Социальные и клинико-психопатологические аспекты формирования и профилактики депрессивных расстройств у больных алкоголизмом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат наук Щербак Евгений Александрович

• Щербак Евгений Александрович
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Щербак Евгений Александрович

Введение

ГЛАВА 1. Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом:

состояние проблемы и пути их решения (обзор литературы)

1.1 Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом: современное

состояние проблемы и основные пути их решения

1.2. Клинические и социальные факторы в развитии депрессий

1.3 Связь депрессивных расстройств с наличием зависимости

от алкоголя

1.4 Основные задачи и направления при профилактике и лечении

больных с патологическими зависимостями

ГЛАВА 2. Методические аспекты исследования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом на региональном уровне (программа, материалы и методы)

ГЛАВА 3. Социальная характеристика пациентов с депрессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя

3.1 Социально-эпидемиологический анализ психических расстройств

и болезней зависимости на территории Воронежской области

3.2 Социальные предикторы формирования депрессий при синдроме зависимости от алкоголя

3.3 Взаимосвязь социальных предикторов формирования депрессивных расстройств при алкоголизме

3.4 Степень влияния социальных характеристик на развитие депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме

3.5 Прогнозирование развития депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме по социальным факторам риска

ГЛАВА 4. Клинико-психопатологические факторы формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом и их профилактика

4.1 Принципы формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом в контексте влияния клинико-психопатологических факторов

4.2 Мониторинг больных с депрессивными расстройствами и алкоголизмом как основа индивидуальной профилактики

4.3 Профилактика депрессивных расстройств при синдроме

зависимости от алкоголя

Заключение

Список литературы

Перечень условных сокращений

Приложение 1. База данных о заболеваемости населения Воронежской области психозами алкогольного происхождения и алкоголизмом, по данным за 2005-2015 гг

Приложение 2. Статистическая карта для изучения медико-социальных условий жизни и труда лиц с депрессивными расстройствами, страдающих алкоголизмом

Приложение 3. Медико-социальные характеристики обследованных больных и их нормированные численные значения

Приложение 4. Частотная таблица ответов обследуемых групп больных

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Социальные и клинико-психопатологические аспекты формирования и профилактики депрессивных расстройств у больных алкоголизмом»

Актуальность исследования.

Расстройства в аффективной сфере часто являются неотъемлемыми для пациентов с болезнями зависимостей от психоактивных веществ (Косырева В.В., 2017; Целищев О.В., 2011; Иванец Н.Н., 2000). При хронической зависимости от алкоголя тревожно-аффективные расстройства часто могут входить в структуру соответствующего патологического влечения (Кинкулькина М.А., 2007; Бисалиев Р.В., 2011; Джакобия А.З., 2017; Чопоров О.Н., 2015). По многочисленным данным, в структуре синдрома зависимости от алкоголя, в периоде ремиссии, частота депрессивных расстройств может достигать 9 % - 65 % (Агибалова Т.В., 2007; Анисимова Н.А., 2016; Хабарова Т.Ю., 2015; Кинкулькина М.А., 2007).

Депрессивные и тревожные расстройства являются самыми частыми причинами парасуицидов и суицидов у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя. При депрессии, в рамках синдрома зависимости от алкоголя, риск суицида повышается до 15 % (Зотова С.И.,2016; Куташов В.А., 2014; Манакин И.И.,2015; Смагина Ю.0.,2016). При наличии коморбидности синдрома алкогольной зависимости с депрессивными расстройствами риск совершения попыток суицида в течение жизни составляет до 76 % (Григорьев Г.И.,2015; Ржевская Н.К.,2016; Немцов А.В., 2012).

Даже при наличии многочисленных исследований аффективных расстройств при употреблении психоактивных веществ остаются открытыми вопросы, касающиеся социальных и клинико-психопатологических аспектов формирования и профилактики депрессивных расстройств у больных алкоголизмом. Четко не сформулированы взаимосвязи аффективных расстройств и патологического влечения к алкоголю, особенно в стадию ремиссию, как наиболее прогностически благоприятного, обнадеживающего временного периода, когда у пациента имеется максимальный шанс встать на трезвый путь.

До настоящего времени исследования в данной области проводились на незначительной выборке пациентов (Жиглов С.Н., 2016; Веретило Л.В., 2014; Косолапов В.П., 2015). В Воронежской области подобные исследования не проводились, несмотря на то, что данный регион является самым неблагополучным по алкогольной зависимости среди других областей Центрально-Черноземного экономического региона. Тактика и стратегия лечебно-профилактических мероприятий при депрессивных расстройствах у пациентов с алкогольной зависимостью требуют дальнейшей детальной разработки.

Профилактика депрессий при синдроме зависимости от алкоголя в стадии ремиссии до настоящего времени не разработана. Критерии субъективного улучшения состояния здоровья пациентов не являются достоверными при оценке эффективности психопрофилактики и проведенного медикаментозного лечения, которые должны быть направлены на создание длительно функционирующих реальных глубинных внутренних изменений в личности, а не только на простое снятие симптомов депрессии. Анализ результативности по критерию длительности ремиссии не является показателем стабильности ремиссии, эффективности психокоррекции при синдроме алкогольной зависимости.

В связи с этим, возникла необходимость в создании четкого алгоритма объективной оценки эффективности профилактики депрессий при алкогольной зависимости на уровне отдельно взятого региона, на примере Воронежской области. При наличии такого алгоритма эффективность психопрофилактической деятельности врача-психиатра становится максимально результативной.

Несмотря на широкое применение антидепрессантов различных групп для профилактики и лечения аффективных расстройств коморбидных с синдромом зависимости от психоактивных веществ, эффективность применения селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина раннее не изучалась.

Все вышеперечисленное требует дальнейшего продолжения изучения социального и клинико-психопатологического многообразия проявлений депрессивных расстройств в структуре синдрома зависимости от алкоголя, и

дальнейшей разработки научного дифференцированного комплексного подхода к профилактике алкоголизма у данной категории пациентов, на уровне отдельно взятого региона Российской Федерации.

Степень разработанности проблемы.

Рассмотрением вопроса проблемы возникновения депрессивных расстройств занимались такие отечественные исследователи как А.М. Вейн (1992), О.П. Ветроградова (1997), Р.Я. Вовин (1986), И.Б. Сорокина (2005), Е.Б. Дуплякин (2010), С.А. Кондренкова (2003), Н.А. Корнетов (2014), Л.А. Куташова (2015), Ю.А. Прудникова (2009), М.В. Романовская (2012), А.С. Тиганов (1999) и другие.

Вопросы профилактики и лечения депрессивных расстройств рассматривали Р.Г. Глушков (1977), Э.Б. Дубницкая (1997), В.А. Куташов (2013), В.Н. Краснов (2012), А.Б. Смулевич (2001), С.Л. Соловьева (2008) и другие.

При изучении литературы было выявлено, что в настоящее время нет данных исследований об одновременном влиянии клинических и социальных факторов риска в возникновении депрессии на фоне синдрома алкогольной зависимости. Клинико-типологические особенности депрессий при синдроме алкогольной зависимости изучены не в полной мере, а существующие данные противоречивы. Также нет информации о профилактике и лечении депрессий при синдроме зависимостей с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина.

Цель исследования.

Разработка клинико-типологической структуры депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме и оптимизация профилактических мероприятий, направленных на предупреждение формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом.

Задачи исследования:

1. Дать оценку распространенности аффективных расстройств при употреблении алкоголя среди пациентов, проживающих на территории Воронежской области.

2. Изучить особенности социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме в периоде ремиссии и показать их влияние на формирование аффективных расстройств с последующим построением индивидуальных прогностических моделей.

3. Исследовать личностно-конституциональные факторы, влияющие на формирование депрессивных расстройств при алкоголизме.

4. Изучить клинико-психопатологические типологические особенности депрессивных расстройств у больных алкоголизмом в Воронежском регионе.

5. Предложить научно-обоснованные практические рекомендации по улучшению психопрофилактики депрессий, в том числе с использованием антидепрессантов у больных алкоголизмом.

Научная новизна работы.

Сформирована программа комплексного клинико-психопатологического и социального обследования больных с депрессиями на фоне синдрома зависимости от алкоголя. Проведена оценка значимости индивидуальных клинико -психосоциальных факторов риска в возникновении депрессивных расстройств. Сформированы индивидуальные прогностические модели. На этой основе разработана комплексная программа профилактики алкоголизма на территории Воронежской области.

На фоне построенных прогностических моделей развития депрессивных расстройств, связанных с синдромом алкогольной зависимости у пациентов Центрально-Черноземного региона, продемонстрированы тенденции распространенности данных психических заболеваний.

Научно обоснованы рекомендации по улучшению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение формирования депрессивных расстройств у пациентов, страдающих алкогольной зависимостью.

Выделены типологические клинически значимые признаки депрессивных расстройств у больных алкогольной зависимостью.

