Анестезия и респираторная терапия у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.37, доктор медицинских наук Кичин, Владимир Владимирович

• Кичин, Владимир Владимирович
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Кичин, Владимир Владимирович

Введение

Содержание

Глава 1. Особенности развития осложнений и основные принципы обезболивания, седативной и респираторной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, сопровождающейся развитием острого паренхиматозного повреждения легких.

§1.2. Применение различных режимов искусственной вентиляции легких у пострадавших с ОГГПЛ, развившегося вследствие тяжелой сочетанной травмы.

Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования.

§2.1. Клиническая характеристика обследованных больных.

§2.2. Выбор метода анестезии у пациентов с тяжелой сочетанной травмой и ОППЛ. Оценка возможности ранней экстубации указанной группы пострадавших после операции.

§2.3. Исследование влияния параметров искусственной вентиляции легких на кислородтранспортную функцию крови больных и частоту возникновения осложнений.

§2.4 Исследование эффективности различных методов послеоперационной аналгезии и защиты психоэмоциональной сферы больного.

§2.5 Применявшийся мониторинг, методы клинических исследований.

2.5.1 Исследование некоторых маркеров - индикаторов стресса.

2.5.2 Мониторинг дыхания, центральной гемодинамики и кислородтранспортной функции крови.

Глава 3. Выбор метода анестезии при операциях у пострадавших с ТСТ, осложненной ОППЛ.

§3.1 Исследование центральной и периферической гемодинамики.

§3.2 Исследование кислородтранспортной функции крови и механики дыхания у пациентов с тяжелой сочетанной травмой.

§3.3 Выбор критериев для перевода больных на самостоятельное дыхание после выполнения экстренной операции у пострадавших с ТСТ, осложненной ОППЛ.

Глава 4. Выбор режимов искусственной вентиляции легких, применяемым у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и развившимся острым паренхиматозным поражением легких.

§4.1 Влияние выбранного метода ИВЛ на основные показатели центральной и периферической гемодинамики.

§4.2 Влияние выбранных режимов вентиляции на кислородтранспортную функцию крови.

4.2.1 Изучение влияния прессциклического и объемного режима искусственной вентиляции легких на развитие осложнений, обусловленных выбранной стратегией респираторной терапии.

Глава 5. Обезболивание и защита психоэмоциональной сферы больного, находящегося на искусственной вентиляции легких в связи с ОППЛ.

§5.1 Исследование динамики АКТГ, кортизола и бета-эндорфина у пострадавших, находящихся на искусственной вентиляции легких, в условиях проведения им контролируемой седации и седоаналгезии.

§5.2 Изучение оценки «комфортности» пребывания пострадавших в ОРИТ.

§5.3 Клинические примеры.

§5.4 Изучение фармакоэкономических аспектов седации и седоаналгезии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Анестезия и респираторная терапия у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы»

Особенностью современного травматизма является увеличение тяжести травм и изменение их структуры. Существенно возрос удельный вес множественных и сочетанных повреждений. Сочетанная травма - одна из важных социальных проблем, заявившая о себе в полный голос лишь 20-25 лет назад. Причины, породившие эту проблему, обусловлены стремительностью научно-технического прогресса на производстве и транспорте, урбанизации общественных отношений. [Виноградов В. М., Дьяченко П. К., Тимофеев JI. Д. ,1962; Баум Ф.А., 1975; Белов В.А., Лебедев С.Б., 1984; Бисенков JI.H., Гуманенко Е.К. ,1990; Брюсов П.Г., 1990; Горячевский А.П., Сиразетдинов С.М.,1996; Astrom А., 1979; Bogetz M.S., Katz J.A., 1984; Mouden A.et al., 1986; Rose S, Marzi I., 1994].

Сочетанная травма как наиболее тяжелый вид повреждений характеризуется высокой и не имеющей тенденции к снижению летальностью, составляющей от 23,3 до 85 % [Морозов В.Н., Максимов Г.К., 1975; Грицанов А.И., 1990; Левшанков А.И., Уваров Б.С., Полушин Ю.С., Богомолов Б.Н., 1990; Жуков Н.И., 1992; Мильштейн М.И., Семко А.Д., 1994; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., 1994; Золотокрылина Е.С.,1996;], длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидности, превышающей в 10 раз таковую при изолированных повреждениях и достигающ>ю 25-80% [Покровский Г.И.,1980; Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н., 1990; Семенов В.Н., Богоявленский

И.Ф.,1994]. Значение сочетанных повреждений в структуре травм мирного и военного времени в последние годы прогрессивно возрастает.

Под сочетанной травмой подразумевают механическое одномоментное повреждение двух и более анатомических областей. В настоящее время травматизм представляет собой наиболее значимую проблему, причём начинают преобладать травмы с поражением жизненно важных органов. Тяжёлая сочетанная травма (ТСТ) создаёт в организме патологическую ситуацию, которая может быть определена как экстремальное состояние. Продолжительная жизнедеятельность организма в экстремальных условиях, если такая ситуация поддерживается неэффективностью срочной адаптации и требует подключения дополнительных резервов, неизбежно приводит к глубокой дезинтеграции на уровне метаболических процессов [Нифонтов Б.В. ,1957; Немченко Н.С. Ерюхин И.А.,1991; Нечаев ЭЛ., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П., 1994; Рябов Г.А., 1988,1994]. Организм человека не приспособлен к множественным, сочетанным тяжёлым травмам, так как этот тип повреждений превосходит его биологические возможности для поддержания и восстановления системы гомеостаза в условиях индивидуального жизнеобеспечения [Ладейщиков Л.Д. ,1989; Грицанов А.И. ,1990; Немченко Н.С. Ерюхин И.А., 1991; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П., 1994; Рябов Г.А., 1988,1994]. Поэтому дезинтеграция метаболических процессов и становится ключевым звеном патогенеза всех последующих расстройств. В первую очередь при этом страдают высокодифференцированные функции защиты и резистентности организма - детоксикация, иммунитет, адекватная гуморальная биорегуляция. Нарушаются трофические процессы в тканях, подавляется репродукция макроэргических соединений. На клеточном уровне эти нарушения реализуются в универсальной недостаточности биологических мембран, главным образом, в результате интенсификации перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантных систем [Чесноков П.Т., Холодный А.Я., 1970; Фомин Н.Ф., Грицанов А.И., Попов В.А., 1992; Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П., 1994; Цыбуляк Г.Н. 1995; Карли Ф, 1997].

Высокая летальность и неблагоприятный прогноз среди пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой являются причиной поиска путей улучшения результатов интенсивной терапии обсуждаемого состояния [Шанин Ю.Н., Цыган В.Н., Голов Ю.С., 1984; Лисицин K.M., 1985; Левшанков А.И., Косачев И.Д., Нефедов В.Н., Полушин Ю.С., Самандаров В.Х., 1989; Руденко М.И., Дьяков А.Ю., Пасько В.Г., 1989, 1990; Семенов В.Н., Богоявленский И.Ф. 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995].

Одной из причин высокой летальности пострадавших большинство авторов считают шок и присоединяющуюся позднее полиорганную недостаточность (СПОН) [Шанин Ю. Н., Костюченко А. Л.,1975; Гембицкий Е.В., Коломоец Н.М., 1977; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А.,

1988,1992, 1997; Василенко Н. И., Эделева Н. В., 1990; Рябов Г. А., 1994; Дворецкий Д. П., 1994; Berry A. J., 1981]. Именно раннее развитие синдрома СПОН и связанного с ним целого комплекса глубоких функциональных и морфологических изменений как на молекулярном, клеточном, так и на органном и системном уровнях, делает в большинстве случаев крайне проблематичным благоприятный исход тяжёлой сочетанной травмы и является причиной высокой летальности у пострадавших [Розанов В.Е., Щелоков В.А., 1988; Пугачев А.Д., Полищук Н.Е., Руденко Б.Н., 1990].

Однако, несмотря на наличие целого ряда программ противошоковых мероприятий, ни один из используемых методов стресс -протекции при тяжёлой сочетанной травме не является идеальным. Каждому присущи недостатки и выраженные побочные явления, которые в условиях длительного применения предъявляют повышенные требования к витальным функциям организма, находящегося в условиях острого периода ТСТ в крайне напряжённом состоянии и практически лишенного резервов для адекватной компенсации [Бобринская И.Г., Александров В.И., Авиулов Р.И., 1986; Александров В. Н., Бобринская И. Г., Кормут М., Позин А. И, 1986; Шанин Ю.Н., Цыган В.Н., Голов Ю.С., 1984; Лисицин К.М., 1985; Левшанков А.И., Косачев И.Д., Нефедов В.Н., Полушин Ю.С., Самандаров В.Х., 1989; Руденко М.И., Дьяков А.Ю.,

Пасько В.Г., 1989, 1990; Семенов В.Н., Богоявленский И.Ф., 1994; Цыбуляк Г.Н., 1995].

Поэтому одним из путей улучшения результатов лечения пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой большинство авторов считают оптимизацию защиты от травматического стресса и целого комплекса связанных с ним проблем, в первую очередь - полиорганной недостаточности [Гембицкий Е.В., Коломоец Н.М., 1977; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., 1988,1992, 1997; Василенко Н. И., Эделева Н. В., 1990; Рябов Г. А, 1994; Дворецкий Д. П., 1994].

Одним из наиболее значимых и по времени наиболее ранних компонентов полиорганной недостаточности является острое паренхиматозное поражение легких. По данным многих литературных источников, летальность при развитии данного состояния остается чрезвычайно высокой и достигает 70% - 80%, несмотря на грамотно проводимую интенсивную терапию [Семенов В.Н., Богоявленский И.Ф., 1994; Цыбуляк Г.Н. ,1995; Рябов Г. А., 1994].

В патогенезе развития ОППЛ ведущая роль традиционно отводится нарушению вентиляционно - перфузионных соотношений с резким увеличением внутрилегочного шунтирования крови [Багдатьев В.Е., Гологорский В.А. 1988,1992, 1997; Василенко Н. И., Эделева Н. В., 1990; Рябов Г. А.,1994; Дворецкий Д. П., 1994]. Следствием этого является выраженная артериальная гипоксемия, резистентная к оксигенотерапии и плохо корригируемая обычными режимами ИВЛ. Существует множество клинических, рентгенологических, лабораторных и других признаков ОППЛ, однако, в соответствии с Международной классификацией, принято считать, что основным, определяющим критерием данного состояния является индекс Мюррей, значение которого при развернутой картине ОППЛ всегда более 2,5 балла. [Murray J.P., Matthay М.А., Luce J.M., 1988]. В соответствии с патогенезом ОППЛ основное внимание исследователей и практических врачей направляется на коррекцию гипоксемии с помощью подбора оптимальных режимов искусственной и (или) вспомогательной вентиляции легких [Бекетов A.M., Скромный И.А., 1970; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., 1988,1992, 1997; Василенко Н. И., Эделева Н. В., 1990; Рябов Г. А., 1994]. В медикаментозной терапии обсуждаемого состояния основные приоритеты лежат в области обеспечения оптимальных условий работы сердца с помощью регуляции пред- и постнагрузки и проведении диуретической терапии [Багдатьев В.Е., 1988; Багдатьев В.Е., Гологорский В.А., 1989].

Определенные надежды связывались также с попытками использования искусственных сурфактантов [Рябов Г. А. ,1994].

Однако до настоящего времени нерешенными остаются многие методические вопросы проведения ИВЛ у пациентов с ОППЛ, не ясна проблема защиты психоэмоциональной сферы € льного и проведения обезболивания. Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования

Разработать оптимальную стратегию проведения искусственной вентиляции легких и связанную с ней тактику проведения обезболивания и защиты психоэмоциональной сферы пострадавшего с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы.

Задачи исследования

1. Изучить влияние метода анестезии на показатели кислородтранспортной функции крови и скорость посленаркозного пробуждения пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы.

2. Определить показания и противопоказания к переводу пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы, на самостоятельное дыхание по окончании экстренной операции.

3. Изучить транспорт и потребление кислорода у больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких, в условиях механической вентиляции лёгких с контролем по объёму и давлению.

Изучить виды и частоту возникновения осложнений, связанных с методом проведения искусственной вентиляции легких, у больных с острым паренхиматозным повреждением легких.

Изучить влияние «щадящих» режимов искусственной вентиляции легких на показатели летальности. Изучить динамику адренокортикотропного гормона, кортизола и бета-эндорфина у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы при проведении им контролируемой седации пропофолом во время пребывания их на ИВЛ. Изучить показатели эффективности отучения пациентов от респиратора после проведения им длительной контролируемой седации пропофолом.

Разработать протокол проведения интенсивной терапии пострадавшим с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы.

Научная новизна:

Впервые проведено сравнительное исследование целесообразности использования различных методов анестезии для обеспечения экстренных операций по поводу тяжелой сочетанной травмы, осложненной ОППЛ. Показано, что оптимальным вариантом представляется сочетание эпидуральной анестезии маркаином и ТВА на основе пропофола и фентанила.

Впервые изучен вопрос целесообразности ранней экстубации пострадавших с ТСТ и ОППЛ после экстренных операций. Методом мета-анализа установлено, что определяющим критерием является индекс Мюррей, причем, в случае, если величина последнего более 1.8 балла, целесообразно продолжить седацию больного в послеоперационном периоде и оставить на продленной ИВЛ. Если индекс Мюррей менее 1.3 балла, можно экстубировать больного сразу после выполнения операции с малым риском того, что пациенту потребуется повторная интубация трахеи и длительная ИВЛ.

Впервые проведено сравнительное исследование эффективности ИВЛ с контролем по давлению и объему у больных с ОППЛ. Показано, что при условии использования нисходящей формы кривой потока, инверсного соотношения фаз вдоха и выдоха и минимального уровня PEEP, объемная вентиляция обеспечивает адекватный транспорт кислорода тканям и не уступает по эффективности прессциклической МВЛ.

Впервые проведено сравнительное исследование частоты возникновения ИВЛ-обусловленных осложнений в зависимости от метода проведения респираторной терапии и показано, что применение объемной вентиляции увеличивает риск возникновения "разрывающей баротравмы и отека легких".

Впервые показана эффективность контролируемой седации пропофолом для купирования психоэмоциональной напряженности, связанной с зависимостью от аппарата ИВЛ, и продленного эпидурального введения маркаина для купирования болевого синдрома.

Практическая значимость работы:

Результаты проведенных исследований позволили определить оптимальный метод интраоперационной защиты при операциях по поводу тяжелой сочетанной травмы: эпидуральная анестезия маркаином на фоне ТВА на основе пропофола и фентанила. Определены необходимые дозы и способы введения препаратов.

Разработанные критерии для ранней экстубации трахеи после выполнения операций по поводу ТСТ на фоне ОППЛ позволили, с одной стороны, избежать неоправданно продленной вентиляции у относительно "нетяжелых" больных, с другой - своевременно начать респираторную терапию и длительную ИВЛ тем пациентам, которым это абсолютно показано.

