Состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Умарова, Малохат Амиршоевна

• Умарова, Малохат Амиршоевна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Умарова, Малохат Амиршоевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ — ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ БУДУЩИХ МАТЕРЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Подростковый период — особенности полового созревания и репродуктивного поведения девушек-подростков

1.2. Ювенильная беременность — медико-социальная проблема

1.3. Основные пути профилактики абортов и их осложнений. Комбинированная оральная контрацепция

1.4. Клинические и метаболические эффекты оральных контрацептивов. Их роль в сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных групп

2.2. Характеристика используемых комбинированных оральных контрацептивов и разделение на группы

2.3. Клинико-анамнестическое исследование

2.4. Общие клинико-лабораторные методы исследования

2.5. Функциональные методы исследования

2.6. Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Социальный статус и сексуальное поведение девушек-подростков

3.2. Состояние соматического здоровья женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы в ювенильном периоде

3.3. Состояние репродуктивного здоровья женщин, принимавших комбинированные оральные контрацептивы в ювенильном периоде

ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ, СОДЕРЖАЩИХ ПРОГЕСТАГЕНЫ III

ПОКОЛЕНИЯ НА СОМАТИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

4.1. Клиническая характеристика девушек-подростков

4.2. Влияние комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены III поколения, на показатели биохимического, липидного и углеводного спектра крови, системы гемостаза

ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И ОБОЗНАЧЕНИЙ

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза

ВОЗ — Всемирная Организация Здравоохранения

ВПЧ — вирус папилломы человека

ДЗГ — дезогестрел

ИМТ — индекс массы тела

ИППП — инфекции, передающиеся половым путем

КОК — комбинированные оральные контрацептивы

ЛГ — лютеинизирующий гормон

НМЦ — нарушения менструального цикла

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ЦНС — центральная нервная система

ЭЭ — этинилэстрадиол

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

За последние десятилетия, несмотря на повышение рождаемости и продолжительности жизни, в стране отмечается прогрессивное ухудшение здоровья детей, подростков и женщин фертильного возраста (Радзинский В.Е., 2002; Лаптева Е.А., 2008; Панова О.В., 2009). Согласно данным литературы, число абсолютно здоровых девушек в последние 20 лет снизилось с 28,3% до 6,3% (Соловьева М.И., 2003; Уварова Е.В., 2006; Сергиенко М.Ю., Яковлева Э.Б. и др., 2008). Возросла гинекологическая заболеваемость девушек-подростков (Понич Е.С., 2010; Халимова Д.Р., 2012]. Наиболее частой патологией являются различные эндокринопатии и воспалительные процессы гениталий, причем характер и частота патологии напрямую связаны с сексуальной активностью подростка [Фофанова И.Ю., 2009; Тасова З.Б., 2009; Супряга A.A., Зацепин Д.А. и др., 2011).

Современные подростки характеризуются ранним сексуальным дебютом, частой сменой половых партнеров, что закономерно приводит к высокому риску наступления незапланированной беременности, которая в 80% случаев заканчивается абортом (Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. и др., 2009). Раннее начало половой жизни также способствует высокому риску ИППП, гинекологической заболеваемости, социальной дезадаптации личности и возникновению «неожиданной» беременности (Захарова Т.Г., Пуликов A.C. и др., 2005; Петрова М.М., Кашина М.А. и др., 2009; Коваленко М.С., 2011).

Предупреждение нежелательной беременности, а не прерывание ее с помощью аборта, является резервом сохранения как репродуктивного, так и соматического здоровья юных женщин (Кучма В.Р., Шубочкина Е.И. и др., 2006; Чечулина О.В., Уварова Е.В., 2007; Шарапова О.В., 2007; Ерофеева J1.B., 2009). Анализ литературы свидетельствует о том, что среди современных методов предупреждения беременности гормональная контрацепция является в высокой степени эффективной (Давыдов А.И., 2005;

Серов В.Н., Михайлова О.И., 2008; Абакарова П.Р., Куземин A.A., Довлетханова Э.Р., 2011).

Однако, помимо высокой контрацептивной надежности, гормональные контрацептивы обладают рядом побочных эффектов. В то же время известно, что основным требованием, предъявляемым к контрацептивам, является их хорошая переносимость и безопасность для здоровья подростка (Кротин П.Н., 2005; Краснопольский В.А., Булычева Е.С. и др., 2005; Кузнецова И.В., Коновалов В.А., 2009; Ульрих Е.А., Кутушева Г.Ф., Урманчеева А.Ф., 2009).

Многочисленные работы, посвященные изучению влияния комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на состояние здоровья девушек-подростков, не доказали их безопасность. Так, по данным Б.И. Глуховец и Н.Г. Глуховец, (1999), использование современных контрацептивных средств может причинять тот или иной ущерб репродуктивной системе женского организма, который максимально реализуется на уровне яичников. Кроме того, согласно исследованиям А.Д. Макацария (2007), А.Н. Акопян, Е.А.Межевитиновой (2007), прием КОК может влиять на состояние системы гемостаза, при этом повышается активность коагуляции и фибринолиза (Ермошина С.В., 2009; Samama С.М., Albaladejo Р. et al., 2006).

Кроме того, несмотря на большое количество исследований, касающихся применения КОК у подростков, авторы так и не пришли к единому мнению относительно последующего восстановления их репродуктивной функции после отмены этих препаратов.

Указанные обстоятельства явились основанием для изучения последствий применения комбинированных оральных контрацептивов у наиболее вероятного контингента будущих матерей, т. е. девушек-подростков.

Цель исследования: изучить влияние приема комбинированных оральных контрацептивов в ювенильном периоде на соматическое и репродуктивное здоровье.

Задачи исследования:

1. Определить особенности сексуального поведения и установок современных девушек-подростков в сравнении с предшествовавшим поколением.

2. Оценить состояние соматического здоровья женщин, принимавших в ювенильном периоде с целью контрацепции комбинированные оральные контрацептивы.

3. Оценить состояние репродуктивной функции женщин, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы.

4. Изучить влияние микродозированных комбинированных оральных контрацептивов III поколения на показатели системы гемостаза, липидного, углеводного и биохимического спектра крови.

Научная новизна исследования.

Получены новые данные о динамике показателей системы гемостаза, липидного и углеводного спектра крови, частоте и структуре побочных эффектов у девушек-подростков на фоне приема микродозированных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих одинаковую дозу этинилэстрадиола и различные гестагены.

Оценено влияние комбинированных оральных контрацептивов на соматическое здоровье девушек-подростков и последующее восстановление репродуктивной функции женщин.

Практическая значимость работы.

Результаты, полученные в ходе исследования, свидетельствуют о безопасности использования в ювенильном периоде современных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов III поколения, в связи с отсутствием отрицательного влияния на систему гемостаза, липидный и углеводный обмен.

Выявлено, что у девушек-подростков при использовании микродозированных комбинированных оральных контрацептивов при

длительном применении изменения показателей системы гемостаза не выходят за пределы референтных значений.

Установлено, что побочные эффекты (эстрогензависимые и гестагензависимые) на фоне приема микродозированных комбинированных оральных контрацептивов носят транзиторный характер и не требуют применения медикаментозной коррекции или отмены препарата.

Установлено, что после отмены комбинированных оральных контрацептивов репродуктивная функция женщин полностью восстанавливается.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проведение разъяснительной работы на этапе консультирования и назначение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов у девушек-подростков в начале сексуального дебюта позволяет избежать наступления нежелательной беременности и сохранить репродуктивное здоровье будущих женщин.

2. Микродозированные комбинированные оральные контрацептивы, содержащие прогестагены III поколения не вызывают изменения в системе гемостаза и метаболизме липидов.

3. Комбинированные оральные контрацептивы не оказывают отрицательного влияния на соматическое здоровье и восстановление репродуктивной функции в отдаленном периоде.

Апробация работы

Основные положения, предварительные и окончательные результаты диссертационного исследования были представлены: на 10-й научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2010); межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2010); III Всероссийской (с международным участием) научно-

практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012); научно-практической конференции с международным участием «Медицина: достижения нового века» (Коста Брава, 2012); VI Международном конгрессе «Слабые и сверхслабые поля и излучения в биологии и медицине» (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 2 — в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК РФ.

Личный вклад автора.

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования. Автором выполнен набор пациенток в группы, разработана тематическая карта, осуществлена выкопировка данных из амбулаторных карт и проведено обследование пациенток. Проведена оценка результатов обследования, анализ и интерпретация полученных данных, их статистическая обработка, формулирование выводов и практических рекомендаций.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования внедрены в практику работы акушеров-гинекологов СПб ГУЗ Центра планирования семьи и репродукции, подростковых гинекологов консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье) г. Санкт-Петербурга, акушер-гинекологов женской консультации и гинекологического отделения МУЗ Сертоловской центральной городской больницы Всеволожского района Ленинградской области; в учебный процесс кафедры детской гинекологии и женской репродуктологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки ГБОУ ВПО Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 120 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 253 источников, из них 180 отечественных и 73 иностранных авторов.

ГЛАВА 1. ОПТИМИЗАЦИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ ПОДРОСТКОВ — ЗАЛОГ ЗДОРОВЬЯ БУДУЩИХ МАТЕРЕЙ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 1.1. Подростковый период — особенности полового созревания и репродуктивного поведения девушек-подростков

Пубертатный период — важнейший этап в жизни женщины. Термином «пубертатный период жизни женщины» (pubertas) обозначается время приобретения половой зрелости и способности к зачатию (Уварова Е.В., 2003). Пубертатный период, или период полового созревания, - поворотный, критический период в онтогенезе человека, за время которой организм ребенка превращается в зрелый организм взрослого, ведущая роль принадлежит изменениям в эндокринной, вегетативной и половой сферах, в свою очередь, тесно связанных с формированием всех других функциональных систем (Куликов A.M., Кротин П.Н., 2000; Волкова Л.Н., 2006).

Особую роль играют психологические ситуации, связанные с процессами становления репродуктивных функций и оформления, связанного с полом социального статуса (Прилепская В.Н., Назарова Н.М. и др., 1999; Коколина В.Ф., Митин М.Ю., 2005). В период полового созревания происходит активация гипоталамуса с повышением секреции тропных гормонов гипофиза. Функциональное напряжение системы «гипоталамус-гипофиз-периферические эндокринные железы», свойственное периоду полового созревания, при действии на организм неблагоприятных факторов может трансформироваться в стойкие нарушения эндокринного статуса, что, в свою очередь, может способствовать возникновению гинекологических заболеваний и последующему нарушению репродуктивной функции и фертильности (Мансурова Г.Н., Тухватуллина Л.М. и др., 1998; Славский А.Н., Овчинников Ю.М. и др., 1999; Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н. и др., 2000; Кулаков В.И., Савельева Г.М., Манухина И.Б., 2009).

Пубертатный период — рубежная и крайне важная фаза развития человека. Окончательное формирование репродуктивной системы, детородный прогноз, соматическое здоровье (эндокринно-метаболический статус, сердечно-сосудистый и онкологический риск) у взрослых во многом зависят от того, насколько полноценно протекает и благополучно завершается у подростков период полового созревания (Уварова Е.В., Григоренко Ю.П., 2007). Важной особенностью пубертатного периода является возможность проявления у ряда подростков несоответствия между календарным и биологическим возрастом (Шахлина Л.Г., Литисевич Л.В., 2008).

Пубертат, транзиторный период между детством и половой зрелостью, контролируется комплексом нейроэндокринных факторов, обеспечивающих ряд физических и психических изменений, приводящих к физической, психической и репродуктивной зрелости организма (Панин C.B., 2002; Цветова И.П., 2008). От того, насколько полноценно у подростка протекает и насколько благополучно завершается пубертат, во многом зависит окончательное становление репродуктивных функций, фертильность и детородный прогноз, финальный рост и метаболический статус у взрослого поколения (Шилин Д.Е., 1999; Романова Т.А., 2004). Точкой отсчета пубертатного периода является первая менструация. В 11-13-летнем возрасте наступает менархе (Уварова Е.В., 2003). В настоящее время в пубертате произошли существенные изменения - значительно снизился возраст наступления пубертата. Возраст менархе в странах центральной Европы и в США в последние 100 лет снижается каждое десятилетие на 2-3 месяца. Особенно заметно это снижение в последние 50 лет, что связано со стабильностью социально-экономических условий, повышением качества жизни и общего здоровья популяции (Дедов И.И., Семичева Т.В. и др., 2002). Формирование свойственных репродуктивному возрасту взаимоотношений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе завершается становлением стойкого овуляторного менструального цикла приблизительно, через 1,5-2

года после первых месячных (Айламазян Э.К., 2007). Результатом этого процесса являются оптимальные условия для развития фолликула, созревания яйцеклетки и овуляции. После овуляции образованное желтое тело у девушки пубертатного возраста может быть функционально недостаточно активна (Паращук Ю.С., 2003; Строев Ю.И., Чурилов Л.П., 2004). Н.В. Кобозева с соавт. (1981) установили, что в подростковом возрасте у девушек даже при наличии овуляторных циклов уровень половых гормонов значительно ниже, чем у половозрелых женщин. У девушек подросткового периода очевидны признаки неполной сбалансированности системы обеспечения организма половыми гормонами (Куликов A.M., Кротин П.Н., 2000; Алиева H.A., 2007). Для достижения гармонии взаимоотношении между звеньями этой системы необходим дополнительный отрезок времени -юношество (мальчики - 17-21 год, девушки - 16-20 лет) (Шахлина Л.Г., Литисевич Л.В., 2008).

Согласно современным представлениям, функциональное состояние репродуктивной системы у человека и приматов обусловлено взаимодействием 5 основных уровней единой нейрогуморальной цепи: экстрагипоталамический уровень (нейромедиаторы адренергической и холинергической природы, ряд аминокислот, вещества с морфиноподобным действием); гипоталамус; гипофиз; яичники; органы-мишени (матка, влагалище, костная ткань, жировая ткань, молочные железы, волосяные фолликулы кожи и др.) (Коколина В.Ф., Антюхова О.В., 2007). Нормальный менструальный цикл зависит от функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-яичниковой, надпочечниковой и тиреоидной систем (Серов В.Н., Прилепская В.Н. и др., 2006). Биологическая роль половых гормонов (андрогенов и эстрогенов) в жизнедеятельности организма в основном связана с дифференцировкой и функционированием репродуктивной системы (Држевецкая И.А., 1994; Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003). Вместе с тем в настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что андрогены и эстрогены оказывают существенное влияние на формирование

психического статуса, эмоций, памяти и поведения (Ьшпе УЛЧ. а1., 1998). Нарушение на каком-либо одном уровне этой единой кольцевой системы может быть причиной сложнейшей патологии менструальной и репродуктивной функции (Щеплягина Л.А., Макулова Н.Д., Маслова О.Н., 2002). В пубертатном периоде происходит снижение чувствительности гипоталамо-гипофизарного комплекса к тормозящему действию эстрогенов, повышение чувствительности гипофиза к гонадолиберину, изменение моноаминергического и опиоидного контроля секреции гонадолиберина гипоталамусом (Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П., 2003). Наблюдается увеличение частоты во время парадоксальных фаз ночного сна, адекватное усиление импульсной секреции гонадотропинов и повышение уровня эстрадиола в крови. Эндогенным источником эстрогенов, способным сыграть роль пускового механизма полового развития, может явиться эстрон, образующийся в жировой ткани из надпочечниковых и яичниковых андрогенов под действием фермента ароматазы. Основным источником эстрогенов на последующих этапах пубертатного развития становятся яичники. Возрастает число рецепторов к половым стероидам в клетках всех звеньев репродуктивной системы (Айламазян Э.К., 2007).