Теоретическая и практическая значимость работы.

Проведено уточнение основных понятий проблемы, определены социальные и клинико-психопатологические особенности больных депрессивными расстройствами на фоне хронического алкоголизма, разработаны научно-обоснованные рекомендации по совершенствованию психопрофилактики депрессивных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя.

Выявлены новые данные и получены закономерности, характеризующие аффективное состояние пациентов с алкогольной зависимостью в периоде ремиссии, являющиеся информационной базой для принятия научно обоснованных решений по комплексной профилактике алкоголизма и коморбидных депрессивных расстройств.

Результаты исследования депрессивных расстройств в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю дают возможность построения научно обоснованных дифференцированных программ терапии.

Социальное и клинико-психопатологическое исследование дало возможность выявить базовые факторы риска развития аффективных расстройств при алкоголизме в периоде ремиссии и построить прогностические модели развития депрессивных расстройств при алкогольной зависимости.

Методология и методы исследования.

Методологической основой данной диссертационной работы явились труды зарубежных и российских ученых в области изучения проблемы клинических, социальных, психопатологических аспектов формирования и профилактики аффективных расстройств при аддикциях, в частности при

синдроме зависимости от алкоголя. Основой настоящего исследования является комплексный подход при изучении состояния здоровья больных с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме.

Для исследования клинико-психопатологических особенностей депрессивной симптоматики на фоне алкоголизма проведен анализ клинической картины 490 пациентов с синдромом употребления алкоголя (F10.24 - шифр согласно МКБ-10). С использованием клинических и психопатологических методов у 120 лиц мужского и женского пола, страдающих хроническим алкоголизмом, выявлены депрессивные расстройства. В качестве препарата, который может использоваться для длительной поддерживающей терапии и в профилактике депрессивных расстройств у пациентов с синдромом зависимости от алкоголя определен антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина - венлафаксин. Назначение препарата связано с минимальным количеством побочных действий, приемлемой ценой препарата, патогенетически доказанным действием на депрессию. Разъяснена необходимость постоянного приема препарата (в том числе, при отсутствии депрессии) в дозе 75 мг в сутки в 2 приема (утром и вечером по 37,5 мг). Пациенты с депрессивными расстройствами и синдромом зависимости от алкоголя в количестве 120 человек были разделены на 2 подгруппы: 1 подгруппа принимала антидепрессант, 2 подгруппа была контрольной группой. До начала терапии и после нее, всем пациентам было проведено комплексное исследование, которое включало: изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, общесоматический клинический осмотр, клинико-психопатологическое исследование. Проводимое всем больным, клинико-психометрическое исследование, содержало результаты объективных шкал, а именно: MADRS -шкала оценки депрессии Монтгомери - Асберга, HDRS - шкала Гамильтона для оценки депрессии и тревоги, шкала оценки патологической тяги к алкоголю в постабстинентный период и период развития ремиссии (поведенческий, аффективный, идеаторный компоненты), UKU - шкала для оценки негативных побочных действий, CGI - шкала оценки общего клинического впечатления.

Также при изучении клинико-психологических характеристик пациентов были применены: опросник А.Е.Личко и шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера -Ю.Л.Ханина.

Для изучения социальных предикторов использовались методы: социологический - анкетирование, направленное на исследование социальных паттернов больных алкоголизмом и депрессивными расстройствами; статистический метод связан со сбором, анализом, обработкой информации и выявлением основных закономерностей; метод экспертных оценок направлен на выявление индивидуальных медико-социальных характеристик исследуемых групп; моделирование, связанное с построением математических моделей, описывающих взаимосвязь возникновения и развития депрессивных расстройств у лиц, страдающих алкоголизмом, от индивидуальных медико-социальных и клинико-психопатологических факторов риска. Для исследования значимости социальных факторов риска, влияющих на развитие депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом, выполнялось сравнение показателей по ^ критерию Пирсона.

Положения, выносимые на защиту:

1. При осуществлении планирования профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя, в период ремиссии, должны учитываться основные тенденции заболеваемости населения региона по алкоголизму и коморбидным аффективным расстройствам, а также полученные краткосрочные прогнозы.

2. С целью определения прогноза развития депрессивных расстройств при синдроме зависимости, в период ремиссии, а также усовершенствования системы формирования диспансерных групп пациентов, следует опираться на выявленные социальные индивидуальные факторы риска.

3. Комплексный компьютерный мониторинг состояния здоровья пациентов с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме, в период ремиссии, в сочетании с применением индивидуальных прогностических

моделей, позволяет существенно повысить эффективность профилактической лечебной помощи данной группе больных.

4. Для реализации обеспечения высококвалифицированного уровня медицинской помощи пациентам с депрессивными расстройствами при хроническом алкоголизме, в период ремиссии, необходимо автоматизированное рабочее место врача-психиатра или врача-психиатра-нарколога дополнить специальной программой «Информационная система прогнозирования развития депрессивных расстройств у больных с синдромом зависимости от алкоголя по социальным и клинико-психопатологическим факторам риска».

5. Сравнительное изучение депрессивных расстройств при синдроме зависимости от алкоголя показало, что они часто, но не всегда, являются облигатными в структуре патологического влечения к алкоголю и проявляются довольно сложным спектром психопатологических феноменов.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Работа выполнена в соответствии с п. 4 «Клиника, диагностика, терапия психических расстройств и реабилитация психически больных», п. 7 «Организация психиатрической помощи. Профилактика психических расстройств» паспорта специальности ВАК РФ 14.01.06 - Психиатрия.

Работа выполнена в рамках комплексной темы ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России «Медико-социальные проблемы в организации профилактической и медицинской помощи населению ЦЧР (Белгородская, Воронежская, Липецкая, Курская и Тамбовская области) в современных условиях» (государственный регистрационный номер исследования 01.99.007719), на научной платформе медицинской науки "Психиатрия и зависимости", приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 2013 года N 281 в редакции, введенной в действие приказом Минздрава России от 23 сентября 2015 года №674.

Внедрение результатов работы в практику.

Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко», Клиники «Сиена-Мед» (г.Воронеж), в деятельность ГУЗ ВО «Воронежский областной клинический наркологический диспансер», КУЗ ВО «Воронежский областной клинический психоневрологический диспансер». Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение позволило оптимизировать и существенно повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, диспансеризации пациентов с депрессивными расстройствами при синдроме зависимости от алкоголя, что в свою очередь, способствовало и будет способствовать снижению уровня заболеваемости населения аффективными расстройствами, болезнями зависимости и улучшению качества их жизни.

Степень достоверности и апробация результатов исследования.

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным объемом клинического материала, необходимым для получения статистически значимых результатов. Статистический анализ данных, выбранные для этого методики и параметры адекватны поставленным задачам и достаточны для получения аргументированных положений, закономерностей. Результаты получены с применением сертифицированного оборудования. Основные результаты диссертации опубликованы в рецензируемых научных изданиях, критические замечания отсутствуют.

Основные положения диссертации обсуждались и докладывались на Международной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии» (Москва, 2015); XVII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и медицинской психологии» (Воронеж, 2015); XXI Международной научно-практической конференции «Современные тенденции развития науки и технологий» (Белгород, 2016); конференции «Инновационные разработки молодых ученых Воронежской области на службу региона» (Воронеж, 2016);

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии» (Воронеж, 2017), заседании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ИДПО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко (Воронеж,2015); кафедры психиатрии и неврологии ИДПО ВГМУ им. Н.Н.Бурденко (Воронеж, 2016-2018).

Опубликовано 15 научных работ по теме диссертации, в том числе 10 работ в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно изучена тематическая литература, нормативные и статистические данные; разработана программа исследования; собран статистический материал; проведено обследование пациентов с использованием разработанных анкет; собрана база данных для компьютерной статистической обработки исходных данных; проведен анализ заболеваемости на региональном уровне; проведено изучение клинико-психосоциальных факторов риска; созданы прогностические индивидуальные модели; разработан и реализован алгоритм профилактических мероприятий синдрома алкогольной зависимости у пациентов с учетом выявленных клинико -психосоциальных факторов риска; сформированы выводы и рекомендации по профилактике депрессивных расстройств у пациентов с алкогольной зависимостью.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 178 страницах компьютерного набора и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и рекомендаций, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 10 таблицами. Перечень литературы состоит из 150 источников (121 отечественных и 29 иностранных).

ГЛАВА 1

ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ:

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Депрессивные расстройства у больных алкоголизмом: современное состояние проблемы и основные пути их решения

Психическое здоровье является важнейшим медицинским и социальным ресурсом, потенциалом общества, который способствует обеспечению качественного уровня жизни населения стран (ВОЗ, 2003 г.) [3, 22, 32, 42, 97].

Наиболее распространённые из всех психических заболеваний это депрессии (в переводе с лат. deprimo - «подавить», «давить»). Депрессии -заболевания, которые тяжелым бременем ложатся на пациента, на его семью и общество в целом, что порой даже в большей степени препятствует полноценной жизнедеятельности, чем хронические соматические заболевания.

