Роль дисфункции эндотелия у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Алиева, Джамиля Нурмагомедовна

• Алиева, Джамиля Нурмагомедовна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Алиева, Джамиля Нурмагомедовна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.4

ВВЕДЕНИЕ.6

ГЛАВА

ГЕСТОЗ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 1 ТИПА. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Диабет и беременность.

1.2 Течение диабета во время беременности.

1.3 Влияние сахарного диабета на течение беременности.

1.4 Некоторые аспекты патогенеза гестоза.

1.5 Эндотелиальная дисфункция — ключевое звено в патогенезе гестоза.

1.6 Гипергомоцистеинемия и патология беременности.

1.7 Современные медикаментозные средства коррекции эндотелиальной дисфункции.

ГЛАВА

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования.

2.2 Методы обследования.

2.3 Специальные методы исследования.

2.4 Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА

ПОКАЗАТЕЛИ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ГЕСТОЗОМ БЕЗ ДИАБЕТА И ГЕСТОЗОМ НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

3.1 Показатели гестоза.

3.2 Маркеры дисфункции эндотелия.

3.3 Результаты допплерометрического исследования у беременных.

3.4 Методы лечения.

ГЛАВА

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО КОМПЛЕКСНОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ БЕРЕМЕННЫХ С ГЕСТОЗОМ

НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Роль дисфункции эндотелия у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета»

Заболеваемость сахарным диабетом (СД) имеет тенденцию к неуклонному росту во всех странах мира. Возрастает количество женщин, страдающих СД, планирующих беременность. Сочетание СД и беременности является одной из сложных проблем в акушерстве в связи с большим количеством неблагоприятных последствий, как для беременной,так и для плода. Успехи современной акушерской диабетологии позволили снизить материнскую смертность, уменьшить перинатальные потери, улучшить прогноз беременности у больных СД. Исход беременности у этой группы больных зависит от типа СД, продолжительности заболевания, компенсации углеводного обмена на этапе предгравидарной подготовки и в процессе гестации, от выраженности осложнений СД, наличия сопутствующей патолгии (8, 28, 38, 140, 161).

Сахарный диабет 1 типа - аутоиммунное заболевание, приводящее в разрушению (З-клеток островкового аппарата поджелудочной железы, развивается, как правило, в детском и подростковом возрасте, требует обязательного лечения инсулином (6, 8, 28, 95, 105, 148, 194).

За последние годы частота гестоза у беременных СД увеличилась и колеблется от 7 до 22% (4, 7, 38, 139, 157). Гестоз остается в числе трех главных причин материнской смертности в развитых и развивающихся страдах. В США гестозы занимают 2-е место среди причин материнской смертности после различных экстрагенитальных заболеваний и по числу погибших опережают смертность от акушерских кровотечений, инфекций и других осложнений беременности. В структуре причин материнской смертности в РФ гестоз стабильно занимает 3-е место и составляет от 11,8 до

14,8%. Он остается основной причиной заболеваемости (640-780%о) и смертности (18-30%о) новорожденных (33, 36, 44, 52, 134, 201, 217). А частота выраженных нарушений внутриутробного развития плода при сахарном диабете (СД) матери приближается к 100%. Актуальность проблемы обусловлена также тяжелыми последствиями этого заболевания. По данным 6

ВОЗ, у каждого 5-го ребенка у матери с гестозом, в той или иной степени нарушено физическое и психоэмоциональное развитие, значительно выше уровень заболеваемости в младенческом и раннем детском возрасте (23, 48, 62, 134, 201). У женщин, перенесших гестоз, формируется хроническая патологи почек и гипертоническая болезнь (18, 32, 79, 123, 139, 217).