Результаты проведённых исследований позволили определить условия, при которых следует проводить ИВЛ с контролем по объему у больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких тяжёлой степени наиболее эффективно: •нисходящей формы кривой потока; •инверсного соотношения фаз вдох/выдох, вплоть до 2:1; •использование ПДКВ до 10 см Н20 (при этом соотношение установочного и ауто - ПДКВ не суть важно);

•невысокие пиковые давления на вдохе, до 25 см Н20 по манометру аппарата;

•малые дыхательные объемы, до 6 мл/кг.

На этой основе разработан алгоритм их применения для оптимизации респираторного паттерна у данного контингента больных. Предложенный алгоритм позволит практическому врачу более эффективно и с большей безопасностью для больного проводить коррекцию параметров респираторной поддержки.

Таким образом, результаты выполненного исследования позволят проводить коррекцию параметров механической вентиляции лёгких с контролем по объёму у больных с острым паренхиматозным повреждением лёгких с большей объективностью, контролем и безопасностью. Можно надеяться, что использование предложенных методов будет способствовать улучшению прогноза, снижению количества "койко-дней" и затрат на лечение больных с острой паренхиматозной дыхательной недостаточностью.

Разработан метод проведения седоаналгезии на основе введения маркаина в эпидуральное пространство и в/в инфузии пропофола. Метод может быть использован для защиты психоэмоциональной сферы и обезболивания у пациентов, находящихся на ИВЛ в связи с ОПГ1Л, развившимся вследствие тяжелой сочетанной травмы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее эффективным и безопасным методом анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких, является тотальная внутривенная анесте уля на основе дипривана и фентанила в сочетании с эпидуральной блокадой маркаином.

2. Пациенты с развернутой клинической картиной острого паренхиматозного повреждения легких нуждаются в длительной искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде. Наиболее информативным критерием возможности и целесообразности ранней экстубации больного с острым паренхиматозным повреждением легких является индекс Мюррей. Если индекс Мюррей менее 1,3 балла, можно экстубировать больного сразу после выполнения операции с малым риском того, что пациенту потребуется повторная интубация трахеи и длительная ИВЛ. Если же величина последнего более 1,8, целесообразно продолжить седацию больного в послеоперационном периоде и оставить его на продленной ИВЛ.

3. Стратегия «безопасной МВЛ» позволяет на 23 Уо снизить показатели летальности у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной ОППЛ.

4. Ветиляция в прессциклическом режиме позволяет вдвое уменьшить риск возникновения ИВЛ ассоциированных осложнений.

5. Пострадавшие, находящиеся на ИВЛ, нуждаются в защите психоэмоциональной сферы. Наиболее эффективным и комфортным для больных является контролируемая седация на основе инфузии дипривана в сочетании с эпидуральным введением маркаина.

Апробация работы:

Проведенная работа и результаты доложены на первом Московском международном конгрессе хирургов в 1995г., конференции, посвященной 100 летию медицинской службы пограничных войск, в марте 1996 г., конференции, посвященной 10-ти летию создания Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Главного клинического военного госпиталя Федеральной пограничной службы РФ, в марте 1998 г.; семинарах с врачами окружных госпиталей ПС РФ 1998-99гг.; на конференциях: первой (посвященной десятилетию Центра ИТАР ГКВГ ФПС РФ) в марте 1998 г., второй («Анестезия и интенсивная терапия в неприспособленных условиях») - в марте 1999г. и третьей (секционное заседание, посвященное организации оказания медицинской помощи пострадавшим с тяжелой сочетанной травмой) - в марте 2000 г, заседании Ученого совета Института хирургии им. A.B. Вишневского РАМН 28 ноября 2002г.

Внедрение в практику:

Методика оптимизации респираторного паттерна у больных с двусторонним и односторонним острым паренхиматозным повреждением легких в условиях MBJI с контролем по объему опробована и используется в Главном клиническом военном госпитале ФПС России (начальник госпиталя - генерал-майор медицинской службы Горячевский А. П.), 1-ом

Военном госпитале ПС РФ в РТ (начальник госпиталя - полковник медицинской службы Хачатурян К.С.), г. Душанбе.

Публикации по теме работы:

1. Розанов В. Е., Ефименко Н. А., Кичин В. В. Особенности диагностики и хирургического лечения перитонита у пострадавших с сочетанной травмой// Сб. тр. «Актуальные вопросы лечения желудочно-кишечных кровотечений и перитонита» - М., 1995. - С. 140-141.

2. Розанов В. Е., Кичин В. В. Принципы диагностики перитонита у пострадавших с сочетанной травмой// Первый Московский международный конгресс хирургов: Тез. докл.- М., 1995. - С. 102103.

3. Кичин В. В., Щелокоз А. Л. Респираторный дистресс-синдром взрослых у пострадавших с сочетанной травмой// Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск, -М., 1996. -С.124- 125.

4. Кичин В. В., Розанов В. Е. Современные аспекты лечения сочетанных травм // Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск. - М., 1996. - С. 126 - 127.

5. Розанов В. Е., Кичин В. В., Щелоков А. Д. Основные принципы оказания неотложной помощи при повреждениях органов брюшной полости у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой // Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск.-М., 1996.-С.137 - 139.

6. Розанов В. Е., Кичин В. В. Специализированная помощь при сочетанной травме// Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск. - М., 1996. - С. 126 - 127.

7. Розанов В. Е., Кичин В. В., Ханин М. Ю. Результаты хирургического лечения пострадавших с сочетанной травмой// Военно-медицинский журнал. - 1996. - № 2. - С. 55.

8. Розанов В. Е., Кичин В. В. Патогенез повреждений эритроцитов при тяжелых сочетанных травмах// Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск. - М., 1996. - С. 108-109.

9. Розанов В. Е., Кичин В. В., Щелоков А. Л. Респираторный дистресс-синдром взрослых у пострадавших с сочетанной травмой// Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск. - М., 1996. - С. 116-122.

Ю.Розанов В. Е., Кичин В. В., Щелоков А. Л. Современные аспекты лечения сочетанных травм// Сб. тр. ГКВГ ФПС РФ К 100 -летию медицинской службы пограничных войск. - М., 1996. - С. 122-124.

П.Кандрашин А. Г., Кичин В. В. Анестезиологическое обеспечение пострадавших при минно-взрывной травме//Сб.тр. К 10 летию создания Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Главного клинического военного госпиталя Федеральной пограничной службы РФ. - М., 1998. - С.81-82.

12.Кандрашин А. Г., Кичин В. В. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций при сочетанных травматических повреждениях//Сб.тр. К 10 летию создания Центра интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии Главного клинического военного госпиталя Федеральной пограничной службы РФ. - М.,

1998. - С.81-82.

1 З.Кичин В. В. , Булдаков М. Ю. Анестезиологическое сопровождение раненых при транспортировке // Военно-медицинский журнал.

1999. - № 12.-С. 23-26.

14.Кичин В.В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой// Вестник интенсивной терапии. - 2000. - № 3. - С. 73-76.

15.Кичин В. В., Лихванцев В. В., Прокин Е.К. Искусственная вентиляция легких при остром респираторном дистресс-синдроме: сравнение объемной и прессцикличной вентиляции// Вестник интенсивной терапии - 2000. - № 4.- С. 7-11.

16. Шилов С. Ю., Лихванцев В. В., Кичин В. В., Казанникова А. Н. Регионарная анестезия в боевых условиях// Вестник интенсивной терапии. - 2001. - №4. - С. 61.

17. Кичин В. В., Кандрашин А. Г., Тарасов В. М., Стрелков В. Н. Применение продленной спинальной анестезии маркаином при операциях на нижних конечностях в условиях локальных военных конфликтов// Альманах МНОАР. - 2002. - №2. - С. 30.

18.Кичин В. В., Суслов И. С. Использование изофлюрана при операциях у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой// Альманах МНОАР. - 2002. - №2. - С.31.

19.Шилов С. Ю., Лихванцев В. В., Кичин В. В., Казанникова А. Н. Возможность проведения контролируемой седации при каудальной эпидуральной анестезии // Альманах МНОАР. - 2002. - №2. - С. 45.

20. Шилов С. Ю., Лихванцев В. В., Кичин В. В., Казанникова А. Н. Использование контролируемой седации при каудальной эпидуральной анестезии// Альманах МНОАР. - 2002. - №2. - С.45.

21.Горячевский А. П., Кичин В. В., Ханин М. Ю. Некоторые аспекты организации оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и боевой травмой// Альманах МНОАР. - 2002. - №2. -С.49.

22.Кичин В. В., Куликов А. С. Сравнительное влияние контролируемой седации и седоаналгезии на стрессиндуцированные изменения в эндокринной системе пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких вследствие тяжелой сочетанной травмы в условиях проводимой искусственной вентиляции легких// Альманах МНОАР. - 2002. - №2. - С.55.

23.Кичин В. В., Куликов А. С. Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики при применении контролируемой седации и седоаналгезиии во время проведения длительной ИВЛ у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких вследствие тяжелой сочетанной травмы // Альманах МНОАР. -2002. -№2.-С.56.

24.Шилов С.Ю., Кичин В.В. Контролируемая медикаментозная седация при каудальной эпидуральной анестезии// Восьмой Всероссийский съезд анестезиологов - реаниматологов: Тез. докл. - Омск, 2002. - С. 159.

25.Кичин В.В., Куликов А.С.Сравнительное влияние контролируемой седации и седоанальгезии на стресс-индуцированные изменения в эндокринной системе пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких вследствие тяжелой сочетанной травмы условиях проводимой им искусственной вентиляции легких// Восьмой Всероссийский съезд анестезиологов - реаниматологов: Тез. докл. - Омск, 2002. - С. 159.

26.Кичин В.В., Куликов A.C.Изменение показателей центральной и периферической гемодинамики при применении контролируемой седации и седоанальгезии во время проведения длительной ИВЛ у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких вследствие тяжелой сочетанной травмы// Восьмой Всероссийский съезд анестезиологов - реаниматологов: Тез. докл. - Омск, 2002. -С.ЗОЗ.

Структура и объём диссертации:

Диссертация представляет собой 275 страниц машинописного текста и состоит из введения и 5 глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, включающих семнадцать подглав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 11 таблицами, 27 рисунками. Список литературы включает 514 источников, из которых 172 отечественных и 342 зарубежных автора.

Заключение диссертации по теме «Анестезиология и реаниматология», Кичин, Владимир Владимирович

Выводы

1. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких, эпидуральная анестезия маркаином в сочетании с комбинированной общей анестезией на основе пропофола и фентанила оказывает благоприятное влияние на тонус сосудов малого круга кровообращения и альвеоло - артериальную диффузию газом, уменьшается венозное примешивание в артериальной крови; в результате увеличивается индекс транспорта кислорода на 199% по сравнению с больными, оперированными в условиях общей анестезии.

2. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких, индекс Мюррей является надежным и информативным показателем возможности ранней экстубации пациентов с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких, после экстренной операции: при величине менее 1,3 балла экстубация возможна; более 1,8 балла - целесообразно прибегнуть к продленной ИВЛ.

3. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких, прессциклическая вентиляция в щадящих режимах не дает преимуществ в коррекции кислородтранспортной функции крови по сравнению с объемной вентиляцией в тех же режимах.

4. У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких, прессциклическая вентиляция позволяет уменьшить количество ИВЛ-ассоциированных осложнений почти в два раза, особенно отека и эмфиземы легких.

5. Использование объемной вентиляции в "жестких" режимах не позволяет проводить эффективную респираторную терапию у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, осложненной острым паренхиматозным повреждением легких.

6. Эпидуральная анестезия маркаином в сочетании с контролируемой седацией пропофолом более эффективно купирует стресс-индуцированное увеличение концентрации в крови адренокортикотропного гормона, кортизола и бета-эндорфина у пострадавших с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы во время пребывания их на искусственной вентиляции легких, чем при проведении им только контролируемой седации.

7. Проведение контролируемой седации пропофолом и седоаналгезии пропофолом в сочетании с эпидуральной анестезией не оказывает отрицательного влияния на эффективность отучения от респиратора пострадавших с тяжелой сочетанной травмой и острым паренхиматозным повреждением легких после длительной искусственной вентиляции легких.

8. Разработан протокол проведения интенсивной терапии пострадавшим с острым паренхиматозным повреждением легких, развившимся в результате тяжелой сочетанной травмы.

Практические рекомендации

Оптимальным методом интраоперационной защиты при операциях по поводу тяжелой сочетанной травмы следует считать эпидуральную анестезию маркаином на фоне ТВА на основе пропофола и фентанила.

Разработанные критерии для ранней экстубации трахеи после выполнения операций по поводу ТСТ на фоне ОППЛ позволили, с одной стороны, избежать неоправданно продленной вентиляции у относительно "нетяжелых" больных, с другой - своевременно начинать респираторную терапию и длительную ИВЛ тем пациентам, которым это абсолютно показано.

Необходимыми условиями, при которых следует проводить ИВЛ с контролем по объему у больных с синдромом острого паренхиматозного повреждения лёгких тяжёлой степени наиболее эффективными являются:

•нисходящая форма кривой потока; •инверсное соотношение фаз вдох/выдох, вплоть до 2:1; •использование ПДКВ до 10 см Н20 (при этом соотношение установочного и ауто - ПДКВ не суть важно);

•невысокие пиковые давления на вдохе, до 25 см Н20 по манометру аппарата;

•малые дыхательные объемы, до 6 мл/кг.

Результаты выполненного исследования позволили проводить коррекцию параметров механической вентиляции лёгких с контролем по объёму у больных с острым паренхиматозным повреждением лёгких с большей объективностью, контролем и безопасностью.

Разработан метод проведения седоаналгезии на основе введения маркаина в эпидуральное пространство и в/в инфузии пропофола. Метод может быть использован для защиты психоэмоциональной сферы и обезболивания у пациентов, находящихся на ИВЛ в связи с ОППЛ, развившимся вследствие тяжелой сочетанной травмы.

Предлагается следующий алгоритм лечения тяжелой сочетанной травмы, осложненной ОППЛ: ❖ Интенсивная предоперационная подготовка, состоящая из :

- пункции и катетеризации центральных и периферических вен;

- обезболивании и премедикации;

- проведении инфузионной и гемотрансфузионной терапии; Экстренное оперативное вмешательство должно выполняться в условия ТВА на основе фентанила и пропофола в сочетании с эпидуральной анестезией маркаином;

По окончании оперативного вмешательства на основании расчета индекса Мюррей определяются показания к проведению продленной

ИВ Л. Если индекс Мюррей более 1,8 балла необходимо продолжать седацию больного и оставить его на продленной ИВЛ. Если индекс Мюррей менее 1,3 балла можно экстубировать больного сразу после выполнения оперативного вмешательства с малым риском того, что потребуется повторная интубация трахеи и длительная ИВЛ; Основным методом лечения ОППЛ у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой является ИВЛ в «щадящем» режиме по давлению или объему со следующими параметрами: нисходящей формы кривой потока; инверсного соотношения фаз вдох/выдох, вплоть до 2:1; использование ПДКВ до 10 см Н20 (при этом соотношение установочного и ауто - ПДКВ не суть важно); невысокие пиковые давления на вдохе, до 25 см Н20 по манометру аппарата; малые дыхательные объемы, до 6 мл/кг.

