Клинико-сонографические параллели при повреждениях и некоторых заболеваниях кисти тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Приписнова, Светлана Геннадьевна

• Приписнова, Светлана Геннадьевна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Приписнова, Светлана Геннадьевна

Введение.

Глава I. Методы обследование больных с повреждениями и некоторыми заболеваниями мягкотканных структур кисти (обзор литературы)

1.1. Клинические методы обследование.

1.2. Инструментальные методы обследования.

1.3. Ультразвуковое обследование.

1.4. Заключенйе по обзору литературы.

Глава II. Характеристика клинического материала и методы обследования больных.

II. 1. Общая характеристика больных.

II. 1.1. Характеристика больных с повреждениями сухожилий кисти.

II. 1.2. Характеристика больных с повреждением нервов на уровне дистальной трети предплечья.

II. 1.3. Характеристика больных с некоторыми заболеваниями мягкотканных структур кисти.

II. 2. Методы обследования больных.

II. 3. Ультрасонография

II. 4. Статистическая обработка данных.

Глава III. Ультрасонографическая анатомия мягкотканых структур кисти в норме.

Глава IV. Ультразвуковая симптоматика повреждений и некоторых заболеваний мягкотканных структур кисти

IV. 1 .Ультразвуковые симптомы повреждений сухожилий кисти.

1У.2.Ультразвуковая симптоматика повреждений нервов в дистальной части предплечья.

IV.3.Ультразвуковая симптоматика дегенеративно-дистрофических заболеваний кисти

IV.3.1. Контрактура Дюпюитрена.

IV.3.2. Стенозирующие лигаментиты.

IV.4.Ультразвуковая симптоматика опухолей и опухолеподобных образований кисти.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-сонографические параллели при повреждениях и некоторых заболеваниях кисти»

В последние годы во всех экономически развитых странах наблюдается рост травматизма, в структуре которого повреждения кисти, в связи с её особым функциональным значением в производственной деятельности человека, занимают наиболее важное место. На их долю приходится от 30 до 70 % случаев (4; 5; 53), причём частота повреждений кисти и пальцев не имеет тенденции к снижению, несмотря на улучшение условий труда и совершенствование средств техники безопасности (28; 72). Достаточно высоки показатели инвалидности после травм кисти - от 11,1 -20 % (21; 25; 68; 90; 99; 145) до 25 -28% (5) от всей инвалидности по трудовому увечью. Чаще страдает наиболее активный возраст от 21 до 50 лет (21; 28).

Среди различных заболеваний в хирургии кисти особое место занимают: дегенеративно-дистрофически процессы соединительнотканных структур : контрактура Дюпюитрена - от 1,6% (7; 18); стенозы фиброзных каналов сухожилий разгибателей и сгибателей кисти и пальцев - 36,2 %, включающие в себя - стенозирующие лигаментиты пальцев - 22,1% и болезнь Де - Кервена-12% (51; 94; 135); компрессионные невропатии (118; 154; 168; 175): синдром запястного канала - 1%, синдром кубитального канала - 0,6 %, синдром канала Гийона - 0,5 %; продуктивный тендовагинит сгибателей и разгибателей - 4,3%; опухоли и опухолеподобные заболевания - 8,2% от общей патологии кисти (88); врождённые пороки развития верхней конечности - 12% от всех врождённых заболеваний (70; 99).

Большой удельный вес диагностических ошибок (21%), плохие функциональные исходы лечения, связаны не только с тяжестью повреждений и заболеваний, сложностью анатомического строения и тонкостью физиологической функции кисти, но и с проблемой их диагностики, особенно в поздние сроки (25; 28; 39; 78).

Существующие в настоящее время инструментальные методы исследования мягкотканных структур кисти являются высокотехнологичными, но зачастую малоинформативными и специфичными (рентгенография), дорогостоящими (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), трудоемкими и небезвредными (ангиография), требующими обследования с длительным интервалом времени (электромиография, капилляроскопия). Наибольшую информацию возможно получить только при использовании их в комплексе.

Высокоразрешающая ультрасонография в режиме реального времени в положительную сторону отличается от вышеперечисленных, и помимо этого позволяет увидеть обследуемый объект в движении.

Из анализа зарубежных литературных источников следует, что метод ультрасонографии в хирургии кисти используется для диагностики повреждений сухожилий и нервных стволов, туннельных невропатий (126; 157; 176). Ни в одной из существующих работ и руководств не проводятся параллели между данными предоперационного ультрасонографического обследования и операционными находками, соответствие которых является подтверждением достоверности метода.

В России, несмотря на значительные преимущества метода, ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний кисти не нашла должного применения.

Внедрение данной методики в клиническую4 практику остается нерешенной и актуальной задачей. До настоящего времени не разработана эхографическая семиотика, методика обследования больных с патологией кисти в предоперационном периоде и во время восстановительного лечения, принципы контроля регенерации, раннего выявления осложнений.

Всё выше изложенное определило актуальность изучаемой проблемы.

Целью настоящей работы является определение диагностической значимости ультразвукового метода исследования в диагностике повреждений и некоторых заболеваний мягкотканых структур кисти и выборе тактики лечения.

Для решения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. С помощью ультрасонографии изучить нормальную анатомию мягкотканных структур кисти и разработать методику их визуализации на эхограмме.

2. Определить ультразвуковые симптомы повреждений сухожилий на уровне ладони и пальцев; нервов в дистальной трети предплечья.

3. Определить ультразвуковые симптомы дегенеративно дистрофических заболеваний кисти.

4. Определить ультразвуковые симптомы опухолей и опухолеподобных заболеваний мягкотканных структур кисти.

5. Провести сравнительный анализ данных ультразвукового метода исследования и оперативных находок.

6. Разработать методику ультрасонографического контроля процесса восстановления поврежденных структур и раннего выявления послеоперационных осложнений.

Материал и методы исследования.

Работа является обобщением результатов ультразвукового обследования 246 больных в возрасте от 16 до 65 лет с клиническими признаками повреждений и некоторых заболеваний мягкотканых структур кисти. Обследование выполнялось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова РФ (заведующий отделением - Н.А.Еськин), лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти (заведующий отделением - Голубев В.Г) за период с 2003 по 2006 гг.

В процессе работы были использованы клинический, ультрасонографический, статистический методы исследования. По показаниям: рентгенологический, компьютерно-томографический, ядерно-магнитный, ангиографический, методы оценки функциональной проводимости нервов (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Научйая новизна исследования:

Для обследования больных с патологией' кисти использовалась усовершенствованная ультрасонографическая методика. Суть усовершенствования заключалась в проведении исследования в поперечных и продольных плоскостях через три условные зоны -дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал, кисть в статическом и динамическом (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимах; выполнялись функциональные тесты (для идентификации сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев; собственных и> общих разгибателей II и V пальцев).

На группе добровольцев > с анамнестическим и клиническим подтверждением отсутствия патологии кисти впервые детально изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме, таких как сухожилия, нервы, сосуды, мышцы.

Изучена и описана эхографическая симптоматика полных и частичных, свежих и застарелых повреждений- сухожилий кисти и нервов на уровне дистальной трети предплечья.

Впервые ультрасонография была использована для диагностики больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями мягкотканных структур кисти, описана их семиотика. Предложены количественные критерии оценки толщины кольцевидной связки, костно-фиброзного канала, степени компрессии сухожилий, на основании чего определены ультрасонографические стадии патологического процесса.

На основе применения режимов цветового и энергетического картирования, определено значение доплеровских методик исследования в дифференциальной диагностике объёмных образований кисти.

Впервые проведены параллели между данными предоперационного ультрасонографического обследования и операционными находками, соответствие которых явилось подтверждением достоверности метода.

Практическая значимость результатов исследования:

При травмах мягкотканных структур кисти (сухожилий, нервов) ультразвуковой метод исследования позволяет определить локализацию повреждения, величину диастаза или дефекта, местонахождение и состояние концов повреждённой структуры, выбрать оптимальный вид хирургического вмешательства (шов, пластика).

При дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти ультразвуковое исследование позволяет провести дифференциальную диагностику, определить показания к консервативному и оперативному лечению. .

При опухолях и опухолеподобных заболеваниях кисти ультрасонография дает важную морфологическую характеристику образований: определяет глубину локализации, месторасположение, границы, эхогенность, размер по трем основным осям, связь с окружающими структурами (сухожилии, фасции, нервы, сосуды), степень васкуляризации патологического очага, что важно для определения хода операции.

