Роль различных путей передачи ротавирусной инфекции и совершенствование эпидемиологического надзора тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат медицинских наук Вольдшмидт, Наталья Борисовна

• Вольдшмидт, Наталья Борисовна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Вольдшмидт, Наталья Борисовна

Общая характеристика работы.

Глава 1. Эпидемиология ротавирусной инфекции (обзор литературы).

1Л. Характеристика звеньев эпидемического процесса.

1.2. Закономерности проявлений эпидемического процесса.

1.3. Эпидемиологический надзор.

Глава 2. Материалы и методы.

2.1. Материалы.

2.2. Методы.

Глава 3. Проявления эпидемического процесса ротавирусной инфекции.

3.1. Многолетняя динамика заболеваемости.

3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости.

3.3. Заболеваемость среди разных возрастных и социальных групп населения.

3.4. Оценка проявлений эпидемического процесса по результатам исследований на ротаантиген и серологических исследований разных групп населения.

Глава 4. Роль различных путей передачи ротавирусной инфекции.

4.1. Водный путь передачи возбудителя.

4.2. Пищевой путь передачи возбудителя.

4.3. Бытовой путь передачи возбудителя.

4.4. К вопросу об аэрозольном механизме передачи возбудителя.

Глава 5. Эпидемиологический надзор за ротавирусной инфекцией.

5.1. Информационная подсистема эпидемиологического надзора.

5.2. Диагностическая подсистема эпидемиологического надзора.

5.3. Управленческая подсистема эпидемиологического надзора.

Обсуждение результатов и заключение.

Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль различных путей передачи ротавирусной инфекции и совершенствование эпидемиологического надзора»

Актуальность проблемы. В настоящее время ротавирусная инфекция (РВИ) имеет широкое распространение среди населения. Ежегодно в мире ротавирусный гастроэнтерит диагностируется у 130 млн. детей [55]. Заболевание поражает все слои населения во всех странах мира, но в регионах с низким социально-экономическим развитием эта инфекция регистрируется на значительно более высоких уровнях. РВИ занимает ведущее место в структуре ОКИ. По данным многочисленных зарубежных исследований, частота определения ротавирусов в фекалиях больных небактериальным гастроэнтеритом составляет от 14 до 76% [136, 18, 127]. В результате исследований, проведенных в СССР и Российской Федерации, установлено, что доля РВИ в общей сумме ОКИ составляет от 20 до 87% у детей и от 12 до 50% у взрослых [68, 10, 40, 94]. Между тем многие вопросы эпидемиологии РВИ остаются недостаточно изученными, что препятствует организации качественного эпидемиологического надзора и контроля за этим заболеванием.

До настоящего времени нет единого мнения о роли разных путей передачи РВИ. Одни исследователи [70] считают ведущим бытовой путь передачи РВИ. Однако трудно согласиться, что малоактивный бытовой путь передачи может обусловливать столь широкое распространение РВИ, какое имеет место в практических условиях. Другие авторы [14, 97] утверждают, что приоритетную роль в распространении РВИ имеет водный фактор. Исследователи ссылаются на регистрацию водных вспышек РВИ, а также частое выделение ротавирусов из различных водных объектов. Вместе с тем в литературе практически отсутствуют сведения о том, в какой мере заболеваемость населения зависит от степени ротавирусной контаминации водных объектов. В ряде работ [89] существенное значение в передаче ротавирусов отводится пищевым и особенно молочным продуктам. В то же время сведения об инфицированности ротавирусом пищевых продуктов представлены лишь в единичных сообщениях. Наконец, в последние годы получены клинико - лабораторные доказательства реализации при РВИ аэрозольного механизма передачи возбудителя. Отмечено частое развитие у заболевших катаров верхних дыхательных путей параллельно развитию симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта [74]. Имеются сообщения о выделении геномной РНК и самого ротавируса из носоглоточной слизи и слюны больных [15,27, 46, 58]. Сообщается о массовых вспышках (до 3-4 тыс. заболевших), охватывающих различные группы населения и возникающих на обширных территориях при отсутствии единого питания и водоснабжения [109]. Вместе с тем эпидемиологические данные, подтверждающие роль аэрозольного механизма передачи ротавирусов, пока что немногочисленны.

Спорным остается вопрос о ведущих группах риска заболеваемости РВИ. Не раскрыты причины сезонных подъемов заболеваемости населения РВИ в холодный период года, имеющиеся точки зрения по этому вопросу носят, как правило, лишь предположительный характер.

Остаются нерешенными многие вопросы эпидемиологического надзора за РВИ. Отсутствует единый перечень клинико-эпидемиологических показаний для обязательного лабораторного обследования больных ОКИ на РВИ. Обследование домашних очагов РВИ проводится без учета данных о характере питания и водопотребления лиц контрольной группы. В целом до настоящего времени в РФ фактически отсутствуют регламентирующие документы, которые бы определяли направления и организацию эпидемиологического надзора за РВИ.

В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось изучение роли различных путей передачи ротавирусного гастроэнтерита в условиях крупного города и разработка предложений по совершенствованию эпидемиологического надзора за этим заболеванием.

Основные задачи работы

1. Изучить проявления эпидемического процесса РВИ среди населения г. Перми по данным официально регистрируемой заболеваемости и результатам популяционных серологических исследований и исследований на ротаантиген за 1995 - 2005 гг.

2. Оценить эпидемиологическую значимость воды и молочных продуктов, как факторов передачи РВИ, с учетом результатов изучения частоты их ротавирусной контаминации и данных эпидемиологического обследования эпидемических очагов с единичными и множественными заболеваниями.

3. Изучить помесячную частоту ротавирусного загрязнения предметов внешней среды детских общеобразовательных учреждений, как объектов риска по заболеваемости РВИ, в полимеразной цепной реакции.

4. Внести предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за РВИ

Научная новизна

Установлено, что рост регистрируемой заболеваемости РВИ в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.

Выявлено, что одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ во внутригодовой динамике, является весенний паводок, способствующий попаданию хозяйственно-бытовых стоков в распределительную сеть с поверхности почвы и загрязнению воды распределительной сети.

Показано, что роль молочных продуктов, как факторов передачи возбудителей РВИ, относительно невелика, поскольку максимальная их ротавирусная контаминация во внутригодовой динамике не предшествует росту заболеваемости населения, а наблюдается вслед за ним.

Внесены предложения по совершенствованию эпидемиологического надзора за РВИ. Сформулированы показания для лабораторного обследования больных на РВИ. Показаны целесообразность и значение для эпидемиологической диагностики исследований проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) на ротаантиген с помощью реакции непрямой гемагглютинации и полимеразной цепной реакции. Апробирована методика обследования эпидемических очагов РВИ с использованием аналитического приема типа «случай-контроль».

Практическая значимость работы

Разработанные рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора за РВИ с учетом полученных данных о роли разных путей передачи возбудителя позволят повысить при этой патологии качество эпидемиологической диагностики, а значит и противоэпидемических мероприятий.

Внедрение результатов в практику

Разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения и Роспотребнадзора Пермского края региональные методические рекомендации «О показаниях для специфического лабораторного обследования больных на острые кишечные инфекции и стандартных определениях случаев» (Пермь, 2006) и межрегиональные «Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю» (Пермь - Тюмень, 2006).

Основные положения, выносимые па защиту

1. Рост регистрируемой заболеваемости РВИ в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.

2. В распространении РВИ ведущую роль играет водный путь, меньшее значение имеют пищевой бытовой и пути. Одним из факторов стимуляции водного пути передачи является весенний паводок.

3. Внесены предложения по совершенствованию информационной и диагностической подсистем эпидемиологического надзора за РВИ в части порядка обследования больных острыми кишечными инфекциями на ротавирусы, оценки ротавирусной контаминации проб внешней среды и эпидемиологического обследования эпидемических очагов РВИ.

Апробаиия работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Пермского областного отделения Всероссийского научного общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (2003, 2004, 2005), научной сессии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.В. Вагнера Росзрава (2006).

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 15 работах, опубликованных в 2004 - 2007 гг.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Вольдшмидт, Наталья Борисовна

выводы

1. Ротавирусная инфекция распространена не только среди детского, но и взрослого населения, причем более широко, чем регистрируется в рамках общепринятой системы экстренных извещений. Согласно официальной статистике, доля случаев ротавирусной инфекции в структуре острых кишечных инфекций (включая сальмонеллез) в среднем составила 9,8%. По данным лабораторных исследований, ротаантиген обнаружен у 41,6% больных острыми кишечными инфекциями, у 28,9% лиц, общавшихся с больным ротавирусной инфекцией, и у 4,8% здоровых.

2. Рост заболеваемости населения ротавирусной инфекцией в последние годы обусловлен не только появлением в середине 90-х годов XX века доступных для практики лабораторных методов диагностики этого заболевания и расширением объема лабораторных исследований, но и активизацией водного пути передачи инфекции вследствие увеличения ротавирусной контаминации питьевой воды.

