Сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат медицинских наук Федотушкина, Ксения Владимировна

• Федотушкина, Ксения Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Федотушкина, Ксения Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности метаболического синдрома у больных

онкогинекологическими заболеваниями

1.2. Особенности анестезиологического пособия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом

1.3. Перспективы применения сочетанной анестезии на основе ксенона и продленной эпидуральной аналгезии у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методики анестезиологического пособия

2.3. Методы исследования

2.4. Методы статистической обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сравнительная оценка показателей периферической гемодинамики на этапах исследования при использованных видах анестезии

3.2. Оценка динамики кислотно-основного состояния и газов крови во время анестезии и в послеоперационном периоде

3.3. Состояние параметров нейрогуморального гомеостаза при исследуемых видах анестезии

3.4. Особенности течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода у больных гинекологическим

раком с МС после исследуемых видов анестезии

3.5. Оценка функционального состояния системной гемодинамики

в раннем послеоперационном периоде

3.6. Динамика основных биохимических показателей у больных гинекологическим раком с МС в послеоперационном периоде

3.7. Оценка влияния видов анестезии на гематологические показатели и метаболические процессы

3.8. Показатели системы гемостаза у больных гинекологическим

раком с МС в зависимости от методики анестезии

3.9. Сравнительный анализ кровопотери и инфузионной терапии

у больных гинекологическим раком с МС в исследуемых группах

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АМо - амплитуда моды

АКТГ - адренокортикотропный гормон

AJ1T - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

АФК - активные формы кислорода

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВНС - вегетативная нервная система

BP - вариационный размах

ВЧД - внутричерепное давление

ГИ - гиперинсулинемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛТ - дистанционная лучевая терапия

ДО - дыхательный объем

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ Л - искусственная вентиляция легких

ИН - индекс напряжения

ИМТ - индекс массы тела

ИР - инсулинорезистентность

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

МК - мозговой кровоток

МАК - минимальная альвеолярная концентрация Мо - мода

МС - метаболический синдром

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе ОС - острый стресс

ОКА - общая комбинированная анестезия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

СЖК - свободные жирные кислоты

СИ - сердечный индекс

СТГ - соматотропный гормон

ТГ - триглицериды

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УО - ударный объем

X03J1 - хронические обструктивные заболевания легких

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЦВД - центральное венозное давление

ЦНС - центральная нервная система

ХМТ - химиотерапия

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭА - эпидуральная анестезия

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ASA- американская ассоциация анестезиологов

BE- различие между фактической величиной буферных оснований и их нормальным значением

Fi02 - концентрация Ог в дыхательной смеси FiXe - концентрация ксенона в дыхательной смеси

HOMA-IR - математическая гомеостатическая модель для оценки

резистентности к инсулину

НСОз - концентрация ионов бикарбоната

Minimal flow - минимально-поточная анестезия

N2O - медицинская закись азота

ЫМБА - К-метил-Э-аспартатный рецептор Ог- кислород

рН - отрицательный десятичный логарифм активности (или концентрации) водородных ионов в растворе

РаСОг - парциальное давление углекислого газа в крови РаОг - парциальное давление кислорода в крови

ЭВ - концентрация ионов НСОз- в исследуемой крови при приведении ее в стандартные условия Бе -севоран

БрОг - процентное содержание оксигемоглобина в артериальной крови У02 - объем кислорода Хе - ксенон

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом»

ВВЕДЕНИЕ

Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы занимают наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин (37,3%), в том числе рак тела матки - 7,1%, шейки матки - 5,2%, яичников - 4,9% [12]. С каждым годом заболеваемость онкологической патологией в России и мире увеличивается, ежегодно регистрируется 9 млн. новых случаев злокачественных новообразований и более 5,2 млн. смертей от них [31].

В группе факторов риска развития онкогинекологических заболеваний существенную роль играют обменно-эндокринные нарушения в виде ановуляции, ожирения, сахарного диабета, дислипидемии, гипертонической болезни, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, нарушение питания с избыточным потреблением жиров [2]. Ряд критериев, способствующих возникновению онкологических заболеваний, также являются - составляющими компонентами метаболического синдрома X. Метаболический синдром является одной из актуальных проблем современного здравоохранения и включает в себя ожирение, артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушение толерантности к глюкозе (IDF 2005) [44]. Распространенность метаболического синдрома составляет 2545% среди взрослого населения [19, 87]. Повышение ИМТ (индекс массы тела) более 40 кг/м увеличивает риск возникновения рака в 8 раз, а уровень триглицеридов более 4,0 ммоль/л характеризуется повышением риска в 2,34 раза [49].

На фоне метаболического синдрома у больных гинекологическим раком и системных нарушений (анемии, интоксикации, гиповолемии, гипопротеинемии, нарушение в системе гомеостаза, иммуносупрессии), обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения оперативного лечения, которое является ведущим в комплексном и комбинированном лечении злокачественных новообразований [11].

Удельный вес больных старше 50 лет, подвергаемых операции, составляет 19-40%. При благоприятных прогностических факторах выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных - дополняют тазовой лимфаденэктомией или выполняют расширенную экстирпацию матки с придатками [4, 18, 19, 21]. Известно, что анестезиологическое пособие у больных с метаболическим синдромом, имеет ряд особенностей. В связи с этим, необходим тщательный совокупный анализ следующих параметров: расчет вводимых препаратов (наркотических, миорелаксантов и других медикаментов), в зависимости от ИМТ и соотношения мышечной и жировой массы тела, так как возможны как недостаточная эффективность, так и передозировка лекарственных средств у больных с метаболическим синдромом [42, 45, 47, 51, 73, 93, 101]. У данных больных отмечается сложности с поддержанием стабильной гемодинамики при имеющейся артериальной гипертензии и оптимального уровня сахара на фоне сахарного диабета. Кроме того, применение положения Тренделенбурга при онкогинекологических операциях оказывает отрицательное влияние на дыхательную систему, в связи с компрессией диафрагмы, перемещением внутренних органов и перераспределением крови [33, 127].

В литературе нет единства мнений о предпочтительности использования тех или иных методов анестезии при операциях у пациентов с синдромом инсулинорезистентности. Состояние больных диктует необходимость применения щадящих и малотоксичных методов общей анестезии, а характер оперативных вмешательств требует обеспечения надежной анестезиологической и нейровегетативной защиты организма от операционной травмы.

Предложенные в настоящее время поликомпонентные методы общей анестезии на основе внутривенных анестетиков, наркотических анальгетиков, транквилизаторов и нейролептиков не полностью реализуют возможности взаимного потенцирования, являются недостаточно управляемыми, как

правило, становятся причиной посленаркозной депрессии ЦНС и продленной искусственной вентиляции легких.

В этой связи актуальными остаются вопросы оптимизации анестезиологического пособия в обеспечении онкогинекологических вмешательств. Одним из возможных путей, является использование сочетанной методики на основе ингаляционного анестетика ксенона и инфузионной эпидуральной анальгезии, состоящей из смеси ропивакаина, фентанила, адреналина. Взаимное потенцирование препаратов анальгетической смеси и постоянная скорость инфузии с неизменной концентрацией дает возможность применять 0,2% ропивакаин (более низкой концентрации) и вовсе избежать внутривенного применения наркотических анальгетиков [11, 25, 41, 94, 95]. Кроме того, продлённая эпидуральная блокада обеспечивает стабильность сердечно-сосудистой системы, снижение риска возникновения выраженной гипертензии и сердечных аритмий, уменьшает кровопотерю во время операции, снижает частоту возникновения тромбоэмболических осложнений [41]. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт использования анестезии ксеноном в различных областях хирургии, в том числе и в онкологии [1, 5, 9, 16, 20, 24, 29, 32, 35].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности течения периоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом при использовании сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анестезии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать и внедрить методику низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с грудной продленной эпидуральной анестезией при хирургическом лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

2. Определить влияние исследуемых методов анестезии на показатели гликемического профиля в течение операционного и периоперационного периодов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

3. В сравнительном аспекте оценить адекватность кислородного снабжения организма в течение операционного периода при исследуемых методах анестезии у больных гинекологическим раком с МС.

4. Оценить адекватность разработанного способа низкопоточной анестезии на основе мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы и стресс-реализующих гормонов у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

5. Изучить особенности течения этапа пробуждения и раннего послеоперационного периода у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом в зависимости от методики анестезии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Низкопоточная ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией обеспечивает адекватную

анестезиологическую защиту при выполнении оперативных вмешательств у онкогинекологических больных с метаболическим

синдромом, так как поддерживает эффективную ноцицептивную защиту, стабильность сердечно-сосудистой системы и нейрогуморального гомеостаза.

2. Применение низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с периоперационной продленной эпидуральной анальгезией оказывает положительное воздействие на гликемические показатели и кислородное снабжение организма у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

3. Использование низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией способствует сокращению времени постнаркозной реабилитации, быстрому восстановлению функциональной и когнитивной активности в раннем послеоперационном периоде у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан и клинически апробирован метод низкопоточной ксеноновой анестезии в сочетании с продленной инфузионной эпидуральной анальгезией у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом.

Показано, что ксеноновая анестезия в сочетании с продленной эпидуральной анальгезией обеспечивает адекватную анестезиологическую защиту при выполнении оперативного вмешательства у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом за счет эффективной ноцицептивной защиты, стабильных показателях периферической гемодинамики, лучшего кислородного снабжения за счет более высокого

значения индекса оксигенации, стабильных гликемических показателях по сравнению с сочетанной анестезией севофлюраном и продленной эпидуральной анальгезией.

Впервые показано, что сочетанная ксеноновая и продленная эпидуральная анестезия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом способствует достоверному сокращению времени восстановления сознания, экстубации, а также отсутствию отрицательного влияния на когнитивные функции, что способствует раннему восстановлению функциональной активности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение клинически апробированного метода анестезии позволит оптимизировать анестезиологическое пособие при оперативном лечении больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом, что способствует снижению фармакологической нагрузки во время операции за счет отсутствия внутривенного введения анальгетиков, позволяет избежать отрицательного влияния на сердечно-сосудистую систему за счет стабилизации показателей периферической гемодинамики во время операции, способствует достоверно лучшей оксигенации крови, поддерживает на стабильных цифрах гликемические показатели глюкозу и индекс инсулинорезистентности, сокращает время постнаркозной депрессии за счет более раннего восстановления сознания и времени экстубации.

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в том числе 3 статьи рекомендованных ВАК изданиях. Получен патент РФ № 2444380 от 10.03.2012 "Способ комбинированной ксеноновой анестезии у

онкологических больных". Получено разрешение на новую медицинскую технологию "Анестезиологическое обеспечение высокотравматичных онкологических операций с использованием ксеноновой анестезии у больных с высокой степенью операционного и анестезиологического риска" ФС № 2011/371 от 18.11.2011.

Разработанная методика сочетанной ксеноновой и эпидуральной анестезии внедрена в практику отделения анестезиологии-реанимации ФГБУ НИИ онкологии СО РАМН и используется в учебном процессе на кафедре онкологии СибГМУ при подготовке аспирантов, ординаторов и врачей анестезиологов.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Основные положения диссертации доложены на V и VI регионарных конференциях молодых ученых-онкологов, посвященной памяти академика РАМН Н.В. Васильева (Томск, 2010, 2011 г.г.), на VIII всероссийской научно-методической конференции «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2011 г.), на научно-практической конференции «Высокие технологии, фундаментальные и прикладные исследования в физиологии и медицине» (Санкт-Петербург,

2011 г.), на II-III конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» (Москва, 2011,

2012 г.г.).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, изложенных в III главе, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций,

библиографического указателя включающего 148 источников, в том числе 42 - отечественных и 106 - иностранных авторов. Работа иллюстрирована 19 таблицами.

