Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, доктор медицинских наук Суворова, Юлия Владимировна

• Суворова, Юлия Владимировна
• доктор медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Суворова, Юлия Владимировна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. РЕНТГЕНОЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ОНКОУРОЛОГИИ И ОНКОГИНЕКОЛОГИИ

1.1. Эпидемиология рака почки, мочевого пузыря и шейки матки.

1.2. Роль ангиографии в диагностике опухолей почки, мочевого пузыря и шейки матки.

1.3. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении рака почек, мочевого пузыря и шейки матки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Общая характеристика групп больных.

2.1.1. Больные с опухолями почек.

2.1.2. Больные раком мочевого пузыря.

2.1.3. Больные раком шейки матки.

2.2. Оборудование, инструментарий, лекарственные средства и эмболизирующие материалы. 2.3. Методики выполнения рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

2.3.1. Подготовка больного, методика пункции и катетеризации бедренной артерии, ведение пациента после процедуры.

2.3.2. Диагностическая ангиография и эмболизация при опухолях почек.

2.3.3. Диагностическая ангиография, катетеризация и эмболизация при опухолях мочевого пузыря.

2.3.4. Диагностическая ангиография, регионарная болюсная химиотерапия и эмболизация у больных раком шейки матки.

2.4. Другие методы лечения, применяемые в комбинации с рентгеноэндоваскулярными вмешательствами.

2.4.1. Методика выполнения оперативных вмешательств при опухолях почек и мочевого пузыря.

2.4.2. Лучевая терапия при раке мочевого пузыря.

2.4.3. Лучевая терапия при раке шейки матки.

2.4.4. Системная химиотерапия при опухолях мочевого пузыря.

2.5. Методы оценки лечебного эффекта рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ АНГИОГРАФИИ

3.1. Артериография при опухолях почек.

3.2. Ангиография внутренних подвздошных артерий при опухолях мочевого пузыря.

3.3. Ангиографическое исследование при опухолях шейки матки.

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ПОЧЕК

4.1. Предоперационная эмболизация.

4.2. Паллиативная эмболизация.

4.3. Эмболизация опухоли единственной почки.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ

МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

5.1. Системно-регионарная химиотерапия.

5.2. Артериальная эмболизация.

5.3. Сравнительная оценка результатов лечения больных раком мочевого пузыря в основной и контрольной группах.

ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ

6.1. Регионарная болюсная химиотерапия в сочетании с эмболизацией ветвей внутренних подвздошных артерий.

6.2. Артериальная эмболизация.

6.3. Регионарная болюсная химиотерапия.

6.4. Длительная регионарная химиоинфузия.

6.5. Сравнительная оценка результатов лечения больных раком шейки матки в основной и контрольной группах.

ГЛАВА 7. ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль рентгеноэндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки»

Актуальность проблемы

Несмотря на широкое внедрение методов ранней диагностики, у пациентов с опухолями почек, мочевого пузыря и матки заболевание часто выявляется в запущенной стадии, когда радикальное хирургическое вмешательство невозможно- [Лопаткин Н. с соавт., 1994; Матвеев Б.П. с соавт., 2001; Мартов А.П. с соавт., 2004; Чиссов В.И., 2009; Deliveliotis С. с соавт., 2005; Jacqmin D. с соавт., 2001]. При этом существующие методы паллиативного лечения, включающие лучевую, химио- и гормонотерапию, не дают обнадеживающих результатов [Бохман Я.В., 1989; Винокуров В.Л., 2002; Новик В:И., 2002; Пертия А.РГ с соавт., 2006; Петров С.Б. с соавт., 2008; Beisland* С. с соавт., 2004; Eun Jin' Chae с соавт., 2005; Konety BtR. с соавт., 2006; Lehmann J. с соавт., 2005].

Перспективным направлением в клинической медицине является интервенционная радиология. По мнению отечественных и зарубежных1' авторов, в.следующем десятилетии именно методы малоинвазивноштерапии позволят качественно улучшить положение дел в онкологии, в частности'при неоперабельных опухолях [ГореловА.И., 1999; Козлов A.A., 2006; Некласова

I *

Н:Ю:, 1996; Gebauer В: с соавт., 2007; Kawase S, с соавт., 2006; Saitoli H: с соавт., 1997].

При злокачественных новообразованиях почки основным методом лечения является радикальная»'нефрэктомия. Для'повышения эффективности лечения3 резектабельного рака почки в состава комплексной терапии включают предоперационную эмболизацию [Hong S.K. с соавт., 2005; Zielinski H. с. соавт., 2000]. При неоперабельных опухолях используют паллиативную окклюзию или химиоэмболизацию почечных артерий. Однако до настоящего времени нет убедительных данных об эффективности этого метода [Kaiman D., Varenhorst Е. 1999; Somani B.K. с соавт., 2006; Vogel J. с соавт., 1995]. В существующих работах отсутствует сравнительная оценка отдаленных результатов лечения рака почки с применением методов интервенционнойрадиологии и традиционных схем терапии. Невыясненным остается вопрос о показаниях и эффективности артериальной эмболизации при различных стадиях опухолевого процесса.

