Регионарная анестезия и контролируемая седация при операциях на конечностях у пострадавших тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, кандидат медицинских наук Шилов, Сергей Юрьевич

• Шилов, Сергей Юрьевич
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шилов, Сергей Юрьевич

список сокращений. введение. цель работы. задачи исследования. научная новизна. практическая значимость. апробация работы. реализация результатов работы. благодарность.

глава i. обзор литературы. i.i. сравнительная характеристика методов регионарной анестезии. i.ii. контролируемая седация. i.iii. бензодиазепины.

I.III.I. Механизм действия.

I.III.II. Фармакокинетика.

I.III.III. Влияние на организм.

I.III.IV. Методы контролируемой седации на основе мидазолама. i.iv. флумазенил (анексат1.

глава ii. общая характеристика пострадавших. методов анестезии и проведенных исследований. ii.1. общая характеристика пострадавших.

11.11. характеристика методов анестезии.

II.II.I. Проведение контролируемой седации.

II.111. ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

II.111.I. Исследование ЦиПГ и КТФК:.

11.111.11. Изучение содержания в крови маркеров - индикаторов стресса.

II.111.III. Определение биспекгрального индекса (BIS).

II.III.IV. Статистическая обработка результатов исследования.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

III.I. Исследования изменений показателей системной гемодинамики.

111.11. Исследование кислородтранспортной функции крови.

111.111. Изменение концентрации в крови некоторых гормонов -индикаторов стресса.

11I.IV. Изучение частоты возникновения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и системы дыхания в сравниваемых группах.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Регионарная анестезия и контролируемая седация при операциях на конечностях у пострадавших»

Динамика структуры боевой хирургической патологии в XX веке указывает на неуклонный рост количества повреждений конечностей, которое с учетом множественных и сочетанных поражений составляет от 59,4 до 93,3%. [8, 21, 23, 58, 67, 80] За последние годы резко возросли такие потери и в войсках Федеральной пограничной службы (ФПС) России, так как пограничная служба, даже в мирное время, является боевой.

Принципиально, для обеспечения операций на конечностях может быть использована как общая, так и регионарная анестезия (РА). Однако устойчивая тенденция последних лет для анестезиологии мирного времени предполагает определенное предпочтение методов регионарного обезболивания при операциях подобного типа. [31, 33, 65, 77, 105, 118, 119, 120] В пользу подобного выбора при боевой травме свидетельствуют следующие положительные свойства РА:

0 минимальное побочное действие на системы поддержания жизнедеятельности человека, О надежность, 0 дешевизна метода.

Особую популярность регионарной анестезии именно для военных анестезиологов обеспечивает возможность контакта с пострадавшим в течение всего периода выполнения операции и отсутствие необходимости в непрерывном наблюдении за пациентом сразу после ее выполнения. Действительно, в случае грамотного проведения предоперационной подготовки и адекватной интраоперационной терапии (в том числе и инфузионно-трансфузионной) в условиях РА, минимален риск развития жизнеопасных расстройств дыхания и кровообращения и больной сохраняет способность к самообслуживанию, а поддержание послеоперационной аналгезии легко осуществляется с помощью все того же эпидурального катетера. Таким образом, РА, как никакой другой метод обезболивания, показан при массовом поступлении раненых и дефиците медицинского персонала. А это именно те условия, в которых придется и приходится действовать военным анестезиологам. [56, 63, 67, 70-74, 105, 118, 119]

В то же время, «гражданская» анестезиология, и чем дальше, тем больше внимания уделяет не только проблемам безопасности, но и комфортности пребывания пациентов в периоперационном периоде, и, как обязательный компонент, обеспечению "неприсутствия" пациентов на собственной А операции [2, 36, 38, 47, 48, 50, 53, 57, 63, 67-69, 76, 79, 83, 95, 100, 109, 118, 121].

С указанной целью при проведении регионарных блокад пациентам проводится контролируемая седация или, даже, общая анестезия [10, 33, 36, 48-50, 56, 57, 60, 62, 63, 77, 79, 83, 90, 109]. Наиболее предпочтительными препаратами для проведения контролируемой седации считаются бензодиазепины и диприван.

Защита психоэмоциональной сферы оперируемого особенно показана раненым и пострадавшим в военных конфликтах, т.к. к действию обычных повреждающих факторов травмы, добавляются еще и психические нагрузки, связанные с боевыми действиями [44, 45, 58, 67, 68, 71, 81].

