Совершенствование диагностики и идентификации границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.15, кандидат медицинских наук Осмоналиев, Икар Жетигенович

• Осмоналиев, Икар Жетигенович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Осмоналиев, Икар Жетигенович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Молекулярная биология строения коллагена и aponeurosis palmaris

1.2 Контрактура Дюпюитрена: эпидемиология, этиология, патогенез

1.3 Основы магнитно-резонансной томографии; исследование кисти

1.4 Магнитно-резонансная спектроскопия in vivo

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1 Особенности проницаемости сосудов при контрактуре Дюпюитрена

3.2 Метаболический статус тканей при контрактуре Дюпюитрена

3.3 Биохимический status localis при контрактуре Дюпюитрена, исследование in vivo

3.4 Технологии диагностики контрактуры Дюпюитрена

3.5 Идентификация границ aponeurosis palmaris методом магнитно-резонансной томографии в норме

3.6 Методика идентификации границ измененного aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена методом магнитно-резонансной томографии

3.6.1 Идентификация границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена

3.6.2 Информативные показатели идентификации границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена методом магнитно-резонансной томографии

3.6.3 Клинические примеры сравнительного исследования методов до, - интраоперационно и методом магнитно-резонансной томографии, идентификации границ пораже-

ния aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена I -III степени

3.6.4 Количественные показатели идентификации границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена до, - интраоперационно и методом магнитно-резонансной томографии

3.6.5 Клинические примеры полученных результатов по магнитно-резонансной томографии исследования кистей

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Общие:

КД

ДА

АР

МРТ

ЯМР

ст

Главы 2,3 *Н

ПИЛА

TR

ТЕ

NS

FOV

мтх

FA

NAQ

АХ

СО

SG

PD

PD fsat

Т,

Т2

т

Т2*

S

контрактура Дюпюитрена ладонный апоневроз aponeurosis palmaris магнитно-резонансная томография ядерный магнитный резонанс степень

протон водорода

площадь измененного ладонного апоневроза

значение времени повторения

время спинового эха

количество срезов

поле видения

матрица

угол наклона

количество повторения сканирования аксиальная проекция корональная проекция сагитальная проекция плотность протонов

плотность протонов с подавлением сигнала от жировой ткани

время спин - решеточной релаксации время спин - спиновой релаксации тесла

значение времени релаксации площадь сигнала

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование диагностики и идентификации границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Болезнь (контрактура) Дюпюитрена (КД) -это хроническое прогрессирующее рубцовое перерождение aponeurosis palmaris (АР), сопровождающееся сгибательной контрактурой пальцев кисти.

Впервые данная болезнь была упомянута в 12 - веке в Longer Saga of Maguus of Orkney (Scotland) [69].

Клинические признаки "digito-palmar" контрактуры, известная сейчас нам как болезнь Дюпюитрена, является темой известной лекции в Hospital -Dieu в Париже 5 декабря 1831 году, прочитанной французским анатомом и хирургом Baron Guillaume Dupuytren (1777-1835). Предмет лекции был описан ранее Соорег (1822); Paillard and Marx (1831).

По определению McFarlane (1983) [139] с момента создания комитета болезни Дюпюитрена, образованного в рамках Международной Федерации (1980), проблема КД заявила себя как всемирная. Контрактура Дюпюитрена остаётся социально значимой проблемой, поскольку при этой патологии поражается один из наиболее тонких инструментов человеческого тела -кисть, обеспечивающая исключительное многообразие сложных функций. КД нередко становится причиной инвалидности лиц как физического, так и умственного труда, особенно тех, чья профессия требует выполнения тонких манипуляций кистью.

Болезнь Дюпюитрена составляет 20% от всех заболеваний кисти у людей старше 65 лет [146].

Распространенность болезни Дюпюитрена среди населения США составляет 2-3%, во Франции - 8,8% [134], в Германии - 20% населения старше 50 лет, в РФ - 11,8% от всех заболеваний кисти [47]. Данная патология чаще встречается у мужчин. Обе кисти поражаются от 55,0 до 78,0%, чаще процесс встречается на правой кисти [16,36].

Регистр КД по Республике Татарстан показал, что КД ограничивает профессиональную деятельность наиболее трудоспособной части населения; наследственность отягощена (в основном по мужской линии) у 16,0% больных с КД; из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречаются патология легких, желудочно-кишечного тракта и сердечно - сосудистой системы более 67,0%; пациенты более чем в 80% случаев обращаются в специализированные медицинские учреждения в сроки 2-3 года; чаще поражаются 3-5 пальцы как левой 55,0%, так и правой 50,0% кисти [29].

Актуальной проблемой при лечении больных с КД является отсутствие диагностики на до госпитальном этапе - в частности, в Республике Татарстан пациенты в 85% случаев поступают на лечение на II - III стадии заболевания [29].

Лечение КД сводится к устранению сгибательной контрактуры пальцев и восстановлению функции кисти. Большинство отечественных и зарубежных специалистов для достижения цели отдают предпочтение оперативному методу лечения. Оперативный метод лечения КД является одновременно и самым старым, он впервые был предложен Sir Dr. Astley Cooper (1822) [179].

Существующие методы оперативного лечения КД [55,129], можно разделить на три основные группы:

1. паллиативные - чрескожная апоневротомия (множественное пересечение измененных тяжей АР специальной иглой) [14,94]. Фиброфасциотомия (множественное пересечение измененных тяжей АР скальпелем) [48].

2. частичное иссечение АР (иссечение измененных тяжей АР) -частичная апоневрэктомия с иссечением зон повышенной афферентной иннервации (по Топалову) [37]. Иссечение рубцово-измененного АР способом туннелизации («открытая ладонь») (иссечение измененных тяжей АР) [28]; частичное иссечение АР (иссечение измененных тяжей АР) [76];

частичное иссечение АР (иссечение измененных тяжей АР) [76,124,125]; частичная дистальная апоневрэктомия [30]; dermofasciectomy [49].

3. тотальное иссечение патологически измененных тяжей АР - тотальная апоневрэктомия [ 13,44,124,184,196].

При КД в послеоперационном периоде наблюдается крайне высокая частота операционных осложнений: интраоперационные (повреждение сосуда, нерва, сухожилия) до - 46% [13,80,82,90,131,135,137,143,150, 186,187,195], общехирургические послеоперационные (гематома, некроз, нагноение, тугоподвижность и т.д.) до - 22,3% [43,81,82,87,93,131,135,187, 190], поздние послеоперационные (рецидив, распространение, прогрессиро-вание) до - 93,75% [11] при этом, последние, по мнению хирургов, зависят от степени (от частичного до тотального) и точности иссечения пораженного АР [125], при частичной фасциэктомии - рецидив 18% [80], дермо-фасциэктомии - рецидив 11% [107], 8,9% [167], игольчатая апоневротомия -рецидив 65% [193].

Одной из проблем при выборе вида операции и технологии разреза является сложность определения границ распространения КД. Четкое знание границ поражения АР определяет выбор рациональной хирургической техники и радикальность оперативного вмешательства [113]: хирургическая цель - удаление макроскопически измененной ткани при КД, скорректировать нарушение функции в суставах пальцев с сохранением сосудисто-нервного пучка и покрывающей мягкой ткани [113], и в случае КД актуально «Restitutis ad integrum» - достигается не всегда.

В связи с вышеизложенным нами была поставлена следующая цель исследования.

Цель исследования: совершенствование диагностики и идентификации границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить морфологию aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена по комплексной оценке компонентов содержания стромы, паренхимы, жировой ткани, сосудов, периваскулярного и перицеллюлярного отека и доли внутрисосудистого и внесосудистого фибрина различной степени зрелости.

2. Изучить результаты биохимического исследования контрактуры Дюпюитрена методом 'Н-ЯМР - спектроскопии высокого разрешения in vivo.

3. Оценить возможность идентификации границ измененного aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена методом магнитной резонансной томографии.

4. Обосновать возможность предложенной методики определения состояния aponeurosis palmaris для оптимизации оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена.

Научная новизна.

Впервые выявлена значимость оценки структуры aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена по морфологическому составу тканей in situ -доли сосудов, жировой ткани, внутрисосудистого «молодого», «старого» и внесосудистого «зрелого», «старого» фибрина.

Предложен новый способ диагностики контрактуры Дюпюитрена пальцев кисти in vivo методом 1 Н-ЯМР спектроскопии (получена приоритетная справка №2013108097 по заявке на изобретение «Способ диагностики контрактуры Дюпюитрена»). Установлено преимущество данного способа диагностики перед другими способами.

Доказана эффективность оценки для более точной идентификации границ измененного aponeurosis palmaris у больных с контрактурой Дюпюитрена методом МРТ (получена приоритетная справка № 2013106061 по заявке на изобретение «Способ идентификации границ поражения ладонного апоневроза у больных с контрактурой Дюпюитрена»)

Предложенный способ оценки состояния aponeurosis palmaris in vivo позволяет максимально оптимизировать объем оперативного вмешательства по иссечению не измененных участков апоневроза.

Практическая значимость.

Исследование морфологических компонентов тканей aponeurosis palmaris позволило количественно детализировать биологическую основу контрактуру Дюпюитрена как категорию нозологической формы заболевания.

Предложенный новый способ методом 'Н-ЯМР - спектроскопии высокого разрешения in vivo позволяет объективно диагностировать у больных с контрактурой Дюпюитрена поражение aponeurosis palmaris на до госпитальном этапе в течение 1 часа, при отсутствии визуализируемых признаков контрактуры.

Идентификация границ поражения aponeurosis palmaris у больных с контрактурой Дюпюитрена с помощью MP - томографии, является высокоинформативной в оценке топографо-анатомического строения и позволяет визуализировать зону его поражения при всех степенях заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Регистрация увеличения площади сосудов, доли стромы, уменьшение жировой ткани и депозиции внутрисосудистого так и внесосудистого фибрина являются теми субстанциями, изменение количества которых, позволяет диагностировать контрактуру Дюпюитрена как нозологическую форму заболевания.

2. 'Н-ЯМР - спектроскопия высокого разрешения в условиях in vivo позволяет идентифицировать контрактуру Дюпюитрена по различным показателям: уменьшению величины времени релаксации Т2* и площади сигнала S, по данным регистрации границы химического сдвига СН2(2) группы липидов в структуре тканей кисти.