Ультразвуковое исследование в послеоперационном периоде позволяет . проводить динамическое наблюдение за течением восстановительного периода, определить степень выраженности и протяженности спаечного процесса, выявить возможные осложнения. Использование в практике разработанной эхографической семиотики повреждений и заболеваний мягкотканных структур кисти позволяет минимизировать количество исследований, избежать излишней лучевой нагрузки на больного, уменьшить затраты на его обследование и тем самым повысить диагностическую эффективность проводимых исследований.

Основные положения, выносимые на защиту:

Метод ультразвуковой диагностики является перспективным, высокоинформативным, экономичным, неинвазивным, доступным исследованием при повреждениях и заболеваниях мягкотканных структур кисти.

Использование ультразвукового исследования в послеоперационном периоде является эффективным способом инструментальной оценки адекватности проводимого лечения и раннего выявления осложнений.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, иллюстрирована 98 рисунками, 6 диаграммами, 8 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 191 источников. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Приписнова, Светлана Геннадьевна

ВЫВОДЫ

1.Впервые изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме.

2.Ультразвуковая диагностика повреждений сухожилий и нервов позволяет определить размеры диастаза или дефекта, месторасположение фрагментов поврежденной структуры, исследовать состояние окружающих мягких тканей, что помогает в выборе тактики лечения, планировании оперативных вмешательств.

3.Ультразвуковое исследование при дегенеративно-дистрофических заболеваниях кисти позволяет выявить эхографические критерии выраженности патологического процесса, поставить диагноз на ранних стадиях, определить показания к оперативному лечению.

4.Использование ультразвуковой диагностики опухолей и опухолеподобных заболеваний кисти позволяет определить месторасположение, размеры, связь с окружающими тканями, эхогенность, степень . васкуляризации патологического очага, что важно для планирования операции и ориентировки в её ходе.

5.На основании проведенного сравнительного анализа данных ультразвукового метода исследования и оперативных находок достоверность метода составила 94%.

6.В послеоперационном периоде ультразвуковая диагностика является эффективным методом оценки адекватности выбранного метода лечения, определения критериев процесса регенерации, своевременного выявления осложнений.

7.Применение ультразвукового исследования является необходимым и должно быть включено в обязательный перечень методов обследования патологии мягкотканых структур кисти.

Заключение.

В. отечественной литературе к настоящему времени опубликована лишь одна научная работа, посвященная ультразвуковой диагностике повреждений, сухожилий кисти. Следовательно, несмотря, на все преимущества метода, в России ультразвуковая диагностика повреждений и заболеваний кисти не находит должного применения. Внедрение данной методики в клиническую практику остается нерешенной и актуальной задачей. До настоящего времени не разработана эхографическая семиотика, алгоритмы, методика обследования больных с патологией кисти в предоперационном периоде и во время восстановительного лечения, принципы контроля регенерации, раннего выявления осложнений.

Ни в одной из существующих работ и руководств не проводятся параллели , между данными предоперационного ультразвукового обследования и операционными находками, соответствие которых является подтверждением достоверности метода.

Всё выше изложенное определило актуальность этого направления исследования.

Работа основана на опыте обследования и лечения 246 больных, в том числе 85 больных с повреждениями сухожилий, 34 с повреждениями нервов, 68 пациентов с дегенеративно- дистрофическими заболеваниями- и 59 с опухолями и опухолеподобными заболеваниями.

Всем больным выполнялось ультразвуковое обследование в отделении функциональной диагностики ФГУ ПИТО им. Н.Н. Приорова РФ, оперативное лечение больных проводилось в отделении микрохирургии и травмы кисти за период с 2003 по 2006 гг. Часть из этих больных наблюдалась в амбулаторном режиме.

Нами обследованы и пролечены 119 больных с повреждениями сухожилий и нервов, среди пациентов преобладали мужчины трудоспособного возраста (21-40 лет) — 55,2%, это объясняется тем, что они чаще на производстве и в, быту заняты работами; связанные с использованием различных видов режущих инструментов.

Доминировал бытовой травматизм (53%). Среди механизмов повреждения у 73,8% пострадавших травма вызвана воздействием острых предметов, 20,7% больных получили травму путем воздействия различных механизмов, у 5,4% пациентов причиной повреждения стало огнестрельное ранение предплечья.

С травмами сухожилий нами обследовано 85 пациентов, повреждения сухожилий сгибателей имело место у 57 больных, разгибателей - у 28 пациентов. Повреждения были застарелыми у 71(83,5%) больного. Большинство из них (62%) обратились в клинику через 6 недель с момента травмы. Анализ причин застарелых повреждений сухожилий показал, что более половины больных не получили своевременной квалифицированной помощи. Подкожные разрывы сухожилий выявлены у 19 (22,2%), а открытые повреждения - у 66 (77,8%) пациентов.

У 65 пациентов (75,6%) наблюдались изолированные повреждения сухожилий. Множественные повреждения, значительно усложняющие диагностику и лечение, наблюдались у 20 (24,4%) пациентов.

Повреждения сухожилий сгибателей преимущественно встречались на, уровне 2-ой зоны - на 44 (48,2%) пальцах, которая являлась наиболее неблагоприятной в отношении исходов лечения.

Нами обследовано 34 пациента с повреждениями нервов в дистальной трети предплечья: срединного (13 пациентов - 38,2%), локтевого (8 пациентов -23,4%) и обоих этих-нервов (13 пациентов -38,2%).

Большинство из них обратились в клинику через три и более месяцев с момента травмы (64%), причиной столь позднего обращения было недиагностируемое повреждение при первичном обращении; ошибки при первичной .хирургической обработке; когда нерв, не сшивался или сшивался с сухожилием, тяжёлая травма кисти.

С заболеваниями мягкотканных структур кисти обратилось 127 пациентов. Среди больных с опухолями и контрактурой Дюпюитрена преобладал пожилой возраст (41-60лет) - 53,8%.

С контрактурой Дюпюитрена нами было обследовано 37 больных; начальная стадия процесса выявлена у 7 пациентов (11,1%), стадия контрактур у 30 (88,9%) больных, наибольший процент сгибательных контрактур пришелся на IV(38,3%), V(31,1%) пальцы кисти.

Стенозы первого костно — фиброзного канала нами выявлены у 16 пациентов и кольцевидной связки пальцев - у 15 больных.

Нами обследовано 59 пациентов с опухолями и опухолеподобными заболевания. Наиболее часто эта патология встречалась у рабочих - 24 пациента (41%). У 29 (49,1%) пациентов из этой группы диагностировали ганглии: локализованных по тылу - 21, по ладонной поверхности кистевого сустава - 8. До поступления в ЦИТО 12 больных получали лечение, заключающееся в пункции ганглия с введением дипроспана.

С доброкачественными гигантоклеточными синовиомами было 12 пациентов. Поражение синовиальных оболочек сухожилий имело место у 8 пациентов, суставов пальцев у 4 больных.

С липомой обследовано 7 больных, у 2 она располагалась в области канала Гийона, провоцируя симптомы туннельного синдрома.

Сосудистые опухоли были у 11 больных. У 7 - гломангиома, опухоль у 5 локализовалась под ногтевой пластинкой, у 2 - в мягких тканях кончика пальца. Гемангиома встречалась нами у 4 больных. У трёх из них она развивалась из сосудов мышц тенара, и у одного пациента из вен мышц лучевого сгибателя кисти.

Больные, обратившиеся в отделение микрохирургии и травмы кисти, были обследованы с помощью клинических и инструментальных методов исследования.

Клиническое обследование больных с патологией кисти осуществлялась нами по стандартной схеме, которая включала в себя: сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, исследование функции кисти.

Все больные с повреждениями нервов были обследованы по t алгоритму, включающему в себя клинический осмотр травматолога и невролога, ' ультрасонографию, методы оценки функциональной проводимости нерва (стимуляционная ЭНМГ, термография, лазерная флоуметрия).

Дополнительно к клиническому обследованию 28 пациентам с повреждениями сухожилий сгибателей и разгибателей делали рентгенографию.

19 больным с контрактурой Дюпюитрена II-III степени производилась рентгенография. В 11 случаях выявлен анкилоз суставов поражённых пальцев.

При стенозирующих лигаментитах 4 пациентам проводили рентгенографию пальцев для исключения изменений в суставе.

У всех пациентов с опухолями и опухолеподобными заболеваниями выполняли рентгенографию, которая в 7 случаях позволила нам определить патологические процессы в костях кисти. Одному пациенту, с труднодиагностируемым рецидивом гломангиомы, ' проводили ангиографию. Пункционную боипсию делали после предварительного ультразвукового исследования 6 больным для проведения дифференциальной диагностики.

