Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.30, кандидат биологических наук Исаева, Ольга Владиславовна

• Исаева, Ольга Владиславовна
• кандидат биологических наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат биологических наук Исаева, Ольга Владиславовна

I. введение.

II. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. Эпидемиология вирусных гепатитов В и С.И

Глава 2. Методы лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С.

2.1. Лабораторная диагностика вирусного гепатита В.

2.2. Лабораторная диагностика вирусного гепатита С.

2.3. Молекулярно- биологические методы детекции вирусных гепатитов В и С.

Глава 3. Система контроля качества лабораторных исследований общие принципы.

III. Собственные исследования.

Глава 4. Материалы и методы исследования.

Глава 5. Динамика и тенденции заболеваемости, носительства и хронических случаев гепатита В и С на различных территориях Российской Федерации за период 19942002гг.

Глава 6. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления

HBsAg.

Глава 7. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления anti

Глава 8. Внешний контроль качества в лабораторной диагностике выявления RNA HCV методом полимеразной цепной реакции.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Разработка системы внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов B и C»

Актуальность проблемы.

Вирусные гепатиты (ВГ) - это группа различных по этиологической, эпидемиологической и клинической сущности нозологических форм заболеваний с преимущественным поражением печени. Проблема вирусных гепатитов считается одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всём мире. По распространённости гепатиты превосходят многие другие заболевания, в частности ВИЧ - инфекцию во много раз. Эпидемическая ситуация с гепатитами В и С, сложившаяся в нашей стране, остаётся крайне неблагополучной (Львов Д.К., Михайлов М.И, 2003). Показатель заболеваемости вирусным гепатитом В составил 34,9 на 100 тыс. населения в 2002 году, а его доля в группе вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. Значительно возрастает распространение вирусного гепатита С. Показатель заболеваемости в России ежегодно возрастал и, если в 1994 году (первый год регистрации ВГС) составлял 2,3, то в 2000 году составил 20,7 на 100 тыс. населения. В 2002 году было отмечено некоторое снижение заболеваемости ВГС до показателя 7,2 на 100 тыс. населения (Онищенко Г.Г., 2003г).

Парентеральные вирусные гепатиты являются серьёзной и актуальной проблемой здравоохранения. Об этом свидетельствуют высокие проценты формирования хронических форм ГВ - 5-7% случаев, ГС - 80-85% случаев с развитием у части больных цирроза и первичного рака печени (Alter H.J. (1995), Балаян М.С. (1999), Коршунова Г. С. (1999)).

Рост заболеваемости вирусными гепатитами связан с активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста (15 - 29 лет), практикующих внутривенное введение наркотических веществ, - они составляют 70 - 80% всех инфицированных вирусами гепатитов. Показатели заболеваемости в этих группах населения достигают 300 - 500 на 100 тыс. (Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г., 2003г). В связи с возможностью передачи вируса от матери новорожденному, участились случаи заболевания детей до 1 года жизни (Ершова О.Н., 2000г).

По данным официальной статистики величины экономического ущерба, наносимого зарегистрированными случаями заболеваний вирусными гепатитами в РФ в 2000 году, составили: ГВ - 2273,5; ГС -1600,4 (млн. руб.) (Шаханина И.Л).

Система эпидемиологического надзора (ЭН) за ВГ предполагает организацию и реализацию трёх подсистем: информационной, диагностической и управленческой. ЭН за такими инфекциями как ГВ и ГС представляет собой комплексную систему, объединяющую следующие основные элементы: статистический, социально-экологический, серологический (иммунологический), клинический и вирусологический мониторинга (социально-экологическая концепция, разработанная Б.Л. Черкасским). Серологический мониторинг дает информацию о скрыто протекающем компоненте эпидемического процесса ВГ на популяционном, коллективном (групповом), индивидуальном уровне; дает оценку вакцинопрофилактики при ВГ. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др).

Большая роль в системе ЭН за распространением вирусных гепатитов В и С принадлежит лабораторной диагностике, которая в настоящее время имеет достаточно значительный спектр диагностических возможностей для определения основных маркеров данных инфекций. Грамотное применение данных лабораторной службы способно обеспечить контроль за эпидемической ситуацией на территориях Российской Федерации.

В связи с этим первое место в выявлении заболевания занимает лабораторная диагностика, в основу которой положено определение специфических диагностических маркёров. В системе противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении ГВ и ГС большое значение имеет качество лабораторной диагностики.

Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В (ВГВ) и С (ВГС), привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест — систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (Голосова Т.В. (2001); Долгов В.В. (1997), Малахов В.И. (2002)).

Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК).

Федеральная система внешней оценки качества (ФСВОК) в России представляет собой постоянно действующую общенациональную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований в отечественном здравоохранении. Сейчас одним из разделов работы ФСВОК является контроль качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов, в то время как до начала нашего исследования в России отсутствовала такая система внешней оценки качества.

В настоящий момент в лечебно-профилактических учреждениях для диагностики вирусных гепатитов В и С широко применяется исследование крови на наличие основных маркёров: HBsAg и anti -HCV (соответственно).

Массовые исследования крови на наличие HBsAg и anti -HCV, как основных маркёров гепатитов В и С, привели к необходимости внешнего контроля качества именно этих параметров.

В настоящее время в отечественной литературе появились работы, посвященные различным аспектам контроля лабораторной диагностики, что свидетельствует о значительной важности данной проблемы. Данные были показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н. по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н.В. (64). В результате проведенных исследований автором была определена эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики HBsAg и anti - HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах Нетесовой И.Г., М.Б. Кудрявцева (49), обобщающих результаты программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученные только лабораториями являющимися потребителями производственного объединения «Вектор». Такие разработки носят строго региональный и ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном масштабе. Исходя из этого, в качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать ГВ и ГС, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с ГВ и ГС от донорства.

В качестве цели исследования была определена необходимость разработки Федеральной системы внешней оценки качества и выбора серологических маркеров инфицирования, позволяющих максимально полно диагностировать гепатит В и С, а также осуществлять мероприятия по отстранению лиц с выявленными маркерами инфицирования ГВ и ГС от донорства.

Цель работы: разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti - HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: 1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С ( anti - HCV ), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

3. Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti - HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Научная новизна.

Изучена динамика и тенденции заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ВГВ и ВГС на 37 территориях России за период с 1994 по 2002 год. Установлено, что на 31 территории (84%) показатель заболеваемости возрос в 1,5 раза. Показатели хронизации процесса при гепатите В и С также имели четкую тенденцию к росту за указанный период. Уровень носительства вирусов ГВ и ГС значительно превышал соответствующие данные по заболеваемости и частоте хронических форм. На территориях с высокими показателями заболеваемости и хронических форм гепатита С аналогичные показатели для гепатита В были также высокими, что свидетельствовало о значительном сходстве путей и факторов передачи возбудителей гепатита В и С, а также контингентов риска по заболеванию этими инфекциями.

