Непосредственные, ближайшие (госпитальные) и отдаленные клинико-ангиографические результаты ангиопластики коронарных артерий диаметром менее 3-х мм тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, кандидат медицинских наук Громов, Дмитрий Геннадьевич

• Громов, Дмитрий Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Громов, Дмитрий Геннадьевич

Список сокращений, используемых в диссертации.

Введение.

Глава 1. Состояние вопроса по данным литературы.

1.1. Краткая история развития интервенционной кардиологии.

1.2. Современное состояние проблемы стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий диаметром менее 3 мм.

1.3. Показания и противопоказания к стентированию и баллонной ангиопластике коронарных артерий диаметром менее 3 мм.

1.4. Инструментарий и тактика выполнения стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра.

1.5. Сравнительная оценка ближайших и отдалённых результатов стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра.

1.6. Осложнения пери- и раннего постоперационного периодов у больных после стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра, методы профилактики и лечения острого тромбоза.

1.7. Рестеноз коронарных артерий диаметром менее 3 мм., методы его профилактики и лечения.

1.8. Влияние отдалённых ангиографических результатов процедур стентирования и ТЛАП коронарных артерий малого диаметра на клиническое состояние пациентов.

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, материалов и методов исследования.

2.1. Клинические наблюдения и материалы исследования.

2.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика.

2.1.2. Ангиографическая характеристика.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Электрокардиография.

2.2.2. Велоэргометрия.

2.2.3. Эхокардиография.

2.2.4. Биохимическое исследование.

2.2.5. Селективная коронарография и вентрикулография. Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий малого диаметра.

2.2.6 Методы статистической обработки данных.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. Сравнительная оценка непосредственных (сразу после завершения процедуры) и ближайших (госпитальных) ангиографических и клинических результатов стентирования и баллонной ангиопластики.

3.1.1. Состояние восстановленного участка артерии и коронарного русла в целом непосредственно после завершения эндоваскулярных процедур.

3.1.2. Осложнения и клиническое течение заболевания у пациентов во время и в ближайшем периоде после выполнения эндоваскулярных процедур.

3.2. Сравнительная оценка отдалённых (через 7,5 + 1,5 мес.) ангиографических и клинических результатов стентирования и баллонной ангиопластики.

3.2.1. Состояние восстановленного участка артерии и коронарного русла в целом в отдалённом периоде после эндоваскулярных процедур.

3.2.2. Клинические проявления рестеноза коронарных артерий малого диаметра и дальнейшая тактика его лечения.

3.2.3. Клиническое течение заболевания в отдалённом периоде после эндоваскулярных процедур.

3.2.3.1. Выживаемость.

3.2.3.2. Перенесённые инфаркты миокарда.

3.3. Изучение влияния клинико-анамнестических, ангиографических и тактико-технических факторов на частоту рестеноза артерий диаметром менее 3-ёх мм. после стентирования.

3.3.1. Изучение влияния на частоту рестеноза клинико-анамнестических факторов.

3.3.2. Изучение влияния на частоту рестеноза ангиографических факторов.

3.3.3. Изучение влияния на частоту рестеноза тактико-технических особенностей выполнения процедур.

3.3.4. Многофакторный анализ полученных данных.

3.4. Изучение влияния клинико-анамнестических, ангиографических и тактических факторов на частоту рестеноза артерий диаметром менее 3-ёх мм. после баллонной ангиопластики.

3.4.1. Изучение влияния на частоту рестеноза клинико-анамнестических факторов.

3.4.2. Изучение влияния на частоту рестеноза ангиографических факторов.

3.4.3. Изучение влияния на частоту рестеноза тактических особенностей выполнения процедуры.

3.5. Клиническая картина ИБС у пациентов в отдалённом периоде (через 7,5 + 1,5 мес.) после эндоваскулярных процедур в зависимости от состояния участка коронарной артерии, на котором выполнялось вмешательство.

3.5.1. Клиника ИБС.

3.5.2. Толерантность к физической нагрузке.

3.5.3. Сократительная способность миокарда.

3.5.4. Потребность в антиангинальной медикаментозной терапии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АлТ - аланин-аминотрансфераза

АП - ангиопластика

АсТ - аспартат-аминотрансфераза

БИТ - блок интенсивной терапии

Блок. Са - блокаторы (антагонисты) кальциевых каналов

ВСК - время свёртываемости крови

ВЭМ - велоэргометрия

ВЭП - велоэргометрическая проба

ГКБ - городская клиническая больница

ДА - диаметр артерии

ДИ - давление имплантации стента

ДлП - длина протеза (стента)

ДП - диаметр протеза (стента)

ДС - длина стеноза

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Ингиб. АПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента КАГ - коронароангиография

3.5.5. Тактика лечения больных после проведения контрольной коронарографии.

3.6. Клинические примеры.

Глава 4. Обсуждение. Выводы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Непосредственные, ближайшие (госпитальные) и отдаленные клинико-ангиографические результаты ангиопластики коронарных артерий диаметром менее 3-х мм»

Актуальность проблемы.