При раке матки и мочевого пузыря III—IV стадий для повышения эффективности лечения в состав комбинированной терапии включают внутриартериальное введение цитостатиков [Гранов A.M. с соавт., 1985; 1987; Карелин М.И., 1992; Kigawa-J. с соавт., 1996; Nagai N. с соавт., 2009]. Показанием для подобного вмешательства может служить неполный ответ на лучевую терапию, рецидив опухоли, исходно местнораспространеннаяформа рака. Однако» данные об эффективности такого лечения противоречивы. Отсутствуют исследования, посвященные: сравнительной' оценке выживаемости« пациентов;, леченных с помощью традиционных схем терапии и их комбинации с чрескатетерными. вмешательствами. Не изучены клинические возможности различных методик регионарной- химиотерапии, в частности болюсного и пролонгированного введения цитостатиков.

Решение* вышеперечисленных вопросов, представляет важное теоретическое^ и практическое значение для повышения; эффективности лечения злокачественных опухолей,органовмалого.таза* и почек.

Цель и задачи< исследования. Целью настоящего исследования явилось определение роли и места эндоваскулярных вмешательств в комбинированном лечении больных злокачественными опухолями почек, мочевого пузыря и шейки матки.

Для реализации этой цели были поставлены и» решены следующие конкретные задачи:

- определено значение диагностической ангиографии для планирования лечебных эндоваскулярных вмешательств при раке почки, мочевого пузыря и шейки матки;- изучено влияние предоперационной эмболизации почечной артерии на интраоперационную кровопотерю, продолжительность оперативного вмешательства, частоту рецидивов, длительность безрецидивного периода и показатели выживаемости больных почечно-клеточным раком;

- определено значение артериальной эмболизации, выполняемой с паллиативной целью для остановки кровотечения, купирования болевого синдрома и увеличения средней продолжительности жизни при раке почки у неоперабельных больных;

- установлена эффективность-эндоваскулярных вмешательств при раке мочевого пузыря и шейки матки; позволяющих остановить кровотечение и уменьшить экзофитный компонент опухоли шейки матки, расширив тем самым контингент больных, которым возможно проведение специфической противоопухолевой терапии.

Научная новизна. Работа является первым обобщающим2 трудом, посвященным целенаправленному изучению роли и места артериальной эмболизации и регионарной химиотерапии в комбинированном лечении больных раком почки, мочевого пузыря^ и шейки матки. Установлено значение эндоваскулярных методов! для уточняющей, диагностики и определения дальнейшей5 тактики лечения больных опухолями- почек, мочевого пузыря» и шейки матки. Впервые выделены рентгеноанатомические особенности строения почечных и внутренних подвздошных артерий, влияющие на выбор способа эндоваскулярного ' вмешательства. Впервые на большом клиническом' материале конкретизированы показания к проведению эндоваскулярных вмешательств у онкоурологических и онкогинекологических больных. Изучено влияние артериальной эмболизации на ближайшие и отдаленные результаты лечения. Разработан способ лечения* злокачественных опухолей матки (патент № 2185858 от 27 июля 2002 г).

Практическая значимость. Полученные в работе данные позволяют повысить эффективность диагностики и лечения больных раком почек, мочевого пузыря и шейки матки. Доказана целесообразность применения методов интервенционного лечения? при? различных стадиях опухолевого процесса в онкоурологии и онкогинекологии, позволяющих расширить; контингент: больных, которым возможно! проведение специфической противоопухолевой терапии. Разработанные методологические особенности выполнения эндоваскулярных вмешательству позволяющие избежать возможных осложнений, и практические рекомендации способствуют внедрению указанных методов в клиническую практику.

Основные положения; выносимые.на защиту. '

1. Учет особенностей«■■сосудистой- .анатомии?опухоли; выявленных по данным ангиографии, позволяет адекватно*- спланировать, тактику эндоваскулярногошеченияракапочки, мочевого пузыря' и шейки матки и избежать при этом возможных осложнений. ;

2. Эмболнзация почечной артерии:дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомиш для проведения • . соответствующей предоперационной . подготовки: у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией; не: влияя при этом на показатели? выживаемости больных.

