Обоснование роли радиочастотно-ассистированной резекции в хирургическом лечении локализованного рака почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Шевцов, Иван Владимирович

• Шевцов, Иван Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шевцов, Иван Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПОЧКИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Классификация ТММ локализованного рака почки.

1.2. Показания к органосохраняющим операциям при локализованном раке почки.

1.3. Виды хирургического лечения локализованного рака почки.

1.3.1. Энуклеация опухолевого узла.

1.3.2. Открытая резекция почки.

1.3.3. Лапароскопическая резекция почки.

1.3.4. Роботоассистированная резекция почки.

1.3.5. НШи.

1.3.6. Криоаблация.

1.3.7. Радиочастотная аблация.

1.3.8. Микроволновая аблация.

1.3.9. Гистотрипсия.

1.3.10. Электрохимический лизис.

1.3.11. Необративная электропорация.

1.4. Гемостатические материалы и приемы при хирургических вмешательствах у больных локализованным раком почки.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методика предоперационного обследования пациентов.

2.3. Методика оперативных вмешательств в контрольной и исследовательской групп.

2.4. Методы статистической обработки полученных данных.

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ЛОКАЛИЗОВАННОГО РАКА ПОЧКИ С ИСПЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОЧАСТОТНО-АССИСТИРОВАННОЙ

РЕЗЕКЦИИ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Обоснование роли радиочастотно-ассистированной резекции в хирургическом лечении локализованного рака почки»

В 2010 году в России было выявлено 516 874 новых случая злокачественных новообразований. Женщины составили 54,0%, а мужчины -46,0% соответственно. Число заболевших в 2010 году было на 15,2% больше, чем в 2000 г. (Чиссов В.И. и соавт., 2010).

Рак почки занимает 10 место по уровню заболеваемости у взрослых. Ежегодно в мире диагностируется около 189.1 тыс. случаев рака почки, что составляет 2-3 % от всех злокачественных новообразований (Томенко К.Н., 2009). В период с 2000 по 2010 г.г. в России прирост заболеваемости населения раком почки среди мужского населения составил 39,41%, среди женского - 43,49%, и по данному показателю вышел на 2-е место среди всех злокачественных новообразований (Алексеев Б.Я., 2008). В 2007 году, в Санкт-Петербурге, почечно-клеточный рак (ГЖР) вышел на 12 место в структуре онкологических заболеваний у женщин, составляя 13,4 на 100 тысяч человек и на 9 место у мужчин, составляя 18,3 на 100 тысяч человек (Мерабишвили В.М., 2007). В России в 2010 году диагностировано 18723 новых случая рака почки. Мужчин было 10286 человек, женщин - 8437. (Чиссов В.И. и соавт., 2012). В 2010 году в Соединенных Штатах Америки зарегистрировано 58240 новых случаев рака почки и приблизительно 13 тысяч американцев умерли от данного заболевания (Jemal A. et. al., 2010). С каждым годом рост заболеваемости почечно-клеточным раком в США и большинстве европейских стран увеличивается на 3 % (Hollingsworth J.M., Miller D.C., Daignault S. et. al., 2006). В 2006 году в Европе было зафиксировано 63 300 новых случаев рака почки, что составило 3% от всех онкологических заболеваний (Ferlay J., Autier P., Boniol M. et. al., 2007). 5

Ежегодный прирост заболеваемости раком почки составляет около 2% (Ljungberg В., Hanbury D.C., Kuczyk М.А. et. al., 2007).

Мужчины страдают данной патологией чаще, чем женщины, причем пик заболеваемости у них наблюдается в возрасте старше 50 лет, в то время как у женщин заболевание возникает на 3-м 4-м десятилетии жизни (Аксель Е.М., 2005).

Согласно классификации ВОЗ, светлоклеточная почечно-клеточная карцинома, которая развивается из эпителия проксимальных извитых канальцев, составляет почти 85% морфологически среди всех впервые выявленных злокачественных новообразований почки. На долю остальных форм, таких как нефробластические опухоли, мезенхимальные опухоли, герминогенные опухоли, нейроэнокринные опухоли и др. приходится лишь 15 % (John Е. et. al., 2004; Gill I.S., 2007).

Длительное бессимптомное течение заболевания обусловлено отсутствием механического ограничения роста опухоли вследствие значительного количества околопочечной жировой клетчатки и большого объема забрюшинного пространства. Большинство небольших опухолей остаются бессимптомными до тех пор, пока образование не достигнет больших размеров, выйдет за капсулу почки и распространится на соседние органы. Классическая триада симптомов: макрогематурия, боли в брюшной полости, пальпируемая опухоль, а так же «паранеопластический» синдром сейчас встречаются редко (Ritchie A.W., 1983; Переверзев A.C., 1997).

Считается, что увеличение заболеваемости может быть связано с ранней диагностикой, за счет широкого развития и внедрения в повседневную врачебную практику обследования больных различных неинвазивных методов диагностики (УЗИ, СКТ, МСКТ, МРТ) (Игнашин Н.С., 1997; Дергачев А.И., 2004; Буйлов В.М., Борисанов A.B., Иванов А.П., 2009). На сегодняшний день более 65% опухолей почки выявляются впервые при исследованиях, выполненных по поводу других заболеваний. Согласно Ficarra V. et. al. за последние два десятилетия число выявлений бессимптомных опухолей почек выросло с 52 до 73%, а количество новообразований до 4 см - с 34 до 52% (Ficarra V. et. al., 2004), но объяснить тенденцию увеличения частоты выявления только «случайной» находкой нельзя.

Хирургический метод и по сей день остается единственным радикальным методом лечения (Аляев Ю.Г., 2002). Почечно-клеточные карциномы практически не чувствительны ни к традиционной химиотерапии, ни к лучевой терапии (Kim H.L., 2003; Lam J.S., 2004; Аполихин О.И., 2008).

Золотым стандартом долгое время считалась радикальная нефрэктомия, которая включала в себя раннюю перевязку почечной артерии и почечной вены, их пересечение, удаление почки с жировой клетчаткой, надпочечником в пределах фасции Герота, лимфодиссекцию от бифуркации аорты до ножек диафрагмы (Robson С.S., 1969).