Нами определены показания к ультразвуковому исследованию: свежие и застарелые повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей на уровне кисти и пальцев; повреждения нервов на уровне дистальной трети предплечья, кистевого сустава; болезнь Дюпюитрена; стенозирующие лигаментиты; мягкотканые образования различной этиологии.

Исследования проводили на ультразвуковых сканерах «HDI 3500» и «JU 22» фирмы «Phillips», работающих в режиме реального времени и оснащенных мультичастотными линейными* электронными преобразователями (датчиками) с частотой колебания 5-12 Мгц до 15 Мгц.

В процессе проведенной работы была изучена, систематизирована и подробно описана ультразвуковая топическая анатомия мягкотканных структур кисти в норме.

Обследование больных с патологией кисти проводили по усовершенствованной ультразвуковой методике. Сканирование производилось в поперечных и продольных плоскостях через три условные зоны: дистальный отдел костей предплечья, карпальный канал и кисть в статическом и динамическом (пассивное и активное сгибание, разгибание) режимах, выполняли функциональные тесты (для идентификации сухожилий глубоких и поверхностных сгибателей II-V пальцев; собственных и общих разгибателей II и V пальцев).

Для сравнения клинических находок и эхографического изображения нами использовался прием пальпаторного обследования под контролем ультразвукового исследования. Выполняли сравнительное обследование с контралатеральной анатомической областью.

На основании существующей терминологии, разработанной Горбатенко С.А (1991), а также результатов собственных исследований нами определены основные эхографические признаки свежего и застарелого, частичного и полного повреждений сухожилий.

Свежие случаи полного повреждения сухожилия (12 сухожилий) на эхограммах характеризовались: прерыванием сплошного контура сухожилия с появлением гипоэхогенной зоны дефекта; смещением фрагментов сухожилия в дистальном и проксимальном направлениях. Диаметр проксимальных концов в 5 случаях был увеличен, при сохранении, нормальной эхографической структуры в связи1 с его «захлестом», дистальные отрезки не были изменены.

Диастаз между фрагментами; сухожилий разгибателей, исключение разгибатель I пальца, выражен был значительно меньше, чем при разрыве сгибателей.,

У 18 больных мы: наблюдали частичное повреждение' сухожилий сгибателей; и разгибателей. На эхограммах нами было выявлено: как неповрежденная* так и поврежденная: части: сухожилия; неровность контуров сухожилия; нарушение характерной волокнистой структуры;; в; месте повреждения; обнаруживали зону пониженной эхогенности, указывающая на наличие гематомы.

Отсутствие сухожильной ретракции являлось отличием частичного'от , полного разрыва сухожилия.

В трех случаях мы наблюдали полное повреждение сухожилий сгибателей» костным фрагментом при переломе фаланги пальца, который визуализировался,как гиперэхогенная структура;

У трех пациентов причиной повреждения, сухожилия явились рентгенонегативные инородные тела: (стекло, пластмасса), которые визуализировались в виде гиперэхогенных включений. Ультразвуковая диагностика даёт возможность определить размер, местоположение инородного тела в мягких тканях в любой проекции, оценить его взаимоотношения с окружающими анатомическими образованиями, что валено для планирования операции и ориентировки в её ходе.

Застарелые повреждения сухожилий^ (80% случаев) на- эхограммах характеризовались: наличием дефекта, который визуализировался; как участок неоднородной' структуры (повышенной и пониженной эхогенности); неправильной формы, что; в 3% случаев имитировало-целостность сухожилия; увеличением диаметра проксимального конца сухожилия (у 46 больных), нарушением его дифференцированной волокнистой структуры; наличием признаков дистрофического перерождения дистального фрагмента (41 пациент) - исчезновение дифференцированной волокнистой структуры, истончение, снижение эхоплотности. При динамическом исследовании фрагменты поврежденного сухожилия теряли свою подвижность.

Практически у всех больных при позднем обращении на эхограммах выявляли нечеткость контуров фрагментов поврежденного сухожилия, повышение эхоплотности окружающих тканей, появление в них дополнительных эхоструктур, что является доказательством развития спаечного процесса.

При резко выраженном спаечном процессе у 5 пациентов сухожилие и близлежащие мягкие ткани сливались в единый высокоэхогенный конгломерат недифференцированной структуры.

В 15% случаев мы наблюдали явления теносиновита при повреждении сухожилий. На эхограммах выявлялась зона однородной структуры, резко пониженной эхогенности с четкими краями, что указывало на наличие жидкостного компонента в синовиальном влагалище.

Всем пациентам проводилось динамическое исследование с целью определения размера диастаза, места расположения и состояния концов сухожилия, определения степени скольжения и возможности их сопоставления во время операции. Ограничение скольжения дистального конца сухожилия постепенно увеличивалась у всех больных через 3-5 недель с момента травмы, полная потеря подвижности проксимального фрагмента наступала через 4 -6 недель.

После предоперационного обследования 67 больным были произведены реконструктивные операции по восстановлению сухожилий пальцев кисти.

Восстановительное лечение условно подразделяли на 2 периода: иммобилизационный, при котором ультразвуковая диагностика выполнялась каждую неделю; активный - 1 раз в 2 недели в течение первых 2 месяцев, затем - Г раз в месяц до выздоровления.

После восстановления сухожилия у всех больных с первых дней на эхограммах определялись выраженные признаки тендинита: «мозаичная» эхогенность и увеличение диаметра концов сухожилия, полностью исчезающие только через 2-4 месяца.

Через 14 дней у всех оперированных больных в области сухожильного шва отмечали снижение эхоплотности и исчезновение, дифференцированной волокнистой структуры фрагментов сухожилия.

Приближение эхоплотности регенерата, структурности, четкости контуров к показателям нормального сухожилия при гладком течении восстановительного периода отмечали у наблюдаемых больных в сроки от 3 до 5 недель. Наличие ультразвуковых признаков восстановления сухожильной ткани явилось показанием для прекращения иммобилизации и начала дозированной нагрузки.

У 29 больных сроки иммобилизации соответствовали установленному в клинике стандарту, у 8 пациентов в связи с замедленным ходом репарации сроки были продлены на 1 неделю, у 6 - на 1,5-2 недели.

Дальнейшие динамические изменения регенерата продолжались еще в течение нескольких недель. Он постепенно приобретал характерную для сухожилия волокнистую- структуру. Асимметрия геометрических характеристик исчезала через 4-6 месяцев от начала восстановительного лечения.

У 17 пациентов в послеоперационном периоде на эхограммах были выявлены признаки развития спаечного процесса: нечеткие контуры сухожилия, нарушение его дифференцированной волокнистой структуры и повышение эхоплотности, появление дополнительных эхообразований в окружающих тканях; нарушение скольжения при динамическом исследовании в режиме реального времени. При выраженном спаечном процессе скольжение сухожилия было значительно ограничено у 7 пациентов, у 5 оно представлялось как незначительное колебание его волокон.

Ультразвуковая диагностика позволяла в послеоперационном периоде выявить осложнения. В 2 случаях диагностировали полный разрыв сухожилия в месте сшивания через 3 недели и 1,5 месяца после операции.

Нами определены основные эхографические признаки частичного и полного повреждения нервов, внутриствольной невромы.

С частичным повреждением нервов было 8 пациентов. На эхограммах выявлено: как неповрежденная, так и поврежденная части; неровность контуров нерва; нарушение гиперэхогенных параллельных структур; в месте повреждения гипоэхогенная зона (гематома).

В 5 случаях нами диагностирована внутриствольная неврома: обнаружено веретенообразное расширение (гипоэхогенная зона) нерва на определенном участке, с характерными очерченными границами, утратой структуры 'и почти полным отсутствием эхосигналов, оболочка нерва сохранена.

Нами обследованы 15 пациентов с полным повреждением нервов в нижней трети предплечья: нарушение анатомической непрерывности с появлением гипоэхогенной зоны дефекта; исчезновение дифференцированной структуры нерва в месте повреждения; в застарелых случаях (27 пациентов) отмечалось: увеличение диаметра проксимального конца нерва, что свидетельствовало о наличие невромы, уменьшение диаметра, истончение дистального конца нерва при дегенеративных процессах.

У 3 пациентов было диагностировано повреждение пальцевых нервов с помощью мультичастотных ультразвуковых датчиков до 15-17 Мгц.

На основании ультразвуковых данных определяли размеры невромы, предположительно величину дефекта после иссечения невромы и дегенеративно-измененного дистального конца; производился выбор тактики дальнейшего лечения.