• Эмболнзация почки с паллиативной целью увеличивает среднюю продолжительность жизни больных . при; мес гнораспростраиенном опухолевом процессе. Показатели выживаемости при диссеминированном почечно-клеточном раке-не изменяются;

3. После эмболизации ветвей внутренних подвздошных артерий (ВГ1А) прш раке: шейки матки уменьшается экзофитный компонент опухоли, создаваяг.условия?для проведенияшнутриполостного; облучения;

4. Внутриартериальная инфузия препаратов-платины, и доксорубицина в сочетании с внутривенным введением меготрексата и винбластииа не способствует улучшению отдаленных результатов; лечения больных раком-, мочевого, пузыря по сравнению1 с внутривенным: введением этих химиопрепаратов. Влияния на показатели выживаемости больных раком шейки матки эндоваскулярное лечение, не оказывает.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Суворова, Юлия Владимировна

ВЫВОДЫ

Г. Учет особенностей- сосудистой анатомии опухолей почек, мочевого пузыря и шейки матки, выявленных по данным ангиографии, позволяет оптимально спланировать последующее лечебное вмешательство и избежать при этом возможных осложнений;

2. Выполнение предоперационной эмболизации? почки дает возможность отодвинуть сроки радикальной нефрэктомии - у пациентов с выраженной сопутствующей патологией, не влияя при этом на интраоперационную кровопотерю (487,0±222,7 мл против 447,0±237,4' мл;: Р>0,25), время хирургического вмешательства (137,0+52,3 мин против 133,0+45,2 мин;: Р>0,5), частоту рецидивов (12%; против; 19%;: Р>0,15),\ длительность» безрецидивного периода (31,0±20,7 мес, против 22,0±18,5 мес; Р>0,15) и* показатели, выживаемости больных (Р>0^5);

3. Эмболизация почечной артерии с паллиативной целью имеет положительный" симптоматический* эффект, у большинства неоперабельных больных почечно-клеточным раком: остановка кровотечения наблюдается у 84%, а купирование болевого синдрома в . 70% случаев. Эндоваскулярное вмешательство приводит к увеличению средней продолжительности жизни пациентов с местнораспространенным; раком почки (29,1+16,9 против 22,6±10,6; P<0j05)j не; влияя; прю этом; на- показатели: выживаемости: больных диссеминированным почечно-клеточным раком. .

4. Эмболизация внутренних подвздошных артерий, способствует • остановке кровотечения у 77% больных инвазивным раком мочевого пузыря. Системно-регионарный способ введения химиопрепаратов по схеме М-VAC в составе комбинированного; лечения местнораспространенной опухоли мочевого пузыря не; оказывает влияния на число токсических осложнений и отдаленные результаты лечения больных (Р>0,5).

5. Регионарная химиотерапия в сочетании с артериальной эмболизацией при неоперабельном раке шейки матки в 100% случаев приводит к уменьшению экзофитного компонента опухоли и создает условия для проведения внутриполостной лучевой терапии. Артериальная окклюзия купирует опухолевое кровотечение у 97% пациенток.

6. При раке шейки матки эмболизация и регионарная внутриартериальная химиотерапия уменьшают число полных ответов и длительность безрецидивного периода (11,4±8,79 мес против 20±7,4 мес, Р<0,05) у больных с ранней стадией опухолевого процесса, не оказывая влияния на показатели выживаемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предоперационная эмболизация почечной артерии показана больным раком почки с выраженной сопутствующей патологией для отодвигания сроков радикальной нефрэктомии с целью проведения соответствующей предоперационной подготовки. Эмболизация почки с паллиативной целью целесообразна неоперабельным пациентам с местнораспространенным почечно-клеточным раком, а также при диссеминированном опухолевом процессе, осложненном1 кровотечением и некупируемым медикаментозно болевым синдромом. Регионарная внутриартериальная терапия и/или1 эмболизация ветвей внутренних подвздошных артерий показана больным, инвазивным раком мочевого пузыря и раком шейки матки ' поздних стадий, осложненным кровотечением или при наличии экзофитного компонента опухоли шейки матки, препятствующего проведению внутриполостного облучения.

2. Для адекватной оценки распространенности патологического процесса и планирования лечебного вмешательства необходимо выполнять селективную катетеризацию и ангиографию всех артерий, кровоснабжающих опухоль. Использование современных неионных контрастных препаратов позволяет избежать нефрологических осложнений.

3. При. подозрении на метастатическое поражение печени или прорастание ее опухолью почки следует выполнять артериогепатикогр^ию, которая позволяет уточнить характер изменений.

4. При наличии внутриопухолевой артерио-венозной фистулы перед эмболизацией почечной артерии целесообразно осуществить предварительную редукцию кровотока крупными частицами, что предотвратит попадание липиодола и мелкого эмболизата в системный кровоток, а также связанные с этим осложнения.

5. При невозможности селективной^ установки стандартного катетера необходимо использовать микрокатетер ЗЕ, что« позволяет в . большинстве случаев выполнить катетеризацию мелких ветвей.

