Селективная импульсная фототерапия приобретенных гиперпигментаций кожи тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.11, кандидат медицинских наук Панчешникова, Эллина Семеновна

• Панчешникова, Эллина Семеновна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Панчешникова, Эллина Семеновна

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Этиология и патогенез гиперпигментаций кожи.

1.2. Клинические формы гиперпигментаций кожи

1.3. Терапия гиперпигментаций кожи

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Характеристика больных гиперпигментациями кожи.

2.2. Аппаратура и техника проведения СИФТ.

2.3. Терапия больных гиперпигментаций кожи методом СИФТ.

2.4. Патоморфологическое исследование

2.5. Электронномикроскопическое исследование.

2.6. Мексаметрия.

2.7. Исследование микрорельефа кожи.

2.8. Исследование эластической способности кожи.

2.9. Исследование влажности кожи.

2.10. Исследование рН-кожи.

2.11. Исследование функции сальных желез.

2.12. Методы статистической обработки данных.

Глава 3. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ СЕЛЕКТИВНОГО

ИМПУЛЬСНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА МОРФОЛОГИЧЕСКУЮ КАРТИНУ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КОЖИ

БОЛЬНЫХ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЯМИ.

3.1. Влияние СИФТ на морфологическую структуру кожи больных гиперпигментациями.

3.1.1. Результаты патоморфологического исследования кожи в процессе воздействия СИФТ на гиперпигментированные участки.69.

3.1.2. Результаты электронномикроскопического исследования структур кожи в процессе воздействия СИФТ на ее гиперпигментированные участки.

3.2. Оценка клинической переносимости СИФТ.

3.3. Динамика показателей функционального состояния кожи в процессе применения СИФТ у больных гиперпигментациями

3.3.1. Динамика показателей мексаметрии в процессе СИФТ.

3.3.2. Влияние селективного импульсного светового воздействия на микрорельеф кожи.

3.3.3. Влияние СИФТ на эластическую способность кожи.

3.3.4. Влияние СИФТ на функциональные характеристики кожи -уровень влажности кожи, рН и сальности.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ СЕЛЕКТИВНОЙ ИМПУЛЬСНОЙ ФОТОТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ И ПРИОБРЕТЕННЫХ ГИПЕРПИГМЕНТАЦИЙ КОЖИ.108.

4.1. Результаты применения СИФТ при лечении взрослых, больных с гиперпигментациями кожи

4.2. Применение СИФТ у больных с гиперпигментациями кожи, после неудачной терапии другими методами лечения.

4.4. Ближайшие результаты лечения гиперпигментаций кожи методом СИФТ.

4.5. Отдаленные результаты лечения гиперпигментаций кожи методом СИФТ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Селективная импульсная фототерапия приобретенных гиперпигментаций кожи»

Актуальность темы.

Меланогенез является одним из сложных феноменов приспособления животного организма к окружающей среде. Механизмы синтеза меланина и регуляция деятельности пигментных клеток в последние годы находятся в центре внимания специалистов различных областей медицины. Рассмотрением различных сторон деятельности меланоцитов и синтеза меланина как в норме, так и патологии занимаются ведущие научные учреждения мира (Kadekaro AL et al, 2003; Inoue К et al, 2003; Park HY, Gilchrest BA., 1999). Между тем дерматологические аспекты проблемы нарушения пигментообразующей функции не до конца еще изучены, не смотря на то, что еще в конце XIX века этим вопросам уделялось пристальное внимание (Ehrmann S., 1885).

Как известно, наследственный фактор играет основную роль в развитии меланоцитарных невусов (Щетинина JI.H., Паршкова С.М., 1992). Ультрафиолетовые лучи способствуют выработке меланина и приводят к формированию приобретенных пигментаций. Актиническое лентиго, в частности, является одним из основных симптомов фотостарения кожи. Патология эндокринной системы является нередкой причиной гиперпигментации (Bleasel N, Stapleton К, 1999). Факт развития меландермии при болезни Адисона свидетельствует о заинтересованности надпочечников в регуляции меланогенеза. Гиперпигментации, развивающиеся после назначения АКТГ в клинической практике, обусловлены действием меланоцитстимулирующего гормона (МСГ), содержащегося в препарате (Hugle В ct al, 2004). В последние годы установлено, что посредниками между МСГ и меланоцитами служат фибробласты (Hedley SJ et al., 2002). Кроме того, в регуляции синтеза меланина участвуют витамины и микроэлементы. Так, к гиперпигментации кожи приводит избыток витаминов В 1 и В 2, или, напротив, недостаток витамина А и меди.

Попытки разработать универсальную методику лечения гиперпигментаций кожи продолжаются до сих пор. К настоящему времени применяются следующие терапевтические подходы для коррекции меланодермии: фотозащитные мази и кремы, отшелушивающие средства (в том числе пилинги), электрофорез с сульфатом меди, электрокоагуляция. Последний метод наиболее радикально приводит к удалению пигментированных участков, но связан с травматизацией кожи и при обширной гиперпигментации не всегда может быть применен.

В последние годы большие надежды возлагают на лазеротерапию меланодермических состояний (Hellwig S. Et al, 1995). Однако, в ряде экспериментов установлено, что лучи лазера действуют более разрушительно на дендритические отростки меланоцитов, а само тело клетки оказывается более устойчивым.

Таким образом, необходим поиск более совершенных методов терапии гиперпиментаций, основанных на изучении морфологии последних.

В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования. Обосновать и разработать методику лечения врожденных и приобретенных гиперпигментаций с помощью селективной импульсной фототерапии (СИФТ) и оценить характер и степень ее влияния па морфологию и функции кожи.

Задачи:

1. Разработать оптимальные подходы в использовании селективной импульсной фототерапии при гиперпигментациях кожи и провести сравнительную оценку эффективности метода.

2. Изучить катамнез отдаленных результатов селективной импульсной фототерапии больных гиперпигментациями кожи.

3. Изучить с помощью гистологического и электронно-микроскопического методов исследования характер морфологических изменений кожи у больных гиперпигментациями кожи под влиянием селективной импульсной фототерапии.

4. Оценить переносимость селективной импульсной фототерапии больными гиперпигментациями по клиническим характеристикам и параметрам функционального состояния кожи.

Научная новизна предлагаемой темы.

