Научное обоснование мер обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в отношении ассоциированных с водой кишечных антропонозов в динамически меняющихся условиях региона Севера Запа тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, доктор медицинских наук Устюжанин, Юрий Викторович

• Устюжанин, Юрий Викторович
• доктор медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Устюжанин, Юрий Викторович

ВН>Д1НШ 5

Глава I

Экояогооандеынологнческм аспекты мшшпиа, нугей и фактории Передачи ВО*б}ДИТеЛСЙ КНШСЧШЛ ИНрШМШйН, иссащшрамниьи С Ш.ЛОЙ 19 I Характеристика эшме.инчесйоги процесса водного гмш при брюшном тифе 19

1-2. Характеристика эпидемического процесса водного tuna при шмгелле* Флскпкра 35

1.3. Харакгсриешка эпидемического процесса водного типа при вирусном гепатите Л 45

1.3. Характеристика эпидемического процесса водного типа при ратаьируском гастроэнтерите 59

Глава II пи,1смцч«скпй происес ассоциированных с водой кишечных яшрош'И" шп и .mil 11МИЧССК11 меишотихеи сйнналг.но-зкпиомн'кских ус.ювних регион* Севера Ьип тои Сибири 77

2.1. Материалы и методы исследований 77

2.2. Санитарно-гшиеническал характеристика pet нона Сепера Западной Сибири применительно к основным факторам распространения кишечных антропонозов, ассоциированных с водой 80

2.3. Особенности эпидемического процесса при брюшком тифе на разных этапах освоения региона Севера Западной Сибири 88

2.4. Особенности эпидемического процесса при шнгеямях в разные нернолы сошюлыю-экономнческого развит* регионе Севера

Западной Сибири 117

2Особенности эпидемического процесса при вирусном rerrarnTO А в регионе Севера Западной Сибири 163

1.5 Особенности эпидемического процесса при рспнкруаюм гастроэнтерите в регионе Севера Западной Сибири J №

Глава III

MtttniTHiKKoc мояеяироваияе а .г мсюлсвисчосш лтмщиринимiiki4ii е подай кимечиычи ангрониномчн 228

Гшм IV

Орган inaiuiH с« ннпрна- шикинмогичеекш к шмюрд п цикряАийЛйгнчккою мониторинга н систсче профилактики вода*есонцнро<цц1нь4х кишечных а игрой о mom>ii 257-33$

4.1 > Эпидемиологический надэор за брюомым тифом 262-28]

4.2- Эпидемиологический нал юр ы шнгеллемми 281

4.3- Эпидемиологический надзор за вирусным гепатитом А 286

4.4- Эпидемиологический нздэор за ротируемым гастроэнтеритом 294-307 4.5 Саиитарио-гншеиичесямЙ я микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического над юра л контроля иодоассоиинрованных кишечных ajrrponoisowit Заключение Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Научное обоснование мер обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в отношении ассоциированных с водой кишечных антропонозов в динамически меняющихся условиях региона Севера Запа»

Актуальность проблемы Современному человеку приходится адаптироваться не столько к природным условиям, сколько к созданным им факторам антропогенного загрязнения, снижающим уровень здоровья населения. Это обстоятельство делает актуальной профилактику влияния негативных экологических последствий на инстенсивность эпидемического процесса (ЭП) инфекционных болезней (В.И.Покровский, Б.Л.Черкасский, Ю.П.Солодовников (194). Действующая в современных условиях система эпидемиологического надзора (ЭН) (Б.Л.Черкасский (239) требует совершенствования по ряду причин, к которым В.И. Покровский относит осложнение эпидемиологической ситуации вследствие дестабилизации социально-экономических условий жизни населения. Среди инфекций, наиболее адекватно реагирующих на социальные условия одно из первых мест занимают кишечные антропонозы для профилактики которых необходимо устойчивое обеспечение населения России доброкачественной питьевой водой (Г Г.Онищенко) (159,160).Интенсивное освоение природных ресурсов Западно-Сибирского региона наложило глубокий отпечаток на экологическую обстановку и состояние здоровья населения региона. Жесткий антропогенный прессинг особенно отразился на санитарно-гигиеническом состоянии поверхностных водоемов и обеспечении населения питьевой водой Поверхностные воды, помимо повышенной минерализации и высокого (до 30 ПДК) содержания железа, ухудшающих орган олептические свойства питьевой воды, подвергаются значительному микробному загрязнению. В Тюменской области в последние 4 года доля ввудовлвтворнтеяьяых проб воды из водоемов первой категории по микробиологическим показателям колебалась в пределах 37.6-39.2%, а по водоемам второй категории - 24,7-26.3%.Высокий уровень бактериального и вирусного загрязнения водоемов является результатом сброса в них неочищенных сточных вод. Из общего числа источников централизованного питьевого водоснабжения на юге Тюменской области 61.1% в настоящее время не отвечают санитарным нормам. Все это не могло не сказаться на уровне заболеваемости инфекциями, передающимися главным образом водным путем. В Тюменской области на долю так называемых водоассоци и ро ванных кишечных инфекций приходится 13.6-52% от общего числа инфекционных заболеваний.Показатели заболеваемости такими инфекциями, как брюшной тиф (БТ). дизентерия Флекснера (ДФ). вирусный гепатит А (ГА), в основном передающимися водным путем, в области превышают средние показатели по РФ в 1.5-2 раза.Кишечные антропонозные инфекции широко распространены во многих регионах России, где подаваемая населению вода характеризуется высокой частотой нестандартных проб по бактериологическим и санитарногигиеническим показателям. Важнейшим условием снижения заболеваемости БТ является обеспечение населения доброкачественной питьевой водой, о чем свидетельствуют исследования, проведенные во многих регионах России (71, 98. 135. 147, 229, 259). На территориях, где до сих пор не налажено доброкачественное водоснабжение населения, постоянно регистрируется высокая заболеваемость БТ (Северный Кавказ, некоторые территории Европейской части России и Сибири). Опыт Тюменской области, где население большинства территорий переведено на подземное водоснабжение. свидетельствует о том, что благодаря этому профилактическому мероприятию заболеваемость с гиперэндемичного уровня снизилась до средних показателей по стране. Вместе с тем там, где население все еще пользуется загрязненной водой. БТ продолжает широко распространяться вплоть до самого последнего времени. На этих же территориях выявлено значительное несоответствие нормативным показателям как воды водоисточников, так и водопроводной воды, что и поддерживает повышенный уровень заболеваемости инфекциями, главным фактором передачи которых является вода.Дальнейшее снижение заболеваемости ЦТ зависит в основном от хозяйственных мероприятий, связанных главным образом с дальнейшим упорядочением водоснабжения и оздоровлением окружающей среды, с целью снижения активности механизма передачи возбудителей кишечных инфекций. Анализ данных отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в последние годы крайне ограниченно проводятся исследования по эпидемиологии БТ, не разработаны критерии прогнозирования заболеваемости. Это затрудняет рациональную профилактику и борьбу с этой инфекцией на современном этапе социальноэкономического развития страны.Существует прямая корреляция заболеваемости ЕТ, острыми кишечными инфекциями (КИ) и ГА на территориях с неудовлетворительным состоянием водоснабжения. К таким водоассоциированным кишечным инфекциям Ю.П. Солодовников (213) относит также ДФ. где наиболее часто конечным фактором передачи позбуднтеля, особенно на фоне «хронических» эпидемических вспышек, выступает зараженная вода.Среди эпидемиологических концепций, разработанных в развитие учения Л.В.Громашевского о механизме передачи возбудителей инфекции, теория соответствия В.И.Покровского, Ю.П. Солодовникова (173) может служить и реально служит научной основой организации эффективного ЭН за шигеллезами и другими кишечными инфекциями. В полном прочтении теория соответствия - это теория этиологической избирательности главных (первичных) путей передачи возбудителя в рамках единого фекальноорального механизма и их неравнозначности при различных нозологических формах дизентерии и других кишечных инфекций. Эта теория основывается на сугубо эпидемиологическом подходе к объяснению причин закономерных s изменений этиологической структуры шигеллезов, тогда как ранее доминировали методические и методологические подходы "с позиции микроба", не давшие позитивного результата (210). Суть теории заключается 8 том, что возбудители шигеллезов всех видов распространяются самыми различными путями, однако для каждого из них существует главный (первичный) путь, обеспечивающий сохранение И распространение паразита данного вида (серовара, подсеровара) в природе, и дополнительные (второстепенные) пути, в большей или меньшей степени, способствующие распространению возбудителя при различной эпидемиологической обстановке.Согласно последним данным, четко прослеживается привязанность ДФ К территориям с неудовлетворительным водоснабжением (212). также как БТ (135), ГА (158) и ротавирусного гастроэнтерита (РВГЭ) (34, 219, 262).На территориях с неудовлетворительным водоснабжением населения заболеваемость КИ бактериальной и вирусной этиологии значительно превышает показатели распространения этих инфекций в районах с доброкачественной очисткой и обеззараживанием воды. В населенных пунктах ХМАО, где населению подается вода из централизованных водопроводов без надлежащей предварительной очистки, показатели заболеваемости БТ достигают 9,6-1 1,9 %т,, а уровень РВГЭ более чем в 10 раз превышает средний показатель по административной территории. В частности в i Нягани этот показатель составил 369,5 на 100 тыс населения, тогда как в целом по ХМАО был равен 21,6.Сложившаяся в регионе эпидемиологическая обстановка по кишечным инфекциям настоятельно требует дальнейшей разработав рациональных профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении КИ с учетом доминирующей активности водного пути передачи возбудителей наиболее распространенных кишечных аитропопозов. В этом аспекте очень важное значение имеет установление связи заболеваемости с санитарногигиеническими и микробиологическими характеристиками источников водоснабжения, определение риска возникновения кишечных антропонозов среди различных контингентов населения, районирование территории региона по степени эпидемического риска. При этом, несомненно, актуальным представляете л предотвращение осложнений эпидемиологической ситуации на основе научного прогнозирования заболеваемости ассоциированными с водой кишечными антропонозами. В свете этих соображений практического плана, безусловно, целесообразной и необходимой является разработка математической модели применительно к отдельным кишечным антропонозам с учетом своеобразия экологии их возбудителей. В нашем исследовании для разработки математической модели распространения ассоциированных с водой кишечных антропонозов были избраны полиномы П.Л. Чебышева (31). открывающие возможность достаточно объективно и с высоким уровнем точности прогнозировать заболеваемость.В свете изложенного, исследования, направленные на изучение причин неблагополучия эпидемиологической обстановки по водоассоциированным или зависимым от эпидемической активности водного фактора кишечным антропонозам в динамике значительно меняющихся социальноэкономических условий, и разработка на этой основе мер обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия указанной группой инфекций остаются актуальными как в научном, так и практическом отношении вплоть до самого последнего времени.Цель и задачи исследования Целью исследования является научное обоснование и внедрение в практику здравоохранения методологических и методических подходов по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия для дальнейшего снижения заболеваемости водоассоцииро ванным и кишечными антропонозами на промышленно развивающихся территориях Севера Западной Сибири Для достижения поставленной цели в процессе проведения настоящего исследования решались следующие задачи.1. Анализ многолетней динамики и тенденций развития ЭП при ассоциированных с водой кишечных антропонозах на различных этапах промышленного освоения Западно-Сибирского региона.2. Установление основных закономерностей ЭП при ассоциированных с водой кишечных антропонозов в условиях спорадической и эпидемической заболеваемости и во взаимосвязи с санитарно-гигиеническими и микробиологическими характеристиками основных систем водоснабжения населения.3. Разработка математической модели для перспективного прогнозирования заболеваемости ассоциированными с водой кишечными антропонозами при различных уровнях регистрируемой заболеваемости.4. Эпидемиологическое районирование территории региона по основным факторам эпидемического риска распространения ассоциированных с водой кишечных антропонозов.5. Оценка эпидемиологической эффективности разработанных и реализуемых мероприятий по профилактике и борьбе с водоассоцииро ванным и кишечными антропонозами в разные периоды социально-экономического освоения региона Севера Западной Сибири.6. Обоснование основополагающих направлений ЭН и оптимизации санитарно-гигиенического и микробиологического мониторинга в отношении ассоциированных с водой кишечных антропонозов в современных условиях жизнедеятельности населения региона.Научная новизна н теоретическая значимость исследования 1, Впервые в результате исследований, выполненных в регионе Севера Западной Сибири, обосновано и сформулировано оригинальное научное положение в эпидемиологии, позволяющее классифицировать кишечные инфекции на две основные группы: ассоциированные с водой или зависимые от активности водного пути (waterborne) кишечные антропонозы {БТ, ДФ.ГА, II РВГЭ) и ассоциированные или зависимые от активности пищевого пути (foodborne) кишечные инфекции (дизентерия Зонне (ДЗ), «куриный» сальмонеллез. кишечный иерсиниоз и псевдотуберкулез, «морские» вибриозы).2. Эта классификация основана на доказательстве основополагающей эпидемиологической роли соответственно водного и пищевого путей передачи в обеспечении непрерывности ЭП при этих нозологических формах кишечных инфекций.3.Независимо от территории наблюдения. эффективное ограничивающее воздействие на активность водного пути передачи обеспечивает значительное снижение sado-ie вас мости ассоциированными с водой кишечными антропонозами и является приоритетным в организации профилактики и борьбы с этими инфекциями. При зависимых от активности пищевого пути передачи кишечных инфекциях основополагающими являются мероприятия по прекращению этой активности.4. Сравнительный анализ современных эпидемиологических характеристик ЭП при ассоциированных с водой кишечных антропонозах установлены следующие закономерности: постепенное снижение заболеваемости БТ до единичных, спорадических случаев на ранее гиперэндемичной по этой инфекции территории; 4-х летняя цикличность заболеваемости ДФ и ГА с соответственно средним и высоким темпом ее снижения при росте числа эпидемических вспышек ГА в сельских районах с неудовлетворительным по качеству водоснабжением населения; эксплозивный рост РВГЭ с преобладанием крупных водных эпидемических вспышек в холодное время года.5. Впервые установлена прямая сильная связь эпидемиологических проявлений ЭП при изученных нозоформах кишечных антропонозов с санитарно-химическими показателями водных объектов и обоснована приоритетность последних как более информативных по сравнению с микробиологическими показателями.6. Получены научные данные, способствующие установлению причины зимней сезонности РВГЭ: совпадение подъема этой инфекции в декабреапреле с высокой относительной влажностью воздуха, минимальными значениями температуры воздуха, продолжительности солнечного сияния и наиболее интенсивным обсеменением водных объектов и выделений взрослых и детей ротавирусом (РВ) в этот период. Эти данные позволяют отнести РВ по срокам его переживания в окр\жающей среде к психрофильным микроорганизмам в отличие от вируса ГА, при котором зимняя сезонность не отмечается; возможна также определенная роль уменьшения межвидовой интерференции РВ бактериями, энтеровирусам и и другими микроорганизмами, которая в холодное время года резко снижается.7. Впервые с помощью разработанных на основе полиномов П.Л. Чебышева математических моделей осуществлено достаточно точное и объективное прогнозирование заболеваемости ассоциированных с водой кишечных антропонозов.8. Обоснован методологический подход к оценке и эффективному управлению ЭП при кишечных антропонозах. при которых главным (первичным) путем распространения возбудителен является водный .путь. В целях контроля этих ассоциированных с водой кишечных антропонозов (БТ, ДФ, ГА, РВГЭ) следует воздействовать прежде всего на главный (водный) путь, обеспечивая эпидемическую безопасность питьевой воды в отношении как энтеробактерий, так и энтеро вирусов.Практическая ценность работы и внедрение полученных результатов 1. На основании полученных результатов, характеризующих закономерности современного развития ЭП, проведено районирование территорий региона по риску возникновения и распространения водоассоциированных кишечных антропонозов. В условиях региона доказана эффективность комплекса мероприятий по профилактике БТ, дифференцированных по территориям и этапам промышленного освоения (раннее выявление больных, рациональная иммунопрофилактика, дополнительные меры по санации больных и носителей от сопутствующего описторхоза, санитарно-коммунальное благоустройство с переходом на «подземное» водоснабжение населения).2. Оптимизация медицинских мероприятий и наращивание санитарнокоммунального благоустройства позволили за 43 года (1963-2005 гг.) их реализации снизить заболеваемость БТ в 130 раз (с 37,6 до 0.29 на 100 тыс. населения) И предотвратить экономические потери от этой инфекции (в ценах -005 г.) на сумму 821,2 млн. рублей.3. Впервые в регионе проведена широкомасштабная реализация современной системы ЭН, санитарпо-пп неначесЕОго и микробиологического мониторинга заболеваемости БТ в условиях гиперэндемичного распространения описторхоза и сочетайного с этой инвазией хронического брюшнотифозного бактерионосительства.Определены перспективные направления ЭН за другими водоассоциироваиными кишечными антропонозами в современных условиях и пути их дальнейшего развития в северных регионах (расширение исследований водных объектов на маркеры возбудителей ГА и РВГЭ как наиболее информативных для проведения эффективных мер по предупреждению осложнений эпидемиологической обстановки).4. Экономический ущерб от заболеваемости ассоциированными с водой кишечными антропонозами за 13 лет промышленного освоения Тюменской области составил 776,5 млн. рублей. Это послужило основанием для разработки и принятия законодательных актов и программ дальнейшего развития сан итарн о-коммунально го благоустройства В регионе (областной закон «О питьевом водоснабжении Тюменской области» №40 от 2б.09.2001г, региональные программы «Обеспечение юга Тюменской области питьевой водой» и «Обеспечение качественной питьевой водой населения ХМАО», реализуемые с 1997г.).И 5. Разработаны адекватные условиям региона математические модели прогнозирования заболеваемости ассоциированными с водой кишечными антропонозами, эти модели позволяют заблаговременно оценивать возможные осложнения эпидемиологической обстановки и своевременно планировать действенные профилактические и противоэпидемические мероприятия.6. Опыт проведения широкомасштабных мероприятий по снижению заболеваемости БТ и другими ассоциированными с водой кишечными антропонозами может быть успешно использован в условиях промышленного освоения других северных регионов страны (Европейской части страны. Восточной Сибири и Дальнего Востока).Разработаны и внесены дополнения в методические, программноцелевые и регламентирующие документы по ЭН за водоассоциированными кишечными антропонозами на региональном и федеральных уровнях: 1. Временные указания по организации выявления, учета и наблюдения за брюшнотифозными бактерионосителями в Тюменской области. - Тюмень, 1980.2. Организация выявления, учета и наблюдения за брюшнотифозными бактерионосителями в районах, эндемичных по описторхозу (методические рекомендации): Минздрав РФ, Тюмень, 1983.3. Дифференцированный подход к организации профилактических и противоэпидемических мероприятий на основе комплексного изучения природных и социальных факторов эпидемического процесса при брюшном тифе (служебное письмо). - Тюмень 1984.4. Методические рекомендации по организации эпидемиологического надзора и бактериологического мониторинга брюшного тифа на территориях, эндемичных по описторхозу: Минздрав РФ - Тюмень, 1999.5. Методические указания по эпидемиологическому надзору и контролю за ротавирусной инфекцией. Утверждены министром здравоохранения Пермского края, заместителем директора Департамента здравоохранения правительства Тюменской области, главными государственными санитарными врачами по Пермскому краю и по Тюменской области. - Пермь, Тюмень,2006.6. Эпидемиология и профилактика ротавирусного гастроэнтерита: Методическое пособие для вранеЁ-эпиЯеМЗДжогов, вирусологов, инфекционистов и клинических ординаторов и враче й-интернов: ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Росздрава. - Тюмень, 20067. Профилактика брюшного тифа и паратифов. Сани гарноэпидемиологические правила. СП.3.1.1; Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. - М., 2006 (раздел дополнительных мероприятий на территории эндемичного распространения описторхоза).Результаты исследований вошли в монографии; «Брюшной тиф в меняющихся социально-экономических условиях региона Севера Западной Сибири», изд. Тюменского ГУ. - Тюмень, 2001.-180с. и «Эпидемиология и профилактика ассоциированных с водой кишечных антропонозов» (Изд. «Академия». - Тюмень, 2006. - 284с); используются при проведении эпидемиологического надзора и контроля в Тюменской и других областях Сибирского и Уральского регионов; в учеб но-педагогическом процессе на кафедре мед и ко-профи л акт и чес кого дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии. Разработаны и внедрены в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» 3 базы данных: «Водозависимые инфекции» № 2005620299 от 22.11.2005 г., «Водозависимые инфекции Среднего Приобья», «Биоритмы вирусов» (свидетельство № 2006620001 от 10.01.2006г. Получено решение о выдаче патента на изобретение по заявке №2005112605/14(014560) от 26.04.2005 г. «Способ прогнозирования инфекционной заболеваемости».Положения, выносимые на защиту: Заболеваемость ассоциированными с водой кишечными антропонозами характеризовалась различной степенью интенсивности на всем протяжении периода наблюдения с постепенным снижением значимости бактериальных инфекций (БТ. ДФ) и ростом регистрируемой заболеваемости РВГЭ.

