Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.02, кандидат медицинских наук Ефимова, Надежда Андреевна

• Ефимова, Надежда Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Ефимова, Надежда Андреевна

Введение .5

Глава 1. Эпидемиология и профилактика парентеральных вирусных гепатитов.13

1.1. Актуальность проблемы заболеваемости парентеральными гемоконтактными вирусными гепатитами.13

1.2. Проявление эпидемического процесса парентеральных вирусных гепатитов.15

1.3. Заболеваемость парентеральными вирусными гепатитами медицинских работников.27

1.4. Хронические парентеральные вирусные гепатиты.30

1.5. Микст-инфекции.32

1.6. Основные направления эпидемического надзора и контроля за парентеральными вирусными гепатитами.35

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С и описторхоза на территории, эндемичной по этой инвазии»

Актуальность проблемы

Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) - одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения (96). С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных острыми вирусными гепатитами (ВГ), а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти типы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (1, 40, 100, 117, 123, 132, 143, 145, 160, 170, 209).

В современный период проявления эпидемического процесса (ЭП) вирусного гепатита В (ВГВ) характеризуются такими особенностями, каких ранее не знала эпидемиология этой инфекции (5): высокая интенсивность ЭП в сочетании с резким преобладанием скрытых форм инфекции, хрониогенными и канцерогенными способностями вируса. В 2005г. уровень регистрации хронического вирусного гепатита В (ХВГВ) в России в 1,5 раза превысил таковой для острых форм, а показатель активно выявленных скрытых форм этой инфекции (носительство HBsAg) в 5,8 раза превзошел показатель острого вирусного гепатита (160). Несмотря на то, что четко отрегулирована система взаимодействия медицинских структур по учету и регистрации активно выявленных больных хроническими формами вирусного гепатита В и носителей (70, 159, 160), затрудняет установление истинной широты циркуляции вирусов парентеральных гепатитов. Относительная «неуправляемость» ЭП вирусных гепатитов В и С с помощью существующей системы профилактических и противоэпидемических мероприятий в связи с выраженной цикличностью заболеваемости делает проблему вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи повсеместно актуальной, в том числе на территории Тюменской области, где ВГ протекают часто в сочетании с описторхозной инвазией.

Показатель заболеваемости описторхозом в Тюменской области превышает среднефедеральный в 12,3 раза. Установлено, что эпидемиологическая ситуация по описторхозу в южных районах Тюменской области за последние 30 лет не имеет тенденции к улучшению (15). Это сказывается на тяжести течения и формировании хронических форм ВГ с парентеральным механизмом передачи. В литературе эти вопросы мало освещены. Из немногочисленных исследований известно, что описторхоз значительно отягощает клиническое течение вирусных гепатитов, способствует формированию хронических форм и исходу в цирроз и рак печени. Однако механизмы этих процессов не достаточно изучены. Совершенно не исследовались эпидемиологические проявления заболеваемости микст-патологии (вирусные гепатиты В и С + описторхоз) как с позиций количественных характеристик (интенсивности эпидемических процессов), так и качественных показателей (возрастно-социальная структура, цикличность, внутригодовая динамика). Не рассматривался эпидемический процесс микст-инфекций и паразитозов с позиции соцэкологической концепции Б. JI. Черкасского, который рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора. Одним из неизученных компонентов системы являются молекулярно-генетические подходы к паразитоценозам.

Выявление причин высокой заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами, особенностей эпидемиологического проявления этой патологии в гиперэндемичном очаге описторхоза и сочетанного их течения у больных описторхозом важно для разработки адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий и совершенствования направлений эпидемиологического надзора и контроля на высокоэпидемичной по этому паразитозу территории.

Цель исследования: выявление региональных эпидемиологических особенностей сочетанных форм вирусных гепатитов В и С с описторхозом на юге Тюменской области, специфики их клинических проявлений, оптимизация на этой основе системы эпидемиологического надзора (ЭН) и контроля за этой микст-патологией на территории, гиперэндемичной по описторхозу.

Задачи исследования

1.Изучение и анализ проявлений ЭП острых и хронических вирусных гепатитов В и С и носительства их возбудителей в многолетней динамике на юге Тюменской области.

2. Установление специфики проявлений эпидемических процессов вирусных гепатитов В и С с сопутствующим описторхозом в гиперэндемичном очаге инвазии.

3.Изучение клинико-эпидемиологических характеристик и генетического аппарата у больных вирусными гепатитами В и С в сочетании с суперинвазионным описторхозом (СО).

4.Оптимизация ЭН и контроля за вирусными гепатитами В и С на территории, гиперэндемичной по описторхозу.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

1. Выявлены разнонаправленные тенденции в течение эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С: снижение показателей острых нозоформ и рост хронических вирусных гепатитов (ХВГ); в динамике острого вирусного гепатита В имеют место два цикла, а острого ВГС - три цикла. Внутригодовое распределение ВГВ и ВГС характеризовалось сезонными пиками заболеваемости в августе и в декабре, пик индекса сезонных колебаний выявления HBsAg был наибольшим в феврале, а анти-bTVC — в апреле, при ХВГВ - в январе и августе, а ХВГС - в январе. Среди установленных путей передачи вируса ГВ 16,7%, приходилось на парентеральное введение наркотиков, при ВГС - 36,6%.

2. Впервые на модели Тюменской области была установлена специфика проявлений ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом (О) на гиперэндемичной по этой инвазии территории в сравнении с этими нозоформами без сопутствующей инвазии: большая величина интенсивных показателей заболеваемости, более продолжительные по времени положительные и отрицательные фазы эпидемических циклов; значительно более высокие показатели заболеваемости у детей 7-14 лет; дополнительный сезонный подъем заболеваемости в июле при ВГВ и в июне при ВГС. Указанные различия обусловлены отягчающим влиянием описторхоза на клиническое проявление ВГВ и ВГС и повышением числа заболеваний с манифестным проявлением.

3. Установлено, что частота встречаемости носительства HBsAg на гиперэндемичной по описторхозу территории значительно превышала таковую в гипоэндемичной зоне. Впервые больные описторхозом выделены как новая группа риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и формирования хронического носительства вирусов гепатитов В и С в результате многократного инвазирования.

4. Суперинвазионный описторхоз (длительность течения в среднем 13+2,4 года) способствует более тяжелому течению вирусных гепатитов В и С у больных микст-патологией: достоверное увеличение уровня печеночных проб, дисбаланс в иммунной системе, создание благоприятных условий для репликации вирусов; это отражается на увеличении доли манифестных форм

ОВГ в структуре заболевших и увеличением их регистрации в гиперэндемичном очаге описторхоза.

Практическая значимость работы

1.В результате внедрения усовершенствованной системы ЭН и контроля достигнуто снижение заболеваемости острыми ВГВ и ВГС на юге Тюменской области за период нашей работы соответственно в 12,8 и 19,6 раза, с темпами снижения соответственно - 9,94% и — 3,35%.

2. Внедрение экспресс-метода прогнозирования опухолеобразования при хроническом вирусном гепатите В, сочетанным с СО, может найти применение для своевременной диагностики и лечения онкопатологии.

3.В информационную подсистему ЭН и контроля на гиперэндемичной по описторхозу территории рекомендовано в эпидемиологический мониторинг обследование на маркеры HBsAg и анти-HVC больных описторхозом, что позволило повысить частоту выявления этих источников инфекции в целях их эпидемиологического обезвреживания; в санитарно-гигиенический мониторинг - оценку эпидемической опасности территорий в отношении описторхоза (уровень инвазии среди населения, зараженность рыбы семейства карповых и рыбопродуктов личинками описторхисов при санитарно-гельминтологическом контроле), позволивших провести районирование региона с выделением гипер-, мезо- и гипоэндемичных территорий, для которых рекомендованы адаптированные комплексы профилактических мероприятий; в диагностическую подсистему рекомендован молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО в целях своевременного их обследования и лечения; в управленческую подсистему внедрен максимальный охват вакцинацией против ВГВ больных описторхозом как группы риска, в результате чего снизилось формирование значительного числа потенциальных источников инфекции.

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Тюменской области в виде издания учебного пособия «Эпидемиология и профилактика вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи на территориях, эндемичных по описторхозу».

Полученные результаты используются на кафедре медико-профилактического дела ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов эпидемиологов и паразитологов.

Положения, выносимые на защиту

1. Проявления ЭП вирусных гепатитов В и С в многолетней динамике на юге Тюменской области, гиперэндемичной по описторхозу, имеют свою специфику.

2. Проявления ЭП вирусных гепатитов В и С в сочетании с описторхозом имеют количественные и качественные различия по уровню заболеваемости, характеру цикличности, продолжительности сезонного подъема, структуре клинических форм вирусных гепатитов. Больные описторхозом могут быть отнесены к группам риска по заболеваемости ВГВ и ВГС и тяжести клинического течения. СО приводит к более частому развитию онкопатологии у больных ХВГВ вследствие выраженной деструкции гепатоцитов печени, дезорганизации и депрессии гуморального и клеточного звеньев иммунитета, мутации ответственных генов.