Ультразвуковое исследование повреждений сухожилий и нервов были подтверждены клиническими методами исследованиями, а также верифицированы при оперативном вмешательстве.

Таким образом, наши наблюдения показали, что высокоразрешающее ультразвуковое обследование в режиме реального времени позволяет обнаружить повреждения сухожилий, нервов и определить их локализацию; определить размеры диастаза, местонахождение и состояние концов повреждённых структур; наличие и размеры невромы (при травме нерва); оценить состояние окружающих тканей, а также выявить сопутствующую патологию.

При показаниях к реконструктивным операциям результаты предоперационного ультразвукового исследования позволяют выбрать оптимальный операционный доступ и вид хирургического вмешательства (шов, пластика).

В послеоперационном периоде определяли точность адаптации фрагментов поврежденных структур, выраженность и протяженность спаечного процесса, наличие осложнений.

По степени выраженности морфологических изменений ладонного апоневроза, согласно классификации И.Н. Шинкаренко, нами определены три стадии контрактуры Дюпюитрена. При начальной стадии болезни Дюпюитрена определялись гипоэхогенные узелки, с четкими, округлыми контурами, локализованные подкожно в апоневрозе. При контрактуре II степени выявлялись изоэхогенные неподвижные, плотные узелки; тяжи, спаянные с кожей. При ультразвуковом исследовании контрактуры III степени визуализировалось изоэхогенное опухолевидное образование, плотно спаянное с кожей. Отмечали изменения структуры сухожилия: контуры нечёткие, уменьшение диаметра, исчезновение дифференцированной волокнистой структуры сухожилия, повышение эхоплотности.

Таким образом, ультразвуковой метод исследования при контрактуре Дюпюитрена позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями и последствиями травм кисти, сопровождающимися контрактурами пальцев. Ультразвуковая оценка степени зрелости тяжа (эхоплотность, четкость контуров), его связи с окружающими тканями и его распространенности является визуальным подтверждением клинической стадии заболевания, что немаловажно для определения сроков операции.

В восстановительном периоде проводилось динамическое наблюдение за послеоперационной областью, для оценки выраженности и протяженности спаечного процесса, предупреждения возможных осложнений и рецидивов заболевания.

По степени выраженности морфологических изменений в кольцевидной связке нами определены три стадии развития болезни Нотта. Определялась эхогенность кольцевидной связки, её толщина, компрессия сухожилий . на уровне пястно-фалангового сустава. При динамическом исследовании в режиме реального времени - наблюдалось нарушение нормального скольжения сухожилия.

При стенозирующем лигаментите начальной стадии (3 пациента) определялась повышенная эхогенность кольцевидной связки, её утолщение (до 0,8 мм при норме 0,4 мм), компрессия сухожилий сгибателей на уровне пястно-фалангового сустава на 0,3 мм. При динамическом исследовании в режиме реального времени нарушения скольжения сухожилия не наблюдалось.

При стенозирующем лигаментите II стадии (7 пациентов) определялась повышенная эхогенность кольцевидной связки, её утолщение (до 1,5 мм при норме 0,4 мм) по сравнению с контралатеральной стороной; истончение и компрессия сухожилий сгибателей на уровне пястнофалангового сустава на 0,5 мм. При динамическом исследовании в режиме реального времени отмечалось нарушение скольжения сухожилия.

При стенозирующем лигаментите III стадии (5 пациентов) визуализировалась, утолщенная и фиброзированная гиперэхогенная кольцевидная* связка её (более 1,5 мм при норме 0,4 мм) по сравнению с контралатеральной стороной; отмечалось истонченное, компрессированное сухожилие сгибателя, на уровне, пястно-фалангового сустава более чем на 0,5 • мм. При динамическом исследование в режиме реального времени отмечалась полная блокада сухожилия и отсутствии его экскурсии.

Нами определено острое и хроническое: течение болезни Де-Кервена, что помогало в выборе-метода лечения.

При ультразвуковом исследовании* 6 пациентов с острым процессом' определялась утолщенная гиперэхогенная стенка I фиброзного канала, на поперечном' срезе вокруг сухожилий имелся гипоэхогенный ореол. (теносиновит), неравномерное утолщение сухожилия в. мышечно — сухожильной части.

При обследовании 10 пациентов с хроническим течением заболевания? на, сонограммах визуализировалось, большое количество, анэхогенной синовиальной жидкости, утолщенный синовий, который определялся как. гиперэхогенная структура, признаки выраженного фиброзирования - в стенках влагалища определялись бляшки; гиалина.

У 5 пациентов, мы наблюдали подкожный частичный: разрыв сухожилий разгибателей на фоне хронического течения заболевания.

Ультразвуковой метод исследования при стенозирующих лигаментитах позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями кисти, приводящие к стенозу сухожилий, что немаловажно при определении тактики лечения^ и соответственно достижении хорошего функционального результата.

У 29 (49,1%) пациентов диагностировали ганглии кистевого сустава, как правило, они исходили из ладьевидно-полулунной связки. Ганглии с локализацией по тылу кистевого сустава отмечены у 21 больного, по ладонной поверхности кистевого сустава в проекции лучевого сгибателя кисти 8 больных. На эхограммах визуализировали: округлое, одно- или многокамерное образование с четкими контурами, содержимое анэхогенно, имеющее связь с суставом - анэхогенный линейный проток. Идентификация последнего важна, так как хирургическая облитерация его снижает шанс рецидива.

Ганглии сухожильных влагалищ пальцев наблюдались на ладонной поверхности проксимальной фаланги у 4 пациентов, в области головки пястной кости - у 2 больных. На эхограммах визуализировалось округлое анэхогенное образование размером 0,5 х 0,3 см., с четкими контурами, плотными стенками, при динамическом исследовании подтверждена связь с сухожилием.

Доброкачественная гигантоклеточная синовиома встречалась у 12 пациентов. При ультразвуковом исследовании определялась твердая гипоэхогенная масса с нечёткими контурами, с васкуляризованной гиперэхогенной капсулой, без изменения костного контура фаланги пальца.

С опухолью жировой ткани - липомой обследовано 7 пациентов. На эхограмме • определялось округлое образование в мягких тканях, неоднородной структуры, характерной для жировой ткани, с чёткими, ровными контурами, неваскуляризованно, не спаянное с окружающими тканями.

При ультразвуковом исследовании гломангиомы (опухоли Барре-Массона) выявляли анэхогенное округлое образование, с четкими контурами в области ногтевой фаланги. При проведении цветного допллеровского картирования определялась гиперваскуляризация, что явилось характерным признаком этого заболевания.

В 5 случаях в патологический процесс вовлекалась, дистальная фаланга пальца: Изменения костной? ткани варьировали; от незначительных до? выраженных признаковизменения костных контуров (атрофия от давления опухолью). В восстановительном периоде проводилось, динамическое: наблюдение 1 раз в месяц в течение 3 месяцев для контроля рецидива.

Ультразвуковое исследование является: обязательным, методом* диагностики' опухолей и опухолеподобных образований кисти. С помощью этого метода- предоставляется возможность! определить, глубину локализации, месторасположение (подкожно, субфасциально или прилегает к кости), границы, внутреннюю эхогенность, а также размер-по трем, основным осям. Ультразвуковое исследование позволяет точно измерить расстояния' до» расположенных вокруг сухожилий; фасций; нервов, сосудов и определить связь с ними: Допллеровское:картирование даёт возможность, определить степень васкуляризации патологического очага (аваскулярно, аваскулярно? с пристеночной васкуляризацией образования; выраженная васкуляризация).

На основании вышеперечисленных диагностических критериев-ультразвукового исследования можно, провести дифференциальный диагноз с другими объёмными образованиями; кисти, поставить предварительный диагноз; определиться-с ходом операции, но решающим в- дифференцировке доброкачественного и злокачественного процесса является гистологическое исследование.1

В" восстановительном-периоде проводилось динамическое наблюдение за; послеоперационной областью, с целью оценки выраженности и протяженности спаечного процесса, предупреждения; возможных * осложнений и рецидивов заболевания.

Обработка результатов? исследования, проводилась, с использованием методов непараметрического анализа, критерия; Манна-Уитни, коэффициента корреляции по Спирмену.

Показатели диагностической эффективности определяли по стандартному методу построения четырехпольной таблицы (Власов В.В., 1988). Определяли чувствительность, специфичность, прогностичность положительного и отрицательного результатов, диагностическую эффективность методов исследования.