Впервые установлено нивелирующее влияние селективного импульсного светового воздействия на гиперпигментации кожи врожденной и приобретенной природы.

Впервые проведена оценка гистологических характеристик кожи, подвергавшейся влиянию селективного импульсного светового воздействия при лечении гиперпигментаций.

Впервые, с помощью метода электронной микроскопии, изучен характер ультраструктурных изменений в коже при воздействии селективного импульсного света на участки гиперпигментации

Впервые произведена комплексная оценка (себо-, корнео-, эласто-, рН-тева- и видеометрия) функционального состояния кожи при лечении гиперпигментаций с использованием селективного импульсного светового воздействия.

Практическая значимость.

Впервые применена СИФТ при лечении гиперпигментаций кожи; показана высокая эффективность и переносимость метода, который позволил получить терапевтический эффект у 93,6% больных. Предложен оптимальный режим и схема использования СИФТ при лечении гиперпигментаций.

Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности СИФТ при лечении гиперпигментаций с помощью исследования функциональных характеристик кожи (себо-, корнео-, эласто-, рН-, тева-, мекса- и видеометрия).

Положения, выносимые на защиту.

Селективное импульсное воздействие света на гиперпигментированную кожу приводит к поглощению эумеланином световой энергии, возникновению селективного фототермолиза с последующим разрушением меланосом.

- СИФТ является новым высокоэффективным методом лечения гиперпигментаций кожи врожденной и приобретенной природы.

- Комплексное обследование с помощью неинвазивных методов исследования различных параметров функционального состояния кожи позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости СИФТ больными гиперпигментациями кожи.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: :»;

- III международном форуме по эстетической медицине «проблемные ситуации в дерматокосметологии» (Москва, март 2004 г), 4

- IV международном конгрессе эстетической медицины (Москва, сентября 2004 г),

IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» (Москва, сентября 2004 г),

- IV международном форуме по эстетической медицине «проблемные ситуации в дерматокосметологии» (Москва, февраль 2005 г).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА имени И.М.Сеченова.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и кафедре кожных и венерических болезней ФППО ММА имени И.М.Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Указатель литературы включает 14 отечественных и 128 зарубежных работ. Работа иллюстрирована 17 фотографиями, 54 рисунками и 8 таблицами.

Заключение диссертации по теме «Кожные и венерические болезни», Панчешникова, Эллина Семеновна

ВЫВОДЫ:

1. Разработана методика использования селективного импульсного фотовоздействия при лечении больных гиперпигментациями кожи. Клиническое излечение и значительное улучшение наступило у 93,6% больных. Наибольшая эффективность СИФТ отмечена при лечении лентигинозных высыпаний. У больных гиперпигментациями, получавших ранее безуспешно лазеротерапию, эффективность СИФТ составила 90,5%.

2. Полученный при применении СИФТ клинический эффект носил стойкий характер у 73,5% больных гиперпигментациями кожи. Рецидивы наблюдались преимущественно у больных хлоазмой (25,5%), однако пятна были менее выражены как по площади (30%-40%), так и по интенсивности.

3. Под влиянием СИФТ у больных гиперпигментациями в эпидермисе происходит выраженное уменьшение количества клеток, содержащих меланин. Ультраструктурные изменения меланоцитов заключаются в резком уменьшении количества гранул меланина, за счет невилирования феномена перинуклеарного расположения меланосом. В дерме наблюдается резкое уменьшение количества как свободно лежащих гранул меланина, так и меланофагов.

4. Отмечена хорошая клиническая переносимость СИФТ больными. При комплексном неинвазивном обследовании больных гиперпигментациями после применения СИФТ установлено, что с использованием мексаметрии обнаружено снижение уровня меланина в 2,5 раза. Изменения микрорельефа кожи при этом характеризовались уменьшением глубины бороздок кожного рисунка и наличием эффекта «сглаживания», в то время как эластичность кожи снизилась в среднем на 19%. СИФТ не оказывала влияния на уровень влажности, рН и сальности кожи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование по разработке и обоснованию применения селективной импульсного воздействия при лечении гиперпигментаций, помимо практического результата - создания эффективного метода терапии пигментных образований - позволило выявить ряд клинико-морфологических и функциональных особенностей у наблюдаемых больных.

С помощью патоморфологического исследования были изучены характер и степень изменений морфологических структур кожи больных гиперпигментациями в процессе воздействия СИФТ. Так, до начала терапии в эпидермисе всех исследуемых гиперигментированных участков кожи отмечалось очаговое повышение содержания меланина преимущественно в клетках базального слоя эпидермиса и в фагоцитах (меланофагах), расположенных, главным образом, в верхних слоях дермы. Значительное количество клеток с оптически пустой цитоплазмой наблюдалось преимущественно в базальном слое эпидермиса. Кроме того, в цитоплазме базальных кератиноцитов отмечалось значительное количество меланина.

Превалирующей локализацией скоплений меланофагов в дерме служили периваскулярные пространства, что могло вызвать конкуренцию между хромофорами (меланином и окигемоглобином).

В результате проведенной СИФТ изменения в эпидермисе коснулись преимущественно клеток содержащих меланин. Толщина всех клеточных слоев эпидермиса осталась неизменной. В то же время в базальном слое клетки, содержащие меланин, практически не выявлялись. В части препаратов были выявлены небольшой очаговый спонгиоз эпидермиса вокруг устьев волосяных фолликулов.

В дерме количество содержащих меланин клеток также резко было снижено. Меланофаги были единичны и сохранялись преимущественно в периваскулярных пространствах субсосочковых отделов дермы, что, по-видимому, связано с эффектом конкуренции хромофоров. Сама дерма была с явлениями умеренного склероза, а вокруг капилляров и диффузно в отдельных участках сосочкового слоя наблюдались группы лимфоцитов и гистиоцитов. Лимфоцитарно-гистиоцитарные скопления, по-видимому, следует считать остаточными морфологическими признаками предшествующего реактивного воспаления - неизбежного побочного действия селективного импульсного воздействия на кожу. Что касается эндотелия капилляров, то он был несколько укрупнен, что вероятнее всего являлось следствием частичного селективного термолиза.

