Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической серд тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Каменева, Елена Сергеевна

• Каменева, Елена Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каменева, Елена Сергеевна

Оглавление. стр. 2

Введение. стр. 4

Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к восстановительной терапии (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) больных с ХСН при дисметаболической патологии (обзор отечественных и зарубежных литературных источников). стр. 11-

Глава 2. Организация работы: клинико-статистические материалы наблюдения, методы исследования и лечения. стр. 44

2.1. Предмет и объект исследования. стр.

2.2. Базы исследования и единицы наблюдения. стр. 44

2.3. Методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования. стр. 53

2.4. Методы лечения изучаемого контингента больных. стр. 65

Глава 3. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в ЛПУ и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии. стр. 70

3.1. Кластерный и ранговый анализ факторов (причин), объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. стр. 70

3.2. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформи-рованных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии. стр. 79-

Глава 4. Позитивная динамика ведущих клинико-функ-циональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома. стр. 109-

Глава 5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии. стр. 121-125 Заключение. стр. 126-143 Выводы. стр. 143-148 Рекомендации. стр. 148 Список литературы. стр. 149-172 Приложения. стр. 173-177 Документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику деятельности ЛПУ и здравниц Краснодарского края. стр. 178

Введение.

Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 1998; Л.И. Оль-бинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев, 1998; Ю.Н. Беленков, 1999; Р.С. Карпов, 1999; В.А. Алмазов, 2000; Ю.Б. Белоусов, 2000; Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская, 2001; Н.В. Перова, JI.A. Хадипаш, 2002; А.О. Конради, Е.В. Шляхто, 2002; Ф.И. Комаров, А.А. Шептулин, 2003; E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002; H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2002; G.M. Reaven, 2003; Э. Джексон, 2005; S. Benson, 2005; et al.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%. Одновременно И.Е. Чазова и В.Б. Мычка (2004) указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на амбулаторном (поликлиническом) и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; С.Н. Мами-шев, 2002; Е.Ф. Левицкий, 2003; Г.Н. Пономаренко, 2004; И.П. Бобров-ницкий, 2005; и др.) подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента пациентов. Поставленная цель определила решение следующих задач:

- выявить динамику современных методических и методологических подходов (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) к восстановительной терапии больных хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии; провести кластерификацию и ранжирование причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью; выделить в рамках достоверного неэпидемиологического исследования на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии;

- дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии;

- проанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома; на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

Впервые на фоне кластерифицированной оценки ранжирования причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, была выявлена социальная потребность в реализации комплексных медицинских мероприятий взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах крупного субъекта РФ (Краснодарского края) названного контингента больных, а также для них разработана методология использования (периодичность, последовательность, продолжительность, кратность, совместимость) природных и преформированных физических лечебных факторов курортов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой современной комбинированной терапии. Теоретическая значимость представленной работы определяется тем, что в открытых литературных источниках ранее не публиковались критерии медико-экономической эффективности взаимопреемственной врачебной тактики восстановительной коррекции (консолидированно на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома у названного контингента пациентов муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц.

Практическая значимость и реализация результатов работы.

Разработка и внедрение в практику деятельности баз исследования (санаториев, больниц и крупных муниципальных консультативно-диагностических центров Краснодарского края) представленной методологии восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволили на статистически достоверном уровне наблюдений получить более выраженную (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же ЛПУ и здравницах) позитивную динамику ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда ведущих муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра. Результаты исследования докладывались на: Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2001); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2002); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); XXI ежегодной научной сессии Читинской медицинской академии (Чита, 2003); VI научной конференции муниципальных учреждений здравоохранения Кубани (Краснодар, 2003); III региональной научно-медицинской конференции «Санаторно-курортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2004).

Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (6,0 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из ведения; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с описанием материалов, а также методов обследования и лечения наблюдаемых больных; трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (119 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов данного научного исследования в практику работы муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 44 иллюстраций (схемы, таблицы, рисунки).

Личный вклад автора.

Автор исследования в период 2000-2005 годов (как клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Кубанской государственной медицинской академии и зав. отделом Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра) осуществляла разработку и реализацию комплексных медицинских мероприятий по восстановительной коррекции (на базе взаимопреемственной врачебной тактики поликлинического, госпитального и санаторно-курортного этапов) метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом автором непосредственно осуществлялись: разработка и реализация модифицированных подходов (сезонность, периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) соче-танного использования физических природных и преформированных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентов; обобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем восстановительной терапии пациентов с изучаемой патологией. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также Краснодарского краевого консультативно-диагностического муниципального центра, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации — 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих в конкретном субъекте РФ (Краснодарском крае) уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью.

2. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.

3. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.

4. Позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома.

5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.

Глава 1. Динамика методических и методологических подходов к восстановительной терапии (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) больных с ХСН при дисметаболической патологии (обзор отечественных и зарубежных литературных источников).

Отечественные и зарубежные кардиологи (Е.В. Соколов, 1996; Ю.В. Зимин, 1998, 1999; Л.В. Шаталина, 1999; Л.И. Ольбинская, Б.А. Хапаев, 2000; Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 2001; М.Н. Мамедов и соавт., 2004; J.D. Meigs, R. Agostino, P. Wilson, 1997; G. Assman, 1998; J.-P. De-spres, 1999; D. Rizzoni, 2000; S.N. Willich, H. Lovel, M. Levis, 2001; I. Sihm, A.P. Shroder, 2003; et al.) считают основоположником теории о метаболическом синдроме американского ученого G. Reaven, который в своей знаменитой Бантингской лекции (1988) впервые указал важную роль инсулинорезистентности в развитии целого ряда метаболических нарушений. Вторым важным моментом этой гипотезы было то, что сочетание метаболических факторов риска вокруг инсулинорезистентности взаимоотягощает выраженность каждого из них, что в конечном итоге увеличивает атерогенный потенциал метаболического синдрома. Фактически G. Reaven представил новое направление, рожденное из основ кардиологии и эндокринологии. Однако по мнению профессора М.Н. Мамедова (2004) «внедрение метаболического синдрома в каждодневную практику врачей (терапевта, кардиолога и эндокринолога) имеет ряд препятствий. На сегодняшний день законодательные органы здравоохранения не признали метаболический синдром как отдельную нозологическую форму. До сих пор на территории Российской Федерации не проведены масштабные эпидемиологические и клинические исследования по выявлению и коррекции метаболического синдрома. Метаболический синдром представляет собой сочетание артериальной гипертонии, абдоминального ожирения, дислипидемии (повышения концентрации триглицеридов - ТГ, мелких частиц холестерина липопротеидов низкой плотности - ХС ЛНП и снижения уровня холестерина липопротеидов высокой плотности - ХС ЛВП), нарушения толерантности к углеводам вследствие инсулинорезистентности (М.Н. Мамедов, Н.В. Ки-силева, Р.Г. Оганов, 2004). При этом под инсулинорезистентностью подразумевается снижение чувствительности тканей к инсулин-опосредованной утилизации глюкозы. Другими словами, образуется барьер на уровне мембран клеток (снижается число инсулиновых рецепторов), что приводит к дефициту специальных глюкозо-транспортных белков (GLUT). Основными тканями-мишенями являются печень, скелетные мышцы и жировая ткань, где патофизиологические изменения зависят от природы действия инсулина. В печени инсулин стимулирует образование глюкогена и одновременно тормозит синтез глюкозы. При инсулинорезистентности усиливаются синтез глюкозы в печени и ее секреция в кровоток, и более того, запускается глюкогенолиз (распад глюкогена). Основным местом утилизации глюкозы являются скелетные мышцы — до 75%, и нарушение действие инсулина приводит к снижению усвоения и поступлению глюкозы. В жировой ткани из за нехватки антилиполи-тической активности инсулина происходит избыточный липолиз, который характеризуется массивным выбросом в кровоток свободных жирных кислот (рисунок 1). Компенсаторное увеличение синтеза инсулина бета-клетками поджелудочной железы приводит к формированию хронической гиперинсулинемии. Сочетание инсулинорезистентности с хронической гиперинсулинемией является пусковым механизмом формирования целого ряда метаболических нарушений. Так, повышенный уровень инсулина в крови, воздействуя непосредственно на почечные канальцы, ускоряет реабсорбцию натрия, усиливает чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к прессорным эффектам норадреналина и ангиотензина, в результате чего возрастает сердечный выброс и стиму

Рис. 1. Патогенез метаболического синдрома (по версии М.Н. Мамедова, 2004). лируется вазоконстрикция периферических сосудов.

При абдоминальном ожирении в брыжейке и в сальнике продуцируется избыточное количество свободных жирных кислот, которые через воротную вену поступают в печень. Происходит повышенный синтез ТГ и снижается уровень ХС ЛВП («хороший» ХС). Под воздействием ферментов происходит распад ТГ и образуются высокоатерогенные мелкие плотные частицы ЛНП (переносчик «плохого ХС»), которые долго циркулируют и подвергаются окислению. За счет гиперинсулине-мии концентрация глюкозы в крови вначале поддерживается на нормальном уровне. Затем после пищевой нагрузки развивается гипергликемия (нарушение толерантности к глюкозе - НТГ). При истощении бета-клеток поджелудочной железы происходит дефицит секреции инсулина и развивается сахарный диабет II типа. Таким образом, образуется некий замкнутый круг, катализатором которого выступает инсулинорезистент-ность, что в конечном счете в сочетании с другими метаболическими нарушениями усиливает опасность развития атеросклероза» (М.Н. Ма-медов, 2004).

Отмечая сложность восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью отечественные курортологи Е.Ф.Левицкий (2002), С.Н. Мамишев (2003) указывают на недостаточно активное использование потенциала российских здравниц для лечения названного контингента больных, хотя в решении Коллегии МЗ РФ от 24.06.03 (протокол № 11) «О концепции государственной политики развития курортного дела в Российской Федерации» подчеркивается, что восстановительное лечение «традиционно является составной частью государственной политики и важным разделом национальной системы здравоохранения, позволяющим целенаправленно и эффективно осуществлять профилактику заболеваний и восстановительное лечение больных, проводить их реабилитацию. Организация санаторно-курортной помощи основана на принципах профилактической и реабилитационной направленности, этапности и преемственности между амбулаторно-поликлиническими, стационарными и санаторно-курортными учреждениями, специализации оказываемой помощи.

Курорты России располагают практически всеми известными в мире типами лечебных минеральных вод, лечебных грязей и других природных лечебных факторов, в том числе не имеющих аналогов в мире, ресурсы которых обеспечивают существующую потребность и перспективу развития курортного комплекса. Федеральным законом от 23.02.95 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местностях и курортах» определено, что природные лечебные ресурсы, лечебно-оздоровительные местности и курорты являются национальным достоянием народов Российской Федерации, предназначены для лечения и отдыха населения и относятся соответственно к особо охраняемым природным объектам и территориям, имеющим свои особенности в использовании и защите. Реорганизация санаторно-курортных организаций осуществляется с сохранением ими своей лечебно-оздоровительной специализации.

Сеть санаторно-курортных учреждений России в настоящее время составляет более 2,4 тыс. здравниц общей мощностью 409,5 тыс. коек, в которых ежегодно получают лечение и оздоровление более 5 млн. человек. Вместе с тем, за последние десять лет число санаториев, пансионатов с лечением и санаториев-профилакториев сократилось на 30%, а число коек в них - на 20%».

Одновременно с этим утвержденные МЗ РФ 22.12.99 за № 99/227 «Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков» подчеркивают, что общими противопоказаниями для направления на курорты пациентов с болезнями системы кровообращения являются, например, недостаточность кровообращения выше II А стадии - для всех курортов и местных кардиологических санаториев; выше I стадии - для бальнеологических, грязевых и горных курортов.