С целью усовершенствования качества диагностики вирусных гепатитов был впервые разработан и внедрен раздел Федеральной Системы Внешней Оценки Качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С на территории России, что позволило определить и контролировать проблемы качества выявления таких маркеров инфекции, как HBsAg, anti - HCV и RNA HCV.

Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Впервые представлен анализ качества лабораторных исследований, проводимых в медицинских учреждениях различного профиля. Достоверно показано, что качество исследований зависело от типа лабораторного подразделения. Установлено, что для получения гарантированно достоверного результата необходимо не только использование чувствительных и специфичных диагностических тест - систем, но и наличие высококвалифицированного медицинского персонала, выполняющего лабораторные исследования.

Практическая ценность.

Разработана и внедрена в практику здравоохранения система внешнего контроля качества лабораторных исследований выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С (anti — HCV), а также выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимой методом полимеразной цепной реакции. Данные исследования позволяют максимально полно обеспечить эффективность лабораторной диагностики в системе эпидемиологического надзора за этими инфекциями. Разработаны и применяются в работе ФСВОК контрольные панели сывороток и инструкции для оценки качества проводимых исследований. Внедрение полученных результатов.

Разработанные в ходе выполнения наших исследований схемы контрольных мероприятий, а также необходимые контрольные панели для диагностики, выполняющейся методом ИФА и ПЦР, формы и инструкции внедрены в практику и используются в работе Федеральной Системы внешней оценки качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов В и С (Акт внедрения JV° 0/0 - 725 от 24.10.2003г).

Апробация работы.

Результаты, полученные при выполнении диссертационной работы, доложены и представлены в материалах: на Фальк симпозиуме № 92 "Новые направления в гепатологии" (С-Петербург, 1996), на научно-практической конференции "Гепатит В, С и Д - проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики" (Москва, 1997 - 2003), на 114 Фальк симпозиуме (Базель, Швейцария, 1999). Апробация диссертации состоялась 17 октября 2003 года на научной конференции отдела «Медицинской микробиологии» ГУ НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объём диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 5 глав

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Исаева, Ольга Владиславовна

выводы.

1. Установлено, что за исследуемый период времени с 1994г. по 2002г. среднемноголетний показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил аналогичную величину за период с 1980г. по 1994 г в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что её рост отмечен на 31 (84%) из 37 территорий РФ.

2. Показано, что практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышал среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ, а показатели уровня хронизации процесса были в 2 - 3 раза меньше соответствующих данных по заболеваемости, однако имели выраженную тенденцию к росту.

3. На основе анализа показателей заболеваемости, носительства и частоты хронических форм при гепатите С в целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг выявлено, что уровень носительства имел тенденцию к росту и значительно превышал величину заболеваемости и частоту хронических форм ГС.

4. Установлено, что при высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и хронизации при гепатите С на исследуемых территориях Российской Федерации определялись высокие уровни этих показателей также и для гепатита В. Это свидетельствует о сходстве путей и факторов передачи ВГВ и ВГС, а также контингентов и групп риска по заболеванию.

5. Впервые разработан и внедрен в рамках ФСВОК раздел контроля качества лабораторной диагностики вирусных гепатитов В и С.

6. Впервые разработаны контрольные панели определения основных маркеров инфицирования: HBsAg, anti - HCV, проводимое методом иммуноферментного анализа и определение RNA HCV, проводимое методом RT PCR.

7. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

8. Впервые представлены результаты качества лабораторных исследований по определению HBsAg (1996 - 2002гг), anti - HCV (1997 - 2002гг) и RNA HCV (1999 - 2002гт), проведённых всеми медицинскими подразделениями -участниками циклов ФСВОК. Показаны достоверные различия качества проведения лабораторных исследований в зависимости от типа лабораторного подразделения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проблема вирусных гепатитов является одной из актуальных и важных в современной медицинской науке и практическом здравоохранении, что связано с повсеместным распространением, высокой заболеваемостью, достигшей в последнее время уровня эпидемии, неуклонным ростом числа носителей вируса и хронических больных.

Значение диагностической системы в эпидемиологическом надзоре за инфекционными заболеваниями неоднократно подчеркивалось в работах ведущих отечественных эпидемиологов Б.Л. Черкасского (70,71), Г.Г. Онищенко (55, 56, 57) и др. Эпидемиологический надзор за любой инфекцией предусматривает выделение и функционирование ключевых подсистем - информационной, диагностической, управленческой. Эффективность надзора за той или иной инфекцией может быть обеспечена только при полноценном содержании этих подсистем. Не являются исключением и вирусные гепатиты В и С. Достоверная регистрация вирусного гепатита возможна только при комплексном использовании клинических, биохимических и серологических показателей, поэтому весьма актуальным является внедрение в практику современных методов лабораторной диагностики, позволяющих верифицировать отдельные формы вирусного гепатита (А, В, С, G, TTV и др). Увеличение числа заболевших и расширение контингентов, нуждающихся в обязательном обследовании на наличие маркеров инфицирования вирусами гепатита В и С, привело к значительному росту выполняемых исследований и расширению рынка используемых диагностических тест - систем. Очевидно, что необходимым условием правильной регистрации случаев заболевания, предотвращения передачи вирусов ГВ и ГС через донорскую кровь и её препараты, является качество проводимых лабораторных исследований (14,15,32).

В связи с этим первое место в выявлении заболевания занимает лабораторная диагностика, в основу которой положено определение специфических диагностических маркёров.В системе противоэпидемических и профилактических мероприятий в отношении ГВ и ГС большое значение имеет качество лабораторной диагностики. Для гепатита В и С такими серологическими маркерами являются HBsAg и anti - HCV, соответственно. Их определение в службе переливания крови и в клинической практике имеет первостепенное значение (42, 68).

Прогресс в изучении ВГ связан с разработкой и внедрением в практику высокочувствительных серологических методов исследования. Одним из таких примеров стала полимеразная цепная реакция (вариант NAT -диагностики) (5, 7, 8, 27,109, 110, 123). Сейчас в РФ около 400 лабораторных подразделений имеют возможность использовать её в практических целях, поэтому мы сочли возможным ввести в 1999 году в программу контроля качества контроль и этого параметра.

Для обеспечения достоверности методов анализа и результатов лабораторных исследований необходим как внутренний контроль качества, так и внешняя оценка качества (ВОК). В приказе № 117 от 03. 05.1995 года «Об участии клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений России в Федеральной системе внешней оценки качества клинических лабораторных исследований» и приказе № 380 от 25.12. 1997 года «О состоянии и мерах по совершенствованию лабораторного обеспечения диагностики и лечения пациентов в учреждениях здравоохранения Российской Федерации» была определена необходимость повышения качества лабораторных исследований путём систематического проведения внутрилабораторного контроля качества лабораторных исследований и участия в программе Федеральной системы внешней оценки качества (ФСВОК) (35, 39).

