Результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.44, кандидат медицинских наук Абовян, Армен Анушаванович

• Абовян, Армен Анушаванович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Абовян, Армен Анушаванович

Список сокращений.

Введение.

Глава Шбзор литературы.

1.1. Исторический очерк.

1.2. Характеристики трансплантатов.

1.3. Хирургические варианты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.

Глава П. Клинический материал и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Электрокардиографическое исследование.

2.2.2. Эхокардиографическое исследование.

2.2.3. Велоэргометрическая проба.

2.2.4. Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов

2.2.5. Дуплексное исследование сосудов.

2.2.6. Рентгенконтрастные методы исследования

2.2.7. Методы оценки возможности использования лучевой артерии.

2.2.8. Методика проведения оперативных вмешательств.

2.2.9. Статистическая обработка.

Глава III. Клинические результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.

3.1. Объем выполненных операций.

3.2. Анализ летальности и послеоперационных осложнений.

3.3. Анализ результатов операций на госпитальном этапе

3.4. Результаты шунтографий в раннем послеоперационном периоде.

3.5. Отдаленные результаты операций в сроки от 2 до 3 лет.

3.6. Результаты шунтографий в отдаленном периоде.

3.7. Результаты полной артериальной реваскуляризации миокарда.

Глава IV. Обсуждение результатов операций

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Результаты множественного артериального шунтирования при хирургическом лечении больных ИБС»