Вместе с тем, проводя обзор отечественных и зарубежных источников по данной проблеме, необходимо отметить, что в настоящий период трактовка термина «хроническая сердечная недостаточность» претерпела существенные изменения и по мнению А.Н. Окорокова (1996); И.В. Медведева (2002); И.Е. Чазовой, В.Б. Мычка (2004), может рассматриваться как многогранное патологическое состояние, при котором работа сердечно-сосудистой системы не обеспечивает доставку органам и тканям необходимого количества крови и, следовательно, кислорода вначале при повышенных требованиях к системе кровообращения (физическая или эмоциональная нагрузка, интеркуррентные заболевания), а затем и в покое.

В зависимости от скорости развития различают острую недостаточность кровообращения, которая развивается в течение нескольких минут или часов, и хроническую недостаточность кровообращения, которая формируется в течение срока от нескольких недель до нескольких лет. Кроме того, различают сердечную недостаточность, связанную с поражением сердца, и сосудистую недостаточность, при которой на первый план в механизме нарушения кровообращения выступает преимущественно сосудистый компонент. При этом А.Н. Окороков следующим образом рассматривает лечение хронической недостаточности кровообращения, обусловленной поражением сердца («хронической сердечной недостаточности»): А. Основные причины развития хронической сердечной недостаточности (Н.М. Мухарлямов, 1978; Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский, 1995):

1. Поражение миокарда (преимущественно систолическая недостаточность):

• миокардиты;

• дилатационная кардиомиопатия;

• миокардиодистрофия;

• ИБС (атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз).

2. Перегрузка сердечной мышцы давлением (систолическая перегрузка):

• артериальная гипертензия (как системная, так и легочная);

• аортальный стеноз (подклапанный, клапанный, надклапанный);

• сужение устья легочной артерии.

3. Перегрузка сердечной мышцы объемом (диастолическая перегрузка левого желудочка):

• аортальная или митральная регургитация;

• дефект межжелудочковой перегородки;

• открытый артериальный проток.

4. Перегрузка миокарда комбинированная:

• сочетание причин, приводящих к перегрузке объемом и давлением;

• сложные врожденные и приобретенные пороки сердца.

5. Нарушение диастолического наполнения желудочков (диастоличе-ская недостаточность):

• гипертрофическая кардиомиопатия;

• гипертоническое сердце (при отсутствии дилатации левого желудочка);

• рестриктивная кардиомиопатия;

• изолированный митральный стеноз;

• экссудативный перикардит, большой выпот в полости перикарда;

• констриктивный перикардит.

6. Состояния с высоким сердечным выбросом:

• тиреотоксикоз;

• выраженная анемия;

• массивное ожирение;

• цирроз печени.

Б. Патогенез хронической сердечной недостаточности.

Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др.). Это ведет к включению в процесс следующих патогенетических факторов, которые вначале носят компенсаторный характер, но затем способствуют прогрессированию недостаточности кровообращения.

1. Увеличивается активность симпатоадреналовой системы для поддержания на оптимальном уровне артериального давления и перфузии тканей в условиях сниженного сердечного выброса.

Повышение активности симпатоадреналовой системы выявляется по увеличению концентрации норадреналина и адреналина в крови.

Гиперактивность симпатоадреналовой системы обусловлена:

• стимуляцией барорецепторов, расположенных в предсердиях в местах впадения крупных вен;

• гиперчувствительностью бароредепторов, расположенных в области дуги аорты и каротидного синуса;

• гипоперфузией органов и тканей.

Наиболее важной причиной активации симпатоадреналовой системы считают дисфункцию барорефлекторных механизмов. Гиперактивность симпатоадреналовой системы обусловливает констрикцию артерий, артериол, прекапилляров, венул, вен, что вначале носит компенсаторно-адаптивный характер и способствует улучшению перфузии тканей. Однако по мере прогрессирования хронической сердечной недостаточности эта адаптивная роль сменяется патологической - дальнейшее существование спазма в микроциркуляторном русле ухудшает перфузию органов и тканей, в том числе почек. Вазоконстрикция в артериальном русле увеличивает периферическое сопротивление и постнагрузку, венозная вазоконстрикция увеличивает венозный возврат крови к сердцу и преднагрузку.

2. Включается почечное звено хронической сердечной недостаточности и активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система.

Снижение перфузии почек, их ишемия и повышенная активность симпатоадреналовой системы стимулируют юкстагломерулярный аппарат почек, который в большом количестве вырабатывает ренин. Под влиянием ренина активируется образование в печени из ангиотензино-гена ангиотензина I, который под влиянием АПФ превращается в ангио-тензин II.

Ангиотензин II, с одной стороны, непосредственно повышает тонус сосудов, усугубляя констрикцию артериол, венул, прекапилляров, вен и тем самым ухудшает перфузию тканей. С другой стороны, ангиотензин II стимулирует продукцию альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Гиперсекреция альдостерона усиливает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, что приводит к увеличению ОЦК, а следовательно, увеличению нагрузки на сердце. Повышение продукции альдостерона, задержка в организме натрия и воды также способствуют развитию отеков.

Венозная вазоконстрикция и ОЦК приводят к увеличению предна-грузки для сердца.

3. Увеличивается продукция антидиуретического гормона (АДГ) в ядрах гипоталамуса.

Это происходит вследствие стимуляции артериальных барорецеп-торов, повышения активности симпатоадреналовой системы, ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также в связи с повышением осмолярности плазмы из-за увеличения реабсорбции натрия в почечных канальцах под влиянием альдостерона.

Гиперпродукция АДГ, с одной стороны, усиливает реабсорбцию воды на уровне дистальных канальцев и собирательных трубочек, что приводит к увеличению ОЦК, преднагрузки, а с другой стороны - способствует артериальной и венозной вазоконстрикции.

4. Увеличиваются уровень венозного возврата к сердцу, ОЦК, гипертрофируется и дилатируется миокард.

Увеличение возврата венозной крови и ОЦК обусловлено вазокон-стрикцией в венозном русле под влиянием катехоламинов, ангиотензи-на II, АДГ, гиперпродукцией альдостерона, задержкой натрия и воды в организме.

Увеличение ОЦК сопровождается ростом венозного и гидростатического давления, последнее начинает превышать онкотическое, что способствует развитию отеков.

По мере снижения сократительной способности миокарда и включения компенсаторных механизмов увеличиваются преднагрузка, конечный диастолический объем и давление, что по закону Франка-Стар-линга усиливает сократительную способность миокарда и увеличивает ударный объем. Однако в дальнейшем постепенно нарастают гипертрофия и дилатация сердца, происходит чрезмерное перерастяжение волокон миокарда (развивается «ремоделирование миокарда»), резко увеличивается конечный диастолический объем, резко повышается диастоли-ческое давление в полости левого желудочка (более 18-22 мм рт. ст.), компенсаторный механизм Франка-Старлинга перестает действовать и дальнейшее увеличение конечного диастолического объема и давления вызывает уже не увеличение, а уменьшение ударного объема.

Таким образом, гипертрофия миокарда является вначале компенсаторным механизмом, поскольку вызывает увеличение сократимости желудочков и ударного объема. Однако при резко выраженной гипертрофии миокарда повышается потребность миокарда в кислороде и ухудшается его кровоснабжение, так как развитие капиллярной сети отстает от увеличения массы гипертрофированного миокарда.

5. Нарушается продукция вазодилатирующих факторов.

При хронической сердечной недостаточности происходит активация вазодилатирующих факторов, к которым относятся: калликре-ин-кининовая система, предсердный натрийуретический гормон, про-стагландин Е2, а также эндотелиальные факторы - простациклин (расширяет сосуды и тормозит агрегацию тромбоцитов) и азота оксид (расширяет сосуды и ингибирует агрегацию тромбоцитов). Брадикинин, образующийся из кининогена под влиянием калликреина, оказывает не только вазодилатирующее, но и натрийуретическое действие, стимулирует секрецию простациклина.

Активация вазодилатирующих механизмов при хронической сердечной недостаточности носит компенсаторный характер, но по мере прогрессирования недостаточности кровообращения эта компенсаторная вазодилатирующая реакция становится недостаточной и преобладают вазоконстрикторные механизмы, в частности значительно повышается образование эндотелина, обладающего выраженным сосудосуживающим эффектом.

6. Нарушается секреция предсердного натрийуретического гормона (атриопептина), который вырабатывается в эндокринных клетках предсердий.

Он уменьшает реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, увеличивает клубочковую фильтрацию, тормозит секрецию ренина, ан-гиотензина II, альдостерона, АДГ, обладает сосудорасширяющим действием. Рецепторы к атриопептину обнаружены в клубочках почек, в сосудах, нейрогипофизе. Секреция атриопептина регулируется давлением крови в предсердиях.

При хронической недостаточности кровообращения с увеличением давления в предсердиях наблюдается компенсаторное повышение продукции атриопептина в целях уменьшения проявлений сердечной недостаточности путем снижения задержки натрия в организме и активности системы ренин - ангиотензнн II - алъдостерон. Однако по мере про-грессирования хронической сердечной недостаточности секреция атриопептина истощается, что способствует стабилизации симптоматики хронической сердечной недостаточности. Участие вышеизложенных патогенетических механизмов ХНК показано на рис. 2.

С учетом патогенеза хронической недостаточности кровообращения можно предложить следующую лечебную программу.

1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).

2. Рациональный лечебный режим.

3. Лечебное питание.

4. Усиление сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка (лечение сердечными гликозидами и негликозидны-ми инотропными средствами).

5. Устранение отечного синдрома (диуретики, ультрафильтрация крови).

Увеличение посленагрузки -

Заболевание сердца

Ремоделирование миокарда

Повышение общего периферического сосудистого сопротивления

Повышение уровня эцдотелина

Артериальная констрикция

Повреждение миокарда

Увеличение преднагрузки

Систолическая дисфункция левого желудочка

Уменьшение сердечного выброса

Тахикардия

Недостаточное повышение секреции атриопегтгина

Дисфункция ба-рорецепторных механизмов

Уменьшение почечного кровотока

Задержка натрия й -(2)^

Активация нейрогуморальных систем САС: норадреналин, адреналин РАС: ангиотензин |1,альдостерон АДГ (вазопрессин)

Увеличение ОЦК

Венозная констрикция

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц при комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической серд»

Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи (Е.И. Чазов, 1998; Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев, 1998; Ю.Н. Беленков, 1999; Р.С. Карпов, 1999; В.А. Алмазов, 2000; Ю.Б. Белоусов, 2000; Р.Г. Оганов, М.Н. Мамедов, В.А. Метельская, 2001; Н.В. Перова, Л.А. Хадипаш, 2002; А.О. Конради, Е.В. Шляхто, 2002; Ф.И. Комаров, А.А. Шептулин, 2003; E.S. Ford, W.H. Giles, W.N. Dietz, 2002; H.M. Lakka, D.E. Laaksonen, L.K. Niskanen, 2002; G.M. Reaven, 2003; Э. Джексон, 2005; S. Benson, 2005; et al.) констатируют в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%. Одновременно И.Е. Чазова и В.Б. Мычка (2004) указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на амбулаторном (поликлиническом) и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи (А.Н. Разумов, 2001; Н. Мамишев, 2002; Е.Ф. Левицкий, 2003; Г.Н. Пономаренко, 2004; И.П. Бобровницкий, 2005; и др.) подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторнокурортном этапах реабилитации названного контингента пациентов.Поставленная цель определила решение следующих задач: - выявить динамику современных методических и методологических подходов (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) к восстановительной терапии больных хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии; - провести кластерификацию и ранжирование причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью; - выделить в рамках достоверного неэпидемиологического исследования на базе муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии; - дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии; - проанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторнокурортном этапах реабилитации) метаболического синдрома; — на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.Научная новизна и теоретическая значимость исследования.Впервые на фоне кластерифицированной оценки ранжирования причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, была выявлена социальная потребность в реализации комплексных медицинских мероприятий взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах крупного субъекта РФ (Краснодарского края) названного контингента больных, а также для них разработана методология использования (периодичность, последовательность, продолжительность, кратность, совместимость) природных и преформированных физических лечебных факторов курортов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой современной комбинированной терапии. Теоретическая значимость представленной работы определяется тем, что в открытых литературных источниках ранее не публиковались критерии медико-экономической эффективности взаимопреемственной врачебной тактики восстановительной коррекции (консолидированно на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома у названного контингента пациентов муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц.Практическая значимость и реализация результатов работы.Разработка и внедрение в практику деятельности баз исследования (санаториев, больниц и крупных муниципальных консультативно-диагностических центров Краснодарского края) представленной методологии восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволили на статистически достоверном уровне наблюдений получить более выраженную (по сравнению с ранее применявшимися методиками лечения аналогичного контингента больных в этих же ЛПУ и здравницах) позитивную динамику ряда клинико-функциональных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса (с учетом данных катамнеза) изучаемых рандомизированных групп больных. Результаты исследования внедрены в деятельность ряда ведущих муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края.Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках совместной НИР НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи) Черноморского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию и Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра. Результаты исследования докладывались на: Российском конгрессе кардиологов (Москва, 2001); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2002); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003); XXI ежегодной научной сессии Читинской медицинской академии (Чита, 2003); VI научной конференции муниципальных учреждений здравоохранения Кубани (Краснодар, 2003); III региональной научно-медицинской конференции «Санаторнокурортная реабилитация больных с заболеваниями системы кровообращения» (Геленджик, 2004).Публикации. По теме исследования опубликовано 8 печатных работ, включая монографию (6,0 п.л.) и статью в реферируемом научном журнале.Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из ведения; главы-обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с описанием материалов, а также методов обследования и лечения наблюдаемых больных; трех глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций, указателя литературы (119 отечественных и 75 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов данного научного исследования в практику работы муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 148 страницах стандартного машинописного текста, включающего 44 иллюстраций (схемы, таблицы, рисунки).Личный вклад автора.Автор исследования в период 2000-2005 годов (как клинический ординатор кафедры госпитальной терапии Кубанской государственной медицинской академии и зав. отделом Краснодарского краевого муниципального консультативно-диагностического центра) осуществляла разработку и реализацию комплексных медицинских мероприятий по восстановительной коррекции (на базе взаимопреемственной врачебной тактики поликлинического, госпитального и санаторно-курортного этапов) метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. При этом автором непосредственно осуществлялись: разработка и реализация модифицированных подходов (сезонность, периодичность, продолжительность, кратность, совместимость) сочетанного использования физических природных и преформированных лечебных факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах восстановительного лечения названного контингента пациентов; обобщение и статистический анализ результатов проведенного научного исследования, на основании чего формировался расчет критериев лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности обновленных схем восстановительной терапии пациентов с изучаемой патологией. Ряд клинических исследований проводился автором работы совместно со специалистами Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации, а также Краснодарского краевого консультативно-диагностического муниципального центра, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации и автореферате, а их перечень представлен в совместных публикациях. Доля автора в накоплении информации — 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.Основные положения, выносимые на защиту.1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих в конкретном субъекте РФ (Краснодарском крае) уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью.2. Постоянные и переменные составляющие системного восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.3. Научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в индивидуальных схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.4. Позитивная динамика ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с хронической сердечной недостаточностью при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома.5. Критерии эффективности и непосредственные результаты внедрения на базах исследования авторских схем индивидуального восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Каменева, Елена Сергеевна

Выводы.

1. Кластерный и ранговый анализ причин, объективизирующих уровень диссеминации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью позволил за период проведения настоящего исследования (2000-2005 годы) на статистически достоверном уровне наблюдений (п=1138, р<0,05) выделить отдельные кластеры медико-социальных, природно-экологических, правовых или геополитических факторов, когда наличие стрессонасыщенных ситуаций (зачастую возникающих у индивидуума в связи с его проблемной адаптацией в декларируемом государством новом экономическом укладе жизни) является побудительным моментом к алкоголизации, неправильному питанию, снижению физической активности, провоцирующим развитие ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, которые (как основное заболевание) этиопатогенетически сопряжены с развитием дисметаболической патологии у названного контингента пациентов.

2. Динамика современных методических и методологических подходов к проблеме восстановительного лечения (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах) больных хронической сердечной недостаточностью позволяет констатировать у них развитие метаболического синдрома на основании взаимосочетания (в той или иной степени) следующих пяти клинических проявлений: абдоминальное ожирение (окружность талии у мужчин >102 см и у женщин >90 см); артериальная гипертония (САД>135 и/или ДАД >90 мм рт.ст.); высокий уровень триглицеридов (>150 мг/дл, т.е. 1.69 ммоль/л); низкий уровень ХС ЛПВП (<39/50 мг/дл или 1.04/ 1.29 ммоль/л для мужчин/женщин); уровень глюкозы в плазме >110 мг/дл (6.1 ммоль/л).

3. При научном обосновании преемственности деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края (баз исследования) среди постоянных и переменных составляющих авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью в рамках представленной научной работы были выделены: а) климатобальнеопроцедуры (общие йодобромные или сероводородные ванны; гелиотерапия в виде одномоментных или прерывистых естественных солнечных ванн или искусственного УФО; модифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн, включая сильнодинамичные сухие, среднединамичные влажные и слабодинамичные сырые; морские процедуры в виде обтираний, обливаний, окунаний, свободного или дозированного плавания в открытых акваториях лечебных пляжей или в закрытых бассейнах с морской водой); б) процедуры дисметаболической аппаратной физиотерапии (трансцеребральная ам-плипульстерапия по глазнично-затылочной методике или воздействие импульсным магнитным полем интенсивности до 100 мТл; методики гиполипидемической квантовой терапии в виде процедур информационно-волнового воздействия, реализуемого с помощью сертифицированных физиоаппаратов «Хроно-ДМВ» или «Хроно-КВЧ»); в) низкокалорийная диетотерапия по совокупности трех са-национных направлений: гиполипидемического, гипотензивного, гипогликемического; г) комплекс индивидуальных физических нагрузок при ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.); д) современные схемы низкодозовой медикаментозной терапии по следующим направлениям: препараты коррекции тканевой инсулинорезистентности, гипотензивные средства, гиполипидемические медикаменты, препараты для коррекции избыточного веса; е) методы экстракорпорального воздействия на кровь (прерывистый лечебный плазмаферез; УФО крови на аппарате МД-43М «Изольда».

4. Под влиянием вышеописанной авторской схемы восстановительной коррекции (на всех этапах исследования) метаболического синдрома у больных ХСН из основной группы наблюдения исходно сниженный конечно-диастолический объем (КДО) левого желудочка как ЭхоКГ-показателя в В-режиме (от 103,6±2,3 до 104,4±1,0 мл) после лечения был оптимизирован до значений от 109,4±1,9 до 112,3±1,2. Аналогично были оптимизированы такие показатели ЭхоКГ, как фракция выброса (ФВ) левого желудочка, минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При этом у пациентов с ХСН (I-II функциональный класс по NYHA), у которых метаболический синдром был обусловлен (в качестве основного заболевания) хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %) претерпела наибольшую позитивную динамику от исходного уровня у больных основной группы наблюдения 52,5±1,3 и составила после лечения 55,0±0,3.

5. Одновременно при реализации наших схем комплексного восстановительного лечения в основной группе наблюдаемых больных были оптимизированы такие магистральные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, как: а) максимальная скорость кровотока в легочной артерии; б) максимальная скорость кровотока в аорте; в) отношение времени ускорения кровотока в легочной артерии к времени изгнания крови из правого желудочка; г) временные интегралы линейной скорости трансаортального кровотока и т.д. Вместе с тем на статистически достоверном уровне наблюдений (п=300, р<0,01) в ходе нашего исследования констатировано, что под влиянием традиционных (применявшихся со средины 60-х годов прошлого столетия) методик восстановительного лечения больных с ХСН при выраженной дисметаболической патологии аналогичные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, практически, не дали сколько-нибудь заметной позитивной динамики у пациентов контрольной группы наблюдения.

6. Коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных, проходившая под влиянием авторских методик восстановительного лечения, позволила констатировать, что показатели ХС ЛПВП и ХС ЛПНП, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования, практически, нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1 ±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглице-риды, ЛП (а), АпоА-1, АпоВ, ОХС, существенной динамики не претерпели.

7. В процессе предложенной нами схемы восстановительного лечения названные показатели находились в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), масса жировой ткани (в процентах и килограммах), объем талии, когда названные показатели после реабилитации на базах исследования снижались на 29,6-33,1% у пациентов основных групп наблюдения.

8. Количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено после лечения среди пациентов основных групп наблюдения у 87,9% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения у 24,6% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 25,6% до 88,3%. Однако нормализация показателей уровня трудоспособности у больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 31,7% при р<0,05.

9. Лечебно-профилактическая эффективность предложенных нами схем восстановительного лечения базируется на том, что в основных группах наблюдения, где были реализованы авторские схемы коррекции метаболического синдрома, 11,42% от общего числа наблюдаемых больных с хронической сердечной недостаточностью были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения не только не было зарегистрировано пациентов, выписанных из баз исследования со значительным улучшением, но и наблюдались 4,47% (п=51, р<0,05) пациентов, выписанных из баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья.

10. К показателям медико-экономической эффективности авторских схем восстановительной терапии следует отнести следующий факт: если до лечения свою полную способность к самообслуживанию указывали только 20,6% респондентов, то после лечения на наших базах исследования процент респондентов, способных (по их собственной оценке) к полному самообслуживанию, вырос до 65,9%. Указанное в значительной степени послужило причиной того, что практически вдвое после лечения выросло количество респондентов, которые не только (через 1 год после реабилитации на базах исследования) отмечали у себя повышение работоспособности, но и были профессионально востребованы, включая карьерный рост.

Рекомендации.

Рекомендуется проинформировать специалистов департаментов и управлений здравоохранения администраций субъектов РФ: в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья. Названное определяет высокую социальную значимость предложенных автором технологий преемственной деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц по комплексной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, когда представленные схемы лечения возможны к реализации не только в Краснодарском крае, но и в любых других административно-территориальных образованиях Российской Федерации.

Заключение.

Актуальность поднятой проблемы объясняется тем, что видные отечественные и зарубежные кардиологи, констатируя в структуре масштабных неэпидемиологических исследований среди популяции лиц трудоспособного населения диссеминацию метаболического синдрома до 23%, одновременно указывают на недостаточную разработанность индивидуальных схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Более того, перманентная научная дискуссия по систематизации методических и методологических подходов к лечению на поликлиническом, санаторно-курортном и госпитальном этапах восстановительного лечения больных с ХСН при дисметаболической патологии развертывается в течение последних 5 лет на пленарных и секционных заседаниях Российского национального конгресса «Человек и лекарство», причем ведущие отечественные курортологи подчеркивают недостаточно эффективное использование для названного контингента пациентов физических (природных и преформированных) лечебных факторов курортов Российской Федерации. Вышеуказанное обусловило актуальность и социальную востребованность проведения дополнительных научных разработок по обозначенной проблеме.