При ультразвуковом исследовании повреждений сухожилий кисти чувствительность метода составила 94,3%; специфичность метода -96,8%; диагностическая эффективность - 0,95; степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=30,1;р<0,01).

При ультразвуковом исследовании повреждений нервов дистальной трети предплечья чувствительность метода составила 93,75%; специфичность метода -96,8%; диагностическая эффективность - 0,97;-степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=32,1; р<0,01).

При ультразвуковом исследовании пациентов с дегенеративно -дистрофическими заболеваниями кисти чувствительность метода составила 99,68%; специфичность метода - 97,5%; диагностическая эффективность- 0,94; степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=43,5; р<0,01).

При ультразвуковом исследовании пациентов с опухолями и опухолеподобными образованиями кисти чувствительность метода составила 95,5%; специфичность метода -80,0%; диагностическая эффективно.сть - 0,95; степень совпадения результатов ультрасонографических и оперативных находок статистически достоверна (Х=48,82; р<0,01).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Приписнова, Светлана Геннадьевна, 2006 год

1. Агапова Н. А. Подкожные отрывы дистального конца сухожилий разгибателей пальцев кисти // Повреждения и деформации кисти: Сб.— М.:ЦИТО, 1973.—Т. 25.—С. 130—134.

2. Аксенова А. К., Игнатов М. Г., Эпштейн П. В. О повторных операциях при травматических поражениях периферических нервов//Вопр. ней-рохир.— 1951.— № 3,— С. 36—44.

3. Андрусон М. В. Лечение контрактуры Дюпюитрена: Метод рекомендации/МЗ РСФСР—Харьков, 1978.—38 с.

4. Андрусон М. В., Голобородько С. А. Способ диагностики повреждения локтевого нерва/Юртопед., травм., протез.— 1988.— № 12.— С. 38—39.

5. Андрусон М. В., Голобородько С. А. Способы исследования нарушения чувствительности при повреждении срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез.— 1987.— № 8.—С. 50—51.

6. Арнольд А., Бахманн Х.Е., Грубер Г.М., Конерманн В., Юберле Ф. Экстрокорпоральная ударно-волновая терапия и ультразвуковое исследование опорно-двигательного аппарата. Методические рекомендации. М., 1998. 103 с.

7. Асфура И. И. Комплексное лечение болезни Дюпюитрена. Автореф. дисс. канд. мед. наук.—Минск, 1986.—16 с.

8. Бабчин И. С. О сроках восстановления функций и трудоспособности после сшивания поврежденных нервов верхней конечности//Нов. хир., арх., 1932.—в. 27.—Т. 2.—С. 192—209.

9. Байтингер В.Ф. Анатомо- физиологическое обоснование эпиневрального шва нерва, «Компедиум по хирургии кисти», Томск, 2004 г., С. 56-59

10. Байтингер В.Ф. Микрохирургия периферической нервной системы: от эпиневрального шва до «Millesi Technik», «Компедиум по хирургии кисти», Томск, 2004 г., С. 56-5

11. Белоусов А. Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия.СПб.: Гиппократ, 1998. С. 744-752

12. Белоусов А. Е., Губочки,н Н. Г. Микрохирургическая техника при первичном шве сухожилий глубоких сгибателей в „ничейной" зоне кисти // Ортопед., травм., протез.— 1983,—№ 9.—С. 34—37.

13. Белоусов А. Е., Ткаченко С. С. Микрохирургия в травматологии.— JL: Медицина, 1988.—200 с.

14. Берзиньш Э. Ю., Бреманис Э. Б., Ципарсоне Р. Т. Синдром запястного канала. Рига: Знание, 1982.—124 с.

15. Берман А. А. Материалы по патологической анатомии синовиом. Автореф, дисс. канд. мед. наук.— М., 1966.—19 с.

16. Беспальчук П. И. Лечение повреждений тыльного апоневроза пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава.— Рук. дел. ВНИИМИ МЗ СССР, № 7987—84.

17. Бите Г. Р., Катлап Л. К. Первичная аутопластика при некоторых повреждениях сухожилий пальцев кисти//Сб. респ. конф. травм., ортопед. Литвы.— Вильнюс, 1977,—С. 383—384.

18. Блохин В. Н. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Хирургия.— 1971.— №6,—С. 61—63.

19. Блохин В.Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев; основные проблемы и перспективы В кн.: Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти М. ЦИТО 1975. с. 5-13

20. Боичаковская Ж. А. О лечении повреждений разгибателей пальцев// Ортопед,, травм., протез.— 1971.— № 4.— С. 15—17.

21. Бойчев Б., Божков ВЛ., Матеев ИВ, Панева-Холевич Е., Ранев Д., Холевич Я. Хирургия кисти и пальцев, «Медицина и физкультура», София ,1971 г.

22. Боровиков А. М., Миланов Н. О., Боговл А. А. Микрохирургическое восстановление сухожилий на предплечье // Ортопед., травм., протез.—1989.— № 2.— С. 13—16.

23. Борода Ю.И. Хирургия дефектов нервных стволов конечностей (тактика, техника операций, исходы), Дисс. док. мед. наук, СПб, 2002 г. С. 123,401-410

24. Братцев Н. Ф. Репаративная регенерация сухожилия // Бюл. Рязан. об-ва анат.-, гист. эмбр.— 1958.— № 4.— С. 33—35.

25. Брянцева JL Н., Корнилов Н. В., Баулина Е. Н. Ошибки при первичном лечении больных с тяжелыми повреждениями кисти//1У Всесоюзный съезд травматологов-ортопедов: Тез. докл., ч. 1.— М., 1981.— С. 150—151.

26. Брянцева JL П. Контрактура Дюпюитрена.— Л.: Изд-во мед. лит., 1963.—99 с.

27. Буачидзе О. Ш., Закс X. О., РезяпкинА. Т. Хирургическое лечение больных с последствиями повреждений сухожилий сгибателей и нервов .предплечья//Сов. мед,—1979,—№ 3 —С. 44—48.

28. Васильев С. Ф., Працко В. Г., Косенко Л. П. Ошибки в диагностике, лечении и экспертизе трудоспособности при травме кисти//Вест. хирургии им. И. И. Грекова.— 1982. № 1,— С. 57—59.

29. Виноградова Т. П. К патогенезу дюпюитреновской контрактуры — Сб. Повр. и деформ. кисти—М.: ЦИТО.— 1963—С. 167—173.

30. Виноградова Т. П. Опухоли суставов, сухожилий, фасций, апоневрозов.— М.: Медицина, 1976.—143 с.

31. Вихерт А. М. и др. Опухоли мягких тканей.М: Медицина, 1969,—100 с.

32. Владимирцев О. В. Первичное восстановление сухожилий сгибателей в области кисти и пальцев (клинико-зкепериментальное исследование): Автореф. канд. дис.— Хабаровск, 1972.

33. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М.: Изд. «Медиа Сфера», 2001. 392 с.

34. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М.: Медицина, 1988. с 245

35. Водянов Н. М. Исходы восстановительных операций при повреждениях нервов на кисти и дистальной трети предплечья//Вестн. хир. им. Грекова.— 1977—№ 10.— С. 129—131.

36. Водянов Н. М. Лечение больных с изолированными повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти // Ортопед., травм., протез.—1973.—№ 6.—С, 8—12.

37. Водянов Н. М. Лечение контрактуры Дюпюитрена // Орт. травм, протез.—1970, № 7.— С. 89—90.

38. Волков М.В. Современная методика лечения повреждений и заболеваний кисти. М.: Медицина, 1975. с. 3-10

39. Волкова А. М. Хирургия кисти, т. 1,2, З.Екатеринбург.— 1991.

40. Волкова А. М., Заварницииа Н. С. О формировании искусственных сухожильных влагалищ в эксперименте и клинике // Профилактика и лечение травм.— Казань: Изд-во Каз. универс—1963.— С. 279—283.

41. Воробьев В. Н. Контрактура Дюпюитрена и ее лечение // Хирургия.— 1959.— Т. 83, №7.—С. 141 — 142.

42. Воронин Г. Н. Особенности регенерации ткани сухожилий//Арх. аиат., гист. иэмбр.—1954 — № 2—С. 18—23.

43. Гавриленко ,Б. С., Остапенко В. В. Ошибки и осложнения при лечении пострадавших с повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти // Травм., протез.—Киев, 1968 — Вып. 4,—С. 80—86.

44. Говенько Ф. С. Поздний шов срединного и локтевого нервов/Юртопед., травм., протез.— 1983.—№ 75—С. 37—40.