Согласно медицинской статистике, в большинстве развитых индустриальных странах ИБС является основной причиной инвалидизации и смертности трудоспособного населения. В США по данным за 1994 год этим заболеванием страдали 13,7 млн. человек, 50% из них уже перенесли инфаркт миокарда (NHLB Institute Morbidity and Mortality Chartbook on Cardiovascular, Lang and Blood Disease, 1996). Ежегодно в этой же стране выявляется около 800 ООО новых больных (American Heart Association. Heart and stroke facts, 1997). По данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России является самой высокой в Европе среди лиц трудоспособного возраста и составляет более 350 человек на 100 000 населения среди мужчин и 100 человек на 100 000 населения среди женщин (Вихерт A.M., 1995; Зяблов Ю.И., 1999; Оганов Р.Г., 2000 и др.). Такая угрожающая статистика заставляет искать новые эффективные методы борьбы с данным заболеванием. Помимо развития фармакологии и широкого распространения хирургических методов лечения ИБС, в том числе аортокоронарного шунтирования, большим шагом в этом направлении послужило внедрение в медицинскую практику транслюминальной баллонной ангиопластики (Gruentzig A. et al., 1977; Колесов В.И., 1977; Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г., 1988; Бакланов Д.В., 1998 и др.).

Интервенционная кардиология благодаря своей высокой эффективности и относительной безопасности стала быстро приобретать популярность. В 1994 г. в Европе и США на венечных артериях было проведено более 620 ООО эндоваскулярных процедур, что значительно превысило число операций АКШ, выполненных за тот же период (American Heart Association. Heart and stroke facts, 1997).

Большим достижением интервенционных кардиологов и учёных смежных специальностей явилось создание и внедрение в медицинскую практику коронарного протеза, или стента. Впервые он был успешно имплантирован в венечную артерию человека Jaques Puel в 1986 году (Puel J. et al., 1987). Основным показанием для имплантации стентов в начале их использования было лечение осложнений баллонной ангиопластики, в частности угрожающей диссекции и острой окклюзии артерии (Altman D.B., 1996; George B.S., 1993; Lincoff A.M., 1996). Однако низкая частота рестенозов после стентирования, полученная в ряде крупных рандомизированных исследований (STRESS и BENESTENT), привела к лавинообразному росту доли указанных процедур в общем объёме эндоваскулярного лечения ИБС. По данным D.R. Holmes, в 1993 г. в США распространённость использования коронарных протезов составила всего 6%, а к 1995 г. - уже 46% от всех терапевтических интервенционных процедур, выполняемых на артериях сердца (D.R. Holmes et al., 1997).

Широкое применение стентирования ставит перед врачами новые задачи, направленные на закрепление и улучшение полученных результатов, т.е. на профилактику грозных кардиальных осложнений, рестеноза коронарных артерий и возобновления клиники ИБС в отдалённом периоде. По данным разных авторов, к шестому месяцу ангиографический инстент-стеноз составляет 14-44%, возврат стенокардии наблюдается у 10-30% больных, от 1,0% до 5% пациентов переносят ОИМ, летальным исходом заканчивается 0,54% случаев эндоваскулярных вмешательств, в повторной реваскуляризации в отдалённом периоде нуждаются до 37% больных.

У части пациентов симптомы ИБС обусловлены стенозированием коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.), поэтому около 30% всех эндоваскулярных вмешательств на сосудах сердца приходится именно на этих больных (Marco J. et al., 2001). В большинстве из опубликованных работ, посвященных стентированию и баллонной ангиопластике коронарных артерий малого диаметра, недостаточно внимания уделяется экстренным лечебным процедурам (у пациентов с нестабильной стенокардией и ОИМ), а также тактико-техническим особенностям выполнения вмешательств (способу стентирования, дизайну протеза и давлению его имплантации, соотношению диаметров стента и артерии и т.д.). Остаются недоказанными преимущества конкретного эндоваскулярного метода лечения, противоречивы сведения о влиянии некоторых факторов на развитие рестеноза сосудов (пола пациентов, сопутствующих гиперхолестеринемии, гипертонической болезни, курения и т.д.). Неясным остается вопрос о клинической эффективности эндоваскулярных процедур на коронарных артериях малого диаметра в отдалённом периоде, в частности о влиянии ангиографического результата стентирования и баллонной ангиопластики на самочувствие пациентов, толерантность их к физической нагрузке и фракцию выброса миокарда.

Таким образом, на сегодняшний день проблема эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях малого диаметра остаётся актуальной, и решение её зависит от продолжения исследований в этом направлении.

Настоящая работа выполнена в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения больных с ИБС (руководитель - директор Научно-практического Центра Интервенционной Кардиоангиологии, доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Иоселиани).

Цель исследования - анализ непосредственных, ближайших (госпитальных) и отдалённых клинико-ангиографических результатов процедур стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.).