уменьшило риск эндотелиального травмирования. Забор должен быть выполнен с нежной мобилизацией ЛА, с легкими тягами, минимальным контактом, и минимальной электрокоагуляцией. Механического или гидростатического расширения шунта нужно избежать, и ЛА должен только смыться со смесью гепаринизированной крови и папаверина [90,95,192].Антиспастическая терапия играет важную роль при использовании ЛА, т.к. только применение антагонистов кальция позволило вновь использовать ЛА в коронарной хирургии. Были предложены различные антиспастические агенты. Папаверин и нитраты, давно снискавшие популярность, по-прежнему широко используются [65]. Использование антагониста кальция дилтиазема "реабилитировало" ЛА [215]. Внутривенное введение дилтиазема используется для предотвращения спазма шунтов из ЛА многими хирургами [19,22,119,178]. Склонность ЛА к спазму значительно была уменьшена, с использованием различных групп, включая интгибторы калиевых каналов [148], папаверин [119], ингибиторы фосфодиестеразы [95], смеси верапамила и нитроглицерина [149], или верапамила и папаверина [127]. Из-за вазомоторных особенностей, антиспастическая модуляция шунта ЛА, в раннем послеопреционном периоде принудительная мера.Сравнительные данные среди артериальных кондуитов, используемых в реваскуляризации миокарда показало, что ЛА. ненамного более склонна к атеросклерозу, чем внутренняя грудная артерия [155,204,211,213]. Эта ее склонность к атеросклерозу обычно не вредит потоку ЛА, из-за его относительно большого диаметра. Кроме того, атеросклеротическое поражение ЛА часто "сопровождает" сахарный диабет, тромбозы подвздошно-бедренных и бедренно-подколенных сегментов, пожилой возраст и мужской пол [68].Благодаря лучшему пониманию физиологии артерий и способностью управлять мышечным тонусом шунта ЛА, удалось получить хорошие ранние результаты. По данным различных авторов ранняя проходимость шунта ЛА составила 98% [70]. Имеются данные оценивающие отдаленные результаты.Через 5 лет хорошее функционирование шунта отмечено у 83% больных [31,71,185,207,219] подтверждают относительно небольшое клиническое значение атеросклеротического поражения в использованных ими ЛА. Способность последней к долгосрочному функционированию отмечена Асаг et al. (1992) у 3 пациентов приблизительно через 15 лет после операции [72].Авторы считают, что развития гиперплазии интимы в шунте можно избежать, забирая ЛА вместе с сопутствующими венами и со всеми мерами предосторожности: аккуратным манипулированием, исключением насильственного раздувания кондуита.Невозможность использования ЛА в связи с серьезным отвердением из-за предшествующей канюляции, является относительно редким случаем, встречающимся в только приблизительно 1-2%. Наконец, ЛА - чаще бывает ранее травмирована ятрогенно или в быту. A. Calafiore et al. говорят о гемодинамической травме артериального шунта при непосредственном анастомозировании с аортой [99].Систолическое давление в восходящей аорте гораздо больше, чем в артериальных ветвях второго, третьего и четвертого порядка, таких как ВГА, ЛА и желудочно-сальниковая артерия соответственно. Они полагают, что «гемодинамический удар» может привести к повреждению эндотелия, потере эластических свойств, локальному спазму вследствие возбуждения гладкомышечных клеток, и, в результате, к формированию тромба и бляшки.Таким образом, авторы полагают, что анастомозируя свободный артериальный кондуит к таковому на ножке, позволяет избежать этих потенциальных проблем и достичь хороших непосредственных и отдаленных результатов проходимости шунтов. С другой стороны, авторы не учитывают потенциальную проблему для многих хирургов, связанную с технической сложностью наложения анастомоза между двумя артериальными шунтами.Дополнительно имеется вероятность развития недостаточной перфузии, потому что артериальный кондуит на ножке (обычно ЛВГА) должен обеспечить кровоснабжение большого участка миокарда [96,98,152,196,220].Несомненно, лучевая артерия имеет много анатомических, хирургических и гистологических преимуществ над другими альтернативными артериальными кондуитами, хотя по биологическим характеристикам уступает ВГА. Правая желудочково-сальниковая артерия Правая желудочно-сальниковая артерия (ПЖСА) - артерия мышечного типа. Ее медия содержит большое количество гладкомышечных клеток, этим она отличается от ВГА, содержащей большое количество гладкомышечных волокон [213]. ПЖСА занимают промежуточное положение между ВГА и большой подкожной веной в плане утолщения и гиперплазии интимы [213].Считается, что отсутствие фенестраций во внутренней эластической мембране является основной причиной, предотвращающей развитие гиперплазии интимы [202].В некоторых клиниках ПЖСА используется как второй надежный артериальный материал в дополнение к внутренней грудной артерии [86,173,176,190].Нижняя надчревная артерия Опыт использования нижней надчревной артерии намного меньше, чем ЛА. В единственном большом сообщении Buche и Dion отмечаются худшие результаты функционирования этих кондуитов по сравнению с другими артериями. Ранние неудовлетворительные результаты использования ННЧА с проксимальным анастомозом к аорте часто связывали с различиям в толщине стенок [92]. Использование этой артерии ограничено небольшой длиной, которая вызвана изменчивостью в размере, связанной, по всей, видимости, с тем, что ННЧА часто имеет рассыпной тип и может "нырять" в> толщу прямой мышцы живота, делая ее выделение чрезвычайно сложным [92]. Н.В. Вагпег [82] отмечает, что редко использует этот кондуит, а когда делает это, то обычно короткий сегмент (от 4 до 6 см), который используется как Y- образный трансплантат с проксимальным анастомозом с другим артериальным шунтом, обычно с ЛВГА in situ, как принято Calafiore и коллегами [99]. Эти авторы сообщают о гораздо лучших результатах отдаленной проходимости таких конструкций.И.И. Беришвили и И.Ю. Сигаев. [16], как и большинство авторов [99] с целью предотвращения осложнений, связанных с анастомозированием тонкостенного трансплантата с толстостенной аортой, советуют выделять проксимальный конец ННЧА вместе с овальной "подушкой", выкроенной из a. iliaca externa. Однако авторы отмечают, что при несомненной простоте и возможности прямого анастомозирования с аортой метод связан- с необходимостью вскрытия пахового канала, в связи с чем они отдают предпочтение технике анастомозирования ННЧА с ВГА или "якорной" веной, подшитой к аорте.1.3. Хирургические варианты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.Сегодня артериальная реваскуляризация миокарда стала основной тенденцией в коронарной хирургии. И эта тенденция имеет под собой основание в виде биологических особенностей эндотелия артериальных кондуитов, защищающих их от вазоспазма, формирования тромбов и атеросклероза [213,214,222].В 1985г Barner et al. на основании 12-летнего наблюдения 1000 пациентов пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов [83]. Через год после вмешательства сохранялась проходимость 95% маммарных шунтов и 93% венозных. Через 5 и 10 лет проходимость маммарных шунтов составила 88% и 83%, а венозных — только 74% и 41%, соответственно.Были опубликованы работы, где показана высокая проходимость шунтов из ВГА в течение 10 и более лет после операции, более чем в 90% наблюдений [1,20,24,33,34,54,63,77,80,138,139,156,168].Маммарокоронарный анастомоз ПМЖВ ЛКА, в течение последних 15 лет стал «золотым» стандартом при шунтировании коронарных артерий, с которым сравниваются остальные варианты.После появления этих работ количество операций реваскуляризации миокарда с использованием ВГА значительно возрастает из года в год [203].Из всех применяемых артериальных кондуитов только использование ПВГА на ножке продемонстрировал сопоставимые результаты с ЛВГА. Сообщения об удачном применении одновременно обеих ВГА относятся к началу 70-х гг. [99]. Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для коронарной реваскуляризации были доложены Barner в 1974г [81].Однако длина ПВГА in situ ограничивает ее применение в пределах проксимальных сегментов ПКА или, при помощи разных хирургических методик - ПМЖВ. Существуют разные технические комбинации с использованием обеих ВГА. Билатеральное маммарокоронарное шунтирование, предложенная Fiore и Naunheim [126,179] самая распространенная из этих операций, где авторы рекомендуют использовать ЛВГА на ножке для шунтирования ПМЖВ, а ПВГА на ножке, для ПКА. J.S. Pallav et al. использовали обе ВГА для шунтирования системы ЛКА [181].Ретрокавальное направление ПВГА, для шунтирования системы ОВ, описана Pliam и Zapolanski в 1993 г [188]. Авторы проводят ПВГА над верхней полой веной, ниже непарной вены в поперечный синус с последующем шунтированием системы ОВ, тогда как ЛВГА анастомозируется с ПМЖВ. Стратегия cross-over шунтирования, на сегодняшний день признается многими авторами как технически более рациональная [97,163,199]. При этой стратегии ПВГА над аортой пересекает срединную линию стернотомического разреза по задней пластине грудины при шунтировании ПМЖВ. С помощью этой тактики возможна реваскуляризация проксимальных отделов ПМЖВ, при этом, ЛВГА используется для реваскуляризации системы ОА. Результаты шунтирования ПВГА ПМЖВ подобны таковым, как при шунтировании ПМЖВ ЛВГА [94]. Проходимость анастомозов левой и правой ВГА являются идентичными для ветвей системы огибающей артерии.Во всех остальных случаях ПВГА можно использовать, в виде свободного трансплантата. В последних сообщениях показатели проходимости свободной ВГА сравнимы и очень близки к таковым для ВГА in situ [208]. Однако были и другие исследования, противоречащие этим данным. Dion et al. (1996) сообщали показатель проходимости в пределах 80% для свободных шунтов ВГА против 96% для шунтов in situ [122].Кондуит "на ножке" более физиологичен, чем свободный. Кроме того, у шунта in situ сохраняются vasa vasorum, тогда как свободный кондуит может питаться только из просвета сосуда, чего может быть недостаточно. В 1996г, Verhelst и коллеги продемонстрировали, что проходимость ниже если ПВГА использована как свободный трансплантат, и рекомендуют использовать артерию на ножке где технически это возможно [216].С целью увеличения числа и качества артериальных кондуитов хирурги все чаще применяют скелетизированные трансплантаты, бимаммарное и секвенциальное шунтирование [143,157].Технические трудности, связанные с проксимальным анастомозированием свободной ПВГА, особенно в случае атеросклеротически пораженной аорты и кондуита небольшого диаметра или недостаточной длины, подробно освещены в литературе [166]. По мнению многих авторов выходом из этой ситуации является использование Т-, Y- и К-образных шунтов с проксимальным анастомозом свободной ПВГА к другому шунту - чаще ЛВГА [146]. Проксимальное соединение ПВГА с левой маммарной артерией на ножке было описано L. Sauvage et al. в 1986 [196]. Ранние обнадеживающие результаты использования композитных артериальных шунтов из ВГА расширили показания для этой техники, которая стала активно использоваться у больных с "no-touch" аортой, непригодным аутовенозным материалом или коротким кондуитом из ВГА. Расширилась возможность использования и других артериальных кондуитов, таких как лучевая и нижняя надчревная артерии. A. Tector et al. использовали этот метод у большинства своих пациентов и не имели ни одного случая выраженной недостаточности перфузии или неадекватного функционирования шунта [209].Другой фактор, подчеркивающий преимущество анастомозирования "кондуит-кондуит" — длина свободного шунта. Это было показано L. Sauvage et al. [196], а также A. Tector et al. [209]. s \ Однако рутинное использование обеих ВГА сопровождаются достаточным количеством сложностей. Оно обычно увеличивает продолжительность операции и требует лучших технических навыков.Наиболее реальные, постоянные и серьезные возражения против БМКШ увеличение риска осложнений послеоперационных ран грудины [132,140].Использование двусторонней внутренней грудной артерии является фактором риска развития медиастинита [75], особенно при сопутствии сахарным диабетом, ожирением, пожилым возрастом пациента [145].Анатомические изучения продемонстрировали, что больше уменьшается < кровоток грудины при заборе обеих ВГА, чем после использования единственной ВГА [76,111,174,191,200].Так как лучевая артерия является "обязательным" свободным трансплантом, необходимо выполнение проксимального анастомоза. С помощью ЛА со средней длиной 20,5 см. (диапазон от 15.2 до 23.5 см.) можно реваскуляризировать любую коронарную артерию [15].Так же как и для свободной ПВГА, для использовании ЛА существуют два очевидных варианта: в аорту или в артериальный кондуит «на ножке». Асаг и коллеги обычно анастомозировали ЛА к восходящей аорте [70].Однако, A. Calafiore et al. (1995) редко имплантировали этот трансплантат в аорту и, как правило, выполняют композитное шунтирование с ЛВГА [99].Авторы объясняют такой подход двумя причинами: во-первых, трудно анастомозировать относительно тонкостенный артериальный кондуит с толстостенной аортой, и второе гемодинамическая травма артериального шунта при непосредственном анастомозировании с аортой.Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что комбинация обеих ВГА и ЛА позволяет у подавляющего большинства больных выполнить полную аутоартериальную реваскуляризацию миокарда.Все больше авторов представляют данные полной артериальной реваскуляризации миокарда, без применения аутовенозных трансплантатов.В настоящий момент, во многих кардиохирургических центрах чистая артериальная реваскуляризация миокарда выполняется в 30-50% случаев от общего числа операций АКШ [18,178,193].Необходимо также учесть тенденцию современной кардиохирургии к увеличению числа повторных операций на коронарных артериях, одной из важных проблем которой является рациональное использование артериальных трансплантатов. В связи этим, хирурги все чаще применяют композитное и секвенциальное шунтирование.Глава П. Клинический материал и методы исследования.2.1. Клиническая характеристика больных.Материалом исследования явились 102 больных ИБС, которым выполнили операции. АКШ с использованием артериальных кондуитов, выполненных в период с января 2003 г. по декабрь 2005 г. в отделении хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий (руководитель - д.м.н. И.Ю. Сигаев) Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (директор -академик РАМН Л.А. Бокерия).Большинство пациентов - 91 (89,2%) составили лица мужского пола в возрасте от 37 до 69 лет, средний возраст больных 53,8±0,70 лет (таблица 1), средняя продолжительность заболевания — 8,4±0,91 года.Таблица 1 Распределение больных по возрасту возраст 30-39 40-49 50-59 старше 60 количество (п) процент(%) 1,96 23,53 52,94 21,57 Диагноз ИБС был поставлен всем больным на основании анамнеза, наличия клиники стенокардии напряжения и/или покоя и объективных методов обследования. С целью определения функционального класса стенокардии была использована классификация CCS. Распределение больных по функциональному классу CCS приведено в таблице 2.Таблица 2 Распределение больных согласно функциональному классу стенокардии. CCS II ш IV нестабильная стенокардия количество (п) процент (%) 0,98 64,71 32,35 1,96 Как видно из таблицы, большинство больных имели выраженные клинические проявления заболевания, из них двое (1.96%) с нестабильной стенокардией; Большинство больных (69,6%, п=102) перенесли от 1 до 3 инфарктов* миокарда. Из них, по данным ЭКГ, Q-образующий инфаркт миокарда переносили 57 (55,9%) больных.По данным клинических исследований, ангиографии и ультразвуковой допплерографии у 21 (20,6%) больного выявлен мультифокальный атеросклероз с сочетанием атеросклеротического поражения коронарных артерий и ветвей дуги аорты.У 11 (10,8%) больных ИБС сочеталась с поражением сосудов нижних конечностей, восходящей аорты (атероматоз, кальциноз) - 14 (13,7%). У 4 (3,9%) больных были выявлены гемодинамически значимые стенозы почечных артерий, у 3 (2,9%) больных - гемодинамически значимые стенозы брюшной аорты и ее крупных ветвей. Сочетание поражений 2 и более, сосудистых бассейнов были у 24 (23,5%) из выше перечисленных пациентов.В качестве первого-этапа хирургического лечения, оперативные вмешательства на периферических сосудах выполнены 10 (9,8%) больным.Из сопутствующей патологии: у 71 (69.6%) пациентов была выявлена артериальная гипертензия; различной степени тяжести, сахарным диабетом страдало 12 (11,8%) пациентов, из них 3-ое - инсулинзависимым. Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 8 (7,8%), язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки - 23 (22,54%) больных.2.2. Методы исследования.Инструментальные методы исследования включали в себя: электрокардиографию, эхокардиографию со стресс-тестами, велоэргометрию, селективную коронарографию, левую вентрикулографию, маммарографию, дошшеровское исследование и дуплексное исследование сосудов, проба с пережатием лучевой артерии под контролем пульсоксиметра.2.2.1. Электрокардиографическое исследование.Электрокардиограммы регистрировали на аппаратах Sicard 440, Sicard 460 фирмы "Siemens" в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических нарушений миокарда.Электрокардиографическое исследование проводилось при поступлении, в динамике, перед проведением коронарографии и операции, ежедневно в раннем послеоперационном периоде, а затем при обследовании больных в отдаленном периоде. В отделении реанимации после-операции проводился постоянный ЭКГ-мониторинг.Анализ исходных электрокардиограмм выявил ишемические изменения по передне-перегородочной области у 40 (39,2%) больных, в верхушечной области у 35 (34,2%) больных, в задне-боковых отделах у 10 (9,8%) больных. Рубцовые изменения в миокарде выявлены у 71 (69,6%) больных, из них в передне-перегородочной области — у 30 (39,4%) больных, в области верхушки - у 21 (20,6%) и в заднебоковых отделах - у 20 (19,6%) больного. Из нарушений ритма отмечена синусовая брадикардия у 2 (1,96%) больных, синдром слабости синусового узла у одного (0.98%) и< пароксизмальная форма мерцательной аритмии у 4 (3,92%) больных, из нарушений проводимости - блокады ножек пучка Гиса у 20 (19,6%) больных.2.2.2. Эхокардиографическое исследование.Эхокардиографию проводили на аппаратах "Марк-5" (Голландия) и "Sonos-1500, 2500, 5500" фирмы "Hewlett-Packard" (США). Для расчета региональной и глобальной сократимости левого желудочка была использована компьютерная программа «Ultra Medic Promed». Исследование проведено всем больным.При анализе эхокардиограмм рассматривали общую фракцию выброса левого желудочка (ОФВ), нарушение локальной сократимости, конечно-систолический размер (КСР), конечно-диастолический размер (КДР); конечно-систолический объем (КСО), конечно-диастолический объем (КДО), наличие аневризмы, тромба в полости ЛЖ, а также состояние аортального клапана. При плохой визуализации полости ЛЖ из трансторакального доступа или атероматозе восходящей аорты проводили чреспищеводную ЭхоКГ по общепринятой методике с использованием чреспищеводного ' мультипланового датчика "Omniplane" фирмы "Hewlett-Packard" (США).Контроль сегментарной сократимости проводили также в раннем послеоперационном периоде.Клапанную регургитацию определяли как ретроградный поток, занимающий не менее половины фазы сердечного цикла. Тяжесть регургитации оценивали по объему распространения турбулентного потока.До операции средние показатели КДО составили 149,0±4,02 мл (от 72 мл. до 318 мл.), средний КСО - 72,5+2,8 (от 33 мл. до 214 мл.), ФВ ЛЖ -51,6±0,63, (от 29% до 63%).2.2.3. Велоэргометрическая проба.Проба с дозированной физической нагрузкой выполнялась на велоэргометре "Meditronic" фирмы Hellige (Германия) и "Sicard" фирмы Siemens (Германия). ВЭМ проводилась в положении больного сидя по стандартному протоколу, принятому в НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Пробу начинали с предварительной регистрации ЭКГ в 12 стандартных отведениях, в ходе пробы ЭКГ регистрировали после каждой ступени нагрузки, сразу после ее окончания и в восстановительном периоде.Исследование проводилось по непрерывной, ступенчато-возрастающей методике начиная с 25-50 Вт и с увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 минуты.В зависимости от выполненной максимальной нагрузки оценивалась толерантность к физической нагрузке: 50 Вт и менее - низкая толерантность, 75-125 Вт - средняя, 150 Вт и более - высокая. Критериями прекращения пробы были субмаксимальная частота сердечных сокращений, появление типичного ангинозного приступа, подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ на 2 мм и более, появление частой желудочковой экстрасистолии, подъем АД свыше 230/130 мм рт. ст. или снижение на 20 мм. рт. ст., появление выраженной одышки, головокружения, усталости и отказ больного от дальнейшего выполнения пробы. ВЭМ считалась положительной при возникновении приступа стенокардии и (или) появлении горизонтальной или косонисходящей депрессии или подъема сегмента ST на 1,5 мм и более длительностью не менее 0,08 сек. от точки J. При оценке пробы учитывали положительный или отрицательный результат, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки, выраженность смещения сегмента ST, длительность восстановления изменений ЭКГ картины. Пробу не проводили больным с нестабильной стенокардией, в течение 3-х месяцев после перенесения острого инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения, при грубых остаточных явлениях после нарушения мозгового кровообращения, при недостаточности кровообращения П Б ст., ишемии нижних конечностей Ш ст.Перед операцией ВЭМ выполнили 85 (83,3%) больным. 17 больным проба не выполнялась из-за тяжести состояния. У больных, которым выполнялась проба, средний порог толерантности составил 91,4±5,9 Вт.Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке представлено в таблице 3.Таблица 3 Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке.25 Вт (очень низкий) п % 5,9% 50 Вт (низкий) п % 12,9% 75-100 Вт (средний) п % 57,6% 125 Вт и выше (высокий) п % 23,5% Примечание: п - абсолютное количество больных, % - процент больных с данным порогом толерантности по отношению к числу обследованных больных.Как следует из таблицы, у 65 (59,8%) больных порог толерантности расценен как низкий или средний, у 20 (76,5%) больных — высокий.В 55 (64,7%, п=85) случаях проба была положительная, у 25 (29,4%). больных проба была прекращена после появления ишемических изменений на ЭКГ, у 30 (35,3%) - при появления приступа стенокардии, у 30 (35,3%) больного - в связи с повышением АД. Средний период восстановления составил 6,4±2,1 минуты.2.2.4. Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов.Ультразвуковая допплерография артериальных сосудов (УЗДГ) выполнялась на аппарате "Vasoflo-4" , который позволял регистрировать линейную скорость кровотока сосудов нижних конечностей, ветвей дуги аорты, лучевой артерии и проводить, его спектральный анализ.Использовались линейные датчики 7,5 кГц, 5 кГц и конвексный датчик 3,5 кГц. Оценивали морфологию допплеровской волны, рассчитывали пульсаторный индекс (PI), индекс лодыжечного давления (ИЛД).2.2.5. Дуплексное исследование сосудов.Дуплексное исследование проводили на аппарате "Sonos-1500" фирмы «Hewlett-Packard» для выявления степени поражения и характера атеросклеротической бляшки.2.2.6. Рентгеноконтрастные методы исследования.После введения 20,0 мл 0.5% раствора новокаина выполнялась пункция правой или левой общей бедренной артерии по методике Селдингера.При решении вопроса о необходимости проведения реконструктивных операций на КА у больных ИБС должны учитываться следующие критерии: 1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: левый, правый, сбалансированный.2. Количество пораженных артерий: однососудистое, двухсосудистое, трехсосудистое и более.3. Уровень поражения коронарного сосуда: проксимальный, средний, дистальный, тотальный.4. Степень сужения просвета артерии: умеренное - до 50%, выраженное до 75%, резкое - более 75%, окклюзия.Таблица 4 Распределение больных по числу пораженных коронарных артерий. двухсосу-дистое п трехсосу-дистое п четырехсосу-дистое п 5 и более коронарных артерий п Как видно из представленных данных (таблица 4), большинство обследованных составляли больные с поражением трех и более коронарных артерий-17 (16,7%).В следующей таблице представлена общая картина поражения коронарных артерий в исследуемой группе.Таблица 5 Частота поражения коронарных артерий Ствол ЛКА 4,9% пмжв 98,0% ПКА 83,3% ов 58,8% ВТК 39,2% ДВ 34,3% Interm 7,8% Как видно из таблицы, в подавляющем большинстве случаев наблюдалось поражение ПМЖВ - 98%. Ствол ЛКА был стенозирован у 4,9% больных. Система ПКА поражена у 83,3% исследованных пациентов.Всем больным одновременно с коронарографией выполнялось рентгеноконтрастное исследование ЛВГА или/и ПВГА для решении вопроса о возможности ее использования. При этом у 2-х (1,6%) пациентов был выявлен стеноз левой подключичной артерии, еще у 2-х (1,6%) стеноз устья ЛВГА. ЛВГА у этих больных не использовалась.Шунтография была выполнена 20 больным в течение от 9 до 30 дней после операции. 14-и больным исследование проводилось в сроки от 8 до 33 месяцев после операции.2.2.7. Методы оценки возможности использования лучевой артерии.Для оценки безопасности применения лучевой артерии использовались следующие методы: 1. допплеровское исследование состояния стенки ЛА на предмет атеросклеротического поражения и состоятельности ладонных дуг с обеих сторон; 2. проба с пережатием лучевой артерии под контролем; пульсоксиметра.Проба была разработана в нашем отделении. Исходно измеряли: насыщение крови кислородом на указательном пальце исследуемой; руки, после чего пережимали лучевую и локтевую артерии: В течение 15 — 20 сек. сатурация снижалась почти вдвое. Затем пускался кровоток по локтевой артерии. Проба считалась положительной, если насыщение крови кислородом поднималось до исходных цифр в. течение 1 минуты. Всем больным проводилось допплеровское исследование состоятельности ладонных дуг. Сочетание этих двух методов позволило констатировать 100% корреляцию результатов и диагностическую ценность нашей пробы в профилактике послеоперационных ишемических осложнений.2.2.8. Методика проведения оперативных вмешательств.Использовали аппарат искусственного кровообращения (АИК)' "8юскегг"(Германия) с одноразовыми системами для перфузии "Dideco-70"(Италия). Контроль за состоянием больного осуществляли с помощью ЭКГ, артериального давления, измеряемого прямым методом в лучевой артерии, центрального венозного давления и частоты пульса.При выполнении минимально инвазивной реваскуляризации миокарда выполняли операции по методике ОРСАВ (Off-Pump Coronary Artery Bypass) [28]. Применялась следующая последовательность процедуры: срединная стернотомия, перикардиотомия, визуализация пораженных сосудов, выделение артериальных кондуитов, наложение перикардиальных швов по R. Lima [222], вертикализация сердца по Т. Spooner [271] или выпячивание сердца по P. Sergeant [261], стабилизация коронарных артерий с помощью стабилизатора «Medtronic Octopus 2», наложение дистальных анастомозов с коронарными артериями, наложение проксимальных анастомозов, упшвание стернотомического разреза с дренированием полости перикарда.При возникновении послеоперационных кровотечений и выполнении повторных операций, для предупреждения кровопотери, использовался аппарат аутогемотрансфузии Cell-Saver фирмы "Haemonetics"(CIIIA).Для профилактики тромбозов трансплантатов, у всех больных в послеоперационном периоде применяли антитромботическую терапию при помощи стандартного гепарина и антиагрегантных препаратов (аспирин)чпод контролем состояния системы гемостаза и гемореологии (коагулограмма, вязкость крови, АСТ-тест).У больных с низкой фракцией выброса и послеоперационной сердечной недостаточностью, с целью сердечной поддержки, применяли метод внутриаортальной баллонной контрпульсацией аппаратом фирмы "Datascope"(CIIIA).2.2.9. Статистическая обработка.Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Биостат». Сравнение средних показателей производили с помощью стандартных методов вариационной статистики медико-биологического профиля. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р<0,05. Обработку данных осуществляли при помощи статистических программ "Microsoft®Excel" и "Statistica-5.5".Глава Ш. Клинические результаты множественной артериальной реваскуляризации миокарда.3.1. Объем выполненных операций.В исследовании проанализировано 102 операции с использованием множественной артериальной реваскуляризации. Объем и характер вмешательств представлен в таблице 6.Таблица 6 Типы оперативных вмешательств. название операции АКШ АКШ+реконструктивные сосудистые операции АКШ+ТМЛР МИРМ Всего количество п процент % 69,6 2,0 16,7 11,8 Как следует из таблицы коронарное шунтирование с искусственным кровообращением выполнено у 90 больных (89,2%), из них в 17 случаях процедура ТМЛР дополняла операцию КШ с ИК, в 2-ух случаях — эндартерэктомия из ВСА, ОСА и НСА. МИРМ выполнена у 12 больных (11.8%). Полная артериальная реваскуляризация выполнена 30-и пациентам (29,4%).В таблице 7 представлены интраоперационные данные в исследуемой группе больных, у которых операцию выполняли с применением ИК. Таблица 7 Показатель Длительность операции Длительность ИК Время пережатия аорты Время (мин.) 341+5,1 112+2,4 76±1,6 Число реваскуляризированных коронарных артерий представлено в таблице 8.Таблица 8 Распределение материала по количеству шунтированных артерий.2 коронарные артерии 3 коронарные артерии 4 коронарные артерии 5 коронарных артерий Всего количество п процент % 16,7 59,8 19,6 3,9 100, Как видно из таблицы 8, в большинстве случаев (76,5%, п=102) мы реваскуляризировали 3 или 4 коронарных бассейна. Распределение материала по шунтированным коронарным артериям представлено в таблице 9.Таблица 9 Распределение материала по шунтированным артериям. п % ПМЖВ 100,0 ДВ 26,5 intermedia 8,8 ВТК 80,4 ЗБВ 14,7 ПКА 36,3 змжв 41,2 В исследованной группе больных выполнено 314 дистальных анастомозов, что составило 3,1±0.7 анастомоза на пациента.В качестве шунтов были использованы правая и левая маммарные артерии, правая и левая лучевые артерии, большие подкожные вены.Распределение материала по примененным кондуитам представлено в таблице 10.Таблица 10 Распределение кондуитов в группе.Тип кондуита ЛВГА ПВГА Левая лучевая артерия Правая лучевая артерия Большая подкожная вена кол-во кондуитов (п) процент %* 98.0 14,7 86,3 9,8 92.2 *от общего количества больных В общей сложности нами было использовано 213 артериальных кондуитов, что составило в среднем 2,1±0.3 артериальных шунта на больного.Таблица 11 Распределение материала по количеству артериальных шунтов. (п=102) 2 артериальных шунта 3 артериальных шунта количество п процент % 91,2% 8,8% Внутренняя грудная артерия и лучевая артерия, применяемые для реваскуляризации миокарда, разнятся по диаметру, по функции^ выполняемой ими in situ, по сложности их выделения, выраженности эластического и мышечного слоев. В связи с этим, представляется, интересным более подробно остановиться на особенностях применения каждой из использованных нами артерий.Внутренние грудные артерии Как известно, ВГА имеют лучшие отдаленные результаты проходимости в сравнении с большой подкожной веной [186]. Однако есть ряд ограничений к применению ПВГА in situ - трансплантат невозможно использовать для шунтирования дистальных отделов коронарных артерий.При определенных условиях проведения кондуита возможна реваскуляризация ПМЖВ, ДВ и intermedia, но длина кондуита не всегда достаточна. Это потенциальное ограничение устраняется путем использования ПВГА в виде свободного шунта.Внутренние грудные артерии нами были использованы у всех 102 пациентов: ЛВГА - в 100 случаях, ПВГА - 15. Причиной отказа от применения ЛВГА у 2-х пациентов было повреждение артерии при выделении.При помощи ЛВГА ПМЖВ шунтирована в 96 (94,1%) случаях, ВТК - 3 (2,9%), ДВ - 5 (4,9%). У одного больного был стеноз устья ЛВГА; в данном случае артерия использована в качестве свободного кондуита к ДВ. Еще у четырех пациентов (3,3%) ЛВГА использовалась в виде секвенциального шунта для реваскуляризации ДВ и ПМЖВ. При помощи ПВГА шунтировано: ПМЖВ у 6 пациентов (5,9%), ПКА у 8 (7,8%), ВТК-1(0,9%).У 13 (12,7%) больных артерии были выделены с обеих сторон, из них 8-и (7,8%) больным выполнена БЛМКШ, 4-ем (3,9%) перекрестное бимаммарное МКШ, и у одного больного ПВГА шунтировала ВТК при помощи композитного шунта, проксимально анастомозированного к ЛВГА. На рисунке 1 приводится схема этой операции.Лучевая артерия Как видно из выше представленных данных (таблица 10), ЛА использовалась в подавляющем большинстве операций - у 96 (94,1%) пациентов. С ее помощью было выполнено 103 дистальных анастомоза. В большинстве случаев кондуит выделили из не доминантной руки: у 88 пациентов слева, у 10 - справа. В двух случаях были применены обе лучевые артерии. На рисунке 2 представлен спектр коронарных артерий, шунтированных с помощью ЛА.

