Клинико-психопатологические факторы эффективности амбулаторной реабилитации больных алкоголизмом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.06, кандидат наук Майдан Алексей Витальевич

• Майдан Алексей Витальевич
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Майдан Алексей Витальевич

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Ремиссия при алкогольной зависимости: определение, виды, факторы

1.2. Развитие представлений о патогенезе и основных методах терапии и реабилитации алкогольной зависимости

1.3. Профилактические и реабилитационные мероприятия в отношении пациентов, страдающих алкогольной зависимостью

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Критерии включения и исключения

2.2. Дизайн исследования

2.3. Описание разработанной психотерапевтической программы

2.4. Характеристика выборки

2.5. Методы исследования

2.5.1. Методы статистической обработки

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ, СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

3.1. Клинико-психопатологические особенности пациентов на долечебном этапе диспансерного наблюдения

3.2. Клинико-психологические особенности пациентов на долечебном этапе диспансерного наблюдения

3.3. Факторный анализ исследуемых признаков у пациентов, находящихся на учете в наркологическом диспансере на долечебном этапе

ГЛАВА 4. ЛЕЧЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ В НАРКОЛОГИЧЕСКОМ ДИСПАНСЕРЕ

4.1. Оценка эффективности амбулаторной терапевтической стратегии

4.1.1. Оценка однородности реабилитационной и диспансерной групп

4.1.2. Оценка эффективности лечения инъекционной формой налтрексона пролонга в диспансерной группе

4.1.3. Оценка эффективности комбинированного лечения (психотерапевтический модуль в сочетании с налтрексоном пролонгом) в реабилитационной группе

4.2. Сравнительная оценка эффективности терапевтических стратегий в реабилитационной и диспансерной группах

4.3. Факторы, оказывающие влияние на развитие рецидива у пациентов с алкогольной зависимостью

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

НД - наркологический диспансер

ПВА - патологическое влечение к алкоголю

ПШПВА - пенсильванская шкала влечения к алкоголю

ПАВ - психоактивное вещество

АА - сообщество «анонимные алкоголики»

АН - сообщество «анонимные наркоманы»

ААС - алкогольный абстинентный синдром

СИОЗС - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

CDT - карбогидрат-дефицитный трансферрин

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ГАМК - гамма-аминомасляная кислота

ЧМТ - черепно-мозговая травма

HRDS - Hamilton Dapression Scale (шкала депрессии Гамильтона) HARS - Hamilton Anxiety Scale (шкала тревоги Гамильтона)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Алкоголизм остается одной из актуальных проблем современной медицины (Goodwin D.W., 1998; Малыгин В.Л., 2009; Цыганков Б.Д., 2016).

По данным Роспотребнадзора, в России злоупотребление алкоголем приводит к преждевременной смерти около полумиллиона человек ежегодно, и составляет в структуре причин смертности около 30% для мужчин и 15% - для женщин.

Среднегодовое потребление алкоголя на душу населения в Российской федерации в 2017 г., согласно данным В.И. Скворцовой, - около 10 л в пересчете на чистый спирт.

На современном этапе развития наркологии наблюдается смена парадигмы лечения алкоголизма (Крупицкий Е.М., 2010; Шамов С.А., Цыганков Б.Д., Шуляк Ю.А., 2013; Sobell M.B., 1999; Hersey B., 2001; Sitharthan T., 2003; Hodgins D., 2005, Mann К., 2010, Witkiewitz K., 2012; Berridge Kent C., Robinson Terry E., 2016, 2017). Если в прошлом цель терапии состояла в формировании устойчивой и продолжительной ремиссии с полным отказом от употребления алкоголя, а исследования основывались на прогнозе качества ремиссии, то на современном этапе актуальным становится качество «срыва», т.е. качественная, количественная и ситуационная характеристики употребления алкоголя (Jaffe A.J., 1996; Croop R.S. 1997; Агибалова Т.В., 2007; Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2009; Дудко Т.Н., 2010). Целью лечения представляется восстановление контроля над употреблением алкоголя, сомнительная вероятность чего обуславливает многочисленные дискуссии в научном сообществе врачей психиатров-наркологов (Брюн Е.А., 2011; 2012; Макаров В.В., 2016; Крупицкий Е.М., 2017). В то же время, концепция «дозированного пьянства» противоречит современной системе диспансерного учета, которая предполагает в обязательном порядке формировать многолетнюю трезвость. Снятие с диспансерного учета является важным фактором социализации

пациентов и, согласно современному законодательству, разрешено лишь спустя 3 года подтвержденной абсолютной трезвости. Достижение этой цели гарантирует пациенту восстановление ряда гражданских прав (допуск для трудоустройства, владения оружием, вождения транспорта) (Приказ МЗ СССР от 12.09.1988 №704).

Необходимо отметить, что алкоголизм является хроническим заболеванием с разной степенью прогредиентности, нередко злокачественным течением - такие формы особенно часто попадают под контроль наркологических диспансеров. Учитывая наличие у обследованных повышенной внушаемости и алкогольных изменений личности, психоорганического синдрома, отмена полного запрета на употребление алкоголя как одной из главных задач терапии, повышает риск срыва ремиссии и рецидива заболевания, что потребует развития эффективных реабилитационных программ для различных групп пациентов (Цыганков Б.Д., 2016).

Несмотря на длительное исследование проблем диагностики, лечения алкоголизма и реабилитации пациентов, до сих пор остается неясным этиопатогенез алкогольного опьянения, дискутабельна роль основных рецепторов, посредством которых оно реализуется (Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 2012; Swift R.M., 1999; Olsen R.W., 2007; Krystal J., 2012; Leggio L., 2015; Lewis M.D., 2017).

Патогенез алкогольной зависимости до настоящего времени изучен не в полной мере. Научные достижения современной нейрофизиологии не позволяют однозначно выявить какую-то одну основную регулирующую систему головного мозга, которая отвечает за формирование алкогольной зависимости. Практически все изученные нейромедиаторые системы - дофаминергическая, серотонинергическая, ГАМК-ергическая, эндогенная опиоидная - являются важными звеньями патогенеза алкоголизма и эйфоризирующего действия алкоголя. Современные научные исследования подтвердили большую значимость опиоидной и дофаминергической систем головного мозга в формировании алкогольной зависимости (Анохина И.П., 1989; Дроздов А.З., Коган Б.М., 1997; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 2012; Hester R., 2012; Lewis, M., 2017).

Этим обусловлен интерес психиатров и наркологов к препаратам, способным блокировать опиоидные рецепторы, воздействуя, таким образом, на систему подкрепления, играющую ведущую роль в формировании зависимости от алкоголя. Одним из таких препаратов является налтрексон, который в виде пролонгированной инъекционной формы в последние годы применяется в государственных наркологических учреждениях и является основным официальным рекомендуемым лекарственным средством для поддержания ремиссии, включенным в современные стандарты лечения алкоголизма.

Между тем, в терапии психопатологических расстройств пациентов наркологического профиля появился инновационный метод, а именно применение ксенона. Продемонстрированы широкие возможности ксенонотерапии при лечении абстинентных состояний, в комплексной терапии пациентов с острыми энцефалопатиями, выявлены эффективные психокорректирующие свойства ксенона и прочие возможности (Цыганков Б.Д., Шамов С.А., Рыхлецкий П.З., Давлетов Л.А., 2013).

Ряд авторов ставит под сомнение целесообразность применения нейролептиков и антидепрессантов в схемах лечения алкоголизма (Сиволап Ю.П., 2006, 2012; Зобин М.Л., 2013). Как результат, предлагаются и апробируются новые стандарты медикаментозного лечения алкогольной болезни.

В предлагаемых моделях реабилитации основное внимание уделяется применению препаратов из группы блокаторов опиоидных рецепторов и «12 -ти шаговой системе» (анонимные сообщества), в которых роль суггестивного компонента существенно обесценивается. Методики, основанные на внушении, подвергаются критике и запрещаются (Брюн Е.А., 2015). В то же время, несмотря на вытеснение суггестии из терапевтических стратегий лечения алкогольной зависимости, широкую поддержку и распространение в наркологии получили реабилитационные программы религиозного характера, которые предполагают соблюдение соответствующих аксиоматических принципов и выполнение строгих инструкций. Такие понятия как «высшая сила», «грех», «бессилие»,

присутствующие в подобных современных программах, требуют от пациента определенной степени внушаемости.

С другой стороны, существуют попытки расширения критериев эффективности лечения аддиктивных расстройств. Например, в случае невозможности, по тем или иным причинам, достижения стойкой ремиссии при лечении химической зависимости предлагается перевод больного в социально приемлемые поведенческие аддикции. Например, различают следующие виды «социально приемлемых» зависимостей: работоголизм, спортивная зависимость (от физических упражнений, тренировок), зависимость от отношений, покупок и религиозная зависимость (Егоров А.Ю., 2007). Также к данной группе заместительных нехимических аддикций относят интернет-зависимость (Griffiths M., 2000; Davis R.,2001), «технологическую зависимость» (Wright M., 2002, Котляров А.В., 2006) и другие. Принято считать, что «переключение» пациента с химической аддикцией на какую-либо деятельность с выраженными положительными эмоциональными реакциями (религия, спорт, секс, работа, компьютер и прочее) является успешным результатом лечения и реабилитации (Егоров А.Ю., 2018).

