Резистентность к ингибитору тирозинкиназы BCR-ABL у больных в фазе акселерации миелолейкоза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.29, кандидат медицинских наук Круглов, Сергей Сергеевич

• Круглов, Сергей Сергеевич
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Круглов, Сергей Сергеевич

Оглавление.

Список сокращений.

Введение.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Современные представления о патогенезе XMJI.,. ,1.1.1 Характеристика фаз ХМЛ.

1.2 История создания, строение и механизм действия иматиниба.

1.3 Клиническая эффективность иматиниба.

1.4 Резистентность к иматинибу.

1.4.1 Мутации гена BCR-ABL.

1.4.2 Амплификация гена BCR-ABL.Ï.

1.4.3 Лекарственная устойчивость, связанная с повышенным выведением препарата из клетки, обусловленная белками транспортерами.

1.4.3.1 Р-гликопротеин (Pgp).

1.4.3.1.1 Резистентность, обусловленная Р-гликопротеином.

1.4.3.2 Транспортные белки MRP и BCRP и их роль в резистентности к иматинибу.'.

1.4.4 Фармакокинетическая резистентность к иматинибу, » обусловленная а-1 кислый гликопротеином (AGP).

1.4.5 Инактивация иматиниба в печени.!.

1.4.6 Нрз-протеин.

1.5 Пути преодоления резистентности к иматинибу.

1.5.1 Комбинированная терапия.

1.5.2 Преодоление устойчивости, связанной с повышенным выведением иматиниба.

1.5.3 Увеличение дозы иматиниба.

1.6 иматиниб и новые направления терапии ХМЛ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Характеристика больных.

2.2 Назначение исследуемого препарата.41,

2.2.1 Изменение дозы иматиниба.41 *

2.3 Оценка эффективности терапии иматинибом.

2.4 Методики, используемые для определения роли Р-гликопротеина ( -в развитии резистентности к иматинибу.44^<

2.4.1 Методика иммуноцитохимическои оценки экспрессии Pgp. 44,

2.4.2 Окраска клеток флуоресцентным краситилем родамин 123 . 44*

2.4.3 UIC-шифт анализ. 45^

2.5 Статистическая обработка данных. 45'

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. (

3.1 Гематологический ответ. 46;

3.1.1. Первичная гематологическая резистентность. 47^

3.1.2. Вторичная гематологическая резистентность.

3.1.3. Тактика преодоления первичной и вторичной f гематологической резистентности. 53^

3.2 Цитогенетический ответ.'.

3.2.1 Цитогенетическая резистентность к иматинибу.

3.3 Дополнительные хромосомные аберрации, как возможная причина возникновения первичной и вторичной резистентности к иматинибу.

3.3.1 Прогностическое значение дополнительных хромосомных поломок, выявленных на момент начала терапии иматинибом.

3.3.2 Дополнительные хромосомные поломки, возникающие в процессе терапии иматинибом.

3.4 Выживаемость.

3.4.1 Общая и безрецидивная выживаемость.

3.4.2 Выживаемость в зависимости от количества и характеристики признаков ФА.

3.4.3 Выживаемость в зависимости от наличия признаков ФА на момент начала терапии иматинибом.

3.4.4 Неблагоприятные признаки, выявляемые до начала терапии иматинибом и их прогностическое значение у больных в ФА ХМЛ.

3.4.5 Выживаемость в группе пациентов с ранним развитием ФА с длительностью ХМЛ до начала иматинибом менее 12 месяцев).

3.5 Исследование роли Р-гликопротеина в развитии резистентности.

3.5.1 Лматиниб как субстрат Р-гликопротеина.

3.5.2 Экспрессия Р-гликопротеина и его функциональная активность.

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Резистентность к ингибитору тирозинкиназы BCR-ABL у больных в фазе акселерации миелолейкоза»

Хронический миелолейкоз (XMJI) - клональное миелопролиферативное заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием и нарастающей резистентностью к проводимой терапии. В течении заболевания выделяют доброкачественную мрноклоновую (хроническую) и терминальную поликлоновую стадию бластной трансформации, начальный, период терминальной фазы называют фазой акселерации (ФА). Общепринятых клшшко-гематологических параметров, позврляющих достоверно диагностировать ФА, нет. Для установления ФА исследователями используются различные показатели (количество бластных клеток в костном мозге (КМ) и периферической крови (ПК), процент базофилов, наличие спленомегалии и . тромбоцитопении), которые применяются во всех предложенных протоколах XMJI, тогда как использование такого признака, как клональная эволюция, оспаривается многими авторами [68,95,132]. С 1998 года в клинической практике применяется препарат нового класса, ингибитор тирозинкиназы BCR-ABL - иматиниб (STI 571, Glivec). В основе его действия лежит блокирование участков тирозинкиназы, ответственных за связывание с АТФ, что приводит к нарушению передачи сигнала и остановке пролиферации или индукции апоптоза в клетках, экспрессирующих тирозинкиназу BCR-ABL. При подведении предварительных итогов фазы II клинических исследований в 2001 году стало известно, что среди 233 больных в фазе акселерации XMJI, полную клинико-гематологическую ремиссию i

ПКГР) удалось получить у 44% пациентов, а полный цитогенетический ответ (ПЦО) у 14% больных [39,72]. Такие результаты были получены впервые, однако оставался неясным вопрос о стабильности полученных результатов. В 2003 году в совместной работе, выполненной Куровой Е.С на базе НИИ ДГ МЗРФ, были проанализированы результаты 2 летней терапии иматинибом больных в фазе акселерации XMJI, показана высокая эффективность (ПЦО был получен у 35% больных) и хорошая переносимость лечения. Однако у большой части пациентов отмечалась нестабильность достигнутого ПЦО.