15

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Особенности метаболического синдрома у больных онкогинекологическими заболеваниями

Злокачественные новообразования органов репродуктивной системы занимают наибольший удельный вес в структуре онкологической заболеваемости женщин (37,3%), в том числе рак тела - 7,1%, шейки матки -5,2%, яичников - 4,9% [12]. В группе факторов риска развития злокачественных образований женской половой сферы существенную роль играют обменно-эндокринные нарушения в виде ановуляций, ожирения, метаболического синдрома, сахарного диабета, дислипидемии, гипертонической болезни, длительный прием эстрогенсодержащих препаратов, нарушение питания с избыточным потреблением жиров [2, 19, 27,71, 131].

Больные с метаболическим синдромом в большей степени предрасположены к развитию онкологической патологии [17, 40]. Ожирение уже связано с некоторыми формами рака толстой кишки и гормонально зависимыми злокачественными опухолями матки, яичников, молочной железы и простаты. Повышение индекса массы тела (ИМТ) более 40 кг/м увеличивает риск возникновения рака в 8 раз, а уровень триглицеридов более 4,0 ммоль/л характеризуется повышением риска рака в 2,34 раза [49]. У

'У

женщин с ИМТ >40 кг/м по сравнению с женщинами с нормальным весом (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2), риск смерти от рака почек и рака матки был соответственно в 4 и 6 раз выше [96]. По оценкам Всемирного фонда исследований рака, 30-40% всех заболеваний раком может быть связано с неправильным питанием, отсутствием физических нагрузок и избыточной массой тела [85, 114].

Частота встречаемости метаболического синдрома среди взрослого населения достигает 45%. На фоне заболеваний яичников (в частности синдрома поликистозных яичников) MC составляет 40%, при гиперпластических процессах эндометрия возрастает до 70% [17, 40, 44].

Взаимосвязь между ожирением и СД впервые была описана А. Bouchardat в 1875 году. Е. Neubauer (1910) отметил ассоциированность АГ и гипергликемии. Впоследствии К. Hitzenberger и М. Richter-Quittner (1921) описал взаимосвязь АГ, гипергликемии и гиперурикемии. В 1922 году Г.Ф. Ланг обратил внимание на частое сочетание гипертонической болезни, ИБС, ожирения, нарушений липидного и пуринового обмена. Несколько позже Е. Kylin (1923) описал ассоциированность АГ, гипергликемии и подагры. В дальнейшем Е.М. Тареев (1948) установил возможность развития АГ на фоне избыточной массы тела и гиперурикемии. В 1966 году J.P. Camus, при описании сочетания у больного гиперлипидемии, СД 2 типа и подагры, ввел понятие «метаболический трисиндром». На VI Съезде Международной федерации диабета К. Jahnke и соавт. (1967) использовали в докладе понятие «метаболический синдром», включая в него ассоциацию ожирения, НГТ, ГИ как маркера ИР, повышенного уровня свободных жирных кислот (СЖК) и триглицеридов (ТГ) как индикаторов диспипидемии. H. Mehnert и Н. Kuhlmann (1968) выявили сходные метаболические нарушения при АГ и СД и назвали их «синдромом изобилия». В дальнейшем, M. Hanefeld и W. Leonhardt (1981) в обзорной статье по данной теме также стали употреблять название «метаболический синдром». В 1988 году G.M. Reaven использовал термин «синдром X», включая в это понятие периферическую ИР с последующим развитием компенсаторной ГИ, НТГ, АГ и дислипидемию (главным образом, гипертриглицеридемию и гипоальфахолестеринемию). N.M. Kaplan (1989) назвал сочетание ожирения верхней половины туловища с НГТ, гипертриглицеридемией и АГ «смертельным квартетом» [13, 130]. В 1999 году ВОЗ рекомендовала использовать термин «метаболический синдром».

Под термином "метаболический синдром" понимают центральное абдоминальное ожирение с окружностью талии более 80 см для женщин (более 94 см для мужчин) в сочетании с двумя из четырех факторов по данным International Diabetes Federation (2005 г.):

- повышение концентрации триглицеридов в крови более 1,7 ммоль/л;

- снижение липопротеинов высокой плотности менее 1,29 ммоль/л у женщин (менее 1,03 ммоль/л у мужчин) или проведение гиполипидемической терапии;

- повышение уровня систолического артериального давления выше 130 мм.рт.ст или диастолического выше 85 мм.рт.ст. или проведение противогипертонической терапии;

- повышение уровня глюкозы крови натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленный сахарный диабет II типа.

Помимо исследования основных критериев, IDF рекомендует исследование дополнительных параметров таких как: оценка нарушения распределения жировой ткани (распределение общего и центрального жира, биомаркеры жировой ткани: лептин, адипонектин, содержание жира в печени); атерогенная дислипидемия (апопротеин В, не-ЛПВП, мелкие частицы липопротеинов низкой плотности), дисгликемия, инсулинорезистентность (уровень инсулина/проинсулина натощак, НОМА-IR, ИР по минимальной модели Бергмана, повышение свободных жирных кислот, М-объем - клэмп-методом); сосудистые нарушения, связанные с повышением АД (исследование эндотелиальной дисфункции, микроальбуминурия); провоспалительный статус (повышение С-реактивного белка, цитокинов, фактора некроза опухолей, интерлейкин-6); протромботический статус (фибринолитические факторы, тканевой активатор плазминогена), факторы свертывания [17, 27, 44].

В настоящее время проблема метаболического синдрома (МС) является не только актуальной медицинской, но и социальной проблемой, это обусловлено широким распространением МС в популяции, при этом у

каждого пятого жителя экономически развитых стран в возрасте 30-65 лет имеются основные его проявления [14, 19, 44, 58, 82]. Выделение МС имеет большое значение, поскольку с одной стороны - это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой стороны МС предшествует возникновению таких заболеваний, как СД 2 типа, атеросклероз, ряд онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний. Частота МС с некоторым отставанием параллельна распространенности ожирения в популяции [38, 130].

Распространенность МС среди взрослого населения довольно высока, в США она составляет 23,7% (24% среди мужчин и 23,4% - среди женщин). При использовании критерий ВОЗ (ВОЗ 1999) и Американской ассоциации клинических эндокринологов (ААСЕ 2002) распространенность МС составила у женщин 26% и 35% соответственно. При этом в возрастных группах от 20 до 49 лет МС чаще наблюдался у мужчин, в группах 50-69 лет распространенность МС практически одинакова у мужчин и женщин, но у лиц старше 70 лет чаще наблюдается у женщин. В соответствии с критериями Национальной образовательной программы по холестерину, у 25% женщин наблюдается МС, при этом частота заболевания выше у женщин в постменопаузальном периоде. В возрасте старше 60 лет доля лиц с метаболическим синдромом составляет приблизительно 43% [13, 14, 38].

У больных метаболическим синдромом имеется выраженная сопутствующая патология: ГБ наблюдается у 73,3%, ИБС - 57,3%, СД 2 типа - 64%, гиперхолестеринемия - 60% обследованных. В группе больных ИБС, ожирение встречалось в 62%, ГБ - 58%, гиперхолестеринемия - 54% и СД 2 типа - 32%. Среди больных СД 2 типа ожирение было у 80%, ГБ - 68%, гиперхолестеринемия - 62%, ИБС - 65%. В Санкт-Петербурге при изучении пациентов с 2000 по 2008 гг. распространенность МС по критериям ВОЗ среди женщин репродуктивного возраста с синдромом поликистозных яичников составила 46% [38].

Каждый компонент метаболического синдрома вносит отдельный вклад в статистику заболеваемости и смертности. Имеются убедительные данные, что у больных с МС ожирение может быть как независимым фактором риска, так и отягощающим моментом, существенно ухудшающим течение и прогноз, как артериальной гипертензии, так и ишемической болезни сердца (ИБС). Отмечается, что риск развития кардиоваскулярной и общей смертности увеличивается даже при достижении массы тела в пределах верхних границ нормы (23-24,9) риск развития ИБС в 2 раза выше, нежели у пациентов с ИМТ менее 21 кг/м2 [3, 76, 79]. Установлено, что у больных артериальной гипертензией, страдающих ожирением, риск развития ИБС повышен в 2-3 раза, а риск инсульта - в 7 раз. Согласно результатам Фремингемского исследования и систолическое и диастолическое АД повышалось в среднем на 1 мм. рт. ст. при увеличении массы тела на 1 кг.

Степень кардиоваскулярного риска при МС зависит от распределения жировой ткани в организме и значительно выше при центральном или «андроидном» типе. У пациентов с МС отмечается увеличение сердечного выброса с целью восполнения возросших метаболических потребностей, что достигается не за счет увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), а за счет увеличения ударного объема. Высокий сердечный выброс ведет к развитию эксцентрической гипертрофии левого желудочка и диастолической дисфункции. Если же утолщение стенки желудочка происходит неравномерно с дилатацией его полости, то создаются условия для формирования систолической дисфункции с последующим развитием кардиомиопатии ожирения и застойной сердечной недостаточности на фоне увеличения внутрисосудистого объема. Как известно в общей структуре смертности населения, причиной фатальных исходов является острая коронарная недостаточность и мозговой инсульт. Ишемический инсульт встречается в 4 раза чаще, чем геморрагический. Возникновение инсульта может быть обусловлено, по крайней мере, 3 основными причинами: собственно артериальной гипертензией, атеросклеротическими изменениями,

а также эмболизацией из отдаленного источника. Достаточно существенными факторами, способствующими развитию фатальных осложнений ожирения, являются нарушения сердечного ритма, среди которых наиболее значимым является мерцательная аритмия, на долю которой приходиться до 40% всех нарушений сердечного ритма. Установлено, что инсулинорезистентность у больных с метаболическим синдромом обнаруживается во всех тканях, являющихся классическими мишенями инсулина - в мышцах, адипоцитах, гепатоцитах. Нарушение функции рецепторов инсулина в "мышечной и жировой тканях нарушает толерантность к глюкозе. Необходимым условием этого явления служит резистентность печени к инсулину, приводящая к возрастанию продукции глюкозы гепатоцитами. Инсулинорезистентность тесно связана с липидным обменом. Детальные исследования позволили установить, что ИР является следствием повышения уровня свободных жирных кислот в крови, в мышечной ткани, преимущественно внутри миоцитов. СЖК оказывают угнетающее действие на чувствительность к инсулину, в результате нарушений на этапе транспорта и фосфорилирования глюкозы. Высокое содержание СЖК приводит к усиленной продукции свободных радикалов кислорода в лейкоцитах и гладкомышечных клетках. СЖК оказывают прямое повреждающее действие на клетки, в поджелудочной железе накопление СЖК нарушает функцию инсулярного аппарата, а в миокарде приводит к апоптозу кардиомиоцитов. В результате снижения чувствительности клеток-мишеней к действию инсулина нарушается усвоение глюкозы инсулинзависимыми тканями (печенью, мышцами и жировой тканью) и создаются предпосылки к развитию гипергликемии. Однако благодаря компенсаторному увеличению секреции инсулина ß-клетками поджелудочной железы концентрация глюкозы в сыворотке крови в течение длительного времени может оставаться нормальной [13, 83, 99, 115, 129].

Обладая липотропным эффектом, гиперинсулинемия способствует увеличению массы тела вследствие накопления жировой ткани в области

верхней половины туловища и в брюшной полости (в сальнике и брыжейке). Свободные жирные кислоты, в большом количестве высвобождающиеся из жировой ткани брюшной полости, поступают по воротной вене в печень, а затем - в системный кровоток. В печени СЖК активируют процессы глюконеогенеза, что приводит к увеличению продукции глюкозы печенью и развитию гипергликемии натощак. СЖК, поступающие в системный кровоток, нарушает функцию инсулиновых рецепторов и усугубляет ИР (эффект липотоксичности). В этих условиях секретируемое (3-клетками количество инсулина может оказаться недостаточным для преодоления барьера ИР и развивается относительный дефицит инсулина.