Более детальное изучение характера и степени изменений морфологических структур кожи у больных гиперпигментациями в процессе СИФТ был осуществлен с помощью метода электронной микроскопии, который продемонстрировал ультраструктурные особенности меланоцитов и клеток содержащих меланин до и после лечения. Так, скопление гранул меланина в клетках имело перинуклеарный характер. Кроме того, наблдалась тенденция к слиянию мелких гранул в более крупные образования. Обращал на себя внимание тот факт, что отдельные гранулы меланина были расположены также непосредственно в кератиноцитах. Примечательно, что также как и в меланоцитах крупные гранулы меланина в базальных клетках располагались перинуклеарно. В то же время мелкие меланосомы у части клеток были диффузно рассеяны в цитоплазме, а у остальных наблюдалась тенденция к их группировке. Аналогичная картина наблюдалась и в клетках шиповатого слоя.

При исследовании ультраструктур дермы были выявлены следующие особенности: гранулы меланина располагались свободно среди коллагеновых волокон. При этом размеры меланосом в этих скоплениях варьировали в широких пределах. Тем не менее, преимущественным депо для гранул меланина служили фагоциты (меланофаги), рассеянные между коллагеновыми волокнами дермы. В ряде случаев меланофаги располагались вблизи капилляров. Указанное обстоятельство имеет важное значение, поскольку механизм лечебного эффекта СИФТ при пигментациях кожи заключается в том, что световые волны пенетрируют эпидермис, достигают меланоцитов, мелоносом и поглощаются хромофором-мишенью -эумеланином. Возникает феномен селективного фототермолиза и клетки, содержащие меланин, разрушаются. В случае расположения «нагруженного» меланосомами фагоцита рядом с кровеносным сосудом возникает конкуренция между хромофорами, а именно между меланином и оксигемоглобином.

Таким образом, исследование с помощью метода электронной микроскопии ультраструктурных характеристик эпидермиса и дермы больных гиперпигментациями кожи позволило установить ряд закономерностей:

- в эпидермисе скопление меланосом наблюдается не только в меланоцитах, но и в располагающихся в непосредственной близости кератиноцитах. Меланосомы в этих клетках располагаются перинуклеарно и /или диффузно в цитоплазме и отличаются тенденцией к слиянию в более крупные образования.

- в дерме мелкие гранулы меланина в ряде случаев располагаются свободно среди коллагеновых волокон, но преимущественно меланосомы находятся в фагоцитах, где характеризуются крупными размерами. Фагоциты, содержащие меланин и располагающиеся рядом с капиллярами могут служить причиной конкуренции между хромофорами при селективном импульсном световом воздействии.

В ходе изучения ультраструктуры кожи после воздействия СИФТ были отмечены следующие изменения. В клетках эпидермиса, как в кератиноцитах, так и в меланоцитах, наблюдалось резкое снижение количества гранул меланина. Причем уменьшение числа меланосом происходило за счет разрушения и последующей элиминации крупных гранул. Количество мелких меланосом значительно снизилось, но в то же время они продолжали присутствовать, что, безусловно, соответствовало морфологической картине нормальной кожи. Сохранившиеся одиночные меланосомы были диффузно рассеяны в цитоплазме клеток; сплошного перинуклеарного расположения гранул меланина не наблюдалось.

В дерме также наблюдалось резкое снижение количества гранул, содержащих меланин, как лежавших свободно среди соединительнотканных волокон, так и в фагоцитах. В то же время была отмечена вакуолизация эндотелиальных клеток мелких капилляров, что свидетельствует о начальных признаках дегенеративных процессов. Данное обстоятельство, по-видимому, явилось результатом эффекта конкуренции между хромофорами - меланином и оксигемоглобином. Как уже было сказано выше, находящиеся рядом с меланофагами кровеносные сосуды могут служить объектом для селективного светового воздействия, так как в них находится оксигемоглобин - хромофор-мишень. Таким образом, в подобных ситуациях возможно наступление частичного фототермолиза в области кровеносных сосудов. Вместе с тем, выявленные ультраструктурные изменения эндотелиальных клеток не имели клинической значимости.

К дополнительным эффектам СИФТ при лечении гиперпигментаций кожи следует также отнести реактивную активизацию фибробластов дермы. Так, близи суженных кровеносных сосудов нередко выявлялись фибробласты наряду с тучными клетками (мастоцитами). Эти данные согласуются с результатами патоморфологического исследования дермы. В клиническом плане указанное обстоятельство не находило своего отображения, но в то же время в какой-то мере может сыграть роль в своеобразном укреплении соединительного каркаса дермы. С этим возможно связан «омолаживающий» эффект СИФТ при воздействии на кожу лица у зрелых и пожилых пациентов.

Таким образом, исследование с помощью метода электронной микроскопии ультраструктурных характеристик эпидермиса и дермы больных гиперпигментациями кожи после курса селективной импульсной терапии позволило сделать следующие заключения:

- в клетках эпидермиса наблюдалось резкое уменьшение количества гранул меланина. При этом отсутствовал феномен сплошного перинуклеарного расположения меланосом. Патологических изменений клеток не наблюдалось, что свидетельствует о безопасности селективного импульсного воздействия на эпидермис.

- в дерме также наблюдалось резкое уменьшение количества фагоцитов, содержащих гранулы меланина. Вакуолизация эндотелиальных клеток мелких капилляров свидетельствовало об эффекте конкуренции между хромофорами (меланином и оксигемоглобином), что, в то же время, не имело клинической значимости. Дополнительным эффектом селективной импульсной фототерапии является реактивная активизация фибробластов.

Что касается клинической переносимости, то в целом больные хорошо переносили СИФТ. Наблюдавшаяся в первые дни после процедуры реактивная воспалительная реакция являлась нормальным событием, сопутствующим лечению. В частности, отёки, как правило, самостоятельно разрешались в течение 3-14 дней. Динамическому наблюдению подлежат главным образом пациенты со смуглой кожей (3-й тип по Фитцпатрику) поскольку в настоящем исследовании преходящие диспигментации отмечались в 2-х случаях и разрешались в течение 1 -6 месяцев.

Исходя из результатов проведенного исследования в качестве параклинического методом оценки эффективности СИФТ при лечении гиперпигментаций следует использовать мексаметрию. Так, до начала лечения уровень меланина у наблюдаемых больных в среднем составил -435,8 балла; эритемы - 290,4 балла, а после курса СИФТ эти показатели составили - 173 и 284,4 балла, соответственно. Таким образом, после воздействия на кожу селективного импульсного света произошло снижение уровня меланина в 2,5 раза, что клинически выражалось в депигментации очагов поражения В то же время, снижение эритемы было минимальным. Следовательно, оксигемоглобин, являясь хромофором, конкурирующим с меланином, при выборе соответствующего фильтра практически не подвергается влиянию СИФТ.