Однако, проведение контролируемой седации чревато риском развития кардиореспираторных расстройств, связанных как с депрессивным действием самих препаратов на сердечнососудистую систему и систему дыхания, так и с чрезмерным угнетением сознания и возникновением вторичных осложнений со стороны указанных систем - постмедикации [24, 27, 77, 79, 98,101].

Риск развития подобных осложнений сводит на нет все преимущества регионарного обезболивания для военнополевой анестезиологии. Таким образом, требования военно-полевой анестезиологии вступают в противоречие с общими тенденциями современной анестезиологии.

Можно ли примирить требования гражданской и военно-полевой анестезиологии?

Определенные надежды на разрешение указанного противоречия возникли после введения в клиническую практику прямого антагониста бензодиазепиновых рецепторов -флумазенила (анексата). Действительно, теоретически можно представить проведение контролируемой седации бензодиазепинами во время операции и прекращение их действия после ее окончания в результате применения анексата [2, 11, 13, 17, 36,40, 48, 50, 57,62, 76, 78, 101, 107-109, 11-113, 115, 116, 122, 123, 132, 140].

Однако, насколько целесообразна, безопасна и выполнима подобная методика, предстояло выяснить в ходе проведения настоящего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Выяснить возможность и целесообразность применения контролируемой седации мидазоламом при проведении регионарной анестезии во время операций на нижних конечностях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить изменения основных показателей центральной и периферической гемодинамики, кислотно-основного состояния и кислородтранспортной функции крови у пострадавших в периоперационном периоде при проведении регионарных анестезий во время операций на нижних конечностях в зависимости от проведения контролируемой седации мидазоламом.

2. Изучить динамику АКТГ, кортизола и бета-эндорфина у пострадавших в периоперационном периоде при проведении РА во время операций на нижних конечностях в зависимости от проведения контролируемой седации мидазоламом.

3. Изучить частоту возникновения кардиореспираторных расстройств в следующих трех группах больных, оперированных на нижних конечностях: при проведении им только регионарной анестезии; при сочетанном использовании регионарной анестезии и контролируемой седации и в случае применения анексата для снятия эффекта бензодиазепинов.

4. Определить оптимальную дозу мидазолама и анексата для проведения контролируемой седации и ее прекращения у пострадавших при проведении РА во время операций на нижних конечностях в военно-полевых условиях.

5. Разработать протокол проведения анестезии раненым в нижние конечности в военно-полевых условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые в отечественной практике проведено исследование эффективности сочетанного использования РА и контролируемой седации при операциях на нижних конечностях. Показано, что использование бензодиазепинов снижает стресс-индуцированное увеличение концентрации в крови таких биологически активных веществ, как АКТГ, кортизол и бета-эндорфин. Последующее использование анексата вызывает новый, однако, незначительный по величине подъем концентрации в крови изучаемых субстанций.

Впервые показано, что использование контролируемой седации с последующим снятием анксиолитического эффекта анексатом, в сочетании с каудальной эпидуральной анестезией (КЭА) - безопасный метод интраоперационной защиты, не влияющий на частоту развития расстройств дыхания и кровообращения в раннем послеоперационном периоде после операций на конечностях.

Впервые определены оптимальные дозы для проведения контролируемой седации в сочетании с КЭА при операциях на нижних конечностях. Разработан протокол проведения анестезии раненым в нижние конечности в военно-полевых условиях на основе выполнения КЭА в сочетании с контролируемой седацией мидазоламом и последующим снятием тормозящего влияния бензодиазепинов на ЦНС анексатом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Определены оптимальные дозы для проведения контролируемой седации в сочетании с КЭА при операциях на нижних конечностях.

Разработан протокол проведения анестезии раненым в нижние конечности в военно-полевых условиях на основе выполнения КЭА в сочетании с контролируемой седацией мидазоламом и последующим снятием тормозящего влияния бензодиазепинов на ЦНС анексатом.

Показано, что разработанный метод анестезиологического обеспечения операций на нижних конечностях - надежный, эффективный и безопасный способ, который может быть использован как в военно-полевой анестезиологии, так и в гражданских лечебных учреждениях.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации обсуждены: на итоговых научно-практических конференциях врачей Главного военного клинического госпиталя ФПС России; на научно-практической конференции

Анестезиология и интенсивная терапия в неприспособленных условиях» (Голицыно - 1999.); на заседании 3-й сессии МНОАР (март - 2002 г.); на заседании проблемной комиссии по анестезиологии и реаниматологии Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (29.03.2002.).

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.

Разработанный метод контролируемой седации при проведении регионарных анестезий у пострадавших с ранениями конечностей используется в клинической практике работы Центра ИТАР Главного военного клинического госпиталя ФПС России (начальник госпиталя Горячевский А.П.) и отделений анестезиологии и реанимации трех окружных военных госпиталей ФПС России (Душанбе, Хабаровск, Кисловодск).

