Робот-ассистированная резекция почки тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.23, кандидат наук Прокопович Максим Александрович

• Прокопович Максим Александрович
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Прокопович Максим Александрович

Список сокращений

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕСТО РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ

1.1 Онкологические и функциональные результаты нефрэктомии и резекции почки

1.2 Онкологические и функциональные результаты для опухолей Т2

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Общая характеристика пациентов

2.3 Методы обследования пациентов

2.4. Оценка кривой обучения

2.6. Оперативное лечение

2.7.Хирургическая техника

2.8. Лапароскопическая резекция почки

2.9. Патоморфологическое исследование опухоли почки после резекции

2.10. Методы статистического анализа

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Сравнение особенностей лапароскопического и робот-ассистированного методов резекции почки

3.1.2. Сравнение послеоперационных показателей при лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки

3.1.3. Сравнение послеоперационных осложнений при лапароскопическом и робот-ассистированном методах резекции почки

3.2.2. Сравнительная оценка почечной трифекты в зависимости от локализации опухоли

3.3 Прогностические возможности нефрометрических систем

3.3.1. Прогностические возможности нефрометрической системы АВС

3.3.2. Прогностические возможности нефрометрической системы RENAL

3.4. Анализ кривой обучения робот-ассистированной резекции почки

3.5. Группировка индивидуальных ответов пациентов на резекцию почки

3.5.2 Клинические примеры принадлежности пациентов к различным кластерам

Заключение

ВЫВОДЫ

Практические рекомендации

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Список иллюстративного материала

Список таблиц

Приложения

Список сокращений

Статистические оценки X - среднее арифметическое значение

s - стандартное отклонение г - коэффициент корреляции R - коэффициент детерминации сс - степени свободы F - F-критерий t - t-критерий X2 - хи-квадрат Пирсона X Уилкса - лямбда Уилкса р - достоверность различий n - количество наблюдений Min - минимум Max - максимум

ГБ - гипертоническая болезнь СС - сердечно-сосудистая ИМТ - индекс массы тела

РАРезП - робот-ассистированная резекция почки

ЛРП - лапароскопическая резекция почки

ВТИ - время тепловой ишемии

ХБП - хроническая болезнь почек

СКФ - скорость клубочковой фитрации

ПКК - почечно-клеточная карцинома

РНЭ - радикальная нефрэктомия

РП - резекция почки

ОПН - острая почечная недостаточность

УЗИ - ультразвуковое исследование

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

Введение

Последние годы в современной литературе уделяется большое внимание ор-ганосохраняющим операциям с применением роботических технологий. Применение робот-ассистированного подхода является наиболее современным и актуальным направлением в урологии [9, 16].

Современная урология, в частности, хирургия почки направлена не только на онкологические результаты, но и на улучшение функциональных показателей. Современная медицина ориентирована на качество жизни пациента [9, 16].

Долгое время предпочтение в лечении опухолей почек малого размера отдавалось лапароскопической методике. Впоследствии стали появляться работы, сообщающие о высоких результатах лапароскопической резекции при опухолях большого размера [88].

В современной литературе, вопреки противоречивости информации, появляется все больше доказательств преимущества робот-ассистированной резекции почки. А в связи с широким внедрением роботической методики необходим подробный статистический анализ успешности операции [75, 38].

Большое значение отдаётся нефрометрическим системам, позволяющим прогнозировать исход операции. Вопрос выбора и возможностей той или иной нефро-метрической системы остаётся актуальным [23]. Нефрометрические шкалы показывают хорошие результаты со стороны корреляции с хирургическими осложнениями, однако результаты некоторых шкал противоречат другим шкалам, что говорит о недостаточной освещённости вопроса [82].

Вопреки повсеместному распространению роботических систем и внедрению их в повседневную практику, мы не нашли работ описывающих показания для выбора робот-ассистированного подхода.

Цель исследования:

Улучшение результатов резекции почки у больных с опухолями почки с использованием робот-ассистированного подхода.

Задачи исследования:

Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:

1. Оценить особенности операционных показателей при лапароскопическом и робот-ассистированном подходах.

2. Сравнить эффективность методик с использованием почечной трифекты.

3. Разработка математических моделей прогнозирования послеоперационных осложнений на основании возможностей наиболее популярных нефрометрических систем.