История хирургии почек берет свое начало с середины XIX века. Первый доклад о нефрэктомии был сделан Walcott в 1861 году, а о резекции почки впервые сообщил Spiegellberg в 1867 году. Обе эти операции явились следствием осложнений, полученных при резекции кист печени. Обе операции не удались, т.к. вскоре оба пациента скончались от сепсиса.

Первую запланированную нефрэктомию в 1869 году выполнил Simon G. по поводу мочевого свища, и уже год спустя, в 1870 году, Simon G. впервые выполнил успешную резекцию почки по поводу гидронефроза. Именно он показал, что пациент может жить с одной почкой после нефрэктомии (Simon G., 1876).

В 1884 году Wells S. выполнил «незапланированную» резекцию трети почки во время энуклеации периферической липофибромы (Wells S., 1884).

Первый доклад о успешной радикальной нефрэктомии по поводу почечно-клеточного рака представил в 1903 году Gregoire W. (Grégoire W., 1903; Воробьев A.B. и соавт., 2008). В нашей стране первую нефрэктомию выполнил Федоров С.П. в 1914 году (Шевцов В.И., 2009). Общее признание и внедрение в хирургическую практику радикальная нефрэктомия получила благодаря работам Robson С.S. (Robson С.S., 1963).

Если проследить развитие истории хирургического лечения локализованного рака почки, то после радикальной нефрэктомии стали выполнять радикальную нефрэктомию с сохранением надпочечника при локализации опухоли в среднем сегменте или нижнем полюсе почки.

В последние годы отмечается тенденция к увеличению доли органосохраняющих операций при локализованном раке почки (Hafez К.S., 1999; Van Poppel H., 2000; Аляев Ю.Г., Крапивин A.A., 2005; Петров С.Б., Новиков Р.В., 2005).

Впервые резекция почки по поводу ангиосаркомы была выполнена Czerny в 1887 году (Трапезникова М.Ф., 1973), т.е. через 18 лет после Simon

G. Данный вид оперативного вмешательства в начале XX века был принят хирургами с большим энтузиазмом, но с течением времени популярность ее снизилась до минимума из-за большого числа послеоперационных осложнений (поздние кровотечения, мочевые затеки и свищи, сморщивание оставшейся части почки и др.). К тому же в те годы резекция почки не являлась радикальной операцией и выполнялась в большинстве случаев при отсутствии функции контралатеральной почки, опухоли единственной почки или при двухстороннем поражении почек опухолью. Данные операции были направлены, в основном, для уменьшения раковой интоксикации (Лопаткин

H.A., Шевцов И.П., 1986).

В 1937 году Golldstein А.Е. и Abeshouse В.S. проанализировали 296 случаев резекции почки в период с 1901 по 1935 годы. Только 34 (11%) из них были выполнены по поводу опухоли почки (21 злокачественная и 13 доброкачественных). Случаев повторного кровотечения или мочевых свищей отмечено не было. Авторы сделали вывод, что резекция почки может выполняться только при небольших периферически расположенных опухолях нижнего полюса и только при нарушенной функции контралатеральной почки (Golldstein А.Е., Abeshouse В.S., 1937).

В 1938 году Bell Е.Т. проанализировав аутопсии после резекции почек выявил, что при размерах опухоли до 5 см метастазы развились только в 7% случаев, в то время как при размерах опухоли свыше 10 см метастазы развились в 83% наблюдений (Bell Е.Т., 1938).

С течением времени резекция почки стала выполняться при преимущественно экстраорганным расположении опухоли размерами до 4 см, хотя до середины XX века хирурги отдавали предпочтение нефрэктомии, так она была технически проще выполнима и имела меньше интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений, по сравнению с резекцией почки (Hess Е. et. al., 1950).

Учитывая накопленный опыт, показания к резекции почки существенно расширились, и она стала выполняться при размерах опухоли до 7 см и даже при ее центральном расположении. В 2004 г. Bradley С. et. al. показали сходную пятилетнюю выживаемость при резекции почки размерами до 4 и 7 см (Bradley С., Leibovich., Michael L. et. al., 2004).

Первая лапароскопическая нефрэктомия была выполнена Clayman et. al. в 1990 году (Clayman R.V. et. al., 1991).

К настоящему времени показания и противопоказания к органосохраняющим вмешательствам стали предметом многочисленных дискуссий как в нашей стране, так и за рубежом (Аляев Ю.Г., Крапивин A.A., 2005; Becker F., 2006; Kleinmann N. et. al., 2006).

В литературе встречается все больше работ, посвященных сравнительному анализу радикальной нефрэктомии и органосохраняющему лечению, (Cozar J.M., 2008). Открытая резекция почки стала реальной альтернативой радикальной нефрэктомии и считается методом выбора при лечении пациентов с нормальной контралатеральной почкой (Novick A.C., Campbell S.C., 2005, Shuch В., Lam J.S., Belldegrun A.S., 2006). Результаты нерандомизированных исследований в основном сходны и показывают правомочность органосохраняющего лечения локализованного рака почки

Лопаткин Н.А., Козлов В.П., Гришин М.А., 1992; Матвеев В.Б. и соавт., 2005).

К локализованным формам рака почки относятся опухоли в стадии Т1а№)Мо и Т1ЫЧ0Мо, т.е. когда размеры образования не превышают 7 см, и процесс ограничен капсулой почки. ВагЬаНаБ О.А. е1:. а1. предложили разделение на подклассы стадии Т1 наТ1аиТ1Ь (опухоли размером до 4 см и опухоли более 4 см, но менее 7 см) (ВагЬаНаэ О.А. е1;. а1., 1999).

Исследования, проведенные в клинике Мауо, не показали никаких существенных различий в общей выживаемости, раковоспецифической выживаемости, пятилетней, десятилетней и пятнадцатилетней безрецидивной выживаемости пациентов, подвергшихся резекции почки и радикальной нефрэктомии (Ьаи \V.K е1. а1., 2000).