1. Объекты водоснабжения, в том числе и централизованного, на территориях наблюдения при систематическом лабораторном контроле были интенсивно контаминированы антигеном возбудителя РВГЭ. особенно в зимний период подъема заболеваемости. Это согласуется с гипотезой о «психрофильности» РВ и роли в его персистентности интерференции с бактериями и другими микроорганизмами, которая в холодное время года резко снижается.2. Корреляционный анализ свидетельствует о прямой, сильной линейной зависимости между уровнем заболеваемости ДФ. ГА. РВГЭ и частотой нестандартных проб воды по санитарно-химическим показателям (органические загрязнения, хлориды, мутность) и прямой средней силы связи с микробиологическими показателями.3. Разработанные на основе теории полиномов Л.П. Чебышева аддитивные модели прогнозирования заболеваемости ассоциированными с водой кишечными антропонозами позволили установить совпадение расчетных и фактических показателен заболеваемости в 2005 г. в 61.2-99.5%.Теория полиномов (многочленов) Л.П. Чебышева позволяет разрабатывать математические модели для прогнозирования уровней заболеваемости названными инфекциями на различных территориях.4. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении группы водоассоцииро ванных кишечных антропонозов обладает несомненной высокой эффективностью при воздействии на главный (первичный) путь передачи, но заметно отличается при воздействии на дополнительные (вторичные) пути передачи возбудителей этих инфекций.5. Перспективным направлением ЭН и контроля заболеваемости водоассоцииро ванными кишечными антропонозами является более широкое исследование проб хозяйственно-бытовых вод. воды поверхностных водоемов и воды в распределительной сети централизованных водопроводов на маркеры возбудителей ГА и РВГЭ. Определение санитар но-химических показателей проб из водных объектов является наиболее информативным методом при оценке эпидемиологической обстановки на различных территориях для заблаговременного прогнозирования ситуации и принятия при необходимости адекватных превентивных мер по снижению риска заражения населения.Апробация работы Диссертация апробирована на заседании проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава 7 июня 2006г. (протокол № 4).Основные положения диссертации доложены на: • ежегодных научных конференциях Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии в 1973 - 1985 гг.; • областной конференции, посвященной 70-летию и 75-летию санитарноэпидемиологической службы. Тюмень. 1992.1997 гг.; • на научно-практической конференции, посвященной 50-летию ЦГСЭН в Республике Коми. Сыктывкар. 1999 г.; • на научной конференции с международным участием «Достижения эпидемиологии XX века. Взгляд в будущее. СПБ. 2001 г.; • на международных симпозиумах «Медицина и охрана здоровья».Тюмень, 2001-2005 гг.; • на VIII съезде Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов, 2002 г.; • на областной научно-практической конференции, посвященной 80летию образования государственной санитарно-эпидемиологической службы РФ. Тюмень. 2002 г.; • на VI Российском съезде врачей-инфекционистов. СПБ. 2003 г.; • на межрегиональных научных конференциях ((Актуальные проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения».Омск, 2003-2005гг.; • на III научно-практической конференции "Проблемы инфекционной патологии в регионах Сибири. Дальнего Востока и Крайнего Севера.Новосибирск. 2006 г.Публикации По материалам диссертации опубликовано 43 печатных работ, в том числе 2 монографии.Объем и структура диссертации Работа изложена на 395 страницах текста компьютерной верстки, иллюстрирована 56 таблицами. 42 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 356 источников, из которых 271 работа отечественных и 85 иностранных авторов Диссертация выполнена в соответствии с планом научноисследовательской работы ГОУ В ПО Тюменской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 01200001723.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Устюжанин, Юрий Викторович

выводы

1.Территория регион* Севера Западной Сибири, характеризующаяся в последние 40 лет высокими те&гпони социально-экономического развития на основе развела иных уникальных запасов нефти и газа с экстремальными природными условиями, высокой интенсивностью миграционных процессов населения, отставанием санитарно-коммуналыюго благоустройства на начальном этапе интенсификации производства, выделялась «нперэндемнчиостью по ассоциированным с водой кишечным антропаиазам, что обусловило необходимость действенной противоэпидемической защиты населения н прогнозирования ситуации для заблаговременного осуществления эффективных профилактических мероприятий.