3. В систему ЭН и контроля за парентеральными ВГ, на территории, гиперэндемичной по описторхозу, рекомендовано дополнительно включить оценку эколого-эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза и молекулярно-генетический экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО; обследование больных описторхозом на маркеры HBsAg и анти- HCV, организация лечения описторхоза у больных ВГ и носителей HBsAg и анти-HCV, что предупреждает хронизацию вирусной инфекции.

Апробация работы

Диссертация апробирована на заседании Проблемной комиссии «Инфекционные, вирусные и природноочаговые инфекции» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» 30 октября 2009 года (протокол № 4).

Основные положения диссертации доложены на областной конференции, посвященной 85-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации (Тюмень 2007г.) и 65-летию образования санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области (Тюмень,2009г.); на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья», (г. Тюмень 2007г.); на IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.); на Всероссийской конференции по вирусным гепатитам (Санкт-Петербург, 2008г.); на заседании Тюменского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Тюмень, 2009г.).

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 7 статьях и тезисах, в том числе 2 статьи в журнале «Вестник Российской военно-медицинской академии», рецензируемом ВАК РФ.

Личный вклад автора. Автор лично провела анализ результатов эпидемиологических исследований, подготовила методическое пособие для врачей на межрегиональном уровне, разработала предложения в систему эпидемиологического надзора и контроля за парентеральными вирусными гепатитами на эндемичной по описторхозу территории; сформулировала положения и выводы диссертации. В сборе и обработке экспериментальных материалов по влиянию описторхоза на течение вирусных гепатитов В и С принимали участие сотрудники кафедр патологической анатомии и клинической онкологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава». В целом личный вклад автора в выполнении исследований составил более 80%.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 189 страницах компьютерной версии, иллюстрирована 16 таблицами и 48 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора, литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов. Библиографический указатель содержит 235 источников, из них 173 работы отечественных и 62 иностранных авторов.

Заключение диссертации по теме «Эпидемиология», Ефимова, Надежда Андреевна

выводы

1. Эпидемиологический анализ многолетней динамики заболеваемости разными формами ВГ с парентеральным механизмом передачи показал разнонаправленные тенденции в течение эпидемического процесса: снижение заболеваемости ОВГВ с темпом - 9,94%, ОВГС-3,35%; рост ХВГВ с темпом + 8,16% и ХВГС с темпом +5,8%; рост носительства вируса ГС по маркеру анти-HCV с темпом + 4,36% и снижение уровня носительства HBsAg с темпом - 7,63%. Выявлено два цикла в динамике ОВГВ и три цикла при ОВГС, рост удельного веса ОВГВ до 41,4% и ОВГС - до 29,3%. Среди установленных путей передачи вируса ВГВ приходилось 16,7% на парентеральное введение наркотиков, а ВГС - 36,6%. Доля больных с микст-инфекциями ОВГ колебалась от 3,7 до 16,5%, а ВГ с сопутствующим описторхозом составляла 14,3%. Сероэпидемиологическими исследованиями наибольшая частота выявления HBsAg и анти- HCV зарегистрирована у больных описторхозом в 4,9% и 6,8% соответственно.

2. Количественные характеристики эпидемических проявлений ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом на гиперэндемичной территории по сравнению с моноинфекциями отличались более высоким уровнем заболеваемости в общей популяции населения и в разных возрастных группах; большей продолжительностью подъема с дополнительным пиком заболеваемости в мае-июне, связанным с обострением ситуации по описторхозу (увеличением лова зараженной рыбы в апреле-мае); указанные особенности связаны с повышением манифестного проявления заболеваний ВГ в сочетании с острым и суперинвазионным описторхозом.

3. Суперинвазионный описторхоз отягощает течение ХВГВ, что обусловлено более выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах печени, и наличием дезорганизации и депрессии в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета. Мутации ответственных генов приводят к более частому развитию онкопатологии у больных этим микс-паразитозом. Предложен экспресс-метод прогнозирования опухолеобразования при

ХВГВ в сочетании с СО, для которого характерны повышение в сыворотке крови больных АлАТ (0,84-0,98Мкмоль1чхл), АсАТ (0,46- 0,60 Мкмоль/чхл), ЦИК 5% (54,3 - 58,8 опт.ед.), тимоловой пробы (10,1 — 13,5ед.) и наличие мутации генов р53, р16, K-ras, C-kit.

4. В систему ЭН и контроля за ВГВ и ВГС на территории, эндемичной по описторхозу, включены санитарно-гельминтологический контроль рыбы семейства карповых и рыбопродуктов; экспресс-метод прогнозирования онкообразования при ХВГВ на фоне СО; обследование больных описторхозом на HBsAg и анти-HCV, лечение от описторхоза больных ВГ и носителей ВГВ и ВГС с целью предупреждения хронизации вирусной инфекции и формирования онкопатологии. Уровни заболеваемости ВГВ, носительства HBsAg и охвата специфической вакцинопрофилактикой на территории, эндемичной по описторхозу, находятся в прямой сильной зависимости (г =+0,81±0,06%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (гепатиты В, С, D и G) — одна из наиболее серьезных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. С этими инфекциями связаны практически все летальные исходы у больных ОВГ, а также все случаи развития у них хронических заболеваний печени, включая циррозы и первичный рак. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частоте развития хронических форм, причиняемому экономическому ущербу эти типы вирусных гепатитов занимают в России одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека (96, 143, 160).

Отсутствует четко отрегулированная система взаимодействия медицинских структур по учету и регистрации активно выявленных больных хроническими формами вирусного гепатита В и носителей, что не позволяет установить истинную широту циркуляции вирусов парентеральных гепатитов. Относительная «неуправляемость» ЭП, отсутствие реальных результатов в снижении заболеваемости с помощью существующей системы противоэпидемических мероприятий определяют проблему парентеральных гепатитов повсеместно актуальной, в том числе на территории Тюменской области, где ВГ протекает часто в сочетании с описторхозной инвазией. Показатель заболеваемости описторхозом в Тюменской области превышает среднефедеральный в 12,3 раза. Это сказывается на тяжести течения и формировании хронических форм ВГ с парентеральным механизмом передачи. В литературе эти вопросы мало освещены. Из немногочисленных исследований известно, что описторхоз значительно отягощает клиническое течение вирусных гепатитов, способствует формированию хронических форм и исходу в цирроз и рак печени. Однако механизмы этих процессов не достаточно изучены. Совершенно не исследовались эпидемиологические проявления заболеваемости микст-патологии (вирусные гепатиты В и С + описторхоз) как с позиций количественных характеристик (интенсивности эпидемических процессов) так и качественных показателей (возростносоциальная структура, цикличность, внутригодовая динамика). Не анализировался эпидемический процесс микст-инфекций и паразитозов с позиции соцэкологической концепсии Б.Л.Черкасского, которая рассматривает его как сложную, многоуровневую систему, обеспечивающую сосуществование, воспроизведение и распространение паразитов среди населения. Исследования в этом направлении будут способствовать рационализации эпидемиологического надзора. Одним из неизученных компонентов системы являются молекулярно-генетические подходы к изучению паразитоценозов.

Выявление причин высокой заболеваемости вирусными гепатитами В и С, а также установление особенностей сочетанного их течения с описторхозом важно для разработки адекватных профилактических и противоэпидемических мероприятий и совершенствования направлений эпидемиологического надзора и контроля на эпидемичной по этому паразитозу территории.

Показатели заболеваемости ВГВ в Тюменской области превышают показатели РФ в 1,4 раза, ВГС - в 2,7 раза; носительства HBsAg - в 1,4 раза; HCV - в 1,5 раза. На юге Тюменской области за период 1993-2008 гг. отчетливо прослеживается тенденция к снижению регистрации острых вирусных гепатитов, темп снижения равен - 9,94+0,36%. В тоже время, с 1999г. наблюдается повышение хронических форм гепатитов с выраженной тенденцией к росту (темп роста равен +5,8+0,21%).

На юге Тюменской области в течение многолетнего периода развития эпидемического процесса ОВГ выявлено два цикла 1993 - 1997 и 1997 -2008гг. В 2004 - 2008гг. четко наметилась стабилизация снижения заболеваемости ВГ. Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла составила 2-5 лет. Положительная фаза характеризовалась высокими показателями заболеваемости на ее пиках (220,0 и 180,0 на 100 тыс. нас, а отрицательная фаза цикла (1998-1995гг. и 2003 и 2008гг.) - более низкими (110,0 и 14,37 на 100 тыс. населения).

Отмечается изменение этиологической структуры ВГ. ВГ в 1993 году представлены двумя нозоформами. ВГА занимает 71,5%, на долю ВГВ приходится 28,5%. В 2008г. в структуре ОВГ на ВГА приходилось 29,3%, ВГВ - 41,1%, ВГС - 29,3%.

