Совершенствование анестезиологической защиты и методов периоперационной противоопухолевой химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Эйдинов, Антон Григорьевич

• Эйдинов, Антон Григорьевич
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Эйдинов, Антон Григорьевич

Список сокращений.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Заболеваемость раком органов брюшной полости. Методики лечения. Патофизиологические аспекты опухолевой интоксикации

1.2. Современные методы обезболивания.

1.3. Влияние анестезии на функции органов и систем при обширных хирургических вмешательствах в онкологии.

1.4. Методы и направления в химиотерапии, применение 5-ФУ в терапии рака пищеварительного тракта.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП БОЛЬНЫХ, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ГЕМОДИНАМИЧЕСКОГО

ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ ПРИ ОБЩЕЙ И КОМБИНИРОВАННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ

РАКА ЖЕЛУДКА С ЛОКОРЕГИОНАРНОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ 5-ФУ

3.1. Влияние общей и комбинированной эпидуральной анестезии на концентрацию кортизола в плазме при хирургических вмешательствах с периоперационной химиотерапией у больных раком желудка.

3.2. Влияние общей и комбинированной эпидуральной анестезии на интраоперационную кровопотерю.

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ 5

ФТОРУРАЦИЛОМ НА ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОТОКСИКОЗА

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование анестезиологической защиты и методов периоперационной противоопухолевой химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка»

Рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, высокий процент запущенности - является актуальной проблемой на сегодняшний день. В России, как и большинстве зарубежных стран, отмечается увеличение заболеваемости злокачественными новообразованиями. Повышение выживаемости больных и улучшение отдаленных результатов могут быть достигнуты за счет ранней диагностики этих заболеваний. С другой стороны, решение данной проблемы - в разработке комбинированных методов лечения как местнораспространенных, так и диссеминированных процессов (Нариманов М.Н., Тюляндин С.А. и др., 2001). Среди онкологических заболеваний на одном из первых мест остаётся рак желудка (Boyle 1, 1997).

В Российской Федерации в структуре онкологической заболеваемости рак желудка занимает третье место после рака лёгкого и кожи (Ганцев Ш.Х., 2004).

Последние десятилетия характеризуются поисками оптимальных схем комбинированного лечения рака желудка за счет сочетания хирургического метода с периоперационной химиотерапией. Однако любое хирургическое вмешательство в онкологии не обходится без анестезиологического пособия. Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от операционной травмы. Поскольку чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикаций, нарушений кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена, гиповолемии и психоэмоционального напряжения во время оперативного лечения, ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряжённости. Чтобы использовать все преимущества химиотерапии, применяемой в периоперационном периоде, необходимо добиться адекватной анестезиологической защиты, которая достигается путём применения комбинированной эпидуральной анестезии. На основании 35 рандомизированных контролируемых исследований Rodgers с соавторами выявили, что регионарная анестезия превосходит общую анестезию по следующим критериям: воздействие на стресс-ответ, интенсивность послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотеря.

Существуют несколько методик катетеризации эпидурального пространства, но именно высокая эпидуральная анестезия, выполняемая на грудном уровне, считается одним из основных достижений последних 20 лет, поскольку в значительном количестве исследований показана её значительная роль в улучшении динамического контроля боли (Liu S et al., 1995, Motamed С., 1998). По указанным причинам во всём мире наблюдается неуклонный рост применения методов регионарной анестезии. На протяжении последних 10 лет доля использования методов регионарной анестезии достигла 35-40% от общего числа проведённых анестезий. В то же время, в целом ряде исследований показано, что общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на уровне спинного мозга, ни даже на уровне головного мозга. Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Что касается химиотерапии применяемой интраоперационно, то на 12-й Европейской онкологической конференции в Копенгагене (2003) были доложены текущие результаты проводимого в Великобритании крупного рандомизированного исследования эффективности периоперационной химиотерапии, известного как «MAGIR». Авторы пришли к выводу о том, что периоперативная химиотерапия способствует уменьшению размеров опухоли, увеличению резектабельности и безрецидивной выживаемости больных раком желудка. В свете вышеизложенного представляется чрезвычайно актуальным совершенствование анестезиологической защиты и метода локо-регионарной химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных раком желудка путём усовершенствования анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии.

Задачи исследования:

1. Изучить гемодинамический профиль, гормональный статус, уровень интраоперационной кровопотери при хирургических вмешательствах у больных раком желудка при общей и комбинированной эпидуральной анестезии на этапах операций.

2. Оценить портальное давление при используемых методиках анестезии на фоне проведения локорегионарной химиотерапии и определить корреляцию между показателями центральной гемодинамики.

3. Определить влияние периоперационной химиотерапии на течение анестезии и послеоперационный период. Предложить методику интраоперационной химиотерапии.

4. Обосновать показания к выбору анестезии и химиотерапии при хирургическом лечении рака желудка.

Научная новизна исследования

Впервые, при хирургических операциях у больных раком желудка произведена комплексная оценка течения различных видов анестезии и пёриоперационной химиотерапии на непосредственный исход операции, состояние системной и органной гемодинамики, состояние гормонального статуса. Оценена динамика эндотоксикоза после применения периоперационной химиотерапии.

Практическая значимость

Внедрение новых подходов в обеспечении анестезиологической защиты и периоперационной химиотерапии позволит повысить эффективность лечения, позволит улучшить прогноз выживаемости и качество жизни больных при новообразованиях органов брюшной полости.