3. Одним из факторов стимуляции водного пути передачи ротавирусной инфекции во внутригодовой динамике является весенний паводок, способствующий попаданию хозяйственно-бытовых стоков в распределительную сеть с поверхности почвы и увеличению ротавирусной контаминации воды распределительной сети.

4. Эпидемиологическая значимость молока и молочных продуктов в распространении ротавирусной инфекции среди населения относительно невелика. Увеличение ротавирусной контаминации этих продуктов во внутригодовой динамике не предшествует росту заболеваемости населения, а наблюдается вслед за ним.

5. Максимальное ротавирусное загрязнение окружающих предметов дошкольных образовательных учреждений, по данным полимеразной цепной реакции, выявлено в сентябре, что совпадает с началом сезонной активизации эпидемического процесса ротавирусной инфекции среди организованных дошкольников.

6. Сформулированы показания для лабораторного обследования больных на ротавирусную инфекцию. Показаны целесообразность и значение для эпидемиологической диагностики исследований проб внешней среды (воды, пищевых продуктов, смывов) на ротавирусное загрязнение с помощью реакции непрямой гемагглютинации и полимеразной цепной реакции. Апробирована и рекомендована к практическому применению методика обследования очагов ротавирусной инфекции с использованием аналитического приема типа «случай-контроль».

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

РВИ - повсеместно распространенное заболевание. В настоящее время РВИ занимает ведущее место в структуре ОКИ и поражает как детей, так и взрослых. Доля РВИ в общей сумме ОКИ занимает от 20 до 87% у детей и от 12 до 50% у взрослых [10,40,68,93]. РВИ встречается в виде спорадических случаев, групповых заболеваний и эпидемических вспышек. По данным ВОЗ, от РВИ в мире ежегодно умирает от 1 до 3 млн. детей. Между тем многие вопросы эпидемиологии этого заболевания остаются нерешенными. Прежде всего недостаточно ясным представляется вопрос о роли отдельных путей передачи возбудителя. Одни исследователи [70] считают ведущим бытовой путь передачи, по мнению других авторов [1,14,21,72] приоритетную роль в распространении РВИ имеет водный фактор, в ряде работ [33,12,95,89] существенное эпидемиологическое значение в передаче ротавирусов отводится пищевым и особенно молочным продуктам. Наконец, в последние годы не исключается реализация при РВИ аэрозольного механизма передачи возбудителя [109,65,46,15,27,58]. Неоднозначно оцениваются проявления эпидемического процесса РВИ. По существу эпидемиологической загадкой являются причины сезонных подъемов заболеваемости населения РВИ в холодный период года. До настоящего времени в РФ фактически отсутствуют регламентирующие документы, которые бы определяли направления и организацию эпидемиологического надзора за РВИ.

В связи с изложенным целью настоящей работы явилось изучение роли различных путей передачи ротавирусного гастроэнтерита в условиях крупного города и разработка предложений по совершенствованию эпидемиологического надзора за этим заболеванием.

Многолетняя динамика заболеваемости РВИ населения г. Перми в 1995 -2005 гг. характеризовалась тенденцией к росту со среднегодовым темпом 10,4 %. Показатель фактической заболеваемости увеличился с 37,7 в 1995 г. до 81,6 на 100 тыс. в 2005 г. Особенно интенсивным был эпидемический процесс в

2000 - 2002 гг. (96,6 - 107,3 на 100 тыс.), после чего в 2003 г., напротив, был отмечен значительный спад заболеваемости (до 37,5 на 100 тыс.). При этом рост заболеваемости в последние годы был отмечен как среди детей (+ 8,2 %), так и среди взрослых (+13,9 %).

Понимая, что за 11-летний период регистрации заболеваемости РВИ (1995 - 2005 гг.) выявить наличие закономерно повторяющихся подъемов в отдельные годы, т.е. цикличность, весьма затруднительно, мы все же попытались изучить этот вопрос. Оказалось, что цикличность эпидемического процесса РВИ нельзя исключить по крайней мере среди наиболее пораженного контингента — детей до 2-х лет. Предположительно можно говорить о наличии среди данной группы населения одного полного 6-летнего цикла (1997 - 2002 гг.) с 3-х летней отрицательной (1997 - 1999 гг.) и 3-х летней положительной (2000 - 2002 гг.) фазами. Возможно, что с 2003 г. наступила отрицательная фаза очередного цикла эпидемического процесса РВИ, которая близка к завершению. Наши данные совпадают с данными Н.А. Новиковой и соавт. [81], которые впервые по материалам Н. Новгорода доказали наличие циклических колебаний заболеваемости РВИ продолжительностью 7-8 лет среди детей до 3-х лет. Что касается детей 3-14 лет и взрослых, то при их относительно невысокой заболеваемости говорить о циклических изменениях эпидемического процесса в многолетней динамике пока что не представляется возможным, необходим более продолжительный период наблюдений.

В течение 1995 - 2005 гг. заболеваемость РВИ почти исключительно определялась круглогодичной и сезонной формами эпидемического процесса, на долю которых в среднем пришлось 49,6 и 50,2% соответственно. Удельный вес официально зарегистрированной вспышечной заболеваемости (11 случаев) составил лишь 0,2 %. При этом годы высокого уровня заболеваемости РВИ характеризовались более высокой долей сезонной заболеваемости, нежели годы относительно низкой заболеваемости.

Во все годы наблюдалась ярко выраженная сезонность эпидемического процесса РВИ в холодный период года. По среднемноголетним данным превышение уровня заболеваемости над верхним пределом круглогодичной заболеваемости наблюдалось с октября по июнь. Максимальный уровень заболеваемости отмечался в апреле.

Активизация эпидемического процесса РВИ в холодные месяцы была характерной для всех возрастных групп населения В среднем за 1995-2005 гг. как среди детей разного возраста, так и взрослых сезонный подъем заболеваемости начинался в октябре и заканчивался в июне. При этом доля сезонной заболеваемости среди детей 1 - 2 и 3 - 6 лет (46,9 и 46,9%) оказалась более значительной, нежели среди детей до 1 года (40,0%) и 7 - 14 лет (24,2%). Сезонные подъемы наблюдались среди всех социальных групп детского населения. При этом имелись существенные различия в помесячной динамике заболеваемости организованных и неорганизованных дошкольников. Сезонные подъемы заболеваемости организованных детей наступали и заканчивались значительно раньше, чем неорганизованных. Так, сезонный подъем заболеваемости организованных детей 1-2 лет продолжался с сентября по июнь, 3-6 лет - с октября по июнь. В то же время сезонные подъемы заболеваемости неорганизованных детей 1 - 2 и 3 - 6 лет наблюдались в декабре августе и январе - сентябре соответственно, т.е. на 2 - 3 месяца позже. При этом доля сезонной заболеваемости организованных детей 1-2 лет (53,0%) и 3

- 6 лет (55,7%) была более существенной, чем неорганизованных сверстников (48,6 и 45,8%).

Изучение эпидемического процесса РВИ среди разных возрастных групп населения показало, что на протяжении всего периода наблюдения заболеваемость чаще регистрировалась среди детей, чем среди взрослых. Из числа детей в течение анализируемого периода времени в эпидемический процесс РВИ вовлекались преимущественно дети до 1 года и 1 - 2 лет. В среднем за 1995 - 2005 гг. их заболеваемость на 1000 составила 25,8 ± 1,7 и 14,0 ± 0,9, тогда как интенсивность эпидемического процесса среди лиц 3-6 лет, 7 -14 лет и взрослых оказалась равной лишь 3,2 ± 0,3 - 0,3 ± 0,05 - 0,01 ± 0,004 соответственно.

Среди разных социальных групп детского населения наиболее пораженными РВИ оказались организованные и неорганизованные дети 1-2 лет. Показатели заболеваемости данных контингентов (14,2 ± 1,6 и 14,0 ± 1,0 соответственно) были достоверно выше, чем организованных детей 3-6 лет (3,2 ± 0,3), неорганизованных детей 3-6 лет (3,4 ± 0,7) и школьников (0,3 ± 0,05) (р<0,05).

Следует отметить, что среди большинства возрастных групп заболеваемость РВИ в последние годы имела тенденцию к росту. Среднегодовой темп прироста среди взрослых составил 13,9%, среди детей 1 -2 лет - 7,6%, детей 3-6 лет - 8,0%, школьников 7-14 лет - 3,7%. Исключение составили лишь дети до 1 года, среди которых среднегодовой темп прироста составил лишь 0,4%. Оценка тенденций динамики заболеваемости РВИ среди разных социальных групп детского населения показала, что наибольший темп прироста имел место среди организованных детей 1 - 6 лет (9,1%), по сравнению с неорганизованными дошкольниками (6,4%) и школьниками (3,7%).