Несмотря на то, что количество выполняемых органосохраняющих вмешательств при локализованном раке почки с каждым годом неуклонно растет как в России, так и за рубежом, до сих пор нет четких рекомендаций по видам и методам хирургических операций. При этом выбор метода лечения во многом зависит как от опыта хирурга, так и от технического оснащения медицинского учреждения.

К сожалению, как любой хирургический метод, органосохраняющий метод лечения локализованного рака почки не лишен недостатков. К ним относятся: вероятность прохождения резекции по краю опухоли, сложность в достижении стабильного окончательного гемостаза, ишемия почки, необходимость использования интраоперационной гипотермии. Также нельзя забывать о послеоперационных осложнениях. Они включают в себя кровотечение, мочевые свищи, гематомы (Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чернышев И.В.,2011).

В связи с этим разрабатываются и внедряются в практику малоинвазивные аблативные методики лечения больных с локализованными формами рака почки, такие как радиочастотная аблация (РЧА), криоаблация и аблация с использованием высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (high-intensity focused ultrasound - HIFU), лазерная и микроволновая коагуляции (Матвеев Б.П., 2003). Основными недостатками данных методик являются невозможность достаточной визуализации образования и точного определения радикальности воздействия.

Результаты применения гемостатических материалов и различных хирургических приемов остаются до настоящего времени не всегда удовлетворительными.

Таким образом, актуальность настоящей работы определяется необходимостью разработки усовершенствованной хирургической техники при локализованном раке почки с гемостатической целью, появлению возможности исключить необходимость в использовании других гемостатиков, а также свести к минимуму время или полностью отказаться от перекрытия почечного кровотока во время оперативного вмешательства.

Цель исследования: повысить эффективность оперативного лечения локализованного рака почки путем использования радиочастотно-ассистированной резекции.

Для достижения цели работы были поставлены следующие задачи:

1. Определить радикальность лечения при использовании радиочастотно-ассистированной резекции и сравнить ее с открытыми резекциями почек.

2. Обосновать противопоказания к применению радиочастотно-ассистированной резекции почки.

3. Оценить гемостатические возможности радиочастотно-ассистированной резекции.

4. Произвести сопоставление результатов радиочастотно-ассистированной резекции и открытых резекций почек по критериям продолжительности оперативного вмешательства и объему интраоперационной кровопотери.

5. Изучить и обосновать возможности проведения радиочастотно-ассистированной резекции как метода, позволяющего избежать выключения почечного кровотока.

6. Провести сравнение частоты, спектра и тяжести осложнений при использовании радиочастотно-ассистированных резекций и открытых резекций почек.

Научная новизна:

Впервые, в рамках проспективного исследования произведено сравнение групп больных, которым выполнялись радиочастотно-ассистированные резекции и открытые резекции почек. Все оперативные вмешательства выполнены одной группой хирургов.

Установлено, что радиочастотно-ассистированная резекция для лечения локализованного рака почки имеет радикальность, сходную с другими методами открытых резекций почек.

Определены показания и противопоказания для использования радиочастотно-ассистированной резекции почки.

Доказана эффективность предложенного метода лечения для достижения как промежуточного, так и окончательного гемостаза.

Выявлено достоверное снижение количества и тяжести интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми резекциями почек.

Продемонстрировано преимущество использования данного метода лечения без выключения почечного кровотока.

Положения, выносимые на защиту:

1. Радиочастотно-ассистированная резекция (РЧАР) является эффективным методом органосохраняющего лечения локализованного рака почки.

2. РЧАР почки по радикальности лечения не уступает открытой резекции почки, при этом использование РЧАР снижает объем интраоперационной кровопотери, позволяет отказаться от выключения почечного кровотока и снижает частоту послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов исследования:

Результаты диссертационного исследования использованы в работе отделения оперативной и эндоваскулярной урологии ФГБУ РНЦРХТ Минздрава России, Санкт-Петербург и отделения урологии ФГБУ КБ №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России, Санкт-Петербург.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на Юбилейной научно-практической конференции «Современные возможности лучевой диагностики заболеваний и повреждений в многопрофильном лечебном учреждении», (Санкт-Петербург, 2009), Заседании №481 научного общества онкологов «Термодеструкция локализованного рака почки с использованием малоинвазивных хирургических доступов», (Санкт-Петербург, 2011), VII Конгрессе онкологов и радиологов стран СНГ «Радиочастотно-ассистированная резекция и ее роль в хирургическом лечении локализованного рака почки», (Казахстан, Астана, 2012). По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 4 в реферируемых журналах.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа представлена на 92 машинописных листах, иллюстрирована 25 рисунками и 7 таблицами. Работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, насчитывающего 145 источников, из них 32 отечественный, 113 зарубежных.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Шевцов, Иван Владимирович

выводы

1. Радиочастотно-ассистированная резекция почки является эффективным методом органосохраняющего лечения локализованного рака почки. По радикальности лечения (наличие позитивного хирургического края) радиочастотно-ассистированная резекция почки сопоставима с открытой резекцией.

2. Прилежание опухолевого узла к чашечно-лоханочной системе и крупным магистральным сосудам является противопоказанием к использованию радиочастотно-ассистированной резекции. Это связано с высоким риском повреждения указанных структур, что может привести к послеоперационным осложнениям.

3. Использование радиочастотно-ассистированной резекции позволяет в большинстве случаев отказаться от использования дополнительных гемостатических материалов и приемов с учетом отсутствия интраоперационного кровотечения.

4. Применение методики радиочастотно-ассистированной резекции почки увеличивает продолжительность операции: 81,7±3,9 мин против 70,9±3,5 мин (р<0,05) при открытых резекциях, но значимо уменьшает объём интраоперационной кровопотери: 86,6±12,4 мл против 287,7±89,9 мл (р<0,05) соответственно.

5. При использовании радиочастотно-ассистированной резекции не возникает тепловой ищемии, в то время как при открытых резекциях почечный кровоток выключался в 23% случаев при среднем времени ишемии почек 8 мин.