2. Анализ закономерностей ЭП н реализация рациональной системы мер ЭН н контроля за водовссоциироваиными кишечными антроиоиоэами ПОЗВОЛИЛ однозначно доказать, что главным (первичным) путем их распространения является водный путь, обусловленный неудовлетворительным состоянием водоснабжения, особенно в период освоения нефтегазовых месторождений на необжитой территории. Широкомасштабное внедрение ндучно-обосномнкых мер профилактики, прежде всего, обеспечение населения безопасной в эпидемическом отношении питьевой водой, преимущественно in подземных водоисточников, а также осушетсвление научно - обоснованной системы мероприятий по раннему выявлению больных БТ и хронических бактерионосителей, их санацнн от сопутствующего опнеторхоза, привели к снижению заболеваемости БТ в 130 раз по срипиенню с начальным периодом промышленного освоения территории региона (показатели соответственно 37,6 и 0,29*«к.), число не сооттетвукниих гигиеническим требованиям по микробиологическим показателям проб нитяной воды

СНИЗИЛОСЬ с 48,6 до 4,4% Предотвращены иямвШПКШе потери на сумму' 821Д чин рублей

3. Дзя современного развития ЭП при ассоциированных с водой кишечных аитропонозах закономерными являются спорадическая заболеваемость и возникновение вспышек на территория* с неудовлетворительным по качеству водоснабжением; 4-х летняя цикличность динамики заболеваемости ДФ и Г Л соответственно со средним и сравнительно высоким темпами ее снижения при увеличении числа эпидемических вспышек ГЛ среди ссльского населения, эксплозивный статистический и реальный рост РВГЭ на фоне крупных водных вспышек холодного времени года.

С помощью иоррелятшонното анализа установлена прямая сильная связь между помесячной частотой распределения нестандартных проб поды по саннтарко-хнмнческнм показателям (органические загрязнения, хлориды, мутность) » распределительной сети водопроводов и динамикой внутригодовой заболеваемости ДФ {г( - 0.8 ± ОД) н ГА (г: - 0,9 ± ОД); с микробиологическими показателями качества воды связь была несколько менее выраженной (г, = 0.65 1 0.1S и 0,63 ± 0.15), что подтверждает приоритетность санитарно-химичееких показателей как более информативных и оперативных па сравнению с микробиологическими показателями.

5, Установлена св«ь подъема заболеваемости РВГЭ а холодное время года с высокой относителыюй влажностью воздуха, продолжительностью солнечно! о сияния и наиболее интенсивной контаминацией водных объектов и выделений взрослых н детей РВ- Предложи» гипотеза, согласно которой РВ отнесены к пенхрофнлъным микроорганизмам Их способность длительно нерсистировать а окрузкакицей среде в холодное время гола, вызыпая заболевания у людей, обусловлена снижением интерференции РВ бактериями, энтеровирусамм и другими микроорганизмами в сипу значительного уменьшения их кеншептрацни

6. С помошью теории по.пннowon ПЛ-Чебьшими, удалось разработать адекватные модели прогнозирования заболеваемости ассоциированными с водой кишечными антропонозамн Проведенные расчеты позволили выявить совпадение прогнозируемых и фактических показателей заболеваемости БТ. ДФ, ГА и РВГЭ в регионе Севера Западной Сибири в 61,2-99.5% (р< 0,05),

7 Перспективным направлением ЭН и контроля заболеваемости ассоциированными с водой кишечными аитропонозамн является дальнейшее расширение масштабов государственных программ по обеспечению населения доброкачественной питьевой водой, реализуемых ил федеральном н региональном уровнях. Альтернативы пому главному направлению профилактики указанной группы инфекций в настоящее время не имеется,

М2

Заключение

Среди многочисленных объектов окружающей среды в распрострмнгиин патогенных микроорганизмов в настоящее время важную роль играет подл в связи с неуклонным ростом водопотреблення. качественными изменениями водоисточников, подвергающихся воздействию сточных вод, неэффективностью существующих способов водоподготовки в СГПЮВКИКН патогенных вирусов (159) Для ГА н РИГА водный путь передачи возбудителей является ведущим Изучение вирусного загрязнения объектов эпидемического риска важно для пополнения информационной базы ЭН. Заболеваемость КИ тесно связана с условиями водопользования 07*).

Доля проб воды, содержащих нгтеро вирусы в исследуемых водоемах, колеблется от 0 до 100%, а концентрация - до 620 инфекционных единиц в I литре воды (28). Водный путь передачи возбудителя наиболее активен при РВГЭ по срамрению с патогенными загтеробактериями. РВ являются наиболее частой причиной КИНЭ и представляют собой глобальную медицинскую проблему В мире ежегодно регистрируется 17 млн больных РВГЭ (30).

Специфической особенностью загрязнения волы вирусами является уникальная способность их сохранения в водной среде в течение несколько месяцев и доже лег. Эти вирусы iw сравнению с патогенными знзеробактериями более устойчивы к обеззараживающим агентам, используемым в практике водоподготовкн, в частности к хлору. Длительному сохранению возбудителя РВГЭ способствуют низкие температуры окружающей среды, особенно в условиях северных широт, РВГЭ представляют собой особо серьезную эпидемическую опасность, та* как одним из наиболее активных факторов передачи их возбудителей является полный путь, реализация которого в современны* условиях всеобъемлемой жзгзнедеятельиости человека все более расширяется

В ослом, одной hi нежнейших Причин повышенного уровня заболеваемости РВГЭ является нарастающее распространение вируса в водной экосистеме. При этом санитарное состояние централизованного водоснабжения и швпииви непосредственно влияет на уровень заболеваемости РВГЭ. Г,В, Аксютина {4) определила также высокий эпидемический риск заболеваемости ГА, суммой КИ установленной этиологии и КИНЭ при водном пути передачи возбудителей (W-^IOJ - 4.7 н соответственно), низкий рисх - для схльмонсллезов Показана также достаточно высокая взаимосвязь водного и пищевого факторов передачи возбудителей а формировании показателей заболеваемости КИ, в частности между показателями бактериального загрязнения питьевой воды и уровнем заболеваемости РВГЭ н ДФ у детей и взрослых, а также между микробной контаминацией молочной продукции и заболеваемостью шигелдезоы Зонне.

Анализ информационной базы Центров гигиены и эпидемиологии Тюменской области за многолетний период свидетельствует о том, что бактериальные вюдоассоиинроваиные кишечные инфекции характеризуются постепенной стабилизацией заболеваемости на уровне, им сию превышающем средине показатели по России.

При анализе динамики многолетней заболеваемости БТ в 60-70 годах XX столетия выявлялось крайнее неблагополучие районов освоения недр нефтегазовых месторождений, сопровождавшееся не только высоким уровнем заболеваемости на протяжения ряда лет, но и крупными эпидемическими вспышками, а также высоким поражением местного населения хроническим брюшнотифозным бактерионосительством в сочетании с опнеторхозной инвазией. Планомерное обеспечение населении питьевым водоснабжением из подземных вод в течение многих лет привело к постепенному снижению заболеваемости 1»Г до спорадической.

Заболеваемость БТ в Тюменской области в современный период, несмотря на резкое снижение уровня заболеваемости, характеризуется зимневесенним подъемом (днварь-мпрт), продолжающимся до нюня. В этот период на северной территории Тюменской области (ХМАО) наблюдается паводок, смывающий нечистоты с почвы в открытие водоемы. В теплый период имеет место увеличение контакта населения с водоемами, куда с ливневыми волами поступают загрязнения с поверхности почвы. Это обуславливает подъем заболеваемости в середине августа, продолжающийся до сентября.

Изучение факторов передачи возбудителя Б'Г за анализируемые периоды показало, что водный фактор остается ведущим и на этапах снижения заболеваемости, как в сельских районах, так и на участках городов с неупорядочиым водоснабжением. В новых городах, обеспеченных иеитралзсэоваиным водоснабжением, болеют БТ люди, связанные по роду занятий с выездами за пределы городов, рабочие, выезжающие на трассы н места нефтегазодобычи, где имеются нарушения режима водоснабжения. Сохраняют свое значение факторы бытового заражения из-за несвоевременного выявления больных и носителей На территориях с широким распространением опнеторхозп заболеваемость была значительно выше. Так, в г. Ханты-Мансийске показатель заболеваемости БТ в начале 90-X ГОВП составлял 9,09 на 100 тыс. населения. Территория ХМАО характеризуется высоким уровнем брюшнотифозного бактериноентельства, сочетанного с олисторхозом (показатель заболеваемости опнеторхозом - 643, а иоситсдьства - 4S0.0 на 100 тыс. населения),

Наряду с мероприятиям! по обеспечению населения региона северных новостроек доброкачественной питьевой водой отрабатывалась система мероприятий, воздействующих на второстепенные пути распространения S. typhi (ранняя диагностика, провизорная госпитализация, широкое обследование на носнтельство декретированных групп населения, фагироваинс н саннтарно-воспнтатсльная работа в очагах хронических брюшнотифозных бактерионосителей, их санация от сопутствующей описторхо-зийй нивязинУ Это позволило довести уровень оегистрируемой заболеваемости БТ на юге Тюменской области до 0, в ХМАО - до юраднческнх случаев. Однако по мерс снижения заболеваемости БТ снижается настороженность медицинских служб. запаздывает своевременность диагностики и возрастает роль бытовой заражаемости как вторичного фактора передачи.

Анализ динами™ брюннютифотиот бактерионоогтеллстад тши, что выявление носителей S. typhi за последние М лет по сравнению с 70-ми годами уменьшилось в 9 раз. В результате систематической работы по лечению носителей S. typhi от сопутствующего олисторхоз* и снятия с учета лип, прекративших б акте р< to выдел ение но результатам многократного исследования желчи, число стоящих на учете хронических носителей S. typhi было снижено до уровня, существующего в лрутзгх регионах страны. Тем не менее, в последние годы четко прослеживается связь заболеваемости с хроническими брюшнотифозными бактерионосителями (семейная вспышка БТ в Тобольском районе}. Поэтому нельзя ослаблять противоэпидемические меры в отношении учтенных бактерионосителей и спсртыпанис работы по нх выявлению среди декретированных контннгенгов.

Проведенные исследования послужили основой подготовки методических рекомендаций республиканского уровня. «Организация эпидемиологического надзора и бактериологического мониторинга за брюшным тифом на терр«ггориях. эндемичных по онисторхозу» (Минздрав РФ, 1999) н включены в проект саннтврио-эпидемиологических правил

СПЛЛЛ (2006т.).

Заболеваемость шигелл езамн н суммой КИ о 1993-2005гг. на юге Тюменской области имела тенденцию к снижению. Средний темп снижения заболеваемости шзиедлеэом Флекснеря был равен- 4,4%, шигеллезоы Зоние -6,7%, суммой КИ - 1,22%, то есть при шгкнтерии Зоние темп снижения заболеваемости был наиболее выраженным, а при заболеваниях ДФ тенденция снижения была умеренной, заболеваемость суммой КИ имела более стабильный характер. Заболеваемость суммой КИ в разные годы превышала заболеваемость ДФ от 25,6 раза (2002г.) до (0,5 (1993г.), а ДЗ -от tO,7 раза (2003г.) до 5,6 рай (1995г.). Характер динамики заболеваемости ДФ и суммой КИ но протяжении анализируемого периода практически совпадал; годы подъема к снижения заболеваемости синхронного чередовались при обеих нозоформах.

В течение 7 виалтпируемых лет (1993-1995; 1998-2000. 2004гг.) в этиологической сгрухтуре шнгеллеэов доминировала S.sonnei (в среднем 68%). в остальные 5 лет (1996-1997; 2001-2003 гг.) удельный вес ДФ был выше, чем ДЗ (в среднем 75%). В последние 5 лет S.sonnei и S.flexneri выделялись практически с одинаковой частотой (исключая 2003 г., когда доля Sflexneri составила 70%).