Данные ВОЗ указывают, что около 500 миллионов человек в мире страдают различными психическими расстройствами. Из всего списка именно депрессивные расстройства заняли четвертое место из всех психический болезней. Ученые считают, что во всем мире у каждого четвертого человека в определенный отрезок своей было или на данный момент существует определенное психоневрологического заболевание [7, 8, 28, 30, 32, 36, 39, 73, 81, 82, 89, 107]. В сумме количество лет, которые приходится на инвалидность по психическим заболевания около 19,9%. (ВОЗ 2015 г.). В общем бюджете здравоохранения Соединенных Штатов Америки (США) на расходы, которые связаны с психическими заболеваниями, тратится 8 %, а в странах Европы - до 14,8 % (ВОЗ, 2015 г.) денежных средств. В сравнении, финансирование психиатрической помощи в США больше в 100 раз, чем в Российской Федерации (РФ). Недостаток финансовой поддержки специализированной системы оказания

психиатрической помощи составляет, по данным экспертного оценивания - 39 % [11, 15, 21,147,148,150].

По данным ВОЗ у 5 % населения Земли встречаются аффективные расстройства (АР). Ежегодно увеличивается количество суицидов, совершенных на фоне депрессивных состояний. В среднем за год количество людей, заканчивающих жизнь самоубийством, составляет 750 000 человек, у 59,5 % была депрессия. [1, 4, 8, 39, 46, 52, 53, 69, 113].

Вследствие этого XXI век считается своеобразной «эрой депрессии». Большинство авторов полагает, что депрессии не были известны ранее и только в настоящее время приобрели важное значение. Однако, данная тема уже освещалась и в Древней Греции. Гиппократ называл такое состояние: «меланхолия», описывал подробно симптомы, очень похожие на клиническую картину депрессии [1, 14, 39, 43, 54, 69, 74, 82, 89, 102, 109, 112, 113, 117]. В качестве лечения Гиппократ назначал настойки опия, акватерапию, мануальную терапию, лечение минеральным водами. «Ободрять и веселить» - вот такие были рекомендации знаменитого древнегреческого врача. Он отмечал, что жалобы многих депрессивных пациентов усиливались после бессонной ночи, а так же зависели от погоды и времени года, поэтому Гиппократ очень широко использовал в своем лечении сон и фототерапию [30, 33, 40, 48, 51, 63, 110]. Важнейший медицинский трактат древнего Египта - Эберсовский папирус -содержит четкое описание депрессии. В нем также содержится свидетельство о долгой эмпирической практике и наблюдении [1, 14, 33, 48, 50, 81, 89, 107, 118].

В средние века, если человек страдал депрессией, то это расценивалось как «одержимость дьяволом» и данное состояние лечилось путем обрядов изгнания дьявола и молитвами. Восприятие депрессии как болезни началось в начале эпохи возрождения. Взгляды на природу депрессий, возникающих в раннем возрасте, менялись на протяжении ХХ века. При анализе взглядов зарубежных психиатров на связь возраста и психического расстройства у юношей различают три временных промежутка [10, 29, 62, 102, 105, 106].

В первом временном промежутке - начало психических расстройств -рассматривалась причина, которая связана с началом половой зрелости (конец XIX в.). Е. КгаереНп дает формализованной описание юношеских психозов, разделяя их на раннее слабоумие и маниакально-депрессивный психоз (МДП) [30, 45].

Второй временной промежуток связан с возникновением психоанализа. Согласно психоаналитическим концепциям, невозможно развитие клинического синдрома нарушений настроения у подростков в связи с наличием незрелого Супер-Эго (первая половина ХХ в.). В то же время, утраты, которые перенес подросток, как реальные, так и воображаемые - вызывают реакции, похожие на реакцию горя [3, 30, 102, 105, 111, 114,113,118]. Выделяют утраты: физического благополучия; стабильности образа тела; потенциальной бисексуальности в детском возрасте, а также разрыв эдипальных отношений.

Одна из теорий предполагает, что все юноши и девушки, которые переходят подростковый возраст, страдают депрессией [3, 14, 30, 39, 46, 102, 113,111, 117, 121,149]. Стэнли Холл в 1904 г. предложил концепцию «шторм и стресс», согласно которой резкие перепады самочувствия и настроения у детей являются частью их нормального развития. Дальнейшие катамнестические и эпидемиологические исследования показали, что отклонения, ведущие к психическим симптомам, отличающимся от преходящих приступов депрессии и тревоги, не являются возрастной чертой развития подростков. При внимательном рассмотрении можно всегда различить норму и патологию у молодых людей; отсутствие надлежащего вмешательства повлечет за собой выраженные изменения у взрослых [7, 8, 17, 29, 30, 49, 102, 111, 112,120,123].

Третий временной промежуток в развитии взглядов на природу аффективной юношеской психопатологии, в том числе депрессивной, характеризуется возможностью возникновения клинико-психопатологических нарушений в связи с возрастными сдвигами. Предложена социо-психо-биологическая концепция, которая объясняет появление депрессивных состояний [4, 7, 8, 16, 29, 30, 46, 49, 50, 64, 67, 76, 98, 99, 101, 111,124].

Увеличение количества депрессий в XXI веке объясняет актуальность проблемы депрессивного расстройства, как самостоятельной нозологической формы, так и депрессий при других психических и соматических заболеваниях. В Европейском Союзе расходы на психические заболевания, среди которых наиболее часто встречаются депрессивные расстройства, составляют 21 % от всего бюджета на медицину.

В США ежегодно 52 млрд. долларов расходуется на психиатрию, а на заболевания сердечно - сосудистого профиля - 48,5 млрд. долларов [1, 4, 7, 8, 16, 29, 30, 46, 64, 102, 111, 113,113,115]. Считается, что к 2025 году по распространенности депрессии выйдут на первое место в мире среди всех болезней и на второе место среди болезней, ведущих в конечном итоге к инвалидизации [1, 7, 29, 30, 45, 46, 64, 76, 99, 102, 111,112,114,116]. Каждый год до 15 % больных с депрессивным эпизодом заканчивают жизнь самоубийством. По данным ВОЗ, в 2010 г. суицид вошел в первые десять причин смерти, что составляет почти 2%, а по последним данным этот показатель может увеличиться до 2,5 % уже к 2025 году.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Щербак Евгений Александрович, 2018 год

- -

- У = (0,92. 1011 - 0,775555 *Х22)2

-

-

- -

0

0,8

1

0,2 0,4 0,6

Характер внутрисемейных отношений

Рисунок 3.20 - Зависимость частоты употребления алкоголя больными

от характера отношений в семье

Оценка состояния здоровья обследованных пациентов, страдающих депрессивными расстройствами на фоне синдрома зависимости от алкоголя, достоверно напрямую взаимосвязано со значением индекса массы тела (г=+0,30),

уровнем образования (г=+0,24), оценкой социального положения (г=+0,43), местом работы (г=+0,27), оценкой условий труда (г=+0,45), профессиональными вредностями на рабочем месте (г=+0,23), наличием физического напряжения на работе (г=+0,25), характером отношений в семье (г=+0,24), оценкой жилищно-бытовых условий (г=+0,46) (рис. 3.21), уровнем материального обеспечения (г=+0,28), качеством питания (г=+0,40), оценкой аппетита (г=+0,46), оценкой характера сна (г=+0,28), оценкой работоспособности (г=+0,45), предпочтением обращений в частные клиники (г=+0,21) и обратную достоверную связь с возрастом (г=-0,22) (рис. 3.22), с длительностью брака (г=-0,54), с употреблением алкоголя (г=-0,23), с наличием чувства жара и головокружения (соответственно г=-0,22 и г=-0,45), с быстрой утомляемостью (г=-0,16), со снижением показателя общего самочувствия (г=-0,32), с фактором «число симптомов психоэмоционального расстройства» (г=-0,26), с предпочтением бесплатных медицинских услуг (г=-0,22), с потребностью в улучшении жилищных условий (г=-0,20) и с длительностью лечения(г=-0,2).