Современный этап развития отечественной наркологии характеризуется повышением роли реабилитационных отделений в стационарах и диспансерах, в платных медицинских центрах (Цыганков Б.Д., Добровольская Ю.В., Шамов С.А, 2007; Цыганков Б.Д., 2009; Сирота Н.А., Ялтонский В.М., 2012; Брюн Е.А., 2013). В то же время, профилактика заболеваний аддиктивного профиля ограничена рамками информационных обращений о вреде употребления алкоголя и других психоактивных веществ (ПАВ), ориентированных на разные группы взрослого населения.

Актуальность настоящего диссертационного исследования связана с высоким уровнем заболеваемости алкоголизмом, и заключается в необходимости повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов в соответствии с выявленными клинико-психопатологическими особенностями формирования

терапевтической ремиссии и разработке дифференцированных продолжительных реабилитационных программ.

Цель исследования

Цель исследования заключалась в установлении клинико-психопатологических факторов эффективности разработанной

психотерапевтической программы у пациентов наркологического диспансера, а также факторов рецидива при алкоголизме. Достижение цели обеспечивалось решением следующих задач:

1. Выявить клинико-психопатологические и клинико-психологические особенности пациентов с алкогольной зависимостью, состоящих на учете в наркологическом диспансере.

2. Разработать психотерапевтический модуль для работы с больными алкоголизмом и описать основные этапы реабилитации и принципы распределения обследованных пациентов в амбулаторных условиях.

3. Провести сравнительную оценку эффективности комбинированного лечения (психотерапевтический модуль в сочетании с назначением инъекционного пролонга налтрексона) и изолированного назначения инъекций налтрексона пролонга через 6 и 12 месяцев от начала лечения.

4. Выявить факторы эффективности амбулаторной реабилитации больных алкоголизмом.

5. Выявить факторы, влияющие на развитие рецидива у пациентов с алкогольной зависимостью.

Научная новизна

Впервые показана значительная эффективность работы реабилитационного наркологического отделения, организационные предпосылки деятельности которого сформулированы в данном исследовании. Изучены клинические и социальные особенности больных, состоящих на учете в НД. Разработаны оригинальные терапевтические подходы для повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий больных алкоголизмом с разным сроком ремиссии. Определена роль суггестивных паттернов в структуре современных

лечебных наркологических программ. Изучена сравнительная эффективность антикрейвингового и других направлений терапии алкогольной зависимости у пациентов в амбулаторных условиях.

Практическая значимость работы

Полученные результаты обеспечивают глубокое и качественное понимание целей реабилитационного процесса пациентов с алкогольной зависимостью, способствуют более целенаправленному структурированию психотерапевтических групп, определяют главные задачи реабилитации на разных этапах. Учет основных социально-демографические, клинико-психопатологических и клинико-психологических факторов, повышающих эффективность реабилитации, позволяет более продуктивно формировать стратегию терапевтического процесса, прогнозировать ремиссию во время и после проведения реабилитационных мероприятий, более успешно проводить профилактику рецидивов алкогольной зависимости.

Практическое значение работы заключается в разработке для внедрения в практику амбулаторных наркологических учреждений терапевтических программ и принципов организации наркологического реабилитационного отделения.

Положения, выносимые на защиту

1. Выбор терапевтической схемы и реабилитационной программы в условиях наркологического диспансера должен осуществляться индивидуально и учитывать выявленные клинико-психопатологические, психометрические показатели, а также прогнозируемую медицинскую, социальную и экономическую эффективность.

2. Суггестия является основным механизмом эффективного лечения алкогольной зависимости в терапевтических схемах, применяемых на уровне наркологического диспансера с учетом изученных клинико-психопатологических и социально-психологических характеристик больных.

3. Применяемое с реабилитационной целью комбинированное лечение (разработанный психотерапевтический модуль в сочетании с

инъекционным введением пролонга налтрексона) пациентов с алкоголизмом, находящихся на учете в наркологическом диспансере, позволяет улучшать качество и продолжительность их ремиссии.

Личное участие автора

Автором самостоятельно был разработан дизайн исследования, проведено изучение как отечественных, так и зарубежных литературных источников по теме исследования. Автором самостоятельно проведен набор в группы, произведено анкетирование, анализ историй болезни, результатов тестирования и анкет, клиническое обследование и лечение группы пациентов с алкогольной зависимостью. Разработан единый интегративный психотерапевтический модуль. Проведена статистическая обработка данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» Филиала №2 (Наркологический диспансер №2), Многопрофильного медицинского центра Банка России, ГБУЗ «ПКБ № 13 ДЗМ», ООО «Учреждение судебной экспертизы», ООО «Мобилмед», а также в учебный процесс кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО РУДН Минобрнауки РФ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-психопатологические факторы эффективности амбулаторной реабилитации больных алкоголизмом»

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО РУДН 24.07.2017 г., на Всероссийской научной конференции с международным участием «Клинические и теоретические аспекты современной медицины» в ФГАОУ ВО РУДН, в психиатрической больнице ФКУ СИЗО-2 УФСИН России по г. Москве, работа апробирована на кафедре психиатрии и медицинской психологии ФГАОУ ВО РУДН 01.02.2021 г.

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 6 печатных работах, из них 4 статьи в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов диссертационного исследования, в 1 статье в журнале,

индексируемом в международных базах данных и 1 в тезисах сборников конференций. Вклад автора в написании статей является ведущим. Объем и структура диссертации

Диссертационное исследование изложено на 160 страницах и состоит из введения, и 4-х глав: обзор литературы; характеристика материала и методов исследования; двух глав с результатами собственного исследования; заключения; выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 130 источников из них 85 отечественных и 45 иностранных, приложения. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 25 рисунками.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Ремиссия при алкогольной зависимости: определение, виды, факторы

Проблеме ремиссий при алкоголизме посвящено большое число работ (Стрельчук И.В., 1971; Портнов А.А., Пятницкая И.Н., 1971; Энтин Г.М., 1979; Качаев А.К., 1983; Гофман А.Г., 1991, 2011; Ерышев О. Ф., 1990, 1995, 1996, 1998, 2002; Иванец Н.Н., 1997; Даренский И.Д., 1997; Цыганков Б.Д., 2002; Цыганков Б.Д., Клячин И.А., Шамов С.А., Гаджиева У.Х., Клячин А.И., 2017 и др.; Ulrich L., 1981; Rosenberg Н., 1983; Scholz Н., 1986; Schuckit М.А., 1986; Roberts J.S., 1999; Stinson F.S., 2001; Miller W.R., 2001; Downs D.A., Moos R.H., 2006). Авторы исследовали различные аспекты ремиссии - особенности формирования, виды, факторы, причины срывов ремиссии и рецидивов алкогольной зависимости. Тем не менее, изучение данной проблематики ведется и в настоящее время, поскольку алкоголизм является хроническим прогредиентным заболеванием со склонностью к рецидивированию и более 60 % пациентов возобновляет пьянство в течение первых 6 месяцев после окончания лечения (Янушевский И.К., 1966; Сегал Б.М., 1967; Рожнов В.Е., 1978; Портнов А.А., 1973; Энтин Г.М., 1985; Кошкина Е.А., 2010; Powell P.J. et al., 1985; Mulder, R.T., 2002; Nordholm, D., 2007; Al Abeiat D.D., Hamdan-Mansour A.M., Hanouneh S.I., Ghannam B.M., 2016; Milivojevic V., Sinha R., 2017). Основной задачей в терапии и реабилитации алкогольной зависимости является формирование устойчивой ремиссии (Каюмов Б.П., 1990; Цыганков Б.Д., 2008).

Непродолжительные ремиссии являются причиной прогрессирования алкогольной зависимости, снижения социальной адаптации, раннего наступления инвалидности, увеличения количества случаев летального исхода.

Данная проблема многократно рассматривалась с точки зрения тяжелых социальных последствий (Лисицын Ю.П., Копыт Н.Я., 1983; Мартыненко А.В., 1990; Jenish D., 1993; Цыганков Б.Д., 1997; Крылов В.И., 2000; Кошкина Е.А., Павловская Н.И., Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Усенко К.Ю., 2010; Forest, G.G.

1975; Gorski T. & Miller M., 1982; Luks A., 1983; Wegschedier-Cruse S., 1989; Salize H., Jacke C., Kief S., Franz M., &Mann K., 2013).

Несмотря на длительные научные изыскания в области лечения алкоголизма и других психических расстройств, в отечественной и зарубежной науке однозначно не определено понятие ремиссия.