Задачи исследования:

1) изучить состояние коронарных артерий диаметром менее 3-ёх мм. до, сразу и через 6 месяцев после проведения процедур стентирования и баллонной ангиопластики (ТЛАП);

2) провести сравнительную оценку непосредственных, госпитальных и отдалённых клинико-ангиографических результатов вышеуказанных процедур;

3) в отдалённом периоде оценить влияние клинико-анамнестических и ангиографических факторов, а также тактических и технических особенностей выполнения процедур стентирования и ТЛАП на частоту развития рестеноза коронарных артерий малого диаметра;

4) изучить наличие клиники ИБС, изменение потребности в антиангинальной терапии, динамику фракции выброса миокарда и толерантности к физической нагрузке у пациентов в зависимости от отдалённого ангиографического результата эндоваскулярных процедур.

Научная новизна.

В данной работе впервые в отечественной интервенционной кардиологии обобщен большой клинический опыт стентирования и ТЛАП коронарных артерий диаметром менее 3-ёх мм. Получены данные, свидетельствующие о стойком сохранении успешных ангиографических результатов указанных процедур и о положительном влиянии их на клиническое течение ИБС у подавляющего большинства пациентов.

Практическая значимость, заключается в разработке тактики проведения процедур стентирования и ТЛАП коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.), позволяющей снизить частоту развития их рестеноза, тем самым улучшить отдалённый клинический прогноз ИБС и расширить применение эндоваскулярного лечения в данной группе больных.

11

Внедрение.

Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии.

Публикации.

1. Иоселиани Д.Г., Араблинский A.B., Пожаров И.Г., Громов Д.Г. Стентирование коронарных сосудов малого калибра (менее 3 миллиметров). Пятая ежегодная сессия Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 88.

2. Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г. Ангиопластика венечных артерий малого диаметра (менее 3,0 мм.). Материалы 1-ого Российского съезда интервенционных кардиоангиологов. Москва, 2002 г.: стр. 62.

3. Д.Г. Иоселиани, A.B. Араблинский, И.Г. Пожаров, С.П. Семитко, А.Г. Колединский, Д.Г. Громов. Стентирование у больных с различными формами ИБС. Тезисы докладов 7-ого съезда сердечно-сосудистых хирургов. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2001 г.: стр. 159.

4. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Сравнение клинико-ангиографических результатов стентирования и баллонной ангиопластики коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.). Объединённый медицинский журнал. Москва, 2003 г.; № 1: стр. 23-29.

5. Громов Д.Г., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. Стентирование коронарных артерий малого диаметра (менее 3-ёх мм.): непосредственные и отдалённые результаты. Объединённый медицинский журнал. Москва, 2003 г.; № 1: стр. 1622.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 11 декабря 2002 года на совместном заседании Ученого Совета, межотделенческой конференции Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии и ГКБ № 15.

Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на пятой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2001 г.; 1-ом Российском съезде интервенционных кардиоангиологов, 2002 г.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, литературного обзора, общей характеристики клинических наблюдений и диагностических методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего в себя работы отечественных и зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Громов, Дмитрий Геннадьевич

114 ВЫВОДЫ

1) В подавляющем большинстве случаев возможно успешное проведение процедуры ангиопластики коронарных артерий малого диаметра, при этом в группе стентирования частота достижения оптимального ангиографического эффекта достоверно выше, чем в группе баллонной ангиопластики: 97% и 73% соответственно (р < 0,01). В отдалённом периоде (в среднем через 7,5 ±1,5 мес.) положительный ангиографический результат эндоваскулярной процедуры сохраняется более чем у 60% пациентов. После стентирования рестеноз сосуда развивается реже, чем после баллонной ангиопластики: в 29% и 40% случаев соответственно (р < 0,06).

2) По частоте клинико-ангиографических осложнений у пациентов в ближайшем и отдалённом послеоперационных периодах группы процедур стентирования и ТЛАП коронарных артерий малого диаметра достоверно не различаются: частота острого коронарного тромбоза составляет 1,3% и 2,5% соответственно (р >0,1); (^-образующего ОИМ на госпитальном этапе - 0,4% и 0,8%, в отдалённом периоде - 1,3% и 2,8% соответственно (р > 0,1). Общая летальность за 7,5 ±1,5 месяца не превышает 0,45%.

3) Факторами, достоверно увеличивающими риск развития рестеноза после стентирования являются: наличие сахарного диабета, сложная морфология поражения сосуда (типов В2 и С), протяжённость стеноза > 10 мм., степень сужения просвета артерии > 75% (в т.ч. окклюзия), номинальные диаметр и длина протеза < 2,5 и > 13 мм. соответственно, соотношение калибров стента и сосуда в пользу последнего.

4) Единственным фактором, достоверно увеличивающим риск развития рестеноза после баллонной ангиопластики является наличие остаточного сужения артерии > 20%. Тенденция к возрастанию частоты развития рестеноза наблюдается при сложной морфологии поражения сосуда (типов В2 и С).

5) Эффективным методом лечения рестеноза коронарных артерий малого диаметра является повторная ангиопластика: ТЛАП - в случае первичного стентирования и имплантация стента - в случае первичной ТЛАП.