В многолетней динамике заболеваемости на юге Тюменской области ВГВ было выделено три периода, характеризующих разную интенсивность проявления ЭП. Первый период (1993-1998гг.) - рост заболеваемости с пиком в 1995г. (60,0°/оооо)- Во втором периоде (1999-2002 гг.) имел место эпидемический рост заболеваемости ОВГВ. Показатель заболеваемости вырос в 3,2 раза, достигнув в 2000г. максимального уровня (72,38 на 100 тыс. населения). Главной причиной такого роста ВГВ, на наш взгляд, явилось широкое распространение среди молодежи наркотиков, вводимых внутривенно. По сравнению с 1993г. заболеваемость наркоманией выросла в 43 раза, и показатель заболеваемости наркоманиями составил 50,6 на 100 тыс. населения. В третьем периоде (2003-2008гг.) отмечалось резкое снижение показателей заболеваемости ОВГВ по сравнению со вторым периодом (в 4,2 раза). Это, несомненно, можно объяснить в первую очередь проведением широкомасштабных мероприятий по иммунизации населения против ГВ в соответствии с выбранной тактикой вакцинопрофилактики, а также результатами развернутой в регионе борьбы с наркоманией.

Среднегодовой показатель заболеваемости ОВГВ за многолетний период на юге Тюменской области составил 33,89+1,15 на 100 тыс. населения. Среднемноголетний показатель заболеваемости ВГВ у детей до 14 лет, проживающих на юге Тюменской области, за 1993-2008 гг. составил 4,85 на 10 тыс. населения этого возраста. За анализируемый период самая большая доля детей среди заболевших ОВГВ была в 1995г. (12,31%).

Среди установленных вероятных путей распространения возбудителя ВГВ за многолетний период на парентеральное введение наркотиков указали 16,7+2,0% пациентов. На гемотрансфузии в передаче возбудителя ГВ приходилось в среднем 1,5+0,2%. Удельный вес, заразившихся вирусом

ГВ через единичные и множественные манипуляции в ЛПУ, приходилось соответственно 12,3+1,7 и 6,5+1,2%. На долю заразившихся в стационарах при оперативном лечении и других манипуляциях приходилось 2,7+0,86%. Не имели медицинских манипуляций за 6 мес. перед заболеванием 59,1+2,5%; половым путем заразились 23,0+1,8% больных ОВГВ, бытовым путем 36,1+3,2%. Профессиональные заражения медицинских работников регистрировались в среднем в 0,6+0,04%. Среднегодовой показатель заболеваемости ОВГС за период с 1994 (с момента регистрации) по 2008 гг. составил 21,1+0,79 на 100 тыс. населения. Самый высокий показатель заболеваемости ОВГС зарегистрирован в 1999г. и составил 78,29 на 100 тыс. населения (в РФ-20,9°/оооо)> а самый низкий - в 2008г. (3,99 на 100 тыс. населения; РФ-3,6°/оооо)- Тенденция заболеваемости ОВГС на юге Тюменской области была средне выраженной с темпом снижения - 3,35+0,12%. Среднемноголетней показатель заболеваемости ОВГС детей до 14 лет на юге Тюменской области составил 2,86°/000. Заболеваемость детей ОВГС по административным территориям распределялась неравномерно. В 11 районах заболевания ОВГС не регистрировались. Самая высокая заболеваемость ОВГС среди детей до 14 лет отмечена в г.' Тюмени (среднемноголетний 4,950/000j превышающий среднеобластной в 1,9 раза).

Среди установленных вероятных путей распространения вируса ГС парентеральное введение наркотиков занимало в среднем за многолетний период 36,6+2,6%. На долю лиц, получавших гемотрансфузии, приходится 1,8+0,7%. На долю лиц, заразившихся ГС через единичные и множественные манипуляции в лечебно-профилактическом учреждении, приходилось в среднем соответственно 4,6+1,04% и 8,0+1,45%. Заражение в условиях быта наиболее вероятным было в среднем 3,9+0,9%; половым путем заразились ГС в среднем 43,97+1,04%. Профессиональные заражения медицинских работников зарегистрированы в среднем за многолетний период в 0,4+0,03%. Не получали медицинских манипуляций в течение 6 мес. до болезни в среднем 47,8+2,6% заболевших, у них можно предположить наличие источников инфекции в семье - лиц с хронической формой ГС. Новым проявлением эпидемического процесса ВГ стало возникновение и распространение микст-инфекций (ГВ+ГС, поскольку эти инфекции объединены общим механизмом передачи). Недостаточная осведомленность врачей о существовании сочетанных форм ОВГ, их месте в инфекционной патологии и значении выявления микст-инфекций у больных осложняют ситуацию. Необходим учет отдельно каждой нозологии и анализ закономерностей синхронного развития эпидемического процесса ОВГ.

Регистрация ХВГ в Тюменской области начата с 1999г., более всего их было зарегистрировано в 2002г. (показатель 57,21 на 100 тыс. населения). Самый низкий показатель заболеваемости ХВГ зарегистрирован в 1999г. -14,18°/оооо- Анализ заболеваемости ХВГ, проведенный по данным официальной статистики на юге Тюменской области за 1999г-2008гг., выявил, что среднегодовой показатель всех ХВГ составил 42,35 на 100 тыс. населения. Тенденция к росту заболеваемости этими инфекциями была выраженной (темп роста равен +5,79+1,2%). Самый высокий показатель заболеваемости ХВГ наблюдался в 2002г., самый низкий - в 1999г. (14,18°/оооо)- Выраженную тенденцию к росту имеет как ХВГВ (темп роста +8,16+1,8%), так и ХВГС (темп роста +5,8+1,2%). Наиболее высокий показатель заболеваемости ХВГС на юге Тюменской области наблюдался в 2002г. (48,05 °/00оо; РФ 30,7°/00оо)- При анализе структуры хронических вирусных гепатитов В и С выявлено, что в Тюменской области в 1999г. с момента регистрации на долю ХВГС приходилось 74%, в 2008г. - 82%. Уровень заболеваемости ХВГВ у сельских жителей составил 3,07°/оооо. Заболеваемость ХВГВ у сельских жителей имеет тенденцию к росту (темп роста +6,5+1,6%). Среднемноголетний показатель заболеваемости ХВГВ детей равен 0,66°/ооо; ХВГС - 0,97°/000. Уровень заболеваемости ХВГС у сельских жителей составил 6,79°/0ооо. Самый высокий показатель заболеваемости ХВГС зарегистрирован в пригородных Тюменском (24,54 оооо) и Заводоуковском (23,65°/0ооо) районах. Заболеваемость ХВГС у сельских жителей имеет выраженную тенденцию к росту (темп роста + 10,0+2,3). Уровень заболеваемости сельских жителей ХВГС в 2 раза выше, чем ХВГВ. В поддержании активности ЭП важная роль принадлежит носителям возбудителей инфекции, у которых заболевание не проявляется клинически.

Среднегодовой показатель носительства ВГВ за период 1993-2008гг. составил на юге Тюменской области 113,04+3,96 на 100 тыс. населения. Самый высокий показатель зарегистрирован в 1993 г. (237,2 на 100 тыс. населения), самый низкий - в 2008г. (30,76°/00оо)- Среднемноголетний показатель (1993-2008гг.) носительства ВГВ среди детей до 14 лет составил 17,1°/ооо. Показатели носительства ВГС значительно превышают показатели острого и хронического ВГС. Имеет место умеренно выраженный темп роста носительства, равный + 4,36+1,2%. Самый высокий показатель носительства ВГС зарегистрирован в 1998г. (191,3°/00оо). Самый низкий в 1994г. (4,34°/00о.). При парентеральных вирусных гепатитах характерно преобладание бессимптомных форм инфекции, поэтому важно проведение исследований на обнаружение антител к возбудителям вирусных ГВ и ГС среди групп риска.

С наибольшей частотой по результатам многолетних исследований (1999-2008гг.) HBsAg выявлялся среди больных описторхозом (4,9+0,7%), среди пациентов наркологических и KB диспансеров (4,8+0,5%). Среди не кадровых доноров носители HBsAg составили 1,7+0,1%, и персонала клинико-диагностических и биохимических лабораторий 2,1+0,9%.

Антитела к HCV с наибольшей частотой выявлялись также среди больных описторхозом (6,8+1,1%), у детей дома ребенка (6,3+0,9%), у пациентов наркологических и кожно-венерологических диспансеров (6,2+0,9%). Довольно высокой была частота выявления анти- HCV у контактных в очагах ГС (5,0+0,7%), случайных доноров (2,2+0,3%).

Эпидемическое проявление вирусных гепатитов В и С в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории в отличии от ВГВ и ВГС без сопутствующей инвазии характеризовалось в 1,9 и 1,6 раза соответственно большей величиной интенсивных показателей заболеваемости, эпидемическими циклами — продолжительностью положительной фазы при ВГВ+О 10 лет и при ВГВ без инвазии 11 лет соответственно, отрицательной - 4 и 7 лет соответственно; при ВГС+О продолжительность положительных фаз была 7 и 9 лет, а двух отрицательных фаз - 4 и 6 лет при микст-патологии и 6 и 7 лет у больных без сопутствующего описторхоза; показатели заболеваемости ВГВ+СО были у детей 7-14 лет были в 3,1 раза выше, а ВГС+О - в 2,5 раза выше по сравнению с детьми этих возрастов без сопутствующего описторхоза. Сезонность вирусного гепатита В в сочетании с описторхозом на гиперэндемичной территории характеризовалась подъемами в июле, августе, ноябре, декабре; а при моно-вирусном гепатите В - августе, ноябре, декабре; при ВГС+О - в июне, августе, ноябре и декабре; при моноинфекции вирусного гепатита С - в июле, октябре.

