Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Михайлова, Елизавета Александровна

• Михайлова, Елизавета Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Михайлова, Елизавета Александровна

Перечень условных сокращений использованных в диссертации.

Введение.1.:.

Актуальность исследования.

Цель и задачи исследования.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Основные положения, выносимые на защиту.

Апробация работы.

Внедрение результатов исследования.

Объем и структура работы.

Статистическая обработка полученных показателей.

ГЛАВА 1 Обзор литературы.-.

Эпидемиология, этиология и современное состояние диагностики рака шейки матки.

1.1. Эпидемиология и этиология рака шейки матки.

1.2. Клинико-морфологическая характеристика рака шейки матки.

1.3. Клиническая классификация РШМ по системе TNM.

1.4. Гистологические формы рака шейки матки.

1.5. Лучевая диагностика распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки.

1.5.1.Рентгенологические и радиоизотопные методы исследования.

1.5.2. Рентгеноконтрастная ангиография.

1.5.3. Рентгеновская компьютерная томография.

1.5.4. Магнитно-резонансная томография.

1.5.5. Позитронная эмиссионная томография.

1.5.6. Ультразвуковой метод исследования.

ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Клинические инструментальные и лабораторные методы исследования.

2.3. Лучевые методы исследования.

2.3.1. Ультразвуковое исследование больных РШМ.

2.3.2. Методика ультразвукового исследования шейки матки с применением энергетического картирования и трехмерной реконструкцией изображения.

2.4. Лечение больных раком шейки матки.

ГЛАВА 3 Результаты собственных исследований.

3.1. Ультразвуковые методики энергетического картирования и трехмерной реконструкции изображения у больных PLLIM в процессе комбинированного лечения.

3.2. Результаты УЗИ у больных РШМ в процессе проводимого лечения.

3.3. Клинические примеры.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки»

Актуальность исследования

Рак шейки матки (РШМ) занимает у женщин 3-е место по частоте возникновения после рака яичников и молочной железы, PLUM остается одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женских гениталий. Ежегодно в мире регистрируется более 400 ООО новых случаев заболевания. Изучение материалов последних лет о заболеваемости и смертности женщин позволяет констатировать, что РШМ в большинстве стран мира остается основным онкологическим заболеванием у женщин, представляющим серьезную угрозу для жизни. Обращает на себя внимание возросшая частота заболеваемости гинекологическим раком у женщин молодого возраста (15-39 лет). В России в последние годы заболеваемость РШМ составляет 10,8 на 100000 женского населения. Ежегодно в Санкт-Петербурге регистрируется около 350 случаев РШМ. На долю впервые выявленного РШМ I-II стадии приходится 56,4%, III стадии - 29,3% злокачественных новообразований этой локализации. Достижения онкогинекологии, усовершенствование хирургического, лучевого и комбинированного методов лечения позволяют добиться хороших результатов в лечении женщин данной патологией, однако статистические данные свидетельствуют, что более 40% больных инвазивным РШМ умирают от прогрессирования заболевания в течение первых пяти лет с момента установления диагноза.

При наличии клинических проявлений диагностика РШМ у опытных врачей гинекологов не представляет особых трудностей. Первостепенное значение у этих больных имеют: инструментальный осмотр шейки матки в зеркалах, ректовагинальное исследование, а также цитологические и гистологические методы исследования. Однако известно что, интерпретация морфологических исследований может быть неоднозначной, что обычно связано со скудностью соскоба при раздельном диагностическом выскабливании.

Большое значение в профилактике и первичной диагностике РШМ имеет комплексное диспансерное обследование женщин, включающее наряду с клиническими, инструментальными, морфологическими также и лучевые методы исследования.

В случаях установленного диагноза РШМ для оценки степени распространения опухолевого процесса, а также при мониторинге в процессе лечения используют различные методы лучевой диагностики. Все применяемые диагностические мероприятия направлены на определение основных характеристик опухоли: оценки объема, особенностей роста, местной протяженности и выявление возможных метастазов, что, в целом, позволяет использовать единый подход к уточнению стадии заболевания и её классификации по международной системе TNM, что является определяющим в выборе оптимального метода и тактики лечения.

Значительный прогресс в диагностике различных заболеваний органов малого таза у женщин, и, прежде всего опухолевых поражений, тесно связан с техническим переоснащением, происходящем в последние годы в медицине. Применение рентгенологических, эндоскопических, УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ исследований хорошо зарекомендовали себя в диагностике патологии матки и придатков, однако дорогостоящая аппаратура, большая лучевая нагрузка или инвазивность ряда диагностических методов, а также временной фактор затрат для их выполнения, в значительной степени ограничивает их использование. Большой и обоснованный интерес при обследовании внутренних половых органов у женщин вызывает эхография, которая не оказывает ионизирующего воздействия на организм, являясь недорогим, многократно применяемым методом диагностики. Ценную информацию о характере патологического процесса при РШМ можно получить на основании оценки кровотока в маточных и яичниковых артериях с использованием импульсного допплера.

В последние годы возможности УЗИ расширились благодаря внедрению трансвагинальной эхографии, эхо-гистероскопии, новых допплерографических методик и трехмерной реконструкции изображения. В тоже время, возможности УЗИ в диагностике РШМ ограничены, что обусловлено не только сложностью в интерпретации эхограмм при инфильтративном распространении опухоли, но во многом зависит от методически правильно выполненного исследования.

Многие заболевания матки и параметрия имеют сходные ультразвуковые симптомы. С внедрением в клиническую практику новейших ультразвуковых аппаратов, основанных на дигитальной технике, позволяющих получать изображения исследуемого объекта в реальном времени с высокой тканевой специфичностью обеспечили приоритет УЗИ среди других методов в визуализации шейки матки, оценке степени распространения опухолевого процесса при РШМ, а также в контроле результатов проводимого лечения.

В тоже время диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования у больных РШМ остаются недостаточно изученными. Отсутствуют систематизированные данные о возможностях использования при этой патологии ультразвуковой ангиографии, под которой понимают цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК), трехмерную реконструкцию сосудов и эхоконтрастное усиление изображения. Известно, что кровоснабжение новообразования является важным показателем его злокачественности и позволяет прогнозировать быстроту роста, а степень уменьшения васкуляризации на ряду с регрессом объема опухоли характеризует положительный эффект от проводимого лечения при контроле за течением заболевания.

РШМ, как правило, сочетается с её патологической васкуляризацией, что в ряде случаев позволяет проводить дифференциальную диагностику между воспалительными и опухолевыми процессами. Для опухолевых сосудов характерно патологическое ветвление, неравномерный просвет, извитой ход, слепые карманы вместо концевых артериол и изменение строения сосудистой стенки.