45. Голобородько С. А., Андрусон М. В., Горидова Л. Д. Клиническая диагностика двигательных нарушений при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез.— 1985.— № 10,— С. 27-30.

46. Голованов В. Д. Повреждения периферических нервов/Юртопед., травм., протез.—1963,—№ 1.— С. 48—50.

47. Гончаренко И. В. Хирургическое лечение повреждений нервов кисти и пальцев в отдаленные сроки после травм: Автореф. канд. дис.— М., 1979.— 19 с.

48. Гончаренко И.В. Хирургическое лечение повреждений нервов кисти и пальцев в отдаленные сроки после травмы. Диссертация к.м.н. Москва, 1979 с. 18

49. Горбатенко С.А., Велиев И.А., Еськин Н.А., Хондкарян Г.Ш. Ультрасонографическая семиотика заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата // Актуальные вопросы травматологии,ортопедии. Сборник работ к 70-летию ЦИТО. М. 1991. С.135-140

50. Горбунов В. П. Стенозирующие лигаментиты тыльной связки запястья и кольцевидных связок пальцев.— JI. 1956.—70 с.

51. Григорович К. А. Хирургия нервов—Л.: Медицина, 1969.—300 с.

52. Гришин И. Г., Ширяева Г. Н., Уратков Е. Ф. Сроки оперативного лечения деформаций кисти при последствиях травм срединного и локтевого нервов // Ортопед., травм., протез.— 1986.—№ 5.—С. 22— 24.

53. Громов М. В., Лазарев А. А., Чанну И. Доброкачественные опухоли и пограничные процессы костей кисти и их лечение//Орт. травм, протез.— 1977.— Кч7.— С. 82—84.

54. Губанова Г.— Р. А. Лечение подкожного разрыва разгибательного аппарата пальцев кисти на уровне ногтевой фаланги//Сб.: Материалы респ. конф. травм.-ортопед. Литвы.— Вильнюс, 1977.— С. 381—383.

55. Губанова Г.—Р. А. Транспозиция сухожилий пальцев кисти при их повреждении/УМатериалы респ. конф. травм.-ортопед. Литвы.— Вильнюс, 1977.—С. 38-391.

56. Дегтярева С. И., Павлова Г. А., Гончаренко И. В. Особенности диагностики и хирургического лечения травматических повреждений нервов кисти//Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти.—М.: Медицина, 1975.—С. 95—101.

57. Дегтярева С. И., Павлова Г. А., Гончаренко И. В. Ошибки в лечении повреждений нервов ладони и пальцев // Ортопед., травм., протез.— 1973—№ 6.—С. 24—29.

58. Дрюк Н. Ф., Лисайчук Ю. С, Макаров С. А. Микрохирургия при повреждениях периферических нервов и их последствиях/ЛТроблемы, микрохирургии.—М„ 1981.—С. 64—66.

59. Зайцев Е. И. Внутреннее строение, дегенерация и регенерация нервов// Хирургия нервов.—Л.: Медицина, 1969.— С. 27—65.

60. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система.Практическое руководство. М.: «Фирма Стром». 2002. 136 с.

61. Иванов А. О. Ошибки на дооперационном этапе в лечении больных с травмой периферических нервов/Юртопед., травм., протез.—1986,— № 12.—С. 11-13.

62. Извеков О. Н. Результаты шва срединного и локтевого нервов при разных сроках оперативного вмешательства // Вестн. хир.—1968.—№ 7.—С. 78—82.

63. Иозефович Н. А. Об изменениях в периферических нервах в связи с неправильным наложением первичного шва//Вопр. нейрохир.— 1961.—Ns3.—С. 1-5.

64. Каверина В. В. Регенерация нервов при нейропластических операциях.— Л.: Медицина, 1975.— 197 с.

65. Калинин А.А. Лечение контрактуры Дюпюитрена.— Сб. Вопросы травматол. Пермь 1984.—Т. 127.—С. 36—38.

66. Каюмходжаев А.А., Саидкариев У.Б. Результаты аутонейропластики у больных с повреждением периферических нервов верхних конечностей «Вопросы пластической, реконструктивной хирургии и клинической анатомии», Томск, 2000 г., С. 291 296

67. Ключевский В.В. «Хирургия повреждений», М.1999 г. С.342-35169: Коваленко П. П., Демичеа Н. П. О гомопластике сухожилий сгибателей кисти и пальцев//Междунар. журн. пластич. хир.— 1972.— № 14, 1,—С. 54—62.

68. Кованов В.В., Навроцкая В.В., Андреев И.Д. Топографическая анатомия верхней конечности/Юперативная хирургия и топографическая анатомия/Под ред. Кованова В.В. М.: Медицина. 1985. С. 4-35

69. Корнилов Н. В. Комплексное восстановительное лечение больных с последствиями сочетанных повреждений сухожилий и нервов предплечья и кисти: Автореф. дис. докт. мед. наук.— Л., 1986.— 30 с.

70. Корнилов Н. В. Комплексное обследование больных с застарелыми повреждениями сухожилий и нервов кисти: Метод, рекоменд. M3i РСФСР,—Л., 1986.—21 с.

71. Лаврищева Г. А. Морфологическое обоснование методов лечения контрактуры Дюпюитрена//Хирургия.—1966.— № 2.— С, 147—151.

72. Лаврищева Г. П., Дегтярева С. И. Восстановление целости поврежденных сухожилий при сшивании их и при пластическом замещении их дефектов //Материалы докл.— М: ЦИТО, 1962.—С. 119—120.

73. Левицкий Ф. А., Ровенская Н. М., Ночевкин В. А. Морфологическое обоснование выбора рациональной лечебной тактики при подкожных разрывах сухожилий конечностей/Юртопед., травм., протез.— 1985.— К0 6.—С. 19—21.

74. Лихтерман Л.Б. Нейротравматология. Москва ,1994г.

75. Лобзин B.C. Ласков В.Б., Жулев Н.М. Травмы нервов. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1989. с. 192

76. Львов С. Е. Оценка функции пальцев кисти после их повреждений и заболеваний//Орт., травмат. и протез.— 1990.— № 4.—56—60.

77. Микусев И. Е. Новые материалы к патогенезу контрактуры Дюпюитрена//Междунар. журн. пластин, хир.—1989.—№ 31, 1.—С. 1 — 10.

78. Михайленко В. В., Лирцман В. М., Лукин В. П. Синдром лучевого и локтевого запястных каналов//Орт. травм, протез.—1987.— № 2 — С. 54—57.

79. Нельзина 3. Ф. Неотложная хирургия открытых повреждений кисти и пальцев.— М.: Медицина, 1980.— 175 с.

80. Омар А. X. Сравнительная оценка некоторых методов оперативного лечения повреждения нервов кисти и пальцев в поздние сроки после травмы: Автореф. канд. дис.— Москва, 1984.

81. Рассол Е. Е., Усольцева Е. В. О гигантоклеточных опухолях вспомогательных приборов сухожилий кисти//Орт. травм, протез,—1983,— № 9.— С. 40—43.

82. Родионова С. С. Пигментированный ворсинчатоузловой синовит.— М.:— Автореф. дисс. канд. мед. наук.—1981.—18 с.

83. Розов В. И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев.— М.: Медгиз, 1952.—200 с.

84. Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека.— М.: Медгиз, 1952— 1958.—Т. 1—2.—500 с.

85. Ткаченко С. С, Белоусов Д. Е. Микрохирургия в травматологии// Ортопед., травм., протез;— 1982.—№ 1.— С. 7—12.

86. Усольцева Е. В., Машкара К И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти.— Л.: Медицина, 1986.—351 с.

87. Чаклин В. Д. Опухоли костей и суставов.— М.: Медицина, 1974.— 287 с.

88. Чернавский В. А., Лазарев А. А., Шувалова В. И. Хирургическая тактика при лечении тяжелых повреждений кисти // Лечениесочетанных травм и реабилитация кисти: Сб. ЛНИИТО.— Прокопьевск, 1973.—С. 51—53.

89. Шинкареико И. Н., Хлебников Ф. И. Восстановление функции суставов пальцев кисти: Метод, рекомендации.— М.: ЦИТО, 1985.— 18 с.

90. Ширяева Г.Н. Лечение деформаций кисти и пальцев при последствиях повреждений срединного и локтевого нервов. Диссертация к.м.н. Москва 1988

91. Шлапоберский В. Я. Опухоли кисти//Повреждения и заболевания кисти.—Ж, 1963.—С. 269—284.

