Оптимизация эпидемиологического надзора профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях многопрофильной поликлиники тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Соломатина, Елена Викторовна

• Соломатина, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Соломатина, Елена Викторовна

Введение 5

Глава 1. Парентеральные вирусные гепатиты — актуальные социально-значимые заболевания. Обзор литературы 11

1.1. Парентеральные вирусные гепатиты, их социальная значимость 11

1.2. Лабораторная диагностика гепатитов В и С 22

1.3. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе эпидемиологического надзора за гепатитами В и С 31

Глава 2. Организация, объем и характеристика исследования 38

Глава 3. Анализ заболеваемости парентеральными гепатитами взрослого населения в многопрофильной поликлинике, г. Москве и в Российской Федерации 44

3.1. Анализ заболеваемости острыми парентеральными гепатитами и носительства вирусов ГВ и ГС 44

3.2. Анализ заболеваемости хроническими парентеральными гепатитами 57

3.3. Особенности эпидемического процесса ПВГ в поликлинике, РФ и г. Москве 63

Глава 4. Оценка риска инфицирования парентеральными гепатитами пациентов при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники 68

4.1. Оценка риска заражения при проведении лечебно-диагностической работы 68

4.2. Анализ результатов инфекционного контроля 81

Глава 5. Оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях многопрофильной поликлиники 93

5.1. Оптимизация лабораторной диагностики по генетической ха- 93рактеристике вирусов ГВ и ГС

5.2. Обоснование необходимости исследования сыворотки крови на маркеры гепатитов В и С при проведении инвазивных вмешательств 95

5.3. Обоснование вакцинопрофилактики ГВ при хроническом гепатите и носительстве вируса гепатита С 97

5.4. Оптимизация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий 101

5.5. Совершенствование противоэпидемических мероприятий при проведении плазмафереза 103

5.6. Оптимизация организационно-методической работы 104

5.7. Оценка эффективности вакцинопрофилактики ГВ прикрепленного к поликлинике населения 107

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Оптимизация эпидемиологического надзора профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях многопрофильной поликлиники»

Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами (ПВГ) имеет чрезвычайный характер. Считается, что почти треть населения земли (2 млрд.человек) инфицирована вирусом гепатита В (ГВ). Для сравнения, вирусом иммунодефицита человека инфицировано 30 млн. человек. Ежегодно около 50 млн. человек в мире заболевают ГВ. Такую же проблему представляет заболеваемость инфекционным гепатитом С (ГС). В мире насчитывается от 100 до 200 млн. человек, хронических носителей этой инфекции. Причем острая форма гепатита в подавляющем большинстве протекает в безжелтушной форме. Всемирное распространение анти- HCV составляет 1-3% [91, 182, 194, 236, 267].

Все возрастающую эпидемиологическую и социально-экономическую значимость ГВ и ГС обусловливают их высокая распространенность, поражение молодого трудоспособного населения, тяжелые и в некоторых случаях летальные исходы, высокий уровень хронизации с дальнейшим переходом в цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) [83, 93, 170].

По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический ГС (ХГС) станет основной проблемой здравоохранения, так как ожидается, что в результате повсеместного распространения этой формы гепатитов на 60% может увеличиться количество больных ЦП, на 68% - больных с гепатокарциномой, на 280% - больных с печеночной декомпенсацией и в 2 раза — смертность от заболеваний печени [93, 96, 237].

В Российской Федерации уровень заболеваемости ПВГ свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели значительные масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Начиная с 1994 года, темп прироста показателей заболеваемости вирусными гепатитами существенно увеличился, составляя около 20% в год (из решения коллегии МЗ РФ от 27.03.2001)

Постановлением Правительства РФ ситуация по ГВ определена как «чрезвычайная», «неблагополучная» (№ 651 от 25,06.98), в связи с чем был принят ряд государственных мер по предупреждению распространения этой инфекции на территории страны, среди которых одна из важнейших - усиление эпидемиологического надзора и контроля [91, 94, 96, 139]. В этом же году принят Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», согласно которому вакцинация против ГВ включена в Национальный календарь профилактических прививок [149, 153].

Поскольку г. Москва является мегаполисом, то причины, обусловливающие развитие эпидемического процесса здесь действуют значительно активнее, чем на других территориально - экономических образованиях. Эпидемиологическая ситуация по ГВ и ГС в г. Москве в настоящее время оценивается как крайне неблагополучная [101]. С 2002 г. заболеваемость ГВ в г. Москве выросла в 3 раза, а ГС - в 7 раз [60].

Установленная общность механизмов и путей передачи вирусов ГВ и ГС обусловливает необходимость сравнить эпидемиологические особенности этих болезней, которые должны учитываться в процессе разработки и дальнейшего совершенствования эпидемиологического надзора за ними. При гепатитах В и С источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами, а также носители вируса. Однако, при оценке эпидемиологической ситуации все 3 формы гепатитов, как правило, рассматриваются раздельно, что значительно уменьшает его эпидемиологическую значимость [139].

В настоящее время установлено, что единственной эффективной мерой профилактики ГВ является иммунизация населения. Развитие иммунопрофилактики на современном этапе требует не только тщательного научного обоснования системы эпидемиологического надзора, но и детального экономического затратно-выигрышного анализа для определения оптимизированных программ и тактики вакцинации [108,113].

Таким образом, совершенствование эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при ГВ и ГС является актуальной научной задачей.

Цель работы: на основе изучения особенностей эпидемического процесса при ГВ и ГС, оценки риска инфицирования при оказании лечебно-профилактической помощи оптимизировать систему эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах в условиях поликлиники, осуществляющей амбулаторную и стационарную лечебно -профилактическую помощь

Задачи исследования:

1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости при парентеральных гепатитах В и С среди взрослого населения в условиях многопрофильной поликлиники, экстерриториально проживающего в г. Москве и предварительно проходящего обследование при приеме на работу на маркеры ГВ и ГС.

2. Оценить риск инфицирования парентеральными гепатитами пациентов при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники.

3. Оптимизировать профилактические мероприятия и эпидемиологический надзор и при гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.

Научная новизна работы

1. Впервые выявлены особенности эпидемического процесса при гепатитах В и С среди профессионально организованной группы взрослого населения: более позднее, чем в г. Москве и России, начало снижения заболеваемости ОГВ и ОГС; более выраженные тенденции к росту заболеваемости ХГВ и ХГС; выраженная тенденция роста носительства вирусов ГС (при стабилизации в г. Москве и РФ); различия в условиях и путях инфицирования и в спектре генотипов ГВ и ГС.

2. Впервые разработаны критерии отбора для вакцинации против ГВ больных ХГС и носителей вируса ГС, основанные на оценке клинико-биохимических, серологических исследований и согласии пациентов.

3. Впервые при вакцинации против ГВ носителей вируса ГС и больных с ХСГ выявлен различный иммунный ответ у населения до и старше 40 лет при применении вакцин «Комбиотекс» и «Энжерикс-В».

Практическая значимость работы

1. Внедрение современных методов диагностики парентеральных вирусных гепатитов в условиях поликлиники повышает выявляемость носителей вирусных гепатитов в 3,8 раза.

2. Использование метода генотипирования ГВ и ГС позволяет определить эпидемиологическую значимость различных категорий источников инфекций и оптимизировать противоэпидемические и профилактические мероприятия с учетом прогноза течения инфекционного процесса.

3. Обоснована тактика вакцинопрофилактики ГВ у больных ХГС и носителей ВГС.

4. Включение в перечень контингентов, подлежащих обязательному обследованию на маркеры ГВ и ГС, пациентов, направляемых на инвазивные методы диагностики и лечение, позволяет увеличить выявляемость источников инфекции и расширить круг лиц, в отношении которых необходимо проведение противоэпидемических мероприятий, снижает риск заражения медицинского персонала.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы использованы: при разработке Методического пособия по организации и проведению мембранного лечебного плазмафереза в военно-медицинских учреждениях (подразделениях) (утверждено начальником поликлиники (№ 162 от 06.02.2009 г.) и согласовано начальником центра государственного сани-тарно - эпидемиологического надзора ведомства (24/цс-133, 2009) - внедрены в работу многопрофильной поликлиники и рекомендованы для поликлиник и госпиталей ведомства; внедрены в учебный процесс на кафедре военной гигиены и эпидемиологии Нижегородского военно-медицинского института (справка о внедрении от 11.12.2007 г.). Внесены предложения в ведомственный приказ «О совершенствовании организации иммунопрофилактики инфекционных заболеваний в Военно-медицинской службе ФСБ РФ» (справка о внедрении № 24/ЦП-638 от 16.02.2009). Разработанный алгоритм проведения вакцинопрофилактики ГВ у пациентов с ХГС, скрининг-обследование на маркеры ГВ и ВС перед вакцинацией против ГВ всех пациентов до 55 лет внедрены в работу многопрофильной поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1244 от 17.07.2008). Критерии отбора пациентов с ХГС и носителей ВГС внедрены в работу поликлиники (справка о внедрении № 24/ЦП-1020 от 16.04.2008)

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «НижГМА» Росздрава (15.09.2009 г.).

Результаты доложены на научно-практических конференциях: Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний (СПб, 2008), Социально-гигиенический мониторинг здоровья населения (Рязань, 2008, Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий (М., 2008), Научное обеспечение противоэпидемической защиты населения (Н. Новгород, 2009), Здоровье нации - основа процветания России: V Всеросс. Форум (М., 2009), Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций (СПб., 2009).

Положения, выносимые на защиту:

1. Особенности эпидемического процесса при ГВ и ГС в поликлинике, осуществляющей амбулаторную и стационарную, включая квалифицированную, лечебно - профилактическую помощь, обусловливаются условиями профессиональной деятельности пациентов и экстерриториальным их проживанием в условиях г. Москвы.

2. Внедрение вирусологического и иммунологического мониторинга, обоснованная система иммунопрофилактики ГВ, совершенствование инфекционного контроля и организационно-методической работы оптимизируют эпидемиологический надзор и профилактические мероприятия при вирусных гепатитах В и С в условиях многопрофильной поликлиники.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Соломатина, Елена Викторовна

Заключение

Проблема вирусных гепатитов одна из самых значимых в современной медицине, решение которой имеет огромное значение для всего человеческого общества. В настоящее время достигнуты значительные успехи при решении вопросов диагностики, лечения больных, эпидемиологии и профилактики ПВГ. Вместе с тем, новые научные достижения обусловливают совершенствование этих принципов при организации профилактических мероприятий и эпидемиологического надзора при этих инфекциях.

Особенностью решения поставленных в настоящей работе вопросов является то, что впервые изучены особенности эпидемического процесса парентеральных гепатитов в условиях поликлиники, осуществляющей и амбулаторную, и лечебно-диагностическую помощь взрослому населению. Особенностями обслуживаемого контингента было то, что все лица принимались на работу после предварительного обследования и отсутствия маркеров ВГВ и ВГС (HbsAg и анти-ВГС). По роду своей профессиональной деятельности значительная доля этих лиц относилась к группе риска заражения ПВГ, поскольку направлялись в служебные командировки в различные регионы страны и где им оказывалась инвазивная медицинская помощь.