0,8

0,6

Л

ю

о,

§ 0,4

и

к

к

«

о

н

5 0,2 0

- 1 1 1

- У = sqrt(0,0 478801 + 0,284 724*Х2) -

-

- 1 1 1

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Жилищно-бытовые условия

Рисунок 3.21 - Зависимость состояния здоровья пациентов от фактора «жилищно-

бытовые условия»

«

л и о л

о «

СО

и

к

К «

о н о о

о

0,8

0,6

0,4

0,2

0

- -

- У = (1,35537 - 0,278352*1п (Х))2

-

- -

18

28

38

48

58

68

78

Возраст

Рисунок 3.22 - Зависимость оценки состояния здоровья обследованных больных

от возраста

Количество симптомов вегетативной дисфункции имело прямую достоверную связь с физической нагрузкой (г=+0,35), длительностью домашней работы (г=+0,26), частотой употребления алкоголя (г=+0,32), числом симптомов психоэмоциональных расстройств (г=+0,54), с потребностью в трудоустройстве, в материальной помощи и в улучшении жилья (соответственно г=+0,23, г=+0,24, г=+0,39), с длительностью лечения (г=+0,29), с оценкой оказанной медицинской помощи (г=+0,20) и обратную достоверную (при р<0,05) связь с проживанием вблизи заводов (г=-0,19), местом проживания (г=-0,23), социальным положением (г=-0,34), уровнем образования (г=-0,23), оценкой условий труда (г=-0,42), местом работы (г=-0,28), с запыленностью и воздействием температурного фактора на рабочем месте (соответственно г=-0,19 и г=-0,21), с физическим напряжением (г=-0,22), с вынужденным положением на рабочем месте (г=-0,20), с характером внутрисемейных отношений (г=-0,42) (рис. 3.23), семейным положением (г=-0,26), с материальным обеспечением (г=-0,43), с жилищно-бытовыми условиями (г=-0,51), с оценкой питания (г=-0,37), с аппетитом (г=-0,54), с системностью питания

(г=-0,22), с дневным сном (г=-0,40), с длительностью и характером сна (г=-0,25 и г=-0,58 соответственно), с длительностью просмотра телепередач (г=-0,32), с пребыванием на свежем воздухе (г=-0,28), с занятием спортом (г=-0,23), с оценкой состояния здоровья (г=-0,28), с оценкой работоспособности (г=-0,50), с оценкой настроения (г=-0,23), с потребностью в приобретении средств самоконтроля и в санаторно-курортном лечении (соответственно г=-0,26 и г=-0,19), с прохождением психотерапии (г=-0,32).

«

о К ю к

£ н и и и И И

о

о н с

к

о о ч

о

к

4

3

2

- -

- У = (1,62748 - 0,889461*Х)2 -

- -

- -

- -

0

0

1

0,2 0,4 0,6 0,8

Характер внутрисемейных отношений Рисунок 3.23 - Зависимость числа симптомов вегетативной дисфункции от

характера отношений в семье

5

1

Количество симптомов психоэмоционального расстройства достоверно напрямую взаимосвязано с физической нагрузкой (г=+0,28), с воздействием температурного фактора на рабочем месте (г=+0,22), числом симптомов вегетативной дисфункции (г=+0,54), с потребностью в материальной помощи и в улучшении жилья (соответственно г=+0,39, г=+0,41) и обратную достоверную связь с ИМТ (г=-0,25), местом проживания (г=-0,18), проживанием рядом с

заводами (г=-0,19), образованием (г=-0,21), местом работы (г=-0,19), социальным положением (г=-0,20), условиями труда (г=-0,29), с воздействием нервно-эмоционального фактора на рабочем месте (г=-0,19), с материальным обеспечением (г=-0,41), с оценкой жилищно-бытовых условий (г=-0,38), с качеством питания (г=-0,25), с оценкой аппетита (г=-0,39), с количеством приемов пищи (г=-0,24), с наличием дневного сна (г=-0,37), с характером сна (г=-0,38), с длительностью просмотра телепередач (г=-0,30), с пребыванием на свежем воздухе (г=-0,24), с оценкой состояния здоровья (г=-0,26), с оценкой настроения (г=-0,21), с оценкой работоспособности (г=-0,37), с прохождением психотерапии (г=-0,23), с потребностью в приобретении средств самоконтроля (г=-0,25).

3.4 Степень влияния социальных характеристик на развитие депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме.

Для исследования уровня значимости клинико-психосоциальных факторов риска в развитии депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме использовались результаты сравнительных характеристик обследуемых пациентов основной, контрольной группы, по ^ - критерию Пирсона. Так как уровень статистической значимости величины критерия ^ зависит от числа градаций сравниваемого показателя, для ранжирования факторов риска использовалось нормированное значение критерия /2, которое определялось как отношение расчетного значения к табличному (при уровне значимости р<0,05).

Следует отметить, что не все исследуемые характеристики можно рассматривать как потенциальные факторы риска, часть из них является следствием депрессивных расстройств и отражает состояние здоровья больного, в связи с чем при ранжировании факторов риска часть исследуемых показателей была исключена. Результаты представлены в табл. 3.3.

Таблица 3.3 - Ранжирование клинко-психо-социальных факторов риска развития депрессивных расстройств у больных, страдающих хроническим алкоголизмом

Наименование клинико-психо-социальной характеристики Нормированное значение X Ранг

1 2 3

Неполноценное, нерациональное питание 20,8960 1

Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия 19,1777 2

Нарушение сна 19,0427 3

Деструктивные отношения в семье 16,1523 4

Нарушение диеты 13,8930 5

Наличие потребности в трудоустройстве 8,8347 6

Отсутствие прогулок на свежем воздухе 7,9138 7

Низкое качество оказываемой медпомощи 7,7948 8

Избегание занятий утренней гимнастикой 7,4311 9

Низкое материальное обеспечение 7,1391 10

Плохие условия труда 7,0058 11

Пренебрежение дневным сном 5,8224 12

Низкое социальное положение 5,6645 13

Просмотр телепередач 4,7434 14

Курение 3,6915 15

Потребность в средствах самоконтроля 3,5278 16

Отсутствие работы 3,1438 17

Отсутствие детей 3,1290 18

Место проживания (сельская местность) 2,8316 19

Потребность в улучшении жилья 2,3991 20

Тяжелая физическая нагрузка 2,3890 21

Длительная домашняя работа 2,1979 22

Периодичность влияния вредностей 1,7406 23

Тяжелый режим труда 1,7126 24

Женский пол 1,6994 25

Потребность в материальной помощи 1,6943 26

Частое употребление алкоголя 1,6763 27

Малое количество браков 1,6271 28

Большая продолжительность рабочего дня 1,6176 29

Потребность в переобучении 1,5641 30

Отсутствие семьи 1,5300 31

Продолжение таблицы 3.3

1 2 3

Небольшой вес 1,4975 32

Наличие на рабочем месте повышенного шума 1,4321 33

Частота обращение за проф. помощью 1,3112 34

Контакт с токсико-химическими веществами 1,3057 35

Небольшой стаж на последнем месте работы 1,2813 36

Небольшой рост 1,2236 37

Загазованность на работе 1,1888 38

Потребность в санаторном лечении 0,9596 39

Низкий уровень образования 0,9117 40

Маленький общий трудовой стаж 0,9048 41

Наличие вынужденного положения на рабочем месте 0,8495 42

Маленькая длительность сна 0,8405 43

Отсутствие интереса к основам медицины 0,8352 44

Избегание занятиями спортом 0,8333 45

Длительность настоящего брака (более 15 лет) 0,6586 46

Запыленность на рабочем месте 0,6236 47

Пренебрежение посещением поликлиники при хорионических заболеваниях 0,6204 48

Возраст 0,5653 49

Неблагоприятный температурный фактор на рабочем месте 0,5109 50

ИМТ 0,3487 51

Нервно-эмоциональное напряжение 0,2817 52

Питание без системы 0,2710 53

Наличие инвалидности 0,2621 54

Зрительное напряжение на рабочем месте 0,2580 55

Преобладание физической нагрузки 0,2510 56

Сквозняки на рабочем месте 0,2447 57

Большое физическое напряжение 0,1695 58

Длительность курения 0,1341 59

Потребность в медикаментах 0,1073 60

Большое количество профессиональных вредностей 0,0588 61

Наличие вибрации на работе 0,0564 62

Наличие общих профессиональных вредностей 0,0302 63

Проживание рядом с заводами 0,0225 64

Из табл. 3.6 видно, что наиболее значимыми являются: неудовлетворительное питание (1-е место в ранговом ряду), плохие жилищно-бытовые условия (2-е место), сомнологические нарушения (3-е место), деструктивные отношения в семье (4-е место), несоблюдение диеты (5-е место), потребность в трудоустройстве (6-е место), редкое пребывание на свежем воздухе (7-е место), неудовлетворительная оценка оказываемой медицинской помощи (8-е место), пренебрежение утренней гимнастикой (9-е место), неудовлетворительная материальная база (10-е место), неудовлетворительные условия трудовой деятельности (11-е место), пренебрежение дневным сном (12-е место), низкое социальное положение (безработный, пенсионер) (13-е место), редкий просмотр телепередач (14-е место), курение (15-е место), потребность в средствах самоконтроля (16-е место), место работы (отсутствие работы) (17-е место), отсутствие детей (18-е место), проживание в сельской местности (19-е место), потребность в улучшении жилья (20-е место), тяжелая физическая нагрузка на работе (21-е место), длительная домашняя работа (22-е место), периодичность влияния профессиональных вредностей (23-е место), тяжелый режим труда (24-е место), женский пол (25-е место) и другие.