Гестоз называют болезнью теорий, так как для его объяснения привлекались различные гипотезы. Существует несколько взаимодополняющих теорий гестоза, в том числе неврогенная, почечная, плацентарная, иммунологическая, генетическая (32, 41, 70). В настоящее время наиболее приоритетной считают роль дисфункции эндотелия в генезе гестоза. Дезадаптация функции эндотелиальных клеток вступает в качестве триггера внутрисосудистой гиперкоагуляции тромбоцитов, присущей всем формам гестоза (72, 97, 110).

Среди факторов риска возникновения гестоза ведущее место принадлежит экстрагенитальной патологии (64%). При этом наибольшее значение имеют: гипертензия вне беременности (25%), патология почек (80%) первобеременных с гестозом (подтвержденными биопсией почек), сосудистые заболевания (50%), в том числе у 10% отмечают хроническую венозную недостаточность, эндокринная патология (диабет — 22%, дислипидемия - 17%, ожирение — 17%), аутоиммунные заболевания (67%).

По данным ВОЗ в 2000 году в мире насчитывалось около 160 млн. больных сахарным диабетом; к 2010 году в мире будет более 230 млн. таких больных (96, 102,112, 122).

В Российской Федерации распространенность СД 1 и 2 типа среди женщин репродуктивного возраста составляет 2%, в 1% случаев всех беременностей женщина исходно имеет диабет, в 4,5% случаев развивается гестационный сахарный диабет (ГСД), в том числе в 5% случаев под видом ГСД происходит манифестация СД. У подавляющего большинства беременных с диабетом развивается гестоз различной степени тяжести, что составляет 22% от всех гестозов (34, 52, 80, 139, 153, 197).

Учитывая большой процент (22%) возникновения гестоза при такой патологии как сахарный диабет представляется интересным изучение эндотелиальной дисфункции. Так как нарушение функции эндотелия является одним из универсальных механизмов патогенеза многих заболеваний, в том числе и таких распространенных, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, и особенно сахарный диабет является актуальным аспектом изучение его методов диагностики и лечения, которые на сегодняшний день очень скудны и не информативны (49).

В настоящее время под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между медиаторами, обеспечивающими в норме оптимальное течение всех эндотелий — зависимых процессов. Эндотелий контролирует всю систему кровообращения, участвуя в регуляции сосудистого тонуса, гемостаза, иммунного ответа, миграции клеток крови в сосудистую стенку, синтезе факторов воспаления и их ингибиторов, осуществляя барьерные функции (37, 107, 164, 174,181, 222, 229, 235).

Из множества вазоактивных веществ в последние годы привлекает на себя внимание оксид азота, который является также маркером эндотелиальной дисфункции, и является самым мощным эндогенным вазодилататором. Было доказано, что нарушение выработки и биодоступности оксида азота при беременности ведет к развитию гипертензивных форм гестоза (43). Однако нет четких данных о изменении его при гестозе на фоне сахарного диабета.

Также изучено влияние на эндотелий гипергомоцистеинемии (ГТЦ). Развитие гестоза сопровождается существенным повышением уровня гомоцистеина в плазме крови и имеется прямая корреляция его содержания со степенью тяжести гестоза. Но данных по изменению ГЦ у беременных с гестозом на фоне СД 1 типа в настоящий момент нет, изучение чего и представилось нам интересным (1). цель исследования: улучшить перинатальные исходы беременности, осложненной гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа, с учетом состояния эндотелия. задачи исследования:

1. Изучить закономерности изменения уровня гомоцистеина у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа и без него.

2. Определить изменения уровней метаболитов оксида азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа и без него.

3. Установить влияние комплексной терапии на параметры дисфункции эндотелия и на течение гестоза сахарного диабета 1 типа.

4. Разработать алгоритм выявления и коррекции эндотелиальной дисфункции у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа. научная новизна

Впервые изучены показатели гомоцистеина у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа и показано, что в данной категории пациенток выявляется значительная гипергомоцистеинемия, превышающая таковые показатели у беременных с гестозом без диабета.

Впервые изучено изменение оксида азота у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа, и показано, что в данной категории пациенток присутствуют явления выраженной эндотелиальной дисфункции.