Поскольку эти лица проживали экстерриториально в г. Москве и выезжали за её территорию, проведен сравнительный анализ с заболеваемостью взрослого населения в мегаполисе и в России. Для выявления особенностей эпидемического процесса среди данной группы населения изучили генотипы вирусов ГВ и ГС среди больных-пациентов поликлиники, больных г. Москвы.

При проведении ретроспективного анализа заболеваемости ПВГ было установлено, что в структуре заболеваемости вирусными гепатитами доля ПВГ составляла 85,3±3,2%, из них доля острых - 18,9%, а ХВГ - 67,0%. В структуре парентеральных 78,0% составляла доля хронических гепатитов, острых — 22,0%. При этом показатели заболеваемости составили: при ОГВ - 5,6±1Дс/оооо; при ОГС - 2,9±0,7о/оооо; при ХГВ - 12,5±1,7 0/оооо; при ХГС - 21,5±2,Зо/оооо.

Показатель носительства ВГВ составил 16,3±2,3 о/оооо, ВГС - 6,2±1,3 оАюоо-Таким образом, показатель пораженности (превалентности) достигал 66,l±2,70/oooo> что свидетельствовало о высокой активности эпидемического процесса при ПВГ среди данной группы населения.

При ОГВ выявлена умеренно выраженная тенденция к снижению (темп снижения 2,9%, абсолютное снижение 0,17о/оооо) с 2 фазами в развитии эпидемического процесса: подъем заболеваемости в 2000-2005 г.г. (наиболее высокие показатели регистрировались в 2001 и 2004 г.г.) и снижение, начавшееся в 2006 г.

В России и в г. Москве также определена выраженная тенденция к снижению - с 2002 г и с 2000 г. Более позднее снижение заболеваемости среди обслуживаемого поликлиникой населения, вероятно, связано с тем, что контингента риска, начали прививаться в более поздние сроки - с 2004 года.

При ОГС также выявлена умеренно выраженная тенденция к снижению заболеваемости (абсолютное снижение составило 0,1 о/оооо темп снижения — 3,4%) с 2 фазами в развитии эпидемического процесса: подъем в 1999-2004 г.г. и снижение - с 2005 г.

Заболеваемость взрослого населения России ОГС имела выраженную тенденцию к снижению, как и в г. Москве. Резкое снижение заболеваемости ОГС в г. Москве, также как и в России, произошло в 2002 г., после чего показатели заболеваемости стабилизировались на низком уровне (в 2007 г. уровень заболеваемости составил 3,78о/ооо)- Таким образом, среди населения, обслуживаемого поликлиникой, фаза снижения заболеваемости началась позднее, чем в РФ и г. Москве, а тенденция к снижению заболеваемости была менее выраженной.

В то же время, при разном уровне заболеваемости ОГВ и ОГС в поликлинике, динамика эпидемического процесса характеризовалась общими особенностями: тенденцией к снижению заболеваемости; наличием двух фаз в развитии эпидемического процесса; снижением заболеваемости во второй фазе, которое продолжается в настоящее время. При проведении корреляционного анализа выявлена статистически достоверная сильная прямая связь заболеваемости ОГВ и ОГС (Ккор=0,7; ш= ОД 5). Выявленные особенности эпидемического процесса свидетельствовали об идентичных факторах риска инфицирования вирусами ГВ и ГС сотрудников организации, отличающихся от условий инфицирования жителей г. Москвы.

Анализ возрастной структуры больных ОВГ показал, что 61,3% были лица старше 31 года, что соответствует показателям РФ, где в этот период также отмечено увеличение удельного веса лиц старшего возраста (20-39 лет) [Шах-гельдян И.В. и др., 2003].

Показатель заболеваемости ХГВ в поликлинике составил 12,5±1,7о/оооо-Определена выраженная тенденция к росту (ежегодный рост 3,00/оооо, темп роста - 24,0%) с фазами с более низким уровнем заболеваемости (1999-2002 г.г.) и эпидемического распространения инфекции (2003-2005 г.г.).

Показатель заболеваемости ХГВ в России превысил таковой в г. Москве в 2,5 раза (14,4 ±0,8(/оооо и 5,7±0,6(/0000 соответственно, р<0,01). Отмечен резкий подъемом заболеваемости до максимального уровня в 2000 г. с последующей слабо выраженной тенденцией к росту (абсолютный прирост - 0,Зо/ооо, темп роста - 2,6%), а начиная с 2005 г. — незначительное снижение относительно линии тенденции. В г. Москве уровень заболеваемости ХГВ составил 3,Оо/оооо. Динамика заболеваемости характеризовалась стабильно выраженной тенденцией к росту (абсолютный прирост - 0,40/оооо, темп роста 7,0%), Только в 2006-2007 г. темпы роста немного снизились при сохранении общей направленности линии тенденции.

Другая динамика эпидемического процесса была выявлена при анализе заболеваемости ХГС: в поликлинике показатель заболеваемости составил 21,52±2,3о/оооо, при этом уже в 2001 г. она по сравнению с данными за 1999-2000 г.г., возросла в 6,3 раза. С 2003 г. заболеваемость снизилась на 28,6% и стабилизировалась на высоком уровне, оставаясь ниже расчетных показателей линии тенденции, т.е. рост заболеваемости ХГС начался на 2 года раньше, чем ХГВ. Очевидно, увеличение числа впервые выявленных ХВГ происходило преимущественно за счёт ХГС, что может быть связано с особенностями течения болезни.

При проведении корреляционного анализа заболеваемости ХГС определена средняя корреляционная связь с заболеваемостью ХГВ (Ккор=0,47; т=0,26).

Уровень заболеваемости ХГС в РФ составил 27,8± 1,80/0000; в многолетней динамике определена выраженная тенденция роста: ежегодный прирост достиг 2,60/оооо> темп роста - 9,3%.

Показатель заболеваемости ХГС в г. Москве в этот период наблюдения составил 21,3±2,10/ооо5 т.е. уровень заболеваемости ХГС в РФ в 1998-2007 г.г. был достоверно выше, чем в г. Москве, в 1,3 раза (р<0,05). В динамике наблюдался рост заболеваемости, однако тенденция была более выраженной: средний ежегодный прирост — 2,60/оооо> темп роста - 12,2%.

Таким образом, динамика заболеваемости ХГВ и ХГС в поликлинике характеризовалась значительно более выраженной тенденцией к росту по сравнению с РФ и г. Москвой, что определяло высокую активность эпидемического процесса при хронических парентеральных гепатитах среди работников организации.

Анализ возрастной структуры хронических вирусных гепатитов показал, что при ХВГ отмечалось поражение более старших возрастных групп: на возрастные группы старше 40 лет приходится 62,0±2,7% всех случаев ХВГ против 42,0±1,9% при ОВГ( t=3,3; р<0,001).

При проведении сравнительной оценки заболеваемости ОГВ и ХГВ в поликлинике определены два периода с различными уровнями. Так, в первые пять лет наблюдения (1998-2002 г.г.) уровень заболеваемости ОГВ был выше, чем ХГВ, в 1,6 раза (5,94±1,4</ооо против 3,76±2-0,90/0оо, р>0,05). В 2003-2007 г.г., наоборот, уровень заболеваемости ХГВ, был выше, чем ОГВ, в 3,6 раза (5,34±1,20/00о против 19,36±1,40/000, р<0,01).

При сравнительном анализе заболеваемости ОГС и ХГС такой особенности не определено; на фоне умеренно выраженной тенденции к снижению заболеваемости ОГС отмечен значительный рост заболеваемости ХГС в 2001 г. по сравнению с данными 1999-2000 г.г. - в 5,6 раза (4,7±1,30/ооо против 26,3±1,30/ооо, р<0,001).

На фоне выраженной тенденции к росту показателей носительства (абсолютный прирост 5,8о/оооо, темп роста - 6,1%) выделялись 3 периода: 1999-2000 г.г.(уровень составлял 26,9о/оооо- 32,8о/оооо)> резкого подъема в 2001-2005 г.г. - в 4,2 раза (до132,80/оооо), и снижения - в 1,5 раза. Однако этот уровень оставался выше первого периода (78,1 о/оооо в 2007 г.). Таким образом, показатель составил 94,1±13,60/оооо. При ГВ носительство характеризовалось слабо выраженной тенденцией к снижению: абсолютное снижение составило 1,50/оооо в год, темп снижения - 1,6%; при ГС - тенденцией к росту: абсолютный прирост составил 13,0 о/оооо в год, темп прироста - 38,4% в год.

В России (показатель составил 112,7i3,3(/oooo) тенденция в динамике показателей носительства характеризовалась стабилизацией. Определена выраженная тенденция снижения уровня носительства ВГВ и слабо выраженная тенденция роста носительства ВГС. В г. Москве отмечена выраженная тенденция к снижению показателей носительства и ВГВ, и ВГС.

Таким образом, на фоне стабилизации показателей носительства вирусов парентеральных гепатитов в РФ, среди обслуживаемого в поликлинике контингента выявлена выраженная тенденция к росту, преимущественно за счет носительства вирусов ГС. Учитывая, что для развития клинически выраженного хронического ГВ и ГС у большинства пациентов должно пройти несколько лет, можно прогнозировать дальнейший рост общего количества вновь диагностированных случаев хронических гепатитов в поликлинике за счет данных групп риска.

При проведении корреляционного анализа установлена достоверная сильная прямая корреляционная связь заболеваемости ОГВ в России и г. Москве (Ккор. = 0,9 т=0,06), что свидетельствовало об общих закономерностях развития эпидемического процесса как в крупном мегаполисе, так и стране в целом. Динамика заболеваемости в поликлинике не коррелировала с заболеваемостью в России и г. Москве (Ккор. = 0,15 и -0,07 соответственно). Очевидно, что организация дополнительных профилактических мероприятий среди обслуживаемого поликлиникой населения существенно повлияло на уровень заболеваемости этой инфекции, что проявилось в описанных выше особенностях развития эпидемического процесса.

При ОГС установлена достоверная значительная корреляционная связь заболеваемости в РФ и г. Москве. (Ккор=0,64; пт=0,18). Между заболеваемостью ОГС в поликлинике и РФ корреляционная связь умеренно выражена (Ккор.=0,40; т=0,26), а между заболеваемостью в поликлинике и г. Москве практически отсутствовала (Ккор=0,02). Таким образом, эпидемический процесс при ОГС в поликлинике имеет общие особенности с эпидемическим процессом в РФ, возможно, связанные с особенностями профессиональной деятельности обслуживаемого поликлиникой населения.