С учетом сроков соматического, психологического и социального созревания подростками считают лиц в возрасте 12-18 лет (Галлямова Ю.А., Яковлева Т.В., 2003). Согласно приказам Министерства здравоохранения РФ, подростковый период определяется возрастом от 15 до 18 лет (Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б. и др., 2008). Подростковый период является одним из критических в жизни человека не только в связи с формированием репродуктивной системы (Кулаков В.И., Вихляева Е.М., 2001). В этот период половое сознание совершает сложнейший переход от романтической (платонической) к сексуальной стадии с фиксацией психики на генитальной сфере, что нередко приводит к раннему началу половой жизни, которое в свою очередь порождает целый ряд трудноразрешимых социально-экономических, медицинских и этических проблем (Кротин П.Н.,

2005). По напряженности процессов, протекающих в организме, период полового созревания занимает второе место после периода новорожденности. Жан-Жак Руссо назвал его «вторым рождением человека» (Кузнецова И.В., 2009). Созревание репродуктивной системы представляет собой сложный и длительный процесс развития, начинающийся в раннем перинатальном периоде и завершающийся достижением параметров взрослого организма в конце пубертатного периода (Калмыкова A.C., Ткачева Н.В., 2007). Течение же полового созревания зависит как от соматического статуса подростка, так и от психоэмоциональных изменений, сопровождающих этот возрастной этап (Мешкова И.П., Григорян О.Р., Яровая И.С. и др., 1999). Одновременно с физиологическими изменениями в организме в подростковом возрасте происходит становление образа жизни, вырабатываются стиль и стереотипы поведения, включая сексуальное и репродуктивное (Филиппов О.С., Глебова Т.К., Шапранова Э.Д., 2005; Кузнецова И.В., Коновалов В.А., 2009).

Сексуальность является особенностью человеческого поведения. Различные социальные нормы, мораль и этические кодексы, поведенческие манеры и жизнь влияют на ее выражение в течение всего человеческого развития (Тарлецкая H.A., 2007). У подростков развитие сексуальной деятельности имеет мультифакторную природу. Сексуальное поведение молодых людей постоянно изменяется и характеризует время и общество, в котором они живут. Исследования, проведенные И.С. Савельевой, О.И. Волковой и соавт. (2006), показали, что в России к 15-летнему возрасту сексуальный дебют имеют 5,6% девушек и 19,5% юношей; к 17 годам, независимо от половой принадлежности, практически каждый второй подросток (47,8%) начал сексуальные партнерские отношения; к 19-летнему возрасту, т.е. к окончанию подросткового периода, 81,7% подростков оказывается сексуально активными. Главной причиной раннего начала половой жизни явилось изменение стереотипов поведенческих реакций детей и подростков (Захарова Т.Г., 2004). Очень высок уровень вредных привычек у девушек-подростков, ведущих половую жизнь - 73,5%, в то время как у

девушек, не ведущих половую жизнь, он значимо ниже - 17,2%. Основные пристрастия - это курение (50%), употребление алкоголя (14,2%), реже наблюдались наркомания (4,3%) и токсикомания (5,6%) (Захарова Т.Г., Николаев В.Г., Искра И.П. и др., 2005).

Для современных подростков типична модель сексуальных отношений вне брака (95,0%) и низкий уровень психосоциальной готовности к ответственному сексуально-брачному партнерству, 99,7% не ориентированы на сексуальный дебют в браке, 77,1% приемлют внебрачные сексуальные отношения, 19,5% допускают наличие одновременно нескольких половых партнеров), что отражает тенденции, характерные для всего женского населения репродуктивного возраста (Кайгородова Л.А., Несвяченая Л.А. и др., 2009).

Известно, что раннее (до 18 лет) начало половой жизни приводит к нежелательной беременности, в том числе внематочной, появлению ИППП, влияет на дальнейшее половое поведение, способствует закреплению асоциального стереотипа поведения (Чижова Г.В., Крайнюк О.В. и др., 1996; Тасова З.Б., 2009). По данным ВОЗ, ежегодно 1 из каждых 20 подростков заражается какой-либо ИППП (Ильин А.Г., 2005). Многократно возросла распространенность отдельных ИППП, в том числе вируса папилломы человека. По данным ряда авторов (Brinton L.A., Herrero R. et al., 1993; Friedman H.L., 1994; Ho G.Y.F., Kadish A.S. et al, 1998; Walboomers J.M.M., Jacobs M.V. et al., 1999; Brawn D.R., Shew V.L. et al., 2005), раннее начало половой жизни в сочетании с ВПЧ-инфекцией увеличивает риск развития рака шейки матки в 2 раза; 13% женщин, заболевших раком шейки матки, начали половую жизнь ранее 14 лет против 3,5% женщин, заболевших раком шейки матки, имевших коитархе в возрасте 20 лет (Белая Ю.М., Зароченцева Н.В. и др., 2011). На высокую распространённость венерических заболеваний (62,6%) у девушек 10-19 лет, собирающихся рожать, указывают Т.Г. Захарова, О.С. Филиппов, Г.Н. Гончарова (2002). Углубленное обследование девушек с ранней сексуальной активностью показало, что частота

экстрагенитальной патологии у них в 2 раза выше, чем у девушек, не живущих половой жизнью. При этом их отличала высокая частота нарушений мочеполовой системы - более 20% в структуре патологии. Среди генитальной патологии, частота которой также была достоверно выше у юных женщин, чаще встречались специфические и неспецифические вульвовагиниты - до 50%, что не было характерно для девушек (Кузнецова

A.И., 2002; Кучма В.Р., Шубочкина Е.И. и др., 2006). Частота воспалительных заболеваний половых органов у девочек увеличилась в 1,2 раза (Быстрицкая Т.С., Целуйко С.С., 2006; Гуркин Ю.А., 2009). Причем у сексуально активных девочек воспаление гениталий выявлено в 45,2% случаев, тогда как у их сверстниц, не имевших сексуального опыта, - в 15,1%. Увеличилось число девочек абсолютного или относительного риска бесплодия (Уварова Е.В., 2003). По данным Н.Г. Баклаенко (2000), материнская смертность среди подростков в 5-8 раз выше, чем в общей популяции (Кротин П.Н., 2005). За последние 7 лет число нарушений менструального цикла у девочек-подростков возросло в 3,5 раза, частота воспалительных заболеваний увеличилась в 5,4 раза (Курбатова A.B., Егорова А.Т., 2009; Гайдуков С.Н., Либова Т.А., Касаев В.А., 2010).

В последние десятилетия в России для оценки репродуктивного здоровья девушек-подростков используют термин "репродуктивный потенциал" (РП), под которым понимают способность девочки при вступлении в детородный возраст воспроизвести здоровое потомство (Юрьев

B.К., 1990; Кротин П.Н., 1998; Мазная Е.Ю., 2004). Его уровень и качество определяются суммарным воздействием комплекса медико-социальных факторов, формирующих индекс здоровья девушек, степень их полового и физического развития к окончанию пубертатного периода, готовность к сексологическому партнерству и ответственному материнству (Вострикова Т.В., 2009; Радзинский В.Е. и др., 2010).

1.2. Ювенильная беременность - медико-социальная проблема

Ювенильная беременность является важной медико-социальной проблемой. На актуальность проблемы указывают данные статистики, а также законодательно принятое парламентом России снижение возраста вступления в брак (Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б. и др., 2008; Лаптева Е.А., 2008). Ежегодно в мире беременеют от 5 до 10% девушек-подростков в возрасте от 13 до 17 лет (Мельник Т.Н., 2002; Баранов А.А., 2006; Matalliotakis I., Neonaki M., Giannakopoulou С. et al., 1998). В России на фоне общего снижения рождаемости в 1991-2001 годах увеличилось количество родов в юном возрасте, достигнув 4-5% в популяции. Отмечен высокий уровень материнской смертности у женщин-подростков. По данным Министерства здравоохранения РФ, в возрастной структуре материнской смертности доля юных первородящих (в возрасте 14-17 лет) составляла: 3,5% - в 1994 году, 4,0% - в 1995 году, а в 2002 году - 3,2% (Тарасова Н.С., 2007).

Частота беременности у подростков за последние 20 лет возросла во многих странах и имеет выраженную тенденцию к дальнейшему увеличению. У несовершеннолетних в таких странах, как Румыния, Болгария, Россия, частота беременности составляет 7-10,0% (Брюхина Е.В. и др., 2000), Австралия, Новая Зеландия, Канада - 4-6,9% (Dickson N et al., 2000), Япония, Германия, Франция - 4%, Нидерланды - 1,2% (Singh S., Darroch J.E., 2000), Аргентина и Бразилия составляет 16,8-17,5%» (Bailley Р.Е. et al., 2001; Ribeiro E.R. et al., 2000), Шотландия - 7,0-12,5% (McLeod A., 2001), США - 7-9,8% (Blake B.J., Bentov L., 2001). Ежегодно в мире проходят роды у 15 млн подростков, что составляет 2,0-4,5% от общего количества родов (Брюхина Е.В. и др., 2000). Правил, регламентирующих начало половой жизни, не существует. Происходящие в различных сферах общества социально-культурные изменения привели к значительной либерализации сексуальных отношений между мужчиной и женщиной, особенно среди лиц молодого возраста (Захарова Т.Г., Николаев В.Г., Искра И.П. и др., 2005).

Большинство исследователей считают, что к возникновению ювенильной беременности приводят плохие взаимоотношения матери и дочери, материальные трудности в семье, развод родителей, ранняя беременность у родственников и друзей, низкий образовательный уровень подростков, недостаточное внимание к сексуальному образованию в школе и семье, а также употребление наркотических средств и алкоголя (Guijarro S. et al., 1999; East P.L., Jacobson L.J., 2001; Gueorguieva R. et al., 2001; Kirby D. et al., 2001; Simmons J.С., 2001). Ряд исследователей связывают увеличение числа беременных подростков в последние годы с "сексуальной либерализацией" отношений в обществе (Montenegro Н., 2000; Okpani А.О., Okpani J.U., 2000; Manzini N., 2001). Ранее начало половой жизни вызвало целый шлейф проблем, среди которых одной из важнейших является феномен «подросткового материнства». В последние годы в стране более 30 тысяч детей рождаются у матерей в возрасте до 18 лет, большинство из них остаются в родильном доме, пополняя поколение «ни разу не приложенных к материнской груди» (Фадеева Н.И., Болгова Т.А., 2000; Ушакова Г.А., 2001).

Незрелость адаптационных возможностей большинства современных подростков, психоэмоциональная лабильность, низкий индекс их здоровья определяют риск развития осложнений со стороны плода и новорожденного, общая частота которых составляет 60-90% (Ильина Н.И. и др., 2000; Котов А.Ю., Симбирцев A.C., 2002). Большинство авторов также акцентируют внимание на том, что физическое развитие подростков на несколько лет опережает социальную и интеллектуальную зрелость, в связи с этим девушка в подростковом возрасте не готова к материнству (Филиппова Г.Г., 2002; Захарова Т.Г., 2003; Козырева H.A., 2006; Сироткина Е.С., 2009).

Важным является выяснение репродуктивных установок подростков. В исследовании В. Бодровой утверждается, что, по сравнению с остальными возрастными группами, у подростков наблюдается минимальный показатель идеального и желаемого числа детей (2,06 - идеальное, 1,77 - желаемое, 1,44 - ожидаемое) (Сикорская В., 2010). Беременность и роды у подростков, по

мнению В.К. Байрашевой, Т.К. Дудниченко (2007), C.B. Русских (2008), М. Butterwegge (1995), P. Durig (1999), протекают в условиях функциональной незрелости организма, неадекватности адаптационных механизмов, создавая высокий риск осложнений как для матери, так и для плода. Риск перинатальных осложнений при родах в возрасте от 13 до 15 лет в сравнении с родами в возрасте от 20 до 24 лет возрастает в 4 раза, а в возрасте 16-17 лет - в 2 раза (Olausson P.O., Chattingius S., 2001).

По данным ряда отечественных авторов, роды в подростковом возрасте отличаются более частым развитием различных осложнений: аномалий родовой деятельности (6,5-37,2%) (Тютюнник B.JI. и др., 2000), несвоевременного излития околоплодных вод (14,7-45,3%) (Хамошина М.Б. и др., 2000), кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде, травматизма мягких родовых путей (4,0-25,5%), оперативного вмешательства (2,1-17%), гнойно-инфекционных послеродовых заболеваний (20,0-71,7%) (Чечулина О.В., 2000).

Ряд исследователей в своих работах показывают, что при ювенильной беременности гестоз встречается в 12,0-76,55% наблюдений (Каюпова Г.Ф., Кулавский В.А., 2000; Гуркин Ю.А. и др., 2001; Загорельская Л.Г., 2002). Беременность в подростковом возрасте увеличивает риск мертворождений, недоношенности, низкой массы тела при рождении и осложнений во время беременности. Внутриутробное развитие плода у подростков часто происходит в условиях фетоплацентарной недостаточности и сопровождается внутриутробной гипоксией (Тютюнник В.Л. и др., 2000).

1.3. Основные пути профилактики абортов и их осложнений. Комбинированная оральная контрацепция

К актуальным проблемам репродуктивного здоровья женщин в России относится высокий уровень абортов, остающихся одной из ведущих причин невынашивания беременности, бесплодия, гинекологических, онкологических и других заболеваний (Абашин В.Г., 2005; Прилепская В.Н., Тарасова М.А., 2010). Большая часть беременностей в нашей стране

ежегодно заканчивается абортами, способствуя тем самым ухудшению женского здоровья и усугублению демографического кризиса (Белобородое И.И., 2007). По данным J1.B. Гавриловой (2000), из 35 млн абортов, выполненных за год в мире, около 2,5 млн производились в России. В течение последнего десятилетия наблюдается тенденция роста числа абортов у первобеременных, что представляет серьезную угрозу для дальнейшей репродуктивной функции женщины. Доля девушек-подростков среди женщин, воспользовавшихся абортом, колеблется в различных странах от 1 до 30% и в большинстве из них составляет более 10% (Баранов A.JL, 1997; Баранов А.Л., Банникова Р.В. и др., 1998; Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., 1999). По данным литературы, первая беременность, наступившая в подростковом возрасте, заканчивается индуцированным абортом более чем в 80% случаев (Баранов А.Н., Санников А.Л., Банникова Р.В., 1997; Лукина Н.А., Черняева Г.А., Петухова Т.М. и др., 2003; Несвячёная Л.А., Горшунова Г.П. и др., 2004; Cameron I.T., Michie A.F., 1986). При этом у 30% подростков беременность заканчивается абортами, у 14% - самопроизвольными выкидышами, у 56% - родами (Радзинский В.Е., 2002). Аборты в России оказались наиболее популярной мерой защиты от нежелательной беременности, в том числе у юных женщин (Уварова Е.В., Савельева И.С., 2006). Необходимо отметить, что частота абортов при первой беременности оставалась в РФ практически неизменной в период с 2000 по 2004 гг. - 10,4; 11,0; 11,3; 11,0; 11%, а среди девочек и подростков - 88; 92,5; 94; 95,5; 93,5% и 5,3; 55,5; 52,8; 52,9; 52,9% соответственно (Радзинский В.Е., Семятов С.М., 2006). По данным Минздрава РФ (2003), в последние годы каждый десятый новорожденный в России рождается у матери-подростка, каждый десятый аборт (10,3%) производится в возрастной группе 15-19 лет. Зачастую беременная юного возраста уже имеет в анамнезе перенесенный аборт или роды. (Гаврилова Л.В., 2000; М.Б. Хамошина, 2001). На 100 беременностей у подростков количество артифициальных абортов составляет 69,1%, родов -16,4%, самопроизвольных выкидышей - 14,5%. В то же время 40,0%

подростков имеют повторную беременность, а 17,9% - повторные роды (Галин А.П., 2001). 14,9% подростков пытаются прервать беременность самостоятельно или с помощью частных лиц. Большинство из них использовали для прерывания лекарственные средства, рекомендуемые подругами (74%) или половыми партнерами, и принимали их беспорядочно, в максимальных дозах (Баласанян В.Г., 1998; Гайдуков С.Н., Бурмистрова Р.П., Хащенкова В.И., 1999). В 2004 г. в РФ было сделано 160 111 абортов у подростков, из них 10 погибли вследствие аборта (Радзинский В.Е., Семятов С.М., 2006). Общее число абортов в 2005 г. у девочек в возрасте до 14 лет составило 966 (0,06%) от общего числа абортов во всех возрастных группах), что на 449 случаев меньше, чем в 2001 г. По медицинским показаниям аборты в этой возрастной группе произведены у 710 {13,5% от числа абортов в этом возрасте), аборты в срок до 12 недель - у 682 (70,6%), в срок 22-27 недель - у 106 (11% соответственно) подростков (Уварова Е.В., 2006). Абсолютное число абортов у лиц моложе 19 лет в 2006 г. составило 143 816, или 10,26% от общего числа абортов во всех возрастных группах (Кузнецова И.В., Коновалов В.А., 2009). Остается значительной доля случаев прерывания беременности в сроки 22-27 недель (11% - до 14 лет; 3,2% - в 15-19 лет) (Miller F.C., 2000). По данным 2007 г., аборты в сроки 22-27 недель составили 12,6% от общего числа абортов у девочек 10-14 лет и 3,8% у подростков 15-17 лет против 1,55% в общей популяции (Филлипов О.С., Гусева Е.В., 2008), умерло 10 девушек в возрасте до 19 лет (Кузнецова И.В., 2010). По данным Минсоцразвития, абсолютное число абортов в Российской Федерации уменьшилось с 1,78 млн в 2002 г. до 1,05 млн в 2010 г.; показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста снизился с 45,8 в 2002 г. до 28,1 в 2010 г.; показатель на 100 родившихся живыми и мертвыми - с 128,3 в 2002 г. до 59,7 в 2010 г. Число абортов у девочек в группе до 14 лет сократилось с 1 343 в 2002 г. до 615 в 2010 г.; в возрастной группе 15-19 лет - с 183 947 в 2002 г. до 19 029 в 2010 г. (Волгина В.Ф.,

Фролова О.Г. и др., 2012; Волгина В.Ф., Чаусов A.A. Протопопова Т.А., 2012).