6. Радиочастотно-ассистированная резекция почки снижает частоту интра- и ранних послеоперационных осложнений (8,3%). При открытых резекциях почки они возникают в (15,4%). Осложнения радиочастотно-ассистированной резекции были незначительными и требовали лишь динамического наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления локализации опухолевого узла в почке и близости его к 4J1C или крупным магистральным сосудам, на амбулаторном этапе следует выполнять УЗИ почек с цветным дуплексным сканированием, многофазной МСКТ брюшной полости с внутривенным контрастированием и 3-D реконструкцией. В случаях непереносимости контраста - применение МРТ.

2. При непосредственной близости опухоли к ЧЛС или крупным магистральным сосудам рекомендовано выполнять открытую резекцию почки.

3. Проведение радиочастотно-ассистированной резекции показано в случаях декапсуляции почки при выделении опухолевого узла, когда вероятность прорезывания гемостатических швов крайне высока. Особенно это важно при резекции единственной почки, так как максимальное сохранение функционирующей почечной паренхимы является актуальным.

4. Размер новообразования не влияет на метод выбора органосохраняющего лечения.

5. Наличие опухолевого узла в единственной ночке не является противопоказанием к использованию радиочастотно-ассистированной резекции.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шевцов, Иван Владимирович, 2013 год

1. Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями мочевых и мужских половых органов в России в 2003 г. // Онкоурология. 2005. - № 1. - С. 6-9.

2. Алексеев Б.Я. Радиочастотная абляция при опухолях почки // Первый съезд урологов республики Беларусь, г. Минск. 9-10 октября 2008.

3. Алексеев Б.Я., Русаков И.Г., Поляков В.А. Лапароскопическая резекция почки // Российский онкологический журнал. 2006. - С. 16 -20.

4. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Крапивин A.A., Султанова Е.А. Опухоль почки // М.: Издательский дом «Геотар Мед». - 2002. - С. 19.

5. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Локализованный и местно-распространенный рак почки: нефрэктомия или резекция? // Онкоурология.-2005,-№ 1.- С. 10-15.

6. Аляев Ю.Г., Крапивин A.A. Резекция почки при раке // Медицина. -2001.-С. 37-93.

7. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков A.B. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. 2008. - №3. - С. 3-9.

8. Буйлов В.М., Борисанов A.B., Иванов А.П. Спиральная компьютерная томография при опухолях почки // Под ред. Долгушина Б.И. М.: Практическая медицина - 2009. - С. 14.

9. Буров А.К. Действия ультразвуковых колебаний высокой интенсивности на злокачественные опухоли человека и животных // Докл. Акад. Наук СССР. 1956.-Т. 106.-С. 239-241.

10. Воробьев A.B., Тюляндин С.А., Моисеенко В.М, Практическая онкоурология: избранные лекции. СПб.: «Центр ТОММ». 2008. - С. 35.

11. Горицкий А.М., Кунин И.С., Титяев И.И. Резекция при раке почки // 2011

12. Дергачев А.И. Ультразвуковая диагностика заболеваний почек и надпочечников // Атлас. М.: «Триада-Х», 2004. - С. 66.

13. Иванов А.П., Тюзиков И.А., Чернышев И.В. Ранние и поздние осложнения резекции почки по элективным показаниям при почечно-клеточном раке // Современные проблемы науки и образования. 2011. - №4.-С. 3-5.

14. Игнашин Н.С., Николаев С.И., Демин А.И. Ультразвуковое исследование и KT в диагностике новообразований почек // Визуализация в клинике. 1996. - С. 43-47.

15. Крендель Б.М. Показания к экстракорпоральной хирургии почки // Урол. и нефрол. 1983. - №5. - С. 20-26.

16. Лопаткин H.A., Козлов В.П., Гришин М.А. Рак почки: нефрэктомия или резекция? // Урол. и нефрол. 1992. - №6. - С. 3-5.

17. Лопаткин H.A., Шевцов И.П. Оперативная урология (руководство) под редакцией Лопаткина H.A., Шевцова И.П. // Ленинград. 1986. -С. 107-109.

18. Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология // Москва. 2003. - С. 7578.

19. Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Волкова М.И. и др. Роль органосохраняющего хирургического лечения рака почки на современном этапе // Онкоурология. 2007. - №2. - С. 5-11.

20. Матвеев В.Б., Перлин Д.В., Фигурин K.M., Волкова М.И. Органосохраняющее лечение рака почки // Практическая онкология. -2005. Т.6, № 3. - С. 162-167.

21. Мерабишвили В.М. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2007 году. Ежегодник популярного раковогорегистра // СПб. 2008. - С. 256.76

22. Переверзев A.C. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей // Харьков. 1997. - С. 392.

23. Петров С.Б., Новиков Р.В. Основные принципы операций по поводу рака почки // Практическая онкология. 2005. - Т. 6. - № 3. - С. 160.

24. Поляков J1.C. Лечение локализованного рака почки: резекция почки // Пленарное заседание дискуссионные вопросы онкоурологии. г. Минск. -2008.

25. Томенко К.Н., Завацкин С.Е. Возможности чрезкожной радиочастотной термоаблации в лечении рака почки // Сибирский онкологический журнал. 2009, приложение №1. - С. 197.

26. Трапезникова М.Ф. Опухоли почек // М. 1978. - С. 183.

27. Трушина В.А. Влияние различных температурно-временных режимов криовоздействия на опухоли в эксперименте: Автореферат дисс. канд. биол. наук. Киев. - 1984. - С. 24.

28. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные заболевания в России в 2008 году (заболеваемость и смертность) // М.: МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий. 2010. - С. 13.

29. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) // М.: ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России. -2012.-С. 12-15.

30. Шевцов В.И. Профессор Сергей Петрович Федоров // СПб. 2009. -С. 86.

31. Adams J.B., Moore R.G., Anderson J.H., et. al. High-intensity focused ultrasound ablation of rabbit kidney tumours // J. Endourol. 1996. - Vol. 10.-P. 71-75.

32. Arnott J. On the Treatment of Cancer by the Regulated Application of an Anaesthetic Temperature // London.: Churchill. 1851.