Корреляционный анализ заболеваемости хроническими формами ПВГ выявил достоверную сильно выраженную связь между заболеваемостью в РФ и г. Москве (при ХВГВ Ккор=0,61; т=0,21; при ХГС Ккор=0,86; т=0,09). Заболеваемость ХГВ в поликлинике достоверно коррелировала с заболеваемостью в г. Москве (Ккор =0,73; т=0,15), и не коррелировала с заболеваемостью в РФ (Ккор =0,23; ш=0,2). При ХГС установлена прямая достоверная сильная связь между заболеваемостью в поликлинике и в РФ (Ккор=0,77; т=0,13) и средняя -между заболеваемостью в поликлинике и г. Москве (Ккор=0,53; т=0,24).

Оценка связи динамики показателей носительства ПВГ в поликлинике и РФ позволила выявить достоверную сильную прямую корреляционную зависимость (Ккор=0,77; ш=0,13), что также свидетельствовало о единых закономерностях этого процесса, как в поликлинике, так и в целом по стране.

Данные эпидемиологического расследования показали, что все эти случаи инфицирования не были связаны с оказанием лечебно-профилактической помощи в поликлинике, а происходили при оказании медицинской помощи в других ЛПУ, часто за пределами г. Москвы. В 66,6% случаев нами установлена структура условий и путей инфицирования. При этом у 47,0% пациентов оно связано с различными медицинскими манипуляциями и переливанием крови, в 15,1±1,8% случаев установлен половой путь передачи, у трети больных выявить источник инфекции не удалось. Таким образом, у больных, обращающихся в поликлинику, отмечался высокий удельный вес путей передачи, связанных с медицинскими манипуляциями и переливаниями крови. В то же время, в РФ и в г. Москве в последние годы удельный вес этих путей передачи резко сократился до 2,0-6,0% [Шахгельдян И.В. и др., 2008].

Среди пациентов поликлиники не регистрировались случаи инфицирования при парентеральном введении наркотиков, однако заражение при нанесении татуировок достигало 4,7±0,6%.

При изучении спектра генотипов ВГВ у обследованных в условиях поликлиники и жителей г. Москвы установили, что они практически совпадали. Однако у больных и носителей - работников организации преобладал генотип В - 48,7%. Он выявлялся в 13 раз чаще, чем у москвичей. Генотип А обнаруживался в 2,4 раза чаще, генотип С - в 32,0 раза чаще, чем у жителей г. Москвы.

В г. Москве доминировал генотип D — 89,4%; он выявлялся в 3,9 раза чаще, чем у работников организации.

При ГС у работников организации не регистрировался субгенотип 1 а, по другим долевые различия были незначительными. Выявленные различия в структуре генотипов вирусов ГВ и ГС, выделенных от больных и носителей поликлиники и жителей г. Москвы, свидетельствовали о возможном инфицировании обслуживаемого населения вне территории г. Москвы при осуществлении ими своих профессиональных обязанностей.

При оценке данных инфекционного контроля установили, что наибольшему риску заражения могло подвергаться работающее население по сравнению с пенсионерами и членами семей. По количеству инвазивных вмешательств наибольший возможный риск был в отделениях: гинекологическом, ЛОР, офтальмологическом и хирургическом отделениях. По выявляемости парентеральных гепатитов выделялись хирургическое, гинекологическое, урологическое, гематологическое, инфекционное, онкологическое и гастроэнтерологическое отделения. По числу направляемых на обследования на наличие маркеров ВГВ и ВГС были терапевтические отделения. Однако лица с обнаруженными маркерами из данных отделений не представляли эпидемическую угрозу, так как не могли быть приняты на работу в ведомстве.

Определение риска заражения при оказании лечебно-профилактической помощи в подразделениях поликлиники показало, что нарушения противоэпидемического режима отмечались в лабораторном отделении, дневном стационаре, аллергологическом кабинете, онкологическом отделении и хирургическом кабинете, что подтверждалось данными исследований на микробную об-семененность с объектов надзора и данными исследований воздуха на санитар-но-показательную микрофлору. Это свидетельствовало о нарушениях дезинфекционного режима в этих подразделениях.

Таким образом, результаты ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ПВГ и инфекционного контроля обусловили необходимость оптимизации профилактических мероприятий и эпидемиологического надзора в условиях данной поликлиники.

Оптимизация эпидемиологического надзора за ПВГ включала:

I. Совершенствование лабораторной диагностики [Симонова И. А., 1999]. Работу проводили по двум направлениям.

1. Внедрили методы верификации возбудителей с использованием ПЦР-метода и генотипирования. Это позволило уже в 1 полугодии 2001 г. выявить на 16,4% случаев ХГВ больше, а ХГС — на 13,5% больше, чем в первом полугодии 2000 г. У 53 пациентов диагноз «носительство» был заменён диагнозом хронического гепатита: 37 чел. - ХГВ, 16 чел. - ХГС.

При генотипировании вирусов гепатитов было определено, что при ГС основная доля приходилась на субгенотип lb, а при ГВ — на генотип В. В нашем случае на долю субгенотипов lb и За при ГС приходилось 90,9%, а доля генотипа lb составила 72,7%. При ГВ преобладал генотип В — 48,7%. Это, с одной стороны, подтверждало данные других авторов о том, что при ГС превалирует субтип lb, регистрируются субтипы 2а и За [Гущин А.Е. и соавт., 2003].

С другой стороны, известно, что различные генотипы ВГ отличаются по чувствительности к лекарственным средствам, в частности к интерферонам. Это обусловливает длительность периода носительства вирусов больными и определяет длительность возможного заражения контактных. Тем самым, определение генотипов вирусных гепатитов у больных расширяет круг лиц, среди которых необходимо проводить профилактические и противоэпидемические мероприятия. Кроме того, генотипирование позволяет выявлять генетическую характеристику вирусов, циркулирующих среди пациентов поликлиники, отслеживать пути передачи, выявлять особенности распределения в популяции, позволяет осуществлять поиск источника инфекции при вспышках.

2. Расширили круг лиц, подлежащих обязательному обследованию на HbsAg и анти-ВГС перед проведением медицинских манипуляций: при проведении курса плазмафереза, трепанобиопсии и стернальной пункции, криодест-рукции и электроэксцизии новообразований кожи, пункции молочной железы, криодеструкции и диагностическом выскабливании. Сюда же вошли контингента, проходящие медицинское освидетельствование перед поступлением на работу (до 38,0% из общего числа обследованных). Всего за 2 года (2006-2007 г.г.) исследование крови на маркёры гепатитов В и С провели у 6968 пациентов в возрасте от 20 до 76 лет.

Положительные маркёры вирусов ГВ и ГС были выявлены у 398 пациентов (5,7%). Число положительных маркёров ВГВ из числа всех положительных маркёров составила 249 (3,6%). При этом у лиц в возрасте до 55 лет среди мужчин HBsAg+ обнаруживался в 70,1% случаев, среди женщин в 63,8% случаев. По-нашему мнению, это имеет эпидемиологическое значение, поскольку проведение исследований определило необходимость проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий среди контактных и носителей, снизило риск инфицирования медицинского персонала и предупредило допуск для работы в организацию таких людей.

II. Совершенствование надзора при проведении дезинфекционных и сте-рилизационных мероприятий.

Контроль качества предстерилизационной обработки материала проверялся ежедневно в ЦСО. С этой целью проводились азопирамовые (на наличие остаточных количества крови) и фенолфталеиновые (на наличие щелочных компонентов моющих средств) пробы.

Работа стерилизующей аппаратуры постоянно контролировалась при помощи самописцев и термоиндикаторной ленты «Винар», биотестов, тестов «Bowi-dik» и «Интест-Винар», применялись бактериальные тесты, химические тест-индикаторы использовались с учетом их целевого предназначения. Бактериологическое тестирование стерилизующего оборудования проводилось с использованием биологических индикаторов на основе спор Bacillus stearothermophilus ВКМ В-718 в геометрическом центре. Отсутствие пророста использованных биологических индикаторов в течение последних 6 лет указывало на обеспечение эффективности стерилизации. Отклонений и сбоев в работе аппаратуры за исследуемый период не выявлено.

Широко использовались химические одноразовые тесты Интест-П-134/5-02 фирмы «Винар» - многопараметрические индикаторы 4 класса, биотесты Тест-ИБ, тесты «Бови-Дик» - контроль удаления воздуха из камеры стерилизатора.

III. Усилен надзор за проведением плазмафереза в условиях дневного стационара поликлиники. В связи с этим нами обоснована тактика проведения противоэпидемических мероприятий при этой процедуре: определен порядок подготовки и проведения, меры безопасности при работе; порядок очистки, дезинфекции отработанного материала, контактировавшего с кровью и ее компонентами; сбора и утилизация отходов.

Профилактические мероприятия совершенствовали по следующим направлениям:

I. Совершенствование тактики вакцинопрофилактики ГВ больных и носителей ГС. При решении вопроса исходили из следующего алгоритма: отсутствие маркеров НВ-вирусной инфекции (HBsAg, anti-HBs) при обязательном обследовании пациента перед вакцинацией; отсутствие признаков обострения инфекционного процесса при динамическом наблюдении за общим состоянием пациента в течение 5-7 месяцев; проведение иммунизации пациента вне периода проведения комплексной противовирусной терапии - через 5-6 месяцев после проведенного лечения при нормализации показателей трансаминаз (АсАТ и АлАТ) и других показателей крови (уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов и др); отсутствие общих противопоказаний к применению конкретной вакцины; согласие пациента на проведение вакцинации.

Под наблюдением находилось 99 больных и носителей ХВГС. У 15,2% пациентов были выявлены anti-HBs, остальные имели противопоказания по п.п. 2-5. У 35 человек других сопутствующих заболеваний у пациентов не было.

Клиническое наблюдение в поствакцинальном периоде не выявило поствакцинальных осложнений на введение вакцин. Вакцины хорошо переносимые: самочувствие пациентов оставалось стабильным, жалоб, местных после-прививочных реакций не отмечалось. При клинико-лабораторном обследовании признаков обострения ХВГ не выявлено, биохимические показатели крови были в пределах нормы.

После введения второй дозы вакцины сероконверсия получена у 100% привитых; показатель защищенности (доля пациентов с серопротективным уровнем антител) составил 94,3±5,1%, при этом у 15,8± 8,3% уровень антител был низким, а у 78,5±9,3% превышал 100 мМЕ/мл.

После введения третьей дозы вакцины у 100% пациентов сформировался протективный уровень антител. Анализ динамики продукции антител по индивидуальным данным позволил установить, что титр повысился у всех обследованных: при этом у 22,9% он повысился до 500, а у 71,4% - от 500 до 1000 мМЕ/мл.