Обязательным условием проведения ИВЛ является защита психоэмоциональной сферы больного на основе контролируемой седации диприваном и эпидуральной анестезии.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Кичин, Владимир Владимирович, 2003 год

1. Американские противопехотные мины-ловушки // Зарубежное военное обозрение. 1974,- N 8.- С. 108.

2. Аскеров P.A., Шапиро H.H. Нервы легких. Баку, 1983.

3. Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Шишков H.A., Афонин Д. Р., Акопян Н. А., Московцева Е.В. Диприван как компонент анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у детей. // Анестезиология и реаниматология.-1998.-№ 1.-е. 15-16 .

4. Багдатьев В. Е., Гологорский В. А., Лапшина И. Ю., Нистратов С. Л. Влияние искусственной вентиляции лёгких с положительным давлением в конце выдоха на содержание внесосудистой воды в лёгких. // Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 3. - С. 55-57.

5. Багдатьев В.Е. Респираторный дистресс-синдром взрослых у больных перитонитом; Дис. докт. мед. наук. М., 1988.- 403 с.

6. Багдатьев В.Е, Гологорский В.А. Измерение давления в легочных капиллярах окклюзионным методом у больных с РДСВ// Анестезиология и реаниматология.-1993.-№5.- с. 59-61.

7. Багдатьев В.Е., Гологорский В.А. Измерение метаболических функций при РДСВ// Анестезиология и реаниматология -1992.-№1- С. 20-22.

8. Багдатьев В.Е, Гологорский В.А. Влияние инфузии нитроглицерина на гемодинамику, объем внесосудистой жидкости в легких и газообмен у больных РДСВ// Анестезиология и реаниматология- 1992. №5-6. С.31-33. С.31-32.

9. Багдатьев В.Е, Гологорский В.А. Гемодинамика и транспорт кислорода при РДСВ у больных с перитонитом. Одесса, 1989, 4 Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов.

10. Багдатьев В.Е, Гологорский В.А. Изменение метаболических функций легких при РДСВ// Анестезиология и реаниматология. 1992, №1,-С.20-22.

11. Багдатьев В.Е, Гологорский В.А. Респираторный дистресс-синдром взрослых// Вестник интенсивной терапии. -1996. №4 - С.9-14; 1997 г, №1-2. - С.4-8; 1997.- №3 - С.7-12.

12. Баум Ф.А, и др. Физика взрыва/ 2-ое изд. перераб. - М.: Наука, 1975.-704с.

13. Н.Бекетов A.M., Скромный И.А. Влияние ганглиоблокаторов и нитросоединений на легочное кровообращение и оксигенацию крови // Фармакология и токсикология. 1970. - № 1.- С. -57-60.

14. Белов В. А., Лебедев С.Б. Справочник по обезболиванию при оперативных вмешательствах на кораблях ВМФ. М: Воен. Изд,1984.-40с.

15. Белоярцев Ф.Ф., Сенина Р.Я., Цибуляк В.Н., Мирович И.Л. Динамика биоэлектрической активности мозга во время электроиглоукалывания. // Анестезиология и реаниматология.-1982.-№.2,- С. 13-17.

16. Беляков В.А. Тотальная многокомпонентная внутривенная общая анестезия (механизм действия, функциональные сдвиги, показания к применению) : Автореф. дисс. . д. м. н. М., 1990.

17. Бисенков Л.Н., Гуманенко Е.К. Хирургическая тактика при минновзрывных ранениях// Вестник хирургии.-1990.- N10.- С.51-55.

18. БобринскаяИ.Г., Александров В.И., Авиулов Р.И. Сердечный выброс и транспорт кислорода при гиповолемическом шоке в условиях ИВЛ с ДДКА. Материалы совместного совещания проблемной комиссии «Анестезиология и реаниматология». - Иркутск. - 1983., - 120 с.

19. Богданов К.Ю., Вагина М.А. Импульсная активность корковых нейронов и общая анестезия // Вестник Академии Медицинских Наук СССР.- 1979.- № 9.- С. 7-10.

20. Бондаренко A.B., Караваев Б.И., Тутаринов С.А. Взаимосвязь легочного кровообращения с механикой дыхания у больных с искусственной вентиляцией легких// Анестезиология и реаниматология -1994.- №3.- С.6-7.

21. Брагин Е.О. Избирательные и динамические механизмы нейрохимической регуляции болевой чувствительности: Автореферат дисс . доктора мед наук. М., 1985.- 38с.

22. Брюсов П.Г. Хирургические аспекты медицины катастроф // Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. М,- 1990,-С. 7-10.

23. Бунятян А. А., Выжигина М. А., Лукьянов М. В. Влияние различных видов искусственной вентиляции лёгких на функцию правого сердца торакальных больных. // Итоги. Сб. научн. трудов. М.: НЦХ РАМН, 1996. - С. 3-24.

24. Бунятян A.A., Мещеряков A.B., Санто К. Нейролептаналгезия.-1972.

25. Бунятян A.A., Флеров Е.В., Саблин И.Н. и др. Применение мониторно-компьютерных систем для оценки адекватностианестезии // Материалы 3-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. 1983.- С.3-14.

26. Бунятян A.A., Флеров Е.В., Толмачев В.А. и др. // Компьютерный мониторинг биоэлектрической активности головного мозга в операционной // Анестезиология и реаниматология. 1985.-№ 5. -С. 6-9.

27. Вальдман A.B., Игнатов Ю.Д. Центральные механизмы боли. Л., 1976.- 191с.

28. Василенко Н. И., Эделева Н. В. Значение состояния кислородного баланса в ранние сроки после тяжёлой механической травмы в патогенезе развития синдрома шокового лёгкого// Анестезиология и реаниматология. 1990. - № 4. - С. 50-52.

29. Ващук Ф. С., Трещинский А. М. и соавт. Изменения тонуса вегетативной нервной системы при комбинированной эпидуральной анестезии с использованием азакаина// Клиническая хирургия. 1991.-N 1. - 58с.

30. ЗЬВдовенко В. В., • Миронов О. Н., Юницкий П. Л. Длительная эпидуральная анестезия при операциях по поводу острого холецистита// Сборник научных трудов Горьковского мед. института. 1988. - С.97-104.

31. Вейн A.M., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. М., 1997. -280 с.

32. Венева М, Янакиев И, Николов Н. Клинико-морфологические исследования шокового легкого с использованием трансторакальной пункционной биопсии// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1982. - т. 128. - №6.-С. 76- 79.

33. Викерс М.Д. Проблема сознания во время анестезии// Анестезиология и реаниматология. 1990.- № 5. - С. 3-7.

34. Виноградов В. М, Дьяченко П. К, Тимофеев Л. Д. В сб.: Шок и другие осложнения тяжёлой травмы. - Л, 1962. - С. 142-159.

35. Виноградов В.Л. Мониторинг информационной характеристики ЭЭГ во время общей анестезии : Автореферат дисс . канд. мед. наук. 1996.

36. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. Л, 1956.-156с.

37. Волошинский A.B. и соавт. Интраоперационное мониторирование дыхания и сердечной деятельности во время эпидуральной анестезии у урологических больных. М., 1992., С.23-24.

38. Вязицкий П.О., Комаров В.И. и др. Механизмы развития и клинические предвестники вторичных пневмоний при МВТ// Воен. мед. жур. 1988. -№11.-С. 25-28.

39. Гальперин Ю. С., Кассиль В. JI. Особенности влияния различных форм кривых скорости вдувания газа во время ИВЛ// Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 1. - С. 39-42.

40. Гембицкий Е.В., Коломоец Н.М. РДСВ при травматической болезни и некоторых других заболеваниях// Клиническая медицина. 1977.-№-6. - С.-8-11.

41. Гологорский В.А. Проблема седации в интенсивной терапии.// Вестник интенсивной терапии. 1998.- №.-2., С.7-13.

42. Гологорский В.А. Адекватность и концепция компонентности общей анестезии. // Руководство по анестезиологии. М, 1994. - С. 76-83.

43. Гологорский В.А, Усватова И.Я, Ахундов A.A. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии// Анестезиология и реаниматология. 1980.- № 2. - С. 13-17.

44. Гончарова В.А. Обмен биогенных аминов легких в норме и при различных видах легочной патологии. Проблемы пульмонологии. - Л.-1980.-вып. 8.-с. 127- 129.

45. Горячевский А.П, Сиразетдинов С.М. Очерки истории медицинской службы пограничных войск России. М, 1996.- 230с.

46. Гребенчиков O.A. Применение фотоплетизмографии и компьютерного мониторинга ЭЭГ для оценки эффективности современных методов общей анестезии : Автореферат дисс . канд. мед. наук. М, 1993.

47. Грицанов А.И. и др. Морфофункциональные нарушения при МВТ конечностей и их значение для хирургии // Воен. мед. жур. 1990.-№11.-С. 72-75.

48. Гусельников В.И. Электрофизиология головного мозга. -М.: Высшая школа, 1976.52.'Дарбинян Т.М. Достижения отечественной анестезиологии иреаниматологии // Анест. и реан.- 1977.- N 5.- С.3-7.

49. Дарбинян Т.М. Критерии адекватности общей анестезии // Материалы 3-го Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. 1983.- С. 31-32.

50. Дарбинян Т.М., Головчинский В.Б. Механизмы наркоза. М., 1972.

51. Дворецкий Д. П. Вентиляция, кровообращение и газообмен в лёгких // Физиология дыхания. СПб.: Наука, 1994. - С. 197-257.

52. Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамика в легких. Москва, 1987. - 288 с.

53. Ерохин В.В. Функциональная морфология легких. М: Медицина, 1987.- 270 с.

54. Ефуни С.Н. Электроэнцефалография в клинической анестезиологий. М., 1960.

55. Жоров И.С. Общее обезболивание. М., 1964.

56. Жуков Н.И. Новые противотанковые и противопехотные мины // Зарубежное военное обозрение. 1983,- N7,- С. 41-46.

57. Жуков Н.И. Новые противотанковые мины. // Зарубежное военное обозрение. 1992,- N1,- С. 24-33.

58. Иванов Г. Г. Изменения гемодинамики при длительной искусственной вентиляции лёгких с ПДКВ у больных в терминальном состояни//Анестезиология и реаниматология. 1984.-№ 2. - С. 49-51.

59. Иванов Г.Ф. Анатомия вегетативной нервной системы. Многотомное руководство по неврологии. Москва, 1957 .- т.1,- ч.2. - С. 420-423.

60. Игнатов Ю. Д. и соавт. Новые возможности применения центральных адренопозитивных препаратов в анестезиологии// Анестезиология и реаниматология. 1994.- № 4.- С. 33 - 36.

61. Ишутин А.Н. Некоторые аспекты организации медицинского обеспечения ПВ в чрезвычайных ситуациях Сб. науч. практич. работ к 100-летию медслужбы ПВ.- М.; 1996,- С. 17-19.

62. Калинина В. H., Панкин В. Ф. Математическая статистика. М.: Высшая школа, 1994.7 8. Каминский J1.C. Статистическая обработка лабораторных и клинических данных. Л.: Медицина, 1964,- С. 99 - 156.

63. Кандрашин А.Г, Кичин В.В. Анестезиологическое обеспечение пострадавших при МВТ// Ici. докл. регион, науч.- практич. конф. "Актуальные вопросы военно-полевой хирургии". Н.Новгород, 1997.-С.21-22.

64. Кандрашин А.Г, Кичин В.В, Рябинкин C.B. Анестезиологическое обеспечение экстренных операций при сочетанных травматических повреждениях// Сб. науч.-практич. работ мед. службы ГТВ. М.,1996.-С.17-18.

65. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1997,-С. 31-34.

66. Кассиль В. Л, Лескин Г. С, Выжигина М. А. Респираторная поддержка: Руководство по искусственной и вспомогательной вентиляции лёгких в анестезиологии и интенсивной терапии. Москва: Медицина, 1997. -320 с.

67. Кассиль В. Л. Петраков Г. А. Влияние искусств^люй вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением на центральнуюгемодинамику у больных с острой дыхательной недостаточностью// Анестезиология и реаниматология. 1979. - № 3. - С. 16-19.

68. Кассиль B.JL, Лескин Г.С. Современные методы искусственной и вспомогательной вентиляции легких// Анестезиология и реаниматология.- 1994.- № 3.- С. 3-6.

69. Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма.-М:Медицина,1983. 224с.

70. Зб.Кассиль Г.Н. Наука о боли. М., 1975.

71. Кацадзе М.А., Михайлович В.А., Шапот Ю.Б, Марусанов В.Е, Новиков A.C. Новый способ длительной регионарной анестезии при травмах груди // Тез. докл.4 съезда анест.-реан. УССР.-Днепропетровск, 1984,- С. 310-311.

72. Келет X. Аналгезия и ответная реакция на хирургический стресс// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1993. - С. 43.

73. Кичин В.В, Лихванцев В.В, Прокин Е.Г. Искусственная вентиляция легких при остром респираторном дистресс-синдроме: сравнение объемной и пресциклической вентиляции// Вестник интенсивной терапии. 2000. -№ 4.-С. 7-11.

74. Кичин В.В. Сбалансированная эпидуральная блокада в интенсивной терапии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Диссертация кандидата медицинских наук. М.,1998 .

75. Клемент Р. Ф., Зильбер А.П. Функционально-диагностические исследования в пульмонологии. СПб, 1993 г.

76. Колонтай Ю.Ю., Лоскутов А.Е., Златкин В.В., Поддубняк С.Г., Лоскутова Т.М. Проводниковое обезболивание при лечении заболеваний и повреждений конечностей// Тез.докл.4 съезда анест.реан. УССР.-Днепропетровск, 1984.- С. 312-313.

77. Комаев И.Н. Газообмен между альвеолярным воздухом и кровью. -Руководство по клинической физиологии дыхания.- Л., 1980.- С. 162178.

78. Косачев И.Д. и др. Система комплексной оценки состояния раненых и основные принципы их лечения// Методические рекомендации. -Кабул,1986.- 47с.

79. Кох Е. Оценка глубины анестезии// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. -1995.-С. 89-95.

80. Куприянов В.В. Нервный аппарат сосудов малого круга кровообращения. Л.: Медгиз, 1953.

81. Куприянов В.В. О нервной регуляции тонуса легочных сосудов. Автореферат дмн Уфа, 1957.

82. Лаврентьев Ю.А. Паравертебральная анальгезия после внутригрудных операций// Анест. и реан.-1986.- №1- С. 65-68.