46^ Рис. 2. Коронарные артерии, шунтированные с помощью ЛА. Учитывая приоритет ЛВГА для реваскуляризации ПМЖВ, при решении вопроса об использовании ЛА, мы руководствовались несколькими принципами: во первых стремлением к наиболее полной артериальной реваскуляризации, во-вторых - диаметром коронарного сосуда. Длина выделяемого трансплантата зависела от уровня поражения венечной артерии.Как видно из рисунка 2, при решении использовать в качестве шунта лучевую артерию мы чаще всего останавливали свой выбор на сосудах системы ОВ (ВТК и ЗБВ ОВ): в 77,3% всех случаев реваскуляризированной системы ОВ. В 4-х (3,9%) случаях мы использовали ЛА в виде секвенциального шунта для реваскуляризации двух коронарных артерий.Проксимально ЛА во всех случаях подшивали непосредственно к аорте.В подтверждение опыта других исследователей [25,31,56,105], мы также столкнулись с проблемой вазоспазма при использовании ЛА. Результатом работ проведенных ранее в нашем отделении [37,48] явился протокол антиспастической терапии, позволяющей избегать грозных осложнений, связанных со спазмом артериальных кондуитов. Во время операции, до выделения лучевой артерии внутривенно болюсно вводится дилтиазем в дозе - 0,05 мг/кг и в процессе забора кондуита продолжается* внутривенная инфузия препарата в поддерживающей дозировке - 0,15-0,2 мг/кг/мин. Как свидетельствует опыт, одним из непременных условий предотвращения спазма является щадящая техника выделения артерий.После забора кондуита раствор папаверина вводится внутрипросветно, и до начала наложения анастомоза кондуит находится в этом растворе. Сразу после отключения ИК начинается инфузия дилтиазема в дозировке - 1 мг/кг/мин., которая продолжается в реанимационном отделении в течение первых суток. После экстубации больной переводится на пероральный прием дилтиазема 60 мг 2 раза в сутки. Начиная с 7-ого дня, эта доза уменьшается вдвое и терапия продолжается в течение 6 месяцев после операции.На основании данных об объеме выполненных операций, было определено,, что ПМЖВ мы во всех случаях шунтировали с помощью артериального трансплантата in situ (ЛВГА или ПВГА); система ОВ реваскуляризировалась артериальными кондуитами у 67 (77,3%) больных всех случаев реваскуляризированной системы ОВ), при чем у 3 из них применяли ЛВГА in situ, а система ПКА была шунтирована артериальными кондуитами у 26 (25,4%) пациентов (30,3% всех случаев; реваскуляризированной системы ПКА), у 8 (7,8%) из них использована ПВГА in situ.3.2. Анализ летальности и послеоперационных осложнений.Мы наблюдали один (0,98%) летальный исход на 102-х больных. Этот пациент умер на операционном столе: при деканюляции аорты произошел разрыв восходящей аорты выше места деканюляции, с переходом разрыва на дугу аорты и брахиоцефальный ствол, одномоментная кровопотеря составила 2,5 литра. Общая кровопотеря составила около 6 литров. Смерть больного была констатирована на операционном столе от острой массивной кровопотери.В таблице 12 представлены осложнения, возникшие во время операций или в ближайшем послеоперационном периоде.Таблица 12 Осложнения ближайшего послеоперационного периода (п=102).Осложнения Периоперационный инфаркт миокарда Острая сердечная недостаточность Мерцательная аритмия Дыхательные осложнения Кровотечение Медиастинит количество больных п процент % > 1,96 2,94 8,82 16,67 5,88 2,94 Диагноз периоперационного ИМ ставился по следующим критериям: появление нового зубца Q или усугубление старого и повышение уровня миокард-зависимых ферментов. Периоперационный инфаркт в зоне шунтированной КА развился у 2 (1,01%) больных. В обоих случаях инфаркт миокарда развился в зоне КА, шунтированных аутовенозными трансплантатами.В первые сутки после операции (в. отделении реанимации) спазм артериальных кондуитов был диагностирован по клинической картине и ЭКГ-контролю в 5 (4,9%) случаях. Во всех случаях для нормализации кровотока по шунтам применяли антагонисты кальция.Острая сердечная недостаточность, потребовавшая значительных доз кардиотоников в сочетании с внутриаортальной баллонной контрпульсации возникла у 2 (1,96%) больных. Причиной ОСН в обеих случаях явилась неадекватная защита миокарда вследствие недостаточности аортального клапана и сброса кардиоплегического раствора в полость ЛЖ. Проведенная интенсивная терапия привела к купированию ОСН и переводу больных в отделение.Из сказанного можно сделать заключение, что развитие инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности не было связано с использованием артериальных шунтов.У 4 пациентов для купирования мерцательной, аритмии использовался препарат кордарон, одному больному была выполнена кардиоверсия.Различные осложнения со стороны дыхательной системы наблюдали у 10 (16,7%) больных. Структура этих осложнений представлена в следующей таблице.Таблица 13 Осложнения со стороны дыхательной системы.Пневмонии Плевриты число пациентов процент % 2,94 6,86 В структуре осложнений со стороны дыхательной системы важную роль играют плевриты, возникающие после операции. Такая высокая частота этого осложнения объясняется нарушением целостности плевральной полости на стороне выделения ВГА и вовлечением плевры в воспалительный процесс. Причины длительной искусственной вентиляции легких были самыми разнообразными и специально не анализировались.В нашем исследовании общий объем кровопотери по дренажам после операции составил в среднем 402+67,9 мл/сут. Рестернотомия по поводу кровотечения была выполнена 6 пациентам.Основные причины кровотечения были связаны с кровотечением из ложа маммарной артерии, из боковых веток ВГА и поперечных переломов грудины, возникаемых при выделении ВГА. Наличие воспаления в области послеоперационных ран, ограничивающегося подкожной клетчаткой и не доходящего до грудины, определяли как "малую" инфекцию. В исследуемой группе это осложнение возникло у 9 (8,82%) больных. У 3 (2,94%) пациентов развился передний гнойный медиастинит, в двух случаях потребовавшие выполнения операции остеосинтеза грудины. Передний гнойный медиастинит — опасное, хотя и относительно редкое осложнение срединной стернотомии. После АКШ его частота по данным литературы колеблется от 1,4% до 12,6% [11,137]. В нашем исследовании частота медиастинитов составила 1,96%.Предрасполагающими к медиастиниту факторами являются ожирение и сахарный диабет в анамнезе, повторные операции, переливание больших доз кровезаменителей, большая длительность операции и ИК, развитие синдрома низкого сердечного выброса, использование обеих ВГА, пневмонии и трахеобронхиты после операции, массивная кровопотеря, Рестернотомия. [11]. У обоих больных имелось сочетание двух факторов^ риска: сахарный диабет с ожирением.По данным литературы использование лучевой артерии в качестве коронарного шунта, может вызвать специфические осложнения неврологического характера в оперированной руке [7,10,49]. ЛА довольно глубоко расположенное структурное образование. Поэтому при ее выделении возможно повреждение афферентных нервов. Следствием этого может явиться нарушение кожной чувствительности и парестезии в области кисти и предплечья [10]. В нашей группе больных у 6 (5,9%)пациентов в раннем послеоперационном периоде определялось снижение чувствительности на радиальной стороне тыльной поверхности кисти и, частично, I, П пальцев кисти. Всем больным, оперированным с использованием ЛА, на госпитальном этапе было выполнено доплеровское исследование адекватности кровоснабжения кисти. У всех пациентов кровоток в ладонных дугах был полностью компенсирован за счет локтевой артерии.3.3. Анализ результатов операций на госпитальном этапе.Для оценки клинического состояния больных мы применяли: • Классификацию класса стенокардии по CCS • электрокардиографию; • биохимический контроль уровня миокард-зависимых ферментов; • эхокардиографию и велоэргометрию; • пгунтографию.Распределение пациентов по функциональным классам до и после операции представлено в таблице 14.Таблица 14 Характеристика функционального класса стенокардии по CCS у пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде.Класс стенокардии I II Ш IV нестабильная стеноардия До операции к-во больных --процент % --0,98 64,71 32,35 1,96 После операции к-во больных --процент % 21,57 58,82 17,65 1,96 --Как видно из таблицы 14, после операции подавляющее большинство больных (80,4%) имели 0-1 функциональный класс стенокардии по CCS.Показатели стенокардии улучшились на 2 и более класса у 91 (89.2%) больного.Контроль ЭКГ проводился всем больным исследуемой группы на протяжении всего пребывания в стационаре. При этом у 2 (1,96%) пациентов А был выявлен ОИМ, развившийся в связи с тромбозом аутовенозных шунтов, анастомозированных к ОВ и ЗМЖВ соответственно.Анализ общей КФК и КФК MB проводился 40 (39,2%) больным. В результате исследования не было выявлено критического повышения этих ..• ферментов, кроме случаев периоперационных инфарктов миокарда.В подавляющем большинстве случаев, кроме 2 эпизидов периоперационных ИМ, величина MB фракции не превышала 10% от общей КФК, а уровень КФК MB ни на одном из этапов наблюдения не превышал 100ЕД., что свидетельствовало бы о серьезном повреждении миокарда.Таблица 15.Данные КФК и КФК MB в ближайшие часы после операции. время после операции 3 часа 12 часов ' 18 часов 24 часов средняя КФК 802,5 711,5 688,4 560,3 средняя КФК MB 69,7 58,4 53,5 41,1 процент КФК MB 8,7 8,2 7,8 7,3 Всем больным, в сроки от 4 до И суток после операции было выполнено ЭхоКГ-исследование в динамике. У 8 (7,8%) пациентов после операции сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ. У 20 (19,6%) пациентов сохранялся исходный акинез в зоне постинфарктных, рубцов.Улучшение кинетики в исходно асинергичных сегментах миокарда ЛЖ до нормокинеза, по сравнению с исходными данными, отмечено у 43 (42,2%) больных.Величина ФВ ЛЖ после операции по сравнению с дооперационной достоверно не выросла и составила в среднем 53,8±0,55% (51,6±0,63 до операции) (р=0,02). Так же среднее значение конечно-диастолического объема ЛЖ уменьшилось после операций с 149,0±4,02 мл до 133,5+3,19 мл (Р=0,013).Велоэргометрия была выполнена 39 (38,2%) пациентам в сроки от 30 до 42 дней после операции. У 18 (46,2%) из них порог толерантности был расценен как средний, у 19 (48,7%) - высокий и лишь у 2 (5,1%) пациентов — низкий.Таблица 16 Распределение больных в зависимости от порога толерантности к физической нагрузке.Порог толерантности До операции (всего 85) После операции (всего 39) 25 Вт (очень низкий) п -. % 5,9% " 50 Вт (низкий) п % 12,9% 5,1% 75-100 Вт (средний) п % 5,9% 46,2% 125 Вт и выше (высокий) п % 12,9% 48,7% Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке значительно возрос. Среднее его значение составило 105,1+3,7 Вт., что достоверно выше по сравнению с исходными данными (91,4±5,9 Вт., р<0,05).3.4. Результаты шунтографий в раннем послеоперационном периоде.Шунтография, представляющая собой "золотой стандарт" для оценки результатов коронарного шунтирования, на сегодняшний день практически единственная позволяет проводить достоверный анализ осложнений анатомического характера.20 (19,6%) больным из исследуемой группы, на госпитальном этапе в сроки от 9 до 30 дней, выполнены повторная коронарография и шунтография. Тромбоз шунтов выявлен в 6 случаях (9,5%). Из них: в 4 случаях (6,3%) выявлен тромбоз венозных шунтов, в двух (3,2%) - спазм шунта лучевой артерии.Рис. 3. Шунтография: маммарокоронарный анастомоз ЛВГА ПМЖВ. L Рис. 4. Шунтография: маммарокоронарный ПВГА ПКА.