Отмеченный выше факт отсутствия роста заболеваемости детей до 1 года на фоне активизации эпидемического процесса РВИ среди всех других контингентов населения может быть связан с тем, что в последние годы в связи с реализацией в акушерско-гинекологическои и педиатрической службах г. Перми проекта «Мать и дитя» увеличилась доля детей, находящихся на грудном вскармливании. Так, в 2004 г. по сравнению с 2000 г. доля детей месячного возраста, находящихся исключительно на грудном вскармливании, возросла с 81,2 до 92,1%, трехмесячного - с 63,7 до 84,7%, шестимесячного - с 43,4 до 73,3%. При изучении характера вскармливания 47 детей первого года жизни из числа больных РВИ и 45 здоровых нами было установлено, что исключительно грудное вскармливание получали 2,1 ±2,1% заболевших и 6,6 ± 3,7% здоровых, смешанное - соответственно 33,8 ± 6,8 и 48,8 ± 7,4%. На искусственном вскармливании находилось 59,5 ±7,1% больных и лишь 37,4 ± 6,8% лиц контрольной группы (р<0,05). Следовательно, искусственное вскармливание детей первого года жизни является одним из факторов риска развития у них РВИ. Соответственно относительная стабилизация заболеваемости РВИ среди детей первого года жизни на фоне роста заболеваемости среди всех других групп населения может быть связана с увеличением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, которое как известно, повышает неспецифическую резистентность организма ребенка к патогенным микроорганизмам и про фи л актирует инфекцию.

По данным официальной заболеваемости, доля случаев РВИ в структуре ОКИ (включая сальмонеллез) в среднем за 1995 - 2005 гг. составила 9,8%. Вместе с тем по результатам лабораторных исследований, РА был обнаружен у 41,6% больных ОКИ, у 28,9% лиц, общавшихся с больным РВИ, и у 4,8% здоровых. Следовательно, РВИ встречается среди населения гораздо чаще, чем это регистрируется официально.

В течение анализируемого периода времени заболеваемость РВИ детей до 7 лет (9,6 на 1000) превышала заболеваемость детей 7 - 14 лет (0,3) и взрослых (0,01) в 32 и 960 раз. В то же время частота обнаружения РА у больных ОКИ из числа детей до 7 лет (53,4%) оказалась выше, чем среди детей 7-14 лет (34,3%) и взрослых (25,7%) лишь в 1,6 и 2,2 раз соответственно. По данным обследования лиц, общавшихся с больным РВИ, частота выделения РА у детей до 7 лет (37,2%) была больше, чем у детей 7-14 лет (16,9%) и взрослых (17,8%) только в 2,2 и в 2,1 раза. Инфицированность здоровых детей до 7 лет (8,0%) превысила таковую среди детей 7-14 лет (4,5%) и взрослых (1,0%) лишь в 1,8 и 8,0 раз соответственно. Более того, по результатам серологического обследования здорового населения существенных различий между средней геометрической титров противовирусных антител у детей до 7 лет (3,6 ± 0,2 log х), детей 7-14 лет (3,8 ± 0,3) и взрослых (4,0 ± 0,1) не было выявлено. Очевидно, что в связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей младшего возраста данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этой группы населения. Иными словами, РВИ широко распространена не только среди детей, но и взрослых.

Результаты обследования разных групп населения по сезонам года соответствовали закономерностям эпидемического процесса, выявленным по регистрируемой заболеваемости. Так, среди обследованных больных ОКИ максимальная частота обнаружения РА была отмечена в зимний период года -у 60,5% детей и 30,0% взрослых. В остальные сезоны года этот показатель колебался среди детей от 42,7 до 46,1%, среди взрослых - от 22,8 до 27,2%. Среди детей, общавшихся с больным РВИ, наибольшее количество инфицированных было обнаружено в зимние месяцы - 43,6% против 30,8 -38,5% в остальные сезоны. У взрослых, общавшихся с больным РВИ, этот показатель был максимальным в весенний период — 29,7% против 13,7 — 15,2% в другие периоды.

Оценивая причины активизации эпидемического процесса РВИ следует отметить, что в последние годы отмечается увеличение объема проводимых лабораторных исследований на РА. Так, доля лиц, обследованных на РА, от числа больных ОКИ в 1995 г. составляла лишь 18,2%, тогда как в 2005 г. увеличилась до 45,4%. При этом между заболеваемостью и количеством обследованных на РА прослеживается прямая корреляционная связь (г = 0,56, р < 0,05). Эти данные указывают, что одной из причин роста заболеваемости РВИ в последние годы явилось расширение объема лабораторных исследований и улучшение качества диагностики этого заболевания. Вместе с тем это не единственный стимулирующий фактор.

Оценка многолетней динамики эпидемического процесса РВИ среди населения г. Перми и частоты обнаружения РА в воде распределительной сети показала, что активизация эпидемического процесса РВИ в значительной степени наблюдалась параллельно изменениям степени ротавирусной контаминации питьевой воды, подаваемой населению. В 1995 - 1998 гг. доля проб воды, содержащих РА, составляла 11,2 ± 1,4%, в 1999 - 2002 гг. она возросла до 27,3 ± 2,7%, а в период 2003 - 2005 гг. удельный вес нестандартных проб составил 21,3 ± 3,0%. Расчет коэффициента линейной корреляции между заболеваемостью населения РВИ и качеством питьевой воды по вирусологическому показателю за 1995 - 2002 гг. подтвердил наличие прямой достоверной связи (г = 0,69, р < 0,05). Лишь в период 2003 - 2005 гг. достоверная связь между заболеваемостью населения РВИ и долей проб воды, содержащих РА, отсутствовала. Это связано с тем, что в 2003 г., несмотря на высокий процент нестандартных проб воды по вирусологическому показателю, отмечалось снижение объема лабораторных исследований и как следствие -низкий уровень заболеваемости населения. Таким образом, можно утверждать, что на формирование многолетней динамики заболеваемости населения РВИ оказывают существенное влияние как изменения активности водного пути передачи инфекции, так и уровень диагностики и объем проводимых лабораторных исследований.

Обобщение результатов эпидемиологического обследования домашних очагов РВИ, проведенного нами с использованием аналитического приема «случай - контроль», позволило подтвердить эпидемиологическую значимость воды при РВИ. Фактором передачи оказалась некипяченая вода централизованного водоснабжения и бутылированная питьевая вода (Хи-квадрат составил 6,2 и 5,1 соответственно).

Водный путь передачи РВИ был выявлен при вспышке ОКИ, имевшей место в одном из оздоровительном лагерей г. Перми. В период с 15 июня по 25 июля 1999 г. среди детей и сотрудников летнего оздоровительного лагеря г. Перми было зарегистрировано 17 случаев ОКИ. Заболело 8 детей и 9 сотрудников. При опросе заболевших оказалось, что все они постоянно пили в лагере сырую воду. При лабораторном исследовании 38 проб водопроводной воды в РИГА с ротавирусным диагностикумом в 1 пробе обнаружен РА. Кроме того, в 6 пробах (19,3%) были обнаружены колифаги в количестве от 1 до 5 БОЕ в 1 мл. О роли водопроводной воды, как факторе передачи ротавируса, косвенно свидетельствовал факт выявления вирусоносительства среди 4-х посудомойщиц пищеблока, которые имели постоянный контакт с водой.

Оценка результатов лабораторных исследований водных объектов

Пермского края за 1995 — 2005 гг. с учетом характера водоснабжения позволила выявить факторы риска заболеваемости РВИ, связанные с водным путем передачи. В среднем из водных объектов РА был выделен в 21,2% случаев. Максимально инфицированными оказались хозяйственно-бытовые стоки (в 26,2% случаев), в меньшей степени — вода распределительной сети (в 17,8% случаев) и водоисточников (в 13,7% случаев). При этом на территориях с поверхностными источниками водоснабжения, где имеются очистные сооружения, число проб воды распределительной сети, содержащих РА (12,9 ± 1,5%), достоверно не отличалось от количества нестандартных проб воды водоисточников (12,3 ± 2,8%), что указывает на недостаточную вирулицидную эффективность водоочистных сооружений. В то же время на территориях с водоснабжением из подземных источников, где водоочистные сооружения отсутствуют, показатели вирусной контаминации воды распределительной сети (22,5 ± 1,8%) оказались значительно более высокими, чем воды скважин (14,9 ± 2,8%), что свидетельствует о проникновении вирусов непосредственно в негерметичную водопроводную сеть.