Заболеваемость шнгеллезами характеризовалась более высокими показателями среди детей по сравнению со взрослыми. При ДФ показатель заболеваемости детей до 14 дет превышая таково» среди ЛИЦ старше N лет в 2,4 роза, при ДЗ - в 17,5 раз Наибольший показатель заболеваемости шнгсллезамн регистрировался среди детей 1-2 и 5-0 лет (средние показатели при ДФ были соответственно 21.4 и 14,2 на 10 тысяч вселения; при ДЗ соответственно 34 ,2 н 34.8) Дети-дошкольники болели ДЗ в 1.6 раза чаше, чем ДФ. При тто.ч заболеваемость ДФ распределялась среди разных групп населения более равномерно, чем ДЗ.

Таким образом, при изучении закономерностей ЭП при шнгеллезая в разных клнмдтсктэграфических районах с различиями а санитпрно-коммунадьном благоустройстве можно констатировать снижение заболеваемости ДЗ во всех возрастных и социальных группах населения, стабилизацию заболеваемости ДФ. Прн угон среди взрослых злбйтеваемость ДЗ снижалась менее интенсивно, чем среди детей, а заболеваемость ДФ среди всех групп населения стабилизировалась. Среди жителей если, чаще пользующихся ((«обезвреженной водой из поверхностных водоисточников, заболеваемость ДФ \ л раюернзо падл с ь ростом (Tpto»™ +0,87%), а ДЗ -выраженной тенденцией снижения (Te~ -6,0%). При обоих шигеллеэах на юге Тюменской области отмечалась значительная продолжительность летнеосеннего подъема (август-октябрь), u ХМАО имел место весенний (лпрел.) и осенний (сентябрь-октябрь). При ДФ активно действует главный {первичный) водный путь передачи, более выраженный в сельской местности, а в период сезонного подъема пхти визируются и дополнительные пути передачи (бытовой « пищевой).

При оценке результатов микробиологического контроля водопроводной волы в сопоставлении с многолетней динамикой внутригодовой заболеваемости ДФ н ДЗ установлена прямая сильная связь с качеством воды при цшгеллезе Флексисра (коэффициент корреляции равен +0,7* * 0,2), а при ДЗ iwnieiu» менее иыряженя (г»+0,4 ±0.2). Это подтверждает опосредованное участие водного фактора в реализации ЭП при Д1 (вторичное заражение через воду пищевых продуктов)

Несмотря на действенность одного ведущего фактора - полного - при БТ и ДФ эпидсмтюлогичсские закономерности зтих инфекций различались как по степени действия сезонных факторов, так и по поражаемое™ возрастных и профессиональных контингента Воздействие только на главный путь распространения ДФ сашгтирно-гнгнснических мероприятий привело к планомерному снижению заболеваемости, Однако организационные it медицинские мероприятия, разработанные для борьбы с БТ, не могут быть применены о отношении ДФ. Систематический санитлрио-химнческнй и микробиологический контроль за объектами окружающей среды, в частности полными. позволил выявить при корреляционном анализ* сильную прямую линейную зависимость между показателями загрязненности воды н заболеваемости ДФ, Это позволяет прогнозировать осложнения эпидемической ситуации, при этом более информативные санитарно-химические показатели редко используются эпидемиологами на практике. ДФ имеет главный путь сохранения н распространения возбудителя - полный, в отличим от ДЗ. где главный путь передачи -пищевой Последний, более подвержен воздействию социальных факторов (условия производства, хранения и реализации пищевых продуктов), что

Нередко затрудняет как Пропюзировазгне, так н организацию профилактических мероприятий в отношении главного пищевого пути пере дичи Таким образом, мероприятия в отношении водоассоииироваиной ДФ должны строиться как в отношении главного, так и вторичного путей передачи фактором распространения возбудителя.

Тюменская область относится к числу неблагополучных территорий по заболеваемости ГА. где за последние 12 лет показатели заболеваемости колебались ив южной территории от 137,1 на 100 тыс. населения (1995г.) до 13,3 (2004г.). а в ХМАО от I SS.2 (1995г.) до 9,7 (2004г.).

Уровень заболеваемости ГА характеризовался значительными колебаниями и имел нисходящую тенденцию, как и в целом по РФ <Т„ ш 7,7 н 10,6% соответственно на юге области и в ХМ АО).

Характер цикличности заболеваемости ГА на двух территориях региона (южной и северной) практически совпадал. На южной территории выявлено два полных цнюа Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла состаапяла А года. В ХМАО также были зарегистрированы 2 положительных эпидемических текла продолжительностью 3-5 лет Наиболее высокие показатели заболеваемости ГА отмечались у детей 7-14 лет, с темпом снижения заболеваемости 8,9 и ] 5.5% соответственно на юге области н в ХМАО,

Эти данные свидетельствуют о ведущем водном пути передачи ГА на обеих территориях региона, а высокий темп снижения заболеваемости в ХМ АО отражает более существенное улучшение водоснабжения населения а результате водозабора из подземных водоисточников.

В числе заболевших ГА сельские жители составили 70,2±1,0%. что можно объяснил, неблагополучным состоянием водоснабжения на селе. О преимущественно водном пути распространения ГА с в идет ел ьстнует характер возрастного распределения заболевших: удельный лес детей 0-1J лет в сельской местности составил 50,2% и был достоверно выше, чем и городах (19,6%; 1-2,9), На долю детей 7-14 лет в сельской местности приходилось 75,7% заболеваний ГА, связанных с йодным фактором передачи возбудителя. О действии водного фактора свидетельствуют результаты сопоставления удельного веса дегеЛ н подростков в сельской местности и у детей It-14 лет этот показатель был в 2.2 раза выше (68,3 и 31.7%), у подростков ■ в 2,3 рвзв выше (69.8 н 30.2% соответственно). В целом у детей 0-14 лет показатель заболеваемости ГА был на 55.8% выше, чем у взрослых (индикатор -воднойо инфекцииI Помесячное распределение заболеваний ГА хбактеризовалось выраженным знмне-весснним подъемом (декабрь • апрель), им который приходилось. 44,1% головой заболеваемости. В сельской местности на зимне-весенние месяцы приходилось 45.1% годовой заболеваемости, в городах- 36.1%. Летний подъем ГА был также более выражен ив селе, чем в городе (352 и 13.8% соответственно) Это также свидетельствует в пользу экспрессии полы как ведущего фактора передачи возбудителя ГА н подтверждается обнаружением антигена вируса

В пробах воды из открытых водоемов, водопроводов и сточных вод В водопроподной воде антиген HAV обнаружен в зимний гкриод (февраль) в 14,3±6,б% исследованных проб. Учитывая длительность инкубационного периода (до 42 дней), можно связать энмие-восскннй подъем заболеваемости ГА с е&кфуженнем антигена ГА в водопроводной воде в этот период. Летне-осенний польем также в достаточной степени соотносится с обнаружением антигене вируса ГА в воде открытых водоемов и в сточных волах. О вирусном загрязнении водных объектов свидетельствует выделение коли-фотов в открытых водоемах в среднем в 8,6±1,2%, в сточных водах - в 11,412,8%.

Альтернативная опенка ЭП при ГА (независимый и зависимый процессы) в соответствии с активностью водного пути передачи возбудителя позволила нам объективно выделить две группы территорий:

I) территории, на которых реализуется независимый ЭП и регистрируются высокие уровни заболеваемости (на юге Тюменской области 4 района со средним многолетним уровнем заболеваемости ТОД и выше на

100 тыс. населения; л ХМЛО - 3 района и 4 города с показателями 55,3 -113.9 па 100 тыс населения), которые выступают в качестве «эпидемических доноров» - поставщиков возбудителя инфекции на другие территории нашего региона;

2) территории, на которых реализуется только зависимый ЭП и которые, следовательно, являются главным образом «эпилсмическимз! реципиентами» ■ потребителями возбудителя инфекции, в первую очередь с территорий - •гитидемических доноров», характеризующи хся высокой активностью водного пути передачи вируса ГА

Лланомерное снижение заболеваемости бактериальными кишечными инфекциями на протяжении длительного периода в последние годы осложняются ростом вирусной патологии, в 'Четности РВГЭ. Динамика заболеваемости РВГЭ синхронно повторяет так называемый «русский крест* а демографии - снижение ДФ и нарастание РВГЭ. который начал регистрироваться лишь с 90-х годов прошлого столетия, а в настоящее время приобретает лидирующее положение среди водоассоцннрованных кишечных инфекций.

Анализ заболеваемости РВГЭ проведен в Тюменской области в целом и ив отдельных ее территориях, в том числе ъ ХМАО и ЯНАО. с момента ее регистрации (1993г.), В 1993-2001 гг. показатели заболеваемости РВГЭ на юге Тюменской области колебались от 3,3 до 8,$ на 100 тыс. населения, а в 2002-2004гг возросли до 40,2-64,2. Такая интенсификация ЭЛ происходила на фоне выявления зараженности РВ питьевой воды (3,5-13,3%) подаваемой населению в юлы активизации ЭП.

РВГЭ регистрировалась преимущественно в городах (99,6%) как на юге, так и в северных округах. В данном случше территориальная приуроченность к городской местности обусловлена качественно большими возможностями кл I г и и к' о-л абора то рноЯ диагностики, тогда как на селе, где вирусологические исследования практически не проводятся, такого статистического рост не наблюдалось. Определенный интерес представляло оцншп удельный вес РВГЭ л структуре КИ установленной и неустановленной этнологии в городах и на селе. Соотношение заболеваемости РВГЭ и КИ установленной этиологии колебалось от 1:159 (1995г.) до 1:3.4 (2004г.), в том числе в городской местности от Г68.3 (1995г.) до 1:1,77 (2004г.) it в сельской местности от 0 (1993-2002гг.) до 1:509,7 (2003г.).

При изучении заболеваемости РВГЭ среди разных возрастных групп населения установлено, что среднемиоголетннй показатель заболеваемости у детей 0-14 дет составлял 7,6 на Ю тыс. шоедеин* с колебаниями от 32.6 (ЗООЗг,) до 0,94 (1999г.) и превышал средний многолетний показатель заболеваемости лни старше 14 лет в 10,3 раза. Это свидетельствует, во -первых, о преимущественном водном типа ЭП при РВГЭ и. во-вторых о иедовыяаденин заболеваний среди взрослых.

Внутрнгодовая динамика РВГЭ на юге Тюменской области характеризуется выраженным зимне-весенним подъемом (февраль-апрель). Минимальные показатели имели место в июне-сентябре, в декабре начинался рост заболеваемости, Датой начала сезонного польемя РВГЭ, согласно расчетам, было 10 яивлря. окончания - 15 апреля, то есть продолжительность сезонного подъема составляла 97 дней. В ХМ АО отмечен более продолжительный зимне-весенний подьем (декабрь-апрель), то есть больше на 1 месяц, чем на южной территории с пиком в феврале. Дата начала сезонного подъема приходилась на 4 декабря, а окончания на 15 апреля с продолжительностью ■ 4.3 месят» (133 дня). Минимальный уровень заболеваемости имел место в нюне-августе (в 4-15 раз hir*e, 'нем и период сезонного подьема)

Нарялу с эпидемиологическим анализом регистрируемой заболеваемости РВГЭ в разных возрастных группах населения изучена частота выявления РВ-антигена по дойным исследований в РПГА в фекалиях для определения риска эоболевания и частота выявления антител к РВ-аитнпену в сыворотках крови л ни, имеющих контакт с больными н очагах инфекции, ала определенна риска инфицирования Цо многолетним данным у детей 0-14 дет регистрируемая заболеваемость РВГЭ превышаю уровень у взрослых в 5,2 раза (t > 3). Однако если разница в частоте выявления РВ-антигена в фекалиях у детей и взрослых отличалась только в 1,5 раза (36,9*0,8 н 25.0±Э,5, са3,0), то частота выявления специфических антител к РВ-антигену в группах детей и взрослых не отличалась (63,9±5.8 и 49,0*7,1%, 1-1.6) Следовательно, данные официальной регистрации ие отражают истинного соотношения уровней РВГЭ у детей и взрослых, а результаты лабораторных исследований в очагах свидетельствуют о Солее высоком риске заболеваемости н инфицирования старших школьников и взрослых, которые значительно реже обследуются лабораторными методами и инфекция у них не выявляется. Именно зтн контннгенты чаще заражаются РВГЭ водным путем, о чем свидетельствуют данные расследования эпидемических вспышек. Заболевания РВГЭ чаше манифестно протекают у детей, но обследованием контакты* лиц в очагах МШЙМ значительное распространение вируса среди яиц старше 14 лет, практически с такой же частотой, как и в группах детей 0-14 лет, но протекали с менее выраженной клиникой, либо по типу вирусоносительетва,

Настораживает тот факт, что заболеваемость водоассоцнированными кишечными вирусными и бактериальными антропоиозоми все более перемещаются на взрослое население трудоспособного возраста- Последнее определяет необходимость эффективной организации мероприятий, направленных, прежде всего, на разрыв путей передачи (улучшение качества и увеличение количества подаваемой питьевой воды, безопасной в эпидемическом отношении, употребление бутилироваиной воды), что обеспечивает надежную защиту ЮТИДН, особенно групп высокого ряска, употребляющих, в частности, техническую доду для питьевых и бытовых целей.