Кроме того, данный метод признан пригодным для использования в практической работе групп медицинского усиления в военно-полевых условиях.

Признана также, целесообразность применения антагонистов бензодиазепинов (типа флумазенила) при применении контролируемой седации на фоне регионарных анестезий в случаях массового поступления пострадавших, требующих немедленных оперативных вмешательств на конечностях в условиях специализированной медицинской помощи.

БЛАГОДАРНОСТЬ.

Выражаю благодарность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору, руководителю отдела анестезиологии Института хирургии им. А. В. Вишневского Лихванцеву В. В.; главному анестезиологу-реаниматологу ФПС РФ, начальнику Центра ИТАР, кандидату медицинских наук, полковнику м/с Кичину В.В.; руководству Главного клинического военного госпиталя ФПС России в лице генерал-майора м/с Горячевского А.П., руководству военно-медицинского управления ФПС России; официальным оппонентам: члену-корреспонденту РАМН профессору Семенову В.Н.; доктору медицинских наук, профессору Козлову И.А. за помощь в подготовке материалов диссертационной работы и высказанные в ходе обсуждений замечания и предложения.

Отдельную благодарность выражаю руководству Института хирургии им. А. В. Вишневского РАМН за предоставленную возможность выступления с докладами на проблемной комиссии и защите диссертации.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Шилов, Сергей Юрьевич

выводы.

1. Проведение контролируемой седации на фоне каудальной эпидуральной анестезии является эффективным и безопасным методом анестезиологического обеспечения операций на нижних % конечностях, позволяет эффективно предохранить пациентов от действия повреждающих факторов боевого и хирургического дистресса и, в то же время, защитить психоэмоциональную сферу пациентов.

2. Для проведения контролируемой седации при операциях на нижних конечностях в условиях каудальной эпидуральной анестезии необходимо использовать постоянную инфузию мидазолама со скоростью 0,03±0,005 мг/кг*час.

3. Проведение контролируемой седации на фоне каудальной эпидуральной анестезии не вызывает расстройств дыхания и кровообращения при операциях на конечностях.

4. Проведение контролируемой седации на фоне каудальной эпидуральной анестезии нивелирует стресс-индуцированный подъем концентрации в крови АКТГ, кортизола и бета-эндорфина более эффективно, чем каудальной эпидуральной анестезии в «чистом» виде при операциях на конечностях.

Введение анексата полностью извращает анксиолитический эффект мидазолама гарантирует восстановление ясного сознания и эффективного самостоятельного дыхания.

Введение анексата после проведения контролируемой седации мидазоламом вызывает транзиторный подъем в крови концентрации АКТГ на 16% и кортизола на 36%. Проведение контролируемой седации с последующей детоксикацией анексатом на фоне каудальной эпидуральной анестезии не приводит к увеличению частоты кардиореспираторных расстройств при операциях на конечностях.

При правильной и эффективной предоперационной подготовке и интраоперационном лечении, исследуемый метод позволяет вести послеоперационный период у данных пациентов при эпизодическом контроле со стороны медицинского персонала, а, следовательно, может быть использован при массовом поступлении раненых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для комфортности пребывания пациента в периоперационном периоде и обеспечения «неприсутствия» пациента на собственной операции целесообразно использование контролируемой седации. В военной анестезиологии это целесообразно еще и с точки зрения лечения боевого стресса.

2. Использование прямого антагониста бензодиазепиновых рецепторов - флумазенила (анексат), позволяет проводить эффективную седацию во время анестезии, и, в то же время, избежать постмедикации в послеоперационном периоде.

3. Предлагаемый протокол анестезии: выполнение регионарной анестезии по общепринятым методикам; введение мидазолама в/в фракционно до появления уровня седации 2-3 балла по шкале Ramsay: начальная доза: 2,5 - 5 мг; при необходимости, через каждые 2 минуты - по 25% от начальной дозы мидазолама до достижения эффекта (ориентир - невнятная речь). Обычная доза - 5 - 7,5 мг.; в дальнейшем, по мере необходимости, мидазолам вводится в дозировке 0,01 - 0,05 мг/кг*час; При необходимости реверсии эффекта мидазолама, в/в вводится анексат по 0,2 мг каждую минуту до достижения желаемого эффекта. Ясное сознание возвращается, как правило, через 2-3 минуты. В случае реседации анексат может быть введен повторно.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шилов, Сергей Юрьевич, 2002 год

1. Александров В.Вл., Александров Вл.В., Конников ВТ. Блокада плечевого сплетения дикаином, как метод обезболивания операций на верхних конечностях. // Вестник хирургии. 1990,- №5.- с. 92-93.

