Результаты стентирования аорто-устьевых поражений коронарных артерий тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат медицинских наук Наумов, Сергей Михайлович

• Наумов, Сергей Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Наумов, Сергей Михайлович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА №1. Обзор литературы

ГЛАВА №2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА №3. Результаты исследования

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ГЛАВА №4. Обсуждение полученных результатов

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

АИК

АКШ

АОК

АТК

БВ

БКА

ВАБК

В ГА

ВСУЗИ

ВТК

дв знв

ИБС

ИК

ИМ

КАГ

ЛВГ

ЛВГА

ЛЖ

ЛЖВ

ОА

ОСН

ПВГА

ПИКС

ПКА

ПКРА

ПНА

РА

РС

РБК

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

аппарат искусственного кровообращения

аортокоронарное шунтирование

артерия острого края

артерия тупого края

боковая ветвь огибающей артерии

баллонная коронарная ангиопластика

внутриаортальная баллонная контрпульсация

внутренняя грудная артерия

внутрисосудистое ультразвуковое исследование

ветвь тупого края огибающей артерии

ветвь передней нисходящей артерии

задняя нисходящая ветвь

ишемическая болезнь сердца

искусственное кровообращение

инфаркт миокарда

коронарная ангиография

левая вентрикулография

левая внутренняя грудная артерия

левый желудочек

левожелудочковая ветвь правой коронарной артерии

огибающая артерия

острая сердечная недостаточность

правая внутренняя грудная артерия

постинфарктный кардиосклероз

правая коронарная артерия

прямая коронарная атероэктомия

передняя нисходящая артерия

ротационная атероэктомия

рецидив стенокардии

режущие баллонные катетеры

сн сердечная недостаточность

ФВ фракция выброса

4KB чрезкожное вмешательство

ЭКГ электрокардиография

эл эксимерный лазер

Эхо КГ эхокардиография

УПК устьевые поражения коронарных артерий

TIMI Thrombolysis in Myocardial Infarction

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты стентирования аорто-устьевых поражений коронарных артерий»

ВВЕДЕНИЕ

Лечение ишемической болезни сердца (ИБС) - значимое, обширное и перспективное направление современной медицины как в практическом, научном, так и в социальном плане. [1,3-6,8,11,13-23,25-33,36-54,280]. Повсеместное распространение болезни, а также высокий уровень заболеваемости среди населения позволили накопить значительный опыт в решении данной проблемы. Отдельные авторы в течение последних 30 лет обобщали накопленный ими опыт и представляли результаты своей работы в виде научных исследований. Последние 10 лет ознаменовались проведением крупных рандомизированных клинических исследований в области лечения ИБС, выполненные согласно правилам медицинской статистики и позволяющие экстраполировать полученные данные на общую популяцию. Современные подходы научнообоснованной медицины позволяют систематизировать полученные результаты многочисленных разобщённых исследований и сделать лечение пациентов более качественным и полноценным. [1,3-6,8,11,13-23,25-33, 36-54, 56-78]

Одним из первых методов лечения ишемической болезни сердца являлась медикаментозная терапия. Впоследствии стали возникать хирургические методы лечения ИБС, такие как аорто-коронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ).[1-33,36-54,235,280]. В начале своего пути ЧКВ имело ограниченное применение, но разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры и совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняющимся рутинно в рядовых медицинских учреждениях. [1-33,138,199,201]. Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных

артерий, при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. Например, при аорто-устьевом поражении коронарных артерий приходится сталкиваться с определёнными трудностями. В первую очередь это связано с особенностями строения устья, стенка которого, по сути, представлена стенкой аорты. Особое перераспределение соединительно-тканных элементов в данном месте придаёт поражениям устья особые свойства, такие как ригидность при баллонной дилятации и высокий процент «обратного спадения» артерии. Также данный вид поражения создаёт известные проблемы катетеризации проводниковым катетером - возникают трудности с позиционированием и оптимальной имплантацией стента. Вследствие этих особенностей, при ангиопластике и стентировании устьевых поражений, по сравнению со стентированием других сегментов коронарного дерева, чаще возникают неоптимальное позиционирование и неполное раскрытие стентов, выше частота диссекций коронарной артерии, возможно появление такого грозного осложнения как распространение расслойки на синус аорты. В отдалённом периоде после стентирования устьевьтх поражений наблюдается более высокий процент рестенозирования. [ 163,169,182,231,281 ]

Отдельное место среди устьевых поражений занимает поражение устья ствола левой коронарной артерии (ЛЕСА). Длительное время данная локализация поражений являлась противопоказанием для выполнения ЧКВ. Прогресс современной науки и инструментария позволил осуществить техническую возможность стентирования ствола ЛКА, а внедрение стентов с лекарственным покрытием сделало отдалённые результаты ЧКВ сопоставимыми с результатами АКШ. Устьевое поражение ствола ЛЕСА имеет ряд отличительных особенностей от поражений тела и бифуркации ствола ЛКА как в техническом плане, так и в плане отдалённых результатов [1-32,56,63-72,79,79,80-90,154-155,197-198,201]. Существует ограниченное количество публикаций, изучающие вмешательства при устьевом поражении ствола ЛКА.

На данный момент в современной литературе нет убедительных данных о результатах стентирования при аорто-устьевых поражениях ПКА и ствола ЛЕСА. Существующие данные в большинстве случаев представляют собой разрозненные нерандомизированные исследования, которые устарели в виду совершенствования научно-технического прогресса, что делает актуальным и перспективным дальнейшее изучения данной проблемы.

Исходя их вышесказанного, можно сформулировать следующие цели и задачи исследования.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является изучение эффективности и

безопасности коронарной ангиопластики с использованием стентов с лекарственным покрытием у больных с ишемической болезнью сердца при устьевых поражениях коронарных артерий.

Задачи исследования.

1. Сравнить госпитальные результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении правой коронарной артерии (ПКА) по сравнению с неустьевым поражением ПКА.

2. Сравнить отдалённые результаты ЧКВ у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ПКА по сравнению с неустьевым поражением ПКА.

3. Сравнить госпитальные результаты у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ствола ЛКА в группе коронарного стентирования и в группе коронарного шунтирования.

4. Сравнить отдалённые результаты и качество жизни у пациентов с ишемической болезнью сердца при устьевом поражении ствола ЛКА в группе коронарного стентирования и в группе коронарного шунтирования.

Научная новизна исследования.

Впервые в нашей стране на достаточном объеме клинического

материала изучены непосредственные и отдаленные клинические результаты коронарной ангиопластики у больных ИБС при устьевых поражениях ПКА и ствола ЛЕСА. В проведенной работе было показано, что коронарная ангиопластика является безопасным вмешательством при устьевых поражениях коронарных артерий.

Впервые в стране проведён сравнительный анализ непосредственных и отдалённых результатов стентирования устьевых поражений коронарных артерий (на примере ПКА) по сравнению со стентированием линейного поражения коронарного русла (на примере среднего сегмента ПКА) с применением стентов с лекарственным покрытием.

Впервые в стране проведено сравнение клинической эффективности и безопасности стентирования и операции АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА.

Практическая ценность.

Проведенный анализ по сравнению непосредственных и отдаленных результатов стентирования устьевых поражений ПКА по сравнению со стентированием неустьевых поражений ПКА с использованием стентов с лекарственным покрытием показал эффективность и безопасность вмешательств на устьях коронарных артерий.

Сравнение результатов ЧКВ и АКШ при устьевом поражении ствола ЛКА показал, что ЧКВ является полноценной альтернативой классическому хирургическому лечения при данном виде патологии.

Внедрение.

Выводы и практические рекомендации используются в повседневной клинической практике в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

Апробация работы.

Основные положения работы были опубликованы в виде оригинальных статей в журнале «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.» от 2013 г., № 1 и №2. А также изложены в виде тезисов на Шестнадцатом Всероссийском съезде сердечно- сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2010 г. и Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2012 г, и виде доклада на Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9-12 ноября 2012г.

Апробация основных положений диссертационной работы была проведена на объединённой конференции отдела рентгенохирургии и аритмологии 19 апреля 2013 года в ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» РАМН.

Опубликованные материалы.

По данным диссертационной работы опубликовано 2 статьи и 2 тезисов.

ГЛАВА №1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Болезни сердца и, в частности, его сосудов, по праву считаются пандемией современного мира. Ишемическая болезнь сердца, в основе которой лежит атеросклероз коронарных артерий, является основной причиной заболеваемости, смертности и инвалидизации населения и носит повсеместный характер. Так, по данным последнего отчёта Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) от 2008 года, опубликованном в ежегодном отчёте «World health statistics 2012», смертность от болезней системы кровообращения в нашей стране составила 517 случаев на 100 000 населения, что составляет 44,1% от общей смертности населения в возрасте от 30 до 70 лет. Данные показатели значительно превышают мировой уровень смертности от болезней системы кровообращения - 245 случаев на 100 000 населения, что составляет 32,1% от общей смертности населения в возрасте от 30 до 70 лет. [1,3-6,8,11,13-23,25-33, 36-54,280]

Таким образом, борьба с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и ИБС в частности, является первостепенной задачей для государственных органов здравоохранения. Задача медицинской науки - постоянно совершенствовать и внедрять в практику рядовых врачей новейшие методы профилактики и лечения ИБС. В результате непрерывного прогресса науки возникают всё более новые методы лечения. В историческом плане, первым методом лечения ИБС являлась медикаментозная терапия. Развитие хирургической техники, совершенствование анестезиологического пособия и создание аппаратов искусственного кровообращения позволили появиться такому методу лечения ИБС, как операция аорто-коронарного шунтирования. [1-32,81-86,92-96, 174-175]. На протяжении длительного времени операция АКШ являлась единственным методом реваскуляризации миокарда, пока прогресс современной науки, разработка инновационных технологий и материалов, а также смелые и решительные эксперименты учёных, не

позволили возникнуть такому методу лечения, как коронарная ангиопластика и стентирование [1-5,7-32,138,182-185]. Первые результаты чрезкожных коронарных вмешательства (ЧКВ) существенно уступали по непосредственным и отдалённым результатам операции АКШ. Однако разработки новых видов рентгенохирургического инструментария, стентов, ангиографической аппаратуры, совершенствование хирургической техники привели к тому, что коронарное стентирование стало безопасным и эффективным способом реваскуляризации миокарда, выполняющимся рутинно в рядовых медицинских учреждениях. Коронарная ангиопластика наиболее эффективна при изолированных одно-двухсосудистых поражениях коронарного русла, однако существуют виды поражения коронарных артерий, при которых выполнение коронарного стентирования сопряжено с рядом проблем. [1-32, 34-76, 78-89, 183,227]. Таким поражением являются устьевые поражения коронарных артерий. Далее в тексте будет более подробно рассмотрено, что представляют из себя устьевые поражения коронарных артерий, каковы их морфологические и функциональные основы отличия от поражений другой локализации.

1Л.Определенис, классификация и распространённость устьевых поражений коронарных артерий.

Согласно большинству авторов в мировой литературе, устьевым поражением коронарной артерии считается ситуация, когда поражение берёт своё начало в переделах 3 мм от устья артерии.[163,169,182,231,281] Согласно классификации существует несколько видов поражения в зависимости от места отхождения устья коронарной артерии (см. рис 1). Так выделяют следующие виды:

• Аортоустьевые поражения - локализуются в артериях, берущих своё начало непосредственно от аорты. Включают в себя устьевые поражения таких артерий как левая коронарная артерия (ЛКА), правая коронарная артерия (ПКА) и аорто-коронарных шунтов.

• Неаортоустьевые поражения - локализуются в устьях крупных эпикардиальных артерий, таких как передняя нисходящая артерия (ПНА), огибающая артерия (ОА) и интермедиарная артерия.

• Поражения устьев боковых ветвей - локализуются в устьях относительно некрупных коронарных артериях, таких как диагональные артерии, ветви тупого края, задние нисходящие артерии от ОА или ПКА.

Рисунок №1. Локализация устьевых поражений коронарных артерий.

Aorto-ostial lesions

s,

4

у| Non aorto-ostial lesions ^ / ¡ / ^ | í ^

Branch ostial lesions

/ t i

/

/

/ X

/ . I MC / \

\

\ I MS 'RCA LM\':

% .

¡ У \ I AD ---

i ¡ / \ LAD ' ---^ v

¡i '/ \\ '

! I / V )

I i \ ( \

//

1 t

/ //'¡i \' /,'\ч. // ' f ' 4 «

* I *. ' 1 . . \\

N i V \\ • / 'Л4-- v

^t \\ >/ ~

x ' ' ХЛ - ' v Diagonal

1 l¡ >'

w\

\ ■

PDA " ^

\ N Í.--.4 í

■v v __. - • ( ¡

SVG - аутовенозный шунт, RCA - правая коронарная артерия, LMS -ствол левой коронарной артерии, Сх - огибающая артерия, LAD - передняя нисходящая артерия, PDA - задняя нисходящая артерия, ОМ - ветвь тупого края, diagonal - диагональная артерия.

На рисунках №2-5 приведены примеры различных видов устьевых поражений коронарных артерий.

Рисунок №2. Поражение устья ПКА.

Рисунок №3. Поражение устья ствола JIKA.

Рисунок №4. Поражение устья аутовенозного шунта.

Рисунок №5. Поражение устья ПНА.

Исходя из задач нашего исследования, основной интерес представляют аортоустьевые поражения коронарных артерий, такие как устья ПКА и ствола ЛКА. В дальнейшем в тексте под названием «устьевые поражения» будут пониматься только аорто-устьевой вариант поражения коронарных артерий.

Согласно посмертным исследованиям [231,258,281] людей, умерших как от коронарогенных, так и от внешних (в т.ч. насильственных) причин, распространённость устьевых поражений коронарных артерий составила 0,13-2,7%. По данным других авторов [281], проводивших как посмертные, так и прижизненные исследования, устьевые поражения ствола ЛКА было выявлено в 0,6% случаев, а устьевые поражения ПКА в 0,3% случаев. При этом основной причиной развития сужения просвета коронарных артерий

являлся атеросклеротический процесс. Чаще всего поражения устья коронарных артерий отмечались на фоне диффузного атеросклеротического процесса во всём коронарном древе. В 7,5-12,3% случаях были отмечены изолированные поражения устья ПКА или ствола ЛКА. [231,258,281]. Рядом авторов также отмечена определённая связь между популяционными факторами и развитием устьевых поражений коронарных артерий [163,169,182,231,281]. Например, было описано, что устьевые поражения чаще возникают у женщин восточного происхождения предменопаузального возраста (45-50 лет). Данные исследования проводились на ограниченной популяции, выполнены на малом количестве наблюдений и имеют низкую статистическую силу.

Помимо основных факторов риска развития атеросклеротического процесса в коронарных артериях, выделяют специфические факторы риска развития поражения аорто-устьевых поражений. К таким факторам относят облучение органов средостения при лечении онкологических заболеваний. [169,131,269,281] Прицельное воздействие высокоэнергетического излучения на область аорты и устьев коронарных артерий может приводить к повреждению интимы и провоцировать пуск каскада механизмов, приводящих к развитию атеросклеротического процесса. Также фактором риска развития устьевых поражений является наличие предшествующих вмешательств на коронарных артериях в анамнезе. Это связано с возможными техническими погрешностями при установке в устья коронарных артерий проводниковых катетеров, агрессивном проведении инструментария (баллонные катетеры, коронарные стенты, специфический инструментарий и пр.) и, как следствие, приводит к повреждению интимы в данной области. Повреждение может быть не распознано ангиографически при выполнении вмешательства, однако в дальнейшем может стать причиной развития в данном месте атеросклеротической бляшки. [169,131,269,281]

Помимо атеросклеротического процесса, существует ряд причин сужения просвета коронарных артерий. Например, таких, как врождённые

дисплазии соединительной ткани, распространение процесса отслойки интимы на устья коронарных артерий при расслойке аорты, воспаление стенки аорты - аортоартерииты различны этиологии (сифилитические, аутоиммунные и пр.). [163,169,182,231,269,281]. Данные причины имеют относительно редкую распространённость, специфический характер и не являются целью нашего исследования.