Искусственное прерывание нежелательной беременности часто приводит к серьезным, иногда необратимым последствиям (Серова О.Ф., Мельник Т.Н., 2007). Патогенетическое развитие как ближайших, так и отдаленных послеабортных осложнений связано с высоким риском инфицирования, механическим повреждением половых органов, а также гормональной перестройкой, обусловленной несвоевременным и насильственным прерыванием беременности (Синчихин С.П., 2008). Послеабортные осложнения отмечаются у каждой 3-й женщины, а у первобеременных подростков еще чаще (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001; Трубникова Л.И., 2001; Богатова И.К., Сотникова Н.Ю. и др., 2004). Осложнения во время аборта (кровотечение, ДВС-синдром, перфорация матки, разрыв шейки матки) возникают у подростков практически с такой же частотой, как и у взрослых женщин - в 13% случаев (Фролова О.Г., Жирова И.А., 2003). Частота послеабортных осложнений велика и составляет 7,7-59,4%. Это воспалительные заболевания (цервицит, эндометрит, сальпингоофорит) у 5-17% подростков, полипы хориальной ткани - у 3% (Дудниченко Т.А., Дармограй Н.В., 2011). В то же время такие осложнения, как замедленная инволюция матки, нарушение функции вегетативной нервной системы, нейроэндокринная дисфункция, нарушения менструальной функции, встречаются с частотой, превышающей таковую у взрослых женщин, - свыше 30% (Гуркин Ю.А., 1998; Глухова В.Н., 2004). Такие осложнения искусственного аборта, как бесплодие, невынашивание, рецидивирующие воспалительные заболевания женских половых органов, выдвигают проблему предупреждения абортов в число важных аспектов демографической политики (Краснопольский В.И., Ткачева И.И., Дуб Н.В. и др., 1997; Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б. и др., 1998; Мельник Т.Н., Краснопольский В.И., Серова О.Ф., 2008).

Сохранение репродуктивного потенциала девочек-подростков — одно из актуальных направлений современной медицины (Гуркин Ю.А., Баласанян В.Г., 1994; Гойда Н.Г., 2002; Зернюк А.Д., Колмык В.А., 2011; Duflos-Cohade С., Thibaud Е., 2000). Регуляция рождаемости с помощью различных способов контрацепции является важным резервом сохранения здоровья матери и ребенка, снижения материнской и младенческой заболеваемости и смертности (Корхов В.В., Иванов А.П., 2001). Важным требованием к контрацептивам является их хорошая переносимость и максимальная безопасность для здоровья подростка, а также обратимость контрацепции, то есть быстрое восстановление способности к зачатию после прекращения ее применения (Долженко И.С., 2001; Уварова Е.В., 2004). Наиболее приемлемой мерой постоянной гормональной контрацепции у сексуально активных подростков, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной ассоциации детских и подростковых гинекологов, являются гормональные комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие малые дозы этинилэстрадиола (20-30 мкг) и прогестагенов так называемого III поколения (низко- и микродозированные комбинированные гормональные контрацептивы) (Зернюк А.Д., 2006). Для оценки надежности (эффективности) средств и методов контрацепции используется индекс Перля, равный количеству неожиданных беременностей, которые возникли у 100 женщин, использующих данный метод контрацепции за 12-месячный период (Уварова Е.В., 2002). Индекс Перля для КОК равен 0,05-0,2, для мини-пилей - 0,3-5,0, для барьерных методов - 3-12 (Саидова P.A., Макацария А.Д., 2001).

Комбинированная оральная контрацепция - вид гормональной контрацепции, предусматривающий циклический оральный прием препаратов, содержащих эстрогены (этинилэстрадиол) и различные синтетические прогестагены (прогестины), которые появились в конце 50-х годов XX столетия (Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В. и др., 2005; Коновалов В.А., Кузнецова И.В., 2009). Прогестагенный компонент привносит в

препарат основной эффект, заключающийся в блокаде выделения гонадотропных гормонов. Добавление эстрогенов позволяет ускорить восстановление эндометрия, уменьшить величину и продолжительность кровопотери, усилить блокаду овуляции, устранить дефицит эндогенного эстрадиола, ослабить андрогенные свойства прогестагенов (Уварова Е.В., 2003). Комбинированные оральные контрацептивы обеспечивают регуляцию фертильности благодаря следующим механизмам действия: торможение секреции гонадотропин-рилизинг-гормона; снижение выработки гонадотропинов (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона) в гипофизе; подавление активности фолликулогенеза; отсутствие созревания доминантного фолликула и овуляции; сгущение цервикальной слизи, препятствующее продвижению сперматозоидов; снижение пролиферативной активности и отсутствие в ткани эндометрия полноценных секреторных преобразований, необходимых для имплантации (Тарасова М.А., Лекарева Т.М., 2009). Как следствие, яичники уменьшаются в размерах, содержат атретичные фолликулы. Отсутствие ежемесячной овуляции уменьшает травматизацию эпителия яичников (Подзолкова Н.М., 2009).

В основе современной классификации оральных контрацептивов лежит именно гестагенный компонент. В соответствии с этой классификацией оральные контрацептивы разделяются на три поколения.

Первое поколение - препараты, характеризующиеся высоким содержанием гормонов, а также нередко возникающими осложнениями, такими как тромбоэмболии. Первая генерация препаратов теперь имеет лишь историческое значение и в настоящее время не производится.

Второе поколение - препараты, содержащие один из гестагенов (левоноргестрел, норэтистерон, норгестрел, линэстерол и этинодиол) и низкую дозу эстрогенов.

Третье поколение - препараты, содержащие один из гестагенов нового поколения (дезогестрел, гестоген, норгестимат), синтезированных в целях уменьшения побочных действий. (Серов В.Н., Михайлова О.И., 2008).

Синтезированные в настоящее время КОК в зависимости от схемы комбинации эстрогена и гестагена подразделяются на два основных типа: монофазные: с постоянной на протяжении приема ежедневной дозой эстрогена и гестагена; многофазные: трехфазные, с переменной дозой эстрогена и гестагена, имитирующие колебания содержания естественных яичниковых гормонов в течение нормального менструального цикла (3 вида таблеток с разным соотношением эстроген/прогестаген) (Прилепская В.Н., 2006). Для оценки безопасности методов контрацепции эксперты ВОЗ разработали систему классификации категорий приемлемости и применили ее к существующим методам контрацепции (1995-1996 гг., 2000 г., 2004 г.) (Аганезова Н.В., 2006; Прилепская В.Н., 2006).

По системе классификации ВОЗ все обстоятельства (медицинские диагнозы, факторы семейного анамнеза, наличие вредных привычек, возраст, объективные данные, в том числе в различных сочетаниях, и т.д.) могут быть отнесены к одному из четырех классов (категорий). К классу (категории) I относятся состояния, при которых нет никаких ограничений для использования данного метода контрацепции (т.е. метод используется при любых обстоятельствах). К классу (категории) II относятся состояния, при которых польза от использования метода обычно перевешивает теоретический или доказанный риск (наиболее часто используемый метод). К классу (категории) III относятся состояния, при которых теоретический или доказанный риск превышает пользу от использования метода. К классу (категории) IV относятся состояния, при которых применение контрацептива создает недопустимый риск для здоровья (метод не должен использоваться) (Аганезова Н.В., 200S). Категории III и IV являются абсолютными противопоказаниями для использования КОК (Савельева И.С., Городничева Ж.А., 2005).

КОК можно использовать у подростков с возраста менархе при условии, что нет заболеваний, ограничивающих или исключающих прием гормональных контрацептивов - первая категория приемлемости по ВОЗ

(2004 г.) (Зернюк А.Д., 2006). В Европейском многоцентровом исследовании, проведенном Международной федерацией детской и юношеской гинекологии, показано, что наиболее часто используемым методом контрацепции у молодежи является гормональная оральная контрацепция (Прилепская В.Н., Острейкова Л.И., 2003).

Последние исследования показывают, что предпочтения подростков в России меняются от традиционных к более современным методам контрацепции. Растет число подростков, использующих гормональную контрацепцию, однако показатель ее распространенности остается ниже, чем в других развитых странах (Савельева И.С., 2000).

1.4. Клинические и метаболические эффекты комбинированных оральных контрацептивов. Их роль в сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья

Сохранение репродуктивного здоровья женщин путем планирования беременности и регуляции рождаемости является одним из основных задач современной медицины (Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г., 2007; Аганезова Н.В., 2009). Накопленный к настоящему времени мировой клинический опыт показывает, что в настоящее время у молодой женщины в зависимости от ее личных потребностей или по медицинским показаниям есть право выбора использовать тот или иной метод гормональной контрацепции. КОК являются не только высокоэффективным способом предохранения от беременности, но и средством регуляции менструального цикла, профилактики и лечения целой группы гинекологических заболеваний (Carpenter S.E.K., Rock J.A., 2000). Результаты клинических исследований влияния гормональной контрацепции на организм женщины позволили выявить, помимо контрацептивных, множественные сопутствующие лечебные эффекты эстроген-гестагенных препаратов, что дало возможность существенно расширить медицинские аспекты их применения. При использовании КОК в организме женщины развиваются метаболические изменения, аналогичные происходящим во время беременности,

обусловленные влиянием как эстрогенного, так и прогестагенного компонентов. В зависимости от вида и дозы эстрогена и прогестагена КОК обладают преимущественно эстрогенным, гестагенным, андрогенным или анаболическим действием. Кроме гестагенного эффекта, прогестагены различаются частичной андрогенной, антиминералокортикоидной и глюкокортикоидной активностью (Серов В.Н., Соколова Ю.Ю., 2010; Hubert J., Foidart J.M. et al., 2000; Schindler A.E., Campagnoli С., 2003; Anderson G.L., Judd H.L., 2003; Benagiano G., Primiero F.M., 2004; Newton J.R., 2005).

В настоящее время в клинической практике эстроген-гестагенные препараты применяют: с целью контрацепции для предупреждения незапланированной беременности; как метод профилактики гинекологических заболеваний после операций искусственного аборта; в комплексе лечебных мероприятий в программе прегравидарной подготовки пациенток с привычным невынашиванием беременности; при лечении некоторых форм ановуляторного бесплодия; при терапии нарушений менструального цикла (дисменорея, гиперполименорея, менометроррагии, предменструальный синдром); у пациенток с некоторыми гиперпластическими заболеваниями молочных желез, эндометрия, миометрия, функциональными кистами яичников; в комплексной терапии ряда негинекологических заболеваний (железодефицитная анемия, ревматоидный артрит и т.д.) (Дубницкая JI.B., 2006; Zahradnik Н., Goldberg J. et al., 1998; Levis M.A., MakRae K. et al., 1999; Schramm G., Steffens D., 2003).

Многогранность клинического действия гормональных контрацептивов позволяет считать их препаратами первого выбора для защиты от нежелательной беременности у сексуально активных подростков (Зернюк А.Д., 2008).

Показания для применения КОК в клинике гинекологии детей и подростков (по рекомендациям Всемирной Организации Здравоохранения): гемостатическая терапия; терапия, регулирующая менструальный цикл; терапия, улучшающая кровообращение в половых

органах; терапия, усиливающая пролиферацию эпителия половых органов; лечение ретенционных кист яичника; регуляция сократительной функции матки; лечение мастопатии; лечение гиперандрогенных состояний кожи (Богданова Е.А., 2001). У подростков, принимающих КОК, регулируется ритм менструаций, ослабляются или исчезают проявления предменструального синдрома и дисменореи, прекращаются овуляторные боли, снижается объем менструальной кровопотери, и, что не менее значимо для подростка, уменьшаются проявления юношеской гиперандрогении (Уварова Е.В., 2003; Wrinkler U.H., Ferguson Н., 2004). В основе развития гиперандрогении лежит дисбаланс секреции ЛГ и ФСГ в сторону преобладания выработки ЛГ, нередко возникающий у девочек пубертатного и подросткового периода. Воздействие ЛГ на яичники вызывает преимущественное развитие текального слоя фолликулов, продуцирующего андрогены, а ФСГ - гранулезного слоя фолликулов, в котором эти андрогены превращаются в эстрогены. При увеличении индекса ЛГ/ФСГ адекватного развития гранулезного слоя фолликулов не происходит и накопленные андрогены поступают в кровь (Уварова Е.В., 2008). Почти каждая третья современная девушка страдает гирсутизмом, у большинства - с такими проявлениями гиперандрогении, как повышенная сальность кожи и юношеские угри. Распространенность себореи, по данным М. Kilkenny (Kilkenny М., Merlin К. et al., 1998), может достигать 80-90% у девушек 16-18-летнего возраста, угревой болезнью страдают около 50% девушек 14-16 лет (Smithard A., Glazebrook С. et al., 2001). Эти косметические проблемы сильно сказываются на психологическом состоянии юных женщин и на их социальной адаптации. Гормональные контрацептивы, подавляя продукцию ЛГ, блокируют синтез андрогенов в яичниках. Кроме того, под воздействием эстрогенного компонента повышается уровень ГСПГ, который в свою очередь снижает количество циркулирующего тестостерона. Многочисленные исследования показали, что прием 20-30 мкг этинилэстрадиола приводит минимум к 2-3-кратному увеличению уровня

ГСПГ (Карахалис Л.Ю., Федорович O.K., 2006; Кулакова В.И., Манохина М.Б. и др., 2007; Радзинский В.Е., Хамошина М.Б. и др., 2009). Прием дезогестрелсодержащих препаратов сопровождается снижением содержания андрогенов в сыворотке крови, что непосредственно влияет на продукцию кожного сала и приводит к улучшению состояния кожи (Гуркин Ю.А., 2000; Billota P.,.Favili S., 1988; Virtej P., Vasiliu C., 1996; Sretenovic Z., Savic M., 1996; Puzigaka Z., Prelevic G.M., 1996; Siroksi M., Zrubek H., 1996).

Лечебный эффект гормональных контрацептивов основан на механизме их действия - способности избирательно ингибировать продукцию центральных тропных гормонов гипофиза (фолликулостимулирующего и лютеинизирующего), что сопровождается возникновением ановуляции и подавлением секреторной трансформации эндометрия. Доказано непосредственное тормозящее действие оральных контрацептивов (OK) на функцию яичников, эндометрия, маточных труб и биохимический состав слизи цервикального канала шейки матки (Дубницкая Л.В., 2006; Redmond G.P. et al., 1987; Van der Vange N. et al., 1990; Mango D. et al., 1996; Cibula D., Sindelka G., 2000). Торможение секреции гонадотропных гормонов гипофиза, фолликулогенеза и стероидогенеза в яичниках, подавление пролиферации эндометрия и митотической активности миометрия, влияние на процессы межклеточного и внутриклеточного взаимодействия - всё это в совокупности обеспечивает на время использования препаратов так называемый «покой» репродуктивной системы, крайне полезный для ее полноценного функционирования (Коновалов В.А., Кузнецова И.В., 2009).