6) В отдалённом периоде (в среднем через 7,5 + 1,5 мес.) отмечается положительное влияние хорошего ангиографического результата стентирования или ТЛАП коронарных артерий малого диаметра на клиническое течение ИБС. У пациентов без рестеноза по сравнению с остальными достоверно реже наблюдаются возобновление приступов стенокардии, положительный результат ВЭП и потребность в назначении антиангинальных препаратов (нитратов). У больных с рестенозом артерии достоверно чаще, чем у пациентов без него, требуется выполнение повторной ангиопластики или коронарного шунтирования.

7) В отдалённом периоде (в среднем через 7,5 + 1,5 мес.) у пациентов с хорошим ангиографическим результатом эндоваскулярной процедуры (стентирования или ТЛАП), в отличие от больных с рестенозом коронарной артерии, наблюдается достоверный рост толерантности к физической нагрузке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по выполнению ТЛАП и стентирования коронарных артерий малого диаметра.

1) Перед выполнением эндоваскулярного вмешательства необходимо оценить риск развития осложнений и рестеноза. У пациентов с многососудистым поражением коронарного русла и наличием нескольких факторов, ухудшающих отдалённый ангиографический прогноз процедуры, целесообразнее решать вопрос в пользу коронарного шунтирования.

2) При сложной морфологии поражения (типов В2 и С), особенно в случае эксцентрического и/или длинного (более 15 мм.) стеноза сосуда с целью снижения риска возврата сужения следует выполнять стентирование.

3) С целью снижения риска instent-стеноза необходимо использовать протез диаметром равным неизменённому внутреннему просвету артерии и длиной, не превышающей протяжённость целевого поражения.

4) Как эффективный метод устранения рестеноза, можно рекомендовать повторную ангиопластику: ТЛАП - в случае первичного стентирования и имплантацию стента - в случае первичной ТЛАП.

5) Учитывая отсутствие в ходе настоящего исследования случаев подострого тромбоза, в качестве поддерживающей дезагрегантной терапии в послеоперационном периоде можно рекомендовать комбинацию аспирина с тиклидом.

6) Учитывая доказанные факторы риска развития рестеноза, при определении оптимального непосредственного ангиографического результата баллонной ангиопластики пограничной степенью остаточного стеноза следует считать - 20%.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Громов, Дмитрий Геннадьевич, 2003 год

1. Араблинский A.B., Иоселиани Д.Г. Перфузия периинфарктной области миокарда и функциональное состояние левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда после транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики. Кардиология, 1998; 11: 9-12.

2. Бабунашвили A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование венечных артерий сердца. Москва, 2001 г.

3. Бабунашвили A.M., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. Москва, 1996 г.

4. Бакланов Д.В., Фёдоров В.В. Лечение больных ишемической болезнью сердца с помощью коронарной ангиопластики. Санкт-Петербург, 1997, стр. 72.

5. Бакланов Д.В., Огурцова О., Мэзден Р. Рестенозирование после успешной ангиопластики при окклюзиях коронарных артерий. Кардиология, 1998; 1: 10126.

6. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология. 1993. № 2. С. 85-88.

7. Бураковский В.И., Иоселиани Д.Г., Работников B.C. Острые расстройства коронарного кровообращения. Современные принципы диагностики и лечения. Тбилиси, 1988.

8. Вихерт A.M., Жданов B.C., Стернби Н.Г., Волков В.А. и соавт. Эволюция атеросклероза коронарных артерий в городах Европы за последние 20-25 лет.

9. Кардиология 1995; 4: 4-11.

10. Зяблов Ю.И., Округин С.А., Орлова С.Д. Острые коронарные катастрофы у лиц до 40 лет: результаты 10-летнего (1988-1997) наблюдения в Томске по программе ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда». Кардиология, 1999; 11: 47-50.

11. Иоселиани Д.Г., Филатов A.A. и др. Состояние коронарного русла при постинфарктной стенокардии. Кардиология, 1993. № 2. стр. 16-17.

12. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. Л.: Медицина, 1977359.

13. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Кардиология, 1993. № 5. стр. 66-72.

14. Леонов В.П. Применение методов статистики в кардиологии (по материалам журнала «Кардиология» за 1993-1995 гг.). Кардиология, 1998; 1: 55-58.

15. Маймулов В.Г., Лучкевич B.C., Румянцев А.П., Семенова В.В. Основы научно-литературной работы в медицине. «Специальная литература», Санкт-Петербург, 1996 г., стр. 125.

16. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я. Сердечно-сосудистые заболевания в Российской Федерации во второй половине XX столетия: тенденции, возможные причины, перспективы. Кардиология, 2000; 6: 4-8.

17. Рокицкий П.Ф. Биологическая статистика. Минск: Вышейшая школа, 1973 г.

18. Agrawal S., Но D., Liu М., Koh Т., Koh P. Predictors of thrombotic complications after placement of the flexible coil stent. Am. J. Card., 1994; 73: 12161219.

19. Akiyama Т., Moussa I., Reimers B. et al. Angiographic and clinical outcome following coronary stenting of small vessels: A comparison with coronary stenting of large vessels. J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 32: 1610-8.