На момент начала наших исследований в Российской Федерации отсутствовал раздел системы ВОК, контролирующий лабораторную диагностику вирусных гепатитов (2, 12,19,30, 31, 33,45).

В качестве цели нашего исследования была избрана разработка системы внешнего контроля качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В (определение HBsAg) и С (определение anti - HCV и RNA HCV). Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Охарактеризовать эпидемиологическую ситуацию по вирусным гепатитам в различных регионах Российской Федерации и оценить соотношения между параметрами эпидемического процесса при гепатитах В и С для обоснования необходимости разработки Федеральной системы внешнего контроля качества лабораторных исследований серологических маркеров этих инфекций.

2. Разработать контрольные панели для иммуноферментной диагностики поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg), антител к вирусу гепатита С ( anti - HCV ), а также для выявления RNA вируса гепатита С (RNA HCV), проводимого методом полимеразной цепной реакции.

3. Оценить качество диагностики вирусных гепатитов В и С в лабораторной службе на территории Российской Федерации.

4. Проанализировать качество выявления HBsAg, anti — HCV и RNA HCV в медицинских учреждениях различного профиля и определить пути совершенствования диагностики ВГ.

Информация о состоянии и тенденциях развития эпидемического процесса при ГВ и ГС предполагает анализ характеристик таких структурных компонентов как заболеваемость, носительство и частота хронических форм. Показано, что существование вирусов ГВ и ГС как вида и непрерывность эпидемического процесса обеспечивается двумя основными группами источников инфекции: наличием носителей и больных с хронической формой заболевания (75, 76).

Мы провели анализ заболеваемости, носительства и хронических случаев вирусных гепатитов В и С на 37-ми административных территориях Российской Федерации, включивших все 7 округов за период 1994 - 2002гг. Развитие эпидемического процесса 1994 - 2002гг было показано нами в сравнении с аналогичными показателями, представленными в диссертации на соискание ученой степени доктора наук А.А. Асратян (3).

Установлено, что за исследуемый период времени (1994 - 2002гг) показатель заболеваемости ГВ в Российской Федерации превысил эту величину за период 1980 -1994гг в 1,6 раза, составив 34,9 против 21,5 на 100 тыс. населения, соответственно. Анализ заболеваемости по каждой отдельной территории показал, что рост заболеваемости ГВ отмечен на 31 (84%) из 37-ми территорий РФ. Наши данные согласуются с данными ряда авторов (55, 56, 57, 60).

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и хронизации гепатита В в целом по Российской Федерации за период 1994 -2002гг. Следует отметить, что на фоне снижения заболеваемости и носительства за последние годы отмечается некоторая тенденция к росту хронических заболеваний ГВ среди совокупного населения РФ. Она изменилась от 9 до 16, составив в среднем 13,1 на 100 тыс. населения. Практически на всех рассматриваемых территориях уровень носительства ВГВ в среднем в 3 раза превышает среднемноголетние показатели заболеваемости ГВ.

Такие данные могут свидетельствовать о том, что, по всей вероятности, показатели носительства ВГВ могут быть завышенными в результате неправильной трактовки обследования отдельных лиц. Так HBsAg может определяться как у носителя ВГВ, так и у больных бессимптомными или инаппарантными формами (если у этих лиц не проводилось определение anti - НВс IgM). Известно, что соотношение среди числа больных ГВ с выраженными клиническими формами и бессимптомным протеканием процесса определяется как минимум 1 : 2. Следовательно, в группу носителей ВГВ входит значительная часть больных с бессимптомной формой ГВ. Этим и можно объяснить такую разницу в уровнях показателей заболеваемости и носительства ВГВ.

Эти данные свидетельствуют о необходимости определять у лиц с наличием HBsAg, также и маркеры острой инфекции - anti - НВс IgM или DNA HBV.

Итак, при попытке оценить взаимосвязь между уровнем носительства ГВ и процессами заболеваемости и хронизации мы обнаружили, что наряду со снижением острых случаев заболевания ГВ и уменьшением количества носителей ВГВ отмечается рост числа хронических форм этой инфекции. Очевидно, формирование группы хронических больных осуществляется за счет перехода острых форм и носительства гепатита В в хронические.

Нами проанализированы показатели заболеваемости, носительства и частоты хронических форм гепатита С в целом по Российской Федерации за период 1997 - 2002гг. Также как и при анализе показателей по гепатиту В, установлено, что уровень носительства значительно превышает величины заболеваемости и частоты хронических форм ГС. Такая разница может быть объяснена несовершенством применяемой в настоящее время тактики лабораторной диагностики. Известно, что антитела к вирусу гепатита С не являются протективными (5, 29, 40), и около 80% больных, имеющих anti I

HCV, также имеют и RNA HCV. Тестирование только anti - HCV без проведения исследования на маркеры острой инфекции (anti - HCV IgM или RNA HCV),по - видимому, и определяют категорию носителей, значительно превосходящую истинную.

Очевидно, что для получения эпидемиологической информации, соответствующей действительности, необходимо проводить комплексные исследования маркеров инфицирования как при гепатите В, так и при вирусном гепатите С. При этом, качество проводимых исследований должно быть на высоком уровне, чтобы исключить на любом из этапов работы получение ложнопозитивных и ложнонегативных результатов анализа. Неверные данные, полученные при лабораторном анализе, также обуславливают нарушение системы эпидемиологического надзора.

При анализе показателей гепатита С в различных регионах России мы установили прямо-пропорциональную зависимость: 1) высокому уровню заболеваемости соответствуют высокие уровни носительства и хронического гепатита С; 2) низкому уровню заболеваемости соответствуют низкие уровни носительства и хронического гепатита С.

Анализ многолетней динамики заболеваемости гепатитами В и С совокупного населения России за период 1994 - 2002гг и её тренд (в показателях на 100 тыс. населения), показал что заболеваемость гепатитом В в целом по РФ имеет незначительную тенденцию к снижению, в то время как аналогичный показатель ГС имеет тенденцию к росту.

Таким образом, на основании проведенного исследования было установлено, что имеется четкая тенденция соответствия показателей заболеваемости гепатитом В и гепатитом С, а также аналогичная взаимосвязь показателей болезненности. При высоких среднемноголетних показателях заболеваемости и частоты хронических форм гепатита С на определенных территориях Российской Федерации определяются также высокие уровни среднемноголетних показателей заболеваемости и хронизации при гепатите В. Эти результаты подтверждают то, что на современном этапе пути и факторы передачи ВГВ и ВГС, контингента и группы риска по заболеванию ГВ И ГС являются аналогичными и совпадают.