Поэтому нам представлялось важным проанализировать стабильность полученных результатов, а также выявить ранние клинико-гематологические признаки, ассоциированные с резистентностью к терапии и низкой выживаемостью больных. На момент начала данного исследования обсуждалось, что резистентность к иматинибу может быть обусловлена следующими механизмами: мутациями и амплификацией гена BCR-ABL, инактивацией и ускоренным выведением препарата из клетки, снижением его концентрации в плазме и другими [53,60,88,150]. Анализ этих механизмов позволял выбрать наиболее оптимальный подход для улучшения результатов терапии. Поэтому одной из задач исследования было оценить роль клоналыюй эволюции в развитии резистентности к иматинибу, а также анализ частоты возникновения дополнительных хромосомных аберраций (в том числе и в Ph" негативных клетках) и их взаимосвязь с резистентностью к иматинибу. Также в исследованиях in vitro было установлено, что иматиниб обладает синергизмом с целым рядом химиопрепаратов (цитарабин, этопозид, рубомицин и др.). Для решения вопроса о выборе наиболее эффективной комбинации с химиопрепаратами в случае развития резистентности к иматинибу, было необходимо выяснить, является ли иматиниб субстратом для белка множественной лекарственной устойчивости Р-гликопротеина (Pgp), выводящего из клетки многие лекарственные препараты, а также оценить взаимосвязь экспрессии и функциональной активности ' Pgp с цитогенетическим ответом (ЦО) и выживаемостью больных.

Цель исследования.

На основании анализа клинико-гематологических, цитогенетических и лабораторных признаков резистентности к ингибитору BCR-ABL тирозинкиназы у пациентов в фазе акселерации хронического миелолейкоза разработать пути ее преодоления.

Задачи исследования.

1. Проанализировать частоту и сроки развития первичной и вторичной резистентности при монотерапии ингибитором BCR-ABL тирозинкиназы у пациентов в фазе акселерации хронического миелолейкоза.

2. Выявить неблагоприятные клинико-гематологические признаки, ассоциированные с резистентностью к иматинибу. ^

3. Охарактеризовать клиническое значение экспрессии Р-гликопротеина и его функциональной активности в мононуклеарных клетках периферической крови больных в фазе акселерации хронического миелолейкоза на фоне терапии иматинибом.

4. Определить частоту выявления дополнительных хромосомных аберраций в Ph+ и в Ph" клетках больных хроническим миелолейкозом на момент начала и в процессе лечения иматинибом, а также проанализировать их взаимосвязь с резистентностью к терапии и выживаемостью.

5. Оценить эффективность различных терапевтических , подходов для преодоления гематологической и цитогенетической резистентности к иматинибу у больных в фазе акселерации хронического , миелолейкоза.

Научная новизна.

Исследования in vitro показали, что иматиниб является субстратом для белка множественной лекарственной устойчивости Pgp и может выводиться этим белком-транспортером из клеток. Оценена экспрессия и функциональная активно лъ Pgp у больных в ФА ХМЛ на терапии иматиннбом и их связь с ответом на терапию. Установлено, что приобретение больными в ФА ХМЛ Pgp положительного фенотипа не влияет непосредственно на результаты терапии иматиннбом. При динамическом исследовании кариотипа у большинства больных с полным цитогенетическим ответом выявляется остаточное количество РЬ+ клеток, что диктует необходимость постоянного приема препарата. В процессе терапии в РЬ* негативных клетках дополнительные хромосомные аберрации возникают крайне редко (в 2,5% случаев). Несмотря на то, что они длительно сохраняются на фоне терапии, их 1 появление не приводит к развитию резистентности. Клинические наблюдения за больными (при медиане наблюдения 41 месяц) показали, что клональная эволюция в РИ+ клетках не является ведущим признаком, определяющим резистентность к иматинибу.

Научная и практическая ценность.

Показано, что результаты терапии больных в ФА ХМЛ в значительной степени зависят от степени восстановления РЬ" негативного гемопоэза. В результате сопоставления клинико-гематологических параметров, выживаемости и частоты достижения ПЦО выделены неблагоприятные признаки, определяющие высокую вероятность возникновения первичной и вторичной резистентности к иматинибу. Определены сроки диагностики первичной резистентности к иматинибу. Проанализирована эффективность различных подходов к лечению резистентных больных - увеличение дозы иматнниба, проведение полихимиотерапии (ПХТ) и использование комбинаций иматнниба с другими цитостатическими препаратами. Показано, что увеличение дозы иматнниба до 800 мг/сут является наиболее эффективным подходом, позволяющим преодолеть гематологическую резистентность у 30% и цитогенетическую резистентность у 25% больных.

Внедрение результатов работы в практику. Основные положения диссертационной работы Круглова С.С. с 2003 г. внедрены в работу отделения химиотерапии лейкозов и патологии эритрона Гематологического Научного Центра РАМН: настоящая работа является фрагментом темы, выполняемой по плану НИР ГНЦ РАМН «Разработка новой стратегии терапии хронического миелолейкоза» (2003-2007 гг.), № 01200301557. Результаты исследований явились основанием для регистрации иматнниба в России и внедрения в клиническую практику лечения пациентов с XMJL На основе полученных в ходе исследования заключений разработано 1 практическое пособие для врачей и методические рекомендации по лечению иматшшбом больных XMJI.