33. Badwan K., Maxwell K., Venkatesh R. etal. Comparison of laparoscopic and percutaneous cryoablation of renal tumors: a cost analysis //J. Endourol. 2008.-Vol. 22.-P. 1275-1277.

34. Bandi G., Hedican S., Moon T. et. al. Comparison of postoperative pain, convalescence, and patient satisfaction after laparoscopic and percutaneous ablation of small renal masses // J. Endourol. 2008. - Vol. 22. - P. 963967.

35. Bell E.T. A classification of renal tumors with observations on the frequency of the various types // J. Urol. 1938. - Vol. 39. - P. 238-240.

36. Barbalias G.A., Liatsikos E.N., Tsintavis A., Nikiforidis G. Adenocarcinoma of the kidney: nephron sparing surgical approach vs. radical nephrectomy // Journal of Surgical Oncology. 1999. - Vol. 72(3). -P. 156-161.

37. Becker F., Siemer S., Humke U. et al. Elective nephron sparing surgery should became standard treatment for small unilateral renal cell carcinoma: long-term survival data of 216 patients // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 49. — P. 308-313.

38. Bird H., James Arnott J. 1797-1883, a pioneer in refrigeration //Anaesthesia. 1949. - Vol.4. - P. 10-17.

39. Blackley S.K., Leopoldo L. Ex situ study of the effectiveness of enucleation in patients renal cell carcinoma // J. Urol. 1988. - Vol. 140 (1). -P. 6-10.

40. Breda A., Anterasian C., Belldegrun A. Management and outcomes of tumor recurrence after focal ablation renal therapy // J. Endourol. 2010. Vol. 24 (5).-P. 749-752.

41. Brian M., Benway, Sam B. et. al. Robot-assisted partial nephrectomy: international experience // J. European Urol. 2010. - Vol. 57(5).

42. Brieger J., Pereira P.L. Trubenbach J. et. al. In vivo efficiency of four commercial monopolar radiofrecuency ablation systems: a comparative experimental study in pig liver // Invest. Radiol. 2003. - Vol. 38 (10). - P. 609-616.

43. Calne R.Y. Treatment of bilateral hypernephromas by nephrectomy, excision of tumor, and autotransplantation: report of three cases // Lancet. -1973.-Vol. 2.-P. 1164-1167.

44. Campbell S.C., Novick A.C., Belldegrun A. et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass//J. Urol. 2009. - Vol. 182.-P. 1271-1279.

45. Chapelon J.Y., Margonari J., Theillere Y., et. al. Effects of high energy focused ultrasound on kidney tissue in rat and dog // Eur. Urol. 1992. -Vol. 22. P. 147-152.

46. Chawla S.N., Crispen P.L., Hanlon A.L. et. al. The natural history of observed enhancing renal masses: Meta-analysis and review of the world literature // J. Urol. 2006. - Vol. 175. - P. 425-431.

47. Choyke P.L., Glenn G.M., Walther M.M. et al. The natural history of renal lesions in von Hippel-Lindau disease: A serial CT study in 28 patients // Am. J. Roentgenol. 1992. - Vol. 159. - P. 1229-1234.

48. Clark T.W., Millward S.F., Gervais D.A. et al. Reporting standards for percutaneous thermal ablation of renal cell carcinoma // J. Vase. Interv. Radiol. 2009. - Vol. 20. - P. 409-416.

49. Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J. et. al. Laparoscopic nephrectomy: initial case report // J.Urol. 1991. Vol. 146. - P. 278-282.

50. Cooper S.M., Dawber R.P. The history of cryosurgery // J. R. Soc. Med. -2001. Vol. 94(4). - P. 196-201.

51. Cozar J. M., Tallada M. Open Partial Nephrectomy in Renal Cancer: A Feasible Gold Standard Technique in All Hospitals // Department of Urology, Virgen de las Nieves University Hospital, Granada, Spain. 2008. -P. 4.

52. Delon-Martin C., Vogt C., Chignier E., et. al. Venous thrombosis generation by means of high-intensity focused ultrasound // Ultrasound Med. Biol.- 1995.-Vol. 21. P. 113-119.

53. Denoix P.F. Tumor, node and metastasis (TNM) // Bull. Inst. Nat. Hyg. (Paris). 1944. - Vol. 1. - P. 1 -69.

54. Dib R.E., Touma N.J., Kapoor A. Review of the efficacy and safety of radiofrecuency ablation for the treatment of small renal masses // Can. Urol. Assoc. J. 2009. - Vol. 3 (2). - P. 143-149.

55. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et. al. American Joint Committee on Cancer (AJCC) // Springer. 2009.

56. Fay T., Henny G. Correlation of body segmental temperature and its relation to the location of carcinomatous metastasis: clinical observations and response to methods of refrigeration // Surg. Ginecol. Obstet. 1938. -Vol. 66.-P. 512-524.

57. Ferlay J., Autier P., Boniol M. et. al. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006 // Annals of Oncology. 2007. - Vol. 18(3). -P. 581-592.

58. Ficcara V., Novara G., Galfano A. et. al. Neoplasm staging and organ-confined renal cell carcinoma: a systematic review // European Urology. -2004. Vol. 46. 1. 5. - P. 559-564.

59. Figlin A.R. Kidney Cancer // C. 105-111.

60. Fry F.J. Precision high-intensity focusing ultrasonic machines for surgery // Am. J. Phys. Med. 1958. - Vol. 37. - P.152-156.

61. Gill I.S., Kavoussi L.R., Lane B.R. et. al. Compassion of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors // J. Urol. 2007. - Vol. 1. - P. 41-47.

62. Gill I.S., Remer E.M., Hasan W.A. et al. Renal cryoablation: outcome at 3 years // J. Urol. 2005. - Vol. 173. - P. 1903-1907.

63. Goldstein A.E., Abeshouse B.S. Partial resections of the kidney. A report of 6 cases and a review of the literature // J. Urol. 1937. Vol. 38. - P. 1517.