Установлено, что комплексная терапия с включением фолиевой кислоты и прямых антикоагулянтов последнего поколения - сулодексида существенно улучшают лабораторные, клинические и прогностические показатели у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа. практическая значимость работы

Проведенные исследования показали целесообразность определения содержания гомоцистеина в плазме крови, как дополнительный тест для своевренной диагностики и коррекции функции эндотелия у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа. Изменение концентрации метаболитов оксида азота является важным дополнительным маркером эндотелиальной дисфункции. Разработанный алгаритм исследования и своевременная коррекция функции эндотелия и гемостазиологических нарушений у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1типа является дополнительным фактором, позволяющим улучшить принатальные исходы внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу родильного дома №5 г. Москвы и КДЦ при Городской клинической больнице №1 им. Н.И. Пирогова г. Москвы, а так же используются для обучения студентов, клинических интернов, ординаторов, аспирантов. публикации

По материалам диссертации опубликованы 7 научных работ, из них 3 - в изданиях, рецензируемых ВАК Минобнауки РФ. структура и объем работы

Диссертация состоит из введения; 4-х глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам, полученным в ходе выполнения работы и их обсуждению; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 127 листа компьютерного текста и содержит 20 таблиц и 7 рисунков. Библиографический указатель включает 256 источников, из них 101 -отечественный и 155 — зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Алиева, Джамиля Нурмагомедовна

выводы

1. Уровень гомоцистеина в плазме крови у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа выше (8,6±1,9 мкмоль/л), чем у беременных с гестозом без диабета (7,7±2,3 мкмоль/л) и значительно выше, чем у пациенток с физиологическим течением беременности (4,9±0,3 мкмоль/л).

2. У беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа выявляется достоверное снижение уровня метаболитов оксида азота (4,32±0,35 нмоль/мг белка) по сравнению с уровнем при физиологической беременности (8,18±0,72 нмоль/мг белка), и уменьшение по сравнению с показателями при беременности, осложненной гестозом без диабета (6,02±0,27 нмоль/мг белка).

3. Комплексное применение фолиевой кислоты в дозе 5 мг в сутки и прямых антикоагулянтов последнего поколения (сулодексид) улучшает функцию эндотелия лучше чем применение НМГ, что проявляется в достоверной нормализации показателей гомоцистеина (с 10,4±0,3мкмоль/л до 4,6±0,5 мкмоль/л) и метаболитов >ЮХ (с 3,1±0,4 нмоль/мг белка до 8,0+0,6 нмоль/мг белка).

4. Назначение сулодексида беременным с эндотелиальной дисфункцией приводит к снижению частоты развития гестоза, хронической плацентарной недостаточности и улучшению показателей, характеризующих исходы беременности для матери и плода.

5. Коррекция параметров эндотелиальной дисфункции: ГЦ и метаболитов ЫОх позволяет улучшить исходы родов у беременных с гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа: снизить на 25,6% - частоту досрочного родоразрешения, на 13,2% - частоту кесарева сечения, на 17,4% - частоту ДФ и перинатальных осложнений.

практические рекомендации

1. Всем беременным с сахарным диабетом и гестозом на фоне сахарного диабета 1 типа необходимо проводить исследование уровня гомоцистеина и оксида азота как маркеров эндотелиальной дисфункции.

2. Развитие гестоза у беременных на фоне сахарного диабета 1 типа сопровождается глубокими дисфункциональными изменениями эндотелия, что необходимо учитывать при проведении терапии.

3. В комплекс лечебных мероприятий у беременных с гестозом и сахарным диабетом 1 типа целесообразно назначать сулодексид 250 ЛЕ 2 раз в день 15-30 дней и фолиевую кислоту, суточную дозу которой увеличить до 5 мг.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Алиева, Джамиля Нурмагомедовна, 2011 год

1. Ахмедова Е. М. Гипергомоцистеинемия у беременных с гестозом: Автореф. дисс.канд. мед. наук, М.-2003.- 4-9с.