При помесячном исследовании проб из водных объектов ют Тюменской области за многолетний период в водопроводной воде РВ-антипгна вылизался а марте, июле, с сентября л о ноябрь, с наибольшей частотой в сентябре-октябре: о иоде открытого водоема ■ июле и октябре; в хозяйственно-бытовых стоках - круглогодично Сопоставление сезонной дниаыикн заболеваемости РВГЭ и поквартальной частоты обнаружения РВ-аитнгеш и воде водных объектов л целом и водопроводной воде показало, что активизации ЭП при РВГЭ в коше зимы и в начале весны происходила на фоне возрастания ннфикнро ванное тн РВ хозяйственно-бытовых стоков (11%) н водопроводной воды (1,2%) Весной (в апреле-мае) повышалось частота обнаружении РВ-антигеня в хомйстиеино-фекальных стоках до 15.5-20,5%. В теплое время года (Ш квартал) частота находок РВ-лнтнгена а стоквх снизилась но сравнению со II кварталом, что коррелировало со снижением я >тот период показателей заболеваемости РВГЭ. Заболеваемость РВГЭ в этот период была на минимальном уровне, что можно объясшпъ недостаточной концентрацией возбудителя для того, чтобы вызвать клинически выраженное заболевание, а легкие формы этой инфекций при спорадической заболеваемости не выяазяются из труппы КИНЭ. Осенью РВ-онтиген выявляется в шггъеной воде в 4.3-13Д% (в среднем 7,4%). что коррелирует с начинающимся ростом спорадической заболеваемости (октябрь) и регистрацией крупной вспышки, связанной с аварийным поступлением хозяйственно-бытовых стоков а распределительную водопроводную сеть, Довольно высокая частота обнаружения РВ-днтнгена в пробах питьевой воды подтверждает реальный риск распространения возбудителя РВГЭ среди населения, потребляющего волу in иенгрд.7ызовал?гого водопровода.

Доля зарегистрированной вспышсчиой заболеваемости РВГЭ ■ г. Тюмени составив 4,1% (.100 из 2448 человек), л ХМАО - (4,3% (203 in 141? человек), Бытовой и пищевой путч распространении возбудителя РВГЭ в Тюменской области вызвали, но нашим лонным, 20,3% заболеваний во время вспышек згой нифскиин, а 79,7% их числа возникли при водных вспышках Это ласт основание наряду с высокой частотой обнаружении РВ-антнтена в питьевой воде централизованных водопроводов считать водный путь распространенна возбудителя ведущим при РВГЭ- Не исключено, что и в очага* с бытовым типом ЭП при РВГЭ происходит передача возбудителя опосредованно через загрязненные пищевые продукты. Поэтому бытовой и пищевой путь распространения возбудителя РВГЭ очевидно являются вторичными (дополнительными) при ведущем водном пути, обеспечивающим существование паразитарной системы РВГЭ,

Задачей эпидемиологии является выяснение причин сезонности тгой инфекции в холодный период года. Обобщая данные литературы и результаты собственных исследований, полагаем, что сезонный подъем заболеваемости РВГЭ (январь-март) можно объяснить природно-климатическими факторами: шпик температуры, относительно высокая влажность воздуха н сниженная интенсивность солнечной инсоляции способствуют более длительной выживаемости РВ ita объектах окружающей среды, включая воду, пищевые продукты и предметы обихода. РВ в фекалиях взрослых и детей в зимний период обнаруживается у больных КИ соответственно в 67% и 54%, а летом лишь в 11% и 4% соответственно, что создает большой массив источников возбудители, в том числе больных, выделяющих РВ а огромном количестве (10-10 вирусных чоспщ в 1 г фекалий). Широкое распространение РВ в окружающей среде приводит к инфицированию хозяйственно-бытовых стоков и водопроводной воды, когда самоочнщающая способность водоемов, особенно в конце зимы, снижена, С другой стороны, в этот период активизируется ЭП opt острых респираторных инфекции* создающих вторичный иммунодефицит н снижающий устойчивость optainftua к РВ,

Установлена связь подъема заболеваемости РВГЭ в холодное время года с высокой относительной влажностью воздуха, продолжительностью солнечного сияния н наиболее интенсивной коитамннатшей водных объектов н выделений взрослых и детей РВ. Предложена гипотеза. согласно которой РВ отнесены к нсихрофильным микроорганизмам. Их способность длительно персистироваТЬ а окружающей среде в холодное время года, вызывая заболевания у людей, обусловлена снижением интерференции РВ бактериями, зктеровнрусами и другими микроорганизмами в силу значительного уменьшения их кониентраини.

Результаты изучения РВГЭ в Тюменской области явились основой для подготовки межрегиональных и республиканских санитарных правил и методических указаний но профилактике ротавирусиого гастроэнтерита.

Используя теорию вероятностей (29) - полиномы ПЛ. Чебыоква, разработаны аддитивные модели прогнозирования заболеваемости КИ-Сравнивая значения прогнозируемых показателей заболеваемости с данными регистрируемой заболеваемости в 2005г. на юте Тюменской области н в ХМЛО, выявили их совпадение в 61.2-99.7% (р< 0,05), a расчетные показатели заболеваемости на 2006 г. отражает тенденции ЭП при водомсоцниролваиных кишечных антрогюнозах иа этих территориях региона

В результате сазнгтарно-пписннческого и микробиологического мониторинга в системе ЭН и контроля водоассоцинрованных кишечных витрепоноюв проведет районирование территории Тюменской области а отношении эпидемического риска этих инфекций В зону максимального эпидемического риска заболеваемости водоассоцинрованными кишечными антропонозамп по качеству воды, не отвечающему требованиям нормативов по микробиологическим показатели!, вошло 2 района юга Тюменской области (Абатский и Казанский), а по саннтарно-химическим показателям

13 -территорий юга области и ЯНЛО. При тгом Казанский район вошел к зону максимального эпидемического риска по двум показателям

Корреляционным анализом показателей заболеваемости водоассоцинроваинымн кишечными антропонозами с частотой нестандартных проб питьевой воды по микробиологическим н санитарно-химнческим показателям установлено, что имеется более сильная прямая линейная зависимость уровней заболсваемостн ДФ с частотой нестандартных проб воды по сашгтарно-хнмическнм показателям (Г| -+0,8±0,2 к Ti и 0,9±0.2 соответственно). Это придает большую значимость санитарио-хиыичеезшм показателям (органические соединения, хлориды, мутность) при опенке пригодности полы для питьевых целей в еаннтарно эпидемиологическом мониторинге водоснабжения населения. Результаты проведенного эпидемиологического анализа позволяют рекомендовать более широкое исследование проб хозяйстве ИНО-СВДОШХ вод, воды поверхностных водоемов и воды в распределительной сети централизованных водопроводов на наличие возбудителей кишечных вирусов (при РВГЭ преимушетсвенно в холодный период года), что является одним из наиболее информативных методов при оценке эпидемиологической ситуации на различных терршориях

Исхода из эпидемиологической концепции этнологической избирательности главных (первичных) путей передачи возбудителей кишечных инфекций в рамках единого фекалыю - орального механизма, впервые в результате исследований, выполненных а регионе Севера Западной Сибири, обосновано и сформулировано оригинальное научное положение в эпидемиологии, позволяющее классифицировать кишечные инфекции на две основные группы, ассоциированные с водой или зависимые от актитнюсти водного пути кишечные шгтропоиозы. к которым отнесены БТ, ДФ, ГА и РВГЭ, и ассоциированные или зависимые от активности шПЦевОГО пути кишечные инфекции (ДЗ, сальмонелле* этериднтис, кишечный нерсиннт и псевдотуберкулез и др.). ъшШШШ f

Независимо от территории наблюдение, эффективное ограничивающее воздействие на живность водного пути передачи обеспечивает значительное снижение заболеваемости ксоцщрошнши с водой кишечными антрмюномми и является приоритетным > организации профилактики и борьбы с этими инфекциями, При зависимых от активности пищевого пути передачи кишечных инфекциях основополагающими являются мероприятия по прекращению этой активности

Широкомасштабное внедрение научно-обоснованных мер профилактики, прежде всего, обеспечение населения безопасной а эпидемическом отношении питьевой водой, преимущественно из подземных водоисточников, а также осуществление научно обоснованной системы мероприятий по раннему выявлению больных БТ и хронических бактерионосителей, нх санации от сопутствующего олисторхоза, привели к снижению заболеваемости БТ в 130 раз по сравнению с начальным периодом промышленного освоения территории региона (показатели соответственно 37,6 h число не ooorecrcrajwtiutt штиенпееши требованиям гю микробиологическим показателям проб питьевой воды снизилось с +8.6 до 4,4% Прсдотвраикны зкономнческие потери на сумму 821Л млн. рублей.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Устюжанин, Юрий Викторович, 2007 год

1. А брам о яд-Оби л с не пая. И,И Методика эпидемиологического анализа заболеваемости дизентерией; автореф. дис. .„каид. жд, наук 1.Н .И. Абрамова-Оболенская. ~М., 1969.- IS с.

2. Айдннов, Т В Оценка возможностей очистных сооружений снижать вирусную контакнкаиию питьевой волы ! Г В Айдинов, М Ю Соловьев. Г А Зыком // Здоровье населения и среда обитания. Информационный бюллетень, -2001-Х?8.-С.24-28.

3. X Аксюгнна, Г.В. Гигиеническая опенка здоровья населения в условиях микробиологического загрязнения городской среды: автореф. дис. ,. . каид. мед. наук /Г.В- Аксютина, М., 2004. - 24 с.

4. Алейннк. М.Д Временные методические указания но прогнозированию головых показателей заболеваемости вирусным гепатитом и дизентерией / МД.Алейних, ИХ Стрнковская. Горький, 1975. - 17 с.

5. Анлрюшис, К Вильнюсская эпидемия дизентерии и брюшною тифа за 1941 г. / К. Анлрюшис, М. Зак Н Эпидемиология и инфекц. болезнн. 1999 -№4.-С. 54-57.

6. К Баранова, Н А Материалы по характеристике бактсрновцдслення у хронических брюшнотифозных бактерионосителей с огшеторхорзиой инвазией j' Н А.Баранова // Вопр. краевой инфекционной патологии.1. Тюмень. 1970. -с 129-132.

7. Безденежных, И,С Эволюция этиологической структуры дизентерии и ее обоснование /И.С- Безденежных 1! Материалы скы|юз. по актулльн. вопросам эчидемнолопт и профилактики дизентерии (4-6 нюня 1968). -М„ 1969.-С. 27-30.

8. Безденежных, И-С- Эпидемиология > И.С. Безденежных М Медицина, I98J - 320 с

9. Беляков. И Д Эшглемический процесс (теория и метод изучения) 1 ВД

10. Биологическая характеристика штаммов Shigella Лсхлегт, циркулировавших в Санкт-Петербурге в 1992-1994 гг. / Н.И.Ромаиеикова, Е.И. Бслькова, М.С, Исаева и др. // Ж. ынкробнол. -1996. -№6.-С.3-6,

11. Биологические и генетические характеристики бактерий рода Shigella У В,Д. Тимдкоа, В.Г. Петровская, В.М. Бондареико. М.: Медицина, (980. -235 с,

12. Борисова, М.А. Брюшной гзеф и паратнфы А и В / М.А. Борисова, A.M. Зарицкий, С-П. Цеюко». ■ Киев: Здоровье, 1990. ■ (92 С

13. Брико, НИ Клинз1ко-эпидемиологическая характеристика и основные направления профилактики гепатита А' Н И. Брнко // Лечаший врач 200 i. -Й5.-С.54-55.