Условия, способствующие водному пути передачи РВИ, были выявлены и при оценке помесячной динамики заболеваемости эпидемического процесса РВИ и посезонной (зима, весна, лето, осень) частоты обнаружения РА в воде распределительной сети за 1995 - 2005 гг. Как уже было отмечено, по среднемноголетним данным превышение заболеваемости РВИ над верхним пределом круглогодичного уровня интенсивности эпидемического процесса наблюдалось с октября по июнь включительно. Максимальный уровень заболеваемости отмечался в апреле. Причем именно в весенний сезон наблюдалось наиболее существенное снижение качества питьевой воды. Доля проб, содержащих РА, возрастала в этот период года до 28,1 ± 2,8%, достоверно превышая показатели инфицированности воды зимой (20,4 ± 2,8%), летом (11,7 ± 2,2%) и осенью (11,6 ± 1,8%). Очевидно, что нарастание ротавирусной загрязненности питьевой воды в весеннее время связано с паводком, способствующим попаданию стоков в распределительную сеть с поверхности почвы. Именно паводок, по-видимому, и является одним из факторов, стимулирующих водный путь передачи РВИ в весенние месяцы.

По результатам обследования эпидемических очагов РВИ, одним из факторов передачи ротавирусов оказалось фляжное молоко, которое заболевшие употребляли без предварительной термической обработки. Критерий соответствия между употреблением указанного продукта и случаями РВИ составил 4,3.

Доказательства эпидемиологической значимости молочных продуктов в распространении РВИ были получены и при оценке результатов исследования проб молочных продуктов. Показатель частоты ротаантигенной контаминации молочных продуктов в точке реализации, по данным РНГА, составил в среднем 4,8 ± 1,5%, по результатам ПЦР - 19,3 ± 2,9%. По совокупным результатам обеих реакций, т.е. когда продукт считали нестандартным в случае положительной РНГА и (или) ПЦР, доля положительных проб молочных продуктов, составила 21,9 ± 2,9%. При этом максимально инфицированной оказалась сметана. По итогам обеих реакций доля антигенсодержащих проб весовой и фасованной сметаны (35,4 и 28,1% соответственно) оказалась достоверно выше показателей ротавирусной контаминации молока (13,3%), весового творога (16,7%), фасованного творога (24,1 %) и прочих молочных продуктов (15,4%).

По результатам РНГА и ПЦР, внутригодовая динамика доли проб молочных продуктов, содержащих РА, характеризовалась нарастанием ротавирусной контаминации в холодный период года. Сопоставление внутригодовой динамики частоты обнаружения РА в молочных продуктах по сумме результатов РНГА и ПЦР и заболеваемости населения г. Перми РВИ по среднемноголетним данным (1995 - 2005 гг.) показало, что сезонная активизация эпидемического процесса наступила в октябре, т.е на месяц раньше, чем было отмечено достоверное увеличение доли нестандартной молочной продукции. По-видимому, увеличение частоты ротавирусного загрязнения молочных продуктов в холодный период года является следствием предшествующего роста заболеваемости ротавирусным гастроэнтеритом, сопровождающимся нарастанием числа источников возбудителя инфекции среди населения, в том числе и среди сотрудников молокоперерабатывающих предприятий.

По данным исследования молочных продуктов в 2001 - 2002 гг., взятых нами в одном из цехов по переработке молока, было установлено, что их ротаантигенная контаминация может происходить уже на этапе сбора и переработки. Оказалось, что инфицированность РА молочных продуктов в среднем составила 12,4%. Положительные пробы были выявлены исключительно в ноябре — феврале, причем максимальное их количество (5 из 12) было обнаружено в декабре, то есть на фоне сезонного подъема заболеваемости населения РВИ. При этом существенных различий между показателями ротавирусной контаминации сырой (11,5 ± 4,4%) и пастеризованной (13,3 ± 5,1%) продукции не было обнаружено. Отсутствие вирулицидного эффекта пастеризации молока можно объяснить тем, что применяемые в настоящее время в практических условиях методы лабораторного контроля внешней среды при РВИ, в том числе и РИГА, ориентированы в основном на выявление антигенов ротавируса, которые при тепловой обработке продукта, по-видимому, не разрушаются. Вместе с тем значительный показатель контаминации как сырых, так и пастеризованных молочных продуктов РА несомненно свидетельствует о факте их ротавирусного загрязнения. Идентификация РА в сыром молоке указывает, что его первичное инфицирование происходит уже в условиях молочно-товарных ферм. Последнее возможно либо при наличии больных среди обслуживающего персонала, либо вследствие обработки технологического оборудования водой, которая нередко содержит ротавирусы.

По результатам исследования смывов в ДОУ с помощью ПЦР, РНК вируса была обнаружена в 20,0 ± 2,6% случаев. Контаминированными ротавирусом оказались самые различные предметы - игрушки, уборочный инвентарь для группы, мебель, разделочные доски, групповая посуда. Максимально инфицированным оказалось санитарно - техническое оборудование туалетов.

Показатели частоты выделения РНК вируса в смывах в ДОУ в зимний (18,5 ± 4,8%), весенний (24,3 ±5,1%) и осенний (21,4 ± 4,9) периоды времени не имели достоверных различий и были существенно выше, чем в летние месяцы (5,0 ± 4,8). Максимальная ротавирусная контаминация окружающих предметов ДОУ была обнаружена в сентябре, когда доля положительных смывов, достоверно превысила показатели обнаружения РНК ротавируса во все другие месяцы и составила 60,0 ± 16,3%. Как было подчеркнуто выше, по данным официально зарегистрированной заболеваемости РВИ, сезонная активизация эпидемического процесса организованных детей 1 - 2 лет продолжается на изучаемой территории обычно с сентября по июнь, 3-6 лет — с октября по июнь. В то же время сезонные подъемы заболеваемости РВИ неорганизованных детей 1 - 2 и 3 - 6 лет наблюдаются в декабре - августе и январе - сентябре соответственно, т.е. на 2 - 3 месяца позже. При этом доля сезонной заболеваемости детей 1-2 лет (53,0%) и 3 - 6 лет (55,7%) существенно выше, чем неорганизованных сверстников (48,6 и 45,8%). По-видимому, традиционное переформирование ДОУ в сентябре способствует заносу РВИ в коллектив с вновь поступающими (возвращающимися из отпуска) детьми и ее распространению в условиях скученности среди неиммунных лиц, в частности, за счет бытового пути передачи возбудителя.

При оценке внутригодовой динамики эпидемического процесса РВИ было установлено, что сезонный подъем заболеваемости РВИ в холодный период года в значительной степени совпадал с таковым при ОРВИ. Различие заключалось лишь в том, что пик заболеваемости ОРВИ приходился на февраль, а РВИ - на апрель. Рассчитанный коэффициент линейной корреляции между помесячной заболеваемостью населения РВИ и ОРВИ составил 0,68 ± 0,13 и подтвердил наличие прямой достоверной связи средней степени. Достоверная связь заболеваемости РВИ и ОРВИ была обнаружена и среди отдельных возрастно-социальных групп. Одновременное наступление сезонных подъемов заболеваемости РВИ и ОРВИ среди большинства возрастносоциальных групп населения не исключает участия в формировании сезонных подъемов заболеваемости РВИ в холодный период года аэрозольного механизма передачи ротавируса.

Заключительным этапом нашей работы явилась разработка эпидемиологического надзора за РВИ. По результатам наблюдений мы посчитали целесообразным представить систему эпидемиологического надзора за РВИ, как и при других инфекциях [88] в виде трех взаимосвязанных подсистем: информационной, диагностической и управленческой.

Информационная подсистема включает: мониторинг заболеваемости и вирусоносительства, микробиологический (вирусологический) мониторинг, серологический мониторинг, социально-экологический мониторинг.

Мониторинг заболеваемости и вирусоносительства предполагает сбор информации о заболеваемости и носительстве ротавирусов среди населения в рамках общепринятой системы экстренных извещений. Следует иметь ввиду, что лабораторные обследования больных ОКИ на ротавирусы носят выборочный характер и проводятся, как правило, по клиническим показаниям, единый перечень которых не разработан и не регламентирован каким-либо документом. Плановое же микробиологическое обследование на группу возбудителей кишечных инфекций лиц «декретированных профессий» не предусматривает исследование на РВИ. Соответственно регистрируемая заболеваемость РВИ и учтенное носительство ротавирусов в полной мере интенсивность эпидемического процесса ротавирусного гастроэнтерита не отражают. Поэтому целесообразно обследовать из числа больных ОКИ на РВИ лиц с катаральными явлениями, характерными для РВИ, а также детей раннего и младшего возраста (до 5 лет включительно), пожилых людей (старше 60 лет), работников отдельных профессий, производств и организаций (предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, дошкольных общеобразовательных учреждений, детских домов, детских и акушерских стационаров, домов престарелых, интернатов). Постановку окончательного диагноза РВИ необходимо осуществлять на основании наличия хотя бы двух из таких признаков как жидкий стул, температура, боли в животе, тошнота, рвота при выявлении возбудителя или его антигена в фекалиях или рвотных массах и/или при обнаружении 4-кратного увеличения титра суммарных специфических антител при исследовании парных проб сыворотки крови.