Среднемноголетний показатель заболеваемости описторхозом равен 338,86 на 100 тыс. населения. Эпидемиологическая обстановка на географически близко расположенных территориях юга Тюменской области, различается по среднемноголетнему уровню заболеваемости в сотни раз: в Армизонском районе (территория с высоким уровнем заболеваемости) показатель — 8,98°/оооо; в Ярковском, в Нижнетавдинском (с низким уровнем заболеваемости) показатель составил 851,49°/оооо . и 1010,64°/оооо соответственно. Причина таких различий кроется в природных ландшафтных и гидрологических особенностях территорий. Вероятно влияние и социальных факторов, таких как санитарная грамотность населения в отношении профилактики инвазии, интенсивность миграционных процессов, особенно в направлении - «север-юг» в пределах Тюменской области, состояние санитарно-просветительной работы и уровень санитарно-паразитологических исследований. Внутригодовая динамика эпидемического процесса описторхоза характеризовалась осенне-зимней сезонностью: ежегодно в ноябре-декабре заболеваемость была выше фоновой годовой (31,6% всех зарегистрированных заболеваний). Изучение эпидемического проявления вирусных гепатитов В и С на территории, гиперэндемичной по описторхозу и с низкой интенсивностью описторхозной инвазии, показало, что средний многолетний показатель заболеваемости ВГВ на 1-й территории был в 1,9 раза выше, чем на 2-й территории (р<0,01). Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ОВГВ+О на гиперэндемичной территории и уровнем описторхозной инвазии в многолетней динамике 0,89+0,09 (связь прямая, сильная). Среднемноголетний показатель заболеваемости ОВГС+О на территории, гиперэндемичной по описторхозу, был в 1,72 раза выше по сравнению с гипоэндемичной. Коэффициент корреляции между показателями заболеваемости ОВГС+О и описторхозом равен + 0,78+0,09 (связь прямая, сильная).

Более высокий уровень заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом по сравнению с моноинфекциями ВГВ и ВГС можно объяснить, выраженной манифестацией клинической картины ВГВ в организме с сопутствующим описторхозом (воспалительный процесс в гепатобиллиарной системе, признаки иммунодефицита и аллергического состояния). В анализируемых группах больных (ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом и с моноинфекциями этих нозоформ) выявлены различия в характеристике эпидемических циклов. Характер цикличности отличается более высокими показателями в первой группе. Продолжительность положительной и отрицательной фазы цикла составляла 10-11 лет, отрицательной фазы - 4 и 7 лет соответственно с более низкими показателями заболеваемости в этот период, т.е. характеризовалась снижением интенсивности ЭП вирусного гепатита В. Кривые многолетней заболеваемости в обеих группах пациентов отличаются выраженной тенденцией к повышению заболеваемости ВГВ и ВГС в положительной фазе цикла и ее снижением в отрицательной фазе. Показатели заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом были выше по сравнению с заболеваемостью моноинфекциями ВГВ и ВГС в разных возрастных группах населения от 1,7 раза (дети 0-14 лет) до 3,2 раза (дети 7 — 14 лет).

Внутригодовое распределение заболеваемости ВГВ и ВГС в сочетании с описторхозом характеризовалось тремя подъемами — в мае-июне, августе, ноябре и декабре; при моноинфекциях ВГВ и ВГС регистрировались 2 сезонных подъема - в августе, в ноябре и декабре.

Подъемы заболеваемости ВГВ в августе — декабре связаны с заражением больных в весенне-летние месяцы из-за повышения активности населения в этом периоде, в том числе миграционных процессов. Дополнительный подъем заболеваемости ВГВ и ВГС в мае-июне, надо полагать, на территории, гиперэндемичной по описторхозу, обусловлен сезонным подъемом заболеваемости описторхозом населения вследствие весеннего лова зараженной описторхозом рыбы (конец апреля - май) и увеличением манифестного проявления заболеваний ВГВ и ВГС в сочетании с острым суперинвазионным описторхозом из-за реинвазии населения.

Следовательно, установлены качественные и количественные различия эпидемического проявления ВГВ и ВГС с сопутствующим описторхозом по сравнению с моноинфекциями ВГВ и ВГС; более повышенный уровень заболеваемости как в общей популяции населения, так и среди разных возрастных групп, характеру цикличности, продолжительности сезонного подъема. Полагаем, что эти различия обусловлены отягощающим влиянием описторхоза на течение ВГВ и ВГС и повышением числа заболеваний с манифестным проявление клиники этой инфекции.

В связи с этим стояла задача изучения влияния описторхоза на течение и исходы вирусных гепатитов В и С у больных этим паразитозом.

Среди жителей городов абсолютное число заболеваний было в 1,7 раза больше по сравнению с сельскими жителями, (среднемноголетнее число заболеваний составило 2621+56,3 и 1535+38,78 соответственно), а показатель заболеваемости на 100 тыс. соответствующего населения составил 527,'4+9,9 и 318,7+6,2. Крупные города юга Тюменской области гиперэндемичной по описторхозу зоне, где широко представлена несанкцонированная продажа рыбы и распространен любительский лов. Благодаря большому количеству транспорта у горожан им доступны водоемы, где обитает инвазированая описторхисами рыба. В гиперэндемичной зоне расположены 9 из 22 районов территорий, где местное население активно занимается ловом рыбы, в том числе и семейства карповых, пораженной описторхисами в 80-100%.

Заболеваемость описторхозом населения юга Тюменской области, включая городское и сельское население, была стабильной: темп снижения заболеваемости описторхозом всего населения составил - 0,3+0,05%, городского населения — 0,1+0,03% и сельского населения — 0,4+0,07%. Серьезной проблемой, требующей пристального внимания, является заболеваемость описторхозом детей. Известно, как отрицательно влияет описторхоз на детский организм, замедляя половое созревание, снижая умственное и физическое развитие инвазированных детей по сравнению со здоровыми сверстниками. В южных районах Тюменской области за период 2002 - 2008гг. заболеваемость описторхозом колебалась от 221,9 (2008г.) до 363,6 (2004г.) случаев на • 100 тыс. детского населения. Заболеваемость описторхозом регистрируется во всех возрастных группах населения эндемичной по описторхозу местности. Среди детей 1-2 лет среднемноголетняя заболеваемость описторхозом регистрировалась на уровне 3,76+0,4 на 100 тыс. детей данного возраста (с колебаниями показателя по годам от 13,02 до 31,58). У детей 3-6 лет (индикаторная группа), пораженность описторхозом которой свидетельствует об гиперэндемичности территории, среднемноголетний показатель описторхоза был 43,7+4,8 на 100 тыс. населения, то есть в 1,5 раза выше среднего показателя населения в РФ. Показатель заболеваемости описторхозом детей 0-14 лет составил 222,8 +23,9; лиц 15 лет и старше - 383,2+31,1 на 100 тыс. населения данного возраста. Следовательно, употребление зараженной описторхозом рыбы семейства карповых достаточно широко распространено на юге Тюменской области, как среди взрослых, так и детей, включая младшие возрастные группы. Клинический, иммунологический, биохимический, молекулярно-генетический и морфологический анализы течения хронических вирусных гепатитов В и С у больных с суперинвазионным описторхозом и без инвазии показали, что при паразитозах (ХВГВ+СО, ХВГС+СО) в 2,0 - 3,3 раза чаще наблюдаются болевой, астено-вегетативный, диспептический, астенический, гепатомегалический синдромы; достоверно увеличиваются показатели АлАТ, АсАТ, тимоловой пробы, трансаминаз, щелочной фосфатазы; снижается уровень холестерина. В иммунной системе выявлены дезорганизация и депрессия гуморального и клеточного звеньев. При морфологическом изучении биоптатов печени по шкале Knodell обнаружено достоверное усиление деструктивных процессов в гепатоцитах, ослабление иммунного воспаления, выраженный перицеллюлярный склероз гепатоцитов и синусоидальных капилляров, что существенно нарушает трофику паренхимы печени, стимулирует апоптоз и некроз. Молекулярно-генетический анализ результатов изучения паразитоценозов ХВГ+СО показал, что у больных ХВГВ+СО выявлены мутации генов: р53 (33,3%), р16 (8,3%), К- ras (25,0%), с - Kit (16,7%). Среди больных ХВГС+СО выявлены мутации генов: р53 -50,0% (5ех, бех, 7ех, 8ех); р16 - 21,4%; К- ras - 50,0%; В- raf - 42,95%: с- Kit 35,7%. Обнаружены сочетания мутаций генов: р53+р16+ В- raf; р53+ К- ras+ В- raf; К- ras + АРС в группе пациентов ХВГС+СО.

Тяжелое течение ХВГ в сочетании с описторхозом объясняется более выраженными деструктивными процессами в гепатоцитах. Мутации ответственных генов у больных ХВГ+СО приводят к более частому развитию гепатоцеллюлярного рака.