1.2.Морфологические и функциональные особенности устьевых поражений коронарных артерий.

Аорто-устьевые поражения коронарных артерий имеют ряд морфологических и функциональных отличий по сравнению с поражениями коронарных артерий другой локализации. Отличительной особенностью устья коронарных артерий является, то, что в данной области стенка коронарной артерии фактически представлена стенкой аорты. При гистологическом исследовании отмечается большое количество фиброзной ткани в области аорто-устьевого соединения (см. рис 6). Особое перераспределение соединительнотканных волокон делает место стеноза ригидным, поражения часто кальцифицируготся и трудно поддаются баллонной дилятации, отмечается высокая степень «обратного спадения» артерии. [164,208,231] Как следствие, после баллонной ангиопластики устьевых поражений остаётся значительный остаточный стеноз, а при имплантации стента происходит неполное его раскрытие. В итоге это приводит к более высокой частоте развития рестеноза в стентированном сегменте и часто требует повторных вмешательств для реваскуляризации миокарда, что будет более подробно рассмотрено в следующей подглаве. [123,146,198,232,234,265].

Рисунок №6. Морфологическое строение устьевого поражения ПКА.

1.3. Особенности чрескожных вмешательств при устьевых поражениях коронарных артерий.

При анализе существующей мировой литературы отмечается, что ЧКВ при аорто-устьевых поражениях ПКА и JIKA связаны с низким успехом вмешательства и высоким процентом развития осложнений. Также, по данным некоторых исследований, отмечается высокий процент рестеноза в области вмешательства. Согласно классификации АСС/АНА устьевые поражения относятся к поражениями типа В.[234]

1.3.1 Баллонная ангиопластика.

Первые попытки чкрескожных вмешательств при устьевых поражениях были выполнены Sos et al. d 1983 году [257] на примере устьевых поражений почечных артерий. В ходе исследования автор отметил низкий успех операции, относительно высокий уровень развития осложнений и рестеноза. Независимо от локализации, устьевые поражения имеют неоптимальный

результат баллонной ангиопластики. Вследствие повышенной ригидности устьевых стенозов, при баллонной ангиопластике не удаётся достичь полного раскрытия баллона, (как следствие - отмечается высокий процент остаточного стеноза) наблюдается высокая степень обратного «эластического спадения» артерии. Для преодоления ригидности стеноза часто при инфляции баллона используется повышенное давление, что в итоге может привести к диссекции коронарной артерии. Помимо этого, существует риск повреждения поражённого устья коронарной артерии проводниковым катетером при его позиционировании и выполнении интракоронарных вмешательства, что также может привести к развитию диссекций. Наличие неоптимального результата в виде значительного остаточного стеноза и диссекции коронарной артерии может привести к окклюзии артерии в месте вмешательства и развитию выраженной ишемии миокарда.

Одно из первых исследований, посвященное баллонной ангиопластике устьевого поражения ПКА, было выполнено Торо1 е1 а1. в 1988 году [272]. Баллонная коронарная ангиопластика (БКА) была выполнена 53 пациентам с устьевым поражением ПКА, при этом непосредственный успех (остаточный стеноз менее 50%, отсутствие развития острого инфаркта миокарда или потребности в экстренном хирургическом вмешательстве) операции был достигнут у 42-х человек (79%). 5 пациентам (9,4%) потребовалось выполнение экстренной операции АКШ. Среднее давления раздувания баллонного катетера составило 9,8±4 атм. При этом диссекции коронарных артерий наблюдались в 11 случаях (21%), из них в 3-х случаях была отмечена спиралевидная диссекция. Остаточный стеноз в среднем составил 34%±26%. При оценке отдалённых результатов через 10,5 месяцев у 20 пациентов (48%), у которых был достигнут непосредственный положительный результат, был отмечен рецидив стенокардии. 6 пациентам (18%) была выполнена повторная ангиопластика, а 8 (15%) пациентам было выполнено АКШ. Таким образом, положительный отдалённый результат был достигнут у 25 пациентов (47%).

Whitworth et al [196,277] в период 1981 по 1984 года проводил сравнение результатов баллонной ангиопластики устьевого поражения ПНА по сравнению с линейным поражением ПНА на примере 172 пациентов. В первую группу были отнесены пациенты с наличием устьевого поражения ПНА, во вторую группу были включены пациенты с локализацией поражения в среднем сегменте ПНА. Непосредственные результаты в обеих группах статистически не отличались. При оценке отдалённых результатов (1 год) в группе баллонной ангиопластики устьевых поражений ПНА рестеноз был отмечен в 30 (54%) случаев, тогда как в группе баллонной ангиопластики среднего сегмента ПНА рестеноз был отмечен в 43 (37%) случаях. Разница была статистически достоверной. Данное исследование демонстрирует более частый процент развития рестеноза при устьевых поражениях ПНА.

1.3.2. Режущие баллонные катетеры.

Вследствие полученных неудовлетворительных результатов при баллонной ангиопластике устьевых поражений коронарных артерий в 1980-х годах, основным направлением в развитии техники вмешательств при данном поражении в 1990-х годах стали разработка и внедрение новых устройств в клиническую практику. [113,169,172,181,196]

Одним из первых устройств, применяемых при ангиопластике устьевых поражений коронарных артерий, является режущий баллонный катетер. Целью применения режущих баллонных катетеров при устьевых поражениях являлось разрушение эластических элементов устья, для облегчения достижения оптимального результата при баллонной ангиопластике. Режущие баллонные катетеры применялись как самостоятельно, так и с целью подготовки места стеноза для дальнейшей имплантации стентов. Marumatsu et al. [209] в 1991 году проводил исследование, в котором сравнил результаты 4KB 37 пациентов с устьевым поражением коронарных артерий с использованием режущего баллонного

катетера, и 74 пациентов с устьевым поражением, которым выполнялась только баллонная ангиопластика. Непосредственный положительный результат был достигнут достоверно выше в группе лечения устьевых поражений с использованием режущих баллонов (94,8% против 84,6%). Так же в группе применениях режущих баллонов не было отмечено ни одного значительного неблагоприятного кардиологического события (смерть, ИМ, экстренное хирургическое вмешательство). В то время как в группе баллонной ангиопластики без применения режущих баллонов был отмечен 1 случай смерти и 1 случай потребовал экстренного АКШ (всего 2,7%). Через 6 месяцев наблюдения в группе использования режущих баллонов рестеноз отмечался в 43% случаев, тогда как в группе одной только ангиопластики рестеноз был отмечен в 53% случаях. В 2004 году Suzuki et al. [261,262] проводил исследования REDUCE 3, целью которого было изучить непосредственные и отдалённые результаты в группе стентирования коронарных артерий с использованием при предилятации режущих баллонов по сравнению с группой, в которой перед стентированием коронарных артерий использовалась только баллонная ангиопластика. В обеих группах применялись стенты без лекарственного покрытия. Всего в исследование было включено 523 пациента. При изучении непосредственных результатов достоверной разницы в группах получено не было. При сравнении отдалённых (6 мес) результатов в группе стентирования с использованием режущих баллонов отмечается достоверно более низкий уровень рестеноза, по сравнению со второй группой (11,5% против 19,1%, р=0,032).

1.3.3. Техника «дебалкинга».

1.3.3.1 .Прямая коронарная атероэктомия.

В дальнейшем развитие идей в области лечения устьевых поражений привели к созданию устройств, целью применения которых стало уменьшение объёма атеросклеротической бляшки, для т.н. «дебалкинга». Предполагалось, что уменьшение объёма атеромы приведёт к улучшению

результата операции. Одним из первых устройств, применённых на практике, стали устройства для прямой атероэктомии. [83,177,240] Одной из первых областей применения прямой коронарной атероэктомии при устьевых поражениях коронарных артерий стала локализация поражения в устье ПНА. По данным исследования, проведённому Safian et al. [240] в 1993 году, 125 пациентов с устьевыми поражениями ПНА были пролечены при помощи прямой коронарной атероэктомии. Критерием непосредственного успеха было принято считать наличие остаточного стеноза после успешного удаления ткани из места поражения менее 50%, при отсутствии смерти, развития инфаркта миокарда или необходимости в экстренной операции АКШ. Непосредственный успех был достигнут в 92% случаях, при этом экстренная операция АКШ потребовалась в 1,6% случаях, Q-образующий инфаркт миокарда развился в 0,8% случаях, не Q-образующий инфаркт миокарда был зафиксирован в 6,4% наблюдениях. В ходе неполного ангиографического контроля, у пациентов, которым выполнялись контрольные ангиографии, в 39% случаев было отмечено развитие рестеноза более 50%. В 1995 году было проведено первое проспективное рандомизированное исследование CAVEAT-1 (Coronary Angioplasty Versus Exisional Atherectomy Trial) [90], посвященное сравнению результатов прямой коронарной атероэктомии по сравнению с результатами баллонной ангиопластики. Всего в исследовании было рандомизировано 1012 пациентов, из них 563 пациента имели поражения проксимального сегмента ПНА, из них у 74 пациентов поражения было локализовано в устье ПНА. В исследовании 41 пациенту с устьевым поражением ПНА была выполнена прямая коронарная атероэктомия, 33 пациента были пролечены методом баллонной ангиопластики. В когорте пациентов без наличия устьевых поражений 250 пациентов было пролечено методом прямой коронарной атероэктомии, а 239 пациентов методом баллонной ангиопластики. Непосредственный успех лечения в когорте устьевых поражений был достигнут в группе прямой коронарной атероэктомии в 86% случаях, а в

группе баллонной ангиопластики в 87% случаях. Для сравнения, в когорте без наличия устьевых поражений коронарных артерий в группе лечения методом прямой коронарной атероэктомии непосредственный успех был достигнут в 91% случаях, тогда как в группе баллонной ангиопластики - в 78% случаях (р<0,001). В когорте устьевых поражений непосредственное увеличение просвета в артерии в группе прямой коронарной атероэктомии составило в среднем 1,13 мм, а в группе баллонной ангиопластики 0,56 мм. Однако отдалённая потеря просвета также была больше в группе прямой коронарной атероэктомии - 0,66 мм против 0,22 мм в группе баллонной ангиопластики. При изучении отдаленных результатов в когорте устьевого поражения ПНА гемодинамически значимый рестеноз был отмечен в 48% в группе прямой коронарной атероэктомии, а в группе баллонной ангиопластики - в 46% случаях, что не составило статистически достоверной разницы. В когорте пациентов без наличия устьевого поражения коронарных артерий рестеноз был отмечен в 51% случаев в группе прямой коронарной атероэктомии, против 66% случаев в группе баллонной ангиопластики (р=0,012). Таким образом, исследование CAVEAT-1 стало первым исследованием, показавшим отсутствие преимущества прямой коронарной атероэктомии по сравнению с баллонной ангиопластикой, при устьевой локализации поражения. В последующих исследованиях Kuntz et al. применял баллонную ангиопластику совместно с прямой коронарной атероэктомией для максимального увеличения диаметра минимального просвета. В 1992-1993 годах им было проведено исследование BOAT (Balloon Versus Optimal Atherecomy Trial) [83]. Всего в исследование было включено 294 пациента с проксимальным поражением ПНА. Из них была выделена когорта из 37 человек с устьевым поражением ПНА и когорта из 257 человек без устьевого поражения. 19 пациентов из когорты устьевых поражений была пролечена методом баллонной ангиопластики, а 18 пациентов - методом прямой коронарной атероэктомии. Непосредственный успех был достигнут в 100% случаях в обеих группах когорты устьевых

поражений ПНА. Средний референсный диаметр артерии в группе баллонной ангиопластики составил 3,6 мм, а в группе прямой коронарной атероэктомии - 3,22 мм. Средний минимальный диаметр просвета артерии в группе баллонной ангиопластики составил 2,43 мм, а в группе прямой коронарной атероэктомии - 3,04 мм (р=0,0001). Непосредственное увеличение просвета артерии в группе баллонной ангиопластики составило 1,25 мм, а в группе прямой коронарной атероэктомии - 1,92 мм. Остаточный стеноз в группе баллонной ангиопластики составил 25% против 8%- в группе прямой коронарной ангиопластики (р=0,0001). По данным наблюдения через 9 месяцев повторная реваскуляризация миокарда потребовалась 2 пациентам (10,6%) в группе баллонной ангиопластики и 3 пациентам (16,9%) в группе прямой коронарной атероэктомии (р=нз). Рестеноз более 50% наблюдался в 54,9% случаях в группе баллонной ангиопластики по сравнению с 20,0% случаев в группе прямой коронарной атероэктомии (р=0,10). Учитывая небольшой объём исследуемой когорты устьевого поражения ПНА, можно сделать вывод о наличии тенденции к уменьшению частоты развития рестеноза после выполнения прямой коронарной атероэктомии, при отсутствии статистически достоверной разницы.

Значительное применение нашёл метод прямой коронарной атероэктомии при устьевом поражении правой коронарной артерии. В 1991 году Рорта е1 а1. [225] провёл исследование, посвящённое изучению результатов прямой коронарной атероэктомии при устьевом поражении ПКА. Всего вмешательство было выполнено 7 пациентам с устьевым поражением ПКА. При этом атероэктомия оказалась успешной у 6 пациентов (85,7%), при отсутствии значимых осложнений. Финальный остаточный стеноз у этих 6 пациентов составил 14%±16%. При ангиографическом контроле через 6,2±2,7 месяцев рестеноз наблюдался только в одном случае (16,7%). Несмотря на малую выборку пациентов, отсутствие значимых осложнений при низкой частоте рестеноза (особенно на фоне результатов предыдущих исследований, посвящённым баллонной ангиопластики

устьевых поражений ПКА) способствовало дальнейшим разработкам в данном направлении. Однако выполнение атероэктомии при наличии аорто-устьевых поражениях связано с определёнными техническими трудностями. Например, при иссечении атеромы требуется бережное позиционирование проводникового катетера для полного удаления тканей бляшки без повреждения материала катетера. Так, в исследовании Wong et al., [237] было изучено выполнение прямой атероэктомии при аорто-устьевых поражениях аутовенозных шунтов. Всего в исследование было включён 31 пациент с 41 поражением. Непосредственный успех процедуры был достигнут 94,1%, при этом значимые осложнения наблюдались в 5,9% случаев. По данным наблюдения в течение 12 месяцев только 42% не имели значимых осложнений. Также авторы сравнили результаты прямой коронарной атероэктомии с результатами стентирования стентами без лекарственного покрытия 85 пациентов с 95 устьевыми поражениями. В данной группе непосредственный успех был достигнут у 96,5% пациентов, значимые осложнения наблюдались в 2,4% случаях, повторная реваскуляризация потребовалась в 32,8% случаях. Также по данным наблюдения через 12 месяцев 52,8% пациентов не имели значимых осложнений. Представленные результаты не имели статистически достоверной разницы, однако отмечается стойкая тенденция к улучшению отдалённых результатов при использовании стентов при аорто-устьевых поражениях. В дальнейшем различными ученными проводились многочисленные исследования, посвящённые изучению результатов прямой коронарной атероэктомии и стентирования коронарных артерий как при устьевых, так и при линейных поражениях. Так, например, в интервале 2000-2007 года были выполнена такие исследования как AMIGO (Atherectomy before Multi-link Improves lumen Gain and clinical Outcomes) Antonio Colombo [82], PERFECT (PrE Rapamycin-eluting stent FlExi-CuT) Takahiko Susuki [273], SOLD [207] (Stenting After Optimal Lesions Debulking) и ABACAS (Adjunctive Balloon Angioplasty After Coronary Atherectomy Study) [261,273] и т.д., по данным которых, не было

продемонстрировано снижение частоты развития рестеноза в отдалённом периоде.