Объем и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 128 страницах машинописного текста, иллюстрированы 17 таблицами и 29 рисунками. Указатель литературы содержит 155 библиографических источников (15 отечественных и 140 иностранных авторов).

Работа осуществлялась в период с февраля 2001г. по август 2005г. на базе отделения химиотерапии лейкозов и патологии- эритрона (научный руководитель - проф., д.м.н. Н.Д. Хорошко) Гематологического Научного Центра Российской Академии Медицинских Наук (далее — ГНЦ РАМН, дир. -академик РАМН и РАН, проф. А.И.Воробьев) и в лаборатории генетики опухолевых клеток НИИ канцерогенеза ОНЦ РАМН им H.H. Блохина (руководитель проф., д.м.н., A.A. Ставровская). Цитогенетические исследования проводились в кариологической лаборатории ГНЦ РАМП (зав. -д.м.н., проф. Е.В. Домрачева).

Лечение пациентов осуществлялось в отделении химиотерапии лейкозов и патологии эритрона ГНЦ РАМН, поликлиническом отделении ГНЦ РАМН, стационаре дневного пребывания (зав к.м.н., Цыба H.H.), часть пациентов наблюдалась совместно с врачами Федерального 11аучно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ. Статистическая обработка данных проводилась при участии лаборатории медицинской статистики ГНЦ РАМН (зав. - С.М.Куликов) и отдела компьютеризации (зав. - Б.В. Зингерман).

За коллегиальную помощь и содействие в проведении работы автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам этих отделений и лабораторий: научному руководителю отд. XTJI, д.м.н. проф Н.Д. Хорошко, к.м.н. Е.М. Абакумову, к.б.н Т.П. Стромской, д.м.н., проф. A.A. Ставровской, к.м.н. A.B. Захаровой, д.м.н Домрачевой Е.В., к.м.н. Г.А. Дружковой, д.м.н, проф. Ковалевой, к.м.н Т.И. Колошейновой, к.м.н. Л.Ю. Колосовой, к.м.н. Н.Н.Цыбе, Л.Ю. Тихоновой, к.м.н. Е.С. Куровой, д.м.н. проф С.С. Лория, С.М Кругловой, Е.С. Захаровой, к.м.н. B.C. Журавлеву.

Заключение диссертации по теме «Гематология и переливание крови», Круглов, Сергей Сергеевич

выводы

1. Отсутствие полного гематологического ответа через 3 месяца терапии иматинибом является ранним признаком резистентности к лечению, отмечается у 18% больных в фазе акселерации хронического миелолейкоза и определяет неблагоприятный прогноз - общая четырехлетняя выживаемость составляет 10%.

2. Полное восстановление РЬ-негативного гемопоэза при проведении молекулярно-направленной терапии ингибитором ВСЯ-АВЬ тирозинкиназы иматинибом отмечено у 36,2% больных в фазе акселерации хронического миелолейкоза, что ассоциируется с 93% четырехлетней выживаемостью против 30% в группе больных без цитогенетического ответа. Ранним признаком цитогенетической резистентности является сохранение высокого процента РЬ+ клеток в костном мозге (>90%) через 6 месяцев и более 35% через 12 месяцев терапии иматинибом в дозе бООмг/сут.

3. В культуре клеток К562/1з-9, высоко экспрессирующих белок Р-гликопротеин, установлено, что иматшшб активно связывается с ним и выводится из клеток, являясь его субстратом.

4. При терапии иматинибом больных в фазе акселерации хронического миелолейкоза, увеличивается количество мононуклеарных клеток, экспрессирующих активный белок Р-гликопротеин, однако уровень экспрессии Р§р и его функциональная активность не влияют непосредственно на выживаемость больных и частоту получения полного цитогенетического ответа.

5. Дополнительные хромосомные аберрации, выявляемые в РЬ+ клетках на момент начала терапии иматинибом у 13% больных, в подавляющем большинстве случаев нестабильны и не являются ведущим признаком, определяющим резистентность к иматинибу. Хромосомные аберрации, возникающие в РИ негативных клетках в процессе лечения иматинибом выявляются у 2,5% больных, могут длительно сохраняться на фоне терапии и не ассоциируются с развитием резистентности к препарату.

6. Установлено, что в фазе акселерации хронического миелолейкоза прогностическими клинико-гематологическими признаками, достоверно связанными с резистентностью к терапии и низкими показателями выживаемости являются: анемия <100 г/л, спленомегалия >5см из под края реберной дуги, увеличение количества бластных клеток в периферической крови >5%. На основании сочетания этих признаков выделены 3 группы больных, имеющих различный риск прогрессирования заболевания: низкий (0 признаков), промежуточный (1-2 признака), высокий (3 признака) с показателями общей 4-летней выживаемости 79%, 60% и 11%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ранними признаками резистентности к лечению иматинибом в фазе акселерации хронического миелолейкоза является отсутствие гематологической ремиссии через 3 мес и цитогенетического ответа через 6 мес. Для преодоления резистентности показано увеличение дозы препарата до 800 мг/сут или назначение других ингибиторов киназ.

2. На основании анализа клинико-гематологических параметров представлен ряд неблагоприятных признаков, выявляемых на момент начала терапии иматинибом и негативно влияющих на достижение больными ПЦО и выживаемость пациентов. Этими признаками являются: размеры селезенки более +5 см ниже края ребра, уровень гемоглобина <100 г/л, количество бластных клеток в ПК больше 5%. С использованием этих критериев были выделены 3 группы больных -низкого (0 признаков), среднего (1-2) и высокого риска (3 признака) с показателями четырехлетней выживаемости 79, 60 и 11% и вероятностью получения ПЦО в 49, 31 и 11% случаев соответственно.

