"Разработка и внедрение стратегии органосохраняющего лечения больных локализованным раком почки" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Серегин Александр Александрович

• Серегин Александр Александрович
• доктор наук
• 2025

Оглавление диссертации доктор наук Серегин Александр Александрович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ЭВОЛЮЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПОЧКИ В XXI ВЕКЕ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология

1.2 Генетика, биология и наследственный рак почки

1.3 Хирургическое лечение локализованного рака почки

1.4 Минимально-инвазивная хирургия в лечении локализованного

рака почки

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 План исследования

2.2 Характеристика пациентов на первом этапе исследования

2.3 Методы оценки клинических наблюдений

2.4 Методы лечения пациентов на первом этапе

2.5 Методика открытой резекции почки с применением

превентивных швов

2.6 Характеристика клинических наблюдений на втором этапе исследования

ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ПЕРВОГО (РЕТРОСПЕКТИВНОГО) ЭТАПА ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1 Непосредственные результаты резекции почки при клинически локализованных опухолях почечной паренхимы

3.2 Онкологические результаты органосохраняющего оперативного лечения клинически локализованного рака почки

3.3 Функциональные результаты резекции почки

ГЛАВА 4 МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОЧКИ: НЕФРОНСБЕРЕГАЮЩАЯ ТЕХНИКА

4.1 Подготовка к операции

4.2 Операция

ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОЙ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕФРОНСБЕРЕГАЮЩЕЙ ТЕХНИКИ

5.1 Лечение

5.2 Результаты резекции почки на 2 этапе исследования

5.3 Алгоритм выбора тактики органосохраняющего лечения пациентов

с локализованным раком почки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Разработка и внедрение стратегии органосохраняющего лечения больных локализованным раком почки"»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень разработанности проблемы

Резекция почки - операция, направленная на удаление части почки с патологическим образованием и максимальное сохранение функции почки. Многочисленными исследованиями было показано, что органосохраняющие операции (резекция почки) не только не уступают, но и превосходят классическую радикальную нефрэктомию в отношении продолжительности и качества жизни. Таким образом резекция почки вытеснила радикальную нефрэктомию в качестве золотого стандарта лечения локализованного рака почки.

Минимально-инвазивная хирургия во многом изменила подходы к лечению ряда урологических заболеваний и в том числе рака почки. Проведенные исследования продемонстрировали равную онкологическую эффективность лапароскопического и открытого доступа при резекции почки, что позволило включить лапароскопическую резекцию в стандарты лечения рака почки [163, 168, 211]. Эволюция лапароскопического инструментария привела к появлению так называемой минимально инвазивной лапароскопии (минилапароскопии и однопортовой лапароскопии), позволяющей уменьшить количество и размеры разрезов и 3D-лапароскопии, предоставляющей возможность получения объемного изображения [99]. Несмотря на развитие инструментария очевидно, что такие ограничения, как ограниченное количество степеней свободы движения инструментов, фиксированное расположение установленных портов, тремор и неудобная эргономика, все еще не позволяют большинству урологов безопасно лапароскопически выполнять резекции столь же сложных опухолей, как при открытой хирургии.

В этой связи представляется важным другое направление эволюции современной урологии, а именно робот-ассистированная хирургия, которая позволяет минимизировать упомянутые недостатки стандартной лапароскопии. Робот-ассистированный способ помогает выполнять сложнейшие оперативные пособия и теоретически способен заменить открытую хирургию при сложных

резекциях почек, как это уже произошло при радикальной простатэктомии [52, 53, 234].

В последнее время не появилось новых обобщающих данных о результатах исследований, направленных на сравнение лапароскопии, робот-ассистированной и открытой хирургии, основанных на достаточном для анализа количества пациентов [14, 20, 38, 133, 136].

Остаются нерешенными вопросы: в чем преимущества и недостатки каждого доступа и где его пределы, каковы преимущества робот-ассистированной хирургии в сравнении с открытой хирургией и стандартной лапароскопией?

Для дальнейшего повышения качества органосохраняющего лечения пациентов с локализованным раком почки необходима оптимизация самой методики резекции почки. Введен параметр пентафекта из пяти основных параметров, характеризующих онкологические и функциональные результаты операции: негативный хирургический край, отсутствие периоперационных осложнений, время тепловой ишемии менее 25 минут, отсутствие снижения скорости клубочковой фильтрации более 10% и рост стадии хронической болезни почек через 1 год после операции [54, 203].

Оценив возможность достижения пентафекты каждым из способов при резекции различных по уровню сложности опухолей, возможно создать алгоритм выбора правильной тактики оперативного вмешательства.

Другой не менее важной проблемой является освоение, внедрение в практику и воспроизводимость техники операции. Насколько сложным является обучение той или иной методике резекции почки? Как сократить кривую обучения и время тренировки в целом? Как облегчить обучение и добиться одинакового результата у изначально различающихся между собой обучающихся специалистов?

Таким образом, существует множество факторов и технических нюансов, которые необходимо учитывать при выборе метода резекции опухоли почки. Все вышеизложенное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов органосохраняющего оперативного лечения

больных локализованным раком почки за счет разработки и внедрения стратегии

нефронсберегающей хирургии.

Задачи исследования

1. Оценить непосредственные, отдаленные и функциональные результаты органосохраняющего лечения локализованного рака почки.

2. Выявить закономерности влияния соматического статуса пациента и характеристик опухоли на сохранение и восстановление функции почки при резекции почки.

3. Оценить взаимосвязь функциональных результатов резекции почки и изменяемых параметров, таких как объем удаленной почечной ткани, время и тип ишемии.

4. Оценить влияние методики выполнения операции и интраоперационных технических приемов на результаты резекции почки.

5. Разработать стандартный операционный протокол выполнения робот-ассистированной резекции почки и усовершенствовать стандартные операционные протоколы выполнения открытой и лапароскопической резекции почки.

6. Разработать программу обучения робот-ассистированной нефронсберегающей операции.

7. Провести сравнительный анализ онкологических, функциональных и периоперационных результатов оптимизированных нефронсберегающих способов выполнения резекции почки в зависимости от стадии заболевания и характеристик опухолей.

8. На основании полученных результатов разработать алгоритм выбора методики нефронсберегающей хирургии у различных групп пациентов с локализованным раком почки.

Научная новизна результатов диссертационного исследования

Научную новизну диссертационного исследования определяют следующие положения:

Предложена научная идея применения стратегии нефронсберегающего лечения больных локализованным раком почки, направленной не на сохранение органа в целом, а на максимальное сохранение функции почки.

На репрезентативной выборке (п=1862) проведен анализ результатов органосохраняющего подхода к хирургическому лечению локализованного рака почки в ММНКЦ им. С.П. Боткина. Разработана и клинически апробирована оригинальная методика резекции почки с применением превентивных швов без ишемии, которая позволила добиться более частого применения органосохраняющего лечения по сравнению с радикальным лечением, не компрометируя онкологические результаты.

В рамках разработанной стратегии впервые в совокупности оценено влияние морфометрических характеристик опухоли и особенностей соматического статуса пациентов на сохранение и восстановление функции почки в раннем и отсроченном периоде после резекции почки с применением стандартизированных методов оценки (пентафекты).

Проведен анализ эффективности разнообразных технических интраоперационных приемов в сохранении функции почки после ее резекции, который позволил установить основные закономерности их влияния на функциональные результаты органосохраняющего лечения рака почки. На основе выявленных закономерностей сформулированы принципы стратегии нефронсберегающей хирургии локализованного рака почки.

На большом клиническом материале оценены онкологические результаты и доказана безопасность применения нефронсберегающего подхода к органосохраняющему хирургическому лечению.

Впервые разработаны стандартные операционные протоколы выполнения нефронсберегающей робот-ассистированной, лапароскопической и открытой резекции почки, позволяющие достичь оптимальных результатов резекции.

Применение нефронсберегающего подхода позволило более чем в два раза улучшить пентафекту результатов лечения.

Впервые проведено сравнительное исследование открытого, лапароскопического и роботического доступов при нефронсберегающей хирургии рака почки.

На основе проведенных исследований разработан персонализированный подход к выбору хирургического доступа оперативного лечения пациентов локализованным раком почки и определено место робот-ассистированной хирургии.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработана научная идея применения стратегии нефронсберегающего лечения больных локализованным раком почки, в основе которого лежит не сохранение органа в целом, а максимальное сбережение функции почки., что сделало возможным получение информации, необходимой для обоснованного персонализированного лечения больных с использованием трех различных доступов.

Сформулирована концепция персонализированного подхода к выбору нефронсберегающего способа хирургического пособия при лечении больных локализованным раком почки, как оптимального варианта из всех возможных.

Оценены существующие и разработаны новые интраоперационные технические приемы, позволяющие улучшить функциональные результаты хирургического лечения больных раком почки. Установлены основные закономерности влияния пред- и интраоперационные факторов на результаты органосохраняющего лечения рака почки.

Разработаны подходы к персонализации хирургического вмешательства, которые могут быть рекомендованы для внедрения в хирургическую практику, и использованы в онкоурологических стационарах при лечении больных локализованным раком почки.

Разработаны стандартные операционные протоколы, определяющие интраоперационную последовательность действий, обеспечивающую высокую эффективность операции.

Создан иллюстрированный атлас пошагового выполнения робот-ассистированной резекции почки. Разработана программа обучения, которая позволяет подготовить хирургов-онкоурологов к самостоятельному применению робот-ассистированной нефронсберегающей хирургии при лечении рака почки.

Примененный персонализированный алгоритм выбора методики операции помогает минимизировать инвазию и обеспечить оптимальные онкологические и функциональные результаты.