Неспособность (3-клеток обеспечивать необходимый уровень гиперсекреции инсулина приводит к развитию нарушений углеводного обмена: от умеренного повышения концентрации глюкозы в плазме натощак и после пищевой нагрузке и, наконец, приводит к сахарному диабету 2 типа. В свою очередь, гипергликемия вызывает ухудшение функции р-клеток поджелудочной железы (эффект глюкозотоксичности), замыкая порочный круг.

Таким образом, МС имеет значительную распространенность в популяции, а заболевания, которые с ним связаны, ведут к развитию тяжелых системных осложнений и поиск препаратов для наркоза у данной категории больных приобретает огромное значение.

1.2. Особенности анестезиологического пособия у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом

На фоне метаболического синдрома у больных злокачественными заболеваниями репродуктивной системы и системных нарушений (анемии, интоксикации, гиповолемии, гипопротеинемии, нарушение в системе гомеостаза, иммуносупрессии), обусловленных опухолевым ростом, возникает неблагоприятный фон для проведения оперативного лечения,

которое является ведущим в комплексном и комбинированном лечении злокачественных новообразований. Оперативные вмешательства в онкологии характеризуются максимальной степенью хирургической агрессии и радикализмом, что обусловлено распространенностью онкологического процесса и степенью выраженности вызванных им нарушений функций. Кроме того, сложные и высокоинвазивные операции выполняются больным с серьезными сопутствующими заболеваниями, резко ограничивающими компенсаторные возможности организма [10, 11, 21, 39, 40].

Важный аспект имеет и увеличение возраста пациентов, которые подвергаются оперативному лечению по поводу рака. Средний возраст пациенток с онкогинекологической патологией, которым планируется оперативное вмешательство, находятся в возрастной группе старше 60 лет [12]. Выбор надежного и в то же время щадящего методов обезболивания приобретает особое значение при анестезиологическом обеспечении больных пожилого возраста, организм которых в процессе старения утрачивает способность адекватно преодолевать хирургические воздействия, а инволюционные изменения в органах и системах значительно усугубляет факторы анестезиологического и хирургического риска [57, 99]. Особенную важность для анестезиолога имеют обусловленные возрастом изменения основного обмена, снижение компенсаторных возможностей сердечно-легочной системы, а также функции печени и почек. Важными особенностями, характерными для пожилого возраста, являются снижение общего содержания воды в организме в среднем на 20%, приводящее к клеточной дегидратации, снижение мышечной массы и ее перерождение в жировую ткань. Частота интраоперационных осложнений у пожилых больных составляет 32,8%, а послеоперационных - 42,2%. У больных, оперированных под общей анестезией, осложнения встречались чаще, чем у больных, которым применялась регионарная анестезия [39].

Расширение показаний к оперативным вмешательствам, увеличение объема вмешательств, увеличение их длительности и травматичности

требует совершенствования методики анестезиологического обеспечения у больных гинекологическим раком с МС. Развитие современной анестезиологии позволяет расширить показания к оперативному лечению в полостной онкологии и создает возможность для проведения операций требующих индивидуального и тщательного подхода, который определяется локализацией опухоли, объемом оперативного вмешательства, сопутствующими заболеваниями, возрастом пациента. В настоящее время отмечается увеличение количества оперативных вмешательств у лиц, страдающих сопутствующими заболеваниями различной степени тяжести и у пациентов старшей возрастной группы [10, 11, 19, 21, 23, 28, 39, 40]. Анестезиологу необходимо учитывать как минимум три обстоятельства, без чего невозможно обеспечить должную безопасность пациента. Во-первых, влияние анестезии на функции организма у данной категории пациентов может существенно отличаться оттого, что наблюдается у неонкологических больных. Во-вторых, вышеперечисленные особенности могут существенно повлиять на течение анестезии, изменяя эффект и метаболизм используемых медикаментов, на режим применения основных и вспомогательных компонентов анестезиологического пособия. В-третьих, как во время анестезии, так и после, у этой категории больных могут возникнуть осложнения, которые анестезиолог должен предвидеть и заблаговременно приготовиться к ним. Степень анемии на фоне гиперкоагуляции и скрытой дегидратации зачастую не удается выявить или адекватно оценить при дооперационном обследовании. Поэтому во время операции, на фоне кровопотери требуются значительные усилия для, ее коррекции.

Немаловажным аспектом при проведении анестезиологического пособия является положение Тренделенбурга во время операции [32, 33]. Основная тяжесть компенсаторных реакций, возникающих в ответ на указанные условия, ложиться на сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Происходит уменьшение ЖЕ Л и возрастание среднего внутригрудного давления, усугубляемое ИВЛ. Наблюдается нарушение

венозного возврата и сердечного выброса, увеличение ЦВД, общего периферического сопротивления, возрастание артериального давления. Все указанные факторы значительно увеличивают операционно-анестезиологический риск, особенно при наличии выраженной сопутствующей патологии [127, 128, 135]. В связи с этим представляет значительный интерес и актуальность, изучение и анализ влияния сочетанной низкопоточной анестезии ксеноном и продленной эпидуральной анестезии при онкогинекологических операциях у пациенток с метаболическим синдромом.

При проведении анестезиологического пособия большое значение имеет профилактика, диагностика и лечение развивающихся осложнений, которые зачастую обусловлены не самой операцией, а сопутствующими патологическими состояниями, вызываемыми метаболическим синдромом. В первую очередь это прогрессирование дыхательной недостаточности. При этом необходимо учитывать, что у пациентов с ожирением имеются свои особенности. Так, особенностями физиологии дыхательной системы при ожирении является хроническая гипоксемия, снижение функциональной остаточной емкости, нарушение вентиляционно-перфузионного отношения (увеличение внутрилегочного шунта до 10-25%) и снижение комплайнса [43, 61, 106, 109, 116, 118, 126].

Высокий удельный вес патологии сердечно-сосудистой системы при метаболическом синдроме имеет свои особенности, так как происходит увеличение внутрисосудистого объема, увеличение свертываемости крови, имеется системная и легочная гипертензия, кардиомиопатия. Происходит снижение толерантности к нагрузке, быстрому увеличению внутрисосудистого объема. Возможно манифестация ишемической болезни сердца.

У больных MC повышен риск аспирации желудочного содержимого. Предпосылками для этого состояния является высокое исходное артериальное давление, нередко имеющаяся грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы, высокая кислотность содержимого желудка, замедленное опорожнение желудка - у 90% пациенток через 8 часов внутрижелудочный объем превышает 25 мл при рН менее 2,5 [64, 84].

Активация нейроэндокринной системы вносит существенный вклад в периоперационную гипергликемию у больных с метаболическим синдромом. Глюкагон, адреналин и кортизол являются основными гормонами, которые вырабатываются в условиях периоперационного стресса. Эти гормоны работают во взаимодействии для поддержания гипергликемии, активизируя, глюконеогенез. Глюконеогенез способствует продукции более 90% глюкозы в периоперационном периоде. После операции уровень потребления глюкозы повышается примерно на 30%, в то время как во время операции снижается. Снижение глюкозы связано со снижением использования глюкозы скелетными мышцами, что является вторичной по отношению к увеличению резистентности к инсулину. Интоксикация также способствует гипергликемии, стимулируя адренергическую систему и повышение уровня цитокинов, которые вызывают резистентность к инсулину. Резистентность к инсулину и ответная гипергликемия также напрямую связана со степенью хирургической травмой. В каждой конкретной операции уровень гликемии также зависит от особенностей операции. Потеря крови во время операции также положительно коррелирует с резистентностью к инсулину. Нейроэндокринные реакции на стресс во время операции изменяются в зависимости от способа анестезии. При операциях на нижней части тела, использование спинальной и эпидуральной анестезией может притупить стрессовые реакции. Как правило, метаболические эффекты в хирургии наиболее очевидны для послеоперационного периода. Кроме того, снижение физической активности (которая имеет большое влияние на утилизацию глюкозы) и лекарства (которые непосредственно сталкиваются с секрецией инсулина) влияют на уровень послеоперационной гликемии, что особенно актуально для больных с нарушением толерантности к углеводам и сахарным диабетом [54, 63, 110, 115, 121].

Риск тромбоэмболических осложнений в хирургии морбидного ожирения крайне высок, что связано с хроническим ДВС-синдромом, с нарушением органной перфузии и угрозой тромбоза глубоких вен и ТЭЛА. При этом возникает гипоксемия, полицитемия, ухудшение реологии крови, что приводит к тромбозам и ТЭЛА. У больных с МС причиной летальных исходов в 13% случаев является ТЭЛА. «Мигрирующий» тромбофлебит чаще наблюдается именно при злокачественных новообразованиях, независимо от локализации первичной опухоли [23].

Немаловажной проблемой при проведении оперативных вмешательств у больных гинекологическим раком с МС связано с проблемой интубации трахеи, поддержание адекватной вентиляции и оксигенации. Также у больных с МС имеются особенности проведения ИВЛ, такие как возможность повышения кислородного насыщения до 1.0, контролируемая по давлению вентиляция, капнография и мониторинг газов крови [62, 93, 98, 104, 120].

Сочетание общей и регионарной методик для проведения полостных онкологических операций сегодня является общепризнанной тенденцией. Подобная комбинация позволяет снизить расход препаратов для общей анестезии и тем самым сохранить интегративную активность центральной нервной системы, создать адекватную ноцицептивную защиту на разных уровнях [41, 55, 80, 94, 135].

В настоящее время наиболее распространенным вариантом сочетанной продленной эпидуральной анестезии с ИВЛ является комбинация общей анестезии закисью азота и фентанилом с дробным (по потребности) введением лидокаина или бупивакаина в хирургии. Однако данный метод имеет ряд недостатков. Наиболее существенным из них является плохая управляемость эпидуральным блоком, потребность для вегетативной блокады значительно большего количества сегментов, чем необходимо для ноцицептивной защиты вследствие широкого анастомозирования структур симпатической нервной системы, высокий риск гемодинамических

нарушений (гипотония и брадикардия), связанный с распространенной десимпатизацией сосудистого русла [11, 42].

Поэтому оптимизация анестезиологического обеспечения онкогинекологических операций у больных с МС представляется клинически значимым направлением развития анестезиологии.

Открытие опиоидных структур на уровне спинного мозга позволило ввести в клиническую практику эпидуральное применение наркотических анальгетиков, что ознаменовало новый этап в развитии регионарных методов анестезии. Наркотические анальгетики, применяемые в качестве адъювантов к местным анестетикам, значительно улучшили качество эпидуральной анестезии, уменьшили дозы последних [10, 11, 94].

1.3. Перспективы применения сочетанной анестезии на основе ксенона и продленной эпидуральной аналгезии у больных гинекологическим раком с МС

На современном этапе развития анестезиологии имеется широкий спектр ингаляционных средств для наркоза в онкохирургии [50, 77, 133]. В настоящее время наиболее распространенным газовым анестетиком является закись азота, который имеет серьезные недостатки и побочные эффекты [86, 97, 112], также учитывая токсичность и экологическую опасность, ограничено применение галогенсодержащих анестетиков - галотана, фторотана, метоксифлюрана. В тоже время применение парообразующих анестетиков - севофлюрана, дезфлюрана, изофлюрана имеют высокую стоимость и требуют специальной аппаратуры и согласно киотскому протоколу 1997 года промышленное производство фторотана, закиси азота, энфлюрана и изофлюрана по причине экологической опасности может быть приостановлено к 2030 году.