1.3.3.2. Эксимерный лазер.

Одним из этапов развития устройств при лечении ригидных, кальцинированных устьевых поражений коронарных артерий являлось применение эксимерного лазера. [239,241] В 1992 году ВМ е! а1. [162] проводили исследования, изучающие результаты применения эксимерного лазера при ангиопластике коронарных артерий. Всего в исследование было пролечено 764 пациента с 858 поражениями. В исследовании применялся эксимерный лазер на основе хлорида ксенона, имеющий длину волны 308 нм, с плотностью потока от 30 до 60 мДж/мм2. В исследовании была выделена группа из 47 пациентов (5,5% от общего количества пациентов) с локализацией поражения в области устьев коронарных артерий. Непосредственный успех в исследовании (остаточный стеноз менее 50%, при отсутствии значимых осложнений) составил 86%. В группе устьевых поражений непосредственный успех составил 87%. Значимые осложнения были отмечены в 7,6 % случаях, и не были отмечены в группе лечения устьевых поражений. При наблюдении отдалённых результатов гемодинамически значимый рестеноз в группе устьевых поражений был отмечен в 36% случаях, против 46% случаев для всей когорты пациентов в данном исследовании. В другом исследовании, проведённом Ьашвоп а1. [184] исследовалось применение эксимерного лазера при аорто-устьевых поражениях аутовенозных шунтов, ствола ЛКА и устья ПКА. Всего в исследование было включено 9 пациентов. Непосредственный успех процедуры был достигнут во всех 9-ти случаях, однако один пациент скончался в течение 24 часов после процедуры. Всего непосредственный успех процедуры был достигнут в 100% случаях при устьевых поражениях нативного русла и в 75% при устьевых поражениях венозных шунтов. При изучении отдалённых результатов через 19,7±4,2 месяцев была отмечена

смерть одного пациента, ещё одному пациенту был выставлен диагноз рецидива стенокардии вследствие рестеноза в месте воздействия. Полученные данные способствовали относительному распространению данной методики. Однако техническая сложность, затруднительный комплексный подход к отбору пациентов и высокий процент перипроцедуральных осложнений, в настоящее время привёл в существенному ограничению применения эксимерных лазеров на практике.

1.3.3.3. Ротационная атероэктомия.

Методика ротационной атероэктомии основана на том, что атероматозные ткани селективно удаляются специальным устройством (буром), при этом не происходит повреждения неизменённой стенки артерии. Бур представляет из себя быстро вращающуюся режущую поверхность на кончике доставляющего катетера, которой вводится в просвет поражённой коронарной артерии. При этом можно достичь удаления значительного количества тканей из выражено кальцифицированных и ригидных поражений, что должно существенно облегчить проведение последующей баллонной ангиопластики. [206]. По замыслу создателей, методика направленной атероэктомии по результатам должны была превзойти такие методы дебалкинга как эксимерный лазер и экстаркционная атероэктомия. [94,174,284]. В 1996 году Зайап [239] е1 а1. было проведено исследование, сравнивающее различные методики дебалкинга. Всего в исследование было включено 1266 пациентов. Из них 141 пациент был пролечен только методом баллонной ангиопластики, 277 пациентам баллонная ангиопластика была выполнена после прямой атероэктомии, 211 пациенту баллонная ангиопластика выполнялась после ротационной атероэктомии, 237 пациентам баллонная ангиопластика выполнялась после проведения лечения эксимерным лазером. Остаточный стеноз после выполнения одной только баллонной ангиопластики составил 37%±16%, в то время как в группе ротационной атероэктомии остаточный стеноз был статистически достоверно

ниже - 27%±15% (р<0,001). В 2000 году Motwani et al. [206] провёл исследования, посвящённые изучению результатов баллонной ангиопластики после ротационной атероэктомии при устьевом поражении ПКА. Всего в исследование было включено 111 пациентов с устьевыми поражениями ПКА. Средний возраст пациентов составил 66±3 года, 59% процентов поражений имели умеренную или выраженную степень кальцификации. Непосредственный успех процедуры был достигнут в 97,3% случаях. Значимые осложнения были отмечены в 0,9%, не повлекшие за собой смерти пациента и не потребовавшие выполнения экстренного хирургического вмешательства. Средний остаточный стеноз составил 16%±10%. При изучении отдалённых результатов через 12 месяцев у 12 пациентов (11,8%) было отмечено развитие рецидива стенокардии с ангиографически подтвержденным рестенозом в устье ПКА.

По сообщениям многих авторов, применявших в своей практике ротационную атероэктомию при аорто-устьевых поражениях коронарных артерий, данная методика достаточно эффективна, но весьма требовательная как в техническом, так и в эмоциональном аспекте. Выполнение ротационной атероэктомии требует повышенного внимания в действиях и тщательного отбора кандидатов для вмешательства. В сочетании с умеренно повышенными рисками повреждения артерии и проводникового катетера, особенности выполнения ротационной атероэктомии ограничивает распространение её применения.[82,94,174,207,261,273,284]

Можно подвести краткий итог применения устройств, уменьшающих массив атероматозных и кальцифицированных тканей при ригидных аорто-устьевых поражениях коронарных артерий. Итоги исследований в области применения техники «дебалкинга» подводит метанализ проведённый John А. Bittl в 2004 году [162]. Всего в метанализ было включено 60 исследований по данной тематике, проводившихся в период с 1993 год по 2002 год. Общее количество включённых в метанализ пациентов составило 9222 человека. Сравнению подвергались результаты, полученные методом атероэктомии,

лазерной абляции, использованием режущих баллонов, по сравнению с баллонной ангиопластикой, как самостоятельно, так и в сочетании со стентированием коронарных артерий [162]. Были получены результаты, согласно которым использование техники «дебалкинга» не приводит к снижению ранней (<31 дня) смертности (0,3% против 0,4%, отношение шансов (СЖ) 0,94), при этом отмечается увеличение развития перипроцедурального инфаркта миокарда (4,4% против 2,5%, СЖ 1,83) и значительных неблагоприятных кардиальных событий (5,1% против 3,3%, (Ж 1,54). Частота развития рестеноза после применения техники «дебалкинга» также не снижается (38,9% против 37,4%, СЖ 1,06), также не отмечено снижение потребности в повторной реваскуляризации миокарда (25,2% против 24,5%, СЖ 1,04) и кумулятивной точки развития неблагоприятных событий (27,8% против 26,1%, СЖ 1,09) через 1 год наблюдения.

1.3.4. Коронарное стентирование.

В связи с отсутствием улучшения результатов применения техники дебалкинга (в сочетании с высокой технической сложностью использования аблирующих устройств) в лечении аорто-устьевых поражений, в клиническую практику стала активно внедряться методика коронарного стентирования. Применение стентов в сочетании с баллонной ангиопластикой давали хорошие результаты при относительной безопасности метода, в связи чем коронарное стентирование становилось операцией выбора во многих лабораториях. [134,246,270]

Технические сложности при стентировании устьевого поражения коронарных артерий главным образом связаны с необходимостью в точном позиционировании стента. Стент должен быть позиционирован таким образом, чтобы полностью покрывать устье коронарной артерии, при этом допустим выход незначительной части стента в аорту для создания «воронки». При позиционировании стента с большим выходом в аорту на

металле стента может инициироваться реакция активации тромбоцитов, которая может привести к развитию тромбоза с последующей дистальной эмболизацией. С другой стороны, недостаточное покрытие стентом устья коронарной артерии может привести к обратному эластическому спадению артерии и развитию рестеноза. Также при позиционировании стента при аорто-устьевых поражениях возникают определённые трудности с установкой проводникового катетера. Чтобы не допустить раскрытия стента в катетере, во время имплантации стента требуется полное отхождение катетера от устья артерии. При этом оператору необходимо соблюдать баланс в положении катетера, чтобы с одной стороны - обеспечить безопасное раскрытие стента, а с другой - не допустить выхлеста инструментария из артерии и обеспечить необходимый уровень поступления контрастного вещества в артерию для достаточной степени контрастирования её просвета. Вышеперечисленные особенности требуют от оператора наличия определённого опыта и навыков владения инструментарием.

Наличие технических трудностей при имплантации стентов при аорто-устьевых поражениях ограничивало распространение методики, вследствие чего было выполнено незначительное количество исследований по данной тематике. Так, например, в 1991 году Те^ет е1 а1. [270] проводил исследования, посвящённые стентированию устьевых поражений коронарных артерий. Всего в исследование было включено 28 пациентов с устьевыми поражениями, которым было выполнено стентирование стентами Ра^аг-БЬ^г. Непосредственный успех был достигнут в 89% случаях. При изучении отдалённый результатов через 6 месяцев рецидив стенокардии был выявлен в 35% случаях, гатрпеп е1 а1. [283] также проводил исследования, посвящённые изучению результатов стентирования устьевых поражений коронарных артерий стентами Ра1та2-8Ьа12 в период 1990 по 1992 года. Всего в исследование было включено 1871 пациент, из них 31 (1,6%) имели аорто-устьевые поражения коронарных артерий. 3 пациентам было

выполнено стентирование устьевого поражения «защищенного» ствола ЯКА, 4 пациентам было выполнено стентирование устьевого поражения ПКА, 5 пациентам было выполнено стентирование аорто-устьевого поражения аутовенозного шунта и 1 пациенту было выполнено стентирование устья левой внутренней грудной артерии. Во всех случаях был достигнут непосредственный успех вмешательства с наличием остаточного стеноза 6,3%±5%, минимальный диаметр просвета артерии составил 3,8±4 мм. Значимых осложнений зафиксировано не было. Отдалённые результаты через 5,2 месяца были изучены у 12 пациентов, ангиографический рестеноз наблюдался у 2 из 12 пациентов (16%). ИосИа-Б^Ь & а1. [232] в период 1989 по 1992 года изучил результаты стентирования устьевых поражений коронарных артерий у 41 пациента. Из них 22 пациента (54%) имели устьевые поражения аутовенозных шунтов и 19 пациентов (46%) имели устьевые поражения нативного русла. Непосредственный ангиографический успех процедуры был достигнут во всех случаях (остаточный стеноз менее 50%, при наличии кровотока 3 степени по шкале Т1М1). Средние значения стеноза были уменьшены с 83,5%±10% до 1,0%±4,2%. Клинический успех процедуры (при отсутствии значимых осложнений) был достигнут в 92,7% случаях. 3 пациента (7,3%) имели значимые осложнения: 2 двух пациентов развился подострый тромбоз стента (впоследствии один пациент умер, а второй перенёс не (}-ИМ), у одного пациента было отмечено развитие острой почечной недостаточности, приведшей, в итоге, к летальному исходу. Итого госпитальная летальность составила 4,9%. Ангиографическому контролю подверглись 37 из 38 пациентов (94,7%), с достигнутым клиническим успехом через 5,8±1,8 месяцев. Рестеноз был зафиксирован в 27,8% случаях, при этом рестеноз был отмечен в 18,8% случаях при стентировании устьевых поражений нативного русла и в 35% стентирования устьевого поражения аутовенозных шунтов. Частота развития рестеноза при стентировании аорто-устьевых поражений составила 32,1%, в то время как при стентировании неаорто-устьевых поражений только 12,5%.

В дальнейшем для улучшения отдалённых результатов при стентировании устьевых поражений коронарных артерий стали применяться стенты с лекарственным покрытием. Так, например, Iakovou et al. в 2004 году [158] провёл исследование, посвящённое сравнению результатов стентирования аорто-устьевых поражений стентами без лекарственного покрытия и с лекарственным покрытием. Всего в исследование было включено 82 пациента с аорто-устьевыми поражениями коронарных артерий (в т.ч. 20 случаев устьевого поражения ствола ЖА, из них 9 случаев «незащищённого» ствола JUCA), из них 32 пациентам были имплантированы стенты с лекарственным покрытием (Cypher, Cordis/Johnson&Johnson; Warren, New Jersy). 50 пациентам были имплантированы стенты без лекарственного покрытия (ВХ Sonic or ВХ Velocity (Cordis/Johnson & Johnson); JoMed polytetrafluoroethylene (PTFE)-covered stent (JoMed, Rangendingen, Germany); Multi-Link Penta (Guidant Corp., Santa Clara, California); Diamond-Flex (Phytis, Dreieich, Germany); Multi-Link Tetra (Guidant Corp.); Sorin Carbon (Sorin Biomedica, Saluggia, Italy). Непосредственный успех процедуры (величина остаточного стеноза менее 30%) был достигнут во всех случаях имплантации стентов. Статистически достоверной разницы в плане внутригоспитальных осложнений между группами получено не было. При изучении отдалённых результатов через 10 месяцев были получены следующие данные: повторная реваскуляризация вследствие рестеноза потребовалась 2 пациентам (6,3%) в группе стентов с лекарственным покрытием и 14 (28%) в группе стентов без лекарственного покрытия. (р=0,01). Значимые неблагоприятные коронарные события (включающие в себя смерть, развитие ОНМК, необходимость в повторной реваскуляризации) в группе стентов с лекарственным покрытием составили 19%, против 44% в группе стентов без лекарственного покрытия (р=0,02). Потеря остаточного просвета артерии через 10 месяцев наблюдения в группе стентов с лекарственным покрытием составил 0,21±0,31 мм против 2,06±1,37 мм в группе стентов без лекарственного покрытия. (р<0,0001). Таким

образом, данное исследование продемонстрировало безопасность применения стентов при устьевых поражениях коронарных артерий при отсутствии значимых госпитальных осложнений. При изучении результатов через 10 месяцев, отмечено статистически значимое снижение частоты развития рестеноза и потери остаточного просвета при использовании стентов с лекарственным покрытием.

Отсутствие должного количества исследований в области сравнения результатов стентирования устьевых поражений коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием (в частности при сравнении с линейными поражениями коронарного русла), обуславливает необходимость дальнейшего изучения данной темы.

1.4. Стснтирование устьевых поражений ствола JIKA.