Так, Г.В. Зеневич (1986) под ремиссией понимает этап течения алкоголизма, при котором отмечается полное исчезновение или снижение в значительной степени проявлений болезни, которые продолжают существовать в скрытой форме (Зеневич Г.В., 1986).

В.Ю. Завьялов (1988) сформулировал определение ремиссии при алкоголизме с точки зрения клинико-психологичекого подхода: «Ремиссия алкоголизма есть выключение патологической программы алкоголь -направленного поведения на неопределенное время, которое может длиться до нескольких лет» (Завьялов В.Ю., 1988).

Я.Г. Гальперин (1971) описывал, что в первые месяцы при отказе от употребления алкоголя на второй и третьей стадии алкоголизма отмечаются следующие симптомы: повышенная раздражительность, подавленное настроение, эмоциональная лабильность, обострение патологического влечения к алкоголю, периодическая актуализация симптоматики псевдоабстинентного синдрома. В последующие 1-2 года ремиссии данные расстройства постепенно ослабевают, одновременно сглаживаются симптомы алкогольной деградации, происходит восстановление личности больного, сохраняется лишь стойкая симптоматика, обусловленная органическим поражением головного мозга. В случае срыва ремиссии или рецидива быстро возобновляются симптомы алкоголизма. Автором предполагается, что ремиссия 3-5 лет является достаточно стойкой, и последующие эпизодические приемы алкоголя обычно не вызывают обострение ПВА и последующий рецидив (Гальперин Я.Г., 1971).

Н.Н. Иванец (1997) определяет ремиссию как динамическое состояние, на разных этапах которого наблюдаются те или иные проявления синдрома ПВА, аффективные колебания, невротические состояния и т.д. Неустойчивость

компенсаторных возможностей больного на клиническом, личностном и социальном уровнях обуславливают возможность рецидива (Иванец Н.Н., 1997).

Л.К. Шайдукова (1986) предлагает классификацию нескольких этапов ремиссии, основываясь на выявлении доминирующей психопатологической симптоматики: 1 этап - алкогольно-депривационный (до 6 мес.) - аффективные расстройства проявляются в виде дисфорических, дистимических, астено-депрессивных проявлений; 2 этап (6-18 мес.) характеризуется прогрессированием астенических, истероформных и обсессивно-фобических расстройств; на 3-м этапе (18-36 мес.) основными клиническими проявлениями алкоголизма, с точки зрения автора, являются ипохондрические расстройства, в то время как тревожно-депрессивные переживания дезактуализируются; 4 этап (свыше 36 мес.) характеризуется прогрессированием ипохондрической симптоматики, что проявляется в виде гипертрофированной заботы о своем здоровье. На данном этапе также выявляются астенические и обсессивно-фобические симптомы (Шайдукова Л.К., 1986).

Согласно точке зрения О.Ф. Ерышева (1998), ремиссия при алкогольной зависимости является динамическим состоянием, на каждом из этапов которого важнейшим признаком является степень риска рецидива, зависящая как от клинических характеристик болезни, так и от личностных и социально-психологических факторов. Автор выявил следующие этапы формирования и клинические варианты ремиссий: 1. становление (до 4-5 мес.); 2. стабилизация (или неустойчивая ремиссия) - от 5 до 10-12 мес.; 3. сформировавшаяся или стабильная ремиссия - от 12 мес. до 3-5 лет. Этап становления ремиссии (4-6 мес.) начинается через 1-2 недели после последнего алкогольного эксцесса. Характеризуется постепенной редукцией аффективных и астенических расстройств, снижением интенсивности ПВА, которое в этот период времени может обостряться под влиянием факторов социальной дезадаптации. Этап стабилизации ремиссии (6-12 мес.) характеризуется начальной реадаптацией, большей стабильностью психического состояния пациентов. На данном этапе ремиссия считается неустойчивой, усиление патологического влечения к алкоголю возможно под

воздействием психотравмирующих факторов и сопровождается расстройствами невротического регистра с формированием астенических, псевдоабстинентных состояний. Этот этап переходит к состоянию, близкому к практическому здоровью, - этап сформировавшейся ремиссии. Эмоциональный фон в целом ровный, изменения провоцируются объективными конфликтными ситуациями либо социально травмирующими воздействиями. Аффективные нарушения невротического порядка, как правило, не ведут к появлению ПВА.

И.Д. Даренский классифицирует ремиссию при алкогольной зависимости как стойкую клиническую компенсацию абстинентных проявлений при достижении нормативности баланса компонентов регуляторных систем (Даренский И.Д., 1997). Автор разработал альтернативный вариант классификации этапов ремиссии: становление, плато и предрецидив. Этап становления ремиссии определяется как состояние, когда регуляторные «системы не восстановили своей мощности при достижении нормативности баланса компонентов». На этом этапе происходят регенеративные процессы: гиперкомпенсаторное увеличение продукции нейромедиаторов, ускорение нейрогенеза и др. В клинической картине присутствуют эпизодические психопатологические явления, в частности, обострение патологического влечения к алкоголю, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства. Статус больного остается ситуационно обусловленным, т.е. отмечается низкая психическая толерантность. Продолжительность первого этапа в среднем около 30 суток. В период плато ремиссии, по И.Д. Даренскому, отмечается тенденция к нормализации метаболических процессов. Клинически пациенты демонстрируют различную симптоматику в зависимости от стадии заболевания - неврозоподобные расстройства, астенические явления, картину психоорганического синдрома. На этапе предрецидива (14 суток) автор выявляет патогенетические изменения, характеризующиеся снижением устойчивости метаболических процессов, что обуславливает клиническую декомпенсацию с актуализацией абстинентной симптоматики.

В отечественной литературе различают ремиссии спонтанные, обусловленные патогенезом и наступающие без лечения, и терапевтические, наступающие вследствие лечения (Гузиков Б.М., 1989).

Ремиссия высокого качества характеризуется отсутствием обострений ПВА при успешном функционировании больного во всех сферах жизнедеятельности (соматическая, психическая, социальная) (Москвитин П.Н., Цыганков Б.Д., Сирота Н.А., 2011). Также существует градация ремиссии на полную и частичную (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994). Под частичной ремиссией авторы понимали состояние, когда спустя 6 месяцев после завершения терапии случаются эпизодические приемы алкоголя с актуализацией ПВА. Полная ремиссия, по мнению автора, предполагает не только полное воздержание от употребления алкоголя на протяжении последнего полугода, но также отсутствие симптомов алкоголизма включая ПВА и реадаптацию пациента в социальной среде. Между тем, некоторые авторы отмечают сходство терминов полная ремиссия и полное выздоровление, однако понимая, что в случае с полной ремиссией затруднен прогноз устойчивости психофизиологического состояния при длительном временном интервале (Баскова Н.Ф., 1987).

В американской психиатрической ассоциации DSM-5 под ремиссией понимается отсутствие симптомов заболевания, связанных с употреблением алкоголя, в течение не менее 1-го года. Если в отечественной наркологии в период ремиссии предполагается полный отказ от употребления алкоголя, то в данной классификации ремиссия трактуется более широко. В частности, выделены следующие виды ремиссии: абстинентная (полный отказ от употребления алкоголя в течение одного года) и ремиссия с употреблением алкоголя низкого риска (для мужчин не более 4-х стандартных порций алкоголя в день и не более 14 в неделю) (Цыганков Б.Д., Клячин И.А., Шамов С.А., Гаджиева У.Х., Клячин А.И., 2016). Также существует ремиссия с употреблением алкоголя с высоким риском, но без симптомов заболевания. Ремиссия с употреблением алкоголя низкого риска предполагает следующие категории употребления алкоголя: контролируемое,

нормальное, социально приемлемое, бессимптомное, субклиническое, безабстинентная ремиссия.

В зарубежной литературе встречается следующая классификация вариантов ремиссии: 1. полный отказ от алкоголя; 2. употребление алкоголя без симптомов зависимости; 3. улучшение с сохранением зависимости; 4. отсутствие ремиссии (Miller W.R. et al, 2001).

Остается дискутабельным вопрос определения начала ремиссии. Ряд авторов (Качаев А.К., 1983; Александрова Н.В., 1985; Иванец Н.Н., Валентик Ю.В, 1988; Анохина И.П., 1997, Ерышев О.Ф., 2002; Цыганков Б. Д., Шамов С.А., 2013) считает основным критерием начала ремиссии исчезновение признаков алкогольной абстинентной симптоматики, т.е. спустя 1-4 мес. Альтернативная точка зрения по этому поводу состоит в том, что началом ремиссии является первый день трезвости (Энтин Г.М., Петров А.Л., 1979).