Разработаны новые научные идеи, которые способствуют решению крупной научной проблемы улучшения результатов хирургического лечения пациентов с локализованным раком почки и имеют важное практическое значение, позволяя существенно повысить эффективность и безопасность органосохраняющего лечения рака почки.

Методология и методы исследования

Методологическая база исследования представляет собой комплексное использование клинических и высоко информативных инструментальных методов исследования для разработки оригинальной методики хирургического лечения локализованного рака почки с применением нефронсберегающего подхода.

Библиографический, статистический и аналитический методы научного познания составляют методологическую основу диссертации. Работа имеет дизайн проспективного контролируемого исследования. Теоретическая основа исследования - отечественные и зарубежные научные публикации в области хирургии.

Исследование проведено в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения города Москвы Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина департамента здравоохранения города Москвы (директор- академик РАН, д.м.н., проф. Шабунин А. В.), являющимся

клинической базой кафедры урологии и хирургической андрологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой - академик РАН, д.м.н., проф. Лоран О. Б.) и ГКБ имени С. И. Спасокукоцкого, являющейся клинической базой кафедры урологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (зав. кафедрой - академик РАН, д.м.н., проф. Пушкарь Д. Ю).

Предмет исследования - проблема улучшения результатов органосохраняющего хирургического лечения больных локализованным раком почки.

Объект исследования - 1862 пациента, оперированных по поводу локализованного рака почки. В рамках решения поставленных задач внутри основной когорты в ходе исследования выделены отдельные группы, статистический анализ которых обеспечит достоверность выводов.

Критерии включения:

1. Пациенты с диагнозом «локализованный рак почки», которым проведено органосохраняющее хирургическое лечение в ГБУЗ Городская клиническая больница им. С. П. Боткина с 2006 по 2019 годы с доступными результатами послеоперационного наблюдения, подвергшиеся ретроспективному анализу.

2. 600 пациентов с диагнозом «локализованный рак почки», которым проведено органосохраняющее хирургическое лечение в ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина и ГБУЗ ГКБ имени С. И. Спасокукоцкого с 2019 по 2023 годы, в рамках проспективного исследования:

1-я группа: 200 пациентов, госпитализированных в стационарное отделение ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина с диагнозом рак почки, которым была выполнена лапароскопическая резекция почки;

2-я группа: 200 пациентов, госпитализированных в стационарное отделение ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина с диагнозом рак почки, которым была выполнена открытая резекция почки;

3-я группа: 200 пациентов, госпитализированных в стационарные отделения ГБУЗ ГКБ имени С. И. Спасокукоцкого и ГБУЗ ГКБ имени С. П. Боткина с диагнозом рак почки, которым была выполнена робот-ассистированная резекция почки.

Методы исследования

1. Анализ медицинской документации, составление и систематизация электронной базы данных.

2. Разработка, внедрение и анализ эффективности методик предоперационной селекции, технических нюансов выполнения резекции почки.

3. Оценка эффективности применяемых методик лечения.

4. Статистическая обработка полученных результатов.

5. Разработка программы обучения и создание атласа робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки.

Используемые средства

1. Электронная база данных, основанная на материалах историй болезни, электронных и амбулаторных карт, содержащая клинические характеристики и результаты проведенного лечения и наблюдения больных локализованным раком почки.

2. Валидизированные опросники и шкалы (RENAL).

3. Программное обеспечение для статистической обработки информации.

4. Необходимое оборудование для решения соответствующих задач при использовании техник лапароскопической и роботической резекции почки.

5. Решение соответствующих задач созданием хирургического атласа робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки и разработкой программы обучения нефронсберегающей роботической резекции почки. Объем выполненных исследований:

Определение факторов влияния технических аспектов резекции почки, интраоперационных параметров, характеристик опухоли и особенностей пациента на сохранение и восстановление функции почки после операции при каждом методе органосохраняющего лечения. Разработка, внедрение и анализ эффективности методик, оптимизирующих этапы операции, сохранение функции почки и реабилитации пациентов в послеоперационном периоде.

Анализ функциональных и онкологических результатов различных методик резекции почки. Выявление основных факторов и закономерностей, влияющих на результаты обучения различным методам выполнения резекции почки.

Создание атласа робот-ассистированной и лапароскопической резекции почки. Разработка и внедрение в практику программы обучения роботической резекции почки.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Разработана новая нефронсберегающая стратегия хирургического лечения больных локализованным раком почки, заключающаяся в том, что целью лечения является не сохранение органа в целом, как в принятой концепции органосохраняющего лечения, а максимальное сбережение нефронов, функциональных единиц почки. Доказано, что предлагаемый нефронсберегающий способ хирургического лечения, основным принципом которого является комплексное применение методик операции и технических приемов, направленных на уменьшение времени тепловой ишемии и повреждения здоровой паренхимы почки при диссекции опухоли и реконструкции ее ложа, не ухудшает онкологические результаты и значимо улучшает функцию почек1,2.

1 Серегин А.А. Протективная резекция почки при почечно-клеточном раке. / Серегин А.В., Шустицкий Н.А., Индароков Т.Р., Серегин А.А., Морозов А.Д., Мулабаев А.К. // Экспериментальная и клиническая урология. - 2016. - № 3. - С. 32-35

2 Серегин А.А. Предоперационные факторы, влияющие на достижение «трифекты» и «пентафекты» при резекции почки с опухолью. / Серегин А.А., Серегин А.В., Колонтарев К.Б., Шустицкий Н А., Чехонацкий И.А., Лоран О Б. // Урология. - 2023. -№ 5. - С. 57-62.

2. Разработан персонализированный алгоритм выбора оперативного доступа, основанный на полученных различных функциональных результатах открытого, лапароскопического и робот-ассистированного доступов нефронсберегающей хирургии в зависимости от стадии и морфометрических характеристик опухоли, что позволило достичь наиболее высоких функциональных результатов на фоне оптимальных онкологических. Доказано, что основным приоритетом персонализированного подхода к выбору оперативного пособия является выполнение операции в соответствии с принципами нефронсберегающей хирургии, что обосновано полученными данными о том, что онкологические

результаты существенно не отличаются вне зависимости от оперативного

1 2

доступа12.

3. Определены основные условия применения нефронсберегающего подхода в зависимости от оперативного доступа. Установлено, что разработанная методика резекции почки с применением превентивных швов без ишемии позволяет достичь лучших функциональных результатов при «открытой» резекции почки по сравнению со стандартной, что позволяет считать ее предпочтительной при необходимости выполнения открытой хирургии. Доказано, что робот-ассистированная нефронсберегающая хирургия безопасна и эффективна у большинства больных с локализованным раком почки, а лапароскопический доступ - при легких и умеренно сложных для резекции опухолей, что, учитывая их меньшую инвазивность по сравнению с открытой методикой, позволяет их считать предпочтительными при указанных клинических ситуациях3.

1 Серегин А.А. Функциональные результаты резекции почки в зависимости от различных интраоперационных технических приемов. / Серегин А.А., Серегин А.В., Дадашева А.Э., Ибрагимов М.А., Мулабаев Н.С., Колонтарев К.Б., Лоран О.Б. // Онкоурология. - 2024. - №3. -С. 15-21.

2Серегин А.А. Влияние хирургического края и патологической стадии опухоли на развитие рецидива опухоли после открытой резекции почки / Серегин А.А., Серегин А.В., Колонтарев К.Б., Лоран О.Б. Креативная хирургия и онкология. - 2024. - Т. 14. - № 1. - С. 13-19. 3 Серегин А.А. Сравнение открытой, лапароскопической и роботической техник резекции почки по критериям «трифекта» и «пентафекта» при почечно-клеточном раке. / Серегин А.А., Серегин А.В., Колонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. // Вестник урологии. - 2024. - Т.12. - № 2. -С. 66-75.

Достоверность и обоснованность результатов исследования

Достоверность результатов исследования основана на достаточном числе клинических наблюдений с применением современных методов обследования пациентов, обработки и анализа полученной информации. Научные положения, выводы и практические рекомендации, сформулированные в диссертационной работе, основаны на результатах исследования и соответствующей доказательной базе. Статистический анализ и результаты исследований подкреплены убедительными фактическими данными, которые подробно освещены научных изданиях и доступны для открытого широкого обсуждения.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику урологических и онкоурологического отделений Московского Урологического Центра ГКБ им. С.П. Боткина (акт внедрения в практику от 12 декабря 2023 года, а также используются в учебном процессе в рамках программ высшего и дополнительного профессионального образования, реализуемых на кафедре урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России (учебные циклы подготовки клинических ординаторов, циклы повышения квалификации врачей по теме «Урология», «Онкоурология», акт внедрения в учебный процесс от 20 января 2023 года).

Личный вклад автора

Личный вклад соискателя ученой степени в науку определяется разработкой концепции персонализированного нефронсберегающего подхода к лечению больных локализованным раком почки.

Предложена научная идея применения стратегии нефронсберегающего лечения больных локализованным раком почки.

Разработаны стандартные операционные протоколы вариантов хирургических вмешательств, создан иллюстрированный атлас пошагового

выполнения робот-ассистированной резекции почки; разработана программа обучения и практической подготовки хирургов-онкоурологов.

Автор принял участие в выполнении большинства оперативных вмешательств и более чем в 300 в качестве оперирующего хирурга. Им лично разработана научная концепция и составлен план настоящего исследования, создана и велась база данных пациентов, проведено обследование и послеоперационное наблюдение пациентов, систематизация, статистическая обработка и анализ полученных результатов исследования. Все научные положения и выводы, представленные в диссертации, автором получены лично.