3.5. Отдаленные результаты операций в сроки от 2 до 3 лет.В отдаленные сроки изучены результаты операций у 55 больных, что составило 53,9% от общего числа оперированных больных. Методом оценки отдаленных результатов в нашем исследовании явилось проведение опроса, позволившее отобрать пациентов для более детального и глубокого исследования. Проводились две формы опроса: очный опрос и телефонный опрос, проводимый врачом. К сожалению, по независящим от нас причинам не удалось обследовать 46 пациентов (перемена места жительства, отказ больного обследоваться и т.д.).Объективная эффективность оперативного лечения больных, оценивающих свое состояние ниже «хорошего», оценивалась нами по совокупности следующих критериев: 1. Неинвазивные исследования: • электрокардиография; • эхокардиография с нагрузочными тестами; 2. При выявлении данных о недостаточности коронарного кровообращения в шунтированных или других бассейнах больным проводилась контрольная шунтография.Данные субъективной оценки пациентов собственного состояния приведены в таблице 17.Таблица 17 Субъективная оценка состояния опрошенных пациентов.Отличное Хорошее Удовлетворительное Неудовлетворительное Всего количество п процент % 18,1 50,9 25,5 5,5 Как видно из представленных данных, большинство пациентов: 69,0%, оценивали свое состояние как «хорошее» или «отличное». Данные о функциональном классе стенокардии в отдаленном периоде представлены в таблице 18.Таблица 18 Распределение функционального класса стенокардии у больных в отдаленном периоде.Класс стенокардии I II Ш IV нестабильная стеноардия До операции к-во больных --процент % --0,98 64,71 32,35 1,96 В отдаленном периоде к-во больных --процент % 30,9 50,9 12,2 5,5 --На рисунке 5 представлена динамика развития ФК у больных. • ФКО • ФК1 • ФКИ • ФКШ • OKIV • нестабильная ст. до операции после операции отдаленный период Рис. 5. Распределение больных по ФК стенокардии.Большая часть больных (81,8%) находились 0-1 ФК по CCS. Лишь 17,7% обследованных находились во II или Ш ФК. У 2-х опрошенных сохранялось ощущение онемения в области послеоперационных рубцов на оперированной руке.Всем пациентам было предложено пройти углубленное обследование в амбулаторном порядке. Согласие было получено от 21 опрошенных. При проведении ЭКГ в покое ни у одного из пациентов не было выявлено отрицательной динамики по сравнению с послеоперационными данными.Всем 21 больным было выполнено ЭхоКГ-исследование. У 4 (19,0%) пациентов сохранялся гипокинез в исходно асинергичных сегментах ЛЖ. У 9 (42.9%) - выявлен акинез в зоне постинфарктных рубцов. У 3 (14,3%) больных при ЭхоКГ-исследовании обнаружены новые зоны асинергии миокарда, в сравнении с послеоперационными данными. В 2 (9,5%) случаях гипокинез и акинез выявлен в бассейне шунтированных при помощи лучевой артерии по задней стенке ЛЖ. Кумулятивная вероятность отсутствия инфаркта миокарда в отдаленном периоде составила 95,1% (Рис. б).Рис. 6. Кумулятивная вероятность отсутствия инфаркта миокарда Величина ФВ ЛЖ в отдаленном периоде по сравнению с данными послеоперационных исследований снизилась и составила в среднем 52,14±1,2% (изменение недостоверно: р=0,032).Велоэргометрия также была выполнена всем пациентам. У 7 (33,3%) пациентов порог толерантности был расценен как высокий, у 11 (52,4%) -средний и лишь у 3 (14,3%) пациентов - низкий.Практически у всех пациентов порог толерантности к физической нагрузке по сравнению с дооперационными данными значительно возрос.Среднее значение составило 107,4±7,1 Вт., что достоверно выше средних дооперационных цифр (91,4±5,9 Вт., р<0,05).3.6. Результаты шунтографий в отдаленном периоде.Контрольная шунтография и коронарография были выполнены 14 пациентам в сроки от 8 до 33 месяцев после множественной артериальной реваскуляризации. Из них ВГА и ЛА была использованы у всех пациентов.В 4 (8,9%) случаях выявлен тромбоз аутовенозных шунтов. У 2-х (4,4%) пациентов отмечена дисфункция артериальных шунтов (в обоих случаях лучевая артерия).Рис.7. Шунтография лучевой артерии через 30 месяцев после операции.3.7. Результаты операций полной артериальной реваскуляризации.30-и (29,4%) больным в нашей группе исследования выполнена полная артериальная реваскуляризация миокарда с применением только артериальных трансплантатов, исключая аутовенозные. Показаниями к чистой артериальной реваскуляризации были невозможность применения аутовен (вследствие варикозного расширения или ранее выполненной флебэктомии, предшествующего тромбофлебита глубоких вен, хронической ишемией нижних конечностей) и поражение восходящей аорты (no-touch aorta).При сравнении исходных клинических показателей по данным функционального класса стенокардии, перенесенных инфарктов миокарда и исходной фракции выброса ЛЖ достоверной разницы не получено.Таблица 19 ФК ccs m-iv ИМ в анамнезе средняя ФВ ЛЖ в процентах сахарный диабет артерослероз сосудов нижних конечностей варикозная болезнь вен нижних конечностей атероматоз и кальциноз восходящей аорты полная артериальная (п=30) 30(100%) 20 (66,7%) 50,5±8,5% 2 (6,7%)* 7 (23,3%)* 4 (13,3%)* 10(33,3%)* артерио-венозная (п=72) 69 (95,8%) 51 (70,8%) 52,1±5,3%.10(13,9%) 4 (5,6%) 4 (5,6 %) 14 (19,4%) *р<0,05 У 7 (23,3%) больных из всех пациентов с полной артериальной реваскуляризацией) ИБС сочеталась с артерослеротическим поражением сосудов нижних конечностей. Варикозная болезнь вен нижних конечностей выявлена у 4 (13,3%), атероматоз и кальциноз восходящей аорты у 10 (33,3%). Больных с диабетом в группе с полной артериальной реваскуляризацией было достоверно меньше. Это связано с тем, что у больных с диабетом старались не выделять лучевую артерию и выполнять бимаммарное шунтирование.Число шунтированных коронарных артерий в группе больных с использованием полной артериальной реваскуляризации представлено в таблице 20.Таблица 20 Количество шунтированных артерий.2 коронарные артерии 3 коронарные артерии 4 коронарные артерии Всего количество п процент % 63,3 30,0 6,7 100,0 Таблица 21 Распределение по шунтированным артериям. п % ПМЖВ 100,0 да 13,3 intermedia 3,3 ВТК 63,3 ЗБВ 13,3 ПКА 36,7 змжв 10,0 В таблице 21 представлен весь спектр коронарных артерий, шунтированных артериальными трансплантатами.В группе с полной артериальной реваскуляризацией у 14- (46,7%) больных применялась техника бимаммарного, композитного и секвенциального шунтирования, причем 10-и больным выполнилась бимаммарное шунтирование.Таблица 22 Виды оперативных вмешательств.Бимаммарное шунтирование Композитное шунтирование Секвенциальное шунтирование п=30 10(33,3%) 5 (16,7%) 4 (13,3%) 9 из этих 30 операций выполнилось на работающем сердце.В группе с полной артериальной реваскуляризацией выполнен в общей сложности 72 дистальный анастомоз, что составило 2,43±0.6 анастомоза на пациента. Однако количество проксимальных анастомозов в данной группе достоверно отличалось от группы с применением и артериальных и венозных шунтов.Таблица 23 полная артериальная реваскуляризация артериовенозная реваскуляризация количество больных (п) проксимальные анастомозы (среднее значение)* 0,90±0,4 2,29±0,5 (р<0,05) Из приведенных выше данных очевидно, что с помощью полной артериальной реваскуляризации можно шунтировать практически все пораженные коронарные бассейны и при этом резко минимизировать манипуляции на восходящей аорте.При анализе осложнений ближайшего послеоперационного периода обращает на себя внимание, что случаев периоперационного инфаркта миокарда и острой сердечной недостаточности не наблюдалось, а по показателям дыхательных, инфекционных осложнений и кровотечений достоверной разницы с группой артериовенозного шунтирования не получено (р<0,05).Таблица 24 Осложнения Летальность Периоперационный инфаркт миокарда Острая сердечная недостаточность Дыхательные осложнения Кровотечения Медиастинит полная артериальная (п=30) б (20,0%) 2 (6,7%) 1 (3,3%) артерио-венозная (п=72) 1 (1,4%) 2 (2,8%) 2 (2,8%) 11(15,3%) 4 (5,6%) 2 (2,8%) Также по показателям КДО, КСО, фракции выброса и изменения толерантности к физическим нагрузкам на раннем и отдаленном этапах достоверной разницы по сравнению с артериовенознои группой не получено (Р<0,05).Рассмотрим клинический пример.Больной К. (№ и/б 1220.05), 64 года, поступил в ОСП с жалобами на типичные приступы стенокардии, возникающие при физической нагрузке и в покое, купирующиеся в покое и после приема 1 таблетки нитросорбида. В сутки принимал до 6-8 таблеток.Коронарный анамнез в течении 5 лет. В январе 2003 года перенес крупноочаговый инфаркт миокарда задней стенки. В последующие 1.5 года — стабильная стенокардия 1УФК по CCS. Ухудшение состояния в течение последнего года перед госпитализацией, когда приступы стенокардии стали появляться в покое, значительно снизилась толерантность к нагрузкам.У больного имелась недостаточность кровообращения I cm, атеросклероз сосудов ниэюних конечностей, хроническая ишемия ниэюних конечностей 2 Б ст.Из сопутствующей патологии: хронический гастрит, состояние после реконструкции правого плечевого сустава.При неинвазивном обследовании: На ЭКГ - ритм синусовый, правильный. Горизонтальное положение ЭОС. Нарушения внутрижелудочковой проводимости. Гипертрофия ЛЖ. Рубцовые постинфарктные изменения по задней стенке ЛЖ. Умеренно выраженные интрамуральные изменил передне-боковой стенки ЛЖ. При ЭхоКГ в покое установлено наличие гипокинез задней стенки на базалъном и среднем уровнях.Ангиокоронарография — правый тип кровоснабжения миокарда, ПМЖВ хорошо развита, огибает верхушку ЛЖ, в проксимальной трети эксцентричное сужение просвета артерии до 75%. В области отхождения ДВ-1 ПМЖВ стенозироеана до 95%. ДВ 1 хорошо развита в устье стенозироеана до 85%. ОВ стенозироеана до 40% в проксимальной трети.ПКА сразу после отхождения конусной ветви имеет локальный стеноз до 85%.ЛВГА и ПВГА достаточного диаметра, проходимы на всем протяжении.11.10.2005 г. выполнена операция: маммарокоронарного шунтирование правой коронарной артерии с помощью правой внутренней грудной артерии, секвенциальное маммарокоронарное шунтирование диагональной ветви и передней межжелудочковой ветви с помощью левой внутренней грудной артерии (МКШ - ПКА, ПМЖВ, ДВ).Гладкий послеоперационный период. Больной выписан на 12-ые сутки после операции.Шунтографию на госпитальном этапе в данной группе больных выполнили 8-и (26,7%) больным. В одном случае наблюдался спазм шунта ЛА. Больному был введен антагонист кальция Адалат и на этом фоне, при повторном проведении шунтографии, было отмечено исчезновение стеноза.В отдаленном периоде (в сроки от 8 до 33 месяцев) при шунтографии также выявлен 1 (6,4%) случай тромбоза лучевой артерии у пяти обследованных больных.Таким образом, анализируя результаты чистой артериальной реваскуляризации миокарда, можно прийти к заключению, что она позволяет выполнить шунтирование практически любой пораженной коронарной артерии, не увеличивая количество нелетальных осложнений. При этом исключается травмирование нижних конечностей и минимизируются манипуляции на восходящей аорте, что особенно актуально у больных с атеросклерозом аорты и сосудов нижних конечностей.