Помимо колометрических характеристик оценке влияния СИФТ подлежал микрорельеф кожи. В ходе проведенного обобщенного анализа обследованных больных был получен профиль микрорельефа кожи у больных гиперпигментациями, который демонстрировал глубину бороздок кожного рисунка в виде пиков. В целом профиль микрорельефа кожи у больных гиперпигментациями не отличался от такого у здоровых людей аналогичных возрастных групп.

При оценке гистограммы - графического изображения распределения цветов от светлого (гладкие участки кожи) к темному (бороздки кожи), характеризующие количество и глубину морщин - существенных изменений рельефа кожи у больных гиперпигментациями не наблюдалось.

При анализе трехмерного изображения микрорельефа кожи в области пигментаций также не было найдено существенных отличий от такого на здоровых участках.

Повторная оценка вышеперечисленных критериев после проведения СИФТ показала следующие результаты. Высота пиков на графическом изображении профиля в целом по группе существенно не отличалась от исходной высоты, что свидетельствовало об отсутствии негативного влияния селективного импульсного воздействия на микротопографию кожи.

Что касается гистограммы, то было отмечено некоторое ее сужение, что свидетельствовало об уменьшении глубины бороздок кожного рисунка. Этот факт объясняется феноменом селективного фототермолиза и умеренной активизацией активности фибробластов, ведущей к уплотнению соединительно-тканного каркаса, что в свою очередь приводит к умеренному «сглаживанию» рельефа кожи.

Последний, наглядный, этап отображения особенностей микрорельефа кожи у наблюдавшихся больных - трехмерное изображение -не продемонстрировал существенных отличий от исходных данных.

Изучение влияния СИФТ на эластичность кожи выявило ее снижение под воздействием метода в целом по группе среднем на 19%, но, вместе с тем, оставалась в пределах нормы. Отмеченные изменения параметров эластичности и упругости кожи больных гиперпигментациями, возникшие в процессе применения СИФТ, во многом определены состоянием волокнистых структур и свидетельствуют об усилении соединительно-тканного каркаса дермы. Вместе с тем, существенного клинического значения указанные изменения эластичности кожи не имели, поскольку они имели локальный характер.

Исследованные до курса СИФТ показатели функционального состояния кожи больных гиперпигментациями находились в пределах нормы. Селективное импульсное воздействие на кожу не оказывало неблагоприятного влияния на уровни влажности, рН и сальности, что указывает на безопасность метода СИФТ для указанных показателей.

При лечении методом СИФТ 105 больных гиперпигментациями кожи (хлоазма и лентиго), не получавших ранее лечения, клиническое выздоровление наступило у 71 (67,6%) больного; значительное улучшение -у 28 (26,6%); улучшение - у 6 (5,8%). Процедуры СИФТ проводились с интервалами 1-3 месяца. Количество процедур в среднем составило 2, а общая продолжительность терапии в среднем 2 месяца.

В итоге проведенной лазеротерапии 29 больным контрольной группы (хлоазма и лентиго) клиническое выздоровление наступило у 17 (58,7%) больного, значительное улучшение - у 7 (24,1%); улучшение - у 3 (10,3%), отсутствие эффекта - у 2 (6,9%).

Таким образом, эффективность лечения больных основной группы была значительно выше. Так, в итоге проведенной селективной импульсной фототерапии пигментаций кожи клиническое выздоровление и значительное улучшение наступило у 99 (94,2%) из 105 больных, а при лечении аргоновым лазером - у 24 (82,8%) из 29 больных.

В группе больных (21 человек), получавших ранее безуспешно терапию другими методами, гиперпигментации были приурочены к лицу и отличались наличием сопутствующих участков атрофии ятрогенной природы. Процедуры СИФТ проводились с интервалами 1 месяц. Количество процедур колебалось от 2 до 6, а общая продолжительность терапии - до 6 месяцев. Увеличение числа процедур в этой группе больных было обусловлено ее сопутствующей рубцовой атрофией и возникающими в связи с этим «затруднениями» в прохождении импульсов света к клеткам-мишеням.

В ходе проведенной терапии в группе больных клиническое выздоровление наступило у 11 (52,4%) больных, значительное улучшение — у 8 (38,1%), а улучшение - у 2 (9,5%), т.е. суммарный позитивный эффект наблюдался у 90,5% больных.

Таким образом, в рамках основной группы больных эффективность СИФТ была выше у первично обратившихся пациентов, чем у больных, получавших ранее терапию. Данное обстоятельство связано, по-видимому, с наличием у данной категории больных ятрогенных рубцовых изменений кожи, препятствующих эффективному проникновению импульсов света аппарата Photoderm.

Катамнестическая оценка проводилась в течение 12-18 месяцев после завершения лечения методом СИФТ у 98 больных и показала, что у 72 (73,5%) больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, т.е. не отмечалось появления новых пигментных образований на коже. В то же время у 26 больных через 10-16 месяцев после курса СИФТ возник рецидив заболевания (появление гиперпигментных элементов). Вместе с тем, рецидив был неполным - 30%-40% по площади и интенсивности. Следует подчеркнуть, что из 26 больных с рецидивирующими гиперпигментациями, 25 (96,2%) страдали хлоазмой и лишь 1 (3,8%) -солнечным лентиго.

Таким образом, в плане отдаленных результатов лечения гиперпигментаций с применением СИФТ наилучшие перспективы имеют больные, страдавшие солнечным или сенильным лентиго, поскольку рецидив заболевания на прежних местах локализации наблюдается лишь у 1%. Данное обстоятельство объясняется, по-видимому, сложностью патогенеза хлоазмы, обусловленной, как известно, наличием сопутствующих фоновых заболеваний (эндокринопатии, нарушение обмена веществ, соматическая патология и пр.). Следовательно, для эффективной профилактики рецидива хлоазмы после ее успешной терапии требуется коррекция фоновых заболеваний.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Панчешникова, Эллина Семеновна, 2006 год

1. Бабаянц Р.С., Лоншаков Ю.И. Расстройства пигментации кожи.-М. Медицина, 1987.-144 с.