Микробиологический (вирусологический) мониторинг может включать дифференциацию циркулирующих штаммов ротавирусов на серологические и антигенные варианты. В зависимости от группового антигена ротавирусы разделяют на 7 серогрупп, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до G. Кроме того известно более 30 сероваров ротавирусов. Однако для практических лабораторий более реальным представляется дифференциация штаммов ротавирусов не на серогруппы и серовары, а на электрофоретипы

Серологический мониторинг (слежение за скрыто протекающим эпидемическим процессом) осуществляют в целях определения групп риска инфицирования и прогнозирования эпидемиологической обстановки. Серологический мониторинг предполагает обследование различных контингентов населения на наличие в сыворотке крови специфических антител в реакции торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА) или в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием коммерческих диагностикумов. Поперечное популяционное серологическое обследование, предусматривающее одномоментное исследование проб сыворотки крови разных возрастно - социальных групп населения, позволяет по факту обнаружения повышенного уровня специфических антител определить группу риска инфицирования. Продольное популяционное серологическое обследование, предполагающее ежемесячное слежение за уровнем противоротавирусных антител среди доноров крови, дает возможность прогнозировать рост манифестной заболеваемости.

Социально-экологический мониторинг (мониторинг природных и социальных условий) предусматривает сбор информации о характере природных условий (температуре воздуха, количестве осадков, глубине промерзания грунта, уровне стояния грунтовых вод и др.), санитарно-гигиеническом режиме эпидемиологически значимых объектов (предприятий по производству и реализации пищевых продуктов, объектов водоснабжения), качестве проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако наибольшее значение имеет информация о результатах обследования единичных и множественных эпидемических очагов РВИ и микробиологического контроля объектов внешней среды (воды, пищевых продуктов, предметов обихода). В очагах РВИ параллельно опросу заболевшего о характере питания и водопользования целесообразно проводить сбор аналогичных сведений от здоровых лиц того же возраста и социального состава из числа членов семьи, соседей по дому, детей дошкольных учреждений и др., т.е. использовать аналитический прием типа «случай-контроль».

При сборе информации о результатах микробиологического контроля питьевой воды следует иметь в виду, что периоды ухудшения ее качества по содержанию колиформных бактерий и кишечных вирусов не совпадают. Наибольшее количество нестандартных по бактериологическим показателям проб питьевой воды отмечается в летние месяцы, в то же время доля проб воды, содержащих кишечные вирусы, в том числе РА, значительно увеличивается в марте-мае на фоне весеннего поводка, обусловливающего проникновение стоков с поверхности почвы в открытые водоемы - источники водоснабжения, а также в распределительную сеть. Следовательно, при РВИ важна прежде всего информация о результатах исследования воды на РА.

Диагностическая подсистема включает: анализ проявлений эпидемического процесса, оценку путей и факторов передачи возбудителя, выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса, предэпидемическую диагностику.

Анализ проявлений эпидемического процесса предполагает определение интенсивности эпидемического процесса, времени, территории и групп риска заболевания и инфицирования.

Интенсивность эпидемического процесса оценивают по уровню заболеваемости за каждый день, неделю, месяц путем сопоставления частоты случаев инфекции с контрольными (нормативными) показателями.

Многолетнюю динамику заболеваемости РВИ следует анализировать с учетом цикличности эпидемического процесса, что может позволить определить, в какой фазе (отрицательной или положительной) находится заболеваемость последних лет и соответственно прогнозировать эпидемиологическую ситуацию на ближайшие годы.

Внутригодовую динамику эпидемического процесса РВИ целесообразно изучать в пределах эпидемиологического года - с сентября по август, поскольку для РВИ характерна выраженная сезонность в холодное время года.

Возрастную структуру эпидемического процесса РВИ целесообразно оценивать по результатам изучения показателей заболеваемости, а также данным лабораторного исследования фекалий здоровых людей на ротаантиген и их серологического обследования на наличие противовирусных антител. В первом случае можно определить группу риска заболевания, во втором - группу риска инфицирования. В связи с преимущественным лабораторным обследованием на ротавирусы детей младшего возраста данные официальной регистрации заболеваемости отражают интенсивность эпидемического процесса в основном лишь среди этой группы населения. На самом же деле РВИ широко распространена не только среди детей младшего возраста, но и детей школьного возраста и взрослых.

Выявление путей и факторов передачи возбудителей РВИ осуществляют с использованием приема «случай- контроль», когортного метода исследований, а также путем измерения статистической связи заболеваемости с гипотетическими факторами риска. Аналитическое исследование типа «случай - контроль» применяют в ходе обследования единичных и множественных эпидемических очагов РВИ. Когортное эпидемиологическое исследование при РВИ, как и при других кишечных инфекциях, предполагает сопоставление заболеваемости населения территорий, контрастных по характеру водоснабжения, организации питания и степени коммунального благоустройства. Измерение статистической связи заболеваемости с результатами вирусологического контроля объектов внешней среды является завершающим этапом проверки гипотез о действии того или иного пути передачи РВИ.

Выявление причин и условий (факторов риска) эпидемического процесса базируется на результатах изучения санитарно-гигиенических условий объектов водоснабжения, предприятий по производству и реализации пищевых, особенно молочных продуктов, детских организованных коллективов и лечебно-профилактических учреждений. Следует учитывать, кроме того, условия, которые могут способствовать реализации аэрозольного механизма передачи РВИ в организованных коллективах (скученность, «фактор перемешивания»), а также своевременность и полноту проведения противоэпидемических мероприятий. Сформулированный в конечном итоге эпидемиологический диагноз должен отражать характер проявлений эпидемического процесса (уровень заболеваемости, время, территорию, группы риска заболевания и инфицирования), пути и факторы передачи возбудителя, а главное - факторы риска.

Предэпидемическая диагностика предполагает своевременное обнаружение предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации. Основными предпосылками возможного роста заболеваемости РВИ являются те условия социальной жизни, которые способны активизировать фекально-оральный и аэрозольный механизмы передачи возбудителей. Это, например, аварии и ремонтные работы на водопроводно-канализационных сетях, перебои в очистке и дезинфекции питьевой воды, нарушения режима пастеризации молочных продуктов на молокозаводе, обновление состава дошкольных и школьных коллективов в сентябре, способствующее заносу возбудителей инфекции и увеличению неиммунной прослойки, нарушения противоэпидемического режима лечебно - профилактических учреждений, особенно акушерских и детских стационаров и т.п.

Предвестниками роста заболеваемости населения РВИ (признаками активизации скрыто протекающего эпидемического процесса) могут быть: увеличение частоты выделения ротаантигена из воды, пищевых продуктов, смывов с объектов внешней среды; появление на конкретной территории ранее не встречавшихся электрофоретипов или антигенных вариантов ротавирусов; увеличение количества вирусоносителей среди населения, особенно среди работников эпидемиологически значимых объектов (молокозаводы, детские молочные кухни, водопроводно-канализационные объекты), рост уровня противоротавирусных антител в сыворотке крови здоровых лиц (доноров). Выявление предвестников может оказаться объективным только в том случае, если текущие количественные параметры частоты того или иного события сопоставляются со среднемноголетними показателями, принимаемыми в качестве нормативных.

Управленческая подсистема включает: планирование мероприятий по профилактике РВИ, организационно-методическое руководство, контроль исполнения мероприятий по профилактике РВИ.

Принципы организационно-методического обеспечения профилактических и противоэпидемических мероприятий при РВИ не отличаются от принципов аналогичной работы при других инфекциях. Очевидно, что снижение заболеваемости населения РВИ возможно в конечном итоге в результате проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий. Вместе с тем действенность этих мероприятий напрямую зависит от достоверности установленного в ходе эпидемиологического надзора эпидемиологического диагноза и использования этих данных при планировании противоэпидемического обеспечения населения. Степень объективности эпидемиологической диагностики и соответствие ее запланированным мероприятиям и есть те критерии, которые следует учитывать при оценке качества реализуемого эпидемиологического надзора.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Вольдшмидт, Наталья Борисовна, 0 год

1. Айдинов, Г.В. Оценка возможностей очистных сооружений водопровода снижать вирусную контаминацию питьевой воды / Г.В. Айдинов, М.Ю. Соловьев, Т.А. Зыкова // Здоровье населения и среда обитания. 2003. -№8.-С. 24-27.

2. Анисимова, Ю.Н. Летальный исход при ротавирусной инфекции / Ю.Н. Анисимова, Г.В. Трушникова // Клин, медицина. 1996. - № 5. - С. 59 - 62.

3. Асадова, Ф.Г. Совершенствование и оценка эффективности использования лабораторных методов диагностики ротавирусной инфекции, автореф. дис. канд. биол. наук / Ф.Г. Асадова. М., 1992. - 21 с.