3. MP - томография является высокоинформативным методом в оценке топографо-анатомического строения aponeurosis palmaris и позволяет визуализировать его зону поражения при контрактуре Дюпюитрена. Режимы плотности протонов (PD) и Ть - Т2 - взвешенных изображений при использовании, являются предметом выбора, так как равноинформативны, режим PD с подавлением сигнала от жировой ткани к применению не рекомендуется.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях травматологов - ортопедов: на XIV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» / Казань, КГМУ, 29-30 апреля 2009г.; на I Евразийском конгрессе травматологов и ортопедов, в Бишкеке (Киргизия), 11-12 июня 2009г.; на III Всероссийском съезде кистевых хирургов и II Международном конгрессе «Современные технологии и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» / Москва, 19-21 мая 2010г.; Республиканской конференции «Актуальные вопросы ортопедии, травматологии» / Казань, 2010 - 2012 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы хирургии Кисти» / С -Петербург, 16 сентября 2011г.; Конференции травматологов и ортопедов России с международным участием «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии на современном этапе», посвященной 80-летию Уральского НИИТО им. В.Д. Чаклина / Екатеринбург 26-27 октябрь 2011 г.; 86-я Всероссийская студенческая научная конференция / Казань, 23-24 апреля 2012г.; в материалах IV Всероссийского съезда кистевых хирургов с международным участием / Томск, 16-17 июнь 2012г.; III Международном конгрессе «Современные технологии диагностики лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности» / Москва, 16-17 май 2013г.; на совместном заседании кафедры травматологии и ортопедии ГБОУ

ДПО «Казанской государственной медицинской академии» Минздрава РФ и кафедры биохимии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в изданиях перечня ведущих рецензируемых научных журналов (http://vak. ed.gov.ru, от 17 июня 2011 года), рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 202 источников литературы, в том числе 48 отечественных и 154 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 74 рисунками и 20 таблицами.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Молекулярная биология строения коллагена и aponeurosis palmaris.

Соединительная ткань состоит из клеточного (10%) и внеклеточного (90%) компонентов. Клетки внеклеточного матрикса различаются по их подвижности: стационарные фибробласты и фиброциты, блуждающие гистиоциты, моно - и лимфоциты [122]. Фибробласты своими псевдоподиями, формируют решетку, через которую могут перемещаться (рисунок 1.1) блуждающие клетки. Фиброцит (биосинтетически не активная клетка) -предшественник фибробластов (активные клетки) [136,185].

Миофибробласты рассматриваются в качестве главной морфологической субстанции развития КД [95]: содержат много митохондрий и шероховатого эндоплазматического ретикулума, а также актиновых миофиламентов, поэтому их называют специализированные контрактильные фибробласты [96]. Гистогенез миофибробластов остается неясным. Возможные их предшественники незрелые фибробласты, моноциты, мезен-химальные стволовые клетки и перициты.

Эластичные

Множественные митохондрии

Фибробласт

Пухлые псевдоподии Шероховатый эндоплазматический ретикулум

Микрофиламенты Коллагеновые

волокна

Рисунок 1.1 Соединительная ткань, нормальное состояние [65]

Фиброциты

Коллаген наиболее изученный из структурных белков, также как и его синтез (рисунок 1.2).

Шероховатый

Рисунок 1.2 Синтез и образование зрелого коллагена [84]

(1) Синтез и появление пре - проколлагена в просвете эндоплазма-тического ритикулума. (2) Отщепление сигнального пептида, с образованием проколлагена. (3) Гидроксилирование остатков пролина и лизина. (4) Добавление N - связанных олигосахаридов. (5) Начальное гликолизирование остатков гидроксилизина. (6) Укладка цепи и образование дисульфидных связей. (7) Формирование трех - спирального проколлагена. (8) Завершение образования О - связанных олигосахаридных цепей. (9) Транспорт везикул. (10) Экзоцитоз. (11) Удаление N - и С - терминальных пропептидов. (12) Латеральная ассоциация молекул коллагена с последующим образованием поперечных ковалентных сшивок. (13) Агрегация фибрилл с образованием коллагенового волокна - Б - 8 - дисульфидная связь.

На сегодня известны по крайней мере 14 генотипов коллагена, 12 из которых представлены в таблице 1.1.

Таблица 1.1 - Характеристика различных коллагенов [123]

Тип Цепи Локализация

1 2 3

I [а 1(1)]2 [а 2(1)] Кожа, сухожилие, кость и др.

II [а 1(П)]з Хрящи, стекловидное тело

III [а 1(Ш)]з Кожа, мышцы и др. зачастую вместе с типом I

IV [а 1(IV)]2 [а 2(IV)] Все базальные пластинки

V [а 1(V)] [а 2(V)] [а 3(V)] Большинство интерстициальных тканей; ассоциация с типом I

VI [а 1(VI)] [а 2(VI)] [а 3(VI)] Большинство интерстициальных тканей; ассоциация с типом I

VII [а 1(VII)]3 Эпителий

VIII [а 1(VIII)]3 Некоторые эндотелиальные клетки

IX [а 1(1Х)] [а 2(IX)] [а 3(1Х)] Хрящ, ассоциация с типом II

X [а 1(Х)]3 Гипертрофия и минерализация хрящей

XI [а 1(Х1)] [а 2(Х1)] [а 3(Х1)] Хрящи

XII [а l(XII)] В районе коллагенов I и III, с которыми он взаимодействует

Тип I типичен для нормального АР, доля типа III - менее 3%.

Высокоорганизованные слои экстрацеллюлярного материала, так называемая базальная мембрана, всегда окружает гладкомышечные клетки. Ее главный компонент ламинин, который способствует адгезии гладкомы-шечных клеток к IV и другим типам коллагена, гепарина и гепаринсульфату (оба гликозами-ногликаны). Ламинин детерминирует компартментализацию и служит фильтром для макромолекул, и по - сути, является филаментным экстрацеллюлярным материалом [202].

Гликозаминогликаны экстрацеллюлярного матрикса: протеогликаны -это группа макромолекул, состоящие из кор-белка, к которому ковалентно прикреплена, по-крайней мере, одна цепочка полисахаридного фрагмента. Если эти цепи присоединены к белковой молекуле, соответствующее

соединение называют протеогликаном. Небольшие протеогликаны имеют округлую форму, состоят из белка и прикрепленного гликана [175].

Гликозаминогликаны - полисахаридные цепи протеогликанов. Гликоз-аминогликаны полианионные полимеры разной длины, состоящие из дисахаридных единиц.

Однн из компонентов или N - ацетил - глюкозамин или N - ацетил -галактозамин (рисунок 1.3), к которому обычно прикреплена сульфогруппа. Второй компонент всегда «сахар», обычно идуроновая кислота (рисунки 1.4, 1.5, 1.6) [65].

HOCH*

н он

Л п

0-Глюкуроновая М-Ацетилглюкозамин кислота

Рисунок 1.3 Химическая структура гиалуроновой кислоты

НОСНа

н он

п

0-Глюкуроновая М-Ацетилгзлактоз кислота аминсульфат

Рисунок 1.4 Химическая структура хондроитин сульфата

"°з8 9 СН2ОН

н3с-со-мн

"ООС он

Рисунок 1.5 Химическая структура дерматан сульфата

н2сово3 -

Н NH.SC>,- н ОЭОз-

.Сульфатированный Сульфатированная глюкозамин идуроновая кислота

п

Рисунок 1.6 Химическая структура гепарина Тип, состав и профиль гликозаминогликанов специфичны для различных типов соединительной ткани.

Гликозаминогликаны определяют межмолекулярные взаимодействия и моделируют агрегацию, вязкость, проницаемость, в частности, они определяют способность экстрацеллюлярного матрикса связывать воду: 1 грамм гликозаминогликана гиалуроновой кислоты связывает 500 мл Н20 [194] (рисунок 1.7).

Кор-белок

Гликозамино -гликановые цепи

кислота

Коллагеновые волокна

Рисунок 1.7 Структура внеклеточного пространства коллагена [67]

Биохимические признаки, структура и метаболическая гетерогенность определяют дифференциацию гликозаминогликанов на 4 класса: 1) гиалуроновая кислота 2) хондроитин и дерматин (и их сульфатированные производные) 3) гепаринсульфат и гепарин 4) кератан сульфат (рисунки 1.8, 1.9)

Остаток Остаток

О-галактозы N -ецатилг люкоэамим

-6-сульфата

Рисунок 1.8 Химическая структура кератансульфата

Рисунок 1.9 Структура больших гиалуронат агрегирующих протеогликанов в

составе АР [110]

Распределение гликозаминогликанов в структуре АР представлено на рисунке 1.10.

24,16 D 4-5

1,84

,54 Ch-O-S Ch-4-S

&-0-S

20,34 D 4 1

16 CH-O-S

CH-4-S CH6-S

46,72« НА

17,93

Рисунок 1.10 Распределение гликозаминогликанов в фасции АР [68]

Параллельно линиям механической нагрузки и профилю digitofascial тяжа распределение концентрации гликозаминогликана показывает следующий градиент: доля гиалуроновой кислоты значительно уменьшается от проксимальных к дистальным участкам. Однако, доля хондроитина увеличивается в том же направлении, доля хондроитин - 4 - сульфата увеличивается значительно, от проксимальных к дистальным (р < 0,05) и от лучевой к локтевой, проксимальных к дистальным и от радиальной к локтевой областям. Также выявляются значительные различия концентрации дерматан - 4 - сульфата от проксимальной - радиальной области и от проксимальной к локтевой, от проксимальной к дистальной. Девять значимых переменных указывают на наличие градиента концентрации распределения гликозаминогликана в дистальном, локтевом и радиальном направлениях. НА - гиалуронат, Ch-(4-6)-S - хондроитин-(4-6)-сульфат, D-(4-6)-S - дерматан-(4-6)-сульфат.

При КД соотношение (%) протеогликанов - (короткие / длинные) составляет 85/15. Протеогликаны - длинные имеют более длинный кор-белок и меньшую концентрацию гликозаминогликанов, имеют место и структурные отличия.

Биосинтез гликозаминогликанов начинается с гиалуроновой кислоты, продолжается сульфатации через хондроитин 4 сульфат, который позднее превращается в хондроитин - 6 - сульфат и его эпимеры. Это объясняет высокую долю гиалуроновой кислоты - 41,5 - 63,7% АР.

1.2 Контрактура Дюпюитрена: эпидемиология, этиология, патогенез.

Болезнь Дюпюитрена - хроническое прогрессирующее рубцовое перерождение АР, сопровождающееся сгибательной контрактурой пальцев кисти. Уже в сагах викингов 11 века имеются упоминания о 4 случаях заболеваний сходных по описанию с КД [117]. Впервые научное описание КД дал Plater в (1614) [157]. Cooper (1822) [179] предсказал, a G. Dupuytren в (1832) [88] на основании анатомического исследования установил, что в основе болезни лежит поражение ладонного апоневроза. Он писал: «... обнажив ладонную фасцию, я поразился тому, насколько она напряжена, ретрагирована и укорочена, от нижнего отдела фасции отходили как бы тяжи, направляющиеся к пораженным пальцам». В честь установления анатомической сущности сгибательной контрактуры пальцев кисти данным врачом заболевание было названо контрактурой Дюпюитрена (КД) [88].

В отечественной литературе первую работу о контрактуре Дюпюитрена опубликовал Недохлебов В.В. (1925) [31]. Несколько позднее большое внимание этиопатогенезу этого заболевания и его лечению уделил Беюл А.П. (1926) [7].

КД является мультифакторным заболеванием. Предложены разнообразные теории генеза КД - травматическая и атравматические. Последние включают неврогенную, эндокринную, дистрофическую, интоксикационную

и инфекционную теории, теорию наследственного предрасположения, врожденно - конституциональную, конституционально - атавистическую. Перечень теорий отражает как эволюцию представлений о заболевании в результате научно - технического прогресса, так и сложность самой проблемы.