64. Gregoire W. Les propagations du cancer du rein // Bui. Med. Soc. Anat. -1903.-Vol. 78.-P. 764-768.

65. Gregory S., Rosenblatt., Gerhard J. et. al. comparison of running suture versus figure-8 sutures as a initial step in achieving hemostasis during laparoscopic partial nephrectomy// J. Endourol. 2010. - Vol. 24 (3). - P. 421-424.

66. Hafez K.S., Fergany A.F., Novick A.C. Nephron sparing surgery for localized renal cell carcinoma: impact of tumor size on patient survival, tumor recurrence and TNM staging // J. Urol. 1999. - Vol. 162(6). - P. 1930-1933.

67. Hafron J., Kaouk J.H. Cryosurgical ablation of renal cell carcinoma // Cancer Control. 2007.-Vol. 14. - P. 211-217.

68. Haines D.E. The pathophysiology of radiofrequency lesion formation // New York. Futura Publishing Company. Inc. 1994.

69. Haseebuddin M., BrianM., Benway. et. al. Robot-assisted partial nephrectomy: evaluation of learning curve for en experienced renal surgeon // J. Endourol. 2010. Vol. 24 (1). P. 57-61.

70. Hess E., Roth R.B., Kaminsky A.F., et. al. Surgery for the conservation of renal parenchyma // J. Urol. 1950. - Vol. 64. - P. 175.

71. Hindricks G., Haverkamp W., Dute U., Gulker H. The incidence of ventricular arrhythmia following direct current ablation, high-freguency current ablation and laser photo-ablation // Z. Kardiol. 1988. Vol. 77. - P. 696-703.

72. Hill C.R., Rivens I., Vaughan M. et. al. Lesion development in focused ultrasound surgery: a general model // Ultrasound Med. Biol. 1994. - Vol. 20.-P. 259-269.

73. Hiraoka K., Kawauchi A., Nakamura T. et. al. Radiofrequency ablation for renal tumors: our experience // Int. J. Urol. 2009. - Vol. 16. - P. 869-873.

74. Hisazumi H., Nakajima K. RF-hyperthermia for advanced urological malignancies // Jpn. J. Cancer Chemother. 1986. - Vol. 13. - P. 13811386.

75. Hoey M., Mulier P., Shake J. Intramural ablations using screw tip catheter and saline electrode produces predictable lesion sizes // Circulation. 1995. -Vol. 92.-P. 794-795.

76. Hoi lings worth J.M., Miller D.C., Daignault S., Hollenbeck B.K. Rising incidence of small renal masses: A need to reassess treatment effect // J. Natl .Cancer Inst. 2006. - Vol. 98. - P. 1331-1334.

77. Houston R.T., Brian R., Lane. Warm ischemia in laparoscopic and open partial nephrectomies // J. European Urol. 2010. - Vol. 58(4).

78. Janetschek G. Laparoscopic partial nephrectomy; how far have we gone? // Curr. Opin. Urol.-2007.-Vol. 17.-P. 316-321.

79. Jemal A., Siegel R., Xu J., Ward E. Cancer statistics, 2010 C.A. // Cancer J. Clin. 2010. - Vol. 60. - P. 278.

80. Jeong W., Park S.V., Lorenzo E.I. et. al. Laparoscopic partial nephrectomy versus robot-assisted laparoscopic nephrectomy // J. Endourol. 2009. -Vol. 23 (9).-P. 1457-1460.

81. John E., Eble N., Sauter G. et. al. WHO histological classification leof tumors of the kidney // Pathology and Genetics of Tumors of Urinary System and Male Genital Organs. Lyon: Press. - 2004. - P. 10.

82. Izzo F. Other thermal ablation techniques: microwawe and interstitial laser ablation of liver tumors // Ann. Surgl. Oncol. 2003. Vol. 10 (5). - P. 491497.

83. Kim H.L., Belldegrun A.S., Figlin R.A. Immunegene therapy for kidney cancer: the search for a magic trigger // Mol. Ther. 2003. - Vol. 7. - P. 153-154.

84. Kleinmann N., Nadu A., Mor Y. et. al. Partial nephrectomy for centrally located tumor // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 50. — Abstracts 633.

85. Klingler H., Susani M., Seip R. et. al. A novel of approach of energy ablative therapy of small kidney tumours // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53. - P. 810-816.

86. Klingler H.C., Susani M., Seip R. et. al. A novel approach to energy ablative therapy of small renal tumours: laparoscopic high-intensity focused ultrasound // Eur. Urol. 2008. - Vol. 53. - P. 810-816.

87. Kohrmann K.U., Michel M.S., Steidler A. et. al. Technical characterization of an ultrasound source for noninvasive thermoablation by high-intensity focused ultrasound // BJU Int. 2002. - Vol. 90. - P. 248252.

88. Krambeck A.E., Farrell M.A., Callstrom M.R. et. al. Radiofrecuence ablation of renal tumors in the solitary kidney // Can. J. Urol. 2008. Vol. 15 (4). P. 4163-4168.

89. Krum H., Shlaich M., Whithbourn R. Catheter-based renal sympathetic denervation for resistant hypertension // Lancet. 2009. - Vol. 373. - P. 1275-1281.

90. Kural A.R., Atug F., Tufek I. et. al. M Robot-Assisted Partial Nephrectomy Versus Laparoscopic Partial Nephrectomy: Comparison of Outcomes // J. Endourol. 2009. - Vol. 23(9).

91. Lam J.S., Kim H.L., Belldegrun A.S. Tissure array-based predictions of pathobiology, prognosis and response to treatment for renal cell carcinoma therapy // Clin. Cancer Res. 2004. - Vol. 10. - P. 6304-6309.

92. Lebovich B.C., Blute M.L., Cheville J.C. et. al. Nephron sparing surgery for appropriately selected renal cell carcinoma between 4 and 7 cm results and outcome similar to radical nephrectomy // J. Urol. 2004. - Vol. 171(3).-P. 1066-1070.

93. Lehman D.S., Hruby G.W., Phillips C.K. et. al. First prize (tie): laparoscopic crioablation: efficacy and complications for lager renal masses // J. Endourol. 2008. - Vol. 22(6). - P. 1123-1127.