Все данные о проявлениях и закономерностях эпидемического процесса гепатитов В и С получены при анализе статистической информации, в значительной степени связанной с качеством лабораторной диагностики вирусных гепатитов. Имеющиеся статистические сведения не всегда отражают истинную эпидемическую ситуацию по вирусным гепатитам, так как часть скрытых, атипичных, безжелтушных форм инфекции остается невыявленной и, следовательно, неучтенной. Качество диагностики вирусных гепатитов значительно различается в разных медицинских учреждениях, что зависит от объективных и субъективных причин. Для достоверной диагностики этих инфекций необходимо своевременное и качественное проведение лабораторных исследований в определенные сроки заболевания.

На момент начала и ранний период (1996 - 1999гг) нашего исследования в России отсутствовали работы по внешнему контролю качества лабораторной диагностики. В дальнейшем были проведены работы, посвященные этой проблеме. Данные были показаны в диссертации, представленной на соискание ученой степени к.м.н. по специальности эпидемиология, выполненной Садиковой Н.В. (64). В результате проведенных исследований автором была определена эффективность системы контроля качества лабораторной диагностики HBsAg и anti - HCV в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. В работах Нетесовой И.Г., М.Б. Кудрявцевой (49), обобщающих результаты программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области, были показаны данные, полученных только лабораториями - потребителями производственного объединения «Вектор». Такие разработки носят строго региональный и ограниченный узкими рамками характер, что не дает возможности иметь объективные данные проведения лабораторных исследований в Федеральном масштабе. По нашему мнению, работа по внешнему контролю качества не исключает выполнение аналогичных исследований на местном уровне (г. Москва) или у потребителей диагностического набора конкретного производителя (объединение «Вектор»). В то же время, наличие Федеральной программы является обязательным условием в системе улучшения лабораторной диагностики на уровне РФ.

Высокие показатели заболеваемости, носительства и частоты хронических форм ГВ и ГС в целом по Российской Федерации и по регионам РФ, выявленные тенденции к росту и, как следствие, значительное количество проводимых лабораторных исследований определили необходимость внедрения программы контроля качества основных маркеров вирусных гепатитов В и С на федеральном уровне.

С 1996 года в рамках Федеральной Системы Внешнего оценки качества мы проводим постоянные циклы испытаний по определению HBsAg (22, 23, 42). Для возможности адекватной оценки работы лабораторий мы разработали контрольные панели сывороток, работа с которыми была максимально приближена к практическим условиям проведения лабораторного исследования. Такой подход к построению программы ФСВОК аналогичен принципам программ внешней оценки качества некоторых европейских стран (101, 102, 103, 124, 131). На момент начала данной работы в Российской Федерации отсутствовал национальный стандарт для оценки чувствительности тест-систем, используемых для выявления HBsAg. Известно, что инфицирующая доза гепатита В очень мала, поэтому для лабораторной диагностики вирусного гепатита В наиболее важным является выявление малых концентраций HBsAg в исследуемом образце. За период проведения циклов ФСВОК значительно изменилось и качество применяемых для диагностики тест - систем. Впервые в практику отечественного здравоохранения включены национальные стандарты обязательного обнаружения различных концентраций поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) в образцах сывороток крови: с 1997 года обнаружение не менее 1 нг/мл, с 1999года - не менее 0,5 нг/мл, с 2002 года - 0,25 нг/мл, с 2003 года -0,1 нг/мл.

Из данных впервые полученных нами следует, что за все годы работы (1996 - 2002гг) при проведении циклов ФСВОК качество лабораторных исследований заметно улучшилось. Если в 1996 году дозу 5 нг/мл выявляли 71 % лабораторий, а дозу 1 нг/мл - 39,5 % лабораторий, то к настоящему моменту, несмотря на то, что количество участников контрольных испытаний увеличилось почти в три раза, дозу антигена, равную 1 нг/мл, определяют практически все (97,9 %). Вновь введенную дозу 0,25 нг/мл (2002 год) определили 87,5 % лабораторий.

При анализе соотношений использованных в работе диагностикумов разных производителей установлено, что лабораторная работа ведется, в основном, с использованием тест - систем отечественного производства. Мы показали статистически достоверное увеличение числа правильных ответов (Р < 0,001) при использовании наборов фирмы «Вектор - Бест» и «Диагностические системы», как основных поставщиков, за весь период наблюдения. Этот факт может свидетельствовать о значительном улучшении качества диагностических тест - систем.

Использование в работе высококачественных тест - систем зарубежных производителей еще не гарантирует получение верного результата. Так, при работе с набором Cobas core II EIA HBsAg, Hoffman la Roche (Швейцария) было получено только 88 % правильных ответов, что и подтверждает значительную роль человеческого фактора в возможности качественного проведения лабораторного анализа. Такое же мнение высказывают и зарубежные авторы (88, 115, 128).

Значительный интерес представляет исследование качества работы различных диагностических подразделений, в зависимости от типа медицинского учреждения. Мы показали, что за период наблюдения наибольшее число испытаний было проведено городскими больницами и наименьшее - диагностическими центрами. Оказалось, что лучший результат (76%) правильных ответов получен в группе диагностических центров. Все остальные результаты достоверно меньше (0,0002<Р<0,01) в других группах в сравнении с диагностическими центрами.

Такие данные можно объяснить как лучшим лабораторным оснащением и квалификацией персонала, так и возможностью выполнять исследования, применяя качественные диагностические наборы.

Наиболее важным является качество определения маркеров вирусных гепатитов для Службы Крови (68, 28, 38, 101,102). Необходимо обратить внимание на низкий процент правильных ответов, полученных станциями переливания крови (63,1 %). Получение верных результатов только в половине проведенных исследований ставит новые вопросы в решении проблемы вирусных гепатитов перед лабораторными службами городских и районных больниц. Цифры, полученные при анализе работы МСЧ (37,3 %) можно объяснить трудностями финансирования и, вероятно, недостаточным вниманием, уделяемым данной проблеме.

Таким образом, в зависимости от типа потребителя, доля правильных ответов колеблется от 37,3 % до 76 %.

В 1997 году экспертная группа лабораторной диагностики сочла необходимым ввести в работу ФСВОК новый раздел - «Гепатит С». За время проведения нашей работы качество лабораторных исследований очень изменилось. Так, если в 1997 году при проведении первого испытания только

10% лабораторий смогли верно решить данную задачу, то в последующих циклах их число достигло, вероятно, максимального значения 98,7%.

Сравнение результатов ВОК при тестировании anti - HCV в зависимости от типа медицинского учреждения не выявило столь существенных различий в уровнях правильных ответов, как при тестировании HBsAg. Так же как и при определении HBsAg, важным для Службы Крови является качество определения маркеров вирусного гепатита С (68, 28, 38, 101,102). Однако, полученные нами данные показывают, что при определении anti - HCV в контрольных панелях ФСВОК только 91,9 % всех СПК правильно решили все задачи контрольных циклов. Для сравнения: самый низкий процент верных ответов был получен группой, в которую вошли центры СПИД (85,7 %).