Особой темой для обсуждения является коронарная ангиопластика и стентирование устьевого поражения ствола ЛКА. Анатомически ствол ЛЕСА представляет из себя относительно короткий и широкий участок коронарного русла, берущий начало устьем в аорте и заканчивающийся бифуркацией на ПНА и OA. В большинстве случаев, ствол ЛКА питает наибольшую массу миокарда, и ишемия в зоне его кровоснабжения, как правило, приводит к выраженной острой сердечной недостаточности или фатальным нарушениям ритма. [1-32,34,36,40-44,46-48,50-51,61-84,140-147] Таким образом, наличие гемодинамически значимого поражения ствола ЛКА всегда являлось абсолютным показанием для выполнения хирургической реваскуляризации миокарда, что было продемонстрировано в таком исследовании, как CASS [101]. Стоить отметить понятие о «защищённости» ствола ЛКА, имеющее значение при выборе тактики вмешательства. «Защищённым» ствол ЛКА называют при наличии как минимум одного работающего шунта к дистальному руслу ЛКА. Вмешательства на «защищённом» ствола ЛКА сопряжены с меньшим количеством периоперационных осложнений. Длительное время «незащищённое» поражение ствола ЛКА представляло из

себя табу для выполнения 4KB - единственным методом лечения в данном случае являлась операция АКШ. Эндоваскулярное лечение поражения ствола ЛКА имело худшие результаты по сравнению с АКШ [1-32,45-64,79,8090,154-155,197-198]. Результаты применения на ранних этапах становления интервенционной кардиологии стентов без лекарственного покрытия давали высокий процент развития неблагоприятных отдалённых событий и часто требовали повторных вмешательств, вследствие рецидива ишемии миокарда. Так, согласно 10-летним наблюдением Duk-Woo Park et al. [249], при стентировании ствола ЛКА стентами без лекарственного покрытия были получены следующие результаты: смертность составила 15,9%, необходимость в повторной реваскуляризации - 43,1%, развитие значительных неблагоприятных кардиологических событий - 25,2%, развитие инфаркта миокарда - 16,0%. Однако разработка новых

технических подходов, инструментария и, в частности, стентов с лекарственным покрытием, привело к значительному снижению количества осложнений и улучшению отдалённых результатов. Так, например, Run-Lin Gao et al. [204] в своём исследовании сравнил результаты стентирования «незащищённого» ствола ЖА стентами с лекарственным покрытием и без лекарственного покрытия. По данным исследования через 15 месяцев после наблюдения в группе стентирования стентами с лекарственным покрытием отмечались достоверно ниже летальность, а также риски развития значительных неблагоприятных коронарных событий и частота повторной реваскуляризации. По данным метанализа, проведённого David Е. Kandzari в 2011 году [115], включавшим в себя такие исследования как ASAN-MAIN ASAN (Medical Center-Left MAIN Revascularization), ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization), ISAR-LEFT MAIN (Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions), MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization from Multicenter Registry)

[201,218,219,247,248], было выполнено сравнение результатов 4KB ствола JIKA стентами с лекарственными покрытием и без лекарственного покрытия. Всего в метанализ было включено 5081 пациент с поражением ствола JUCA. При изучении полученных результатов в контрольной точке через 3 года в группе стентирования стентами с лекарственным покрытием отмечены статически достоверно ниже летальность, частота развития ИМ и частота повторной реваскуляризации.

В итоге, дальнейшие исследования в этой области позволили применять КА наравне с шунтированием. Большое количество исследований позволяют применить научно обоснованный подход при выборе метода реваскуляризации миокарда. Крупным исследованием, посвящённым сравнению результатов стентирования с применением стентов с лекарственным покрытием и АКШ при поражении ствола JIKA, является исследование SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with TAXUS and Cardiac Surgery) [204]. По данным 5-летних наблюдений при сравнении результатов стентирования ствола JIKA, по сравнению с АКШ не наблюдается достоверной разницы в плане смертности, развития инфаркта миокарда и ОНМК. Однако достоверно чаще наблюдается необходимость в повторной реваскуляризации в группе коронарного стентирования (15,5% против 26,7%, р<0,001).

Оценить общую картину результатов стентирования ствола JUCA, по сравнению с операцией АКШ можно изучив результаты метанализа, выполненного Hursh Naik et al. в 2009 году [154]. Всего в метанализ было включено 10 исследований (LEMANS, Chieffo, Seung, White, Sanmartín и пр.), [80,154,193,252,259]общее количество пациентов с поражением ствола JUCA составило 3773. При сравнении отдаленных результатов коронарного стентирования и операции АКШ по данным наблюдения через 1, 2 и 3 года не получено статистически достоверной разницы в плане летальности, развития инфаркта миокарда и ОНМК. Потребность в повторной

реваскуляризации миокарда была значимо выше в группе стентирования по сравнению с операцией АКШ в точках через 1, 2 и 3 года.

Важным отличием 4KB по сравнению с операцией АКШ является ранняя активизация больного и его последующая реабилитация, что отображается в таком понятии как «качество жизни». Так, после выполнения АКШ, больной должен значительное время находится под наблюдением врачей для профилактики возможных послеоперационных осложнений. [132,57-67,72-82,208-211,215,218,273-280] Выполнение стернотомии вносит специфический вклад в послеоперационную реабилитацию пациента как в условиях клиники, так и за её пределами, что значимо снижает качество жизни больного. Одной из задач в исследовании SYNTAX было изучение влияния хирургической реваскуляризации миокарда на качество жизни. Качество жизни оценивалось по опроснику Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36) по физической и ментальной компонентам здоровья. [250] Согласно проведённым результатам в группе 4KB по сравнению с группой АКШ отмечается достоверно выше качество жизни через 1 месяц наблюдения. Таким образом, 4KB при поражении ствола JIKA является более щадящим методом лечения по сравнению с АКШ и незначительно снижает качество жизни больного в послеоперационном периоде, больные быстрее и легче проходят реабилитацию, быстрее возвращаются к работе и повседневной жизни. По данным мировой литературы данный аспект представляется недостаточно изученным.

Устьевые поражения коронарных артерий отличаются от поражений другой локализации высокой ригидностью и высокой частотой кальцификации. Особое место занимают аорто-устьевые поражения ствола ЛКА, при которых специфическое строение стенки аорты вызывает большое сопротивление при баллонной дилятации, приводит к более частому эластическому спадению артерии, вследствие чего возникает высокий процент остаточного стеноза, часто возникают диссекции коронарных артерий, острый тромбоз артерии, инфаркт миокарда, что в итоге влияет на

непосредственные и отдалённые результаты лечения по сравнению с АКШ. [124,125,202] В мировой литературе существуют исследования, посвященные сравнению результатов стентирования ствола JIKA в зависимости от локализации поражения. Так, например, в своём метанализе Wassef Karrowni et al. [277] изучал результаты стентирования стентами с лекарственным покрытием при «дистальном» и «недистальном» поражении ствола J1KA. В общей сложности в исследование было включено 4236 пациентов с поражением ствола ЛКА. Согласно результатам, неблагоприятные коронарные события достоверно чаще развиваются в группе «дистального» поражения ствола ЛКА (17,7% против 25,6%, р<0,001). Также в группе «дистального» поражения ствола ЛКА достоверно чаще требовалась повторная реваскуляризация миокарда (8,4% против 15,7%, р<0,001).

Отсутствие в мировой литературе исследований, посвящённых сравнению результатов стентирования устьевых поражений коронарных артерий стентами с лекарственным покрытием, по сравнению с операцией АКШ делает настоящее исследование актуальным.

Суммируя вышесказанное, можно прийти к выводу, что на данный момент не существует исследований, посвящённых изучению применения стентов с лекарственным покрытием при устьевых поражениях в современных условиях. В выполненных ранее исследованиях все авторы единодушны во мнении, что требуется проведение дополнительных исследований в области 4KB при устьевых поражениях коронарных артерий. В частности, отсутствуют исследования, изучающие проблему стентировании ствола ЛКА при устьевом поражении в сравнении с операцией АКШ.

Таким образом, резюмируя представленный выше материал необходимо отметить, что остается целый ряд нерешенных вопросов:

• Какая в настоящее время непосредственная и отдаленная клиническая эффективность коронарной ангиопластики у больных ИБС при аорто-устьевом поражении правой коронарной артерии по сравнению с

неустьевым поражением ПКА при использовании стентов с лекарственным покрытием?

• Безопасно и эффективно ли применение стентов с лекарственным покрытием при устьевом поражении ствола ЛКА?

• Как влияет стентирование устьевого поражения ствола ЛКА и ПКА стентами с лекарственным покрытием на частоту развития рестеноза?

• Каковы отдалённые результаты стентирования устьевого поражения ствола ЛКА по сравнению с операцией АКШ?

f

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Наумов, Сергей Михайлович

ВЫВОДЫ

1. Несмотря на наличие анатомически неблагоприятных факторов, коронарная ангиопластика и стентирование (с использованием стентов с лекарственным покрытием) устьевых поражений ПКА является безопасным и клинически эффективным методом лечения ИБС.

2. Непосредственные результаты лечения устьевых поражений ПКА сопоставимы с результатами лечения линейного поражения коронарного русла - среднего сегмента ПКА.

3. В отдалённом периоде (1 и 3 года) наблюдения результаты лечения устьевых поражений ПКА не имели статистически значимой разницы с результатами лечения линейного поражения коронарного русла - среднего сегмента ПКА.

4. Коронарная ангиопластика и стентирование (с использованием стентов с лекарственным покрытием) устьевого поражения ствола ЛКА при изучении непосредственных госпитальных результатов показала эффективность, аналогичную операции АКШ.

5. В отдалённо периоде (1и 3 года) наблюдения результаты коронарной ангиопластики и стентирования (с использованием стентов с лекарственным покрытием) устьевых поражений ствола ЛКА не имели статистически достоверной разницы по сравнению с результатами «золотого стандарта» хирургического лечения данной патологии -операцией АКШ.

6. Длительность госпитализации после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования при устьевом поражении ствола ЛКА является достоверно ниже по сравнению с операцией АКШ (средний период госпитализации 14,3 дня в группе АКШ по сравнению с 5,4 дня в группе ЧКВ, р<0,0001). Качество жизни пациентов, оцениваемое по физическому и ментальному компоненту здоровья в течение первых 3-х месяцев было достоверно выше после выполнения коронарной ангиопластики и стентирования по сравнению с операцией АКШ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Коронарная ангиопластика и стентирование с использованием стентов с лекарственным покрытием может рутинно применяться на практике для лечения аорто-устьевых поражений ПКА и ствола ЛКА.

2. С целью оптимизации результатов стентирования устьевых поражений ствола ЛКА целесообразно использование внутрисосудистого ультразвукового исследования. Целесообразно выполнять предоперационную оценку поражения, а также оценивать степень раскрытия и прилегания стента, покрытия устья.

3. С целью дифференцировки истинного аорто-устьевого поражения от спазма устья коронарной артерии, рекомендовано выполнять достаточное количество дополнительных ангиографических проекций на фоне внутрикоронарного введения нитроглицерина.

4. Позиционирование и раскрытие стента в аорто-устьевой позиции должно проводиться под тщательным ангиографическим контролем, с использованием достаточного количества ангиографических проекций.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Наумов, Сергей Михайлович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абугов С.А., Пурецкий М.В., Саакян Ю.М. и др. Результаты стентирования коронарных артерий без выполнения предилатации. Ангиология и сосудистая хирургия 2001. 7. №4 с. 20-32

2. Абугов С.А., Сулимов В.А., Белов Ю.В., и др. Результаты эндоваскулярного стентирования бифуркационных стенозов у больных ИБС. Кардиология. 1998.38.№8.с.7-11.

3. Акбашева, М. Т., Современные подходы в рентгено-эндоваскулярном лечении «незащищенного» ствола ЛКА у пациентов с ишемической болезнью сердца / М. Т. Акбашева, Н. В. Ззкарян, Б. Г. Алекян // Креативная кардиология. - 2009. -№2.-С. 68-78.

4. Бабунашвили А. М., Иванов В. А., Бирюков С. А.. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца // изд. АСВ, 2000 г с.23

5. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. // Коронарная ангиопластика. М. - АСВ. - 1996.-С. 352.

6. Батыралиев Т.А., Самко А.Н., Першуков И.В., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Меркулов Е.В., Догру О., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Левицкий И.В., Бебезов И.Х., Ниязова-Карбен З.А., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Клинические и ангиографические предикторы исходов имплантации стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, при поражении незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии 2009;3;63-71.

7. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС: современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции. // Русский Мед.Жур. 2000, №17, с.685-93

8. Бокерия JI. А., Бураковский В.И. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. //Руководство. М. - Медицина. - 1996. - С. 550-551.

9. Бокерия JI. А., Гудкова Р. Г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. // Сердечно-сосудистая хирургия 2007. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. - М. -2008. с.34

10. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. // Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008, том 3.

11. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Коломбо А. и др. Интервенционные методы лечения ишемической болезни сердца. // Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2002

12. Бокерия Л.А., Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвиили, Е.З. Глухова, Т.Г. Никитина, A.B. Стаферов, Н.В. Закарян. Рентгенэндоваскулярная хирургия у больных ишемической болезнью сердца с поражением ствола левой коронарной артерии,// Изд. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 2008.

13. Бокерия ЛА, Гудкова РГ Здоровье населения РФ и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 1999 году // Изд. НЦССХ им.А.Н. Бакулева РАМН, 2000

14. Бокерия ЛА. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия. // тез.докл. 5-го всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. -М.,1999. - с.3-6

15. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. с соавт. Непосредственные и отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии у больных ишемической болезнью сердца. // Кардиология. 2006 г. - Т. 46. - № 3. - С.4-13

16. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Бузиашвили Ю.И. с соавт. Применение внутрисосудистого ультразвука в диагностике и лечении патологии коронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2002.-№2.-С. 37-42.

17. Бокерия, Л. А., Результаты эндоваскулярного лечения пациентов со стабильной стенокардией при поражении «незащищенного» ствола

левой коронарной артерии / Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили и др. И Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2009. -№ 6. - С. 44-50.

18. Бокерия, Л.А., Возможности эндоваскулярных методов в лечении пациентов с острым коронарным синдромом при поражении «незащищенного» ствола левой коронарной артерии / Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян, Ю.И. Бузиашвили и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010. - № 2. - С.44-48.

19. Борисов А.И., Яковлев Д.А., Стовпюк О.Ф. Опыт хирургического лечения осложненных форм ишемической болезни сердца // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» сб.трудов. - Санкт-Петербург, 2002. - С.36-39.

20. Бусленко Н.С., Григорьева Л.М., Керцман В.П. Ишемическая болезнь сердца при полной окклюзии основного ствола левой коронарной артерии. // Грудная хирургия. — 1984. № 3. - С. 10-14.

21. Бусленко Н.С., Григорьева Л.М., Комарова В.А. Особенности клиники и симптоматики ИБС при различной степени сужения ствола левой коронарной артерии. // Терапевт, арх. —1984. — №8. — С. 20-23.

22. Бусленко Н.С., Фитилева Л.М., Комарова В.А., Григорьева Л.М., Пастух А.Н. Дифференциальная диагностика поражения ствола левой коронарной артерии и множественных гемодинамически значимых стенозов коронарных артерии. // Кардиология. -1987. № 10.-С. 23-26.

23. Бызова Т.В., Власик Т.Н., Мазуров A.B. Ингибирование агрегации тромбоцитов моноклональными антителами к комплексу гликопротеидов Ilb-IIIa.//Бюлл. Эксп. Биол. Мед. 1994;10:402-405. 110

24. Внезапная смерть. // Под редакцией А.М. Вихерт. М. Медицина. — 1982. —С.130-150.

25. Ганюков В.И., Осиев А.Г. Руководство «Частные вопросы коронарной ангиопластики». Глава «Поражение ствола левой коронарной артерии». Изд-во Новосибирск 2002;69-75.27.

26. Ганюков В.И. Коронарная ангиопластика. // Рекомендации ACCVAHA перевод. -М. -2001 г. С. 151.

27. Горлин Р. Болезни коронарных артерий. Под ред. Ю.М.Левина,

B.Н.Орлова //Москва "Медицина" 1980.

28. ЗакарянН.В. Стентирование при остром инфаркте миокарда. //Дис. кандидата мед.наук. -М. -2004. С. 158.