4. Проанализировать кривую обучения робот-ассистированной резекции почки.

5. Разработать классификацию риска послеоперационных осложнений на основании интраоперационных параметров.

Научная новизна

На основании собственного исследования выполненного в клинике урологии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова произведена оценка двух оперативных методик. Определены показания к выполнению робот-ассистированной операции. Определены преимущества роботической операции при опухолях разных локализаций.

Впервые в России был выполнен анализ эффективности робот-ассистирован-ной резекции почки с использованием критериев почечной трифекты.

Определены возможности нефрометрических систем. Выявлена шкала с наиболее высокими прогностическими возможностями.

Разработаны формулы прогнозирования предположительного времени тепловой ишемии и объёма кровопотери.

Выявлен интраоперационный предиктор послеоперационных осложнений. Создана классификация рисков послеоперационных осложнений.

Выполнен подробный статистический анализ интра- и послеоперационных показателей каждого метода в отдельности. Найдены предикторы успешности операции.

Практическая значимость

Правильный выбор хирургического подхода позволит врачам - урологам улучшить результаты лечения опухолей почки. Имея данные о предикторах успешности операции, возможностях нефрометрических систем, появляется возможность усовершенствования лечебной тактики в послеоперационном периоде.

Разработанные модели прогнозирования на базе нефрометрических систем расширили возможности оценки рисков операции.

Наличие данных о роли кривой обучения робот-ассистированного подхода позволит оптимизировать учебный процесс, снизив частоту осложнений на этапе освоения метода.

Основные положения, выносимые на защиту

Робот-ассистированная резекция почки значительно превосходит лапароскопическую методику в вопросах времени тепловой ишемии.

Показатель почечной трифекты при выборе робот-ассистированной резекции почки существенно выше при всех типах локализации опухоли.

Наибольшей чувствительностью обладает нефрометрическая система RENAL. С использованием уравнений линейной регрессии, базирующихся на значениях нефрометрических систем, возможен расчет предположительного объема интраоперационной кровопотери и времени тепловой ишемии.

При анализе кривой обучения опытного лапароскопического хирурга продолжительность операции и время ишемии не взаимосвязаны с количеством выполненных операций, в то время как, интраоперационная кровопотеря снижается от операции к операции.

Основным интраоперационным предиктором послеоперационных осложнений является объём кровопотери.

Внедрение в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в урологических отделениях ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого Департамента здравоохранения г. Москвы. Результаты научной работы нашли применение при обучении студентов и врачей-ординаторов на кафедре урологии лечебного факультета ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Робот-ассистированная резекция почки»

Апробация работы

Основные положения работы были доложены, обсуждены и одобрены на одной научной конференции (XII конгресс российского общества онкоурологов г. Москва, 5-6 октября, 2017 г.) и получили отражение в трех научных публикациях, которые опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Публикации

По теме диссертационного исследования опубликовано 3 печатные работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России для опубликования основных результатов диссертационных исследований.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 125 страницах, в 3 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 32 таблицы, 44 рисунка. Список литературы включает 93 источника: 18 отечественных и 75 зарубежных.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ, МЕСТО РОБОТ-АССИСТИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ ПОЧКИ В СОВРЕМЕННОЙ УРОЛОГИИ

1.1 Онкологические и функциональные результаты нефрэктомии и резекции почки

Последние годы в современной литературе уделяется большое внимание ор-ганосохраняющим операциям. Современная онкоурология, в частности, хирургия почки направлена не только на улучшение онкологических, но и функциональных результатов. Sun M. и соавторы провели исследование опухоль-неспецифической выживаемости после резекции почки. В исследовании приняло участие 4956 пациентов, подвергшихся РНЭ и 1068 пациентов, перенёсших РП. На момент 2-го и 5-го года наблюдений опухоль-неспецифическая смертность составила 5,0% и 16,0% для РП, 6,9: и 18,1% для РНЭ, соответственно. Пациенты, перенёсшие РНЭ, чаще умирали от заболеваний не связанных со злокачественным образованием [84]. Данное исследование показало необходимость и целесообразность выстраивания органосохраняющей хирургической тактики. Эти данные подтверждены рядом других исследований.