Лечебные аспекты комбинированных монофазных КОК

В настоящее время наиболее хорошо изученными являются лечебные аспекты комбинированных монофазных КОК: снижение частоты развития внематочной беременности более чем в 2 раза; снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50-70%) (Савельева И.С., 2000; Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2007). Это происходит благодаря

воздействию гестагенного компонента препаратов на цервикальную слизь, которая затрудняет восходящее проникновение различных возбудителей инфекции в матку, маточные трубы, яичники. Снижается частота развития ретенционных образований яичников (до 90%) (Тихомиров A.JL, Лубнин Д.М., 2004; Тихомиров А.Л., Абышева В.Г. и др., 2009). Следует отметить, что использование КОК снижает частоту дисфункциональных маточных кровотечений, приводит к морфологическим изменениям в эндометрии: облегчаются симптомы дисменореи, купируются симптомы манифестной овуляции (Серов В.Н., 2005). Риск возникновения миомы матки снижается на 17% за каждые 5 лет приема; кроме тгго, КОК являются одним из этапов комплексного консервативного лечения миомы (Прилепская В.Н., Чернышова Е.С., 2005). При синдроме поликистозных яичников КОК приводят к снижению уровней ЛГ и тестостерона, оказывая определенный терапевтический эффект (Яглов В.В., 2001). Установлено положительное влияние (до 50% при приеме в течение 1 года) при железодефицитных анемиях. Это обусловлено уменьшением потери крови во время менструальноподобных реакций, которые, как правило, значительно короче и менее обильны, чем менструации. Отмечено положительное влияние при эндометриозе (Parazzini F. et al., 1994). По данным Т.Я. Пшеничниковой (1993), эффективность лечения при малых формах эндометриоза и аденомиозе I степени составила 58% (Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г., 2007). Длительное применение КОК способствует увеличению костной массы

• i ж i • 2+

(Baird D.T., Glasier A.F., 1993), что связано с повышением концентрации Ca в плазме крови и его отложением в костях; это способствует профилактике постменопаузального остеопороза. Кроме того, входящие в состав КОК эстрогены стимулируют синтез и сдерживают резорбцию костной ткани, уплотняют кости и обеспечивают профилактику остеопороза в постменопаузе (Серов В.Н., 2009).

При оценке результатов исследований, посвященных влиянию КОК на свертывающую систему крови и риск венозных тромбозов (Jick Н., Jick S.S.

et ah, 1995; Hellgren S.S.M., Svensson P.J., 1995; Bioemenkamp R.W.M., Rosendaal F.R. et al., 1995; Farmer R.D.T., Preston T.D., 1995; Olivieri O., Friso S., Manzato F. et al, 1996; Pedersen O.D., Petersen K.R. et al., 1996; Spitzer W.O., Lewis M.A. et al., 1996; Jespersen J., 1996; Desmaris S., Conard J. et al., 1997; Comp P.C., 1997; Lewis M.A., Heinemann L.A.J., Spitzer W.O. et al., 1997; Meinardi J.R., Henkens C.M.A. et al., 1997; Tans G., Nicolaes G.A.F et al., 1997), становится очевидным, что на фоне приема современных низко- и микродозированных гормональных контрацептивных препаратов эти риски невелики. Изучение патофизиологических механизмов развития тромбозов показало, в частности, дозозависимое влияние эстрогенного компонента КОК на коагуляционный потенциал крови. Снижение дозы эстрогенов со 150 до 35-20 мкг привело к значительному уменьшению влияния гормональных контрацептивов на свертывающую систему крови и повышению их безопасности (Папаян Л.П., Тарасова М.А. и др., 1999). Исследования последних лет показали, что у здоровых женщин в возрасте до 40 лет при отсутствии наследственных и приобретенных факторов риска тромбообразования клинически значимого влияния на гемостаз при использовании современных низкодозированных и микродозированных КОК не выявлено (Макацария А.Д., 2004; Сливанкова Е.В., Татарова H.A. и др., 2008). Согласно исследованию, проведенному R. Victory с соавт. (2004), гормональные контрацептивы статистически достоверно уменьшают частоту всех сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда и заболеваний периферических артерий. Общее число этих заболеваний уменьшалось статистически значимо, если гормональные контрацептивы принимались не менее года, а ишемической болезни сердца - при приеме в течение не менее четырех лет, то есть с увеличением длительности гормональной контрацепции ее защитное действие в отношении сердечно-сосудистой системы повышается (Шимановский Н.Л., 2005; Rosano G.M., Sarrel P.M., 1993). В то же время такие факторы, как курение, возраст и генетическая предрасположенность,

более значимы в отношении риска венозных событий у женщин репродуктивного и перименопаузального периодов.

Особое внимание заслуживает, тот факт, что при применении КОК отмечено снижение риска и частоты развития доброкачественных и злокачественных новообразований в связи с их ингибирующим влиянием на пролиферативные процессы. Все полученные к настоящему времени данные со всей очевидностью свидетельствуют о том, что использование КОК уменьшает риск всех форм рака эндометрия. Согласно данным мета-анализа, относительный риск рака эндометрия снижается приблизительно на 56% после 4 лет использования ОК, на 67% после 8 лет и на 72% после 12 лет их использования. Защитный эффект ОК в отношении развития рака эндометрия, по-видимому, повышается по мере увеличения продолжительности использования и сохраняется в течение по крайней мере 20 лет после его прекращения (Schlesselman J.J., 1997). В 2007 году S.S. Tworoger и соавт. опубликовали результаты Nurses Health Study, выполненного в США, в ходе которого изучена взаимосвязь между использованием КОК и риском рака яичников с участием 107 900 женщин. За период наблюдения, составляющий 28 лет (с 1976 по 2004 год), были выявлены 1243 случая рака яичников на 2479493 женщин/лет. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что увеличение продолжительности использования КОК уменьшает риск развития рака яичников. Для женщин, применявших КОК не менее 10 лет, относительный риск (ОР) составил 0,62, 95% ДИ 0,37-1,04. Риск оставался ниже популяционных значений и у тех женщин, которые прекратили применять КОК до 20 лет назад (ОР - 0,58, 95% ДИ 0,39-0,87) и незначительно уменьшился у респондентов, не использовавших КОК свыше 20 лет (ОР -0,92, 95% ДИ 0,61-1,39. Учитывая, что при применении КОК происходит блокирование овуляции, кажется вполне логичным сообщение об их профилактическом действии в отношении развития рака яичников.

Протективный эффект персистирует в течение по крайней мере 10 лет после прекращения приема КОК.

Результаты исследования, проведенного Оксфордской Ассоциацией планирования семьи (Vessey M. et al., 2006), и анализ серии публикаций, посвященных взаимосвязи рака шейки матки с приемом OK (Smith J.S., de Gonzalez A.B. et al., 2003), свидетельствуют о потенциальном увеличении риска развития данного заболевания у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) в сочетании с длительным использованием КОК, а также о прямой взаимосвязи между частотой рака шейки матки и продолжительностью применения комбинированных оральных контрацептивов. Зарубежные исследователи, основываясь на 24 эпидемиологических исследованиях, включавших данные о 35 509 здоровых женщинах и 16 573 больных раком шейки матки, показали, что риск развития рака шейки матки повышается по мере увеличения продолжительности использования ОК (при использовании ОК>5 лет он составлял 1,90, 95% ДИ 1,69-2,13). Риск снижается после прекращения применения ОК и через 10 лет возвращается к показателям, характерным для женщин, никогда не использовавших эти препараты (International Collaboration of Epidemiological Studies of ovarian cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives. Lancet, 2008).

Оценка связи риска развития рака молочной железы от «контрацептивного анамнеза», проведенная Р.А. Marchbanks с соавт. (2002), показала, что среди 9200 женщин в возрасте от 35 до 64 лет, около 75% которых использовали КОК, не было выявлено повышения данного показателя, независимо от того, использует ли пациентка препараты данной группы в настоящий момент (1,0, 95% ДИ 0,8-1,3), использовала ли она их ранее (0,9, 95% ДИ 0,8-1,0), в каком возрасте начала и как долго принимала гормональные контрацептивы, в какой дозировке получала эстрогены и имеет ли близких родственниц, перенесших рак молочных желез (Baumann Е., Cronin M. et al., 2008).

В 2006 году M. Vessey и соавт. опубликовали результаты когортного исследования Oxford Family Planning Association (FPA) Contraceptive Study, в котором изучена взаимосвязь между использованием КОК и возникновением генитального рака. В исследовании приняли участие 17 032 женщины, которые были включены в него в интервале между 1968-1979 годами, а затем находились под наблюдением вплоть до 2004 года. Результаты этого исследования свидетельствуют о снижении риска развития рака половых органов среди женщин, когда-либо применявших КОК (объединенные результаты для рака матки и яичников: откорректированный по возрасту ОР - 0,7, 95% ДИ 0,5-0,8) (Подзолкова Н.М., 2009).

Как отметили A.JI. Тихомиров, Д.М. Лубнин (2004), современные ОК прочно вошли в гинекологическую практику не только в качестве инструмента, регулирующего рождаемость, но и как средство для сохранения и восстановления репродуктивной функции. Основной положительный момент заключается в обратимости метода и возможности самостоятельного контроля фертильности (Макарищев А.Я., Твердикова М.А. и др., 2011). Детородная функция у нерожавших женщин в возрасте до 30 лет, принимавших комбинированные ОК, восстанавливается в интервале от 1 до 3 месяцев после отмены препарата в 90% случаев, что соответствует биологическому уровню фертильности (Тихомиров А.Л., Хольнов А.И., 2000).

Кроме того, проведенные многочисленные исследования свидетельствуют о том, что при назначении комбинированных оральных контрацептивов следует учитывать возраст пациентки, генетические и репродуктивные факторы, особенности образа жизни и соматической патологии каждой конкретной женщины, возможный риск осложнений и полезное влияние на ее здоровье (Подзолкова Н.М., 2009).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 2Л. Общая характеристика обследованных групп

Для выполнения поставленных задач было обследовано 130 пациенток, из них 63 женщины репродуктивного возраста, принимавших в ювенильном периоде комбинированные оральные контрацептивы, и 67 девушек-подростков, принимающих КОК в настоящее время. Обследуемые пациентки наблюдались на базе СПБ ГУЗ Женская консультация № 22, филиал № 3 Выборгского района (зав. женской консультацией М.В. Виноградов) и СПб ГУЗ «Городского консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье)» (директор - доктор медицинских наук, профессор П.Н. Кротин) с 2009 по 2011 год.

Рис. 1. Дизайн исследования

С целью изучения влияния КОК, с одной стороны, на восстановление и реализацию репродуктивной функции женщин, а с другой стороны, на состояние соматического здоровья девушек-подростков, было решено разделить исследование на два этапа:

• I этап был основан на анализе восстановления и реализации репродуктивной функции женщин репродуктивного возраста, принимавших комбинированные оральные контрацептивы в ювенильном периоде.

• II этап заключался в оценке показателей соматического здоровья девушек-подростков, которые на данном этапе принимали КОК.

При проведении I этапа исследований в основную группу были включены 32 женщины в возрасте 19-35 лет (средний возраст 26,8±0,7 года), принимавших микро- и низкодозированные КОК в возрасте 14-18 лет продолжительностью 12-24 месяца. Все они вели регулярную половую жизнь в ювенильном периоде и были заинтересованы в контрацепции. Критерии исключения: женщины репродуктивного возраста, начавшие половую жизнь в ювенильном периоде и использовавшие инъекционные, трансдермальные, или влагалищные контрацептивы. В контрольную группу были включены 31 женщина репродуктивного возраста (средний возраст -25,3±0,8 года), использовавшие в ювенильном периоде метод естественной контрацепции - прерванный половой акт (coitus interruptus) или барьерный метод контрацепции (презерватив).

На II этапе исследований проводилась оценка динамики показателей соматического здоровья девушек-подростков на фоне приема в течение 9 месяцев монофазных микродозированных КОК с одинаковой дозой ЭЭ и разным прогестагенным компонентом. Наблюдение и обследование девушек-подростков проводилось с 2009 по 2011 год на базе СПб ГУЗ "Городского консультативно-диагностического центра для детей "Ювента" (репродуктивное здоровье).

Для изучения динамики показателей системы гемостаза, липидного и углеводного обмена в исследование при получении информированного согласия были включены 67 девушек-подростков в возрасте 14-18 лет (средний возраст составил 17,2±0,2 года), обратившихся в кабинет планирования семьи и изъявивших желание использовать КОК в качестве защиты от незапланированной беременности. Со всеми девушками-подростками проводились беседы о правилах применения КОК, преимуществах и недостатках данного метода контрацепции, возможных побочных явлениях. Критериями исключения: были девушки-подростки,

изъявившие желание использовать гормональные рилизинг-системы: влагалищные, трансдермальные.

2.2. Характеристика используемых комбинированных оральных контрацептивов и разделение на группы

Женщины репродуктивного возраста основной группы с целью контрацепции в ювенильном периоде принимали различные КОК, о чем свидетельствуют данные, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Перечень КОК, принимавшихся пациентками основной группы

в ювенильном периоде

Название и состав препарата Основная группа

п %

30 мкг этинилэстрадиола + 3 г дроспиренона 4 12,5

20 мкг этинилэстрадиола +150 мкг дезогестрела 4 12,5

20 мкг этинилэстрадиола + 150 мкг дезогестрела 5 15,6

20 мкг этинилэстрадиола + 75 мкг гестодена 6 18,8

30 этинилэстрадиола +150 мкг левоноргестрела 2 6,2

20 мкг этинилэстрадиола + 75 мкг гестодена 2 6,2

Комбинация этинилэстрадиола и левоноргестрела (3-х фазные) 2 6,2

Комбинация этинилэстрадиола и дезогестрела (3-х фазные) 2 6,2

Другие комбинированные оральные контрацептивы 5 15,6

Как видно из таблицы 1, женщины в ювенильном периоде принимали следующие виды КОК: трехфазные - 19%, монофазные - 81%, из них микродозированные - 37%, низко дозированные - 44%. Данные представлены на рисунке 2.

□ Трехфазные KOK

ш Монофазные микродозированные КОК Q Монофазные низкодозированные КОК

Рисунок 2. Распределение пациенток основной группы, принимавших в ювенильном периоде различные оральные контрацептивы

Наиболее часто из всех перечисленных гормональных препаратов в целях контрацепции женщины использовали КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена, - 6 (18,8%) и КОК, содержащий 20 мкг ЭЭ и 150 мкг ДЗГ, - 5 (15,6%).

Девушки-подростки были разделены на 2 группы в зависимости от вида используемого КОК. Комбинированные оральные контрацептивь»! содержали одинаковую дозу ЭЭ и разные гестагены.

1-я группа включала 34 девушки-подростка, использующих монофазный микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 75 мкг гестодена (Gedeon Richter, Венгрия;; регистрационный номер: П №015122/01 (от 31.10.08 г.).

Гестоден (Schering-Plough, Германия) - 13-этил-17-гидрокси-18,1— динор-17-прегна-4,15-диен-3-он - производное 19-нортестостерона, является достаточно сильным прогестагеном.