На клиническом уровне контрактура Дюпюитрена ассоциирована с большим числом параметров и клинических состояний, среди которых механическая травма, чувствительность адренореактивных систем, синдром остеохондроза шейного отдела позвоночника [47], язвенная болезнь, туберкулез легких [7], воспаление [115], диабет, курение, эпилепсия, алкоголизм [53], нарушение обмена соединительной ткани, наследственная отяго-щенность [146], иногда с ревматоидным артритом [188]. Отсутствует корреляция между контрактурой Дюпюитрена и воздействием вибрации. Достоверная связь выявлена с курением, приёмом алкоголя и сахарным диабетом [71].

Развитие молекулярной биологии перевело изучение патогенеза КД на адекватный проблеме уровень. Привлекательным было бы увязать его с каким - то конкретным геном. Однако, эти попытки не увенчались успехом [62]. Тем не менее, системные исследования эпидемиологии данного заболевания указывают на то, что связанные с КД мутации возникли за 3000 лет до н. э. на севере Европы, когда Европа уже стала генетически гомогенной при населенности 5 млн. человек [51,77]. Заболеваемость среди мужчин старше 60 лет уменьшается в направлении Север - Юг: в Норвегии она составляет -46% [145], в Шотландии - 39% [128], в Испании - 19% [100], в Японии - 12% [91]. Распространение заболевания связывают с миграцией населения. В частности в Австралии рассматриваемый показатель составляет 28%, что существенно контрастирует с показателями стран Африки и Азии [89].

Взаимосвязь КД с генами реализуется на уровне выявления экспрессии того или иного локуса, вовлеченного в биосинтез коллагена и последующего

коллагенолиза. В целом выделено 23 гена с повышенной или пониженной экспрессией при контрактуре Дюпюитрена [154].

Идентифицированы 3 потенциальных низкомолекулярных маркера контрактуры Дюпюитрена (p4.6DC, plODC, pll.7DC) [153]. Выявлен 1 нуклеотидный (замена G на А) полиморфизм в 3' нетранслируемой части гена фактора транскрипции Z/9, как фактора наследственной предрасположенности [58]. Установлена взаимосвязь контрактуры Дюпюитрена с участками 6 сМ между маркерами D16S419 и D16S3032 хромосомы 16 [110]. Выявлено различие в аллелях гена TGFßRi между контрольной группой и пациентами с КД [59]. У носителей хромосомных аббераций (5-11) увеличен риск развития контрактуры Дюпюитрена [52]. Имеет место усиление экс-пресссии генов: MafB, коллаген тип V а - 2 (COL5A2), коллаген тип VIII а-1 (COL8A1), контактен 1 (CNTN1), ß - катенина [126,193]. При КД, увеличивается уровень мРНК, кодирующей синтез а 1(1) цепи коллагена, при этом в экстрацелюллярном матриксе наблюдается уменьшение доли проколлагена I и зрелого коллагена I [120]. Фиброз тканей сопровождается: 1) усилением синтеза коллагена, опосредованного семейством генов, кодирующих тромбо-спондин (ADAMTS-14) 2) увеличением синтеза тканевого ингибитора метал-лопротеиназ (TI МР- 1,2) блокирующего коллагенолиз металлопротеиназами матрикса ММР-1 и ММР-2 3) контрактурой, обусловленной перицеллю-лярным коллагенолизом вследствие действия металлопротеиназ ММР-7 и ММР-14 [191]. Фактор роста нерва (NGF) повышен, наибольший уровень наблюдается при II стадии [133]. Уровень желатиназы А (металлопротеиназы ММР-2) повышается [50].

Главные биохимические отклонения при КД: увеличение соотношения коллаген тип III (до 25%) / тип I [60], при этом в коллагене тип I гидрокси-лирование идет не на пролине (как в норме), а на лизине [151]. В узелках доля типа III при КД составляет 10-15%), достигая 30-40% в фиброзных тканях.

Морфологически повышается количество фибробластов [70], усилена экспрессия TGF [54] и нарушается синтез АТФ [53]. Электронно - микроскопически наблюдается увеличенный неупорядочный синтез коллагена [73] (рисунок 1.11).

Патохимия КД изучена очень подробно [61], в частности, взаимодействие между протеогликанами и коллагеновыми фибриллами в ладонной фасции, кроме этого, на высоком химическом уровне изучена природа самих протеогликанов и гликозаминогликанов [101].

При КД адгезия фибробластов на коллагенах типа I и III происходит при участии фибронектина. TGFß-1 стимулирует синтез фибронектина и рецепторов к нему [185].

При пястно-фаланговой сгибательной контрактуре, содержание воды увеличивается от неповрежденной фасции к тяжу и в конце к узелку: содержание воды в нормальной фасции 54,3%, в нормальном АР 59%, в тяжах 60,7%, в узелке КД богатого гликозамином - даже 62,1% [60].

Зрелые фиброциты

Чрезмерная пролиферация коллагеновых волокон

Рисунок 1.11 Стадия развития тяжа АР [65]

Коллаген ЦТип I) = Т Ш/1

контрактура Дюпюитрена

ХО-ксантиндегидрогеназа; ХО-ксантиноксидаза.

Рисунок 1.12 Обобщенная схема генеза КД [149] Наиболее обобщенная схема генеза КД представлена в работе [149] (рисунок 1.12). Инициирующим моментом является изменение состояния сосудов. Ряд генетических, возрастных факторов и факторов внешней среды (профессия, быт, прием алкоголя и т. д.) приводят к утолщению эндотелиаль-ных клеток сосудов, ламинированию их базальных мембран, сужению просвета микрососудов в АР. Возникающая локальная ишемия [19] приводит к расщеплению АТФ на пуриновые основания, гипоксантин и ксантин; при участии ксантиндегидрогеназы и ксантин-оксидазы образуется Н202 и свободные радикалы О 2 и ОН*.

Ксантин оксидаза и ксантиндегидрогеназа содержат в своей структуре Мо (молибден). Ксантин оксидаза содержит два кластера Ре2 Э2 и связанный ФАД. Упомянутые ферменты могут подвергать ксантин дальнейшему окислению, путем повторного однотипного окислительного процесса в позиции 2 и 8 атомов с образованием мочевой кислоты (рисунок 1.14).

Рисунок 1.14 Образование мочевой кислоты в результате повторного

окисления

В ксантиндегидрогеназе НАД+ является акцептором электронов и окисляет восстановленный ФАДН2, образованный в реакции (рисунок 1.14 а, Ь); в отсутствие тиоловых компонентов спонтанно превращается в ксантин-оксидазу.

Кислородные радикалы могут повреждать перициты и приводить к их регенерации с последующим утолщением базальной мембраны и пролиферацией фибробластов. Генерация кислородных радикалов, вследствие активности фибробластов по принципу обратной положительной связи стимулирует пролиферацию фибробластов.

Нормальный Узелки

апоневроз

Рисунок 1.15 Контрактура ладонного апоневроза. Узелки - обогащенные фибробластами, миофибробластами, фиброзные волокна дезорганизованы: тяжи - рубцовые структуры укороченной длины [56]

В зоне скопления фибробластов "узелки", (рисунок 1.15) синтезируется коллаген, который дезорганизован и обеднен по коллагену типа I. Позднее волокна коллагена укладываются линейно, формируя характерные фиброзные тяжи, которые пальпируются подкожно и распространяются на пальцы у пациентов с КД. В части функциональных свойств апоневроза при КД он характеризуется увеличением доли остаточного растяжения и замедлением восстановления длины после растяжения [56] (рисунок 1.13).

коллагеновых волокон фибробластов

Рисунок 1.13 Строение клеточного узелка в АР при КД [65]

1.3 Основы магнитно-резонансной томографии; исследование кисти МРТ в последнее время стала одним из ведущих методов неинвазивной диагностики [3,4,5,20,45,104,105,118,156,163,189]. Принципы ее основываются на явлении ядерно-магнитного резонанса, открытого в 1946 г. двумя американскими учеными Феликсом Блохом и Ричардом Парселом, независимо друг от друга. Они установили, что ядра, находящиеся в магнитном поле, поглощают энергию в радиочастотном диапазоне и переизлучают эту энергию при переходе их магнитного момента к первоначальной ориентации [38].

Поскольку напряженность постоянного поля пропорциональна частоте ЯМР, то градиентное магнитное поле связывает частоту с пространственными координатами любой точки внутри образца. Это позволяет по сигналам ЯМР строить изображение объектов исследований, например, человеческого тела. Для МРТ требуются: 1) сильное магнитное поле, создаваемое большим магнитом, 2) второе, более слабое магнитное поле, которое меняется от точки к точке внутри объекта, 3) радиопередатчик и приемник, 4) мощный компьютер для вычисления и построения изображения.

Для получения ЯМР - изображений используются определённые последовательности радиочастотных импульсов в сочетании с импульсами градиента магнитного поля.

Обычно используется три вида импульсных последовательностей:

1) Частичное насыщение (PS); 2) Инверсия - восстановление (IR);

3) Спиновое эхо [18,25].

В основе импульсной последовательности PS лежит комбинация высокочастотных импульсов (90° - TR) п, где 90° - означает высокочастотный импульс, поворачивающий вектор намагниченности на 90° , TR - время повторения импульсов, п - число повторений импульсов для данной установки градиентов магнитного поля. Интенсивность сигнала I в этой последовательности пропорциональна плотности протонов: 1 сс N(H) (1 -exp(l-TR/Ti)), (1), где N(H) - плотность протонов, а Т] - время спин -спиновой релаксации.

Из выражения (1) ясно, что если интенсивность сигнала зависит от времени релаксации Ть то данная последовательность может быть использована для усиления контраста изображения по времени Tj.

Кратко последовательность IR может быть записана как (180° - TI - 90° -Т) п, где TI - время между 180° и 90° импульсами радиочастотного поля, т -временной интервал между 90° импульсом одной последовательности и 180° импульсом следующей (очередной последовательности). Время повторения

между последовательными парами импульсов в этом случае равно TR = т + TI.

Интенсивность сигнала в последовательности IR равна 1 ос N(H) (1 - 2*ехр (-TIAT0 + exp (-TI/T,)) Последовательность используется для контрастирования по TV Более гибкой для получения ЯМР - изображений является последовательность типа спин - эхо (SE). В отличие от последовательности PS и IR , которые в основном чувствительны к разнице времён релаксации Ti в исследуемых тканях, последовательность SE может регистрировать информацию по Ть Т2. Краткая запись спин - эхо последовательности (90° -Ti - 180°-т) п.

Интенсивность сигнала описывается следующей зависимостью 1 ос N(H) (1 - exp (-TI/Ti) * exp (-TI/T2)), где TR - интервал между соседними 90° импульсами, ТЕ - время возникновения эхо-сигнала, т.е. интервал между 90° импульсом и сигналом эхо. Изменяя TR и ТЕ, и считая интенсивность сигнала, можно вычислить Ть Т2, а также получать изображения, контрас-тированные по Ть Т2.

МРТ обеспечивает высокий контраст мягких тканей, трехмерность изображений, отсутствие побочных эффектов [38].

ЯМР - сигналы соотносятся с плотностью мобильных протонов, главным образом мобильных протонов свободной воды и жира, распределяющихся в мягких тканях. Содержание мобильных протонов меньше в костной ткани, при этом наблюдается сигнал меньшей интенсивности. Кроме плотности протонов, на изображение оказывают влияние спин - решёточная Т] и спин - спиновая Т2 времена релаксации, ток жидкости в пределах среза.