Полученные результаты наблюдения позволили сделать вывод о целесообразности внедрения метода в клиническую практику.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации используются для внедрения в практику работы Республиканского онкологического диспансера г. Уфы, хирургических отделений ГКБ, а также в программе преподавания на кафедре онкологии с курсом ИПО БГМУ, на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПО БГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации были обсуждены на VIII и IX научных сессиях ассоциации онкологов Республики Башкортостан (2004, 2005), 70-й юбилейной итоговой Республиканской научной конференции с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа, 2005), представлены в доклАДах на конференциях молодых учёных (Уфа, 2004, 2005), доложены на проблемной комиссии «Онкология», Учёном совете ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр онкологии с курсом ИПО и анестезиологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2006).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликованы 1 монография в соавторстве, 5 научных статей.

Структура и объём диссертации

Диссертация выполнена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, практических рекомендаций, выводов и указателя литературы, включающего 109 иностранных и 83 отечественных авторов. Работа иллюстрирована 18 рисунками и 4 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Онкология», Эйдинов, Антон Григорьевич

Результаты работы по совершенствованию анестезиологической защиты и локорегионарной химиотерапии позволили проанализировать и внедрить эти способы анестезиологической защиты и химиотерапии при операциях по поводу злокачественных новообразований органов брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведённое исследование, направленное на улучшение анестезиологической защиты при хирургических операциях у онкологических больных раком желудка, позволяет сделать вывод о преимуществах и целесообразности применения комбинированной эпидуральной анестезии при хируругических вмешательствах с периоперационной химиотерапией.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Эйдинов, Антон Григорьевич, 0 год

1. Аксель, Е.М. Заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1992 г. / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин, Н.Н. Трапезников. М.: Медицина, 1994.-252 с.

2. Аксель, Е.М. Злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта: основные статистические показатели и тенденции // Современная онкология. 2001. - Т. 3, № 4. - С. 11-14.

3. Альперович, Б.И. Доброкачественные опухоли печени: диагностика, лечение / Б.И. Альперович, В.А. Вишневский, А.В. Шабунин. Томск: Красное знамя, 1998. - 306 с.

4. Артериальная химиоэмболизация в комбинации с чрескожной инъекционной терапией при гепатоцеллюлярном раке / Н.Н. Верясова, П.Г. Таразов, В.Н. Полысалов, А.В. Пивоваров // Вопр. онкологии. -2003.-Т. 49, №1.-С. 113-115.

5. Артериальная эмболизация при метастазах гормонпродуцирующих опухолей в печени / А.А. Поликарпов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, Зеадех-Абдель-Халег // Рос. онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 16-20.

6. Арустамов, Д.Л. Клинико-экспериментальное обоснование эмболизации почечной артерии при лечении опухолей паренхимы почек / Д.Л. Арустамов, Б.В. Тарасенко, К.М. Мирсаматов // Клинич. хирургия. 1981.-№5.-С. 27-29.

7. Аутогемотрансфузия в плановой хирургии аорты и магистральных артерий / А.А. Рагимов, А.Н. Щербнюк, Ю.В. Белов и др. // Бескровная хирургия итоги и перспективы развития. - М., 2002. - С. 94-97.

8. Белобородова, Н.В. Иммунологические аспекты послеоперационного сепсиса / Н.В. Белобородова, Е.М. Бачинская // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 1. - С. 59-66.

9. Бобков, А.И. Стрессовые нарушения гормональной регуляции и метаболизма при острых воспалительных заболеваниях брюшной полости, осложненных развитием перитонита / А.И. Бобков, Е.И. Брехов, В.Н. Сухорукое // Хирургия. 1992. - № 4. - С. 94-100.

10. Борисов, А.Е. Использование диоксадэта для химиоэмболизации печеночной артерии при первичном раке печени / А.Е. Борисов, M.JI. Гершанович, В.П. Земляной. // Вопр. онкологии. 1998. - Т. 44, № 6. — С. 714-717.

11. Боровских, И.А. Регионарная (эпидуральная и спинальная) анестезия и аналгезия у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском: автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1993. - 42 с.

12. Бородач, В.А. Эпидуральная блокада в хирургическом лечении желчекаменной болезни / В.А. Бородач, Г.Л. Феофилов, Ю.П. Шорин. — Новосибирск: Изд-во Новосибир. ун-та, 1993. 84 с.

13. Брехов, Е.И. Инциденталомы печени / Е.И. Брехов, А.Н. Северцев // Новые технологии в хирургической гепатологии: матер. 3 конф. хирургов-гепатологов. СПб., 1995. - С. 20-21.

14. Брискин, Б. С. Роль иммунокоррекции в профилактике и лечении послеоперационных осложнений / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, Н.Н. Хачатрян // Послеоперационные гнойные осложнения: сб. науч. тр. — М., 1993.-С. 12-15.

15. Брискин, Б.С. Антибактериальная профилактика и лечение послеоперационных осложнений / Б.С. Брискин, З.И. Савченко, Н.Н. Хачатрян // Новые эффективные лекарственные средства: сб. докл. науч.-практ. конф. М., 1997. - С. 13-20.

16. Вашакмадзе, Л.А. Современные подходы к лечению метастазов колоректального рака в печени / Л.А. Вашакмадзе, В.М. Хомяков // Рос. онкологический журнал. 2004. - № 5. - С. 42-^44. 18.

17. Вейн, Л.И. Боль и обезболивание / Л.И. Вейн, М.Я. Авруцкий. М., 1997.-279 с.

18. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненным механической желтухой / А.В. Козлов, П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, В.Н. Посылалов // Рос. онкологический журнал. 2004. - № 1. - С. 11-14.

19. Гадсиев, В.П. Иммунологические аспекты операционного стресса / В.П. Гадсиев // Анестезиология и реаниматология. 1985. - № 3. - С. 69-72.

20. Ганцев, Ш.Х. Онкология: учебник. М.: Мед. информ. агентство, 2004. -516с.