83. Ладейщиков Л.Д. Состояние вегетативной нервной системы при закрытой травме груди. Пермь, 1989.

84. Левшанков А.И, Уваров Б.С„ Полушин Ю.С, Богомолов Б.Н. Опыт оказания анестезиологической помощи раненым в Афганистане// Воен.-мед. журн. 1990,- №8,- С.39-41.

85. Левшанков А.И, Косачев И.Д, Нефедов В.Н, Полушин Ю.С, Самандаров В.Х. Актуальные задачи анестезиологической помоши при катастрофах // Воен.-мед. журн. 1989. - №10 - С. 47-52.

86. Лисицин K.M. Вопросы анестезиологии в военно-полевой хирургии// Современные методы обезболивания при квалифицированной ь специализированной медицинской помощи. М, 1985.- С. 9-! 4.

87. Лихванцев В.В. Современные возможности мониторинга глубины и эффективности анестезии// Современные проблемымониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. -М., 1992.-С63-64.

88. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Гребенников O.A. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов во время операций на органах брюшной полости в условиях комбинированной общей анестезии// 1992.- Хирургия. № 3.- С 14-17.

89. Лихванцев В.В., Смирнова В.И., Ситников A.B. Электрофизиология центральной нервной системы при эффективной анестезии // Вестник РАМН.- 1995.- № 6,- С. 22-27.

90. Максимец A.B. Искусственная вентиляция легких при остром повреждении легких у раненых и пострадавших с тяжелой механической травмой// Анестезиология и реаниматология .-1998. № 2. - С. 20-22.

91. Матвеев А.Т. Регионарная анальгезия после внутригрудных операций// Анест. и реан.- 1990.- №2,- С. 71-75.

92. Машковский М.Д. Лекарственные средства.-12-е изд. М.- 1993.-ч.1.- С. 10,27,28,55,78,89,371-381.

93. Мельников A.M., Востров А.Ф., Поповьянц P.C. и др. Схема развертывания и организации работы группы медицинского усиления// Сб. науч. практ. работ воен. мед. службы Краснознаменного Дальневосточного ПО. - Хабаровск, 1978, С.7-11.

94. Мельников A.M., Чвыков B.M., Поповьянц P.C. Оказание неотложной помощи с элементами реанимации в условиях пограничной части// Сб. науч.-практ. работ воен. мед. службы КДПО. Хабаровск, 1978.-48с.

95. Меньшиков В.В. Руководство по клинической лабораторной диагностике. М.: Медицина, 1982.- 240 с.

96. Методические рекомендации ЦВМУ МО СССР,1987. 5 с.

97. Медицинское обеспечение 40-й армии. Цифры и факты//Воен.-мед. журн. 1996.- №8.- С.4-7.

98. Мещеряков A.B. Методы комбинированной общей анестезии// Руководство по анестезиологии. М., 1994. - С. 229-248.

99. Мещеряков Г.И. Каллекриин-кининовая система и регуляиия гемостаза при тяжелой скелетной травме и ее осложнениях (клинико-эксперимантальные исследования).: Автореферат дис. .канд. мед. наук.-М., 1986 г., 17 с.

100. Милениин В.В. Нежелательные эффекты после анестезии пропофолом// Анестезиология и реаниматология. -1998. № 1. С. 72-75.

101. Мори К. Мониторинг функций мозга во время анестезии. // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1993.- С. 274-278.

102. Мороз В.В. Мониторинг ранних компонентов соматосенсорных вызванных потенциалов при различных современных вариантах комбинированной общей анестезии: Автореферат дисс. . канд. мед. наук. М.,1992.

103. Морозов В.Н., Максимов Г.К., Неклюдов B.C. Травматическое действие воздушной ударной волны// Воен. мед. жур. 1975.- №2. - С. 83-85.

104. Мышкин К.И. Послеоперационная болезнь (эндокринные аспекты). Издательство Саратовского университета, 1983.

105. Неверии В.К., Власенко A.B., Марченков Ю.В. Роль BIP АР вентиляции лёгких у больных с тупой травмой груди и рецидивирующим пневмотораксом// Материалы заседания Московского Общества Анестезиологов и реаниматологов. Январь - 1997.

106. Неговский В. А., Гурвич ■ А. М., Золотокрылина Е. С. Постреанимационная болезнь. М.: Медицина, 1979. - 384 с.

107. Немченко Н.С. Ерюхин И.А. Постагрессивный обмен веществ при тяжелой сочетанной травме// Вестник хирургии им. И.И.Грекова -1991.- 146(4).-С. 53-57.

108. Нечаев Э.А., Грицаков А.И., Фомин Н.Ф., Миннулин И.П. Минновзрывная травма. СПб: "Альд", 1994.- 487с.

109. Николаенко Э. М. Управление функцией лёгких в послеоперационный период после протезирования клапанов сердца: Дис. док. мед. наук. М., 1989. - 504 с.

110. Николаенко В.М., Беликов С.М., Вокова М.И. Вентиляция легких, регулируемая по давлению при обратном соотношении фаз вдоха и выдоха// Анестезиология и реаниматология. 1996. - № 1.-С. 43-48.

111. Николаенко Э. М., Лазарев Б. С., Волкова М. И. Селективно регулируемая искусственная вентиляция лёгких в реаниматологии// Анестезиология и реаниматология 1984. - № 1. - С. 10-14.

112. Нифонтов Б.В. Воздушная взрывная травма. М.: Медгиз, 1957.-160с.

113. Осипова H.A. 4-й Международный конгресс анестезиологов и 2-й конгресс Румынского общества по анестезиологии и интенсивной терапии. // Анест. и реан.- 1982.- N2.- С. 70-73.

114. Осипова H.A. Неингаляционные методы общей анестезии// Руководство по анестезиологии. М., 1994. - С 195-229.

115. Папин A.A., Вагина М.А., Петров О.В. Анестезиологические аспекты метода вызванных потенциалов головного мозга// Анестезиология и реаниматология. 1988. - № 3. - С. 70-74.

116. Парин В.В. Легочное кровообращение в норме и патологии. М.: Наука, 1974.-Т. 1.-С. 184-260.

117. Петров О.В. Информационные методы оценки состояния и защиты ЦНС при хирургических операциях: Автореферат диссертации доктора биологических наук. 1997.

118. Петров О.В. Энтропия ЭЭГ как показатель активности ЦНС// Современные проблемы мониторинга в анестезиологии и интенсивной терапии. М.,1992.- С. 82-83.

119. Петров О.В., Виноградов В.Л. Энтропия ЭЭГ как показатель ноцицептивной защиты ЦНС// Патофизиология и фармакология боли. М., 1993.-73с.

120. Покровский Г.И. Взрыв. 4-е изд. перераб. и доп. - М.: Недра, 1980.-190с.

121. Попова Л. М. Многолетняя ИВЛ при заболеваниях нервной системы//Анест. и реан. 1996. - № 2. - С. 4-9.

122. Приказ МО СССР N260 от 9 сентября 1987г. «О введении в действие Положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных силах СССР (на мирное и военное время)», приложение 4.

123. Пугачев А.Д, Полищук Н.Е, Руденко Б.Н. Структура летальности при политравме и перспективы ее снижения// Клиническая хирургия, 1990 . -№4. С.6-7.

124. Рогацкий И.Д. РДСВ. Современное понимание и нерешенные задачи// Терапевтический архив. 1988. - № 11. - С. 148-151.

125. Рожинский М.М. ,Лесков В.Н. Перидуральная анестезия// Учебно-методическое пособие. Чита, 1972.- 52с.

126. Розанов В.Е, Кичин В.В, Щелоков В.А. РДСВ у пострадавших с сочетанной травмой// Сборник научно-практических работ (к 100-летию медицинской службы погранвойск ). т. 1. - С. 116-122.

127. Руденко М.И., Андрюшкин В.Н, Пасько В.Г, Филиппов A.C. Выбор анестезии и особенности интенсивной терапии при срочных и экстренных операциях у пострадавших// Воен. мед. жур. 1989.- №8. -С. 24-27.

128. Руденко М.И., Пасько В.Г., Андрюшкин В.Н., Филиппов A.C. Организация и принципы оказания анестезиологической и реаниматологической помощи в экстремальных условиях// Специализированная медицинская помощь в экстремальных ситуациях. -М- 1990.-С. 18-21.

129. Рябов Г. А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина, 1988. -287 с.

130. Рябов Г. А. Синдромы критических состояний М.: Медицина, 1994. -204 с.

131. Рябов Г.А., Гологорский В.А. Общая анестезия и кровообращение// Анестезиология и реаниматология.- 1978,- № 6.-С.3-10.

132. Сачков В.И., Абрамов Ю.Б., Вахрамеев Л.А., Шарыгина В.Л. О выборе компонентов и средств современной комбинированной анестезии// Анестезиология и реаниматология. 1980,- № 4. - С. 36.

133. Семенихин A.A., Логинов H.A. Комбинированное проводниковое обезболивание: Метод, рекомендации. Владивосток, 1985.- 72с.

134. Семенов В.Н., Богоявленский И.Ф. Служба экстренной реанимационной помощи при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах// Тез. докл.4 Всероссийского съезда анест.-реан. М., 1994.- С. 27-28.

135. Силвей Г., Десидерио Д. Как следить за глубиной анестезии// Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии. Освежающий курс лекций. 1993. - С. 271-273.

136. Смольников П.В., Богданов К.Ю. Метод исследования вызванных ответов как способ определения адекватности общего обезболивания// Актуальные вопросы современной хирургии. (Сборник трудов молодых ученых). М., 1975.

137. Справка о санитарных потерях погранвойск в республике Таджикистан: данные ПГ ФПС РФ в РТ.

138. Субботин В.В. Влияния мониторинга вызванных потенциалов на безопасность выполнения оперативных вмешательств различной степени сложности в абдоминальной хирургии: Автореферат диссертации . канд. мед. наук. М., 1994.

139. Татулян А.З. Мониторинг сократительной активности нижнего отдела пищевода как критерий адекватности анестезии при различных хирургических вмешательствах: Автореферат диссертации . канд. мед. наук. М., 1992.

140. Трещинский А.И., Шлапак И.Г. Непосредственный послеоперационный период// Руководство по анестезиологии. -М.: Медицина, 1994. С. 340-353.

141. Флёров Е.В., Баньков А.Б., Шитиков И.И. Сравнение определения сердечного выброса методами Фика и термодилюции во время операции на сердце// Анестезиология и реаниматология. 1992. - № 3.-С.11-13.

142. Флёров Е.В., Шитиков И.И., Арсентьев С.Б. CAPNOMAC ULTIMA -современный прибор контроля искусственной вентиляции и газообмена в лёгких// Анестезиология и реаниматология. 1995 г.- № 2. - С.66-69.

143. Фомин Н.Ф., Гриицанов А.И., Попов В.А. и др. Клинико-морфологическая характеристика минно-взрывных отрывов нижних конечностей// Воен. мед. жур. 1992,- №1.- С. 22-24.

144. Хапий Х.Х. Анестезиолого-реанимационная служба Московской области. Состояние и перспективы развития// Регионарная анестезия и аналгезия. М., 1987.- С. 4-8.

145. Цховребов С.В, Герег В.В. Лёгочный газообмен и гемодинамика при перемежающейся принудительной вентиляции лёгких с положительным давлением на выдохе// Анестезиология и реаниматология. 1987. - № 3. -С. 28-30.

146. Цыбуляк Г.Н. Лечение тяжелых и сочетанных повреждений. СПб, 1995.- С.62-68, 87-90.

147. Чесноков П.Т, Холодный А.Я. Патоморфологические сдвиги в организме, вызванные воздушной волной взрыва// Воен. мед. жур. 1970,- №8,- С. 33-36.

148. Шагас Ч. Вызванные потенциалы мозга в норме и патологии. М. Мир, 1975.

149. Шанин Ю.Н, Костюченко А.Л. Реанимационная терапия острых дыхательных расстройств// Реаниматология. Ленинград, 1975. - С. 39195.

150. Шанин Ю.Н. Патофизиологическое обоснование местной и общей анестезии // Современные методы обезболивания при оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи. М, 1985,- С. 14-18.

151. Шанин Ю.Н. Условия достижения эффективной и минимально опасной анестезии// Вестн. хир. 1982.- № 1.- С. 112-117.

152. Шапот Ю.Б., Михайлович В.А., Новиков A.C., Кацадзе М.А., Сорока В.В., Карташкин B.JI. Длительная регионарная анестезия при закрытой травме груди, осложненной переломами ребер// Вестн. хир. 1986. -№8.-С. 119-121.

153. Abraham Е., Yoshihara G. Cardiorespiratory effects of pressure controlled, inverse ratio ventilation in severe respiratory failure // Chest. -1989.-Vol. 96.-P. 1356-1359.

154. Ackerman W.E., Molnar J.M., Juneja M.M. Beneficial effect of epidural anesthesia on oxygen consumption in a parturient with adult respiratory distress syndrome // South-Med-J. -1993 Mar. Vol. 86 (3). - P. 361-400.

155. Ahonen J, Olkkola K.T., Takala A., Neuvonen P.J. Anteraction between flucanazoli and midazolam in intensive care patients // Acta Anasthesiol. -Scand. - 1999, May. -Vol. 43-46 (5). - P 509- 614.

156. Albrecht S, Frenkel C, Ihmsen H, Schuttler J. A rational approach to the control of sedation in intensive care until patients // Eur.-S Anesthesiol. -1999, Oct. -Vol. 16 (10). P 678-870.

157. Al-Saady N, Bennett E.D. Decelerating inspiratory flow waveform improves lung mechanics and gas exchange in patients on intermittent positive pressure ventilation // Intensive Care Med. 1985. -Vol. 11. - P. 6875.

158. Andersen P, Andersson S.A, Nature of thalamocortical relations during spontaneous barbiturate spindle activity // J Physiology (London). 1967. -V. 192. - P. 283-307.

159. Apuzzo M.L, Wiess M.H, Petersons V. et al. Effect of positive end-expiratory pressure ventilation on intracranial pressure in man // J. Neurosurg. 1977. -Vol. 46. - P. 227-232.

160. Armstrong B.W., Maclntyre N.R. Pressure controled inverse ratio venilation that avoid gas trapping in the adult respiratory distress syndrome // Crit. Care Med. 1995. -Vol. 23. N. 2. - P. 279-285.

161. Ashbaugh D.G., Petty T.I., Bigelow D.B. et al. Continous positive pressure breathing (CPPB) in the acute respiratory distress syndrome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1969. - Vol. 57. - P. 31-41.

162. Ashburn M.A., Mitchell L.B., Dean D.F. The power specuum analyser as an indicator of cerebral ishemia durind carotid endarterectomy /7 Anaesthesiology Intensive Care. 1985. - V. 13. - P. 387-391.

163. Astrom A. The Pharmacoly of Local Anaesthetics Some Observations // Illustrated Handbook in Local Anaesthesia. - Copenhagen - 1979. - P. 10-13.