Целью настоящего исследования явился научный анализ, разработка и внедрение модифицированных автором схем индивидуальной восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью при взаимопреемственной врачебной тактике на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации названного контингента пациентов.

Поставленная цель определила решение следующих основных задач: - дать научное обоснование методологии сочетанного использования физических (природных и преформированных) факторов черноморского побережья Кубани, современных аппаратных физиопроцедур и низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии в схемах взаимопреемственной врачебной тактики восстановительного лечения в муниципальных учреждениях здравоохранения и здравницах больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии; проанализировать динамику ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных с ХСН при восстановительной коррекции у них (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) метаболического синдрома; на статистически достоверном уровне наблюдений разработать и внедрить в практику деятельности баз исследования критерии эффективности авторских схем восстановительного лечения указанных больных.

Предмет настоящего исследования выступал в качестве совокупности современных научных представлений о патогенезе и диссемина-ции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью. Объектом исследования в ходе представленной научной работы был избран непосредственный процесс восстановительного лечения на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации больных с хронической сердечной недостаточностью при дисметаболической патологии, акцентируя при этом преемственность в деятельности всех баз исследования: как муниципальных учреждений здравоохранения, так и здравниц Краснодарского края.

Одной из основных баз настоящего исследования являлся Краснодарский краевой диагностический центр, который входит в состав Краснодарского муниципального лечебно-диагностического объединения (МУЗ ГБ № 2 «КМЛДО»). Помимо названного консультативного муниципального учреждения здравоохранения в состав объединения входит стационар на 600 коек, краевой перинатальный центр и комплекс центров специализированного курсового амбулаторного лечения (CKAJI). Санаторно-курортный этап реабилитации изучаемого контингента пациентов осуществлялся на двух других базах исследования: в санатории «Ставрополье» (Центральный район курорта Сочи) и в Центральном военном санатории МО РФ (Хостинский район курорта Сочи). Характеристика единиц наблюдения представлена в таблице 4. При этом, проводимый по методике Б.Л. Винокурова (1998) статистический анализ предполагал в рамках исследования использование метода дисперсионного, кластерного и рангового анализа для достоверной оценки фактори-альных влияний на показатели здоровья изучаемых больных в динамических исследованиях. Для констатации уровня показателей внутрисер-дечной динамики (до и после восстановительного лечения по авторским схемам) эхокардиографию (ЭхоКГ) проводили пациентам в покое по общепринятой методике Н. Feiganbaum (1994) на ультразвуковой системе Acuson-128XP/10c. Оценивали следующие ЭхоКГ-показатели в В-режи-ме: конечно-диастолический, ударный объемы и индексы (КДО, УО, КДУ, УИ), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). С помощью импульсной допплер-ЭхоКГ оценивали диастолическую функцию ЛЖ (максимальные скорости раннего и позднего трансмитральных потоков - пик Е и пик А, их отношение Е/А), время изоволюмической релаксации (ВИР) и время замедления раннедиастолического потока - ВЗЕ), а также максимальные скорости и временные интегралы линейной скорости (ИЛС) кровотока на аортальном и пульмональном клапанах, вычисляли отношения времени ускорения (ВУ) и времени изгнания (ВИ) потоков на аортальном и пульмональном клапанах. В М-режиме измеряли размеры левого предсердия (ЛП) и аорты (Ао), толщину межжелудочковой перегородки в диастолу (ТМЖПД) и задней стенки (ЗС) ЛЖ в диастолу (ЗСЛЖД), вычисляли массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ). Кроме того, определяли ВИР и период предызгнания (1111). Все доплеровские показатели измеряли в 5 последовательных кардиоциклах с последующим расчетом усредненных величин. Обследование включало определение антропометрических показателей: массы тела (МТ), ИМТ, окружности талии (ОТ). Забор крови производили после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), холестерина (ХС) липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзима-тическим колориметрическим методом (использовали наборы фирмы «Витал Диагностикум»), общих липидов - ОЛ - набор фирмы «Лахема», Чешской Республики); ХС липопротеидов низкой плотности (ЛИНИ) рассчитывали по W. Fridwald и соавт. Результаты оценивали по критериям атерогенности сыворотки, рекомендованным Национальной программой США по холестерину для взрослых лиц. Активность перекис-ного окисления липидов (ПОЛ) плазмы определяли по содержанию ТБК-активных продуктов и антиокислительному потенциалу жидкой части крови по И.А. Волчегорскому и соавт. (2000), а внутри-тромбоцитарное ПОЛ - по концентрации базального и стимулированного тромбином уровня малонового диальдегида (МДА) в реакции восстановления тиобарбитуровой кислотой в модификации А.А. Кубатиева. Для объективизации динамики клинико-функциональных характеристик изучаемого контингента больных, полученных под влиянием предложенного нами комплекса восстановительных процедур, использовался метод суточного мониторирования АД, когда в течение 24-26 часов применялась система BR-102 фирмы «Schiller» (Швейцария). При этом по стандартам (Ж.Д. Кобалава и др., 1997, 1999; А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова и др., 1999) определяли следующие показатели: среднее систолическое (СрСАД), диастолическое (СрДАД), пульсовое АД и ЧСС в течение суток, в периоды бодрствования и сна; вариабельность систолического (ВАРСАД) и диастолического (ВАРДАД) АД; «нагрузку давлением» по индексу времени гипертензии (ИВСАД и ИВ-ДАД) в период бодрствования и сна; суточный индекс; величину подъема АД в ранние утренние часы и его скорость. У больных с ХСН, выраженность метаболического синдрома у которых была во многом связана с наличием основного заболевания — инсулиннезависимого сахарного диабета - уровень гликемии определяли в капиллярной крови глюкозо-оксидазным методом натощак, через 2 ч после еды, до и после курса лечения. Уровни иммунореактивного инсулина (ИРИ), глюкагона, свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (Тз), тиреотропного гормона (ТТГ) определяли радиоиммунологическими методами с использованием стандартных диагностических наборов. Кроме этого в группе больных, где ХСН с выраженным метаболическим синдромом определялась основным заболеванием - ишемической болезнью сердца, проводили исследование активности ферментов трансмембранного транспорта ионов Na, К, Mg, и Са АТФаз в мембранах эритроцитов (A.M. Казеннов и соавт., 1994), а также определение содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах эритроцитов: диеновых конъюгатов (ДК), продуктов метаболизма и тиобарбиту-ровой кислоты (ТБК-зависимых продуктов), оснований Шиффа (ШО) (Bidlack, 1994). Информация о качестве жизни пациентов (включая данные катамнеза) собиралась при помощи специализированного опросного листа «Жизнь с сердечной недостаточностью» LwHF (Университет Миннесоты, USA). Вышеизложенное позволило на статистически достоверном уровне (р<0,05) выделить ингредиенты системного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью и выраженным метаболическим синдромом в условиях преемственной деятельности (на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах реабилитации) муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц Краснодарского края. При этом перечень процедур дисметаболической терапии был системно скомплектован по трем основным направлениям: климатобальнеотерапия; аппаратная физиотерапия, диетотерапия и ЛФК; иные дисметаболические реабилитационные мероприятия. На поликлиническом и санаторно-курортном этапах особая роль отводилась климато- и бальнеолечению. При этом активно использовалась муниципальная водолечебница города Краснодара, где отпускались наблюдаемым пациентам (за исключением больных с повышенным АД) контрастные ванны или искусственные йодобромные общие ванны (t° 36-38° С, 10-15-20 минут по нарастающей, 8-10 процедур через день на курс лечения). Одновременно бальнеолечебницы здравниц - баз исследования на курорте Сочи и ванные корпуса БФО «Мацеста» использовались для отпуска природных сероводородных общих ванн Маце-стинского месторождения (50-100-150 мг/л, 6-8-10-12-15 минут, t° 36° С, № 8-10 через день на курс лечения) или общих йодобромных ванн Ку-депстинских природных минеральных источников. Гелиотерапия (одномоментные и прерывистые, а также общие и местные естественные солнечные ванны или искусственное УФО), а также модифицированные методики назначения теплых, индифферентных, прохладных воздушных ванн (сухих, влажных, сырых), включая слабо-, средне- и сильнодинамичные, назначались на всех базах исследования пациентам основных групп наблюдения, а морские процедуры названному контингенту больных (обтирания морской водой, укутывания во влажные простыни, смоченные морской водой, обливания, окунания и морские купания) практиковались, естественно, только на санаторно-курортном этапе реабилитации. На фоне описанных форм климатобальнеотерапии больным основной группы наблюдения использовался широкий спектр аппаратной физиотерапии, среди которых следует выделить методики гиполипидемической квантовой терапии: процедуры информационно-волнового воздействия, реализуемые с помощью разрешенных к серийному выпуску Комитетом по новой медицинской технике Минздравсоцразвития РФ (протокол № 7 от 13.07.1998) генераторов электромагнитного излучения (ЭМИ) с длиной волны (несущей частотой), аналогичной таковой используемых в лечебной практике аппаратов (дециметрового, миллиметрового диапазонов и ближней инфракрасной части оптического спектра), но со сверхмалой выходной мощностью излучения (примерно 10 мкВт) и одинаковой частотной модуляцией (информационной частотой) в соответствии с принципом ИВВ, а именно аппаратов «Хроно-ДМВ» (длина волны 67 см), «Хроно-КВЧ» (длина волны 2 мм) и «Азор-ИК» (длина волны 0,86 мкм). Кроме этого в зависимости от превалирования той или иной формы дисметаболической патологии больным основной группы наблюдения назначались аппаратные физиотерапевтические процедуры с использованием метода СМТ-электросна (трансцеребральная амплипульстерапия на аппарате «Амплипульс-4» по глазнично-затылочной методике в модификации Э.М. Ореховой или воздействие импульсным магнитным полем от аппарата «Сердолик» интенсивностью 100 мТл) по 15 мин на курс 10-12 процедур в дни, свободные от ванн. Из иных дисметаболических реабилитационных мероприятий пациентам основных групп наблюдения применялись методы экстракорпоральной терапии, ведущими из которых были прерывистый лечебный плазмафе-рез и эфферентное ультрафиолетовое облучение крови. Для проведения процедур плазмафереза использовали рефрижераторную центрифугу фирмы Bekman (со встроенным хладоагрегатом), системой контейнеров «гемакон». Чаще всего практиковалась стандартная схема (П.А. Воробьев, 1998) проведения прерывистого плазмафереза этим больным, которая включала 3-5-7 подобных процедур (при удалении на каждой процедуре по 500-800 мл плазмы) через 1-2-3 дня. Экстракорпоральный метод воздействия на кровь у изучаемого контингента больных проводился с использованием методики ультрафиолетового облучения крови (П.А. Воробьев, Л.И. Дворецкий, 1992). При этом применялся типовой отечественный медицинский аппарат - ультрафиолетовый облучатель крови МД 73М «Изольда». Для лечения пациентов контрольных групп наблюдения использовались традиционные (сложившиеся в 60-х годах прошлого столетия) методы поликлинического, госпитального и санаторно-курортного лечения изучаемого контингента, в т.ч. на курорте Сочи (общие сероводородные ванны не выше 100 мг/л, ограниченно: климатопроцедуры по слабому режиму воздействия, симптоматическая фармакотерапия). При этом следует подчеркнуть, что как пациентам основных, так и контрольных групп наблюдения в ходе системной восстановительной терапии на всех этапах реабилитации индивидуально планировались: 1) нагрузки ЛФК (дозированная ходьба, лечебная гребля, ближний туризм и т.д.) в сочетании с персонально рассчитываемыми в соответствии со степенью выраженности метаболического синдрома схемами калоража при трех основных направлениях диетотерапии (ги-полипидемического, гипотензивного, гипогликемического); 2) комплексная психотерапия по методике Б.Д. Карвасарского (психологическая разгрузка, рациональная и суггестивная психотерапия, методики саморегуляции психического состояния, включая аутогенную тренировку, пассивную нервно-мышечную релаксацию, самоконтроль в стрессо-насыщенных ситуациях, в т.ч. рационально-интуитивный метод разрешения конфликта и приемы преодоления чувства раздражения); 3) современные схемы низкодозовой комбинированной медикаментозной терапии по направлениям: а) препараты для коррекции тканевой инсули-норезистентности (бигуаниды, тиазолидины); б) гипотензивные препараты (альфа 1 - андреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са пролонгированного действия, диуретики); в) гиполипидемические препараты (адсорбенты желчных кислот, никотиновая кислота и ее производные, фибраты и статины); г) препараты для коррекции избыточного веса (ксеникал или орлистат и акарбоза).