Спин - решёточное время релаксации Tj характеризует скорость возвращения возбуждённых ядер к состоянию теплового равновесия после их возбуждения радиочастотными импульсами [102,109].

*

В части исследования при измерении Т2 удобно регистрировать Т2 (рисунок 2.22), что отражает динамическое свойство конкретного атома.

Исследование тканей кисти методом МРТ. При патологии кисти данный метод используется недостаточно. При построении изображения на основе протонов ЯМР - сигнал, получаемый от костной ткани невелик, и поэтому изображение костей кисти темное.

От мягких тканей кисти регистрируется значительный сигнал, так как они содержат большое количество жировой ткани [85]. Отсутствие сигнала от костей кисти позволяет получить отчётливое изображение деталей анатомии кисти. Дифференцируются кожа, АР, сужожилия, сосуды, нервы, кости, мышцы [144].

При методике приложения радиочастотных импульсов "инверсия -восстановление" может быть получено белое изображение жировой клетчатки ткани.

Последовательность приложения радиочастотных импульсов "спин -эхо" позволяет получить изображение жировой клетчатки, мышц, сосудов.

Различать тип или даже стадию заболевания с помощью непосредственного измерения времён релаксации невозможно, поскольку значения Ть Т2 существенно не отличаются от таковых для нормальной ткани той же природы. Такое сближение величин обусловлено неоднородностью любого поражения, связанной с наличием васкуляризации, некроза и с состоянием клеток. При подобных поражениях возможна многоэкспоненциальная скорость релаксации. Кроме того, размеры матриц и толщина слоя являются ограничивающими факторами в измерении времён релаксации in vivo, так как внутри элемента объёма находится много биологических структур. Изменения системы во времени увеличивают неопределённость. В таблице 1.2 приведены значения времён релаксации Ti некоторых нормальных и патологических тканей человека.

Таблица 1.2 - Значения времён релаксации Т1 некоторых нормальных и патологических тканей человека.

Нормальная ткань Т, (мс) Патологическая ткань Т, (мс)

Мышечная ткань 500 Головной мозг (рассеянный склероз) 190-250

Жировая ткань 230 Неспецифические опухоли 260-350

Гиалиновый хрящ 52-64 Инфаркт мозга 170-300

Подобно измерениям Ть измерения Т2 не способствуют повышению надёжности идентификации гистологической структуры тканей.

Изображения протонной плотности обычно предпочитаются Ti взвешенным изображениям, поскольку первые имеют "большую широту". Сигнал высокой интенсивности от костного мозга контрастирует с низким от кортикального слоя кости на Ti - взвешенных изображениях. "Большая широта" протонной плотности исключает этот эффект.

Т2 - взвешенные изображения способны детерминировать состояния сустава при выпоте внутрь капсулы, воспалительные изменения. Быстрое спин - эхо Т2 - взвешенное изображение обеспечивает лучшее отношение сигнал/шум, чем стандартное Т2 - взвешенное изображение. Однако стандартное взвешенное изображение протонной плотности обеспечивает лучшее изображение мягких тканей. Рекомендуется использовать 3 миллиметровые или еще меньшие срезы. Использование контрастирующих веществ играет незначительную роль в определении состояния сустава при дегенеративных изменениях, но существенно при артритах, особенно ревматического генеза.

МРТ находит применение в исследовании кисти [79] как в режиме измерений плотности протонов (PD), так и Ть Т2 взвешенных изображений (ВИ) [108]: хорошо визуализируются пястно-фаланговый сустав, гиалиновые оболочки, парасухожильные отеки, некроз, переломы костей [79,161].

1.4. Магнитно-резонансная спектроскопия in vivo.

Подробное обсуждение MPC можно найти в работах Maison GB, Weiner MW. (1999) [138], а также Sauter R. и соавт. (1992) [171].

Одну из первых статей о применении MPC в медицине опубликовали Росс (Ross) и соавт. в N. Engl. J. Med. (1981). Они описали изменения фосфорных спектров при синдроме McArdle's [166].

Подавляющее большинство публикаций о магнитно-резонансной спектроскопии посвящено описанию единичных клинических случаев, в которых были (или не были) замечены какие-либо изменения в спектрах, либо обсуждению возможного улучшения техники спектроскопии. И всегда высказывались суждения о том, что «можно надеяться» на то, что в один прекрасный день магнитно-резонансная спектроскопия откроет перед медициной новые горизонты.

MP - спектроскописты утверждают, что радиологи не воспринимают магнитно-резонансную спектроскопию только потому, что не умеют читать и интерпретировать спектры на уровне биохимического понимания проблем. «Высокомерие невежд тормозит развитие спектроскопии», - заявляют они [38].

Это справедливо, т.к. радиологи, действительно, специально не обучались биохимическим тонкостям или чтению и обработке спектров.

Различие резонансных частот гомогенных ядер в разных веществах, обусловленное тем, что эти ядра находятся в окружении разных химических ядер, которые влияют на локальное значение напряжённости магнитного поля, называют химическим сдвигом, регистрация которого и является краеугольным понятием при изучении биохимического статуса медицинского объкта in vivo в клинике.

Химический сдвиг - это разность резонансных частот, которую измеряют в Герцах. Значение разности резонансных частот изменяется пропорционально напряжённости магнитного поля, поэтому, если в поле 2,35

Тл химический сдвиг между водой и жиром составляет 350 Гц, то в поле 4,7 Тл - уже 700 Гц.

Различие резонансных частот прямо пропорционально значению внешнего магнитного поля, следовательно, если разделить величину химического сдвига (в Гц) на основную резонансную частоту данного ядра (в Гц), получится не имеющее размерности значение химического сдвига, не зависящее от напряжённости внешнего магнитного поля, что позволяет идетифицировать природу исследуемого вещества.

Химические сдвиги обычно имеют значения порядка десятков-сотен Гц, тогда как резонансные частоты - порядка десятков-сотен МГц. Вследствие этого значения не имеющих размерности химических сдвигов очень малы, поэтому их всегда умножают на один миллион и выражают в миллионных долях (м.д., ррш - раЛБ-рег-пиШоп). Поэтому неудивительно, что ранние исследования в области магнитно-резонансной спектроскопии главным образом были сосредоточены на иных ядрах, среди которых наибольшей популярностью пользовалось ядро 3Р. Концентрация метаболитов в ЯМР-спектрах пропорциональна не высоте пика, а его площади, таким образом, узкий высокий пик не обязательно указывает на более высокую концентрацию, чем низкий, но широкий.

Интерес к 'Н-ЯМР возрастает настолько быстро, что в настоящее время она стала более распространённой чем магнитно-резонансная спектроскопия по31Р.

Спектры являются как бы мгновенными «снимками» метаболического состояния тканей, но магнитно-резонансная спектроскопия позволяет исследовать метаболические изменения и в динамике, как в течение короткого промежутка времени (несколько минут), так и довольно длительное время (несколько недель или даже месяцев).

Спектроскопию также применяют для динамического наблюдения в течение дней или недель, например для мониторинга ответа опухоли на проводимую терапию [180].

При хорошо разрешенных спектрах имеется возможность определения Т2* из ширины линии спектра на половине ее высоты Av = V2 (тгТ2*) [63].

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Осмоналиев, Икар Жетигенович

выводы

1. Морфологическая картина aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена in situ позволяет идентифицировать диагноз и степень КД при регистрации: а) увеличения площади сосудов в 1,9 раза, стромы в 1,1 раза, уменьшения жировой ткани в 2,5 раза б) увеличения площади внутри-сосудистого «молодого» фибрина в 11,5 раз, наряду с уменьшением «старого» фибрина в 35,5 раз, а также уменьшения внесосудистого «зрелого» фибрина в 190 раз и «старого» в 246 раз.

2. Использование 'Н-ЯМР - спектроскопии высокого разрешения в условиях in vivo позволяет диагностировать у больных контрактуру Дюпюитрена на до госпитальном этапе, при отсутствии визуализируемых признаков заболевания. Основными показателями являются: уменьшение величины времени релаксации Т2* до 12,7% при норме 17,9%, площади сигнала S до 15,9% при норме 19,7%, при этом расширяются границы химического сдвига СН2(2) группы липидов в структуре тканей кисти в 1,3 раза по сравнению с данными здоровых.

3. Применение МРТ в режимах PD, Т], Т2 взвешенных изображений, позволяет визуализировать границы пораженного aponeurosis palmaris у больных при I - III степенях КД; причем не рекомендуется использования режима PD с подавлением сигнала от жировой ткани.

4. Идентификация границ поражения aponeurosis palmaris при контрактуре Дюпюитрена методом MP - томографии позволяет более точно идентифицировать границы патологического процесса, малоинвазивный доступ и малотравматичный способ иссечения пораженного aponeurosis palmaris.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ9

1. При курации пациентов с КД для идентификации границ поражения АР на дооперационном этапе in vivo рекомендуется следующая методика:

1.1 Использование МР - томографа с напряженностью магнитного поля не менее 1,5 Т. Положение обследуемого пациента: лежа на животе головой вперед к МР - томографу, обследуемая кисть вытянута вперед, ладонью вниз. Кисть помещают в радиочастотную катушку. Для исключения искажения снимков кисть во время исследования фиксируют мягкими подушечками (силикон, размером 100 х 50 х 100 х 10"3 м), ориентируя по средней линии катушки. Используется импульсная последовательность PD, проекции axialis, coronalis.

1.2 Определяется геометрия пораженного АР больного с контрактурой Дюпюитрена: обозначается исходная стартовая линия для снимков МРТ -лучезапястный сустав, начало 3D системы координат. Координата «X» (шкала-линейка) проходит вдоль кисти, координата «Y» (шкала-линейка) проходит поперек кисти, координата «Z» (шкала-линейка) - перпендикулярна к осям X и Y. Уровень исследования: до пястно-фалангового сустава, с л t f шагом томограмм 3x10" м; регистрируются 20 - 25 томограмм в axialis и 18 - 20 томограмм в coronalis проекциях. Длительность исследования 30 мин.

1.3 Определяются координаты точек конкретного сечения АР, соответствующих границе поражения АР, в качестве критерия поражения АР о принимается его утолщение более 1x10" м.

1.4 По совокупности полученных данных координат геометрии пораженного участка АР строится его 2D изображение в течение 10 минут, которое переносится на изображение кисти пациента в масштабе 1:1.

Примечание: 9 - предмет практических рекомендаций находится в стадии оформления в виде патента, все права авторов защищены законодательством об интеллектуальной собственности.

Разработанный способ является неинвазивным и позволяет идентифицировать границы поражения АР при контрактуре Дюпюитрена на доопера-ционном этапе, in vivo, в течение 40 минут.

2. С целью in vivo диагностики КД рекомендуется определение времени 1 Т2 изотропной составляющей Н - ЯМР сигнала СН2 группы (1,32 - 1,63 ррш) жирнокислотных радикалов липидов тканей кисти. По данным определенного Т2\ подставляя значение коэффициента его величины в уравнение дискриминантного анализа, определяют наличие или отсутствие

КД у пациента: КД = - 3,37 + 0,24 Т2\ Ставится диагноз контрактура

Дюпюитрена, если значение уравнения < 0,313. Если значение уравнения >

0,313 диагноз контрактура Дюпюитрена отвергается.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Осмоналиев, Икар Жетигенович, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1.Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия / Г.Г. Автандилов. - М.: Медицина, 1990.-384 с.