На основании этого, больным, имеющим 2 и более неблагоприятных признака, целесообразно исходное увеличение дозы иматиниба до 800мг/сут.

3. Учитывая, что у 64% больных с полным цитогенетическим ответом при повторных исследованиях выявляются Ph+ клетки, лечение иматинибом должно быть постоянным.

4. У молодых пациентов (<40 лет), имеющих признаки фазы акселерации в течение 1 года от момента диагностики заболевания целесообразным является обсуждение вопроса ТКМ.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Круглов, Сергей Сергеевич, 2006 год

1. Абдулкадыров K.M., Бессмельцев С.С., Рукавицын O.A. Хронический миелолейкоз. СПб. «Специальная Литература», 1998: 84

2. Волкова М.А. Гливек первый препарат патогенетического действия в терапии хронического миелолейкоза. Журнал современная онкология, экстравыпуск Москва 2003, стр. 5-10.

3. Волкова М.А. Хронический миелолейкоз. В кн. Клиническая онкогематология. Под ред. М.А.Волковой. М., Медицина, 2001, с.237-262.

4. Домрачева Е.В., Захарова A.B., Асеева Е.А. Прогностическое значение дополнительных хромосомных аномалий при ХМЛ. Гематология и трансфузиология. 4 (2005).

5. Дружкова Г.А. Ингибитор BCR-ABL тирозинкиназы в лечении больных ХМЛ, резистентных к ИФН-а. Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. Москва 2004.

6. Курова Е.С. Клиническая эффективность молекулярно-направленной терапии в фазе акселерации ХМЛ. Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. Москва 2004.

7. Туркина А.Г. Ингибитор сигнальных путей STI 571 (Signal Transductor Inhibitor) новое направление в лечении хронического миелолейкоза Современная онкология том 3, №2,2001.

8. Туркина А.Г. Клиническое значение молекулярно-генетических и иммунофенотипических характеричтик хронического миелолейкоза. Автореферат на соискание ученой степени д.м.н. Москва 1998

9. Туркина А.Г., Хорошко Н.Д., Дружкова Г.А., Круглов С.С. и др. Практические рекомендации по лечению больных хроническим миелолейкозом. Пособие для врачей, Москва 2005.

10. Хорошко Н.Д., А.Г. Туркина Современные возможности хронического миелолейкоза. Журнал современная онкология, экстравыпуск Москва2003, стр. 3-4.

11. Эффективность терапии гливеком (иматиниб мезилат, STI 571) хронического миелолейкоза (XMJI) в фазе акселерации (ФА). Материалы I всероссийского съезда гематологов 16-18 апреля 2002, Москва. Проблемы гематологии и переливания крови 1/2002, с 88.

12. Akinobu Hamada, Hideto Miyano, Hiroshi Watanabe, and Hideyuki Saito, Interaction of Imatinib Mesilate with Human P-Glycoprotein Journal of Pharmacology And Experimental Therapeutics Fast Forward. Blood, September 15, 2003; DOI: 10.1124.

13. Allen JD, Brinkhuis RF, Van DeemterL, Wijnholds J, Schinkel AH. 2000.Cancer Res. 60:5761-66.

14. Armitage J.O. Bone Marrow Transplantation. New Engl J of Med., 1994; 330: 827-838.

15. Borst P. and R. Oude Elferink MAMMALIAN ABC TRANSPORTERS IN HEALTH AND DISEASE. Annu. Rev. Biochem. 2002. 71:537-92.

16. Brian J. Druker Overcoming Resistance to Imatinib by CombiningTargeted Agents Molecular Cancer Therapeutica Vol.2 225-226., March 2003.

17. Brian .T. Druker, John M. Ford. Practical aspects purpose of Glivec. Hematology 2001.

18. Brien S,Vallance SE,Craddock C,Holyoake DT,Goldman J. PEG Intron and STI571 Combination evaluation study (PISCES)in chronic phase chronic myeloid leukaemia.Blood 2001;98 : (Suppl.l).

19. Chaudhary P.M., Roninson I.B. Induction of multidrug resistance in human cells by transient exposure to different chemotherapeutic drugs. J.Natl.Cancer Inst., 1993,85:632-639.

20. Christophe Barthe, Pascale Cony-Makhoul et al. Roots of Clinical Resistance to STI-571 Cancer Therapy SCIENCE VOL 293 21 SEPTEMBER 2001.

21. Chunrong Yu, Geoffrey Krystal et al., Flavopiridol Potentiates STI571-induced Mitochondrial Damage and Apoptosis in BCR-ABL-positive Human Leukemia Cells Clinical Cancer Research Vol 8, 2976-2984 Sep.2002.

22. Comelissen J.J, Verhoefgeg, Straetmans Netal A Dose-Escalating Phase I/II Study of Imatinib (Glivec) and Cytarabine in First Chronic Phase Chronic Myeloid Leukemia. Blood 2002; 100:95a, abstr 349.

23. Cortes JE, TalpazM, Giles FJ et al. High-dose imatinib mesylate (STI571 ,Gleevec) in patients with chronic myeloid leukemia (CML) resistant or intolerant to interferon-alpha (IFN). Program/Proceedings ASCO 2002; 21 (1044): part 1, 262a.