Kim S.H. провели оценку случаев и факторов риска развития ХБП после РНЭ и РП. Авторы приходят к выводам, что пожилым мужчинам с гипертонической болезнью с опухолью почки малого размера предпочтительно выполнение РП, что снижает риск развития ХБП. В ходе исследования особый интерес вызвала корреляция между вредными привычками (курением), артериальной гипертонией, повышением уровня альбумина, кальция в плазме и развитием хронической болезни почек в послеоперационном периоде. Полученные результаты позволяют отнести эти параметры к факторам риска развития ХБП [50].

В попытке установить допустимые размер опухоли, подлежащей резекции, MacLennan S. провёл систематический анализ онкологических результатов после хирургического лечения локализованного рака почки. По этим данным, открытая нефрэктомия и открытая резекция почки показали схожие результаты опухоль-специфической и общей выживаемости. Выживаемость увеличивалась для РП при

условии, что размер опухоли был < 4см. Лапароскопическая РНЭ показала схожие результаты c открытой методикой, а ЛРП и открытая РП показали одинаковый результат выживаемости. На сегодняшний день имеется доказательная база лечения ПКК подтверждающая преимущество органосохраняющих операций [58].

Вышеописанное исследование было дополнено результатами Pahernik S. c соавторами, которые провели анализ функциональных результатов 504 резекций почки. По полученным данным общая выживаемость 5 и 10-летняя опухоль-специфическая выживаемость составила 97,5% и 95,1%, соответственно. Авторы отмечают преимущество нефрон-сберегающей хирургии, выделяя высокие функциональные и онкологические результаты [66].

1.2 Онкологические и функциональные результаты для опухолей Т2

Для ответа на вопрос о целесообразности органосохраняющей операции при опухолях почки Т2, Long CJ опубликовали работу, посвящённую РП при опухолях почки более 7 см, онкологическим и функциональным результатам. 5-ти и 10-и летняя общая и опухоль-специфическая выживаемость составила 94,5% и 70,9%, соответственно. Частота послеоперационных осложнений, таких как мочевые фистулы, послеоперационное кровотечение составила 3,3-18,8% и 0-3%, соответственно. Автор рекомендует выполнение резекции почки при опухолях большого размера [57].

Kopp R.P. также провёл оценку показателей выживаемости при опухолях T2 используя нефрометрическую шкалу RENAL. Из полученных результатов видно, что органсохраняющая операция показывает высокую онкологическую эффективность при опухолях T2. Показатель 10 и более по шкале RENAL коррелировал со снижением показателя общей выживаемости при опухолях T2 [51].

Brewer K. также утверждают, что при схожих онкологических результатах и частоте интраоперационных осложнений РНЭ и РП органосохраняющая операция при опухолях T1b и T2a предпочтительнее в вопросах сохранения функции почки [26].

Таким образом, в современной литературе, вопреки противоречивости информации, появляется все больше доказательств преимущества резекции почки. А в связи с широким внедрением лапароскопических, робот-ассистированных и других малоинвазивных методик необходима оценка и сравнение преимуществ каждого метода в отдельности.

1.3. Оценка результатов операции с использованием критериев почечной трифекты

Kim D.K. et al. сравнили показатели трифекты при лечении опухолей Т1а и Т1Ь роботической методикой 180 пациентов с клинической стадией T1a и 60 пациентов со стадией T1b. Возраст, пол и ИМТ были одинаковы между двумя группами. Медиана шкалы R.E.N.A.L. была 8 против 9 для группы T1a и T1b, соответственно (p<0,001). Среднее время теплой ишемии 20,1 минут против 26,2 минут (p<0,001). Положительный хирургический край был обнаружен в 5% против 6,6% (p=0,729), а общий процент осложнений составил 13,3% против 15% (p=0,793). Общий показатель трифекты для двух групп составил 65,3% против 43,3% (p=0,017), Данные исследования подтвердили удобство использования трифекты для оценки результатов резекции почки [48].

Zargar H. проанализировали результаты трифекты и интраоперационные результаты при резекции опухолей почки малого размера. По итогам исследования 2392 пациентов роботический подход продемонстрировал более высокие показатели почечной трифекты [93].