20. Aliabadi D., Tilli F., Bowers Т., Benzuli K., Safian R et al. Incidence and angiographic predictors of side brunch occlusion following high-pressure intracoronary stenting. Am. J. Cardiol., 1997; 80: 994-997.

21. Ali N., Lowry R., Tawa C. et al. J. Am. Coll. Cardiol., 1994; 23: p. 71 A.

22. Altmann D.B., Racz M., Battleman D.S., Bergman G., Spokojny A. et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents: results from a consecutive series of 2242 patients. Am. Heart J. 1996; 132: 503-507.

23. Altmann D.B., Racz M., Battleman D.S., Bergman G., Spokojny A. et al. Reduction in angioplasty complications after the introduction of coronary stents: results from a consecutive series of 2242 patients. Am. Heart J. 1996; 132: 503-507

24. American Heart Association. Heart and stroke facts: 1995. Statistical supplment. Am. Heart Ass., 1994; Dallas, TX 75231-4596.

25. American Heart Association. Heart and stroke facts: 1997. Statistical supplment. Am. Heart Ass.; 1997; Dallas.

26. Antoniucci D., Santoro G., Bolognese L., Valenti R et al. A clinical trial comparing primary stenting of the infarct-related artery with optimal primary angioplasty for acute myocardial infarction (FRESCO) J Am Coll Cardiol 1998; 31:1234-1239.

27. Antoniucci D., Valenti R., Buonamici P et al.- Direct angioplasty and stenting of the infarct-related artery in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 77:568-71

28. Antoniucci D., Valenti R., Santoro G., Bolognese L. et al. Restenosis after coronary stenting in current clinical practice. American Heart Journal, 1998; 135: pp. 510-8.

29. Anzuini A., Legrand W.M. Circulation, 1997; 96 (Suppl.): p. 1-268.

30. Azar A., Detre K., et al. A meta-analysis on the clinical and angiographic outcomes of stents vs. PTC A in the different coronary vessel sizes in the Benestent-1 and Stress V2 Trals. Circulation, 1995; 92:1-475.

31. Barragan P., Sainsous J. et al. Coronary artery stenting without anticoagulation, aspirin, ultrasound guidance ,or high pressure: prospective study of 1051 consecutive patients. Catheter and Cardiovasc. Diagn., 1997, 42: pp. 367-373.

32. Bauters Ch., Hubert E., Prat A., Bougrimi K. et al. Predictors of restenosis after coronary stent implantation. J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 31: pp. 1291-8.

33. Briguori C., Nishida T., Adamian M. et al. Coronary stenting versus balloon angioplasty in small coronary artery with complex lesions. Cathet. Cardiovasc. Intervent., 2000; 50: 390-397.

34. Carrel A. Results of the intubation of the thoracic aorta. Surgery, Gynecol, Obstetr., 1912,16: pp. 245-248.

35. Carrozza J., Kuntz R.E., Fishmann R.F. et al. Ann Intern Med., 1993; 118: pp.344.349.

36. Carrozza J., Kuntz R., Levine M., Pomerantz R., Fishman R. et al. Angiographic and clinical outcome of intracoronary stenting: immediate and long-term results from a large single-center experience. J. Am. Coll. Cardiol., 1992; 20: 328-337.

37. Colombo A., Ferraro M., Itoh A. et al. Results of coronary stenting for restenosis. J. Am. Coll. Cardiol., 1996,28: pp. 830-836.

38. Cowley M.J. Dorros G., Kelsey S.F., Van Raden M. et al. Acute coronary events associated with percutaneous transluminal coronary angiplasty. Am J Cardiol, 1984; 53:12C-16C

39. Dooris M., Safian R.D. Coronary artery bypass grafts. In «The new manual of Interventional Cardiology», Physician Press, Birmingham, Alabama, 1996: p. 335

40. Dotter Ch. Transluminal expandable nitinol coil stent grafting: preliminary results Radiology, 1983, 147: pp. 329-332.

41. Dussailant G., Mints G. et al. Small stent size and intimal hyperplasia contribute to restenosis: a volumetric intravascular ultrasound analysis. J. Am. Coll. Cardiol., 1995; 26: 720-724.

42. Eigler N., Whiting J., Makkar R. et al. Effects of betta-emitting 48V Act-One nitinol stents on neointimal proliferation in pig coronary arteries J. Am. Coll. Cardiol., 1997, 29 (Suppl. A): p. 237A.

43. Elezi S., Kastrati A., Neumann F.G., Hadamitzky M., Dirschinger J. Vessel Size and Long-Term Outcome After Coronary Stent Placement. Circulation, 1998; 98:1875-1880.

44. Ellis S. G., Savage M. et al. Restenosis after placement of Palmaz-Shatz stent in native coronary arteries. Initial results of a multicenter experience. Circulation, 1992; 86: pp. 1836-1844.

45. Eisner M., Preifer A., Drexler M. et al. Clinical outcome at six month of coronary stenting followed by ticlopidine monotherapy. Am. J. Cardiol., 1998, 81: pp. 147-151.