164. Auberger H.G., Niesel H.C. Praktischee Lokalanasthesie. New York. -1982. - P. 125-129.

165. Aune H, Moe T.J. Posttraumatic stress disorder and family distress following awareness // Third International Symposium on Memory and Awareness in Anaesthesia. 1995. - Rotterdam. - P. 60.

166. Aviation Week and Space Technology. 1991. - N25. - P. 59.

167. Bellamy R.F. A shaped charge warhead versus a tank // Mi lit. Med. -1988. V.153. - N5. - P. 245-247.

168. Awargal G, Sikn S.S. Awareness during anaesthesia. // Br J Anaesth. -1977.-V. 49.-P. 835.

169. Backman L.E, Lofstrom B, Widen V. Electroencephalography in halotan anesthesia. // Acta Anaesthesiol Scand. 1964. - Vol. 8. P. 115-130.

170. Bailey P.L, Stanlay T.H. Narcotic intravenous anesthethics // Anesthesia. 1990.-V. l.-P. 281-366.

171. Benedict R.P. Fundamentals of Temperature, Pressure, and Flow Measurements. New York, Wiley. 1977.

172. Berezowskyi J.L, McEw ' A . Anderson G.B, Jenkins L.C. A study of anaesthesia deph by power spectral analysis of electroencephalogram (EEG) // Can. Anaesth. Soc. J. 1 . - Vol. 23. -P 1.

173. Bergman N. A. Fourier analysis of effects of varying pressure waveforms in electrical lung analogs // Acta. Anaesthesiol. Scand. 1984. - Vol. 28. -P. 178-181.

174. Bergman N. A. Intrapulmonary gas trapping during mechanical ventilation at rapid frequencies // Anesthesiology. 1972. - Vol. 37. - P. 626633.

175. Bickford R.G.: Physiology and drug action: An electroencefalographic analysis. // Fed Proc. 1960. - Vol. 19. - P 619-625.

176. Bird T.M., Strunin L. Anaesthetic considerations for microsurgical repair of limbs // Canad. Anaesth. Soc. J. 1984. - N 31. - P. 51-60.

177. Blanch I., Fernandez R., Benito S. et al. Effect of PEEP on the arterial minus end-tidal carbon dioxide gradient // Chest. 1987. - Vol. 92. - P. 451454.

178. Bogetz M.S., Katz J.A. Recall of surgery for major trauma. // Anesthesiology. 1984. -Vol. 61. - P 6.

179. Bonica J. Autonomic innervation of the viscera in relation to nerve block, // Anaeshesiology 1968 - N 29 - p.793-813.

180. Boros S. J. Variations in inspiratory/expiratory ratio and airway pressure waveform during mechanical ventilation. The significance of mean airway pressure//.!. Pediatr. 1979. - Vol. 94. -P. 114-117.

181. Brazier M.A.B., finesinger J.E. Action of barbiturates on cerebral cortex electroencephalograph^ studies. // Archives of Neurology and Psychiatry. 1945.-Vol. 53.-P 51-58.

182. Bromage P. R. Epidural analgesia // Saunders, Philadelphia 1978 -p.215.

183. Bromage P. R., Shibata H., Willoughby H. Influence of prolonged epidural blockade on blood sugar and Cortisol responses to operations upon the upper part of the abdomen and the thorax // Surg. Gynecol. Obstet. -1971 -N 132 p. 1051-1056.

184. Bromage P.R. Physiology and pharmacology of epidural anaesthesia // Anesthesiology -1967. -N 28. P 592.

185. Brown G., Pascoe J. Conduction through the inferior mesenteric ganglion of the rabbit // J. Physiol. 1952 - v. 118 - p. 113-123.

186. Bulfat I.I. Blast pulmonaire / Med. Armees. 1988. - T.16, N2. - P. 139144.

187. Bursztein S., Sedation and reversal of sedation with alpahoalone -aplodolone. // Brit. Med. J. 1974. V. 2 pp 657-659.

188. Campbell JN, Meyer RA. Primary afferents and hyperalgesia. // In Yaksh TL, ed: Spinal afferent processing, New York, Plenum Press. 1986.

189. Chang H. K. Flow dynamics in the respiratory tract // In: Respiratory Physiology An Analytical Approach. Lung. Biology in Health and Disease. - Vol. 40. Ghang H. K„ Paiva M. (Eds) New York, Marcel Dekker. - 1989. -P. 57-138.

190. Cheek DB: Unconscious perception of meaningful sound during anesthesia. // Am J Clin Hypn. 1959. - 1:101.

191. Cheney F. W., Burnham S. C. Effect of ventilatory pattern on oxygenation in pulmonary edema // J. Appl. Physiol. 1971. - Vol. 31. - P. 909-912.

192. Ciszek T. A., Modanlou H. D., Owings D. et al. Mean airway pressure-significance during mechanical ventilation in neonates // J. Pediatr. 1981.-Vol. 99. -P. 121-126.

193. Clark DI, Rosner BS. Neurophysiologic effects of general anaestetics. // Anaesthesiology. 1973. - 38: 564.

194. Colice G. L. Historical perspective on the development of mechanical ventilation. In: Tobin M. J. (ed). Principles and practice of mechanical ventilation // McGrow-Hill New York. 1994. - P. 1-36.

195. Corsen G., Domino E.F., Bree R.L. Electroencephalographic effect of ketamine anesthesia in children. // Anesth. Analg. 1969. - 48: 141-147.

196. Covino B. G., Vassalino H. G. Local Anesthetics, Mechanism of Action and clinical use. // Grune u. Stratton, New York San Francisco -London -1976.

197. Cryer H. G., Richardson J. D., Longmire-Cook S. et al. // Oxygen delivery in patients with adult respiratory distress syndrome who undergosurdery: correlation with multiple-system organ failure // Arch. Surg. 1989. -Vol. 124.-N12.-P. 1378-1385.

198. Dall'Ava-Santucci J., Armaganidis A., Bruner F., et al. Mechanical effect of PEEP in patient with adult respiratory distress syndrome. // J. Appl. Phisiol. 1990. -Vol. 68. - N 3. - P. 843-848.

199. Darbinjan T.M., Golovchinsky V.B., Plehotkina S.I.: The effects of anesthetics on reticular and cortical activity. // Anesthesiology. 1971.- 34: 219-229.

200. Dawkins C. J., Steel G. S. Thoracic extradural (epidural) block for upper abdominal surgery. // Anaesthesia 1971 - N 26 - p.41.

201. Dawson GD. A summation technique for detecting of small evoked potentials. // Electroencephalog Clin Neurophysiol. 1954. - 6: 65-84.

202. Deleurus B. C. // Brit.Med.J. 1956 -N 2 -p.568.

203. Demling R. H. Adult respiratory distress syndrome: current concepts // New Horizons. 1993. -Vol. I - N. 3. - P. 388-401.

204. Demling R. H., Pomfret et al. Blant chest trauma // New Horizons. 1993. -Vol. l.-N. 3.-P. 402-421

205. Desiderio. D.P., Thorne A.C. Awareness and general anaesthf sia. // Acta Anaesthesiol Scand Suppl.- 1990. 92: 48-50; discussion 78.

206. Diaz-Reganon-Valverde-G; Fernandez-Rico-R; Iribarren-Sarrias-Synchronized independent pulmonary ventilation in the treatment of adult respiratory distress syndrome. // Rev-Esp-Anestesiol-Reanim. 1997 Dec. -Vol. 44(10).-p. 392-5.

207. DiRusso S. M., Nelson L. D., Safcsac K., Miller R. S. Survival inpatients with severe ARDS treated with high-level PEEP // Crit. Care Med. 1995. -Vol. 23. - P. 1485-1496.

208. Donchin E., Callaway E., Cooper R.et al. Publication criteria for studies of evoked potentials in man. Attention Voluntary Contraction and Event-Related Cerebral Potentials. // Progress in Clinical Neurophysiology. Basel. -1977,-V. l.-P. 1-11.

209. Dougherty P.J. Armoured vehicle crew casualities // Milit. Med. 1990. -V.155.-N9.-P. 417-420.

210. Downs J. B., Klein E. F., Modell J. H. The effect of incremental PEEP on Pa02 in patient with respiratory failure // Anesth. Analg. 1973. - Vol. 52. -P. 210-215.

211. Dreyfuss D., Basset G., Soler P.et al. Intermittent positive pressure hyperventilation with high inflation pressures produces pulmonary microvascular injury in rats // Am. Rev. Respir. Dis. 1985. - Vol. 132. - P. 880-884.

212. Dreyfuss D., Saumon G. Role of tidal volume, FRS and end-insiratory volume in the development of pulmonary edema following mechanical ventilation. // Am. Rev. Resp. Dis. 1993. - Vol. 148. - P. 1194- 1203.

213. Dreyfuss D, Soler P, Basset G.et al. High inflation pressure pulmonary edema. Respective effects of high airway pressure, high tidal volume and positive end-expiratory pressure // Am. Rev. Resp. Dis. 1988. - Vol. 117. -P. 1159-1164.

214. Drinker P, Shau L. Apparatus for prolonged administration of artifitial respiration. Design for adult and children // J. Clin. Invest. 1929. - Vol. 7. -P. 229-247.

215. Dubin A., Estenssoro E., Silva C., Toledo P.et al. Different transport patterns in patient with adult respiratory distress syndrome treated with positive end-expiratory pressure. // Journal of Critical Care. 1990. - Vol. 5. -N2.-P. 101-107.

216. Dutton R.C., Smith W.D., Smith N.T. Does the EEG predict anesthetic deph better then cardiovascular variables? // Anesthesiology. 1990. - 73.

217. Dworzak H., Fuss F., Buther T. Persisting respiratory depression following intrathecal administration of morphine and simultaneous sedation with midazolam. // Anaesthesist. 1999. Sep. - Vol. 48 (9). - 639 - 641.

218. Dwyer R.C., Rampil I.J., Eger E.I.-2nd, Bennett H.L. The electroencephalogram does not predict depth of isoflurane anesthesia. // Anesthesiology. 1994. - Aug. - Vol. 81(2). - P 403 - 409.

219. Eckstein K., Vicente-Eckstein A., Steiner R. Klinische Erprobung von Bupivacain-C02.//Regional-Anaesthesie 1978 - N1 - p. 127-137.

220. Eisenach J., Detweiler D., Hood D. Hemodinamic and analgesia actions of epidurally administered clonidine. // Anesthesiology 1993 - N 78 -p.277.

221. Elmas C, Elmas Y. Zur Frage der endotrachealen Intubation bei torakaler Katheter-Periduralanaesthesie. // Regional-Anaesthesie 1989 - N12 - p.58-62.

222. England M Ret al. Clinical Utility of Bispectral Index (BIS) During Cardiac Surgery. // Anesthesia Analgesia. 1996. - V. 82. - P. 101.

223. Epstein M. A, Epstein R. A. Airway flow patterns during mechanical ventilation in infants. A mathematical model // IEEE Trans. Biomed. Eng. -1979.-Vol. 26.-P. 299-306.

224. Eriksson E. Illustrated Handbook in Local Anaesthesia. -Copenhagen. -1979. 160 p.

225. Faulconer AJ, Bickford RG: EEG in Anesthesiology. // Spingfield, Illinois: Thomas. 1990.

226. Folkow B. Structural, myogenic, humoral and nervous factors controlling peripheral resistance, //in Hypotensive Drugs London -1956 - p. 163.

227. French J.D, Verzeano M, Magoun H.W. A neural basis of the anesthetic state. // Archives of Neurology and Psychiatry. 1953. - V. 69. - P. 519-529.

228. Frey E, Härtung E. and Schenk C.K. Somatosensory evoked potentials during block of surgical Stimulation with propofol. // Br. J. Anaesth. 1989. -V.63. - P.357-359.

229. Frost EAM. Electroencephalography and evoked potentil monitoring. // In: Monitoring in Anesthesia 3rd ed. (ed. LJ Saidman, NT Smith), Boston, Butterworth-Heinemann. - 1993. - P 203-223.

230. Fry D. E. Multiple system organ failure // ST. Louis: Mosby Year Book. -1992.

231. Fuleihan S. F., Wilson R. S, Pontoppidan H. Effect of mechanical ventilation with end-expiratory pause on blood-gas exchange // Anesth. Anal. 1976. -Vol. 55. -P. 122-130.

232. Gallagher T. J, Banner M. J. Mean airway pressure as a determinant of oxygenation. Abstr. // Grit. Gare Med. 1980. - Vol. 8. - P. 244.

233. Gammon R. B, Shin V. S, Groves R. H.et al. Clinical risk factors for pulmonary barotrauma: a multivaryate analysis // Amer. J. Resp. Crit. Care Med.-1995.-Vol. 152.-P. 1235-1240.

234. Garber B. G, Hebert P. C, Yelle J. D.et al. Adult respiratory distress syndrome: a systematic overview of incidence and risk factors // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24. - N 4. - P. 687-695.

235. Garutti I., Quintana B., Olmedilla L., Crus A., Branco M., Garcia-delucas. Arterial oxygenation during one long ventilation combined versus general anesthesia. //Abesth. Abalg. 1999, Mar. 88 (3) 494-501.

236. Gattioni L D'Andrea I., Pelosi P.et al. Regional effects and*

237. Gattioni L., Pelosi P., Crotti S., Valenza F. Effect of positive end-expiratory pressure on regional distribution of tidal volume and recruitment in adult respiritory distress syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995.-Vol. 151.-P. 1807-1814.

238. Gattioni L., Pescenti A. ARDS: The non-homogenous lung: facts and hypothesis // Crit. Care Med. -1987. -Vol. 6. P. 1-4.

239. Gattioni L., Pescenti A., Avalli I. e. al. Pressure-volume curve of total respiratory system on acute respiratory failure // Computed tomographyc scan study. Am. Rev. Resp. Dis. 1987. -Vol. 136. - P. 730-736.

240. Gattioni L., Pescenti A., Bombino M. Relationships between lung computed tomographic density, gas exchange and PEEP in acute respiritory failure // Anesthesiology. 1988. - Vol. 69. - N 8. - P. 824-832.

241. Geller E., Halpern P., Chernilas J., Wilier H. Cardiorespiratori effect of reversal of diasepam sedation whith flumazenil in cardiac patients. Anesth. Analg. 1991. 72. -P 207-211.

242. Glass P.S.A.et al. Bispectral Analysis Measures Sedation and Memory Effects of Propofol, Midasolam, Isoflurane and Alfentanil in Healthy Volunteers //. Anasthesiology. 1997. - 86(4): 836-847.

243. Glass P.S.A. Improved Propofol Titration Using the Bispectral Index (BIS). //Anestesiology. 1996. - 85 (3A): A 351.

244. Goldmann L, Shah MV, Hebden MW. Memory of cardiac anaesthesia. // Anaesthesia. 1987. - 42. P. - 596.

245. Gore-DC. Hemodynamic and ventilatory effects associated with increasing inverse inspiratory-expiratory ventilation. // J-Trauma. 1998 Aug; 45(2).-P. 268-272.