24. Cortes JE, TalpazM, O'Brien S et al High Rates of Major Cytogenetic Responce in Patients with Newly Diagnosed Chronic Myeloid Leukemia (CML) in Early Chronic Phase Treated with Imatinib at 400 mg or 800 mg Dai'y. Blood 2002; 100:95a, abstr350.

25. Devergie A., Reiffers J., Vernant J.P., et al. Long-term follow-up after bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: factors associated with relapse. Bone Marrow Transplant., 1990; 5: 379.

26. Druker B,Kantarjian H,Talpaz M,Paquette R,Mauro MJ,Rosamilia M,Zoellner U,Resta D,Capdeville R,Sawyers C.A phase I study of the combination of Gleevec (imatinib mesylate)with low dose ara-C.Blood 2001 ;98 (Suppl.l):845a (Abstr.).

27. Druker B.J. for the IRIS Study Group. STI571 (Gleevec/Glivec, imatinib) versus interferon (INF) + cytarabine as initial therapy for patients with CML: results of a randomized study. Program/Proceeding ASCO, 2002; 21: part l,p la, No 1.

28. Druker B.J, Tamura S, Buchdunger E et al. Effects of selective inhibitor of the ABL tyrosine kinase on the growth of Bcr-ABL positive cells. Nat Med 1996; 2: 561-566.

29. Edgar Faber, Antonin Hlusi et. al., Imatinib (Glivec®) in the Treatment of Patients with CML in Accelerated Phase Czech Experience. The American Society of Hematology 44th, December, 2002.

30. Eduardo Olavarria, Charles Craddock, Francesco Dazzie et al. Imatinib mesylate (STI571) in the treatment of relapse of chronic myeloid leukemia after allogeneic stem cell transplantation. Blood, May 2002; 99: 3861 3862.

31. Francis J. Giles, H. Kantarjian, Jorge Cortes et al. Accelerated and blastic phases of chronic myelogenous leukemia. Hematology/Oncology clinics of North America, 18 (2004) 753-774.

32. François-Xavier Mahon, Francis Belloc, Valérie Lagarde et al., MDR1 gene overexpression confers resistance to imatinib mesylate in leukemia cell line models Blood, 15 March 2003, Vol. 101, No. 6, pp. 2368-2373.

33. Francëois-Xavier Mahon, Michael W. N. et al. Selection and characterization of BCR-ABL positive cell lines with differential sensitivity to the tyrosine kinase inhibitor STI571: diverse mechanisms of resistance Blood. 2000;96:1070-1079.

34. Gale R.P., Hehlmann R., Zhang M-J., et al. Survival with bone marrow transplantation versus hydroxyurea or interferon for chronic myelogenous leukemia. The German CML Study Group. Blood, 1998; 91(5): 1810-1819

35. Gambacorti-Passerini C, Zucchetti M, Russo D, et al. Alpha 1 acid glycoprotein binds to imatinib (STI571) and substantially alters its pharmacokinetics in chronic myeloid leukemia patients. Clin Cancer Res. 2003;9: 625-632.

36. Gardembas M, Rousselot P, Tilliez M et al. Imatinib (Gleevec) and Cytarabine (Ara-C) Is an Effective Regimen in Philadelphia (Ph)-Positive Chronic Myelogenous Leukemia (CML) Chronic Phase (CP) Patients. Blood 2002; 100: 95a, abstr351.

37. Gianantonio Rosti, Giovanni Martinelli, Simona Bassiy et al. Molecular response to imatinib in late chronic-phase chronic myeloid leukemia. Blood, Mar 2004; 103:2284-2290.

38. Goldman J.M., Szydlo R., Horowitz M.M., et al. Choice of pretransplant treatment and timing of transplants for chronic myelogenous leukemia in chronic phase. Blood, 1993; 82: 2235-2238.

39. Gorre ME, Mohammed M, Ellwood K, et al. Clinical resistance to STI571 cancer therapy caused by BCR-ABL gene mutation or amplification. Science. 2001;293:876-880.

40. Gratwohl A., Hermans J., Goldman J.M., et al. Risk assessment for patients with chronic myeloid leukemia before allogenic blood or marrow transplantation. Lancet, 1998; 352: 1087-1092.

41. Hahn E.A. The quality of life of patients with chronic phase chronic myeloid leukemia in the IRIS study of interferon-alpha plus ara-c vs imatinib (STI571, Glivec). The Hematol J, 2002; 3: (1014 suppl.l): 300.

42. Haifa Kathrin AI-Ali, Thoralf Lange et. al., BCR-ABL Kinase Domain Mutations in Patients with Secondary but Not Primary Resistance to Imatinib. The American Society of Hematology 44th , December, 2002.

43. Herman Burger, Hans van Toi, Antonius W. M. Boersma et al., Imatinib mesylate (STI571) is a substrate for the breast cancer resistance protein (BCRP)/ABCG2 drug pump. Blood, 1 November 2004, Vol. 104, No. 9, pp. 2940-2942.

44. Herzog C.E., Tsokos M., Bates S.E., Fojo A.T. Increased mdr-l/P-glycoprotein expression after treatment of human colon carcinoma cells with P-glycoprotein antagonists. J. Biol. Chem., 1993; 268: 2946-2952.

45. Hochhaus et al., Barthe et al. 2001, Science 293:2163.

46. Hoover R. R, Mahon FX, Melo J.V, Daley G.Q. Overcoming STI571 resistance with the farnesyltransferase inhibitor SCH66336.Blood 2001;98 (Suppl.l):617a (Abstr.)

47. Jahagirdar BN,Miller JS,Shet A,Verfaillie CM.Novel therapies for chronic myelogenous leukemia.Exp Hematol 2001;29 :543 -556.