14. Букрннскоя, А,Г, Ротаинрусиая инфекция / А, Г, Букринская, И М Грачева, В Н. Васильева. М,, 19S9. - 224 с.

15. Бысгрова. Т.Н. Вирусный гепатит А: эпидемиологические закономерности, лабораторная диагностика; анторсф, дйс .док*, ыед. наук t Т НБыстрова -Нижний Новгород, 1999. 45с.

16. Васильев. Б.Л. Острые кишечные инфекции Ротаанрусы и ротавируе -инфекция /БЛ. Васильев, Р.Н Васильева, Ю.В. Л общи СПб. 2000.-267 с.f

17. Вирусное загрязнение объектов повышенного эпидемического риска на территории Республики Саха (Якутия) / Л.М. Мамонтова, В Д . Астафьев, А,П. Протодьяконов и др, // Б юл. Вост.Сиб. науч. иентра СО РАМН. 2002.- С. 73-75.

18. Вспышка острых кишечных инфекций в детском интернате феномен айсберга / НА- Волкова. Ю.П, Солодовников, Б.Е. Зайцев и др. // Ж микробиол. Сообщение Г. - 2000. - № 6. - С. 113-П5,

19. Вспышка острых кишечных инфекций в детском интернате: феномен айсберга I Н А. Волкова, Ю.П. Солодовников, Б.Е. Зайцев и др. // Ж.

20. ПНроСйМ. -Сообщение II. -2000. -Jfe6.-C. 118-120.

21. Галушкизм. СЛ. Оценка устойчивости эпидемического процесса по гетерогенности популяции хозяина: на модели антропоиозных инфекций с фегазльно-орлльНым механизмом передачи: авторсф. лис, ,,. канд. мед. наук / С Н.Галушкина. Иркутск» 2000. - I® с,

22. Голодсико, МЛ. Клинико-морфологичсские особенности дизентерии у лиц пожилого н старческого возраста: авторсф дне. . канд. мед. наук / М.Л. Голод емко Донецк. -1986. -16 е.

23. Гильман, В.А Особенности эпидемиологии брюипюго тнфа в одном из населенных пунктов Северного Прииртышья I В А Гильмаи II Научи, труды Омского гос. мед нн-та им. М.И. Калинина № .01 — Омск, 1970. - С. 306309.

24. Гильмаи, В.А, Эпидемиолопм брюшного тнфа н обоснование мер профилактики а условиях Ханты-Мансийского национального округа авторсф. дне. канд. мед наук. -М. 1973 -21 е.

25. Гоголь, Л.Г Эпидемиологическое обследование очагов брюшного тифа it условиях крупного города I ДР. Гоголь If Тр. 2-го Московского roc мед. ин-m Т. 32. - Выл 2- - М„ 1974. - С- 48-51

26. Гришин. ВII Дизшмн'кская модель лдя анализа к прогнозирования эпндемзгческого процесса брюшного тнфа I В.П,Гришин Б.В. Боев И Ж. микробиод. 1995. - № 2. - С. 46-49.

27. Дмквта®, ДМ. Некоторые аспекты изучения сочетании* форм брюшнотифозной инфекции: автореф. дие. , докт. мед наук 1 ДМ. Далматов. Воронеж. t972. - 36 с.

28. Дадматов. В, В. Эпидемиологический надюр и социально-гигиенический мониторинг в системе упрвлення здоровья населения / В.В, Дллматок, BJI. Стаесико, ТМ Обухом // Эпидемиологический надзор к соцнально-гипкинческий MoiwfTopmir. М„ 2002. - С.26,

29. Джуывлиева, НА Вирусологические н эпидемиологические особенности ротавнруеиой инфекции (по материалам Кыргызстане): автореф дне. .кайл, мед. наук > Н.А.Д*уммиевВ- М„ 199 \. - 22 с.

30. Диагностика н пути передачи ротамтрусной инфекции у больных острыми кишечными инфекциями i О.И, Волкова. Т.Н. Викторова, ЕВ. Катаева и др. Н Региональные проблемы охраны здоровья населения Центрального Черноземья. Белгород, 2000.-С, 334-337.

31. Доронина, Э.П. Особенности ротавирусной инфекции и Московской области в 1996 г i Э.П, Дороштна, EJ1. Кузнецова t! Актуальные вопросы эпидемиологии инфекц. болезней. Вып.2. -М., 1997. - С. 67-69.

32. Дроздов. СТ. Ротавярусиый гастрознтерит / С-Г. Дроздов. В.И. Покровский. ДА. Шекоян. -М., 19&2. -157 с.

33. Духанина. АЛ. Санитарме-вирусологичсскяя оценка объектов окружающей среды в Иркутской и Читинской областях^ автореф, лис.,, канд мед иаук / А,В, Духанина, Иркутск, 2004. -23 с.

34. Зыбии, Г И, Эффективность комплексных гигиенических н противоэпидемических мероприятий в профилактике дизентерии: автореф. дне. канд. мед. наук / Г.ИЗыбнн Казань, (994 - 19 с.

35. Евдокимов, А Н. ФатотиповоЛ состав S.typhi н особенности эпидемического процесса! А,И. Евдокимов, Ф.И. Игнатович Н Здрявоохр. Белоруссии. 1971. -J66.-C. 12-15.

36. Ешгнн. И,И- Острые кишечные заболевания и брюшной тиф. Эиидсыиояопсчеежие параллели / ПК Елкин, Ю.П Солодовников, В,П. Падалмш И Ж. мнкробнол. 1969. -Л» 10. -С. 119-124.

37. Журкин, А,Г- Особенности современного течения дизентерии в Санкг-Нстербури / А.Г. Журкнн, Т В, Маквров. ЕЛ. Ставника* // Клин. мед. -1996. 'Л9.-С. 32-33

38. Шляхтенко. Л И. Заболеваемость и иммунологическая структура населения при вирусном гепатите А а разные фазы развития многолетних эпидемических циклов 1Л И.Шляятенко, Л,Н-Крыга, М-ДАдейиик И лр Л'Ж. мнкробнол. 1994. - №5,- С.42-45.

39. Звмотнн, Б.А. Эпидемиология н профилактика брюшного тифа и районах интенсивного развития промышлешюсти Западной Сибири: автореф. дне ДОКТ. мед. наук. Тюмень, 197., - 25 с.

40. Зяобюм, Т-В. Ветлугнн», ИВ ДапсчнН it Ж. мнкробнол. 1993. - № 6. - С 45-46,

41. Зональные особенности динамики заболеваемости вирусным гепатитом Л за многолетний период (по материалам УССР) / Д.Х.Фомин. Я.Н1кнач. Г.В.Влох. Л.В .Шевченко И Ж. микроб кол 19SS. , - С- 26

42. Зуева, Л.П. Эпидемиология: Учебник J Л.П, Зуева, Р.Х. Яфаев СПб: ООО «Издательство Фотип, 2005. - 752 с.

43. Иванова. Л-М- Заболеваемость брюшным тифом в РСФСР н специфическая профилактика инфекции о современных условия* / Л-М- Иванова, К Е Бершякова, Н.Д, Чернышева И Острые кишечные инфекции; Респ. сб, Л„ 1978.-С. 76-82.

44. Изменения эпидемиологической структуры шигеллеза Зонне в многолетней динамике / МИ Uianiipo, Н.Е Нечаева. А А Дегтярев и лр // Ж ыикробнол. 19S9. - №. - С, 66^9.

45. Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации /Е.Н.Беляев, Л-Г. Иоду и овя. А,С. Тяста и лр И Эпидемиология и ипфекц болезни, 1997. - Дт 4. - С. 6-8.

46. A.Д-Кирцсв, С .А. Разгулян, С.П. Гурилев// Воен -мед. жури, 1999 - Г, 320, -№8.-С.43-46.

47. Карцев, А.Д. Цикличность и прогнозирование заболеваемости шнгеллезамн в России / А Д.Карцев // Ж. мнкробнол 2000. - № I. - С. 57-60.

48. Клиинко-лабор«1ГОр»мя характеристика вспышечной заболеваемости вирусным гепатитом А в г.Олекмннск t ГТ"Оннщенко. СЛСеменов,

49. B.Ф, Чернявский и др. Н Ж. мнкробнол 2003. - №2, Приложение. - С. 76-79. 95-Клнннхо-щндсмиологнчсская характеристика ротавируеноО инфекции а

50. Липецкой области / Г.О. Козловская, Е-О. Смирнова, ИД, Игоннпа н др. Н Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. М , 1996. - С, 76-SO.

51. Кд|ЩНческме особенности вспышки брюшного тнфа в психиатрическом учреждении > А-Д. Сафонов, ВВ. Горчано®. Н.В. Первых и др, // Эпидемиология и ннфекц. болезни, 2003, • Jfe 5. - С, 50-51

52. Ковалева, Е.П. Влияние урбанизации на ход эпидемического процесса в современных условиях. / Е.П. Ковалева // Актуальные вопросы инфекционной патологии, -Саратов, I98I--C, t9-21.

53. Кот-зева, Е-П. О механизмах передачи инфекции я свете новых данных / Е.П, КовалеваНЖ. микробиод 1995. -Л 1,-С, 103-106,

54. EJL Ковалева tflК. инкробиол. 1995- - № 1. 103-106,

55. Ковадсва, Б,П УрбишацаИ н проблемы эпидемиологии ( ЕЛ. Ковалева, А.Я, Лысенко, ДП. Никитин. М.: Медицина. 19Й1. - 176с,

56. Колпаков, С.Л Эпидемический процесс современной брюшнотифозной инфекции н обоснование направлений эпидемиологического надзора и шпроАинлпеепго мониторинга щгторсф. дак. . канд, мед наук / CJ1. Колпаков, М, 199G. - 26 с.

57. Конева. И, В, Природная среда Западно-Сибирской раня ими и здоровье человека f Н.В.Конева, Б.Б. Прохоров, ГГ. Зазудя Н Географюкские условия освоения Обского Севера. Иркутск, 1975, - С 71-140,

58. Кусмухомстова, РЛ Электрофоретзты регивирусов, изолированных от больных детей: автореф- дне-. KS1U.мед наук. Алма-Ата. 1993. - 23 с.

59. ПОЛаборатория иммуноферме>гтного опалим Для обнаружения маркеров вирусного заражения воды 1 СЛ. Ильин, В.В. Малышев. CL.M Дуванова и яр. // Гигиена н санитария. 2005. ■ Jfr 4. - С. 62-65.

60. ПЛастовка, О Н Проблемы использования саннтарно-микробнолопгчесии показателей и системе мечгторннгп качества воды / О-НЛастовка // Питьевая вода. 2005. - № 4, - С. 30-31.

61. П2Лемелев. B P К дискуссии о причинах необычной (оссинее-зимнсП) сезонности вирусного гепатита A t В.РЛемелеа И Ж- микробнол, 1990- • №12.-С. 117-1 IS.

62. Лялина, Л .В. Эпидемиологическая и экспериментальная опенка овощей и фруктов как факторов передачи дизентерии: автореф. лис, . канд. мед наук t Л В. Лялина. -JLt 1981.-24 с.

63. Пб.Майер, В.А- Этнологическая структура дизентерии на Крайнем Севере t В. А. Мвйер, В, В. Мефодьсв, Я А Майер // Вопросы краевой ИнфекЦ патологии. Тюмень, 1974,-С. 103-107.

64. Майер, В А Эпидемиология и профилактика дизентерии на Крайнем Севере (по материалам Ямало-Ненецкого автономного округа): автореф, дис. . канд. мел. наук I В.А Майер, М., 1975, - 26 с.

65. Маркова, ЮЛ. Системный анализ эпидемического процесса шигелпезое ил модели внутривидового разнообразия возбудителей: автореф дис . канл бнол. наук / Ю-А Маркова. Иркутск, 1999, - 22 с,

66. Марченко. Н И. Метод вероятностного моделирования эпидемического процесса вирусного гепатита А / Б, И. Марченко Н Социально-гигиенический мониторинг практика применения и научное обеспечение; Сб. науч, тр, -М-, 2000-- 4,2.-С.75-79.

67. Марчси*о, Б.И, Методология опенки реального pwxa здоровья населения а системе гигиенической безопасности: аятореф, дис, .докг, мед наук / Б.И. Марченко. М., 2001. - 48 с.