Методика ЭК обладает высокой чувствительностью и точностью в визуализации мелких сосудов и уже используется у больных с заболеваниями щитовидной и предстательной желез, почек, мягких тканей. Принципиальное отличие ЭК от других допплеровских методик заключается в том, что в её основе лежит оценка не частотного сдвига, а амплитуды эхосигнала, которая отражает плотность эритроцитов в заданном объеме. Новые компьютерные технологии, используемые в УЗИ, могут обеспечивать панорамные изображения сосудов. Наиболее перспективной методикой визуализации всей сосудистой системы шейки матки является трехмерная ангиография. Трехмерная реконструкция в режиме ЭК позволяет оценить сосуды шейки матки в целом, без пропусков, как это обычно представлено в одном эхотомографическом срезе, что обеспечивает более точное определение степени васкуляризации органа и патологически измененных тканей, а также выявлять зоны асимметрии сосудистого рисунка Применение основных УЗИ методик с использованием внутриполостных датчиков позволяет проводить уточняющую диагностику РШМ в определении контуров опухоли, степени ее инвазии и распространения на окружающие органы. Внедрение новейших методик УЗИ, в том числе ЭК с последующей трехмерной реконструкцией изображения, дает возможность определять истинные размеры и объем шейки матки, оценивать её внутреннюю эхоструктуру и степень васкуляризации, что повышает точность исследования, особенно при изоэхогенных и смешанной эхогенности опухолях.

В доступной литературе нет сведений, касающихся семиотики опухолевого поражения шейки матки при трехмерной реконструкции изображения, а также относительно использования всего комплекса УЗИ, включающего ультразвуковую ангиографию у больных РШМ с точки зрения оценки возможных патологических изменений на разных стадиях развития заболевания. Отсутствуют так же данные о диагностической значимости новейших лучевых технологий в области ультразвуковых исследований применительно к патологическим изменениям шейки матки в процессе комплексного химиолучевого лечения.

Цель и задачи исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности уточняющей диагностики РШМ в оценке имеющихся патологических изменений при первичном обращении и мониторинге в процессе комплексного химиолучевого лечения.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Разработать оптимальную методику трансректального УЗИ шейки матки с использованием ЭК и последующей трехмерной реконструкцией изображений.

2. Выделить дополнительные эхографические признаки, характерные для определенных стадий РШМ, при различных вариантах морфологического строения опухоли.

3. Определить возможности трехмерной эхографии с ЭК и закономерности изменения УЗ-картины в зависимости от клинической формы Р1ПМ, стадии заболевания и при мониторинге в процессе комплексного химиолучевого лечения.

4. Показать значение комплекса известных УЗ-методик с применением ультразвуковой ангиографии в оценке местного распространения РШМ, а также оценить его возможности при контроле эффективности химиолучевого лечения.

Научная новизна

Впервые, на большом клиническом материале, изучены возможности всестороннего ультразвукового исследования больных РШМ. Определены основные характерные УЗ-признаки при различных стадиях заболевания и соответствующие изменения в процессе проводимой терапии. Показано значение ультразвуковой ангиографии с трехмерной реконструкцией изображения в уточняющей диагностике РШМ и определена ее роль и место в оценке степени его местного распространения в комплексе диагностических мероприятий, используемых в контроле за результатами химиолучевого лечения.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвуковой ангиографии, включающие трехмерную реконструкции сосудов шейки матки в режиме энергетического картирования. Выделены характерные УЗ - признаки местных изменений при РШМ, а также установлены критерии оценки распространенности патологического процесса и регрессе опухоли в процессе проводимого лечения. Определена значимость применения ультразвуковой ангиографии в диагностике различных стадий заболевания, оценке степени местного распространения РШМ, а также при мониторинге в процессе химиолучевого лечения. Полученные результаты будут способствовать повышению эффективности лечения больных РШМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная методика ТРУЗИ с ультразвуковой ангиографией шейки матки позволяет с высокой степенью достоверности определять степень её васкуляризации и местного распространения на ранних стадиях развития заболевания.

2. Применение режима энергетического картирования с трехмерной реконструкцией изображения обладает высокой диагностической эффективностью в диагностике как гипер- так и гиповаскулярных форм РШМ и в значительной степени превосходит данные исследований, полученных в режиме серой шкалы.

3. Использование комплекса ультразвуковых методик с обязательным включением УЗ-ангиографии позволяет точно определить характер соответствующих изменений шейки матки в процессе проводимого лечения.

4. Уточненная диагностика рака шейки матки, дополненная количественной оценкой ультразвукового сигнала полученного в режиме УЗ-ангиографии, способствует повышению качества диагностики у данной категории больных.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского общества Радиологов./ Санкт-Петербург, СПБГМУ им. И. П. Павлова. 3-го съезда онкологов и радиологов СНГ. Минск. 25-28 мая 2004г. Всероссийского научного форума «Достижения и перспективы современной лучевой диагностики» - М.: «Радиология 2004». Веер, научн. форума Невский радиологический форум, «Наука практике», СПб, 9-12 апреля 2005г. науч.- практ. конф. «Современные подходы к диагностике и лечению гинекологического рака» г. Псков 16-17 сент.2004г. ECR, March 4-8 2005, Viena, Austria.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела лучевой диагностики Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологическош института МЗ РФ, рентгенологическом отделении научно-исследовательского института онкологии им. профессора Н.Н. Петрова. Полученные данные используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре лучевой диагностики Санкт-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования.

Публикация результатов исследования: по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе одна в центральном лицензированном журнале.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Работа изложена на 104 страницах машинописного текста, содержит: 7 таблиц, 29 рисунков и 1диаграмму. Список литературы включает 146 источника (85 - отечественных и 61 — иностранных авторов).

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Михайлова, Елизавета Александровна

Выводы

1. Комплекс ультразвуковых методик у больных раком шейки матки, включающий трансабдоминальное и трансректальное исследование в режиме энергетического картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения обеспечивает высокую степень информативности в визуализации структурных изменений и оценке степени распространения опухоли.

2. Ультразвуковое исследование, выполненное по предложенному алгоритму обладает высокой информативностью и может быть использовано у больных раком шейки матки при мониторинге в процессе комбинированного лечения, что позволяет получать объективную информацию о динамике регрессии объема опухоли, инфильтративных изменений и степени ее кровоснабжения, и превосходит по своей эффективности традиционно используемое ультразвуковое исследование в режиме серой шкалы.

3. Уточненная эхосемиотика рака шейки матки, дополненная количественной оценкой интенсивности ультразвукового сигнала от стромы шейки матки в режиме УЗ-ангиографии способствует повышению качества диагностики при индивидуальной оценке параметров опухолевого процесса на всех этапах проводимого лечения, в том числе при оценке эффективности рентгеноэндоваскулярных вмешательств.