По Пятницкой И. П. (1994), для заболеваний аддиктивного профиля характерна ремисссионная динамика, обусловленная изменениями нейрохимических функций мозга вследствие нового качества гомеостаза. Подобное понимание ремиссии как динамического состояния со специфическими закономерностями развития часто встречается в научных исследованиях (Иванец Н.Н., 1997; Ерышев О.Ф., 1998; Scholz Н., 1986). Установлено, что в период ремиссии характерны колебания уровня дофамина в системе подкрепления головного мозга: на начальном этапе отмечается повышение, впоследствии снижение ниже нормы, что является причиной ПВА и обуславливает вероятность рецидива (Иванец Н.Н., Анохина И.П., 2004, Blaine S.K., Seo D., Sinha R., 2017).

Безусловно, немаловажным является возможность прогнозирования сроков, продолжительности и качества ремиссии (Рыбакова К.В., Дубинина Л.А., Незнанов Н.Г., Киселев А.С., Крупицкий Е.М., 2012). Это теме посвящено значительно число работ (Баскова Н.Ф., 1987; Ерышев О.Ф., Рыбакова Т.Г., 1996; Ерышев О.Ф., 1998; Тюльпин Ю.Г., 1990; Агибалова Т.В., Туманов Н.В., Кузнецов А.Г., Тучин П.В., Каминская А.О., Гуревич Г.Л., Вальчук Д.С., Бирюков Б.А., 2012; Гофман А.Г., 2011,2013; Цыганков Б.Д., Джангильдин Ю.Т., Голубев Д.А., 2012; Сквира И.М.,

2016; Клячин И.А., 2018; Kissin B., Rosenblatt S.M., Machover S., 1968; P. G. O'Connor, L.D. Gottlieb, M.L. Kraus, S.R. Segal, R.I. Horwitz, 1991; Ryan Trim S., Marc Schuckit A., Tom Smith L., 2013; Petit G., Luminet O., Cordovil de Sousa Uva M., Monhonval P., Leclercq S., Spilliaert Q., Zammit F., Maurage P., de Timary P., 2017). В данных работах исследуется прогностическое значение различных социальных, личностных и биологических факторов.

Так, по мнению российских авторов Морозов Г.В., 1970; Альтшулер В.Б., 1979; Иванец Н.Н., 1980) формирование терапевтических ремиссий при алкоголизме определяется качеством и преемственностью лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий. На терапевтическую ремиссию влияет тяжесть заболевания, продолжительность, стадия, течение, выраженность биологических и социальных последствий (Кибитов А.О., Чупрова Н.А., Бродянский ВМ., Воскобоева Е.Ю., 2015; Kvamme B.O., Asplund K., Bjerke T.N., 2015; Al Abeiat D.D., Hamdan-Mansour A.M., Hanouneh S.I., Ghannam B.M., 2016).

В целом, больные алкоголизмом, у которых возникают продолжительные спонтанные или терапевтические ремиссии, отличаются не только характерологическими особенностями (Paulino S., Pombo S., Ismail F., Figueira M.L., Lesch O., 2017), но и малопрогредиентным течением заболевания (не возникают выраженные изменения личности, нет грубой трудовой и семейной дезадаптации) (Клячин И.А., 2018).

Отечественный ученый Гофман А.Г. приводит следующие причины наступления ремиссии вне зависимости от стадии алкоголизма (Гофман А.Г., 2013, 2017):

• ухудшение физического состояния;

• исчезновение влечения к опьянению (характерно для третьей стадии);

• исчезновение эйфоризирующего действия алкоголя;

• ухудшение самочувствия после алкогольного эксцесса (после 60 лет);

• наличие другого психического заболевания (шизофрения, эндогенные аффективные расстройства);

• воздействие социальных факторов (угроза лишиться семьи, работы, социального положения, материального благополучия).

А.Г. Гофман обозначает ряд факторов, способствующих наступлению ремиссии (Гофман А.Г., 2013, 2017):

• отсутствие выраженных алкогольных изменений личности;

• наличие хотя бы частичной критики к заболеванию;

• достаточно высокий уровень социально-трудовой адаптации, хорошие внутрисемейные отношения;

• наличие высшего образования или высокой квалификации.

Особенно благоприятно в плане прогноза ремиссии, с точки зрения автора, сочетание нескольких факторов (Гофман А.Г., 2017).

Отечественные исследователи Г.В. Морозов, В.Е. Рожнов, Э.А. Бабаян предприняли попытку систематизировать основные факторы, определяющие продолжительность ремиссий по следующим группам: 1) биологические; 2) лечебно-восстановительные; 3) экзогенные; 4) индивидуально-психологические; 5) микросоциальные; 6) социально-психологические (Ерышев О.Ф., 1998).

А.С. Меликсетян (2009), исследуя разные аспекты становления ремиссии, выявляет факторы, способствующие возникновению рецидива: аффективные нарушения (гипотимии, дисфории), алкогольная анозогнозия, настроение во время ремиссии, влечение, влечение к алкоголю осознанное и обусловленное астенизацией пациента, темп формирования алкоголизма, количество срывов во время ремиссии другие (Меликсетян А.С., 2009).

Таким образом, по данным доступных литературных источников понятие и критерии ремиссии, срыва ремиссии и рецидива в настоящее время остаются дискутабельными. Вопрос о факторах продолжительности ТР изучен недостаточно, что становится особенно актуальным в условиях новой парадигмы лечения алкогольной зависимости.

1.2. Развитие представлений о патогенезе и основных методах терапии и реабилитации алкогольной зависимости

В 40-50-х годах XX века отечественные ученые сосредоточились на изучении феномена патологического влечения к алкоголю, что впоследствии определило последующие научные изыскания по проблеме алкоголизма. Большой вклад в эту область внес И.В. Стрельчук (1940, 1956, 1966, 1976), который подчеркивал, что ПВА — самый ранний и постоянный (стержневой) симптом алкоголизма. Почти одновременно с ним начал публиковать свои работы Е.М. Джеллинек (1942, 1946, 1955). Автор развивал идею о патологическом влечении как о центральном механизме заболевания, который играет двоякую роль: во-первых, обуславливает нарушение установившегося режима трезвости и, во-вторых, не позволяет удержаться на контролируемом уровне потребления алкоголя, т. е. ведет к злоупотреблению алкоголем.

С 1960-х годов в зарубежных стандартах реабилитации применяется, так называемая, Миннесотская модель, которая заключается в сочетании принципов стационарной помощи и 12-ти шаговой программы. В те же годы вышла книга Е.М. Джеллинека «Концепция алкоголизма как болезни», в которой была сформулирована медицинская модель, выявлены стадии и 5 видов алкоголизма.

Отечественные реабилитационные стандарты в наркологии на современном этапе, отказавшись от краткосрочных запретительных и суггестивных подходов, предполагают применение принципов Миннесотской модели и медицинских препаратов, предположительно снижающих влечение к алкоголю (налтрексон) (J.D. Dunbar, R.Z. Turncliff, Q. Dong et al, 2006). Важным отличительным признаком российской наркологии от мировой клинической практики является то, что зависимое поведение трактуется с позиции психопатологии (Альтшулер В.Б., 1985, 1994; Чирко В.В., Демина М.В., 2002, 2009; Михайлов М.А., 2010; Брюн Е.А., Михайлов М.А., 2011; Агибалова Т.В., Туманов Н.В., Кузнецов А.Г., Тучин П.В., Каминская А.О., Гуревич Г.Л., Вальчук Д.С., Бирюков Б.А., 2012; Благов Л.Н., 2013). Представление о патологическом влечении к алкоголю (ПВА) как о

стержневом признаке алкоголизма, которое в свое время обозначил И.В. Стрельчук (1996), в наши дни не претерпело существенных изменений.1 Между тем, существуют альтернативные взгляды на природу ПВА. Так, например, В.Д. Менделевич относит данный феномен в разряд физиологически или патофизиологически обусловленных искажений волевой деятельности, не идентичных иным расстройствам влечения психопатологического уровня (Менделевич В.Д., 2010). Другой российский ученый, Сиволап Ю.П., предлагает рассматривать ПВА в рамках отдельного аддиктивного профиля и относить к группе мотивационных расстройств (Сиволап Ю.П., 2007). Существует воззрение, согласно которому данный феномен относится к сверхценным образованиям (Егоров А.Ю., 2018). Академик РАМН Анохина И.П. указывает на взаимосвязь между патологическим влечением и депрессивной симптоматикой, которая, в свою очередь, обусловлена дизрегуляторными процессами в дофаминовой нейромедиаторной системе (Анохина И.П., 2002).

Современные научные изыскания подтвердили значимость опиоидной системы головного мозга в формировании алкогольной и наркотической зависимостей (Анохина И.П., Балашов А.М., Коган Б.М., Панченко Л.Ф., 1989; Cowen M.S., Lawrence A.J., 1999). Экспериментально доказано, что ведущее значение в развитии практически всех форм алкоголизма отводится дофаминергической системе и функционально связанной с ней опиоидной (Benjamin D., Grant E., Pohorecky L.A., 1993; Gianoulakis C., 1996; Salamone J., Correa M., Farrar A., Mingote S., 2007; Wee S., Koob G., 2010). Это обусловлено тем, что ацетальдегид, основной метаболит этилового спирта, способен вступать в химическое взаимодействие с дофамином и серотонином, в результате чего образуется целый ряд непептидных опиоидых соединений -тетрагидропапавералин, сальсалинол, метил-тетрагидро^-карболин и другие (Анохина И.П., Балашов А.М., Коган Б.М., Панченко Л.Ф., 1989). Данные

1 Артемьева М.С. Сравнительная оценка современных концепций лечения алкоголизма / М.С. Артемьева, А.В. Майдан // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т.19. - №9. С.19-21.