21. Гилева, М.Н. Проводниковая анестезия. Харьков: Оригинал, 1995. -109 с.

22. Голологорский, В.А. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии / В.А. Голологорский, И.Я. Усвятова, А.А. Ахундов // Анестезиология и реаниматология. 1980. - № 2. — С. 13-17.

23. Горобец, Е.С. Основы современного представления о послеоперационном обезболивании / Е.С. Горобец // Человек и лекарство: матер, сателлитного симпозиума в рамках VII Рос. Нац. конгресса. М., 2000. - С. 3-13.

24. Горохов, JI.B. Послеоперационное обезболивание оксадолом у онкологических больных / JI.B. Горохов, А.И. Евтюхин, О.Ю. Кузнецова // Анестезиология и реаниматология. 1999. -№ 2. - С. 31-34.

25. Гранов, A.M. Артериальная эмболизация при опухолях печени, осложненных желтухой / A.M. Гранов, П.Г. Таразов, Д.А. Гранов // Первый Московский международный конгресс хирургов. — М., 1995. — 293 с.

26. Гранов, Д.А. Масляная артериальная химиоэмболизация: новый способ терапии рака поджелудочной железы / Д.А. Гранов, А.В. Павловский, П.Г. Таразов // Вопр. онкологии. 2003. - Т. 49, № 5. - С. 579-583.

27. Гринев, М.В. Циторедуктивные операции в лечении колоректального рака 4 стадии / М.В. Гринев, Ф.Х. Абдусаматов // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 1998. - № 6. - С. 29-33.

28. Гринхальх, Т. Основы доказательной медицины. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.-239 с.

29. Длительная перидуральная аналгезия морфином в остром периоде инфаркта миокарда / В.И. Сачков, JI.M. Сухонощенко, Ю.Б. Абрамов и др. // Кардиология. 1985. - Т. 25, № 9. - С. 80 - 83.

30. Дубинин, С.А. Оценка портальной венозной эмболизации в эксперименте / С.А. Дубинин // Современные проблемы хирургической гепатологии: матер. IV конф. хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 219.

31. Карпун, H.JL Общая анестезия при хирургическом лечении ишеми-ческой болезни сердца: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1999. - 49 с.

32. Кащенко, В.А. Новый взгляд на ангиогенез и эффект деартериализации печени в хирургии портальной гипертензии и онкогепатологии / В.А. Кащенко // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2003. - Т. 162, № 2. -С. 114-116.

33. Козлов, И.А. Клиническое использование ингаляционной окиси азота: обзор литературы и первые клинические наблюдения / И.А. Козлов, В.Н. Попцов // Анестезиология и реаниматология. 1997. - № 5. - С. 80-88.

34. Козлов, И.А. Фильтры: сообщение 1/ И.А. Козлов, М.Ш. Хубутия,М.Ю. Киров // Вестн. интенсивной терапии. 1996. - № 4. - С. 3-7.

35. Корниенко, А.Н. Изучение различных вариантов эпидуральной послеоперационной аналгезии: дис. . канд. мед. наук. М., 1993. - 136 с.

36. Корниенко, А.Н. Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологической защиты при кардиохирургическихвмешательствах: дис. . д-ра мед. наук. М., 1998. — 256 с.

37. Корячкин, В.А. Эпидуральная и спинномозговая анестезия / В.А. Корячкин, В.И. Страшнов. СПб., 1997. - 52 с.

38. Лебедева, Р.Н. Фармакотерапия острой боли / Р.Н. Лебедева, В.В. Никода. -М.: Аир-Арт, 1998. 184 с.

39. Лечение распространенных злокачественных опухолей печени с использованием циторедуктивных методов / А.Н. Северцев, Е.И. Брехов, С.А. Привезенцев и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 1998. № 2. - С. 327-328.

40. Манзюк, Л.В. Мороз Факторы, определяющие терапевтическую эффективность 5-фторурацила / Л.В. Манзюк, Ф.В. Доненко, С.М. Ситдикова // Вопр. онкологии. 1996. - Т. 42, № 2. - С. 31-36.

41. Мизиков, В.М. Новый местный анестетик длительного действия ропивакаина гидрохлорид (наролин) / В.М. Мизиков // Анестезиология и реаниматология. — 2000. — № 4. С. 72.

42. Михайлович, В.А. Болевой синдром / В.А. Михайлович, Ю.Д. Игнатов. -Л.: Медицина, 1990. -336 с.

43. Моисеенко, В.М. Адъювантное лечение больных раком ободочной кишки / В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова // Практическая онкология. — 2000. 1.- С. 19-23.

44. Морган, Дж.Э. мл. Клиническая анестезиология: кн. 1-я: пер. с англ. / Дж.Э. Морган мл., М.С. Михаил. М.: БИНОМ; СПб.: Невский диалект, 1998.-431 с.

45. Нестандартные операции в абдоминальной онкологии / Ш.Х. Ганцев, И.И. Огий, Ф.Р. Мунасыпов, М.В. Танюкевич. Уфа: Новый стиль, 2005.- 100 с.

46. Нестероидные противоспалительные препараты (ацелизин) в послеоперационном обезболивании и интенсивной терапии / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, Г.Р. Абузарова и др. // Анестезиология и реаниматология. 1994. - № 4. - С. 41-45.

47. Нетрадиционные подходы к лечению больных местнораспространенным раком прямой кишки / В.И. Чиссов, C.JI. Дарьялова, А.В. Бойко и др. // Рос. онкол. журнал. 2000. - № 2. — С. 10-15.

48. Никифоров, Ю.Б. Обезболивание при остром коронарном синдроме / Ю.Б. Никифоров, Д.Ю. Спирочкин // Рос. кардиол. журнал. 2004. -№2.-С. 80-86.