Предложенная в рамках настоящего исследования схема восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью при выраженной дисметаболической патологии способствовала, прежде всего, оптимизации показателей внутрисердечной гемодинамики у пациентов основной группы наблюдения, что представлено в таблицах 23-26.

Как следует из данных таблицы 23, практически нормализовалась частота сердечных сокращений во всех трех основных группах наблюдения, тогда как, например, у пациентов с хронической ИБС (I-II функциональный класс ХСН по NYHA) частота сердечных сокращений в контрольной группе практически не изменилась (до лечения 75,9±1,2 и после лечения 74,2±0,5). Одновременно наблюдалась позитивная динамика САД, которое в основной группе наблюдения у пациентов с гипертонической болезнью на фоне застойной сердечной недостаточности (I 11.0 по МКБ-Х) претерпело изменение с 172,6±2,3 (до лечения) на 138,8±1,8 (после лечения), хотя в контрольной группе наблюдения исходно повышенное САД (173,5±2,8 мм рт.ст.) после лечения исчислялось значением 159,6±1,7 мм. рт.ст. При этом следует отметить, что у пациентов контрольных групп с хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х) и у больных ХСН при дисметаболической патологии, обусловленной течением основного заболевания - инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х), показатели САД и ДАД (после лечения по традиционным, т.е. сложившимся в 60-е годы прошлого века методикам поликлинической и санаторно-курортной реабилитации) существенной динамики не претерпели. Изменение структурных показателей ЭхоКГ в ходе реализации авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных хронической недостаточностью представлено в таблице 24. Как следует из данных этой таблицы, под влиянием предложенной нами восстановительной коррекции (на всех этапах исследования) метаболического синдрома у больных ХСН из основной группы наблюдения исходно сниженный конечно-диастолический объем ЭхоКГ-показателя в В режиме (от 103,6±2,3 до 104,4±1,0 мл) после лечения был оптимизирован до значений от 109,4±1,9 до 112,3±1,2. Аналогично были оптимизированы такие показатели ЭхоКГ, как фракция выброса (ФВ) левого желудочка, минутный объем кровообращения (МОК) и сердечный индекс (СИ). При этом у пациентов с ХСН (I-II функциональный класс по NYHA), у которых метаболический синдром был обусловлен (в качестве основного заболевания) хронической ИБС (I 25 по МКБ-Х), фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ, %) претерпела наибольшую позитивную динамику от исходного уровня у больных основной группы наблюдения 52,5±1,3 и составила после лечения 55,0±0,3. Динамика показателей импульсной допплер-ЭхоКГ под влиянием авторских схем этапного восстановительного лечения больных с хронической сердечной недостаточностью представлена в таблице 25. Как следует из данных этой таблицы, под влиянием наших схем комплексного восстановительного лечения в основной группе наблюдаемых больных были оптимизированы такие магистральные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ, как: а) максимальная скорость кровотока в легочной артерии; б) максимальная скорость кровотока в аорте; в) отношение времени ускорения кровотока в легочной артерии к времени изгнания крови из правого желудочка; г) временные интегралы линейной скорости трансаортального кровотока и т.д. Вместе с тем данные названной таблицы на статистически достоверном уровне наблюдений (п=300, р<0,01) констатируют, что под влиянием традиционных (применявшихся со средины 60-х годов прошлого столетия) методик восстановительного лечения больных с ХСН при выраженной дисметаболиче-ской патологии аналогичные показатели импульсной допплер-ЭхоКГ практически не дали сколько-нибудь заметной позитивной динамики у пациентов контрольной группы наблюдения. Вышеуказанные значения внутрисердечной гемодинамики состояли в прямой корреляционной зависимости с показателями диастолической функции JDK у изучаемого контингента больных, что отражено в таблице 26.

Как следует из данных таблицы 26, в результате системной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (1-Й функциональный класс по NYHA) удалось добиться в основной группе наблюдения, больные которой принимали реабилитационные процедуры по модифицированной автором схеме врачебных назначений, позитивных сдвигов таких характеристик внутрисердечной гемодинамики, как: а) время изоволюмической релаксации; б) время замедления раннедиастолического потока; в) максимальной скорости раннего и позднего трансмитральных потоков, что свидетельствовало о положительном действии предложенных нами схем реабилитации на показатели насосной функции сердца у больных ХСН при дисметабо-лической патологии.

Комментируя данные таблицы 27 необходимо подчеркнуть, что коррекция липидного спектра крови у изучаемого контингента больных проходила под влиянием авторских методик восстановительного лечения, когда, например, показатели ХС ЛПВП и ХС J111H11, существенно измененные исходно (24,8±1,5 мг/дл и 155,2±7,5 мг/дл соответственно), после этапной реабилитации на базах исследования практически нормализовались у пациентов основной группы наблюдения (29,1 ±1,2 и 132,9±6,8 соответственно), тогда как у пациентов контрольной группы наблюдения названные показатели липидного спектра крови, включая триглицериды, ЛП (а), АпоА-1, АпоВ, ОХС, существенной динамики не претерпели. Названные показатели находятся в прямой корреляционной зависимости с такими основополагающими антропометрическими характеристиками, как индекс массы тела (ИМТ), масса жировой ткани (в процентах и килограммах), объем талии. Указанные характеристики крайне важны для вариабельности клинической манифестации метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, когда по нашим наблюдениям: 1) 46,4% обследованных больных с подобным диагнозом (I-II функциональный класс по NYHA) имели сочетание хронической ИБС с абдоминальным ожирением, ги-пертриглицеридемией и низким уровнем ХС ЛПВП; 2) у 19,3% подобных больных метаболический синдром был существенно выражен на фоне сочетания гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца с застойной сердечной недостаточностью (I 11.0 по МКБ-Х), абдоминального ожирения и повышенного уровня ХС ЛПНП; 3) у 14,8% больных с ХСН при дисметаболической патологии выявлялось сочетание инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х) с абдоминальным ожирением и проявлениями дислипидемии; 4) у 19,5% наблюдалось сочетание всех вышеперечисленных компонентов (в той или иной форме превалирования отдельных составляющих метаболического синдрома) на фоне гиперхолестерине-мии. Комментируя данные таблицы 28 следует подчеркнуть, что у больных ХСН при дисметаболической патологии, которая сформировалась на фоне основного заболевания - гипертензивной [гипертонической] болезни с преимущественным поражением сердца (I 11.0 по МКБ-Х), исходно высокая концентрация первичных (ДК), промежуточных (ТБК-зависимые продукты) и конечных (ШО) продуктов свободнорадикально-го окисления липидов в мембранах эритроцитов достаточно эффективно корректировалась процедурами предложенного нами восстановительного лечения (схема 1). При этом названные показатели находились в прямо сопоставимых значениях функциональной способности супероксид-дисмутазы (СОД), каталазы и а-Токоферола, что свидетельствовало о компенсации системы антиоксидантной защиты (АОЗ) у больных основной группы наблюдения, лечившихся по авторским методикам этапной восстановительной коррекции метаболического синдрома. Одновременно в этой же группе наблюдения восстановилась (после лечения) функциональная активность ферментов трансмембранного ионного транспорта в эритроцитах больных ХСН, о чем свидетельствуют выявленные нами (таблица 28) корреляционные взаимосвязи с положительным вектором между активностью не только Ыа+-К+-АТФазы и Mg2+-АТФазы, но также между Mg2+—АТФазы и Са—АТФазы; Na-К -АТФазы и Са -АТФазы. Таким образом, получено на статистически достоверном уровне (р<0,01) подтверждение, что у больных ХСН с выраженным метаболическим синдромом функциональная способность ферментов трансмембранного АТФ-зависимого ионного транспорта двухвалентных катионов не только жестко взаимосвязана между собой, но и является одним из механизмов регулирования степени активности свободнорадикальных реакций и АОЗТ эритроцитов. Кроме этого данные экспериментальной части исследования, отраженные в таблице 29, позволили достоверно констатировать у больных ХСН (1-Й функциональный класс по NYHA), обусловленной развитием основного заболевания - инсулиннезависимого сахарного диабета (Е 11 по МКБ-Х), динамику ряда биохимических показателей, когда исходно низкий уровень (до лечения) инсулина достоверно повысился у пациентов (п=281, р<0,01), лечившихся по авторским методикам этапной восстановительной коррекции дисметаболической патологии, а уровень глюкагона у этих больных существенно снизился на фоне практически нормализации показателей свободного тироксина (Т4), свободного трийодтиронина (ТЗ) и тиреотропного гормона (ТТГ). Вышеуказанные позитивные изменения показателей биохимического статуса, ПОЛ и АОЗ, антропометрических и других характеристик находились в прямой корреляционной зависимости с оптимизацией показателей психоэмоционального статуса основных и контрольных групп названных больных (до и после предложенных схем восстановительного лечения). Динамика этого статуса отслеживалась по тестовой системе САН (самочувствие, активность, настроение), которая основана на принципе самокритичного отношения к себе. Испытуемому предлагается таблица, где пункты 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 отражают «самочувствие», 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 -«активность», а 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 — «настроение». Исследуемый должен из всех цифр вычеркнуть те, которые более подходят к его состоянию в данный момент, исходя из того, что «0» это среднее состояние. Цифры в левой половине - лучше среднего с нарастанием: от 1 до 3 баллов, справа - хуже среднего. Методология психологического исследования изучаемых групп больных представлена в таблице 30.

Динамика показателей оптимизации психоэмоционального статуса изучаемых групп больных ХСН с дисметаболической патологией представлена в таблице 31. Как свидетельствуют данные этой таблицы, в рамках настоящего исследования получена устойчивая достоверная динамика увеличения положительных параметров тестирования, нормальных значений показателя уровня трудоспособности и нормализация ответных психоэмоциональных реакций при межличностном общении у основных групп наблюдения больных после завершения полного курса предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных ранее на схеме 1.

Так у больных с хронической сердечной недостаточностью из первой группы наблюдения (I 11.0 по МКБ-Х) после названного лечения количество позитивных тестов по методике САН (самочувствие, активность, настроение) было отмечено у 87,9% при р<0,01 (по сравнению с исходными аналогичными данными до лечения 24,6% больных). Одновременно нормальные значения уровня трудоспособности у этой же группы больных возросли после полученной модифицированной схемы восстановительного лечения с 25,6% до 88,3%. Одновременно с этим нормализация показателей уровня трудоспособности у аналогичных больных контрольной группы, принимавших лечение в период диспансеризации по тривиальным схемам (симптоматическая фармакотерапия и ординарные методики физиотерапевтического лечения), наблюдалась только в 31,7% при р<0,05. При этом следует подчеркнуть, что тестирование уровня трудоспособности, изменяющегося у наблюдаемых больных проводилось с помощью критериев оценки профессионального здоровья, разработанных А.Н. Разумовым, В.А. Пономаренко, В.А. Пис-куновым (1996). Указанные критерии базировались на постановке следующих функциональных проб (до и после проведенного наблюдаемым диспансерным больным предложенного нами комплекса восстановительных процедур, представленных на схеме 1):

- на определение скорости сенсомоторной реакции на свет различной цветовой гаммы;

- на внимание и пространственную ориентировку;

- на критическую частоту слияния тестовых мельканий.