Для получения количественной оценки воздействия исследуемых индивидуальных клинико-социальных характеристик больных на физическое и психическое состояние здоровья обследованных пациентов, вычислялись и в дальнейшем анализировались показатели коэффициентов парной корреляции, характеризующие связь между самооценками исследуемыми больными состояния своего здоровья и исследуемыми характеристиками. В дальнейшем выполнялось ранжирование клинико-социальных индивидуальных характеристик. Результаты расчетов приведены в таблице 3.4, из которой следует, что с субъективными и объективными показателями здоровья пациентов, страдающих депрессивными расстройствами коморбидными с хроническим алкоголизмом, в наибольшей степени, достоверно (при р<0,05), связаны длительность настоящего брака (1 место в ранговом ряду), аппетит (2 место), оценка жилищных и бытовых условий (3 место), наличие головокружения (4 место), условия организации труда (5 место), работоспособность (6 место), социальное положение (7 место),

Таблица 3.4 -Оценки взаимосвязи клинико-социальных характеристик больных с их субъективной оценкой состояния здоровья (фрагмент)

Субъективная оценка

Наименование клинико-социальной характеристики состояния здоровья пациентами

г Ранг

Длительность настоящего брака -0,5398 1

Оценка аппетита 0,4641 2

Жилищные и бытовые условия 0,4639 3

Наличие симптомов головокружения -0,4541 4

Оценка условий трудовой деятельности 0,4509 5

Оценка работоспособности 0,4481 6

Социальное положение 0,4288 7

Качество питания 0,4036 8

Снижение общего самочувствия -0,3168 9

Вес 0,2962 10

ИМТ 0,2950 11

Характер сна 0,2835 12

Число симптомов дисфункции -0,2834 13

Материальное обеспечение 0,2763 14

Место работы 0,2744 15

Периодичность влияния профессиональных вредностей 0,2610 16

Количество симптомов психоэмоционального расстройства -0,2609 17

Наличие физического напряжения 0,2503 18

Продолжительность лечения -0,2469 19

Характер отношений в семье 0,2433 20

Образование 0,2364 21

Наличие профессиональных вредностей 0,2316 22

Употребление алкоголя -0,2307 23

Возраст -0,2197 24

Токсико-химические вещества -0,2196 25

Бесплатная медицина -0,2188 26

Частные клиники 0,2187 27

Чувство жара -0,2167 28

Физическая нагрузка -0,2134 29

Мясная пища 0,2054 30

Время на ожидание приема врача 0,1992 31

Улучшение жилья -0,1961 32

Большие очереди 0,1944 33

Быстрая утомляемость -0,1909 34

Время, затрачиваемое на дорогу в ЛПУ 0,1853 35

Трудоустройство -0,1806 36

Общий трудовой стаж -0,1772 37

Интерес к основам медицины 0,1748 38

Лечусь сам -0,1715 39

Нехватка воздуха -0,1675 40

качество питания (8-е место), снижение общего самочувствия (9-е место), вес (10-е место), ИМТ (11-е место), характер сна (12-е место), количество симптомов дисфункции (13-е место), уровень материального обеспечения (14-е место), место работы (15-е место), периодичность влияния вредностей (16-е место), количество симптомов психоэмоционального расстройства (17-е место), наличие физического напряжения (1 8-е место), длительность лечения (19-е место), характер отношений в семье (20-е место), образование (21-е место), наличие профессиональных вредностей (22-е место), частота употребления алкоголя (23-е место), возраст (24-е место), контакт с токсико-химическими веществами на своем рабочем месте (25-е место) и другие.

3.5 Прогнозирование развития депрессивных расстройств при хроническом алкоголизме по социальным факторам риска.

При рассмотрении и решении задач, которые направлены на повышение эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий, значительная роль принадлежит достоверному прогнозированию возникновения и развитья заболевания, прогнозированию объективных изменений в состоянии здоровья пациентов с учетом клинико-социальных индивидуальных характеристик. На основе прогностических моделей возможно проведение имитационного эксперимента с целью проигрывания различных ситуаций и выбора на основе этого оптимальных лечебно-профилактических мероприятий.

Для построения объективных прогностических моделей был использован метод регрессионного анализа, для корректного применения которого требуется отсутствие парных взаимосвязей между показателями, которые включены в уравнение регрессии. Для обеспечения данного условия, на основе метода «дискретных корреляционных плеяд», был проведен отбор наиболее значимых, статистически не связанных между собой индивидуальных медико-социальных характеристик больных.

В результате, для включения в прогностические модели были отобраны следующие медико-социальных характеристик больных.

1. Для индивидуального прогнозирования вероятности появления депрессивных расстройств:

XI - характер отношений в семье;

Х2 - оценка жилищно-бытовых условий; Х3 - качество питания; Х4 - уровень аппетита; Х5 - характер сна;

Х6 - пребывание на свежем воздухе (длительность);

Х7 - частые головокружения;

Хв - частая нехватка воздуха;

Х9 - быстрая утомляемость;

Х10 - работоспособность;

Хц - потребность в трудоустройстве.

2. Для прогнозирования состояния здоровья больных хроническим алкоголизмом, страдающих депрессивными расстройствами:

XII - возраст больного; Х12 - образование;

Х13 - социальное положение;

Х14 - характер отношений в семье;

Х15 - оценка жилищно-бытовых условий;

Х16 - качество питания;

Х1_7 - уровень аппетита;

Х18 - частота употребления алкоголя;

Х19 - частые головокружения;

Х110 - работоспособность.

С учетом того, что зависимая переменная, характеризующая наличие или отсутствие депрессивного расстройства при синдроме зависимости от алкоголя, принимает только два различных значения (1 - «при наличии заболевания» и 0 - «при

отсутствии заболевания»), для построения модели прогнозирования развития депрессивных расстройств у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, использовалось логистическое регрессионное уравнение. Для прогнозирования же состояния здоровья больного - уравнение простой линейной регрессии.

На основе выполненных расчетов с использованием программы Statgraphics Centurion XVI были построены следующие модели:

1. Прогностическая модель развития депрессивных расстройств (Г):

reg

Y =——

1+eres

reg = 0,263568 + 0,63693*Xi - 2,00886*X2 - 1,75485*Xs - 1,39561*^4 + 1,19314*^5 -0,411764*Хб + 1,95304*X7 + 1,50891*XS + 0,201944*X9 - 3,02177*XW +

0,456351*Xn

Для интерпретации полученного прогноза предложена следующая шкала: 0 - 0,29 - вероятность развития депрессии низкая; 0,30 - 0,69 - вероятность развития депрессии средняя; 0,70 - 1,00 - вероятность развития депрессии высокая.

2. Прогностическая модель состояния здоровья пациентов, страдающих депрессиями на фоне хронического алкоголизма (У}):

Уг = 0,263994 - 0,00469739*Хи + 0,0799561*Х}_2 + 0,085415*Хи - 0,183106*Хи + 0,223647*Х1_5 + 0,00227186*Х1_6 + 0,112783*Х1_7 + 0,055172*Х_8 -

0,0752816*Х_9 + 0,181155*Хц0 Предложена следующая шкала для оценки: 0,51 - 1,00 - уровень здоровья соответствует хорошей оценке; 0,21 - 0,50 - уровень здоровья соответствует удовлетворительной оценке; 0 - 0,20 - уровень здоровья соответствует неудовлетворительной оценке.

На основе построенных моделей по отобранным индивидуальным медико-социальным характеристикам больных хроническим алкоголизмом выполняется прогнозирование возникновения депрессивных расстройств и состояния их здоровья.

С целью апробации разработанных моделей была сформирована отдельная тестовая выборка, включающая медико-социальные характеристики 1 00 больных хроническим алкоголизмом, у 50 из которых имелись депрессивные расстройства. Анализ построенной модели развития депрессий при синдроме зависимости от алкоголя представлен в табл. 3.5. Верный прогноз верифицируется 90% случаях, что вполне достаточно для обоснованного применения разработанных моделей в практике здравоохранения.

Таблица 3.5 - Результаты проверки прогностического развития депрессивных расстройств у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом

Название группы обследованных Прогнозируемое развитие депрессии при алкоголизме

>50 % <50 %

Пациенты с синдромом зависимости от алкоголя, не имеющие коморбидную депрессию (п=50) 2 чел. (4,0 %) 48 чел. (96,0 %)

Пациенты с синдромом зависимости от алкоголя, имеющие коморбидную депрессию (п=50) 42 чел. (84,0 %) 8 чел. (16,0 %)

Пример модели прогнозирования депрессии при синдроме зависимости

от алкоголя.