49. Овечкин, A.M. Наропин (ропивакаин) в лечении боли: идеальный выбор?: обзор литературы / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов // Вестн. интенсивной терапии. 2000. - № 3. - С. 64-69.

50. Овечкин, A.M. Обезболивание и управляемая седация в послеоперационный период: реалии и возможности / A.M. Овечкин, Д.В. Морозов, И.П. Жарков // Вестн. интенсивной терапии. 2001. — № 4. — С. 47-60.

51. Овечкин, A.M. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему / A.M. Овечкин, И.А. Карпов, С.В. Лосев // Анестезиология и реаниматология. 2003. — №5.-С. 45-50.

52. Овечкин, A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома: патогенетические основы и клиническое применение: автореф. дис. . дpa мед. наук. М., 2000. - 44 с.

53. Опыт использования аналгетиков периферического действия в системе комплексной защиты пациента от операционной травмы / Н.А. Осипова, В.А. Береснев, В.В. Петрова и др. // Анестезиология и реаниматология. -2002.-№4.-С. 23-26.

54. Осипова, В.А. Хронический болевой синдром в онкологии / В.А. Осипова, Г.А. Новиков, Б.М. Прохоров. -М.: Медицина, 1998. 184 с.

55. Осипова, Н.А. Антиноноцицептические компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии / Н.А. Осипова // Анестезиология и реаниматология. 1998. - Т. 8, № 5. - С. 11-15.

56. Осипова, Н.А. Новые аспекты послеоперационного обезболивания в онкохирургии / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, В.А. Берсенев // Анестезиология и реаниматология. 1998. - № 3. - С. 67-71.

57. Осипова, Н.А. Проблемы толерантности и зависимости при клиническом применении опиатов и опиоидов / Н.А. Осипова // Анестезиология и реаниматология. — 1996. № 4. - С. 17-21.

58. Осипова, Н.А. Профилактическая аналгезия новое направление в анестезиологии. Рождение и развитие идеи в работах коллектива МНИОИ им. П.А. Герцена / Н.А. Осипова, В.В. Петрова // Анестезиология и реаниматология. - 1999. -№ 6. - С. 13-18.

59. Первый опыт циторедуктивной хирургии (циторедукции) при опухолевых поражениях печени / Е.И. Брехов, А.Н. Северцев, В.П. Башилов и др. // Клин, вестник. 1997. - № 3. - С. 23-26.

60. Плешаков, В.П. Химиоэмболизация печеночной артерии при метастазах рака в печень / В.П. Плешаков, С.Б. Кардауков, И. В. Литвинов // Паллиативная медицина и реабилитация. 2003. - № 2. - С. 78.

61. Послеоперационная боль. Руководство: пер. с англ. / под ред. Ф.М. Ферранте, Т.Р. Вейд-Бонкора. -М.: Медицина, 1998. 640 с. 78.

62. Постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина в послеоперационном периоде / В.В. Никода, А.В. Бондаренко, В.И. Брусин и др. //

63. Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 5. - С. 76-79.

64. Практическая кардиология: в 2 т. / под ред. В.В. Горбачева. — Мн.: Высшая школа, 1997. Т. 1. - 336 с.

65. Предупреждающая аналгезия: реальная возможность профилактики послеоперационного болевого синдрома / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, Н.М. Арлазарова и др. // Анестезиология и реаниматология. 1996.-№4.-С. 35-39.

66. Применение внутрибрюшинной химио-иммунотерапии в качестве локально-регионарной для интра- и экстраабдоминальных поражений колоректального рака / К.Ю. Чиликиди, А.Ф. Лазарев, Я.Ф. Зверев,

67. B.И. Игитов // Актуальные вопросы онкологии: матер, науч-практич. конф., посвящ. 50-летию онкол. службы Алтайского края. — Барнаул, 1996.-С. 259-260.

68. Профилактика послеоперационной боли: патогенетические основы и клиническое применение / A.M. Овечкин, А.В. Гнездилов, М.Л. Кукушкин и др. // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 5. —1. C. 71-76.

69. Раннее постнаркозное восстановление / А.И. Салтанов, М.И. Давыдов, Э.Г. Кадырова, Ж.Б. Бошкоев. М.: Витар-М, 2000. - С. 56-72.

70. Руководство по анестезиологии: в 2 т. / под ред. А. Р. Эйткенхеда, Г. Смита.-М.: Медицина, 1999.-Т. 1.-466 с.

71. Светлов, В.А. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных и пластических операций с микрохирургической техникой: дис. . д-ра мед. наук. М., 1989. - 423 с.

72. Семиглазова, Т.Ю. Пероральные фторпиримидины в химиотерапиизлокачественных опухолей / Т.Ю. Семиглазова, M.J1. Гершанович // Вопр. онкологии.-2001.-Т. 47, №4.-С. 388-390.

73. Симонов, Н.Н. Хирургическое лечение рака прямой кишки при наличии отдаленных метастазов. Циторедуктивные, паллиативные, симптоматические операции / Н.Н. Симонов // Практическая онкология.- 2002. Т. 3, № 9. - С. 130-135.

74. Синтетические опиоиды последнего поколения в анестезиологии / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, Т.В. Долгополова и др.'// Рос. мед. журнал. -1995.-№ 16.-С. 35-39.

75. Современные возможности и перспективы лекарственной терапии в онкологии / M.JI. Гершанович, Борисов А.Е., Ю.С. Сидоренко и др. //Вопр. онкологии- 1995. Т. 41, № 2. - С. 116-124.

76. Средства периферического и сегментарного уровней защиты пациента в системе общей анестезии и послеоперационного обезболивания / Н.А. Осипова, В.В. Петрова, С.В. Митрофанов и др. // Анестезиология и реаниматология. 2002. -№ 4. - С. 14 - 19.