соединения способны проявлять морфиноподобные свойства за счет взаимодействия с опиоидными рецепторами. В свою очередь эндогенная опиодная система модулирует активность дофаминергических нейронов так называемой «системы вознаграждения» в ЦНС, которая представлена прилежащим ядром, вентральной областью покрышки среднего мозга и префронтальной корой. При активации восходящих путей дофаминергической системы формируется ответ по принципу «удовольствия» на внешние раздражители, которые наделяются при этом положительной эмоциональной значимостью. Этим обусловлены аддиктивные свойства алкоголя (Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л., 1988; Анохина И.П., Балашов А.М., Коган Б.М., Панченко Л.Ф., 1989; Robinson T., Berridge K., 1993; Salamone J., Correa M., Farrar A., Mingote S., 2007; Wee S., Koob G., 2010).

Наряду с положительным подкреплением, которое обусловлено возникновением положительных эмоций, существует отрицательное подкрепление - также является ключевым в формировании зависимости и заключается в разрешении отрицательных эмоций (Wee S., Koob G., 2010). По мере формирования синдрома зависимости положительное подкрепление и, соответственно, поиск и получение удовольствия от внешнего стимула постепенно теряют свою значимость. Основной мотивацией потребления становится стремление облегчить свое состояние и уменьшить проявление абстинентного синдрома за счет приема повторных доз алкоголя, психоактивных веществ (ПАВ). Отрицательное подкрепление обуславливает компульсивный характер влечения и на более поздних этапах болезни определяет основную роль в формировании аддиктивного поведения (Solomon R., Corbit J., 1974; Solomon R., 1980; Wee S., Koob G., 2010).

Опиоидная система головного мозга посредством изменения активности дофаминергической системы участвует в положительном и отрицательном типах подкреплений главным образом за счет активации мю- и каппа- опиоидных рецепторов, соответственно (Шагиахметов Ф.Ш., Гришин С.А., Анохин П.К., 2015; Salamone J., Correa M., Farrar A., Mingote S., 2007; Wee S., Koob G., 2010).

Исходя из описанных патогенетических механизмов воздействия этилового спирта основная цель назначения препаратов из группы блокаторов опиоидных рецепторов (налтрексон) - уменьшение эйфоризирующего и подкрепляющего действия этанола (Volpicelli J.R., Alterman A.I., Hayashida M., O'Brien C.P., 1992; Swift R.M., Whelihan W., Kuznetsov O., Buongiorno G., Hsuing H., 1994; Garbutt J.C., Kranzler H.R., O'Malley S.S., 2005; Gastfriend D.R., Dong Q., Loewy J. et al., 2006; Hester R., et al. 2015).

Между тем, алкогольная зависимость с точки зрения формирования нейробиологических изменений не отличается от какой-либо другой - химической или нехимической. Сущность зависимого поведения и в частности алкоголизма заключается в такой функции мозга как нейропластичность (Foster J.H., Marshall E.J., Peters T.J., 2000; Wright J.W., Harding J.H., 2009; Shirley Y.H., 2010; Berry А., Bindocci Е, Alleva Е., 2012; Nguyen J., Gatch M.B., Forster M.J., 2015; Muskiewicz Dawn E., Uhl. George R., Hall Scott F., 2018; Hall F. Scott, Li Aijun, Li Bingjin, 2018). Формирование зависимого поведения является результатом изменения архитектуры нейронных сетей - исчезают или ослабевают одни синапсы и появляются или усиливаются другие. Процессы научения и развития предполагают изменения в головном мозге на уровне синаптических связей, что предшествует приобретению нового опыта. С точки зрения нейробиологии не выявляются отличия в том, какое поведение повторяется - деструктивные аддиктивные паттерны либо социально приемлемые привычки. Подобные формы поведения обеспечивают те же структуры головного мозга - кора больших полушарий и лимбическая система, которую составляют гиппокамп, миндалина и полосатое тело. Дофаминергическая система обеспечивает подкрепление опыта, как в случае формирования алкогольной зависимости, так и в процессе совершения эмоционально привлекательного поведения. Желание повторить предшествующий эмоциональный опыт запускает привычное поведение, что в итоге обуславливает формирование стереотипов. Это объясняет компульсивность в структуре аддиктивного поведения, поскольку нереализованное желание является причиной повторений.

Льюис М. определяет зависимое поведение как фазу индивидуального развития - «недопустимо рассматривать зависимость, вынося её за рамки развития личности, и недопустимо рассматривать развитие человека отдельно от его зависимостей» (Lewis M., 2017). Личностное развитие трактуется автором с позиции формирования привычек как поведенческих стратегий с целью повышения адаптивности: привычки влечения, саморегуляции, для избегания стрессовых ситуаций и другие. Льюис М. рассматривает зависимость как девиацию личностного развития, которая формируется на фоне несбывшихся ожиданий и фрустрированных потребностей. Отечественный психиатр-нарколог О.В. Зыков считает, что употребление алкоголя или ПАВ не является самостоятельной проблемой, а представляет собой «симптомы некоего неблагополучия и общества в целом, и отдельного человека» (Приказ ГБУЗ «МНПЦ наркологии ДЗМ» № 457). Алкоголь и наркотические вещества, как считает автор, выступают адаптогенами, что способствует формированию отношений с окружающим миром и самим собой.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Майдан Алексей Витальевич, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агибалова, Т.В. Варианты терапевтических ремиссий у больных алкогольной зависимостью в процессе лечения вивитролом / Т.В. Агибалова, Н.В. Туманов, А.Г. Кузнецов, П.В. Тучин, А.О. Каминская, Г.Л. Гуревич, Д.С. Вальчук, Б.А. Бирюков // Наркология. - 2012. - №6(126). - С. 70-74.

2. Александрова, Н.В. Спонтанные и длительные терапевтические ремиссии при алкоголизме : автореф. дис. ... канд. мед. наук: / М., 1985. - С. 10-12.

3. Альтшулер, В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии / В.Б. Альтшулер. - М.: Издат. дом «Имидж», 1994. - 216 с.

4. Альтшулер, В.Б. Хронический алкоголизм и патологическое влечение к алкоголю : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук: / Альтшулер Владимир Борисович. - М., 1985. - 33 с.

5. Анохина, И.П. Дизрегуляторные расстройства дофаминовой нейромедиаторной системы при алкоголизме и наркоманиях и их коррекция антидепрессантами / В кн.: Дизрегуляторная патология: Руководство для врачей и биологов / Под ред. Г.Н. Крыжановского. - М.: Медицина, 2002. - С. 342-350.

6. Анохина, И.П. Роль опиатной системы в механизмах формирования алкогольной зависимости / И.П. Анохина, А.М. Балашов, Б.М. Коган, Л.Ф. Панченко // Вопросы наркологии. - 1989. - № 3. - С. 3-11.

7. Артемьева, М.С. Изменение клинической картины алкогольной зависимости на фоне лечения налтрексоном длительного действия в инъекционной форме: случай из практики / М.С. Артемьева, И.Е. Данилин, А.В. Майдан, Р.А. Сулейманов, А.Г. Лазукова // Вопросы наркологии. - 2018. - №7 (16). -С. 84-92.

8. Артемьева, М.С. Исследование эффективности и механизма действия блокатора опийных рецепторов Вивитрола в условиях наркологического

диспансера / М.С. Артемьева, А.В. Майдан // Технологии живых систем. -2017. - Т. 14. - №5. - С. 57-62.

9. Майдан, А.В. История и современные проблемы оказания диспансерной наркологической помощи / А.В. Майдан, М.С. Артемьева // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2021. - №1. - С. 64-74. Э01 10.33920/шеё-01-2101-06

10. Артемьева, М.С. Сравнительная оценка современных концепций лечения алкоголизма / М.С. Артемьева, А.В. Майдан // Здоровье и образование в XXI веке. - 2017. - Т.19. - №9. - С.19-21.

11. Баскова, Н.Ф. Психофизиологические характеристики и возможности прогнозирования длительной ремиссии при алкоголизме / Н.Ф. Баскова. - Л., 1987. - Т.18-С. 62-70.

12. Благов, Л.Н. Психопатология коммуникации на этапах дебюта и клинической манифестации аддиктивного заболевания (на клиническом примере опиоидной наркомании) / Л.Н. Благов // Наркология. - 2013. — N0 2. - С. 8295.