6. Селективную эмболизацию следует рассматривать как эффективный метод паллиативного лечения неоперабельной опухоли единственной почки. Для достижения максимального результата, необходимо проводить, тщательные контрольные обследования, больных, а при: восстановлении кровотока в; опухоли - повторные эндоваскулярные вмешательства.

7. Для: более, устойчивого; положения катетера и предотвращения смещения кончика* катетера в ягодичную артерию во время длительного- регионарного« введения; цитостатиков по поводу опухоли мочевого- пузыря при рассыпном типе строения внутренних подвздошных артерий или; коротком проксимальном* отделе передней порции; целесообразно осуществлять катетеризацию стволов внутренних1 подвздошных- артерий. В случае протяженности проксимального. отдела передней порции; более 1 см возможно оставление катетера в последней.

8. Дляшпределения особенностей кровоснабженияюпухолей шейки^маткш . .необходимо выполнять аортографию с уровня почечных артерий; что позволяет визуализировать яичниковые артерий и оценить их вклад в кровоснабжение.

9. Для-предотвращения попадания мелких частиц эмболшат^. в ягодичные артерии и связанных с этим некротических осложнений, в случае рассыпного- типа; строения внутренних подвздошных артерий и невозможной селективной катетеризации передней порции: или маточной артерии следует применять перераспределительную эмболизацию верхней и/или нижней ягодичной артериш

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Суворова, Юлия Владимировна, 2010 год

1. Агафонова М:В, Комбинированное; лучевое и интервенционное . лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря. Авт. дисс.канд. мед. наук. С.-Петербург. - 2005.

2. Акинфеев ВВ. Цифровая ангиография в комплексной диагностике рака почки. Авт. дисс. . канд. мед.,наук. —Минск. -2004.

3. Анисимов В;Н:, . Рыжков« ВЖ. Значение масляной? ангиографии: почек в получении пролонгированного контрастирования* опухолей^ почек. // Вестн. хирургии. — 1990» — №>5^-С.:-51—52/.'/'.

4. Болотина Л.В:, Русаков• ИГ. Инвазивный рак; мочевого; пузыря:: современные: подходы к лечению. // Российский; онкологический; журнал.- 2007. №6.- С. 47-521 ; '

5. Бохман Я;В. Руководство* по онкогинекологии., // Ш: Медицина. 1989. ; . '

6. Бяхов М.Ю. Современные возможности; и перспективы* лекарственной терапии: рака мочевого пузыря: // Практическая онкология« -г 2003: Т.,41- №4/- С. 245^251::

7. Воробьев- А.А. Повторные* рентгеноэндоваскулярные: вмешательства у больных почечно-клеточным раком: Авт. дисс. канд. . мед. наук. СПб. - 2001.

8. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. Киев: Здоров'я. 1988.

9. Гранов A.M., Анисимов В.Н., Гринвальд В.А. и соавт. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия и перевязка внутренних подвздошных артерий при кровоточащих опухолях мочевого пузыря. // Вестн. хирургии. 1985. № 8. — С. 51—55.

10. Гранов A.M., Анисимов В.Н., Гринвальд В.А. Перевязка и длительная катетеризация внутренних подвздошных артерий при кровоточащем раке мочевого пузыря. // Вопр. онкологии. 1985. - № 2. - С. 54-58.

11. Гранов A.M., Анисимов B.Hi, Фатале Е.Г. Длительное селективное введение цис-диамминодихлорплатины во внутренних подвздошные артерии при лечении рака мочевого пузыря. // Вопр. онкологии. 1987. - Т. 33, № 1. - С. 42^45.

12. Гранов A.M., Карелин М'.И., Таразов П.Г. и соавт. Рентгеноэндоваскулярная. хирургия- в онкоурологии. // Вестн. рентгенол. 1996. -№ 1. - С. 35-37.

13. Гранов A.M., Горелов А.И., Гершанович М.Л. и соавт. Результаты применения« эндоваскулярных вмешательств (эмболизации и химиоэмболизации) в лечении операбельного и распространенного рака почки. // Вопр. онкол. 1998. - Т. 44, № 6.-С. 711-714.

14. Гранов A.M., Горелов А.И., Шумский И.А. и соавт. Отдаленные результаты эндоваскулярного лечения:метастатического почечно-клеточного рака. // Вестн. рентгенол. 1999. - № 6. - С. 20-23.

15. Гуменецкий K)iB., Гулидов И.А., Карякин О.Б., Попов A.M. Нетрадиционные режимы фракционирования в лучевой терапии при органосохраняющем лечении рака мочевого пузыря. // Вопр. онкологии. 2006. - Т. 52, № 5. - С. 571-575.

16. Давыдов М.И. Аксель Е.М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. М., 2005.

17. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки в условиях модификации радиочувствительности нормальной и27