Апробация результатов

Апробация диссертации состоялась 18 декабря 2023 года на совместной межкафедральной научной конференции кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУЗ ДПО РМАНПО Минздрава России, кафедры урологии ФГБОУ ВО Российский Университет Медицины Минздрава России; 80, 81 онкоурологических, 66, 67, 41 урологических отделений ГБУЗ города Москвы Московский многопрофильный научно-клинический центр имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы, а также на заседании Научно-координационного совета НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н. А. Лопаткина - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России (13 октября 2024 года)

Основные положения работы доложены и обсуждены на Конгрессах и съездах Российского общества урологов (2007, 2013, 2020, 2021, 2023); Конгрессах Российского общества онкоурологов (2006, 2007, 2017, 2019, 2022, 2023); 9-м Всемирном конгрессе по исследованиям в Урологии (Инсбрук, Австрия, 2011); форуме «Здоровье столицы» (Москва, 2013, 2015); Московской онкоурологической школе (2021, 2023); онкологических форумах «Ради жизни» (2021, 2022, 2023); Евро-азиатском конгрессе урологов в Уфе (2023); Первом Прикамском урологическом форуме (Ижевск, 2018); научно-практических конференциях в городах Ярославле (2020), Новосибирске (2021), Волгограде (2022), на симпозиуме

урологов республики Таджикистан с международным участием в Душанбе (2023), 44 конгрессе Всемирного общества урологов в Нью Дели, Индия (2024), лекциях и практических занятиях с курсантами циклов усовершенствования и ординаторами кафедры урологии и хирургической андрологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, кафедры урологии ФГБОУ ВО Российский Университет Медицины Минздрава России, Московского многопрофильного научно-клинический центра имени С. П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы.

Научные публикации по теме диссертационного исследования

По результатам исследования опубликовано 37 научных работ, в том числе 16 статей в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации. Опубликовано 3 учебных издания, в том числе оригинальная программа обучения нефронсберегающей технике робот-ассистированной хирургии почек. Автором написаны 2 главы в различных книгах и монографиях, включая главу, посвященную роботической резекции почки в Национальном руководстве по робот-ассистированной урологии. Материалы работы послужили основой для регистрации двух патентов на изобретение.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертационное исследование соответствует формуле специальности 3.1.13. Урология и андрология (области исследования: п. № 1 «Исследование по изучению этиологии, патогенеза и распространенности урологических и андрологических заболеваний», п. № 2 «Разработка и усовершенствование методов диагностики и профилактики урологических заболеваний», п. № 3 «Экспериментальная и клиническая разработка методов лечения урологических заболеваний и внедрение их в клиническую практику»); формуле специальности 3.1.6. Онкология, лучевая терапия (области исследования: п. №2 2 «Исследования на молекулярном, клеточном и органном уровнях этиологии и патогенеза злокачественных опухолей, основанные на современных достижениях ряда

естественных наук (генетики, молекулярной биологии, морфологии, иммунологии, биохимии, биофизики и др.)», п. №4 «Дальнейшее развитие оперативных приемов с использованием всех достижений анестезиологии, реаниматологии и хирургии, направленных на лечение онкологических заболеваний.»), п. № 10 «Оценка эффективности противоопухолевого лечения на основе анализа отдаленных результатов».

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 327 страницах формата А4 текста компьютерного набора, включают 99 рисунков и 70 таблиц. Диссертация состоит из введения, 5 глав собственных исследований, содержащих литературные данные по соответствующему разделу и полученные результаты с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Список литературы включает 344 источника: 76 - на русском языке и 268 - на иностранных языках.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Серегин Александр Александрович, 2025 год

Ь. с.

Рисунок 52 - КТ-картина опухоли левой почки RENAL 9a. Нефрографическая фаза. Представлены срезы в проекции опухоли: a - аксиальный срез, b - сагиттальный срез,

с - фронтальный срез; * - опухоль почки

При анализе артериальной фазы компьютерной томографии была выявлена ветвь почечной артерии, питающая опухоль (рис. 53)

Рисунок 53 - КТ-картина опухоли левой почки RENAL 9a. Сосудистая фаза. Представлены срезы в проекции опухоли: a - аксиальный срез, b - фронтальный срез, с - автоматизированная трехмерная реконструкция артериальной фазы средствами программы просмотра DICOM

изображений; * - опухоль почки

Для прецизионной оценки взаиморасположения ветвей почечных сосудов, структур чашечно-лоханочной системы и опухоли почки пациенту выполнена трехмерная реконструкция КТ исследования с наложением различных фаз, в программе 3D-sHcer, США. При данной обработки изображений необходима маркировка интересуемых объектов исследования, что выполняется в ручном

исследовании и требует нескольких часов работы; однако, полученный результат часто позволяет идентифицировать питающую опухоль артериальную ветвь и осуществить оперативное вмешательство с использованием селективной ишемии (рис. 54).

Рисунок 54 - Трехмерная реконструкция КТ исследования с наложением артериальной, паренхиматозной и выделительной фаз, выполненная в программе 3D-slicer, США

(* - ветвь артерии, питающая опухоль)

Пациенту выполнена робот-ассистированная резекция почки. В ходе операции первоначально последовательно выделены основные стволы почечной вены и артерии (рис. 55).

Рисунок 55 - Выделены сосуды почечной ножки: а - почечная артерия, Ь - почечная вена, с - устье гонадной вены

Далее произведена тщательная диссекция ветвей почечных сосудов и обнаружена ветвь третьего порядка, питающую опухоль (рис. 56, 57).

. - V ->;V .

,

> -^ л ': -Л

опухоль

поч

^ / V . • , Л ■

'••Г #4*""-. 9 • ,

ь

О

. / . ■* ЙЙ . а

почка зЗ

/ ... 1 • л

4 -

Почечная вена

с* -щ

4

Рисунок 56 - Ветви почечной артерии и опухоль: а - ветвь артерии, питающая верхний полюс почки, Ь - ветвь артерии, питающая опухоль, с - ветвь артерии, питающая нижний полюс почки

Рисунок 57 - Мобилизован сосуд, питающий опухоль: а - ветвь артерии, питающая нижний полюс почки, Ь - ветвь артерии, питающая опухоль

Данный артериальный сосуд клипирован и пересечен (рис. 58, 59).

Рисунок 58 - Клипирована артерия, питающая опухоль

Рисунок 59 - Артерия, питающая опухоль, пересечена

Выявленная рядом вена, исходившая из опухоли, была обработана аналогично (рис. 60, 61).

Рисунок 60 - Выделена вена, исходящая из опухоли. Роботические ножницы подведены под сосуд

Рисунок 61 - Опухолевая вена пересечена

Далее удалось выполнить энуклеацию опухоли в практически бескровном поле. Мелкие сосуды были успешно коагулированы моно- или биполярной коагуляцией (рис. 62-66).

Г4 *»

опухоль

. ■ МУ

-

ж«

ТЯ » -

■ Ж 4 |

Рисунок 62 - Энуклеация опухоли. Изгиб роботического инструмента позволяет проводить диссекцию точно соблюдая плоскость псевдокапсулы опухоли, хорошо определяемую при трехмерном изображении роботической видеосистемы

Рисунок 63 - Энуклеация опухоли. Диссекция происходит в бескровном поле, сохраняя 1-2 мм раково-паренхиматозного интерфейса (РПИ) на поверхности удаляемого образования. Черным

пунктиром обозначен РПИ

Рисунок 64 - Энуклеация опухоли. Продолжение выделения опухоли. Левая рука хирурга, управляя 1 роботической рукой (I), осуществляет тракцию за периопухолевую клетчатку. Ассистент, надавливая на паренхиму почки лапароскопическим аспиратором(А), производит контр-тракцию и обеспечивает визуализацию зоны диссекции

Рисунок 65 - Рассекаются последние ткани между опухолью и почкой. Визуализируется «сухое» ложе опухоли, не нуждающееся в дополнительном прошивании.

» » ► • _+ • « р 1 л

0 ■V / • / «г* *

Л ""/Л #

Н 4,

1 | ^ 9 щ

* * . -ч» V* \

> ■ к< <» ал *

Рисунок 66 - Опухоль отсечена в пределах здоровых тканей. На боковой стенке брюшной полости фиксированы подготовленные, но не потребовавшиеся для прошивания нити

Пересечение сосудов опухоли позволило выполнить энуклеацию опухоли без необходимости в дальнейшей обработке ложа удаленного образования коагуляцией либо прошиванием, что позволило максимально сохранить здоровую паренхиму.

Опухоль помещена в мешок для экстракции и удалена через расширенный троакарный порт. Признаков ишемии других частей почки не наблюдалось при интра- и постоперационном ультразвуковом контроле. Показатель СКФ на 2 сутки после операции не изменился по сравнению с предоперационным.

При патоморфологическом исследовании выявлен светлоклеточный рак почки 2 степени дифференцировки по Фурману. Хирургический край отрицателен.

Завершая рассмотрение данного клинического случая следует отметить, что несмотря на высокую анатомическую сложность предполагаемой резекции по шкале RENAL (9 баллов) в этом наблюдении, тщательное изучение КТ исследования позволило выявить сосуды, питающие непосредственно опухоль, что, впрочем, довольно часто встречается именно при подобных, центрально расположенных новообразованиях и редко обнаруживается при периферическом расположении опухоли.

4.2.5 Обнаружение и удаление опухоли

Следующий этап операции заключается в обнаружении опухоли, что может быть затруднительным при ее эндофитном расположении. В подобных случаях интраоперационное ультразвуковое исследование позволяет определить расположение и размеры образования и, кроме того, исключить мультифокальность (рис. 67, 68).