Н,С

\ OH

C=CH

0

Гестоден

Биодоступность гестодена составляет примерно 100%. После приема единственной дозы 75 мкг гестодена Стах (максимальная концентрация прогестагена в плазме крови), равная 3,5 мкг/л, достигается через 0,5 ч и уменьшается к концу первых суток до 0,4 мкг/л. При приеме 75 мкг гестодена в течение 21 дня Стах (2,9 мкг/л) достигается через 1 ч. По сравнению с однократным приемом гестодена 21-дневный прием сопровождается сокращением периода полувыведения с 14,9 до 12,3 ч, а при использовании гестодена с этинилэстрадиолом - увеличением с 17 до 20 ч (Kühl Н. et al., 1988; Dibbelt L. et al., 1992). Около 86% гестодена связывается с ГСПС, 13%) - с альбуминами, и около 1% гестодена находится в свободном состоянии (Dibbelt L. et al., 1992). Гестоден имеет самую высокую из всех современных прогестагенов степень аффинности к рецепторам ГСПС (40% таковой для дигидротестостерона). Клинические исследования показали, что гестоден проявляет сильное прогестагенное, антиэстрогенное и антигонадотропное действие. Однако в используемой с контрацептивной целью дозе в комбинации с этинилэстрадиолом андрогенное действие гестодена выражено незначительно. В дозе 40 мкг/сут. гестоден подавляет овуляцию. Трансформирующей эндометрий дозой является 3 мкг/сут. Прогестагенную активность гестодена связывают не столько с высоким аффинитетом к рецепторам прогестерона (на 40% ниже, чем у левоноргестрела), сколько с замедлением метаболизма и экскреции,

связанным с высоким аффининетом к ГСПС, и снижением активности ферментных систем. Гестоден хорошо связывается с глюкокортикоидными рецепторами и рецепторами к альдостерону, проявляя слабые глюкокортикоидные и антиминералокортикоидные эффекты (Никитин C.B., 2003; Сверкунова Н.Л., 2006).

2-я группа включала 33 девушки-подростка, использующих монофазный микродозированный КОК, содержащий 20 мкг этинилэстрадиола (ЭЭ) и 150 мкг дезогестрела (ДЗГ) (Gedeon Richter, Венгрия; регистрационный номер: П №014994/01-2003 от 23.05.2003 г.).

Дезогестрел ( 13-этил-11 -метилен-18,19-динор-17а-прен-4-ен-20-ин-17-ол) - производное 19-нортестостерона.

ОН

СИ

Дезогестрел

Быстро и практически полностью абсорбируется из ЖКТ и сразу метаболизируется в печени и в стенке кишечника в 3-кето-дезогестрел, который является биологически активным метаболитом дезогестрела.

ELC

3-кето- л дезогестрел

Стах достигается через 1,5 ч и составляет 2 нг/мл. Биодоступность - 6281%. 3-кето-дезогестрел связывается с белками плазмы крови, в основном с альбуминами и с глобулином, связывающим половые гормоны. (объем

распределения) составляет 5 л/кг. Равновесная стационарная концентрация (Css) устанавливается ко второй половине менструального цикла, когда уровень 3-кето-дезогестрела увеличивается в 2-3 раза. Продукты дальнейшего метаболизма кетодезогестрела фармакологически неактивны, часть их преобразуется путем конъюгации в полярные метаболиты, в первую очередь сульфаты и глюкурониды. Полупериод выведения из организма (Т1/2) составляет 38 ч. Метаболиты выводятся с мочой и с калом (в соотношении 6:4).

2.3. Клинико-анамнестическое исследование

Клиническое исследование имело многоплановый характер и проведено по нескольким направлениям. Была разработана карта наблюдения, в которой регистрировались: общие сведения, семейный анамнез, перенесенные заболевания, особенности становления менструальной функции, гинекологический возраст, контрацептивное и сексуальное поведение, акушерско-гинекологический анамнез, данные объективного обследования и динамического наблюдения. Опрос всех обследованных пациенток был проведен по разработанной анкете, включающей данные социального статуса и сексуального поведения, динамического наблюдения за состоянием девушек-подростков, принимающих КОК. Девушки-подростки вели менструальный календарь, в котором отмечали ежедневный прием препарата, побочные эффекты, наличие кровянистых выделений.

Обследование всех пациенток начинали с определения физического развития, оценки телосложения, для чего проводили антропометрическое исследование - измеряли рост стоя с помощью ростомера и массу тела на весах. Определение длины и массы тела позволяет оценить степень недостатка или превышения массы тела по индексу массы тела (ИМТ), предложенному G. Brey в 1978 г. ИМТ оценивают как отношение массы тела (в килограммах) к длине тела (в метрах), возведенной в квадрат: ИМТ =

[(масса тела (кг) / (рост (м))2]. ИМТ рассчитывался до начала приема КОК, а также на 6-м и 9-м месяцах после начала приема.

Для выявления особенностей сексуального поведения и определения социального статуса девушек-подростков было проведено анкетирование.

Контрацептивы выдавались бесплатно по Городской целевой программе снижения ИППП и абортов с 2008 по 2010 гг.

2.4. Общие клинико-лабораторные методы исследования

Клинико-лабораторное обследование проводилось только пациенткам, принимающих КОК во время исследования, и включало: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмму. Лабораторные исследования проводились в лаборатории СПб ГУЗ Городского консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» (зав. лабораторией - к.м.н. О.Ю. Ландина) до начала приема, а также через 6 и 9 месяцев с момента начала приема КОК. В качестве материала для исследования использовалась сыворотка крови, которую брали из локтевой вены натощак.

Биохимический спектр крови оценивался на аппарате Humalyzer-2000 (Human, Германия) с использованием полуавтоматического биохимического анализатора Chem-7 (Erba Diagnostics Mannheim, GmbH, Германия), фотометра КФК-3-01 (Россия) и набора реактивов: холестерин - реагенты фирмы "Human" (Германия); трансаминазы - трансаминаза-АСТ-Ново ("Вектор-Бест", Россия), трансаминаза-АЛТ-Ново (Россия); билирубин -билирубин-12-Витал (ЗАО "НПО Биоконт", Россия); глюкоза - glucose, реагенты фирмы "Human" (Германия); альбумин (Albumin liquicolor) "Human" (Германия); триглицериды (triglycerides liquicolormono) "Human" (Германия); холестерин ЛПВП (HDL-Cholesterol) реагенты фирмы "Human" (Германия).

Гемостазиограмма исследовалась на аппарате Humanclot Duo (Human, Германия) с использованием тест-систем: Тех-фибриноген-тест —для определения концентрации фибриногена; тромботест - для определения

тромбинового время; Тех-АПТВ (АЧТВ)-Е1 тест - активированное парциальное тромбопластиновое время ("Технология-Стандарт", Россия).

Клинический анализ крови выполнялся на гемометрическом анализаторе Sysmex KX-21N фирмы "Sysmex Corporation" (Япония) с использованием лизирующего раствора Sysmex-Stromatolyser-WH и разводящего раствора Cellpack (Sysmex Corporation of America, США).

Гинекологическое обследование

Проводили осмотр половых органов, влагалища и шейки матки, бимануальное исследование внутренних гениталий. Особое внимание уделяли пальпации придатков матки, оценивали их размер, их форму, консистенцию, подвижность, расположение относительно тела матки, чувствительность при осмотре и при смещении.

Цитологическое исследование

Исследование мазков влагалищного содержимого на степень чистоты влагалища проводилось согласно методическим рекомендациям МЗ РФ «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передающимися половым путем» (Приказ № 286 от 07.12.93 г.) по стандартной методике. Материал забирали ложкой Фолькмана и наносили на предметные стекла, которые окрашивали метиленовым синим и по Грамму. Исследование окрашенных мазков проводили под микроскопом. Онкоцитологическое состояние слизистой эпителия шейки матки и цервикального канала выполнялся с использованием комбинации шпателя Ауег и эндоцервикальной щетки. Техника: шпатель помещался в область наружного зева (конец шпателя максимально соответствующий анатомическим особенностям шейки матки) прижимался и поворачивался на 360 градусов вокруг наружного зева. Материал наносился на предметное стекло легкими линейными движениями. Затем в цервикальный канал вводилась эндоцервикальная цитощетка и поворачивалась на 180 градусов (материал со стенок канала). Вращением ручки щетка «прокатывалась» вдоль стекла. Приготовленные мазки

подсушивались на воздухе и отправлялись в лабораторию МЦКДЛ ДГП № 71 Выборгского района Санкт-Петербурга.

2.5. Функциональные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов малого таза производилось на аппарате "Sonjline G 40" (Siemens Medical Solutions, США); с абдоминальным датчиком 3,5 МГц и влагалищным датчиком 5,0 МГц. При обследовании особое внимание обращалось на размеры матки (длина, ширина, переднезадний размер). Обязательно учитывалось место расположения, размеры и структура яичников, соотношение поперечного размера матки к поперечному размеру яичников. Для оценки овариального резерва объем яичников вычислялся по формуле (Медведев М.В., Митьков В.В., 1997):

V = LxHxFxO,523, где L - длина яичника, F - толщина яичника, Н -высота яичника, 0,523 - постоянный коэффициент.

Кольпоскопическое исследование

Всем женщинам репродуктивного возраста проводилась простая и расширенная кольпоскопия по общепринятой методике с помощью бинокулярного кольпоскопа (кольпоскоп ЭКС-1 ("Экомп", Беларусь). Кольпоскоп устанавливали на расстоянии 20-25 см от наружных половых органов и стенок влагалища. Шейку матки осматривали по часовой стрелке. Простая кольпоскопия дает возможность получить ориентировочное представление о строении слизистой оболочки шейки матки. При расширенной кольпоскопии исследование проводили с применением растворов и красителей. Под воздействием 3% раствора уксусной кислоты (Acetic acid test) происходило сокращение сосудов на поверхности эктоцервикса, клетки приобретали беловато-серый цвет. Действие раствора уксусной кислоты проявлялось через 30-60 секунд после смазывания слизистой оболочки и продолжалось 3-4 минуты. Раствор уксусной кислоты, действуя на эпителий, растворяет слизь, вызывает набухание клеток цилиндрического эпителия, усиливает побеление атипического ороговевающего эпителия, более отчетливо выделяет отверстия выводных

протоков желез. Пробу Шиллера (Lugol's test, или Schiller's test) проводили с применением раствора Люголя. При нанесении 2% раствора Люголя нормальный МПЭ шейки матки окрашивался в темно-коричневый цвет (положительная проба Шиллера). Обследование шейки матки у женщин выполняли в первую фазу менструального цикла, так как, по данным R. Carrier, I. Carrier (1993), период с 8-го по 12-й день менструального цикла является наиболее благоприятным для кольпоскопического исследования. Кольпоскопическая картина оценивалась согласно Международной классификации кольпоскопических терминов, принятой на VII Всемирном конгрессе по патологии шейки матки (Рим, 1990 г.) (Wald A., Zeh J. et al., 1995).

2.6. Методы статистической обработки данных

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием стандартного пакета статистического анализа (Statistica for Windows v. 5.5 (StatSoft Inc., США). Применяли стандартные методы вариационной статистики: вычисление средних величин, стандартных ошибок, 95% доверительного интервала. Данные в таблицах представлены в виде М±ш, где М - среднее значение, m - ошибка среднего значения. Сравнение количественных параметров в исследуемых группах осуществлялось с использованием двустороннего t-критерия Стьюдента, непараметрического U-критерия Манна-Уитни и х2-критерия Пирсона.

Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05 (р<0,05) (Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005). Случаи, когда значения вероятности р находились в диапазоне от 0,05 до 0,10, расценивали как «наличие тенденции».

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Умарова, Малохат Амиршоевна

ВЫВОДЫ

1. У современных девушек-подростков в сравнении с предыдущим поколением выделяется ряд особенностей сексуального поведения: более раннее начало половой жизни (15,6±1,7 года и 16,9±2,1 года), большая разница в возрасте с половыми партнерами (28% и 18%), частая смена половых партнеров (25% и 14%), отсутствие информированности о гормональной контрацепции и высокая частота незапланированной беременности.

2. Анализ изучения соматической патологии женщин, принимавших в ювенильном периоде с целью контрацепции комбинированные оральные контрацептивы, не выявил в отдаленном периоде возникновения или усугубления имеющихся экстрагенитальных заболеваний (в частности, заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, системы гемостаза).

3. Применение с целью контрацепции комбинированных оральных контрацептивов в ювенильном периоде не приводит к нарушению репродуктивной функции в репродуктивном периоде, о чем свидетельствует наступление запланированной беременности (71,9%).

4. У девушек-подростков при использовании микродозированных комбинированных оральных контрацептивов с одинаковой дозой этинилэстрадиола и разными гестагенами III поколения изменений показателей биохимического спектра крови, системы гемостаза, а также липидного и углеводного обмена не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У девушек-подростков, начавших половую жизнь, с целью контрацепции целесообразно использование современных микродозированных комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены III поколения, с преимущественным использованием гестоден-содержащих комбинированных оральных контрацептивов.

2. До начала приема комбинированных оральных контрацептивов с целью контрацепции у девушек-подростков необходимо исследование функций печени (липидного, углеводного, биохимического спектра) и системы гемостаза с оценкой активированного парциального тромбопластинового времени, тромбинового времени и фибриногена.

3. При существующей патологии печени и желудочно-кишечного тракта использование комбинированных оральных контрацептивов, содержащих прогестагены III поколения, не является противопоказанием при отсутствии нарушения их функции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Умарова, Малохат Амиршоевна, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абакарова П.Р., Куземин A.A., Довлетханова Э.Р. Контрацепция после аборта (обзор литературы) // Гинекология.— 2011.— Т. 13, № 5.— С. 18-23.

2. Абашин В.Г. Основные направления гормональной терапии женщин-военнослужащих // Военно-медицинский журнал.— 2005.— Т. 1.— С. 39-43.

3. Аганезова Н.В. Современные методы контрацепции: Учебное пособие. СПб.: Издательский дом СПб МАПО, 2006. 92 с.

4. Аганезова Н.В. Методика оценки пациенток для гормональной и внутриматочной контрацепции // Гинекология.— 2008.— Т. 10, № 4.— С. 3339.

5. Аганезова Н.В. Психосоциальные и медицинские аспекты консультирования современной женщины при выборе метода контрацепции // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.— 2009.— Т. 8, № 5.— С. 62-68.

6. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы: Практическое руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2007. 512 с.

7. Акопян А.Н., Межевитинова Е.А. Генитальные инфекции и патология шейки матки у женщин с сахарным диабетом // Гинекология.— 2007,— Т. 9, № 1.— С. 28-31.

8. Байрашева В.К., Дудниченко Т.А. Анализ ранней неонатальной смертности у юных матерей // Современные наукоемкие технологии.— 2007,—№7.—С. 41-41.

9. Баклаенко Н.Г., Гаврилова Л.В. Современное состояние охраны репродуктивного здоровья // Здравоохранение Российской Федерации.— 2000.— №7.— С. 26-33.

10. Баласанян В.Г. Медико-социальные и этические проблемы лечебно-профилактической помощи девочкам с патологией репродуктивной системы: Автореф. дис. д-ра мед. наук. СПб., 1998. 46 с.

11. Баранов А.Н. Особенности течения беременности и родов у подростков // Акушерство и гинекология.— 1997.— № 4.— С. 44-46.

12. Баранов А.Н., Санников А.Л., Банникова Р.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин. Архангельск: АГМА, 1997. 177 с.

13. Баранов А.Н., Санников А. Л., Рогозин И. А. Социально-гигиенические факторы, формирующие проблему искусственного аборта // Акушерство и гинекология.— 1998.— № 6.— С. 38-40.

14. Баранов A.A., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков: Теоретические и практические вопросы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 432 с.

15. Белая Ю.М., Зароченцева Н.В., Булычева Е.С. Особенности репродуктивного поведения и репродуктивных установок девочек-подростков в Московской области // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2011.— № 1.— С. 45.

16. Белобородое И.И. Аборты в России: история, последствия, альтернативы // Демография.ру. По материалам Всероссийской конференции центров защиты материнства. М., 30.09-3.10.2007.

17. Бруй Б.П., Дмитриев В.И., Балыгин М.М. О некоторых медико-демографических и социальных аспектах развития подростков // Здравоохранение Российской Федерации.— 1999.— № 2.— С. 41-47.

18. Богатова И.К., Сотникова Н.Ю., Семененко С.С., Анциферова Ю.С., Глухова В.Н. / Методы прерывания нежелательной беременности в ранние сроки у подростков // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2004.— Т. 4, № 3.— С. 69-72.

19. Брюхина Е.В., Мазная Е.Ю., Рыбалова Л.Ф. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода в подростковом возрасте // Тез. докл. IV Всероссийской конференции по детской и подростковой гинекологии. М.— 2000.— С. 156-157.