2. Аксенов С.Н. Влияние низкомолекулярных лигандов сыворотки крови на ЯМР параметры протонов воды растворов сывороточного альбумина: (тезисы) / С.Н. Аксенов, В.К. Боженко, О.Д. Калачихина // Материалы VII Всесоюзной конф., Магнитный резонанс в биологии и медицине. -Черноголовка, 1989. - С. 234-235.

3.Аничков А.Д. МРТ в стереотаксических операциях на головном мозге: (тезисы) / Аничков А.Д., A.B. Водянов, В.Б. Низковолос, Ю.З. Полонский, Т.Н.Трофимова // Материалы Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. - Казань, - 1997. - С. 11.

4. Ахадов Т.А. Множественная кистозная трансформация головного мозга у детей раннего возраста: данные МРТ: (тезисы) / Т.А. Ахадов, С.А. Белов, А.К. Кравцов // Материалы Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. - Казань, 1997. - С. 12.

5. Ахадов Т.А. Роль МРТ в диагностике аномалий развития головного мозга у детей с клинической симптоматикой детского церебрального паралича: (тезисы) / Т.А. Ахадов, С.А. Белов, А.К. Кравцов // Материалы Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. - Казань, 1997. - С. 15.

6. Байкеев Р.Ф. Деструкция тканей и свертывание крови / Р.Ф. Байкеев. -Казань: РЕМАРК, 1994. - 217 с.

7. Беюл А.П. Дюпюитреновская контрактура, ее патогенез / А.П. Беюл // Новая хирургия. - 1926. - Т.1. - С. 83-102.

8. Брянцева Л.Н. Контрактура Дюпюитрена / Л.Н. Брянцева. - Л.: Медгиз, 1963.- 100 с.

9. Васильев А.Ю. Комплексная лучевая диагностика ревматоидного артртита лучезапястного сустава и кисти на ранних стадиях заболевания /

А.Ю. Васильев И.Е. Обраменко, Н.В. Железинская // Медицинская визуализация. - 2007. - №2. - С. 115-119.

10. Голуб В.И. Способ определения границы пораженного участка ткани при хирургическом вмешательстве / В.И. Голуб, А.П. Уточкин, В.Е. Шубин // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 1994. - № 5. - С. 64.

11. Горидова J1.Д. Болезнь Дюпюитрена, хирургическое лечение и некоторые вопросы Этиопатогенеза: автореф. дис. ... канд. мед. наук. / Л.Д. Горидова; - Харьков, 1979. - 15 с.

12. Горидова Л.Д. Особенности метаболизма у больных с болезнью Дюпюитрена / Л.Д. Горидова, О.П. Тимошенко, Ф.С. Леонтьева // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1979. - № 9. - С. 58-61.

13. Губочкин Н.Г. Хирургическое лечение больных с контрактурой Дюпюитрена с позиции микрохирургии / Н.Г. Губочкин // Амбулаторная хирургия. - 2002. - № 3 (7). - С. 15-16.

14. Губочкин Н.Г. Возможности использования чрескожной апоневротомии при лечении больных с контрактурой Дюпюитрена: (тезисы) / Н.Г. Губочкин, A.B. Жигало // Материалы III Всероссийский съезд кистевых хирургов II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М.: 2010. - С. 38 - 39.

15.Еникеев Д.А. Способ определения линейных размеров и площади поверхностной проекции атрофического рубца кожи / Д.А. Еникеев, Т.У. Гафаров // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2012. - № 6. - С. 113.

16. Жигало A.B. Особенности хирургической тактики при лечении больных с тяжелыми степенями контрактуры Дюпюитрена: дис. ... канд. мед. наук / A.B. Жигало. - С. Петербург, 2010. - 166 с.

17. Зербино Д.Д. Методика для определения «возраста» фибрина при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови / Д.Д. Зербино, JI.JI. Лукасевич // Архив патологии. - 1984. - № 8. - С. 72 - 75.

18. Иванков А.П. МРТ в диагностике объёмной патологии средостения: (тезисы) / А.П. Иванков // Материалы Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. - Казань, 1997. - С. 26.

19. Ибатуллин И.А. Гомеостаз и артериальная гипертензия. Сегментарное строение лимфатической системы и её клиническое значение / И. А. Ибатуллин // Казань, 2003. - 356 с.

20. Кононов М.В. Компьютерное планирование операций на головном мозге с применением стереотаксического аппарата: (тезисы) / М.В. Кононов, М.К. Новоселец, В.И. Рудица // Материалы Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. - Казань, 1997. - С. 17.

21.Кривихин В.Т. Способ определения границы патологического состояния биологической ткани / В.Т. Кривихин, В.М. Чекмарев, И.И. Буркин // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 1999. - № 30. - С. 265.

22. Кузнецова Л.Н. Прогнозирование течения контрактуры Дюпюитрена / Л.Н. Кузнецова, A.M. Волкова // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - № 7. - С. 64-68.

23. Кузнецова Н.Л. Исследование С - реактивного белка в диагностике контрактуры Дюпюитрена / Н.Л. Кузнецова, A.M. Волкова // Лабораторное дело. - 1989. - № 9. - С. 14-15.

24. Кузнецова Н.Л. Исследование чувствительности адренореактивных систем различных подтипов у больных с контрактурой Дюпюитрена / Н.Л. Кузнецова, A.M. Волкова // Хирургия. - 1988. - № 8. - С. 80-82.

25. Левошко Л.И. Количественная характеристика прижизненных анатомических параметров мозолистого тела и окружающих его цистерн по данным МРТ головного мозга: (тезисы) / Л.И. Левошко // Материалы

Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. - Казань, 1997. - С. 58.

26. Лимберг A.A. Местнопластические операции при рубцовых стяжениях кожи пальцев кисти / A.A. Лимберг // Ортопедия травматология. - 1956. - № З.-С. 46-54.

27. Луговкой Э.В. Молекулярные механизмы полимеризации фибрина и формирование его трехмерной сети / Э.В. Луговской, П.Г. Гриценко, C.B. Комисаренко // Биоорганическая химия. - 2009. Т 35, № 4. - С. 437-456.

28. Мигулева И.Ю. Применение метода «открытой ладони» для устранения контрактуры пальцев при болезни Дюпюитрена: (тезисы) / И.Ю. Мигулева // Материалы III Всероссийский съезд кистевых хирургов, II Международный конгресс «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности». - М.: 2010. - С. 6667.

29. Микусев Г.И. Болезнь Дюпюитрена. Регистр по РТ / Г.И. Микусев, Р.Ф. Байкеев, И.Е. Микусев, P.O. Магомедов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. - 2007. - № 4. - С. 65-69.

30. Микусев И.Е. Контрактура Дюпюитрена (вопросы этиологии, патогенеза и оперативного лечения) / И.Е. Микусев. - Казань, 2001. - 176 с.

31. Недохлебов В.В. Контрактура пальцев руки у вагоновожатых Харьковского электрического трамвая, как профессиональная болезнь: (тезисы) / В.В. Недохлебов // Труды и материалы Первого Украинского института раб. медиц. - Харьков, 1925. - Вып. 1. - С. 95-114.

32. Неттер Ф. Атлас анатомии человека / Под ред. Н.О. Бартоша, Л.Л. Колесникова; [пер. с англ. А.П. Киясова]. - 4-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиан, 2007. - 624 с.

33. Новиков И.А. Способ определения границ новообразований кожи и слизистых оболочек / И.А. Новиков, Е.А. Осипова // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2010. - № 27. - С. 690.

34. Омельяненко Н.П. Способ определения морфологических количественных параметров рельефа поверхности биологических объектов: кожи, ногтей, волос, костей, хрящей, зубов и других / Н.П. Омельяненко, В.Н. Соколов, Д.И. Юрковец // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2000. - № 17.

- С. 299.

35. Павлов А.Д. Эритропоэз, эритропоэтин, железо. Молекулярные и клинические аспекты / А.Д.Павлов, Е.Ф.Морщакова, А.Г.Румянцев. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2011. - 299 с.

36. Пшеничнова К.П. Курс пластической хирургии: рук. для врачей. / К.П. Пшеничнова. - Ярославль: Рыбинск: Изд-во ОАО Рыбинский Дом печати. 2010. - 1418 с.

37. Рассол Е.Е. Опыт паллиативного оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена / Е.Е. Рассол, Е.В. Усольцева // Вестник хирургии. - 1986. - № 2.

- С. 99-102.

38. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине / П.А. Ринк. - 3-е изд. -Лондон, 1993. - 247 с.

39. Ринк П.А. Магнитный резонанс в медицине. Основной учебник Европейского форума по магнитному резонансу / [П.А. Ринк]; под ред. В.Е. Синицына. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 153 с.

40. Рогаткин Д.А. Способ определения размеров и глубины залегания анатомо-морфологичёских структур в живой биологической ткани при ее обследовании с помощью оптико-когерентной томографии / Д.А. Рогаткин, В.И. Шумский, С.Г. Терещенко [и др.] // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». - 2010. - № 36. - С. 610.

41. Ромейс Б. Микроскопическая техника / Б. Ромейс. - М.: Изд-во иностр. лит., 1954.-720 с.

42. Селиванов С.П. Способ повышения точности обнаружения злокачественных новообразований и определения границ их локализации / С.П. Селиванов, В.Е. Прокопьев, Б.Н. Зырянов // Бюллетень «Изобретения.

Полезные модели». - 2000. - № 19. - С. 387.

43. Сиваконь С.В. Комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена: дисс. ... докт. мед. наук / С.В. Сиваконь. - Пенза, 2003. - 188 с.

44. Сиваконь С.В. Комплексное хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена / С.В. Сиваконь // Анналы хирургии. - 2005. - №1. - С. 63-71.

45. Черкасова С.А. МРТ в диагностике острых нарушений мозгового кровообращения: (тезисы) / С.А. Черкасова, Т.В. Карпинская, И.Р. Кузина //Материалы Международной конф., Магнитный резонанс в медицине. -Казань, 1997. - С. 18.

46. Чернавский В.А. О метаболизме коллагена при заболевании ладонного апоневроза / В.А. Чернавский, А.А. Лазарев, Т.Я. Балаба, У.А. Абдуразаков // Медицинский журнал Узбекистана. - 1976. - № 7. - С. 56-58.

47. Шапиро К.И. О частоте заболеваний кисти у взрослого населения городов. Повреждения и заболевания кисти: (тезисы) / К.И. Шапиро // Труды ЛИТО. - Л.: 1976. - Вып. 13. - С. 5-7.

48. Шапошников В.И. Фиброфасциотомия при контрактуре Дюпюитрена / В.И. Шапошников // Хирургия. - 2000. - № 9. - С. 42-43.

49. Armstrong J.R. Dermofasciectomy in the management of Dupuytren's disease / J.R. Armstrong, J.S. Hurren, A.M. Logan // J Bone. Joint. Surg. Br. -2000.-Vol. 82 № 1. - P. 90-94.

50. Augoff K. Gelatinase a activity in Dupuytren's disease / K. Augoff, K. Ratajczak, J. Gosk // J Hand Surg. - 2006. - Vol. 31 № 10. - P. 1635-1639.