щ %

9 ^

Рисунок 67 - Ультразвуковой аппарат Flex Focus 500, BK medical с датчиком для

интраоперационного исследования

Рисунок 68 - Применение интраоперационного ультразвука для обнаружения опухоли. Визуализировано интраренальное новообразование

Фасцию Герота вскрывают на некотором расстоянии от опухоли и обнажают собственную капсулу почки последовательно до границ новообразования со всех сторон (рис. 69).

Рисунок 69 - Опухоль верхнего полюса левой почки, расположенная по ребру почки. Жировая капсула мобилизована с поверхности здоровой паренхимы почки и оставлена на опухоли, что позволило фиксировать образование к передней брюшной стенке

4.2.6 Подготовка к резекции

На данном этапе при лапароскопии оценивают углы расположения троакаров и, при необходимости, устанавливают дополнительный троакар для резекции и последующего ушивания зоны резекции. При неприемлемых углах доступа почка может быть полностью мобилизована, фиксирована (рис. 69) или ротирована (рис. 70), например: для доступа к опухолям, располагающимся по задней поверхности верхнего полюса. В этом случае целесообразно применение интраперитонеального размещения салфеток, которые позволяют удержать почку в нужном положении и, абсорбируя кровь, обеспечивают лучшую видимость. Кроме того, с целью минимизации времени тепловой ишемии мы помещаем внутрь заранее заготовленные нити У-Ьос 3-0 на игле 5/8 и полигликолид N-0 с

закрепленной на конце нити клипсой Нет-о-1ос XL, «развешивая» их на передней брюшной стенке для удобного одномоментного захвата иглодержателем (рис. 71).

V» *

Шщ

X -ч

ч-

у

.Л '■*

.1 } ч

опухоль ■

печень

с?

почка

VI . V ■» *• АГ

' в

»

•л

Рисунок 70 - Медиальная ротация почки для создания заднего доступа к опухоли, располагающейся по нижней губе почки. Доступ осложнён добавочными сосудами к нижнему

полюсу, что не позволило его сместить

Рисунок 71 - Предварительная фиксация иглы с нитью на передней брюшной стенке позволяет

сэкономить время при ушивании зоны резекции

4.2.7 Выделение опухоли

Перед резекцией следует разметить электродом-крючком (рис. 72) и вскрыть собственную капсулу почки вокруг опухоли, используя высокую мощность коагулятора, что позволяет предупредить капсульное кровотечение. На данном этапе почечная ножка не пережимается.

Рисунок 72 - Разметка зоны резекции с помощью монополярного электрода-крючка (а) и

ультразвуковых ножниц (Ь); 1 - опухоль

Дальнейший тип и последовательность органосохраняющего пособия зависит от размеров опухоли, типа ее кровоснабжения и наличия у нее псевдокапсулы.

В алгоритм нефронсберегающей операции входит энуклеация опухоли без пережатия почечной ножки с последовательной коагуляцией и клипированием сосудов, проникающих в опухоль вдоль четко дифференцируемой псевдокапсулы. Энуклеацию выполняют с помощью биполярного зажима, ультразвуковых или электрохирургических ножниц и аспиратора-ирригатора. Биполярный зажим позволяет коагулировать артерии диаметром до 3мм и вены до 5-6мм при их четкой визуализации и точном захвате браншами. При диаметре более 2-3 см, опухоли чаще всего имеют хорошо сформированную псевдокапсулу, что позволяет безопасно применять данную методику. Используя данный метод, нам удалось снизить частоту пережатия почечных сосудов в стадии Т1а до 15% и до 30% в стадии Т1Ь.

Энуклеация опухоли.

Успех энуклеации во многом зависит от идентификации псевдокапсулы и создания энуклеационного слоя. С этой целью, собственную капсулу рассекают над здоровой паренхимой непосредственно рядом с опухолью. Это удобнее всего осуществлять электродом крючком, но в ряде случаев необходимо применение «холодных» ножниц для точного распознавания тканей (рис. 73).

Рисунок 73 - Вскрытие почечной фасции рядом с опухолью (на расстоянии 2 мм от новообразования). а - с применением «холодных» ножниц, Ь - с применением ультразвуковых ножниц; 1 - опухоль, 2 - почка. Оранжевым пунктиром обозначена граница между опухолью и

паренхимой

После создания слоя приступают непосредственно к энуклеации: осуществляют двунаправленную тракцию за клетчатку, оставленную на опухоли и за здоровую паренхиму, путем надавливания на нее рабочими инструментами. При небольшой опухоли не стоит стремиться визуализировать саму псевдокапсулу, напротив диссекцию осуществляют, отступая 2-3 мм от ее края в так называемом раково-паренхиматозном интерфейсе (рис. 74).

Рисунок 74 - Начало энуклеации в слое раково-паренхиматозного интерфейса. а - изображение с 6 кратным увеличением, Ь - с увеличением в 10 раз.

Определяются вертикально расположенные паренхиматозные элементы (*).

Инструмент ассистента (#), надавливая на паренхиму почки, обеспечивает видимость зоны

выделения опухоли

Небольшие сосуды останавливают биполярной коагуляцией (рис. 75). Осуществляют «тупое» выделение с применением аспиратора, биполярного граспера и ирригатора. Затрудненное выделение опухоли при несильной тракции свидетельствует о наличии сосудов более 2-3мм, которые рассекают острым путем после предварительной коагуляции (рис. 76, 77).

Часто в ходе энуклеации в самой глубине раны обнаруживают один-два основных питающих опухоль сосуда, поэтому энуклеацию выполняют первоначально поверхностно вдоль боковых поверхностей образования и только затем переходят на основание опухоли.

Я®

Рисунок 75 - Биполярная коагуляция мелких сосудов. Красным маркером отмечены сосуды, которые коагулируются биполярным граспером (*); 1 - опухоль. Применение робот-

ассистированной хирургии и видеосистем ультравысокой четкости с трехмерным изображением сделало возможным выполнение подобной прецизионной диссекции

Рисунок 76 - Рассечение коагулированных сосудов ультразвуковыми ножницами (*); 1 - опухоль

Рисунок 77 - Продолжение выделения опухоли (1). Небольшие сосуды (помеченные стрелкой) могут быть обработаны и пересечены ультразвуковыми ножницами (*) без предварительной

коагуляции; 2 - печень

В этом случае, при заключительном отсечении опухоли от ее ложа в глубине раны, почечную ножку также не пережимают (рис. 78). После удаления опухоли (рис. 79) и помещение ее в заранее подготовленный мешок (рис. 80) осуществляют прецизионную коагуляцию либо прошивание сосудов небольшой рассасывающейся нитью (3-0) на игле 5/8 (рис. 81-84). Следует подчеркнуть, что применение робот-ассистированной хирургии и видеосистем ультравысокой четкости с трехмерным изображением сделало возможным выполнение подобной прецизионной диссекции и позволило отказаться от наложения второго ряда швов, сближающих края резецированной паренхимы.

Рисунок 78 - Рассечение сосудов в основании опухоли ультразвуковыми ножницами(*). При аккуратной тракции в ходе энуклеации сосуды натягиваются и хорошо идентифицируются

Рисунок 79 - Заключительный этап энуклеации. Хорошо визуализируются вертикально ориентированные волокна раково-паренхиматозного интерфейса (*) между паренхимой и

псевдокапсулой опухоли (1)

Рисунок 80 - Опухоль помещается в мешок для эвакуации органов

Рисунок 81 - Биполярная коагуляция ложа удаленной опухоли (1). Мощность 80 Вт. Полуоткрытые бранши инструмента позволяют увеличить площадь воздействия, аспиратор обеспечивает визуализацию зоны кровотечения (*)

Рисунок 82 - Контроль гемостаза. Почка возвращена в естественное положение. Края паренхимы не сближают и не прошивают. 1 - зона резекции

Резекция опухоли.

При резекции малых (менее 2 см), преимущественно экзофитных, опухолей с несформированной псевдокапсулой, энуклеацию не выполняют, а накладывают 1-2 превентивных шва вокруг опухоли и осуществляют резекцию (рис. 83). Применение клипс Нет-о-1ок позволяет подтянуть нити при недостаточной компрессии после удаления опухоли. Мелкие сосуды коагулируют. При сохраняющемся кровотечении накладывают шов нитью У-Ьос на основание опухоли. В шов помещают салфетку Surgi-cell и таким образом, тампонируют ложе (рис. 84, 85).

Рисунок 83 - Резекция экзофитной опухоли менее 2 см с применением превентивных швов: а -

наложение превентивного шва непосредственно под опухолью (1), окружность иглы соответствует окружности новообразования, Ь - создание умеренной компрессии паренхимы, с - резекция опухоли без тепловой ишемии, d - опухоль удалена

Рисунок 84 - Гемостаз с прошиванием: а - наложение шва на основание опухоли (нить 3-0 иглой 5/8). Ь - целлюлозная салфетка surgicell (*) проводится под нить

перед ее затягиванием

Рисунок 85 - Завершение гемостаза. Ложе опухоли тампонировано салфеткой (*).

Компрессионные швы не стягивают края паренхимы

При больших сложных опухолях и при недостаточном гемостазе во время энуклеации приходится прибегать к пережатию почечной ножки. Для пережатия почечных сосудов применяют эндоскопические зажимы мини-бульдоги (рис. 50). Мини-бульдоги дополнительно маркируют, фиксируя к ним толстую нить, для безопасности и быстрого их обнаружения в брюшной полости. Другой особенностью использования мини-бульдогов может быть неполная окклюзия сосудов у пациентов с атеросклерозом. Следует различать бульдоги для венозной окклюзии (желтые бранши), неэффективные для пережатия артерии и для артериальной (металлические), которые являются подходящими для создания тепловой ишемии.