29. Зорин А.Б., Борисов А.И., Стовпюк О.Ф., Яковлев Д.А., Бояркин A.A., Ефимова И.В. Реваскуляризация миокарда при сужении ствола левой коронарной артерии // «Современные направления в диагностике, лечении и профилактике заболеваний» сб.трудов, Санкт-Петербург, -2002. - С.35-36.

30. Зорин А.Б., Борисов А.И., Стовпюк О.Ф., Яковлев ДА., Бояркин, A.A.,Ефимова И.В., Халявин A.A. Реваскуляризация миокарда при сужении ствола левой коронарной артерии // Вестник аритмологии. -2002, Том 26, приложение А. - С. 157-158.

31. Иоселиани Д.Г. // Нерешенные вопросы интервенционной кардиоангиологии. М. -2001. - С. 21-24.

32. Казаков Э.Н. Аорто-коронарное шунтирование у больных с хронической ишемической болезнью сердца. // Дис. доктора мед. -наук. М. - 1979. - С.263.

33. Люсов В.А. Функциональное состояние тромбоцитов, свертываемости крови, фибринолиз и реологические свойства крови при ИБС. // Дис. доктора мед. наук. М. - 1974. - С.286.

34. Люсов В.А., Савенко М.П. Современные проблемы терапии нарушений реологических свойств у больных ИБС. // Кардиология. -1988.-№5.-С. 5-9.

35. МазурН.А. Внезапная смерть больных ИБС. // Медицина. -М. -1985.

C. 192.

36. Маринин В.А., Осадчий A.M., Лебедев Д.С., Борисов А.И., Петров Н.В., Курникова Е.А., Криворот С.С., Милёхин В.Е. Применение

радиочастотной орошаемой аблации в условиях искусственного кровообращения в лечении фибрилляции и трепетания предсердий // Артериальная гипертензия. -2009. № 2. -С. 146-152.

37. Матчин Ю.Г., Савченко А.П., Лякишев A.A., Беленков Ю.Н. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.// Кардиология. 2007, N2, с. 15-21

38. Миронков А.Б., Покатилов A.A., Рядовой И.Г., Остроумов E.H., Честухин В.В. Коронарная ангиопластика у потенциальных реципиентов донорского сердца. Диагностическая и интервенционная радиология 2007. №3. с. 66-76.

39. Муратова Х.Н. Хирургическое лечение хронической сердечной недостаточности. // Дис. доктора мед. наук. JI. - 1963. - С.264.

40. Мустафаоглу Ф., Петракова JI.H., Першуков И.В., Батыралиев Т.А., Пя Ю.В., Лазарев И.А., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., Долгих H.H., Сидоренко Б.А. Эффективность и безопасность применения эноксапарина при имплантации стентов, выделяющих лекарства. // Кардиология 2008;6;28-34.

41. Нага М, Oshima Н Tue frontiers of diagnostic radiology -PET/CT, 3DCT., Nippon Geka Gakkai Zasshi. '2005Nov; 106(11): 677-84

42. Немков A.C., Борисов А.И., Белый C.A., Яковлев Д.А., Петров Н.В., Сухов В.К., Николаев И.Е., Милёхин В.Е., Стовпюк О.Ф., Пятериченко И.А. Прямая пластика ствола левой коронарной артерии заплатой из перикарда // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. - 2011. № 5. - С. 11-13.

43. Немков A.C., Борисов А.И., Стовпюк О.Ф., Сухов В.К., Шлойдо Е.А., Белый С.А., Рыжкова Д.В., Зуева Е.Е. Хирургические подходы к стенокардии после операции аортокоронарного шунтирования // Всеросс.науч.-практ. конф. «Достижения и перспективы профилактики

и лечения сердечно-сосудистых заболеваний». - Санкт-Петербург, 2005.

44. Немков A.C., Яковлев Д.А., Борисов А.И., Белый С.А. Гибернация и станнинг - особые формы существования миокарда при ишемической болезни сердца. Часть 1. Гибернация // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. - 2011. Т 38. № 2. - С.5-12.

45. Омаров A.A., Батыралиев Т.А., Левицкий И.В., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Риск позднего и сверхпозднего тромбоза после коронарных вмешательств с имплантацией стентов, выделяющих лекарства. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:95-96.

46. Омаров A.A., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М., Фетцер Д.В., Левицкий И.В., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Наблюдение четырехлетних результатов применения коронарных стентов, выделяющих лекарства, и стандартных металлических стентов в реальной практике. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:95.

47. Остроумов E.H., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов A.A., Миронков А.Б. Возможность улучшения клинического состояния у больных ишемической кардиомиопатией после реваскуляризации. Российский кардиологический журнал. 2006. Внеочередной выпуск, с. 78-82.

48. Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., Бусленко Н.С. Диагностика и клиника окклюзионных поражений основного ствола левой коронарной артерии.// Кардиология. -1977. № 6. - С. 12-18.

49. Покатилов A.A., Честухин В.В., Миронков Б.Л., Рядовой И.Г. Стентирование незащищенного ствола левой коронарной артерии у пациентки после трансплантации сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008.№6. с. 68-74.

50. Рабкин И.Х., Ткаченко В.М., Абугов A.M. Стеноз основного ствола левой коронарной артерии: клинические, коронарографические, гемодинамические параллели и сократительная функция левого желудочка. // Азербаджанский мед. журнал. 1984. - №3. - С.39-44.

51. Работников B.C., Керцман В.П., Вищипанов С.А. Факторы операционного риска у больных с поражением ствола левой коронарной артерии. //Грудная хирургия. -1986. №3. - С. 9-12.

52. Рамазанов Д.М., Батыралиев Т.А., Шульженко JI.B., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Ниязова-Карбен З.А., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Лечение острого инфаркта миокарда у больных ИБС на фоне диффузных заболеваний соединительной ткани. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009;19:60-61.

53. Рамазанов Д.М., Омаров A.A., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Диагностика коронарной болезни сердца на фоне диффузных болезней соединительной ткани и исходы коронарной реваскуляризации. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:101-102.

54. Рамазанов Д.М., Омаров A.A., Батыралиев Т.А., Кадыров Б.К., Лазарев И.А., Абдраманов К.А., Фетцер Д.В., Сальников Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Фармакологическая и катетерная реперфузия при инфаркте миокарда у больных с диффузными заболеваниями соединительной ткани. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2011; 24:100-101.

55. Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B. Сердечно-сосудистая система. // Внутренние болезни. М. - 2007. - С. 346.

56. Савченко А. П., Абугов С. А., Саед И. Результаты баллонной ангиопластики коронарных артерий у больных пожилого возвраста.//Визуализация в клинике. 1992 г. N 1, с.5-8.

57. Савченко А. П., Матчин 10. Г., Черкавская О. В., Мартиросян Б. Р. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование в диагностике острого тромбоза передней нисходящей коронарной артерии.// http://www.angiography.su/new/articles/vsuzi.html

58. Савченко А.П., Болотов П.А., Руденко Б.А., Матчин Ю.Г., Нуднов Н.В., Савостьянов К.А., Чернова Е.В., Данилов Н.М., Хорикова E.H. Ближайшие и отдалённые результаты коронарного стентирования с использованием стентов Вх Velocity и Cypher.// http//www.angiography.su/new/articles/article-3.html

59. Саито ILL, Суннами К. Стентирование «незащищенного» ствола левой коронарной артерии. //Интервенционная кардиология. —2003. -№ 1.-С. 27-31.

60. Самко А.Н., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Левицкий И.В., Лазарев И.А., Меркулов Е.В., Догру О., Пя Ю.В., Рамазанов Д.М., Шульженко Л.В., Фетцер Д.В., Кадыров Б.К., Беснили Ф. Роль клинических и ангиографических факторов в результатах применения в реальной клинической практике стандартных стентов и стентов, выделяющих лекарства, у больных с поражением незащищенного основного ствола левой коронарной артерии. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2009;18:55-60.

61. Соколов Ю.Н., Соколов М.Ю., Костенко А.Н., Терентьев В.Г., Фуркало С.Н. // Инвазивная кардиология и коронарная болезнь. -2002.-С. 292298.

62. Соловьев Г.М., Радзивил Г.Г. Кровопотеря и регуляция кровообращения в хирургии. // М. Медицина. 1973. - С. 336.

63. Стаферов, А.Д. Чхолария // Руководство по рентгено- эндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. - 2008. - С. 397 -

64. Степаненко А.Б. Хирургическое лечение ИБС у бльных с поражением ствола левой коронарной артерии. // Дис.канд. мед.наук. — М. — 1982. — С.120.

65. Такаго Т., Hultgren NH et al. "The VA cooperative randomized study of surgery for coronary arterial occlusive disease II. Subgroup with significant left main lesion." Circulation 1976; 54 (Suppl 3): 107-117

66. Хаспекова С.Г., Вызова T.B., Лукин B.B. и соавт. Конформационные изменения комплекса мембранных гликопротеидов Ilb-IIIa мембраны тромбоцитов, стимулированные моноклональным антителом к N-концевому участку гликопротеида Illa.// Биохимия 1996;61:412-428.

67. Черкавская О.В., Матчин Ю.Г., Савченко А.П., Беленков Ю.Н. Амбулаторная коронарография.// http://www.angiography.su/new/articles/coronarography.html

68. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Миронков А.Б., Рядовой И.Г., Гонтуар М.Г.. Пархоменко М.В., Покатилов A.A. Место эндоваскулярного метода в лечении поражения ствола левой коронарной артерии. -Диагностическая и интервенционная радиология. 2007. т. №1. с. 60-66.

69. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Миронков А.Б., Рядовой И.Г., Покатилов A.A. Отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2008. №14. с.95

70. Честухин В.В., Миронков Б.Л., Покатилов A.A., Миронков А.Б., Рядовой И.Г. Значимость факторов, влияющих на оптимизацию стентирования ствола левой коронарной артерии. - Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2008. №16. с. 11-17.

71. Честухин В.В., Покатилов A.A., Рядовой И.Г., Кормер А.Я., Тюняева И.Ю., Миронков Б.Л. Баллонная ангиопластика при лечении болезни коронарных артерий пересаженного сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2008. №4. с. 1925.

72. Шабалкин Б. В., Жбанов И. В., Минкина С. М., Абугов С. А. «Болезнь» аутовенозных трансплантатов - основная причина рецидива

стенокардии после аортокоронарного шунтирования // ГРУДНАЯ И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ 1999, 5, 20

73. Шабалкин Б.В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования // Кардиология. - 1987. - № 6. - С. 5-10.

74. Шабалкин БВ, Белов ЮВ. Внутриаортальная контрапульсация в лечении больных с послеоперационным синдромом низкой производительности сердца// кровообращение 1983, №3, с.34-36

75. Шульженко JT.B., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Абдраманов К.А. Кардиоренальные синдромы в инвазивной кардиологии. Отдаленные исходы избирательных коронарных интервенций у больных с коронарным атеросклерозом и хронической болезнью почек. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2010;20:41-46.

76. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Першуков И.В., Лазарев И.А., Фетцер Д.В., Рамазанов Д.М., Кадыров Б.К., Сидоренко Б.А. Роль исходно сниженной скорости клубочковой фильтрации в остром повреждении почек после чрескожных коронарных вмешательств. // Бюлл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2010;11(3):73.

77. Шульженко Л.В., Батыралиев Т.А., Рамазанов Д.М., Лазарев И.А., Кадыров Б.К., Пя Ю.В., Фетцер Д.В., Бебезов И.Х., Ниязова-Карбен З.А., Беснили Ф., Преображенский Д.В., Першуков И.В., Сидоренко Б.А. Роль клиренса креатинина в отдаленных исходах коронарного стентирования. // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии 2009; 19:78.

78. Яблонский П.К., Павлушков Е.В., Головин В.Н., Пищик В.Г., Борисов А.И., Милёхин В.Е., хорохордин Н.Е., Бояркин A.A., Малыпаков В.М., Сизов О.М. Техника эндартерэктомии из лёгочной артерии при хронической тромбоэмболической лёгочной гипертензии // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. -2010. № 2. -С. 107-112.

79. Abizaid AS, Mintz GS, Abizaid A et al. "One-year follow-up after intravascular ultrasound assessment of moderate left main coronary artery disease in patients with ambiguous angiograms " J Am Coll Cardiol 1999; 34: 707-715

80. Alaide Chieffo, MD; Valeria Magni, MD; Azeem Latib, MD; Francesco Maisano, MD; Alfonso Ielasi, MD; Matteo Montorfano, MD; Mauro Carlino, MD; Cosmo Godino, MD; Massimo Ferraro, RN; Giliola Calori, PhD; Ottavio Alfieri, MD; Antonio Colombo, MD 5-Year Outcomes Following Percutaneous Coronary Intervention With Drug-Eluting Stent Implantation Versus Coronary Artery Bypass Graft for Unprotected Left Main Coronary Artery Lesions The Milan Experience J Am Coll Cardiol Intv. 2010;3(6):595-601. doi: 10.1016/j.jcin.2010.03.014

81. Al-Saif SM, Liu MW, AI-Mubarak N, et al "Percutaneous treatment of catheter-induced dissection of the left main coronary artery and adjacent aortic wall: case report." Catheter Cardivasc Interv 2000; 49; 86-89 228

82. Antonio Colombo, MD, FACC Directional Coronary Atherectomy and Implantation of Drug-Eluting Stents in Selected Bifurcation Lesions A Logical Combination Waiting Evidence J Am Coll Cardiol. 2007;50(20): 1946-1947. doi:10.1016/j.jacc.2007.08.014

83. Baim DS, Cutlip DE, Sharma SK, Ho KK, Fortuna R, Schreiber TL, Feldman RL, Shani J, Senerchia C, Zhang Y, Lansky AJ, Popma JJ, Kuntz RE. Final results of the Balloon vs Optimal Atherectomy Trial (BOAT) Source Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, Mass 02215, USA. Circulation. 1998 Feb 3;97(4):322-31.

84. Bauriedel G, Höfling B. Resection of guide catheter fragments during coronary atherectomy in aorto-ostial lesions: a note of caution. Source Department of Internal Medicine I, Klinikum Grosshadern, University of Munich, Federal Republic of Germany. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994 Mar;31(3):202-5.

85. Beck C.S. "Principles underlying the operative approach to the treatment of myocardial ischemia" Ann Surg. 1943; 118;788-806

86. Bergelson BA, Tomasso CL. "Left main coronary artery stenosis: assessment, diagnosis, and therapy" Am Heart J 1995; 129: 350-359

87. Bishop AH, Samady H. "Fractional flow reserve: critical review of an important physiologic adjunct to angiography" Am Heart J 2004; 147: 792802

88. Bittl J.A. Advances in Coronary Angioplasty. New Engl.J.Med 1996; 335:1290-1302.

89. Blondi-Zoccai G.G., Lotrionte M., Moretti C. et al. A collaborative systematic review and meta-analysis on 1278 patients undergoing percutaneus drug-eluting stenting for unprotected left main coronary artery desease. Am Heart J. 2008; 155:274-283.

90. Boehrer JD, Ellis SG, Pieper K, Holmes DR, Keeler GP, Debowey D, Chapekis AT, Leya F, Mooney MR, Gottlieb RS, et al. Directional atherectomy versus balloon angioplasty for coronary ostial and nonostial left anterior descending coronary artery lesions: results from a randomized multicenter trial. The CAVEAT-I investigators. Coronary Angioplasty Versus Excisional Atherectomy Trial. Source Department of Cardiology and Center for Thrombosis and Vascular Biology, Cleveland Clinic Foundation, Ohio, USA. J Am Coll Cardiol. 1995 May;25(6): 1380-6.