13. Блейхер, В.М. Толковый словарь психиатрических терминов / В.М. Блейхер, И.В. Крук. - М., 1995 г.

14. Блум, Ф. Мозг, разум и поведение / Ф. Блум, А. Лейзерсон, Л. Хофстедтер. -Москва «Мир», 1988. - С. 124-150.

15. Брюн, Е.А. «Без «недобровольной госпитализации не обойтись» / Е.А. Брюн // Медицинская газета. - 2011. - №93.

16. Брюн, Е.А. Психопатология патологического влечения с преобладающим телесным компонентом / Е.А. Брюн, М.А. Михайлов // Вопросы наркологии. -2011. - № 2. - С.26-37.

17. Гофман, А.Г. Клиническая наркология / А.Г. Гофман. — 2-е изд. — Москва: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2017. - 376 с.

18. Гофман, А.Г. Комментарии к статье Менделевича В.Д. «Влечение как влечение, бред как бред» / А.Г. Гофман // Вопросы наркологии. - 2011. - № 3.

19. Гофман, А.Г. Ремиссии у больных алкоголизмом / А.Г. Гофман // Вопросы наркологии. - 2013. - №4. - С. 110-118.

20. Гузиков, Б.М. Принципы реабилитации больных алкоголизмом на различных этапах становления терапевтической ремиссии / Б.М. Гузиков, М. Риббшлегер, О.Ф. Ерышев с соавт. // Транскультуральные исследования в психотерапии. -1989. - C. 113-120.

21. Данилин, А.Г. Homoservus: человек зависимый / А.Г. Данилин. - М.: Зебра Е, 2009. - 576 с.

22. Даренский, И.Д. Фазы алкоголизма (клинико-терапевтическое исследование) : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук : / Даренский Иван Дмитриевич. - М., 1997. - 48 с.

23. Евтушенко, В.Г. Методы современной психотерапии / В.Г. Евтушенко. - М.: Психотерапия, 2010. - 384 с.

24. Егоров, А.Ю. Перспективы лечения аддиктивных расстройств: теоретические предпосылки / А.Ю. Егоров. - Режим доступа: URL: http://www.narcom.ru/publ/info/267 (дата обращения 05.11.2018).

25. Егоров, А.Ю.К вопросу о новых теоретических аспектах аддиктологии / А.Ю. Егоров. - Режим доступа: URL: http://www.narcom.ru/publ/info/221 (дата обращения 05.11.2018).

26. Ерышев, О.Ф. Алкогольная зависимость (формирование, течение, противорецидивная терапия) : руководство для врачей / О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова, П.Д. Шабанов. - С-Пб.: ЭЛБИ-СПб., 2002. - C. 4-37, 98-102, 103147, 154-168.

27. Ерышев, О.Ф. Динамика ремиссий при алкоголизме и противорецидивное лечение / О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова. - Спб.: ПНИИ им. В. М. Бехтерева, 1996.

28. Ерышев, О.Ф. Дифференцированные методы психофармакотерапии больных алкоголизмом / О.Ф. Ерышев, Т.Г. Рыбакова. - Методич. Рекоменд.: -Ленингр. НИПИ им. В.П. Бехтерева. - 1990. - 16 с.

29. Ерышев, О.Ф. Этапы течения ремиссий при алкоголизме и профилактика рецидивов : дис. ... д-ра мед. наук в виде научного доклада : / Ерышев Олег Федорович. - С-Пб., 1998. - 58 с.

30. Завьялов, В.Ю. Психологические аспекты формирования алкогольной зависимости / В.Ю. Завьялов. - Новосибирск.: Наука (сибирское отделение), 1988. - C. 14-22.

31. Захаров, Р.И. Некоторые механизмы формирования здорового образа жизни / Р.И. Захаров, Г.Р. Иванова, А.Ц. Санжеев // Психотерапия. - 2010. - №2 10 (94). - С. 16-19.

32. Зеневич, Г.В. Роль реабилитационных мероприятий при профилактике рецидивов алкоголизма / Г.В. Зеневич // Реабилитация больных нервно -психическими заболеваниями и алкоголизмом. - 1986. - С. 364—366.

33. Интернет-ресурс:

http://www.infox.ru/03/soul/2015/03/04/Vovryemya_ostanovits.phtml

34. Интернет-ресурс:

http: //rospotrebnadzor. ru/about/info/news/news_detail s. php?ELEMENT_ID=5533

35. Интернет-ресурс: http://tass.ru/obschestvo/1180303

36. Интернет-ресурс: http://www.narcom.ru/publ/info/942

37. Интернет-ресурс: http://www.strf.ru/material.aspx?CatalogId=222&d_no=113052#.W3-ZV0P-vcs

38. Интернет-ресурс: http://www.takzdorovo.ru/files/3d/b3a/12c9c00a180b3ae2fb455ab2fd6/0b_otvetst vennom_upotreblenii_alkogolya.pdf

39. Интернет-ресурс: https://www.rosminzdrav.ru/news/2017/10/30/6341 -vystuplenie-ministra-veroniki-skvortsovoy-na-kongresse-natsionalnoy-meditsinskoy-palaty-rossiyskoe-zdravoohranenie-segodnya-problemy-i-puti-resheniya

40. Интернет-ресурс: В наркодиспансерах запретили кодирование, 25-й кадр и метод Довженко: http://izvestia.ru/news/590775

41. Интернет-ресурс:http://www.mk.ru/old/article/2007/02/28/157893-mk-raskryil-taynyi-narodnyih-tseliteley. html

42. Интернет-ресурс:http://www.narcom.ru/publ/info/1078

43. Интернет-ресурс:http://www.patriarchia.ru/db/text/1266458.html

44. Интернет-ресурс:http://www.patriarchia.ru/db/text/3696047.html

45. Кабанов, М.М. Принципы реабилитации больных алкоголизмом (вопросы методологии) / М.М. Кабанов // Лечение и реабилитация больных алкоголизмом. - 1977. - С. 5-11.

46. Карпачев, А.А. Формирование трезвых убеждений и трезвого мышления -основа первичной профилактики и массового добровольчества в образовательной среде / А.А. Карпачев. - Современные подходы к первичной профилактике и формированию культуры трезвого здорового образа жизни в образовательной среде: сборник материалов научно-практической конференции. - Москва, 2017. - С. 23-29.

47. Качаев, А.К. Ремиссии и рецидивы при алкоголизме / А.К. Качаев. -Алкоголизм (руководство для врачей) / Под ред. Морозова Г.В, Рожнова В. Е., Бабаяна Э. А. - М.: Медицина, 1983. - С. 188-203.

48. Каюмов, Б.П. Методология прогнозирования и стратегии социально-трудовой реабилитации больных алкоголизмом : автореф. дис. ... д-ра. мед. наук : 14.00.45 / Каюмов Баходир Пулатович - М., 1990. - 43 с.

49. Кибитов, А.О. Длительность терапевтической ремиссии у больных с алкогольной зависимостью: роль полиморфизма генов дофаминовой системы и степени семейной отягощенности / А.О. Кибитов, Н.А. Чупрова, В.М. Бродянский, Е.Ю. Воскобоева // Журнал неврологии и психиатрии. - 2015. -№4. - С. 51. - 58.

50. Клячин, И.А. Клинико-психологические особенности больных алкоголизмом с устойчивой и неустойчивой ремиссиями: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.06 / 14.01.27 / Клячин Иван Александрович. - М., 2018. - 25 с.

51. Концепция общественной Безопасности в Российской Федерации. Утверждена Президентом РФ 14.11.2013 N Пр-2685.

52. Крупицкий, Е.М. Краткосрочное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиции доказательной медицины / Е.М. Крупицкий // Неврологический вестник. - 2010. - 3. - С. 25—27.

53. Крупицкий, Е.М. Парадигма доказательной медицины: принципы проведения клинических исследований и проблемы наркологии / Е.М. Крупицкий // Вопросы наркологии. - 2018. - №2. - С.45-67.

54. Кузнецов, С.М. Санитарное просвещение и гигиеническое воспитание военнослужащих на этапах становления и развития российского государства (часть 1) / С.М. Кузнецов, В.А. Майдан, А.А. Шишлин, М.А. Бокарев, А.В. Майдан // Профилактическая и клиническая медицина. - 2015. - №3. - С. 7888.

55. Меликсетян, А.С. Роль различных факторов в развитии рецидивов при хроническом алкоголизме / А.С. Меликсетян. - Материалы общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании помощи при психических расстройствах». - М., 2009. - С. 293.

56. Менделевич, В.Д. Аддиктивное влечение / В.Д .Менделевич, М.Л. Зобин - М.: МЕДпресс-информ, 2012. - С. 176.

57. Менделевич, В.Д. Аддиктивное влечение: теоретико-феноменологическая оценка / В.Д. Менделевич //Наркология. - 2010. - №5. - С. 94-100.

58. Михайлов, М.А. «Влечение как бред» / М.А. Михайлов // Вопросы наркологии. - 2010. - № 4. - С. 19-31.