2. Богомолец Ольга Вадимовна. Инновационные биофизические технологии в дерматологии XXI века. Научно-практический журнал "Медичний Всесвгг" III.№2.2003, с 14-19.

3. Болотина Л. А., Сербина И. М., Бей Л. И. Нарушения пигментации кожи и их коррекция в дерматокосметологической практике. Украинский журнал дерматологии, венерологии и косметологии.-2003.-№3-с.34-38.

4. Громова С. А., Измайлова И. В., Румянцева Е. Е. Альфа-гидроксикислоты в современной косметологической практике. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003 . N 6. С. 63 - 64

5. Дедов И.И., Марова Е.И., Вакс В.В. Надпочечниковая недостаточность. Методическое пособие для врачей, Москва 2000, 23 с.

6. Кошевенко Ю.Н. Справочник по дерматокосметологии М.: «Академия косметологии», 2004, 296 с.

7. Кошевенко Ю.Н. Нарушения пигментации кожи в косметологической практике. Косметика и медицина.— 2002.— №4.—с. 1523

8. Кривошеев А. Б., Кривошеев Б. Н. Гиперпигментация кожи и ее клиническое значение. Российский журнал кожных и венерических болезней N2 2001, 42-44.

9. Лазеры в дерматологии, http://agat.aorta.ru/14/053.htm

10. Макурдумян Л.А. Нейрофиброматоз I типа. Проблемы диагностики и лечения.- Лечащий Врач, 10; 2001: 22-24.

11. Марголина Анна., Петрухина Анна., Современные подходы к отбеливанию кожи Часть 1. Косметика и медицина.- №1(20)/2001-с.38-47

12. Марголина Анна., Петрухина Анна., Современные подходы к отбеливанию кожи. Часть 2. Косметика и медицина.- №1(20)/2001-с.38-47

13. Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагностика заболеваний кожи (атлас). М.:Медицина, 2004. - 432 с.

14. Эвелин С. У. Отбеливание кожи // Косметика и медицина.— 2002.— №4.—С. 37—44.

15. Akiu S, Suzuki Y, Asahara T, Fujinuma Y, Fukuda M. "Inhibitory effect of arbutin on melanogcnesis biochemical study using cultured B16 melanoma cells. Nippon Hifuka Gakkai Zasshi 1991; 101(6): 609-613.

16. Alster TS, Lupton JR. Lasers in dermatology. An overview of types and indications. Am J Clin Dermatol. 2001;2(5):291-303.

17. Armstrong RB (1986) Functions of melanin. Arch Dermatol 122:373-374

18. Ayabe T, Matsuzaki Y, Edagawa M, Shimizu T, Нага M, Ninomiya H, Ogata K, Onitsuka T. Ayabe T, Matsuzaki Y, Edagawa M, Shimizu T, Нага M, Ninomiya H, Ogata K, Onitsuka T. Kyobu Geka. 2005 Mar;58(3):219-25

19. Balkrishnan R, Kelly AP, McMichael A, Torok H. Improved quality of life with effective treatment of facial melasma: the pigment trial. Drugs Dermatol. 2004 Jul-Aug;3(4):377-81

20. Batta K, Hindson C, Cotterill JA, Foulds IS: Treatment of poikiloderma of Civatte with the potassium titanyl phosphate (KTP) laser. Br J Dermatol 1999 Jun; 140(6): 1191-2

21. Becker SW: Concurrent melanosis and hypertrichosis in a distribution of nevus unius lateris. Arch Dermatol 1948; 60: 155-60.

22. Berlin AL, Paller AS, Chan LS. Incontinentia pigmenti: A review and update on the molecular basis of pathophysiology. J Am Acad Dermatol 2002 Aug;47(2 Pt 1): 169-87

23. Bloch B: Eigentumliche bisher nicht beschriebene Pigmentaffektion (Incontinentia pigmenti). Schweiz. Med. Wschr. 7: 404 1926

24. Bodak N, Hadj-Rabia S, Hamel-Teillac D, De Prost Y, Bodemer C. Late recurrence of inflammatory first-stage lesions in incontinentia pigmenti: an unusual phenomenon and a fascinating pathologic mechanism. Arch Dermatol 2003 Feb;139(2):201-4

25. Bolognia JL, Pawelek JM (1988) Biology of hypopigmema-tion. J Am Acad Dermatol 19:217-255

26. Bongiorno MR, Arico M. Exogenous ochronosis and striae atrophicae following the use of bleaching creams. Int J Dermatol. 2005 Feb;44(2): 112-5

27. Braun-Falco O, Schoefinius HH. Lentigo senilis. Review and studies Hautarzt. 1971 Jul;22(7):277-83.

28. Breathnach AS: Melanin hyperpigmentation of skin: melasma, topical treatment with azelaic acid, and other therapies. Cutis 1996 Jan; 57(1 Suppl): 3645

29. Broq L.(1923) L"erythrose pigmentee per—buccale. Presse Med 31:727728

30. Burke H, Carmichael AJ: Reversible melasma associated with tretinoin. Br J Dermatol 1996 Nov; 135(5): 862

31. Burke MP, Opeskin K: Adrenocortical insufficiency. Am J Forensic Med Pathol 1999 Mar; 20(1): 60-5

32. Cabanes J, Chazarra S, Garcia-Carmona F. "Kojic acid, a cosmetic skin whitening agent, is a slow-binding inhibitor of catecholase activity of tyrosinase". J Pharm Pharmacol 1994; 46(12): 982-985

33. Carethers JM, Peutz-Jeghers Syndrome http://www.emedicine.com/med/topicl807.htm

34. Chan HH, Kono T. The use of lasers and intense pulsed light sources for the treatment of pigmentary lesions. Skin Therapy Lett. 2004 Oct;9(8):5-7

35. Clark RE, Jimenez-Acosta F: Poikiloderma of Civatte. Resolution after treatment with the pulsed dye laser. N С Med J 1994 Jun; 55(6): 234-5

36. Coppin BD, Temple IK: Multiple lentigines syndrome (LEOPARD syndrome or progressive cardiomyopathy lentiginosis). J Med Genet 1997 Jul; 34(7): 582-6

37. Cotellessa C, Peris K, Onorati MT, Fargnoli MC, Chimenti S. The use of chemical peelings in the treatment of different cutaneous hyperpigmentations. Dermatol Surg. 1999 Jun;25(6):450-4.