С 1999 года в рамках ФСВОК мы провели контрольные циклы испытаний по выявлению RNA HCV. Полученные нами результаты впервые показали общую ситуацию, сложившуюся в этом разделе лабораторной диагностики вирусного гепатита С. Так, по итогам проведения циклов ФСВОК по определению RNA HCV было показано, что: 1 .Правильных ответов было получено 76,8 % от общего числа вопросов.

2.Ложноположительные ответы практические лаборатории получили в 7,1 % исследований.

3. Ложноотрицательные ответы составили 16,4 % от общего числа вопросов. Вероятно, что и в практической работе различными диагностическими подразделениями пропускается около 20 % больных с наличием RNA вирусного гепатита С.

Наиболее трудными для определения оказались для практических лабораторий образцы с низким содержанием RNA HCV (10x3 МЕ/мл), что аналогично результатам, представленным в работе Schirm Jurjen, Anton М. van Loon (133). Так, при определении положительных образцов с низким уровнем RNA HCV (< 5000 копий / мл) правильный результат получили только в 71% и 77% случаев. При использовании методов количественного определения содержания RNA HCV процент верных результатов был ниже и составил 60% - 73% (в зависимости от типа панели).

Необходимо отметить, что использование в практической работе неаттестованных диагностических тест - систем приводит к получению правильных ответов, процент которых лежит в диапазоне от 0 до 100. Очевидно, что для таких диагностических наборов необходима стандартизация (11, 132, 133). Подобное исследование наглядно продемонстрировало дальнейшую необходимость использования профессиональных панелей для мониторинга качества диагностических лабораторий.

Значительные проблемы качества лабораторной диагностики выявил анализ, проведенный при разделении участников на группы сравнения. Как следует из полученных нами данных, только группа, к которой относятся НИИ, научно - производственные фирмы, центры различных ведомств, справилась с поставленной задачей полностью в 54,5 % от проведённых испытаний. Очевидно, что в обеспечении качества выполняемых исследований наиболее заинтересованы подразделения, занимающиеся научной деятельностью, разработкой диагностических препаратов. Для практических лабораторий метод PCR является сложным, дорогим в исполнении, требующим качественного оборудования и высококвалифицированного персонала.

Итак, разработанная и внедренная нами система внешней оценки качества лабораторных исследований при диагностике вирусных гепатитов В и С (HBsAg, anti - HCV и RNA HCV), позволила значительно повысить качество выявления основных маркёров, что несомненно приведёт к снижению заболеваемости и смертности от этих инфекций в Российской Федерации.

Список литературы диссертационного исследования кандидат биологических наук Исаева, Ольга Владиславовна, 2003 год

1. Акимкин В.Г., Скворцов С.В., Еналеева А.А. и др. Эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов В и С в отделениях гемодиализа. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 7-8,2000, стр. 5-6.

2. Ансолис Л.Е., Гаранина Е.Н., Костюкова Н.Н. и др. // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. М., 1995. -стр. 11-12.

3. Асратян А.А. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В. // Диссертация на соискание ученой степени д.м.н. Москва, 1997.

4. Афанасьев А.Ю., Зубов С.В., Жданов Ю.Е. и др. ИФА диагностика в разграничении гепатита С острого и хронического течениям/Российский журнал гастроэнтр., колопрокт., 1995,№ 3, прилож. 1, стр. 12.

5. Балаян М.С., Михайлов М.И., Энциклопедический словарь вирусные гепатиты. // Амипресс, 1999, Москва.

6. Баранова Е.Б., Харламова Ф.С., Чаплыгина Г.В. и др. Диагностическое значение определения вирусной РНК у больных острым и хроническим гепатитом С. // Новые направления в гепатологии/ Тезисы международного Фальк Симпозиума №2, С-Петербург, 1996, стр. 36.

7. Баширова Д.К., Хаертынова И.М., Давлетшина Г.Р. и др. Полимеразная цепная реакция в диагностике вирусных гепатитов В и С . // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 16.

8. Блохина Н.П., Малышев Н.А. Консультативный Специализированный гепатологический центр по проблеме вирусных гепатитов: опыт создания. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 6, 2001 год, стр. 4-7.

9. Блюгер А.Ф. Проблема хронического "носительства" HBsAg. // В кн.: Вирусные гепатиты М. - 1984 - с. 95-101.139.

10. Бондаренко И.Г. Актуальные вопросы контроля качества иммунодиагностики вирусных гепатитов. // Лабораторная медицина, 1998, №1, стр. 15-18.

11. Голосова Т.В., Кселикова М.А., Марголина А.Н. и др. Маркеры вируса гепатита В у доноров крови. // Гематол. и трансф. 1985 - №11 - стр.59-61.

12. Долгов В.В., Мошкин А.В., Малахов В.Н. и др. Обеспечение качества в лабораторной медицине. // Учебное пособие. Москва 1997 г, стр. 52.

13. Дробенюк Ж.А. Частота выявления различных маркеров НВ-вирусной инфекции у населения Молдавской ССР и эпидемиологическое значениеносителей НВ- антигена. //Дисс. канд.мед. М. - 1988 - (03.00.06 и 14.00.30).

14. Егоров A.M., Осипов А.П., Дзантиев Б.Б. и др. Теория и практика иммуноферментного анализа. // Высшая школа, 1991, Москва.

15. Ершова О.Н. Перинатальная передача вируса гепатита С. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 3, 2000 год, стр. 6.

16. Заикин Е.В., Дворкин В.И., Малахов В.Н. и др. // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. Москва, 1995. стр. 103-104.

17. Иванов Ю.Д., Гнеденко О.В., Конев В.А., Ковалев О.Б. и др. Детекция поверхностного антигена вируса гепатита В с помощью оптического биосенсора. // Вопросы медицинской химии , № 4, 2001, Москва.

18. Информационные Сборники статистических и аналитических материалов МЗ РФ и Федерального Центра Государственного Санитарно Эпидемиологического Надзора за 1980 2002гг .

19. Исаева О.В., Михайлов М. И., Малахов В.Н и др. Федеральная система внешней оценки качества выявления HBsAg (1996 год): предварительные итоги. // Новые направления в гепатологии: Тезисы международного Фальк Симпозиума №2, С-Петербург, 1996, стр. 92.

20. Канев А.Н., Шалунова Н.В., Нетесова С.В., Мусина Е.Е. и др. Разработка и аттестация референс панели сывороток крови человека, содержащих HBsAg. // В кн.: Гепатит В, С, D - проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 97-98.

21. Коршунова Г.С. Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам В, С и D в Российской Федерации. // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 111-112.