59. Москвитин, П.Н. Метод профилактической психодрамы в предупреждении зависимости от психоактивных веществ у детей и подростков / П.Н. Москвитин, Б.Д. Цыганков, Н.А. Сирота. - М.: Медицина, 2011 ISBN: 52250-3533-7.

60. Москвитин, П.Н. Экзистенциально-гуманистическая модель профилактики зависимости от психоактивных веществ / П.Н. Москвитин, Б.Д. Цыганков, Н.А. Сирота // Мир науки, культуры, образования. - 2011. - №2 3. - С. 166-171.

61. Москвитин, П.П. Тренинг «профилактической психодрамы» как технология реализации стратегии «сдерживания спроса на ПАВ» / П.Н. Москвитин // Мир науки, культуры, образования. - 2009. - № 4 (16). - С. 268.

62. Портнов, А.А. Алкоголизм руководство для врачей / П.Н. Москвитин. -Издательство «Мегаполис» Москва, 2012. - С. 402-436.

63. Приказ ГБУЗ "МНПЦ наркологии ДЗМ" № 457 «О запрещении использования методов лечения, не входящих в Стандарты оказания наркологической помощи».

64. Приказ Минздрава СССР от 12.09.1988 N 704 «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» (вместе с «Инструкцией о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания»)

65. Райхель, Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение для лечения алкоголизма в России / Е. Райхель // Неврологический вестник. - 2010. - 3. - С. 9—24; 4: 49—57.

66. Рыбакова, К.В. Оценка качества ремиссии у больных алкогольной зависимостью на основе клинических и социально-психологических критериев реадаптации к трезвости / К.В. Рыбакова, Л.А. Дубинина, Н.Г. Незнанов, А.С. Киселев, Е.М. Крупицкий // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 2012. - № 4. - С. 63-72.

67. Сиволап, Ю.П. К проблеме психопатологии аддиктивных расстройств / Ю.П. Сиволап // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2007. - Т. 107. - № 11. - С. 4-6.

68. Сирота, Н.А. Вопросы современной профилактики зависимости от наркотиков и других психоактивных веществ / Н.А. Сирота, В.М. Ялтонский // Вопросы наркологии. - 2008. - № 3. - С. 93-104.

69. Сирота, Н.А. Профилактика наркомании и алкоголизма : учебное пособие для студентов вузов, обучающихся по направлению и специальностям психологии / Н. А. Сирота, В. М. Ялтонский. - М.: Академия, 2008. - 174 с.

70. Сквира, И.М. Комплексный подход к определению качества ремиссии у лиц с алкогольной зависимостью / И.М. Сквира // Проблемы здоровья и экологии. -2016. - №3 (49). - С. 35-39.

71. Стрельчук, И.В. Острая и хроническая интоксикация алкоголем / И.В. Стрельчук. - М., 1996.

72. Тюльпин, Ю.Г. Комплексный анализ данных клинико-психологического обследования больных алкоголизмом с целью предикции ранних рецидивов / Ю.Г. Тюльпин // Невропатология и психиатрия. - 1990. - С. 62-66.

73. Фекьяер, Х.О. Алкоголь или иные наркотики. Магические или химические вещества? / Х.О. Фекьяер. - М.: Философская Книга, 2012. - 160 с.

74. Фридман, Л.С. Наркология / Л.С. Фридман, Н.Ф. Флеминг, Д.Г. Робертс, С.Е. Хайман. - пер. с англ. - 2-е изд., испр. - М.; Спб.: «Издательство БИНОМ» -«Невский Диалект», 2000. - С. 141.

75. Цыганков, Б.Д. Возможности применения ксенона в комплексной терапии психопатологических расстройств у больных наркологического профиля / Б.Д. Цыганков, С.А. Шамов, П.З. Рыхлецкий, Л.А. Давлетов // Российский медицинский журнал. - 2013. - №4. Режим доступа: URL: https://cyberleninka.ru/article/n7vozmozhnosti-primeneniya-ksenona-v-kompleksnoy-terapii-psihopatologicheskih-rasstroystv-u-bolnyh-narkologicheskogo-profilya (дата обращения: 20.12.2020).

76. Цыганков, Б.Д. Изучение клинико-психологических характеристик больных алкоголизмом с устойчивой и неустойчивой ремиссией / Б.Д. Цыганков, И.А. Клячин, С.А. Шамов, У.Х. Гаджиева, А.И. Клячин // Наркология. - 2017. - Т. 16 - №10(190). - С. 69-72.

77. Цыганков, Б.Д. Клинические особенности течения алкогольной зависимости у больных с личностными чертами тормозимого круга / Б.Д. Цыганков, Ю.Т.

Джангильдин, Д.А. Голубев // Наркология. - 2012. - Т.11. -№1(121). - С. 2833.

78. Цыганков, Б.Д. Психиатрия руководство для врачей / Б..Д Цыганков, С.А. Овсянников. - М.: «ГЕОТАР-Медиа», 2011.

79. Цыганков, Б.Д. Психопатология, диагностика, лечение и профилактика алкоголизма, наркомании, токсикомании / Б.Д. Цыганков, С.А. Шамов, И.В. Москаль // Образовательно-профессиональная программа и план специальной подготовки психиатров-наркологов. - М., 2001. - 23 с.

80. Цыганков, Б.Д. Характеристика ремиссий алкоголизма в отечественной и зарубежной литературе / Цыганков Б.Д., Клячин И.А., Шамов С.А., Гаджиева У.Х., Клячин А.И. // Наркология. - 2016. - Т. 15. - №8(176). - С. 74-79.

81. Чирко, В.В. Очерки клинической наркологии (наркомании и токсикомании: клиника, течение, терапия) / В.В. Чирко, М.В. Демина. - М.: Медпрактика-М, 2002. - 240 с.

82. Чирко, В.В. Симптомы и синдромы аддиктивных заболеваний. Аддиктивная триада / В.В. Чирко, М.В. Демина // Наркология. - 2009. — № 7. - C. 77-85.

83. Чхиквадзе, Т.В. Особенности копинга и механизмов психологической защиты у лиц с алкогольной зависимостью / Т.В. Чхиквадзе, Е.Н. Беляева // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Психология и Педагогика. - 2018. - Т. 15. - № 1. - С. 94-108. doi: 10.22363/2313-1683-2018-15-1-94-108

84. Шагиахметов, Ф. Ш. Фундаментальные основы терапевтического действия опиоидных антагонистов при лечении зависимости от алкоголя: роль каппа-опиоидных рецепторов / Ф. Ш. Шагиахметов, С. А. Гришин, П. К. Анохин // Вопросы наркологии: Научно-практический журнал. - 2015. - № 4. - С. 73-96.

85. Эпштейн А. Л. Сон и его расстройство / А. Л. Эпштейн. - Москва: Гос. изд-во; Ленинград: Печатный двор, 1928. - 408 с.

86. Ait-Daoud, N. Combining ondansetron and naltrexone reduces craving among biologically predisposed alcoholics: preliminary clinical evidence / N. Ait-Daoud, B. A. Johnson, T. J. Prihoda, I. D. Hargita // Psychopharmacology (Berl). - 2001 -154:23-27.

87. Al Abeiat, D.D. Psychosocial Predictors of Relapse Among Patients with Alcohol Problems / D.D. Al Abeiat, A.M. Hamdan-Mansour, S.I. Hanouneh, B.M. Ghannam // Curr. Drug. Abuse Rev. - 2016. - 9(1). - P. 19-25.

88. Al Abeiat, D.D. Psychosocial Predictors of Relapse Among Patients with Alcohol Problems / D.D. Al Abeiat, A.M. Hamdan-Mansour, S.I. Hanouneh, B.M. Ghannam // Curr. Drug. Abuse Rev. - 2016. - 9(1). - P. 19-25.

89. Benjamin, D. Naltrexone reverses ethanol-induced dopamine release in the nucleus accumbens in awake, freely moving rats / D. Benjamin, E. Grant, L.A. Pohorecky // Brain Res. - 1993. - V. 621. - P. 137-140.

90. Berry, A. NGF, Brain and Behavioral Plasticity / A. Berry, E. Bindocci, E. Alleva // Neural Plasticity. - Vol. 2012. - 9 p. https://doi.org/10.1155/2012/784040.

91. Blaine, S.K. Peripheral and prefrontal stress system markers and risk of relapse in alcoholism / S.K. Blaine, D. Seo, R. Sinha // Addict Biol. - 2017. - 22(2). - P. 468478. doi: 10.1111/adb.12320.

92. Cowen, M.S. The role of opioid-dopamine interactions in the induction and maintenance of ethanol consumption / M.S. Cowen, A.J. Lawrence // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. - 1999. - Vol. 23, N7. - P. 1171-1212.

93. Davis, V.E. Alcohol, amines, and alkaloids: A possible biochemical basis for alcohol addictions / V.E. Davis, M.J. Wolesh // Science. - 1970. - V.167. - P. 1005-1007.