2. Альтшуллер М.Д., Горелкин А.Е., Картошкина Е.А. Опыт применения мидазолама в клинике эстетической хирургии. II Анестезиология и реаниматология.- 1999.-№2,-с. 21-22.

3. Андреев Ю.В., Цимбалов С.Г., Веденина И.В. // Анестезиология и реаниматология.- 1999,- N96,- с. 3-6.

4. Антоненко А.В., Сорока В.В. Топографоанатомическое обоснование способа длительной проводниковой анестезии на верхней конечности II Вестник хирургии.-1986,- №11,-с. 94-95.

5. Атясов Н.И., Акулов М.Н. Проводниково-футлярная анестезия при операциях на дистальных сегментах конечностей II 4 Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. М., 1994,- с. 107-108.

6. Беляков В.А., Загреков В.И. Комбинированная анестезия при микрохирургических операциях на конечностях II 4

7. Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов:

8. Тез. докл. М., 1994.-с. 117.

9. Брюсов П.Г. Хирургические аспекты медицины катастроф // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. М„ 1990, с. 7-Ю.

10. Бурхарди f. (Геттинген, Германия). Влияние анестезии на Функции почек. //Актуальные проблемы анестезиологии иреаниматологии. Архангельск, 1993, с. 196-198.

11. Вабищевич А.В., Бунятян А.А., Стамов В.И. и др. Опыт использования антагониста бензодиазепинов флумазенила. // Анестезиология и реаниматология.-1997.- №5. с. 22-23.

12. Гаврилин С.В., Тихонов Л. Г Блокада плечевого сплетения из надключичного доступа // Вестник хирургии. 1984,- №12,-с. 75-77.

13. Гологорский В.А. Проблема седации в интенсивной терапии. II Актуальные вопросы общей анестезии и седации: приложение к журн. Вестник интенсивной терапии. -1998.- с.7-13.

14. Горячевский А.П., Сирязетдинов С.М. Очерки истории медицинской службы пограничных войск России. М., 1996.-230 с.

15. Грицанов А.И. Морфофункциональные нарушения при МВТ конечностей и их значение для хирургии II Воен.мед.жур. 1990,- №11.-с. 72-75.

16. Гурьянов А.А. Спасение и эвакуация больных авиационным транспортом. М.: Медицина, 1978.- 127 с.

17. Дарбинян Т.М., Звягин А.А., Цитовский Ю.И. Анестезия и реанимация на этапах медицинской эвакуации. М.: Медицина, 1987,- 144 с.

18. Зубков В.И., Кузьменко В.Ф., Антошко А.В. Проводниковая анестезия при экстренных и плановых микрохирургических операциях // 4 съезд анестезиологов-реаниматологов УССР: Тез. докл. Днепропетровск, 1984,-стр. 308-309.

19. Ишутин А.Н. Некоторые аспекты организации медицинского обеспечения ПВ в чрезвычайных ситуациях. II К 100-летию медицинской службы пограничных войск: Сб. тр. / Мед. служба ФПС РФ. М., 1996,-стр. 17-19.

20. Каракозов М.Р. Послеоперационное угнетение дыхания: физиологические механизмы и методы коррекции. II Сборник статей: Актуальные проблемы медицины критических состояний. Вып.4,- Петрозаводск, - 1997.

21. Калинина В. Н., Панкин В. Ф. Математическая статистика. М.: Высшая школа, 1994.- 252 с.

22. Каминский Л. С. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Л.: Медгиз, 1964,- с. 99 - 156.

23. Кандрашин А. Г. Регионарное обезболивание при операциях на конечностях у пострадавших при минно-взрывной травме. Автореф. дис. . канд. мед. наук., М., 1999.-24 с.

24. Кандрашин А.Г., Кичин В.В. Анестезиологическое обеспечение пострадавших при минно-взрывной травме. // Актуальные вопросы военно-полевой хирургии: Сборник статей. Н.Новгород, - 1997.- с. 21-23.

25. Кандрашин А.Г., Кичин В.В., Рябинкин С.В. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций при сочетанных травматических повреждениях. II Сборник научно-практических работ медицинской службы ФПС РФ. -М., 1996,-стр. 17-18.

26. Козлов С.П., Светлов В.А. Фармакология местных анестетиков и клиника сегментарных блокад II Анестезиология и реаниматология. 1998. - №5. - с.37-42.