2. Айламазян Э.К., Петрищев H.H. Состояние тромбоцитарно — сосудистого звена гемостаза у больных с инсулинзависимым сахарным диабетом, имеющих сосудистые осложнения во время беременности. М.:- 2000.№3.-С. 35-40.

3. Айламазян Э.К. Лечение сосудистых осложнений у беременных с инсулинзависимым сахарным диабетом во время беременности. Акушерство и гинекология М.:-2000.-№2.- С. 18-22.

4. Алипов В.И., Потин В.В., Купцов Г.Д., Берков A.C., Бородина В.Л., Ланцева O.E., Оркадошвили Л.Ш., Юхнова H.A. Беременность и сахарный диабет. Вестник РАМН . 1999.№5.- С.45-47.

5. Астраух Н.В., Сотникова Н.Ю., Крошкина Н.В., Кудряшова A.B. Характеристика иммунного ответа в интерфазе мать-плод при гестозе // Дни иммунологии в СПб. Медицинская Иммунология: СПб.-2002.- Т.4, №2.-С. 272.

6. Арбатская Н.Ю., Демидов И.Ю. Сахарный диабет 1 типа и беременность. Consilium Medicum. М.:-2003.- Т.5. -№9. 494-450с.

7. Бадалян С.С., Белич А.И. и соавторы. К патогенезу диабетической фетопатии. Мат. Семинара: Сахарный диабет и беременность. 1991г.- С 451-452.

8. Балаболкин Н.И. Сахарный диабет. — М.: «Медицина», 1994г.

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М, Креминская В.М Лечение сахарного диабета и его осложнений: Руководство для врачей.-М.: Медицина,2005.-76-79с.

10. Баймурадова С. М. Особенности течения и ведения беременности с гестозами и генетическими формами тромбофилии. // Автореф. дисс. кан. мед.наук., М.-2002.- 5-6с.

11. Баранов B.C., Баранова Е.В., Иващенко Т.Э. и др. Геном человека игены «предрасположенности». Введение в предиктивную медицину.: СПб.- «Интермедика»,2000.-272 с.

12. Бобков В.М. ультраструктура плаценты при нарушениях антенатального развития плода и патогенез этих нарушений у женщин с различными типами сахарного диабета. // Проблемы эндокринологии., 1991 г, №5, С. 16 -19.

13. Болотова Н.В., Поляков В.К., Курмачева H.A. Опыт применения препарата Вессел Дуэ Ф в лечении поздних осложнений сахарного диабета у детей //Тезисыдокл.1 Росс.диабет. конгресса.-М.-1998.-С58.

14. Бурденко М.В. Клинико- прогностические критерии течения и исхода беременности при сахарном диабете 1 типа. Автореф. дисс. канд. мед. наук. РГМУ 1999.-23с.

15. Битаева В.А. Прогнозирование, профилактика и лечение осложнений беременности у женщин с диабетической ангиопатией. Автореф. дисс.канд.мед.наук. Киев. НИИ акуш. и педиатрии им. П.М.Буйко. 2000.-21с.

16. Бердыключева A.A. Репродуктивная функция у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. Автореф.дисс.кан.мед.наук им. Сеченова. 1999.-24с.

17. Ветров В.В. Гестоз и эфферентная терапия.- СПб.: СП6МАПО.-2000. С.-104. П.

18. Воронцов A.B., Шестакова М.В., Миленькая Т.М. Гликозоаминогликаны в терапии диабетической нефропатии // III Всероссийский съезд эндокринологов «Актуальные проблемы эндокринологии»: Тезисы докл.-М.,1996,- С.40 -41.