В исследовании отдалённых онкологических и функциональных результатов РАРезП при лечении кистозных опухолей Abdel Raheem A et al. провели исследование, медиана наблюдения которого составила 58 месяцев. Исследование включило 32 пациента с кистозными опухолями и 263 с солидными образованиями. Кистозные опухоли преимущественно имели меньший показатель по шкале Фурмана (1 и 2 степени). Продолжительность операции на кистозных опухолях было меньше по сравнению с солидными образованиями. Значимых статистических

различий между группами по показателями трифекты, койко-дня и функциональной способности почки получено не было. В группе пациентов с солидными образованиями у 4,1% пациентов обнаружен рецидив, 6 пациентов (2%) умерли от метастатических поражений ПКК. В группе кистозных опухолей местных и отдалённых рецидивов обнаружено не было и показатель выживаемости составил 100%. Авторы отмечают высокие результаты почечной трифекты при выборе ро-бот-асситированной методики [20].

1.4. Функциональные результаты робот-ассистированной резекции почки

Первая роботическая операция была выполнена нейрохирургами в 1985 году. Роботизированные системы постоянно совершенствовались, а в 2000 году было получено одобрение на использование системы Да Винчи [9].

Последние годы по всему миру широкое распространение получил робот-ас-систированный подход [9].

Patton et al. провели исследование 292 пациентов, перенёсших резекцию почки, 31,5% пациентов перенесли робот-ассистированную резекцию почки, 46,2% были прооперированы лапароскопически. РАРезП показала значительное превосходство со стороны кровопотери, длительности операции и шкалы Клави-ена [68].

В противоположность этих вышеописанных результатов, Wang Y. с соавторами провёл ретроспективный анализ интра- и послеоперационных результатов роботической резекции почки. В исследовании участвовало 216 пациентов, 135 подверглись лапароскопической, а 81 - роботической методике. В группе ЛРП было более продолжительное время операции (149,6 против 135,6 минут; p=0,017) и больший объём кровопотери (220,8 мл против 196,5 мл; p=0,013), Различий со стороны времени ишемии, объёма трансфузии, частоты конверсий, койко-дней, СКФ через 6 месяцев, получено не было. Также авторы отмечают дороговизну роботического оборудования [91].

Miyake H. сравнил интраоперационные результаты роботической и открытой резекции при опухолях сложной локализации. Всего 31 пациент, 15 подверглись ОРП, 16 прооперированы роботически. Интраоперационная кровопотеря была значительно меньше в группе РАРезП, в то время как продолжительность операции была больше. СКФ через 4 недели была сопоставима в обеих группах. Во всех случаях был обнаружен отрицательный хирургический край. Авторы признают роботический метод более эффективным, безопасным для лечения опухолей сложной локализации [62].

Roos F.C. et al. сравнили результаты лапароскопической и роботической резекции при опухолях менее 7 см. Автор отмечает наилучшую визуализацию и чрезвычайную подвижность роботических инструментов. Исследователи отмечают короткий период обучения. Через 30 операций достигаются высокие результаты, что характеризуется сокращением времени тепловой ишемии с низким уровнем кровопотери. Робот-ассистированная резекция обладает преимуществами по вышеописанным критериям при сравнении с лапароскопическим методом. Также авторы отмечают короткий койко-день и более быстрое восстановление в группе роботических пациентов [73].

Boylu U. произвёл сравнительный анализ открытой и роботической резекции. При однородности групп по среднему размеру опухоли и баллам по нефрометри-ческой системе RENAL средняя продолжительность операции была меньше в группе открытых резекций (152 минуты против 225 минут), в то время как средний объём кровопотери был значительно меньше в группе роботических операций (417 мл против 268 мл). Также в группе открытых операций был больший показатель койко-дней. Авторы описывают преимущество открытой хирургии в вопросе ВТИ (18,02 мин против 23,33 мин) [25].

Kim J.H. провел мультицентровое исследование в котором приняли участие 1032 пациента. Продолжительность операции и ВТИ было значительно меньше в группе пациентов, подвергшихся РАРезП. Значительных различий в вопросах статуса хирургического края получено не было. Также исследование показало, что

предоперационно сниженная СКФ и артериальная гипертензия - фактор риска развития хронической болезни почек (ХБП) [49].