4. При мониторинге в процессе комплексного химиолучевого лечения больных раком шейки матки установлено статистически значимое снижение средних значений индекса васкуляризации опухоли на отдельных этапах проводимой терапии и по окончании курса комбинированного химиолучевого лечения.

5. Сохранение патологической неоангиоархитектоники при объективизации изменения объема и васкуляризации опухоли шейки матки под влиянием химиолучевого лечения позволяет прогнозировать неблагоприятное течение заболевания в дальнейшем

Заключение

В России заболеваемость женщин раком шейки матки довольно высока, она занимает 5 место среди других злокачественных опухолей, уступая лишь раку молочной железы, злокачественным опухолям кожи, раку желудка, с недавнего времени раку тела матки (ЧиссовВ.И. и соавт., 1998). Средний возраст больных раком шейки матки составляет 50-60 лет. Вместе с тем отмечается увеличение заболеваемости в возрастных группах 20-35 лет, что свидетельствует об «омоложении» рака шейки матки. Статистические материалы о заболеваемости и смертности свидетельствуют, что рак шейки матки в большинстве стран мира остается одним из основных онкогинекологических заболеваний, представляющим серьезную угрзу жизни больных. Одним из главных условий для повышения эффективности лечения является профилактика и своевременная диагностика рака шейки матки.

В доклинической стадии РШМ требует простого метода лечения — диатермоэлектроэксцизии, в то время как при раке шейки матки I стадии необходима расширенная экстирпация матки по Вертгейму. В тех случаях, когда проведение радикального хирургического лечения не представляется возможным, используют сочетано—лучевую химиолучевую терапию, применяя различные комбинации и схемы лечения. В процессе мониторинга на каждом из этапов проводимой терапии, существует необходимость в получении наиболее полной информации характеризующей соответствующие изменения шейки матки и окружающих органов, позволяющей оценивать результаты проводимого лечения и его коррекцию. Из существующих методов исследования, помимо клинических методов в диагностике и стадировании опухолевого процесса при РШМ большое значение имеют лучевые методы исследования, включающие рентгенологическое, ультразвуковое исследование, компьютерную и магнитно-резонансную томографию. Особенно важно их применение при экзофитных и инфильтративных формах роста. Ультразвуковые исследования в В-режиме, режиме «нативной гармоники», цветового колорайзинга, цветового и энергетического допплеровского картирования в целях диагностики рака шейки матки выгодно отличают его от других лучевых методов исследования отсутствием противопоказаний и возможностью получения в реальном масштабе времени объективной информации о состоянии органов малого таза у женщин. Внедрение в клиническую практику новых ультразвуковых систем с компьютерной обработкой томографических срезов и построением объемного виртуального изображения позволяет достаточно точно определить размеры новообразования и степень его распространенности. Ультразвуковые сканеры, оснащенные технологиями использования «мульти-луча», с большой частотой повторения кадров и двунаправленным гармоническим способом формирования изображения обладают возможностью получения равномерного сигнала по глубине и в любом направлении с высокой разрешающей способностью и высокой тканевой специфичностью, что обеспечивает приоритет их использования в случаях определения степени инфильтративного роста опухоли. Одновременное сложение различных режимов получения изображения и использование методик цветного допплеровского картирования и энергетического допплера позволяет достаточно просто и с высокой точностью оценить степень кровоснабжения новообразования и нарушение кровотока по магистральным сосудам и мелким артериолам.

Особое место среди методов компьютерной обработки УЗ-изображений малого таза занимает мультипланарная реконструкция, основное преимущество которой - сохранение серой шкалы в полном объеме, что позволяет отображать картину анатомии малого таза практически в любой плоскости. В этих случаях изображение обладает высокой мягкотканной разрешающей способностью.

На современном этапе использование достижений новых компьютерных технологий УЗД позволила создавать весьма близкие к реальным трехмерные изображения из данных, полученных при объемном сканировании. Однако, все без исключения варианты трехмерной реконструкции не всегда могут давать 100% положительный эффект, что прежде всего, связано с нарушениями пропорциональности трехмерного изображения при исследовании методом свободной руки и невозможностью получения строго стандартизированных данных при исследовании на различных аппаратах при отсутствии качественной их настройки.

Злокачественные новообразования любой локализации в большинстве случаев характеризуются повышенной васкуляризацией. При этом отмечается как гиперплазия уже имеющегося сосудистого русла органа в области опухоли, так и новообразование внутриопухолевых артериол. В целом формируется патологическая сосудистая сеть с повышенной извитостью артерий и вен. Имеются особенности строения стенки вновь образованных сосудов: в них отмечается недоразвитие или полное отсутствие слоя гладких мышечных волокон, в связи с чем изменяется их эластичность, которая отражается на показателях сосудистой резистентности. При ЦДК новообразованные сосуды характеризуются зонами постоянного цветового окрашивания, в то время как у нормальных сосудов отображение тока крови регистрируется в пульсирующем режиме. Кроме того, для них более типична ламинарность потока в отличие от турбулентности в патологических сосудах.

Под динамическим наблюдением находились 64 пациентки РШМ в возрасте от 23 до 79 лет. Средний возраст составил 53,6 лет. Женщины старше 65 лет составляли 16 (25%) обследованных. 4,6% женщин были моложе 30 лет.

Проводимое обследование включало применение клиническо-лаборатор-ных методов, цитологического, гистологического и лучевых методов исследования. Гинекологическое исследование позволяло диагностировать опухолевое поражение шейки матки и предварительно установить стадию заболевания. Верификация диагноза РШМ у всех пациенток была получена на основании результатов гистологического исследования с учетом жалоб больной, анамнеза заболевания, данных гинекологического обследования.

У 83% пациенток отмечалось преобладание плоскоклеточного неорого-вевающего рака. У 15,5% диагностирован плоскоклеточный ороговевающий рак диагностирован. Аденокарцинома выявлена у одной пациентки.

У абсолютного большинства обследованных больных РШМ при первичном обращении по результатам комплексного обследования была установлена стадия Т2 и ТЗ - 56 (89%).

В том числе, у 18 (19,1%) пациенток диагностирован параметральный вариант, у 20 (31,2%) - параметрально - вагинальный, у 7 (10,9%) -параметрально - маточный, у 12 (18,7%) - параметрально-маточно-вагинальный вариант.

Прорастание опухоли в смежные органы было выявлено у 5 (7,8%) пациенток, из которых поражение стенки мочевого пузыря было диагностировано у 4 (6,2%) больных, прорастание стенки прямой кишки диагностировано у 1 (1,5%) пацентки.

Для уточнения стадии заболевания и точного определения распространенности опухолевого процесса всем больным проводилось комплексное лучевое обследование, включающее рентгеновское исследование органов грудной клетки, внутривенную урографию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, забрюшинных лимфатических узлов и органов малого таза. Были использованы таюке методы РКТ и МРТ малого таза, радионукггидные методы исследования. Внутривенную урографию выполняли больным с подозрением на прорастание или сдавление мочеточника, а также у всех больных с заболеваниями мочевыделительной системы.