68. Маркощ А В. Условно-патогенные микроорганизмы в крупнейших водоисточниках Восточной Сибири и их роль в гигнеинческой опенке качества вод: автореф. дне. . канд. мед. наукА В. Марков М , 2004 - 22 с,

69. Материмы но эпидемиологии брюшного тифа в Тобольске / Б-А- Замотан. ГЦ. Коилннский. В,В. Мсфольсв и др. it Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1969.-С-125-127.

70. Материалы к эпидемиологии ротавируеной инфекции / А С Аицупова, F.E

71. Маткарамов, 6,Д Значение отдельны* источников и факторов передачи инфекции при дизентерии Фдекснсря и 3ohi« / Б.Д. Маткарамов, Ю.П. Солодовников, MB. Невский // Мед, жури Узбекистана. 1980. - № 7. С. 4245.

72. J29.Махнев. М,В. Особешгостн эпидемического проявления брюшного тифа в организованных коллективах) М,8, Махнев^ Ж. микробиол 2002. - №1. -С, 27-32.

73. Медицински микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. А,А, Воробьева М,: Медицинское информационное агснство, -(КМ -691с.

74. Методические основы изучения закономерности сезонности вирусного renai «ни А ! Л.И. Ллахтенко, В,И, Речкин, AJL Лебедева и др. // Ж микробиол. 1998. -№6, -С. 34-39.

75. Мефодьев, ВВ. Материалы по эпидемиологии брюшнотифозного бактерионосительства, сочетаниого с описторхонюй инвазией 1 ВВ. Мефодьев // Вопросы краевой иифекшшнноП патологии Тюмень, 1973 С. 31-38.

76. Мефодьев, В В. Прогнозирование заболеваемости брюшным тифом в регионе северных новостроек / ВJ3 Мефодьев //Ж, микробиол. 1988,№ 12, -С 81-34.

77. Мефодьев, В.В. Бактерионоигтельетво при брюшном тифе > В В. Мефодьев, Г.8. Кон дине к иП, НА. Баранова У Свердловск: Средне-Уральское хн. изд-во, 1981.-192 с,

78. Зб.Мефодьсв, ВВ. Количественное обоснование эффективныхкомплексов мер борьбы с брюшным тифом на разных эпших освоения региона северных новостроек:автореф дне. . доп. мед. наук. М-. I984 - 46 с,

79. Ш-Мефодьев, В-В. Проблемы брюшнотифозного боктерноносительспи и ее решение и репкнк Западной Сибири / 8,8, Мефодьсн. Ю.В. Устюжанин ft Науч. ■ест. Тюм. мед академии. 2000, ■ Л 1. - С. 91-92,

80. Механизм развития эпидемического процесса дизентерии Зонне / Е.А. Мартынова, В.А, Зенков, В.В. Браиловекий н лр. //Ж- мнкробнол 1990, • № 10.-С. 66-71

81. Многолетняя и помесячная динамика заболеваемости вирусным гмигтитоы А в г.Уфе (1987-1995гг. / Г,Е Ефимов, Т,В.Карпина, ДГ.Аминов н др7/ Здравоояр, Башкортостан»- 1996 ■ Л6. - С. 12-16.

82. Монакова, ЛФ- Мониторинг циркуляции ротавирусоа среди населения г.Таганрога f Л Ф, Монаковз, И.П. Егорова. Г,С. Гдадышева // Мат. VIII съезда Вссрос, общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов -М-, 2002. С. 45-46.

83. Научные, мстолнчсскнс н организационные основы профилактики внугрнбольннчных инфекций ■ стационарах для новорожденных детей (второй лап выхаживания) / ВЛ- Ствсенко, В-В Долматов, TJvt. Обухова, Д.В. Турчанинов. Омск, 2004, - 164 с

84. Некоторыс особенности эпидемиологии брюшного тифа в Тюмени / В В. Мефольев, Г,П. Налом., И.К. Ромашкевнч н др. II Вопроса краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1969. - С. 101-109.

85. Ш.Некоторые эпидемиологические особенности вспышки ротаянрусиой инфекции / Р-Н, Либерова, В,И. Резник, Л.И, Иванов и др. // Вопросы эпидемиологии инфекционных болезней М., 1996. - С- 80-82.

86. Никитин. Д.П. Профилактика кишечных инфекций как еоинально-гшнсннческая проблема IДП, Никит п. М : Медицина, 1975. - 199 с.149,Никитин, ДП Научно-технический прогресс, природа, человек / ДЛ, Никитин, Ю.В. Новиков, Г.П. Зарубин. М.: Наука, 1977.-200 с.

87. Ники гни, С.В. Гигиеническая оценка водоснабжения в сельском районе СЛЛнпигмн, P.P. Мубарвкшин /' Гигиена и санитария 2005. - ЙН - С- 5558.

88. Николаева, В Л, Эпидемиологический анализ и математическое моделирование очагов гепатита А в организованных коллектива*: авгореф шк . канд. мед ндук / В Николаева - М-, 1995. - 27 е.

89. Новикова. Н А Генетические и антигенные варианты ротзвируса человека, циркулирующие на европейской части России: авторсф дне, докт. биал. наук / RA- Новикова. М, 1998,-49 с,

90. Опыт изучения эпидемиологии и профилактики кишечных инфекций в условиях Крайнего Севера Западной Сибири ! В.В. Мефодьсв, Б А. Замогин. В.А, Майер и лр- НЖ, мнкробиод.- 1975.-J6 I2.-C, 15-19.164.0пыт снижения заболеваемости гепатитом А в Дзержинске

91. Горьховской обд. / МДАяеЛнкк. В-Л.Федотов, Т Н Быстром н др. /Г Ж, микрсбиол. 1990. • №3--С. 52-56.

92. Орехов, К,В. Экстремальные факторы Крайнего Севера и вопросы здоровья населения этого района / К.В.Орсхов Н Вестник АМН СССР 1979. - Hi $. -С-73-82.

93. Оценка контаминации йодных объектов кишечными вирусами с динамикой заболеваемости населения /В.И. Сергевнн, ЕВ. Кудреватых, ЕВ. Слрмомстов и др. И Гигиена и санитария. 2003. - ЛЬ I -С,15-17.

94. Поанличеико, И,П. О значении ротавирусов в расшифровке вспышек острых кишечных инфекций в г. Владйвостоке в последние годы I

95. И-П.Повили'кнко. ТХТвраееккО И Достижение отечественной эпидемиологии в XX вехе, Взгляд в будущее. Тр. конф. Санкт-Петербург, 2001,-С-147-148,

96. Покровский, В.И. Условия и факторы, детерминирующие этиологическую структуру Д1пе1гтерин и ее изменения ) В.И. Покровский, Ю.П. Солодовников //Ж. микробиол- 1978. № 2, - С. 101-106.

97. Покровский. В.И. Дизентерия; шнгеллеэы ( ВЛ. Покровский, Н.Ф. Блюгер, Ю.П. Солодовников. Рига: Зинатке, 1979. - 343 с.

98. Покровский, В.И. Бактериальная дизентерия / В.И.Покровский, Н Д Ю>цук. М.г Медицина, 1994, - 256 с.

99. Причины виутрибольничиой эоболеваемоспi дизентерией Флскснера в стационарах психиатрического профиля I В.И. Ссргевнии, Г.В <'армомстоа, А.Н. Сковородни и др. // Эпидемиология и ннфеки болезни, 2000. - Ht 5. -С 56-58.

100. Прогностическая модель заболеваемости гепатитом А / А.А- Асратяи, Б.В. Боев, В.И. Васильева, В.П Гришин И Ж- микробиол. 1994. - Л 4. - С- 45-49.

101. Прокопьева, VIВ О мерах по улучшению состояния хозяйственно-питьевого водоснабжении г. Олекмннск / МВ Прокопьева, М.В Корнилова. СЛ. Сыропятниховва И Ж- микробиол, 2003. - Afe 2. Приложение - С- 8182

102. Путрнн, Н.Г Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики брюшного тифа. / Н.Г- Путрнн. Нюш, 1969- - 135 с.

103. Рахмаинн, Ю Л Состояние парамtronorvut емтмнй воды на рубеже XXI века / Ю.А.Рахманнн. Р.И, Михайлова. НА РпишйВй// Мед. паразитологи» и парззитарн. болезни. 2001- ■ № -С. 8-13,

104. Рнхтер, В В. Эффективность вакшпюпрофнлвктики вирусного ге-латзгга A t Новости вакцннопрофшиктнки. Вакцинация. Информационный бюллетень -2003.-№4(28).-С. 2-1».

105. Робутекий, С.В Клнинко-:>нидемиоло«гчсекая характеристика небольшой вспышки брюшного тифа в Смоленской области в 1998 г I СВ-РобутскиЙ,

106. ММ Хромцов, HE Андросова//Ж. микро&юл. 2001.-Ля 1-С 10в-110. 191-Роль малоизученных возбудителей и заболеваемости острыми щшичкшн инфекциями / Л.П. Мухина, НА. Чайка. И В. Овсянникова н др, - СПб. -1992.-23 с.

107. Ромат>в. Л,Г- Научные основы гмгзгенн«кекой безопасности хозяйственно-шггьевого водоснабжения населения Санзст-Нетербурга: автореф, ДИС дохт, мед наук / П.ПРомаиов. СПб, 2004, - 46 с.

108. Савнлов, Е.Д. Принципиальные основы изучения внутрнгодовой динамики заболеваемости дизентерией Зонне) Е.Д.Совилоа, В. А Астафьев <7 Б юл Снб. отд. АМН СССР. 1989. - № б , - С, 59-62.

109. Сагалова, ОН Роталнрусная инфекция у взрослых / О.И.Сагалова, Л.И. Ратнико» И Эпидемиология и инфекц болезни. 2004. -Л6-С 20-24.

110. КМПЛЯМЦЯЯ на состояние заболеваемости кишечными а!пропо«озами / СВ Сифон кии, П.Г. Ткачев И Качество питьевой волы, иодоотведеине и здоровье населения: Сб. мат. Рязань, 2 ООО. -С, 172-173,

111. Сепстлиея, Д. Статистические метали в научных медицинских исследованиях / Д. Сепетлнев. М,: Медицина. - 419 с,

112. Сергепнни. В .И Водные вспышки дизентерии Зонне не миф. а реальность ' В Л. Сергевиин. Е В. Сармометов. АН- Сковородни И Ж. микробион (999. -№б.-СЛ.2-ИЗ.

113. Солодовников, ЮЛ Этиологически структура ШМгеллсзов в бывшем СССР индикатор активности главных путей передачи ннфскиии / ЮЛ. СолодовниковЖ. мнкробиол. - J992- С. 29-34.

114. Солодовкнков, Ю.П. Теоретическая и практически интерпретации основных проявлений эпидемического процесса при вдигеллезах / Ю.ИСолодовииков // Ж. мнкробиол 1992.- 4. - С' 68-70.

115. Солодовников. ЮЛ Основные причины, различий в уровни* заболеваемости брюшным тифом и шигеллезами (Эпидемиологический практикум номер 3, Окончание) ! Ю.П, Солодовников Н Ж. микробиол. -1995. -Л5. -С. И 0-1)2.

116. Солодовников. Ю.П. Водные эпидемии (крупные вспышки) дизентерии Зонне миф или решилось? ИЖ микробиол. - 1998. - Иг 5, - С 112-118.

117. Солодовников, Ю.П. Многолетние наблюдения за динамикой эпидемического процесса в небольшом районе Владимирской области I Ю П. Ссдодоаинков, КМ. Александровская If Ж, мнкробиол. 1992, - № 2. - С. 41-46.

118. Суслов, ИМ Определение верхних пределов круглогодичной заболеваемости I И.М.СусловII Ж. михробиол. 1993. - Jfe I. —С. 51-57.223Тарасеиков. Н.И. На просторах Обь-Иртышья / Н И. Тарасенков -Свердлове*. 1964. 432 с.

119. Л'ятяуроо. Н И. Оценка эффективности проводимых мероприятий по борьбе с брюшным тифом в г. Сяршшоуле I Н.И.Тлтауров Н Тез, докл. юбилейной науч -практнч. конф. сан. врачей Удмуртской АССР, Ижевск. 1970. - С. 140-141.

120. Терогтъева, АА Особенности химического состава питьевой воды о Петрозаводске / А А Тсрснтъсва 'Тигисна и санитария 2005. ,№3.- С. 5354.