20. Быстрицкая Т.С., Целуйко С.С. Беременность и гинекологическое здоровье у подростков. Ростов: Феникс, 2006. 256 с.

21. Василенко Л.В., Кондрашова Н.Ю., Рузмыкина Т.И. Доклиническая диагностика и лечение гестоза // Проблемы беременности.— 2000.—№ 1.—С. 26-30.

22. Волгина В.Ф., Фролова О.Г., Куземин A.A., Письменская Т.В. Аборты у подростков. Статистика, динамика, структура. // Гинекология.— 2012.—№2.—С.36-38.

23. Волгина В.Ф., Чаусов A.A., Протопопова Т.А. Состояние проблемы с абортами и их профилактикой и российской федерации и регионах в 2009 году // Акушерство и гинекология.— 2012.— № 3.— С.71-74.

24. Волкова JI.H. Формирование психовегетативных нарушений в пубертатном возрасте у детей, прогнозирование течения и способы коррекции: Дис. ... канд. мед. наук. Саратов, 2006. 143 с.

25. Вострикова Т.В. Особенности репродуктивного здоровья и контрацептивного поведения девушек-подростков в современных экологических и социально-экономических условиях республики Мордовия // Вестник РУДН.— 2009.— № 7.— С. 388-392.

26. Гаврилова Л.В. Репродуктивное поведение населения Российской Федерации в современных условиях.— М.: МЕДпресс, 2000.— 160 с.

27. Гайдуков С.Н., Бурмистрова Р.П., Хащенкова В.И. Особенности течения беременности и родов у женщин группы медико-социального риска // Гигиена, экология и репродуктивное здоровье подростков. М.— 1999.— С. 40-41.

28. Гайдуков С.Н., Либова Т.А., Касаев В.А. Особенности течения беременности и родов у юных первородящих в условиях мегаполиса // Вестник Педиатрической академии.— 2010.— № 8.— С. 49-53.

29. Галин А.П. Медицинские, социальные и психологические проблемы аборта у юных женщин (возможности реабилитации): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Ижевск, 2001. 25 с.

30. Галлямова Ю.А., Яковлева Т.В. Правовая защита репродуктивного здоровья населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.— 2003.— № 3.— С. 22-25.

31. Глухова В.Н. Особенности иммунного статуса при беременности у подростков и обоснование оптимального срока аборта в первом триместре: Дис.... канд. мед. наук. Иваново, 2004. 120 с.

32. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Медицинские проблемы полового созревания девочек-подростков. СПб.— 1999.— 39 с.

33. Гребешева И.И., Камсюк Л.Г. Охрана репродуктивного здоровья подростков: проблемы, задачи, перспективы // Планирование семьи.— 1999.—№2.—С. 7-12.

34. Гойда Н.Г. Охорона материнства i дитинства в чишп прюритетних напрямюв розвитку галуз1 охорони здоров'я Украши // Журнал практичного лжаря.— 2002.— № 1.— С. 2-7.

35. Гормональная контрацепция у подростков и молодых женщин / Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Абдуллаева Р.Г., Радзинская Е.В. // Фарматека.— 2009.— № 1.— С. 10-16.

36. Гуркин Ю.А. Гинекология подростков: Руководство для врачей. СПб.: Фолиант, 2000. 574 с.

37. Гуркин Ю.А. Детская и подростковая гинекология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2009. 696 с.

38. Гуркин Ю.А., Баласанян В.Г. Контрацепция для подростков: Методические материалы. СПб., 1994. 27 с.

39. Гуркин Ю.А., Суслопаров Л.А., Островская Е.А. Основы ювенильного акушерства: Руководство. СПб.: Фолиант, 2001. 352 с.

40. Давыдов А.И. Гормональная контрацепция: выбор метода и подбор лекарственного средства // Русский медицинский журнал.— 2005.— Т. 13, № ю.—С. 629-633.

41. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: Медицина, 2002. С. 50-66.

42. Доброхотова Ю.Э., Затикян Н.Г. Сексуальная жизнь и влагалищная контрацептивная рилизинг-система // Русский медицинский журнал.—2007.—№ 17.—С. 1286-1288.

43. Долженко И.С. Проблемы контрацепции и планирования семьи у подростков // Русский медицинский журнал.— 2001.— № 6.— С. 254-255.

44. Држевецкая И.А. Основы физиологии обмена веществ и эндокринной системы. М.: Высшая школа, 1994. 256 с.

45. Дубницкая JI.В. Лечебные аспекты применения эстроген-гестагенных контрацептивов // Русский медицинский журнал.— 2004.— № 13.—С. 743-749.

46. Дудниченко Т.А., Дармограй Н.В., Жибура Л.П. Негативное влияние прерывания беременности у юных женщин на показатели их репродуктивного здоровья // Материалы V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье населения - основа процветания России» (Анапа, 26-27 апреля 2011 г.). Анапа.— 2011.—С. 99-100.

47. Ермошина C.B. Клиническое значение выявления нарушений антитромбогенной активности стенок сосудов при приеме комбинированных оральных контрацептивов, гормональной заместительной терапии и их фармакологическая коррекция: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 22 с.

48. Загорельская Л.Г. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у девочек подросткового возраста в зависимости от состояния их здоровья: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Уфа, 2002. 24 с.

49. Захарова Т.Г. Тендерное поведение девушек-подростков и его влияние на репродуктивное здоровье // Здравоохранение Российской Федерации.— 2004.— № 3 — С. 49-51.

50. Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н., Филиппов О.С. Прогноз репродуктивного здоровья девушек-подростков и пути его укрепления // Профилактика и укрепление здоровья.— 2002.— № 2.— С. 34-37.

51. Захарова Т.Г., Филиппов О.С., Гончарова Г.Н. Медико-социальная характеристика реализации репродуктивной функции девушек-подростков // Здравоохранение Российской Федерации.— 2002.— № 5.— С. 30-31.

52. Захарова Т.Г., Пуликов A.C., Черепанова Е.А., Захаров Г.Н. / Комплексная оценка причин плацентарной недостаточности у юных рожениц и методы ее профилактики // Профилактическая медицина (профилактика заболеваний и укрепление здоровья).— 2005.— № 3.— С. 34-37.

53. Захарова Т.Г., Николаев В.Г., Искра И.П., Захаров Г.Н. / Формирование тендерного поведения у девушек-подростков и его влияние на репродуктивное здоровье // Сибирский медицинский журнал.— 2005.— Т. 51, №2.—С. 54-57.

54. Зернюк А.Д. Современный взгляд на использование гормональной контрацепции у подростков // Гинекология.— 2006.— № 3.— С. 48-51.

55. Зернюк А.Д., Колмык В.А. Факторы, влияющие на формирование репродуктивного потенциала современных подростков // Репродуктивное здоровье подростков и детей.— 2011.— № 5.— С. 73-79.

56. Ильин А.Г. Состояние здоровья детей в современных условиях: проблемы и пути преодоления кризисной ситуации // Terra Medica.— 2005.— №4.—С. 3-5.

57. Ильина Н.И., Латышева Т.В. Синдром вторичной иммунологической недостаточности (протоколы диагностики и лечения) // Иммунология.— 2000.— № 5.— С. 8-9.

58. Карахалис Л.Ю., Федорович O.K. Дифференцированное применение комбинированных пероральных контрацептивов // Акушерство и гинекология.— 2006.— № 6.— С. 51-53.

59. Каюпова Г.Ф. Кулявский В.А. Течение и исход ювенильной беременности с гестозом // Четвертая Всероссийская конференция по детской и подростковой гинекологии: Сб. тез. докл. М.— 2000.— С. 161-162.

60. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. Л.: Медицина, 1988. 298 с.

61. Коваленко М.С. Особенности гестационного процесса у первородящих женщин в подростковом и старшем репродуктивном возрасте: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 24 с.

62. Козырева И.А. Социальная работа с несовершеннолетней матерью в системе профилактики социального сиротства // Пути решения проблемы сиротства в России: Всероссийская конференция 8-10 ноября 2006 года, Москва: Сборник тезисов. М.: Национальный фонд защиты детей от жестокого обращения, 2006.— С. 142-146.

63. Коколина В.Ф., Антюхова О.В. Состояние менструальной функции у девочек-подростков при патологии щитовидной железы / Российский вестник акушера-гинеколога.— 2007.— № 3.— С. 25-29.

64. Коколина В.Ф., Митин М.Ю. Состояние здоровья девочек и девушек-подростков в современных условиях // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2005.— № 3.— С. 19-23.

65. Кон И.С. Психология ранней юности. М.: Просвещение, 1989.

256 с.

66. Корхов В.В., Иванов А.П. Некоторые аспекты применения современных методов контрацепции // Охрана материнства и детства.— 2001.—№2,—С. 40-44.

67. Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Уровни противоспалительных цитокинов в норме и патологии // Цитокины и воспаление.— 2002.— Т. 1, № 2.—С. 141.

68. Краснопольский В.А., Булычева Е.С., Джиджихия Л.К. Трансдермальная система "Евра" - новое направление в развитии гормональной контрацепции. // Consilium medicum.— 2005.— Т. 7, № 9.— С. 784-788.

69. Краснопольский В.И., Савельева И.С., Белохвостова Ю.Б. Планирование семьи и репродуктивное здоровье девочек-подростков и молодых женщин // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.— 1998.—№ 1,—С. 87-89.

70. Краснопольский В.И., Ткачева И.И., Дуб Н.В. Инфицированный аборт. М.: МОНИИАиГ.— 1997.— С. 1-4.

71. Кротин П.Н. Научное обоснование организации службы охраны репродуктивного здоровья девушек-подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 1998. 37 с.

72. Кротин П.Н. Использование микродозированного комбинированного орального контрацептива «Новинет» в подростковой гинекологии // Гинекология.— 2005.— Т. 7, № 1.— С. 48-50.

73. Кротин П.Н. Организация медико-социальной помощи по охране репродуктивного здоровья девушек-подростков // Русский медицинский журнал.—2005.—№ 10.—С. 633-637.

74. Кузнецова А.И. Характеристика менструальной функции и гинекологическая заболеваемость девочек-учащихся комплекса «школа-вуз» // Всероссийская конференция с международным участием «Образование и воспитание детей и подростков: гигиенические проблемы». Сб. тез. докл. М.—2002.—С. 153-155.

75. Кузнецова И.В. Гормональная контрацепция у подростков и молодежи // Трудный пациент.— 2010.— Т. 8, № 8.— С. 14-20.

76. Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Проблемы гормональной контрацепции у подростков // Гинекология.— 2009.— Т. 11, № 1.— С. 46-49.

77. Кузнецова И.В., Коновалов В.А. Пролонгированные режимы приема комбинированных оральных контрацептивов в лечении генитального эндометриоза // Русский медицинский журнал.— 2009.— № 16.— С. 10531055.

78. Кулаков В.И., Савельев Г.М., Манухин И.Б. Гинекология: Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1088 с.

79. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: Триада-Х, 2001. 568 с.

80. Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Николаева Е.И., Брандбрук-Луканова А. / Современные тенденции в репродуктивном поведении женщин в странах Восточной Европы // Акушерство и гинекология.— 2001.— № 4.— С. 11-14.

81. Куликов А.М., Кротин П.Н. Здоровье девушек: Соматические и репродуктивные аспекты: Учебное пособие. СПб.: СПбМАПО, 2001. 60 с.

82. Курбатова A.B., Егорова А.Т. Репродуктивное здоровье девочек-подростков // Сибирское медицинское обозрение.— 2009.— № 2.— С. 9-13.

83. Кучма В.Р., Шубочкина Е.И., Молчанова С.С., Куликова A.B. Тендерное поведение подростков и роль социальных факторов в формировании репродуктивного здоровья // Социальная педиатрия и организация здравоохранения.— 2006.— Т. 5, № 5.— С. 11-16.

84. Лаптева Е.А. Клинические и психологические особенности состояния здоровья матерей подросткового возраста и их детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Пермь, 2008. 24 с.

85. Лукина H.A., Черняева Г.А., Петухова Т.М. Репродуктивные установки и сексуальное поведение девочек-подростков крупного промышленного региона. Современные проблемы детской и подростковой гинекологии в России // Пятая Всероссийская научно-практическая конференция: Сб. тез. докл. СПб.— 2003.— С. 149 - 151.

86. Мазная Е.Ю. Некоторые аспекты репродуктивного здоровья подростков, применяющих современные противозачаточные средства: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 2004. 25 с.

87. Мансурова Г.Н., Тухватуллина Л.М., Миролюбова Л.Ю., Валиуллина А.Т. / Экстрагенитальная патология и нарушения менструальной функции у девочек-подростков // Казанский медицинский журнал.— 1998.— № 2.— С. 94-97.

88. Макарищев А.Я., Твердикова М.А., Ванке Е.С. Современные аспекты оральной контрацепции // Русский медицинский журнал.— 2011.— №20.—С. 1257-1260.

89. Макацария А.Д., Саидова P.A. Гормональная контрацепция и тромбофилические состояния. М.: Триада-Х, 2004. 240 с.

90. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром и иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии. М.: Триада-Х, 2007. 451 с.

91. Межевитинова Е.А. Приемлемость и эффективность современных методов контрацепции у молодых нерожавших женщин: Дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. 188 с.

92. Мельник Т.Н. Современные технологии безопасного аборта в условиях районного родильного дома: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002. 20 с.

93. Мельник Т.Н., Краснопольский В.И., Серова О.Ф. Профилактика нарушений репродуктивной функции после аборта // Медицина в Кузбассе: Нерешенные и дискуссионные вопросы в акушерстве и гинекологии. Спецвыпуск.— 2008 — № 4,— С. 63.

94. Мочалова М.Н., Некрасова Н.Е., Тиханова JI.A. Особенности сексуального поведения девушек-подростков в школьной среде // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: Тезисы Международного конгресса. М.— 2006.— С. 125-126.

95. Мешкова И.П., Григорян O.P., Яровая И.С., Анциферов М.Б., Дедов И.И. / Особенности периода полового созревания и овариально-менструальная функция у девушек // Проблемы репродукции.— 1996.— № 6,—С. 54-59.

96. Несвячёная JI.A., Горшунова Г.П., Бурмистрова Т.Н., Стрельцова В.В. / Репродуктивное здоровье детей и девушек-подростков в Приморском крае // Дальневосточная региональная научно-практическая конференция: Сб. тез. докл. Хабаровск: ДВГМУ,— 2004,— С. 21-22.

97. Новикова Г.А., Новикова И.А., Соловьев А.Г., Сидоров П.И. / Социально-психологические особенности пивной алкоголизации подростков // Экология человека.— 2008 — № 7.— С. 30-34.

98. Панин C.B. Физиологические механизмы неспецифической резистентности, физическое и половое развитие и специфическая гормональная секреция у девочек-школьниц северного города в пубертатный период: Дис. ... канд. мед. наук. Тюмень, 2002. 130 с.

99. Панова О.В. Соматические заболевания у подростков Санкт-Петербурга по данным обращаемости в ГКДЦ «Ювента» в сравнении с Российскими данными и данными заболеваемости подростков Ленобласти // Вестник Педиатрической академии.— 2009.— Выпуск 8.— С. 32-34.

100. Паращук Ю.С. Репродуктивне здоров'я д1вчаток-шдлтав. Киев: Здоров'я, 2003. 112 с.

101. Папаян Л.П., Кобилянская В.А. Тарасова М.А., Григорьева В.А. / Тромбофилия и комбинированные оральные контрацептивы // Проблемы репродукции.— 1999 — № 4.— С. 26-30.

102. Петрова М.М., Кашина М.А., Захарова Т.Г. Медико-социальные аспекты тендерного поведения девушек-подростков // Сибирское медицинское обозрение.— 2009.— № 5.— С. 68-71.

103. Понич Е.С. Формирование репродуктивного потенциала населения Ханты-Мансийского АО - Югра и снижение его потерь от инфекций, передающихся половым путем: Дис. ... канд. мед. наук. Новокузнецк, 2010. 155 с.

104. Подзолкова Н.М. Гормональная контрацепция: вопросы безопасности и переносимости // Русский медицинский журнал.— 2009.— № 1.—С. 5-10.

105. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Коренная В.В. Комбинированные оральные контрацептивы в пролонгированном режиме: есть ли повод для оптимизма? // Гинекология.— 2005.— № 5-6.— С. 299-301.

106. Прилепская В.Н., Тарасова М.А., Назарова М.Н., Летуновская А.Б. / Международный проект «CHOICE»: краткий обзор результатов исследования // Гинекология.— 2010.— № 4.— С. 26-28.

107. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 400 с.

108. Прилепская В.Н., Бостанджян Л.Л. Нужны ли перерывы в приеме оральных контрацептивов // Гинекология.— 2007.— Т. 9, № 4.— С. 10-12.

109. Прилепская В.Н., Назарова Н.М., Межевитинова Е.А. Особенности контрацепции у подростков // Контрацепция и здоровье женщины — 1999.— № 1.— С. 8-11.

110. Прилепская В.Н., Чернышова Е.С. Пролонгированная контрацепция: современный взгляд на проблему // Гинекология.— 2005.— Т. 7, № 5/6.— С. 270-275.

111. Прилепская В.Н., Гус А.И., Белоусов Д.М., Куземин A.A. / Тактика ведения женщин при подозрении на наличие остатков плодного яйца в полости матки после медикаментозного аборта // Гинекология.— 2011.— Т. 13, №6.— С. 48-54.

112. Пшеничникова Т.Б., Макацария А.Д. Метаболический синдром и тромбофилия — состояние высокого риска у беременных // Русский медицинский журнал.— 2006.— Специальный выпуск.— С. 53-60.

113. Радзинский В.Е. Контрацепция у подростков // Гинекология.— 2002.— Т. 4, № 6.— С. 255-261.

114. Радзинский В.Е. Девушки-подростки РФ: современные тенденции формирования репродуктивного потенциала (обзор литературы) // Сибирский медицинский журнал.— 2010.— Т. 25, № 4.— С. 9-14.

115. Радзинский В.Е. Основы репродуктивного здоровья: Методические разработки для преподавателей. М.: Изд-во РУДН, 2010. 16 с.

116. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Сидерополу Н.Х. Контрацепция после медикаментозного аборта // Трудный пациент.— 2007.— № 1.— С. 2428.

117. Радзинский В.Е., Семятов С.М. Реабилитация репродуктивного здоровья после хирургического аборта // Гинекология.— 2006.— Т. 8, № 1.— С. 52-54.

118. Роговская С.И., Телуянц А.В., Савельева И.С. Акне как проявление синдрома гиперандрогении: методы коррекции // Consilium Provisorum.— 2002.— Т. 2, № 8.— С. 28-30.

119. Романова Т.А. Особенности пубертатного периода на современном этапе // Русский медицинский журнал.— 2004.— № 13.— С. 780-782.

120. Русских С.В., Прохорова О.В. О перинатальных исходах — ювенильной беременности // Вестник Российского государственного медицинского университета.— 2008.— № 3.— С. 121-122.

121. Савельева И.С. Контрацепция у подростков: лечебные аспекты // Гинекология.—2000.— Т. 2, № 6.— С. 185-188.

122. Савельева И.С. Комбинированная оральная контрацепция как профилактика аборта и лечение его осложнений // Гинекология.— 2002.— Т. 4, № 3.— С. 107-111.

123. Савельева И.С., Волкова О.И., Городничева Ж.А. Репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье глазами подростков: потребности и нужды // Репродуктивное здоровье детей и подростков.— 2006.— № 4.— С. 23-33.

124. Савельева И.С., Городничева Ж.А. Критерии приемлемости использования комбинированных оральных контрацептивов // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2005.— № 2.— С. 64-73.

125. Саидова P.A., Макацария А.Д. Выбор методов контрацепции в группах риска // Русский медицинский журнал.— 2001.— № 6.— С. 218-221.

126. Серов В.Н. Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов // Русский медицинский журнал.— 2004.— № 1.— С. 5-8.

127. Серов В.Н. Гормональная контрацепция // Русский медицинский журнал.—2005.—№ 17 —С. 1107-1110.

128. Серов В.Н., Михайлова О.И. Современные аспекты гормональной контрацепции // Русский медицинский журнал.— 2008.— № 16.— С. 12131218.

129. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В. Гинекологическая эндокринология. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 528 с.

130. Серов В.Н., Соколова Ю.Ю. Комбинированная оральная контрацепция: дифференцированный выбор и лечебные аспекты // Русский медицинский журнал.— 2010.— № 19.— С. 1196-1199.

131. Серова О.Ф., Мельник Т.Н. Реабилитация после медицинского аборта - путь к сохранению репродуктивного здоровья женщин // Русский медицинский журнал.—2007.—№ 17.— С. 1266-1271.

132. Сикорская В. Репродуктивное поведение подростков: тенденции и проблемы // Соцюлопя у (пост)сучасностп Збгрник тез доповщей учасниив VIII М1жнародно1 науково1 конференцп студенев та асшраштв (Харюв, 15-16 квитня 2010 р.). Харюв: ХНУ ¡меш В.Н. Каразша.— 2010.— С. 164-165.

133. Синчихин С.П. Алгоритм медикаментозного прерывания беременности и постабортной реабилитации // Репродуктивное здоровье детей и подростков.— 2008.— № 2.— С. 43-50.

134. Синчихин С.П., Коколина В.Ф., Мамиев О.Б., Синчихина М.Е. / Социальные и медицинские аспекты беременности у несовершеннолетних // Гинекология.— 2008.— Т. 10, № 4.— С. 86-89.

135. Сироткина Е.С. Девиация подростков в сексуальной сфере. // Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием "Социальные практики современной молодежи: поиск новых идентичностей": Сб. тез. докл. Барнаул.— 2009.— С. 384.

136. Славский А.Н., Овчинников Ю.М., Побединский Н.М. Влияние тонзиллогенной интоксикации на нарушение менструального цикла у женщин детородного возраста // Вестник отоларингологии.— 1999.— № 5.— С. 21-26.

137. Сливанкова Е.В., Татарова H.A., Кобилянская В.А., Шмелева В.М., Линде В.А., Аганезова Н.В., Шабалина А.Ю. Влияние комбинированных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиол и дезогестрел, на показатели системы гемостаза и уровень гомоцистеина / // Русский медицинский журнал.— 2008.— № 19.— С. 1278-1284.

138. Супряга A.A., Зацепин Д.А., Субботин C.B., Бубликова А.И. / Некоторые социально-психологические черты девочек-подростков 14-18 лет, обучающихся в колледжах г. Рязани // Современные исследования социальных проблем.— 2001.— № 1.— С. 232-234.

139. Соловьева М.И., Наумова A.A. Репродуктивное здоровье девочек г. Якутска // Пятый Российский форум «Мать и дитя»: Сб. тез. докл. М.— 2003,—С. 572.

140. Строев Ю.И., Чурилов Л.П. Эндокринология подростков. СПб.: Элби-СПб, 2004. 384 с.

141. Тарасова Н.С. Структурно-функциональные особенности плацент у юных первородящих женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. 19 с.

142. Тарасова М.А., Лекарева Т.М. Режимы комбинированной гормональной контрацепции // Проблемы репродукции.— 2009.— Т. 15, № 4.—С. 90-93.

143. Тарлецкая H.A. «Риск или норма» (организация дискуссионных программ для молодежи по вопросам безопасного сексуального поведения): Методическое пособие. Минск, 2007. 50 с.

144. Тасова З.Б. Совершенствование лечебно-профилактической помощи, женщинам, страдающим бесплодием: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Кемерово, 2009. 22 с.

145. Тасова З.Б. О репродуктивном поведении первокурсников учреждений профессионального образования Омска // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2009.— Т. 9, № 2.— С. 59-61.

146. Татарчук Т.Ф., Сольский Я.П. Эндокринная гинекология (клинические очерки). Часть 1. Киев: ЗаповТт, 2003. 300 с.

147. Тихомиров АЛ., Лубнин Д.М. Роль оральных контрацептивов в сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья // Здоровье женщины.— 2006.— № 2.— С. 1-3.

148. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пролонгированном режиме // Гинекология.— 2007.— Т. 9, № 3.— С. 28-31.

149. Тихомиров А.Л., Хольнов А.И. Выбор гормонального конрацептива в зависимости от фенотипа женщины // Акушерство и гинекология — 2000.— Т. 8, № 18.— С. 759-764.

150. Трубникова Л.И. Приемлемость гормональной контрацепции у девушек-подростков в послеабортном периоде // Гедеон Рихтер в СНГ.— 2001.— №3.— С. 20-21.

151. Тютюнник В.Л., Зайдиева З.С., Бурлев В.А. Особенности течения беременности и исход родов при хронической плацентарной недостаточности и инфекции // Проблема репродукции.— 2000.— № 4.— С. 41-45.

152. Уварова Е.В. Современные контрацептивные мероприятия с точки зрения надежности защиты репродуктивной системы сексуально-активных подростков // Русский медицинский журнал.— 2002.— Т. 10, № 15.—С. 630-634.

153. Уварова Е.В. Современные возможности использования комбинированных оральных контрацептивов в пубертатном периоде жизни. // Русский медицинский журнал.— 2003.— Т. 11, № 16,— С. 896-898.

154. Уварова Е.В. Дисменорея: современный взгляд на этиологию, патогенез и обоснование лечебного воздействия // Гинекология.— 2004.— № 3.—С. 114-120.

155. Уварова E.B. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России // Вопросы современной педиатрии.— 2006.—№ 5.— С. 66-72.

156. Уварова Е.В. Репродуктивное здоровье девочек России в начале XXI века // Акушерство и гинекология.— 2006.— Приложение.— С. 27-30.

157. Уварова Е.В., Григоренко Ю.П. Актуальные вопросы синдрома поликистозных яичников (обзор литературы) // Репродуктивное здоровье детей и подростков.— 2007.— № 6.— С. 41-61.

158. Уварова Е.В., Савельева И.С. Комбинированные оральные контрацептивы в аспекте сохранения репродуктивного здоровья сексуально активных подростков и молодежи // Русский медицинский журнал.— 2006.— № 18.—С. 1320-1325.

159. Ушакова Г.А. Репродуктивное здоровье женщин и национальная безопасность России // Вестник Межрегиональной Ассоциации «Здравоохранение Сибири».— 2001.— № 3.— С. 5-10.

160. Фадеева Н.И., Болгова Т.А. Нарушение становления репродуктивной функции у девушек жительниц Алтайского края с заболеваниями щитовидной железы // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов.— 2000.— № 1.— С. 64-67.

161. Феодосиади О.С., Калмыкова A.C., Попова М.А., Ткачева Н.В. / Половое развитие сельских подростков Ставропольского края // Российский педиатрический журнал.— 2007.— № 5.— С. 25-27.

162. Филиппов О.С., Глебова Т.К., Шапранова Э.Д. Клинико-эпидемиологические аспекты репродуктивного здоровья девочек-подростков и девушек // Российский вестник акушера-гинеколога.— 2005.— Т. 5, № 4.— С. 46-48.

163. Филиппов О.С., Гусева Е.В. Нежеланная беременность и материнская смертность от абортов в Российской Федерации // Репродуктивное здоровье детей и подростков.— 2008.— № 4.— С. 21-26.

164. Филиппова Г.Г. Психология материнства. М.: Изд-во Института психотерапии, 2002. 240 с.

165. Фофанова И.Ю. Необходимость и некоторые особенности предгравидарной подготовки в современных условиях // Гинекология.— 2009,— Т. 11, № 1.— С. 76-79.

166. Фролова О.Г., Волгина В.Ф., Жирова И.А., Астахова Т.М., Николаева Е.И., Гатина Т.А. /Аборт (медико-социальные и клинические аспекты) // М: Триада-Х — 2003.— С. 251.

167. Халимова Д.Р. Репродуктивное здоровье девочек Удмуртии и мероприятия по его улучшению: Дис. ... д-ра мед. наук. Пермь, 2012. 286 с.

168. Хамошина М.Б., Кайгородова JI.A. Медицинские и социальные аспекты подростковой беременности в Приморском крае // Дальневосточный медицинский журнал.— 2001.— № 2.— С. 22-27.

169. Хамошина М.Б., Кайгородова JI.A., Котик Е.А. Особенности ведения родов у юных женщин // Второй Российский форум «Мать и дитя»: Сб. тез. докл. М.—2000.—С. 160-161.

170. Хамошина М.Б., Кайгородова JI.A., Несвяченая JI.A. Оптимизация репродуктивного поведения подростков - резерв снижения материнской смертности юных женщин // Русский медицинский журнал.— 2007.—№22,—С. 1651-1655.

171. Цветова И.П. Особенности физического и полового развития детей старшего школьного возраста зоны экологического неблагополучия по содержанию тяжелых металлов в среде обитания: Дис. ...канд. мед. наук. Уфа, 2008. 174 с.

172. Чечулина О.В. Особенности течения беременности и родов у юных женщин // Нейроэндокринные нарушения и акушерско-гинекологическая патология детского и ювенильного возраста: Руководство. [Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, JI.M. Тухватуллиной, И.А. Гилязутдинова]. Казань.— 2000.— С. 266-269.

173. Чижова Г.В., Крайнюк О.В., Дещенко О.В. Репродуктивное здоровье девочек-подростков // Дальневосточный медицинский журнал.— 1996.—№ 1.—С. 65-68.

174. Шахлина JI.Г., Литисевич Л.В. Половое созревание девочек, его роль в спортивной подготовке женщин // Спортивна медицина (Киев).— 2008.—№2,—С. 6-15.

175. Шилин Д.Е. Синдром изолированного пубархе у девочек: новый взгляд на старую проблему // Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии. М — 1999.— С. 112-126.

176. Шимановский Н.Л. Гормональные контрацептивные средства: новые возможности улучшения здоровья женщин // Фармацевтический вестник.— 2005.— № 7.— С. 12.

177. Щеплягина Л.А., Макулова Н.Д., Маслова О.Н. Йод и интеллектуальное развитие ребенка // Русский медицинский журнал.— 2002.—№7.—С. 358-363.

178. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований: Лекции для адъюнктов и аспирантов. СПб.: ВмедА, 2005. 266 с.

179. Юрьев В.К. Социально-гигиенические проблемы формирования здоровья женщины-матери: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990. 33 с.

180. Яглов В.В. Некоторые аспекты применения гормональных оральных контрацептивов // Consilium Provisorum.— 2001.— Т. 1, № 4.— С. 34-35.

181. Anderson G.L., Judd H.L., Kaunitz A.M., Barad D.H., Beresford S.A., Pettinger M., Liu J., McNeeley S.G., Loprz A.M. / Effects of estrogen plus progestin on gynecologic cancer and associated diagnostic procedures: The Women's Health Initiative randomized trial // J. Am. Med. Ass.— 2003.— Vol. 290, № 13.—P. 1739-1748.

182. Bailey P.E., Bruno Z.V., Bezerra M.F., Queiroz I., Oliveira C.M., Chen-Mok M. et al. / Adolescent pregnancy 1 year later: the effects of abortion vs. motherhood in Northeast Brazil // J. Adolesc. Health.— 2001.— Vol. 29, № 3.— P. 223-232.

183. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception // N. Engl. J. Med.— 1993 — Vol. 328, №21.— P. 1543-1549.

184. Baumann E., Cronin M., Breitfeld J. Заявление о влиянии оральных контрацептивов (OK) на риск рака // Bayer Schering Pharma AG Berlin, Global Medical Affairs Women's Healthcare.— 2008.— URL: http://gyn-endo.ru/kokraki.htm. (Дата обращения: 10.06.2012).

185. Benagiano G., Primiero F.M., Farris M. Clinical profile of contraceptive progestins // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.— 2004.— Vol. 9, № 3.— P. 182-193.

186. Bertin-Maghit M., Bruder N., Doublet J.D., Laversin S., Leclerc S., Marret E., Mismetti P., Samain E., Steib A. / Venous thromboembolism prevention in surgery and obstetrics: clinical practice guidelines // Eur. J. Anaesthesiol.— 2006.— Vol. 23, № 2.— P. 95-116.