В результате комплексного лучевого обследования больных РШМ дополнительно было выявлено поражение регионарных лимфатических узлов у 23 (35,9%) пациенток, отдаленные метастазы, а именно, в парааортальные лимфатические узлы — у 5 (7,8%).

Ультразвуковое исследование имело первостепенное значение при первичном и при повторных исследованиях больных РШМ и проводилось по определенному протоколу. Каждая пациентка была обследована с использованием комплекса УЗ-методик до начала лечения, в длижайшие дни через 1—2 недели после проведения эндоваскулярной химиоэмболизации, в середине курса сочетанного лучевого лечения и после окончания лечения. Традиционное трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости позволяло оценить состояние печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек и забрюшинного пространства. Особенно важным у обследуемой группы пациенток, было исследование подвздошных областей, с целью выявления увеличенных регионарных лимфатических узлов. Оценивались размеры, эхогенность, структура матки их соответствие возрасту пациентки и фазе менструального цикла. Трансабдоминальное УЗИ органов малого таза у женщин было необходимым так, как эта методика обладает рядом преимуществ по отношению к трасвагинальной и трансректальной методикам в оценке топографии и анатомии органов, и распределения возможной свободной жидкости и её количества. В то время как внутриполостные исследования позволяют лучше оценить структуру шейки матки в случаях её патологических изменений. В наших случаях при РШМ всем больным было выполнено трансректальное ультразвуковое исследование, что позволило, стандартизировать программу УЗИ и избежать возможные осложнения, в частности, кровотечения. При этом мы учитывали, что трасвагинальное исследование по своему диагностическому значению сопоставимо с трасректальным. ТРУЗИ шейки матки с применением новых УЗ-технологий проводилось на современных цифровых ультразвуковых аппаратах. Целью ТРУЗИ было оценка состояния стромы шейки матки, уточнение объема шейки матки и характеристик степени местного распространения опухолевого процесса. При трансректальном исследовании в режиме серой шкалы оценивалась четкость контуров шейки матки и наличие её деформации, а также состояние цервикального канала и его ширина. Обращали внимание на наличие и характер содержимого полости матки и цервикального канала. Производили измерение размеров тела матки и шейки матки в трех взаимноперпендикулярных проекциях и расчитывали их объем. При определении размеров шейки матки мы опирались, что среднестатистическая величина объема составляет 18,5смЗ. У всех больных изучалась гемодинамика в маточных и яичниковых артериях с помощью импульсной допплерографии, при которой оценивались характеристики спектра по следующим параметрам: максимальная систолическая скорость, и индекс резистентности. При выявлении неоднородности структуры шейки матки I I оценивались ее размеры и проводилось сравнение эхогенности измененного участка с окружающими тканями. Всем больным в процессе исследования по определенному алгоритму было выполнено ТРУЗИ в В- режиме серой шкалы, импульсная допплерография, цветовое допплеровское картирование, энергетическое картирование, трехмерная ангиография (ЗО-ангио).

Лечение неоперабельных больных РШМ, как правило, состояло из двух этапов: регионарной внутриартериальнойхимиоэмболизации сосудов питающих опухоль и сочетанной лучевой терапии. Больные, исследуемой группы получали комбинированное химиолучевое лечение, включающее регионарную внутриартериальную химиотерапию с эмболизацией внутренних подвздошных или маточных артерий с обеих сторон и сочетанную лучевую терапию.

В качестве первого этапа диагностические и лечебные вмешательства реализовывали в условиях рентгенооперационной на ангиографическом комплексе «Gigantos» фирмы «Siemens» (ФРГ). Тазовую ангиографию осуществляли путем катетеризации одной или обеих бедренных артерий по Сельдингеру. В качестве контрастного вещества использовали 60% или 70%) урографин, омнипак или ультравист.

После диагностической тазовой артериографии осуществляли селективную катетеризацию маточных артерий и окклюзировали их мелкими частичками эмболизата. Если опухолевый процесс распространялся на параметральную клетчатку, проводили эмболизацию всех ветвей передней порции ВПА. При технически неосуществимой селективной установке катетера в висцеральных ветвях ВПА применяли перераспределительную технику. Перед эмболизацией ВПА осуществлялась регионарная химиотерапия по схемам CP, САР или Кампто + цисплатин (карбоплатин).

В качестве второго этапа химиолучевого лечения проводилась сочетанная лучевая терапия, которая состояла из двух компонентов: внутриполостного и дистанционного облучения. Внутриполостная гамма-терапия являлась основным компонентом лучевой терапии РШМ и выполнялась с целью облучения первичного опухолевого очага. Внутриполостную гамма-терапию проводили на аппарате АГАТ-ВУ по индивидуальным программам с учетом особенности формы роста и варианта распространения опухоли, а так же лучевой нагрузки на смежные органы каждой больной. Внутриполостное облучение проводили один раз в неделю с разовой очаговой дозой в точках А от 5 до 7 Гр. до суммарной дозы в точках А 49-56 Гр.

Дистанционная лучевая терапия проводилась по общепринятым схемам фракционирования разовой поглощенной дозы и была предназначена для воздействия на область инфильтрированной опухолью параметральной клетчатки малого таза и зоны регионарного лимфогенного метастазирования. Планирование лучевой терапии осуществляли на основе анатомо - топографических схем, отображающих расположение мишени и смежных органов; которые были получены с помощью метода тройного контрастирования с использованием стимулятора SLS-9.

Д истанционное облучение проводили по традиционным методикам на гамма-терапевтическом аппарате РОКУС-М и линейном ускорителе электронов CJI-75-5МТ. Использовали статический и подвижные способы наружного облучения (двух и четырехпольное облучение, двух и четырехсектороное маятниковое качание, и другие варианты). Разовая очаговая доза в точках В составляла 2 Гр. до суммарной очаговой дозы 40-46 Гр. Режим облучения 4 раза в неделю.

Сочетанную лучевую терапию осуществляли путем чередования внутриполостной и дистанционной гамма - терапии.

Предложенные методики УЗИ позволяли качественно характеризовать степень васкуляризации шейки матки, которую оценивали по количеству цветовых лоскутов при ЦДК и ЭК, что являлось определяющем в оценке и степени её кровоснабжения.