38. Curto E.V., Kwong C., Hermersdorfer H. Inhibition of mammalian melanocyte tyrasinase: in vitro comparsions of alkyl esters of gentisic acid with other putative inhibitors. Biochem Pharmacol 1999; 57(6):663-72

39. De Palma GD, Rega M, Ciamarra P. Minimally invasive diagnosis of Peutz-Jeghers syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004 Jun;2(6):xx.

40. De Schepper S, Boucneau J, Lambert J, Messiaen L, Naeyaert JM

41. Deharo C, Berbis P, Privat Y. Dermatological complications caused by oral contraceptives Fertil Contracept Sex. 1988 Apr;16(4):299-304.

42. Edman AB, Dahl N, Zetterqvist P: Noonan syndrome with cafe-au-lait spots and multiple lentigines syndrome are not linked to the neurofibromatosis type I locus. Clin Genet 1995; 48: 85-89.

43. English JC, Deisinger PJ. Metabolism and disposition of hydroquinone in Fischer 344 rats after oral or dermal administration. Food Chem Toxicol. 2005 Mar;43(3):483-93.

44. Falo LD Jr, Sober AJ, Barnhill RL. Evolution of a naevus spilus. Dermatology. 1994;189(4):382-3..

45. Findlay GH: Some observations on melanosis of Riehl. S Afr Med J 1952; 26: 373-5.

46. Fujimoto K, Hashimoto S, Kozuka T, et al: Occupational pigmented contact dermatitis from azo-dyes. Contact Dermatitis 1985 Jan; 12(1): 15-7

47. Fitzpatrick ТВ, Wick MW (1984) Biology and pathophysiology of the melanin pigmentary system. In: Soter NA, Baden H (eds) Pathophysiology of dermatologic diseases. McGraw-Hill, New York, pp 223-236

48. Garcia A, Fulton JE. "The combination of glycolic acid and hydroquinone or kojic acid for the treatment of melasma and related conditions". Dermatol Surg 1996; 22(5): 443-447.

49. Geronemus R: Poikiloderma of civatte. Arch Dermatol 1990 Apr; 126(4): 547-8

50. Gibbons, G.H., and Dzau, VJ. (1994) N. Engl. J. Med., 330,1431-1438.

51. Glinick SE, Alper JC, Bogaars H, Brown JA. Becker's melanosis: associated abnormalities. J Am Acad Dermatol. 1983 0ct;9(4):509-14

52. Graham R: What is poikiloderma of Civatte? Practitioner 1989 Sep 22; 233(1475): 1210

53. Hadj-Rabia S, Froidevaux D, Bodak N, Hamel-Teillac D, Smahi A, Touil Y, Fraitag S, de Prost Y, Bodemer C. Clinical study of 40 cases of incontinentia pigmenti. Arch Dermatol. 2003 Sep;139(9):1163-70

54. Haider RM, Richards GM. Topical agents used in the management of hyperpigmentation. Skin Therapy Lett. 2004 Jun-Jul;9(6):l-3

55. Hattori H, Kawashima M, Ichikawa Y, Imokawa G. The epidermal stem cell factor is over-expressed in lentigo senilis: implication for the mechanism of hyperpigmentation. J Invest Dermatol. 2004 May;122(5):1256-65.

56. Hayakawa R, Matsunaga K, Arima Y: Airborne pigmented contact dermatitis due to musk ambrette in incense. Contact Dermatitis 1987 Feb; 16(2): 96-8

57. Hermanns JF, Petit L, Pierard-Franchimont C, Paquet P, Pierard GE. Assessment of topical hypopigmenting agents on solar lentigines of Asian women. Dermatology. 2002;204(4):281-6

58. Ischihashi M., Funasaka Y., Ohashi A., Chacraborty A., The Inhibitory effect of DL-alpha-tocopheril ferulate in lecithin on melanogenesis. Anticancer Res.l999;19(5A):3769-74

59. Jarratt M. Mequinol 2%/tretinoin 0.01% solution: an effective and safe alternative to hydroquinone 3% in the treatment of solar lentigines. Cutis. 2004 Nov;74(5):319-22

60. Jozwiak S, Schwartz RA, Janniger CK: Familial occurrence of the LEOPARD syndrome. Int J Dermatol 1998 Jan; 37(1): 48-51

61. Jozwiak S, Schwartz RA, Janniger CK: LEOPARD syndrome (cardiocutaneous lentiginosis syndrome). Cutis 1996 Apr; 57(4): 208-14

62. Kadono S, Manaka I, Kawashima M, Kobayashi T, Imokawa G. The role of the epidermal endothelin cascade in the hyperpigmentation mechanism of lentigo senilis. J Invest Dermatol. 2001 Apr;116(4):571-7.

63. Kakita LS, Lowe NJ. "Azelaic acid and glycolic acid combination therapy for facial hyperpigmentation in darker-skinned patients: a clinical comparison with hydroquinone". Clin Ther 1998; 20(5): 960-970

64. Kang WH, Chun SC, Lee S: Intermittent therapy for melasma in Asian patients with combined topical agents (retinoic acid, hydroquinone and hydrocortisone): clinical and histological studies. J Dermatol 1998 Sep; 25(9): 587-96

65. Katoulis AC, Stavrianeas NG, Georgala S, et al: Familial cases of poikiloderma of Civatte: genetic implications in its pathogenesis? Clin Exp Dermatol 1999 Sep; 24(5): 385-7

66. Kauh YC, Zachian TF Melasma. Adv Exp Med Biol. 1999;455:491-9.

67. Khromov BM, Frygin NV. The use of optic quantum generators (lasers) in dermatology (a review of foreign literature) Vestn Dermatol Venerol. 1969 Apr;43(4): 14-21.

68. Kim S, Kang WH. Treatment of congenital nevi with the Q-switched Alexandrite laser. Eur J Dermatol. 2005 Mar-Apr;15(2):92-6

69. Kobayashi A, Hachiya A, Ohuchi A, Kitahara T, Takema Y. Inhibitory mechanism of an extract of Althaea officinalis L. on endothelin-l-induced melanocyte activation. Biol Pharm Bull. 2002 Feb;25(2):229-34.