77. Таразов, П.Г. Химиоэмболизация при раке головки поджелудочной железы / П.Г. Таразов, А.В. Павловский, Д.А. Гранов // Вопр. онкологии.- 2001. Т. 47, № 4. - С. 489-491.

78. Таразов, П.Г. Чрескатетерная терапия метастазов рака желудка в печень / П.Г. Таразов, Д.А. Гранов, А.А. Поликарпов // Вопр. онкологии 2000. -Т. 46, №2.-С. 220-223.

79. Федоровский, Н.М. Эпидуральная анестезия ропивакаином у лиц пожилого и старческого возраста / Н.М. Федоровский, В.М. Косаченко, С.Б. Корсунский // Вестн. интенсивной терапии. 2002. - № 1. - С. 70-74.

80. A prospective randomized study of the potential benefits of thoracic epidural anesthesia and analgesia in patients undergoing coronary bypass grafting / N. Scott, D. Turfrey, D. Ray // Anesth. Analg. 2001. - Vol. 93. -P. 528-535.

81. Analgetic effect of interscalene block using low-dose bupivacaine for outpatient artroscopic shoulder surgery / A. Al-Kaisy, G. McGuire, V.W. Chan et al. // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23, № 5. - P. 469-73.

82. Anesthesia for Obstetrics / eds. by S.M. Shnider, G. Levinson. 3th ed. — Baltimor: Williams&Wilkins, 1993. - 705 p.

83. Ballanlyne, J. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: Cumulative metaanalysis of randomized, controlled trials / J. Ballanlyne, D. Can, S. de Ferranti // Anesth. Analg. 1998. -Vol. 86.-P. 598-612.

84. Barratt, S. Multimodal analgesia and intravenous nutrition preserves total body protein following major upper gastrointestinal surgery / S. Barratt, R. Smith, A. Kee // Reg. Anesth. Pain Med. 2002. - Vol. 2. - P. 15-22.

85. Barton, S. Efficacy and safety of intravenous parecoxib in relieving acute postoperative pain following gynecologic laparotomy surgery / S. Barton, F. Langeland, M. Shabes // Anesthesiology. 2002. - Vol. 97. -P. 306-314.

86. Beanie, W. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta-analysis / W. Beanie, N. Badner, P. Choi // Anesth. Analg. 2001. -Vol. 93.-P. 853-858.

87. Beilin, Y. The optimal distance that a multiorifice epidural catheter should be threaded into the epidural space / Y. Beilin, H. Bernstein, B. Zucker-Pinchoff // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81. - P. 301-304.

88. Bioavailability of subcutaneous 5-fluorouracil: a case report / M.M. Eatock, W. Carlin, D.J. Dunlop et al. // Cancer Chemother. Pharmacol. 1996. -Vol. 38, № l.-P. 110-115.

89. Bishton, I. Factor influencing epidural catheter migration / I. Bishton,

90. P. Martin, J. Veron // Anaesthesia. 1992. - Vol. 47. - P. 610-612.

91. Blomberg, S. Effects of thoracic epidural anesthesia on coronary arteries and arterioles in patients with coronary artery disease / S. Blomberg, H. Emanuelsson, H. Kvist et al. // Anesthesiology. 1990. - Vol. 73. -P. 840-847.

92. Blomberg, S. Thoracic epidural anesthesia and central hemodynamics in patients with unstable angina pectoris / S. Blomberg, R. Emmanuelson, S.E. Ricksten // Anesth. Analg. 1989. - Vol. 69. - P. 558.

93. Bonica, J.J. Cousalgia and other reflex sympatetic dystrophies / J.J. Bonica // Postgrad. Med. 1973. - Vol. 53. - P. 143-148.

94. Bougher, R. The effect of tunnelling on epidural catheter migration / R. Bougher, A. Corbett, D. Ramage // Anaesthesia. 1996. - Vol. 51. -P. 191-194.

95. Breivik, H. Postoperative pain management / H. Breivik // Bailliere's Clinical Anesthesiology. 1995. - Vol. 9. - P. 403-585.

96. Brevik, I. Postoperative Pain: toward optimal pharmacological and epidural analgesia / I. Brevik // Pain 2002-an Updated Review. Seattle: IASP Press, 2002.-P. 337-349.

97. Burden, J. Oral valdecoxib and injected parecoxib for acute postoperative pain: a quantitative systematic review / J. Burden, J. Edvards, H. McQuay // Br. Med. Surg. Anesthesiol. 2003. - Vol. 3. - P. 1.

98. Butterworth, J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use / J. Butterworth // Anesth. Analg. 2002. - Vol. 94, № 3. - Suppl. S. - P. 22-26.

99. Butterworth, J.F. Molecular mechanisms of local anesthesia: a review / J.F. Butterworth, G.R. Strichartz // Anesthesiology. 1990. - Vol. 72. - P.711-734.

100. Carpenter, R. Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine / R. Carpenter // Am. J. Anesthesiol. Suppl. 1997. - Vol. 24, № 5. - P. 4-7.

101. Castro, R. de Regional opioid analgesia: phys-iopharmacological basis, drugs, equipment, and clinical application / R. de Castro, J. Meynadier, M.

102. Zenz. Netherlands, 1992. - 633 p.

103. Cheer, S. Parecoxib (parecoxib sodium) / S. Cheer, K. Goa // Drugs. -2001.-Vol. 61.-P. 1133-1143.

104. Choo, V. Ketorolac doses reduced / V. Choo, S. Lewis // Lancet. 1993. — Vol. 342.-P. 109-112.

105. Cook, T. Analgesia following thoracotomy: a survey of Australian practice / T. Cook, R. Riley // Anaesth. Intens. Care. 1997. - Vol. 25. - P. 520-524.