Подобная позитивная динамика вышеперечисленных показателей психоэмоционального, биохимического, клинико-физиологического статуса наблюдаемых пациентов позволяет сделать вывод о перспективности предложенных нами схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью (при соблюдении преемственности в деятельности муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц) не только в Краснодарском крае, но и в других субъектах Российской Федерации.

В рамках представленной научной работы на основании полученных данных кластерного и рангового анализа, изложенных в главе 3, были определены критерии эффективности разработанных и внедренных нами схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, что представлено в таблице 32.

В основу критериев лечебно-профилактической эффективности был положен классический принцип, распространенный в здравоохранении и в отечественной курортологии, для определения стандартов эффективности амбулаторного и санаторно-курортного лечения при выписке из муниципальных учреждений здравоохранения и здравниц, т.е. реализация процесса выписки больных, завершивших полный курс восстановительного лечения со следующими параметрами объективного состояния и субъективного самочувствия: со значительным улучшением, с улучшением, без улучшения, с ухудшением.

Критерии, изложенные в таблице 32, послужили основой для проведения анализа лечебно-профилактической и медико-экономической эффективности реализованных авторских схем восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью, что представлено в таблице 33.

Комментируя данные таблицы 33 следует подчеркнуть, что в основных группах наблюдения, где были реализованы авторские схемы восстановительной коррекции метаболического синдрома, 11,42% от общего числа наблюдаемых больных с хронической сердечной недостаточностью были выписаны из баз исследования со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и субъективного самочувствия. Одновременно в контрольных группах наблюдения, где в процессе восстановительного лечения использовались традиционные (сложившееся в 60-е годы прошлого столетия) реабилитационные процедуры, не только не было зарегистрировано пациентов, выписанных и баз исследования со значительным улучшением, но и наблюдались 4,47% (п=51, р<0,05) пациентов, выписанных у баз исследования без улучшения объективных показателей состояния здоровья. Для сравнения: в основных группах наблюдения, где больные проходили авторский курс процедур при восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с ХСН (1-Й функциональный класс по NYHA), количество выписанных из баз исследования без улучшения за период 2000-2005 годы составило только 0,45% от общего числа единиц наблюдения. Вместе с тем в качестве основной перспективной значимости разработанных и реализованных авторских схем восстановительного лечения следует признать тот факт, что ни один из наблюдаемых пациентов не был за указанный период выписан из баз исследования с ухудшением показателей состояния здоровья.

Медико-экономическая эффективность представленных схем восстановительного лечения базировалась на определении показателей качества жизни больных ХСН при дисметаболической патологии, что представлено в таблице 34. Обсуждая данные этой таблицы следует подчеркнуть, что если до лечения такие экономические показатели здоровья, как работоспособность и профессиональная востребованность признавались нормальными в ответах на опросник «Жизнь с сердечной недостаточностью» (Университет Миннесоты) только у 15,7% респондентов, то данные катамнеза (спустя 1 год после лечения в наших базах исследования) свидетельствовали: уже 71,1% от общего числа пролеченных нами больных с ХСН не только чувствовали себя хорошо, но и определились со своей профвостребованностью. Одновременно 68,2% респондентов обрели уверенность в будущем и сами констатировали как «устойчивые» свои эмоциональные проявления на работе и дома. Более того, если до лечения свою полную способность к самообслуживанию указывали только 20,6% респондентов, то после лечения на наших базах исследования процент респондентов, способных (по их собственной оценке) к полному самообслуживанию, вырос до 65,9%. Указанное в значительной степени послужило причиной того, что практически вдвое после лечения выросло количество респондентов, удовлетворенных качеством жизни в семье. Все вышеописанное дает основание утверждать, что разработанные и реализованные в рамках настоящего исследования авторские схемы восстановительной коррекции метаболического синдрома у больных с хронической сердечной недостаточностью являются более действенным методологическим инструментарием, чем традиционные (сложившиеся еще в середине прошлого столетия) реабилитационные мероприятия для изучаемого контингента пациентов на поликлиническом, госпитальном и санаторно-курортном этапах их лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Каменева, Елена Сергеевна, 2005 год

1. Агаджанян Н.А. Здоровье и перспективы цивилизации в XXI столетии //Современные технологии восстановительной медицины: Материалы IV междунар. конф. по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии. Сочи, 2001. - С. 2-7.

2. Алмазов В.А., Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб, 1999. -250 с.

3. Алмазов В.А., Ермилов Л.П., Кулешова Э.В., Сафронников Л.В. К вопросу о классификации ишемической болезни сердца //Кардиология. 1993. - № 7. - С. 46-50.

4. Андреев В.М. К вопросу о классификации ИБС //Кардиология. -1993.-№7.-С. 54-55.

5. Аронов Д.М., Лупанов В.П., Михеева Т.Г. Функциональные пробы в кардиологии. Лекция III, IV. Кардиология. - 1995. - № 12. - С. 83-93.

6. Баевский P.M., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе. — М: Наука, 1984. — 221 с.

7. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., Агеев Ф. Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью (Данные 20-летнего наблюдения). — М: Инсайт, 1977. — 77 с.

8. Беленков Ю.Н. Неинвазивные методы диагностики ишемической болезни сердца. Кардиология. - 1996. - № 1. - С. 4—11.

9. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум. Сердеч. недостаточность. 2002. -№ 1. - С. 7-11.

10. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. Метаболический синдром X. Часть I. История вопроса и терминологии. Эфферент. тер. - 2000. -№ 6 (2). - С. 3-15.

11. Беляков Н.А., Мазуров В.И., Чубриева С.Ю. Лечение метаболического синдрома X. Часть II. Эфферент. тер. — 2000. — № 6 (3). — С. 4-12.

12. Бережнов Е.С., Николаева А.Н. О переходе на международную классификацию болезней //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. — 1998.-№3.-С. 54-55.

13. Бобров В.А., Следзевская И.К., Лобода М.В. и др. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца. -Киев, 1995.-110 с.

14. Бобровницкий И.П. Организационно-методические аспекты оздоровления на курортах. //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. -М., 2001. -С. 35.

15. Бобровницкий И.П., Еделев Д.А. Метаболические эффекты физических факторов в условиях клинического эксперимента. Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005», М., 2005. - С. 53-54.

16. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. В 3-х т. М.; Пермь: ПК «Звезда», 1998. - 1950 с.

17. Бойков А.Н., Туманова Н.П. Влияние особенностей метаболизма на эффективность курортной терапии у больных сочетанной патологией кровообращения. Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005». - М., 2005.-С. 55.

18. Болл С. Дж., Кемпбелл Р.В.Ф., Девис М.К. Международное руководство по сердечной недостаточности. М, 1997. - С. 6-19.

19. Валикулова Ф.Ю. Динамика физической работоспособности больных ИБС в процессе сероводородной бальнеотерапии //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. 2001. -№ 3. - С. 42-43.

20. Визир В.А., Березин А.Е. Иммуновоспалительная активация как концептуальная модель формирования и прогрессирования сердечной недостаточности //Терапевтический архив. 2000. - № 4. -С. 77-80.

21. Винокуров Б.Л. Стратегия медико-экономического развития курортных регионов в системе обеспечения здоровья населения Российской Федерации. СПб.: ГУЭиФ, 1998.-241 с.

22. Владимиров Ю.А., Арчаков А.И. Перекисное окисление липидов в биологических мембранах. -М.: Медицина, 1992. 141 с.

23. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. М: Медицина, 1988. - 256 с.

24. Воверейд В.В., Покровский М.В., Галенко-Ярошевский П.А. Простой измеритель объемной скорости кровотока //Фармакол. и ток-сикол. — 1988. — Т. 51.- №6.-С. 95-96.

25. Волчегорский И.А., Налимов А.Г., Яровинский Б.Г., Лифшиц Р.И. Сопоставление различных подходов к определению продуктов перекисного окисления липидов в гептанизопропанольных экстрактах крови. Вопр. мед. химии. - 1989. - № 1.-С. 127-131.

26. Волчегорский И.А., Долгушин И.И., Колесников O.JL, Цейликман В.Э. Экспериментальное моделирование и лабораторная оценка адаптивных реакций организма. Челябинск, 2000. - 218 с.

27. Волчегорский И.А., Львовская Е.И., Глузмин М.И. и др. Изменения антиокислительной активности сыворотки крови при воспалительной патологии. Вопр. мед. химии. - 1997. - № 4. - С. 233238.

28. Воробьев Л.П., Чижов А.Я., Потиевская В.И. Оценка эффективности адаптации к прерывистой нормобарической гипоксии как методу лечения гипертонической болезни. Вопр. курортол. - 1993. -№5.-с. 9-12.

29. Воробьев П.А. Прерывистый лечебный плазмаферез //Практическое руководство для врачей и медицинских сестер. М.: Ньюдиа-мед-АО, 1998.-204 с.

30. Воробьев П.А., Дворецкий Л.И. Методы экстракорпорального воздействия на кровь. Методические рекомендации, утвержденные Ученым Советом Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ. -М., 1992.-21 с.

31. Гаврилов В.Б., Мешкорудная М.И. Гидропероксиды липидов как показатель активности аперекисного окисления липидов у больных ИБС. //Лаб. дело. 1993. - № 3. - С. 33-36.

32. Галактионов Л.П., Молчанов А.В., Ельчанинова С.А. Исследование общей оксидантной активности плазмы крови у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями //Клин. лаб. диагн. 1998. - № 6.-С. 10-14.

33. Галенко-Ярошевский П.А. Фармакологическая регуляция тонуса сосудов. -М.: Изд-воРАМН, 1999. 608 с.

34. Гапонова М.В., Шакалис Д.А., Малютина С.К. Активность холе-стеролэстеразы моноцитов крови и основные факторы риска ИБС у мужчин 20-59 лет. //Тер. арх. 1988. - Т.60. - № 9. - С. 102-106.

35. Гасилин B.C., Мелентьев А.С., Круглов В.А. Некоторые вопросы классификации ишемической болезни сердца и формулировка диагноза заболевания. //Кардиология. 1991. - № 7. - С. 77-80.

36. Георгиади-Авдиенко К.А., Криничанский А.В. Алгоритм решений при производстве дополнительных курортных услуг ведомственными здравницами. //Экономика здравоохранения. 2002. - № 1. - С. 36-40.

37. Гиляревский С.Р., Орлов В.А. Блокаторы (3-адренергических рецепторов в современной терапии хронической сердечной недостаточности: проблемы, достижения и перспективы. Росс. мед. журн. - 1997. - №6. - С. 3 8-51.

38. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза (рекомендации ВНОК). Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика». Москва, 2004 г.

39. Дмитриев К.В., Федорова В.И., Недоступ А.В. Клоназепам при лечении лабильной артериальной гипертонии у пожилых. Тер. арх. -2001. —№3.-С. 58-61.

40. Долгих В.В., Мельгунова М.С., Долгих Л.Г. и др. Нормобаричес-кая гипооксигенация в реабилитации детей с эссенциальной ги-пертензией. В кн.: Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы IV Рос. науч. конф. М., 2001. - С. 132-133.