91. Boucek RJ, Takeshita R, Brady AH."Microanatomy and intramural physical forces within the coronary arteries (man)" Anat Rec 1965; 153: 233-241 131

92. Bregman D., Casarella W. J. Percutaneus IABC: initial clinical experience. Ann. Thorac. Surg. 1980; 29:153-155

93. Brigouri C, Sarais C, Pagnotta P, Airoldi F, et al. Elective versus provisional pumping in high-risk percutaneus transluminal coronary angioplasty. Am Heart J. 2003 Apr; 145(4):700-707

94. Brogan WC, 3rd, Popma JJ, Pichard AD, Satler LF, Kent KM, Mintz GS, Leon MB. Rotational coronary atherectomy after unsuccessful coronary balloon angioplasty. Am J Cardiol. 1993 Apr l;71(10):794-798.

95. Bums WB, Hermiller JB, Kisslo K et al. "Prognostic significance of left main coronary artery disease detected by intravascular ultrasound" J Invas Cardiol 1995; 7: 119-121

96. Cameron J ."Left main coronary artery dissection during coronary angioplasty or angiography treated by stent insertion without requirement for emergency bypass graft surgery" Aust NZ J Med 2000; 20: 726-728

97. Campeau L; F Corbara; D Crochet; R Petitclerc Left main coronary artery stenosis: the influence of aortocoronary bypass surgery on survival. Circulation. 1978; 57: 1111-1115

98. Caracciolo EA, Davis KB, Sopko G, Kaiser GC, et al. Comparison of surgical and medical group survival in patients with left main equivalent coronary artery disease: Long-term CASS experience. Circulations 1995; 91:23352344

99. Carrel A., "On the experimental surgery of the thoracic aorta and the heart" Ann Surg. 1910;25;83-95

100. Cervinka P, Foley DP, Sabate M, et al. "Coronary bifurcation stenting using dedicated bifurcation stents" Cathet Cardiovasc Interv 2000; 49: 105-111

101. Chaitman BR, Fisher LD, Bourassa MG, Davis K, Rogers WJ, Maynard C, Tyras DH, Berger RL, Judkins MP, Ringqvist I, Mock MB, Killip T. Effect of coronary bypass surgery on survival patterns in subsets of patients with left main coronary artery disease. Report of the Collaborative Study in Coronary Artery Surgery (CASS). Am J Cardiol. 1981 Oct;48(4):765-77. 79

102. Chen CC, Monganroth J, Ogawa S, et al. "Detecting left main coronary artery disease by apical, cross-sectional echocardiography." Circulation 1980; 62:288-293

103. Chevalier B, Glatt B, Royer T, Guyon P. "Placement of coronary stents in bifurcation lesions by the "culotte" nechnique" Am J Cardiol 1998; 82: 943949

104. Chieffo A, Stankovic G, Bonizzoni E, et al. "Early and mid-term results of drug -eluting stent implantation in unprotected left main" Circulation 2005; 111:791-795

105. Cohen MV, Cohn PF, Herman MV, Gorlin R. "Diagnosis and prognosis of main left coronary artery obstruction." Circulation 1972; 45 (Suppl 1): 57-65

106. College of Cardiology/ American Heart Association Task force on Practice Guidelines" Circulation 2004; 110 (14): e 340-437

107. Colombo A, Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004;109:1244 -1249.

108. Colombo A. Bifiircational lesions and the "crush" technique: understanding why it works and why it doesen't a kiss is not just a kiss Cathet Cardiovasc Interv 2004;94:913-917

109. Conley MJ, Ely RL, Kisslo J, et al. "The prognostic spectrum of left main stenosis" Circulation 1978; 57: 947-952

110. Connors JP, Thnavaro S, Shaw RC, et al. "Urgent myocardial revascularization for dissection of the left main coronary artery" J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 349-352

111. Conraads VM, Vorlat A, Colpaert CG, et al. "Spontaneous dissection of three major coronary arteries subsequent to cystic medial necrosis" Chest 1999; 116: 1473-1475

112. Crouse LJ, Harbrecht JJ Vacek JL, et al. "Exercise echocardiography as a screening test for coronary artery disease and correlation with coronary arteriography" Am J Cardiol 1991;67:1213-1218

113. Dangoisse V, Val PG, David PR; et al. Recurrence of stenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) (abstr), Circulation 66 (suppl II) 1982 11-331

114. Darabian S, Amirzadegan AR, Sadeghian H, et al. Ostial lesions of left main and right coronary arteries: Demographic and angiographic features. Angiology 2008;59:682-687.

115. David E. Kandzari & John A. Ormiston. Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease: An Evolution in Clinical Decision Making Curr Cardiol Rep (2011) 13:424-^31

116. Davidson C J, Fishman RF, Bonow RO. "Cardiac catheterization." In: Braunwald E, ed. Heart Disease. 5th edn. Saunders, Philadelphia, 1997; 177—203

117. DeMots H, Rosch J, McAnulty JH, et al. "Left main coronary artery disease" Cardiovasc Clin 1977; 8: 201-211

118. Dwight A. Dishmon, MD1, Adam Elhaddi, MD1, Kevin Packard2, Vishal Gupta, MD1, Tim A. Fischell, MD1 High Incidence of Inaccurate Stent Placement in the Treatment of Coronary Aorto-Ostial Disease Volume 23 -Issue 8 - August 2011

119. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R, et al. "ACC/AHA 2004 guideline update for coronary artery bypass graft surgery: a report of the American

120. Edmond M, Mock MB, Devis KB, et al. "Long term survival of medically treated patients in the coronary artery surgery study (CASS) registry. Circulation 1994; 90:2645-2657

121. Ehara M, Kato O, Ito S, et al. "Long term prognosis of percutaneous intervention for the left main coronary artery: how to achieve an outcome as reliable as bypass surgery" Am J Cardiol 2004; 94 (suppl 6A):3E

122. Ellis SG, Tamai H, Nobuyoshi M, et al. "Contemporary percutaneous treatment of unprotected left main stenosis: initial results from multicenter registry analysis 1994-1996" Circulation 1997; 96: 3867-3872

123. Ellis SG, Vandormael MG, Cowley MJ, DiSciascio G, Deligonul U, Topol EJ, Bulle TM. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease.

Implications for patient selection. Multivessel Angioplasty Prognosis Study Group. Circulation 1990;82:1193-202.

124. Eugene A. Caracciolo, MD; Kathryn B. Davis, PhD; George Sopko, MD; George C. Kaiser, MD; Scott D. Corley, MS; Hartzell Schaff, MD; Herman A. Taylor, MD; Bernard R. Chaitman, MD; Comparison of Surgical and Medical Group Survival in Patients With Left Main Equivalent Coronary Artery Disease Long-term CASS Experience for the CASS Investigators Circulation. 1995; 91: 2335-2344

125. European Coronary Surgery Study Group. "Prospective randomized study of coronary artery bypass in stable angina pectoris. Second interim report by the European Coronary Surgery Study Group" Lancet 1980; 2: 491-495 178

126. Fajadet J, Morice MC, Bode C, et al. "Maintenace of long-term clinical benefit with SES. Three-year result of the RAVEL study" Circulation 2005; 111:1040-1044

127. Farinha JB, Kaplan MA et al. "Disease of the left main coronary artery. Surgical treatment and long-term follow up in 267 patients " Am J Cardiol 1978; 42:124-128

128. Fassa AA, Wagatsuma K, Higano ST et al. "Intravascular ultrasound guided treatment for Angiographically indeterminate left main coronary artery disease: long - term follow - up study" J Am Coll Cardiol 2005; 45:204-211

129. Favaloro R.G., Effler D.B., Groves L.K. et al, "Combined simultaneous procedures in the surgical treatment of the coronary artery disease" Ann Thorac Surg 1969;8:20-29

130. Fearon W.S., Stewart R.E. Coronary artery anatomy for the interventionalist. Interv. Cardiol./ Eds S.B. King, A.C. Yeung. NY: McGraw-Hill Co, 2007. p. 3-12.

131. Ferencik M. et al. Quantitative parameters of image quality in 64-slice computed tomography angiography of the coronary arteries. Eur J Radiol. 2006 Mar;57(3):373-379. Epub 2006 Jan 24

132. Fergusson J J., Cohen M., Freedman R.J. et al. The current practice of IABC: results from the benchmark registry. J. Am. Coll. Cardiol 2001; 38:1456-1462.

133. Fisher LD, Judkins MP, Lesprance J et al. "Reproducibility of coronary atherosclerotic reading in the coronary artery surgery study (CASS)" Cathet Cardiovasc Diagn 1982; 8:565-575

134. Fishman DL, Leon MB, Baim DS, et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease: Stent Restenosis Study Investigators. N Engl J Med 1994; 331:496-501.

135. Fishman E.K. Introduction to 64-slice CT and its role in coronary imaging. Suppl. Applied Radiol.2005; S 8-13.

136. Foster-Smith K, Garratt KN, Holmes DR Jr. Guidewire transection during rotational coronary atherectomy due to guide catheter dislodgement and wire kinking. Source Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN 55905, USA. Cathet Cardiovasc Diagn. 1995 Jul;35(3):224-7.

137. Garcia E, Serruys PW, Dawkins K, et al. "BENESTENTII Trial-final results of visit II & III: a 7 month follow-up." Eur Heart J 1997; 18 (suppl): 350 191

138. Garcia-Robles JA, Garcia E, Rico M, et al "Emergency coronary stenting for acute occlusive dissection of the left main coronary artery" Catheter Cardivasc Diagn 1993; 30: 227-229

139. Ge J, Liu F, Gorge G, et al. "Angiographically 'silent' plaque in the left main coronary artery detected by intravascular ultrasound " Coron Arttery Dis 1995;6:805-810

140. Georgiou D, Budoff MJ, Kaufer E, et all. "Screening patients with chest pain in the emergency department using electron bean tomography: a follow-up study." J Am Coll Cardiol 2001; 38:105-110

141. Gershlik A, Guagliumi G, Guy on P, et al. "Sirolimus-eluting stent and unprotected left main stenosis: the multicenter e-CYPHER registry" Heart 2005; 91: A5-i72

142. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. "ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines." Circulation 2002; 106:1883-1892

143. Goy J. J., Eeckhout E., Burnand B. Et al. "Coronary angioplasty versus left internal mammary artery grafting for isolated proximal left anterior descending artery stenosis" Lancet. 1994:343:1449-1453

144. Green C, Watkins M. "40-slice coronary CTA: initial experience and establishing a practice." Medicamundi 2005;48:10-13

145. Gruentzig AR. Transluminal dilatation of coronary artery stenosis. Lancet 1978;i:263

146. Hartigan PM, Giacomini JC, Folland ED et al. Two- to three-year follow-up of patients with single-vessel coronary artery disease randomized to PTCA or medical therapy (results of VA cooperative study). Am J Cardiol 1998; 82: 1445-1450

147. Hausmann D, Blessing E, Mugge A, et al. "Angiographically undetected plaque in the left main coronary artery. Findings of intravascular ultrasound imaging " Int J Card Imaging 1997; 13: 293-299

148. Heggtveit HA. "Syphilitic aortitis. A clinicopathologic autopsy study of 100 cases, 1950 to 1960." Circulation 1964; 29:346-355

149. Henderson RA, Pocock SJ, Clayton EC et al. Seven-year outcome in the RITA 2 trial: coronary angioplasty versus medical therapy. Am J Cardiol 2003; 42:1161-1170

150. Herrick J. "Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries" JAMA 1912;59:2015-2020

151. Ho YL, Wu CC, Chao CL, et al. "Localizing individual coronary artery obstructions with the dobutamine stress echocardiography." Cardiology 1997; 88:197-202

152. Hoffmann MH, Shi H, Schmitz BL, et al. "Noninvasive coronary angiography with multyslice computed tomography." JAMA 2005;293:2471-2478

153. Hoffmann U. Coronary CT. Angiography. J Nuclear Medcine.2006; Vol. 5; 797-806.

154. Hursh Naik, MD,* Anthony J. White, MBBS, PHD,* Tarun Chakravarty, MD,* James Forrester, MD,* Gregory Fontana, MD,* Saibal Kar, MD,* Prediman K. Shah, MD,* Robert E. Weiss, PHD,f Raj Makkar, MD* A Meta-Analysis of 3,773 Patients Treated With Percutaneous Coronary Intervention or Surgery for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis Los Angeles, California

155. Hutchison S.J., Soldo S.J., Gadallah S. et al. Determination of coronary flow measurements by transesophageal echocardiography: dependence of flow velocity reserve on the location of stenosis. Am Heart J 1997; 133: 44-52

156. Iakovou I, Ge L, Michev I, Sangiorgi GM, Montorfano M, Airoldi F, Chieffo A, Stankovic G, Vitrella G, Carlino M, Corvaja N, Briguori C, Colombo A. Clinical and angiographic outcome after sirolimus-eluting stent implantation in aorto-ostial lesions. J Am Coll Cardiol 2004;44:967-71.

157. Inser JM, Kishel J, Kent KM, et al. "Accuracy of angiographic determination of left main coronary arterial narrowing. Angiographic-histologic correlative analysis in 28 patients" Circulation 1981; 1056-1054

158. Ioannis Iakovou, MD,* Lei Ge, MD,* Iassen Michev, MD,f Giuseppe M. Sangiorgi, MD,* Matteo Montorfano, MD,t Flavio Airoldi, MD,f Alaide Chieffo, MD,f Goran Stankovic, MD,* Giancarlo Vitrella, MD,f Mauro Carlino, MD,f Nicola Corvaja, MD,* Carlo Briguori, MD,f Antonio Colombo, MD* Clinical and Angiographic Outcome After Sirolimus-Eluting Stent Implantation in Aorto-Ostial Lesions Milan, Italy 2004

159. Iyisoy A, Ziada K Schoenhagen P et al. "Intravascular ultrasound evidence of ostial narrowing in nonatherosclerotic left main coronary arteries" Am J Cardiol 2002; 90: 773-775

160. Jasti V, Ivan E, Yalamanchili V, et al. "Correlation between FFR and intravascular ultrasound in patients with ambiguous left main coronary artery stenosis " Circulation 2004; 110:2831-2836

161. Jiminez-Navarro M, Hernandez-Garcia JM, Alonso-Briales JH, et al. "Should we treat patients with moderately severe stenosis of left main coronary artery and negative FFR results?" J Invasive Cardiol 2004; 16:398400

162. John A. Bittl, MD, FACC,* Derek P. Chew, MBBS, MPH,| Eric J. Topol, MD, FACC,J David F. Kong, MD, FACC,§ Robert M. Califf, MD, FACC§ Meta-Analysis of Randomized Trials of Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Versus Atherectomy, Cutting Balloon Atherotomy, or Laser Angioplasty Ocala, Florida; Adelaide, Australia; Cleveland, Ohio; and Durham, North Carolina

163. Jokhi P, Curzen N. Percutaneous coronary intervention of ostial lesions. Eurointervention. 2009;5:511-4

164. Jonathan D. Bier, Sunit Mukherjee, Ramin Ebrahimi, Andrew P. Chados, David Gagnon, Kathleen Horton, Alice K. Jacobs Histopathologic Findings in Ostial Coronary Lesions Treated with Directional Atherectomy. Boston University Medical Center, Boston, MA 1995

165. Jorgensen MB, Aharonian V, Mansukhani P, Maher PR. "Spontaneous coronary dissection: a cluster of cases with rare finding" Am Heart J 1994; 127: 1382-1387

166. Joseph P. Ornato, Richard L. Page, Barbara Riegel et al." A Report of the American College of ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention" Circulation 2006:113; 156-175

167. Kalbfleisch H, Hort W. «Quantitative study on the size of coronary artery supplying areas postmortem.» Am Heart J 1977; 94: 183-188

168. Kaplan S, Barlis P, Tanigawa J, et al. Unconventional treatment of aorto-ostial in-stent restenosis with marked protrusion into the aorta. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008;9:184-186.