По данным других авторов достигается показатель сероконверсии у взрослых (без выделения группы больных ХГС и носителей ВГС) при вакцинации вакциной Энджерикс В, близкий 100,0%, степень серопротекции до 95,0% [Шахгильдян И.В и соат., 2000]. По сведениям Фельдблюм И.В. и соавт. (2007) протективный уровень анти-HBs после законченной иммунизации в группе привитых бестиомерсальной вакциной составил 78,0%, привитых вакциной, содержащей консервант - 85%). По данным Б. Калиновски и соавт. (2003) при вакцинации вакциной Твинрикс протективный уровень с пациентов с ХГС достигает 85% (цит. по Семененко Т.А., 2007). По данным Шахгильдян И.В. и соавт. (2008) показатель серопротекции у больных ХГС достигает 56,0-94,0 %. Патлусовой В. В.(2008) при вакцинации пациентов с хроническим гепатитом С против ГВ вакциной Твинрикс получен протективный ответ у 56,0% обследованных.

Через 1 год после завершения полного курса вакцинации сероконверсия сохранилась у 100%) пациентов. В 5,7% случаев выявлены концентрации анти-HBs ниже протективного уровня. В то же время, напряженность поствакцинального иммунитета у 73,7%) пациентов можно расценивать как высокую (более 100 мМЕ/мл). У 26,3% пациентов анти-HBs обнаружены в концентрациях от 101 до 1000 и у 47,4% - более 1000 мМЕ/мл.

При анализе показателей иммуногенной эффективности и защитной эффективности вакцинации против ГВ больных (носителей) ХВГС в группах 2439 и 40-49 лет установили, что возраст оказывает существенное влияние на активность иммунного ответа. Так, в группе лиц 24-39 лет уже после второй дозы вакцины уровень анти-HBs достиг протективного у 100% пациентов; средний геометрический титр определялся на высоком уровне более 1000 мМЕ/мл и сохранялся в течение года. В группе лиц 40-49 лет СГТ был в 4 раза ниже (р<0,01), достигал максимума после третьей вакцинации и снижался к концу года на 25,8%. У 55% пациентов из этой группы титр анти-HBs был ниже 100 мМЕ/мл, что свидетельствовало о низком уровне серопротекции. Очевидно, в данной возрастной группе тактика вакцинации должна изменяться с учетом действия факторов риска за счет подбора дозы вакцины и схемы вакцинации.

Литературные данные также указывают на различную реакцию у людей на вакцинацию против ГВ, в частности, обусловленную нарушенным иммунитетом (у лиц пожилого возраста, с ожирением, мужчин и курящих) - 50-70%) [Wood R.S. et al., 1993]. Отсутствие реакции против ГВ варьировало от 2,8% для лиц в возрасте до 30 лет и до 42,1% - в возрасте старше 60 лет [Leroy V. et al., 2002; Kobayashi M. et al., 2006]. Эти исследования были проведены без выделения группы больных ХГС и носителей ВГС.

Была проведена сравнительная оценка иммуногенной и защитной эффективности вакцины "Энджерикс-В" и "Вакцины гепатита В рекомбинантной дрожжевой жидкой" ЗАО НПК "Комбиотех" при вакцинации больных ХГС и носителей ВГВ. По данным СГТ, показателя защищенности использование вакцины «Комбиотех» было более выраженным (р<0,05).

II. Оптимизация вакцинопрофилактики ГВ лиц групп риска

Поскольку данные проведенного ретроспективного анализа заболеваемости ГВ и ГС позволили установить, что 58,0% заболевших были лица в возрасте до 40 лет, начиная с 2004 г. была введена вакцинопрофилактика ГВ лиц из групп риска, а с 2006 г. введена плановая вакцинация в соответствии с Национальным календарем прививок. Для профилактики внутрибольничного заражения медицинского персонала достигнут охват прививками 97,6% сотрудников. Экономическая эффективность при проведении вакцинопрофилактики ГВ в 2004-2007 г.г. составила 1,0:1,4. Предотвращённые затраты на лечение больных составили 1 932 000 руб.

III. Оптимизация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий

Созданы условия для качественного проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий. Для этого подразделения хирургического и процедурного профиля, медицинские пункты укомплектованы унифицированными емкостями для дезинфекции фирмы «Кронт» различного функционального назначения (с утолителями, с поддонами, с иглоотсекателями). Приобретены функциональные столики для проведения дезинфекции капельниц после их использования. Обеспечено использование дезинфектантов 4 поколения; для проведения контроля соответствия концентрации необходимой для дезинфекции подразделения обеспечены тест-полосками.

Для стерилизации материала использовали паровые (Секурекс HP) и газовый (Комбимат-349) стерилизаторы (работающий на окиси этилена, позволяющий осуществлять стерилизацию инструментов при низких температурах). Для проведения качественной стерилизации организовано проведение: контроля обеспечения заданных параметров режима стерилизации (работы аппаратуры и стерилизующего средства, а также контроля обеспечения условий стерилизации (соответствия упаковочного материала методу стерилизации, правильности загрузки (размещения) изделий, совокупности действия факторов стерилизации (внутри упаковок с изделиями) и контроля стерильности.

В качестве упаковочного материала в ЦСО применяется упаковка фирмы Wipak medical Steriking РВ 9, West Medical Limited, Stericlin.

IV. Совершенствование организационно-методической работы

Введено проведение санитарных дней в отделениях хирургического и процедурного профиля; в кабинетах хирургического и процедурного профиля умывальники оборудованы локтевыми или шаровыми кранами и дозаторами для жидкого мыла. Для обработки рук персонала эти подразделения обеспечиваются кожными антисептиками: «Манопронто», «Лижен», «Бонадерм» и «Де-зискраб», «Алкогель-про», «Манисофт»; организована закупка перчаток для сотрудников с учетом специфики подразделений; смена перчаток производится после каждого пациента; ротация дезинфектантов с разными группами актив-нодействующих веществ проводится не реже 1 раза в квартал; приобретен современный электронный пробоотборник воздуха MAS-100Е (Германия); в подразделениях поликлиники оформлены информационные стенды по профилактике вирусных гепатитов, памятки для населения; создан запас вакцины на случай экстренной профилактики ГВ; разработаны и утверждены инструкции по соблюдению санитарно-противоэпидемического режима в отделениях (кабинетах) хирургического и процедурного профиля, по проведению текущих генеральных уборок, инструкция по применению «Судана 111», по правилам и технике мытья рук в соответствии с Евростандартом Е — 1500; разработаны схемы по организации, проведению и учету результатов иммунизации прикрепленному населению; обеспечена транспортировка иммунобиологических препаратов с соблюдением холодовой цепи; подразделения и рекреации поликлиники оснащены безозоновыми бактерицидными облучателями «Дезар»; улучшены условия работы сотрудников в ряде подразделений поликлиники (проведение ремонтов, оснащение рабочих мест более функциональной мебелью, вентиляцией, кондиционерами); для подразделений хирургического и процедурного профиля приобретен специальный уборочный инвентарь; отремонтированы бельевые, упорядочена их работа; максимально использовался расходный материал одноразового применения; персонал обеспечен достаточным количеством масок, перчаток, очков, халатов, шапочек; при проведении косметических ремонтов использовались строительные и отделочные материалы только при наличии гигиенических сертификатов соответствия (разрешенные для использования в ЛПУ).

Таким образом, оптимизация эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий при парентеральных гепатитах В и С включала следующие направления деятельности врача-эпидемиолога:

1. В информационной подсистеме: мониторинг проявлений эпидемического процесса в различных возрастных и социально-профессиональных группах; иммунологический мониторинг; оценку качества и эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий.

2. В диагностическом блоке: генотипирование вирусов ГВ и ГС; обследование дополнительных групп пациентов при проведении инвазивных вмешательств; выявление факторов риска

3. В управленческих решениях: выявление источников возбудителей инфекции; мероприятия по разрыву путей передачи; создание невосприимчивости к ГВ; организационные мероприятия.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Соломатина, Елена Викторовна, 2010 год

1. Акимкин, В. Г. Актуальные вопросы эпидемиологии внутрибольнич-ных инфекций / В.Г. Акимкин. Лекция.- М., 2000.

2. Акимкин, В. Г. Эпидемиология и направления профилактики гепатитов В и С в лечебно-профилатических учреждениях / В. Г. Акимкин // Мир вирусных гепатитов. 2004. - № 1.- С. 54-56.

3. Аксенова, О. И. Организация системы социально-гигиенического мониторинга для города-мегаполиса Москвы: автореф. дис. канд. мед. наук / Аксенова Ольга Ивановна. М., 1999. - 27 с.

4. Актуальные вопросы эпидемиологии и инфекционных болезней: / С. С. Першин и др. // Сборник науч. трудов.- М., 2002. Вып. 5. - С. 87-89.

5. Актуальные вопросы вакцинопрофилактики гепатита В в России / И. В. Шахгильдян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2000. - № 6. - С. 55-58.

6. Апросина, 3. Г. Патогенез хронического гепатита В / 3. Г. Апросина, В. В. Серов // Арх. патол. 2001. - № 2. - С. 58-62.

7. Артифициальный механизм передачи возбудителей вирусных гепатитов / Е. П. Ковалева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 2. - С. 40-43.

8. Асратян, А. А. Тенденция и анализ эпидемической ситуации по парентеральным вирусным гепатитам В и С в РФ и отдельных регионах // А. А. Асратян, О. В. Исаева, М. И. Михайлов // ЖМЭИ: Двухмесячный науч.-практич. журнал. 2005. - N 4 . - С. 40-45.

9. Балаян, М. С. Энциклопедический словарь вирусные гепатиты / М. С. Балаян, М.И. Михайлов. - М.: Амипресс, - 1999. - 304 с.

10. Баранов, А. В. Анализ заболеваемости различнымиформами парентеральных вирусных гепатитов в Сахалинской области / А. В. Баранов. Материалы всерос. науч.-практ. конф. по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов.-Суздаль.- 2003.- С. 4-7.

11. Бектимиров, Т. А. Результаты регистрационных испытаний вакцины «Эувакс» для профилактики гепатита В / Т. А. Бектимиров, М. А. Горбунов, Н. В. Шалунова // Вакцинация. Информационный бюллетень. 1999. - № 4. - С.8-9.

12. Бектимиров, Т. А. Экономические приоритеты вакцинопрофилак-тики: опыт разных стран / Т. А. Бектимиров // Вакцинация. Информац. бюллетень. 2000. - № 7,- С. 3-5.

13. Беляев, Е. Н. Безопасность иммунизации: Пособие для врачей / Под ред. Е. Н. Беляева, А. А.Ясинского. М.: - 2005. - 135 с.

14. Богач, В. В. Вирусные гепатиты В и С на Дальнем Востоке Российской Федерации (эпидемиологическая характеристика): автореф. дисс. . докт. мед. наук / Богач Владислав Владимирович. М., 2000.- 48 с.

15. Богомолов, Б. П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика / Б. П. Богомолов.- М.: Ньюдиамед, 2007.- 653 с.

16. Брико, Н. И. Методические основы оценки социально-экономической эффективности вакцинопрофилактики гепатита В/ Н. И. Брико // Медицинская кафедра: науч.-практ. журнал.- 2003. №2. - С. 53-54.

17. Брико, Н. И. Эпидемиология парентеральных гепатитов В и С. / Н. И. Брико // Бюл. Вакцинация. 2001 .- № 6.- С. 26-28.

