушек / В.К.Юрьев // Пробл. соц. гигиены и истории медицины. 2000. - № 4. - С.3-5.

160. Ярославцев, А.С, Состояние репродуктивного здоровья населения в условиях социально-экономического кризиса: автореф. дис. . докт. мед. наук / А.С. Ярославцев. М., 2002. - 41 с.

161. Abel E.L. Fetal alcohol syndrome in families / E.L. Abel // Neurotoxical. Teratol. 1988. - №1. - P. 1-2.

162. Abel E.L. Protecting fetuses from certain harm /E.L. Abel //Politics Life Sciences. 1998.-№2.-P. 113-117.

163. Alexander H. Secretion of HGG big peripheral mononuclear cells during pregnancy / H. Alexander, G. Zimmermaunn et al. // Am. J. of Rep. immunol.- 1998.- Vol.40.- №4.- P. 280.

164. Ault K.A. Tumor necrosis factor alpha response to infection with chlamydia trachomatis in human fallopian tuba organ culture / K.A. Ault, O.W. Taulik et al. //Am. J. Obstet. Gynec.- 1996.- Vol.175.- P. 1242-1245.

165. Anandakumar C. Early fetal blood sampling-another available option for early prenatal diagnosis / C. Anandakumar, V. Annapoora, J. Chen Wong // Natl. Univ. Hosp., Syngapyre, J. Perinatal Med. 1997.- № 25.- P. 505-508.

166. Atamas S.P. Alternative splice variants of cytokines making a list / S.P. Atamas// Lifesciences.- 1997,- Vol. 61.- №12,- P.l 105-1112.

167. Barnea E.R. Progress in characterization of preimplantation factor in embryo cultures and in vivo / E.R. Barnea, J. Simon et al. // Am. J. Reprod. Immunol.- 1999.- Vol.42.- № 2. - P. 9-95.

168. Bloom G.H. Health program planning for consolidation and quality / G.H. Bloom// World Health Forum. 1991. - Vol.12. -№1. - P. 90-95.

169. Bobak M. Social determinants of health: Their relevance in the European context / M. Bobak et al.// WHO Regional Office for Europe, 1999. -Copenhagen, 1999. 46 p.

170. Brooke O.G. The influence of smoking, alcohol and caffeine and also social-economic factors and psychological stresses diving pregnancy on the mass of new-horns / O.G. Brooke, Anderson et al //Brit, Med, J. 1989.-Vol. 6676. - P.795- 800.

171. Cauci M.N. Predictive factors in recurrent spontaneous aborters — a multicenter study / M.N. Cauci, C.B. Coulman et. al.// Am. J. Reprod. Immunol.- 1995.-Vol. 33.-P. 167-170.

172. Chambers CD. Is genotype important in predicting the fetal alcohol syndrome? /CD.Chambers, K.L.Jones //J. Pediatr. 2002. - Vol.141, №6. - P.780-785.

173. Conde C.R. Табак и беременность. Исследование влияния курения на плод /C.R.Conde, A.R.Ortiz, N.Folch //Rev. Cub. Hig. Epidemiol. 1989. -N 2. — P.151-158.

174. Cooper R. The preterm prediction study: Maternal stress is associated with spontaneous preterm birth at less thirty-five weeks gestation/ R. Cooper // Amer. J. Obst. Gynec. 1996. - Vol. 175. - P. 1286-1296.

175. Fanchin R. Human Chorionic gonadotropin: Does it affect heave Endovetriae morphology in vivo? / Fanchin R., Frydman R. et al. // Sem. Reproductive med.- 2001.- Vol. 19.- № 1.- P. 31-35.

176. Halmesmaki E. Maternal and paternal alcohol consumption and miscarriage / Halmesmaki E., Valimark M. et al. // Br. J. Obst. Gynaecol.-1989,- Vol. 96.-P. 188-191.

177. Ham C. Health care reform in the Netherlands, Sweden and the United Kingdom / C. Hum, M. Brommels // Health Affairs. 1994. - P. 106-119.

178. Harrison D. Integrating health sector action on the social and economic determinant of health / D. Harrison // Social determinants of health: implications for the health profession. Accademia Nazionale di Medicina. -Genoa, 1998.-P. 59-86.

179. Hill J.A. Recurrent pregnancy loss/ J.A. Hill // Kistner's Gynecologywomens Health. Mosby, 1999.- P. 12 - 26.137

180. Hunter M. Polycystic ovary Syndrom; It's not just infertility / Hunter M., Sterrett J. //Am. FamyH Physician.- 2000.- Vol. 52.- P. 5.

181. Leon D. A. International perspectives on health inequalities and policy / D.A. Leon // BMJ. 2001. - Vol.322. - P. 591-594.

182. Loke Y.W. Immunological aspects of human implantation / Loke Y.W., King A. // J. Reprod. Fertil. Supplement. - 2000.- Vol. 55,- P. 83-90.

183. Martin J.N. Jr. Betret maternal outcomes are achieved with dexametazone therapy for post partum HELLP syndrome. / Martin J.N. Jr., Perry K.GJr. // Univ. Missisipi Med. Cent., Jackson, MS, USA. Am. J. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol.177.-P. 1011-1017.

184. Nelen W.L. Genetic risk factor for unexplained recurrent early pregrensy loss W.I. Nelen///Lancet. 1997.- Vol. 350.- P. 861.

185. Notzon F.C. Causes of declining life expectancy in Russia / F.C. Notzon., Y.M. Komarov, S.P. Ermakov et al.// JAMA. 1998. -Vol.279. -P.793-800.

186. Restrepo M. Prevalence of adverse reproductive outcomes in a population occupationally exposed to pesticides in Colombia / M. Restrepo // Scand J. Work Environ. Health.-I990.-Vol. 16. P. 232-238.

187. Rigg L. The pattern of increase in circulating prolactin levels during human gestation /1. Rigg// Am. J. Obstet. Gynecol. 1977.- Vol. 129 - P. 454.

188. Sen A. Economic progress and health / A. Sen, D.A. Leon, G. Walt // Poverty, inequality and health: an international perspective. -Oxford: Oxford University Press, 2000. P.333-345.

189. Sokol RJ. Alcohol-related birth defects: outlining current research opportunities /RJ.Sokol, RL.Abel //Neurotoxicol. Teratol. 1988. -Vol.10, N3. - P.183-186.

190. Sundquist J. The influence of socioeconomic status, ethnicity and lifestyle on body mass index in a longitudinal study // International journal of epidemiology. 1998. - Vol.27. - P. 57-63.

191. The quality of health services in United Europe: Tenth International138