92. Элькин М, А., Ли А. Д. Стенозирующие лигаментиты запястья и пальцев. Л. Медицина, 1968.— 100 с.

93. Acosta J.A., Hoffman S.N., Raynor Е.М. et al. Ulnar neuropathy in the forearm: a possible complication of diabetes mellitus // Muscle Nerve. 2003. V.28.№1.P. 40-45.

94. Adler BD, Logan PM, Janzen DL, et al. Extrinsic radiocarpal ligaments: magnetic resonance imaging of normal wrists and scapholunate dissociation. Can Assoc Radiol J 1996;47:417.

95. Allen GM, Wilson DJ: Ultrasound and the diagnosis of orthopaedic disorders. J Bone Joint Surg-818:944-951. 1999.

96. Al-Qattan M.M., Murray R.A. The arcada of Struthers: an anatomical study//J. Hand Surg. 1991. V. 16B.№2. P. 311-318.

97. Arons MS, Fernando L, Polayes IM. Pasteurella multocida—the major cause of hand infections following domestic animal bites. J Hand Surg Am. 1982;7:47.

98. Knabl J.S., Walzer L.R., Hartel A., Frey M.: Total unar nerve paralysis due to acute traumatic aneurysm at the forearm // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2002. V. 34. №6. P. 395-398.

99. Avramidis K., Lewis J.C., Gallagher P. Reduction in pain associated with open carpal tunnel decompression // J. Hand Surg. 2000. V. 25B. №2. P. 147-149.

100. Bedford AF, Glasgow MM, Wilson JN. Ultrasonic assessment of fractures and its use in the diagnosis of the suspected scaphoid fracture, injury. 1982:14:180-2.

101. Beggs I. Sonographic appearances of nerve tumors. //J Clin Ultrasound.-1999.- 27.-S. 363-368

102. Beischer AD, Simmons TD, Torode IP. Glenoid version in children with obstetric brachial plexus palsy. J Pediatr Orthop 1999;19:359-61.

103. Berger RA. The gross and histologic anatomy of the scapholunate interosseous ligament. J Hand Surg 1996;21:170.

104. Bertolotto M., Rosenberg I., Parodi R.C. et al. Case report: fibroma of tendon sheath in the distal forearm with associated median nerve neuropathy: US, CT and MR appearance. //Clin Radiol.- 1996.- 51.- S. 370372

105. Bianchi S, Abelwahab IF, Zwass A, et al. Ultrasonographic evaluation of wrist ganglia. Skeletal Radiol 1984;23:201.

106. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF. High resolution ultrasound of the hand and wrist. Review article. Skeletal Radiol 1999;28:121-9.

107. Bianchi S., Abdelwahab I.F., Zwass A. et al. Sonographic findings in examination of digital ganglia: retrospective study. //Clin Radiol.- 1993.48.- S. 45-47

108. Bianchi S., Martinoli C., Abdelwahab I.F. High-frequency ultrasound examination of the wrist and hand. //Skeletal Radiol.- 1999.- 28.- S. 121129

109. Birch R, Bonney G, Wynn-Parry CB. Birth lesions of the brachial plexus. In: Surgical disorders of the peripheral nerves. Edinburgh, etc: Churchill Livingstone, 1998:225.

110. Birch BL Obstetric brachial plexus palsy. In: Gupta A, Kay SPJ, Scheker LR, eds. The growing hand: diagnosis and management of the upper extremity in children. London, etc: Mosby, 2000:461-74.

111. Bodner G., Buchberger W., Schocke M. et al. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US: initial experience. //Radiology.- 2001.-219.- S. 811-816

112. Boutry N, Larde A, Lapegue F, Solau-Gervais E, Flipo RM, Cotten A. MR imaging appearance of the hands and feet in patients with early RA. J Rheumatol 2003;30:671-9.

113. Brcidahl W.H., Stafford Johnson D.B., Newman J.S., Adler R.S. Power Doppler sonography in tenosynovitis: significance of the peritendineous hypoechoic rim. //J Ultrasound Med.- 1998.- 17.- S. 103-107

114. Brown RR, Fliszar E, Gotten A, et al. Extrinsic and intrinsic ligaments of the wrist: normal and pathologic anatomy at MR arthrography with three-compartment enhancement. Radiographics 1998; 18:667.

115. Buchberger W, Judmaier W, Birbamer G, et al. Carpal tunnel syndrome: diagnosis with high resolution sonography. AJR Am J Roentgenol 1992; 159:793.

116. Bui-Mansfield L.T., Williamson M., Wheeler D.T. et-al. Guyon's canal lipoma causing ulnar neuropathy // AJR Am. J. Roentgenol. 2002. V. 178. № 6. P. 1458.

117. Bureau N.J., Chhem R.K., Cardinal E. Musculoskeletal infections: US manifestations. //Radiographics.- 1999.- 19.- S. 1585-1592

118. Chen P., Maklad N., Redwine M. et al. Dynamic high-resolution sonography of the carpal tunnel. //Am J Roentgenol.- 1997.- 168.- S. 533537

119. Chiou H.J., Chou Y.H., Cheng S.P. et al. Cubital tunnel syndrome: diagnosis by high-resolution ultrasonography. //J Ultrasound Med.- 1998.17.- S. 643-648

120. Christiansen TG, Rude C, Laurldsen KK, Christensen OM. Diagnostic value of ultrasound in scaphoid fractures. Injury. 1991:22:397-9.

121. Cleland J.C., Logigian E.L., Thaisetthawatkul P. et al. Dispersion of the distal compound muscle action potential in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy and carpal tunnel syndrome //Muscle Nerve. 2003. V. 28. №2. P. 189-193.

122. Connell D., Burke F., Coombes P. et al. Sonographic examination of lateral epicondylitis. //Am J Roentgenol- 2001.- 176.- S. 1763-1777

123. Corduff N, Jones R, Ball J. The role of ultrasound in the management of zone 1 flexor tendon injuries. J Hand Surg 1994;19B:76-80.

124. De Flaviis L., Scaglione P., Nessi R. Ultrasonography of the hand in rheumatoid arthritis. //Acta Radiol.- 1988.- 29.- S. 457-460

125. Dodds G.A., Hale D., Jackson W.T. Incidence of an anatomic variance in Guyon's canal // J. Hand Surg. 1990. V. 15A. P. 352-355.

126. Duncan I., Sullivan P., Lomas F. Sonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome // Am.J. Roentgenol. 1999. V. 173. P. 681-683.

127. Ein J., Martel W. Cross-sectional imaging of peripheral nerve sheath tumors: characteristic signs on CT, MR imaging, and sonography. //Am J Roentgenol.- 2001,- 176.- S. 75-82

128. Farin P.U. Sonography of the biceps tendon of the shoulder: normal and pathologic findings. //J Clin Ultrasound.- 1996.- 24.- S. 309-316

129. Fornage B.D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US. //Radiology.- 1988.- 167.- S. 179-182

130. Fornage B.D., Rifkin M.D. Ultrasound examination of tendons. //Radiol Clin North Am.- 1988.- 6.- s. 87-107

131. Gilula LA. Section II, Chapter 7. Carpus and distal radius: imaging and evaluation. In: American Society for Surgery of the Hand, editors. Hand surgery update. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1996. p 63-76.

132. Giovagnorio F., Andreoli C., De Cicco M.L. Ultrasonographic evalution of • de Quervain's disease. //J Ultrasound Med.- 1997.- 16.- S. 685-689

133. Gooding GAW Tenosynovitis of the wrist. A sonographic demonstration. //J Ultrasound Med.- 1988.- 7.- S. 225-226

134. Graif M., Seton A., Nerubali J. et al. Sciatic nerve: sonographic evaluation and anatomic pathologic considerations. //Radiology.- 1991.- 18.- S. 405408

135. Griffith JF, Chan DPN, Ho PC, Zhao L, Hung LK, Metrewell С Sonography of the normal scapholunate ligament and scapholunate joint space. . Clin Ultrasound 2001 ;29: 223-9.

136. Hoglund M, Tordai P, Engkvist O. Ultrasonography for.the diagnosis of soft tissue conditions in the hand. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1991;25:225-231.

137. Jacobson J.A., van Holsbeeck M.T. Musculoskeletal ultrasonography. Orthop //Clin North Am.- 1998.- 29.- S. 135-167

138. Jeffrey R.B. Jr., Laing F.C., Schechter W.P., Markison R.E., Barton R.M. Acute suppurative tenosynovitis of the hand: diagnosis with US. //Radiology.- 1987.- 162.- S. 741-742

139. Joynt R.L. Difference and sensory conduction velocity between different sensory branches and segments of the median and ulnar nerves // Am. J. Prys. Med. Rehabil. 1989. V. 68. № 5. P. 210-214.