27. Козлов С.П., Светлов В.А., Гнездилов А.В. Варианты комбинированной анестезии на основе продленной проводниковой блокады плечевого сплетения примикрохирургических операциях // Регионарная анестезия и аналгезия: Сб. статей. М., 1987.- с. 90-94.

28. Кондратьев А.Н. Никитин А.А. Седация с сохранением сознания при диагностических и лечебных процедурах. // Актуальные вопросы общей анестезии и седации: приложение к журналу Вестник интенсивной терапии. -1998,-с. 14-18.

29. Коноплянкин А.А. Модификация сакрального способа перидуральной анестезии в хирургии нижних конечностей, органов таза и нижнего этажа брюшной полости: Автореф. дис.канд. мед. наук. Харьков, 1978,- 23 с.

30. Корячкин В.А., Страшнов В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия. СПб.: Медицина, 1997.- 240 с.

31. Косачев И.Д. Хирургическая помощь раненым по опыту войны в республике Афганистан. // Труды Воен.-мед. акад. СПб., 1993,- Т.232.- с. 76-97.

32. Кочнева З.В., Вабищевич А.В., Анестезиологические аспекты обеспечения эндоскопических манипуляций на трахеобронхиальном дереве. // Анестезиология и реаниматология.- 1999,- №5,- с. 12-13.

33. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание II М., "Медицина" - 1993; 246 с.

34. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников А.В. Электрофизиология центральной нервной системы приэффективной анестезии. // Вестник РАМН.- 1995.- №6.-с.22-27.

35. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. и др. Место, роль и перспективы контролируемой седации в 21 веке. II Альманах МНОАР. 2000,- с. 158.

36. Лихванцев В.В., Казанникова А.Н., Субботин В.В. и др. Внутривенная седация при длительных малотравматичных оперативных и диагностических вмешательствах. II Альманах МНОАР. 1999,- с.32-33.

37. Лихванцев В.В., Ситников А.В., Субботин В.В. и др. Анестезиологический мониторинг и контроль. II Научно-практическая конференция "Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях": Тез. докл. М.-Голицыно, 1999,- с.84-89.

38. Лихванцев В.В., Субботин В.В., Ситников А.В. и др. Место, роль и перспективы контролируемой седации в 21 веке. // Альманах МНОАР. 2000.- с. 158.

39. Лосев Л. А., Куликов А.С. Факторы риска и возможные осложнения при проведении эпидуральной анестезии. II Альманах МНОАР,- 2000,- с.166-167.

40. Лоуренс Д.Р., Бенитт П.Н. Клиническая фармакология. Пер. с англ. М., Медицина. 1993. Т.-2. с.60-68.

41. Лунд П.К. Перидуральная анестезия. Пер. с англ. М.: Медицина, 1975.- 320 с.

42. Мельников A.M., Востров А.Ф., Поповьянц Р.С. и др. Схема развертывания и организации работы группы медицинского усиления II Сборник научно-практ. работ мед.службы КДПО. Хабаровск, 1978.- с. 7-11.

43. Мельников A.M., Чвыков В.М., Поповьянц Р.С. Оказание неотложной помощи с элементами реанимации в условиях пограничной части // Сборник научно-практ. работ мед.службы КДПО. Хабаровск, 1978.- с.48.

44. Молчанов И.В. Рациональное применение бензодиазепинов и их антагониста флюмазенила (анексата) в анестезиологической практике // Актуальные вопросы общей анестезии и седации: приложение к журналу Вестник интенсивной терапии. 1998,- с.23-25.

45. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф. и др. Минновзрывная травма. СПб.: "Альд", -1994.- 487 с.

46. Оккола К. Часто встречающиеся лекарственные взаимодействия в анестезиологии. II Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Архангельск.- 1993. с. 126.

47. Осипова Н.А. Оценка эффекта наркотических, анальгетических и психотропных средств в клинической анестезиологии. М.: Медицина, 1988.- 250 с.

48. Остапенко Ю.Н., Лужников Е.А. Антагонист бензодиазепинов флумазенил новые возможности лечения острых отравлений психофармакологическими препаратами в России. II Токсикологический вестник,-1998,- №6,-с. 19-20

49. Ох Т. Внутривенные анестетики, используемые для седации в отделениях интенсивной терапии. II Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций,- Архангельск, 1993.- с.254-256.

50. Пасько В.Г. Регионарная анестезия в современных условиях. Автореф. дисс.канд. мед. наук,- М., 1995.- 26 с.

51. Пащук А.Ю. Регионарное обезболивание. М.: Медицина, 1987.- 160 с.