В основу совершенствования системы эпидемического надзора и контроля за парентеральными вирусными гепатитами положена концептуальная модель, разработанная кафедрой эпидемиологии Пермской государственной медицинской академии, объемный фактический материал, накопленный сотрудниками санитарно-эпидемиологической службы Тюменской области по изучению проблемы вирусных гепатитов. При этом обосновывается два основных направления системы эпидемиологического надзора и контроля: социально-экологическое и медико-профилактическое. Эпидемиологический надзор — это система с помощью которой, реализуется диагностическая деятельность. Эпидемиологический контроль—система профилактических и противоэпидемических мероприятий (144). Система ЭН за ВГ предполагает организацию и реализацию трех подсистем: информационной, диагностической, управленческой.

Учитывая специфику территории, эндемичной по описторхозу, в информационную подсистему ЭН включена оценка экологических и эпидемиологических предпосылок формирования антропургического очага описторхоза и санитарно-гельминтологический контроль рыбы семейства карповых и рыбопродуктов как источников описторхозной инвазии. Все это делает актуальной разработку рекомендаций по совершенствованию эпидемиологического надзора и контроля в очагах парентеральных вирусных гепатитов на эндемичной по этому паразитозу территории.

В диагностическую подсистему рекомендованы обследование больных описторхозом на носительство HBsAg и анти-HCV и экспресс -диагностика хронических форм ВГВ и ВГС в сочетании с суперинвазионным описторхозом.

Установленное влияние описторхоза на течение острых и хронических вирусных гепатитов В и С следует учитывать при экспресс-диагностике и проведении реабилитации больных с микст-патологией. Кроме того, перспективно использовать некоторые биохимические показатели и молекулярно-генетический анализ для диагностики хронического вирусного гепатита В в сочетании с суперинвазионным описторхозом. Так, для последнего характерно повышение показателей в сыворотке крови АлАт в пределах 0,84 - 0,98 Мкмоль1чх л; АсАт - 0,46 -0,60 Мкмоль1чхл; ЦИК 5%

56,3 - 58,8 опт.ед. и наличие мутации генов р53, р16, K-ras, С- Kit у больного. Предложен экспресс-метод диагностики с целью прогнозирования опухолеобразования при ХВГВ в сочетании с СО.

В систему управления ЭП вирусного гепатита В включена специфическая профилактика (вакцинация больных описторхозом, медицинских работников, работников сферы услуг). Нами проанализирована динамика наращивания объема вакцинопрофилактики против ВГВ среди населения региона, эндемичного по описторхозу, в частности, среди медицинских работников. Известно, что гельминтозы негативно влияют на уровень поствакцинального иммунитета, особенно у детей. Так, по данным Е.С. Лейкиной (1981) аскаридоз и энтеробиоз снижают напряженность поствакцинального иммунитета к аэрозольным инфекциям. Наши данные показывают, что описторхозная инвазия небольшой интенсивности, преобладающая в настоящее время у людей на эндемичной территории, не сказывается в значительной степени на выработке защитных антител к вирусу гепатита В.

Поэтому оценка эффективности специфической вакцинации против ВГВ в регионе, эндемичном по описторхозу, представляет интерес. Охват прививками детей 0-14 лет за 11 лет наблюдения вырос с 0,14 до 95,7%, а заболеваемость ОВГВ снизилась с 16,°/ооо Д° 0- У взрослых до 35 лет охват прививками вырос с 0,2 до 89%, а заболеваемость ОВГ снизилась с 42,7 до 5,64 на 100 тыс. населения (в 7,6 раза). Среди медицинских работников показатель охвата вакцинопрофилактикой против ВГВ составил 81,9%+3,4%, среди врачей - 81,0+6,3%, среднего медперсонала - 82,5+4,1%, младшего медперсонала - 76,0+2,0%. Между частотой выявления HBsAg у медицинских работников и уровнем охвата вакцинопрофилактикой против ВГВ выявлена прямая сильная связь (г=+0,81+0,06). Таким образом, прививки против ВГВ надежно защищают от инфицирования этим возбудителем на территории с распространенным описторхозом и, следовательно, необходимо наращивание объема вакцинопрофилактики против ВГВ среди больных описторхозом как группы повышенного риска.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ефимова, Надежда Андреевна, 2010 год

1. Алексеева, М.Н. Хронические вирусные гепатиты в республике Саха (Якутия) / М.Н.Алексеева, С.С. Слепцов, Н.Н. Тихонова //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. -С. 245.

2. Акимкин, В.Г. Создание специфического протективного иммунитета как основная мера профилактики вирусного гепатита среди медицинского персонала /В.Г. Акимкин, С.В. Скворцов, Л.М. Самоходская // Эпидемиология и инфекционные болезни 1998.- №6.- С.28-31.

3. Акимкин, В.Г. Эпидемиологическая характеристика частоты выделения маркеров инфицирования вирусами гепатитов В и С в

4. Андриуца, Л.К. Клинико-лабораторные особенности вирусных гепатитов В и С у беременных в регионах с различным уровнем эндемичности: автореф. дис. . канд мед наук/Л. К Андриуца. М., 1991.-24с.

5. Амосов, А.Д. Гепатит В. Информационно-методическое пособие / А.Д. Амосов. Новосибирск: ЗАО «Вектор - Бест», 2006. - 127с.

6. Аракелова, С.С. Варианты гепатита С и Д у детей различных возрастных групп: автореф. дис. . канд. мед. наук / С.С. Аракелова. СПВ., 1991.- 24с.

7. Асратян, А.А. Современная эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов А и В: автореф. дис. . д-ра мед. наук /А.А. Асратян. М., 1997. -48с.

8. Балаян, М.С. Вирусные гепатиты /М.С. Балаян // Энциклопедический словарь. М.: Амипресс, 1999. - 304с.

9. Бахлыкова, Н.Ю. Широта распространения маркеров гепатитов В и С среди населения и отдельных групп риска в среднем Приобье: автореф. дис. . канд.мед.наук. / Н. Ю. Бахлыкова. -М., 1998.-18с.

10. Беляева, Г.С. Обоснование гигиенических мероприятий по предупреждению заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами: автореф. дис. . канд. мед наук /Г.С. Беляева. М., 2001. - 23с.

11. Беляева, М.И. Эколого-паразитологические и социальные особенности очагов описторхоза в южных районах Тюменской области: автореф. дис. . канд.мед.наук /М.И. Беляева. Тюмень, 2002. - 26с.

12. Блохина, Н.П. Хронический гепатит дельта (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. д-ра мед.наук / Н.П. Блохина. М., 1989. - 48с.

13. Бондаренко, A.JI. Клинико-иммунологический и генетический анализ гепатита В /A.JI. Бондаренко //Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999.-№ 1. С. 42-46.

14. Бондаренко, A.JI. Роль иммунореактивности в формировании затяжного течения вирусного гепатита В / A.JI. Бондаренко // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1998. №3. - С. 42-46.

15. Бондаренко, A. JI. Клинико-биохимические особенности острого и затяжного гепатита В у подростков/А.Л. Бондаренко //Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. - №1. — С. 37-41.

16. Бондаренко, В.М. Использование рекомбинантных штаммов сальмонелл для доставки в организм биологически активных молекул / В.М.Бондаренко,

17. B.А.Белявская, А.А. Воробьев // Журн. микробиол. 2002. - №3. - С. 70-73.

18. Боцвадзе, Э. Внутрисемейное распространение вирусных гепатитов/ Боцвадзе Э. //Фальк-симпозиум «Новые аспекты гепатологии и гастроэнтерологии. Тбилиси 1998. - С.22

19. Бубо-кок-новая вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша и гепатита В / В.Н. Борисова, A.M. Николаева, И.В. и др. // Биопрепараты.- 2004. №9. -С. 7- 10.

20. Бурцев, А.Я. Вакцинация против гепатита В в регионе с высоким уровнем эндемичности / А.Я. Бурцев// Материалы IX съезда Всероссийского научно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов — Т.1.- М., 2007. С. 324-325.

21. Васильев, К.Г. К вопросу о механизме передачи вирусного гепатита В / К.Г. Васильев, О.М. Акулова // Журн. микробиол. 1990. - № 3. - С. 114115.

22. Варламова, И.А. Региональные особенности эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С и оценка поствакцинального иммунитета против гепатита В: автореф. дис . канд. мед. наук / И.А. Варламова. М., 2005. -24с.

23. Вирус гепатита В: биология, иммунопатогенез, система ЕК/ЕКТ при вирусной персистенции / Р.И. Сепиашвили, И. П. Балмасова, Е.Б. Кабанова и др. // Журн. микробиол. 2006. - №7. - С. 76 - 82.

24. Вирус гепатита С: биология, иммунопатогенез, система ЕК/ЕКТ при вирусной персистенции /Р.И. Сепиашвили, И.П. Балмасова, Е.Б. Кабанова и др., //Журн. микробиол. 2006.- №7. - С. 109-116.

25. Вознесенский, C.JI. Серологические и молекулярно-генетические показатели HBsAg — позитивных людей / C.JI. Вознесенский, В.П.Чуланов, Г.М. Кожевникова //Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. -С. 245.

26. Воздействие низкоинтенсивного лазерного излучения на клинико — иммунологические показатели больных острым вирусным гепатитом В / В.В. Макашова, В.Н. Солнцева, Х.Г. Омарова // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 1999. № 3.- С.41 - 44.