48. Jing Jin Gu, Lalaine Santiago, and Beverly S. Mitchell. Synergy between imatinib and mycophenolic acid in inducing apoptosis in cell lines expressing Bcr-Abl. Blood, Apr 2005; 105: 3270 3277.

49. Jing Qi, Shubin Wang, Guiying Liu, et al. Modulator Activity of Pyronaridine in Multidrug Resistant Human Leukemic Cell Line K562/A02and Its Xenografts in Nude Mice. AEH abstract 4361.

50. Jones PA,Takai D.The role of DNA methylation in mammalian epigenetics.Science 2001 ;293 :1068 -1070.

51. Jorge Cortes et al., MD. Natural history and staging of CML. Hemato logy/Oncology clinics of North America, 18 (2004) 569-583.

52. Jorge Cortes, Susan M. et al., MD. Investigational strategies in chronic myelogenous leukemia. Hematology/Oncology clinics of North America, 18 (2004)619-639.

53. Julia Thomas, Lihui Wang, Richard E. Clark, and Munir Pirmohamed, Active transport of imatinib into and out of cells: implications for drug resistance. Blood, 1 December 2004, Vol. 104, No. 12, pp. 3739-3745.

54. Kano Y,Akutsu M,Tsunoda S,Mano H,Sato Y,Honma Y,Furukawa Y.In vitro cytotoxic effects of a tyrosine kinase inhibitor STI571 in combination with commonly used antileukemic agents. Blood 2001;97 :1999 -2007.

55. Kantarjian H.M., Dixon D., Keating M.J., et al. Characteristics of accelerated disease in chronic myelogenous leukemia. Cancer, 1988; 61:1441-1446.

56. Kantarjian H.M., Keating M.J., Estey E.H., et al. Treatment of advanced stages of Philadelphia chromosome-positive chronic myelogenous leukemiawith interferon-alpha and low-dose cytarabine. J Clin Oncol, 1992; 10: 772778. ' "

57. Kantarjian H.M., Moshe Talpaz et al., High-dose imatinib mesylate therapy in newly diagnosed Philadelphia chromc>some-positive chronic phase chronic myeloid leukemia. Blood, 15 April 2004, Vol. 103, No. 8, pp. 2873-2878.

58. Kantarjian H.M., Susan O'Brien et al. Imatinib mesylate therapy for relapse after allogeneiç stem cell transplantation for chronic myelogenous leukemia. Blood, Aug 2002; 100: 1590- 1595. . .

59. Kantarjian HM, Talpaz M, O'Brien S, et al. Dose escalation of imatinib mesylate can overcome resistance to standard-dose therapy in patients with chronic myelogenous leukemia. Blood. 2003;101: 473-475.

60. Kristine Novak. Breaking down resistance. Nature Reviews Cancer 3, 2003; doi: 10. 1038/ncr 1081.

61. La Rose re P,Johnson K,Moseson EM,0 'Dwyer ME,Druker BJ.Preclinical evaluation of the ef .cacy of STI571 in combination with a variety of novel anticancer agents.Blood 2001 ;98 (Suppll).

62. Lahaye T., Kreil S., Schoch C., et al. Prognostic impact of immunophenotype and additional cytogenetic aberrations in patients with myeloid blast crisis treaced with Glivec®. The Hematology Journal 2001; Vol.1 suppl.l: p.24 abstr.054

63. Mahon FX, Deininger MW, Schultheis B, et al. Selection and characterization of BCR-ABL positive cell lines with differential sensitivity to the tyrosine kinase inhibitor STI571: diverse mechanisms of resistance. Blood. 2000;96:1070-9.

64. Majlis A., Smith T.L., Talpaz M. et al. Significance of cytogenetic clonal evolution in chronic myelogenous leukemia. J Clin Oncol, 1996; 14: 196-203.

65. Maria R. Baer, Stephen L. et al., Phase 3 study of the multidrug resistance modulator PSC-833 in previously untreated patients 60 years of age and older with acute myeloid leukemia. Blood, 15 August 2002, Vol. 100, No. 4, pp. 1224-1232.

66. Marin D, Goldman JM, Olavarria E, Apperley JF. Transient benefit only from increasing the imatinib dose in CML patients who do not achieve complete cytogenetic remissions on conventional doses. Blood. 2003; 102: 2702-2703

67. Marin D., Olavarria E., Addada J.E., et al. The cytogenetic response to STI571 at 3 months in patients with myeloblasts crisis of CML may predict survival. Br J Haematol 2001; Vol.113 suppl.l: p.23 abstr.85.

68. Mechetner E.B. Новые подходы к оценке экспрессии и функциональной активности Р гликопротеина. CHEMICON International, Inc. 28820 Single Oak Drive, Temecula, CA 92590, USA.

69. Michael Deininger, Elisabeth Buchdunger, and Brian J. Druker, The development of imatinib as a therapeutic agent for chronic myeloid leukemia. Blood, 1 April 2005, Vol. 105, No. 7, pp. 2640-2653.

70. Miyazaki M., Kochno K., Uchiyumi T. Activation of human multidrug resistance-1 gene promoter in response to heat shock stress. Biochem. Biophys. Res. Commun., 1992; 187: 677-684.

71. Mow B.M,Chandra J,Svingen P.A,Hallgren C.G,et al. Effects of the Bcr/abl kinase inhibitors STI571 and adaphostin (NSC 680410)on chronic myelogenous leukemia cells in vitro .Blood 2002;99 :664 -671.