4. Астафьев, В.А. Значимость ротавирусной инфекции в структуре острых кишечных заболеваний в республике Саха (Якутия) / В.А. Астафьев, А.Г. Федулова // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2000. - № 4. - Т. 1. - С. 23 - 25.

5. Ашмарин И.П., Статистические методы в микробиологических исследованиях / И.П. Ашмарин, А.А. Воробьев Л.:Медицина,1962. - 163 с.

6. Беляков, В.Д. Эпидемиологический надзор основа современной организации противоэпидемической работы / В.Д. Беляков // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 1985. -№5 - С. 53 - 58.

7. Беляков, В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев,- М.: Медицина, 1989.-407 с.

8. Блохина, Т.А. Эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции на основе применения комплекса лабораторных диагностических методов: автореф. дис. . канд. биол. наук / Т.А. Блохина.- М., 1991. С. 22.

9. Боковой, А.Г. Вирусные диареи у детей: эпидемиология, клинико-патологические особенности и лечение / А.Г. Боковой // Инф. болезни и антимикробные средства, тез. докл. науч.-практ. конф. М., 2004. - С. 12.

10. П.Брико, Н.И. Эпидемиологический надзор инструмент выявления новых нозологических форм болезней / Н.И. Брико // Эпидемиол. и инф. бол. — 2004.-№ 1.-С. 4-7.

11. Букринская, А.Г. Ротавирусная инфекция / А.Г. Букринская, Н.М. Грачева, В.И. Васильева. М.: Медицина, 1989. -210 с.

12. Буркин, А.В. Клинико эпидемиологическая характеристика острых кишечных инфекций у детей Нижнего Поволжья / А.В. Буркин, Г.А. Харченко // Журн. микробиол., эпидемиол. и иммунобиол. — 2006. - № 1. - С. 69-72.

13. Вирусное загрязнение объектов повышенного эпидемического риска на территории Саха (Якутия) / JI.M. Мамонтова, В.А. Астафьев, А.П. Протодьякова и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2002. - № 4. Т. - 1. - С. 73-75.

14. Васильев, Б.Я. Острые кишечные заболевания. Ротавирусы и ротавирусная инфекция / Б.Я. Васильев, Р.И. Васильева, Ю.В. Лобзин // СПб.: Лань. -2000.-268 с.

15. Вирусоносительство при ротавирусной инфекции / Б.Я. Васильев, Р.Ю.Грицко, Л.Г. Марченко и др. // Вопр. вирусол. 1996. - № 5. - С. 265 — 267.

16. Влияние продуктов коррозии и обрастания трубопроводов на качество питьевой воды / Ю.В. Новиков, А.В. Тулакин, Г.П. Цыплакова и др. // Гиг. и сан.- 1998.-№2.-С. 8-11.

17. Возможные пути распространения ротавирусной инфекции в организованных коллективах / Б.Я. Васильев, Л.Г. Марченко, Р.Ю. Грицко и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 1998. - № 4. — С. 31 - 33.

18. Вспышка ротавирусной инфекции в г. Усть Илимске / В.А. Астафьев, JI.M. Мамонтова, А.В. Духанина и др. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2001. - № 4 (18).-С. 14-17.

19. Горбунов, С.Г. Этиологическая структура ОРВИ у детей, госпитализированных в стационар за 1981-1999 гг. / С.Г. Горбунов, А.В. Горелов, А.И. Косоротикова // Ж. микробиол. 2001. - № 6. - С. 25 - 27.

20. Григорович, М.С. Клинико-иммунологические особенности формирования реконвалесцентного вирусоносительства при ротавирусной инфекции у детей / М.С. Григорович, Г.А. Зайцева, А.Л. Бондаренко // Эпидемиол. и инф. бол. 2002. - № 6. - С. 43 - 46.

21. Громова, М.А. Лабораторный контроль за ротавирусной инфекцией в Холмском районе Сахалинской области в 2001 г. / М.А. Громова // Здоровье населения и среда обитания. 2003. - № 5. - С. 34 - 35.

22. Диапюстнка ротавирусной инфекции методом полимеразной цепной реакции / А.А. Мухина, Г.А. Шипулин, А.Г. Боковой и др. // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2002. - № 2. - С. 43 - 47.

23. Епифанова, Н.В. Анализ электрофоретипов РНК ротавирусов человека: автореф. дис. . канд. биол. наук/Н.В. Епифанова. М., 1997. -.21 с.

24. Жукова, Э.В. Диагностика и эпидемиологическая характеристика ротавирусного гастроэнтерита в регионе аридной климатической зоны / Э.В. Жукова, Н.Ф. Керимова / Ж. микробиол. 1993. - № 6. - С. 38 - 41.

25. Изучение ротавирусной инфекции в г. Владивостоке / И.П. Повличенко, Т.Т. Тарасенко, В.М. Воронок и др. // Актуал. пробл. эпидемиол. и проф. инф. бол. матер, всерос. науч.-практ. конф. Самара, 2004. - Т. 1. - С. 89 - 91.

26. Камачкова, И.М. Клинико эпидемиологическая характеристика и энтеросорбционная терапия ротавирусных и энтеровирусных кишечных инфекций в условиях Астраханской области: автореф. дис. . канд. мед. Наук / И.М. Камачкова. - М., 1995. - 21 с.

27. Касымбекова, К.Т. Ротавирусная инфекция в Кыргызской республике / К.Т. Касымбекова, Д.Б. Алымбаева // Эпидемиол. и инфекц. бол. 2003. - № 5. -С. 11-14.

28. Клинико-лабораторная характеристика ротавирусной инфекции у взрослых / Б.Я. Васильев, А.А. Москвин, Л.Г. Марченко и др. // Вестник Рос. АМН. -1995.-№9.-С. 54-57.

29. Клинические аспекты ротавирусной инфекции / Н.М. Грачева, А.А. Аваков, Т.А. Блохина и др. // Лечащий врач. 1998. - № 3. - С. 21 - 25.

30. Клинико эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции в Липецкой области / Г.О. Козловская, Е.О. Смирнова, И.В. Иготина и др. // Вопр. эпидемиол. инф. бол: сб. научн. тр. - М., 1996. -С. 16- 80.

31. Кулик, В.И. Влияние специфических и неспецифических факторов защиты женского молока на заболеваемость детей первого года жизни ротавирусной инфекцией / В.И. Кулик, Л.А. Мникова, А.К. Еремчук // Здравоохранение Туркменистана. 1988. - № 11. — С. 32-33.

32. Мазанкова, Л.Н. Итоги многолетнего изучения ротавирусной инфекции у детей / XII всесоюзный съезд детских врачей. Республ. сб. тр. - М., 1988. -С. 135- 137.

33. Малов, В.А. Вирусные гастроэнтериты / В.А. Малов, А.Н. Горобченко, Е.А. Городнова // Лечащий врач. 2002. - № 11. - С. 54 - 58.

34. Малькова, Н.Б. Эколого эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции и ОРВИ в условиях северо - востока РФ: автореф. дис. . канд. мед. Наук / Н.Б. Малькова.- М., 2001. - 21 с.

35. Макарова, Н.Г. Роль ротавирусов в развитии вспышки ОКИ в детскомколлективе / Н.Г. Макарова, Т.И. Петрова, В.Г. Насонов // Острые кишечные инфекции: республ. сб., JI., 1988. - вып. 12. - С. 20 - 22.

36. Макарова, Н.Г. Изучение роли ротавирусов в развитии небактериальныхгастроэнтеритов у детей: автореф. дис.канд. мед. наук / Н.Г. Макарова. 1. Л., 1988.- 17 с.

37. Материалы к изучению эпидемиологии ротавирусной инфекции в Ленинграде / С.С. Вашукова, Н.Г. Макарова, Н.В. Галко и др. // Журн. микробиол. 1988. -№ 11. С. 41 -45.

38. Машилов, В.П. Ротавирусный гастроэнтерит у взрослых / В.П. Машилов // Эпидемиол. и инф. бол. 1997. - № 5 - С. 51-54.

39. Мерков, A.M. Санитарная статистика / A.M. Мерков, Л.Е Поляков. Л.: Медицина, 1974. - 384 с.

40. Миленина, В.М. Эпидемиологический надзор за внутрибольничной инфекцией ротавирусной этиологии в стационарах для новорожденных детей: автореф. дис. . канд. мед. наук /В.М. Миленина. Омск, 2004. - 21с.

41. Небольшая вспышка ротавирусного гастроэнтерита в детском дошкольном учреждении / А.Т. Тибекин, Ю.П. Солодовников, Н.Н. Филатов и др. // Журн. микробиол. 1999. - № 2 - С. 113 - 114.

42. Некоторые эпидемиологические особенности вспышки ротавирусной инфекции / Р.Н. Либерова, В.И. Резник, Л.И. Иванов и др. // Вопросыэпидемиологии инфекционных болезней: сб. науч. тр. М., 1996. - С. 80 - 82.