Резекцию холодными ножницами осуществляют отступя несколько миллиметров от опухоли с целью максимального сохранения объема функционирующей почки при убежденности в отрицательном хирургическом крае (рис. 86).

Рисунок 86 - Этап резекции почки холодными ножницами при пережатой артерии

4.2.8 Гемостаз

1. При энуклеации опухоли и последовательной коагуляции и клипировании крупных сосудов гемостаз осуществляется в ходе выделения опухоли и чаще всего не требует дальнейшего прошивания здоровой паренхимы почки.

2. При резекции опухоли с и без тепловой ишемии, следуя нефронсберегающим принципам, накладывают непрерывный или узловый шов нитью У-1ос 3-0 на игле 5/8 на основание опухоли в проекции кровоточащих сосудов (рис. 87). При этом на конце нити закрепляют клипсу Нет-о-1ок, далее проводят иглу в основание зоны резекции, где тщательно прошивают сосуды и вскрытые чашечки. Свойств нити по удержанию тканей достаточно, чтобы не выводить ее при каждом стежке на капсулу почки.

Рисунок 87 - Этап наложения первого глубокого шва на основание опухоли.

Нить V-loc 3-0, игла 5/8

По завершении этого внутреннего шва снимают зажим с почечной ножки и контролируют гемостаз (рис. 88).

Рисунок 88 - Контроль гемостаза после завершения внутреннего шва

3. При необходимости накладывают дополнительные внутренние гемостатические швы. Если и в этом случае гемостаз недостаточен, то накладывают второй ряд швов на паренхиму с целью сдавления кровоточащих сосудов. Применяют непрерывный шов синтетической рассасывающей нитью на большой (30-50 мм) игле 1/2 с фиксацией каждого вкола и выкола серединой клипсы Нет-о-1ок, позволяющей при необходимости подтянуть нить и достичь большей компрессии (рис. 89). В завершении шва нить закрепляют в замке клипсы, что не позволяет ей распускаться. Применение данной методики при пережатии почечной ножки позволило нам уменьшить среднее время тепловой ишемии до 9 минут и избежать повторных вмешательств, связанных с недостаточным гемостазом или подтеканием мочи.

Рисунок 89 - Ушивание дефекта паренхимы вторым рядом гемостатических швов с фиксацией

вкола и выкола пластиковыми клипсами целесообразно применять только при продолжающемся кровотечении, т. к. его наложение приводит к ишемии прилежащей здоровой

паренхимы

4. Для предотвращения избыточного кровотечения при опухолях большого размеров применяют разработанные проф. Серегиным А. В. превентивные швы [55].

Перед операцией, оценивают глубину расположения опухоли и ее отношение к крупным питающим паренхиму сосудам, которые не должны быть прошиты (рис. 90).

Рисунок 90 - КТ-картина опухоли нижнего полюса левой почки cT1b (1), прилежащей к синусу почки. RENAL 9. a, b - фронтальные срезы, с - реконструкция артериальной ангиоархитектоники, d - сагиттальный срез, 1 - опухоль почки

Выполняют стандартный доступ к почечной артерии и мобилизуют нижний полюс почки с опухолью (рис. 91).

Рисунок 91 - Первые этапы операции: а - выделены почечные артерия (1) и вена (2), Ь - мобилизован нижний полис почки (1) с опухолью (2)

Вокруг опухоли накладывают превентивные швы с целью создания умеренной компрессии коркового слоя паренхимы почки, окружающей опухоль (рис. 92).

Рисунок 92 - Наложение превентивных швов с фиксацией полимерными клипсами: а - по медиальной поверхности. Ь - по передней поверхности; 1 - опухоль, 2 - почка

Выполняют энуклеорезекцию опухоли с биполярной коагуляцией (рис. 93). небольшая интенсивность кровотечения позволяет выполнить выделение опухоли без пережатия почечной ножки.

Рисунок 93 - Выделение опухоли: а - энуклеация. Ь - рассечение сосудов; 1 - опухоль, 2 - почка

При усиливающемся кровотечении в ходе резекции превентивные швы могут быть дополнительно подтянуты за счет продвижения клипс Нет-о-1ок (рис. 94а). В основании опухоли внимательно осматривают синус почки на предмет вскрытой ЧЛС или отрогов опухоли, которые могут выходить за пределы псевдокапсулы и врастать в синус почки (рис. 94Ь).

Г

Рисунок 94 - Технические интраоперационные приемы. а - коррекция степени натяжения

превентивных швов. Иглодержателем (1) удерживают клипсу Нет-о-1ок (скрыта за иглодержателем); а диссектором (2) натягивают нить, Ь - мобилизация отрога опухоли (1), врастающего в синус почки (2), 3 - опухоль, 4 - ложе удаленной опухоли

После удаления опухоли накладывают прецизионные швы на вскрытый синус и сосуды основания опухоли. Края паренхимы не сближают (рис. 95).

Рисунок 95 - Заключительные этапы операции: а - ушивание вскрытого синуса почки (1), Ь - финальный вид после наложения шва на ложе удаленной опухоли (1)

5. Несмотря на разнообразие гемостатических агентов, применяемых для гемостаза при операциях на паренхиматозных органах, включая почки, таких как тромбин на желатиновом матриксе (Floseal; Baxter, США), фибриновый клей (Tisseel; Baxter, США), (Evicel; Ethicon, США), полиэтилен гликоль гидрогель (Coseal; Baxter, США), цианакрилатный гель (Dermabond; Ethicon, США), биоклей (CryoLife; Atlanta, США), нет исследований, которые бы достоверно подтвердили реальную пользу от их применения (рис. 96).

Рисунок 96 - применение гемостатического порошка Floseal, Baxter, США. а - порошок наносится с применением специального пластикового троакара. b - порошком укрывается все ложе удаленной опухоли

4.2.9 Восстановление целостности ЧЛС

Применение робот-ассистированной хирургии, нефронсберегающей методики с энуклеацией и последовательной диссекцией без пережатия почечной ножки значительно уменьшило частоту вскрытия ЧЛС за счет улучшения визуализации и отсутствии временного прессинга при тепловой ишемии. Тем не менее, при больших и интраренальных опухолях, это интраоперационное осложнения может иметь место. При глубокой резекции и подозрении на вскрытие мочевой системы, выполняют ее ушивание первым непрерывным швом на ложе удаленной опухоли одновременно проводя гемостаз (рис. 95а). При хорошо различимом дефекте ЧЛС большого размера, ЧЛС антеградно дренируют внутренним мочеточниковым стентом, а дефект ушивают монофиламентной рассасывающейся нитью три или четыре ноля на атравматичной игле (рис. 97). Для контроля герметичности применяют интраоперационное введение индоцианин зеленого или метиленовой сини.

Рисунок 97 - Ушивание дефекта ЧЛС: а - большой дефект верхней чашечки правой почки, b - установка проводника через толкатель для стентирования, с - ушивание разреза монофиламентной нитью 4-0, d - Дефект ЧЛС ушит

4.2.10 Интраоперационный контроль и завершение операции

Перед завершением операции из брюшной полости достают нити с иглами, салфетки и сосудистые зажимы. Производят подсчёт инородных тел. Отключают роботическую систему. Макропрепарат удаляют в специальном мешке. Небольшие опухоли могут быть эвакуированы через 12 мм троакар; большие нуждаются в расширении разреза лапароскопического порта. Брюшную полость осматривают на видимые повреждения и дренируют через один из портов многоканальным дренажем (типа Blake). Троакары удаляют под оптическим контролем. Апоневроз портов более 10 мм ушивают скорняжной иглой. Послойно ушивают разрез, через который был удален макропрепарат. Завершают видеорегистрацию. Накладывают клеевые полоски или швы на кожу. В протоколе операции указывают вид и время ишемии, методику резекции и ушивания ложа.

212 ГЛАВА 5

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОТКРЫТОЙ, ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ И РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ НЕФРОНСБЕРЕГАЮЩЕЙ ТЕХНИКИ

В предыдущих главах работы мы выявили пред- и интраоперационные факторы, влияющие на достижение хороших результатов органосохраняющего лечения рака почки. Была разработана стратегия и созданы принципы нефронсберегающей хирургии. Проанализировав эффективность различных интраоперационных приемов, на основе принципов нефронсберегающей терапии разработали усовершенствованные протоколы выполнения резекции почки, описанные во второй и четвертой главах работы. В настоящей главе мы провели сравнительное исследование 600 резекций почки, выполненных по усовершенствованным протоколам нефронсберегающей техники тремя разными способами: открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным с целью выявления наиболее подходящей методики, в зависимости от стадии и анатомической сложности резекции новообразования и создания на основе полученных результатов алгоритма выбора оперативного доступа.

Характеристики пациентов представлены в таблице 9, раздел 2.6.

5.1 Лечение

Всем 600 больным были выполнены органосохраняющие операции по описанным выше нефронсберегающим протоколам, которые включали в себя удаление части почки с опухолью и прилежащей перинефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененной паренхимы.

Из 600 случаев резекций почки, вошедших в анализ, у 74% (п = 444) пациентов операцию удалось выполнить без применения какого-либо вида ишемии (табл. 47).