Вследствие своей невысокой управляемости, использование внутривенной анестезии также не может полностью решить проблемы

адекватности и управляемости анестезии [18, 102]. Регионарные методики в оперативной гинекологии достигли своего максимума и не имеют тенденции к дальнейшему увеличению [22].

Важным при проведении анестезии у больных гинекологическим раком с МС является эффективное и управляемое обезболивание с прогнозируемой быстрой реверсией анестезии, проведение эндотрахеального наркоза галогенсодержащими ингаляционными анестетиками, тотальная внутривенная анестезия пропофолом, ИВЛ в условиях миорелаксации цис-атракуриумом или рокуронием, применение регионарных методик обезболивания - эпидуральной анестезии, применение BIS-мониторинга для контроля за глубиной анестезии. Применяемые сегодня ингаляционные анестетики достаточно далеки от понятия «идеальный анестетик» [88, 116, 133, 134].

Одним из рекомендуемых принципов у больных с выраженной сопутствующей патологией является проведение мультимодального обезболивания: общей анестезии (ингаляционной, внутривенной, центральными аналгетиками), периферической анестезии (НПВС, перфалган) и эпидуральной анестезии смесью местных анестетиков, опиоидов.

Среди часто используемых анестетиков у больных гинекологическим раком с МС - севофлюран, относящийся к галогенпроизводным. Достоинствами данного препарата является отсутствие едкости, гемодинамическая стабильность, эффект медикаментозного прекондиционирования миокарда, отсутствие синдрома коронарного обкрадывания при выраженном коронаролитическом эффекте. Анестезия на основе газового анестетика севофлюрана является методом выбора у больных с ИБС [10, 52, 59, 65, 70, 72, 90, 103, 105, 108, 122].

Также широкое распространение имеет применение закиси азота. Во многих отечественных и зарубежных работах приводятся факты отрицательного воздействия закиси азота на организм человека. В частности, отмечается ее токсическое действие на гемопоэз, возможное индуцирование

аплазии костного мозга, лейкопении, агранулоцитоза, мегалопластической анемии, нарушение свертывающей системы. Кроме того, закись азота нарушает синтез некоторых аминокислот (метионина, тимидина) и ДНК [118, 143]. Закись азота обладает эмбриотоксическим действием, оказывает тератогенные изменения, ослабляет иммунный статус, потенцирует нервно-мышечную блокаду. Положительными качествами N2O является быстрое введение в анестезию и быстрое пробуждение. Выделение в неизмененном виде с выдыхаемой смесью альвеолярных газов. При длительных операциях с использованием закиси азота может происходить ее накопление в просвете кишечника с последующим парезом ЖКТ. Оказывает двойной эффект на ЦНС: аналитический морфиноподобный за счет подавление проведения болевых сигналов и общее анестезирующее действие [5, 86, 112]. У пациентов с интактным миокардом и непораженными коронарными сосудами мало влияет на гемодинамику, депрессия миокарда клинически значима при наличии ИБС и гиповолемии.

Возможность использования у больных гинекологическим раком с MC анестезии на основе кетамина, способствующему развитию диссоциативной анестезии, имеет ряд недостатков. Кетамин увеличивает АД, ЧСС и сердечный выброс, что обусловлено стимуляцией центральных отделов симпатической нервной системы. Оказывает прямое угнетающее влияние на миокард, которое проявляется при симпатической блокаде или истощении запасов катехо л аминов. Является препаратом выбора у пациентов с выраженными волемическими нарушениями. Влияние на ЦНС в виде блокады полисинаптических рефлексов спинного мозга и подавлением эффектов, возбуждающих нейротрансмиттеров в отдельных участках головного мозга. Функционально разобщает и диссоциирует таламус и лимбическую кору, что характеризуется отсутствием у больной способности анализировать сенсорные стимулы и реагировать на них, притом, что пациентка может открывать глаза, глотать. Кетамин увеличивает потребление кислорода головным мозгом, мозговой кровоток и

внутричерепное давление, вызывает миоклонические подергивания, применение бензодиазепинов нивелирует побочные эффекты. Применение других ингаляционных анестетиков показало, что они также обладают иммуносупрессивным и токсическим действием на печень, почки и систему гемостаза [117].

Проведение эпидуральной анестезии у больных гинекологическим раком с МС позволяет осуществить эффективную антиноцицептивную защиту, снизить дозы препаратов для общей анестезии, что дает возможность раннего пробуждения, быстрой экстубации и мобилизации больных, что является важным для снижения вероятности тромбоэмболических осложнений, осуществления профилактики синдрома раздавливания, нет необходимости в системном применении опиоидов в послеоперационном периоде и улучшает качество жизни в раннем послеоперационном периоде. По данным Яос^егБ А. е1 а1. (2000), применение эпидуральной анестезии позволяет снизить летальность на 30% и частоту ТЭЛА на 55%, уменьшить риск тромбоза глубоких вен на 44%, что актуально при выраженном варикозном расширении вен нижних конечностях, ожирении и МС. Также у данных больных снижается частота пневмонии на 39%, потребность в гемотрансфузиях на 50%, а депрессия дыхания встречается на 59% реже. Считается доказанным, что физиологические эффекты эпидуральной аналгезии (ЭА) основаны на невральной блокаде афферентной импульсации из операционной раны и эфферентного ответа из ЦНС с соответствующим снижением эндокринно-метаболических реакций и рефлексов в автономной нервной системе [135]. Эти реакции проявляются в сильной и длительной симпатикотонии, приводящей к тотальной вазоконстрикции, гипердинамии кровообращения и его централизации с ишемией внутренних органов, гиперкоагуляции, парезе кишечника и т.д. Еще одно важнейшее положение, касающееся эффектов ЭА местными анестетиками, связано с тем, что анальгетическая эффективность эпидуральной блокады увеличивается при сочетанном использовании местного анестетика и опиоида (фентанила).

Существуют разные прописи таких смесей, предназначенных для послеоперационного эпидурального обезболивания. Чаще всего непрерывно вводят раствор бупивакаина или ропивакаина вместе с фентанилом. Такая инфузия в большом числе случаев обеспечивает хорошую анальгезию и симпатолитический эффект. Однако при этом нередко приходится считаться с двумя нежелательными явлениями: вероятным развитием артериальной гипотензии и системным действием фентанила, кроме того, с целью обезболивания рекомендуется использовать методику 3-компонентной ЭА, предложенной и убедительно апробированной G. Niemi и Н. Breivik, Е.С. Горобцом [10, 11, 94, 95]. Идея включения адреналина основана на его давно известных свойствах взаимодействия с а2-адренорецепторами в передаточных синапсах задних рогов спинного мозга, вызывая анальгезию, потенцирующую обезболивающее действие фентанила и ропивакаина. Кроме того, локальная вазоконстрикция вследствие действия адреналина замедляет резорбцию этих препаратов из эпидурального пространства, позволяя им, тем самым, дольше находиться в месте первоначального введения, глубже проникать в нервную ткань. При этом значительно снижается поступление фентанила в системный кровоток. Отсюда более значительный обезболивающий эффект и практическое отсутствие побочного действия. Что касается иногда высказываемых опасений создать адреналином опасную ишемию спинного мозга, то исследования Н. Breivik, G. Niemi и М. Curatolo показали исключительно умозрительный характер подобных предположений [55]. В настоящее время нет убедительных данных о повреждающем действии адреналина, введенного в эпидуральное пространство на повреждение спинного мозга [11].

Таким образом, в оперативной онкогинекологии преимущественно используется комбинированная анестезия. В связи с этим особые перспективы связаны с ксеноном [5, 6, 7, 37, 46, 53, 75, 81, 148]. Россия занимает приоритетное положение в мире по опыту применения ксенона в анестезиологии, она стала первой страной в мире, где ксенон получил

разрешение к практическому применению в качестве средства для ингаляционного наркоза (приказ МЗ РФ № 363, 1999 г.). Он экологически безопасен, не горит, не взрывоопасен, нетоксичен, даже в значительных концентрациях [6]. Он мощнее по наркотическому потенциалу закиси азота. Анестезия ксеноном управляема, вследствие его низкой растворимости в крови, что в комбинации с использованием методики низкопоточной (Minimal flow) анестезии значительно снижает стоимость его применения [37]. Выпускается аппаратура для проведения анестезии по данной методике.

Однако в доступной отечественной и зарубежной литературе за последние 10 лет отсутствуют работы о применении минимальнопоточной анестезии у онкогинекологических больных с метаболическим синдромом при оперативных вмешательствах.

Ксенон, как и все инертные газы VIII группы таблицы Менделеева, состоит из одноатомных молекул, не имеет ни запаха, ни цвета, не горит и не поддерживает горение, не взрывоопасен, слабо растворим в воде. Порядковый номер ксенона - 54, молекулярный вес - 131,29. Плотность при 0°С и 1 Атм. составляет 5,89 кг/м3, что в 4 раза выше, чем у воздуха и в 3,2 раза выше, чем у закиси азота. Растворимость в воде при температуре 37°С составляет 0,085. Коэффициент растворимости масло/вода-20,0, кровь/газ у Хе 0,14, у закиси азота 0,47, у циклопропана 0,46. Значительный интерес вызывает способность Хе при пониженной температуре образовывать с молекулами воды кристаллогидраты. Последние относятся к клатратным соединениям, атомы Хе удерживаются в кристаллической решетке молекулы воды вандерваальсовыми силами. Клатратные соединения не относятся к числу химических соединений, т.к. их образование не сопровождается перераспределением электронов. Это дало теоретическую основу для создания молекулярной теории наркоза, высказанной JI. Полингом и С. Миллером в 1961 году. Как инертный газ, ксенон биотрансформации в организме не подвергается. Он не вступает ни в какие химические реакции, но при этом, способен изменять агрегатные состояния фосфолипидов, как

основного компонента клеточной мембраны и синаптического звена, снижая, тем самым продукцию гуморальных трансмиттеров и обратимо нарушая процесс передачи нервного импульса [138, 142]. В этом отношении механизм действия ксенона полностью соответствует липоидной теории Мейер-Овертона 1901 года. Установлено, что ксенон воздействует преимущественно на NMDA (N-metil D-aspartat) рецепторы в центральных и периферических структурах проводящей нервной системы и в меньшей степени на GAMA рецепторы. В неизмененном виде ксенон выделяется через легкие. Его МАК, по мнению различных авторов, равна 50-71%, у закиси азота 105% [9, 15, 100, 132, 138].

Огромный объем проведенных исследований позволил в 1999 году впервые в мире официально разрешить применение ксенона в качестве средства для ингаляционного наркоза (приказ МЗ РФ № 363, 1999 г.) [4, 5, 6, 7]. Работы большинства зарубежных исследований носят экспериментальный характер, практически нет рандомизированных исследований официально лишь во Франции с декабря 2007 г. ксенон под торговой маркой LENOXe разрешен для клинического испытания со значительными ограничениями [68,69,78, 89, 107, 113, 118, 124, 141].

Таким образом, Россия сохраняет за собой неоспоримый приоритет в данной области и на сегодняшний день имеет самый большой опыт практического применения ксенона в качестве ингаляционного анестетика и самую обширную теоретическую и экспериментальную базу [4, 5, 6, 7].

В ходе выполненных доклинических исследований были выявлены многие важные особенности взаимодействия ксенона в организме -субхроническое назначение ксенона (2,5 ч/день в течение 7 дней) не вызывает токсического влияния на системы жизнеобеспечения: мозг, легкие, печень, почки, надпочечники. Ксенон не обладает острой и хронической токсичностью, мутагенными свойствами, тератогенностью и эмбриотоксичностью, не является аллергеном, не нарушает целостность структур мозга, не влияет на репродуктивную функцию организма и не

оказывает отрицательного воздействия на постнатальное развитие [6, 15, 24, 26, 34, 36, 67, 125]. Ксенон обладает высокой растворимостью в липидах, следовательно, неравномерно распределяется в тканях организма. Накопление вещества отмечается в жировой ткани и хорошо васкуляризованных органах, в большей степени в надпочечниках, чем в мозге, ксенон несколько увеличивает массу и клеточность лимфоидных органов и стимулирует первичный иммунный ответ, не продлевает действие недеполяризующих миорелаксантов [15, 139, 140].