43. Палтышев, И.П. Методика определения сроков начала и окончания сезонных подъемов / И.П. Палтышев, А.Н. Герасимов. // Теор. пробл. эпидемиол. инфекц. иммунол. на совр. этапе: тез. докл. конф. Нальчик, 1986. - С.52 -53.

44. Пантелеева, Т.Г. Обоснование необходимости дезинфекционных мероприятий при ротавирусных гастроэнтеритах /Т.Г. Пантелеева // Актуал. пробл. дезинфектологии в проф. инф. и паразитар. забол: матер. Всерос. науч. конф. М., 2003. 157 с.

45. Пусташова, Н.Н. Клинические проявления ротавирусной инфекции у взрослых / Н.Н. Пусташова, Б.Я. Васильев, Н.В. Семенова // Острые кишечные инфекции: республ. сб. JI.,1988. - Вып. 12. - С. 104 - 107.

46. Рафиев, Х.К. Распространение ротавирусного гастроэнтерита в республике Таджикистан / Х.К. Рафиев // Журн. микробиол. 1999. - № 3 - С. 26 - 28.

47. Результаты изучения контаминации водных объектов ротавирусами на фоне заболеваемости гастроэнтеритом / К.И. Спыну, Т.П. Грушко, В.П. Вуткарев и др. // Вопросы вирусол. 1991. - № 5. - С. 423 - 425.

48. Респираторный синдром у детей, больных ротавирусным гастроэнтеритом /

49. A.Г. Боковой, Л.Г. Карпович, Е.Э. Евреинова и др. // Эпидемиол. и инф. бол. -2000.-№4.-С. 23-26.

50. Речкин, В.И. Методика анализа многолетней динамики заболеваемости вирусными гепатитами /В.И. Речкин, А.И. Лебедев // Вирусные гепатиты А и Б.: сб. науч. тр. Л., 1988. - С. 45 - 50.

51. Ротавирусы. Методические рекомендации по лабораторной диагностике / С.Г. Дроздов, В.И. Покровский, Т.А. Бектемиров и др. МЗ РФ, 2002. - 17с.

52. Ротавирусный гастроэнтерит / С.Г. Дроздов, В.И. Покровский, Л.А. Шекоян и др. М.: Медицина, 1982. 157 с.

53. Ротавирусные гастроэнтериты в различных регионах России / А.А. Рындич,

54. B.Д. Рабинович, А.А. Монисов и др. // Журн. микробиол. 1993. - № 6. - С. 40-41.

55. Ротавирусный гастроэнтерит: тайна зимней сезонности / Л.Н. Берглезова, Ю.П. Солодовников, А.А. Темкипа и др. // Матер. VIII Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол. -М., 2002. — Ч. 1.-С. 11-12.

56. Ротавирусный гастроэнтерит / П.И. Огарков, Ю.В. Лобзин, В.В. Малышев и др. // Метод, реком. по эпидемиологии, диагностике, лечению ипрофилактике в Вооруженных Силах Российской Федерации. Мин-во обороны РФ, 2000.- 17 с.

57. Ротавирусная инфекция у новорожденных / Т.Т. Волохович, JI.M. Брюлина,

58. B.В. Яний и др. // Метод, реком. МЗ РФ № 99/42 от 1999 г.

59. Сагалова, О. Г. Ротавирусная инфекция у взрослых / О.Г. Сагалова, Л.И. Ратникова // Эпидемиол. и инф. бол. 2004. - № 6. - С. 20 - 24.

60. Самет, Р.С. Вспышка ротавирусной инфекции по материалам поликлиники / Р.С. Самет, В.В. Малеев // Эпидемиол. и инф. бол. 1997. - № 6. - С. 33 -35.

61. Современные подходы к изучению и оценке вирусного загрязнения питьевых вод / Т.В. Амросьева, В.И. Вотяков, О.В. Дьяконова и др. // Гиг. и сан. 2002. - №1. - С.76 - 78.

62. Сравнительная эпидемиологическая характеристика ротавирусной инфекции и кампилобактериоза / Т.Т. Волохович, В.В. Яний, Е.А. Грубова и др. // Здравоохр. РФ. 1992. - № 11. - 12. С. 23 - 25.

63. Стукалова, В.И. Эпидемиологические особенности ротавирусной и аденовирусной инфекции / Региональные проблемы охраны здоровья населения центрального Черноземья, мат. научн. конф. Белгород, 2000.1. C. 438-441.

64. Тен, Н.Я. Клиническое значение определения электрофоретипа РНК ротавируса / Н.Я. Тен, Н.К. Шарова, А.Г. Букринская // Вопр. охр. мат. -1991.-№5.-С. 12-14.

65. Тихомирова, О. В. Ротавирусная инфекция у детей / О.В. Тихомирова, Н.В. Сергеева, О.А. Аксенов // Рос. вестник перинатологии и педиатрии. — 2004. -№5. -С. 51-55.

66. Черкасский, Б.Л. Руководство для врачей /Б.Л. Черкасский //. М., 2002. -Т.1.-С. 261 -267.

67. Черкасский, Б.Л. Эпидемиологический диагноз. / Б.Л.Черкасский. М.: Медицина, 1990. - 206 с.

68. Черкасский, Б.Л. Эпидемиологический надзор: руководство по эпидемиол. инфекц. болезней под ред. В.И. Покровского Г Б.Л. Черкасский. М.: Медицина, 1993.-Т. 1.-С.98- 119.

69. Шаханина, И.Л. Задачи эпидемиологического надзора в системе социально -гигиенического мониторинга / И.Л. Шаханина // Эпидемиол. и инф. бол. -2002. № 2. - С. 4 - 6.

70. Электрофоретипирование ротавирусов при клинико эпидемиологическом изучении инфекции / Н.А. Новикова, Н.В. Епифанова., Е.Е. Альтова и др. // Вопр. вирусол. - 1992. - № 1. - С. 31 - 34.

71. Эпидемиологический надзор за инфекциями с различными механизмами передачи возбудителя: метод, пособие / Н.М. Коза, И.В. Фельдблюм, В.И. Сергевнин и др.- Пермь, 1994. С. 61.

72. Эпидемиологический надзор за ротавирусными заболеваниями: метод, реком. МЗ РФ / Н.Я. Бенедиктова, Н.В. Пацук, М.Г. Трофимова и др. -Екатеринбург, 1995. 24 с.

73. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции в Ярославской области / JT.B. Скородумова, Т.А. Дружинина, Ф.А. Вотякова и др. // Вопр. эпидемиол. инф. бол: сб. научн. тр. М.,1996. - С. 82 — 84.

74. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции в стационарах для новорожденных детей / В.В. Далматов, В.М. Миленина, М.А. Вайтович и др. // Здоровье населения и среда обитания 2004. - № 12. - С. 15 - 17.

75. Эпидемиологическая значимость вирусологического исследования сточных вод на ротавирусы / К.И. Спыну, Т. П. Грушко, В. П. Вуткарев и др. // Вопросы вирусол. 1992.-№ 3. - С. 158 - 161.

76. Этиологическая роль ротавирусов и кишечной патологии взрослых и детей / Б.Я. Васильев, Н.В. Семина, В.П. Москвин и др. // Вопросы вирусологии. -1989.-№ 1.- С. 106- 109.

77. Этиологическая расшифровка вирусных ОКИ с использованием полимеразной цепной реакции / Н.В. Епифанова, Н.Я. Новикова, О.Ф. Федорова и др. // Новые технологии в проф., диагн., эпиднадзоре и леч. инф. заб: мат. науч. конф. Н. Новгород, 2004. С. 89 - 94.

78. Яний, В.В. Особенности распространения ротавирусной инфекции в различных эпидемических очагах: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Яний.-М., 1997. -30 с.

79. Analysis of outbreaks of ocute gastroenteritis in Glasgow and the west of Scotland 1981/82 and 1982/83 /A.G. Follet, R.S. Sonders, G.M. Besrds et al. // I. Hyg. -1984.-V. 92.-P. 209-222.

80. An outbreak of rotavirus diarrhea amond a nonimune, isolated South American Indian communiti // A. Linhares, F. Pinherio, A. Freitas et al. — Amer. J. Epidemiol-1981.-V. 113 P. 703 - 711.

81. Asymptomatic rotavirus infections in a day core centers / B.L. Barron Romero, J. Barreda Gouzales, R. Daval Ugalde et al. // J. Clin. Microbiol. 1985. - V. 22 -№ l.-P. 116-118.