41. Елизаров А.Н., Фролков В.К. Физические факторы Кисловодского курорта в лечении и профилактике метаболического синдрома. — Совр. технологии восст. медицины: Труды VIII междунар. конф. — Сочи, 2005. С. 268-270.

42. Зелвеян П.А., Ощепкова Е.В., Буниатян М.С. и др. Суточный ритм артериального давления и состояние органов-мишеней у больных с мягкой и умеренной формами гипертонической болезни. Тер. арх. - 2001. - № 2. - С. 33-38.

43. Зимин Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности, или метаболического синдрома X. Кардиология. - 1998. - № 6. - С. 71-81.

44. Зимин Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома. -Кардиология. 1999. - № 8. - С. 37-41.

45. Ивашкин В.Т., Кузнецов Е.Н. Современные принципы антигипер-тензивной терапии. Тер. арх. - 2001, - № 1. - С. 59-62.

46. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск, SST, 1998. - 656 с.

47. Карпов Р.С., Пузырев К.В., Павлюкова Е.Н., Степанов В.А. Моле-кулярно-генетический анализ гипертрофии миокарда левого желудочка. — Кардиология. 2001. - № 6. - С. 25-30.

48. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: Изд-во «ПРЕСС», 2001.- 178 с.

49. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Терещенко С.Н. и др. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертензией. Кардиология. - 1997. - № 9. - С. 98-104.

50. Ковлен Д.В., Тишаков А.Ю. К вопросу о детерминантах эффективности климатотерапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Совр. технологии восст. медицины: Труды VIII междунар. конф. - Сочи, 2005. - С. 328-329.

51. Константинов В.В., Жуковский Г.С, Жданов B.C. и др. Ишемиче-ская болезнь сердца, атеросклероз, факторы риска и питание в популяции мужчин с разной степенью неблагополучия эпидемиологической ситуации //Кардиология. 1996. - Т. 36. - № 11. - С. 5458.

52. Копина О.С., Суслова Е.А., Заикин Е.В. Популяционное исследование психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология. - 1996. - № 3. - С.53.56.

53. Косов В.А., Замотаев Ю.Н., Мандрыкин Ю.В., Папикян И.И. Значение немедикаментозных психотерапевтических методов в реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования. — Клин. мед. 1997. - № 9. с. 33-35.

54. Крысюк О.Б., Обрезан А.Г., Костин Н.А. Оптимизация лазеротерапии у больных с патологией кровообращения и нарушениями метаболизма. Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005». — М., 2005. - С. 127.

55. Крысюк О.Б., Пономаренко Г.Н. и др. Влияние метаболизма на эффективность лазеротерапии у больных с сочетанной патологией кровообращения. — Совр. технологии восст. медицины: Труды VIII междунар. конф. Сочи, 2005. - С. 354-357.

56. Кубатиев А.А., Андреев С.В. Перекиси липидов и тромбоз. Бюл. экспер. биол. - 1979. - № 5. - С. 414-417.

57. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность.-СПб; 1998.-315 с.

58. Лапотников В.А., Моисеев СИ. Атеросклероз, факторы риска и системы гемостаза //Тер. арх. 1988. - Т. 60. - № 1. - С. 113-117.

59. Лемкина С.М., Жолобова Л.А., Барташевич В.В. и др. Эхокардио-графическая диагностика некоторых заболеваний сердца. Краснодар, 1996. - 57 с.

60. Лютикова Л.Н., Салтыкова М.М., Рябыкина Г.В., Мареев В.Ю. Методика анализа суточной вариабельности ритма сердца. Кардиология. - 1995. -№ 1. - С. 45—59.

61. Макаридзе О.В. Фазовая структура сердечного цикла левого и правого желудочков сердца в норме. //Физиол. человека. 1998. - № 4. — С.133-135.

62. Мамедов М., Перова Н., Косматова О., Хадипаш Л., Оганов Р.

63. Перспективы коррекции проявлений метаболического синдрома: влияние сочетанной гипотезивной и гиполипидемической терапии на уровень суммарного коронарного риска и тканевую инсулино-резистентность. Кардиология. - 2003. - Т. 43. - № 3- С. 13-19.

64. Мамедов М.Н, Киселева Н.В., Оганов Р.Г Значение суммарного коронарного риска у больных с метаболическим синдромом: влияние 8-недельной монотерапии эналаприлом. — Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. - 3 (1). - С. 66-71.

65. Мамедов М.Н. Метаболический синдром. Лечащий врач. - Июнь 2000.-С. 2-14.

66. Мамедов М.Н. Руководство по диагностике и лечению метаболического синдрома (под ред. акад. РАМН Оганова Р.Г.). М.: Изд-во «Полиграф Холдинг - Мультипринт», 2004. - 75 с.

67. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Бритов А.Н., Ша-марин В.М., Оганов Р.Г. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией. Кардиология. - 1997. - Т. 37.-№ 12.-С. 37-41.

68. Мамишев С.Н., Винокуров Б.Л. Управление системой реабилитации пациентов на курортах и ее медико-экономическая эффективность. Майкоп: Респ. изд. полиграф, пред. «Адыгея», 1999. - 115 с.

69. Мартынова Д.Ю., Кран Д.И., Галин А.А. Применение озонотера-пии в лечении метаболического синдрома на санаторно-курортном этапе. Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005». - М., 2005. - С. 146.

70. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина: механизмы и защитные эффекты адаптации. М., 1993. - 280 с.

71. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. — М.: Медицина, 1987. 368 с.

72. Миррахимов М.М. Лечение гипертонической болезни адаптацией к высотной гипоксии. Кардиология. - 1992. - 7-8. -С. 5-10.

73. Мишарина Н.П., Кузнецова Э.Э., Лифляндер-Пачерских А.Н. Динамика антипиринового теста при проведении гемосорбции и плазмафереза у больных ИБС. //Тезисы 5-й конференции Московского общества гемафереза. М., 1997. -С. 81.

74. Мишарина Н.П., Лифляндер-Пачерских А.Н. Изменение функционального состояния больных коронарным атеросклерозом под воздействием плазмафереза и гемосорбции. //Тезисы 5-й конференции Московского общества гемафереза. М., 1997. - С. 80.

75. Мищерякова Т.Г. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН): инициальные (психосоматические) формы и возможности их психотерапии. М.: Импринт-Гольфрстрим, 1997. - 218 с.

76. Модел С.В., Постников А.А., Уфимцев В.А. Изменение параметров вязкости и микроциркуляции крови у больных ишемической болезнью сердца под воздействием лечебного плазмафереза. //Тезисы 4-й конференции Московского общества гемафереза. -М., 1996.-С. 41.

77. Моисеев B.C., Сумароков А.В. Болезни сердца. М: Универсум 2001.-450 с.

78. Моисеев B.C., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д. и др. Периндоприл в лечении сердечной недостаточности при различном генотипе АПФ. Клин. фарм. тер. - 2000. - № 4. - С. 22-25.

79. Недоступ А.В. и др. Применение экстракорпоральной очистки крови для лечения нарушений сердечного ритма. //Тер. арх. 1996. -№ 4.-С. 9-11.

80. Новгородцева Т.П., Эндакова Э.А., Иванов Е.М. Моделирующее действие бальнеотерапии на процессы пероксидации у больных ишемической болезнью сердца //Вопросы курорт., физиотер. и ЛФК.- 1998.-№3.-С. 23-26.

81. Оганов Р.Г. Первичная профилактика ишемической болезни сердца.-М., 1990.-250 с.

82. Оганов Р.Г. Успехи и проблемы профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в конце XX века. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - М., 1998. - № 2. - С. 3-5.

83. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Руководство. Т. 3. - кн. 1. - Минск: Вышейшая школа, 1996. - 445 с.

84. Ольбинская Л.И., Хапаев Б.А. Суточное мониторирование артериального давления в диагностике и лечении артериальной гипер-тензии: Руководство для врачей. М., 2000. - 312 с.

85. Орлова Я.А., Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н. Регулирующее влияние терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на процессы ремоделирования левого желудочка у больных с хронической сердечной недостаточностью. — Кардиология. 1996. - № 10.-С. 57-62.

86. Перова Н.В. Гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме: Труды I Международного Научного Форума «Кардио-логия-99». М., 1999. - С. 39-48.

87. Петрищев Н.Н., Папаян Л.П. (ред.) Гемостаз: Физиологические механизмы, принципы диагностики основных форм геморрагических заболеваний. СПб, 1999. - 120 с.

88. Полушина Н.И. Роль минеральных вод в профилактике заболеваний //Медицинская газета. 2002. - № 54. - С. 12.

89. Разумов А.Н. Основы государственного регулирования в сфере развития восстановительной и курортной медицины //Медицинская газета. М., 2001. - № 85. - С. 10.

90. Разумов А.Н., Пономаренко В., Пискунов В. Здоровье здорового человека. Основы восстановительной медицины. М.: Медицина, 1996.-413 с.

91. Рекомендации 1999 г. по лечению артериальной гипертензии Международного общества по вопросам артериальной гипертензии и

92. Всемирной организации здравоохранения. — Артер. гипертензия. —1999.-№5(2).-С. 1-47.

93. Розано Г.М., Витале К., Кастильони К и др. Лечение артериальной гипертонии и метаболических нарушений. М.: Изд-во «Практика», 2005.- 156 с.

94. Ручка С.И. Санаторно-курортная реабилитация пациентов и динамика показателей общественного здоровья. СПб.: Изд-во СПбГУЭФ, 2001.-263 с.

95. Соколов Е.Е., Старкова Н.Т., Щукина Г.Н. и др. Метаболический синдром X как основа ишемической болезни сердца //Кардиология. 1997. -№ 3. - С 4-7.

96. Соколов Е.И. Сахарный диабет и атеросклероз. М.: Наука. -1996.-215 с.

97. Сорокина Е.И. К вопросу о применении курортного лечения для оптимизации здоровья //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. М., 2001. - С. 180.

98. Сорокина Е.И. Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы //Вопр. курорт., физиотер. и ЛФК. 2000. - № 5. - С. 12-16.

99. Стрелков Р.Б., Чижов А .Я. Прерывистая нормобарическая гипоксия в профилактике, лечении и реабилитации. Екатеринбург: Урал. Рабочий, 2001. - 112 с.

100. Сумин А.Н. Ранняя реабилитация больных различными формами хронической сердечной недостаточности: Автореф. дис. д-ра мед. наук. — Новосибирск, 1999.

101. Сумин А.Н., Хайрединова О.П. Сумина Л.Ю. и др. Влияние психотерапии на эффективность стационарной физической реабилитации больных с острым коронарным синдромом. Клин. мед.2000.-№6.-С. 16-20.

102. Топурия Д.И. Лечение больных ИБС в сочетании с метаболическим синдромом на курорте Ессентуки. Акт. проблемы восст. мед., курорт, и физиотер.: Материалы всерос. форума «Здравница-2005». - М., 2005. - С. 207-208.

103. ПЗ.Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины: Пер. с англ. М.: Медиа Сфера; 1998.

104. Фролов В.А., Казанская Т.А., Дроздова Г.А. Об определении понятия «сердечная недостаточность». Пат. физиол. - 1996. - № 4. -С. 37.

105. Хадипаш Л.А., Перова Н.В., Мамедов М.Н., Олферьев A.M., Ме-тельская В.А., Оганов Р.Г. Кластеры компонентов метаболического синдрома у больных сахарным диабетом типа 2. Проблемы эндокринологии. - 2001. - Т. 47. - № 4. - С. 30-34.

106. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Изд-во Media Medica, 2004. - 112 с.