121. Твсретина, If.В, Материалы ЮЯЩЕШвМПИ йрюпшого тифа в одном из северных городов Тюменской области / Н.В, Тверетниа, '-В. Конлинский // Вопросы краевой инфекционной патологии. Тюмень, 1969 - С. 127-128.

122. Хачагурол, А. А Гигиенические аспекты использования дсзиифсктвнтов хлорпроизводноп» рцда в иситралиэрваниом хозяйственно-питьевом водоснабжении: ангореф, дне . канд. мед. наук / А.А. Хачатуров-EKBTtpwfiypr, 2004. J4 с.

123. Хомнк, С Р. Динамика выделения тифозных бактерий у хронических носителей по сезонам года и его значение в эпидемиологии заболевания Г С Р.Хомик. Я.М Фердинанд, Г.И.Скнрда //Ж. михробиол. 1970 - tft I, - С 31-35.

124. Хомутинекяя, RH. Особенности течения брюшного тифа в период эпидемической псиышкн в Лугшкке / И Н.Хомутяиская /.«'Врач. дело. I99S. - ffc 2. -С, 116-П8

125. Чеыезоаа. Н.Н. Значимость ротявнрусной инфекции в киикчных заболеваниях неустановленной этнологии у детей города Иркутска // ИЛ, Чемеэона Н Сибирь Восток - 2000. • >fr 7. - С- 6-7.

126. Черкасский, Б.Л. Эпидемиологический днатноэ I Б Л.Черкасский М„

127. Шапиро, М.И. Профилактика кишечных инфекций о кру пном городе! М И

128. Шахаи«та, И Л. Экономические потери от инфекционной заболеваемости: величина и тенденции I И Л Шахаиина, Л.А. Осипова // Эпидемиология к иифеки. болезни. -2005. Л 4, - С. 19-21.

129. Шслехов, Н И Некоторые вопросы эпидемиологии брюшного тифа и паратифа В в зоне Каракумского канала I Н И Шелехов « Здравоохр

130. Туркменистана- 1976. - Jfe t L- C. 34-37.

131. Шнгс.щс1ы в Москве- шише тенденции эпидемического процесса н их социальные детерминанты / Ю Л Солодовников, И. Н. Лыткина, Н II. Филатов и др. //Ж. мнкробнол. 1997. - № 1. - С,31-35

132. Эпндечиологические особенности ротаинрусной инфекции в епщнонарм для новороащснных детей 'В.В, Далматов, В.М Милснкина, М.А. Вайтович и др. И Здоровье населения и среда обитания: Информационный бюллетень. -2004, -J* 12.-С. IS-17.

133. Эпидемиологическая н клнннко-лабораториая характеристика ротаанрусных гастроэнтеритов у взрослых / Н.М, Грачева, В.И. Васильева, Н.А. Курносова и др, И Мат. 5-го Всеросснйск. съезда эпидемиологов и микробиологов- М-, 1985.-С. 63-64.

134. Эпндемнолоптчсс*jк особенности дизентерии Зоние и Флексиера в С.Петербурге в 1953-1994 гг. I Ж В. Лошшвсквя, И,В, Парков, Л.Л. Щербак и яр, // Ж, михробиол 1996. - Л? 4. - С, 49-53.

135. Эпидемиологическая н клинико-морфологнческая характеристика дизентерии Флексиера 2 А / Е Т| Шувалова, ТВ. Беляева, М.С Фаворский и дрУ/ Вопросы инфекиноююй патологии : Сб, науч. тр- СПб, 1998. - С. 173179,

136. Эпидемиологические детерминанты неравномерною территориального распространения брюшного тифа / Ю,П Солодовников, В Ю Марков, В-А. Минаев и яр, If Ж- мнкробиол- 1995, - Л 6. - С, 31-33.

137. Эпидемиологический и лабораторный анализ инфнинрованности ротавирусной инфекцией летей и взрослых / Т.Т Во лоховин. СИ. Павлов. ЦБ. Крюкова, Ив, Шмаляю и Mar докл. 4-й областной науч.-мед. конф- -Калуга, 1995.-С, 70.

138. Эпидемиологические особенности дизентерии Флексиера в г.Туле за 19901999 гг. / ЛЯ. Михайлова, ДА, Ульянова, В.И. Титова и др. И Проблемы профилактической медишгиы, Тула, 2000. - Выи, II--C. 19-21,

139. Эпидемиология и профилактика современной дизентерии ( А,Г Григорьев и др. //Казан, мед журн. 1985. - Jfc 4. - С. 309-310,

140. Солодовников, ЮЛ. Эпидемические вспышки кишечных инфекций -индикатор общей и сезонной активности эпидемического процесса / ЮЛ.Сододоаников, АГМеш, Л.ВЧсркосова и лр. // Ж. мнкробиол. -2004. т.-С, 112.116

141. Юшиив, Ж.В- Сезонность дизентерии Зонне среди щипйияквф f Ж В. Юотина//Ж. мнкробиол 1993.-Л6.-С. 34-35.

142. Яннй, В В Особенности распространения ротаннрусной инфекции л различных эпидемиологических очагах: аитореф- лис. . канд. мед. наук Г ВВ. ЯииЙ- М^ 1997. - 22 с.

143. Age distribution of antibody to rcoviras like agcnl in children in Taiwan / P fichevcria, H R Blacklow. TM Ho et а. I! J, pediair. - 1977, - V.9I, - P- 956962.

144. AltsclH».er, Z. li An epidemiological study of an out break of water-bomdysentery I Z RAlUchuler, D.S. H«nauder Н Amer. j. publ. health. 1959. - V, 49. -N I. -P. 92-93.

145. An Epidemic of rotavirus infection in я nursing home for the elderly in Japan 1Y. Chimura, Ann.lka, S. Sbrbozaki ct al. И Kanscnshodaku zas&hi. - 2002. - V. 76.-N6.-P. 450-454,

146. An outbreak of diarrhcac disease mribtiied to Shigella soiuki / G, Samonis* L Eilkf®, E. Sko«liVe et al, t! Epidemiol, infect. 1994. - V. 112, - P 235-245.

147. Ansari SЛ- Survival and vehicular spread of human rotaviruses: possible relation of seasonality of outbreaks I S.A. Ansari, V.S. Springlhorpe. Saitar S.A H Rev. infect db.-1991.-Vol, I3.-Jfc3-V,448-I6|.

148. Asymptomatit excretion of rotavirus before and after nAavin» dianbeae in children in day care center / L,K. Pickering. A V Bnrlrtt, R.R. Revcsctal et al. // L pcdialr. 19BS. - V. 112. 3. - P. 361-365.

149. Barnes, G.l. Sevenrity of fWavma infection of wroryphe. monotype and electrophoretypbe I G.L, Barnes, Z.UniMmb, R.F Bishop II J. pacdiatr child, health. 1992, - Vol. 28. - P. 54-57.

150. Bastijv, R 1-й fievre typhoid* / R.Bajjin tl Vic med- 1974. - V. 55. -to 15, - P. 18-27.

151. Brown, G,R, Hepatitis A epidemic in The eUleriy I G.R. Btwn. K.PersIey // Sowth Vtd. J. - 2002. - Vol.95. 8. - P.826-833.

152. Buikr. T. Algorithms in the diagnosis and management of Exotis dwlascs. KXIU.Typhoidfcvecff t. infect, dis, 1977 - V. 135. ■ № 6, - P. 1017-1020.

153. Complement fixing antibody response «о rotavirus infection ( LD. Gusl. B.C. Pringle. G.L Barnes ct al, // J, eLin. miciObioL - 1977. - \FS - P. 125-130.

154. Cubm, W D Ail outbreak of rotavirus infection in a long stay ward of a geriatric hospital IW-D. Cubilt. H, Holzen U L clin. pathology. - 1980 - V, 33. -P. 306-308.

155. Ponries epidemtologique* sar Its infections typho-paratyphoidiqucs en France meiTOpoliteinc / M. Departs. G. Mamgond, O. Game et al. // Maroc. med- 1961. - V. 40. - N 436. - H. 9! 7-921.

156. Elska. W.R. Epidemiologica study of a Shigella flexneri outbreak I W.R.Elska. R,A. Particle, E. Wetcr tt Pub. health, rep. (Wash.). 1967. - V- 82. - N 4. - P-347-352.

157. Epidcmia de typhoidea por ccpas doramfcnicol resilience* in Mexico en 1972. Esludions de uammUsion у de vigjlanoice / A.G Cones, A,H. D и arte. J. Guzman ct al. И Rev. invest, salnd. риЫ, (Мех,), 1974. -V. 34. -N 1-2, - f- 37-64.

158. Epidemiological aspects of rotavirus infection in hospitalized Venezuelan children with gastrocnteritidis / B.V, Torres, R-V. Ilja,G. Esparza//Am. J. nop. med. hyg. -1978.-V 27.-P-567-568,

159. Homick, R.B. Pathogenesis of typhoid fever / R.B. Hornick // J. Egypt publ, Health, ass. 1970. - V. 45. - № 1-2. - P. 247-259.

160. Investigation of an outbreak of rotavirus infection in geriatric patient by serotypjiing ami potyacrylamide gel electrophoresis (PAGE) / H.M. Steel I, S. GermhaiuG,M, Beaidsetal.111.med. viral. -1992.- V.33. -№1-P. 132-136,

161. C. Noofc. J.E. Bandvala Si I hosp- infect. 1983. - V, 4. - P 297-299.

162. N090C0mia| roiavinte diarrheacr pattern of spread in ward» in children's hospital l

163. Outbreak of Shigella soraiet infection traced to imported iceberg lettuce t O, Kapperad, L.M. Rorvlk, V. Hassellvedt et aL It I. din. microbial. -1995, V, 33. -P. 609-614.

164. Raphaet R.A Long term larvjnal of human rotavirus in raw and Treatment river water / R-A. Raphael. SA- Snifar. U.S. SpringUwwpe // Can. j. microbiol, 1985. -V.3J.-P, 124-128.

165. Ricc, P.A. Salmonella typhi infection» in the United Slates 1967-1972: hcreuing importance of international travelers t P A Riee.WB. Ваше, EJ.Gangarosa И Amer. j. eptdemiol. 1977--V. 106. -N 2 - P 160-176.

166. Rotavirus: a cause of nosocomial infection in the nursery it W.J. Rodrigues, W.IC

167. Hyun. P.O. Brandt etal.ffJ pediatr. 1982. - V. 101 - - P- 274. 333.Rota virus garstritis and weather i CD. Brandt. H.W. Kim. WJ. Rodriguez et at. H

168. J, dirt, microbiol 1982,-V. 16, - P. 478-482. 334 Rotavirus infection in newborns: on epidemiological and clinical study t L. Griltner.V. Broberger. S. Chryatie et al. // Scand.), inf. di». - 1985 - V. 17. - P. 349-355.

169. Shigellosis from swimming / M Rosenberg. К- Нагк!. I. SchacFcr cl al. II i.

170. Лшег. a». 1976. - V- 236. - N 16. - P. 1849-1852-338.Sitarska, J, Wtrusow zapaknic watrotry typu A N 2000 rofcu / J, Sirrsfca

171. Crag tl Vet- ns 1979. - V. 1(M - P. 222-223. 341.Spread of rotavirus with families: a community basaes wudy / K, Grinwood.

172. Schumann, H. Ausbrehung undcigenscbaffen von cpidemicslanuncn '

173. H Schumairn. H Tadwpe tITL militwmed. 1988, - V. 29. - N 3. - P 158-161 347Тву1ог. D.N, Typhoid fiver in the United Stales and risk to the international travelers I D.N, Taylor, R.A, Pollard, Р.Л. BlaJtc// J. infect, dis. - 1983. - V. 148. -P. 599-602.

174. Р-Л. Molecular epidemiology of rotavirus infection in a room of convatattog newborn ! P-A. Vial, KA. Kotloff, G.A. Losoniky » J- inf. dis. -1Ш. V. 157. - P. 66Я-673.

175. Virus particles in epithelial cells of doudenal mucosa from children with acute тиъЬадегМ gastroenteritis / R.F. Bishop. G.P Davidson, I.H. Holmes et al Л Lancet. 1973. - №l-P. 1281-1283,

176. Waterbonie outbreak of rotavirus diarrheac in adults in Chine caused by a novel rotavirus I T- Hung, G M. Chen. G-G. Wang et aJ. // Lancet (LOS). 1984. - V 26. - № I (8357). - P. П39-1142.