52. Ростомашвили Е.Т. Новый вариант каудальной анестезии, позволяющий оперировать на нижних конечностях: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб, 1994.- 22 с.

53. Руденко М.И. Современный подход и обоснование анестезиологического обеспечения оперативного лечения раненых на этапах медицинской эвакуации. // Воен.-мед. журн. 1995,- №10. - с.31-34.

54. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н., Пасько В.Г. и др. Выбор анестезии и особенности интенсивной терапии при срочных и экстренных операциях у пострадавших // Воен.-мед.журн. 1989,- №8. с. 24-27.

55. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н. Проводниковая анестезия как компонент общего обезболивания при оперативных вмешательствах // Специализированная медицинская помощь и современные проблемы ее интеграции. М., 1986,- с. 166169.

56. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н. и др. Организация и принципы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в экстремальных условиях II Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. М., 1990,- с. 18-21.

57. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н. и др. Регионарная анестезия при операциях в условиях массового поступления пострадавших и раненых // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. -М., 1990,- с. 112-114.

58. Руденко М.И., Пасько В.Г., Залетов С.Ю. и др. К оценке некоторых методик проводниковой анестезии приоперациях на конечностях // Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987.- с. 87-90.

59. Руденко М.И., Пасько В.Г. Регионарная анестезия при операционном лечении изолированных и сочетанных повреждений II Патогенез и лечение изолированных и сочетанных травм. Л., 1989.- с. 86-87.

60. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.Н. Экстренная анестезиология. М.: Медицина, 1983,- 304 с.

61. Сеар Дж. Новое в развитии внутривенной анестезии. II Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций,-Архангельск, 1993,- с.215-217.

62. Стажадзе Л.Л., Бобринская И.Г., Александрова А.В. и др. Современные проблемы обезболивания при скелетной травме нижних конечностей и таза на догоспитальном этапе. //Анестезиология и реаниматология. 1997,- №4,-с.83-89

63. Стамов В.И. Использование флумазенила для устранения остаточных центральных эффектов после седации мидазоламом. II Вестник интенсивной терапии,- 1998.-№4,- с.41-42.

64. Сунгуров В. В. Современные возможности комбинированной внутривенной анестезии. Автореф.дисс.канд. мед. наук. М., 2001.- 26 с.

65. Ханин М.Ю. Разработка протокола оказания медицинской помощи раненым с огнестрельными переломами длинных костей конечностей в локальных военных конфликтах. Автореф. дисс.канд. мед. наук. М., 2000,- 26 с.

66. Хоффман Ля Рош Лтд. Дормикум в анестезиологии и интенсивной терапии. «Универсум Паблишинг».- 1998.140 с.

67. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. М.: Медицина, 1994,- 224 с.

68. Шанин Ю.Н. Шанин В.Ю. Анестезия при тяжелых сочетанных и минно-взрывных ранениях II Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 1993,- №150 (3-4).- с. 65-68.

69. Щелкунов B.C. Перидуральная анестезия Л.: Медицина, 1976.-260 с.

70. Adams Н.А., Schofer R., Bachmann-M.B., Hempelmann G. The effect of flumazenil on the endocrine stress reaction following modified neuroleptanesthesia. II Anaesthesiol. Reanim.- 1993,- №18(4).- p. 100-4.

71. Amrein R., Leishman В., Bentzinger C. Flumazenil in benzodiazepin antagonism. Actions and clinical use in intoxications and anaesthesiolgy. // Med Taxied 1987,- №2.-p.411-429.

72. Astrom A. The Pharmacology of Local Anaesthetics-Some Observations // Illustrated Handbook in Local Anaesthesia.-Copenhagen, 1979,- P.10-13.

73. Auberger H.G., Niesel H.C. Praktische Lokalanasthesie.- New York, 1982,-S. 125-129.

74. Atallah M.M., Hammouda G.E., Saied M.M. Morphine-midazolam combination doses for presurgical analgesia in children. II Middle-East J. Anesthesiol., 1997.- Oct.- V.14(3).-p.185-194.

75. Barrau P., Giannelloni C., Gindre G., Berard J.P. Prolonged effect of midazolam with delayed postanesthetic recovery from the possible interference of famotidine. // Ann. Fr. Anesth.-Reanim. 1998.- V.17(5).- p.361-4.

76. Bartusch S.L., Sanders B.J., D'Alessio J.G. Clonazepam for the treatment of lancinating phantom limb pain. // Clin. J. Pain.- 1996,- mar.- V.12(1).- p.59-62.