22. Котова Е.А. Эпидемиологическая обстановка в Российской Федерации в 1995г. // Журн. эпидемиол. и инф. болезни 1996 - №1 стр.20-22.

23. Лакина Е.И., Самохвалов Е.И., Левченко О.Г. и др. Выявление геномной РНК вируса гепатита С в сыворотке, лимфоцитах и печени больных гепатитом С. // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 125.

24. Лекишвили М.В. Вопросы безопасности при изготовлении биологических имплантантов, связанные с вирусными гепатитами В и С. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 10, 2001 год, стр. 7-9.

25. Львов Д.К. Вирусный гепатит С «ласковый убийца». // Росс. Гастроэнтелогический журнал, 1995, № 1, стр. 4-6.

26. Макаров В.А., Малахов В.Н., Лабинская Т.А. идр.//У Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. -М., 1995, стр. 164.

27. Малахов В.Н., Гаранина Е.Н., ДворкинВ.И. идр. // V Российский съезд специалистов по лабораторной диагностике. Тезисы докладов. М., 1995, стр. 166-167.

28. Малахов В.Н., Меньшиков В.В., Заикин Е.В. и др. Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (лекция). // Клиническая лабораторная диагностика, № 2 , 2002год.

29. Малахов В.Н., Н.Н. Поповкин, Е.Н.Гаранина и др. // Клин. лаб. диагн. -1995.-вып. 6.-стр. 116-119.

30. Маричев И.Л., Шагинян В.Р., Процан Е.Н. Лабораторная диагностика вирусного гепатита В. Роль иммунных комплексов. // В кн.: Гепатит В, С, D -проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1995, стр. 86.

31. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 380 от 16 апреля 1975 г. О состоянии и перспективах развития клинико-диагностической службы в стране. М., 1975.

32. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 545 от 23 апреля 1985 г. О дальнейшем совершенствовании контроля качества клинических лабораторных исследований. М., 1985.

33. Министерство здравоохранения СССР. Приказ № 505 от 24.12.90. 0 дальнейшем совершенствовании и развитии системы межлабораторного контроля качества клинических лабораторных исследований. М., 1990.

34. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ № 9 от 26.01.94. О совершенствовании работы по внешнему контролю качества клинических лабораторных исследований. М., 1994.

35. Михайлов М.И. Лабораторная диагностика вирусных гепатитов. // Лаборатория, 1999, № 1, стр. 3-6.

36. Михайлов М.И. Применение метода хемилюминесценции для диагностики вирусного гепатита В. // Мир вирусных гепатитов. Москва. №12, 2002, стр. 6-9.

37. Михайлов М.И., Исаева О. В., Шалунова Н.В. и др. Система внешнего контроля качества при лабораторной диагностике вирусных гепатитов (определение HBsAg и anti HCV). // Мир вирусных гепатитов. № 6, 2002 г., стр. 10-14.

38. Михайлов М.И., Попова О.В., Павлова И.П. и др. маркеры инфицирования вирусом гепатита С и методы их выявления. // Росс.Журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колонопроктологии. -1995,т.V,- № 2-стр.21-26.

39. Михайлова B.C., Гаранина Е.Н., Малахов В.Н. и др. // Клин. лаб. диагн. -1996.-вып. 1. стр. 26-30.

40. Мукомолов С.Л. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика хронических носителей HBsAg в зависимости от выраженности инфекционного процесса HBsAg. // Автореф. канд. мед. -(14.00.30 и 14.00.10) Л. - 1984 - 24 стр.

41. Мукомолов С.Л. Вирусный гепатит С. Клиникоэпидемиологическая и лабораторная характеристика. // Автореф. докт. дисс. С. -Петербург, 1994. -стр. 35.

42. Мукомолов С.Л., Михайлов М.И. Место и значение простых и быстрых методов определения маркеров вирусных гепатитов в системе лабораторной диагностики этих инфекций. // Мир вирусных гепатитов №1, 1999, стр.3-4.

43. Нетесова И.Г., Кудрявцева М.Б. Общие результаты 2-го цикла программы территориальной системы внешней оценки качества исследований HBsAg в лабораториях Новосибирской области. // Информационный Бюллетень, №4 (26), Декабрь 2002г, стр. 4-7.

44. Нго Г.Г., Ленкофф Г.М. Иммуноферментный анализ // Мир, 1988, Москва.

45. Николаева Л.И. HCV инфекция. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 7-8, 2000 год, стр. 12.

46. Овчинникова Е.Н., Сомова А.В. и др. Обнаружение маркеров гепатитов В и С у доноров, обследуемых при повторной кроводаче. // В кн.: Гепатит В, С, D проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 2001, стр. 255.

47. Онищенко Г.Г. XXI век без вирусных гепатитов. // Медицина для всех. 1999. №2, стр. 2-4.

48. Онищенко Г.Г. Заболеваемость инфекциями, управляемыми средствами специфической профилактики, в Российской Федерации и задачи по их снижению и ликвидации. // ЖМЭИ, Москва 2003, стр. 26-27.

49. Пиа Грошейде и Пьер Ван Дамм. Борьба с гепатитом В и его профилактика. Издание Комитета по профилактике вирусных гепатитов. Серия «Инфекционные болезни» Антверпен, 1996. № 1, стр. 73

50. Пакторис Е.А. Источники инфекции и естественные пути передачи сывороточного гепатита типа В. // В кн.: Вирусные гепатиты. М. 1980 -стр.74-80.

51. Пакторис Е.А., Хухлович П.А. Риск заболевания гепатитом реципиентов крови доноров с HBs антигенемией. //Журн.микробиол. -1982 №5 - стр.3740.

52. Парламентские чтения. «О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом». 13 февраля 2001г.

53. Профилактика и борьба с гепатитом В в странах центральной и восточной Европы и новых независимых государствах. Отчет о заседании, организованном Комитетом, по профилактике вирусных гепатитов, ВОЗ и CDC, Шиофок, Венгрия, 6-9 октября 1996, стр.64.

54. Решение Коллегии Министерства Здравоохранения, 2001 год.

55. Рукавишников М.Ю., Скударнова И.М., Кувшинова И.Н. и др. Новая генерация иммуноферментных тест систем для определения НВ8А§ и антител к нему. // В кн.: Гепатит В, С, D - проблемы диагностики, лечения и профилактики, Москва, 1999, стр. 191 -192.

56. Садикова Н.В. Разработка системы контроля качества серологической диагностики вирусных гепатитов В и С в сети скрининговых лабораторий г. Москвы. // Афтореф. дисс. на соискание уч. степени канд. мед наук, Москва, 2001г.

57. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. С -Петербург, 1998 - 105 стр.

58. Тео К.Г. Вирусология и серология гепатитов. // Вопросы вирусологии, 1993, №5, стр. 194-198.