46. Fernandez-Aviles F., Alonso J J., Duran J.M. Circulation, 1997; 96 (Suppl.): p. 1-87.

47. Fernandez-Ortiz A., Perez-Viscayno M.J., Goicolea J. et al. Shouid we stent small coronary vessels? Comparison with balloon angioplasty. Eur. Heart J., 1997; 18:26.

48. Fishman D., Leon M., Baim D., Schatz R. et al. A randomized comparison of coronary-stent placement and balloon angioplasty in the treatment of coronary artery disease. The New England Journal of Medicine 1994; 8: 496-501.

49. Foley D.P., Melkert R., Serruys P.W. et al. Influence of coronary vessel size on renarrowing process and late angiographic outcome after successful balloon angioplasty. Circulation, 1994; 90: 1239-1251.

50. Fry E.T., Hermiller J.B., Peters T.F. et al. Risks, treatment and outcome of acute stent closure. Circulation, 1994, 90 (suppl.): p. 1-650.

51. Garcia E. et al. Results of the Restenosis en Arterias Pequeñas (RAP) trial TCT 2000.

52. Gruentzig A.R., King S.B.-III, Schlimpf M., Seigenthaler W. Long term follow-up percutaneous transluminal coronary angioplasty: the early experience. N. Engl. J. Med., 1987; 316: 1127-1132.

53. Haase J., Geimer M., Gohring S., Kerkar P. et al. Results of Micro Stent implantations in coronary lesions of various complexity. Am. J. Cardiol., 1997; 80: pp. 1601-1602.

54. Hamasaki N., Nosaka H., Kimura T., Nakagawa Y. et al. Initial experience with the Cordis Stent: Analysis of serial angiographic follow-up. Cathet. Cardiovasc. Diagn., 1997; 42: pp. 166-172.

55. Hamburger J.N., de Feyter J. et al. Preliminary experience with the coronary angiojet rheolytic thrombectomy catheter: a preamble to EURO-ARTS study. Eur. Heart J., 1996,17 (Suppl): p. 181.

56. Hanson S., Sakariassen K et al.- Biood flow and antitrombotic drug effects. Am Heart J 1998; 135-145.

57. Haude M., Caspari D., Welge D., Liu F. et al. J. Am. Coll. Cardiol., 1998; 31 (Suppl. A): p. 139 A.

58. Haude M., Erbel R., Issa H., Meyer J. Quantitative analysis of elastic recoil after balloon angioplasty and after implantation of balloon-expandable Palmaz-Shatz stents. J. Am. Coll. Cardiol., 1993; 21: pp. 21-26.

59. Hehrlein C., Stintz M. et al. Pure betta-particle-emitting stents inhibit neointima formation in rabbits. Circulation, 1996, 93: pp. 641-645.

60. Hirschfeld J., Schwartz J. et al. Restenosis after angioplasty a multivariate statistical model to relate lesion and procedure variables to restenosis. The M-Heart Investigators. N. Engl. J. Med., 1991; 18: 647-656.

61. Hoher M., Wohrle J., Grebe O., Kochs M. et al. A randomised trial of elective stenting after balloon recanalization of chronic total occlusions. J. Am. Coll. Cardiol., 1999; 34: pp. 722-9.

62. Hoffman R., Mints G.S., Mehram R. et al. Intravascular ultrasound predictors of angiographic restenosis in lesions treated with Palmaz-Shatz stents. J. Am. Coll. Cardiol, 1998;31:43-9.

63. Hoffmann R., Mintz G.R. et al. Circulation, 1996; 94: pp. 1247-1254.

64. Holmes D.R, Bell M.R., Holmes-III D.R, Berger P.B, Bresnahan J.F. et al.1.terventional cardiology and intracoronary stents a changing practice: approved vs nonapproved indications. Catheterisation and cardiovascular Diagnosis, 1997; 40: 133-138.

65. Holmes D., Hirschfeld J., Faxon D. et al. ACC expert consensus document on coronary artery stents. Document of the American College of Cardiology. J. Am. Coll. Cardiol, 1998; 32: 1471-82.

66. Iniguer A, Macaya G, Alfonso F, Goicoechea J. J. Am. Coll. Cardiology, 1994; 23: pp. 911-913.

67. Jost Ch. M. T, 1998. Stenting in Europe, what lesson can we learn? Development of a stent classification system based on a survey of European clinical experiences. Catheterisation and cardiovascular diagnosis, 1998,45: 217-232.

68. Kadel C, Vallbracht C, Buss F. et al. Long-term follow-up after percutaneous transluminal coronary angioplasty in patient with single vessel disease. Am. Heart J, 1992; 124: 1159.

69. Kern M. The Cardiac Catheterisatin handbook. Mosbi Inc, 1999.

70. Khosla S, White C.J, Collins T.J. et al. Circulation, 1997; 96: p. 1-473.

71. Kimura T, Nosaka H, Yokoi H, Iwabuchi M, Nobuyoshi M et al.//Serial angiographic follow-up after Palmaz-Schatz stent implantation: comparison with conventional balloon angioplasty// J Am Coll Cardiol. 1993; 21: 1557-63.