Больной Н., 61 год (Х11 = 61), имеет среднее специальное образование (Х12 = 0,5909), в момент курации находится на пенсии (Х13 = 0,1183), вдовец,

отношения в семье оценивает как «удовлетворительные» (Х1 = Х14 = 0,3587), качество питания и жилищно-бытовые условия - как «неудовлетворительные» (Х2 = Х15 = 0; Х3 = Х16 = 0), жалуется на плохой аппетит (Х4 = Х1_7 = 0) и беспокойный сон (Х5 = 0,3994), на свежем воздухе бывает не чаще 1-2 раз в неделю (Х6 = 0,2155), алкоголь в настоящее время употребляет несколько раз в месяц (Х]_§ = 0,3423), жалуется на частые головокружения (Х7 = Х19 = 1), частую нехватку воздуха и быструю утомляемость не отмечает (Х8 = 0; Х9 = 0), свою работоспособность оценивает как «плохая» (Х10 = Х110 = 0), потребности в трудоустройстве не испытывает (Хц =0).

Прогнозирование вероятности развития депрессии при синдроме зависимости от алкоголя:

reg = 0,263568 + 0,63693*0,3587 - 2,00886*0 - 1,75485*0 - 1,39561*0 + 1,19314*0,3994 - 0,411764*0,2155+ 1,95304*1 + 1,50891*0 + 0,201944*0 -

3,02177*0 + 0,456351*0 = 0,9444

2,8329

Y =7^^8329 - 0,9444 1+e

Прогноз: вероятность развития депрессии при синдроме зависимости от алкоголя у Больного Н., 61 года, высокая (Y=0,9444).

Прогнозирование состояния здоровья:

Y1 = 0,263994 - 0,00469739*61 + 0,0799561*0,5909 + 0,085415*0,1183 -0,183106*0,3587 + 0,223647*0,3994 + 0,00227186*0,2155 + 0,112783*1 + 0,055172*0 - 0,0752816*0 + 0,181155*0 = 0,172

Состояние здоровья «неудовлетворительное».

В результате проведенного прогностического анализа нами было установлено, что ведущими клинико-социальными факторами риска развития депрессий у больных хроническим алкоголизмом являются: неудовлетворительное

питание (20,8960), неудовлетворительные жилищно-бытовые условия (19,1777), беспокойный характер сна (19,0427), плохие отношения в семье (16,1523), несоблюдение диеты (13,8930), высокая потребность в трудоустройстве (8,8347), отсутствие прогулок на свежем воздухе (7,9138), низкое качество оказываемой медицинской помощи (7,7948), игнорирование утренней гимнастики (7,4311), плохое материальное обеспечение (7,1391), неудовлетворительные условия труда (7,0058), игнорирование дневного сна (5,8224), низкое социальное положение (5,6645), редкий просмотр телепередач (4,7434), курение (3,6915), потребность в средствах самоконтроля (3,5278), место работы (3,1438), отсутствие детей (3,1290), проживание в сельской местности (2,8316), потребность в улучшении жилья (2,3991), тяжелая физическая нагрузка на работе (2,3890), длительная домашняя работа (2,1979), периодичность влияния профессиональных вредностей (1,7406), тяжелый режим труда (1,7126) и женский пол (1,6994).

В целом, с состоянием здоровья больных хроническим алкоголизмом, страдающих депрессивными расстройствами, связаны в наибольшей степени такие индивидуальные медико-социальные характеристики, как условия труда (0,4509), место трудовой деятельности (0,4481), социальное положение (0,4288), наличие и периодичность влияния профессиональных вредностей (0,2610), плохие дороги как фактор непосещения врача, характер отношений в семье (0,2433), предпочтение частных клиник (0,2187), длительность настоящего брака (-0,5398), наличие симптомов головокружения (-0,4541), ухудшение общего самочувствия (-0,3168), контакт с токсико-химическими веществами (-0,2196).

Для индивидуального прогнозирования возникновения депрессий у больных алкоголизмом и анализа состояния их психофизиологического здоровья достаточно минимального набора показателей, включающего: возраст больного, образование, оценку социального положения, оценку условий труда, характер внутрисемейных отношений, оценку жилищных и бытовых условий, полноценность и рациональность питания, оценку сомнологических особенностей, частоту употребления спиртсодержащих веществ, длительность пребывания на свежем воздухе, частые головокружения и нехватку воздуха, быструю утомляемость,

работоспособность, оценку настроения, потребность в трудоустройстве, длительность пребывания на больничном листе.

При построении прогностических моделей использовались логистическое и линейное регрессионные уравнения. Апробация разработанных моделей подтвердила их эффективность и определила возможность их применения при прогнозировании развития депрессивных расстройств у больных хроническим алкоголизмом.

ГЛАВА 4

КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ФОРМИРОВАНИЯ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ У БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

4.1 Принципы формирования депрессивных расстройств у больных алкоголизмом в контексте влияния клинико-психопатологических факторов

Исследование клинико-психопатологических отличительных черт симптоматики депрессий при алкоголизме строилось на обследовании 490 пациентов с синдромом зависимости от алкоголя проанализированы 120 человек мужского и женского пола, у которых диагностировали депрессивные расстройства. Аффективное расстройство на фоне синдрома зависимости от алкоголя было определено с использованием клинического психиатрического подхода, а также шкал исследования депрессии и тревоги Гамильтона, Монтгомери - Асберг.

Все пациенты, до начала проведения исследования, были госпитализированы с алкогольным абстинентным синдромом в профильный стационар. Обследование происходило после выписки из стационара. 175 пациентов госпитализацию по поводу алкогольного абстинентного синдрома проходили повторно. В стационаре, на фоне проводимого лечения алкогольного абстинентного синдрома, оценивался средний балл психопатологической симптоматики (шкала оценки психопатологической симптоматики), развитие депрессии и других общих клинических показателей (шкала общего клинического впечатления) на этапе купирования алкогольного абстинентного синдрома.

В процессе исследования или до его начала, все больные прошли лечение в стационарных условиях в связи с алкогольным абстинентным синдромом.

Амбулаторное наблюдение больных в периоде ремиссии после стационарной терапии происходило от 1 до 14 месяцев. Динамика средней

балльной оценки патологического влечения к алкоголю и изменение протекания депрессии, а также другие показатели в соответствии со шкалой общего клинического впечатления на стадии алкогольного абстинентного синдрома представлена в таблице 4.1.

Таблица 4.1 - Динамика среднего балла в структуре патологического влечения к алкоголю и динамика депрессии по шкале общего клинического впечатления у

больных алкоголизмом

Показатель Значение коэффициента корреляции Спирмена (г) Достоверность

Изменение депрессии, выраженное в баллах на этапе лечения алкогольного абстинентного синдрома (шкала Монтгомери-Асберг (МАБКБ)) 0,61 р < 0,01

Изменение депрессии, выраженное в баллах на этапе лечения алкогольного абстинентного синдрома (шкала депрессии Гамильтона (ИОЯБ)) 0,58 р < 0,02

Изменение среднего балла (шкала соматовегетативных проявлений при алкогольном абстинентном синдроме) 0,77 р < 0,01

Средний балл (шкала общего клинического впечатления (СОТ-Б)) 0,95 р < 0,01

Из историй болезни следовало, что в стационаре проводилось купирование абстиненции и постабстинентных расстройств, после чего у больных наступала терапевтическая ремиссия.

В амбулаторных отделениях диспансеров продолжалась терапевтическая ремиссия. Пациентам проводилась дифференцированная поддерживающая терапия. Эти больные были включены в исследуемую группу- 490 пациентов.

Степень тяжести алкогольного абстинентного синдрома при поступлении в стационар средняя - у 310 больных, и тяжелая - у 180 больных. При оценке психиатром-наркологом клинической картины психопатологических нарушений, с учетом типа ведущего аффекта в состоянии ремиссии при синдроме зависимости от алкоголя, были выявлены следующие ведущие синдромы: дисфорический; тревожно-депрессивный; тоскливо-депрессивный; астено-депрессивный; синдром адинамической депрессии .

Распределение пациентов с синдромом зависимости от алкоголя в период ремиссии, по преобладающему синдрому (курация - контроль через 1,5-2 месяца после поступления в стационар) представлено на диаграмме (рис. 4.1).

Тревожно-депрессивные расстройства проявлялись в виде чувства беспокойства, напряжения, ожидания проблем, беды. Когнитивные нарушения проявлялись четко в неустойчивости запоминания, внимания. Отмечалась нетвердость в принятии конкретных решений. Объем мышления - сужен. Темп ассоциаций - ускоренный. Пациенты периодически переключались на тему-проблему «начала употребления алкоголя». При усилении тревоги больные предъявляли жалобы на одни и те же мысли. В сознании преобладал вопрос: "Когда все закончится?". Речь порой была сбивчивой, ускоренной. Проявления тревожно - депрессивного синдрома выражались в ускорении мимических реакций, беспокойном взгляде. Движения были суетливыми, ускоренными, порывистыми. Больные, при общении, зачастую сидели, подавшись вперед, сцепив пальцы рук. На высоте тревоги отмечался испуганный взгляд, появлялась неусидчивость, лицо приобретало однообразное, тревожно-агрессивное выражение, пациенты периодически совершали движение пальцами рук.