107. Чижов А.Я., Потиевская В.И. Нормализующий эффект нормоба-рической гипоксической гипоксии. Физиология человека. — 1997. -№23 (1).-С. 108-112.

108. Шаталина Л.В. ПОЛ как механизм регуляции агрегационной активности тромбоцитов. Кардиология. - 1999. - № 10. - С. 25-28.

109. Шитикова А.С., Тарковская Л.Р., Каргин В.Д. Метод определения внутрисосудистой активации тромбоцитов и его значение в клинической практике. Клин, и лаб. диагн. - 1997. - № 2. - С. 23-35.

110. Abu-Elheiga L., Oh W., Kordari P., Wakil S.J. Acetyl-CoA carboxylase 2 mutant mice are protected against obesity and diabetes induced by high-fat/high-carbohydrate diets. Proc Natl Acad Sci USA. 2003; 100: 10207-10212.

111. Albrektsen Т., Frederiksen K.S., Holmes W.E., Boel E., Taylor K., Fleckner J. Novel genes regulated by the insulin sensitizer rosiglitazone during adipocyte differentiation. Diabetes. 2002; 51: 1042-1051.

112. Assman G. Lipid metabolism disorders and coronary heart disease. Martin Dunitz Ltd; 1998. 315 p.

113. Assman G., Cullen P., Schulte H. The Munster Heart Study (PRO-CAM), results of follow-up at 8 years. Eur. Heart J. 1998; 19: 3-11.

114. Atkins N., Thijs L., O'Brien E. et al. Normal nocturnal pressure, rather than magnitude of dip, may be predictive. J. Hypertens. 1996; 13 (suppl. I): S253.

115. Berger J., Moller D.E. The mechanisms of action of PPARys. Annu Rev Med. 2002; 53:409-435.

116. Bernobich E., de Angelis L., Lerin C., Bellini G. The role of the angiotensin system in cardiac glucose homeostasis: therapeutic implications.

117. Drugs. 2002; 62: 1295-1314.

118. Buchanan T.A., Meehan W.P., Jeng Y.Y., Yang D., Chan T.M., Nadler J.L., Scott S., Rude R.K., Hsueh W.A. Blood pressure lowering by pioglitazone; evidence for a direct vascular effect. J Clin Invest. 1995; 96: 354-360.

119. Camp H.S., Li O., Wise S.C., Hong Y.H., Frankowski C.L., Shen X., Vanbogelen R., Leff T. Differential activation of peroxisome prolifera-tor-activated receptor-y by troglitazone and rosiglitazone. Diabetes. 2000; 49: 539-547.

120. Danforth E. Jr. Failure of adipocyte differentiation causes type II diabetes mellitus? Nat Genet. 2000;26:13.

121. Delea Т., Edelsberg J., Hagiwara M., Oster G., Phillips L.S. Use of thi-azolidinediones and risk of heart failure in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Diabetes Care. 2003; 26: 2983-2989.

122. Despres J.-P. The insulin-resistant dyslipidemic syndrome of visceral obesity: an atherogenic claster. In: Atherosclerosis XI. Singapore: Elsevier Science; 1999.-P. 1071-1075.

123. Epstein M., Brunner H.R., eds. Angiotensin II Receptor Antagonists. 1st ed. Philadelphia, Pa: Hanley and Belfus; 2001.

124. Fridwald W.T., Levy R.J., Fredricson D.S. Estimation of the concentration of low-density-lipoprotein cholesterol in plasma, 1 without use of the preparative ultracentrifuge. Clin. Chem. 1972; 18: 499-502.

125. Gerhold D.L., Liu F., Jiang G., Li Z., Xu J., Lu M., Sachs J.R., Bagchi

126. Hansson L., Lindholm L.H., Niskanen L., Lanke J., Hedner Т., Nik-lason A., Luomanmaki K., Dahlof В., de Faire U., Morlin C., Karlberg

127. Henriksen E.J., Jacob S., Kinnick T.R., Teachey M.K., Krekler M. Selective angiotensin II receptor antagonism reduces insulin resistance in obese Zucker rats. Hypertension. 2001; 38: 884-890.

128. Hsueh W.A., Law R. The central role of fat and effect of peroxisome proliferator-activated receptor-y on progression of insulin resistance and cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2003; 92: 3J-9J.

129. Janke J., Engeli S., Gorzelniak K., Luft F.C., Sharma A.M. Mature adi-. pocytes inhibit in vitro differentiation of human preadipocytes via angiotensin type 1 receptors. Diabetes. 2002; 51: 1699-1707.

130. Kotchen T.A. Attenuation of hypertension by insulin-sensitizing agents. Hypertension. 1996; 28: 219-223.

131. Luty B.A., Wassserman Z.R., Stouten P.F.W., Hodge C.N., Zacharias M., McCammon J.A. A molecular mechanics/grid method for evaluation of ligand-receptor interactions. J Comput Chem. 1995; 16: 454464.

132. Meigs J.D., Agostino R., Wilson P. et al. Risk variable clustering in the insulin resistence syndrome. The Framingham study. Diabetes. 1997. -P. 1594-1600.

133. Messerli F.H. Vasodilatory edema: a common side effect of antihypertensive therapy. Am J Hypertens. 2001; 14: 978-979.

134. Mudaliar S., Chang A.R., Henry R.R. Thiazolidinediones, peripheral edema, and type 2 diabetes: incidence, pathophysiology, and clinical implications. Endocr Pract. 2003; 9: 406-416.

135. Muller P.Y., Janovjak H., Miserez A.R., Dobbie Z. Processing of gene expression data generated by quantitative real-time RT-PCR. Biotech-niques. 2002; 32: 1372-1379.

136. Nolte R.T., Wisely G.B., Westin S., Cobb J.E., Lambert M.H., Kuro-kawa R., Rosenfeld M.G., Willson T.M., Glass C.K., Milburn M.V. Ligand binding and co-activator assembly of the peroxisome proliferator-activated receptor-у. Nature. 1998; 395: 137-143.

137. Pershadsingh H.A., Kurtz T.W. Insulin-sensitizing effects of telmisar-tan: implications for treating insulin resistant-hypertension and cardiovascular disease. Diabetes Care. In press.

138. Picard F., Auwerx J. PPARy and glucose homeostasis. Annu Rev Nutr. 2002; 22: 167-197.

139. Qi N., Kazdova L., Zidek V., Landa V., Kren V., Pershadsingh H.A., Lezin E.S., Abumrad N.A., Pravenec M., Kurtz T.W. Pharmacogenetic evidence that CD36 is a key determinant of the metabolic effects of pioglitazone. J Biol Chem. 2002; 277: 48501-48507.

140. Ramirez-Zacarias J.L., Castro-Munozledo F., Kuri-Harcuch W. Quantitation of adipose conversion and triglycerides by staining intracyto-plasmic lipids with oil red O. Histochemistry. 1992; 97: 493-497.

141. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988; 37:-P. 1595-1607.

142. Reaven G.M., Lithell H., Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympathoadrenal system. N Engl J Med. 1996; 334: 374-381.

143. Reginato M.J., Bailey S.T., Krakow S.L., Minami C., Ishii S., Tanaka H., Lazar M.A. A potent antidiabetic thiazolidinedione with unique peroxisome proliferator-activated receptor-y-activating properties. J Biol Chem. 1998; 273: 32679-32684.

144. Report of the National Cholesterol Education Program: expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. Arch. Intern. Med. 1988; 148: P. 36-39.

145. Rizzoni P., Agabidi-Rosei E. Relationships of cardiac function and structure to blood pressure rhythms. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2000; 783: 159-171.

146. Rosen E.D., Walkey C.J., Puigserver P., Spiegelman B.M. Transcriptional regulation of adipogenesis. Genes Dev. 2000; 14: 1293-1307.

147. Ruderman N., Flier J.S. Cell biology: chewing the fat-ACC and energy balance. Science. 2001; 291: 2558-2559.

148. Sabnis Y.A., Desai P.V., Rosenthal P.J., Avery M.A. Probing the structure of falcipain-3, a cysteine protease from Plasmodium falciparum: comparative protein modeling and docking studies. Prot Sci. 2003; 12: 501-509.

149. Schiffrin E.L., Amiri F., Benkirane K., Iglarz M., Diep Q.N. Peroxisome proliferator-activated receptors: vascular and cardiac effects in hypertension. Hypertension. 2003; 42: 664-668.

150. Schmith J.B., Ingerman C.M., Silver M.J. Malondialdehyde formation as an indicator of prostaglandin production by human platelet. J. Lab. Clin. Med. 1976; 88 (1): 167-172.

151. Sharma A.M., Janke J., Gorzelniak K., Engeli S., Luft F.C. Angiotensin blockade prevents type 2 diabetes by formation of fat cells. Hypertension. 2002; 40: 609-611.

152. Shiuchi Т., Cui T.X., Wu L., Nakagami H., Takeda-Matsubara Y., Iwai M., Horiuchi M. ACE inhibitor improves insulin resistance in diabetic mouse via bradykinin and NO. Hypertension. 2002; 40: 329-334.

153. Sihin I., Shroder A.P., Aalkjaer C. et al. The relation between peripheral vascular structure, left ventricular and ambulatory blood pressure in essential hypertension. Am. J. Hypertens. 2003; 26: 987-996.

154. Smith P.J., Wise L.S., Berkowitz R., Wan C., Rubin C.S. Insulin-like growth factor-I is an essential regulator of the differentiation of 3T3-L 1 adipocytes. J Biol Chem. 1988; 263: 9402-9408.

155. Smith U., Gogg S., Johansson A., Olausson Т., Rotter V., Svalstedt B. Thiazolidinediones (PPARy-agonists) but not PPARy- agonists increase IRS-2 gene expression in 3T3-L1 and human adipocytes. FASEB J. 2001; 15: 215-220.

156. Stangier J., Su C.A., Roth W. Pharmacokinetics of orally and intravenously administered telmisartan in healthy young and elderly volunteers and in hypertensive patients. J Int Med Res. 2000; 28: 149-167.

157. Stern M. Perspectives in diabetes. Diabetes and cardiovascular disease: the «common soil» hypothesis. Diabetes 1995; 44: P. 369-374.

158. Taal M.W., Brenner B.M. Renoprotective benefits of RAS inhibition: from ACEI to angiotensin II antagonists. Kidney Int. 2000; 57: 18031817.

159. Toiler G. H., Muller J. E., Stone P. H. et al. Modifiers of timing and possible triggers of acute myocardial infarction in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase II (TIMI II) Study Group. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 20: 1049-1055.

160. Tordjman J., Chauvet G., Quette J., Beale E.G., Forest C., Antoine B. Thiazolidinediones block fatty acid release by inducing glyceroneo-genesis in fat cells. J Biol Chem. 2003; 278: 18785-18790.

161. Verma S., Bhanot S., Arikawa E., Yao L., McNeill J.H. Direct vasodepressor effects of pioglitazone in spontaneously hypertensive rats. Pharmacology. 1998; 56: 7-16.

162. Wakino S., Law R.E., Hsueh W.A. Vascular protective effects by activation of nuclear receptor PPAR-y. J Diabetes Complicat. 2002; 16: 4649.

163. Walczak R., Tontonoz P. PPARyadigms and PPARyadoxes: expanding roles for PPARy- in the control of lipid metabolism. J Lipid Res. 2002; 43: 177-186.

164. Willich S.N., Lowel H., Lewis M. et al. Association of wake time and onset of myocardial infarction: triggers and mechanisms of myocardial infarction (TRIMM) pilot study. Circulation 2001; 84: V162-V167.

165. Yusuf S., Gerstein H., Hoogwerf В., Pogue J., Bosch J., Wolffenbuttel