82. Beards, I.M. Rotavirus revisited / I.M. Beards // Reviews in Medical Microbiology. 1992.- № 3.- P. 196-201.

83. Bishop, R. F. Rotavirus in perspaktive a personal view - Austral. Paediatr. J. - 1984.-№20.-P. 9-12.

84. Blacklow, N.R. Viral gastroenteritis / N.R. Blacklow, G. Cukor // Engl. J. Med. 1981. - V. 304 - P. 397 - 406.

85. Cassel Beraut, A.M. Epidemiological study of infantile rotavirus diarrhea in Tananarive (Madagaskar) / A.M. Cassel - Beraut, P. Michel, A. Garbarg -Chenon // J. Diarrhoeal Dis. Res. - 1993. - V. 11. - № 2. - P. 82 - 89.

86. Cubit, W.D. An autbreak of rotavirus infection in along-stay word of a geriatric hospital / W.D. Cubit, H. Holzel //1, clin. Path., 1980. V. 33. - P. 306 -308.

87. Epidemiological study on infectious diarrheal diseases in children in a coastal rural area of Kenya / S.M. Saidi, Y. Iijima, W.K. Sand et al. // Microbiol. Immunol. 1997.-V. 41.-№10.-P. 773-778.

88. Efficacy of probiotic use in acute iarrhea in children, a meta-analysis / I. Huang, A. Bousvaros, I. Lee. et al. // Dig Dis Sci. 2002. - V. 47. - № 11. - P. 2625-2634.

89. Extented excretion of rotavirus alter severe diarrhoea in young children / S. Richardson, K. Grimwood, R. Gorrell et al. // Lancet, 1998. V. 351. - № 9119. -P. 1844- 1848.

90. Flewett, Т.Н. Rotavirus in the home and hospital nursery / Т.Н. Flewett // Brit. Med. J. 1983. - V.278. - № 6392. - P. 568 - 569.

91. Gastroenteritis due to rotavirus in an isolated Pacific island group: an epidemicof 3439 cases / S.O. Foster, E.L. Palmer, G.M. Gary et al. //1, infect. Dis. 1980. -V. 141.-P. 32-39.

92. Global seasonality of rotavirus infections / S.M. Cook, R. J. Glass, C.W. LeBaronet al. //Bull World Health Organ. 1990. - V. 68. -№ 2. -P. 171 - 177.

93. Haffejee, I. The epidemiology of epidemiology of rotavirus infections: a global perspective /1. Haffejee // I. Pediatr. Gastroent. and Nutrition. 1995. - V. 20. -№3.-P. 275-286.

94. Hejkal, T. W. Sea sonal occurrence of rotavirus in sowage / T.W. Hejkal, E.M. Smith, C.P. Jerba // Appl. And Environ Mikrobiol. 1984. - V. 47. - № 3. - P. 588-590.

95. Heilt, K. Incidence of hospitalization and outhpatient clinical visits caused by rotavirus and non rotavirus acute gastroenteritis / K. Hjelt, P. A. Krasilnikoff, P.C. Grauballe // Dan. Med. Bull. 1984. - № 3. - P. 245 - 251.

96. Holmes, I.H. Rotavirus / I.H. Holmes // Ed. W.K. Volken-New York: Plenum Publish Corp. 1983. - P. 359 - 432.

97. Hodgkiss, Т. M. Genomic analisis of RNA viruses isolated from water / T. M.Hodgkiss, J.W. Moodie // Water Sci. and Technol. 1985. - V. 17. - № 10. -P. 15-21.

98. Hooper, S.W. Two methods for the detection of rotavirus in fresh-water system / S.W. Hooper, M.S. Bromel, L.A. Schipper // Proc. Nat. Acad. Sci. 1982. - V. 36.-P. 82.

99. Les gastroenterites aigues a rotavirus. Notre experience sur une annee / D. Dufillot, G. Seguin, G. Lamouliatte et al. // Bordeaux med. 1981. - V. 14. - P. 697 - 700.

100. Les rotavirus en medicine humaine et veterinaire / B. Dodet, E. Heseltine, C. Mary et al.//Sante. 1997.- V. 7.-№3.-P. 195- 199.

101. Molyneaux, P.I. Human immunity to rotavirus // Med. Microbiol. 1995. -V. 43.- P. 397-404.

102. Mikro-organisms in gastroenteritis / Ellis M.E., Watson B, Mandal B.K. et al. // Arch. Dis.Childh. 1984 V.59 - P. 848 - 855.

103. Molecular epidemiology of rotavirus / P. Cash, E. Freebain, T. Brown et al // J. Hud. 1986. - V. 96 - № 2. - P. 265 - 275.

104. Occurrence of rota-and enteroviruses in drinking environmentsl water in a developing nation / T.R. Deetz, E.M. Smith, S.M. Goyal et al. // Water Res. -1984.-V. 18.- P. 567-571.

105. Outbreaks of infectious intestinal disease in residential institutions in England and Wales 1992 1994 / M.I. Ryan, P.G. Walk, G.K. Adak et al. // I. Infect. -1997. - V. 34. - № 1. - P. 49 - 54.

106. Pediatric viral gastroenteritis during eight years of study / C.D. Brandt, H.W. Kim, W.I. Rodriguer et al. //1, clin. Microbiol. 1983. - V. 18. - P. 71 - 78.

107. Paniher, C. Rotavirus and acute diarrhoe al disease in children in a southern Indian coast al town / C. Paniher, S. Mathew, M. Mathan // Bull. Wid. Hlth. Org.- 1982.-V.60. P. 123- 129.

108. Relative frequency of human rotavirus subgroups 1 and 2 in Iapanese children with acute gastroenteritis / O. Nakagomi, T. Nakagomi, H. Oyamada et al. // I. med. Virol. 1985. -V. 17. - P. 29 - 34.

109. Rotavirus / U.D. Parashar, J.S. Bresee, J.R. Glass et al // Emerging Infekt Dis.- 1998. № 4. - V.561 - 570.

110. Rotavirus infections in special care body unit / A.S. Bryden, M.E. Thouless, C.I. Halt et al. //1. Infect. - 1982. - V. 4. - P. 43.

111. Rotavirus infections in young Nicaraguan children / F. Espinosa, M. Paniagua, H. Hallander et al.//Pediatric Infections Disease Iournal. 1997.- V. 16. - P.564.571.

112. Rotavirus gastroenteritis and Weather / C.D. Brandt, H.W. Kim, W.J. Rodrigues et al // J. Clin. Mikrobiol. 1982. - V.16 - № 3. p.478 - 482.

113. Rotavirus surwival on human hands and transfer of infections virus to animate and nonporous inanimate surfaces / S.A. Ansari, S.A. Satter, V.S. Springthorpe et al. // J. Clin. Mikrobiol. 1988. - V. 26. - P. 1513 - 1518.

114. Rotavirus infection and respiratory symptoms /Н. M. Lewis, H.B. Valman, D.A. Tyrrell et al. // J. Pediatr 1981 - V. 98 - P. 511 - 512.

115. Rotavirus prevalence and relationships with climatological factors in Gabon Afrika / M.Sitbon, A. Lecert., J. Garin et al./ J. Med. Virol. 1985. - V. 16 - P. 177- 182.

116. Presence virus enterigues dans des caux de consommationa cochabamba (Bolivie) / A. Toranzos Gary, P. Gerba Charles, M. Japata et al. // Rov. Int. Sci. Can. 1986. - V.2 - № 3. - P. 91 - 93.

117. Spratt, H.C. Now concepts on viral gastroenteritis / H.S. Spratt, M.I. Marks // Infection. 1980. - V. 8. - P. 48 - 53.

118. Senturia, Y.D. Epidemiology of rotavirus gastroenteritis // J. Epidemiol and Comuniti Health. 1986. - V. 40. - № 3. - P. 236 - 239.

119. Taborska, I. Nosocomial rotavirus infections in children / I. Taborska, P. Pazdiora // Clinical Pediatrics. 1997. - V. 36. - № 3. - P. 135 - 139.

120. Truant, A.L. Incidence of rotavirus infection in different age groups of pediatric patients with gastroenteritis / A.L. Truant, T. Chonmaintree // J. clin. Microbiol. 1982. - V. 16. - P. 568 - 569.

121. Uniformity of serotype and electrophoretype in local human rotavirus isolates during each of three successive cold season / J. Shif, J. Silberstein, G. Abondi et al. // Intern. J. Epidemiol. 1992. - V. 21. - № 2. - P. 399 - 405.

122. Virus particles in epithelial cells of duodenal mucosa from children with acute gastroenteritis / R.F. Bishop, G.P. Davidson, I.H. Holmes, B.I. Ruck // Lancet.1973.-V. 2.- P. 1281 1283.

123. Ward, R.L. Development of an adult mouse model for studies on protection oganist rotaviruses / R.L. Ward, M.M. MeNeal, I.F. Sheridan // J. Virol. 1990. -V. 64. - P. 5070 - 5075.

124. Wilhelmi, I. Viruses causing gastroenteritis / I. Wilhelmi, E. Roman, A. Sanchez Fauguier // Clin. Microbiol Infekt. - 2003. - №9. - V. 247 - 262.