19. Воронько O.E., Чистяков Д.А., Шестакова М. В. и др. Полиморфизмгена эндотелиальной NO-синтазы и генетическая предрасположенность к нефропатии при инсулинзависимом сахарном диабете // Сах.диабет.-1999г.-№2(3).- С.2-4

20. Второва В.Г., Ордынский В.Ф. Диабетическая фетопатия по данным эхографического наблюдения. Вопросы, охр. мат. 1989г№2.

21. Второва В.Г., Себко Т.В., Акимжанов H.A. Метаболический и иммунный статус у больных сахарным диабетом при позднем токсикозе беременных. // Респ. Сборник. Научных трудов под редакцией Стрижаковой H.B. М., 1999г.

22. Василенко JI. В., Лендер Л.А. Некоторые аспекты патогенеза и диагностики гестозов // вестник Российской ассоциации акушеров — гинекологов. -1999. -№ 2. с. 99- 101.

23. Вейн A.M. Психосоматические отношения // Вегетативные расстройства.

24. М.: МИА, 1998. — с. 451-462.

25. Гомазков O.A. Эндотелий «эндокринное дерево» // Природа.-2000г.№5.-с. 38-46

26. Гузов И. И. Гомоцистеин в акушерской патологии. // Интернет (Rambler).-2003.-февр.-9.-с. 1-8.

27. Демидов В.Н. Ультразвуковая плацентография. // Акуш. и гин. 1995. -№1. с. 60-62.

28. Дедов И.И., Смирнова О.М., Анциферова М.Б. и др. Сахарный диабет. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы.// под ред. И.И. Дедова . М. 1995г.

29. Дедов И.И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет» : метод, рекомендации / И.И. Дедов, М.В.Шестакова, М.А.Максимова. —М., 2002.88 с.

30. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Бердыклычева A.A. Фертильность женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом. // Проблемы эндокринологии. 1995. №2.С. 8-11.

31. Дедов И.И., Фадеев B.B. Введение в диабетологию. // М., «Берег» 1998, С.199.

32. Дедов И.И. Сахарный диабет: ретинопатия, нефропатия. —М: 2001 .-С.175.

33. Дедов И.И. Шестаков М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. -М: 2006г.

34. Дедов И.И. Шестаков М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. -М: 2007г. С. 13-20.

35. Джобава Э.М. Роль молекулярных и генетических факторов тромбофилии в генезе неразвивающейся беременности и начавшегося выкидыша. Автореф. конд.дисс. -М: 2005г.

36. Джумаева JI.M. Нарушения системы гемостаза у больных с тяжёлымиформами позднего токсикоза// Актуальные вопросы гематологии в клинической практике: Сб. трудов. М.: Медицина, 1987. - С. 83-84.

37. Ефимов В. С., Цакалоф А. К. Гомоцистеинемия в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза.// Журнал Лабораторная Медицина.- 1999.-№2.-с.44-48.

38. Евсюкова И.И., Кошелева Н.Г. Сахарный диабет. Беременные и новорожденные. — С — Петербург, «специальная литература» 1996г.

39. Елисеев О.М. Сердечно сосудистые заболевания у беременных. - М.: Медицина, 1994- 320с.

40. Елисеева Ю.Е. Ангиотензин-превращающий фермент, его физиологическая роль // Вопросы мед. химии.- 2001.-№1.-с.43-54.

41. Затейщикова A.A., Затейщиков Д.А. Эндотелиальная регуляция сосудистого тонуса: методы исследования и клиническое значение // Кардиология.-1998.- №9.-с.68-76.

42. Зайнулина М.С., Петрищев H.H. Эндотелиальная дисфункция и ее маркеры при гестозе //Журн. акуш. и женск. болезней.-1997 г.-№1.-С.59-62.

43. Зозуля О.В. Течение гипертонической болезни у беременных. Механизмы развития, ранняя диагностика и профилактика осложнений: Автореф. дисс. Докт.мед.наук. — М., 1997. — с 29.