51. Ayala F.J. The evolution of human populations: a molecular perspective / F.J. Ayala, A.A. Escalante // Molec. Phylogenet. Evol. - 1996. - Vol. 5 № 1. - P. 188-201.

52. Bache I. Autoimmune diseases in a Danish cohort of 4,866 carriers of constitutional structural chromosomal rearrangements / I. Bache, N.M. Nielsen, K. Rostgaard // Arthritis & Rheumatism. - 2007. - Vol. 56 № 7. - P. 2402-2409.

53. Badalamente M.A. The pathogenesis of Dupuytren's contracture: Contractile

mechanism of the myofibroblast / M.A. Badalamente, L. Stern, L.C. Hurst // J Hand Surg. - 1983. - Vol. 8 № 3. - P. 235-243.

54. Badalamente M.A. The role of transforming growth factor beta in Dupuytren's disease / M.A. Badalamente, S.P. Sampson, A. Dowd // J Hand Surg. -

1996. - Vol. 21 № 2. - P. 210-215.

55. Badois F.J. Non-surgical treatment of Dupuytren disease using needle fasciotomy / F.J. Badois // Rev Rhum Ed. - 1993. - Vol. 60 № 11. - P. 808-813.

56. Bailey A.J. Collagen changes in Dupuytren's disease / A.J. Bailey // Patobiochemistry and clinical management. Springer Verlag. Berlin, 1993 - P. 3748.

57. Balduini, C. Effect of oxygen tension and lactate concentration on keratan sulphate and chondroitin sulphate biosynthesis in bovine cornea / C. Balduini, G. De Luca, A. Passi // Biochim. Biophys. Acta. - 1992. - Vol. 1115 № 3. - P. 187191.

58. Bayat A. Genetic susceptibility to Dupuytren disease: association of Zf9 transcription factor gene / A. Bayat, J.S. Watson, J.K. Stanley // Plastic Reconstructive Surg. - 2003. - Vol. 111 № 7. - P. 2133-2139.

59. Bayat A. Genetic susceptibility to Dupuytren's disease: transforming growth factor beta receptor (TGFbetaR) gene polymorphisms and Dupuytren" s disease / A. Bayat, J.K. Stanley, J.S. Watson // J Plastic Surg. - 2003. - Vol. 56 № 4. - P. 328333.

60. Bazin S. Biochemistry and histology of the connective tissue of Dupuytren's disease lesions / S. Bazin, M. Le Lous, VC. Duance // J Clin Invest. - 1980 № 10. -P. 9-16.

61. Berger A. Dupuytren's Disease / A. Berger, A. Delbruck, P. Brenner // Patobiochemistry and clinical management. - Springer Verlag. Berlin, 1993. - 301 P-

62. Bishop T. Analysis of multifactorial diseases / T. Bishop, P. Sham; Oxford. 2000.-P. 15-36.

63. Blumich B. Essential NMR for Scientists and Engineery / B. Blumich; Springer Vellag. Berlin, Heidelberg, 2005. - P. 152.

64. Bottomley PA. Humam in vivo phosphate metabolite imaging with 31 P NMR / PA. Bottomley, HC. Charles, PB. Roemer // Magn. Reson Med. - 1988. -Vol. 7.-P. 319-336.

65. Brenner P. A concept of surgical treatment / P. Brenner, M. Ghazi, Rayan; Wien: Springer. 2003. - P. 24-25.

66. Brenner P. A concept of surgical treatment / P. Brenner, M. Ghazi, Rayan; Wien: Springer. 2003. - P. 31.

67. Brenner P. A concept of surgical treatment / P. Brenner, M. Ghazi, Rayan; Wien: Springer. 2003. - P. 30.

68. Brenner P. A concept of surgical treatment / P. Brenner, M. Ghazi, Rayan; Wien: Springer. 2003. - P. 33.

69. Brenner P. A concept of surgical treatment / P. Brenner, M. Ghazi, Rayan; Wien: Springer. 2003. - P. 4.

70. Brickley-Parsons D. Biochemical changes in the collagen of the palmar fascia in patients with Dupuytren's disease / D. Brickley-Parsons, M.J. Glimcher, R.J. Smith // J Bone Joint Surg. - 1981. - Vol. 63 № 5. - P. 787-797.

71. Burke F.D. An assessment of the effects of exposure to vibration, smoking, alcohol and diabetes on the prevalence of Dupuytren"s disease in 97,537 miners / F.D. Burke, G. Proud, I.J. Lawson // J Hand Surg. - 2007. - Vol. 32 № 4. - P. 400406.

72. Calamita G. Aquaporins: highways for cells to recycle water with the outside world / G. Calamita // Biol. Cell. - 2005. - Vol. 97. - P. 351-353.

73. Carantino A. Comparative electronmicroscopic research on normal palmar aponeurosis and adulterated palmar aponeurosis in Dupuytren's disease / A. Carantino, P. Matusz, I.P. Florescu // Revista Medico-Chirurgicala a Societatii de Medici Si Naturalisti Din Lasi. - 2005. - Vol. 109 № 4. - P. 787-793.

74. Carmeliet P. Mechanisms of angiogenesis and arteriogenesis / P. Carmeliet // Nat Med. - 2000. - Vol. 6 № 4. - P. 389-395.

75. Carmeliet P. Angiogenesis in cancer and other diseases / P. Carmeliet, K. Jain // Nature. - 2000. - Vol. 407 № 6801. - P. 249-257.

76. Carr T.L. Local Radical Fasciectomy for Dupuytren's Contracture / T.L. Carr // Hand. -1974. - Vol. 6 № 1. - P. 40-49.

77. Cavalli-Sforza L.L. The History and Geography of Human Genes / L.L. Cavalli-Sforza, P. Menozzi, A. Piazza; - Princeton University. 1994. - P. 255-301.

78. Cayrol R. Effector functions of antiaquaporin-4 autoantibodies in neuromyelitis optica / R. Cayrol, P. Saikali, T. Vincent // Ann NY Acad Sci. -2009. - Vol. 1173. - P. 478-486.

79. Charles B. The joints / B. Charles, H. Higgins // Magnetic Resonance Imaging of the Body. - 1987. - P. 506-509.

80. Citron ND. Recurrence after surgery for Dupuytren's disease: a randomised trial of two skin incisions / ND. Citron, V. Nunez // J Hand Surg Br. - 2005. - Vol. 30.-P. 563-566.

81. Clibbon JJ. Palmar segmental apo-neurectomy for Dupuytren's disease with metacarpophalangeal flexion contracture / JJ. Clibbon, AM. Logan // J Hand Surg Br. - 2001. - Vol. 26. - P. 360-361.

82. Coert JH. Results of partial fasciectomy for Dupuytren disease in 261 consecutive patients / JH. Coert, JP. Nerin, MF. Meek // Ann Plast Surg. - 2006. -Vol. 57. - P. 13-17.

83. Coughiln S.R. Thrombin signalling and protease-activated receptors / S.R. Coughiln //Nature. - 2000. - Vol. 407 № 6801. - P. 258-264.

84. Darnell J. Reprinted with permission from: Molecular Cell Biology, 2 nd ed / J. Darnell, H. Lodish, D. Baltimore; New York, Scientific American Books, 1990,-911 p. 99.

85. De Coene B. MR of the brain using fluid-attenuated inversion recovery (FLAIR) pulse sequences / B. De Coene, J. Hajnal, P. Gatehouse // J Neuroradiol. -1992.-Vol. 13.-P. 1555-1564.

86. Devuyst O. Aquaporin-1 in the peritoneal membrane: implications for peritoneal dialysis and endothelial cell function / O. Devuyst, J. Ni, JM. Verbavatz // Biol Cell. - 2005. - Vol. 97. - P. 667-673.

87. Dias JJ. Dupuytren's contracture: an audit of the outcomes of surgery / JJ. Dias, J. Braybrooke // J Hand Surg Br. - 2006. - Vol. 31. - P. 514-521.

88. Dupuytren G. Retraction permanente des doights par suite dune affection de l'aponeurose palmare. «Lecons or Clin. Chir. Faites» / G. Dupuytren. Hotel Dieu de Paris. - 1832. - Vol. 1. - P. 2-24.

89. Early P.F. Population studies in Dupuytren's contracture / P.F. Early // J Bone and Joint Surg. - 1962. - N. 44. - P. 602-613.

90. Ebskov LB. Day care surgery for advanced Dupuytren's contracture / LB. Ebskov, ME. Boeckstyns, Al. Sorensen // J Hand Surg Br. - 1997. - Vol. 22. - P. 191-192.

91.Egawa T. Dupuytren's contracture in Japan. In: Hueston / T. Egawa, A. Horiki, H. Senrui. - Churchill Livingstone, Edinburgh. - 1985. - P. 100-103.

92. Eisner T. Analysis of the vascular anatomy of the palm and its clinical relevance in Morbus Dupuytren. / T. Eisner, U. Schramm, M. Schräder // Ann Anat. - 2001. - Vol. 183 № 4. - P. 379-382.

93. Foucher G. The open-palm technique in the management of Dupuytren's contracture / G. Foucher, F. Schuind, P. Lemarechal // Ann Chir Plast Esthet. -1985.-Vol. 30.-P. 211-215.

94. Foucher G. Percutaneous needle aponeurotomy. Complications and results / G. Foucher, J. Medina, R. Navarro // Chir. Main. - 2001. - Vol. 20 № 3. - P. 206211.

95. Gabbiani G. Dupuytren's contracture: Fibroblast contracture? / G. Gabbiani, Am. Majno // J Pathol. - 1972. - Vol. 66. - P. 131-138.

96. Gabbiani G. Les myofibroblastes dans la maladie de Dupuytren et dans les autres fibromatoses / G. Gabbiani, D. Montandon; Expansion Scientifique Française, Paris, 1986, - P. 73-78.

97. Gannon BJ. Endothelial distribution of the membrane water channel molecule aquaporin-1 : implications for tissue and lymph fluid physiology? / BJ. Gannon, CJ. Carati // Lymphat Res Biol. - 2003. - Vol. 1. - P. 55-66.

98. Gerasimova L.T. Dynamic behavior of NMR relaxation parameters in blood plasma of burns patients / L.T. Gerasimova, V.S. Veksler, I.I. Jurasov // Bruker minispec application note NMR / A 25. - 1990. - P. 5.

99. Gressner A.M. Effects of ethanol, acetaldehyde, and lactate on proteoglycan synthesis and proliferation of cultured rat liver fat-storing cells / A.M. Gressner, M. Althaus // Gastroenterology. - 1988. - Vol. 94. - P. 797-807.

100. Guitian A.Q. Quelgues aspects epidemiologiques de la maladie de Dupuytren Epidemiological features of Dupuytren's disease / A.Q. Guitian // Ann Chir. Main. - 1988. - Vol. 7 № 3. - P. 256-262.

101. Gurr E. Proteoglycans in biopsies of Dupuytren's contracture In: Berger A (ed) Dupuytren's Disease / E. Gurr, M. Borchert, W. Borchert; Patobiochemistry and clinical management. Springer Verlag. Berlin, - 1993 - P. 73-84.

102. Hawkes R. Nuclear magnetic resonance (NMR) tomography of the brain: a preliminary clinical assessment with demonstration of pathology / R. Hawkes, G. Holland, W. Moore // J Comput. Assist. Tomogr. - 1980. - Vol. 4 № 5. - P. 577586.