Ксенон, в отличие от закиси азота, не оказывает кардиотоксического эффекта, обладает определенным спазмолитическим действием, не изменяет фазовую структуру сердечного цикла [20, 36, 123, 144]. При наркозе ксеноном урежается пульс, увеличивается УО, СИ, работа левого желудочка, нормализуется функция вегетативной регуляции сердечного ритма, не изменяются стандартные показатели ЭКГ. Возбудимость и сократимость миокарда не нарушаются. После ксеноновой анестезии не отмечено появление поздних желудочковых потенциалов, что свидетельствует об отсутствии у него скрытого аритмогенного действия. Все это позволяет рекомендовать применение ксенона у пациентов с компрометированной кардиоваскулярной системой [35, 143, 144].

Ксенон умеренно повышает мозговой кровоток по данным церебральной оксиметрии, селективной доплерографии в сравнении с наркозом фторотаном, при котором повышение мозгового кровотока значительно выше и продолжительней [43, 111, 113, 119]. Умеренное повышение мозгового кровотока на фоне ксеноновой анестезии, управляемое и легко корригируется с помощью легкой гипервентиляции. Наличие нейропротекторного действия ксенона и отсутствие у него токсичности, открывает возможности его применения в нейрохирургии и нейрореанимации [119].

Ксеноновая анестезия характеризовалась более выраженным анаболическим действием, проявившимся в статистически достоверном

увеличении концентрации СТГ, более оптимальном соотношении СТГ/кортизол и АКТГ/СТГ по сравнению с другими вариантами анестезии [7, 16]. При изучении влияния ксенона на метаболизм отмечено, что его применение не вызывало увеличение содержания лактата и пирувата, что свидетельствует о высокой антистрессовой защите анестетика. Кроме того, ксенон не вызывает достоверных изменений ферментного и электролитного состава крови, биохимических показателей, не оказывает отрицательного влияния на углеводный, белковый, липидный обмен. Не было установлено отрицательного влияния ксенона на функции печени и почек. Наряду с этим, отмечено статистически достоверное снижение показателей перекисного окисления липидов [1, 5, 17, 60, 66, 143, 145].

Обладая уникальными свойствами, как анестетик, ксенон имеет достаточно широкие показания к применению [1, 5, 26, 34, 48, 56, 137]: в общей хирургии, урологии, травматологии, ортопедии, неотложной хирургии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой системы, находящихся в группе высокого операционного риска [20, 28, 35, 36, 74, 92]; в нейрохирургии центральной и периферической нервной системы, в особенности при использовании микрохирургической техники, когда необходим словесный контакт с пациентом для дифференциации чувствительных и двигательных пучков при операциях на нервных стволах [29, 111, 119]; в детской хирургии в масочном и эндотрахеальном вариантах; в акушерстве и оперативной гинекологии (оперативное родоразрешение, аборты, расширенные операции в гинекологии, диагностические исследования, обезболивание родов) [24, 32]; при болезненных манипуляциях, перевязках, биопсиях, обработке ожоговой поверхности, для снятия болевого приступа (при травматическом шоке, при стенокардии, инфаркте миокарда, почечной и печеночной колике); в качестве антидепрессанта для снятия абстинентного синдрома, невротических и стрессорно-тревожных расстройств, при лечении моторной афазии, дизартрии и других невропатологических состояний; в практике скорой и

неотложной помощи для снятия боли при инфаркте миокарда, стенокардии, ожоговой и скелетной травме, астматическом приступе с бронхолитиками при использовании специального ингалятора Хе:Ог смеси (50:50) [43, 91, 124, 147].

Ксенон можно применять как в виде моноанестезии при масочном и эндотрахеальном наркозе, а также использовать и в виде комбинированной анестезии в сочетании с различными внутривенными седативными средствами, наркотическими и ненаркотическими анальгетиками, нейроплегиками, транквилизаторами, ганглиолитиками и другими средствами.

Вместе с тем, к его применению имеется ряд ограничений: использование ксенона может быть ограничено в условиях негерметичного дыхательного контура, также при операциях на. сердце, легких, трахее и бронхах, связанных с пневмотораксом, при которых возникает необходимость пользоваться газовыми смесями с концентрацией кислорода свыше 30%; ксенон обладает высокой диффузионной способностью и по закону разницы парциальных давлений может заполнять замкнутые полости в организме с нежелательным увеличением их объема (просвет кишечника, брюшная полость, воздушные кисты, закрытый пневмоторакс, воздушные внутрисосудистые эмболы и пр.); в связи с быстрой элиминацией ксенона из организма по окончании наркоза, он быстро заполняет альвеолярное пространство и создает феномен "диффузионной" гипоксии, аналогичной механизму диффузионной гипоксии, развивающейся после наркоза закисью азота [7, 9, 15, 30, 34]. Для предупреждения этого явления необходимо в течение 4-5 минут после прекращения подачи ксенона применять вспомогательную вентиляцию легких или стимулировать волевые усилия пациента по дыханию. Это необходимо проводить после масочного варианта наркоза, поскольку при эндотрахеальном варианте анестезии такого феномена обычно не бывает; ксеноновую анестезию экономически и экологически нецелесообразно применять при использовании полуоткрытого

или полузакрытого контура без применения блоков улавливания (в стоматологии, при реконструктивных операциях на трахее и бронхах, при масочном варианте наркоза с высоким и средним газотоком в условиях открытого или полузакрытого контура) [5, 24, 28, 37]. Накопление выдыхаемого ксенона в воздухе выше ПДК=0,005% может вызвать сонливость, вялость, дискоординацию у медицинского персонала операционного блока. Оптимальным методом является минимальнопоточная анестезия с использованием закрытого контура.

Использование ксенона в качестве анестетика в различных областях хирургии, показало значительные преимущества последнего перед другими ингаляционными анестетиками. Так использование ксенона при обширных операциях на печени характеризовалось более стабильными показателями гемодинамики, адекватной анестезиологической защитой, кислородная доставка к печени и печеночный кровоток при ксеноновой анестезии были наивысшими по сравнению с анестезией закисью азота+НЛА или анестезии кетамином [1]. Это делает его применение перспективным при критических состояниях и органной дисфункции. При обеспечении операций с применением ИК по поводу ИБС и трансплантации сердца, авторы отмечают перспективность ксеноновой анестезии вследствие эффективной анестезиологической защиты как в предперфузионный, так и в постперфузионный периоды операций [34, 35]. Темп пробуждения оперированных больных облегчал их раннюю активизацию. Наиболее важной особенностью ксенона в рассматриваемой клинической ситуации явилось отсутствие, каких-либо негативных влияний на центральную гемодинамику, в том числе и при предсуществующей ишемии миокарда. По данным кардиоанестезиологов он повышает СИ, коронарный кровоток и является лучшим анестетиком у больных с компрометированным миокардом [20, 29, 34]. Использование ксенона в сосудистой хирургии показало адекватность проводимой анестезии в варианте масочной моноанестезии,

достаточную глубину наркоза, отсутствие посленаркозной депрессии, уменьшение послеоперационного болевого синдрома [30].

В настоящее время появляются данные о возможности использования ксенона при хирургических вмешательствах в онкологии: операциях по поводу рака молочной железы (радикальная мастэктомия), рака щитовидной железы (тиреоидэктомия) и для коррекции дезадаптационного синдрома при курсах химиотерапии после радикальных хирургических вмешательств. Отмечено, что применение ксеноновой анестезии сопровождается меньшим напряжением регуляторных систем в первые сутки после операции, что способствует сбережению защитных ресурсов организма и развитию благоприятной стратегии адаптации.

Ксеноновая анестезия не угнетает клеточный и гуморальный иммунитет, а также оказывает протективное действие в отношении функциональной активности нейтрофильных фагоцитов в НСТ-тесте [15, 16]. Также отмечены стабильные показатели гемодинамики в ходе операции, комфортное пробуждение, лучшее течение послеоперационного периода, отсутствие тошноты и рвоты. На фоне использования отмечена лучшая переносимость полихимиотерапии, резкое ослабление или полное исчезновение отрицательных побочных эффектов химиопрепаратов. Выявлено улучшение общего состояния больных в данной группе по сравнению с контрольной. Авторы подчеркивают отсутствие отрицательного влияния на гомеостаз ослабленных онкологических пациентов.

Резюмируя вышесказанное, следует отметить, что адекватное и безопасное обезболивание при хирургическом лечении больных гинекологическим раком на фоне метаболического синдрома является серьезной проблемой, так как онкологические операции отличаются особой травматичностью и обширностью, диктуемыми требованиями абластики. Анестезия при подобных вмешательствах должна быть упреждающей и многоуровневой, с акцентом на превентивную блокаду патологической афферентной импульсации из операционной раны.

39

Заключение диссертации по теме «Онкология», Федотушкина, Ксения Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен новый метод общей анестезии с использованием низкопоточной ксенон-кислородной смеси в соотношении 60%:40% с продленной инфузионной эпидуральной анальгезией у больных гинекологическим раком на фоне метаболического синдрома.

2. Сочетанная анестезия на основе низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии у больных гинекологическим раком с МС способствует поддержанию гликемических показателей на стабильных цифрах. Уровень глюкозы в основной группе во время операции составил 6,9±0,4 ммоль/л и после операции 7,0±0,9 ммоль/л, в контрольной - 7,7±0,2 и 9,4±0,5 ммоль/л соответственно (р<0,05). Индекс НОМА-Ш. в основной группе во время и после операции составил 7,79±0,7 и 9,2±0,91, в контрольной - 9,0±0,75 и 12,6±1,02 соответственно (р<0,05).

3. Проведение сочетанной низкопоточной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии у больных гинекологическим раком с МС способствует более адекватной оксигенации крови. Индекс оксигенации РаОгЯпОг в основной группе через 60 и 120 минут после вводного наркоза составил 338±26,3 и 393±32,5, в контрольной группе - 270±27,7 и 311±27,9 соответственно (р<0,05). Показатель давления плато при низкопоточной анестезии ксеноном составил 36,25±4,3 см.вод.ст., в контроле 28,2±5,8 см.вод.ст. (р<0,05).

4. У больных гинекологическим раком с МС при проведении сочетанной ксеноновой и продленной эпидуральной анальгезии отмечено достоверное снижение уровня кортизола на этапе операции до 734±98,7 нмоль/л, в контрольной - 859,4±78,3 нмоль/л (р<0,05). Повышение уровня СТГ в основной группе во время операции до 0,71 ±0,42 мЕд/л и после операции - до 0,78±0,6 мЕд/л, в контрольной - 0,22±0,51 мЕд/л и 0,46±0,77 мЕд/л соответственно (р<0,05), что свидетельствует о лучшей адаптации организма в условиях операционного стресса.