Анализ результатов исследования осуществляли путем ротации её трехмерного изображения либо с пошаговым изменением угла зрения, либо использую функцию кино-петли. Особое внимание обращали на симметричность распределения, равномерность просвета и хода сосудов, наличие патологически извитой сети, очагов гиперваскуляризации, а таюке аваскулярных зон. При ТРУЗИ 1 в динамике по результатам гистограммы количественно оценивали интенсивность опухоли (MG) и индекс васкуляризации (IV) выраженные в относительных единицах и отражающие эхогенность опухоли в различных режимах в сравнении нормальной шейкой матки. В конце курса лечения определялось повышение интенсивности сигнала шейки матки, определяемой в режиме серой шкалы на 67% с образованием зоны «инициального» фиброза. Существенное уменьшение количества визуализируемых внутриопухолевых сосудов более чем на 50% в ответ на регионарную внутриартериальную химиоэмболизацию констатировано у 41 (64%) больной. Общий процент уменьшения объема шейки матки после курса СЛТ более 50% отмечен у 50 больных (78,1%), менее 50% у 9 (14,1%) и у 5 больных (7,8%) на фоне проводимого лечения наблюдалась отрицательная динамика. После окончания курса СЛТ у 61 (93,7%) больных раком шейки матки было выявлено уменьшение индекса васкуляризации опухолевого участка, причем у 12 (18,7%) определялась полная деваскуляризация, а у 3 больных степень васкуляризации не изменилась. У большинства больных уменьшение объема опухоли в процессе комбинированного лечения происходило параллельно и пропорционально снижению степени её васкуляризации.

Большое практическое значение имело использование функции гистограммы воспроизведенной в режиме ANGIO, которая позволяла точно характеризовать количество сосудов в выделенном объеме шейки матки при первичном обследовании и на всех этапах проводимого лечения.

Для оценки эффективности проводимого лечения нами использовались следующие критерии: объем шейки матки, изменение эхоструктуры опухоли, степень ее васкуляризации, выраженность инфильтративных изменений.

Таким образом, в целях уточняющей диагностики у больных раком шейки матки необходимо применять комплекс ультразвуковых методик, включающий: трансабдоминальное, трансректальное исследования в режиме энергетического картирования и последующей трехмерной реконструкцией изображения, что обеспечивает высокую степень информативности в визуализации структурных изменений в оценке степени местного распространения опухоли. Уточненная эхосемиотика рака шейки матки, дополненная количественной оценкой интенсивности ультразвукового сигнала от стромы шейки матки и индексом васкуляризации в режиме УЗ ангиографии, способствует повышению качества диагностики при индивидуальной оценке параметров опухолевого процесса на всех этапах проводимого лечения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Михайлова, Елизавета Александровна, 2006 год

1. Александрова Ю.Н., Лыщев А.А., Сафронникова Н.Р. и др. Папилло-мавирусная инфекция у здоровых женщин Санкт-Петербурга // Вопр. онкол. 2000. Т. 46, №2. С. 175-179

2. Адамян Л.В., Кулаков В.И., Мурватов К.Д., Макаренко В.Н. Спиральная компьютерная томография в гинекологии. М.: Медицина, 2001. 288 с.

3. Белоусов М.А., Озерская И.А., Гаврилов А.В., Зайцев П.В. Трехмерная эхграфия полости макти // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003.-№1.-С.З 6-40.

4. Бохман Я. В., Лютра У.К. Рак шейки матки. Кишинев: Штиинца, 1991

5. Бохман Я.В. Руководство по онкологии. СПб, 2002. 540 с.

6. Бахтиозин Р.Ф. Клиническое применение магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением /Под ред. Ю.Н.Беленкова, А.К.Тернового, О.И. Беличенко. М., "Видар" 1996. С.79-83.

7. Буланов М.Н. Возможности ультразвуковой диагностики при карциноме шейки матки in situ // Ультразвуковая и функциональная диагностика.-2002.-№2.-С.147.

8. Буланов М.Н. Особенности эхоструктуры и гемодинамики шейки матки при малоинвазивной карциноме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2003. №1. С47—50.

9. Веснин А.Г., Семенов И.И. Современная лучевая диагностика злокачественных опухолей молочной железы, женских половых органов, опорно-двигательного аппарата и забрюшинного пространства на амбулаторном этапе и в условиях стационара. СПб, 1996. 19 с.

10. Винокуров В.Л., Таразов П.Г., Суворова Ю.В. и др. Рентгеноэндовас-кулярная окклюзия внутренних подвздошных артерий и регионарная химиотерапия у больных раком шейки матки // Метод. Рекомендации Минздрава Р.Ф. №97/93. 1997.

11. Винокуров В.Л., Грицюк В.И., Карелин М.И. Справочник практикующего гинеколога. Санкт-Петербург, СпецЛит.2000 г. 178 с.

12. Вишневская Е.Е. Справочник по онкогинекологии. Минск, 1994. 432 с.

13. Вишневская Е.Е., Косенко И. А. Отдаленные результаты комплексной терапии больных раком шейки матки с неблагоприятным прогнозом // Вопр. онкол. 1999. Т. 45, № 4. С. 420-423.

14. Габуния Р.И., Колесников Е.К. КТ в клинической диагностике. М., Медицина, 1995.351 с.

15. Гаженова В.Е., Сокольская Е.В., Зубарев А.В., и др. Трехмерная эхография в диагностике патологии эндометрия и полости матки // Ультразвуковая и функциональная диагностика.

16. Габелов А.А., Жаринов Г.М. Зависимость результатов лучевого лечения больных раком шейки матки от объема опухоли //Мед. радиол. 1981. № 3. С. 33-35.

17. Голованова В.А., Новик В.И., Гуркин Ю.А. Частота и факторы риска папилломавирусной инфекции и дисплазии эпителия шейки матки у сексуально активных девушек-подростков//Вопр. онкол. 1999. Т. 45, № 6. С. 623-626.

18. Дарьялова C.JI. Избранные лекции по клинической онкологии // Под ред. Акад. РАМН Чиссова В.И. М., 2000. 736 с.

19. Девятченко Т.Ф., Филатова Н.С., Коротина JI.A. и др. Особенности локализации и диагностики рецидивов рака шейки матки // Частные вопросы практической онкологии. Волгоград, 1995. Т. 51. Вып. 3. С. 50-53.

20. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990-56с.

21. Демидов В.Н., Терская JI.B., Полякова Ю.В.Значение поликлинического скрининга в снижении заболеваемости раком эндометрия // Sonoage international (Русская версия). 2001. Вып. 8. С. 60-64.

22. Диагностический ультразвук / Под ред. Проф. А.В. Зубарева. М.: Реальное время, 1999. 175 с.

23. Допплерография в гинекологии / Под ред. Б.И. Зыкина, М.В.Медведева. М.: Реальное время, 2000. С. 69-86.

24. Евтушенко Е,В «Диагностические возможности комплексного ультразвукового исследования в диагностике рака предстательной железы» Авто-реф. дис. уч. степени к.м.н. СПб ЦНИРРИ 2004. 20 с.

25. Жаринов Г.М. Лучевая терапия больных раком шейки матки: Авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1993. 20 с.