246. Greenwald S, Chiang H.H., Devlin P., Smith C, Sigl J., Chamon N. The Bispectral Index (BIS 2.0) as a hypnosis measure // Anesthesiology. 1994. -V. 81, N3 A.

247. Gregory G. A., Kitterman J. A., Phibs R. H. a. a. Treatment of idiopathic respiritory distress syndrome with continues positive airway pressure // N. Engl. J. Med. 1971. -Vol. 284. - P. 1333-1340

248. Grundy B.L. Intraoperative monitoring of sensory-evoked potentials. // Anesthesiology. 1983. - V. 58. - P. 82-87.

249. Guedel A.E. Ingalation Anesthesia. // A Fundamental Guide. New York. -1937.

250. Gurevitch M. J., Van Dyke J., Young E. S. Improved oxygenationand lower peak airway pressure in severe adult respiratory distress syndrome: Treatment with inverse ratio ventilation // Chest. 1986. - Vol. 89.- P. 211213.

251. Haake R., Schlichtig R., Ulstad D. R.et al. Barotrauma: Pathophysiology risk factors, and prevention // Ghest. 1987. - Vol. 91. - P. 608-613.

252. Hahn R.G. Haemoglobin dilution from epidural-induceding hypotension with and without fluid load. // Acta-Anaesthesiol-scand 1992 - N 36 (2) - p. 241-244.

253. Harada Y, Nishioka K, Kitheata L.et al. Contrasting analgesic action of the intrathecal kappa agonist (U50-488H) in visceral pain processing as compared to morphine and Clonidine. // Anesthesiology 1991 - N 75 - p. 663.

254. Hardaway R.M, Williams C.H., Marvasti M. et al. Prevention of adult respiratory distress syndrome wiht plasminogen activator in pigs // Crit. Care Med. 1990, v.18, N 12, p. 1413-1418.

255. Hempel V, Baur K.F. Regionalanasthesie fur Schulter, Arm und Hand. -München-Wien-Baltimore. 1982. - 96.

256. Henegot L, Roily G, Dutre P. The Datex ABM brain activity monitor. // ANN. FR. Anesth Reanim. 1989. - V. 8; 3, P. 167-70.

257. Herman S, Reynolds E. O. R. Methods for improving oxygenation in infants mechanically ventilated for severe hyaline membrane disease. // Arch. Dis. Child. 1973. -Vol. 48. - P. 612-617.

258. Heyland D. K, Cook D. J, King D.et al.et alMaximizing oxygen delivery in critical ill patients: methodological appraisal of the evidance // Crit. Care Med. 1996. -Vol. 24. - N 3. - P. 517-524.

259. Hickling K. G., Henderson S. J., Jackson R. Low mortality rate in ARDS using low volume, pressure limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study // Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22. - P. 1568-1578.

260. Hilgenberg J.C. Intraoperative awareness during high dose fentanil-oxygen anesthesia. // Anesthesiology. 1981. - V. 54, P.341.

261. Hillman K. M., Barber J. D. // Asynchronous independent lung ventilation. V Crit. Care Med. 1984. -Vol. 8. - P. 390-395.

262. Hoerster W. Blockaden in Bereich des Fusgelenkes (Fusblock) // Regional-anasthesie. Stuttgart-New-York. - 1985. - S. 88-95.

263. Hoerster W. Blockaden peripheren Nerven in Bereich des Kniegelenkes // Regional-anaesthesie Stuttgart-New-York. - 1985.S. 79-87.

264. Holmdahl M. H., Modig J. The role of regional block versus parenteral analgesics in patient management with special emphasis on the treatmen of postoperative pain. // Br. J. Anaesth. -1975 N 47 - p.264.

265. Holzapfel L., Robert D., Petrin F. et al. Static pressure-volume curves and effect of positive end-expiratory pressure on gas exchange in adult respiratory distress syndrome // Grit. Gare Med. 1983. - Vol. 11. - P. 591596.

266. Houmes R.J. M., Bos J.A.H., Lachmann B. Effect of different ventilator settings on lung mechanics: with special reference to the surfactant system // Appl. Cardiopulm. Pathophisiol. 1994. -Vol. 5. - P. 117-127.

267. Hung O.R, Varvel J.R, Stanski D.R. Thiopental pharmacodynamics: Quantitation of clinical and electroencephalographic deph of anesthesia. // Anesthesiology. 1992. - V. 77, P. 237-234.

268. Ianchulev I., Ianev E. The potentials and limits of thoracic epidural anesthesia in abdominal surgery. // Khirurgiia-(Sofiia) -1991 -N 44(1) p.23-27.

269. Imanaka H., Kacmarek R. M., Ritz R. et al. Tracheal gas insuflation -pressure control versus volume control ventilation. // Amer. J. Resp. Crit. Care Med. 1996. -Vol. 153. - P. 1019-1024.

270. Isaac P.A, Rosen M TI. Lower esophageal contractility and detection of awareness during anaesthesia. // Br J Anaesth. 1990. - V. 65(3), P. 319-24.

271. Ischia S.,Passarelli L.,Passetto A. Dlocco del pleksobrachiale per via interscalenica//Acta anaesth.ital.-1974. Vol.25,N 3.P. 323-333.

272. Jansson L Jonson B. A theoretical study on flow patterns of ventilation // Scand. J. Resp. Dis. 1972. - N 53. - P. 237-246.

273. Jeevanandam-M; Young-DH; Schiller-WR. Obesity and the metabolic response to severe multiple trauma in man. J-Clin-Invest. 1991 Jan. - 87(1). - P. 262-269.

274. Jewett D.L., Williston J.S. Auditory-evoked far field average from the scalp of humans- "Brain". 1971. - V. 94. P. 681-696.

275. Job C., Lundberg A. Reflex excitation of cells in the inferior mesenteric ganglion on stimulation of hypogastric nerve. // Acta physiol. scand. -1952 -v.26 p.366-382.

276. Johansen Jet al. Hypnotic Titration Using Bispectral Index (BIS): Anesthetic Emergence and Recovery. // Anesthesiology. 1997. - V. 87(3A): A422.

277. Johanssen H., Effects of different inspiratory gas flow patterns oi thoracic compliance during respirator treatment // Acta Anaesth. Scan. -1975.-Vol. 19.-P. 89-95.

278. Jones JG. Awareness under anaesthesia. // Anaesthesia. 1988. - V. 21. -P. 218-222.

279. Kacmarek R. M., Hess D. Pressure-controlled inverse ratio ventilation: panacea or auto-PEEP? Editorial // Respir. Care. 1990. - Vol. 35. - P. 945948.

280. Kanarak D. J., Shannon D. G. Adverse effect of positive end-expiratory pressure on pulmonary perfusion and arterial oxygenation // Am. Rev! Respir. Dis. 1975. -Vol. 112. - P. 457-459.

281. Kataja J. Thoracolumbar epidural anaesthesia and isoflurane to prevent hypertension and tachicardia in patients undergoing abdominal aortic surgery. // Eur. J. Anaesthesiol. 1991 - N8 (6) - p. 427-436.

282. Kato S, Yamamura H, Kawamura H. Neurophysiological studies on nitrous oxide and diethyl ether anesthesia. // Br J Anaesthesia. 1964. - V. 36. - P. 750-759.

283. Katz J. A., Zinn S. E., Ozanne G. M. et al. Pulmonary, chest wall, and lung-thorax elastances in acute respiratory failure // Chest. 981. - Vol. 80. -P. 304-311.

284. Kearse I .A. et al. Bispectral Analysis of the Electroencephalogram Correlates with Patient Movement to Skine Incision during Propofol/Nitrous Oxide Anesthesia//Anesthesiology. 1994. - V. 81. - P. 1365 - 1370.

285. Kearse L.A., Manberg P., De Bros F., Chmoun N., Sinai V. Bispectral analysis of the electroencefalogram during induction of anesthesia may predict hemodinamic responses to laryngoscopy and intubation. // J. Anesthesiology. 1994. - V. 80. P. 158-162.

286. Kearse L.A., Marota J.J. The role of the electroencephalogram in assesing memory function under general anesthesia (editorial; comment). // Journal of clinical anesthesia. 1994. - V. 6. P. 457-461.

287. Kehlet H. Epidural Analgesia and the endocrine-metabolic response to surgery. Update and perspectives Acta Anaesthesiol Scand. 1984 - 28 -p.125-127.

288. Kehlet H. The modifying effect of general and regional anaesthesia on the endocrine-metabolic response to surgery .//Reg. Anaesth. 1982 - N7 - p.38-48.

289. Kehlet H., Brandt M., Rem J. Role of neurogenic stimuli in mediating the endocrine-metabolic response to surgery.//J. Parent. Nutr. 1980 - N4, p.152-156.

290. Key C., Schneider A., Dambacher M., Wagenhorst U., Ingenlath M., Cruler M., Bernardi L. Dinamic cardiocirculatory control during propofol anesthesia in mechanically ventilated patients. Anesth. Analg. 2000, Nov. 91 (5).l 188-95

291. Keyssler R., Schmiez I. //Pflug. Arch. Physio!. -1951 n 253 - p.301-315.

292. Kirbi R. R., Downs J. B., Civeta J. M. et al. High level positive end-expiratory pressure (PEEP) in acute respiratory insufficiency // Chest. -•1975.-Vol. 7. -P. 156-163

293. Kiss I., Muller H. Thorakale peridurale Opiat-Analgesie. // Reg-Anaesth. 1985 -N8-p.il.

294. Klimscha W., Chiari A., Krafft P.et al. Hemodinamic and analgesic effects of Clonidine added repetitively to continuos epidural and spinal blocks.//Anesth-Analg 1995 -80(2) - p.322-327.

295. Knox J. B. Oxygen consumption-oxygen delivery dependency in adult respiratory distress syndrome // New Horizons. 1993. -Vol. 1. - N 3. - P. 381-387.

296. Ko W.R., Chao C.C., Wang C.M.et al. Thoracic epidural anesthesia for major abdominal surgery: a retrospective study. // Acta-Anaesthesiol-Sin. -1994 32(1)-p.31-36.

297. Koch E., Schulte am Esch J.et al. Pain related late evoked potential components under general anesthesia. // Anesth. Analg. 1988. - V. 67. P. 266.

298. Koch E, Treede R.D, Schulte am Esch J, Bromm B.Modulation of Pain-Related Somatosensory Evoked Potetials by General Anesthesia. // Anesth. Anaig. 1990. - V. 71. P.225-230.

299. Koichi K., Miyaraki N, Ooe Y. Changer in SpO 2 during total intravenous abesthesia combined propofol and SpO 2 during one- long anesthesia ventilation. // Masui. 1999. Jan. 48 (1). P 53-56.

300. Kollef M.H, Schuster D.P, The acute respiritory distress syndrom // New Engl. J. Med. 1995. -Vol. 332. - N 1. - P. 27-36.

301. Kolobow T, Moretti M.P., Fumagalli R. et al. Severe impairment in lung function induced by high peak airway pressure during mechanical ventilation.//Am. Rev. Respir. Dis. 1987.-Vol. 135. - P. 312-315.

302. Koltan M, Cattran C.B, Kent G. Oxygenation during high-frequency ventilation in two models of lung injury // Anesth. Analg. 1982. - Vol. 61. -P. 323-327.

303. Kossman B, Volk E., Spilker E., Maier V, Fehm H. Influence of thoracic epidural analgesia on glucose, Cortisol, insulin and glucagon responses to surgery // Reg. Anesth. 1982 - N7 - p. 107-109.

304. Kowalsski S.D, Rainfield C.A. A post hos descriptive sudy of patients receiving propofol. // Am. J. Crit- Care. - 1999 Jan. - 8 (1). 507.

305. Kress J.P, Pohlman A.B, O,Connor V.F, Hall J.B. Daili in terruption of sedations in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. // N -Engl. J- Med. 2000. May. 18, 342 (20). - P 1471-1477.

306. Kumazawa T, Yamaguschi T, Nakano S, Kume M, Oguchi T, Tanaka Y, Manabe M, Miyaji T, Abe F, Matsukawa T Epidural anaesthesia with High dose fentanil for abdominal surgery // Masui. 1990 - 39 (5). P. 544-553.

307. Kuni D.R, Silvay G.: Lower esophageal contractility: a technigue for measuring depth of anesthesia. // Biomed Instrument and Technol. 1989. -Sept/Oct: 288-395.

308. Lachmann SB. Pressure-control ventilation: Putting a mode into perspective // Intensive Care. 1996. - Vol. 3. - P. 12-27.

309. Lachmann B. Open up the lung and keep the lung open. Editorial // Intensive Care Med. 1992. -Vol. 118. - P. 319-321.

310. Lachmann B, Danzmann E, Haendly B. et al. Ventilator settings and gas exchange in respiratory distress syndrome // In: Prakash 0. (ed). Applied Physiology in Clinical Respiratory Care, Nijhoff The Hague. 1982. - P. 141-176.

311. Lawin P, Loewenich V.V. Scholmerich P, Stoeckel H, Lumtobel // Anaesthesie in Ambulanz und Praxis. 1980. - S. 17-22.

312. Lehmann K.A, Krauskopf K.H. Intraoperative awareness in balanced anesthesia. A literature review based on a randomized double blind study using fentanyl, pentazocine and ketamine. // Anaesthesist. 1992. - Jul; 41(7): 373-85.

313. Lerch C., Park G. R. Sedation and analgesia. // Brit. Med. Bull 1991. v. 55.-N l.-p 76-95.

314. Leslie K, Sessler D.I, Schroeder M, Walters K. Propofol blood concentration and the Bispectral Index predict suppression of learning duringpropofol/epidural anesthesia in volunteers. // Anesth. Analg. 1995. - V. 81. P. 1269-74.

315. Levinson B.W. States of awareness during general anesthesia. // British J. Anaesth. 1965. - V. 37. P. 544-546.

316. Levy W.J. Intraoperative EEG patterns: Implications for EEG monitoring. // Anesthesiology. 1984. - V. 60. P. 430.

317. Lii K.S, Helland K.N. Crossbispectrum computation and variance estimation. // ACM Trans, on Mathematical Software. 1981. - V. 7 (3). P. 284-294.

318. Liu J. et al. Electroencephalogram bispectral analysis predicts the depth of midazolam-induced sedation. // Anesthesiology. 1996. - 84:64-69.

319. Liu J, Singh H, White P. Electroencephalographic bispectral index correlates with intraoperative recall and depth of propofol-induced sedation. // J. Anesthesia- Analgesia. 1997. - V. 84, N. 185-9.

320. Liu J., Wu G., Singh H, Gaines G., White P. Use of EEG bispectral analysis for assesing depth of sedation // Anesthesiology. -1993. V. 79. N. 3A.

321. Lofstrom B. Englesson S. Nerve Block in the Region of the HipJoint // Illusrated Handboock in Lokal Anaesthesia. Copenhagen. - 1979. - P. 101103.