5. Длительность времени восстановления сознания у больных гинекологическим раком с MC в группе с ксеноновой анестезией составила 3±0,15 мин, в контрольной - 5±0,25 мин (р<0,05), время восстановления самостоятельного дыхания и экстубации в основной группе 4±0,3 мин, в контрольной - 7±0,55 мин. (р<0,05), время выполнения методики пассивного счета в основной группе 5±0,4 мин, в контрольной 12±0,8 мин. (р<0,05). В послеоперационном периоде в группе с минимальнопоточной ксеноновой анестезией не зафиксировано ни одного случая рвоты, выраженной седации, головной боли, ларингоспазма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сочетанную низкопоточную ксеноновую и продленную эпидуральную анальгезию целесообразно использовать у больных гинекологическим раком с метаболическим синдромом со статусом физического состояния II - III по классификации ASA, при наличии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

2. Ксенон-кислородную смесь необходимо использовать в соотношении газов 60%:40% в сочетании с продленной грудной эпидуральной анестезией на уровне Thl0-Thl2 с последующей инфузией смеси лекарственных препаратов, состоящей из ропивакаина 2 мг/мл, адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл со скоростью введения 5-7 мл/час.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Федотушкина, Ксения Владимировна, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Авдеев, C.B. Анестезиологическое обеспечение при операциях резекции печени: автореф. дис... д-ра мед. наук / C.B. Авдеев. - М., 2003.-42 с.

2. Артымук, Н.В. Молекулярно-генетические аспекты рака эндометрия у женщин с нейроэндокринными нарушениями / Н.В. Артымук, Е.В. Гуляева, Е.В. Иленко // Сибирский онкологический журнал. - 2007. -Прил. № 1. - С. 5-8.

3. Белов, A.B. Ксенонсберегающая минимальнопоточная анестезия при эндоскопических операциях в гинекологии: дис... канд. мед. наук / А.В.Белов.-М., 2010,- 128 с.

4. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. - М.: Медицина, 1989. - 464 с.

5. Бунятян, A.A. Рациональная фармакоанестезиология / В.М. Мизиков, Е.О. Борисова, Г.В. Багалян - М.: Литера, 2006. - 808 с.

6. Буров, Н.Е. Ксенон в анестезиологии. Клинико-экспериментальные исследования / В.Н. Потапов, Г.Н. Макеев. - М.: Пульс, 2000. - 300 с.

7. Буров, Н.Е. Представления о механизме анестезиологических и лечебных свойствах ксенона / Н.Е. Буров // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 2. - С. 58-62.

8. Буров, Н.Е. Применение ксенона в отечественной медицине / Н.Е. Буров // Материалы II конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в отечественной медицине». - М., 2010. - С.54-75.

9. Вяткин, A.A., Ксенон в анестезиологии: достоинства и недостатки, реальность и перспективы / A.A. Вяткин, В.М. Мизиков // Анестезиология и реаниматология. - 2008. - № 5. - С. 103-107.

10. Горобец, Е.С. Варианты использования наркоза севофлюраном в онкохирургической клинике / Е.С. Горобец, В.Е. Груздев, Ю.Э. Людва

// Новости науки и техники. Серия: Медицина. Новости анестезиологии и реаниматологии. - 2006. - № 1. - С. 47.

11. Горобец, Е.С. Принципы анестезии при абдоминальных онкологических операциях / Е.С. Горобец // Регионарная анестезия и лечение острой боли. - 2009. - Т. 3, № 2. - С. 32-38.

12. Давыдов, М.И. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2007 г. / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина. - 2009. - Т. 20, № 3. -Прил. 1. - 158 с.

13. Дудченко, М.А. Метаболическая болезнь - синдром. Хирургические и консервативные аспекты / М.А. Дудченко. - Полтава: Полтава, 2009. -192 с.

14. Задионченко, B.C. Метаболический синдром: терапевтические возможности и перспективы / B.C. Задионченко, Т.В. Адашева, О.Ю. Демичева // Consilium medicum. - 2005. - № 9. - С. 725-733.

15. Китиашвили, И.З. Периоперационные изменения показателей гомеостаза под влиянием операции и анестезии с применением ксенона: дис... д-ра мед. наук / И.З. Китиашвили. - М., 2006. - 282 с.

16. Китиашвили, И.З. Сравнительная оценка гемодинамических, гормональных и метаболических показателей в условиях анестезии ксеноном и закисью азота / И.З. Китиашвили, Н.Е. Буров // Вестник интенсивной терапии. - 2006. - № 1. - С. 57-60.

17. Коломиец, JI.A. Рак эндометрия и метаболический синдром / JI.A. Коломиец, Н.В. Бочкарева, A.JI. Чернышова. - Томск: Иван Федоров, 2010.-228 с.

18. Концепция органосохранного лечения в онкогинекологии / Е.Г. Новикова, Е.А. Ронина, О.В. Чулкова и др. // Практическая онкология. - 2009. -Т. 10, № 2. - С. 86-92.

19. Кузнецов, В.В. Лекции по онкогинекологии / В.В. Кузнецов, М.И. Давыдов, В.М. Нечушкина. - М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 432 с.

20. Мамедова, JI.Т. Методики хирургического, комбинированного и лучевого лечения рака шейки матки у женщин пожилого и старческого воздуха / Л.Т. Мамедова, В.В. Кузнецов, Э.К. Танривердиева // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2009. - № 1-2. - С. 9698.

21. Манухин, И.Б. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии / И.Б. Манухин, Л.Г. Тумилович, М.А. Геворкян. - М.: Гэотармедиа, 2006. - 328 с.

22. Матковский, A.A. Низкопоточный метод анестезии ксеноном в акушерской и гинекологической практике: дис... канд. мед. наук / A.A. Матковский. - Екатеринбург, 2007. - 229 с.

23. Метаболический синдром и тромбофилия в акушерстве и гинекологии /

A.Д. Макацария, Е.Б. Пшеничникова, Т.Б. Пшеничникова, В.О. Бицадзе. - М.: МИА, 2006. - 480 с.

24. Николаев, Л.Л. Систолическая функция сердца при комбинированной ксеноновой анестезии / Л.Л. Николаев, Н.Е. Буров, A.A. Антонов // Материалы II конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в отечественной медицине». - М., 2010. - С. 163-175.

25. Овечкин, A.M. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли / A.M. Овечкин, Е.С. Горобец, Е.М. Шифман. - Петрозаводск: ИнтелТек, 2009. - С. 48-80.

26. Опыт применения ксеноновой анестезии в главном военном госпитале им. акад. H.H. Бурденко / М.И. Руденко, В.Г. Пасько, Б.М. Таубаев,

B.В. Стец // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2006. -№5.-С. 58-64.

27. Панков, Ю.А. Переплетение молекулярных механизмов действия различных гормонов и их роль в патогенезе ожирения, инсулинорезистентности и сахарного диабета / Ю.А. Панков // Вестник РАМН. - 2008. - № 3. - С. 28-35.

28. Ращупкин, А.Б. Низкопоточная ксеноновая анестезия у хирургических больных с гипертонической болезнью / А.Б. Ращупкин, Н.Е. Буров // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 2. - С. 4-10.

29. Рылова, А.В. Влияние анестезии ксеноном на кислородный статус и метаболизм головного мозга у нейрохирургических больных / А.В. Рылова, А.Ю. Лубнин // Анестезиология и реаниматология. - 2011. - № 4.-С. 17-21.

30. Сальников, П.С. Оценка адекватности ксеноновой анестезии по данным биспектрального индекса электроэнцефалографии: дис... канд. мед. наук / П.С. Сальников. - М., 2003. - 112 с.

31. Сидоренко, Ю.С. Возможности неодъювантной химиотерапии на аутосредах в лечении больных раком тела матки / Ю.С. Сидоренко, Г.А. Неродо // Сибирский онкологический журн. - 2007. - № 1, прил. -С. 81-84.

32. Сокологорский, С.В. Низко- и малопоточная анестезия при лапароскопических операциях в гинекологии /С.В. Сокологорский // Материалы II Всерос. междисциплин. научно-практ. конф. «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». -Петрозаводск, 2004. - С. 308.

33. Сокологорский, С.В. О влиянии карбоксиперитонеума и положения Тренделенбурга на податливость аппарата внешнего дыхания (compliance) при эндоскопических операциях в гинекологии / С.В. Сокологорский, В.Ф. Ковалев // Материалы II Всерос. междисциплин, научно-практ. конф. «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». - Петрозаводск, 2004. - С. 271.

34. Степанова, О.В. Ксенон как компонент анестезиологического пособия для ранней активизации больных после реваскуляризации миокарда / О.В. Степанова, Е.В. Дзыбинская, И. А. Козлов // Общая реаниматология. -2009. - № 4. - С. 38^16.

35. Степанова, O.B. Ксеноновая анестезия при операциях с искусственным кровообращением: дис... канд. мед. наук / О.В. Степанова. - М., 2008. -124 с.

36. Стец, В.В. Ксеноновая анестезия у кардиохирургических пациентов с низкой фракцией выброса (<40%) / В.В. Стец, М.И. Руденко, Ю.В. Хренов // Материалы конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ. - М.,2008. - С. 151-160.

37. Технические, экономические и медицинские основы рециклинга медицинского ксенона / Н.Е. Буров, J1.JI. Николаев, В.Н. Потапов и др. // Клиническая анестезиология и реаниматология. - 2008. -Т. 5, № 3. -С. 32-39.

38. Фишман, М.Б. Особенности распространенности ожирения среди населения Северо-Запада РФ / М.Б. Фишман, П.Е. Куприн // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ. - Великий Новгород; Алматы, 2006. - Т. 13. - С. 266- 271.

39. Хороненко, В.Э. Анестезиологическое обеспечение гериатрических пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в онкохирургии. Севофлюран как компонент мультимодальной общей анестезии / В.Э. Хороненко, H.A. Осипова, М.М. Шеметова // Клиническая геронтология. - 2009. - Т. 15, № 4-5. - С. 39-50.

40. Чернышова A.JI. Рак эндометрия у больных с метаболическим синдромом / A.JI. Чернышова, JI.A. Коломиец, Н.В. Бочкарева // Германия: Lap Lambert Academic Pub GmbH and Co KG, 2011. - 267 c.

41. Эпидуральная анестезия у больных с постоянным электростимулятором / И.В. Веденина, C.B. Свиридов, С.А. Блинов, В.Б. Генерозова // Материалы IV съезда Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального Федерального округа. - М., 2009. - С. 99-100.

42. Эпштейн, C.JI. Грудная эпидуральная анестезия и аналгезия наропином в периоперационном периоде у больных с морбидным

ожирением / С.JI. Эпштейн, В.Ю. Сторожев, Т.М. Азарова // Вестник интенсивной терапии. -2005. - № 4. - С. 52-58.

43. Airway pressures during xenon anaesthesia / M. Schmidt, T. Marx, C. Papp-Jambor et al. // Applied Cardiopulmonary Pathophysiology. - 2009. - Vol. 13.-P. 208-211.

44. Alberti, K.G. Metabolic syndrome: A new world-wide definition. A consensus statement from the International Diabetes Federation / K.G. Alberti, P. Zimmet, J. Shaw // Diabet Med. - 2006. - Vol. 23. - P. 469^180.

45. Bagry, H.S. Metabolic syndrome and insulinresistance: perioperative considerations / H.S. Bagry, S. Raghavendran, F. Carli // Anesthesiology. -2008. - Vol. 108. - P. 506-523.

46. Bein, B. Xenon-the ideal anaesthetic agent? / B. Bein, J. Hocker, J. Scholz // Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. - 2007. - Vol. 42, N 11.-P. 784-791.

47. Bellamy, M. Anaesthesia for the overweight and obese patient / M. Bellamy, M. Struys. - New York: Oxford University Press, 2007. - 108 p.

48. Benefits and indications of xenon anaesthesia / O. Delhaye, E. Robin, J.E. Bazin et al. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 2010. - Vol. 29. - P. 635-641.

49. Body mass, diabetes and smoking, and endometrial cancer risk: a followup study / K. Lindemann, L.J. Vatten, M. Ellstram-Engh et al. // Br. J. Cancer. -2008.-Vol. 98, N 9. - P. 1582-1585.