Заключение диссертации по теме «Сердечно-сосудистая хирургия», Абовян, Армен Анушаванович

ВЫВОДЫ:

1. При недостатке венозных шунтов и прочих ограничениях их использования применение артериальных кондуитов в различных модификациях позволяет выполнить адекватную реваскуляризацию всех коронарных артерий.

2. Использование артериальных кондуитов не характеризуется какими-либо серьезными специфическими осложнениями и не приводит к увеличению показателей летальности и осложнений. Число специфических осложнений (кровотечения, заживление раны грудины) при множественной артериальной реваскуляризации невелико и статистически достоверно не увеличивает риск операции.

3. На госпитальном этапе у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда дисфункция артериальных шунтов достоверно ниже по сравнению с аутовенозными.

4. Частота осложнений и дисфункции артериальных шунтов между группами больных с полной и множественной артериальной реваскуляризацией как на госпитальном, так и в отдаленном периодах достоверно не отличались.

5. Отдаленные результаты у больных с множественной артериальной реваскуляризацией миокарда характеризуется достоверным снижением функционального класса стенокардии, повышением толерантности к физическим нагрузкам и меньшей частотой дисфункции артериальных шунтов по сравнению с аутовенозными трансплантатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Поскольку артериальная реваскуляризация характеризуется большей длительностью эффекта операций, во всех случаях при планировании операций у больных ИБС следует стремится к полной или множественной артериальной реваскуляризации.

2. Артериальные кондуиты (на ножке, свободные, композитные, секвенциальные) являются трансплантатами первого выбора, и кроме того с успехом могут быть применены при дефиците венозных кондуитов или прочих ситуациях, когда выполнение проксимальных анастомозов не представляется возможным, (no-touch aorta, повторные операции, мультифокальный атеросклероз).

3. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде для удовлетворительного функционирования лучевой артерии в качестве кондуита необходимо придерживаться антиспастического протокола.

4. При реваскуляризации миокарда с помощью композитных шунтов очевидное преимущество имеют Т- и У-образные кондуиты сконструированные из ЛВГА на ножке и свободных трансплантатов из ПВГА.

5. При дефиците кондуитов для реваскуляризации миокарда возможно использование 2-х лучевых артерий у одного пациента.

6. Применение различных техник использования артериальных кондуитов: секвенциальная, композитная, дает возможность выполнить пациентам полную артериальную реваскуляризацию.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Абовян, Армен Анушаванович, 2008 год

1. Азовцев Р.А., Лебедев Л.В., Виноградов А.Г. Функция миокарда после его реваскуляризации и проходимость коронарных шунтов. II Вестник хирургии. 1989. -N. 12. - С.7-11.

2. Акчурин Р.С., Агапов А.А., Власова Э.Е. и др. Аутовенозное коронарное шунтирование: риск ранних и годичных окклюзий шунтов при дислипидемии. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. - №. 1.-С. 31-34.

3. Акчурин Р.С., Лепилин М.Г., Ширяев А.А. и др. Роль аутоартериальной реваскуляризации миокарда у пациентов с сочетанным поражением коронарного русла и периферических артерий. // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - №. 2. - С. 42-43.

4. Акчурин Р.С., Ширяев А.А., Лепилин М.Г. и др. Современные тенденции развития коронарной хирургии. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1991.- №. 6. - С. 3-6.

5. Алшибая М.Д. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. Дисс. д-ра мед. наук. -М. 1998.

6. Амбатьелло С.Г. Диагностика и лечение больных мультифокальным атеросклерозом. Дисс. доктора мед. наук. М., 2002.

7. Альсов С.А., Волков A.M., Казанская Г.М., Кливер Е.Э. Патогистологическая характеристика аутотрансплантата лучевой артерии у больных ишемической болезнью сердца. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 49.

8. Балахонова Т.В., Миролюбов С.Г., Ширяев А.А. Ультразвуковое исследование маммаро-коронарных шунтов. // Визуализация в клинике. -1992. Вып. 1. - №1. - С. 27-32.

9. Батрынак А.А. Результаты реваскуляризации миокарда с использованием внутренней грудной артерии. Дисс. канд. мед. наук. -М. 1995.

10. Белов Д.Ю, Шебаев Г.А, Дыдыкин С.С. Хирургичкская анатомия лучевой артерии и доступ к ней для использования при аортокоронарном шунтировании. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2000. - №2. С. 38-41.

11. Белов Ю.В, Подосинников А.С, Шабалкин Б.В. Послеоперационный гнойный медиастинит и проходимость аортокоронарных шунтов. // Грудная хирургия. 1985. - №. 1. - С. 21-23.

12. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца. Дисс. д-ра мед.наук. М. - 1987.