72. Muehleck S.D., Mckenna P.W., Arthur D.C. Transformation of chronic myelogenous leukemia: clinical, morphologic and cytogenetic features. Amer. J Clin Path, 1984; 82(1): 1-14.

73. Nada Orsolic, Francis Giles et. al., Troxatyl and STI571 Combination Therapy for Chronic Myeloid Leukemia: Preclinical In Vitro and In Vivo Evaluation. The American Society of Hematology 44th , December, 2002.

74. Nakajima, A., Tauchi, T., Sumi, M., Bishop, W. R., and Ohyashiki, K. Efficacy of SCH66336, a farnesyl transferase inhibitor, in conjuction with imatinib against Bcr-Abl-positive cells. Mol. Cancer Ther., 2: 219-224,2003.

75. Nicholas C. Wolff, Darren R. Veach et al., PD166326, a novel tyrosine kinase inhibitor, has greater antileukemic activity than imatinib mesylate in a murine model of chronic myeloid leukemia.Blood, May 2005; 105: 3995 -4003.

76. Or R., Shapira M.Y., Resnick I., et al. Nonmyeloablative allogeneic stem cell transplantation for the treatment of chronic myeloid leukemia in first chronic phase. Blood, 2003;101:441-445.

77. Perkins C,Kim CN,FangG,Bhalla KN. Arsenic induces apoptosis of multidrug-resistant human myeloid leukemia cells that express Bcr-Abl or overexpress MDR,MRP,Bcl-2,or Bcl-x(L).Blood 2000;95 :1014 -1022.

78. Reichert A,IIeisterkamp N,Daley GQ,Groffen J.Treatment of Bcr/Abl-positive acute lymphoblastic leukemia in PI90 transgenic mice with the farnesyl transferase inhibitor SCH66336.Blood2001;97 :1399-1403.

79. Reiter A,Hochhaus A,Berger U,Kuhn C,Hehlmann R.AraC-based harmacotherapy of chronic myeloid leukaemia.Exp OpinPharmacother 2001;2 :1129—1135.

80. ReiterA, SohalJ, Kulkarni S et al. Consistent fusion ofZNF198 to thefibroblast growth factor receptor-1 in the t(8;13)(pl I;ql2) myeloproliferative syndrome. Blood 1998; 92:1735.

81. Ruchatz H,Puttini M,Cleris L,Formelli F,Pilotti S,Gambacorti,-Passerini C.Co-administration of STI571 and idarubicin increasesthe sensitivity to cytotoxic treatment in vitro and in vivo .Blood 2001 ;98 (Suppl.l):101a (Abstr.)

82. Russell R. Hoover, François-Xavier Mahon, et al., Overcoming STI571 resistance with the farnesyl transferase inhibitor SCH66336. Blood, 1 August 2002, Vol. 100, No. 3, pp. 1068-1071.

83. Santini V,Kantarjian HM,Issa JP.Changes in DNA methylation in neoplasia:pathophysiology and therapeutic implications.Ann Intern Med 2001; 134:573 -586.

84. Savage D, Szydlo R, Chase A, et al. Bone marrow transplantation for chronic myeloid leukaemia: the effects of differing criteria for defining chronic phase on probabilities of survival and relapse. Br J Haematol 1997; 99:30-5.

85. Sawafuji K,Miyakawa Y,WeisbergE,Grif .n JD,Ikeda Y,Kizaki M.Effects of aminopeptidase inhibitors on STI571 resistant celllines.Blood 2001 ;98 :(Suppl.l):309a (Abstr.).

86. Sawyers C.L. Molecular studies in chronic myeloid leukemia patients treated with tyrosine kinase inhibitors. Semin Hematol 2001; Vol.38, No.3, suppl.l: 15-21.

87. Sawyers CL,Hochhaus A,et al Gleevec (imatinib mesylate)induces hematologic and cytogenetic responses in patients with chronic myeloid leukemia in myeloid blast crisis:results of a phase II study.Blood 2002;99 -.3530-3539.

88. Scappini B,Onida F,Kantarjian HM,DongL,KeatingMJ,Ball GK,Beran M.In vitro effects of STI571-containingdrugcombinations on growth of Ph-positive myelogenous leukemia-derivedcells.Blood 2001;98 (Suppl.l):99a (Abstr.).

89. Schinder T. et al., Structural mechanism for STI 571 inhibition of abelson tyrosine kinas. Science 2000, 289: 1938.

90. Sebastian Kreil, Martin C. Muller et. al., Roots and Management of Imatinib Resistance in BCR-ABL Positive Leukemias. The American Society of Hematology 44th , December, 2002.

91. Shaoguang Li, Yiguo Hu et al., Src Kinase Inhibitor CGP 76030 Synergizes with STI 571 in the Treatment of B-Cell Acute Lymphoblastic Leukemia Induced by the BCR/ABL Oncogene in Mice. The American Society of Hematology 44th , December, 2002.

92. Shen ZX,Chen GQ,et al. Use of arsenic trioxide (As203)in the treatment of acute promyelocytic leukemia (APL):II.Clinical ef .cacy and pharmacokinetics in relapsed patients.Blood 1997;89 :3354 -3360.

93. Singer I.O., Franklin I.M., Clark R.E., et al. Autologous transplantation in chronic myeloid leukaemia using peripheral blood stem cells. British J of Haemat., 1998; 102: 1359-1362.

94. Sokal J.E., Baccarani M., Russo D., Tura S. Staging and prognosis in chronic myelogenous leukemia. Semin Hematol, 1988; 25: 49-61.