26. Железнов Б.И. Опухоли женского полового тракта // В кн. Патологоа-натомическая диагностика опухолей человека. М.: Медицина, 1993. С. 198-263.

27. Заболевания рака шейки матки, влагалища и вульвы // Клинические лекции. Под ред. В.Н. Прилепской. М.: Медиасфера, 1999. 427 с.

28. Злокачественные новообразования в России в 1999 году (заболеваемость и смертность) /Под ред. В.И. Чиссова, В.В., Старинского.-М., 2000.

29. Зубарев А.В. Неинвазивная или малоинвазивная ультразвуковая ангиография //Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. С.68—71.

30. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. М., Реальное время, 1999. С. 83-94.

31. Зубарев А.В. Новые ультразвуковые методики и эхоконтрастные препараты // Эхография. 2000. № 1. С. 41-44.

32. Зыкин Б.И., Проскурякова О.В., Буланов М.Н., и др. Стандартизация ультразвуковых исследования в гинекологии. Эхографические нормативы. // Эхография. 2001. Т.2. №3. С. 285-288.

33. Исамухамедова М.А., Мамадалиева Я.М., Халиков С. Значение эхографии в оценке степени распространенности рака шейки матки III—IV стадии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2000. № 2. С. 155.

34. Канаев С.В., Туркевич В.Г., Аввакумова В.В. Результаты сочетанной лучевой терапии рака шейки матки //Материалы научной конференции «Актуальные вопросы медицинской радиологии». Тез. докл. СПб., 1998. С. 271.

35. Казаченко В.П. Современное состояние проблемы рака шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы (Клинические лекции) / Под ред. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс, 2000. С. 133.

36. Корсаков М.В. Руководство по ПЭТ радиохимии. Санкт-Петербург. 2002. 180 с.

37. Костромина К.Н. Современное состояние и перспективы развития лучевой терапии гинекологического рака //Мед. радиол. 2001. Т. 46, №1. С. 48

38. Крикунова Л.И. Лучевая терапия рака шейки матки. Практическая онкология Т 3. № 3 2002 С. 194-199.

39. Крищунас А.П., Амбразойтис Р.Л.,Стуконе З.И., Пипирас В.Ю. Эндо-васкулярная хирургия в катетеризации внутриартериальной химиотерапии рака шейки матки. // Тез. IX Всесоюз. Симп. «Новые технологии в рентгенохирур-гии». 1989. С. 143-144.

40. Куземин А.А., Прилепская В.Н. Возможности цервикоскопии в диагностике заболеваний шейки матки // Эндоскопия в гинекологии / Под ред. В. И. Кулакова, Л.В. Адамян. М.: Виктория принт, 1999. С.574-580.

41. Кукеков В.Г., Фадеев Н.П. Позитронная эмиссионная томография (физико-технические аспекты) //Мед. радиология. 1986, № 10. С. 67-76.

42. Куковенко Е.М., Саркисов С.Э. Возможности трансвагинального ультразвукового исследования в цервикогистероскопии в диагностике полипов цер-викального канала//Ультразвуковая диагностика. 2003. № 1. С. 41-46.

43. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Муратов К.Д. Магнитно-резонансная томография в гинекологии. Атлас. М.: Антидор, 1999. 192 с.

44. Кустаров В.Н., Линде В.А. Патология шейки матки. СПб.: Гиппократ, 2002. 144 с.

45. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Основные принципы гемодинамики и ультразвукового исследования сосудов // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Т. 4 / Под ред. Митькова В.В. М.: Видар, 1997. С. 185-255.

46. Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. Ультразвуковая ангиология. М.: Реальное время, 1999. С. 100.

47. Максимова Н.А. Современные методики ультразвукового исследования в онкогинекологии Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. Ростов на Дону 2003. 50с.

48. Манукян Л.М., Ильина А.В., КолесниковаТ.Н. Значение цветовой доп-плерографии в оценке состояния миомы матки // Ультразвуковая диагностика. 1996. №3. С. 57.

49. Медведев М.В., Куница И.М. Цветовое доплеровское картирование в онкогинекологии// Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. 1994. № 1. С. 26-35.

50. Медведев М.В., ЗыкинБ.И., Хохолин В.Л., СтручковаН.Ю. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в гинекологии. М.: Видар, 1997. С. 14—34.

51. Медведев М.В., Хохолин В.Л. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., МедведеваМ.В. М.: Видар, 1997. Т. 3. С. 76-119.

52. Минько Б.А., Винокуров В.Л., Ушакова Г.А., Сальникова М.В., Михайлова Е.А., Прозоровский К.В. Пособие для врачей. «Ультразвуковое исследование в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки матки». СПб, Издательский дом СПб МАЛО 2004г. 24 С.

53. Митьков В.В., Медведев М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1996. Т. 2. С. 331-367.

54. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. Минск, 1996. 506 с.

55. Новикова Е.Г. Диагностика предраковых заболеваний и начальных форм рака шейки матки // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (Клинические лекции) / Под ред.В.Н. Прилепской . М.: МЕДпресс, 2000. С. 153.

56. Озерская И.А., Агеева М.И. Ультразвуковая диагностика патологии шейки матки (лекция) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2003. № 3. С. 133-140.

57. Павлов А.С., КостроминаКН. Рак шейки матки. М.: Медицина, 1983.160 с.

58. Патология влагалища и шейки матки. // Под ред. В.И. Краснопольс-кого. М.: Медицина, 1999. 272 с.

59. Побединский Н.М., ФедороваЕ.В., ХохловаИ.Д., Липман А.Д. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия // Ультразвуковая диагностика. 2000. № 1. С. 52-64.

60. Поулсен Г.Е., Тейлор КУ., Собин Л.Г. Гистологическая классификация опухолей женского полового тракта. М.: Медицина, 1981. С. 61-62.

61. Проскурякова О.В., Зыкин Б.И. Допплероэхография матки // Доппле-рография в гинекологии / Под ред. Б.И.Зыкина, М.В.Медведева. М.: Реальное время, 2000. С. 35-44.

62. Ременник Л.В., Новикова Е.Г., Мокина В.Д. и др. Злокачественные новообразования женских половых органов в России //Рос. онкол. журн. 1997. № 6. С. 4-8.

63. Русакевич П.С. Заболевания шейки матки. Минск: «Вышейшая школа», 2000. 368 с.

64. Сагайдак В.Н., Комарова Л.Е. Цитологический скрининг рака шейки матки // Вести. ОНЦ РАМН. 1992. №4. С. 4 3-48.

65. Справочник по акушерству и гинекологии / Под ред. Г.М. Савельевой. М.: Медицина, 1996. С. 241-248.

66. Столярова И.В., Винокуров В.Л., Жаринов Г.М. и др. Результаты по-лирадиомодификации при лучевой терапии рака шейки матки и тела матки // Мед радиол. 1992. № з4. с. 27-31.

67. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагиальная эхография. М., 1994. 183 с.

68. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Мусаев З.М. Допплерография в акушерстве и гинекологии / Под ред. Никитина Ю.М., ТрухановаА.И. Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний. М.: Видар, 1988. С. 330-354.

69. Суворова Ю.В., Таразов П.Г., Некласова Н.Ю., Жаринов Г.М., Карелин М.И., Винокуров В.Л. Регионарная химиотерапия и артериальная химиоэм-болизация при опухолях матки и мочевого пузыря. // Весник рентгенологии. — 1996. С. 111.

70. Трансвагинальный цветовой допплер // Под ред. А. Курьяка, А. Михайлова, С. Купешич. СПб., 2001.С. 11-27.

71. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. М., ОНЦРАМН. 1999г. С. 281.

72. Ультразвуковая диагностика в абдоменальной и сосудистой хирургии // Под ред. Кунцевич Г.И. Мн.: Кавалер Паблишере, 1999. 256 с.

73. Урманчеева А.Ф., Мерабишвили В.М., Сельков С.А. и др. Эпидемиология и диагностика рака шейки матки // Акуш. и гин. 2001. Т. XLX. Вып. 1. С. 80-86.

74. Фадеева М.А. Дозиметрическое обоснование внутриполостной лучевой терапии гинекологического рака // Мед. радиол. 1996. Т. 41, № 2. С. 53—58.

75. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового доплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. М. Видар М 2002. 100 с.

76. Хансон К. П., Барчук А. С., Манихас Г.М. и др. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга // Вопр. онкол. 1999. Т. 45, №2. С. 111-117.

77. Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки. СПб.: СОТИС, 2000. 332 с.

78. Холин В.В. Оценка результатов лучевого и комбинированного лечения рака шейки матки //Мед. радиол. 1978. №8. С. 75-78.

79. Чакалова Г.Б., Карагозов А.И. Метастазы в костях у больных раком шейки матки // Вопр. онкол. 1992. Т. 38, № 11. С. 1372-1375.

80. Чекалова М.А., Баринова Е.В. К вопросу об уточняющей диагностике рака шейки матки ультразвуковым методом. // Ультразвук, диагн. акуш. гин. пе-диат. 2000. № 4. С. 261-265.

81. Чиссов В. И., Старинский В. В. Злокачественные новообразования в России в 1998 году (Заболеваемость и смертность). М., МНИИОИ им. П.А. Герцена. 1999 г. С. 284.

82. Abitol М.М., Benjamin R, GastilloN. Management of the abnormal cervical smear and carcinoma in situ of the cervix during pregnancy // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1973. Vol. 117. P. 904-908.

83. Aleem R A., Zeitoun K., Calame R. etal. The characterization of flow signals from tubal and ovarian arteries using intraoperative continuous wave Doppler// Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 4. P. 304-309.

84. Auborn K.J. Treatment of HP V-infection // Clinics in Lab. Med. 2000. Vol. 20(2). P. 407-421.

85. Benedet J., Anderson G., Boyes D. Colposcopic accuracy ,«in the diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix» // Obstet. Gynecol. 1985. Vol.65. 557 p.

86. Breyer В., Despot A., Predanic M., Judin S. Characteristics of blood flow in cancer of the uterin cervix // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1993. V. 3. P. 268-270.

87. BristowR.E.,MontzF.J. Cervical cancer and pregnancy//Cancer obstetrics and gynecology / Ed. by E.L. Trimble, C.L. Trimble. 1998. C. 157-175.

88. Bonilla-Musoles R, Marti M.C., Ballester M.J. et al. Normal uterin arterial blood flow in postmenopausal women assessed by transvaginal color Doppler ultrasonography // J. Ultrasound Med. 1995. V. 14. P. 491-494.

89. Boon M.E., Beck S., Wijsman-Grootendorst A. Evaluation of screening for cervix carcinoma//Ned. Tijdschr. Geneskd. 1995. P. 265-266.

90. Burghardt E. Microinvasive carcinoma in gynaecological pathology // Clin. Obstet. Gynaecol. 1984. Vol. 11(1). 239 p.

91. Burghardt E. Pathology of early invasive squamous and glandular carcinoma of cervix (FIGO Stage la) //Gynecologic Oncology / Ed. M. Coppleson. Edinburgh: Sec. Ed. Churchill Livingstone, 1992. 609 p.

92. Carter P.M., Coburn T.C. and Luszczak M. Cost effectiveness of cervical cytologic examination during pregnancy // J. Amer. Board. Fam. Pract. 1993. Vol.6. P. 537-545.

93. Carter J.R., Lau M., Saltzman A.K. et al. Gray scale and color flow Doppler characterization of uterine tumors // J. Ultrasound Med. 1994. V. 14.№ 11. P. 835-840.

94. Carter J., Saltzman A., Hartenbach E. et al. Flow characteristics in benign and malignant gynecologic tumors using transvaginal color flow Doppler // Obstet. Gynecol. 1994. V. 83. P. 125-130.

95. Cervical and vulva cancer: changes in FIGO definitions and staging // Brit. J. Obstet. Gynaecol. 1996. Vol.103. 405 c.

96. Cervical Cancer: Br achy therapy from Radium to Optimization /Ed. By R.F. Mould, J J. Battermann, A. A. Martinez, B.L. Spaiser. The Netherlands, 1994. P. 67-78.

97. Cheng W.F., Wei L.H., Su Y.N., et al. The possible use of color flow Doppler in planning treatment in early invasive carcinoma of the cervix // Br. J. Obstet. Gynekol. 1999. Vol. 106. № 11. P. 1137-1142.

98. Cheng W.F., Lee C.N., Chu J.S. et al. Vaskularity index as a novel parameter for the in vivo assessment of angiogenesis in patients with cervical carcinoma // Cancer. 1999. V. 85. P. 651-657.

99. Coleman., Evans D. Pathology and cytology of cervix. London, 1998.396 p.

100. Creasman W.T., Rutledge F.N., Fletcher G.H. Carcinoma of the cervix assotiated with pregnancy //Amer. J. Obstet. Gynecol. 1970. - Vol.36. - P.495-501.

101. Cronje U.S., Van Rons burg E., Niemand I. et al. Screening for cervical neoplasia during pregnancy Hint. J. Gynecol. Obstet. 2000. Vol.68. -P. 19-23.

102. Dargent D., Bum J.L., Roy M, Remi I. Pregnancies following radical trachelectomy for invasive cervical cancer abstract. // Gynecol. Oncol. 1994. Vol. 52. P. 105.

103. Dargent D. Using radical trachelectomy to preserve fertility in early invasive cervical cancer // Contemporary OB/GYN 2000. May. P. 23-49.