Особенности техники нефронсберегающей резекции почки

Показатель Всего (П = 600) абс. (%) Открытая резекция абс. (%) ЛРП абс. (%) РРП абс. (%) Р

Без тепловой ишемии 444 (74.0%) 164 (82%) 134 (67%) 146 (73%) >0,05

С тепловой ишемией 156 (26%) 36 (18%) 66 (33%) 54 (27%) >0,05

Превентивные швы 380 (63.3%) 182 (91%) 56 (28%) 68 (34%) <0,05х

Коагуляция 116 (19.3%) 24 (12%) 56 (28%) 36 (18%) <0,052

Однорядный шов 222 (37.0%) 62 (31%) 88 (44%) 72 (36%) <0,053

Энуклеация 326 (54.3%) 102 (51%) 114 (57%) 110 (55%) >0,05

Селективное пережатие 84 (14.0%) 28 (14%) 24 (12%) 32 (16%) >0,05

Среднее время ишемии мин, (IQR) среди операций с тепловой 12 (9, 15) 18 (15, 22) 9 (7,12) 13 (10, 16) <0,054

Частота применения ишемии более 25 минут 14(2,3%) 4 (2%) 2 (1%) 8 (4%) <0,055

Примечание. Абс. - абсолютное количество, % - процентное отношение, IQR -межквартильный диапазон, ЛРП - лапароскопическая резекция почки, РРП - робот-ассистированная резекция почки, Р - вероятность.

Статистически значимые различия между применением превентивных швов у пациентов после открытой резекции и ЛРП: р <0,001; открытой резекции и РРП: р <0,001. Статистически значимые различия между применением коагуляции у пациентов после открытой резекции и ЛРП: р = 0,002; ЛРП и РРП: р = 0,009.

Статистически значимые различия между применением однорядных швов у пациентов после открытой резекции и ЛРП: р = 0,021.

Статистически значимые различия между средним временем ишемии у пациентов после открытой резекции и ЛРП: р = 0,008; после открытой резекции и РРП: р = 0,028. Статистически значимые различия между применением ишемии более 25 минут у пациентов после ЛРП и РРП: р = 0,007.

Наблюдались отличия в технических аспектах выполнения нефронсберегающей хирургии при различных доступах.

Открытая нефронсберегающая операция характеризовалась наиболее частым применением превентивных швов (в 91% случаев), что обусловило высокую частоту проведения операции без какой-либо ишемии вне зависимости от

сложности опухоли (82%). Кроме того, из 36 случаев тепловой ишемии (18%) в 28 операциях (14%) применяли селективное пережатие ветви почечной артерии и только у 8 (4%) из 200 пациентов операцию проводили под тотальной ишемией. Относительно высокое среднее время тепловой ишемии (18 мин.) при открытой операции обусловлено большой долей операций 24% (n = 48), выполненных при анатомически сложных клинических ситуациях (RENAL 10-12).

Лапароскопическая методика отличалась более частым применением тепловой ишемии по сравнению с открытым доступом и меньшей частотой наложения превентивных швов. Энуклеация опухоли, коагуляция и наложение однорядного гемостатического шва при обработке ложа резекции удаленной опухоли были наиболее характерны для лапароскопического доступа, что частично объясняется анатомически наиболее «простыми» для удаления опухолями. В свою очередь, применение робота-помощника позволяет следовать всем принципам нефронсберегающей хирургии без существенных отличий как от открытой операции при анатомически сложных, так и от лапароскопической при опухолях низкой и умеренной сложности резекции.

5.2 Результаты резекции почки на 2 этапе исследования

5.2.1 Ранние онкологические результаты нефронсберегающей хирургии

рака почки

Результаты планового патоморфологического исследования удаленных препаратов показали наличие почечно-клеточного рака у всех 600 пациентов (100%). Следует отметить, что в данное исследование, согласно критериям включения, вошли пациенты с гистологически подтвержденным злокачественным новообразованием. Наиболее распространенным вариантом являлся светлоклеточный рак почки (431 из 600 больных - 71,8%). Папиллярный рак почки определяли у 72 (12%) больных, а хромофобный - у 46 (7,7%) пациентов (табл. 48).

Гистологический варианты опухолей почечной паренхимы у 600 больных,

которым выполнена резекция почки

Заболевание Все больные (п = 600)

Абс. %

рак почки 600 100

светлоклеточный 431 71,8

папиллярный 72 12

хромофобный 46 7,7

другие 51 8,5

Локализованный рак почки выявили у 597 из 600 больных (99,5%). Местнораспространенный рак почки в стадии рТ3а обнаружен у 3 пациентов. У 17,3% пациентов в исследуемой группе диагностирован рак почки в стадии рТ1Ь и у 77,8% в стадии рТ1а. Стадия рТ2 имела место только в 4,3% наблюдений (табл. 49).

Таблица 49

Патологоанатомическое распределение пациентов по стадиям соответственно классификации TNM

Категория рТ Абс. %

Всего 600 100,0

рТ1а 467 77,8

рТ1Ь 104 17,3

рТ2а 26 4,3

рТ3а 3 0,5

Категория с^ 600 100,0

Категория М0 600 100,0

При анализе степени анаплазии обнаружено, что у трети пациентов имелся высокодифференцированный рак почки (212 пациентов), у двух третей - умеренно дифференцированный (п = 368) и всего у 3% (20 пациентов) диагностировали низкодифференцированные опухоли (табл. 50).

Распределение пациентов в зависимости от степени дифференцировки опухолей

Категория G Абс. %

Всего 600 100,0

G1 212 33

G2 368 61,3

G3 20 3,3

Позитивный хирургический край выявлен в 25 (4,2%) гистологических препаратах. Клиническая стадия опухоли и степень анатомической сложности по шкале RENAL были достоверными предикторами положительного хирургического края в этом исследовании. В стадии сТ1Ь-2 (n = 138) положительный край встречался почти в 2 раза чаще (n = 9 [6,5%]), чем при стадии сТ1а (n = 16 [3,4%]). Пациенты с положительным хирургическим краем характеризовались изначально более высоким баллом по шкале RENAL (8,9 [IQR 7,2, 9,9]), чем пациенты с отрицательным краем (6,6 [IQR 5,3, 7,6]).

Другие отличия между основными характеристиками пациентов не оказывали статистически значимого влияния на частоту выявления положительного хирургического края (табл. 51).

Влияние клинических, хирургических и послеоперационных показателей на состояние хирургического края у 600 пациентов, перенесших резекцию почки

Предоперационные показатели Отрицат. хирург. край (n = 575) Позитив. хирург. край (n = 25) Р

Возраст, медиана (IQR) 63 (54, 69) 68 (52, 74) >0,05

Пол мужской, n (%) 347 (60%) 15 (60%) >0,05

Пол женский, n (%) 328 (40%) 10 (40%)

ИМТ, медиана (IQR) 26,8 (23,2, 29,8) 28,6 (24,4, 30,3) >0,05

Средний размер опухоли медиана (IQR) 3,2 (2,6, 4,3) 3,6 (2,8, 4,8) >0,05

сТ1а, n = 462 (%) 446 (96,5%) 16 (3,4%) <0,05*

сТ1Ь-2, n = 138 (%) 129 (93,5%) 9 (6,5%)

RENAL, медиана (IQR) 6,6 (5,3, 7,6) 8,9 (7,2, 9,9) <0,052

Открытая резекция почки, n (%) 190 (95%) 10 (5%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки, n (%) 192 (96%) 8 (4%)

Робот-ассистированная резекция почки, n (%) 193 (96,5%) 7 (3,5 %)

Примечание. IQR - межквартильный диапазон, ИМТ - индекс массы тела, СКФ - скорость клубочковой фильтрации.

Статистически значимая разница частоты позитивного хирургического края у пациентов со стадией заболевания сТ1Ь-2: р = 0,014.

Статистически значимая разница частоты позитивного хирургическая края у пациентов с высоким количество баллов по шкале RENAL: р =0,001.

5.2.2 Рецидивы и метастазирование рака почки после органосохраняющего лечения

Медиана наблюдения за всеми 600 оперированными больными составила всего 32,2 ± 8,6 месяца. Все пациенты живы на момент проведения данного анализа.

Рецидивы выявлены у 6 пациентов, что составило 1% от всех больных гистологически верифицированным раком почки. У одного пациента из шести ранее имелся положительный хирургический край. В 4 из 6 случаев местный

рецидив был обнаружен вне границ предшествующей резекции. Все шесть пациентов повторно оперированы в нашей клинике: 2 больным выполнена открытая резекция почки, 2 пациентам - лапароскопическая резекция почки и 2 больным в связи с большим объемом вторичного поражения выполнена лапароскопическая радикальная нефрэктомия. Прогрессирование болезни с появлением множественных отдаленных метастазов отмечено у 1 больного.

Достоверных различий выживаемости, частоты выявления хирургического края и рецидивирования между группами пациентов, подвергнутых открытым, лапароскопическим и робот-ассистированным операциям не установлено, что свидетельствует о безопасности применения нефронсберегающих протоколов операций в органосохраняющем лечении рака почки.

5.2.3 Сравнительный анализ функциональных результатов резекции почки при клинически локализованном почечно-клеточном раке

В данном разделе проанализированы основные результаты нашей работы. Оценены функциональные результаты открытых, лапароскопических и робот-ассистированных оперативных вмешательств при раке почки, выполненных по нефронсберегающим принципам в зависимости от размеров, расположения и нефрометрической сложности резекции [59]. Основные функциональные результаты внедрения стратегии нефронсберегающей хирургии при локализованном раке почки представлены в таблице 52.