94. Lencioni R., Goletti O., Armillotta N. et. al. Radio-frequency thermal ablation of liver metastases with a cool-tip electrode needle: results of a pilot clinical trial //Eur. Radiol. 1998. - Vol. 8.-P. 1205-1211.

95. LeVeen R.F. Laser hyperthermia and radiofrequency ablation of hepatic lesions // Sem. Interven. Radiol. 1997. - Vol. 14. - P. 313-324.

96. Liang P., Wang Y., Zhang D. et. al. Ultrasound guided percutaneous microwave ablation for small renal cancer // J. Urol. 2008. Vol. 180. - P. 844-848.

97. Ljungberg B., Hanbury D.C., Kuczyk M.A. et. al. Guidelines on renal cell carcinoma // European association of urology guidelines. 2007.

98. Lynn J.G. et al. A new method for the generation and use of focused ultrasound in experimental biology // J. Gen. Physiol. 1942. Vol. 26. - P. 179-193.

99. Marberger M., Schatzl G., Cranston D. et. al. Extracorporeal ablation of renal tumours with high-intensity focused ultrasound // BJU Int. 2005. -Vol. 95. (Suppl 2).-P. 52-55.

100. McGahan J.P., Browning P., Brock J. et. al. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery // Invest. Radiol. 1990. - Vol. 25. - P. 267270.

101. McGahan J.P., Brock J.M., Tesluk H. et. al. Hepatic ablation with use of radio-frequency electrocautery in the animal model // J. Vase. Interv. Radiol. 1992. - Vol. 3. - P. 291-297.

102. McGahan J.P., Browning P.D., Brock J.M., Tesluk H. Hepatic ablation using radiofrequency electrocautery // Invest. Radiol. 1990. - Vol. 25.-P 267-270.

103. McCall B. Robot-assisted partial nephrectomy of larger renal tumors successful // European Association of Urology (EAU) 26th Annual Congress. march 23. 2010.

104. Meng M.V., Freise C.E., Stoller M.L. Laparoscopic nephrectomy ex vivo excision and autotransplantation for complex renal tumors // J. Urol. -2004. Vol. 172(2). - P. 461-464.

105. Minervini et. al. Simple enucleation is equivalent to traditional partial nephrectomy for renal cell carcinoma: results of a nonrandomized, retrospective, comparative study // J. Urol. 2011. - Vol. 85. - P. 16041610.

106. Moon T.D., Lee F.T., Hedican S.P. et. al. Laparoscopic cryoablation under sonographic guidance for the treatment of small renal tumors // J. Endourol. 2004. - Vol. 18. - P. 436-440.

107. Morgan W.R. et. al. Progression and survival after renal-conserving for renal cell carcinoma: experience in 104 patients and extended follow up // J. Urol. 1990. - Vol. 144. - P. 852-858.

108. Novick A.C. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma // Adv. Urol. 1992.-Vol. 5.-P. 1.

109. Novick A.C., Campbell S.C. et. Al. Tumores renales // Campbell Urology. Buenos Aires, Spain: Editorial Panamericana. 2005. - P. 29112979.

110. Ou T.W., Zhang Y., Cui X., Zhang B. Laparoscopic partial nephrectomy: analysis of 26 cases // Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2007. -Vol. 36.-P. 551-559.

111. Patard J.J., Shvarts O., Lam J.S. et. al. Safety and efficacy of partial nephrectomy for all T1 tumors based on an international multicenter experience //J. Urol. -2004. Vol. 171(6). P. 2181-2185.

112. Polascik T.J., Nosnik I., Mayes J.M. et. al. Short term clinical outcome after laparoscopic cryoablation of the renal tumor < or = 3.5 cm. // Technol. Cancer Res. Treat. 2007. - Vol. 6. - P. 621-624.

113. Potard J.J., Crepel M., PantuckA.J. et al. Morbidity and clinical outcome of nephron sparing surgery in relation to tumor size and indication // Eur. Urol. — 2006. — Vol. 50. — Abstracts 447.

114. Rasweiler J., Abbou C., Janetschek G. et al. Laparoscopic partial nephrectomy, the European experience // Urol. Clin. N. Am. 2000. - Vol. 27.-P. 721-736.

115. Ritchie R.W., Leslie T., Phillips R. Extracorporeal high intensity focused ultrasound for renal tumours: a 3-year follow-up // BJU Int. 2010. -Vol. 106 (7).-P. 1004-1009.

116. Ritchie A.W., Chisholm G.D. The natural history of renal carcinoma // Semin.Oncol. 1983.- Vol. 10.-P. 390-400.

117. Rivens B.H., Rowland I.J., et. al. Vascular occlusion using focused ultrasound surgery for use in fetal medicine // Eur. J. Ultrasond. 1999. -Vol. 9. P. 89-97.

118. Robert W., Hall T., Ives K. et. al. Pulsed cavitational ultrasound: a noninvasive technology for controlled tissue ablation (histotripsy) in the rabbit kidney // J. Urol. 2006. - Vol. 175. - P. 734-738.

119. Robson C.S. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1963.-Vol. 89.-P. 37-41.

120. Robson C.S., Churchill B.M., Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma // J. Urol. 1969. - Vol. 101. - P. 297-301.

121. Sale A., Hamilton W. Effects of high electric fields on micro-organisms. Lysis of erythrocytes and protoplasts // Biochim. Biophys. Acta. 1968. - Vol. 163.-P. 37-43.

122. Sam N., Chawla., Paul I. et. al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature // J. Urol. 2006. - Vol. 2. - P. 726-729.

123. Sietses C., Beelen R.H., Meijer S., Cuesta M.A. Immunological consequences of laparoscopic surgery, speculations on the cause and clinical implications // Langerbenks Arch. Surg. 1999. Vol. 384. - P. 250-258.

124. Seideman C., Park S., Sara L. et. al. Self retaining barbed suture for parenchymal repair during minimally invasive partial nephrectomy // J. Endourol.-2011.-Vol. 25 (8).- P. 1245-1247.