322. Lofstrom B. Nerve Block at the Ankle // Illustrated Handbook in Local Anaesthesia. Copenhagen. - 1979. - P. 112-115.

323. Luce J., Huseby J., Kirlc W. et al. Mechanism by which positive end-expiratory pressure increases cerebrospinal fluid pressure in dogs. // J, Appl. Physiol. 1982. -Vol. 52. - P. 231-235.

324. Lund P. C. //Acta anaesthesiol scand. 1962 - N 6 -p. 143.

325. Lundberg J., Lundberg D., Norgren L. et al. Intestinal hemodynamics during laparotomy: effects of thoracic epidural anesthesia and dopamine in humans. // Anesth-Analg. 1990 - 71 (1) - p. 19-15.

326. Lutz H., Osswald P.M., Bender H.J. Risiken der Anaesthesia. Untersuchungen bei 153660 Anaesthesiverlanfen // Anaesthesist. 1982. -Bd.31, N1. - S.l-5.

327. Maclntyre N.R. Pressure-limited versus volume-cycled breath delivery strategies // Crit. Care Med. 1994. -Vol. 22. - P. 4-5.

328. Mainzer J., Jr. Awareness, muscle relaxants and balanced anaesthesia. // J. Can Aneasth Soc. 1979. - 26:386.

329. Malo J., Jameel A., Wood L.D.H. How does positive end-expiratory pressure reduce intrapulmonary shunt in canine pulmonary edema // J. Appl. Physiol. 1984. - Vol. 57. - P. 1002-1010.

330. Manthous C.A., Schmidt G.A. Inverse ratio ventilation in ARDS Improved oxygenation without auto-PEEP // Chest. 1993. - Vol. 103. - P. 953-954.

331. Marcy T.W., Burke W.C., Adams A.B. et al. Mean alveolar pressure is higher during ventilation with constant pressure than with constant flow or sinusoidal flow wave forms. Abstr. // Am. Rev. Respir. Dis. 1990. - Vol. 141 (4, Pt. 2). - P. 239.

332. Marcy T. Y., Marini J. J. Inverse ratio ventilation in ARDS: Rationale and implementation // Ghest. 1991. -Vol. 100. - P. 494-504.

333. Marini J.J Controlled ventilation: Targets, hazards, and options, in Marini J. J., Roussos C. et al. Ventilatory Failure // New York, NY Springer Verlag 1991.-P. 269-292.

334. Marini J J. Inverse ratio ventilation simply an alternative, or something more? // Crit. Care Med. - 1995. - Vol. 24. - N 3. - P. 375-378.

335. Marini J.J. New approaches to the ventilatory management of the adult respiratory distress syndrome // Journal of Critical Care. 1992. - Vol. 7. - N. 4. - P. 256-267.

336. Marini J.J., Crooke P.S., Truwit J.D. Determinants and limits of pressure preset ventilation: A mathematical model of pressure control // J. Appl. Physiol. 1989. -Vol. 67. - P. 1081-1092.

337. Marini J.J., Ravenscraft S.A. Mean airway pressure: Physiologic determinants and clinical importance Part 2; Clinical implications // Crit. Care Med.-1992.-Vol. 20.-N 11.-P. 1604-1616.

338. Marini J. J., Culver B. H. Systemic gas embolism complicating mechanical ventilation in the adult respiratory distress syndrome // Ann. Intern. Med. 1989. -Vol. 110. - N 9. - P. 699-703.

339. Marini J. J., Kelsen S. G. Re-targeting ventilation objectives in adult respiratory distress syndrome. New treatment prospects Persistent questions // Am. Rev. Respir. Dis. - 1992. -Vol. 146. - P. 2-3.

340. Martin J.T., Faulconer A., Bickford R.G. Electroencephalography in anesthesiology // Anesthesiology. 1959. - 20: 359-376.

341. Martin L. V. H., Brown D. T. Twenty-five years of respiritory intensive care // Scot. Med. Jour. 1988. - Vol. 33. - P. 233-236.

342. Matamis D., Lenaire P., Harf A. et al. Total respiratory pressur volume curves in the adult respiratory distress syndrome // Ghest. 1984. -Vol. 86. -P. 58-66.

343. Matuschak G., Pinsky M., Rogers R. Effects of positive end-expiratory pressure on hepatic blood flow and performance // J. Appl. Physiol. 1987. -Vol. 62.-P. 1377-1383.

344. Maunger R. J., Shuman W. P., Mellugh J. V. et al. // Preservation of normal lung regions in the adult respiratory distress syndrome. Analysis by computed tomography // JAMA. 1986. - Vol. 255. - P. 2463-2465.

345. Mead J., Talcishima T., Leith D. Stress distribution in lungs: a model of pulmonary elasticity // J. Appl. Phisiol. 1970. - Vol. 28. - P. 596-608.

346. Meara M. E., Gin T. Comparision of 0,125% bupivacaine with 0,125% bupivacaine and Clonidine as extradural analgesia in the first stage of labor. // Br. J. Anaesth. 1993 -71 - p.651.

347. Meduri-GU; Reddy-RC; Stanley-T; El-Zeky-F Pneumonia in acute respiratory distress syndrome. A prospective evaluation of bilateral bronchoscopic sampling. // Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 1998 Sep; -158(3).-p. 870-875.

348. Milic-Emili J. Recent advances in the evaluation on respiritory drive // Int. Anesthesiol. Clin. 1977. -Vol. 15. - P. 39-58.

349. Modell H.I., Cheney F.W. Effects of inspiratory flow pattern on gas exchange in normal and abnormal lungs // J. Appl. Phisiol. 1979. - N 46. -P. 1103-1107.

350. Moerman N, van Dam F.S, Osting J. Recollections of general anaesthesia: a survey of anaesthesiological practice. // Acta-Anaesthesiol-Scand. 1992. -Nov; 36(8): 767-71.

351. Moore D.C., Mather L.E., Bridenbaugh P.O., Bridenbaugh L.D.et al. Bupivacaine- An evalution of its tissue and systemic toxicity in humans. // Acta Anesthesiol. Scand. 1977 -N 21 - p. 109.

352. Mori Ket al: Factors modifying anesthetic indused EEG activitis. // In: H Stroeckel (ed), Quantitation, Modeling and control in Anesthesia. Gejrg Thime Verglag, Stutgart, New York. - 1985.

353. Mori K. EEG and awareness during anaesthesia. // Brit J Anaesth. -1987. V. 42. P. 1153 - 1155.

354. Motech J, Graber E, Ludwig K. Addition of Clonidine enhances postoperative analgesia from epidural morphine: a double blind study. // Anesthesiology 1990 - N 73 - p. 1067.

355. Mouden A.et al. Les pieds de mine. A propos de 63 observations // Rissfa. 1986. -T.69, N7/8/9. - P. 149-151.

356. Munoz J, Guerraro J, Escalante J. et al. Pressure control ventilation versus controlled mechanical ventilation with deceleration inspiratory flow // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21. - P. 1 143-1148.

357. Murray J.P, Matthay M.A, Luce J.M. et al. An expanded definition of adult repiritory distress syndrome // Am. Rev. Respir. Dis. 1988. - Vol. 138.-N3.-P. 720-723.

358. Muscedere J.G, Mullen J.B. M, Gan K. et al. Tidal ventilation at low airway pressures can cause pulmonary barotrauma (abstr.) //Am. Rev. Respire. Dis. 1992. -Vol. 145. - P. 454.

359. Muzzi D, Cucchiarra R.F: Brain monitoring with the EEG. // Seminars in Anesthesia. 1989. - V. 8. N. 2. P. 93-101.

360. Nelson L.D Houtchens B.A, Westenskow D.R. Oxigen consumption and optimum PEEP in acute respiratory failure // Crit. Care Med. 1982. - Vol. 10. -P. 857-862.

361. Ng S.M., Chau S.W., Lau K.K. et al. Intravenous propofol as a supplement in epidural anesthesia. // MaTsui-Hsuen- Tsa-Chi 1991 - 29(1) 1 p.524-532.

362. Niesel H.C. Komplikationen der Regionalanasthesie // Regionalanasthesie.-Stuttgart-New-York,1985. S. 13-16.

363. Ning T., Bronzino J. D. Autogressive and bispectral analysis techniques: EEG applications. // J. Engineering in Medicine and Biology Magazine. -1990. V.9.N1. P.47-50.

364. Ning T., Bronzino J.D. Bispectral analysis of the rat EEG during varios vigilance states // IEEE Trans, on Biomedical Engineering. 1989. - Vol. 36. -N. 4.-P. 497-499.

365. Ning T., Bronzino J.D. Bispectral analysis of the rat EEG during various vigilance states. // J. Biomedical Engineering. 1989. - V.36. N4. P.497-49P.

366. Nolte H. Die Periduralanästhesie: Technik, Indikationen und Kontraindikation in die ruckenmarksnahen Anästhesien. // Thieme, Stutgart -1972 -S.58.

367. Nonaka A., Nakano S., Kumazawa T.et al. Clinical manifestation and serum fentanil concentrations during epidural high dose fentanyl anaesthesia. //Masui- 1992 N41 - p.12-18.

368. Norlander O. Combined epidural and general anaeshtesia for abdominal operations a good technique. // Acta Anaesth. Belgica - 1988. - v39 n39. -p. 133-141.

369. Oh T.E. Anesthetics for sedation in ICU. In refresher curse lectury. // 10 World Congress of anesthesiologists. Ned. 1992.

370. Owen-Smith M.S. Armored fighting vehicle casualties // J.Roy Army Med.Corp. 1977. - V.123. N2. - P. 65-70.

371. Panhans C., Schwarz R. Blocaden des Plexus luinbrosaralis // Regional-anasthesie. Stuttgart-New-York. - 1985. - S. 64-78.

372. Panhans C., Schwarz R. Inguinale parawaskulare Blocade des Plexus lumbalis (3 in 1-Block) // Regional-anaesthesie. Stuttgart-New-York. -1985. -S.68-71.

373. Pappert D., Rossaint R., Slama K. Influence of positioning on ventilationperfusion relationships in severe adult repiritory distress syndrome // Chest. -1994. -Vol. 106.-N5.-P. 1511-1516.

374. Parker J.C., Harnandez L.A., Peevy K.J. Mechanisms of ventilator-induced lung injury // Crit. Cre Med. 1993. -Vol. 21. -P. 131-143.

375. Pelosi N. DAndree L., Vitale G. et al. Vertical gradient of regional lung inflation in adult respiritory distress syndrome // Amer. Rev. Resp. Dis. -1994. -Vol. 149.-N 1.-P. 8-13.

376. Peruzzi W.T. The current status of PEEP // Resp. Care. 1996. - Vol. 41. -N4. -P. 273-274.

377. Pesenti A., Marcolin R., Prato P. et al. Mean airway pressure versus positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation // Crit. Care Med. 1985,-Vol. 13. - P. 34- 37.

378. Petty T.L. Acute respiritory distress syndrome: concensuns definition and future directions // Crit. Care Med. 1996. - Vol. 24. - N 4. - P. 555-556.

379. Petty T.L. Ashbaugh D.G. The adult respiritory distress syndrome: clinical features, factor influencing, prognosis and principles of managment // Chest. 1971. - Vol. 60. - P. 233-239.

380. Petty T.L. The use, abuse and mystique of positive end-expiritory pressure / /Am. Rev. Respir. Dis. 1988. -Vol. 138. - N 2. - P. 475-478.

381. Phillips A.A, McLean R.F, Devitt J.H. Harrington E.M. Recall of intraoperative events after general anaesthesia and cardiopulmonary bypass. // Can-J-Anaesth. 1993. - V. 40. N. 10. P. 922-6.

382. Pichelmayer I, Lips U, Kunkel H. The electroencephalogram in anesthesia. //Berlin: Springer-Verlag, 1984.

383. Picton T.W., Hillyard S.A., Krausz H. et al. Human auditory ev.potentials. // I: Evaluation of components - "EEG and Clin. Neurophysiol". - 1974. - V. 36. P. 179-190.

384. Pingleton S.K., Barotrauma in acute lung injury: is it impotant? // Crit. Care Med. 1995. -Vol. 23. - N 2. - P. 223-224.

385. Pinsky M.R. The effects of mechanical ventilation on the cardiovascular system // Crit. Care Clin. 1990. - Vol. 6. - P. 663-678.

386. Playfor S.D., Thomas D.A., Chonaro I., Jarvis A. Qualiti of sedation during mechanical ventilation. // Paediats. Anesth. 2000. 10 (2). 195-199.

387. Prause A., Wappler F., Scholz J., Bause H., Shulteam- Esch, J. Respiratori depression under long- term sedation with sufentanil, midasolamand clonidin has clinical significance. // Antensive- Care -Med. 2000. -Oct.26 (10). P. 1454-1461.

388. Qvist J., Pontoppidan H., Wilson R. S., Lowenstein E., Laver M. B. Hemodinamic responses to mechanical ventilation with PEEP. The effect of hypervolemia // Anesthesiology. 1975. - Vol. 42. - P. 45-55.

389. Rampil I.J, Laster M.J. No correlation between quantitative electroencephalographic measurements and movement response to noxious stimul during isoflurane anesthesia in rats. // Anesthesiology. 1992. - V. 77. P. 920-925.

390. Rampil I.J, Matteo R.S. Changes in EEG spectral edge frequency correlate with the hemodynamic response to laryngoscopy and intubation. // Anesthesiology. 1987. - V. 67. P. 139-142.

391. Ramsey M.A. et al. Controlled sedation with alpahoalone aplodolone // Brit. Med. J. 1974. - v. 2. - p. 657- 659.

392. Rappaport S.H., Shpiner R., Yoshihara G., Wright J., Chang P., Abraham E. Randomized prospective trial of pressure-limited versus volume-controled ventilation in severe respiratory failure // Crit. Care Med. 1994. - Vol. 22. -P. 22-32.

393. Ravenscraft S.A., Burke W.C, Marini J.J. Volume cycled, decelerating. An alternative form of mechanical ventilation // Chest. 1992. - Vol. 101. -P. 1342-1351.

394. Regan D. Evoked potentials in psychology, sensory physiology and clinical medicine. // London, 1972.

395. Regel G, Sturm-J.A, Pape-H.C., Gratz-K.F., Tscherne-H. DasMultiorganversagen (MOV). Ausdruck eines generalisierten Zellschadens aller Organe nach schwerem Trauma. Multiple organfailure. -Unfallchirurgie, 1991 Oct; 94(10). p. 487-497.

396. Renck H. Thoracic epidural analgesia in the relief of postoperative pain. // Acta Anaesthesin Scand 1978 - 70 - p.43-48.

397. Reynolds E.O.R. Effect of alterations in mechanical ventilator settings on pulmonary gas exchange in hyaline membrane disease // Arch. Dis. Child. -J971.-Vol.46.-P. 152-159.