Функциональные результаты резекции почки

Показатель Всего ОПП, % Достижение трифекты, % Достижение пентафекты, %

Всего 600 204 (34,0) 510 (85,0) 366 (61,0)

Открытая резекция почки 200 104 (52,0) 164 (82,0) 106 (53,0)

Лапароскопическая резекция почки 200 42 (21,0) 178 (89,0) 128 (64,0)

Робот-ассистированная резекция почки 200 58 (29,0) 168 (84,0) 132 (66,0)

Группа 1 904 - 705 (78,0) 180 (28,5)

Р - <0,05* >0,05 <0,052

Примечание. ОПП - острое повреждение почки (ПоПроС более 10%; определяемое как снижение СКФ после операции, выраженное в процентах более 10 % от предоперационного уровня), группа 1 - результаты нашей группы до внедрения модифицированных протоколов (см. главы 2-3).

Статистически значимые различия в частоте возникновения ОПП у пациентов после открытой и лапароскопической резекции - р <0,001 и после открытой и роботической резекции - р <0,001.

2Статистически значимые различия в частоте достижения пентафекты у пациентов после всех нефронсберегающих методик по сравнению с оперированными ранее пациентами группы 1 -р <0,001.

Частота трифекты составила 85%, что несколько выше, чем ранние результаты до внедрения нефронсберегающей хирургии, однако статистически достоверных различий получено не было. По всей видимости, восьмидесятипроцентный уровень краткосрочного положительного исхода резекции, который оценивается понятием «трифекта», а именно отсутствие тяжелых осложнений, отрицательный хирургический край и время ишемии менее 25 минут, является достаточно высоким и сложным для последующего преодоления. При минимальной потребности в продолженной тепловой ишемии и низкой вероятности положительного хирургического края основной компонентой, влияющей на вероятность достижения трифекты, является количество осложнений.

Таким образом, минимально инвазивные операции, вызывающие их меньшее количество, демонстрируют лучшие показатели трифекты (табл. 53).

Таблица 53

Сравнение техник резекций почки по «трифекте» и его компонентам

Показатель Всего (П = 600) ОРП (П = 200) ЛРП (П = 200) РРП (П = 200) Группа 1 (П = 904) P

В целом 510 (85,0%) 164 (82,0%) 178 (89,0%) 168 (84,0%) 705 (78,0%) >0,05

Осложнения Clavien 3 и выше 51 (8,5%) 22 (11,0%) 12 (6,0%) 17 (8,5%) 80 (8,8%) >0,05

Положительный хирургический край 25 (4,2%) 10 (5,0%) 8 (4,0%) 7 (3,5%) 61 (6,7%) <0,05*

Время ишемии >25 минут 14 (2,3%) 4 (2,0%) 2 (1,0%) 8 (4,0%) 54 (6,0%) <0,052

Примечание. п - количество человек в исследуемой группе, % - процентное отношение, ОРП -открытая резекция почки, ЛРП - лапароскопическая резекция почки, РРП - робот-ассистированная резекция почки; группа 1 - исследуемая до 2019 г. группа пациентов (приведена для сравнения), р - вероятность.

Статистически значимая разница в количестве пациентов, имеющих положительный край, в группе 1 по сравнению с пациентами после ЛРП и РРП: р = 0,021 и 0,015 соответственно. Статистически значимая разница в количестве пациентов, у которых время ишемии составило более 25 минут в группе 1 по сравнению с пациентами после открытой резекции почки (ОРП) и ЛРП: р = 0,030 и 0,012 соответственно.

Несмотря на существенно более низкую частоту острого повреждения почек при лапароскопической и роботической методиках нефронсберегающей хирургии по сравнению с открытой (21% при лапароскопической, 52% при открытой, 29% при роботической), это сказывается на показателях восстановления функции почек в дальнейшем в гораздо меньшей степени (табл. 54). Показатели пентафекты при лапароскопических и робот-ассистированных операциях примерно равны (64% и 66% соответственно) и незначительно (53%) отличаются от таковой при открытой хирургии.

Немедленные функциональные результаты резекции почки, выражаемые в частоте острого повреждения почки в зависимости от градации по шкале

RENAL (n = 600)

Показатель Оперативный доступ Всего Острое повреждение почки P

Всего 600 204 (34,0%)

RENAL 4-6 Открытая резекция почки 46 12 (26,1%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 107 13 (11,2%) <0,05*

Робот-ассистированная резекция почки 115 19 (16,5%) >0,05

Всего RENAL 4-6 268 44 (16,4%) <0,052

RENAL 7-9 Открытая резекция почки 106 59 (55,7%) <0,053

Лапароскопическая резекция почки 66 15 (22,7%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 49 14 (28,6%) >0,05

Всего RENAL 7-9 221 88 (39,8%) >0,05

RENAL 10-12 Открытая резекция почки 48 33 (68,8%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 27 14 (51,8%) <0,054

Робот-ассистированная резекция почки 36 25 (69,4%) >0,05

Всего RENAL 10-12 111 72 (64,9%) >0,05

Примечание. Статистически значимая разница между количеством пациентов с ОПП при RENAL 4-6 баллов после открытой и лапароскопической резекцией почки - р = 0,011. 2Статистически значимая разница частоты возникновения ОПП у пациентов с величиной баллов по шкале RENAL свыше 7 по сравнению с RENAL 4-6 и RENAL10-12 - р <0,001 в обоих сравнениях.

3Статистически значимая разница между количеством пациентов с ОПП при RENAL 7-9 баллов у пациентов после открытой и лапароскопической и открытой и роботической резекции почки - р <0,001 в обоих сравнениях.

4Статистически значимая разница между количеством пациентов с ОПП при RENAL 10-12 баллов после лапароскопической по сравнению с открытой резекцией почки - р = 0,007.

Частоту острого поражения почки проанализировали в зависимости от сложности резекции по нефрометрической шкале RENAL (табл. 54). Частота острого повреждения почек при резекции почки с опухолью сложностью от 4 до 6 баллов по RENAL составила 11,2% при использовании лапароскопического

доступа, что достоверно ниже, чем при открытом - 26,1% (р = 0,011), и сопоставима по результатам с роботическим доступом - 16,5% (p = 0,45). Частота достижения пентафекты в этой группе при лапароскопии составила 75,7%, что достоверно выше традиционной открытой техники - 67,4% (p = 0,038) и сопоставимо по результатам с роботической методикой - 74,8% (р = 0,12).

Частота ОПП при резекции сложностью от 7 до 9 баллов по RENAL составила 22,7% при лапароскопии и 28,6% при роботической методике, что достоверно ниже, чем при открытом доступе - 55,7% (р <0,001 в обоих сравнениях). Частота достижения пентафекты была достоверно лучше при робот-ассистированной резекции (63,3%) по сравнению с открытой (52,8%; р = 0,028) и не отличалась при лапароскопической операции (57,6%; р = 0,32).

Частота нарушения функции почек непосредственно после операции при резекции сложных опухолей составила 51,8% в случае использования лапароскопического доступа, что достоверно ниже, чем при открытом доступе -68,8% (р <0,007). Тем не менее это никак не сказывалось на частоте достижения пентафекты, которая была достоверно ниже при лапароскопии - 22,2%, чем при открытой операции - 36,6% (p = 0,011) и робот-ассистированной резекции почки -41,7% (p = 0,008).

Уровень немедленных периоперационных результатов при оценке трифекты достоверно не отличался между доступами вне зависимости от показателей по шкале RENAL. При анализе прослеживается четкая зависимость между баллами по шкале RENAL и достижением трифекты и пентафекты в целом (табл. 55-56). При несложных опухолях (RENAL 4-6) частота трифекты и пентафекты составила соответственно 90,3% и 74,9%, что было значимо больше, чем при резекции умеренно сложных опухолей (трифекта - 82,4%, пентафекта - 56,6%; p = 0,001) и тем более чем при очень сложных опухолях (RENAL 10-12; трифекта - 75,7%, пентафекта - 38,8%; p = 0,001).

Ранние результаты резекции почки (достижение трифекты)

в зависимости от градации по шкале RENAL (n = 600)

Показатель Всего Достижение трифекты P

Всего 600 510 (85%)

RENAL 4-6 Открытая резекция почки 46 42 (91,3%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 107 99 (92,5%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 115 101 (87,8%) >0,05

Всего RENAL 4-6 268 242 (90,3%) >0,05

RENAL 7-9 Открытая резекция почки 106 86 (81,1%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 66 57 (86,4%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 49 39 (79,6%) >0,05

Всего RENAL 7-9 221 182 (82,4%) >0,05

RENAL 10-12 Открытая резекция почки 48 36 (75,0%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 27 20 (74,1%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 36 28 (77,8%) >0,05

Всего RENAL 10-12 111 84 (75,7%) <0,051

Примечание. Статистически значимая разница в частоте достижения трифекты у пациентов

с градацией по шкале RENAL от 10 до 12 баллов по сравнению с пациентами с градацией от 4 до 6 баллов: p = 0,011.