13. Белов Ю.В, Россейкин Е.В. Концепция «адекватной» реваскуляризации миокарда новое направление в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия . - 2001. - №. 2. - С. 50-54.

14. Белов Ю.В. Показания и противопоказания к аортокоронарному шунтированию. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1992. - №. 1-2. - С. 8-10.

15. Беришвили И.И, Власов Г.П, Игнатов В.Н. и др. Кондуиты для реваскуляризации миокарда. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997.-Т. 2.-С. 21-24.

16. Беришвили И.И, Сигаев И. Ю, Ботнарь Ю.М. и др. Место артериальных кондуитов в хирургическом лечении ИБС. // В сборнике "Материалы второй ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, РАМН". Москва. -1998.-С.18.

17. Бокерия Л.А, Беришвили И.И, Сигаев И.Ю. 100 операций при ишемической болезни сердца без летальных исходов. // Анналы хирургии 1998. №. 6. - С. 26-32.

18. Бокерия Л.А, Беришвили И.И, Сигаев И.Ю. // Минимально инвазивная реваскуляризация миокарда. — М, 2001.

19. Бокерия JI.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 102-112.

20. Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю. и др. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии. // Анналы хирургии. 1997. - №. 4. - С. 31-45.

21. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия — 2004. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Баулева РАМН, 2005. сс.-6-9.

22. Бокерия Л.А. Современные тенденции развития хирургии сердца // Анналы хирургии. 1996. -N. 1. - С. 10-18.

23. Бокерия Л.А., Цукерман. Г.И., Скопин И.И., и др. Артериальная реваскуляризация миокарда' у больных с приобретенными пороками сердца. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №. 6. - С. 113-115.

24. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Мед., 1996. с. - 768.

25. Бураковский В.И., Работников B.C., Казаков Э.И. Состояние и перспективы развития хирургического лечения ишемической болезни сердца. // Грудная хирургия. 1989. - N. 2. - С. 13-19.

26. Вечерский Ю.Ю., Шипулин В.М., Козлов Б.Н., Тотальная аутоартериальная реваскуляризацня миокарда внутренними грудными и радиальными артериями. // Десятый Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. — М., 2004.

27. Виллер А.Г. Особенности кровоснабжения миокарда после аортокоронарного шунтирования и их влияние на клинический эффект операции. Автореф. дисс. канд. мед. наук. С.-П.-1998.

28. Власов Г.П., Работников B.C., Можина А.А. Подготовка аутовенозного трансплантата для аортокоронарного шунтирования. // Грудная хирургия. -1984. №. 6. - С.26-31.

29. Гордеев M.JL, Наймушин А.В., Лютынский С.В. и др. Использование лучевой артерии для прямой реваскуляризации миокарда. Доклад на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2000. - №2 - стр. 60.

30. Жбанов И.В., Батрынак А.А., Шабалкин Б.В. Использование внутренних грудных артерий при повторной реваскуляризации миокарда. // Грудная и середечно-сосудистая хирургия. 1994. - №. 1. - С. 18-20.

31. Жбанов И.В. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Дисс. д-ра мед. наук.-М.- 1998.

32. Жбанов И.В., Шабалкин Б.В. Рецидив стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Выбор метода лечения и хирургическая тактика при повторной реваскуляризации миокарда. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1999. - №. 5. - С. 29-33.

33. Казаков Э.Н. Аортокоронарное шунтирование у больных с хронической ишемической болезнью сердца. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1979.

34. Кация Г.В. Артериальная реваскуляризация миокарда у больных ИБС. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 2003.

35. Кация Г.В. Сопоставление результатов аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ИБС на госпитальном этапе. Дисс. кандидата мед. наук. М. - 2000.

36. Карелидис И.К. Факторы риска хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца в сочетании с мупьтифокальным поражением других сосудистых бассейнов. // Дис канд.мед.наук. М., 1993. с-90.

37. Князев М.Д., Стегайлов Р.А. Аортокоронарное шунтирование или маммарокоронарный анастомоз? // Вестник хиругии. Т. 123. - №. 12. -С. 18-21.

38. Колесов В.И. Хирургия венечных артерий сердца. JL: Медицина, -1977. с-360.

39. Колесов В.И. Первый опыт лечения стенокардии-наложением венечно-системных сосудистых соустьев. // Кардиология. 1967. - №.4. с - 20-25

40. Колесов В.И. Первый опыт лечения стенокардии наложением венечно-системных сосудистых соустьев. // Кардиология. 1967. - №.4.с - 20-25

41. Криковцев А.С., Роева JI.A, Селезнева М.Н., Барбараш JI.C. Гидродинамическая оценка некоторых видов аортокоронарного шунтирования. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. - № 3. с-31-35.s

42. Мишра Ю.К. Выбор сосудистого трансплантата при хирургическом лечении ишемической болезни сердца у больных сочетанным атеросклеротическим поражением коронарных и магистральных артерий. Дисс. канд. мед. наук. М. - 1991.

43. Петровский Б.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. Хирургия ишемической болезни сердца. М.: - Медицина, 1978. с - 272.i «

44. Пиллай Г.А. Использование внутренних грудных артерий для реваскуляризации миокарда. Дисс. канд.мед.наук. М. - 1992.

45. Пискун А.В. Результаты использования свободных артериальных кондуитов для реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Дисс. .канд.мед.наук. М. - 2003

46. Работников B.C., Алшибая М.М., Коваленко О.А., Вищипанов С.А. и др. Результаты аутоартериальной реваскуляризации микарда на госпитальном этапе и в отдаленном периоде. // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева 2001. - №6 - стр. 55.

47. Работников B.C., Выщипанов С.А., Казаков Э.Н. Состояние коронарного русла и кровоток в аортокоронарных шунтах. // Вестн. хирургии. 1977. -№. 11.-С. 34-37.

48. Работников B.C. Проблема хирургического лечения ишемической болезни сердца. //Кардиология. 1983. - N. 3. - С. 120-123.

49. Работников B.C., Петросян Ю.С., Власов Г.П. и др. Основные причины тромбоза аутовенозных аортокоронарных шунтов. // Грудная хирургия. -1985.-N.3.-C. 27-34.

50. Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ишемической болезнью сердца с мультифокальным атеросклерозом. Дисс. док. мед. наук. М. - 2000.

51. Тепляков А.Т., Мамчур С.Е., Чернов В.И., Кривоногов Н.Г. // В сборнике: «Неинвазивная диагностика ишемической болезни сердца: настоящее и будущее». Москва. — 2001. - С. 41.

52. Цукерман Г.И., Скопин И.И., Мота О.Р. и др. Новые аспекты хирургического лечения сочетанных поражений клапанов сердца икоронарных артерий. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1993. -№. 1.-С. 5-9.

53. Чернявский А.М., Альсов С.А., Марченко А.В., Зырянова А.В., Столяров М.С., Осиев А.Г. Проходимость кондуита из лучевой артерии в зависимости от степени стеноза целевой артерии. // Десятый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. — М., 2004.

54. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Батрынак А.А. Внутренняя грудная артерия основной трансплантат для реваскуляризации миокарда. // Анналы РНЦХ РАМН. -1996. - №. 5. - С. 61-73.

55. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Кротовский А.Г. и др. Место лучевых артерий при реваскуляризации миокарда. Доклад на VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2000. - №2 - стр. 58.

56. Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Минкина С.М., Абугов С.А. "Болезнь" аутовенозных трансплантатов основная причина рецидива стенокардии после аортокоронарного шунтирования. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. - 1999. - №. 5. - С. 20-25.

57. Шабалкин Б.В. Прошлое, настоящее и будущее в хирургическом лечении ишемической болезни сердца. // Анналы РНЦХ РАМН. 2000. -№. 7. - С. 159-162.

58. Шевченко Ю.Л., Шнейдер Ю.А., Толкачев В.В. и др. Множественное аутоартериальное шунтирование артерий сердца. // Тезисы докладов Ш

59. Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва. 1996. -С. 164-165.

60. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., Жорин С. П., и др. Лучевая артерия как трасплантат для шунтирования артерий сердца. // Тезисы докладов первой ежегодной научной сессии НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. -Москва. 1997. С. 65-66.

61. Шнейдер Ю. А., Толкачев В. В., Жорин С. П., Немченко Е. В. и др. Реваскуляризация передней стенки сердца при помощи лучевой артерии. // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева 2003. - №6 - стр. 48.

62. Absolon К.В., Aust J.B., Varco R.L., Lillehey C.W. surgical treatment of occlusive coronary artery disease by endarterectomy or anastomotic replacement. // Surg., Gynec. & Obst. 1956. - Vol.103. - P.l80.

63. Acar C, Jebara VA, Portoghese M, et al. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery: implication for coronary artery bypass. // Surg Radiol Anat 1991;13:283-8.

64. Acar G, Jebara VA, Portoghese M, et al. Comparative anatomy and histology of the radial artery and the internal thoracic artery. Implication for coronary artery bypass. // Surg Radiol Anat 1991;13:283- 8.

65. Acar C., Jebara VA, Portoghese M. Revival of the radial artery for coronary bypass grafting. // Ann Thorac Surg 1992;54:652-660.

66. Akasara Т., Yoshikawa J., Yoshida K. Flow capacity of internal mammary artery grafts: early restriction and later improvement assessed by Dopplerguide wire: comparison with saphenous vein grafts. // J Am Coll Cardiol 1995;25:640-647.

67. Angelini G.D, Bryan A.J. Extending the use of autologous arterial conduits in miocardial revascularization. // Brit Heart J 1992; 68: 161-162.

68. An. Parisian Mediastinitis Study Group. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy: a prospective, multicenter study. // J Thorac Cardiovasc Surg 1996;111:1200-1207. 1015-1.

69. Arnold M. Surgical anatomy sternal circulation. // J Thorac Cardiovasc Surg 1972; 64:596-610.

70. Attum A.A. The use of the gastroepiploic artery for coronary artery bypass graft: another alternative. // Texas Heart Inst. J. 1987. - Vol. 14. - P. 289292.

71. Barner H.B, Barnett M.G. Fifteen-to twenty-one year angiographic assessment of internal thoracic artery as bypass conduit. // Ann. Thorac Surg. 1994. - Vol. 57. - № 6. - P. 1526-1528.

72. Barner H.B. Double internal mammary coronary artery bypass. // Arch Surg 1974; 109:627-30.

73. Barner H.B, Naunheim K.S, Fiore A.C, Fischer V.W, Harris H.H. Use of the inferior epigastric artery as a free graft for myocardial revascularization. // Ann Thorac Surg. 1991. - Vol -52. P. 429-436

74. Barner H. B, Standeven J. W, Reese J. Twelve year experience with internal mammary artery for coronary artery bypass. // J Thorac Cardiovasc Surg 1985;90:668-75

75. Baskett R.J., MacDougall C.E., Ross D.B. Is mediastinitis a preventable complication? A 10-year review. // Ann Thorac Surg 1999;67:462-465.

76. Bauer E., von Segesser L., Siebenmann R. et al. Anomalies of internal mammary artery. // Circulation. 1988. - Vol. 78. - Suppl.2. - P. 477.

77. Beretta L, Lemma M, Vanelli P, Botta M, Antonacci C, Bevilacqua M, Monopoli A, Santoli C. Gastroepiploic artery free graft for coronary bypass. // Eur J Cardiothorac Surg. 1990;4(12):678.

78. Bical O. Braunberger E, Fischer M, et al. Bilateral skeletonized mammary artery grafting: experience with 560 consecutive patients. // Eur J Cardiothorac Surg -1996 Vol. 10. - P 971-976

79. Bitkover C.Y., Gardlund B. Mediastinitis after cardiovascular operations: a case-control study of risk factors. // Ann Thorac Surg 1998;65:36- 40.

80. Borger M.A., Rao V., Weisel R.D., Ivanov J., Cohen G., Scully H.E., David Т.Е. Deep sternal wound infection: risk factors and outcomes. // Ann Thorac Surg 1998;65:1050- 1056.

81. Brodman RF, Frame R, Camacho M, Ни E, Chen A, Hollinger I. Routine use of unilateral and bilateral radial arteries for coronary artery bypass graft surgery. // J Am Coll Cardiol 1996; 28:959-63.

82. Brody W.R., Kosek O.C., Angell W.W. Changes in vein grafts following aortocoronary bypass induced by pressure and ischemia. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972. - Vol. 64. - P. 847-854.

83. Buche M., Dion R. Current status of the inferior epigastric artery. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - №. 8. -P: 10-14.

84. Buxton B.F., Fuller J. Evolution of complete arterial grafting for coronary artery disease. // Tex. Heart Inst. J. 1998. - Vol. 25, №1. - P. 17-23.