70. Kobori T, Araki, Toda K: photoleukomelanodermatitis (Kobori) caused by benzothiazidiazine derivatives. Jap J Dermatol 1966; 76: 665.,

71. Kopf AW, Levine LJ, Rigel DS, Friedman RJ, Levenstein M Prevalence of congenital-nevus-like nevi, nevi spili, and cafe au lait spots. Arch Dermatol. 1985 Jun;121(6):766-9.

72. Kozuka T, Tashiro M, Sano S, Fujimoto K, Nakamura Y, Hashimoto S, Nakaminami G. Brilliant Lake Red R as a cause of pigmented contact dermatitis. Contact Dermatitis. 1979 Sep;5(5):297-304.

73. Kvicalova E. Dermatitis perioralis — cases observed for 2 or 4 years (author's transl) Cesk Dermatol. 1976 Dec;51(6):380-5.

74. Kvicalova E, Schwank R. Dermatitis perioralis Cesk Dermatol. 1973 Aug;48(4):247-53.

75. Kuchan, M.J., and Frangos, J.A. (1993) Am. J. Physiol., 264, H150-H156

76. Landthaler M, Ulrich H, Hohenleutner S, Wimmershoff M, Hohenleutner U. Role of laser therapy in dermatology — clinical aspects. Dermatology. 2004;208(2): 129-34.

77. Lamey PJ, Carmichael F, Scully C: Oral pigmentation, Addison's disease and the results of screening for adrenocortical insufficiency. Br Dent J 1985 Apr 20; 158(8): 297-8

78. Lautenschlager S, Itin PH: Reticulate, patchy and mottled pigmentation of the neck. Acquired forms. Dermatology 1998; 197(3): 291-6

79. Lerner AS (1971) Neural control of pigment cells. In: Kawa-mura Tet al. (eds) Biology of normal and abnormal melanocytes. University of Tokyo Press, Tokyo, pp 3-16

80. Levin E.R.(1995) N. Engl. J. Med., 333, 356-363

81. Lim JT. Treatment of melasma using kojic acid in a gel containing hydroquinone and glycolic acid. Dermatol Surg. 1999 Apr;25(4):282-4

82. Lowe NJ, Rizk D, Grimes P, Billips M, Pincus S. "Azelaic acid 20% cream in the treatment of facial hyperpigmentation in darker-skinned patients". Clin Ther 1998; 20(5): 945-959.

83. Mason AS, Meade TW, Lee JA, Morris JN: Epidemiological and clinical picture of Addison's disease. Lancet 1968 Oct 5; 2(7571): 744-7

84. McLean DI, Gallagher RP "Sunburn" freckles, cafe-au-lait macules, and other pigmented lesions of schoolchildren: the Vancouver Mole Study. J Am Acad Dermatol. 1995 Apr;32(4):565-70

85. Mehregan AH. Lentigo senilis and its evolutions. J Invest Dermatol. 1975 Nov;65(5):429-33.

86. Michel S, Hohenleutner U, Baumler W, Landthaler M. Q-switched ruby laser in dermatologic therapy. Use and indications Hautarzt. 1997 Jul;48(7):462-70

87. Mishima Y., Skin-Whitening Agent. US Patent 5,993,835,Nov.,1999

88. Mitani H, Koshiishi I, Sumita T, Imanari T. "Prevention of the photodamage in the hairless mouse dorsal skin by kojic acid as an iron chelator". Eur J Pharmacol 2001; 411(1-2): 169-174.

89. Mohsin Ali, Stephane Shaw. Riehl Melanosis. http://www.emedicine.com/derm/topic376.htm. january 5, 2004

90. Moscher D.V., Fitzpatrick T.B., Hori Y. et al. Disorders of pigmentations. In: Dermatology in general medicine. Eds. T.B. Fitzpatrick et al.— New York, 1993.—P. 903—996.

91. Naganuma M, Hirose S, Nakayama Y, et al: A study of the phototoxicity of lemon oil. Arch Dermatol Res 1985; 278(1): 31-6

92. Nagao S, Iijima S: Light and electron microscopic study of Riehl's melanosis. Possible mode of its pigmentary incontinence. J Cutan Pathol 1974; 1(4): 165-75

93. Nakagawa M, Kawai K, Kawai K. "Contact allergy to kojic acid in skin care products". Contact Dermatitis 1995; 32(1): 9-13

94. Nakayama H, Harada R, Toda M: Pigmented cosmetic dermatitis. Int J Dermatol 1976 Nov; 15(9): 673-5

95. Nestor MS Combination therapy in clinical and cosmetic dermatology: the marriage of device and drug. - J Drugs Dermatol. 2004 Sep-Oct;3(5 Suppl):S4-ll

96. Nicholls EM. Genetic susceptibility and somatic mutation in the production of freckles, birthmarks and moles. Lancet. 1968 Jan 13;l(7533):71-3.

97. Niwa Y, Akamatsu H. "Kojic acid scavenges free radicals while potentiating leukocyte functions including free radical generation." Inflammation 1991;15(4): 303-315

98. Nony P, Gaude H, Rossel M, Fournier L, Rouault JP, Billaud M. Stability of the Peutz-Jeghers syndrome kinase LKB1 requires its binding to the molecular chaperones Hsp90/Cdc37. Oncogene. 2003 Dec ll;22(57):9165-75

99. Nouri K, Bowes L, Chartier T, et al: Combination treatment of melasma with pulsed C02 laser followed by Q- switched alexandrite laser: a pilot study. Dermatol Surg 1999 Jun; 25(6): 494-7

100. Ohkura T, Ohnishi Y, Kawada A, et al: Leopard syndrome associated with hyperelastic skin: analysis of collagen metabolism in cultured skin fibroblasts. Dermatology 1999; 198(4): 385-7

101. Oriji, G.K., Tate, J.E., and Keiser, H.R.(1996) Prostagland. Leukot. Essent. Fatty Acids., 55, 309-313.

102. Paine С., Scarlow E., Liebel E. An alternative approach to depigmentation by soybean extracts via inhibition of the PAR-2 pathway. . J Invest Dermatol 2001:116(4):587-95

103. Pandya A.G., Guevara I.L. Disoders of pigmentation // Dermatol. Clin.-2000.-Vol. 18, №4.-P.91-93.

104. Panizzon R, Schnyder UW. Familial Becker's nevus. Dermatologica. 1988;176(6):275-6.

105. Passeron T, Mantoux F, Ortonne JP. Genetic disorders of pigmentation. Department of Dermatology, Archet-2 Hospital, 06202 Nice Cedex 3, France.