Таблица 56

Долгосрочные функциональные результаты резекции почки (достижение пентафекты) в зависимости от градации по шкале RENAL

Показатель Операция Всего Достижение пентафекты P

Всего 600 366 (61%) >0,05

RENAL 4-6 Открытая резекция почки 46 31 (67,4%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 107 81 (75,7%) <0,05*

Робот-ассистированная резекция почки 115 86 (74,8%) <0,052

Всего RENAL 4-6 268 198 (74,9%) <0,053

RENAL 7-9 Открытая резекция почки 106 56 (52,8%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 66 38 (57,6%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 49 31 (63,3%) <0,054

Всего RENAL 7-9 221 125 (56,6%) >0,05

RENAL 10-12 Открытая резекция почки 48 19 (36,6%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 27 9 (33,3%) <0,055

Робот-ассистированная резекция почки 36 15 (41,7%) >0,05

Всего RENAL 10-12 111 43 (38,8%) >0,05

Примечание. Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов после лапароскопической резекцией по сравнению с открытой при RENAL от 4 до 6: р = 0,038. Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов после роботической резекции по сравнению с открытой при RENAL от 4 до 6: р = 0,028. Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов, перенесших НСО по поводу опухолей RENAL от 4 до 6 по сравнению с пациентами с опухолями RENAL 7-9: р = 0,044 и с пациентами с опухолями RENAL 10-12: р = 0,036. Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов после роботической резекции по сравнению с открытой при RENAL от 7 до 9: р = 0,028. Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов при шкале RENAL от 10 до 12 после роботической резекции по сравнению с открытой: р = 0,011; и после роботической по сравнению с лапароскопической: р = 0,008.

Четко прослеживается разница между собственно показателями трифекты и пентафекты. В целом уровень достижения трифекты достоверно выше при всех доступах, что свидетельствует о высоком качестве выполненной операции. Напротив, результаты пентафекты гораздо ниже, чем трифекты, что свидетельствует о большой роли неизменяемых предоперационных факторов.

При сравнении различных техник РП по достижению пентафекты в зависимости от разных градаций шкалы RENAL установлены следующие особенности: при несложных для резекции формах опухоли (4-6 баллов) лучшие исходы были характерны для лапароскопической (пентафекта 75,7%) и роботической операций (74,8%), которые показали сопоставимые между собой результаты, но достоверно превосходили (67,4%) открытую технику (p = 0,038 при сравнении с лапароскопической и p = 0,044 при сравнении с роботической). При умеренно сложных вариантах опухоли (7-9 баллов) для открытой операции (пентафекта 52,8%) также были свойственны худшие показатели, но они значимо (р = 0,028) отличались только от результатов роботической техники (63,3%), продемонстрировавшей лучшие показатели при данном индексе RENAL опухоли. При самых сложных опухолях (10-12 баллов) худшие результаты показала лапароскопическая техника (пентафекта 22,2%), показатели которой статистически значимо уступали открытой (36,6%, р = 0,011) и роботической методикам, обеспечившей лучшие (41,7%, р = 0,008) отдаленные результаты (табл. 56).

При анализе немедленного функционального результата, который мы оценивали в виде острого повреждения почки (снижение СКФ более чем на 10% от предоперационного, выраженное в процентах) в зависимости от стадии рака почки было установлено, что резекция почки при стадии сТ1 (ОПП = 25,1%) характеризовалась наименьшим немедленным снижением функции почки после операции, чем при стадиях сТ1Ь (ОПП = 54,2%, p <0,001) и сТ2 (ОПП = 64,5%, р <0,001).

Отрытый доступ вызывал наибольшее снижение СКФ сразу после операции при всех стадиях онкопроцесса по сравнению с роботическим и лапароскопическим доступами, которые, в свою очередь обеспечивали одинаковый немедленный функциональный результат после операции.

Лапароскопическая методика демонстрировала лучшие функциональные результаты в раннем послеоперационном периоде, что связано как с преобладанием наименее сложных клинических ситуаций по сравнению с другими группами, так и с большим процентом использовании нефронсберегающих

методик: энуклеации опухоли, коагуляции и однорядного гемостатического ушивания ложа.

Ранние функциональные результаты робот-ассистированного подхода нефронсберегающей хирургии существенно не отличались от лапароскопического при большем количестве сложных для резекции опухолей на всех стадиях заболевания, что свидетельствует о преимуществе данного метода (табл. 57).

Таблица 57

Немедленные функциональные результаты резекции почки, выражаемые в частоте острого повреждения почки (ОПП) в зависимости от клинической стадии TNM (п = 600)

Показатель Операция Всего ОПП Р

сТ1а Открытая резекция почки 143 65 (45,5%) <0,05*

Лапароскопическая резекция почки 165 28 (17,0%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 154 23 (14,9%) >0,05

Всего сТ1а 462 116 (25,1%) <0,052

сТ1Ь Открытая резекция почки 43 30 (69,8%) <0,053

Лапароскопическая резекция почки 28 10 (35,7%) <0,054

Робот-ассистированная резекция почки 36 18 (50,0%) <0,055

Всего сТ1Ь 107 58 (54,2%) >0,05

сТ2 Открытая резекция почки 14 9 (64,3%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 7 4 (57,1%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 10 7 (70,0%) >0,05

Всего сТ2 31 20 (64,5%) >0,05

Примечание. Статистически значимая разница в частоте развития ОПП у пациентов со стадией сТ1а после открытой резекции почки по сравнению с лапароскопической резекцией - р = 0,001 и роботической резекцией - р = 0,001.

Статистически значимая разница в частоте развития ОПП у пациентов со стадией сТ1а по сравнению с сТ1Ь - р <0,001; и по сравнению с сТ2 - р <0,001.

3-5Статистически значимая разница в частоте развития ОПП у пациентов со стадией сТ1Ь после открытой резекции почки по сравнению с лапароскопической резекцией - р <0,001; между лапароскопической и роботической - р = 0,001; между роботической и открытой резекцией -р <0,001.

В целом непосредственные ранние онкологические и функциональные результаты, которые оценивали по трифекте, были достоверно лучше при локальном раке почки небольших размеров в стадии сТ1а (88%), чем при опухолях большего размера в стадиях сТ1Ь (70%; р = 0,008) - сТ2 (68%; р = 0,011). Результаты трифекты при раке почки в стадии сТ1а и сТ2 не продемонстрировали различия в зависимости от операционного доступа, в то время как в стадии сТ1Ь трифекта при открытой нефронсберегающей операции (60,5%) была несколько хуже, чем при лапароскопической (75%; р = 0,036) и роботической (69,4%; р = 0,032). Данное обстоятельство обусловлено большей инвазивностью открытого доступа и большей частотой клинически сложных случаев, оперированных по этой методике (табл. 58).

Таблица 58

Ранние результаты резекции почки (достижение трифекты) в зависимости от клинической стадии TNM (п = 600)

Показатель Операция Всего Достижение трифекты Р

сТ1а Открытая резекция почки 143 129 (90,2%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 165 152 (92,1%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 154 136 (88,3%) >0,05

Всего сТ1а 462 414 (89,6%) <0,05*

сТ1Ь Открытая резекция почки 43 26 (60,5%) <0,052

Лапароскопическая резекция почки 28 21 (75,0%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 36 25 (69,4%) >0,05

Всего сТ1Ь 107 75 (70,1%) >0,05

сТ2 Открытая резекция почки 14 9 (64,3%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 7 5 (71,4%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 10 7 (70,0%) >0,05

Всего сТ2 31 21 (67,7%) >0,05

Примечание. Статистически значимая разница в частоте достижения трифекты у пациентов со стадией сТ1а по сравнению со стадией сТ1Ь: р= 0,008; и по сравнению со стадией сТ2 -р = 0,011.

Статистически значимая разница в частоте достижения трифекты у пациентов со стадией сТ1Ь, перенесших открытую резекцию, по сравнению с лапароскопической - р = 0,036 и роботической резекцией - р = 0,032.

Изучение особенностей достижения «пентафекты» в зависимости от клинической стадии опухолевого процесса показало, что робот-ассистированная методика нефронсберегающей операции показывала наивысший процент пентафекты при всех стадиях заболевания, достоверно отличаясь в лучшую сторону при стадии сТ1а от открытой РП, а при стадии сТ1Ь - от лапароскопической РП (табл. 59).

Таблица 59

Долгосрочные функциональные результаты резекции почки (достижение пентафекты) в зависимости от клинической стадии TNM (п = 600)

Показатель Операция Всего Достижение пентафекты Р

сТ1а Открытая резекция почки 143 81 (56,6%) <0,05!

Лапароскопическая резекция почки 165 117 (70,9%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 154 112 (72,7%) >0,05

Всего сТ1а 462 310 (67,1%) <0,052

сТ1Ь Открытая резекция почки 43 19 (44,2%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 28 8 (28,6%) <0,053

Робот-ассистированная резекция почки 36 16 (44,4%) >0,05

Всего сТ1Ь 107 43 (40,2%) >0,05

сТ2 Открытая резекция почки 14 6 (42,9%) >0,05

Лапароскопическая резекция почки 7 3 (42,9%) >0,05

Робот-ассистированная резекция почки 10 4 (40,0%) >0,05

Всего сТ2 31 13 (41,9%) >0,05

Примечание. Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов со стадией сТ1а после открытой резекции почки по сравнению с лапароскопической - р = 0,009 и с робот-ассистированной - р = 0,003.

Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов со стадией сТ1а по сравнению со стадией сТ1Ь - р = 0,011 и со стадией сТ2 - р = 0,008. 3Статистически значимая разница в частоте достижения пентафекты у пациентов со стадией сТ1Ь после лапароскопической резекции почки по сравнению с открытой - р = 0,001 и с робот-ассистированной - р = 0,001.

229 Обсуждение

Настоящая работа показала, что лапароскопические и робот-ассистированные операции обладают сопоставимыми с открытой техникой ранними результатами по критерию «трифекта». Закономерность в отношении возможности достижения трифекты, полученная в нашем исследовании, получила подтверждение и в других работах. Так, K. Mehra и соавт. (2019) сообщили, что при всех трех вариантах РП были достигнуты сопоставимые показатели трифекты [241]. Более того, в недавнем мета-анализе G. G. Calpin и соавт. (2023) пришли к заключению, что лапароскопическая и роботическая техники не имеют отличий от открытой методики РП по частоте достижения трифекты [124].