104. De Ziegler D., Bessis R, Frydman R. Vascular resistance of uterin arteries: physiological effects of estradiol and progesteron // Fertil. Steril. 1991. V 55. P. 775-779.

105. Strategies Using MDR Brachy therapy for Greenlee R., Murray Т., Bolden S. et al. Cancer statistics,2001 //CA Cancer J. Clin. 2001. Vol. 36. P. 5115.

106. Fleischer A., Manning F., Jeanty P., Romero R. Sonography in Obstetrics and ginekology. Principles & Practice /6 th ed. N.Y.: Mc. Grow Hill, 2001. 1276 p.

107. Fon Jou Hsien. 3 D Power Doppler ultrasound // Ultrasound in medicine and biology. 2000. V. 26. Suppl. 1. S. 90-91.

108. Goldstein S.R. Endovaginal ultrasound. Wiley-Liss, 1999. 238 p.

109. Greco P., Cormio G., Vimercati A. et al. Transvaginal color Doppler sonography in predicting the response to chemotherapy in advanced cervical cancer // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. № 1. P. 49-52.

110. Guerra В., DeSimone P., Gabrielli S. et al. Combined cytology and colposcopy to screen for cervical cancer in pregnancy // Reprod. Med. 1998. Vol. 43. P. 647-6 53.

111. Hata K., Hata Т., Manabe A., Kitao M. Transvaginal Doppler ultrasound assessment of intratumoral hemodynamic change before and during hypertensive intraarterial chemotherapy for uterin cancer// Obstet. Gynecol. 1992. V. 80. P. 801-804.

112. Heiken G.P., Brink J.A., Vannier M.W. Spiral (helical) CT / Radiology. 1993. Vol. 183. P. 15-818.

113. Hricak H., Kim B. Contrast enhanced MR Imaging of the female pelvis // JRMI. 1993. Vol. 3. P. 297-306.

114. Jain K.A. Prospektive evaluation of adnexal masses with endovaginal grayscale and duplex and color Doppler US: correlation with pathologic findings // Radiology. 1994. Vol. 191. P. 63-67.

115. Jukic S., KurjakA., Babic D., Kupesic S. Histopathological aspects of neovascularization in ovarian neoplasms// Ultrasound Obstet. Gynecol. 1995. V. 6. Suppl. 2. P. 14.

116. Kaijak A., Kupesik S. Color Doppler in Obstetrics, ginecologi and infertility. Zagreb Seoul, 1999. P. 36-49.

117. Kazadi-Buanga J., Jurado-Chacon M. Etiologic study of 275 cases of end-outerine hemorrhage by uterine curettage //Rev. Fr. Gynecol. Obstet. 1994.Y.89. P. 129.

118. Kupesic S., KurjakA., Vijisic S., Petrovic Z. Luteal phase defect: comparison between Doppler velocimetry, histological and hormonal markers // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1997. V. 9. P. 105-112.

119. Landoni K, Maneo A., Colombo A. et al. Randomized study of radical surgery vs. Radiotherapy for stage lb-Па cervical cancer // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 535-540

120. Lecuru F., Neji K., Robin F. et al. Microinvasive carcinoma of the cervix. Rationale for conservative treatment in early squamous cell carcinoma //Europ. J. Gynaecol. Oncol. 1997. Vol. XVIH, n. 6. P. 465-4 70.

121. Merz E. Three dimensional transvaginal ultrasound in gynecological diagnosis // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1999. V. 14. P. 81-86.

122. Morris M., Eifel P., Lu J. et al. Pelvic radiation "with concurrent chemotherapy comparedwith pelvic and paraaortic radiation for high risk cervical cancer //N. Eng. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1137-1143.

123. Nelson T.R. Three-dimensional imaging // Ultrasound Med. Biol. 2000. V. 26. Suppl. 1. P. 35-38.

124. Petterson F. (ed). Annual report on the results of treatment in gynecological-cancer. Stockgolm, 1995.

125. Ponten J., Adami И.О., Bergstrom R. et al. Strategies for global control of cervical cancer//Int. J. Cancer. 1995.-60.-1. P. 1-26.

126. Rose P. G., Bundy B.N., Watkins E.B. et al. Concurrent cisplatin based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 340. P. 1144-1153.

127. SchneiderV., SchneiderA., ReedK.L, Hatch K.D. Comparison ofDoppler with two-dimensional sonography and С A 125 for prediction of malignancy of pelvic masses // Obstet. Gynecol. 1993. V. 81. P. 983-988.

128. Sivanesaratnam V, Jayalakshmi P. and Loo C. Surgical management of early invasive cancer of the cervix associated with pregnancy//Gynecol. Oncol. 1993. Vol.48. P. 68-75.

129. Skidmore R., Woodcock J.P, Well P.N.T. et al. Physiological interpretation ofDoppler shift waveforms. Ill: Clinical results // Ultrasound Med. Biol. 1980. V 6. №2. P. 227-231.

130. StarkDJD.,Bradly W.G. MagneticResonanseImaging.N.Y.: Mosby, 2Ed. -1992.2520 р.

131. Suren A.,Dietrich M., Osmers M., Osmers R. Transvaginal sonography in patients with pathological cervical exfoliative cytogy or histologically verified cervical carcinoma//Int. J. Gyneacol. Obstet. 1994. V. № 2. P. 141-145.

132. Survival of Cancer Patients in Europe: the Eurocare-2 Study/Ed. F.Berrino, R.Capocaccia, J.Estive et al. // IARC Sci Publ. No. 151. Lyon, 1999.

133. Syrjanen K., Syrjanen S. Papillomavirus Infections in Human Pathology. -NY: J. Wiley a. Sons. 2000. 615 P.

134. Tepper R., Aviram R., Cohen N., et al. Doppler flow characteristics in patients with pelvic inflammatory disease: responders versus no responders to therapy // J. Clin. Ultrasound. 1998. V. 26. №5. P. 247-249.

135. Tepper R., Zalel Y., Altars M., et al. Transvaginal color Doppler ultrasound in the assessment of invasive cervical carcinoma// Gynecol. Oncol. 1996. V. 60. № 1. P. 26-29.

136. Thaler I., Manor D., Rottem Sh. et al. Hemodynamic evaluation of the female pelvic vessels using a high-frequency transvaginal image-directed Doppler system // J. Clin. Ultrasound. 1990. V. 18. P. 364-369.

137. Togashi K. MRI of the female pelvis // Tokyo, Japan: Igaku Shoin, 1993. 207 p.

138. Weber W.A., Avril N., Schwaiger M. Relevance of Positron Emission Tomography (PET) in Oncology. // J. Strahlenther Onkol. 1999. Vol. 175. P. 356-73.

139. Wegener O.H. Whole body Computed tomography. Boston: Blackwell Scientific Publications. 2. Ed, 1992. 701 p.