169. Kereiakes DJ., Percutaneous transcatheter therapy of aorto-ostial stenoses. Source Christ Hospital Cardiovascular Research Center, Cincinnati, Ohio 45219, USA. Cathet Cardiovasc Diagn. 1996 Jul;38(3):292-300.

170. Kern M.J.,Aguirre F.V., Tatineni S., et al. Enhanced coronary blood flow velocity during intra-aortic balloon counterpulsation in critically ill patients. J. Am. Coll. Cardiol 1993; 21: 359-368

171. Kim YH, Park SW, Hong MK, et al."Comparison of simple and complex stenting techniques in the treatment of unprotected left main coronary artery bifurcation stenosis." Am J Cardiol 2006; 97: 1597-1601

172. Kimura BJ, Russo RJ, Bhargava V, McDaniel MB, Peterson KL, DeMaria AN. Atheroma morphology and distribution in proximal left anterior descending coronary artery: in vivo observations. Source Division of Cardiovascular Medicine, University of California-San Diego Medical Center, California 92103, USA. J Am Coll Cardiol. 1996 Mar 15;27(4):825-31.

173. King S.B. Ill, Lembo N.J., Weintraub W.S. "A randomized trial comparing coronary angioplasty with coronary bypass surgery. Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST)" N Engl. J. Med. 1994:331:1044-1050.

174. Koller PT, Freed M, Grines CL, O'Neill WW. Success, complications, and restenosis following rotational and transluminal extraction atherectomy of ostial stenoses. Source Department of Medicine, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan. Cathet Cardiovasc Diagn. 1994 Apr;31(4):255-60.

175. Kosuga K, Tamai H, Ueda K, et al. "Initial and long-term results of angioplasty in unprotected left main artery" Am J Cardiol 1999; 83: 32-37

176. Kovac JD, De Bono DP. "Cardiac catheter complications related to left main stem disease " Heart 1996; 76: 76-78

177. Kuntz KM, Kitch BT, Fuhlbrigge AL, Paltiel AD, Weiss ST. A novel approach to defining the relationship between lung function and symptom status in asthma. Source Department of Health Policy and Management,

Harvard School of Public Health, 718 Huntington Ave., Boston, MA, USA. J Clin Epidemiol. 2002 Jan;55(l):l 1-8.

178. Kuntz RE, Gibson CM, Nobuyoshi M, Bairn DS. Generalized model of restenosis after conventional balloon angioplasty, stenting and directional atherectomy. Source Charles A. Dana Research Institute, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. J Am Coll Cardiol. 1993 Jan;21 (1): 15-25.

179. Kuntz RE, Hinohara T, Safian RD, Selmon MR, Simpson JB, Baim DS. Restenosis after directional coronary atherectomy. Effects of luminal diameter and deep wall excision. Source Charles A. Dana Research Institute, Cardiovascular Division, Beth Israel Hospital, Boston, MA 02215. Circulation. 1992 Nov;86(5): 1394-9.

180. Kuntz RE, Safian RD, Carrozza JP, Fishman RF, Mansour M, Baim DS. The importance of acute luminal diameter in determining restenosis after coronary atherectomy or stenting. Source Charles A. Dana Research Institute, Harvard Medical School, Boston, MA. Circulation. 1992 Dec;86(6): 1827-35.

181. Kurbaan AS, P. A. Kelly, and U. Sigwart Heart Cutting balloon angioplasty and stenting for aorto-ostial lesions. . 1997 April; 77(4): 350-352. PMCID: PMC484730

182. Kwang KonKoh, D, Hweung Kon Hwang, MD, et al. Isolated left main coronary ostial stenosis in oriental people. Received 13 February 1992; received in revised form 28 July 1992; accepted 30 July 1992.

183. Late Clinical Events Related to Late Stent Thrombosis After Stopping Clopidogrel (BASKET LATE), presented by Pfisterer ME at the March 2006 ACC Annual Scientific Session, Atlanta, GA.

184. Lawson CS, I C Cooper, M M Webb-Peploe Research Article Initial experience with excimer laser angioplasty for coronary ostial stenoses. Br Heart J 1993;69:255-259 doi:10.1136/hrt.69.3.255

185. Lee SW, Hong MK, Kim YH, et al "Bail-out stenting for left main coronary artery dissection during catheter-based procedure: acute and long-term results." Clin Cardiol 2004; 27: 393-395

186. Lefevre T, Louvard Y, Morice MC, et al. "Stenting of bifurcation lesions: classification, treatments, and results." Cathet Cardiovasc Interv 2000; 49: 274-283

187. Lefevre T. "Left main stenting" Presented at the Complex Catheter Technique 2002 Meeting, Kobe, Japan

188. Lesar MA, Masden R, Jasti V. "Physiological and intravascular ultrasound assessment of an ambiguous left main coronary stenosis" Catheter Cardivasc Interv 2004; 62:547-552

189. Lewis B, Leya F, Johnson S, et al "Outcome of angioplasty (PTCA) and atherectomy (DCA) for bifurcation and non-bifurcation lesion in CAVEAT" Circulation 1993; 88 (Suppl 1): 1601

190. Lim JS, Proudfitt W, Soné M. "Left main coronary arterial obstruction; long term follow-up of 141 nonsurgical cases" Am J Cariol 1975; 36:131-135 168

191. Macaya C, Alfonso F, Iniguez A, et al. "Stenting for elastic recoil during coronary angioplasty of the left main coronary artery." Am J Cardiol 1992; 70:105-107

192. Manning WJ, Li W, Edelman RR. "A preliminary report comparing magnetic resonance coronary angiography with conventional angiography." N Engl J Med 1993; 328:828-832

193. Marcelo M Sanmartín, Jose Antonio J A Baz, Iñigo I Lozano, Jose Maria JM de la Torre, Jose Maria JM Hernandez, Pascual P Bordes, Vicente V Mainar, Josepa J Mauri, Andrés A Iñiguez One-year results of unprotected left main disease treatment with paclitaxel-eluting stents: results of a multicenter registry. Catheter Cardiovasc Interv 69(3):372-7 (2007)

194. Mark D.B., Gardner L.H., Nelson C.L. et al "Long-term costs of therapy for CAD: a prospective comparison of coronary angioplasty? Coronary bypass surgery and medical therapy in 2258 patients" Circulation: 88 suppl D:I-480

195. Mark D.B., Hlatky M.A., Harrel F.E. Jr, et al. "Electrocardiogrphy for predicting prognosis in CAD." Ann Intern Med 1987; 106:793-800

196. Mathias DW, Mooney JF, Lange HW, Goldenberg IF, Gobel FL, Mooney MR. Frequency of success and complications of coronary angioplasty of a stenosis at the ostium of a branch vessel. Source Minneapolis Heart Institute, Abbott Northwestern Hospital, Minnesota 55407. Am J Cardiol. 1991 Mar l;67(6):491-5.

197. Matter CM, Rozenberg I, Jaschko A, Greutert H, Kruz DJ, Wnendt S, Kuttler B, Joch H, Grunenfelder J, Zund G, Tanner FC, Luscher TF. Effects of tacrolimus or sirolimus on proliferation of vascular smooth muscle and endothelial cells. //J Cardiovasc Pharmacol. 2006; 48: 286-292.

198. Mavromatis K, Ghazzal Z, Veledar E, Diamandopoulos L, Weintraub WS, Douglas JS, Kalynych AM. Comparison of outcomes of percutaneous coronary intervention of ostial versus nonostial narrowing of the major epicardial coronary arteries. Am J Cardiol 2004;94:583-7.

199. McConahay DR, Killen DA, McCallister BD, et al. "Coronary artery bypass surgery for left main coronary artery disease" Am J Cardiol 1976; 37: 885889

200. McHam SA, Marwick TH, Pashkow FJ, et al. "Delayed systolic blood pressure recovery after grated exercise: an independed correlate of angiographic coronary disease." J Am Coll Cardiol 1999; 341:1351-1357

201. Mehilli J, Kastrati A, Byrne R, et al. for the ISAR-LEFT MAIN (Intracoronary Stenting and Angiographic Results: Drug-Eluting Stents for Unprotected Coronary Left Main Lesions) Study Investigators. Paclitaxel-versus sirolimus-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1760-8. The ISAR-LEFT MAIN trial was a large, singlecenter, randomized trial comparing percutaneous revascularization with sirolimus- or paclitaxel-eluting stents for ULM disease. The trial demonstrated similar safety and efficacy between both

DES, in particular favorably low rates of stent thrombosis and clinical restenosis.

202. Michael O'Riordan Left main PCI gets boost in new meta-analysis INTERVENTIONAL/SURGERY SEPTEMBER 21,2011

203. Mintz GS "Intravascular ultrasound imaging: practical consideration" The Paris Course of Revascularization; Paris 2003 p. 35-61

204. MohrMD ProfFriedrich W a , Marie-Claude Morice MD b, Prof A Pieter, Kappetein MD c, Prof Ted E Feldman MD d, ProfElisabeth Stahle MD e, Antonio Colombo MD f, Michael J Mack MD g, Prof David R Holmes MD h, Marie-angele Morel BSc i, Nic Van Dyck RN j, Vicki M Houle PhD j, Keith D, Dawkins MDj, Prof Patrick W SerruysMD. c Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial he Lancet, Volume 381, Issue 9867, Pages 629 - 638, 23 February 2013 doi: 10.1016/S0140-6736(13)60141 -5.

205. Monganroth J, Chen CC, David D, et al. "Echocardiography detection of coronary artery disease. Detection of effects of ischemia on regional myocardial wall motion and visualization of left main coronary artery disease." Am J Cardiol 1980;46:1178-1187

206. Motwani JG, Raymond RE, Franco I, Ellis SG, Whitlow PL. Effectiveness of rotational atherectomy of right coronary artery ostial stenosis. Motwani JG, Raymond RE, Franco I, Ellis SG, Whitlow PL. Source The Southwest Cardiothoracic Centre, Derriford Hospital, Plymouth, United Kingdom. Am J Cardiol. 2000 Mar l;85(5):563-7.

207. Moussa I., Moses J., Di Mario C.; et al. Stenting after optimal lesion debulking (SOLD) registry. Angiographic and clinical outcome, Circulation 98 1998 1604-1609

208. Mun K. Hong, Christian C. Haudenschlld, Alexey Tjurmin, Kenneth M. Kent, Martin B. Leon. Why Do Aorto-Ostial Lesions Behave Differently

than Non-ostial Lesions? Histologic Findings in Directional Atherectomy Specimens of Aorto-Ostial vs. Non-ostial Lesions Washington Hospital Center, Washington, DC; American Red Cross, Rockville, MD, 1995

209. Muramatsu T, Tsukahara R, Ho M, Ito S, Inoue T, Akimoto T, Hirano K. JEfficacy of cutting balloon angioplasty for lesions at the ostium of the coronary arteries. Source Division of Cardiology, Kawasaki Social Insurance Hospital, 2-9-1 Tamachi, Kawasaki-ku, Kawasaki-shi, Kanagawa Prefecture, Japan. Invasive Cardiol. 1999 Apr;ll(4):201-6.

210. Nieman K, cademartiri F, Lemos PA et al. "Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography." Circulation 2002; 106:2051-2054

211. Nishikawa H, Nakajima K, Tamai H, et al. "ULTRA experiences." Presented at the Complex Catheter Technique 2002 Meeting, Kobe, Japan

212. Nissen SE, Yock P. "Intravascular ultrasound: novel pathophisiogical insights and current clinical applications " Circulation 2001; 103: 604-616

213. ObermanA, Harrell RR, Rassel RO Jr., et al. "Surgical versus medical treatment in disease of the left main coronary artery" Lancet 1976; 2: 591594

214. Oda H, Tagawa M, Miida T, Takahashi K, Higuma N. Guide catheter damage during rotational coronary atherectomy of aorto-ostial lesions. Source Department of Cardiology, Niigata City General Hospital, Niigata, Japan. Jpn Heart J. 2000 Sep;41(5):649-57

215. O'Keefe JH, Harztler GO, Rutherford BD, et al. Left main coronary angioplasty: early and late results of 127 acute and elective procedures. Am J Cardiol 1989; 64:144-147

216. Pan M, Lezo JS, Medina A, et al. "Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the side branch origin" Am J Cardiol 1999; 83:1320-1325

217. Parisi A.F., Folland E.D., Hartigan P. "A comparison of angioplasty with medical Therpy in the treatment of single-vessel coronary disease. Veteran Affairs ACME investigators" N Engl. J. Med. 1992:326:10-16.

218. Park D-W, Kim Y-H, Yun S-C, et al. Long-term outcomes after stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 10-year results of bare-metal stents and 5-year results of drug-eluting stents from the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) registry. J Am Coll Cardiol. 2010;56:1366-75.

219. Park DW, Seung KB, Kim YK, et al. Long-term safety and efficacy of stenting versus coronary artery bypass grafting for unprotected left main coronary artery disease: 5-year results from the MAIN-COMPARE (Revascularization for Unprotected Left Main Coronary Artery Stenosis: Comparison of Percutaneous Coronary Angioplasty Versus Surgical Revascularization) Registry. J Am Coll Cardiol. 2010;56:117-24.30

220'. Park SJ, Hong MK, Lee CW, et al. "Elective stenting of unprotected left main coronary artery stenosis: effect of debulking before stenting and intravascular ultrasound guidance" J Am Coll Cardiol 2001; 38: 1054-1060

221. Park SJ, Kim YH, Lee BK, et al. " Sirolimus-eluting stent implantation for the left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation" J Am Coll Cardiol 2005; 45: 351-356

222. Park SJ, Lee CW, Kim YH, et al. "Technical feasibility, safety and clinical outcome of stenting of unprotected left main coronary artery bifurcation narrowing" Am J Cardiol 2002; 104:1609-1614

223. Park SJ, Minz GS. "Left main stem disease" Informa 2006. p. 165

224. Park SJ, Park SW, Hong MK, Lee CW, Jae-Hwan L, Jae-Joong K, Jang YS, Eak-Kyun S, Yoshinore Y, Takashi T, Takeshi K, Masakiyo N. Long-term (three-year) outcomes after stenting of unprotected left main coronary artery stenosis in patients with normal left ventricular function. Am J Cardiol. 2003

225. Popma JJ, Dick RJL, Haudenschild CC, Topol EJ, Ellis SG; Atherectomy of right coronary ostial stenoses: initial and long-term results, technical features and histologic findings, Am J Cardiol 67 1991 431-433 48

226. Post JC, van Rossum AC, Hofrnan MB, et al. "Clinical utility of two-dimensional magnetic resonance angiography in detecting coronary artery disease." Eur Heart J 1997; 18:426-433

227. Pretre R, Turina MI. " Surgical angioplasty of the left main coronary artery in non-atherosclerotic lesions." Heart 2000; 83: 91-93

228. Puel J, Joffe F, Rousseau H, et al. "Endoprothesis coronariennes autoexpansives dans le prevetion des restenses apres angioplastie transluminale" Arch Mai Coeur 1987; 8: 1311-1312

229. Raff G.L. et al. Diagnostic accurancy of noninvasive coronary angiography using 64- slice computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005 Aug2;46(3):552-557

230. Reig J, Petit M. "Main trunk of the left coronary artery: anatomic study of the parameters of clinical interest" Clin Anat 2004; 17:6-13

231. Rissanen V. Occurrence of coronary ostial stenosis in a necropsy series of myocardial infarction, sudden death, and violent death. Br Heart J 1975;37:182-91.