59. Федоров Н.А., Чуланов В.П., Асади Мобархан А.Х. и др. Использование полимеразной цепной реакции в обнаружении вируса гепатита С. //

60. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1995, №4, том V, стр. 23 27.

61. Филатов Ф.П., Голосова Т.В. Проблемы вирусной безопасности в Службе Крови России. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 5, 2001 год, стр. 4-7.

62. Фримель Г. Иммунологические методы. // Медицина, 1987, Москва.

63. Черкасский Б.Л. Частная эпидемиология. Том 2. Руководство для врачей.-М.: «ИНТЕРСЕН». 2002, стр. 97-108.

64. Черкасский Б.Л. Руководство по общей эпидемиологии. // Москва, «Медицина», 2001.

65. Чесноков Е.В., Орлов М.Д., Одегов Э.В. и др. Тюменский городской гепатологический центр: от теории к практике. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 6, 2001 год, стр. 1-4.

66. Шаханина И.Л., Радуто О.И. Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери // Вакцинация, информационный бюллетень, №6 (18) ноябрь/декабрь 2001.

67. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., Онищенко Г.Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). // Москва, 2003г.

68. Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Счастный Э.И. и др. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики энтеральных вирусных гепатитов в России. //Журн.микробиол. 1994 - №5 - стр. 20-26.

69. Шахгильдян И.В., Онищенко Г.Г., Хухлович П.А. и др. Итоги изучения и нерешенные вопросы эпидемиологии и профилактики парентеральных вирусных. // Журн.микробиол. 1994 - №5 - стр. 26-33.

70. Шевченко Ю.Л., Жибурт Е.Б., Серебрянная Н.Б. Иммунологическая и инфекционная безопасность гемокомпонентной терапии. // Наука, 1998, Санкт Петербург.

71. Шляхтенко Л.И. Клиническая эпидемиология гепатита С. // Мир вирусных гепатитов. Москва. № 1, 2001 год, стр. 1-6.

72. Шляхтенко JI.И., Высоцкий B.C., Крыга Л.Н. и др. Многолетняя динамика заболеваемости ВГВ в Ленинграде. // В кн.: Вирус гепатита В.-Л.-1988- стр. 10-15.

73. Шляхтенко Л.И., Козлов С.А., Першин С.С. и др. Эпидемиологическая оценка хронического носительства поверхностного антигена вируса гепатита В и других маркеров этой инфекции // Журн.микробиол. 1991 №8 - стр. 46-49.

74. Шляхтенко Л.И., Мукомолов С.Л., Нечаев В.В. и др. Современные представления об источниках, механизмах и путях передачи вируса гепатита В. //В кн.: Успехи гепатологии Рига -1990 - стр. 41-5 8.

75. Ющук Н.Д., Шестакова И.В., Климова Е.А. и др. Течение и исходы острого вирусного гепатита В в зависимости от маркеров. // Рос. Мед. Журнал., 1992, №4, стр. 42 44.

76. Ястребова О.Н. Гепатит С. // Информационно методическое пособие, 2001, стр. 6, пос. Кольцово.

77. Abdel Graffar Y et al. // Материалы X Международного Симпозиума по Вирусным гепатитам, 9-13 апреля 2000 года.

78. Ackerman Z., Palitiel 0., at al.Hepatitis С vims m various human body fluids: a systematic review. Hepatol Res 1998; 11:26-40.

79. Alter H.J., Bredley D.W. HNANB urelated to the HCV ( non ABC ). // Semin. Liver Dis., 1995,vol 15,N1,p. 110-120.

80. Amoroso P., Rapicetta M., Tosti M.E., et al. // Correlation between vims genotype and chronicity rate in acute hepatitis C.I I J Hepatology, 1998 Jim, vol. 28, N6, p. 939-944.

81. Bewarder N, Muller P. External quality control program for inter -laboratory quality control. // Anticancer Res 2000 Nov Dec; 20 (6D): 5213-6.

82. Bhatt В., Bums J., Flannery D., McGee J. ОТ). // Nucleic Acids Res., 1988, 16,3951.

83. Blumberg B.S.,Alter H.J., Visnich S.A. A "New" antigen in leukemia sera.// JAMA, 1984; 252 ,2, 252-257

84. Bocsan I.S., Neamtu A., Radulescu A., et al. The markers of hepatitis В, С and D viral infection in multiply transfused patients. // Bacteriology Virusology Parazitology Epidemiolody, 1995, Apr., vol 40, N2, p. 109 -113.

85. Buffer C., Charmaux N., Laurent Puig P., et al. Semm biological markers and screening of viral hepatitis. // Rev. Prat, 1995, Jan, vol 15, N 45, p. 168-173

86. Cang M. N., Chen C-J., Lat M.Set et al. Universal hepatitis В vaccination in Taiwan and the incidence of hepatocellular carcinoma by children // N.Engl. J. Med.-1997.-Vol.336.- P. 1855-1859.

87. Chen P.J., Hwang L.H., Chang L.Y., et al. Immunoglobulin M antibodies against hepatitis С vims antigens: significance and applications. // Gastroenterol Jpn 1993 May; 28 Suppi 5;67-70.

88. Choo Q.L., Kuo G., Weiner A.J., et al. Isolation of a cDNA clone derived from a blood-bom non-A, non-B viral hepatitis genome. // Science 1989, Apr 21;244(4902):359-62.

89. Consensus Statement. EASL International Consensus Conference on hepatitis C. //J Hepatol. 1999, 30:956 961.

90. Damen M, Cuypers HT et al. International collaborative study on the second EUROHEP RNA HCV referens panel. // J Virol Methods 1996, Apr 26; 58(1-2): 175-85.

91. DiDomenico N., Link H., Knobel R.et al., COBAS AMPLICOR: A fully automated RNA and DNA amplification and detection system for routine diagnostic PCR. Clin Chem., 1996.

92. Eble K., Clements J., Krenc C., et al. Differential diagnosis of acute viral hepatitis using rapid, fully automated immunoassays. // J Med. Virol., 1991, Mar., vol. 33(3), p. 139-150.

93. Eriich H.A. PCR technology. // Stockton Press, New York, 1989.

94. Ferguson N., Minor P.D., Garrett A.J., et al. Testing plasma pools for markers of viral contamination: the UK experience. // Vox Sand 1996; 71(l):21-6.

95. Ferguson M., Pipkin P.A., Heath A.B., Minor P.D. Working standarts for hepatitis В surface antigen for use in UK Blood Transfusion Service: resalts of acollaborative study. //Vox Sand 1993; 65(4): 303-8.

96. Foms X., Bukn J. Methods for determining the hepatitis С virus genotype.// Viral Hepatitis, 1998, vol. 4, N 1, p. 1-19.