18. Брико, Н. И. Контроль внутрибольничных инфекций / Под ред. Н.И. Брико. М.: Изд. дом "Русский врач", 2002.- 96 с.

19. Брико, Н. И. Характеристика болезней, передаваемых половым путем / Н. И. Брико // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2008. - N 6. - С. 108-112.

20. Брико, Н. И. Клинико-эпидемиологическая характеристика и основные направления профилактики гепатита В / Н. И. Брико, Н. Н. Филатов, И. JI. Шаханина // Клинич. фармак. и терапия. 2000. - № 9(1). - С. 27-30.

21. Вакцинопрофилактика гепатита В в Пермской области: прошлое, настоящее, будущее. Опыт работы в субъектах Российской Федерации по вакцинопрофилактике гепатита В: / Н. В. Исаева и др. // Сб. матер.- вып. 1. -М.-2000.-С. 11-12.

22. Ветров, Т.А. Клиническое значение определения антител к поверхностным белкам вируса гепатита С: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ветров Тимофей Александрович. СПб., 2003. - 26 с.

23. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. (Аналитический обзор, 3 выпуск) / С. JI. Мукомолов и др. // СПб.: НИИЭМ им. Пастера. 2000. -214 с. 9.

24. Вирусный гепатит В у сотрудников крупного многопрофильного стационара. Возможности вакцинопрофилактики / JI. М. Самоходская и др. // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии.- 2001. № 2. - С. 12-15.

25. Вирусный гепатит В как профессиональная болезнь медицинских работников / Jl. Н. Берглезова и др. // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2000. -№ 3. - С.111-112.

26. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю. В. Лобзин и др. СПб: ООО «Изд. ФОЛИАНТ». - 2006. - 192 с.

27. Вирусные гепатиты В и С в отделениях хронического гемодиализа: клинико-эпидемиологическая характеристика / Д. Е. . Телегин и др. // Трансплантология. — 2004 Приложение к журналу. - С. 214-216.

28. Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции / Т. М. Игнатова и др. // Рос. мед. журнал. 2001. - № 2. - С. 13-19.

29. Внутрибольничные инфекции: эпидемиология и профилактика. Учебное пособие для врачей / М. И. Петрухина и др.. М.:ЗАО «МП Гигиена». -2008.- 504 с.

30. Возиянова, Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни / Ж. И. Во-зиянова. В 3 т. - К.: Здоровье, 2001.- Т.1- 856 с.

31. Габбасов, Ш. Ф. К вопросу о профилактике вирусного гепатита В в Республике Башкотарстан / Ш. Ф. Габбасов, 3. X. Даянова // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 44.

32. Генотипирование вариантов вируса гепатита В, циркулирующих в Якутии / В. М. Морозов и др. // Матер, конгресса «Ликвидация и элиминация инфекццй». СПб., 2003. - С. 80.

33. Гепатит С: Консенсус 2002 (Национальный институт здоровья (США), 10-12 июня 2002г.) // Вирус, гепатиты: Достижения и перспект.: Информ. бюл. -2002. -№ 2(15).- С. 3-11.

34. Годков, М. А. Частота выявления маркеров моно- и микст гемо-контактных вирусных инфекций у пациентов стационара скорой медицинской помощи / М. А. Годков, Н. И. Брико // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2009.- № 3.- С. 66-70.

35. Голосова, Т. В. Эволюция посттрансфузионного гепатита // Т. В. Го-лосова, А. В. Сомова // Гепатит В, С и Д проблемы диагн., лечения и проф. Тезисы докладов. - М., 1999. - С. 54.

36. Горшунова, Г. С. Эпидемиологическая ситуация по внутрибольничным инфекциям в Российской Федерации в 1997-2001 г.г. (доклад на 8-м съезде эпи-дем., микроб. И паразит.) / Г. С. Горшунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 6.-С. 22-25.

37. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2001 году/ М: МЗ РФ.- 2002.- С. 106.

38. ГОСТ Р 51592-2000 Вода питьевая. Отбор проб.

39. Гущин, А.Е. Разработка набора реагентов "Амплисенс HCV-генотип" для определения субтипов la, lb, 2а, За вируса гепатита С / А. Е. Гущин, О. М. Носкова, Г. А. Шипулин // Вопр. вирусол. 2003. т. 48, № 3.- С. 45-48.

40. Динамика заболеваемости и специфическая профилактика гепатита В в Нижегородской области. Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее / Т. Ф. Рябикова и др. // Науч. конф. с межд. уч.-СПб.- 2001.- С. 120-121.

41. Еналеева, Д. Ш. Хронические вирусные гепатиты В и С. Что нужно знать о болезни? / Д. Ш. Еналеева, В. X. Фазылов, А. С. Созинов. М.: МЕД-пресс-информ, 2003. - 144с.

42. Естественное течение сочетанных гепатитов В и С / В. В. Горбаков А. И. и др. //Гепатология. 2003. - № 1. - С. 12-15.

43. Желтякова, О. В. Особенности метаболизма при вирусных гепатитах: автореф. дис. . канд. биол. наук. / Желтякова Ольга Викторовна. Москва,2002. 23 с.

44. Заболеваемость гепатитами В и С в Ростовской области / Г. В. Айди-нов и др. // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов. - М. - 1999. - С. 1-2.

45. Заматкина, JI. Ф. Передача вирусов гепатитов В и С в семьях больных хроническими формами этих инфекций / JI. Ф. Заматкина, И. В. Малов, Е. Д. Савилов // Сибирь-Восток. 2003. - N. 1. - С. 3-6.

46. Изучение показателей иммунитета при вакцинации против гепатита В / А. А. Гражданцева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.- 2008. № 5. - С. 40-46.

47. Инфекционные болезни и эпидемиология. Учебник / В. И. Покровский и др. М.: 2003. - С. 479-483.

48. Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с оппортунистическими инфекциями / А.А. Асратян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.2003.-№3.-С. 28-31.

49. Информационный сборник статистических и аналитических материалов / Инфекционная заболеваемость в странах СНГ в 1999-2000гг. // ФЦГСЭН МЗ РФ. М. - 2001. - 16 с.

50. Итоги 10-летнего применения вакцины Engerix В в России / И. В. Шахгильдян и др. //Эпидем. и инфекц. болезни. 2001. - № 2. - С. 57-60.

51. Каира, А. Н. Вирусные гепатиты В и С среди медицинских работников Московской области и их профилактика / А. Н. Каира, Г. В. Ющенко // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 2. - С. 30-34.

52. Каира, А. Н. Контроль инфицированности вирусами гепатитов В и С доноров крови в Московской области / А. Н. Каира, Г. С. Фролова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 2. - С. 31-33.

53. Каира, А. Н. Парентеральные и вирусные гепатиты в Московской области / А. Н. Каира, Г. В. Ющенко // Эпидем. и вакцинопрофилактика. 2002. -№ 6. - С. 22-24.

54. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных гепатитов В и С / Жданов К. В. и др. // Эпидемол. и инфекц. болезни. 2003. - № 5. - С. 19-22.

55. Клинико-эпидемиологическая, социальная и морфологическая характеристика больных хроническим гепатитом С в Санкт-Петербурге / А. Т. Журкин и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 6. - С. 33-37.

56. Кожевникова, Г. М. Вирусные гепатиты у наркоманов / Г. М. Кожевникова, Н. Д. Ющук // Лечащий врач. 2000. - № 2. - С. 4-6.

57. Количественные характеристики эпидемического процесса гепатита В на территории Российской Федерации / Н. В. Садикова и др. // Эпидем. и вак-цинопроф.- 2008.- № 5.- С. 4-9.

58. Коршунова, Г.С. Эпидемическая ситуация по вирусным гепатитам В, С, Д в Российской Федерации / Г. С. Коршунова // Гепатит В, С и Д проблемы диагн., лечения и проф. Тезисы докладов. - М., 1999. - С. 111.

59. Кузнецова, И. О. Оценка влияния вакцинации против гепатита В подростков, новорожденных детей и лиц из групп риска на активность эпидемического процесса НВ-вирусной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Кузнецова Ирина Олеговна. М., 1999. - 25 с.

60. Кукулевич, М. В. ЦНИИ гастроэнтерологии сегодня и завтра / М. В. Кукулевич // Больница. 2003. - № 1. - С. 2-10.

61. Лакина, Е. И. РНК вируса гепатита С в организме больных хроническим гепатитом С / Е. И. Лакина, А. А. Кущ // Вопросы вирусологии. 2002. -№ 2.-С. 4-11.

62. Лобзин, Ю. В. Вирусные гепатиты в Российской Армии/ Ю. В. Лобзин,

63. П. И. Огарков, К. В. Жданов // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. -1999. -№ 1.-С. 1-10.

64. Локк, А. С. Хронический гепатит В: практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени / А. С. Локк, Б. Дж. МакМахон // РЖГК. 2008. - № 1. - С. 4-25.

65. Лыткина, И. Н. Опыт профилактики вирусного гепатита В у подростков г. Москвы с использованием вакцины Эувакс В / И. Н. Лыткина, Н. И. Шу-лакова, Н. Н. Филатов // Бюллетень Вакцинация. 2006. - № 22. - С. 8-9.

66. Львов, Д. К. Медицинская вирусология / Д. К. Львов.- М.: МИА, 2008.- 655 с.

67. Майер, К. П. Гепатит и последствия гепатита: Практическое руководство / К. П. Майер. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 434 с.

68. Макуха, О.В. Эпидемиологическая характеристика гемоконтактных вирусных гепатитов В и С у пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях / О.В. Макуха и др. // Сибирь-Восток. 2003. -N2.-C. 16-19.

69. Мамедова, Т. Ш. Неврологическое и электрофизиологическое обследование лиц с субклиническими инфекциями, вызванными вирусами гепатитов В и С / Т. Ш. Мамедова // Мир вирусных гепатитов. 2004. - № 2. - С. 34-36.

70. Мамчик, Н. П. Эпидемиология вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи в г.Воронеже / Н. П. Мамчик, Л. П. Усачева // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 143144.

71. Маркеры вируса гепатита С и различных его генотипов у пациентов Новосибирска / В. П. Мишин и др. // Вопросы вирусологии. 2000. - № 6.- С. 22-28.

72. Медуницын, Н. В. Вакцинология / Н. В. Медуницын. М.: «Триада-X». - 1999.-272 с.

73. Мефодьев, В. В. Эпидемиология вирусных гепатитов на юге Тюменской области / В. В. Мефодьев, А. Н. Марченко, А. А. Огурцов // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 4. - С. 30-34.

74. Михайлов, М. И. Внимание: Гепатит В / М. И. Михайлов, Семененко Т. А. // Медицина для всех. 1999. - № 2(13). - С.4-6.

75. Михайлов, М. И. Фактор успеха (Вакцинопрофилактика гепатита В: стратегия и тактика) / М. И. Михайлов, И. В. Шахгильдян, В. В. Романенко // Медицина для всех. 2001. - № 1. - С. 2-6.