77. Birch B.R., Miller R.A. Walk-in, walk-out day case genito-scrotal surgery with sedation reversal. A survey of patient attitudes and morbidity. II Br. J. Urol. 1994,- Nov.- V.74(5).-p.658-64.

78. Duvaldestin P., Lebrault C., Costes H. et al. Oxygen consumption after flumazenil reversal. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1992,- Aug.- V.36(6).- p.592-4.

79. Eriksson E. Illustrated Handbook in Local Anaesthesia.-Copenhagen, 1979.-p. 160.

80. Brogden R.N., Goa K.L. Flumazenil, a reappraisal of its pharmacological properties and therapeutic efficacy as a benzodiazepine antagonist. // Prugs.- 1991.- V.42.- p. 10611089.

81. Booij L.H.D.J. Pharmacokinetics an overview. II J. Drug. Develop.- 1989,- V.2.- Suppl.2.- p.25-28.

82. Claffey L., Plourde G., Morris J., et al. Sedation with midazolam during regional anaesthesia: is there a role for flumazenil? II Can. J. Anaesth. 1994,- Nov; V.41(11).-p.1084-90.

83. Crazier T.A., Beck P. Endocrinological changes following etomidate, midazolam or methohexital for minor surgery. II Anaesthesiology. 1987,- V.66.- p.628-635.

84. Crazier T.A., Langenbeck M., Muller J. et al. Total intravenous anaesthesia with sufentanil-midazolam for major abdominal surgery. II Eur. J. Anaesthesiol. 1994,- Nov; V.11 (6): 44959.

85. Donnelly M., Browne J., Fitzpatrick G. Anaesthesia for thyroplasty. II Can. J. Anaesth. 1995.- Sep.- V.42(9) p.813-5.

86. Eriksson E. Brachial Plexus Block- Axillari Approach II Illustrated Handbook in Local Anaesthesia. Copenhagen, 1979.- p.82-84.

87. Geller E., Halpern P., Chernilas J. et al. Cardiorespiratory effects of reversal of diazepam sedation with flumazenil in cardiac patients. II Anaesth.-Analg. 1991,-V.72.- p.207-11.

88. Glass P.S., Jhaveri R.M., Ginsberg B. et al. Evaluation of flumazenil for reversing the effects of midazolam-induced conscious sedation or general anesthesia. II South Med. J. 1993,- Nov.-V.86(11).- p. 1238-47.

89. Gross S.B., Weller R.S., Conrad P. Flumazenil antagonism of midazolam-iduced ventilatory depression. // Acta Anaesth.-1991,-V.75.- p.179-185.

90. Halim В., Schreder I. et al. The use of midazolam and flumazenil in locoregional anaesthesia: an overview. // Acta Anesth. Scand.- 1990,-V.34 (suppl. 92).- p.42-46.

91. Hand K.S. Central benzodiazepine receptor autoradiography in hippocampal sclerosis. II Br. J. Pharmacol.- 1997.- Sep.-V.122(2).- p.358-64.

92. Hoffman E.J., Warren E.W. Flumazenil: a benzodiazepine antagonist. II Clin. Pharm.- 1993.- Sep.- V.12(9).- p.641-56.

93. Thomson P.J., Coulthard P., Snowdon A.T. et al. Recovery from intravenous sedation with midazolam the value of flumazenil. // Br. J. Oral Maxillofac. Surg.- 1993.- Apr.-V.31(2).-101-3.

94. Hunter K.M., Zacharias M., Parkinson R. et al. Effect of flumazenil on the recovery from intravenous midazolam. II N.-Z. Dent. J.- 1994,- Mar.- V.90(399).- p.9-12.

95. Igarashi M., Kawana S., Iwasaki H. et al. Anaesthetic management for a patient with citrullinemia and liver cirrhosis. // Masui. 1995,- Jan.- V.44(1).- p.96-9.

96. Koscielniak-Nielsen Z.J., Schierbeck J., Pedersen H.L. et al. Flumazenil facilitates intraoperative arousal during scoliosis surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. // Acta Anaesthesiol. Scand. 1994,- Jan.- V.38(1).-p.43-7.

97. Koscielniac-Nielsen Z.J., Stens-Pedersen H.L., Hesselbjerg L. Midazolam-flumazenil versus propofol anaesthesia for scoliosis surgery with wake-up tests. // Acta-Anaesthesiol.-Scand. 1998,- Jan.- V.42(1).- p.111-6.

98. Lawin P., Loewenich V.V. Scholmerich P. et al. // Anaesthesie in Ambulanz und Praxis. Hamburg, 1980.- S. 17-22.

99. Lofstrom B. Englesson S. Nerve Block in Jie Region of the HipJoint // lllusrated Handboock in Lokal Anaesthesia.-Copenhagen, 1979,-p.101-103.