97. Gervain J., Gygl A. Hepatitis С virus infection: pathogenesis, diagnosis and treatmen. // Scand. J Gastroenterol. SuppL, 1998, N228, p. 107 114.

98. Gerhard D.S., Kawasaki E. S., Bamcroft F.C., Szabo P. // Proc. Natl. Asad.Sci,USA, 78,3755, 1981.

99. Goquel A.F. HBV and HIV serological markers: the National External Quality Assessment Scheme in France.// Ann 1st Super Sanita 1991; 27 (3):511-5.

100. Gupta J. W., Gupta P.K., Rosenhein N., Shan K.V. // Acta Cytol., 31, 387,1989.

101. Heimer R.,Khoshnood K., et al. Hepatitis in used syrenges: the limits of sensitivity of techniques to detect hepatitis В virus (HBV) DNA, hepatitis С virus (HCV) RNA.// J Infect. Dis, 1996, Apr., vol.173, N4, p 997 1000.

102. Heintges Т., Mohr L., Niederau C., et al. Quantitative hepatitis С RNA -polimerase chain reaction and detection with DNA ELISA.// Hepatogastroenterology, 1998, Sep-Oct,45 (23), p. 1684-1689.

103. Horowittz В., Woods K.P., Stryker M. et al. Development of hemagglutination assay. I. Attachment of anti-HBs antibody to stabilized erytrocytes. // J. Med.Virol, 1986,20, 305-311.

104. Innis M.A., Gelfand D.N., Sninsky J.J. PCR protocols, a guide to methods and applications. // Academic Press, San Diego, California 1990.

105. Jongerius J.M., Wester M., Cuypers H.T., et al. New hepatitis В virus mutant form in a blood donor that undetectable in several hepatitis В surface antigen screening assays. //J Transfusion, 1998, Jan., vol.38, N 1, p. 56 59.

106. ITON C. Difficulties and problems in external quality control of immunoassay. // Rinsho Byori 1993 May; 41 (5): 583 7.

107. Kane M. Global Status of hepatitis В immunization // Lancet.- 1996.-Vol. 348.- P.696.

108. Kato N., Ootsuyama Y., Tanaka Т., et al. Marked sequence diversity in the putative envelope proteins of hepatitis С viruses. // Virus Res 1992 Feb;22(2): 107-23.

109. Khan N.R., Sadiq F. FIBsAg ELISA: comparision of serum and uncentrifuged plasma samples dried on filter paper. // East Afr. Med J., 1996, Sep., vol.73.N9, p. 592-593.

110. Libeer P.M. External Quality Assessment in Clinical Laboratories. Antwerpen, 1993, p. 15-16.

111. OrlandJ.R., WrightT.L., Cooper S. Acute hepatitis C.I I Hepatology, Vol.33 №2, p. 321-327.

112. Palmer D.R., Perry K.R., Mortimer P.P., Parry J.V. Variation in the sensitivity ofHBsAg screening kits. // Transms Med 1996 Dec; 6 ( 4 ): 311 7.

113. Pfeffer F., Oesterreicher C., Penner E., et al. Rational use ofpolimerase chain reaction-based detection of viral genomes in patients with serologic markers of hepatitis В or С virus infection. // Wien. Klin. Wochenschr., 1997, Jan, 109:1, p.20-24.

114. Pilo A, Zucchelli G.C., Chiesa M.R. et al. The CNR external qualityassessment program for immunoassays: statistical analysis and reports for participants. I I Arm 1st Super Sanita 1991; 27 (3): 469 77.

115. Pizzocolo G., Albertini A., Malvano R., et al. Italian external quality assessment scheme in immunoassay. //Ann 1st Super Sanita 1995; 31(1): 123-9.

116. Pizzocolo G., Malvano R., Pilloton E., et al. Immunoassay external quality assessment in Italy: HBsAg and anti HBs tests. // Ann 1st Super Sanita 1991; 27 (3 0:487-93.

117. Prinse A.M., Huima-Byron Т., Parker T.S., et al. Visualization of hepatitis С virions and putative defective interfering particles isolated from low-density lipoproteins. // J Viral Hepat 1996 Jan; 3(1): 11-7.

118. Reed SE, Gardner PS, Snell JJ, Chai 0. United Kingdom scheme for external quality assessment in virology. Part I. General method of operation. // J Clin Pathol 1985 May; 38 (5): 534 41.

119. Rosenstraus M., Joanne P. Spadoro et al. Qualiti Control of Polimerase Chain Reaction // Methods in Molecular Medicine ,1997.

120. Saldanha J,Gerlich W, Leiie N, et al.,An international collaborative study to establish a WHO international standart for DNA HBV NAT. // Vox Sang 2001 Jan; 80(1): 63 -71.

121. Schirm Jurjen, Anton M. van Loon, et al. External Quality Assessment Programm for Qualitative and Quantitative Detection of hepatitis С virus RNA in Diagnostic Virology. // J Clin Microbiology, Aug., vol 40, N 8 p. 2973 -2980, 2002.

122. Schroter M., Feucht H.H., Schafer P., et al. Definition of false-positive reactions in screening for hepatitis С virus antibodies. // J Clin Microbiol 1999 Jan; 37(l):233-4.

123. Sonmez E., Ozerol I.N., Senol M., et al. False-positive reactions between syphilis and hepatitis С virus infection. // Isr J med Sci 1997 Nov; 33 (11):724-7.

124. Tang Z., Yang D., Hao l.,at al. Detection and significance ofHCV RNA in savila, seminal fluid and vaginal discarge in patients with hepatitis C. // J TogyiMedUniv 1996; 116(1):11-3,24

125. Usuda S., Okamoto H., Iwanari H., et al. Serological detection of hepatitis В virus genotypes by ELISA with monoclonal antibodies to type-specific epitopes in the preS2-region product. // Journal of Virological Methods, Vol. 80 (1) (1999) pp. 97-112

126. Whitehead T.P. Quality control in clinical chemistry. // New York, John Wiley&Sons, 1977.

127. Wu J.C., Lin H.C., at al. Prevalence, infectivity and risk factor analysis of hepatitis С virus in prostitutes. // J Med Virol. 1993 Apr;39(4):312-7.

128. Yuasa Т., Ishikawa G., Manabe S., et al. The particle size of hepatitis С virus estimated by filtration through microporous regenerated cellules fibre. // J Gen Virol 1991 Aug; 72 (Pt 8): 2021-4.

129. Zhao X.P., Yang D., at al. Infectivity and risk factors ofHCV transmission through sexual contact. // J Togyi Med Univ 1995; 15(3):p. 147-150.

130. Dale В., Dragon E.A. // Polimerase chain reaction in infectious disease diagnosis. Lab. Med, 1994.

131. Goquel A.F. HBV and HIV serological markers: the National External Quality Assessment Scheme in France. // Ann 1st Super Sanita 1991; 27 (3) :511 -5.