94. Dawn Muskiewicz, E. The Role of Cell Adhesion Molecule Genes Regulating Neuroplasticity in Addiction / E. Muskiewicz Dawn, R. Uhl. George, Hall F. Scott // Neural Plasticity. - 2018. - Article ID 9803764, 17 pages, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/9803764.

95. Dunbar, J.D. Single and multiple dose pharmacokinetics of long-acting naltrexone / J.D. Dunbar, R.Z. Turncliff, Q. Dong et al. // Alcohol ClinExp.Res. - 2006. - 30. - P. 480-490.

96. Foster, J. H. Application of a quality of life measure, the life situation survey (LSS), to alcohol-dependent subjects in relapse and remission / J. H. Foster, E. J. Marshall, T. J. Peters // Alcohol. Clin. Exp. Res. - 2000. - Vol. 24. - № 11. - P. 1687-1692.

97. Garbutt, J.C. Efficacy and tolerability of long-acting injectable naltrexone for alcohol dependence: a randomized controlled trial / J.C. Garbutt, H.R. Kranzler, S.S. O'Malley, et al.// JAMA. - 2005. - V. 293. - P. 1617-1625.

98. Gastfriend, D.R. Durability of Effect of Long-Acting Injectable Naltrexone / D.R. Gastfriend, Q. Dong, J. Loewy et al. // The Journal of Family Practice. - 2006. -Vol. 5. - №3. - Режим доступа: http://www.jfponline.com/ Pages.asp?AID=3931

99. Gianoulaki,s C. Implications of endogenous opioids and dopamine in alcogolism: human and basic science studies / C. Gianoulakis // Alcohol-Alcohol-Suppl. - 1996.

- N1. - P. 33-42.

100. Hester, R. Naltrexone reduces heavy drinking in problem drinkers across the spectrum of dependence / R. Hester // J Clin Psychiatry. - 2015. - Vol.76 - N2. -P. 226-227.

101. Jellinek, E.M. The Disease Concept of Alcoholism / E.M. Jellinek. - Hillhouse, (New Haven), 1960.

102. Kaplan, H.I. Clinical psychiatry (from synopsis psychiatry) / H.I. Kaplan, B.J. Sadock. - пер. - М. - Медицина. - 1994. - Т.1. - С. 147-231.

103. Kent C. Berridge Is Addiction a Brain Disease? / C. Berridge Kent // Neuroethics. -2017. - 10(1). - P. 29-33.

104. Kent, C. Berridge Liking, Wanting, and the Incentive-Sensitization Theory of Addiction / C. Berridge Kent, E. Robinson Terry // American Psychologist. - 2016.

- Vol. 71. - №. 8. - P. 670-679.

105. Kissin, B. Prognostic factors in alcoholism / B. Kissin, S.M. Rosenblatt, S. Machover. - in: The addictive states. - NY. - Baltimor. - 1968. - P. 22-43.

106. Koob, G. Addiction is a reward deficit and stress surfeit disorder / G. Koob // Front Psychiatry. - 2013. - Vol. 4. - P. 72.

107. Kvamme, B.O. Drinking resumption: problematic alcohol use relapse after rehabilitation. A phenomenological hermeneutical perspective / B.O. Kvamme, K. Asplund, T.N. Bjerke // Scand. J. Caring. Sci. - 2015. - 29(4). - P. 716-723.

108. Lewis, M. Addiction and the Brain: Development, Not Disease / M. Lewis // Neuroethics. - 2017. - 10:7. - 18.

109. Marshall, McLuhan Understanding Media: The Extensions of Man; 1st ed. McGraw Hill, NY - 1964; reissued by MIT Press, 1994, with introduction by Lewis H. Lapham; reissued by Gingko Press, 2003. ISBN1-58423-073-8.

110. Milivojevic, V. Targeting Stress Pathophysiology to Improve Alcoholism Relapse Outcomes / V. Milivojevic, R. Sinha // Neuropsychopharmacology. - 2017. - 42(5).

- P. 987-988. doi: 10.1038/npp.2016.234.

111. Miller, W.R. Long-term follow-up of behavioral self-control training / W.R. Miller, A.L. Leckman, H.D. Delaney, M. Tinkcom // Journal of Studies on Alcohol. - 1992.

- 3. - P. 249-261.

112. Nguyen, J. Cocaine-conditioned locomotor response: Modulating roles of environmental context and neural plasticity / J. Nguyen, M. B. Gatch, M. J. Forster // Drug and Alcohol Dependence. - 2015. - Volume 146. - P. e50-e51.

113. O'Connor, P. G. Social and clinical features as predictors of outcome in outpatient alcohol withdrawal / P. G. O'Connor, L.D. Gottlieb, M.L. Kraus, S.R. Segal, R.I. Horwitz // J.Gen. Intern. Med. - 1991. - V. 6. - № 4. - P. 312-316.

114. Paulino, S. The role of affective temperament as a predictor of relapse in alcohol dependence / S. Paulino, S. Pombo, F. Ismail, M.L. Figueira, O. Lesch // Personal Ment. Health. - 2017. doi: 10.1002/pmh.1373.

115. Petit, G. Gender Differences in Affects and Craving in Alcohol-Dependence: A Study During Alcohol Detoxification / G. Petit, O. Luminet, M. Cordovil de Sousa Uva, P. Monhonval, S. Leclercq, Q. Spilliaert, F. Zammit, P. Maurage, P. de Timary // Alcohol Clin. Exp. Res. - 2017. - 41(2). P. - 421-431. doi: 10.1111/acer.13292.

116. Richter, D. High rates of inpatient readmissions of alcohol addicted patients - heavy users or chronically ill patients? / D. Richter, A. Venzke, J. Settelmayer, B. Reker // Psychiatr. Prax. - 2002. - Vol. 29, № 7. - P. 364-368.

117. Robinson, T. The neural basis of drug craving: an incentive-sensitization theory of addiction / T. Robinson, K. Berridge // Brain Res Brain Res Rev. - 1993. - Vol. 18 N3. - P. 247-291.

118. Ryan, S. Predictors of Initial and Sustained Remission from Alcohol Use Disorders: Findings from the 30-Year Follow-Up of the San Diego Prospective Study / S. Ryan

Trim, A. Marc Schuckit, L. Tom Smith // Alcohol Clin. Exp. Res. - 2013. - 37(8). - P. 1424-1431.

119. Salamone, J. Effort-related functions of nucleus accumbens dopamine and associated forebrain circuits / J. Salamone, M. Correa, A. Farrar, S. Mingote // Psychopharmacology (Berl). - 2007. - Vol. 191. - N3. - P. 461-482.

120. Scott Hall, F. Neural Plasticity in Mood Disorders / Hall F. Scott, Li Aijun, Li Bingjin // Neural Plasticity. - 2018. - 2 p. https://doi.org/10.1155/2018/3745251.

121. Shirley, Y. H. Neural Plasticity, Human Genetics, and Risk for Alcohol Dependence / Y. H. Shirley // International Review of Neurobiology. - 2010 - Vol. 91. - P. 5394.

122. Solomon, R. An opponent-process theory of motivation I Temporal dynamics of affect / R. Solomon , J. Corbit // Psychol Rev. - 1974. - Vol 81. - № 2. - P. 119145.

123. Solomon, R. The opponent-process theory of acquired motivation: the costs of pleasure and the benefits of pain / R. Solomon // Am Psychol. - 1980. - Vol. 35. -P. 691-712.

124. Swift, R.M. Naltrexone-induced alterations in human ethanol intoxication / R.M. Swift, W. Whelihan, O. Kuznetsov, G. Buongiorno, H. Hsuing //Am I Psychiatry. - 1994. - V. 151. - P. 1463-1467.

125. Szasz, T.S. Ceremonial Chemistry: The Ritual Persecution of Drugs, Addicts, and Pushers / T.S. Szasz. - New York, 1974.

126. Volpicelli, J.R. Naltrexone in the treatment of alcohol dependence / J.R. Volpicelli, A.I. Alterman, M. Hayashida, C.P. O'Brien // Arch Gen Psychiatry. — 1992. — V. 49. — P. 876—880.

127. Wee, S. The role of the dynorphin-k opioid system in the reinforcing effects of drugs of abuse / S. Wee, G. Koob // Psychopharmacology (Berl). - 2010. - Vol. 210. - P. 121-135.

128. Weil, A. The natural mind; A new way of looking at drugs and the higher consciousness. Revised edition. Boston: Houghton Mifflin Co. - 1998.

129. Wilmot, R. Euphoria / R. Wilmot // J Drug Issues. - 1985. - 15. - P. 155-191.

130. Wright J.W., Harding J.H. Contributions of Matrix Metalloproteinases to Neural Plasticity, Habituation, Associative Learning and Drug Addiction / J.W. Wright, J.H. Harding // Neural Plasticity. -2009. - 12 p.