85. Buxton B.F., Komeda M., Fuller J.A. Bilateral internal thoracic artery grafting may improve outcome of coronary artery surgery. Risk-adjusted survival. // Circulation. -1998. Vol.98, № 19 (Suppl II). - P.l-6.

86. Buxton B.F., Windsor M, Komeda M, Gaer J, Fuller J, Liu J. How good is the radial artery as a bypass graft? // Coronary Artery Dis 1997;8:225-33.

87. Caiati С., Montaldo С., Zedda N., Bina A., Iliceto S. New non-invasive method for coronary flow reserve assessment. Contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler. // Circulation 1999;99:771-778.

88. Calafiore A.N., Contini M., Vitolla G., et al. Bilateral internal thoracic artery grafting: long-term clinical and angiographic results of in-situ versus Y grafts. // J Thorac Cardiovasc Surg 2000;120:990-996

89. Calafiore A.N., Di- Giammarco G., Luciani N., Maddestra N., Di Nardo E., Angelini R. Composite arterial conduits for a wider arterial myocardial revascularization. // Ann Thorac Surg 1994;58:185-190.

90. Calafiore A.N., DiGiammarco G., Teodori G. et al. Radial artery and inferior epigastric artery in composite grafts: improved midterm angiographic results. // Ann Thorac Surg 1995;60: P. 517-524.

91. Calafiore A.N., Vitolla G., Iaco A.L. et al. Bilateral internal mammary artery grafting: midterm results of pedicled versus skeletonized conduits. // Ann Thorac Surg. 1999 - Vol. 67. № 6 - P. 1637-1642.

92. Calafiore A.N., Teodori G., Digiammareo G. et al. Multiple arterial conduits without cardiopulmonary bypass. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - Vol. 67. № 2. - P. 450-456.

93. Cameron A., Davis K.B., Green G.E., Schaff H.V. Coronary bypass surgery with internal thoracic artery grafts-effects on survival over a 15 year period. // N Engl J Med 1996;334:216-9.

94. Canver C.C., Armstrong V.M., Nichols R.D., Mentzer R.M. Jr. Color-flow duplex ultrasound assessment of internal thoracic artery graft after coronary bypass. // Ann Thorac Surg 1995;59:389-392.

95. Caputo M., Reeves В., Marchetto G., Mahesh В., Lim K.; Radial versus right internal thoracic artery as a second arterial conduit for coronary surgery: Early and midterm outcomes. // J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126;39-47.

96. Carpentier A., Guermonprez J.Z., Deloche A., Frechette C., Dubost C. The aorto-to-coronary radial artery bypass graft. // Ann. Thorac. Surg. — 1973. — Vol.-16.-P. 111-121.

97. Carpentier A., Fabiani J-N. Vasoreactivity of the radial artery: comparison, with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery. // Circulation. 1993 - 88. - P. 115-127.

98. Carrel A. On the experimental surgery of the thoracic aorta and heart. // Am. J. Surg. 1910. - Vol.52. - P.83-95.

99. Carrier M, Gregoire J., Tronc F. et al. Effect of internal mammary artery dissection on sternal vascularisation. // Ann Thorac Surg. — 1992 — V. 53 — P. 115-119.

100. Chardigny C., Jebara V.A., Acar C. Vasoreactivity of the radial artery. // Circulation 1993; 88:11-115-11-127.

101. Chen A., Nakao Т., Brodman R. et al. Early postoperative angiographic assessment of radial artery grafts used for coronary artery bypass grafting. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - P. 1208-1212.

102. Cohen A.J., lockman J., Lorberboym M., et al. Assessment of sternal vascularity with single photon emission computed tomography after harvesting of the internal thoracic artery. // J Cardiovasc Surg 1999 - Vol: 118-P. 496-502.

103. Cooper G.J., Gillot Т., Parry E.A., Kennedy A., Wilkinson G.A. Paraverine injures the endothelium of the internal mammary artery. // Cardiovacs Surg.l995:3:553-5.

104. Cooper G.J., Gillot Т., Parry E.A., Kennedy A., Wilkinson G.A. Paraverine injures the endothelium of the internal mammary artery. // Cardiovacs Surg.l995:3:553-5.

105. Cosgrove D.M., Loop F.D., Lytle B.W. et al. Does mammary artery grafting increas surgical risk. // Circulation. 1985. - Vol. 72. - Supple.2. - P. 170-174.

106. Culliford A.T., Cunningham J.N., Zeff R.H., Isom O.W., Teiko P., Spencer F.C. Sternal and costochondral infections following open-heart surgery^ A review of 2,594 cases. // J Thorac Cardiovasc Surg 1976. - Vol. 72 №5. - P. 714-726.

107. Daly R.S., McCarty P.M., Orzulac T.A. et al. Histologic comparison of experimental coronary artery bypass grafts. // J Thorac Cardiovasc Surg -1989:-Vol. 96.-P. 19-29

108. De Bakey M.E., Garret H., Dennis E. Aorto-coronary bypass with saphenous vien graft. Seven-year follow-up // J.A.M.A.-1973.-Vol.223,-P. 792-796.

109. Deja M., Wos S., Golba K. et al. Intraoperative and laboratory evaluation of sceletonized versus pedicled internal thoracic artery. // Ann Thorac Surg — 1999-Vol. 68,№.6-P. 2164-2168.

110. Dietl C.A., Benoit C.H. Radial artery graft for coronary revascularizationrtechnical considerations. // Ann. Thorac. Surg. 1995; 60:102-9.

111. Dion R., Etienne P.Y., Verhelst R. et. al. Bilateral mammary grafting. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1993. - Vol. 7. - P. 287 - 294.

112. Dion R., Glineur D., Derouck D. et al. Long-term clinical, and angiographic follow-up of sequential internal thoracic artery grafting. // Eur J Cardiothorac Surg 2000;17:407-414.

113. Dion R. Complete arterial revascularization with the internal thoracic arteries. // Operative Techniques Card Thorac Surg 1996;1:84-107.

114. Downing S.W., Edmunds L.HJ. Release of vasoactive substances during cardiopulmonary bypass. // Ann Thorac Surg. 1992:54:1236-43.

115. Effler D.B., Favoloro R.G., Groves L.K. Coronary artery surgery utilizing saphenous vein graft techniques. // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1970. - Vol. 59.-P. 147-154.

116. Favoloro R.G. Saphenous vien graft in the surgical treatment of coronary artery disease. // J. thorac. cardiovasc. Surg. 1969. - Vol. 58. - P. 178-184

117. Fiore A.C., Naunheim K.S., Dean P. et al. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single versus double grafts. // Ann Thorac Surg 1990; 49: 202-9.

118. Fremes S.E, Christakis G.T, Del Rizzo D.F. et al. The technique of radial artery bypass grafting and early clinical results. // J Cardiac Surg 1995;10:537-544.

119. Gaudino M, Serrichio M, Tondi P, Glieca F. et al. Do internal mammary artery side branches have the potential for gemodinamically significant flow steal? //Eur. J. CardioThorac. Surg. 1999. VOL 15, №3 - P. 251-254.

120. Gdiani V.A, Buch W.S, Chin A.K. et al. An improved technique for the internal mammary artery coronary bypass graft procedure. // J. cardiac. Surg.-1988 Vol.3 .-P. 467-473.

121. Geha A. S. Crossed double internal mammary-to-coronary artery grafts. // Arch. Surg. -1976. Vol. 111. - P. 289-292.

122. Gerola LR, Puig LB, Mereira LF et al. Right internal arteiy through the transverse sinus in myocardial revascularization. // Ann. Thorac. Surg. 1996. -Vol.61.- 1708-1713.

123. Goormastic M.J. et al. Sternal wound complications after coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity and cost of care. Ann Thorac Surg 1990; 49: 179-87.

124. Green G.E. Rate of flow from the internal mammary artery. // Surgery 197 Vol.70.- P. 809-813.

125. Green G.E. Technical factors influencing IMA graft patency. // Ann. Thon Surg. 1987.- Vol. 44.- P. 104-105.

126. Green G.E. Use of internal thoracic artery for coronary arteiy grafting // Circulation. 1989. - Vol. 79 - P. 30-33.

127. Green G.E, Stetzer S.H, Reppet E.H. Coronary arterial bypass grafting. // Ann. Thorac. Surg. 1968. - Vol. 5. - P. 443-450.

128. Grmoljez P.F, Barner H.H, Willman V.L, Kaiser G.C. Major complications of median sternotomy // Am. J. Surg. 1975. - Vol. 130. №6. - P. 679-681.

129. Grondin C.M. Late results of coronary artery grafting: is there a flag on th field? //J.Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1984 Vol.87.- P. 161-166.

130. Grondin C.M., Lesparence J., Bourassa M.G. et al. Coronary artery graftin with the saphenous vein or internal mammary arteiy. Comparison of late results in tw consecutive series of patients. // Ann. Thorac. Surg.- 1975.-V.20.- P. 605-617.

131. Grossi E.A., Esposito R., Harris L.G. et al. Sternal wound infections and use of internal bmammary artery grafts. // J Thorac Cardiovasc Surg 1991;102:342-7.

132. Gurevitch J., Hylton I. Miller, Shapira I. et al. High-dose isosorbide dinitrate for myocardial revascularization with composite arterial grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1997. - Vol. 63. - P. 382-7.

133. Gurevitch J., Matsa M., Paz Y. et al. Effect of Age on Outcome of bilateral skeletonized internal thoracic artery. // Ann Thorac Surg. 2001. Vol. 71.P.549-554.

134. Gurevitch J., Paz Y., Shapira I. et al. Routine use of bilateral skeletonized internal mammary arteries for myocardial revascularization. // Ann Thorac Surg. 1999 Vol. 68 - №. 2 - P. 406-411.

135. Hanna E.S., Kabbani S.S., Bashour T.T. et al. Internal mammary coronar artery bypass surgery: experience with 1000 cases. // Texas heart Inst. J. — 1983- Vol.10.- P 131-135.

136. He G.W. Contractility of the human internal mammary artery at the distal section increases toward the end. Emphasis or not using the end of the IMA for grafting. // J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:406-411.

137. He G.W., Ryan W.H., Acuff Т.Е., Bowman R.T., Douthit M.B., Yang C.Q., Mack M.J. Risk factors for operative mortality and sternal wound infection in bilateral internal mammary artery grafting. // J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:196- 202.

138. He G.W., Yang C.Q. Comparison among arterial grafts and coronary artery. An attempt at functional classification. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. -Vol. 109.-P.707-715.

139. He G.W., Yang C.Q. Use of verapamil and nitroglycerin solution in preparation of radial artery for coronary grafting. // Ann Thorac Surg 1996;61:610-4.

140. He G.W., Yang C.Q., Graier W.F., Yang J.A. Hyperkalemia alters EDHF-mediated hyperpolarization and relaxation in coronary arteries. // Am. J. Physiol. 1996. - Vol. -271. - P. 760-767.

141. Hiller C., Watt P.A., Spyt T.J., Thurston H. Contraction and relaxation of human internal mammary artery after intraluminal administration of papaverine. // Ann Thorac Surg .1992:53:1033-1037.

142. Huddleston C.B., Stoney W.S., Alford W.C. et al. Internal mamarry artery grafts: technical factors influencing patency. // Ann. Thorac. Surg.- 1986 -Vol.42.- P. 543 549.

143. Jones E.L., Lattouf O.M., Weintraub W.S. Catastrophic consequences of internal mammary artery hypoperfusion. J Thorac Cardiovasc Surg 1989;97:2402-2405.

144. Jonsson K., Karlsson S. Angiography of internal mammary artery // Acta radiologics 1985. - VoL 26. - P. 113-120.

145. Kabbani S.S., Hanna E.S., Bashour T.T. et al. Sequential internal mammary artery grafts. Expended utilization of an ideal conduit. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1983. - Vol. 86. - P. 697-702.

146. Kaufer E., Factor S.M., Frame R., Brodman R.F. Pathology of the radial and internal thoracic arteries used as coronary artery bypass grafts. Ann Thorac Surg 1997;63:1118-22.

147. Kay E.B., Naraghipour H., Beg R.A. et al. Internal mammary artery bypas graft long-term patency rate and follow-up. // Ann. Thorac. Surg.- 1974 -Vol.18.- P. 269 279

148. Keely S.B. The skeletonized internal mammary artery. // Ann. Thorac. Surg. -1987 Vol. 44 - P. 324-325.

149. Kolesov V.I. Mammary artery-coronary artery anastomosis as method of treatment for angina pectoris. I I J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - Vol. 54. - P.535-544.