44. Ольбинская Л.И.,Кроковский С.Б., Гордиловская А.П. и соавт. Современные аспекты диагностики, терапии, профилактики и реабилитации гестоза (Метод, пособие). — Смоленск: СГМА, 2000. — 52с.

45. Кабанова Н.В. Артериальная гипертензия и беременность: диагностика, лечение. // Вестн. иНт. Тер.- 1995. -№2 С. 26-29.

46. Калашников С.А. Особенности гемодинамики матери и плода при ОПТ гестозах // Акуш. и гин. - 1993 - ,№6 - С. 18-21.

47. Кулаков В.И., Прошина И.В. Экстренное родоразрешение. М.: Мдицина,-1994. -319с.

48. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Новые подходы к терминологии, профилактике и лечению гестоза. // Акуш. гинек. -1998. -№5 - С. 3-6.

49. Кулаков В.И., Серов В.Н., и соавт. Руководство по безопасному материнству. -М. 1998. — 412с.

50. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е. Введение // Актуальные вопросы диагностики, профилактики и лечения гестоза: Материалы междунар. СИМП.-М.Д 998.- С.5-7.

51. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M. и др. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии. М.: Триада. - 2000. -384с.

52. Кулаков В.И. клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Выпуск 2. М.: ГЕОТАР - Медиа, 2006. - 198с.

53. Кустаров В.Н., Линде В.А. Гестоз. Санкт- Петербург. -2000. -159с.

54. Коваленко Т.С. Беременность и инсулинзависимый диабет: прогностические критерии гестоза и исхода для плода. Автореф. дис. К.м.н.2000. 24с.

55. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д., Сергеева Т.В.и др. Полиморфизм генов ренин-ангиотензиновой системы и гена эндотелиальной NO-синтазы и макрососудистые осложнения при сахарном диабете типа 2 //

56. Артер.гипертензия.- Т.4.-№3.-2002,- С.23-27.

57. Кошелева Н. Г., Плужникова Т. А. Невынашивание беременности. // Мир медицины.- 1998.-№11-12.-С.43-46.

58. Клиническая эндокринология. / Под редакцией Н.Т. Старковой. — С-Петербург: «Питер»,1996г

59. Князев Ю.А., Федорова М.В. Патогенез диабетической фетопатии.// Педиатрия. 1998. - №10-12. с.53-57.

60. Кошелева Н.Г., Купцов Г.Д., Ковалева Т.Г. поздний токсикоз и исход беременности у женщин с сахарным диабетом 1 типа при проведении интенсивной инсулинотерапии. // Тезисы, докл. пленума « Проблемы ОПТ гестозов». Чебоксары. — 1996г.-С 342-346.

61. Ливитская З.И., Стрюк Р.И. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. 1999г.-65-69с.

62. Лукина H.H. Диагностическое и прогностическое значение определения плацентарного альбумина (ПАМГ) у беременных, больных сахарным диабетом и их новорожденных. Автореферат канд. 2006г. РГМУ.

63. Макаров О.В., Себко Т.В. Особенности течения позднего гестоза у беременных сахарным диабетом.// тез.докл.пленума «Проблемы ОПТ -гестоза».- Чебоксары .1996г.

64. Макаров О.В., Ордынский В.Ф. Сахарный диабет и беременность. Пренатальная ультразвуковая диагностика Москва: Издательский дом Видар-М, 2010г.

65. Макацария А.Д., Баймурадова С, Бицадзе В.О., Безбородова Е. Новый взгляд на патогенез сосудистых и внутрисосудистых расстройств при гестозе // Мат-лы III Росс.Форума «Мать и дитя».-М.: МИК, 2001.-С.105-107.

66. Мозговая Е.В., Печерина Л.В., Сепиашвили Л.А. Опыт применения антикоагулянтной терапии в акушерстве с целью коррекции эндотелиальной дисфункции при гестозе. Санкт Петербург 2003г.

67. Медведева М.В., Медведев О.С. Фармакология эндотелий зависимых67.