95. Speck B., Bortin M.M., Champlin R., et al. Allogeneic bone-marrow transplantation for chronic myelogenous leukaemia. Lancet, 1984; 1: 665-668.

96. Su Chu, Helen Xu, Neil P. Shah, David S. et al., Detection of BCR-ABL kinase mutations in CD34+ cells from chronic myelogenous leukemia patients in complete cytogenetic remission on imatinib mesylate treatment. Blood, Mar 2005; 105:2093 -2098.

97. Sun X,Layton JE,Elefanty A,Lieschke GJ.Comparison of effects of the tyrosine kinase inhibitors AG957,AG490,and STI571 on BCR-ABL-expressingcells,demonstratingsynerg y between AG490 and STI571.Blood 2001;97:2008-2015.

98. Tabrizi R, FX Mahon et al., Resistance to daunorubicin-induced apoptosis is not completely reversed in CML blast cells by STI571. Leukemia (2002) 16, 1154-1159.

99. Talpaz Moshe, Richard T. et al., Imatinib induces durable hematologic and cytogenetic responses in patients with accelerated phase chronic myeloid leukemia: results of a phase 2 study. Blood, 15 March 2002, Vol. 99, No. 6, pp. 1928-1937.

100. Tamas Hegedus, Laszlo Orfi et al., Interaction of tyrosine kinase inhibitors with the human multidrug transporter proteins, MDR1 and MRP1. Biochimica et Biophysica Acta 1587 (2002) 318- 325.

101. Tamura K. A phase I study of idarubicin hydrochloride in patients with acute leukemia. The Idarubicin Study Group of Japan. Semin Hematol 1996; 33 (4 suppl3): 2-11.

102. Tanigawara Y, Okamura N, Hirai M,Yasuhara M, Ueda K, et al. 1992.J. Pharmacol. Exp. Ther. 263:840 -45.

103. ThiesingJT, Ohno-Jones S, Kolibaba KS, Druker BJ.Eficacy of STI571,an abl tyrosine kinase inhibitor,in conjunction with other antileukemic agents against bcr-abl-positive cells.Blood 2000;96:3195 -3199.

104. Thomas DA,Cortes J,et al.H.Combination of hyper-CVAD with imatinib mesylate (STI571)for Philadelphia (Ph)-positive adult acute lymphoblastic leukemia (ALL)or chronic myelogenous leukemia in lymphoid blast phase (CML-LBP).Blood 2001;98 (Suppl.l).

105. Thomas O'Hare, Roy Pollock, Eric P. Stoffregen et al., Inhibition of wildtype and mutant Bcr-Abl by AP23464, a potent ATP-based oncogenic protein kinase inhibitor: implications for CML. Blood, Oct 2004; 104: 2532 2539.

106. Thoralf Lange, Christine Guenther et al., High levels of BAX, low levels of MRP-1, and high platelets are independent predictors of response to imatinib in myeloid blast crisis of CML. BLOOD, 15 MARCH 2003 WOLUME 101, NUMBER.

107. TippingAJ,Za .rides G,Mahon FX,Goldman JM,Melo JV. Response of STI571-resistant cells to other chemotherapeutic drugs and signal transducion inhibitors.Blood 2001;98 (Suppl.l):98a (Abstr.).

108. Tong Yin, Ying-Li Wu, Hui-Ping Sun et al., Combined effects of As4S4 and imatinib on chronic myeloid leukemia cells and BCR-ABL oncoprotein. Blood, Dec 2004; 104: 4219 4225.

109. Topaly J,Schad M,Zeller WJ,Ho AD,Fruehauf S.Strongsynergism of different signal transduction inhibitors in chronic myelogenous leukemia.Blood 2001;98 (Suppl.l):617a (Abstr.).

110. Topaly J,Zeller WJ,Fruehauf S. Synergistic activity of the new ABL-specific tyrosine kinase inhibitor STI571 and chemotherapeutic drugs on BCR-ABL-positive chronic myelogenous leukemia cells.Leukemia 2001; 15:342 -347

111. Verfaillie CM. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematology/Oncology Clinics of North America 1998; 12 (1): 1-29, Philadelphia PA.

112. Wadhwa J., Szydlo R.M., Apperley J.F., Chase A., Bua M., Marin D., Olavarria E., Kanfer E., Goldman J.M. Factors affecting duration of survival after onset of blastic transformation of chronic myeloid leukemia. Blood 2002; vol.99, no.7: pp.2304 2309.

113. Weisberg E, Griffin JD. Mechanism of resistance to the ABL tyrosine kinase inhibitor STI571 in BCR/ABL-transformed hematopoietic cell lines. Blood 2000; Vol.95, N. 11: 3498-3505.

114. Weisdorf D.J., Anasetti C., Antin J.H., et al. Allogeneic bone marrow transplantation for chronic myelogenous leukemia: comparative analysis of unrelated versus matched sibling donor transplantation. Blood, 2002; 99: 1971-1977.

115. Zhao RC, Tarone G, Verfaillie CM. Presence of the adhesion inhibitory blB integrin isoform on CMLbut not normal progenitors is et least in part responsi-ble for the decreased CMLprogenitor adhesion. Blood 1997; 90:393a.

116. Zwiebel JA.New agents for acute myelogenous leukemia.Leukemia 2000; 14 :488-490.

117. Glivec (Imatinib) Summery of product Characteristics. Basel, Switzerland: Novartis Pharma AG, 2001.

118. Selected Proceedings of the First European School ofHaematology Course of Chronic Myelogenous Leukemia. Biother Update 1997; 1:1.