125. Schwartz B.F., Rewcastle J.C., Powell T. et. al. Cryoablation of small peripheral renal masses: a retrospective analysis // Urology. 2006. - Vol. 68.-P. 14-18.

126. Shuch B., Lam J.S., Belldegrun A.S. Open partial nephrectomy for the treatment of renal cell carcinoma // Current Urology Reports. 2006. - Vol. 7(1) - P. 31-38.

127. Simon G. Chirurgie der Nieren // Stuttgart Ferdidnant Enke. 1876. Vol. II.-P. 314.

128. Sobin L.H., Gospodariwicz M., Wittekind C. et. al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 7th edn. // Wiley-Blackwell. 2009. - P. 255-257.

129. Solbiati L., Goldberg S.N., Ierace T. Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cool-tip electrodes // Radiology. 1997. -Vol. 205.-P. 367-373.

130. Stern J.M., Svatek R., Park S. Intermediate comparison of partial nephrectomy and radiofrecuence ablationfor clinical Tla renal tumors // BJU Int. 2007. Vol. 100 (2). - P. 287-290.

131. Tsivian M., Valerie H., Chen R. et. al. Complications after laparoscopic and percutaneus renal crioablation // J. Endourol. 2010. - Vol. 24 (5). - P. 837-840.

132. Van Poppel H. Nephron spearing surgery in renal cell carcinoma // Braz. J. Urol. 2000. - Vol. 26. - P. 342-353.

133. Van Poppel H., Bamelis B., Oyen R., Baert L. Partial nephrectomy for renal cell carcinoma can achieve long-term tumor control // J. Urol. 1998.- Vol. 160(3 Pt 1). P. 674-678.

134. Varkarakis I.M., Allaf M.E., Inagaki T. et. al. Percutaneous radio frequency ablation of renal masses: results at a 2-year mean followup // J. Urol. 2005. - Vol. 174. - P. 456-460.

135. Volpe A., Patard J.J. Prognostic factors in renal cell carcinoma // World J. Urol.-2010.-Vol. 28.-P. 319-327.

136. Wells S. Successful removal of two circum-renal tumors // Br. Med. J.- 1884.-Vol. l.-P. 758-760.

137. Winfield H.N., Donovan J.F., Godet A.S., dayman R.V. Laparoscopic partial nephrectomy: initial case report for benign disease // J. Endourol. -1993.-Vol. 7.-P. 521-526.

138. Xie L., Sun C. A new local ablation for solid malignant tumours: anti-tumour effect of hiperthermal and electrochemical therapy on transplantable mouse cancer// Int. J. Hyperthermia. 2006. - Vol. 22. - P. 607-612.

139. Zlotta A.R., Wildschutz T., Raviv G. et al. Radiofreguency interstitial tumor ablation is a possible new modality for treatment of renal cancer: ex vivo and in vivo experience // J. Endourol. 1997. - Vol. 11. - P. 251-254.

140. Список иллюстративного материала Таблицы

141. Распределение больных локализованным раком почки контрольной группы с учетом пола и возраста С.38.

142. Расположение опухоли в зависимости от локализации в контрольной группе С.41.

143. Распределение больных локализованным раком почки исследовательской группы с учетом пола и возраста С.39.

144. Расположение опухоли в зависимости от локализации в исследовательской группе С.41.

145. Различные способы гемостаза контрольной и исследовательской группах С.63.

146. Морфологические типы опухолей в контрольной и исследовательской группах С.65.

147. Варианты хирургического края контрольной и исследовательской групп С.66.1. Рисунки

148. Больная Ф. 62 года. УЗИ правой почки в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В средней трети по латеральному краю почечной паренхимы определяется округлое неоднородное образование с четким контуром, солидной структуры, размерами 33x28x27мм С.42.

149. Та же больная. УЗИ. Режим ЦДК (цветное доплеровское картирование) С.43.

150. УЗИ. Режим ЭДК (энергетическое доплеровское картирование). Определяется пониженная васкуляризация выявленного новообразования почки, выявляемая в основном по его периферии -С.43.

151. Та же больная. УЗИ, выполненное на 3-й день после секторальной резекции почки. Определяется формирование Рубцовых изменений в области резецированного почечного сегмента С.44.

152. Та же больная. MPT Т2 взвешенные изображения. Корональное сечение С.44.

153. Трансверсальное сечение. Определяется объемное патологическое изоинтенсивное образование средней трети правой почки С.45.7. Нативная фаза С.45.8. Артериальная фаза С.46.

154. Венозная (паренхиматозная) фаза С.46.

155. Урографическая (экстреторная) фаза С.46.11 .МСКТ. Венозная фаза (до операции) С.50.

156. МСКТ. 3-D реконструкция (до операции) С.50.

157. Венозная фаза. Тот же пациент (после операции) С.51.

158. Внешний вид системы термоаблации «Cool-Tip RF Ablation System» Valleylab a division of Tyco Haelthcare group LP C.52.

159. Первый вкол электрода в край опухоли С.53.

160. Вколы электрода по окружности опухоли С.54.

161. Техника радиочастотно-ассистированной резекции почки С.55.

162. Одноигольчатый электрод аппарата радиочастотной термоаблации одноименной фирмы (максимальная мощность 200 Вт, частота тока 480 кГц, диаметр электрода 1.8 мм С.56.

163. Окончательный гемостаз зоны резекции С.57.

164. Общий вид резецированной поверхности почки С.58.

165. Полученный гистологический материал С.59.

166. Вариант отрицательного хирургического края зоны радиочастотно-ассистированной резекции почки (стрелкой указаны граница хирургического края между опухолевой тканью и нормальной почечной паренхимой) С.66.

167. Отрицательный хирургический край зоны радиочастотно-ассистированной резекции почки (стрелкой показана граница резекции) -С.67.

168. Вариант положительного хирургического края зоны радиочастотно-ассистированной резекции почки (стрелкой показано прохождение зоны резекции по опухолевой ткани) С.67.

169. Положительный хирургический край зоны радиочастотно-ассистированной резекции почки (стрелками казаны части опухолевой ткани, оставшиеся после РЧАР) С.68.