150. Korbmacher B. Schmitt H.H., Bauer G., Hoffman M. et al. Change of sternal perfusion following preparation of the inernal thoracic artery — a scintigraphical study. // Eur J Cardiothorac Surg 2000; Vol. 17. P. 58-62.

151. Krine R., Deng M.C., Heinrich K.W., Sons H., Krine A. Semiselective angiografy of the internal mammary arteiy as a preparation for coronary bypass surgery. // Am J Cardiol 1990 - 66: 377-378:

152. Landymore R:W., Chapman D.M. Anatomical studies to support the expended use of the internal mammary artery graft for myocardial revascularization. // Ann. Thorac. Surg. 1987. - Vol. 44. - P. 4-6.

153. Lemma M., Gelpi G., Mangini A., Vanelli P., Carro C., Condemi A., Antona C. Myocardial Revascularization With Multiple Arterial Grafts: Comparison Between the Radial Artery and the Right Internal Thoracic Artery. // Ann Thorac Surg 2001;71:1969-1973

154. Lev-Ran O., Pevni D., Matsa M. et al. Arterial myocardial revascularization with in-situ crossover right internal thoracic artery to left anterior descending artery. // Ann Thorac Surg 2001;72:798-803.

155. Longmire W.P. Jr., Cannon J.A., Kattus A.A. Direct-vision coronary endarterectomy for angina pectoris. // N. Eng. J. Med. 1959. - Vol.259. -P.993-999

156. Loop F.D, B.W., Cosgrove D.M. et al. Influence of the internal mammary arteries graft on 10-year survival and other cardiac events. // N. Eng. J. Med. -1986.-№.3-P. 314-316.

157. Loop F.D. Technique for performance of internal mammary artery -coronary artery anastomosis. // J.Thorac. Cardiovasc. Surg. 1979 - Vol. 78 - P. 406463.

158. Loop F.D., Lytle B.W., Cosgrove D:M. et al. Sternal wound complications after isolated coronary artery bypass grafting: early and late mortality, morbidity, and cost of care. // Ann Thorac Surg 1990 - Vol. 49 - P. 179-218

159. Lyde B.W., Loop F.D., Cosgrove D.M. et al. Long-term (5-12 years) sequential studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts. // Circulation. 1983.- Vol.68.- Suppl.3.- P.I 14.

160. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al Two internal thoracic artery grafts are better than one. // J Thorac Cardiovasc Surg 1999,117855-72.

161. Manapat A., McCarthy P., Lytle B.W. et al, Gastroepiploic and inferior epigastric arteries for coronary artery bypass. Early results and evolving applications. // Circulation 1994;90 (Pt 2): Ш44-7.

162. Manasse E., Sperti G., Suma H., Canosa C., Kol A., Martinelli L., Schiavello R., Crea F., Maseri A., Possati G.F. Use of the radial artery for myocardial revascularization. //AnnThorac Surg. 1996;62:1076-1083.

163. Matsa M:, Paz Y., Gurevitch J. et al. Bilateral skeletonized internal thoracic artery grafts in patient with diabetes mellitus. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2001. Vol. 121. - P. 668-674.

164. Matsuura A., Yasuura K., Yoshida K., Oshima H., Tomari S. et al.; Transplantation of the en bloc vascular system for coronary revascularization. // J Thorac Cardiovasc Surg 2001,121 520-525.

165. Messenger M., Gregoire J., Tronc F., Cartier R., Leclerc Y., Pelletier L.C. The effect of analysis of internal mammary artery in the sternal vascularization. // Ann Thorac Surg . 1992; 53:115-9.

166. Mestres C.A., Rives A., Igual A. et al. Atherosclerosis of the internal mammary artery. Histopathological analysis and implications of its results in coronary artery bypass graft surgery. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. -Vol. 34.-P. 356-358.

167. Moran S.V., Baeza R., Guarda E. et al. Predictors of radial artery patency for coronary bypass operations. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72. — P. 1552-1556.

168. Muneretto C., Negri A., Bisleri G. et al. Is total myocardial revascularization with compozite grafts a safe and useful procedure in the elderly? // Eur. J. Card. Thorac. Surg. 2003. - Vol. 23. - P. 657-664.

169. Naunheim K.S., Barner H.B., Fiore A.C. Results of internal thoracic artery grafting over 15 years: single versus double grafts; 1992 update. // Ann Thorac Surg 1992; 53:716—8.

170. Nili M., Stamler A., Sulkes J. et al. Preparation of internal thoracic artery by vasodilator drugs: is it really necessary? A randomized double-blind placebo-controlled clinical study. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. 1999. - Vol. 16. P. 560-563

171. Papapetropoulos A., Cziraki A., Rubin J.W., Stone C.D., Catravas J.D. CGMP accumulation and gene expression of soluble guanylate cyclase in human vascular tissue. // J Cell Physiol. 1996, - Vol. 167 - P.121-127.

172. Parish M., Asai Т., Grossi E. et al. The effects of different techniques of internal mammary arteiy harvesting on sternal blood flow. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992 - Vol. 104 - №. 5 - P. 1303-1307.

173. Parolari;A., Rubini P., Alamanni F., Cannata A., Wang X., Gherli Т., Polvani G.L., Toscano Т., Zanobini M., Biglioli P. The Radial Artery: Which Place in Coronary Operation? // Ann Thorac Surg 2000;69:1288 -94

174. Perrault L.P, Carrier M, Hebert Y., Cartier R, Leclerc Y, Pelletier L.C. Early experience with the inferior epigastric artery in coronary artery bypass grafting. // J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106:928-30.

175. Pevni D, Kramer A, Paz Y, Lev-Run O, Locker C, Matsa M, Shapira I., Mohr R. Composite arterial grafting with double skeletonized internal thoracic arteries. // Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Aug;20(2):299-304.

176. Pliam M.B, Zapolanski A. Retrocaval routing of the right internal thoracic artery. // Ann Thorac Surg 1993;56:181-182.

177. Possati G.F, Gaudino M, Alessandrini F. et al. Midterm clinical and-angiographic results of radial artery grafts used for myocardial1 revascularization. // J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116:1015-21.

178. Pym J, Brown P.M, Charrette EJ, Parker J.O, West R.O. Gastroepiploic-coronary anastomosis. A viable alternative bypass graft. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1987 Aug;94(2):256-9

179. Region M.A, Asai T, Grossi, Esposito R, Galloway A.C., Colvin Surma et al. The effects of different methods of internal mammary artery harvesting in the sternal flow. // J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104. :1303-7.

180. Reyes A.T, Frame R, Brodman R.F. Technique for harvesting the radial artery as a coronary artery bypass graft. // Ann Thorac Surg 1995;59:118-26.

181. Royse A.G, Royse C.F, Tatoulis I. Total arterial coronary revascularization and factors influencing in-hospital mortality. // Eur. J. Cardio-Thorac. Surg. -1999. Vol. 16. - №. 5. - P. 499-505.

182. Sabiston D.C. Jr. The coronary circulation. The William F. Rienhoff Jr. Lecture. // Johns Hopkins med. J. 1974. - Vol.134. - P.314.

183. Salonen J.T, Salonen R. Risk factors for carotid and femoral atherosclerosis in hypercholesterolemic men. // J Intern Med. — 1994. Vol. 236. - P. 561566.

184. Sauvage L.R, Wu H.D, Kowalsky Т.Е. et al. // Healing basis and surgical tecniques for complete revascularisation of the left ventricle using only theinternal mammary artery. // Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol. 42. - P. 449465.

185. Sauvage L.R., Wu H.D., Kowalsky Т.Е. et al. Healing basis and surgical tecniques for complete revascularisation of the left ventricle using only the internal mammary artery. // Ann. Thorac. Surg. 1986. - Vol. 42. - P. 449465.

186. Schmidt S.E., Jones J.W., Thornby J.I., Miller C.C., Beall A.C. Improved survival with multiple left-sided bilateral internal thoracic arteries grafts. // Ann Thorac Surg 1997;64:9

187. Schyvens C.G. Owe-Young R.A., Spratt P.M., Mundy J.A., Farnsworth A.E., MacDonald P.S. Paraveriene abolishes endothelium dependent dilatation of human internal mammary arteries in vitro. // Clin Exp Pharmacol Physiob. 1997;24 (3-4):223-228.

188. Shima H., Ohno K., Michi K., Egawa K., Takiguchi R. An anatomical study on the forearm vascular system. // J Cranio Maxill Surg 1996;24:293-299.

189. Shriver C.D., Graeber G.M. Sternal flow after the median sternotomy and the mobilization of internal mammary artery. // Surgery. 1988; 104:899-904

190. Sims F.H. The internal mammary artery as bypass graft. // Ann. Thorac. Surg. 1987.-Vol. 44. №. 5.-P. 2-3

191. Singh R.N., Sosa J.A. Internal mammary artery: a "live" conduit for coronary bypass. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1984. - V. 87. - P. 936-938.

192. Sisto T. Atherosclerosis in internal mammary and related arteries. // Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1990;24:7-11.

193. Speziale G., Ruvolo G. Steal phenomenon in composite coronary artery grafts. Flow measurements and clinical follow-up. // 13-th Annual meeting of the EACTS. Abstracts. Glasgow, 1999. - N. 062. - P. 224.

194. Suma H., Wanibuchi Y., Terada Y. et al. the right gastroepiploic artery graft. Clinical and angiographic midterm results in 200 patients. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - Vol. 105. - P. 615-623.

195. Sundt T.M. 3rd, Barner H.B., Camillo C.J., Gay W.A. Jr. Total arterial revascularization with an internal thoracic artery and radial artery T graft. // Ann Thorac Surg. 1999 Aug;68(2):399-404; discussion 404-5.

196. Tatoulis J., Buxton B.F., Fuller J.A. Results of 1454 free right internal thoracic artery-to-coronary artery grafts. // Ann Thorac Surg 1997;64:1263-1269.

197. Tector A.J., Amundsen S., Schamal T.M., Kress D.C., Peter N. Total revascularization with T grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1994. — Vol. 57. P.33-39.

198. Tector A.J., Schmahl T.M., Canino V.R. The internal mammary artery graft: the best choice for bypass of the diseased left anterior descending coronary artery. // Circulation. 1983. - Vol. 68. - Suppl. 2. - P. 214-217.

199. The Parisian Mediastinitis Study Group. Risk factors for deep sternal wound infection after sternotomy:a prospective, mullicenter study. // J Thorac Cardiovasc Surg- 1996-Vol. 111 -P. 1200-1207.

200. Ueyama K, Watanabe G, Kotoh K. et al. Pathological examination of radial artery as a graft material for coronary artery bypass grafting. // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1997;45:1816-20.

201. Van Son I.A.M. Spasm in free arterial grafts. // Ann. Thorac. Surg. 1991. -Vol. 52. - P. 896-897.

202. Van Son J.A., Smedts F., de Wilde P.C.M. et al. Histological study of the internal mammary artery with empasis on its sutability as a coronary artery bypass graft. // Ann. Thorac. Surg. 1993. - Vol. 55. - P. 106-113.

203. Van Son J.A., Smedts F., Korving J., Guyt A., de Kok L.B. Intercostal artery. // Ann Thorac Surg 1993;56:1078-1081.

204. Van Son J.A., Smedts F., Vincent J.G., van Lier H.J., Kubat K. Comparative anatomic studies of various arterial conduits for myocardial revascularization. // J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99:703-707.

205. Verhelst R., Etienne P.Y., El Khoury G., Noirhomme P., Rubay J., Dion R. Free internal mammary artery graft in myocardial revascularization. // Cardiovasc Surg 1996;4:212-216.

206. Waller B.F., Roberts W.C. Remnant saphenous viens after aortocoronary bypass grafting: Analysis of 3,394 centimeters of unused vein from 402 patients. // Am. J. Cardiol. 1985. - Vol. 55. - P. 65-71.

207. Watanabe G., Misaki Т., Yamamoto K. et al. Use of inferior epigastric artery for coronary artery bypass grafting. // Kyobu Geca. 1994. - Vol. - 47. - P. 89-97.

208. Weinschelbaum E.E., Gabe E.D., Macchia A., Smimmo R., Suarez L.D. Total myocardial revascularization with arterial conduits: radial artery combined with internal thoracic arteries. // J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 Dec;114(6):911-6

209. Wendler O., Tscholl D., Huang Q., Schefers HJ. Free flow capacity of skeletonised versus pedicled internal thoracic aretry in coronary artery bypass grafts. // Eur. J. CardioThorac. Surg. 1999. - Vol. 15. №3. - P. 247-250.