76. Михайлова, М. И. НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, Москва), пятая российская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты — проблемы изучения», Москва, июнь, 2003г.

77. Мкртчан, М. О. Эпидемиологические особенности вирусного гепатита В в Краснодарском крае / М. О. Мкртчан, С. Ч. Тешева // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 154.

78. Мониторинг распространенности наркомании как элемент эпидемиологического надзора за социально-значимыми инфекциями / П. М. Лузин и др. // Журн. микробиол. 2000. - № 4,- С. 29-31.

79. МУ 3.3.1878-04 Экономическая эффективность вакцинопрофилактики.

80. Нетесова, И. Г. Субтип HBsAg как одна из характеристик инфекции гепатита В у различных групп населения Западной Сибири: автореф. дис. канд. мед. наук / Нетесова Ирина Григорьевна. Кольцове, 2002. - 24 с.

81. Никитин, И. Г. Хронический гепатит С: актуальные вопросы диагностики и лечения / И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2001, №3, с.7-11

82. Онищенко, Г. Г. О состоянии заболеваемости вирусными гепатитами в Российской Федерации и неотложных медицинских мерах по ее стабилизации / Г. Г.Онищенко // Вопросы вирусологии. 2001. - № 4. - С. 4-7.

83. Онищенко, Г. Г. XXI век без вирусных гепатитов / Г. Г. Онищенко, И. В. Шахгильдян // Медицина для всех. Проблемы и решения. -1999.-№2(13). - С. 1-3.

84. Онищенко, Г. Г. Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко, И. В. Шахгильдян // ЖМЭИ: двухмесячный науч.-практ. журнал. 2000. - № 1. - С. 50-54.

85. Онищенко, Г. Г. Ситуация и меры борьбы с вирусными гепатитами в Российской Федерации / Г. Г. Онищенко // Научно-практич. журнал Медиц. кафедра. 2002. - №2. - С. 18 - 22.

86. Опыт применения вакцины "Эувакс В" в условиях крупного многопрофильного стационара Минобороны РФ / П. И. Огарков и др. // Военно-медицинский журнал. 2001. - № 4. - С. 28-31.

87. Онищенко, Г. Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами / Г. Г. Онищенко // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 3. - С. 4-8.

88. Оперативный анализ инфекционной заболеваемости. Учебное пособие / Н. Н. Потехина и др. Н. Новгород: НГМА, 2002. - 61 с.

89. Опыт вакцинопрофилактики гепатита В в стоматологических учреждениях Кировской области / Н. JI. Широнина и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.- 2004.-№ 1.- С. 27-30.

90. Организация вакцинопрофилактики: Пособие для врачей/ Под ред. д.м.н. РАМН Г. Г. Онищенко. М.: Федеральный центр гигиены и эпидем. Рос-потребнадзора. - 2007. - 627 с.

91. Основы иммунологии, эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней. Уч. пособие для врачей / В. Ф. Лавров и др. М.: ЗАО «МП Гигиена», 2007.-311 с.

92. Основы организации и пути совершенствования системы эпидемиологического надзора вирусными гепатитами В, С, Д, G: Методические рекомендации. Пермь, 1999. - 32 с.

93. Основы ретроспективного анализа инфекционной заболеваемости / Н. Н. Потехина и др. Н. Новгород.: Стимул-СТ, 2000. - 7 с.

94. Особенности эпидемиологии и эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями на современном этапе / Н. А. Семина и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2006. - № 4. - С. 22-26.

95. Островский, Д. В. Стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами на фоне эпидемии наркомании / Д. В. Островский // Журн. Микробиология. 2000. - № 4. - С. 71-73

96. Отчёт о работе VIII Всероссийского съезда ЭМП // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. - № 3-4. - С. 4-6.

97. Першин, С. С. Фазовая перестройка эпидемического процесса вирусного гепатита В как основа его непрерывности / С. С. Першин // Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее. Научная конф. с межд. уч. СПб. - 2001. - С. 113-114.

98. Петрухина, М. И. Статистические методы в эпидемиологическом анализе / М. И. Петрухина, Н. В. Старостина. М.: - 2006. - 99 с.

99. Покровский, В. И. Роль эпидемиологии в сохранении здоровья нации / В. И. Покровский, Б. JI. Черкасский // Эпидем. и инфекц. болезни.- 2003.-№ 1. С.4-10.

100. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 28.02.08г. №14 г. Москва «Об утверждении санитарно-эпидемилогических правил СП 3.1.1.2341-08».

101. Постановление Правительства РФ № 569 от 15.09.2005 г. «О положении об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора».

102. Приказ МЗ РФ от 31 декабря 1997г. N392 «О проведении сравнительных испытаний диагностических иммуноферентных тест-систем для диагностики гепатита В и С.

103. Приказ МЗ и МП РФ от 03.06.96 № 226/79. "О введении профилактических прививок против гепатита В".

104. Приказ МЗ РФ от 18.12.1997 №375 «О календаре профилактических прививок».

105. Приказ МЗ РФ от 27.06.2001 №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре прививок по эпидемическим показаниям».

106. Приказ МЗ РФ № 282 от 28.09.98 г. "Об использовании иммунофер-ментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотках крови человека".

107. Приказ МЗСР № 14 от 11.01.07 «О внесении изменений в приказ МЗ России от 27.06. 2001г. №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

108. Приказ МЗСР N 673 от 30.10.07 «О внесении зменений в Приказ МЗ России от 27.06. 2001г. №229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям».

109. Проблема парентеральных вирусных гепатитов в отделении гемодиализа крупной многопрофильной больницы // Г. Г. Мелик-Андреасян и др. // Эпидем. инфекц. болезни.- 2005.- № 1.- С. 21-23.

110. Протокол 2473-го заседания Хирургического общества Москвы и Московской области от 06.05.99. Особенности острых хирургических заболеваний у больных с ВИЧ и СПИД-инфекциями // Хирургия. 1999. - № 12. - С. 6768.

111. Пути совершенствования эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами В, С и Д в г.Перми и области / Н. В. Исаева и др. // Гепатит В, С и Д проблемы диагностики, лечения и профилактики. Тезисы докладов. -М.- 1999.-С. 91-92.

112. Радуто, О. И. Эпидемиологическая и экономическая значимость гепатита В: автореф. дис. . канд. мед. наук / Радуто Ольга Ивановна. М., 2003,32 с.

113. Распространение гепатита С и отдельных генотипов вируса гепатита С в регионе с умеренной активностью эпидемического процесса / С. Н. Кузин и др. // Вопросы вирусологии. 1999. - № 2. - С. 79-82.

114. Распространенность гепатита В среди населения федеральных округов Российской Федерации / И. J1. Шаханина и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 5. - С. 7-11.

115. Резолюция 3-ей всеросс. науч.-практ. конф. с межд. уч. «Вакциноло-гия 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» // Эпидем. и вакцинопроф. -2009. №1(44). - С. 4.

116. Романенко, В. В. Эпидемиологические особенности гепатитов В и С и региональная тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук. / Романенко Виктор Васильевич .- М. 2000. - 31 с.

117. СанПиН 2.1.4.1074-01 Гигиеническим требованиям к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения.

118. СанПиН 2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству, оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров".

119. Сахарова, Е. Г. Вирусные гепатиты среди медицинских работников / Е. Г. Сахарова, К. Ю. Асеев, Н. П. Толоконская // Медицина для всех. 1999. -№2.-С. 11.

120. Сепетлиев, Д. Статистические методы в научных медицинских исследованиях/Д. Сепетлиев. М.: Медицина, 1968. - 420 с.

121. Симонова, И. А. Разработка алгоритма специфической лабораторной диагностики HCV-инфекции в условиях стационара / И. А. Симонова и др.// Информационный бюллетень НОВОСТИ "Вектор-Бест". -1999. N. 4(14).

122. Симонова, Е. Г. Пути совершенствования системы эпидемиологического надзора за парентеральными вирусными гепатитами: автореф. дисс. . канд. мед. наук / Симонова Елена Геннадиевна. Москва, 2001. - 24 с.

123. Современные эпидемиологические особенности гепатита В в Перми / А. В. Казьянин и др. // Здоровье семьи XXI век: мат. VIII Междунар. науч. конф.- Пермь: Изд-во Перм. ун-та, 2004. - С. 231-233.

124. Современная эпидемиологическая характеристика гепатитов В и С / О. Н. Ершова и др. // Росс, журнал гастр., гепат., колопрокт. 2006. - т. XVI. -№ 1.-С. 28.

125. Состояние факторов естественной резистентности при вирусных гепатитах А, В и С / И. С. Старостина и др. // Материалы Всерос. науч.-практ. конф. по проблемам ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов. Суздаль, 2003. -С. 20-22.

126. Социально-гигиенический мониторинг и эпидемиологический надзор в условиях Москвы / Н. Н. Филатов, И. Л. Шаханина, Н. И. Брико. М.: «Экоплан». - 2001. - 256 с.

127. СП 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита В»

128. Спектр антител к различным антигенам HCV при разных вариантах течения хронической HCV-инфекции / И. В. Круглов и др. // Вопросы вирусологии. 2002. - № 2. - С. 11-16.

129. Степанова, Е. В. Подготовка специалистов по проблемам ВИЧ-инфекции в России / Е. В. Степанова, А. П. Щербо, А. Г. Рахманова // Здраво-охр. Рос. Федерации. 2004. - № 2. - С. 37-40.

130. Стриханов, С. Н. Вирусные гепатиты в Краснодарском крае. Достижения отечественной эпидемиологии в XX веке. Взгляд в будущее / С. Н. Стриханов, М. О. Мкртчан, С. Ч. Тешева // Науч. конф. с межд. уч. СПб. - 2001.- С. 123-125.

131. Таточенко, В. К. Новый национальный календарь профилактических прививок России 2002г. / В. К. Таточенко // Вакцинация. 2002. - № 2(20). - С.9.11.

132. Троценко, О. Е. Гепатит С в Дальневосточном регионе России / О. Е. Троценко, В. В. Богач, И. С. Старостина // Мир вирусных гепатитов. 2000. - № 1.-С. 3-4.

133. Тюрин, Ю.Н. Статистический анализ данных на компьютере / Ю. Н. Тюрин, В. Э. Фигурнов. М.: 1998. - 528 с.

134. Учайкин, В.Ф. Вакцинопрофилактика в России: состояние и перспективы / В.Ф. Учайкин, О.В. Шамшева // Педиатрия. 2000. - № 2. - С. 48.

135. Фельдблюм, И.В. Опыт использования первой российской бестио-мерсальной вакцины гепатита В/ И.В. Фельдблюм и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика, 2007.- № 1.- С. 28-30

136. Хазанов, А.И. Острый вирусный гепатит в хирургической практике / А.И. Хазанов // Анналы хир. гепатологии. 2000. - № 1. - С. 125-130.