103. Henderson G. E. Effect of oxygen tension on 35S-glycosaminoglycan synthesis and UDP-sugar pool size in articular cartilage / G.E. Henderson, R.M. Mason // Biochem. Soc. Trans. - 1991. - Vol. 19 № 4. - P. 364.

104. Hennel F. Fast MRI methods / F. Hennel // Magnetic resonance in medicine. - 1997. - P. 22-26.

105.Hennig J. Chemical shift imaging with phase encoding RF-pulses / J. Hennig // Magn. Res. Med. - 1992. - Vol. 25. - P. 289-298.

106. Henschen A., F. Covalent structure of fibrinogen / A. Henschen, F. Lottspeich, M. Kehl // Ann N. Y. Acad. Sei. - 1983. - Vol. 408 № 1. - P. 28-43.

107. Hogemann A. Results of total aponeurectomy for Dupuytren's contracture in 61 patients: a retrospective clinical study / A. Hogemann, U. Wolfhard, D. Kendoff// Arch Orthop Trauma Surg. - 2009. - № 129. - P. 195-201.

108. Holger P. Normal Anatomy / P. Holger // The encyclopaedia of medical imaging. - 1998. - Vol. 2. - P. 67-70.

109. Holland G. Nuclear magnetic resonance tomography of the brain / G. Holland, W. Moore // J Comput. Assist. Tomogr. - 1980. - Vol. 6 №1. - P. 1-3.

110. Hu F.Z. Mapping of an autosomal dominant gene for Dupuytren's contracture to chromosome 16q in a Swedish family / F.Z. Hu, A. Nystrom, A. Ahmed // Clinical Genetics. - 2005. - Vol. 68 № 5. - P. 424-429.

111. Hunt T. K. Cell interactions in post-traumatic fibrosis / T. K. Hunt, M.J. Banda, I. A. Silver // Ciba Found Symp. - 1985. - № 114 - P. 127-149.

112. Hurst LC. The pathobiology of Dupuytren's contracture: effects of prostaglandins on myofibroblasts. / LC. Hurst, MA. Badalamente, J. Makowski // J Hand Surg Am. - 1986. - Vol. 11 № 1. - P. 18-23.

113. Hurst LC. Dupuytren's fasciectomy. Zig-zag plasty technique / LC. Hurst. -Baltimore Philadelphia London, 1996. - P. 519-529.

114. Ichimura K. Glomerular endothelial cells form diaphragms during development and pathologic conditions / K. Ichimura, RV. Stan, H. Kurihara // J Am Soc Nephrol. - 2008. - № 19. - P. 1463-1471.

115. Jakubowski J. Electrophoretic studies on blood serum proteins in patients with Dupuytren's contracture / J. Jakubowski, E. Bartkowiak // Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. - 1967. - Vol. 32 № 5. - P. 609-613.

116. Janzen N. Glykosaminoglykan-Nashueis in verschiedenen Korper-flussigkeiten des Menschen-pathobiochemische Bedeutung / N. Janzen. -Diplomarbeit des Fachbeveiches Chemie der Universität Hannover, 1992. - 230 p.

117. Jozsa L. Dupuytren betegseg tortenete / L. Jozsa, A. Renner, A.A. Salamon //Magyar Traumatol. - 1997. - Vol. 1. - P. 11-14.

118. Kahn Th. Interventional MRI / Th. Kahn // Magnetic resonance in medicine. - 1997. - P. 9.

119. Kikuchi K. Edaravone attenuates cerebral ischemic injury by suppressing aquaporin-4 / K. Kikuchi, S. Tancharoen, F. Matsuda // Biochim Biophys Res Commun. - 2009. - Vol. 390 № 4. - P. 1121-1125.

120. Kilian O. Enhanced alpha 1 (I) mRNA expression in frozen shoulder and dupuytren tissue / O. Kilian, U. Pfeil, S. Wenisch // J Med. Res. - 2007. - Vol. 12 № 12. - P. 585-590.

121. Komatsu I. Dupuytren's fibroblast contractility by sphingosine-1-phosphate is mediated through non-muscle myosin II / I. Komatsu, J. Bond, A. Selim // J Hand Surg Am. -2010. -Vol. 35 № 10.-P. 1580-1588.

122. Krstic RV. Die Gewebe des Menschen und der Sauge-tiere / RV. Krstic. -Springer, Berlin Heidelberg New York, 1988. - 194 p.

123. Kuhn K. Reprinted with permission from: Structure and Function of Collagen Types / K. Kuhn. - Academic Press, 1987. - 26 p.

124. Langenberg R. Dupuytren-Kontraktur-partielle palmar-aponeurektomie noch vertretbar? / R. Langenberg // Zbl. Chir. - 1987. - Vol. 112 № 12. - P. 769773.

125. Leclercq C. Resultat a long terme des aponevrectomies pour maladie de Dupuytren / C. Leclercq, R. Tubiana // Chir. Med. Acad. Chir. - 1986. - Vol. 112 №3. - P. 194-197.

126. Lee L.C. Exspression of a novel gene, MafB, in Dupuytren's disease / L.C. Lee, A.Y. Zhang, A.K. Chong // J Hand Surg. - 2006. - Vol. 31 № 2. - P. 211-218.

127. Lendrum A.C. Studies on the character and staining of fibrin / A.C. Lendrum // J Clinical pathology. - 1962. - Vol. 15. - P. 401.

128. Lennox I.A.C. A study of the repeatability of the diagnosis of Dupuytren's contracture and its prevalence in the grampian region / I.A.C. Lennox, S.R. Murali, R. Porter // J Hand Surg. - 1993. - Vol. 18 № 2. - P. 258 -261.

129. Lermusiaux, J.L. How should Dupuytren's contracture be managed in 1997 / J.L. Lermusiaux // Rev Rhum Engl Ed. - 1997. - Vol. 64 № 12. - P. 775-776.

130. Litvinov R.I. Binding strength and activation state of single fibrinogen-interrin pairs on living cells. /1. R. Litvinov, H. Shuman, J.S. Bennett // PNAS. -2002. - Vol. 99. - P. 7426-7431.

131. Loos B. 50 years experience with Dupuytren's contracture in the Erlangen University Hospital - a retrospective analysis of 2919 operated hands from 1956 to 2006 / B. Loos, V. Puschkin, RE. Horch // BMC Musculoskelet Disord. - 2007. -Vol. 8. - P. 60.

132. Lorand L. Factor XIII: structure, activation, and interactions with fibrinogen and fibrin / L. Lorand // Ann N. Y. Acad. Sci. - 2001. - Vol. 936. P. 291-311.

133. Lubahn J.D. Immunohistochemical evidence of nerve growth factor in Dupuytren's disease Palmar fascia / J.D. Lubahn, M. Pollard, T. Cooney // J Hand Surg. - 2007. - Vol. 32 № 3. - P. 337-342.

134. Lucas G. Dupuytren's disease: personal factors and occupational exposure / G. Lucas, A. Brichet, Y. Roquelaure // J Ind. Med. - 2008. - Vol. 51 № 1. - P. 9-15.

135. Macnicol MF. The open palm technique for Dupuytren's contracture / MF. Macnicol // Int Orthop. - 1984. - Vol. 8. - P. 55-59.

136. Mainardi CL: Localized fibrotic disorders / CL. Mainardi. - Saunders, Philadelphia London Toronto, 1989.-P. 1245-1261.

137. Makela EA. Dupuytren's contracture: the long-term results after day surgery / EA. Makela, H. Jaroma, A. Harju // J Hand Surg Br. - 1991. - № 16. - P. 272-274.

138. Matson GB. Chapter 15: Spectroscopy / GB. Matson, MW. Weine. -Mosby Year Book Inc. - 1999. - P. 181-214.

139. McFarlane R.M. The Current status of Dupuytren's disease / R.M. McFarlane // J Hand Surg. - 1983. - Vol. 5 № 8. - P. 703-708.

140. Mendehall W. A second course in statistics: regression analysis / W. Mendehall, T.L. Sincich // Prentice Hall. - 1996. - P. 899.

141. Merlo G. Fibrin/fibrinogen and fibrinolytic activity of the palmar fascia in Dupuytren's contracture / G. Merlo, GP. Ambroggio, B. Castagna // J Hand Surg Br. - 1986. - Vol. 11 № 1. - P. 55-57.

142. Merlo G. Possible role of plasminogen activator content of the palmar nodules in recurrence of Dupuytren's contracture / G. Merlo, GP. Ambroggio, A. Mosca // J Hand Surg Am. - 1987. Vol. 12 № 6. - P. 1017-1019.

143. Messore L. Dupuytren disease. Remarks in surgical technique / L. Messore, C. De Durante, G. Battaglini // Minerva Ortop Traumatol. - 1998. - Vol. 49. - P. 165-168.

144. Meyerding H W. The etiology and pathology of Dupuytren's contracture / H W. Meyerding, J R. Black, A C. Broders // Surgery, Gynecology and Obstetrics. - 1941.-Vol. 72. - P. 582-590.

145. Mikkelsen O.A. The prevalence of Dupuytren's disease in Norway. A study in a representative population sample of the municipality of Haugesund / O.A. Mikkelsen // Acta Chir Scand. - 1972. - Vol. 138 № 7. - P. 695-700.

146. Mikkelson O.A. Epidemiology of a Norwegian population / O.A. Mikkelson // Churchill Livingstone, Edinburgh. - 1990. - P. 191-200.

147. Miller BL. A review of chemical issues in !H NMR spectroscopy: N-acetyl-L-aspartate, creatine and choline / BL. Miller // NMR Diomed. - 1991. Vol. 4. - P. 47-52.

148. Moermans J. P. Recurrences after surgery for Dupuytren's disease / J. P. Moermans // J Plast Surg. - 1997. - Vol. 20. - P. 240-245.

149. Murreli G.A.C. Oxygen free radicals and Dupuytren's disease In: Berger A (ed) Dupuytren's Disease / G.A.C. Murreli, M.J.O. Francis. - Patobiochemistry and clinical management. Springer Verlag. Berlin, 1993. - P. 227-234.

150. Norotte G. A ten years follow-up of the results of surgery for Dupuytren's disease. Astudyoffifty-eightcases / G. Norotte, A. Apoil, V. Travers // Ann Chir Main. - 1988. - Vol. 7. - P. 277-281.

151. Notbohm H. Comperative study on the thermostability of collagen I of skin and bone: Influence of posttranslational hydroxylation of prolyl and lysyl residues / H. Notbohm, S. Mosler, M. Bodo // J Protein Chem. - 1992. - № 11. - P. 635-643.

152. O'Brien P.J. Protease activated receptors: theme and variations / P.J. O'Brien, M. Molino, M. Kahn // Oncogene. - 2001. - Vol. 20 № 13. - P. 15701581.

153.0'Gorman D. Identification of protein biomarkers in Dupuytren's contracture using surface enhanced laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry (SELDI-TO-MS) / D. O'Gorman, J.C. Howard, V.M. Varallo // Clin. Invest. Med. - 2006. - Vol. 29 № 3. - P. 136-140.

154. Pan D. Microarray gene analysis and expression profiles of Dupuytren's contracture / D. Pan, H.K. Watson, C. Swigart //Annals of Plastic Surg. - 2003. -Vol. 50№6.-P. 618-622.