106. Coutts, J.F. Acute Coronary Syndromes / J.F. Coutts, S.R. Redwood, A. Rhodes // Year-book of Intensive Care and Emergency Medicine. 2003. — P. 391-412.

107. Crosby, E. Epidural catheter migration during labour: a hypothesis for inadequate analgesia / E. Crosby // Can. J. Anaesth. 1990. - Vol. 37. — P. 789-793.

108. Curatolo, M. Failure rate of epidural anaesthesia for foot and ankle surgery. A comparison with other surgical procedures / M. Curatolo, A. Orlando, A. Zbinden // Eur. J. Anaesthesiol. 1995. - Vol. 12. - P. 363-367.

109. Dagli, G. The effects and side effects of interscalene brachial plexus block by posterior approach / G. Dagli, M.E. Geuzeldemir, A.H. Volkan // Reg. Anesth. Pain Med. 1998. - Vol. 23, № 1. - P. 87-91.

110. Dalpiaz, A. Parecoxib: a shift in pain management / A. Dalpiaz, D. Peterson // Expert Rev. Neurotherapeutics. 2004. - Vol. 4. - P. 165-177.

111. Davis, R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary occlusion in dogs / R. Davis, L.W. Deboer, P.R. Maroko // Anesth. Analg. 1986. - Vol. 65, № 7. - P. 711-7.

112. De Leon-Cassassola, O.A. Postoperative epidural opioid analgesia: what are the choices? / O.A. De Leon-Cassassola, M.J. Lema // Anesth. Analg. -1996.-Vol. 83.-P. 867-75.

113. De Leon-Cassassola, O.A. The effects of epidural bupivacaine-morphine and intravenous PCA morphine on bowel function and pain after radical hysterectomies / O.A. De Leon-Cassassola, M.J. Lema // Anesth. Analg. -1993.-Vol. 76.-P. 73.

114. Dedrick, R.L. Theoretical and experimental bases of intraperitoneal chemotherapy / R.L. Dedrick // Semin. Oncol. 1985. - Vol. 12. - p. 1-6.

115. DiNardo, J.A. Anesthesia for cardiac surgery / J.A. DiNardo, M.J. Schwartz. USA, 1990. - 327 p.

116. Dray, A. Agonists and antagonists of nociception / A. Dray // Proceedings of the 8th Congress on pain. Seattle; Vancouver: JASP Press, 1996. - P. 279 -292.

117. Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-analysis / B. Block, S. Liu, A. Rowlingson et al. // JAMA. 2003. - Vol. 290. - P. 2455-2463.

118. Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients / W.M. Yeager, D. Glass, R. Neff, T. Brick-Johnsen // Anesthesiology. 1988. -Vol. 73.-P. 729-736.

119. Franco, C.D. 1,001 subclavian perivascular brachial plexus blocks: success with a nerve stimulator / C.D. Franco, Z.E. Vieira // Reg. Anesth. Pain Med. -2000.-Vol. 25, № 1.-P. 41-6.

120. Freye, E. Postoperative pain treatment / E. Freye // Anaesth. Reanim. -1991.-Vol. 16, №6.-P. 379-392.

121. Gan, T. Preoperative parenteral parecoxib and follow-up oral valdecoxib reduce length of stay and improve quality of patient recovery after laparoscopic cholecystectomy surgery / T. Gan, G. Joshi, E. Viscusi // Anesth.

122. Analg. 2004. - Vol. 98. - P. 1665-1673.

123. General versus spinal / epidural anaesthesia for surgery for hip fractures in adults / M. Parker, S. Unwin, H. Handoll, R. Griffiths // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - № 4. - CD000521.

124. Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy / eds. by N. Rawal, A. Van Zundert. ESRA and Cyprint Ltd., 2003. - N XII. - 212 p.

125. Increased soluble interleukin-1 II receptor concentration in postoperative patients and patients with sepsis syndrome / J.H. Pruilt, M.B. Welforn, P.D. Edwards // Blood. 1996. - Vol. 87, № 8. - P. 3282-3288.

126. Influence of lidocaine on endotox-ine-induced leukocyte-endothelial cell adhesion and macromolekular leakage in vivo / W. Schmidt, H. Schmidt, H. Bauer et al. // Anesthesiology. 1997. - Vol. 87. - P. 617-624.

127. Influense of Il-I receptor blockade on the human response to endotoxemia / K. Van Zee, S.M. Coyle, S.S. Cahano, U.S. Oldeburg // J. Immunol. 1995.-Vol. 154, №3.- P. 1499-507.

128. Inhibition of peritonitis by amide local anesthetics / Rimback G., Cassuto J., Wallin G. et al. // Anesthesiology. 1988. - Vol. 69. - P. 881-886.

129. Kehlet, H. Controlling acute pain-role of preemptive analgesia, peripheral treatment, balanced analgesia and effects on outcome / H. Kehlet // Pain / ed. M. Max. Seattle: JASP Press, 1999. - P. 459-462.

130. Kehlet, H. Effect of postoperative analgesia on surgical outcome / H. Kehlet, K. Holte // Br. J. Anesth. 2001. - Vol. 87. - P. 62-72.

131. Kehlet, H. Multimodal approach to control hjstoperative patophysiology and reabilitation / H. Kehlet // Br. J. Anaesth. 1997. - Vol. 78. - P. 606-617.

132. Kehlet, H. Surgical stress: the role of pain and analgesia / H. Kehlet // Br. J. Anaesth.- 1989.-Vol. 63.-P. 189-195.

133. Ketamine reduce postoperative hyperalgesia / M.A. Stubhaug, H. Breivik, P.K. Eide et al. // Proceedings of the 8th Congress on pain. — Vancouver; Seattle: JASP Press, 1996. P. 333 - 342.