72. Koning R, Khalife K, Commeau P. et al. In hospital results and six-month clinical and angiographic follow-up of coronary stenting in small coronary arteries: final results of the BeStent arteries (BESMART) study ACC 1999.

73. Kuntz R.E, Piaña R, Pomerantz R.M, Carrozza J, Fishman R. et al. Changing incidence and management of abrupt closer following coronaryintervention in the new devices era. Catheterisation and cardiovascular Diagnosis. 1992; 27: 183-190.

74. Laird J.R., Carter A.J., Kufs W.M. et al. Inhibition of neointimal proliferation with low-dose irradiation from a betta-particle-emitting stents. Circulation, 1996, 93: pp 529-536.

75. Lincoff A.M., Popma J.J., Ellis S.G., Hacker J.A., Topol E.J. et al. Abrupt vessel closer complicating coronary angioplasty: clinical, angiografic and therapeutic profile. J. Am. Coll. Cardiol., 1992; 19: 926-935.

76. Mahdi N.A., Leon M.B., Mikulich M. et al. Directional and rotational atherectomy in the management of Palmaz-Schatz instent restenosis. J. Am. Coll. Cardiol., 1998, 131: pp. 834-836.

77. Maimatiming A., Rupprecht H.J., Nowak B. et al. Comparison of ReoPro vs intracoronary thrombolysis for acute coronary stent thrombosis. Circulation, 1997, 96 (Suppl. I): p 1-640.

78. Marco J. et al. Coronary stenting in small vessels. Guidant Cardiovascular Institute. January 2001: 4.

79. Mehram R., Hoffman R.H., Abizaid A.S. et al. Circulation, 1997; 96 (Suppl.): p. 1-472.

80. Mehram R., Hong M.K., Lasky A. et al. Vessel size and lesion length influence late clinical outcome after native coronary artery stent placement. Circulation, 1998; 98: 171-274.

81. Meier B. How to treat small coronary vessels with angioplasty. Heart, 1998; 79:215-216.

82. Mergares R., Prieto J.A., Azpirate J. Significant coronary restenosis limits the recovery of reginal left myocardial dysfunction achieved after successful coronaryabngioplasty. European Heart Journal, 1993; 14: pp. 866-875.

83. Mitall S., Weiss D.L., Kolansky D.M. et al. Circulation, 1996; 94: p. 1-131.

84. Mitchell J.F., McKay R.G. et al. Treatment of acute stent thrombosis with local urokinase therapy using catheter-based, drug delivery system: a case report. Catheter and Cardiovasc Diagnosis, 1995, 39: pp. 149-154.

85. Mori M., Kurogane H., Hayashi T. et al. Comparison of results of intracoronary implantation of the Palmaz-Schatz stent with conventional balloon angioplasty in chronic total coronary arterial occlusion. Am. J. Cardiol., 1996; 78: pp. 985-989.

86. Moscucci M., DWM. Muller et al. Physician Press, 1996: p. 430.

87. Nairn Y., Timmis A., Maisey M. et al. Coronary angioplasty and left ventricular function in single vessel coronary artery disease. Br. Heart J., 1989; 61: pp. 262-267.

88. National Heart, Lung and Blood Institute Morbidity and Mortality Chartbook on Cardiovascular, Lang and Blood Disease: 1996. US Dept of health and human services; 1996.

89. Nienaber Ch., Brunken R., Sherman T., Yeatman L. et al. Metabolic and functional recovery of ischemic human myocardium after coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol., 1991; 18: pp. 966-78.

90. Nobuyoshi M., Kimura T., Nosoka H. et al. Restenosis after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. Serial angiographic follow-up of 229 patients. J. Am. Coll. Cardiol., 1988; 12: 616-623.

91. Oesterle N., Whitboura R., Fitzgerald P., Yeung A. et al. The stent decade: 1987 to 1997. Am. Heart. J., 1998; 136: 578-599.

92. Park S.W., Lee C.W., Hong M.K., Kim J.J., Cho J.Y., Nah D.Y., Park S.J. Randomized comparison of coronary stenting with optimal balloon angioplasty for treatment of lesions in small coronary arteries. Eur. Heart J., 2000; 21: 1785-1789.

93. Pepine C., Holmes D., Block P., Mullins Ch et al. Coronary artery stents. J Am Coll Cardiol, 1996, 3: 782-94

94. Puel J. Joffre F. et al. Endoprostheses coronariennes autoexpansives dans le prevantion des restenoses après angioplastie transluminale. Arch Mai Couer, 1987, 8: pp. 1311-1312.

95. Rechavia E. et al. Palmaz-Shatz stent recoil. Cathet. Cardiovasc. Diagnosis, 1995; 36: pp. 11-16.

96. Reimers B, Di Mario C, Nierop P. et al. Long-term restenosis after multiple stent implantation. A quantitative angiographic study. Circulación, 1995, 92 (Suppl.): p. 1-327.