27. Гепатит В как профессиональная вредность. Издание Комитете по профилактике вирусных гепатитов Европейского регионального бюро ВОЗ. -СПб, 1996.-80 с.

28. Гурьянова, Н.С. Эпидемиологические особенности хронических вирусных гепатитов В и С у детей, совершенствование надзора и контроля в семейных очагах.: автореф. дис. . канд. мед. наук / Н.С.Гурьянова. Пермь., 2000.-24с.

29. Дерябин, П.Г. Нейтрализующие антитела к вирусу гепатита С (ВГС) /П.Г. Дерябин, Е.И. Исаева, Д.К. Львов // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов — Т.1. М., 2007. - Т.1. - С. 337-338.

30. Дроздова, О.М. Эволюция эпидемического процесса вирусного гепатита В / О.М. Дроздова // Материалы VIII Всероссийского съезда эпидемиологов, микробиологов, паразитологов. М., 2002. - Т.З. С. 20-21.

31. Дроздова, О.М. Теоретические, методические и организационные основы эпидемиологического надзора за гепатитом В и использование его в качестве модели надзора за ВИЧ-инфекцией: автореф. . д-ра мед наук/О.М. Дроздова. Омск, 1998.- 43с.

32. Дроздова, О.М. Факторы риска инфицирования медицинского персонала возбудителями гемоконтактных инфекций / О.М. Дроздова, О.А. Балыбина,

33. И.П. Рычагов // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практ. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов — Т.1. — М., 2007. -Т.1. С.338-339.

34. Еналеева, А.А. Эффективность специфической иммунопрофилактики гепатита В медицинского персонала отечественной вакциной: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.А. Еналеева. М., 2002. - 24 с.

35. Ершова, О.Н. Характеристика современных эпидемиологических особенностей НС вирусной инфекции и активность перинатальной передачи вируса гепатита С: автореф. дис. . канд. мед. наук / Ершова О.Н. -М., 2000. - 29с.

36. Жданов, К.В. Латентные формы вирусных гепатитов В и С у лиц молодого возраста: автореф. дис. .д-ра мед наук - СПб, 2000. - 48с.

37. Ивашкин, В.Т. Настоящее и будущее клинической гепатологии / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверсов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии. 2002. - Т.4. - №1. - С.13-15.

38. Изучение субъектиничной плазменной вакцины против гепатита В в полевых испытаниях / В.Н. Икоев, М.А.Горбунов, В.А. Ананьев и др. // Журн. микробиол. 1990.- № 6 -С. 53-57.

39. Именева, А.И. Хронические вирусные гепатиты у медицинских работников многопрофильной больницы / В.И. Именева, М.Н. Алексеева, С.С. Слепцов // Материалы I Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. - С. 82.

40. Инфицированность вирусами гепатитов В и С больных с оппортунистическими инфекциями / А.А. Асратян, Н.В. Каражас, С.М. Казарян и др.// Инфекционные болезни. 2003.- №3. - С. 28-30.

41. Исагулянц, М.Г. Роль организма хозяина в спонтанном выздоровлении от вирусного гепатита С: генетически определенные факторы / М.Г. Исагулянц, Н.Н. Озерецковская // Вопросы вирусологии. 2008. - №6. - С.40-45.

42. Каира, А.Н. Эпидемиология вирусных гепатитов А, В, С в регионе, прилегающем к мегаполису: автореф. дис. . докт. мед наук / А.Н. Каира. -М., 2002.-45с.

43. Калышенко, М.И. Субпопуляционный состав лимфоцитов/моноцитов крови у пациентов с острыми вирусными гепатитами В и С / М.И. Калышенко, И.П. Балмасова И.П. // Журнал микробиологии. 2002. - №.3.-С.46-48.

44. Клинико-морфологическая характеристика и эффективность интерферонотерапии у больных хроническим гепатитом Дельта / Л.Н.

45. Кокорева, А.В. Змызгова, Н.Б. Шалыгина и др. //Журн. Микробиол. 1994. -.№1.- С. 55 -58.

46. Клинические особенности дельта гепатита у Вич-инфицированных / C.JI. Максимов, А.В. Кравченко, О.О. Знойко и др.,// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2003. - №2. - С. 26-29.

47. Клинические особенности вирусных гепатитов у лиц, страдающих опийной наркотической зависимостью / Л.И. Ратникова, О.А. Выговский, Н.Н. Гречушова и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. -№2.- С. 42-45.

48. Кузин, С.Н. Сравнительная эпидемиологическая характеристика гепатитов с парентеральным механизмом передачи возбудителей в России и других странах СНГ: автореф. дис. . доктора мед. наук / С.Н. Кузин М., 1998-52с.

49. Лисицына, Е.В. Распространение НС-вирусной инфекции и отдельных генотипов вируса С в регионах с умеренной активностью эпидемического процесса: автореф. дис. . канд. мед. наук/Е.В. Лисицына. -М, 1998. -31с.

50. Лобзин, Ю.В. /Клинико-морфологические особенности латентных форм хронических гепатитов В и С у лиц, инфицированных TOXOPLAMA Gongii / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.В. Васильев // Эпидемиология и инфекционные болезни 2003. - № 2. - С. 22-26.

51. Лопаткина, Т.Н. Клиника гепатита С / Т.Н. Лопаткина // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. 1997.- №1 - С.12.

52. Максимов, С.Л. Гепатит G / С.Л. Максимов, Н.Д. Ющук // Эпидемиология и инфекционные болезни. -1999.- №3.- С. 63 64.

53. Майер, К.П. Гепатит и его последствия / К.П. Майер // Практич. Рук.: Пер. с нем. 2-е изд., перераб. И доп. - М.: ГЭОТАР -МЕД, 2004. - 720 с.

54. Малолепша, Э. Инфицирование вирусами гепатитов А и В работников здравоохранения / Э. Малолепша, Р. Стемпель, М. Яблковски // ЖМЭИ 1990 №2 С. 113-114.

55. Малышев, Н.А., Смагулов К.З. // Гепатиты В, С, D и G проблемы изучения, диагностики, лечения и профилактики: Тезисы докладов. М., 1997.-С135-136.

56. Мардиросова, М.И. Прогноз HBsAg «носительства»/

57. М. И. Мардиросова, Р.Б.Гольбрайх // Вирусный гепатит В — диагностика, лечение и профилактика (к 40-летию открытия HBsAg): Тезисы докладов Российской научно практической конференции с международным участием. -М., 2004.-С.106-109.

58. Михайлов, М.И. // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. Информ. Бюлл. №1. 1997. - С. 3 - 11.

59. Михайлов М.И., Гомберг М.А., Эпидемиология вирусных гепатитов и значение полового пути передачи в распространении гепатита В и С в России // Актуальные проблемы дерматологии и венерологии: сборник научных работ. М., 2000. - С. 84 -88.

60. Нейтрализация поверхностного антигена вируса гепатита В в препаратах иммуноглобулинов / Н.В. Зубкова, В.В. Анастасиев, М.А. Моисеева и др. // Журн. микробиол. 2006. - № 2. - С. 50 - 53.

61. Некоторые эпидемиологические закономерности гепатита ни А ни В. -Т.А. Быстрова, М.Д. Алейник, Е.О. Копнина и др. // Журн. микробиол. №2. - 1990.- С.38-41.

62. Особенности перинатальной передачи вируса гепатита С / Л.Б. Кистенева, С.Г. Чешик, Е.И. Самохвалов // Вопросы вирусологии. 2009. - №1. - С. 12 -15.

63. Опарин, П.С. Заболеваемость гепатитом В и ее связь с хирургическими стационарами / П.С.Опарин, Н.И. Владимиров, С.С. Ратушняк //

64. Оценка чувствительности коммерческих тест-систем для иммунодетекции HBsAg по их способности выявлять HBsAg мутанты вируса гепатита В / А.И. Баженов, М.В. Коноплева, А.А. Фельдшерова, Д.А. Эльгорт и др. // Журн. микробиол - 2008. - №3 . С.48-53.

65. Передача вирусных гепатитов В и С в семьях больных хроническими формами этих инфекций / Л.Ф. Заматкина, И.В. Малов, Е.Д. Савилов и др. // Сибирь-Восток. 2003.- №1.-С.З-6.

66. Юб.Плёнкина, С.В. Характеристика очаговости и пути совершенствования экстренной специфической профилактики в очагах острого и хронического гепатита В: автореф. дис. . канд. мед.наук / С.В.Плёнкина. Пермь, 2004. -21с.

67. Прелов, Д.О. Эпидемиологическая и клинико-лабораторная характеристика различных форм вирусного гепатита С и его распространение в семейных очагах: автореф. дис. . канд. мед. наук / Д.О. Прелов. СПб, 1996.-17с.

68. Ш.Прокофьева, Т.Д. Эпидемиологические особенности и молекулярная диагностика HCV, HGV и Т инфекций: автореф. дис. . канд. мед. наук / Т.Д. Прокофьева. - Иркутск .- 24с.

69. Пути и способы совершенствования вакцин против гепатита В / М.Н. Бойченко, А.А. Воробьев, М.В. Донин, и др.// Журн. микробиол. 2006. -№7. - С. 103 -108.