Рисунок 4.1 - Распределение пациентов с синдромом зависимости от алкоголя в период ремиссии, по преобладающему синдрому

Тревожно-депрессивный синдром, в психопатологическом аспекте, характеризовался такими особенностями как: тревогой, связанной с определенными ситуациями, неустойчивостью и слабостью в эмоциональном плане, двигательным возбуждением, чувством общего физического напряжения, пониженной физической активностью, нарушением переключения и концентрации внимания, гиперестезиями, нарушением запоминания, астеническими суточными колебаниями. Среди частых клинических проявлений тревожно-депрессивного синдрома преобладало психическое истощение. При длительном течении тревожно-депрессивного синдрома симптомы трудно дифференцировались. Выраженность тревожно-депрессивного синдрома (по шкале депрессии Гамильтона), имела статистически значимые взаимосвязи (р<0,05) с частотой выдуманных ситуационных и конкретных реакций. При нарастании выраженности тревожной депрессии чаще встречались соматические симптомы со стороны нервной, мочеполовой, сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной систем.

Пациентам с астено - депрессивным синдромом характерно было умеренное ускорение темпа речи, которое коррелировало с уменьшением объема ассоциативных контентов. Астенические расстройства выходили на первый план и маскировали депрессивный и тревожный аффекты. Пациенты выглядели слабодушными, легко утомляемыми. В начале ремиссии при хроническом алкоголизме астеническое состояние могло провоцироваться соматогенными причинами, а также присутствием постоянных мыслей о том, что «если бы чуть выпить, слабость прошла бы». В дальнейшем, по мере улучшения общего состояния и дальнейшего ухода от употребления алкоголя, симптомы такой астенической депрессии оставались, а иногда даже прогрессировали. Для больных с астенией, в структуре депрессивного синдрома, часто была свойственна ипохондрическая симптоматика. Мужчинам чаще свойственны типичные признаки астении, анестетические нарушения.

Характерными признаками наиболее распространенного дисфорического типа были: раздражительность, агрессия, конфликтность, гневливость, злоба, ссоры с окружающими. После очередного конфликта с родственниками, коллегами по работе, окружающими пациенты с хроническим алкоголизмом обычно внешне раскаивались, что еще более ухудшало депрессивное состояние. Часто отмечалось нарушение засыпания. При просыпании пациенты также долго не могли заснуть. Редко отмечались идеи самообвинения. Преобладали идеи обвинения других лиц. Для этих пациентов чаще были свойственны депрессивные расстройства средней степени тяжести. Для больных с астено -депрессивным синдромом и для пациентов с дисфорией была свойственна ипохондрическая симптоматика. У небольшой группы пациентов поведение носило грубо демонстративный характер. Они шутили, язвили, улыбались, кривлялись, суждения были беспечны. У женщин значительно чаще, чем у мужчин проявлялись дисфорические включения с обвинением окружающих. Корреляционный анализ в группе расстройств дисфорического диапазона выявил следующее: у женщин отмечалась наибольшая выраженность дисфории

с признаками вегетативно-соматических явлений, чувством жара в теле и нехватки воздуха, вазомоторной лабильности и трудности с отходом ко сну.

Редко встречалась тоскливая депрессия. Ключевые жалобы были на уныние, причем преимущественно на подавленность, душевную боль, скорбь, безысходность и безнадежность. Клиническая симптоматика тоскливого аффекта отражалась в малоподвижном взгляде, грустном выражении лица, понурой позе. Наиболее характерными признаками тоскливо-депрессивного

симптомокомплекса были: снижение побуждений, тоска, эмоциональная неустойчивость, раннее пробуждение, депрессивные суточные колебания, идеи самообвинения, ощущение тяжести в голове, разнонаправленные колебания артериального давления.

В некоторых случаях, у больных с тоскливым диапазоном отмечались случаи проявления симптомов, причисляемых к беспокойному либо дисфорическому спектру, в форме беспредметной и немотивированной агрессии, тревоги и страхов, однако выраженность данных симптомов была незначительной, что нам не позволяло данных пациентов относить к больным другого депрессивного диапазона. Степень выраженности тоскливо-депрессивного синдрома увеличивалась с возрастом пациентов. Тоскливая депрессия сопровождалась также выраженной вегетативной лабильностью, периодически сосудистыми вегетативными кризами, страхом смерти, учащением частоты дыхания и сердцебиений. Выраженность тоскливой депрессии при хроническом алкоголизме обусловлена как классическими симптомами депрессии, так и, нередко, атипичными, некоторыми тревожными симптомами, маскирующими данное состояние.

Адинамическая депрессия проявлялась, прежде всего, в равнодушии, вплоть до полного безразличия к собственной личности и к окружающему миру, также в моторном торможении, исчезновении желаний, влечений. Обнаруживалась бедность ассоциаций, инертность мышления. Больные не предъявляли жалоб, ничем не занимались, отмечали нежелание работать, двигаться. Для депрессии с адинамическим диапазоном достоверными были

следующие симптомы (р<0,05): апатия, двигательное торможение, психическая анестезия, выраженные ипохондрические фиксации, эмоциональная неустойчивость, спонтанные колебания состояния. Клинико-психопатологическая характеристика апатических расстройств оказалась наиболее разнородной. В ряде случаев дисфория и тревога маскировались апатией. Отмечена значимая связь витального страха и апатии. Больные редко жаловались на плохое соматическое и психическое состояние. Отмечалась неопрятность пациентов, невыполнение терапии, требующей любой активности от больного. При расспросах пациенты говорили о вялости в сочетании с резким снижением побуждений. Представлены идеи малоценности. Отмечена тенденция к выраженности адинамической депрессии у пациентов более старшего возраста. Выявлялась выраженная ипохондрическая настроенность. Выраженность адинамической депрессии имела взаимосвязи с выраженностью ипохондрических фиксаций и ангедонии.

При анализе формирования депрессивных расстройств было выявлено, что дисфорическая и тревожная депрессивная симптоматика преобладала в период становления ремиссии, в конце ремиссии ее интенсивность снижалась. Тревожная симптоматика преобладала у пациентов при длительности хронического алкоголизма 10,4±2,3 года и снижалась по мере стабилизации соматического и вегетативного статуса больного.

Астено - депрессивный симптомокомплекс также находился во взаимосвязи с общесоматическим статусом пациента. По мере восстановления вегетативного и соматического статуса активность астено - депрессивной симптоматики понижалась, однако, темпы редукции были отчетливо медленнее, чем у пациентов с тревожной симптоматикой.

Похожая закономерность выявлена и для пациентов с преобладанием адинамического синдрома. При улучшении общесоматического статуса больных выравнивался аффективный фон, при этом четко отмечалось отставание редукции депрессивных симптомов от темпов улучшения общего физического самочувствия.

По мере улучшения общесоматического состояния больного уменьшение выраженности тревожно - дисфорической симптоматики практически не отмечалось. Средний балл, оцененный в динамике в соответствии с психопатологическими проявлениями в структуре алкогольной зависимости с доминированием различных депрессий показан в табл. 4.2.

Таблица 4.2 - Средние баллы синдромально значимых аффективных нарушений

в структуре алкогольной зависимости

Преобладающий клинический аффективный синдром Значение коэффициента корреляции Спирмена (г) Достоверность

Синдром астенической депрессии 0,11 р < 0,05

Синдром тревожной депрессии 0,49 р < 0,05

Синдром тоскливой депрессии 0,16 р < 0,05

Синдром адинамической депрессии 0,12 р < 0,05

Дисфорический синдром 0,65 р < 0,05

Обследованные больные после выписки из наркологического отделения стационара проинформированы о возможности возврата к патологическому влечению к алкоголю. Было разъяснено, что данное влечение может проявляться только появлением тревожных, депрессивных расстройств. Разъяснена необходимость длительного приема поддерживающей терапии антидепрессантом. Пациенты и их близкие соглашались на амбулаторное наблюдение, большинство пациентов старались соблюдать график посещений врача. Больные, пропускающие визиты к врачу, отмечали снижение настроения. В ряде случаев близким удавалось привести пациента к психиатру-наркологу. Врач определял признаки усиления влечения к алкоголю.

В результате исследования аффективной сферы установлен факт наличия у всех больных в течение одного года в катамнезе, отчетливых изменений состояния, сопровождаемого сниженным настроением, ухудшением качества сна, появлением напряженности и раздражительности.

У 120 пациентов отмечалось явное развитие депрессивной симптоматики. Во многих случаях замечена синдромально незавершенная депрессивная симптоматика, характеризующаяся своей нестойкостью, изменчивостью и полиморфизмом. С учетом нестабильного характера при реализации терапевтической тактики и исследовании клинической картины данных депрессивных нарушений, нами было дано определение по неспецифичности аффективного контента при ПАВ.

Отмечалась корреляция клинико-психопатологических особенностей депрессивных нарушений при хроническом алкоголизме с преморбидными личностными чертами (табл. 4.3).