50. Bovill, J.G. Inhalation anaesthesia: from diethyl ether to xenon / J.G. Bovill //Handb Exp Pharmacol.-2008.-Vol. 182.-P. 121-142.

51. Cheah, M.H. Obesity: basic science and medical aspects relevant to anaesthetists / M.H. Cheah, C.A. Kam // Anaesthesia. - 2005. - Vol. 60. - P. 1009-1021.

52. Choice of volatile anesthetic for the morbidly obese patient: sevoflurane or desflurane / S.R. Arain, C.D. Barth, H. Shankar, T.J. Ebert // J. Clin. Anesth. -2005.-Vol. 17, N6.-P. 413-419.

53. Contrasting synaptic actions of the inhalational general anesthetics isoflurane and xenon / S.L. de Sousa, R. Dickinson, W.R. Lieb, N.P. Franks // Anesthesiology. - 2000. - Vol. 92, N 4. - P. 1055-1066.

54. Correlation between pre-operative metabolic syndrome and persistent blood glucose elevation during cardiac surgery in non-diabetic patients / F. Donatelli, P. Cavagna, G. di Dedda et al. // Acta Anaesthesiol Scand. -2008. - Vol. 52. - P. 1103-1110.

55. Curatolo, M. Is epinephrine unfairly neglected for postoperative epidural mixtures? / M. Curatolo // Anesth Analg. - 2002. - V. 94. - P. 1381-1383.

56. Current developments in xenon research. Importance for anesthesia and intensive care medicine / A. Brücken, M. Coburn, S. Rex et al. // Anaesthesist. -2010. - Vol. 59. - P. 883-895.

57. Desborough, J.P. The stress response to trauma and surgery/ J.P. Desborough // Br. J. anaesth. - 2000. - Vol. 85, N 1. - P. 109-117.

58. Despres, J.P. Abdominal obesity and metabolic syndrome / J.P. Despres, I. Lemieux // Nature. - 2006. - Vol. 444. - P. 881-887.

59. Determination of minimum alveolar concentration for isoflurane and sevoflurane in a rodent model of human metabolic syndrome / D. Pal, M.E. Walton, W.J. Lipinski et al. // Anesth. Analg. - 2012. - Vol. 114, N 2. - P. 297-302.

60. Dingley, J. Xenon: a replacement for nitrous oxide / J. Dingley, L.G. Hughes // Curr. Opt. Anaesth. - 2000. - Vol. 13, N 4. - P. 443^47.

61. Early postoperative cognitive recovery and gas exchange patterns after balanced anesthesia with sevoflurane or desflurane in overweight and obese patients undergoing craniotomy: a prospective randomized trial / F. Bilotta, A. Doronzio, V. Cuzzone et al. // J Neurosurg Anesthesiol. - 2009. - Vol. 21, N3.-P. 207-213.

62. Ebert, T.J. Perioperative considerations for patients with morbid obesity / T.J. Ebert, H. Shankar, R.M. Haake // Anesthesiol Clin. - 2006. - Vol. 24, N 3. -P. 621-636.

63. Effect of angiotensin II on the hyperglycemic response to hemorrhage in adrenodemedullated and guanethidine-treated rats / L.J.C. Machado, U. Marubayashi, A.M. Reis et al. // Regulatory Peptides. - 1995. - Vol. 60. - P. 69-77.

64. Effect of high perioperative oxygen fraction on surgical site infection and pulmonary complications after abdominal surgery: The PROXI randomized clinical trial / C.S. Meyhoff, J. Wetterslev, L.N. Jorgensen et al. // JAMA. -2009.-Vol. 302.-P. 1543-1550.

65. Effect of increased body mass index and anaesthetic duration on recovery of protective airway reflexes after sevoflurane vs desflurane / R.E. McKay, A. Malhotra, O.S. Cakmakkaya et al. // Br. J. Anaesth. - 2010. - Vol. 104, N 2. -P. 175-182.

66. Effects of sevoflurane on postoperative liver functions in morbidly obese as compared to the non-obese patients / S.M. Al-Ghanem, L.M. Massad, B. Al-Barazangi et al. // M.E.J. Anesth. - 2009. - Vol. 20, N 2. - P. 207-212.

67. Effects of xenon anaesthesia on cerebral blood flow in humans: a positron emission tomography study / R.M. Laitio, K.K. Kaisti, S. Aalto et al. // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106, N6.-P. 1128-1133.

68. Effects of xenon on ischemic spinal cord injury in rabbits: a comparison with propofol / Y. Yamamoto, M. Kawaguchi, N. Kurita et al. // Acta Anaesthesin. Scand. - 2009. - Vol. 7. - P. 337-342.

69. Emergence and early cognitive function in the elderly after xenon or desflurane anaesthesia: a double-blinded randomized controlled trial / M. Coburn, J. H. Baumert, D. Roertgen et al. // Br. J. Anaesth. - 2007. - Vol. 98.-P. 756-762.

70. Emergence and recovery characteristics of desflurane versus sevoflurane in morbidly obese adult surgical patients: A prospective, randomized study / E.M. Strum, J. Szenohradszki, W.A. Kaufman et al. // Anesth. Analg. -2004. - Vol. 99. - P. 1848-1853.

71. Essah, P.A. The metabolic syndrome in polycystic ovary syndrome / P.A. Essah, E.P. Wickham, J.E. Nestler // Clin. Obstet. Gynecol. - 2007. - Vol. 50, N 1. -P. 205-225.

72. Faster wash-out and recovery for desflurane vs sevoflurane in morbidly obese patients when no premedication is used / L. la Colla, A. Albertin, G. la Colla, A. Mangano // Br. J. Anaesth. - 2007. - Vol. 99, N 3. - P. 353-358.

73. Gomez-Duarte, O.G. Metabolic Syndrome and General Anesthesia Complications / O.G. Gomez-Duarte // Rev. Colomb. Anestesiol. - 2012. -Vol. 40, N2.-P. 95-97.

74. Goto, T. Xenon anesthesia - results from human studies / T. Goto // Applied Cardiopulmonary Pathophysiol. - 2000. - Vol. 9. - P. 129-131.

75. Hare, G.M.T. Xenon anesthesia: safe, protective and neurotoxic / G.M.T. Hare // Can. J. Anesth. - 2008. - Vol. 55, N 7. - P.403- 407.

76. Harmonizing the definition of the metabolic syndrome: comparision of criteria of ATP III and IDF in United States America and Europian population / G. Assmann, R. Guerra, G. Fox et al. // Am. J. Cardiol. - 2007. -Vol. 99.-P. 541-548.

77. Hert, S.G. de Update on inhalational anaesthetics. / S.G. de Hert, B. Preckel, W.S. Schlack // Curr Opin Anaesthesiol. - 2009. - Vol. 22, N 4. - P. 491495.

78. Incidence of postoperative nausea and emetic episodes after xenon anaesthesia compared with propofol-based anaesthesia / M. Coburn, O. Kunitz, C.C. Apfel et al. // Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 100, N 6. - P. 787791.

79. Increased preoperative glucose levels are associated with perioperative mortality in patients undergoing noncardiac, nonvascular surgery / P.G. Noordzij, E. Boersma, F. Schreiner et al. // Eur. J. Endocrinol. - 2007. -Vol. 156.-P. 137-142.

80. Ingrande, J. Regional anesthesia and obesity / J. Ingrande, J.B. Brodsky, H.J. Lemmens // Curr Opin Anaesthesiol. - 2009. - Vol. 22, N 5. - P. 683-686.

81. Joyce, J.A. Xenon: anesthesia for the 21st century / J.A. Joyce // AANA J. -2000. - Vol. 68, N 3. - P.259-264.

82. Levin, P.D. Obesity, metabolic syndrome, and the surgical patient / P.D. Levin, C. Weissman // Med. Clin. North Am. - 2009. - Vol. 93, N 5. - P. 1049-1063.

83. Lipshutz, A.K. Perioperative glycemic control: an evidence-based review / A.K. Lipshutz, M.A. Gropper // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110. - P. 408-421.

84. Lorentz, M.N. Anesthesia for morbid obesity / M.N. Lorentz, V.F. Albergaria, F.A. Soares de Lima // Rev. Bras. Anestesiol. - 2007. - Vol. 57, N2.-P. 199-213.

85. Lorinez, A.M. Molecular links between obesity and breast cancer / A.M. Lorinez, S. Sukumar // Endocrine-Related Cancer. - 2006. - Vol. 13. - P. 279-292.

86. McGain, F. Why anesthetists should no longer use nitrous oxide / F. McGain // Anaesth. Intensive Care. - 2007. - Vol. 35, N 5. - P. 808-809.

87. Metabolic Syndrome and Endometrial Carcinoma / T. Bjorge, T. Stocks, A. Lukanova et al. // Am. J. Epidemiol. - 2010. - Vol. 171. - P. 892-902.

88. Metabolic syndrome and perioperative complications during elective surgery using general anesthesia / J. Pomares, R. Palomino, C. Gomez, D. Gomez-Camargo // Rev. Colomb. Anestesiol. - 2012. - Vol. 40. - P. 106112.

89. Minimum Alveolar Anesthetic Concentration of Isoflurane with different Xenon Concentration in Swine / K.E. Hecker, M. Reyle-Hahn, J.H. Baument et al. // Anesth. Analg. - 2003. - Vol. 96, N 1. - P. 119-124.

90. Morbid obesity: sevoflurane or desflurane is the volatile anesthetic of choice for maintainance of anesthesia? / M. Mantouvalou, G. Fraggedakis, J. Karabetian et al. // Eur. J. Anaesthesiol. - 2006. - Vol. 23 - P. 246.

91. Multicenter randomized comparison of xenon and isoflurane on left ventricular function in patients undergoing elective surgery / F. Wappler, R.

Rossaint, J. Baumert et al. // Anesthesiology. - 2007. - Vol. 106, N 3. - P. 463-471.

92. Myocardial blood flow during general anesthesia with xenon in humans: A positron emission tomography study / W. Schaefer, P.T. Meyer, R. Rossaint etal.// Anesthesiology. -2011. -Vol. 114, N6.-P. 1373-1379.

93. Neligan, P.J. Metabolic syndrome: anesthesia for morbid obesity / P.J. Neligan // Curr. Opin. Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 23. - P. 375-383.

94. Niemi, G. Epinephrine markedly improves thoracic epidural analgesia prodused by a small-dose infusion of ropivacaine, fentanyl, and epinephrine after major thoracic or abdominal surgery: a randomized double-blinded crossover study with and without epinephrine / G. Niemi, H. Breivik // Anesth. Analg. - 2002. - Vol. 94. - P. 1598-1605.

95. Niemi, G. Minimal effective concentration of epinephrine a low concentration thoracic epidural analgesic infusion of bupivacaine, fentanyl and epinephrine after major surgery / G. Niemi, H. Breivik //Acta Anesthesiol. Scand. - 2003. - Vol. 47. - P. 1-12.

96. Obesity: diagnosis, prevention, and treatment; evidence based answers to common questions / J.J. Reilly, M. Wilson, C. Summerbell, D Wilson et al. // Arch, of Disease in Childhood. - 2002. - Vol. 86. - P. 392-394.

97. Parker, N.W. Nitrous oxide: a global toxicological effect to consider / N.W. Parker, E.C. Behringer // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110, N 5,- P. 11951196.

98. Perioperative outcomes among patients with the modified metabolic syndrome who are undergoing noncardiac surgery / L.G. Glance, R. Wissler, D.B. Mukamel et al. // Anesthesiology. - 2010. - Vol. 113. - P. 859-872.

99. Plasma prolactin and glucose alterations induced by surgical stress: a single or dual response / F.M. Reis, A. Ribeiro-de-Oliveira, L.J.C. Machado et al. // Exp. Physiology. - 1998. - Vol. 83. - P. 1-10.