Высокий интерес представляет собой вопрос целесообразности выполнения резекции при опухолях T1b. Porpiglia и соавторы провели исследование, включившее в себя 285 пациентов, среди которых 133 прооперированы открытым, 57 лапароскопическим и 95 робот-ассистированным методом. По результатам исследования наиболее высокие результаты продемонстрировали лапароскопический и роботический подходы. Робот-ассистированная резекция показала наиболее высокие показатели ВТИ, объёма кровопотери и почечной трифекты [51]. Вышеописанные результаты подтверждены другим исследованием, так, Khalifeh провёл анализ 427 робот-ассистированных резекций, выполненных одним хирургом. Авторы говорят о преимуществе роботической резекции в вопросах выполнения критериев почечной трифекты (отрицательный хирургический край, отсутствие ин-тра- и послеоперационных осложнений с временем тепловой ишемии < 25 мин) [69].

Castillo O.A. так же исследовал функциональные результаты 95 робот-асси-стированных резекций почки. При среднем размере опухоли в 3,7 см и времени операции 102,2 минут, среднее ВТИ составило 21,27 минут, а средний объём кровопотери 150 мл. Всего 7% послеоперационных осложнений. Положительный хирургический край не обнаружен. Авторы отмечают безопасность и эффективность РАРезП, подтвержденную функциональными и онкологическими результатами [28].

В исследовании роботического подхода, проведённом Khalifeh, средний объём кровопотери составил 270 мл, средняя продолжительность операции 189,1 мин при ВТИ - 17,9 мин. Общая выживаемость была 97,01% на период 3-й год наблюдения и 90,2% на 5-ый год наблюдения. Опухоль-специфическая выживаемость составила 99,04%. Средняя СКФ 88,2±0,8 мл/мин до операции и 80±24 мл/мин после операции. Никому из пациентов не понадобился гемодиализ. Исследование очередной раз подтвердило преимущество функциональных и онкологических результатов при выборе робот-ассистированного подхода [46].

Andrade H.S. и соавторы провели оценку онкологических результатов после роботической резекции при ПКК. Средний возраст пациентов составил 59,8 лет при среднем размере опухоли в 2,6 см. Медиана по нефрометрической системе RENAL была равной 7. Светло-клеточный почечно-клеточный рак был диагностирован в 67,8%, в 2 случаях (1,7%) был обнаружен позитивный хирургический край. Медиана периода наблюдения была 61,9% месяцев и на момент 5-го года наблюдений общая выживаемость, безрецидивная выживаемость, опухоль-специфическая выживаемость составила 91,1%, 97,8% и 97,8%, соответственно. Что вновь подтверждает высокие функциональные и онкологические результаты РА-РезП в течении длительного времени [22].

Scoll B.J. сообщает о результатах 100 выполненных РАРезП. У 47% пациентов опухоль располагалась интрапаренхиматозно и у 62% опухоль располагалась менее чем в 7 мм от почечного синуса и собирательной системы. Среднее ВТИ составила 25,5 мин. Среднее уменьшение СКФ на 6,32 мл/мин/1,73 м . В пяти случаях обнаружен ПХК [76].

Janda и соавторы провели исследование, посвящённое РАРезП при опухолях T1b. Авторы заявляют, что размер опухоли более 4-х см не препятствовал безопасному выполнению РАРезП с хорошими онкологическими результатами. Однако осложнения (Клавиен=3) наиболее часто встречались у данной кагорты пациентов [42].

Мосоян и соавторы сравнили открытую лапароскопическую и робот-ассисти-рованную резекцию почки. По данным проведенного исследования открытая и лапароскопическая методика показали схожие результаты по объему кровопотери, времени тепловой ишемии, среднему койко-дню. В тоже время роботический подход продемонстрировал меньшее время тепловой ишемии, объем кровопотери и лучшие показатели восстановления в послеоперационном периоде [11].

Вопреки повсеместному распространению роботических систем и внедрению их в повседневную практику, на сегодняшний день выполнено не так много

работ оценивающих преимущества этой методики при опухолях различной локализации. Среди тех исследований, что уже проведены, много разрозненных результатов.