70. Ратникова, Л.И. Особенности клиники вирусных гепатитов у наркоманов в зависимости от степени очищенности наркотических веществ /Л.И. Ратникова //Актуальные проблемы инфекционной патологии. Казань. 2000 -С. 175-176.

71. Рейзис, А.Р. / Изучение вирусных гепатитов в клиническом отделении детей / А.Р. Рейзис, Т.С. Никитина, А.К. Дрондина // Журн. микробиол. -1999.- №2.- С. 46-48.

72. Романенко, В.В. Эпидемиологические особенности гепатитов В и С и региональная тактика вакцинопрофилактики НВ-вирусной инфекции: автореф. дис. . канд. мед. наук / В.В. Романенко. М.,2000. - 31с.

73. Рыбалкин, Т.Н. Иммунодиагностика пневмоцистоза и его современные эпидемиологические закономерности: дис. . канд. мед. наук / Т.Н. Рыбалкин. М., 2000. - 24 с.

74. Савин, Е.А. Вирусные гепатиты (частные аспекты проблемы). СПб: Наука, 1996, - 191с.

75. Саилов, М.Д. Серологическая диагностика гепатита В и Д у больных в многопрофильном стационаре / М.Д. Саилов // Журн. микробиол. 1993.-№6.-С.38-39.

76. Симонова, Е.Г. Пути совершенствования системы эпидемиологического надзора за парентеральными вирусными гепатитами: автореф. дис. . канд. мед. наук / Е.Г. Симонова. М., 2001. - 19с.

77. Слепцов, А.П. Вопросы диагностики, клиники, лечения хронического вирусного гепатита В в условиях Севера: автореф. дис. . канд. мед. наук / А.П.Слепцов. М., 2003. - 23 с.

78. Современные представления об источниках и путях передачи вируса гепатита В / Л.И. Шляхтенко, С.Л. Мукомолов, В.В. Нечаев // Успехи гепатологии / Под ред. А.Ф.Блюгера. Рига, 1998.- вып. XV. - С. 41-57.

79. Сорисон С.Н. В. Вирусные гепатиты. СПб, 1998. - 331С.

80. Степанова, Г.И. Характеристика острой HCV-инфекции в республике Саха (Якутия) / Г.И. Степанова // Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. М., 2009. — С. 255.

81. Теоретические основы эпидемиологии вирусного гепатита В / Л.И. Шляхтенко, С.Л. Мукомолов, В.В. Нечаев и др. // Журн. микробиол. 1998. -№4. - С. 25-29.

82. Токарева, О.В. Половой путь передачи вируса гепатита С и особенности его распространения в субпопуляции с беспорядочными половыми связями: автореф. дис . канд. мед. наук / О.В. Токарева —М., 2001. — 25с.

83. Угрюмова, Б.Л. Вирусный гепатит как общемедицинская проблема/ Б.Л. Угрюмова//Врачебное дело. 1988.- №6.- С.1-5.

84. Учайкин, В.Ф. Каганов Б.С. Гепатит В: Руководство по инфекционным болезням у детей. М.: ГЭОТАР - Медицина, 1998. - С. 106-132.

85. Факторы риска заражения вирусными гепатитами лиц, употребляющих наркотики / Г.М. Кожевникова, Г.К. Аликеева, А.С. Шамов и др.// Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. -№3. - С. 47-48.

86. Федосеева, Л.Р. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита В у беременных женщин в республике САХА (Якутия) / Л.Р.

87. Федосеева, Н.В. Торчинский // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2008. №2. - С. 28-32.

88. Филатов, Н.Н. Профилактика гнойно-септических осложнений в стационарах хирургического профиля / Н.Н. Филатов, А.С. Ермолова. М., 1995.-50с.

89. Храпунова, И.А. Заболеваемость медицинских работников Москвы гепатитом В: итоги иммунизации /И.А. Храпунова // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. - №3. - С. 25-27.

90. Шахильдян, Д.И. Эпидемиология парентеральных вирусных гепатитов в России / Д.И. Шахильдян //Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии. 2001. - №4. - С.46-47.

91. Шляхтенко, Л.И. Эпидемиологическая диагностика хронических вирусных гепатитов. СПб, 2001. - 183 с.

92. Шустов, А. В. Генотипическое разнообразие изолятов и молекулярная вариабельность вируса гепатита С у населения Новосибирской области: автореф. дис. . канд. мед. наук/А.В. Шустов. Кольцово, 2003. -22с.

93. Эпидемиология вирусных гепатитов в г. Фрунзе / Ф.Р. Карась, В.И. Васильева, Р.К. Усманов, и др. // Журн. микробиол. 1990.- №3. - С. 115115.

94. Эпидемиологическая характеристика гемоконтактных вирусных гепатитов В и С у пациентов и медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях / О.В. Макуха, В.Н. Макуха, П.С. Опарин и др.//Сибирь-Восток. 3003. - №2.- С.16-19.

95. Эффективность отечественных вакцин в профилактике вирусного гепатита В / И.Л. Соловьева, А.И. Кусельман, В.П. Калманова и др. // Журн. микробиол. 2005. - №1. - С. 100-105.

96. Ястребова, О.Н. Гепатит С. Информационно- методическое пособие / О. Н. Ястребова. Кольцове.: ЗАО «Вектор Бест», 2005. - 36с.б) иностранная

97. Allain, J. P. Feasibility and usefulness of an efficient anti-HBc screening programme in biood donors / J. P. Allain, I. Reeves, A.D. Kitchen // Transfus. Med. -1995. Vol. 5. № 4. - P.259- 265.

98. Alter, M.J. Epidemiology of hepatitis С in the West / M.J. Alter // Semin. Liver Dis. 1995. - № 15. - P.5.

99. Andre, F. E. Overviem of a 5-ye clinical experience with f yeastderived hepatitis В vaccine/ F. E. Andre // Vaccine. -1990. -Vol.8 (Suppl.). P. S74-78.

100. Arrieta, J. In situ defecnion of hepatitis С virus RNA in salivary glands / J.J. Arrieta, E. Rodriguez-Inigo, N. Ortiz-Movilla // Am. J. Pathol. -2001. -Vol.158, №1. P. 259-264.

101. Brunette, M. Hepatidis В virus mutants / M. Brunette, U. Rodriguez, F. Bonino //Intervirology. 1999. - U.2. - P. 69 - 80.

102. Carbonell, N. Non F, В, C, D chronic hepatitis (CH): naturae histori HGV prevalence / N. Carbonell, V. Jhiers, S. Pol // J. hepatoloqy. 1997. (Suppl. 1).1. P. 201.

103. Chan, H.L. Viral genotype and hepatitis В virus DNA levels are correlated with histologicae liver damage in HBeAg-negative chronic hepatitis В virus infection / H.L. Chan, S.W. Tsang S.W, C.T. Liew // AM. J. Gastroenterol.- 2002. -97(2).-P. 406-412.

104. Chang, M.N. Hepatitis В e antigen-negative chronic hepatitis В in Hong Kong / M.N. Chang, N.W. Leung, M. Hussain, M.L. Wong, A.S. Lok // Hepatoqy. -2000.-Vol. 31.-P. 763-768.

105. Chin, J. Prewention of chronic hepatidis В virus infection from mothers to infants / J. Chin // Pediatrics. 1983. Vol.71. P. 289-292.

106. Chisari, F.V. Hepatitis В vims immunopathogenesis / F.V. Chisari // Amere. Immunol. 1995. - 13. P. 29-60.

107. Conjeevaram, H.S. Management of chronic hepatitis В / H.S. Conjeevaram. A.S.F/ Lok// Hepatol. - 2003. - 38 (1) - P. 90-103.

108. Dao-Zhen, Xa, Vaccionation wihh recombinant HBsg-ag HBsIg complex in healthy adulds/ Dao-Zhen Xa, Ke-Zin Huang, Kai Zhao //Vaccine. 2005.23. P. 1558-2564.

109. Da Villa, G. Immunization programme against hepatitis В virus infection in Italy / G. Da Villa, A. Sepe // Vaccine. 1999. Vol. 17. - P. 1734-1738.

110. Diaz Mitoma, F. Combined vaccine against hepatitis A and В in children and adolescent / F. Diaz - Mitoma, B. Law, J. F. Parsons // Pediatr. infect, dis. J. -1999.-Vol.18.-P. 109-114.

111. Dienstag, J. L. Sexual and perinatal transmission of hepatitis С/ J. L. Dienstag //Hepatology. -1997. Vol.26 (Suppl.l). - P. 66s-70s.

112. Dikici, B. Failure of therapeutic vaccination us ug hepatitis В surface antgen vaccine in the immunotolerant phase of chiedren with chronic hepatitis В infection / B. Dikici, M. Bosnak, H. Ucmar // Hepatology. 2003. - 18. - P. 218-222.

113. Diaz -Mitoma, F. Combinet vaccine against hepatitis А, В in children and a dole scent / F. Diaz -Mitoma, B. Low, J. A. Paesons // Pediatr. infect, dis. J. -1999. -18.-P. 109-114.