100.Positron emission tomography study of regional cerebral blood flow and flow-metabolism coupling during general anaesthesia with xenon in humans / S. Rex, P.T. Meyer, J.H. Baumert et al. // Br. J. Anaesth. - 2008. - Vol. 100.-P. 667-675.

101. Postoperative hypoxemia in morbidly obese patients with and without obstructive sleep apnea undergoing laparoscopic bariatric surgery / S. Ahmad, A. Nagle, R.J. McCarthy et al. // Anesth. Analg. - 2008. - Vol. 107, N l.-P. 138-143.

102. Postoperative neurocognitive dysfunction in elderly patients after xenon versus propofol anesthesia for major noncardiac surgery: a double-blinded randomized controlled pilot study / J. Hocker, C. Stapelfeldt, J. Leiendecker et al. // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 110, N 5. - P. 1068-1076.

103. Postoperative recovery after desflurane, propofol, or isoflurane anesthesia among morbidly obese patients: A prospective, randomized study / P. Juvin, C. Vadam, L. Malek et al. // Anesth Analg. - 2000. - Vol. 91. -P. 714-719.

104.Postoperative respiratory problems in morbidly obese patients / G.A. Hans, S. Lauwick, A. Kaba et al. // Acta Anaesthesiol Belg. - 2009. - Vol. 60, N 3.-P. 169-175.

105.Postoperative results after desflurane or sevoflurane combined with remifentanil in morbidly obese patients / L.E. de Baerdemaeker, S. Jacobs, N.M. den Blau wen et al. // Obes Surg. - 2006. -Vol. 16, N 6. - P. 728-733.

106.Prevention of atelectasis in morbidly obese patients during general anesthesia and paralysis: A computerized tomography study / H. Reinius, L. Jonsson, S. Gustafsson et al. // Anesthesiology. - 2009. - Vol. 111. - P. 979-987.

107.Randomized controlled trial of haemodynamic and recovery effects of xenon or propofol anaesthesia / M. Coburn, O. Kunitz, J.-H. Baumert et al. // Br. J. Anaesth. - 2005. -Vol. 94, N 2. - P. 198-202.

108.Recovery index, attentiveness and state of memory after xenon or isoflurane anaesthesia: a randomized controlled trial. BMC / R. Stuttmann, J. Jakubetz, K. Schultz et al. // Anesthesiol. - 2010. -Vol. 10. - P. 5.

109.Relation between Pa02/FI02 ratio and FI02: a mathematical description / J. Aboab, B. Louis, B. Jonson et al. // Intensive Care Medicine. - 2006. -Vol. 32.-P. 1494-1497.

110.Relationship of perioperative hyperglycemia and postoperative infectionsin patients who undergo general and vascular surgery / M. Ramos, Z. Khalpey, S. Lipsitz et al. // Ann. Surg. -2008. - Vol. 248. - P. 585-591.

111. Rylova, A. Xenon decreases cerebral oxygen and glucose consumption in neurosurgical patients / A. Rylova, A. Lubnin // Eur. J. Anaesthesiol. -2010. - Vol. 27, N 47. - P. 116-117.

112.Sanders, R.D. Biologic effect of nitrous oxide: a mechanistic and toxicologic rewiew / R.D. Sanders, J. Weimann, M. Maze // Anesthesiol. -2008. - Vol. 109, N 4. - P. 707-722.

113. Schmidt, M. Xenon attenuates cerebral damage after ischemia in pigs / M. Schmidt, T. Marx, E. Gloggl // Anestheriology. - 2005. - Vol. 102. - P. 929-936.

114. Schmitz, K.H. Prevention of obesity. Handbook of obesity treatment / K.H. Schmitz, R.W. Jeffrey. - New York: Guilford Press, 2002. - P. 556-593.

115.Shamsuddin, A. Scientific Principles and Clinical Implications of Perioperative Glucose Regulation and Control / A. Shamsuddin, P.G. Barash, S.E. Inzucchi // Anesthesia & Analgesia. - 2010. - Vol. 110, N 2. -P. 478-497.

116.Sharmeen, L. Anaesthesia and morbid obesity / L. Sharmeen, M.C. Bellamy //Critical Care & Pain. -2008. -Vol. 8.-P. 151-156.

117.Sinner, B. Ketamine / B. Sinner, B.M. Graf // Handb Exp Pharmacol. -2008.-Vol. 182.-P. 313-333.

118.Staehr, A.K. Inspiratory oxygen fraction and postoperative complications in obese patients: a subgroup analysis of the PROXI trial / A.K. Staehr, C.S.

Meyhoff, L.S. Rasmussen // Anesthesiology. - 2011. -Vol. 114, N 6. - P. 1313-1319.

119.Successful experience with xenon anesthesia in a patient with dilated cardiomyopathy and intramedully spinal cord tumor / A.V. Rylova, A.V. Solenkova, A. Lubnin, E.M. Sal ova // Anesteziol. Reanimatol. - 2009. -Vol. 6.-P. 54-58.

120.Supplemental postoperative oxygen and tissue oxygen tension in morbidly obese patients / B. Kabon, R. Rozum, C. Marschalek et al. // Obes. Surg. -2010.-Vol. 20.-P. 885-894.

121.Tanaka, T. Insulin secretion and glucose utilization are impaired under general anesthesia with sevoflurane as well as isoflurane in a concentration-independent manner / T. Tanaka, H. Nabatame, Y. Tanifuji // J. Anesth. -2005.-Vol. 19.-P. 277-281.

122.The Effect of Monitoring Depth of Anesthesia on Sevoflurane Consumption in Morbidly Obese Patients / C. Ori, M. Bussola, M. Baiocchi et al. // Anesthesiology. - 2006. - Vol. 105. - P. 834.

123.The effect of Xenon Anesthesia on the Size of Experimental Myocardial Infarction / J.-H. Baumert, M. Hein, C. Gerets et al. // Anesth. Analg. -2007.-Vol. 105. - P.1200-1206.

124.The effect of xenon or nitrous oxide supplementation on systemic oxygenation and pulmonary perfusion during one-lung ventilation in pigs / K. Schwarzkopf, T. Schreiber, E. Gaser et al. // Anesth. Anaig. - 2005. -Vol. 100, N2.-P. 335-339.

125.The effects of xenon anesthesia on the relationship between cerebral glucose metabolism and blood flow in healthy subjects: a positron emission tomography study / R.M. Laitio, J.W. Lângsjô, S. Aalto et al. // Anesth. Analg. - 2009. - Vol. 108. - P. 593-600.

126.The influence of perioperative oxygen concentration on postoperative lung function in moderately obese adults / M. Zoremba, F. Dette, T. Hunecke et al. // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 27. - P. 501-507.

127.The influence of pneumoperitoneum and trendelenburg on plasmatic levels of NT-proBNP / A. Russo, E. di Stasio, D. Vivani et al. // Eur. J. Anaesth. -2009.-Vol. 26.-P. 61-62.

128.The influence of steep Trendelenburg position and C02 pneumoperitoneum on cardiovascular, cerebrovascular and respiratory homeostasis during robotic prostatectomy / A.F. Kalmar, L. Foubert, J.F.A. Hendrickx et al. // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 27, N 47. - P. 31-32.

129.The insulin gradient phenomenon: a manifestation of the effect of body weight on blood pressure and insulin resistance / D. Aristizabal, J. Gallo, R. Fernandez R. et al. // J. Cardiometab. Syndr. - 2008. - Vol. 3, N 4. - P. 218223.

130.The metabolic syndrome / R.H. Eckel, K.G. Alberti, S.M. Grundy, P.Z. Zimmet//Lancet.-2010.-Vol. 375. - P. 181-183.

131. The metabolic syndrome and the risk of venous thrombosis: A case-control study / W. Ageno, P. Prandoni, E. Romualdi et al. // J. Thromb. Haemostasis. - 2006. - Vol. 4. - P. 1914-1918.

132.Thompson, S.A. Mechanism of action of general anaesthetics / S.A. Thompson, K. Wafford // Curr. Option Pharmacol. - 2001. - Vol. 1. - P. 7883.

133.Torri, G. Inhalation anaesthetics: a rewiew / G. Torri // Minerva Anesthesiol. - 2010. - Vol. 76, N 3. - P. 215-228.

134.Tung, A. Anaesthetic considerations with the metabolic syndrome / A. Tung //Br. J. Anaesth.-2010.-Vol. 105, N l.-P. 124-133.

135.Waurick, R. Update in thoracic epidural anaesthesia / R. Waurick, H. van Aken // Best Pract Res Clin Anaesthesiol. - 2005. -Vol. 19. - P. 201-213.

136.Xenon anesthesia produces better early postoperative cognitive recovery than sevoflurane anaesthesia / A. Bronco, P.M. Ingelmo,-M. Aprigliano et al. // Eur. J. Anaesthesiol. - 2010. - Vol. 27. - P. 912-916.

137.Xenon anesthesia improves respiratory gas exchanges in morbidly obese patients / A. Abramo, C. di Salvo, F. Foltran et al. // J. Obes. - 2010. - Vol. 10.-P. 1-5.

13 8. Xenon blocks AMP A and NMDA receptor channels by different mechanisms / H.U. Weigt, K.J. Fohr, M. Georgieff et al. // Acta Neurobiol. Exp. (Wars). - 2009. - Vol. 69, N 4. - P. 429-440.

139. Xenon does not modify mivacurium induced neuromuscukar block / O. Kunitz, J.H. Baumert, K. Hecker et al. // Can. J. Anesth. - 2006. - Vol. 52, N9.-P. 940-943.

140. Xenon Does Not Prolong Neuromuscular Block of Rocuronium / Kunitz O., Baumert J.H., Hecker K. et al. // Anesth. Analg. - 2004. - Vol. 99. - P. 1398-1401.

141.Xenon increases norepinephrine release from the anterior and posterior hypothalamus in rats / H. Yoshida, T. Kushikata, T. Kubota et al. // Can. J. Anaesth. - 2001. - Vol. 48, N 7. - P. 651-655.

142.Xenon inhibits but N20 enhances ketamine-induced c-fos expression in the rat posterior cingulated and retrosplenial cortices / A. Nagata, S.S. Nakao, N. Nishizawa et al. // Anesth. Analg. - 2001. - Vol. 92, N 2. - P. 362-368.

143. Xenon is an inhibitor of tissue-plasminogen activator: adverse and beneficial effects in a rat model of thromboembolic stroke / H.N. David, B. Haelewyn, J.J. Risso et al. // J. Cereb. Blood Flow Metab. - 2010. - Vol. 30, N4.-P. 718-728.

144.Xenon or propofol anaesthesia for patients at cardiovascular risk in non-cardiac surgery / J.-H. Baumert, M. Hein, K.E. Hecker et al. // Br. J. Anaesth.-2008.-Vol. 100, N5.-P. 605-611.

145.Xenon preconditioning protects against renal ischemic-reperfusion injury via hif-la activation / D. Ma, Lim T., Xu J. et al. // J. Am. Soc. Nephrol. -2009. - Vol. 20, N 4. - P. 713-720.

146.Xenon reduces neurohistopathological damage and improves the early neurological deficit after cardiac arrest in pigs / M. Fries, K.W. Nolte, M. Coburn et al. // Crit Care Med. - 2008. - Vol. 36, N 8. - P.2420- 2426.

147.Xenon up-regulates several genes that are not up-regulated by nitrous oxide / S. Valleggi, A.O. Cavazzana, R. Bernardi et al. // J. Neurosurg. Anesthesiol. - 2008. - Vol. 20, N 4. - P. 226-232.

148.Xenon: recent developments and future perspectives / M. Derwall, M. Coburn, S. Rex et al. // Minerva Anestesiol. - 2009. - Vol. 75, N 1-2. - P. 37-45.