187. Bilotta P., Favilli S. Clinical evaluation of a monophasic ethinylesradiol/desogestrel-containig oral contraceptive // Arzneimittelforschung.— 1988.— Vol. 38, № 7.— P. 932-934.

188. Blake B.J., Bentov L. Geographical mapping of unmarried teen births and selected sociodemographic variables // Public Health Nurs.— 2001.— Vol. 18, № 1.—P. 33-39.

189. Bioemenkamp K.W., Rosendaal F.R., Heimerhorst F.M., Buller H.R., Vandenbroucke J.P. / Enhancement by factor V Leiden mutation of risk of deep-vein thrombosis associated with oral contraceptives containing a third-generation progestagen // Lancet.— 1995.— Vol. 346, № 8990.— P. 1593-1596.

190. Butterwegge M., Goeschen К. Erkennung fetaler Hypoxämien sub partu / M. Butterwegge, K. Goeschen // Z. Geburtshilfe. Neonatol.— 1995.— Bd. 199, № 4.—S. 167-169.

191. Brown D.R., Shew M.L., Qadadri В., Neptune N., Vargas M., Tu W., Juliar B.E., Breen Т.Е., Fortenberry J.D / A longitudinal study of genital human papillomavirus infection in a cohort of closely followed adolescent women // J. Infect. Dis.— 2005.— Vol. 191, №2.—P. 182-192.

192. Brinton L.A., Herrero R., Reeves W.C., de Britton R.C., Gaitan E., Tenorio F. / Risk factors for cervical cancer by histology // Gynecol. Oncol.— 1993.— Vol. 51, № 3.— P. 301-306.

193. Cameron I.T., Michie A.F., Baird D.T. Therapeutic abortion in early pregnancy with antiprogestogen RU486 alone or in combination with prostoglandin analogue (gemeprost) // Contraception.— 1986.— Vol. 34, № 5.— P. 459-468.

194. Carpenter S.E.K., Rock J.A. (eds.). Pediatric and Adolescent Gynecology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000. 527 p.

195. Cartier R., Cartier I. Colposcopie Pratique. Paris.— 1993.— p. 351.

196. Cibula D., Sindelka G., Fanta M. The effect of combination therapy with metformin and combined oral contraceptives (COC) versus COC alone on insulin sensitivity, hyperandrogenaemia, SHBG and lipids in PCOS patients // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.— 2000.— № 5, Suppl. 1.— P. 69.

197. Comp P.C. Thromboembolic mechanisms of OCs // Benefits and Rises of Ocs: A Current Perspective (Symposium Monograph). New Jersey.— 1997.—P. 5-9.

198. Desmaris S., Conard J., Plu-Bureau G., Horellou M.H., Elalamy I., Samama M.M. / Risk factors for venous thromboembolism in 202 women carriers of factor V Leiden mutation and oral contraceptive users // Thromb. Haemost.— 1997.— Suppl—P. 373.

199. Dickson N., Sporle A., Rimene C., Paul C. / Pregnancies among New Zealand teenagers: trends, current status and international comparisons // N. Z. Med. J.— 2000.— Vol. 113, № 1112.— P. 241-245.

200. Duflos-Cohade C., Thibaud E. [Menstrual cycle disorders in adolescents] // Arch. Pediatr.— 2000,— Vol. 7, № 7.— P. 767-772.

201. Diirig P., Ferrier C., Schneider H. Hypertensive Schwangerschaftserkrankungen // Ther. Umsch.— 1999.— Bd. 56, № 10.— S. 561-571.

202. East P.L., Jacobson L.J. The younger siblings of teenage mothers: a follow-up of their pregnancy risk // Dev. Psychol.— 2001.— Vol. 37, № 2.— P. 254-264.

203. Farmer R.D.T., Preston T.D. The risk of venous thromboembolism associated with low oestrogen oral contraceptives // J. Obstet. Gynaecol.— 1995.—Vol. 15, №3.—P. 195-200.

204. Friedman H.L. Reproductive health in adolescence 11 World Health Stat. Q.— 1994.—Vol. 47, № 1.— P. 31-35.

205. Gallo M.F., Grimes D.A., Schulz K.F., Helmerhorst F.M. / Combination estrogen-progestin contraceptives and body weight: systematic review of randomized controlled trials // Obstet. Gynecol.— 2004.— Vol. 103, № 2.—P. 359-373.

206. Gueorguieva R.V., Carter R.L., Ariet M., Roth J., Mahan C,S., Resnick M.B. / Effect of teenage pregnancy on educational disabilities in kindergarten// Am. J. Epidemiol.— 2001.— Vol. 154, № 3.— P. 212-220.

207. Guijarro S., Naranjo J., Padilla M., Gutierez R., Lammers C., Blum R.W. / Family risk factors associated with adolescent pregnancy: study of a group of adolescent girls and their families in Ecuador // J. Adolesc. Health.— 1999.— Vol. 25, №2.—P. 166-172.

208. Hellgren M., Svensson P.J., Dahlback B. Resistance to activated protein C as a basis for venous thromboembolism associated with pregnancy and oral contraceptives // Am. J. Obstet. Gynecol — 1995.— Vol. 173, № 1.— P. 210213.

209. Huber J., Foidart J.M., Wuttke W., Merki-Feld G.S., The H.S., Gerlinger C., Schellschmidt I., Heithecker R. / Efficacy and tolerability of a monophasic oral contraceptive containing ethinylestradiol and drospirenone // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.— 2000.— Vol. 5, № 1.— P. 25-34.

210. Ho G.Y., Kadish A.S., Burk R.D., Basu J., Palan P.R., Mikhail M., Romney S.L. / HPV 16 and cigarette smoking as risk factors for high-grade cervical intra-epithelial neoplasia // Int. J. Cancer.— 1998.— Vol. 78, № 3.— P. 281-285.

211. International Collaboration of Epidemiological Studies of ovarian cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23,257 women with ovarian cancer and 87,303 controls//Lancet.— 2008.— Vol. 371, № 9609.—P. 303-314.

212. Jespersen J. Plasma resistance to activated protein C: an important link between venous thromboembolism and combined oral contraceptives - a short

review // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.— 1996.— Vol. 1, № 1.— P. 312.

213. Jick H., Jick S.S., Gurewich V., Myers M.W., Vasilakis C. / Risk of idiopathic cardiovascular death and nonfatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components // Lancet.— 1995.— Vol. 346, № 8990.— P. 1589-1593.

214. Kirby D., Coyle K., Gould J.B. Manifestations of poverty and birthrates among young teenagers in California zip code areas // Fam. Plann. Perspect.— 2001.— Vol. 33, № 2.— P. 63-69.

215. Kilkenny M., Merlin K., Plunkett A., Marks R. / The prevalence of common skin conditions in Australian school students: 3. Acne vulgaris // Br. J. Dermatol.— 1998.—Vol. 139, № 5.—P. 840-845.

216. Lewis M.A., MakRae K.D., Ktihl-Habichl D., Heinemann L.A., Spitzer W.O. / The differential risk of oral contraceptives: the impact of full exposure history // Hum. Reprod — 1999.— Vol. 14, № 6.— P. 1493-1499.

217. Lewis M.A., Heinemann L.A., Spitzer W.O., MacRae K.D., Bruppacher R. / The use of oral contraceptives and the occurrence of acute myocardial infarction in young women. Results from the Transnational Study on Oral Contraceptives and the Health of Young Women // Contraception.— 1997.— Vol. 56, №3.—P. 129-140.

218. Luine V.N., Richards S.T., Wu V.Y., Beck K.D. / Estradiol enhances learning and memory in a spatial memory task and effects levels of monoaminergic neurotransmitters // Horm. Behav.— 1998.— Vol. 34, № 2.— P. 149-162.

219. Mango D., Ricci S., Manna P., Miggiano G.A., Serra G.B. / Clinical and hormonal effects of ethynilestradiol combined with gestodene and desogestrel in young women with acne vulgaris // Contraception.— 1996.— Vol. 53, № 3.— P. 163-170.

220. Manzini N. Sexual initiation and childbearing among adolescent girls in KwaZulu Natal, South Africa // Reprod. Health Matters.— 2001.— Vol. 9, № 17.— P. 44-52.

221. Marchbanks P.A., McDonald J.A., Wilson H.G., Folger S.G., Mandel M.G., Daling J.R., Bernstein L., Malone K.E., Ursin G., Strom B.L., Norman S.A.,

Wingo P.A., Burkman R.T., Berlin J.A., Simon M.S., Spirtas R., Weiss L.K. / Oral contraceptives and the risk of breast cancer // N. Engl. J. Med.— 2002.— Vol. 346, №26,—P. 2025-2032.

222. Matalliotakis I., Neonaki M., Giannakopoulou C., Goumenou A., Hassan E., Koumantakis E. / Immunologic variables in normal pregnancy and spontaneous abortion // Int. J. Fertil. Women Med.— 1998.— Vol.— 43, № 5.— P. 262-266.

223. Meinardi J.R., Henkens C.M.A., Heringa M.P., van der Meer J. / Acquired APC resistance related with oral contraceptives and pregnancy; its possible implications for clinical practice // Thromb. Haemost.— 1997.— Suppl.— P. 319.

224. McLeod A. Changing patterns of teenage pregnancy: population based study of small areas // Br. Med. J.— 2001.— Vol. 323, № 28.— P. 199-203.

225. Miller F.C. Impact of adolescence pregnancy as we approach the new millennium // J. Pediatr. Adolesc. Gynecol— 2000.— Vol. 13, № 1.— P. 5-8.

226. Montenegro H. Edicacion sexual de ninos y adolescents // Rev. Med. Chil.— 2000.— Vol. 128, №6.—P. 571-573.

227. Newton J.R. Classification and comparison of oral contraceptives containing new generation progestogens // Hum. Reprod. Update.— 1995.— Vol. 1, № 3.— P. 231-263.

228. Okpani A.O., Okpani J.U. Sexual activity and contraceptive use among female adolescents - a report from Port Harcourt, Nigeria // Afr. J. Reprod. Health.— 2000.— Vol. 4, № ip. 40-47.

229. Olivieri O., Friso S., Manzato F., Grazioli S., Berbardi F., Lunghi B., Girelli D., Azzini M., Brocco G., Russo C., Corrocher R. / Resistance to activated protein C, associated with oral contraceptives use; effect of formulations, duration of assumption, and doses of oestro-progestins // Contraception.— 1996.— Vol. 54, №3.—P. 149-152.

230. Olausson P.O., Chattingius S., Haglund B. Does the increased risk of preterm delivery in teenagers persist in pregnancies after the teenage period? // BJOG.—2001.—Vol. 108, №7.—P. 721-725.

231. Pedersen O.D., Petersen K.R., Skouby S.O., Andersen O., Kuhl C. / Oral contraceptives increase plasma resistance against activated protein C in women with insulin-dependent diabetes mellitus // Gynecol. Endocrinol.— 1996.—Vol. 10, №3.—P. 163-164.

232. Puzigata Z., Prelevic G.M., Sretenovic Z. Effects of an oral contraceptive containing cyproterone acetate (Diane-35) on the ovarian size in patients with polycystic ovarian syndrome - US evaluation // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.— 1996.—Vol. 2, № i._p. 186.

233. Redmond G.P., Olson W.H., Lippman J.S., Kafrissen M.E., Jones T.M., Jorizzo J.L. / Norgestimate and ethinyestradiol in the treatment of acne vulgaris: a randomized, placebo-controlled trial // Obstet. Gynecol.— 1997.— Vol. 89.—P. 615-622.

234. Rosano G.M., Sarrel P.M., Poole-Wilson P.A., Collins P. / Beneficial effect of oestrogen on exercise-induced myocardial ischaemia in women with coronary artery disease // Lancet.— 1993.— Vol. 342, № 8864 — P. 133-136.

235. Ribeiro E.R., Barbieri M.A., Bettiol H., Silva A.A.M. / Comparacao entre duas coortes de maes adolescentes em municipio do Sudeste do Brasil // Rev. Saude Publica — 2000.— Vol. 34, № 2.— P. 136-142.

236. Smith J.S., Green J., Berrington de Gonzalez A., Appleby P., Peto J., Plummer M., Franceschi S., Beral V. / Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review // Lancet.— 2003.— Vol. 361, № 9364.— P. 1159-1167.

237. Schindler A.E., Campagnoli C., Druckmann R. Classification and farmacology of progestins // Maturitas.— 2003.— Vol. 46, Suppl. 1.— P. S7-S16.

238. Schlesselman J.J. Risk of endometrial cancer in relation to use of combined oral contraceptives. A practitioner's guide to meta-analysis // Hum. Reprod.— 1997.—Vol. 12, № 9.—P. 1851-1863.

239. Schramm G., Steffens D. A 12-month evaluation of the CMA-containing oral contraceptive Belara: efficacy, tolerability and anti-androgenic properties // Contraception.— 2003.— Vol. 67, № 4.— P. 305-312.

240. Simmons J.C. Going outside the box: finding new ways to provide quality care to children and adolescents // Qual. Lett. Healthc. Lead.— 2001.— Vol. 13, №8.—P. 2-7.

241. Singh S., Darroch J.E. Adolescent pregnancy and childbearing: levels and trends in developed countries // Fam. Plann. Perspect.— 2000.— Vol. 32, № 1.—P. 14-23.

242. Siroksi M., Zrubek H. Ovaries volume following sequential Diane 35 administration in women with PCOD // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care.— 1996.— Vol. 2, № 1.— P. 186.

243. Smithard A., Glazebrook C., Williams H.C. Acne prevalence, knowledge about acne and psychological morbidity in mid-adolescence: a community-based study // Br. J. Dermatol.— 2001.— Vol. 145, № 2.— P. 274279.

244. Spitzer W.O., Lewis M.A., Heinemann L.A., Thorogood M., MacRae K.D. / Third generation oral contraceptives and risk of venous thromboembolic disorders: an international case-control study // Br. Med. J.— 1996.— Vol. 312, № 7023.—P. 83-88.

245. Tworoger S.S., Fairfield K.M., Colditz G.A., Rosner B.A., Hankinson S.E. / Association of oral contraceptive use, other contraceptive methods, and infertility with ovarian cancer risk // Am. J. Epidemiol.— 2007.— Vol. 166, № 8,—P. 894-901.

246. Tans G., Nicolaes G.A., Thomassen M.C., Hamulyak K. / Different sensitivities to activated protein C in women using second and third generation oral contraceptives // Thromb. Haemost.— 1997.— Suppl.— P. 317.

247. Van der Vange N., Blankenstein M.A., Kloosterboer H.J., Haspels A.A., Thijssen J.H. / Effects of seven low-dose combined oral contraceptives on sex hormone binding globulin, corticosteroid binding globulin. Total and free testosterone // Contraception.— 1990 — Vol. 41, № 4.— P. 345-352.

248. Vessey M., Painter R. Oral contraceptive use and cancer. Findings in a large cohort study, 1968-2004 // Br. J. Cancer.— 2006.— Vol. 95, № 3.— P. 385389.

Vi

249. Virtej P., Vasiliu C., Badea I. The advantages pf gestodene used in low-dose monophasic oral contraceptives // Eur. J. Contracept. Reprod. Health Care. — 1996. — Vol. 2, № 1.— P. 184.

250. Wald A., Zeh J., Selke S., Ashley R.L., Corey L. / Virologic characteristics of subclinical and symptomatic genital herpes infections // N. Engl. J. Med.— 1995.— Vol. 333, № 12,— P. 770-775.

251. Walboomers J.M., Jacobs M.V., Manos M.M., Bosch F.X., Kummer J.A., Shah K.V., Snijders P.J., Peto J., Meijer C.J., Muñoz N. / Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide// J. Pathol. — 1999.—Vol. 189, № 1,—p. 12-19.

252. Winkler U.H., Ferguson H., Mulders J. A. Cycle control, quality of life and acne with two low-dose oral contraceptives containing 20 jug ethinylestradiol // Contraception.— 2004.— Vol. 69, № 6,— P. 469-476.

253. Zahradnik H.P., Goldberg J., Andreas J.O. Efficacy and safety of the new antiandrogenic oral contraceptive Belara // Contraception. — 1998.— Vol. 57, №2,—P. 103-109.