106. Penney KB, Smith CJ, Allen JC. "Depigmenting action of hydroquinone depends on disruption of fundamental cell processes". J Invest Dermatol 1984; 82(4): 308-310.

107. Perez-Bernal A, Munoz-Perez MA, Camacho F. Management of facial hyperpigmentation. Am J Clin Dermatol. 2000 Sep-Oct;l(5):261-8

108. Pitiakoudis M, Mimidis K, Tsaroucha A, Kartalis G, Simopoulos K. Pitiakoudis M, Mimidis K, Tsaroucha A, Kartalis G, Simopoulos K. Intussusception of the small bowel due to Peutz-Jeghers syndrome: a case report.

109. Riehl G: Uber eine eigenartige melanose. Wien Klin Wochensschr 1917; 30: 280-1

110. Rhodes AR, Albert LS, Barnhill RL, Weinstock MA. Sun-induced freckles in children and young adults. A correlation of clinical and histopathologic features. Cancer. 1991 Apr 1;67(7):1990-2001

111. Ros JR, Rodriguez-Lopez JN, Garcia-Canovas F. "Effect of L-ascorbic acid on the monophenolase activity of tyrosinase". Biochem J 1993; 295 (Ptl): 309-312

112. Ross BS, Levine VJ, Ashinoff R: Laser treatment of acquired vascular lesions. Dermatol Clin 1997 Jul; 15(3): 385-96

113. Rorsman H. Riehl's melanosis. Int J Dermatol. 1982 Mar;21(2):75-8.

114. Sarkar R, Bhalla M, Kanwar AJ. A comparative study of 20% azelaic acid cream monotherapy versus a sequential therapy in the treatment of melasma in dark-skinned patients. Dermatology. 2002;205(3):249-54

115. Seiberg M., Paine C., Scarlow E. The protease-activated receptor 2 regulates pigmentation via keratinocyte-melanocyte interactions. Exp Cell Res 2000:254(l):25-32

116. Seiberg M., Paine C., Scarlow E. Inhibition of melanasome transfer results in skin lentigining. J Invest Dermatol 2000;115(2):162-7

117. Sheehan-Dare RA, Cotterill JA. Lasers in dermatology. Br J Dermatol. 1993 Jul;129(l):l-8.

118. Sigg C, Pelloni F, Schnyder UW. Frequency of congenital nevi, nevi spili and cafe-au-lait spots and their relation to nevus count and skin complexion in 939 children. Dermatologica. 1990;180(3):118-23

119. Schmutz JL. Physiological skin changes during pregnancy. Presse Med. 2003 Nov 29;32(38):1806-8

120. Stratigos AJ, Dover JS, Arndt KA Lasers and aesthetic dermatology. Hautarzt. 2003 Jul;54(7):603-13. Epub 2003 Jun 12.

121. Sulzberger MB: Uber eine bisher nicht beschriebene congenitale Pigmentanomalie (Incontinentia pigmenti). Arch. Derm. Syph. 154: 19-32, 1927

122. Sybert VP: Incontinentia pigmenti nomenclature. Am. J. Hum. Genet. 55:209-211,1994

123. Taguchi T, Suita S, Taguchi S, Tanaka S Peutz-Jeghers syndrome in children: high recurrence rate in short-term follow-up. Asian J Surg. 2003 Oct;26(4):221-4

124. Thomas P, Dalle E, Revillon B, Delecour M, Devarenne-nicolle MF, Pagniez I. Cutaneous effects in hormonal contraception NPN Med. 1985 Jan l;5(81):19-24.

125. Udd L, Katajisto P, Rossi DJ, Lepisto A, Lahesmaa AM, Ylikorkala A, Jarvinen HJ, Ristimaki AP, Makela TP. Suppression of Peutz-Jeghers polyposis by inhibition of cyclooxygenase-2. Gastroenterology. 2004 C)ct;127(4):1030-7.

126. Verallo-Rowell VM, Verallo V, Graupe K, Lopez-Villafuerte L, Garcia-Lopez M. Double-blind comparison of azelaic acid and hydroquinone in the treatment of melasma. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1989;143:58- 61.

127. Victor FC, Gelber J, Rao B.Melasma: a review. J Cutan Med Surg. 2004 Mar-Apr;8(2):97-102. Epub 2004 May 4.

128. Voron DA, Hatfield HH, Kalkhoff RK: Multiple lentigines syndrome. Case report and review of the literature. Am J Med 1976 Mar; 60(3): 447-56

129. Waldman A, Kreindle M. New technology in aesthetic medicine: ELOS electro optical synergy. J Cosmet Laser Ther. 2003 Dec;5(3-4):204-6

130. Wang CC, Hui CY, Sue YM, Wong WR, Hong HS. Intense pulsed light for the treatment of refractory melasma in Asian persons. Dermatol Surg. 2004 Sep;30(9):l 196-200

131. Ward BA, Gutmann DH. Neurofibromatosis 1: From lab bench to clinic. Pediatr Neurol. 2005 Apr;32(4):221-8.

132. Weiss RA, Goldman MP, Weiss MA: Treatment of poikiloderma of Civatte with an intense pulsed light source. Dermatol Surg 2000 Sep; 26(9): 8237; discussion 828

133. Wester RC, Melendres J, Hui X, Cox R, Serranzana S, Zhai H, Quan D, Maibach HI. "Human in vivo and in vitro hydroquinone topical bioavailability, metabolism, and disposition". J Toxicol Environ Health 1998; 54(4): 301-317

134. Wheeland RG, Applebaum J: Flashlamp-pumped pulsed dye laser therapy for poikiloderma of Civatte. J Dermatol Surg Oncol 1990 Jan; 16(1): 12-6

135. Wheeland RG. Clinical uses of lasers in dermatology. Lasers Surg Med. 1995;16(l):2-23

136. Wilson PD, Kligman AM. Do freckles protect the skin from actinic damage? Br J Dermatol. 1982 Jan;106(l):27-32

137. Wu R, Legius E, Robberecht W, et al: Neurofibromatosis type I gene mutation in a patient with features of LEOPARD syndrome. Hum Mutat 1996; 8(1): 51-6