114. Dusheiko, G.Hepatitis В / G. Dusheiko, J.H. Hooftiagle // Oxford Texthook of Clinical Hepatology. 1991. - P. 543-560.

115. Esteban, J.I. The clinical picture of acute and chronic hepatitis С / J.I. Esteban, J.Cordoba, S. Sauleda // Hepatitis С virus / Ed. W. Reesink. Basel, Switzerland: Karger. - 1998. - P. 102 - 118.

116. Esteban, J. Hepatitis С / J Esteban, J. Comer, M. Martekk // Viral Hepatitis / Ed. R. Willson. Markel Decker. - 1997. - P. 147 -216.

117. Esteban, R. Risk of hepatitis В in infancy and childhood / R. Esteban // Vaccine.- 1995. Vol. 13 (Supl.l). - P. S35-S36.

118. Floreani, A. Long-term persistence of anti-HBs alter vaccination adainst / A. Floreani, V. Baldo, M Cristofoletti / A. Floreani // YBV: an 18 year experience in health carc workers Vccine.- 2004. 22.- P. 607-610.

119. Gathuru, J.K. Identification of DHBeAg as a potent carrier protein comparable to KLH for augmenting MUCI antigenicity. / J.K Gathuru, F. Koide, G/ Kagupathi // Ibin. 2005. - 23. P - 4727-4733.

120. Gretch, D. Diagnostic test for Hepatitis С / D. Gretch // Hepatology. -1997. -Vol.26 (Suppl.l). P.43-47S.

121. Hamed, A. MHC Regulation of Immune Response. / A. Hamed, P. Ahmed //Immunology. Repont. Indiana, 1993. -P.46.

122. Heintges, T. Hepatitis С virus: epidemiology and transmission / T. Heintges, J.R. Wands // Hepatology. 1997. -Vol. 26.- P. 521-526.

123. Hsien, S.Y. Cloning and characterization of the extreme 5'-terminal sequences of the RNA genomes of GB vims С / Hepatitis G virus / S.Y. Hsien, P.Y. Yan, H.C. Chen, Y.F. Liaw // PNAS USA. 1997. Vol.94 - P.3206-3210.

124. Heron, L. Novel hepatitis В vaccination regimen for adolescents: two doses 12 months apart/ L. Heron, K. Chant, B.A. Jalaludin // Vaccine. 2002.-Vol.20. . №29-30. -P. 3472.

125. Hilleman, M.R. Critical overview and outlook:pathogenesis, prevention, and treatment of hepatitis and hepatocarcinoma caused by hepatitis В virus./ M.R. Hilleman // Ibid. 2003. - 21. P. - 4626-4649.

126. Kane, M. Global Status of hepatitis В immunization / M.Kane //Lancet. -1996.- Vol. 348.-P. 696.

127. Kao, Jh. Prevalence and implication of a newly identified infectious agent (SEN vims) in Taiwan / Jh. Kao, W. Chen, P.J. Chen //J. Infect. Dis. 2002. -Vol. 185.-P. 389-392.

128. Kao, J.H. Low incidence of hepatitis С vims transmission between spouses: A prospective study / J.H. Kao, C.J Liu, P.J. Chen // J. Gastroenterology. 2000. Vol. 15.-P. 391-395.

129. Kitchen, A. D. Incidence and significance of hepatitis В core antibody in a healthy blood donor population / A. D. Kitchen, T.J. Harrison, T.J. Meacock // J. Med. Virol. 1988. Vol. 25 №1. - P. 69-75.

130. Lau, J.Y.N. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. /J.Y.N., Lau, T.L . Wright//Lancet. 1993. 342 (8883). -P. 1355-1340.

131. Lee, W.M. Hepatitis В vims infection / W.M. Lee // N. Engl. J. Med. 1997. - 337 (24). P. 1733-1745.

132. Lemon, S.M. Vaccines to prevent viral hepatitis/ S.M. Lemon, D.L. Thomas // N. Engl. J. Med. 1997,- 336. - № 3. -P. 196-205.

133. Leruez Ville. M. Defection of hepatitis С vims in the semen of infected men / M. Leruez - Ville, J. M. Kunstmann, M. de Almeida // Lancet. - 2000. -Vol. 356, № 9223. -P.42-43.

134. Li, L. Transplacental transmission of hepatitis В virus (letter)/ L. Li, M.N. Sheng, S.P. Tong // Lancet. 1986. - 2 (8511). - P. 872.

135. Lok, A.S. Management of hepatitis B: 2000-summary of work shop. / A.S. Lok, E.J. Heateote, J.H. Hoofnagle // Gastroenterology. - 2001, 120(7). - P. 18281853.

136. Lok, A.S.F. Chronic Hepatitis В / A.S.F., Lok, B.J. McMahon // Hepatology. -2001.-Vol. 34. -№6.-P. 1225- 1241.

137. Maddrey, W.C. Hepatitis B: an important publis health issue / W.C. Maddrey // J. Med. Virol. 2000. 61 (3).- P. 362-266.

138. Margolis, H.S. Prevention of hepatitis В virus transmission by immunization: recommendation / H.S. Margolis, P.J.Coleman, R.E. Brown // JAMA. 1995. - Vol. 274. - P. 1201-1208.

139. Marnich C. Hepatitis С us focus of NH consensus panel / C. Marnich // JAMA 1997.- 277. №16. - P.1268-1269.

140. Mele, A. Effectiveness of hepatitis В surface antigen-positive mothers in Italy / A. Mele, F. Tancredi, L. Romano // J.Infect. Dis. -2001. P. 184 -187.

141. Olynyk J.K. Hepatitis C: ad vances in under standing and management / J.K. Olynyk, B.R. Bacon // Postgrad. Med. 1995. - 38. - №1. - P.79-92.

142. Piazza, M. Sexual transmission of hepatitis С and efficacy of prophylaxis with intramuscular immune serum globulin. A randomized controlled trial / M. Piazza, K. Sagkiocca, G. Tosone // Arch. Intern. Med. 1997. - Vol. - 157. - P. 1537-1544.

143. Pawlotsky, J. M. Interferon resistance of hepatitis С virus genotype lb: relationship to nonstructural 5A gene quasispecies mutations / J. M. Pawlotsky, G. Germanidis, A.U. Neumann // J. Virol. 1998. - Vol. 72. №4. - P. 2795 - 2805.

144. Pybus, O.G. The epidemic behavior of the hepatitis С vims / O.G. Pybus, M.A. Charleston, S. Gupta // Science. 2001. - №292 (5525).- P. 2323-2325.

145. Resti, M. Mother to child transmission of hepatitis С virus: prospective study of risk factors and timing of infection in children born to women seronegative aor

146. HIV-1 / M. Resti, С. Azzari, F. Manneli // Brit. Med. Journal. 1998. Vol. 317. -P. 437-441.

147. Rosenblum, L. Sexual practices in the transmission of hepatitis В virus and prevalence of hepatitis delta vims infections in famile prostitutes in the United States / L. Rosenblum, W. Darrow, J.Witte // JAMA. 1993. - №4. - P. 29-33.

148. Reiz Moreno, M. Hepatitis С virus infection in children / M. Reiz -Moreno, A. Leal-Orozco, A. Millan // Hepatology. - 1999. -Vol. 31 (Suppl.). -P.124-129.

149. Safary, A. Over a decade of experience with ayeast recombinant hepatitis В vaccine /А. Safary, F.E. Andre // Vaccine. 2000. Vol. 18. P 57 -67.

150. Sanchez-Tapias, J.M. Nosocomial transmission of hepatitis С virus / J.M. Sanchez-Tapias// J. Hepatol. 1999. -Vol.31. -P. 107-112.

151. Sciff, E.R. New perspectives in the diagnosis of hepatitis С / E. R. Sciff, M. de Medina, R.S. Kahn // Semin. Liver. Dis. 1999. - Vol.19 (Suppl.l). - P. 3-15.

152. Schroter, M. Definition of falsepositive reactions in screening for hepatitis С virus antibodies / M. Schroter, H.H. Feucht, P. Schafer // J. Clin. Microbiol. -1999. Vol.37. №1. - P. 233-234.

153. Sherlok, S. Diseases of the Liver and Biliary System / S. Sherlok, I. Dooley // 10-th Ed. New York, - 1997. - P. 289 -292.

154. Tilliman, H.L. Mode of hepatitis С vims infection, epidemiology and chronicity rate in the general population and risk groups / H.L. Tilliman, M.P. Manns // Dig Die. Sci. 1996. - Vol.41 (Suppl.) - P.27-40.

155. Van Damme, P., Kane M., Mexeus A. National program vaccination Hepatitis В infection // Brit. Med. Journal. 1997. Vol. 314. - P. 1333-1336.

156. Van Damme, P. // Proceedings of the International Congress on Hepatitis В as an Occupational Hazard / P. Van Damme, G. Tormans //- Vienna. 1993. - P. 301 -304.

157. Van der Poel, C. L. Hepatitis С vims ad blood transfusion: past and presents risks/C.L. Van der Poel//J. Hepatol. 1999.-Vol.31 (Suppl.l).-P 101-106.

158. Weystal, R. Sexual transmission of Hepatitis С virus / R. Weystal // J. Hepatol. 1999. -Vol.31. - P. 92-95.