232. Rocha-Singh K, Morris N, Wong SC, et al. Coronary stenting for treatment of ostial stenoses of native coronary arteries or aortocoronary saphenous venous grafts. Am J Cardiol 1995;75:26

233. Roger VL, Pellikka PA, Oh JK, et al. "Identification of multivessel coronary artery disease by exercise echocardiography." J Am Coll Cardiol 1994; 24: 109-114

234. Roxana Mehran, MD, FACC, FAHA, FSCAI 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Glenn N. Levine, MD, FACC, FAHA; Eric R. Bates, MD,

FACC, FAHA; James C. Blankenship, MD, FACC, FSCAI; Steven R. Bailey, MD, FACC, FSCAI; John A. Bittl, MD, FACC; Bojan Cercek, MD, FACC, FAHA; Charles E. Chambers, MD, FACC, FSCAI; Stephen G. Ellis, MD, FACC; Robert A. Guyton, MD, FACC; Steven M. Hollenberg, MD, FACC; Umesh N. Khot, MD, FACC; Richard A. Lange, MD, FACC, FAHA; Laura Mauri, MD, MSc, FACC, FSCAI;; Issam D. Moussa, MD, FACC, FAHA, FSCAI; Debabrata Mukherjee, MD, FACC, FSCAI; Brahmajee K. Nallamothu, MD, FACC; Henry H. Ting, MD, FACC, FAHA J Am Coll Cardiol. 2011;58(24):e44-el22. doi: 10.1016/j.jacc.2011.08.007

235. Run-lin Gao, MD, FACC,a Bo Xu, MBBS,b Ji-lin Chen, MD,b Yue-jin Yang, MD,b Shu-bin Qiao, MD,b Jian-jun Li, MD,b Xue-wen Qin, MD,b Min Yao, MD,b Hai-bo Liu, MD,b Yong-jian Wu, MD,b Jin-qing Yuan, MD,b and Jue Chen, MDb Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical, College, Beijing, China, [e-mail]. Immediate and long-term outcomes of drug-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery disease: Comparison with bare-metal stent implantation. Am Heart J. 2008 Mar;155(3):553-61. doi: 10.1016/j.ahj.2007.10.030.

236. Ryan T, Armstromg WF, Feigenbaum H. "Prospective evaluation of the left main coronary artery using digital two-dimensional echocardiography." J Am Coll Cardiol 1986; 7:807-812

237. S. Chiu Wong; Jeffrey J. Popma; Mun K. Hong; Lowell F. Satler; Augusto D. Pichard; Kenneth M. Kent; Ya Chien Chuang; Theresa A. Bucher; Kathi Donovan; Martin B. Leon Procedural Results and Long Term Clinical Outcomes in Aorto-Ostial Saphenous Vein Graft Lesions After New Device Angioplasty J Am Coll Cardiol. 1995;25(2sl):394A-394A. doi: 10.1016/0735-1097(95)93091 -P

238. Sabri MN, Cowley MJ, DiSciascio G; et al. Immediate results of interventional devices for coronary ostial narrowing with angina pectoris, Am J Cardiol 73 1994 122-125

239. Safian RD, Freed M, Reddy V, Kuntz RE, Baim DS, Grines CL, O'Neill WW. Do excimer laser angioplasty and rotational atherectomy facilitate balloon angioplasty? Implications for lesion-specific coronary intervention. Source Division of Cardiology, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan, 48073, USA. J Am Coll Cardiol. 1996 Mar l;27(3):552-9.

240. Safian RD, Schreiber TL, Baim DS. Specific indications for directional coronary atherectomy: origin left anterior descending coronary artery and bifurcation lesions. Source Division of Cardiology, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Michigan 48073. Am J Cardiol. 1993 Oct 18;72(13):35E-41E.

241. Sanborn TA, Bittl JA, Hershman RA, Siegel RM. Percutaneous coronary excimer laser-assisted angioplasty: initial multicenter experience in 141 patients. Source Department of Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, New York 10029. J Am Coll Cardiol. 1991 May;17(6 Suppl B):169B-173B.

242. Scanlon P.J., Faxon D.P., Audet A.M. et al. ACC/AHA Guidlines for coronary angiography. Ibid 1999; Vol.33, p. 1756-1823.

243. Schmermund A. and Erbel R . Non-invasive computed tomographic coronary angiography: the end of the beginning European Heart Journal 2005; Vol. 26, №15 P1451-1453.

244. Schofer J, Schluter M, Gershlick AH, Wijns W, Garcia E, Schampaert E, Breithardt G. Sirolimus-eluting stents for treatment of patients with long atherosclerotic lesions in small coronary arteries: double-blind, randomised controlled trial (E-SIRIUS). //Lancet. 2003; 362: 1093-1099.

245. Seifarth H , Ozgun M et al. 64-Versus 16- slice CT angiography for coronary artery stent assessment: in vitro experience. Invest Radiol. 2006Jan;41(l):22-27

246. Serruys PW, de Jaegere P, Kiemeneij F, et al. A comparison of balloon-expandable-stent implantation with balloon angioplasty in patients with

coronary artery disease: BENESTENT Study. N Engl J Med 1994; 331: 48995.

247. Seung KB, Park DW, Kim YH, et al. Stents versus coronaryartery bypass grafting for left main coronary artery disease. N Engl J Med. 2008;358:1781-92. The MAIN-COMPARE trial isone of the largest (nonrandomized) comparative trials of ULM PCI versus CABG, demonstrating similar early and late-term death, myocardial infarction, and stroke between the two revascularization strategies, despite more common repeat revascularization with PCI.

248. Seung KB, Park DW, Kim YH, Lee SW, Lee CW, Hong MK, Park SW, Yun SC, Gwon HC, Jeong MH, Jang Y, Kim HS, Kim PJ, Seong IW, Park HS, Ahn T, Chae IH, Tahk SJ, Chung WS, Park SJ. Stents versus coronary-artery bypass grafting for left main coronary artery disease. Source Catholic University of Korea, St. Mary's Hospital, Gangnam, Korea. N Engl J Med. 2008 Apr 24;358(17): 1781-92. doi: 10.1056/NEJMoa0801441. Epub 2008 Mar 31.

249. Seung-Jung Park, M.D., Young-Hak Kim, M.D., Duk-Woo Park, M.D., Sung-Cheol Yun, Ph.D., Jung-Min Ahn, M.D., Hae Geun Song, M.D., Jong-Young Lee, M.D., Won-Jang Kim, M.D., Soo-Jin Kang, M.D., Seung-Whan Lee, M.D., Cheol Whan Lee, M.D., Seong-Wook Park, M.D., Cheol-Hyun Chung, M.D., Jae-Won Lee, M.D., Do-Sun Lim, M.D., Seung-Woon Rha, M.D., Sang-Gon Lee, M.D., Hyeon-Cheol Gwon, M.D., Hyo-Soo Kim, M.D., In-Ho Chae, M.D., Yangsoo Jang, M.D., Myung-Ho Jeong, M.D., Seung-Jea Tahk, M.D., and Ki Bae Seung, M.D. Randomized Trial of Stents versus Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease (PRECOMBAT) N Engl J Med 2011; 364:1718-1727May 5, 2011DOI: 10.1056/NEJMoa 1100452

250. SF-36.ORG. The community for measuring health outcomes using SF tools. http://www.sf-36.org/

251. Shebian I, Albiero R, Marcio F, et al. "Immediate and long- term result of "T" stenting for bifurcation coronary lesions" Am J Cardiol 200; 85: 11411144

252. Shelley Wood LE MANS published: Left main stenting shows promise against CABG JANUARY 28, 2008 INTERVENTIONAL/SURGERY

253. Silvestri M, Barragan P, Sainsous J, et al. "Unprotected left main coronary artery stenting: immediate and medium-term outcomes of 140 elective procedures." J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1543-1550

254. Silvestri M, Lefevre T, Labrunie P, Khalife K, Bayet G, Morice MC, Bedossa M, Chmait A. on behalf of the FLM registry investigators. The French registry of left main coronary artery treatment: Preliminary results. J Am Coll Cardiol (suppl) 2003;41:45A

255. Slack JD, Pinkerton CA, Van Tassel JW, Orr CM. " Left main coronary artery dissection during percutaneus coronary angioplasty" Catheter Cardivasc Diagn 1986; 12: 255-260

256. Society of Thoracic Surgery National Database, www, ctsnet. or g/doc/3 037

257. Sos Та, Pickering Tg, Sniderman K., et al. Percutaneous transluminal renal angioplasty in renovascular hypertension due to atheroma or fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 1983; 309: 274-277

258. Stewart JT, Ward DE, Davies MJ, Pepper JR. Isolated coronaryostial stenosis: observations on the pathology. Eur Heart J 1987;8:917-20.

259. Sung-Cheol Yun, PHD,J Jong-Young Lee, MD,* Won-Jang Kim, MD,* Soo-Jin Kang, MD,* Seung-Whan Lee, MD,* Cheol-Whan Lee, MD,* Jae-Joong Kim, MD,* Suk-Jung Choo, MD,f Cheol-Hyun Chung, MD,f Jae-Won Lee, MD,f Seong-Wook Park, MD,* Seung-Jung Park, MD* Seoul, Korea Long-Term Outcomes After Stenting Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Unprotected Left Main Coronary Artery Disease 10-Year Results of Bare-Metal Stents and 5-Year Results of Drug-Eluting Stents From the ASAN-MAIN (ASAN Medical Center-Left MAIN Revascularization) Registry Journal of the American College of Cardiology

Vol. 56, No. 17, 2010 © 2010 by the American College of Cardiology Foundation ISSN 0735-1097/$36.00 Published by Elsevier Inc. doi:10.1016/j.jacc.2010.03.097.

260. Suwadi JA, Berger PB, Rihal CS, et al. "Immediate and long term outcome of intracoronary stent implantation of the true bifurcation lesion" J Am Cardiol 2000; 35: 929-936

261. Suzuki T., Hosokawa H., Katoh O.; et al. Effects of adjunctive balloon angioplasty after intravascular ultrasound-guided optimal directional coronary atherectomy: the result of Adjunctive Balloon Angioplasty After Coronary Atherectomy Study (ABACAS), J Am Coll Cardiol 34 1999 10281035

262. Takahiko Suzuki, M.D. REDUCE III Final Results Stenting after Cutting Balloon vs. Stenting after POBA Takahiko Suzuki, M.D. Toyohashi Heart Center Toyohashi Japan, Angioplasty Summit 2004

263. Takaro T, Hultgren NH, LiptonMJ, et al. " The VA cooperative randomized study of surgery for coronary artery occlusive disease: II subgroup with significant left main lessions" Circulation 1976;54 (Suppl 3) 107-117

264. Talano JV, Scanlon PJ, Meadows WR, et al. " Influence of surgery on survival in 145 patients with left main coronary artery disease" Circulation 1975; 52 (Suppl): 105-111

265. Tan KH, Sulke N, Taub N, Sowton E. Percutaneous transluminal coronary angioplasty of aorta ostial, non-aorta ostial, and branch ostial stenoses: acute and long-term outcome. Eur Heart J 1995; 16:631-9.

266. Tan WA., Tamai H, Park SJ, et al. "Long-Term Clinical Outcomes After Unprotected Left Main Trunk Percutaneous Revascularization in 279 Patients" Circulation. 2001;104:1609-1614

267. The BARI protocol. Protocol for the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation. Circulation 1991;84(suppl V). V-l-27

268. Thistlethwaite PA, Tarazi RY, Giordano FJ, Jamieson SW. "Surgical management of spontaneous left main coronary dissections" Ann Thorac Surg 1998; 66: 258-260

269. Thompson R. Isolated coronary ostial stenosis in women. 4.J Am Coll Cardiol. 1986 May;7(5):997-1003.

270. Tierstein P, Stratienko AA, Schatz RA. Coronary stenting for ostial stenosis: Initial results and six-month follow-up. Circulation 1991;84(Suppl 2):II-250.

271. Tomasso CL, Applefeld MM, Singleton RT. "Isolated left main coronary artery stenosis and mediastinal radiotherapy as an etiologic factor." Am J Cardiol 1988; 61: 1119-1120

272. Topol EJ, Ellis SG, Fishman J, Leimgruber P, Myler RK, Stertzer SH, O'Neill WW, Douglas JS, Roubin GS, King SB 3rd. Multicenter study of percutaneous transluminal angioplasty for right coronary artery ostial stenosis. J Am Coll Cardiol. 1987 Jun;9(6):1214-8.

273. Tsuchikane E., Aizawa T., Tamai H.; et al. Pre-drug-eluting stent debulking of bifurcated coronary lesions, J Am Coll Cardiol 50 2007 19411945

274. Valgimini M, Malagutti P, Aoki J, et al. " Sirolimus versus paclitaxel -eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease " JIM SYLLABUS 2006; 200-221

275. Vienberg A.M.,"Development of anastomosis between coronary vessels and transplanted internal mammary artery" Can Med Assoc J; 1946;55;117-119

276. Vrublevsky AV, Boshchenko AA, Karpov RS. "Diagnostic of main coronary artery stenosis and occlusions: multiplane transoesophageal Doppler echocardiographic assessment." Eur J Echocardiogr 2001 ;2:170-177

277. Wassef Karrowni; Amandeep Dhaliwal; Nader Makki; Saadeddine Dughman; Amy Blevins; Peter Cram; Phillip Horwitz. A Systematic Review and Meta-analysis of Ostial and Trunk versus Distal Lesions in Unprotected

Left Main Coronary Artery Stenting. J Am Coll Cardiol. 2012;60(17_S):. doi:10.1016/j.jacc.2012.08.739

278. Weuman AE, Feigenbaum H, Dillon JC, et al. "Noninvasive visualization of the left main coronary artery by cross-sectional echocardiography." Circulation 1976; 54: 169-174

279. Whitworth H.B., Pilcher G.S., Roubin G.S., Gruentzig A.R.; Do proximal lesions involving the origin of the left anterior descending artery have a higher restenosis rate after coronary angioplasty?,[abstract] Circulation 72 (Suppl III) 1985 III-398

280. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data World health statistics 2012.

281. Yildirimturk O, M.D., F.E.S.C.,1 M. Cansel, M.D.,2 R. Erdim, M.D.,2 E. Ozen, M.D.,1 I.C.C. emiroglu, M.D.,1 and V. Aytekin, M.D.I Coexistence of Left Main and Right Coronary Artery Ostial Stenosis: Demographic and Angiographic Features Int J Angiol. 2011 March; 20(1): 33-38. doi: 10.1055/S-0031-1272550 PMCID: PMC3331624

282. Yusuf S, Zucker D3 Peduzzi P, et al. Effect of coronary bypass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trials by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Trialists Collaboration. Lancet. 1994;344:563-570

283. Zampieri P, Colombo A, Almagor Y, et al. Results of coronary stenting of ostial lesions. Am J Cardiol 1994;73:901-903.

284. Zimarino M, Corcos T, Favereau X, Elbaz N, Toussaint M, Garcia E, Tamburino C, Guérin Y, Barthélémy M Rotational coronary atherectomy with adjunctive balloon angioplasty: evaluation of lumen enlargement by quantitative angiographic analysis. Source Department of Interventional Cardiology, Centre Médico-Chirurgical Parly-Grand Chesnay, Le Chesnay, France. Am Heart J. 1997 Feb;133(2):203-9.