137. Характеристика активности естественных путей передачи вируса гепатита С / О. Н. Ершова и др. // Материалы VIII Всеросс. съезда общества эпид., микроб, и паразит. М., - 26-28 марта 2002. - С. 23-24.

138. Хисамутдинов, А. Н. Медико-социальные аспекты вирусных гепатитов В и С и пути совершенствования их профилактики: автореф. дис. . канд. мед. наук / Хисамутдинов Альфир Небиуллович. Казань, 2006. - 23 с.

139. Храпунова, И. А. Риск возникновения внутрибольничных инфекций у медицинских работников многопрофильной больницы / И. А. Храпунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 4. - С. 18-23.

140. Храпунова, И. А. Состояние внутрибольничной инфекционной заболеваемости медицинских работников в ЛПУ Москвы / И. А. Храпунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 2. - С. 20-23.

141. Храпунова, И. А. Заболеваемость медицинских работников Москвы гепатитом В: итоги иммунизации / И. А. Храпунова // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003.-№ 3. - С. 25-28.

142. Хронические вирусные гепатиты в цирротической стадии / М. Н. Алексеева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. — 2002. № 4. - С. 27-30.

143. Хронический вирусный гепатит / Под ред. В. В. Серова, 3. Г. Апро-синой. М.: Медицина, 2002. - 384 с.

144. Черкасский, Б.Л. Эпидемиологический надзор / Б. Л. Черкасский. -М.: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России. 2000. - 24 с.

145. Чуйкова, К. И. Парентеральные вирусные гепатиты в Томске / К. И. Чуйкова, О. Г. Скрипник, Т. А. Ковалева // Эпидем. и инфекц. болезни. 2004. -№3.-С. 8-10.

146. Чуланова, В. П. ЦНИИ эпидемиологии / В. П. Чуланова // V российская научно-практическая конференция «Вирусные гепатиты — проблемы изучения», Москва, июнь. - 2003г.

147. Шаханина, И. Л. Стандартные величины экономического ущерба, наносимого инфекционными болезнями / И. JI. Шаханина, JI. А. Осипова // Эпид. и инфекц. болезни.- 1999.- № 3.- С. 37-41.

148. Шаханина, И. JL Вирусные гепатиты в России: официальная статистика и экономические потери / И. JI. Шаханина, О. И. Радуто // Вакцинация.-2001.-№6.- С. 45-48.

149. Шахгильдян, И. В. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика) / И. В. Шахгильдян, М. И. Михайлов, Г. Г. Онищенко // М: ГОУ ВУНМЦМЗ РФ. 2003. - 384 с.

150. Шахгильдян, И. В.Хронические гепатиты в Российской Федерации/ И.В. Шахгельдян и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни, 2008. № 6,- С. 12-14

151. Шевченко, Ю. JI. Роль современных факторов во взаимодействии человека и микроорганизмов. Значение национального здравоохранения в профилактике и лечении инфекционных болезней/ Ю. JI. Шевченко // ЖМЭИ. 2000. - № 6. - С. 3-60.

152. Шерлок, Ш. Заболевания печени и желчных путей / Ш. Шерлок, Дж. Дули // Пратическое руководство: Пер. с англ. - Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. - 864 с.

153. Широта инфицирования медицинских работников вирусами гепатитов В и С и оценка эффективности вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции среди них // И. В. Шахгильдян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни.-2000.-№ 5.- С. 59-63.

154. Широта распространения маркеров вирусных гепатитов В и С среди пациентов специальных медицинских учреждений / Н. В. Садикова и др. // ЖМЭИ. 2006. - № 7. - С. 27-31.

155. Шкурба, А. В. Актуальные вопросы лабораторной диагностики гепатита С / А. В. Шкурба, О. А. Голубовская // Лабораторная диагностика. 2007. -№ 10.-С. 10-22.

156. Шкурко, Т. В. Острый гепатит В у anti-HCV-позитивных пациентов / Т. В. Шкурко, С. Г. Чешик // Вопросы вирусологии.- 2000.- № 3.- С. 32-36.

157. Шкурко, Т. В. Острый гепатит С на фоне хронической HBV-инфекции / Т. В. Шкурко, С. Г. Чешик, Д. М. Брагинский // Вопросы вирусологии,-2002.-№ С.12-15.

158. Шулакова, Н. И. Подходы к оценке эффективности вакцинопрофилактики гепатита В / Н. И. Шулакова, И. Н. Лыткина, Н. И. Брико // Гепатит В, С и D проблемы диагн., лечения и проф.: тез. докл.- М., 2003.- С. 37-38.

159. Эпидемиологическая оценка традиционных и современных методик взятия крови в профилактике внутрибольничного распространения парентеральных вирусных гепатитов / И. А. Храпунова и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. -№ 1.-С. 19-21.

160. Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Республике Армения / А. А. Асратян и др. // Эпидем. и инфекц. болезни 2004. - № 3.- С. 40-42.

161. Эффективность вакцинопрофилактики гепатита В у медицинского персонала крупного стационара / А. А. Еналеева и др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2002. - № 5.- С. 19-23.

162. Эффективность вакцинации против гепатита В / Б. И. Ниязматови др. // Эпидем. и инфекц. болезни. 2003. - № 1. - С. 21-23.

163. Эффективность санитарно-противоэпидемических мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях / С. А. Мелюк и др. // Гепатит В, С и Д -проблемы диагн., лечения и проф.- Тезисы докладов. М., 1999. - С. 150-151.

164. Эффективность специфической иммунопрофилактики медицинского персонала отечественной вакциной гепатита В «Комбиотех» / С. В. Скворцов и др. // Тез. докл. 5 Росс, науч.-практ. конф. «Гепатит В,С и D — проблемы диагн., лечения и проф.- М., 2003,- С. 5-7.

165. Юзлибаева, Л. Р. Эпидемиологическая оценка факторов риска заражения гепатитом С в Республике Татарстан: автореф. дис. . канд. мед. наук / Юзлибаева Лилия Рустемовна. Казань, 2004. - 21с.

166. Яхонтова, О. И. Вирусный гепатит С. Профилактика, диагностика и лечение / О. И. Яхонтова, Л. Н. Валенкевич, М. Э. Шубина // Росс. Мед. Журн. 1999.- № 1.-С. 52-55

167. A large population study of spontaneous HBeAg seroconversion and acute exacerbation of chronic hepatitis В infection: / H. Y. Hsu et al. // Hepatology. -1999.-Vol. 30(5).-P. 1312-1317.

168. Allain, J. P. Occult hepatitis В virus infection / J. P. Allain // Transfus Clin. Biol. 2004; 11(1): 18-25.

169. A mathematical model to estimate global Hepatitis В disease burden and vaccination impact / S. T. Goldstein et al. // Int. J. Epidemiol. 2005. - Vol. 34. - P. 1329-1339.

170. Analysis of anti-HBs levels in healthcare workers over 10 years following booster vaccination for hepatitis В virus / K. Nakao et al. // Vaccine. 2003. - N 9. - P. 3789-3794.

171. A study of autoimmune markers in hepatitis С infection / N. Agarwal et al. //Indian. J. Med. Res.- 2001.- Vol.113.- P. 170-174.

172. Banatvala, J. Lifelong protection against hepatitis B: the role of vaccine immunogenicity in immune memory / J. Banatvala, P. Van Damme, S. Oehen // Vaccine.- 2000.- Nov., 22, 19 (7-8).- P.877-885.

173. Baumert, T. F. Pathogenesis of hepatitis В virus infection // T. F. Baumert, R. Thimme, F. F. von Weizscker // World. J. Gastroenterol.- 2007.- N 13(1).-P. 82-90.

174. Bukh, J. The hepatitis С virus. American Association for the Study of Liver Diseases Post-graduate Course 2000 / J. Bukh // Update on Viral Hepatitis, October 27-28, 2000, Dallas, Texas. P. 102-111

175. Cardell, K. Antibody response to postexposure prophylaxis in infants born to hepatitis В surface antigen-positive women / K. Cardell, A. Fryden, B. Normann // Scand. J. Infect. Dis.- 1999.- Vol. 31(2).- P. 197-200.

176. Characteristics of Hepatitis С Viral Genome Associated With Disease Progression / K. Nagayama et al. // Hepatology.- 2000.- Vol. 31, N 3.- P. 75-750.

177. Chronik hepatitis В / A. S. Lok et al. // Engl. J. Med. 2002; 346: 168283.

178. Complete hepatitis В virus genome analysis in HBsAg positive mothers and their infants with fulminant hepatitis В / M. Friedt et al. // BMC Gastroenterol. -2004.-Vol. 8, N4(1).-P. 11.

179. Decreased immunogenicity of recombinant hepatitis В vaccine in chronic hepatitis С / M. Wiedmann et al. // Hepatology. 2000. - Jan.; 31 (1). -P.230-234.

180. Does the clinical outcome of hepatitis С infection vary with the infecting hepatitis С virus type?/ H. E. Harris et al. // J. Viral. Hepat. 2007. 14(3): 213-20.

181. Earli immunization with hepatitis В vaccine: a five-year study / C. Belloni et al. // Vaccine. 2000. - Vol. 31, N 18(14). - P. 1307-1311.

182. Effectiveness and cost comparison of two strategies for hepatitis В vaccination of schoolchildren / M. Guay et al. // Can. J. Public Health.- 2003.- N 1.-P. 64-67.

183. Effect of viral status on recurrence after liver resection for patients with hepatitis В virus-related hepatocellular carcinoma / K. Hirohashi et al. // Cancer. -2000. Vol. 88(5). - P. 1016-1024.

184. Efficacy of GM-CSF as an adjuvant to hepatitis В vaccination in patients with chronic renal failure. Results of a prospective, randomized trial / Singh N. P. et al. // Renal Failure.- 2003.- 25, N 2, P. 255-266.

185. Efficacy of low dose intradermal hepatitis В vaccine: results of a randomized trial among health care workers / H. S. Das et al. // Trop. Gastroenterol. -2002.-N7-9.- P. 120-121.

186. Efficacy of the Accelerated Hepatitis В Vaccination Schedule Used in Haemodialysis Patients Post-Exposure to Virus: A single-centre experience / Eardley K. S. et al. // Nephrol., Dial., Transplant., November 2002. Vol. 17(11). - P. 19827.

187. European consensus group on hepatitis immunity // Lancet.- 2000.- Vol. 355.- P. 561-565.

188. Evidence of patient-to-patient transmission of hepatitis С virus through contaminated intravenous anaesthetic ampoules / G. F. Tallis et al. // J. Viral. Hepat.2003.- N5.- P.234-239.

189. Evolution of hepatitis С virus in blood donors and their respective recipients / J. F. Cantaloube et al. // J. Gen. Virol.- 2003.- N2.- P.441-446.

190. Fletcher, S. Sexual transmission of hepatitis С and early intervention / S. Fletcher // J. Assoc. Nurses. AIDS Care.- 2003.- N9-10.- P.87-94.