140. Kainberger F., Mittermaier F., Seidl G., Parth E., Weinstabl R. Imaging of tendons: adaptation, degeneration, rupture. //Eur J Radiol.- 1997.- 25,- S. 209-222

141. Kaplan PA, Anderson JC, Norris MA, Matamoros A Jr. Ultrasonography of post-traumatic soft-tissue lesions. Ra-diol Clin North Am 1989;27:973-982.

142. Kaplan PA, Matamoros A Jr, Anderson JC. Sonography of the musculoskeletal system. AJR Am J Roentgenol. 1990:155:237-45.

143. Kato H., Minami A., Hiraehi K. et al. Treatment of flexor tendon sheath ganglions using ultrasound imaging. //J Hand Surg-Am.- 1997.- 22.- S. 1027-1033

144. Klauser A, Frauscher F, Bodner G, Halpern EJ, Schocke MF, Springer P, Gabl M, Judmaier W, Nedden D zur. Finger pulley injuries in extreme rock climbers: Depiction with dynamic US. Radiology 2002;222:755.

145. Klauser A., Bodner G., Frauscher F., Gabl M., Zur Nedden D. Finger injuries in extreme rock climbers. Assessment of high-resolution ultrasonography. //Am J Sports Med.- 1999.- 27.- S. 733-737

146. Kotob H, Kamel M. Identification and prevalence of rheumatoid nodules in the finger tendons using high frequency ultrasonography. J Rheumatol 1999;26:1264-8.

147. Lanz U. Anatomical variation of the median-nerve in the carpal tunnel // J. Hand Surg. 1977. V. 2. №1. P. 44-53.

148. Lederman R.J. Neuromuscular and musculoskeletal problems in instrumental musicians // Muscle Nerve. 2003. V. 27. №5. P. 549-61.

149. Lee D., van Holsbeeck M.T., Janevski P.K. et al. Diagnosis of carpal tunnel syndrome. Ultrasound versus electromyography. //Radiol Clin North Am.-1999.-37.-S. 859-872

150. Lee D.H., Robbin M.L., Galliot R., Graveman V.A. Ultrasound evaluation of flexor tendon lacerations. //J Hand Surg Am.- 2000.- 25. S. 236-241

151. Lozano V, Alonso P. Sonographic detection of distal biceps tendon rupture. J Ultrasound Med 1995;14:389-391.

152. Madhavi C., Holla S. J. Anomalous flexor digiti minimi brevis in Guyon's canal'// Clin. Anat. 2003. V.16. № 4. P. 340-343.

153. McCarthy DM, Boardman ND III; Tramaglini DM, Sotere-anos DG, Herndon JH. Clinical management of partially lacerated digital flexor tendons: a survey of hand surgeons. J Hand Surg 1995;20A:273-275.

154. McFarland G.B., Hoffer M.M., Paralysis of the intrinsic muscles of the hand secondary to lipoma in Guyon's tunnel // J. Bone Joint Surg. 1971. V. 53A. P. 375-376.

155. Metz VM, Gilula LA. Imaging techniques for distal radius fractures and related injuries. Orthop Clin North Am. 1993;24:217-28.

156. Miller T.T., Adler R.S. Sonography of tears of the distal biceps tendon. //Am J Roentgenol.- 2000.- 175.- S. 1081-1086

157. Nagaoka M., Matsuzaki H., Suzuki T. Ultrasonographic examination of-de Quervain's disease. //J Orthop Sci.- 2000.- 5.- S. 96-99

158. Nakamichi К., Tachibana S. Kitajima I. Ultrasonography in the diagnosis of ulnar tunnel syndrome causes by an occult ganglion // J. Hand Surg. 2000. V. 25. P. 503-504.

159. Nakamichi K., Tachibana S. Restricted motion of the median nerve in carpal tunnel syndrome. //J Hand Surg Br.- 1995.- 20.- S. 460-464

160. Newman J.S., Laing T.J., McCarthy C.J. et al. Power Doppler sonography of synovitis: assessment of therapeutic response preliminary observations. //Radiology.- 1996.- 198.- S. 582-584

161. Okamoto M., Abe M., Shirai H., Ueda N. Morphology and dynamics of the ulnar nerve in the cubital tunnel. Observation by ultrasonography // J. Hand Surg. 2000. V. 25. P. 85-89.

162. Prato N., Derchi L.E., Martinoli C. Sonographic diagnosis of biceps tendon dislocation. //Clin Radiol.- 1996.- 51.- S. 737-739

163. Ptasznik R., Hennessy O. Abnormalities of the biceps tendon of the shoulder: sonographic findings. //Am J Roentgenol.- 1995.- 164.- S. 409414

164. Puig S., Turkof E., Sedivy R., et al. Sonographic diagnosis of recurrent ulnar nerve compression by ganglion cysts // J. Ultrasound Med. 1999. V. 18. P. 433-436.

165. Riehl J., Schmitt H., Bergmann D., Sieberth H.G. Tuberculous tenosynovitis of the hand: evaluation with B-mode ultrasonography. //J Ultrasound Med.- 1997.- 16.- S. 369-372 "

166. Ruby LK, Cooney WP, Chao EYS. The effect of scapholunate ligament section on scapholunate motion. J Hand Surg.- 2001; 12:767.

167. Schechter W.P., Markison R.E., Jeffrey R.EJr., Barton R.M., Laing F.C. Use of sonography in the early detection of suppurative flexor tenosynovitis. //J Hand Surg.- 1989:- 14.- S. 307-310

168. Schultz R.J., Endler P.M., Huddleston H.D. Anomalous median nerve and an anomalous belly of the first lumbrical associated with carpal tunnel syndrome // J. Bone Joint Surg. 1988. V. 55A. №8. P. 1744-1746.

169. Serafini G., Derchi L.E., Quadri P. et al. High resolution sonography of the flexor tendons in trigger fingers. //J Ultrasound Med.- 1996.- 15.- S. 213219

170. Shenouda NA, England JP. Ultrasound in the diagnosis of scaphoid fractures. J Hand Surg Br. 1987;12:43-5.

171. Silvestri E., Bertolotto M., Perrone R. Case report: US detection of tendinous metastasis from malignant melanoma. //Clin Radiol.- 1994.- 49.-S. 288-289

172. Silvestri E., Martinoli C., Derchi L.E. et al. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. //Radiology.- 1995.- 197.- S. 291-296

173. Simonetti S., Bianchi S., Martinoli C. Neurophysiological and ultrasound findings in sural nerve lesions following stripping of the1 small saphenous vein. //Muscle Nerve.- 1999.- 22.- S. 1724-1726

174. Slater RR, Szabo RM, Bay BK, et al. Dorsal inter-carpal ligament capsulodesis for scapholunate dissociation: biomechanical analysis in a cadaver model. J Hand Surg 1999;224:232.

175. Spiegel T, King W, Weiner SR, Paulus HE. Measuring disease activity: Comparison of joint tenderness, swelling, and ultrasonography in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1987;30:1283-8.

176. Spinner M., Spinner R.J. Management of nerve compression lesion of the upper extremity // In Omer G.E., Spinner M., Van Beek A.L. (ed): Management of peripheral nerve problems, 2nd Ed. W.B. Saunders. 1998. P. 501-533.

177. Stanley Ж, Trail IA. Carpal instability. J Bone Joint Surg 1994;76:691.

178. Steuer A, Bush J, DeSouza NM, Taylor P, Blomley MJ, Cosgrove DO et ah Power Doppler ultrasound in early rheumatoid arthritis: A comparative study with contrast-enhanced MRI. Radiology 200l;p 561 (abstract).

179. Sugimoto H, Takeda A, Hyodoh K. Early-stage rheumatoid arthritis: Prospective study of the effectiveness of MR imaging for diagnosis. Radiology 2000;216:569-75.

180. Taleisnik J. Scapholunate dissociation. In: Strick-land JW, Steichen JB, editors. Difficult problems in hand surgery. St Louis: CV Mosby; 1982. p 341.

181. Witmer В., DiBenedetto M., Kang C.G. An improved approach to the evaluation of the deep motor branch of the ulnar nerve // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2002. V.42. № 8 P. 485-493.

182. Zanetti M, Bram J, Hodler J. Triangular fibrocar-tilage and intercarpal ligaments of the wrist: does MR arthrography improve standard MRI? J Magn Reson Imaging 1997;7: P. 590.