100. Lofstrom B. Nerve Block at the Ankle // Illustrated Handbook in Local Anaesthesia.-Copenhagen, 1979.-p.112-115.

101. Mainwaring C.J., Wong C., Lush R.J. et al. The role of midazolam-induced sedation in bone marrow aspiration/trephine biopsies. // Clin.-Lab.-Haematol. 1996.-Dec.- V.18(4).- p.285-8.

102. Miller R.D., Editor VS. Clinical trials of flumazenil, a benzodiazepine antagonist. // Clinical Therapeutics. 1992.-V.14(6).- p.860-995.

103. Mosier D.M., Mosier N.F. Flumazenil: a new benzodiazepine antagonist. II Plast. Reconstr. Surg. 1993,- Jan.- V.91(1).-p. 194-5.

104. Nagelhout J. The effect of flumazenil on patient recovery and discharge following ambulatory surgery. // AANA J. 1999.-Jun.- V.67(3).- p.229-36

105. Nilsson A., Tamsen A., Persson P. Midazolam-fentanyl anaesthesia for major surgery. Plasma levels of midazolam during prolonged total intravenous anaesthesia. II Acta Anaesth. Scand. 1986,- V.30.- p.66-69.

106. Palmer R.B., Mautz D.S., Cox K. et al. Endotracheal flumazenil: a new route of administration for benzodiazepine antagonism. // Am. J. Emerg. Med. 1998.- Mar.- V.16(2).-p.170-2.

107. Panhans C., Schwarz R. Blocaden des Plexus lumbosacralis II Regional anaesthesie. Stuttgart-New-York, 1985.- S.64-78.

108. Panhans C., Schwarz R. Inguinale parawaskulare Blocade des Plexus lumbalis (3 in 1-Block) // Regional anaesthesie.-Stuttgart-New-York, 1985,- S.68-71.

109. Pare G.R., Navapurkar V.U., Ferinci P. The role of flumazenil in the critically ill. II Acta Anaesth. Scand. 1998,- V.30.- p.66-69.

110. Persson M.P., Nilsson A., Hartvig P. et al. Pharmacokinetics of midazolam during total intravenous anaesthesia. // B. J. A. 1987.-V.59.- p.548-556.

111. Pohlgeers A.P., Friedland L.R., Keegan-Jones L. Combination fentanyl and diazepam for pediatric conscious sedation. II Acad. Emerg. Med. 1995,- Oct.-V.2(10).- p.879-83.

112. Rodrigo M.R., Chan L., Hui E. Flumazenil reversal of conscious sedation for minor oral surgery. // Anaesth. Intensive Care. 1992,- May.- V.20(2).- p. 174-6.

113. Groger P. Extreme duration of action of diazepam as a cause of respiratory insufficiency in a female geriatric patient. // Anasthesiol. Intensivmed. Notfallmed. Schmerzther. 1992.-Apr.- V.27(2).- p.121-3.

114. Scheepers L.D., et al. Plasma concentration of flumazenil following intranasal administration in children. // Can. J. Anaesth. 2000,- Feb.-V.47(2).- p. 120-4.

115. Searl W. Continuos infusion of hypnotic agents for maitenans of anaesthesia. II Total intravenous anaesthesia. 1991.-p.15-53.

116. Stanford B.J., Stanford S.C. Postoperative delirium indicating an adverse drug interaction involving the selective serotoninreuptake inhibitor, paroxetine? // J. Psychopharmacol. -1999.-V. 13(3).- p.313-7.

117. Takano M., Takano Y., Sato I. The effect of midazolam on the memory during cesarean section and the modulation by flumazenil. // Masui. 1999.- Jan.-V.48(1).- p.73-5.

118. Weinbroum A.A, Halpern P., Geller E. The use of flumazenil in the management of acute drug poisoning a review. II Int. Care med. - 1991,-V.53(3).- p. 1244-7.

119. Weinbroum A.A., Weisenberg M., Rudick V. et al. Flumazenil potentiation of postoperative morphine analgesia. II Clin. J. Pain. 2000,- Sep.- V.16(3).- p.193-9.

120. Whitwam J.G., Amrein R. Pharmacology of flumazenil. // Acta Anaesthesiol. Scand. Suppl. 1995,-V.108.- p.3-14.

121. Wojna V., Guerrero L., Guzman J., Cotto M. Effect of flumazenil on electroencephalographic patterns induced by midazolam. II P. R. Health Sci. J. 2000,- Dec.- V.19(4).-p.353-6.