191. Genetic diversity of hepatitis В virus strains derived worldwide: genotypes, subgenotypes and HBs Ag subtypes // H. Norder et al. // Intervirology.2004. Vol. 47(6). - P. 289-309.

192. Genotype С hepatitis В virus infection is associated with an increased risk of hepatocellular carcinoma / H. L. Chan et al. // Gut. 2004;53:1494-98

193. Glebe, D. Recent advances in hepatitis В virus research: A German point of view / D. Glebe // World J. Gastroenterol.- 2007.- N13(1).- P. 8-13.

194. Guitton, E. Influence of HCV or HBV infection on adverse drug reaction to antiretroviral drugs in HIV patients / E. Guitton, J. L. Montastruct, M. Lapeyre-Mestre // Eur. J. Clin. Pharmacol. 2006, 17:1 -7.

195. HBV genotype В is associated with better response to interferon therapy in HBeAg (+) chronic hepatitis than genotype С / С. Т. Wai et al. // Hepatology. -2002;36:1425-30.

196. Hepatitis В vaccine in hemodialysis patients with hepatitis С viral infection / Cheng С. H. et al. // Vaccine.- 2003.- Vol. 15, N 12-13.- P. 1353-1357.

197. Hepatitis В vaccination and injecting drug users / J. Budd et al. // Br. J. Gen. Pract.- 2004.- Vol. 54(503).- P. 444-447.

198. Hepatitis В virus gene in liver tissue promotes hepatocellular carcinomadevelopment in chronic hepatitis С patients / S. Fujioka et al. // Dig. Dis. Sci.«2003.- Vol. 48(10).- P. 1920-1924.

199. Hepatitis В genotypes correlate with clinical outcomes in patients with chronic hepatitis В / J. H. Kao et al. // Gastroenterology.- 2000.- Vol. 118(3).- P. 554-559.

200. Hepatitis В virus co-infection in human immunodeficiency virus-infected subjects / M. Puoti et al. // AIDS Rev.- 2002.- Vol.- 4(1).- P. 27-35.

201. Hepatitis В virus genotypes, core promoter variants, and precore stop codon variants in patients infected chronically in North-Eastern Italy / G. Dal Molin et al. // J. Med. V. 2006;78:734-40.

202. Hepatitis С and cognitive impairment in a cohort of patients with mild liver disease / D. M. Forton et al. // Hepatology. 2002. - Vol. 35(2). - P. 433-439.

203. Hepatitis В vaccine efecacy in patients with chronic liver disease by hepatitis С virus / Mattos A. A. et al. // Arq. Gastroenterol. 2004. - Vol. 41, N 3. -P. 180-184.

204. Hepatitis С infection in plasmapheresis donors: an overlooked risk factor for transmission? / S. M. Smyth et al. // Eur. J. Gastroenterol. & Hepatol.- 2002.-Vol. 14(8).- P.891-892.

205. Hepatocellular carcinoma: Epidemiologi, risk factors and pathogenesis / A. 1. Gomaa et al. // World J. Gastroenterol.- 2008; 14(27): 4300-08.

206. High prevalence of occult hepatitis В virus infection in Taiwanese intravenous drug users / C. L. Lin et al. // J. Med. Virol 2007; 79(11): 1674-78.

207. High prevalence of occult hepatitis В in Baltimore injection drug users / M. Torbenson et al. // J. Hepatol. 2004; 39(1): 51-7.

208. Ke-Qin Hu. Occult hepatitis В virus infection and its clinical implications / K. Q. Hu // J. Viral. Hepat. 2002. - Vol. 9. - P. 243-257.

209. In patients with HCV related chronic liver disease, cirrhosis, and hepatocellular carcinoma / M. P. Dore et al. // Dig. Dis. Sci. - 2002. - Vol. 47(7).- P. 1638-1643.

210. Kidd-Ljunggren, K. Clinical and serological variation between patients infected with different hepatitis В virus genjtypes / K. Kidd-Ljunggren, E. Myhre , J. Blackberg //J.Clin. Microbiol. 2004;42(12):5837-41.

211. Kramvis, A. Hepatitis В virus genotypes / A. Kramvis, M. Kew, G. Francois // Vaccine. 2005;23:2409-23.

212. Leung, N. W. Management of viral hepatitis С / N. W. Leung // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2002.- Vol. 17, Suppl. 1.- P. 146-154.

213. Liver histology and progression of fibrosis in individuals with chronic hepatitis С and persistently normal ALT / I. Kyrlagkitsis et al. // Am J. Gastroenterol.- 2003.- N7,- P. 1588-93.

214. Liver histology in patients with HBsAg negative anti-HBc and anti-HCV positive chronic hepatitis / S. D. Lee et al. // J. Med. Virol.- 1999.- Vol. 59(4).- P. 463-468.

215. Mixed cryoglobulinaemia and chronic hepatitis С virus infection: The rheumatic manifestations / N. Leone et al. // J. Med. Virol. 2002. - Vol. 66(2). - P. 200-203.

216. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Management of hepatitis C: 2002-June 10-12, 2002. Hepatology. 2002 (Suppl 1): S3-20.

217. Natural history of hepatitis В e antigen to antibody seroconversion in patients with normal seruv aminotransferase levels / С. M. Chu et al. // Am J. Med-2004; 116(12): 829-34.

218. Occult hepatitis В virus infection in HIV infected patients with isolated antibodies to hepatitis В core antigen: Aquitaine cohort, 2002-2003 / D. Neau et al. // Clin. Infect. Dis. 2005. - Vol. 40, N 5. - P. 75-753.

219. Occult hepatitis В vims infection in the setting of hepatitis С virus (HCV) and human immunodeficiency virus (HIV) coinfection: clinically relevant or a diagnostic problem? / M. Rodriguez-Torres et al. // J. Med. Virol. 2007. - Vol.79. -P. 694-700.

220. Perinatal and intrafamily transmission of hepatitis В virus in three generations of a low-prevalence population / J.F. Gallegos Orozco et al. // Arch. Med. Res. - 2003. - N3. - P. 124-129.

221. Perry, J. EPINet report: 2001 percutaneous injury rates / J. Perry, G. Parcer, J. Jagger // Adv. Exposure Prev. 2003; 6: 32-36.

222. Pol, S. Formes cliniques et evolution de l'hepatite С / S. Pol, H. Zylberberg // Service d'hepatologie Hopital Necker, Paris. Rev. Prat. 2000, May 15;50(10): 1083-1088.

223. Prediction of liver histological lesions with biochemical markers in patients with chronic hepatitis В / R. P. Myers et al. // J. Hepatol. 2003. - N8. -P.222-230.

224. Prediting cirrhosis rise based on the level of circulating hepatitis В viral load / U. H. Iloeje et al. // J. Gastroenterol. 2006; 130: 678-86.

225. Prevalence of chronic hepatitis В and incidence of acute hepatitis В infection in human immunodeficiency virus-infected subjects / S. E. Kellerman et al. // J. Infect. Dis.-2003.- N8.- P. 571-577.

226. Primary liver cancer: worldwide incidence and trends / F. X. Bosch et al. //J. Gastroenterol. 2004; 127(5 Suppl 1): 5-16.

227. Prognostic determinants for chronic hepatitis В in Asians: therapeutic implications / M. F. Yuen et al. // Gut. 2005; 54(11): 1610-14.

228. Relatioship between genotypes of hepatitis С virus and histopathological manifestations in chronic hepatitis С patients / L. E. Adinolfi et al. // Eur. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 12(3). - P. 299-304.

229. Response to hepatitis В vaccination in high risk population / C. Prakash et al. // J. Commun. Dis. 2000.- Mar.; 32 (1). - P. 17-21.

230. Response to interferon alfa is hepatitis В virus genotype dependent: genotype A is more sensitive to interferon than genotype D / A. Erhardt et al. // Gut. 2005;54:1009-13

231. Rise of hepatocellular carcinoma across a biological gradient of serum hepatitis В virus DNA level / C. J. Chen et al. // JAMA 2006; 295: 65-73.

232. Role of gamma-glutamyl transferase activity in patients with chronic hepatitis С virus infection /1. S. Silva et al. // J. Gastroenterol. Hepatol.- 2004.- N 3.-P. 314-318.

233. Sadovnick, A. D. School-based hepatitis В vaccination programme and adolescent multiple sclerosis / A. D. Sadovnickm, D. W. Scheifele // Lancet, 2000.-Vol. 12, N 355(9203).- P. 549-550.

234. Schaefer, S. Hepatitis В virus taxonomy and hepatitis В virus genotypes / S. Schaefer// World J. Gastroenterol 2007;13(1):14-21.

235. Schaefer, S. Hepatitis В virus genotypes in Europe / S. Schaefer // Hepatology Res, 2007;37:520-26.

236. The antibody response to virus vaccination is negatively influenced by the hepatitis С virus viral load in patients with chronic hepatitis C: a case-control study / Leroy V. et al. // Eur. J. Gasrtoenterol. Hepatol.- 2002. May; (14(5). P.485-9.

237. The 20 th States-Japan joint hepatitis panel meeting / S. M. Lemon et al. // J. Hepatol, 2006; 4: 936-62.

238. The Disease Burden of hepatitis В in Uzbekistan / P. Beutels et al. // J. of Infection.- 2000.- N 40.- P. 234-241.

239. Tillmann, Antiviral therapy and resistance with hepatitis В virus infection / Y. L. Tillmann // World J. Gastroenterol. 2007;13 (l):125-40

240. Treatment with Peg-interferon alfa-2b for HBeAg-positive chronic hepatitis B: HBsAg loss is associated with HBV genotype. / H. J. Flink et al. // Am. J. Gastroenterol. 2006;101:297-303.

241. Viral hepatitis and other infectious in a homeless population / A. K. Hanson et al. // J. Clin. Gastroenterol.- 2005.- Vol. 34(4). P. 476-480.

242. Virological outcomes in patients infected chronically with hepatitis В virus genotype A in comparison with genotypes В and С / M. Kobayashi et al. // J. Med. Virol.- 2006;78:60-67.

243. Wang, J. S. Infection of the fetus with hepatitis В e antigen via the placenta / J. S. Wang, Q. R. Zhu // Lancet. 2000. - Vol.18, N355(9208). - P.989.

244. Wang, J. S. Effects of hepatitis В virus gene variations on disease development and anti-virus therapy in chronic hepatitis В patients / J. S. Wang, X. M. Sun, Z. J. Gong // J. Clin. Inter. Med. 2004. - N21. - P. 617-20.

245. Who should receive hepatitis В vaccine? / D. S. Lauderdale et al. // JAMA.- 1999.- Vol. 10, N 282(18). P. 1725-1730.

246. World Health Organization. Hepatitis B. World Health Organization Fact Sheet 2004. Available at http: // Who. int/ medicentre / factsheets / fs204/ en accessed Jene 5, 2005.

247. Wood R.S. et al. Risk factors for lack of detectable antibody following hepatitis В vaccination of Minnesota health care workers. Jama 1993; 270: 2935-9