155. Peter C. Clotting factors build blood vessels / C. Peter // J science's compass. - 2001. - Vol. 293. - P. 1602-1604.

156. Phillips D. Recent high field whole body MRI applications / D. Phillips // Magnetic resonance in medicine. - 1997. - P. 66.

157. Plater F. Observationum in hominis affectibus / F. Plater. - Basileae. 1614. - 140 p.

158. Predescu D. Functional and morphological studies of protein transcytosis in continuous endothelia / D. Predescu, SM. Vogel, AB. Malik // J Physiol. - 2004. -P. 287.

159. Rabinowitz JL. Lipid composition and de novo lipid biosynthesis of human palmar fat in Dupuytren's disease. / JL. Rabinowitz, L Jr. Ostermann, FW. Bora // Lipids. - 1983. - Vol. 18 № 5. - P. 371-374.

160. Ray an GM. Pharmacologic regulation of Dupuytren's fibroblast contraction in vitro. / GM. Rayan, M. Parizi, JJ. Tomasek // J Hand Surg Am. - 1996. - Vol. 21 №6.-P. 1065-1070.

161. Reimer P. Wrist joint / P. Reimer, P.M. Parizer, F.A. Stichnoth // Clinical MR Imaging. - 1999. - P. 196-198.

162. Riewald M. Mechanistic coupling of protease signaling and initiation of coagulation by tissue factor / M. Riewald, W. Ruf // Proc. Natl. Acad. Sci. - 2001. -Vol. 98 № 14. - P. 7742-7747.

163. Rink P. Fundamentals and Applications of Dynamic Magnetic Resonance Imaging / P. Rink // Magnetic resonance in medicine. - 1997. - P. 10-21.

164. Robert K.M. Harper's illustrated biochemistry / K.M. Robert, K.G. Daryl, A.M. Peter // Lange medical books. Mc Gran-Hill. - 2003. - P. 207.

165. Robert K.M. Harper's illustrated biochemistry / K.M. Robert, K.G. Daryl, A.M. Peter // Lange medical books. Mc Gran-Hill. - 2003. - P. 214-216.

166. Ross BD. Examination of a case of suspected McArdle's syndrome by 31-P nuclear magnetic resonance / BD. Ross, GK. Radda, DG. Gadian // J Med. - 1981. -№304. - P. 1338-1342.

167. Roy N. Fasciectomy and conservative full thickness skin grafting in Dupuytren's contracture / N. Roy, D. Sharma, AH. Mirza // Acta Orthop Belg. -2006. - № 72. - P. 678-682.

168. Ryan E.A. Structural origins of fibrin clot rheology / E.A. Ryan, L.F. Mockros, J.W. Weisel // J Biophys. - 1999. - Vol. 77 № 5. - P. 2813-2826.

169. Saasoun S. Aquaporin-4 in brain and spinal cord oedema / S. Saasoun, MC. Papadopoulous // Neuroscience. - 2010. - Vol. 168 № 4. - P. 1036-1346.

170. Sanderson PL. Lipids and Dupuytren's disease. / PL. Sanderson, MA. Morris, JK. Stanley // J Bone Joint Surg Br. - 1992. - Vol. 74 № 6. - P. 923-927.

171. Sauter R. Current status of clinically relevant techniques in magnetic resonance spectroscopy / R. Sauter, M. Schneider, K. Wicklow // Electromedica. -1992.-№60.-P. 32-54.

172. Scallan J. Capillary Fluid Exchange: Regulation, Functions, and Pathology / J. Scallan, VH. Huxley, RJ. Korthuis // Claypool Life Sciences. - 2010. - P. 3.

173. Scott JE. Ethanol, liver fibrosis, and the control of proteoglycan biosynthesis / JE. Scott // Gastroenterology. - 1989. - Vol. 96 № 5. - P. 1376.

174. Scott JE. Oxygen and the connective tissues / JE. Scott // J talking point. -1992.-P. 340-343.

175. Scott JE. Proteoglycan collagen interactions in connective tissues / JE. Scott. - Patobiochemistry and clinical management. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1994. - P. 171-177.

176. Scott JE. Proteoglycan: collagen interactions in connective tissues. Ultrastructural, biochemical, functional and evolutionary aspects / JE. Scott // J Biol Macormol. - 1991. - Vol. 13 - P. 157-161.

177. Scott JE. Chondroitin sulphate and keratan sulphate are almost isosteric / JE. Scott // J Biochem. - 1991 - Vol. 275. - P. 267-268.

178. Silbert J.E. Formation of dermatan sulfate by cultured human skin fibroblasts. Effects of sulfate concentration on proportions of dermatan/chondroitin / J.E. Silbert, M.E. Palmer, D.E. Humphries // J Biol. Chem. - 1986. - Vol. 261 № 29.-P. 13397-13400.

179. Siv Dr. Astley Cooper. Treatise on dislocations and on fractures of the joints / Siv Dr. Astley Cooper. - Longmans, London, 1823. - 521 p.

180. Southon T.E. 31 P magnetic resonance spectroscopy in the follow-up of therapy of patients whith astrocytomas / T.E. Southon, I.S. Gribbestad, G. Nilsen // Radiol Diagen. - 1993. - Vol. 34. - P. 11-18.

181. Stockwell R.A. Biology of Cartilage Cells / R.A. Stockwell. - Cambridge University Press, 1979. - 329 p.

182. Stockwell RA. Morphometry of cytoplasmic components of mammalian articular chondrocytes and corneal keratocytes: species and zonal variations of mitochondria in relation to nutrition / RA. Stockwell // J Anat. - 1991. - Vol. 175. -P. 251-261.

183. Stockwell R A. Observations on the acid glycosaminoglycan (mucopolysaccharide) content of the matrix of aging cartilage / R A. Stockwell, J E. Scott // Ann Rheum. Dis. - 1996. - Vol. 24 № 4. - P. 341-350.

184. Stranecky M. Vysledky operacniho leceni Dupuytrenovy Kontraktury na nasem oddeleni / M. Stranecky // Acta Chir. Orthop. Traum. Cech. - 1987. - Vol. 54 №3.-P. 251-255.

185. Tomasek JJ. Cellular structure and biologgy of Dupuytren's disease / JJ. Tomasek, BM.Vaughan, CJ. Haaksma // Hand Clinics. - 1999. - № 15. - P. 21-34.

186. Tonkin MA. Dupuytren's contracture: a comparative study of fasciectomy and dermofasciectomy in one hundred patients / MA. Tonkin, FD. Burke, JP. Varian // J Hand Surg. Br. - 1984. - Vol. 9. - P. 156-162.

187. Tripoli M. The 'Jacobsen Flap' for the treatment of stages III-IV Dupuytren's disease: a review of 98 cases / M. Tripoli, M. Merle // J Hand Surg Eur. - 2008. - № 33. - P. 779-782.

188. Trojian T.H. Dupuytren's disease: diagnosis and treatments / T.H. Trojian, S.M. Chu //Am. Family Physician. - 2007. - Vol. 76 № 1. - P. 86-89.

189. Turner R. Functional Imaging by MRI / R. Turner // Magnetic resonance in medicine. - 1997. - P. 27-35.

190. Ullah AS. Does a 'firebreak' full-thickness skin graft prevent recurrence after surgery for Dupuytren's contracture?: a prospective, randomised trial / AS. Ullah, JJ. Dias, B. Bhowal // J Bone Joint Surg Br. - 2009. - Vol. 91. - P. 374-378.

191. Ulrich D. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinase in sera and tissue of patients with Dupuytren's disease / D. Ulrich, K. Hrynyschyn, N. Pallua // Plastic & Reconstructive Surgery. - 2006. -Vol. 112 № 5. - P. 1279-1286.

192. Van Rijssen AL. Percutaneous needle fasciotomy in Dupuytren's disease / AL. Van Rijssen, PM. Werker // J Hand Surg Br. - 2006. № 31. - P. 498-501.

193. Varallo V.M. Beta-catenin expression in Dupuytren's disease: potential role for cell-matrix interactions in modulating beta-catenin levels in vivo and in

vitro / V.M. Varallo, B.S. Gan, S. Seney // Oncogene. - 2003. - Vol. 22 № 24. - P. 3680-3684.

194. Varma R: Mucopolysaccharides, gly-cosaminoglycans of body fluids in health and disease / R. Varma, RS. Varma. - De Gruyter, Berlin, 1983. - 647 p.

195. Vigroux JP. A natural history of Dupuytren's contracture treated by surgicaL fasciectomy: the influence of diathesis (76 hands reviewed at more than 10 years) / JP. Vigroux, P. Valentin // Ann Chir Main Memb Super. - 1992. - Vol. 11.-P. 367-374.

196. Weckesser E.C. Results of Wide Excision of the palmar Fascia for Dupuytren's Contracture / E.C. Weckesser // J Bone Surg. - 1965. - Vol. 45-A № 4. - P. 879-879.

197. White MJ. Oxygen free radicals and wound healing / MJ. White, FR. Heckler // Clinics in Plastic Surgery. - 1990. - Vol. 17. - P. 473-484.

198. Willington, E.A. Course material, Bromley Technical College, Bromley, S. London, England. 1964.

199. Yacoe ME. Dupuytren's contracture: MR imaging findings and correlation between MR signal intensity and cellularity of lesions / ME. Yacoe, AG. Bergman, AL. Ladd // J Roentgenol. - 1993. - Vol. 160 № 4. - P. 813-817.

200. Yang Z. A model of fibrin formation based on crystal structures of fibrinogen and fibrin fragments complexed with synthetic peptides / Z. Yang, I. Mochalkin, R.F. Doolittle // Proc Natl Acad Sci USA.- 2000. - Vol. 97 № 26. - P. 14156-14161.

201. Yildiz S. Hyperbaric oxygen for the treatment of early-phase Dupuytren's contracture. / S. Yildiz, E. Karacaoglu, O. Pehlivan // Microsurgery. - 2004. - Vol. 24 № l.-P. 26-29.

202. Yurchenco PD. Laminin polymerization and binding to glycosamino-glycans: a hypothesis for modulation of basement membrane structure / PD. Yurchenco. - Structure, interactions and assembly. Springer, Berlin Heidelberg New York, 1989, P. 357-366.

Автор выражает глубокую благодарность исследователем, специалистам4-участвовавщим совместно с ним, в выполнении отдельных фрагментов диссертационной работы.

№> ФИО Должность Исследования выполненные совместно с авторами, главы №

1. Цыплаков Д.Э. Д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «КГМУ» 3.1,3.2

2. Закиров Р.Х. Ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «КГМУ» 3.3,3.5

3. Афлетонов Э.Н. Врач отделение РКТ и МРТ ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ 3.3,3.5

4. Малеев М.В. к.ф-м.н., научный сотрудник ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ 3.4

5. Микусев Г.И. к.м.н., старший научный сотрудник ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ 1,3,4

6. Магомедов P.O. Врач отделения травматологии и ортопедии №1, ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ 1,3

7. Ершова К.С. Студентка ГБОУ ВПО «КГМУ» 3.5

8. Шахбазова Э.С. Студентка ГБОУ ВПО «КГМУ» 3.5

9. Фадеев Ф.О. Студент ГБОУ ВПО «КГМУ» 3.5