134. Kluger, M.T. Patient-controlled analgesia: can it be made safer /

135. M.T. Kluger, R. Oven I I Anaesth. Intensive Care. 1991. - Vol. 19, № 3. - P. 412-420.

136. Коек, M. de II Postoperative P.C.A. in abdominal surgery. Analysis of 200 consecutive patients / M. de Kock, J.L. Scholtes // Acta Anaesth. Belg. 1991. -Vol. 42, №2.-P. 85-91.

137. Lidocaine attenuates hyperoxic lung injure in rabbits / Y. Takao, K. Mikawa, K. Nishina et al. 7/ Acta Anaesth. Scand. 1996. - Vol. 40. -P. 318-325.

138. Liu, S. Effects of perioperative analgesic technique on rate of recovery after colon surgery / S. Liu, L. Carpenter, D. Mackey // Anesthesiology. -1995. Vol. 83. - P. 757-765.

139. Liu, S. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome / S. Liu, R. Carpenter, J. Neal // Anesthesiology. 1995. - Vol. 82. -P. 1474-1506.

140. Macrae, W.A. Chronic pain after surgery / W.A. Macrae // Br. J. Anesth. —2001.-Vol. 87, № l.-p. 88-98.

141. McClure, J. Ropivacaine / J. McClure // Br. J. Anaesth. 1996. - Vol. 76. -P. 300-307.

142. Mezei, M. Continuous postoperative epidural analgesia in abdominal surgery using ropivacain / M. Mezei, Z. Mihalik, I. Penzes // Magy. Seb.2002.-Vol. 55, №2.-P. 87-91.

143. Motamed, C. Postoperative hypoxemia: continuous extradural infusion of bupivavcaine and morphine versus patient-controlled analgesia with intravenous morphine / C. Motamed, A. Spencer, F. Farhat // Br. J. Anaesth. — 1998.-Vol. 80.-P. 742-747.

144. Ng, A. Analgesic effects of parecoxib following total abdominalhysterectomy / A. Ng, G. Smith, A. Davidson // Br. J. Anaesth. 2003. - Vol. 90.-P. 746-749.

145. Ngan-Kee, W.D. Multivariate analysis of factors associated with umbilical arterial pH and standard base excess after Caesarean section under spinal anaesthesia / W.D. Ngan-Kee, A. Lee // Anaesthesia. 2003. - Vol. 58, № 2. -P. 125-130.

146. Niv, D. Intraoperative treatment of postoperative pain / D. Niv // Pain in Updated Review. Seattle: JASP Press, 1996. - P. 173 - 187.

147. Noms, O. Delayed bilateral spinal anaesthesia following interscalene brachial plexus block / O. Noms, A. Klahscn, B. Milne // Can. J. Anaesth. -1996. Vol. 43, № 3. - P. 303-5.

148. Nonnell, MJ. Is portal-vein fluorouracil hepatic infusion effective colon cancer surgical adjuvant therapy / MJ. Nonnell // J. Clin. Oncol. 1990. — Vol. 8, №9.-P. 1454-1456.

149. Noveck, R. Parecoxib sodium does not impair platelet function in healthy elderly and nonelderly individuals: two randomized, controlled trials / R. Noveck, A. Laurent, M. Kuss // Clin. Drug. Invest. 2001. - Vol. 21. -P. 465-476.

150. Nowakowska-Dulawa, E. Circadian rhythm of 5-fluorouracil (FU) pharmacokinetics and tolerance / E. Nowakowska-Dulawa // Chronobiologia. 1990.-Vol. 17, № 1. - P. 27-35.

151. Ostheimer, J. W. Manual of Obstetric Anesthesia. 3rd ed. - 2000. - 156 p.

152. Owen, H. Postoperative pain therapy: a survey of patients' expectations and their experiences / H. Owen, V. McMillan, D. Rogowski // Pain. 1990. -Vol. 41.-P. 303-309.

153. Pain 2002: an updated review. Seattle: JASP Press, 2002. - 466 p.

154. Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery / R. Christopherson, C. Beattie, S. Frank // Anesthesiology. 1993. - Vol. 79. - P. 422-434.

155. Pharmacokinetics and efficacy of ropivacaine continuous wound instillation after joint replacement surgery / M. Bianconi, L. Ferraro, G.C. Traina et al. // Br. J. Anaesth.-2003. Vol. 91, № 6. - P. 830-5.

156. Pharmacological evaluation and mitomycin С in pigs / A. Marinelli, D.H.A. Pont, J.A.C. Vreeken et al. // Reg. Cancer Treat. 1990. - Vol. 3, № 4. - P. 192-196.

157. Phrenic nerve block caused by interscalene brachial plexus digital pressure and allow volume of local anesthetics / A. Sala-Illach, X. L'azaro J.R. Correa, J. Cr'omer-Fernander // Reg. Anesth. Pain Med. 1999. - Vol. 23, № 3. - P. 231-5. .

158. Predicting survival in patients with liver cancer considered for transarterial chemoembolization / S.J. Wigmore, D.N. Redhead, B.N.J. Thomson et al. // Eur. J. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 30, № 1. - P. 41-45.

159. Rasmussen, G. Intravenous parecoxib sodium for acute pain after orthopedic knee surgery / G. Rasmussen, K. Steckner, S. Hogue // Am. J. Orthop.-2002.-Vol. 31.-P. 336-343.

160. Rawal, N. Analgesia technique and post-operative morbidity / N. Rawal // Eur. J. Anaesth. Suppl. 1995. - Vol. 10. - P. 47-52.

161. Reduced morbidity following cytoreductive surgery and intraperitoneal hyperthermic chemoperfusion / S.A. Ahmad, J. Kim, J.J. Sussman et al. // Ann. Surg. Oncol. 2004. - Vol. 11, № 4. - P. 445-52.

162. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia. Results from an overview of randomized trails / A. Rogers, N. Walker, S. Schug et al. // Br. Med: J. 2002. - Vol. 321. - P. 1493 - 1497.

163. Regional anesthesia and local anesthetic-induced systemic toxicity: seizure frequency and accompanying cardiovascular changes / D.L. Brown, D.M. Ransom, J.A. Hall et al. // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 81, № 2. -P. 321-328.

164. Rolf, N. Thoracic epidural anesthesia in cardiac risk patients. In: Regional anesthesia for cardiothoracic surgery / N. Rolf // A society of cardiovascular anesthesiologists monograph / ed. M.A. Chaney. Lippincott; Williams &

165. Wilkins, 2002. P. 21-39. 172.

166. Romer, H. A survey of the practice of thoracic epidural analgesia in the United Kingdom / H. Romer, G. Russell // Anaesthesia. 1998. - Vol. 53. - P. 1016-1022.

167. Rowbotham, D. Post-operative pain / D. Rowbotham // J. Prescribes. -1993. Vol. 33, № 6. - P. 237-243.

168. Selander, D. Accidental IV injection of ropivacaine: clinical experiences of six cases / D. Selander // Reg. Anesth. 1997. - Vol. 22, № 2S. - P. 70.

169. Sharav, Y. Orofacial pain: dental, vascular and neuropathic / Y. Sharav // Pain 2002: an updated review. Seattle: JASP Press, 2002. - P. 433 - 446.

170. Sharrock, N. Changes in mortality after total hip and knee arthroplasty over a ten-year period / N. Sharrock // Anesth. Analg. 1995. - Vol. 80. - P. 242248.

171. Sikes, D. Incidence of gastroduodenal ulcers associated with valdecoxib compared with that of ibuprofen and diclofenac in patients with osteoarthritis / D. Sikes, N. Agrawal, W. Zhao // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. — Vol. 14.-P. 1101-1111.

172. Sloltz, R. Upper GI mucosal effects of parecoxib sodium in healthy elderly subjects / R. Sloltz, R.Harris, M. Kuss // Am. J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 97.-P. 65-71.

173. Smythe, M. Patient-controlled analgesia: a review / M. Smythe // Pharmacotherapy. 1992. - Vol. 12, № 2. - P. 132-143.

174. Spinal anesthesia: a protective factor in thromboembolic disease. A retrospective cohort study of 484 arthroplasties / G. Navalon, M. Morales, Z. Ribot et al. // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001. - Vol. 48, № 3.1. P. 113- 116.

175. Tang, J. Effect of parecoxib, a novel intravenous cycloox-igenase type-2 inhibitor, on the postoperative opioid requirement and quality of pain control / J. Tang, S. Li, P. White // Anesthesiology. 2002. - Vol. 96. - P. 1305 -1309.

176. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine / H. Unlugenc, M. Gunduz, T. Guler et al. // Eur. J. Anaesthesiol. 2005. - Vol. 22, №5.-P. 386-91.

177. The effect of the Lockit epidural catheter clamp on epidural migration: a controlled trial / M. Clark, K. O'Hare, J. Gorringe // Anaesthesia. 2001. -Vol. 56. - P. 865-870.

178. Thomas, J. Recent advances in the pharmacokinetics of local anaesthetics / J. Thomas, S. Schug // Clin. Pharmacokinet. 1999. - Vol. 36. - P. 67-83.

179. Thoracic epidural anaesthesia in patiens with unstable angina pectoris / S. Blomberg, L. Curelau, H. Emanuelsson et al. // Eur. Heart J. 1989. -Vol. 10.-P. 473-474.

180. Thoracic epidural anesthesia / M. Kock, S. Blomerg, H. Emanuelsen et al. //Br. J. Anaesth. 1999. - Vol. 78. - P. 509-517.

181. Thoracic epidural anesthesia as an adjunct to general anesthesia for cardiac surgery: effects on ventilation-perfusion relationships / H. Loick, A. Tenting, P. Joachimsson, H. Tyden // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 1999. - Vol. 13.- P. 258-264.

182. Treatment of medically and surgically refractory angina pectoris with high thoracic epidural analgesia: Initial clinical experience / P. Gramling-Babb, M. Miller, S. Reeves et al. //Am. Heart J. 1997.-Vol. 133.-P. 6.

183. Tuman, К. Effects of anesthesia and analgesia on coagulation and outcome after major vascular surgery / K. Tuman, R. McCarthy, R. March // Anesth. Analg. -1991.- Vol. 73. P. 696-704.

184. Wang, R. Update on ropivacaine / R. Wang, L. Dangler, R. Greengrass // Exp. Opin. Pharmacother. 2001. - Vol. 2, № 12. - P. 2051-2063.

185. Webster, S. Migration of epidural catheters (letter) / S. Webster // Anaesthesia. 1986.-Vol. 41.-P. 654.

186. Wheatley, R. Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia / R Wheatley, S. Schug, D. Watson // Br. J. Anaesth. 2001. - Vol. 87. -P. 47-61.

187. Wildsmith, J. Peripheral nerve block and ropivacaine / J. Wildsmith // Am. J. Anesth. Suppl. 1997. - Vol. 24, № 5. - P. 14-17.

188. Wool, C.J. Preemptive analgesia treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization / С J. Wool, M.S. Chong // Anesth. Analg. - 1993. - Vol. 77. - P. 1-18.

189. Zink, W. Benefit-risk assessment of ropivacaine in the management of postoperative pain / W. Zink, B.M. Graf// Drug Saf. 2004. - Vol. 27, № 14. -P. 1093-114.