97. Rodrigues A, Ayala F, Bernardi V, Santaera O. et al. Optimal coronary balloon angioplasty with provisional stenting versus primary stent (OCBAS). J Am Coll Cardiol. 1998; 32:1351-7.

98. Rodrigues A, Bernardi V, Fernandez M, Mauvecin C., Ayala F et al.- Inhospital and late results of coronary stents versus conventional balloon angioplasty in acute myocardial infarction (GRAMI trial). Am J Cardiol 1998; 81:1286-1291.

99. Rogers C, Tseng D.Y, Squize J.C. et al. Balloon-artery interactions during stent placement: a finite element analysis approach to pressure, compliance, and -stent design as contributors to vascular injury. Circulation. Res., 1999; 84: 378-383.

100. Rosing D, Cannon R.III, Watson R, Bonow R. et al. Three year anatomic, functional and clinical follow-up after successful percutaneous transluminal coronary angioplasty. J. Am. Coll. Cardiol, 1987; pp. 1-7.

101. Roubin G, Robinson K, King S. III. Early and late results of intracoronary arterial stenting after coronary angioplasty in dogs. Circulation, 1987, 76: pp. 891897.

102. Safian R.D. Physician Press, 1996: p. 482.

103. Savage M.P, Fischman D.L, Rake R. et al. Efficacy of coronary stenting versus balloon angioplasty in small coronary arteries. Stent Restenosis Study (STRESS) Investigators. J. ACC, 1998; 31: 307-311.

104. Savage M., Fischmann D., Schatz R. et al. Long-term angiographic and clinical outcome after implantation of a balloon-expandable stent in the native coronary circulation. J. Am. Coll. Cardiol., 1994,24: pp. 1207-1212.

105. Serruys P., de Jaegere P., Kiemeneij F., Macaya C. et al.// A comparison of balloon-expandable stent implantation with balloon angioplasty in patients with coronary artery disease. (BENESTENT) // The new England journal of medicine 1994; 8: 489-495.

106. Serruys P.W., Emanuelsson H. et al. on behalf of the BENESTENT II Study Group Heparin-coated Palmaz-Schatz stents in human coronary arteries. Early outcome of the BENESTENT II Pilot study. Circulation, 1996, 93: pp. 412-422.

107. Schalij M.J., Doucet S., Hilton D. et al. The SISA study: a randomized comparison of balloon angioplasty and stent to prevent restenosis in small arteries: 6-month angiographic and 12-month clinical outcome. Circulation 2000; 102-18: II-653.

108. Sigwart U., Puel J., Mirkovitch V., Joffre F. et al. Intravascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty. N. Engl. J. Med., 1987; 326: 701-6.

109. Sigwart U.// Ten years of stentig: What next? J. Interven. Cardiol., 1997; 10: 195-205.

110. Tan K.H., Sulke N., Taub N. et al. Predictors of angiographic findings when chest pain recurs after successful coronary angioplasty. Eur. Heart J., 1995; 16: pp. 1593-1602.

111. Teirstein J., Shatz R.A., Russo R., Guarnery E., Stevens M. Coronary stenting of small diameter vessels: is it safe? Circulation, 1995; 92: p. 1-281.

112. Terres W., Hamm C.W., Ruchelka A. et al. Cardiovascular risk factors andrestenosis after PTCA. J. Cardiol, 1992. T81. 32i: pp. 164-169.

113. Topol E.J. Textbook of interventional cardiology. W.B. Saunders Company, 1990.

114. Versaci F, Gaspardone A, Tomai F, Créa F. et al. A comparison of coronary artery stenting with angioplasty for isolated stenosis of the proximal left anterior descending coronary artery. The new England journal of medicine 1997; 12: 817-822.

115. Waksman R, Robinson K.A, Crocker I.R. et al. Endovascular low-dose irradiation inhibits neointima formation after balloon injury in swine: a possible role for radiation therapy in restenosis prevention. Circulation, 1995,91: pp. 1553-1559.

116. Waksman R, Shen Y, Scott N.A. et al. Circulation, 1996; 94: p. 1-258.

117. Рис. № 1. Ангиограмма ЛКА пациентки П. до проведения процедур ТЛАП и стентирования 1-ой диагональной ветви ПМЖА.

118. Рис. № 2. Ангиограмма ЛКА пациентки П. сразу после завершения процедуры имплантации стента в 1-ую диагональную ветвь ПМЖА.

119. Рис. № 3. Ангиограмма ЛКА пациентки П. через 8 месяцев послепроведения процедур ТЛАП и стентирования 1-ой диагональной ветви ПМЖА.

120. Рис. № 4. Ангиограмма ЛКА пациентки Г. до проведения процедуры ТЛАП среднего сегмента огибающей коронарной артерии.

121. Рис. № 5. Ангиограмма ЛКА пациентки Г. сразу после завершения процедуры ТЛАП среднего сегмента огибающей коронарной артерии.

122. Рис. № 6. Ангиограмма ЛКА пациентки Г. через 9 месяцев после проведения процедуры ТЛАП среднего сегмента огибающей коронарной артерии.