398. Robotham J.L Cherry D, Mitzner W. et al. A revaluetion of the hemodynamic consequences of intermittent positive pressure ventilation // Crit. Care Med. 1983. - Vol. 11. - P. 783-793.

399. Rose S, Marzi I. Pathophysiologic des Polytraumas. Zentralbl-Chir. 1996.- 121(11).-p. 896-913.

400. Rosow C et al. Bispectral Index Monitoring. Anesthesiology Clinics of Noth America. // Annual of Anesthetic Pharmacology. 1998. - V. 2. P.89-107.

401. Rossi A., Polese G., Brandi G., Conti G. Intrinsic positive end-expiratory pressure // Intens. Care Med. 1995. -Vol. 21 - P. 522-536.

402. Rundshagtn I., E.Kochs, J.Schulte am Esch. Surgical stimulation increses medial nerv somatosensory evoked responses during isofliurane-nitrous oxide anaesthesia. // British Journal of Anaesthesia. 1995. - V. 75. - P. 598602.

403. Rüssel J. A., Phang P. T. The oxygen delivery/consumption controversy: approach to management of critically ill // Am. Rev. Resp. Dis. 1994. -Vol. 149. - N2. (pt. 1). - P. 533-537.

404. Saada M., Catoire P., Bonnet F.et al. Effect of thoracic epidural anesthesia, combined with general anesthesia on segmental wall motion assessed by transesophageal echocardiography. // Anesth.-Analg. 1992 -Sep. 75(3) - p.329-335.

405. Salo M. // Acta anaesth. belg. -1988-Vol.39. N3 - P. 133-141.

406. Saucier N, Walts LF, Moreland JR. Patient awareness during nitrous oxide, oxygen, and halothane anesthesia. A case report. Anesth Analg. -1983.-V. 62:239.

407. Sauer W, Nolte H. Kompilationen bei 3260 Huftendoprothesenimplantationen in Spinalanaesthesie. // Regional Anaesthesie 1989 - N 12 - p. 117-126.

408. Sawtelle K, Rampil I. Bispectral EEG Index Predicts Awakening // Anesthesiology. 1994. - V. 81. N. 3 A.

409. Scheinin M. The locus coeruleus. Site of hypnotic action of alfa-2 adrenoreceptor agonists? // Anaesthesiology 1992 -N 76 - p.873-875.

410. Schulte-Steinberg O. Vorzuge der Regionalanasthesie gegenüber der Allgemeinana.sthesie // Regional Anästhesie. Stuttgart-New-York. - 1985. -S. 5-11.

411. Schweizez Soldat.,- 1987. N12. - P. 10-16. 141. Schulte-Steinberg O. Neuere Entwicklungen in der Regionalanasthesie//Anaest.Reanim.-1986.-11. - N5.-S. 263-270.

412. Schwender D. Electrophysiological measurement of'depth' of anesthesia. I I In: Third International Symposium on Memory and Awareness in Anaesthesia. Rotterdam. 1995. - 31.

413. Scott D.B. Toxicity caused by local anaesthetic drugs. // Br. J. Anaesth. -1981 p. 53.

414. Sebel P.S et al. A Multicenter study of the bispectral analysis for monitoring anesthetic effect // Anesthesia Analgesia. 1997. - V. 84. P. 891899.

415. Sebel P.S., et al. Bispectral analysis (BIS) for monitoring anesthesia: comparison of anesthetic techniques. // J. Anesthesiology. 1994. - V. 81, N. 3.

416. Sebel P.S., Heneghan C.P , Ingram D.A. Evoked responses a neurological indicator of depth of anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 1985. - V. 57. P. 841842.

417. Sebel P.S., Rampil I., Cork R., Wite P., Smith N.T. Bispectral analysis for monitoring anesthesia a multicenter study. // J. Anesthesiology. - 1993. - V. 79. N. 3A.

418. Sebel P.S., Withington P.S., Rutherfoord C.F. The effect of tracheal intubation and surgical stimulation on median nerve somatosensory evoked potentials during anaesthesia. // Anaesthesia.-1974. V. 40, P. 234-240.

419. Seeling W., Altmeyer K.H., Berg S.et al. Die kontinuierliche thorakale Periduralanaesthesie zur intra- und postoperativen Analgesie. // Anaesthesist -1982 31 -p.439.

420. Seeling W., Kustermann J., E. Schneider. Postoperative Katheterperiduralanalgesie nach abdominellen Eingriffen. // Regional -Anaesthesie 1990 - N13 - p. 78-87.

421. Shapiro B. A., Cane R. D., Harrison R. A. Positive end-expiratory pressure therapy in adults with special reference to acute lung injury: a review of the literature and suggested clinical correlations // Crit. Care Med. 1984.-Vol. 12.-P. 127-141

422. Shimoda Y., Kimura O., Miyate Y.et al. Coronary artery spasm under general and epidural anesthesia. // Masui 1993 - Feb; 42(2) - p. 284-287.

423. Shoemaker W. C Appel PL, Kram HB. Role of oxygen debt in the development of organ failure sepsis, and death in high-risk surgical patients // Chest. 1992. -Vol. 102. - P. 208-215

424. Sigl J.C., Chamoun N.G. An introduction to bispectral analysis for the felectroencephalogram. // Journal of Clinical Monitoring. -1994. V. 10. - P. 392-404.

425. Simon R. A., Weinmann C., Mitzner V/. Mean airway pressure and alveolar pressure during high frequency ventilation // J. Appl. Physiol. -1984. -Vol. 57. -P. 1069-1078

426. Sipson B.R, Darkhouse J., Marschall R, Lambrechts W. Extradural analgesia and preventation of postoperative respiratory complications. // Br.J.Anaesth.-1961 33 - p.628.

427. Sjostrand U. H., Lichtwarck-Aschoff M., Nielsen J. B. et al. Different ventilatory approaches to keep the lung open // Intensive Care Med. 1995. -Vol. 21.-P. 310-318

428. Sladen A., Laver M. B., Pontoppidan H. Pulmonary complications and water retention in prolonged mechanical ventilation // N. Engl. J. Med. -1968.-Vol. 279.-P. 448-453

429. Slutsky A. S. Mechanical ventilation // Intensive Care Med. 1994. - Vol. 20. - P. 64-79

430. Smith NT, Dec-Silver H, Sanford TJ Jr, Westover CJ Jr, Quinn ML, Klein F, Davis DA. EEGs during High-dose fentanyl-, sufentanyl-, or morphine-oxygen anesthesia. //Anesthesia Analgesia. 1984. - V. 63. P. 386-393.

431. Soldat und Technik. 1989. - N 9,- P. 69-73. 144.

432. Soldat und Technik. 1991. - N 7. - P. 506. 145.

433. Song D, Joshi G, Wite P. Titration of /olatile anestetics using bispectral index facilitates recovery after ambulatory anesthesia. // J. Anesthesiology. -1997.-V. 87. N. 4.

434. Stanski DR. Monitoring depth of anesthesia. // In: Miller RD (ed) Anesthesia, Churchill, Livingstone, NY. 1990.

435. Stanski DR. Monitoring for awareness during anesthesia. // In:Saidman LJ, Smith NT, ed. Monitoring in anesthesia, ed3. Boston: ButterworthHeinemann. 1993.-P. 225-231.

436. Stewart A. R, Finer K. N, Peters K. L. Effects of alterations of inspiratory and expiratory pressures and inspiratory/expiratory ratios on mean airway pressure, blood gases, and intracranial pressure // Pediatrics. -1981.-Vol. 67.-P. 474-481

437. Stewart TE, Slutsky AS. Current status of pressure limitation during mechanical ventilation for ARDS // Intensive Care World. 1997. - Vol. 14. -N 2. - P. 73-76.

438. Stoeckel H, Schwilden H. Median EEG frequency. // In. Awarennes and Pain in General Anaestesia (M Rosen, JN Lunn, eds) London: Butterworths. 1987.-P. 53.

439. Stumiller I.H. et al. The physies and mechanisms of primary blast injury // Textbook of Military Medicine, P.J. Washington, 1991. - V.5. - P. 241-270.

440. Sundberg A., Wattwill M., Wiklind L. // Acta anaesth. scand.-1987 vol. 31, N 2 - p.143-147.

441. Sykes M. K. // Brit. J. Anaesth. 1987 - vol 59, N7 - p.901-912.

442. Tamasy V., Korani L., Telceres M. Changes in EEG. // Brit. J. Anaesth. -1975.-V. 47. P. 1247-1251.

443. Tharrat R. S., Alien R. P., Albertson T. A. Pressure controlled inverse ratio ventilation in severe adult respiratory failure // Chest. 1988. - Vol. 94.- P.7855-7862

444. Tikka S.A. Rev. Int. Serv. Sante Armees, 1984, t. 57, N 4, p. 293.

445. Tomlin P. J., Gjessing J. // Canad. Anaesth. Soc. J. 1978- vol 25 - p.412-415.

446. Traynor C., Paterson J., Ward I., Morgan M., Hall G. // The effect of extradural analgesia and vagal blockade on the metabolic response to upper abdominal surgery. // Br. J. Anaesth. 1982 - N54 - p.319-323.

447. Tsuno K., Prato P., Kolobow T. et al. Acute lung injury from mechanical ventilation at moderetely high airway pressures // J. Appl. Phisiol. 1990. -Vol. 69. -P. 956-961

448. Tyier D. G. Positive end-expiratory pressure: A review // Crit. Care Med.- 1983.-Vol. 11.-P. 300-308

449. Ueo H, Takeuschi H, Korenaga D, Furuta T.et al. // Int-Surg. Apr-Jun, 79 (2)-p. 158-162.

450. Ukai M, Moran W., Zimmerman B. The role of visceral afferent pathways on vasopressin secretion and urinary extretory patterns during surgical stress. // Ann. Surg. -1968 N 168 - p. 16-28.

451. Urguhart H. D, Marschall M. G. // N.Z. Med.J. 1969 -N 69 -p. 444.

452. Venus B, Pratap K. S, Op Tholt T. // Treatment of unilateral pulmonary Insufficiency by selective administration of continous positive airway pressure »through a double-lumen tube // Anesthesiology. 1980. -Vol. 52.-P. 74-77

453. Verbrugge-SJ; Sorm-V; Lachmann-B. Mechanisms of acute respiratory distress syndrome: role of surfactant changes and mechanical ventilation. // J-Physiol-Pharmacol. 1997 Dec; 48(4): p.537-57

454. Vernon J.M. et al. Prediction of Movement Using Bispectral EEG analysis during Propofol/Alfentanil of Isoflurane/Alfentanil Anesthesia // Anesthesia and Analgesia. 1995. - V. 80. P. 780-785.

455. Vernon-J.M, Lang-E; Sebel-P.S. Manberg-P. Prediction of movement using bispectral electroencephalographic analysis during propofol/alfentanilor isoflurane/alfentanil anesthesia. // Anesth. Analg. 1995. - Apr; 80(4). P. 780-785.

456. Walker-ML. Trauma-adult respiratory distress syndrome. J-Natl-Med Assoc. 1991 Jun; 83(6). - p. 501-504.

457. Walkinshaw M Shoemaker WC. Use of volume loading to obtain preferred levels of PEEP. // Crit Care Med. 1980. -Vol. 8. - P. 81-86.

458. Walley K. R, Schmidt G. A. Therapeutic use of intrinsic positive end-expiratory pressure // Crit. Care Med. 1990. -Vol. 18. - P. 336-337

459. Wanner A. Circulation of the airway mucosa // J. Appl. Phisiol. 1992. -Vol. 67.-N3.-P. 917-925

460. Watkins J, Salo M. Trauma, stress and immunity in anesthesia and surgery. // London: Buttreworth. 1982.

461. Watt R.C, Sisemore C.S, Kanemoto A, T.P. Malan, E.J. Bispectral Analis of EEG. Using Artificial Neural networks. // In: Wold Congress of AnaesthesiologistsK). 14-20 april 1996. - Sydney Australia. Abstract Book. P. 608.

462. Watt RS, Ehlers KC, Scipione P J. Dimensional analysis of the electroencephalogram during general anesthesia. // Images 21st Century:

463. Proc. 11th Annu. Int. Conf. IEEE Eng. Med. and Biol. Soc., Seattle, Wash. -1989.-Nov. 9-12, New York. P. 1881-1882.

464. Webb H. H., Tierney D. F. Experimental pulmonary edema due to intermittent positive pressure ventilation with high inflation pressures. Protection by positive end-expiratory pressure // Am. Rev. Respir. Dis. -1974. -Vol. 110. -P. 556-565

465. Webster J., Barnard M., Carli F. Metabolic response to colonic surgery: extradural, continuos spinal. // Br. J. Anaesth. 1991 - Oct; 67 - p.4-8.

466. Weg J. G. Oxygen transport in adult respiritory distress syndrome and other circulatory problems: relationship of oxygen delivery and oxygen consumption // Crit. Care Med. 1991. -Vol. 19. - N 5. - P. 651-657

467. Whitwan J.G., McCloy R.F. Principles and Practice of sedation. Blackwell Science, Inc. 1998.

468. Wilson SI, Vaughan RW, Stephen CR. Awareness, dreams, and hallucinations associated with general anesthesia. // Anesth Analg. 1975. -V. 54:463.

469. Winne A.P. Techniques perivasculaires de blocade du plexus brachial. -Anesth.Analg. 1985. - S. 122-132.

470. Winter WD. Effects of drugs on the electrical activity of the brain. 11 Anesthetics. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1976. - V. 16:413.

471. Wolfson B., Siker E., Cicarelli H., Gray G., Jones L. The electroencephalogram as a monitor of arterial blood levels of methoxyflurane. //Anesthesiology. 1967. - V. 28. N. 6. P. 1003.

472. Woo R.et al The lack of response to suggestion under controlled surgical anesthesia. //Acta Anaest. Scand. 1987. - V. 31. P. 567-571.

473. Wood C., Allison T. Interpretation of evoked potentials: a neurophysiological perspective. // Can. J. Psychol. 1981. - V. 35. p. 113135.

474. Wright J., Gong H. "Auto-PEEP": Incidence, magnitude, and contributing factors /, Heart and Lung. 1990. -Vol. 19. - P. 352-357

475. Wright P.M., Fee J.P. Cardiovascular support during combined extradural and general anaesthesia. // Br. J. Anaesth. 1992 -N6 - p.66-68.

476. Zapol W. M. Volotrauma and the intravenous oxygenator in patients with adult respiratory distress syndrome //Anesthesiology. 1992. - Vol. 77. -N 5. - P. 847-849

477. Zhang R.H., Liang Y.J., Ruan P.X., Wen K.H. A summary on effects of combined acupuncture anaesthesia for critical, old, week, special patients. // Chen-Tzu-Yen-Chiu 1989 - 14(4) - p. 403-406.

478. Zweifach B. W. General principles governing the behavior of the microcirculation. // Am. J. Med. -1957 -N 23 -p. 684.