Таблица 4.3 - Акцентуации характера у пациентов с синдромом зависимости от

алкоголя (исследование в период ремиссии)

Тип акцентуации Пациенты с депрессией и синдромом зависимости от алкоголя, п=120 Пациенты с синдромом зависимости от алкоголя, без депрессии, п=370

абс. % абс. %

Гипертимный по Леонгарду 29 24,17 45 12,13

Лабильный 4 3,33 17 4,58

Циклоидный 5 4,17 25 6,74

Сенситивный 5 4,17 21 5,66

Астено-невротический - - 20 16,67

Шизоидный 15 12,50 47 12,67

Психастенический 23 19,17 32 8,63

Истероидный - - 17 4,58

Эпилептоидный 9 7,50 37 9,97

Конформный 2 1,67 14 3,77

Неустойчивый 10 8,33 36 9,70

Смешанный 11 9,17 22 5,93

Неустановленный 7 5,83 38 10,24

У пациентов с алкогольной зависимостью и депрессивными расстройствами чаще встречались акцентуации гипертимного, психастенического, шизоидного типов. Выявлено преобладание астенических и дисфорических расстройств у пациентов с синдромально очерченным астеническим преморбидом. У больных, в преморбиде которых преобладали пассивность и неуверенность, чаще отмечалась адинамия, апатия. Часто также отмечались нарушения сна. Многие больные сообщали о снах с алкогольной спецификой.

Мы провели анализ развития рецидива при алкоголизме. Близкие родственники пациентов и сами больные свидетельствовали в пользу ПВА при первоначальном снижении настроения, появлении нервозности, внутреннего волнения. Апатия была характерна для части пациентов, а другие проявляли несвойственную им активность, брались сразу за несколько дел. Несмотря на активность, настроение и в этом случае было снижено. При тщательном анализе опроса больных и близких установлено, что и в прошлом, при прекращении приема спиртного, подобные явления наблюдались, и вскоре развивался рецидив алкоголизма.

Изменение настроения установлено практически перед каждым рецидивом алкоголизма. Это дает возможность квалифицировать депрессивные колебания и их появление и усиление - как надежный клинико-психопатологический предиктор обострения патологического влечения к алкоголю. Выявлено, что у одного и того же больного при полном отказе от приема алкоголя может выявляться депрессивная атипичная клиническая картина с различными синдромами. Рецидив алкоголизма развивался существенно реже в случаях, когда отмечался тоскливо-депрессивный синдром, а также синдром адинамической или астенической депрессии. Рецидив алкоголизма развивался достоверно чаще в тех случаях, когда были более выражены симптомы дисфории, тревоги (р < 0,05).

При наличии синдрома зависимости от алкоголя более 80% пациентов Воронежского региона вновь возвращались к употреблению алкоголя в течении 1 года (рис. 4.2).

120 100 80 60 40 20 0

V'V'b Ъ Ь <о Л Ъ 9> ф ^ ^

Рисунок 4.2 - Динамика рецидивов алкоголизма в Воронежской области

Таким образом, в рамках исследования типологической клинической картины депрессивного круга в структуре патологического влечения к алкоголю, определяется корреляция с личностными преморбидными особенностями пациента, степенью патологического влечения к алкоголю, наличием дисфорического или тревожного синдрома в рамках аффективного расстройства.

Наибольшая частота усиления патологического влечения к алкоголю отмечалась при наибольшей интенсивности депрессивной сипмтоматики. Усиление патологического влечения к алкоголю наблюдалось наиболее активно в течение первых двух месяцев со дня выписки из наркологического отделения стационара, и на 8 -10 месяц наблюдения, при условии полного воздержания от приема алкоголя.

4.2 Мониторинг больных с депрессивными расстройствами и алкоголизмом как основа индивидуальной профилактики

Как общая, так и индивидуальная профилактика депрессивных расстройств у больных алкоголизмом основывается на единых принципах, ориентированных на контроль и предотвращение нарушений здоровья населения в целом, и состоит из первичной, вторичной и третичной видов профилактик. Следует отметить, что

первичная профилактика, которая является преимущественно социальной, может быть как массовой, так и индивидуальной. К особенностям вторичной профилактики заболеваемости депрессивными расстройствами у больных алкоголизмом следует отнести тот факт, что эта форма профилактики ведется для лиц, у которых выявлена данная патология. Вторичная профилактика ориентирована на задачи предупреждения формирования серьезных осложнений и предупреждения выхода на инвалидность. Третичная профилактика связана с реабилитацией инвалидов и тяжелобольных лиц.

Главным способом профилактики считается диспансеризация, которая предполагает использовать интенсивный динамический мониторинг за состоянием здоровья населения. Диспансеризация содержит в себе совокупность мероприятий, охватывающих такие направления как профилактическая, диагностическая и лечебно-оздоровительная деятельность.

Диспансеризация больных хроническим алкоголизмом должна предусматривать массовое проведение профилактических медицинских осмотров, направленных на выявление лиц с факторами риска развития депрессивных расстройств. На основании полученных данных врачи-психиатры создают диспансерные группы наблюдения и учета и формируют необходимую первичную документацию.

Совершенствование организации диспансеризации больных хроническим алкоголизмом, страдающих депрессивными расстройствами, а также организация профилактики их заболеваемости, тесно связано с вопросом внедрения в деятельность врача-психиатра, нарколога и врача-психотерапевта автоматизированных информационных систем на амбулаторно-поликлиническом и на стационарном уровнях.

Формирование для медицинских работников, автоматизированных рабочих мест наряду с компьютеризацией медицинских учреждений дает возможность реализовывать эксплуатационное руководство различными мероприятиями - от профилактических и лечебно-диагностических до реабилитационных.

Использование информационных технологий ориентировано не только на процесс диагностики, лечения и профилактики заболеваемости населения, но и к управленческой деятельности различных медицинских специалистов как отдельных врачей-психиатров, психотерапевтов и друхих так и медицинской организацией в целом. Необходимо социально ответственное понимание и тщательное внимание к вопросам повышения эффективности диспансеризации больных хроническим алкоголизмом, страдающим депрессивными расстройствами, которым уделяется недостаточно внимания, в частности, нет единой электронной информационной база данных по больным, включающей факторы риска, присущие конкретному пациенту; иногда не соблюдаются сроки и преемственность процессов составляющих структуру диспансерного наблюдения; значительно ограничен объем оказываемых лечебно-профилактических мероприятий; в большинстве случаев нет информации об имеющихся клинико-социальных индивидуальных факторах риска. На основе этих данных, предлагается научно-обоснованный подход, который направлен на совершенствование организации лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам, страдающим депрессиями на фоне хронического алкоголизма, с учетом особенностей клинико-социальных индивидуальных характеристик пациентов, а также формирование на основе анализа факторов риска и результатов прогнозирования диспансерных групп наблюдения. На основе данных проделанного медико-социального исследования условий образа жизни, труда и состояния здоровья больных алкоголизмом с депрессивными расстройствами, разработаны: система оценивания степени управляемости клинико-социальных индивидуальных характеристик пациентов, страдающих депрессиями на фоне хронического алкоголизма (табл. 4.4), разработан уникальный скрининговый алгоритм действий для оценки здоровья пациентов с депрессиями коморбидными с синдромом зависимости от алкоголя с учетом клинико-социальных индивидуальных характеристик (рис. 4.3). С профилактической целью обострения или рецидива хронического алкоголизма предложена мониторинговая система здоровья больных алкоголизмом с депрессиями по их клинико-социальным характеристикам (рис. 4.4).

Таблица 4.4 - Оценка управляемости медико-социальных характеристик пациентов с алкоголизмом при депрессивных расстройствах в зависимости от состояния здоровья

Наименование медико-социальных характеристик Оценка состояния * здоровья

1 2

Пол НФ

Возраст НФ

Рост НФ

Вес УФ

ИМТ УФ

Оценка ИМТ УФ

Место проживания УФ

Проживание вблизи заводов УФ

Образование УФ

Социальное положение УФ

Место работы УФ

Работа около заводов УФ

Общий трудовой стаж УФ

Стаж на последнем месте работы УФ

Режим труда УФ

Физическая нагрузка УФ

Вид нагрузки УФ

Условия труда УФ

Наличие проф. вредностей УФ

Количество проф. вредностей УФ

Запыленность УФ

Загазованность УФ

Шум УФ

Вибрация УФ

Токсико-химические вещества УФ

Температурный фактор УФ

Сквозняки УФ

Нервно-эмоциональное напряжение УФ

Физическое напряжение УФ

Зрительное напряжение УФ

Электромагнитное излучение УФ

Вынужденное положение УФ

Радиоактивное излучение УФ

Давление УФ

Прочие вредности УФ

Периодичность влияния вредностей УФ

Продолжительность рабочего дня УФ

Продолжение таблицы 4.4

1 2

Семейное положение УФ

Количество браков УФ

Длительность настоящего брака УУФ

Количество детей УФ

Характер внутрисемейных отношений УФ