1.5. Сравнение трансперитонеального и ретроперитонеального доступа при РАРезП

Hu в своем мультицентровом исследовании описал технику и результаты ре-троперитонеальной роботической резекции. При среднем диаметре опухоли в 2,3 см, продолжительность операции составила 165 мин, время тепловой ишемии -19 мин. Средний объём кровопотери составил 75 мл. Авторы считают ретропери-тонеальную РАРезП эффективным и безопасным методом, демонстрирующим высокие онкологические результаты. Опыт хирурга коррелировал с показателями ВТИ [41]. В дополнение к этому исследованию Choo провёл оценку интраопера-ционных показателей трансперитонеальной и ретроперитонеальной РАРезП. Среди 107 пациентов 57 прооперированы трансперитонеально и 50 ретропери-тонеально. Для прогнозирования интраоперационных осложнений использовались шкалы RENAL и C-index. По результатам исследования ретроперитонеаль-ный доступ имел преимущество в вопросах продолжительности операции, в то время как ВТИ было одинаковым в обеих группах. Авторы считают использование ретроперитонеального доступа целесообразным для лечения опухолей с локализацией по задней и латеральной поверхности [29]. Вопреки вышеописанным преимуществам ретроперитонеального доступа, в настоящий момент выполнено не так много работ подтверждающих это утверждение. Большинство лечебных учреждений выполняют классический трансперитонеальный доступ. Данных подход может стать перспективным и распространенным, однако требуется проведение дальнейших исследований.

1.6. Сравнение малоинвазивных методик: робот-ассистированная резекция почки и криоабляция опухоли

В своей работе в поиске «золотого стандарта» лечения опухолей почки Бшага сравнил лапароскопическую криоабляцию с роботической резекцией, Всего 47 пациентов. Все пациенты имели схожую стадию заболевания и возраст. Однако наблюдалось различие со стороны размера опухолей. В группе РАРезП средний размер опухоли был больше. Среднее время операции составило 146 мин и 159 мин, а средняя кровопотеря 47 мл и 94 мл для криоабляции и РАРезП, соответственно. Со стороны функции почки через 6 недель после операции: среднее повышение уровня креатинина составило 5,4 ммоль/л и 9,2 ммоль/л для криоабляции и РАРезП, соответственно. Стоит отметить, что осложнения лёгкой степени (Кла-виен I) определялись чаще в группе криоабляции, а тяжелые (Клавиен ШЬ) чаще возникали в группе РАРезП. Авторы отмечают перспективность и безопасность криоабляции в лечении опухолей малого размера [36].

Аналогичное исследование провела группа авторов во главе с Ош11о1хеаи I. в 2012 г. Авторы утверждают, что обе техники показывают сопоставимые результаты в лечении опухолей почки малого размера. Более частая встречаемость ин-траоперационных осложнений была обнаружена в группе РАРезП. Со стороны послеоперационных осложнений значительных различий не было. Показатели общей выживаемости были выше в группе РАРезП, что связано с лучшими функциональными результатами резекции [39].

С развитием технического прогресса малоинвазивные методики набирают большую популярность. Криодеструкция опухоли почки демонстрирует высокие результаты операции, проигрывая роботической методике в вопросе функционального результата. Данная методика может быть применена у пациентов с отя-гощённым коморбидным фоном.

18

Тепловая ишемия

Ишемизация почечной ткани является одним из самых важных этапов при резекции почки. На сегодняшний день существует много споров вокруг допустимого времени ишемии и способов достижения последней.

Rod X. и соавторы оценили влияние ишемии почки при резекции на функциональную способность нефронов. Было проанализировано 1119 статей и 969 абстрактов. По результатам исследования доказательств того, что время тепловой ишемии < 25 минут пагубно влияет на функциональную способность почки в сравнении с «нулевой ишемией» получено не было. Длительная ишемия > 25-30 мин ведёт к необратимым ишемическим повреждениям нефронов [72].

Thompson провел анализ результатов влияния тепловой ишемии на качество функциональной способности прооперированной почки. В работе приняло участие 362 пациента с опухолью почки, подвергшихся резекции с использованием тепловой ишемии. Целью исследования стала оценка закономерности между временем тепловой ишемией и хронической болезни почек. Медиана ВТИ составила 21 мин, медиана оставшейся почечной ткани 80%, а медиана предоперационной СКФ составила 61 мл/мин/1,73 м . Из 226 пациентов с предоперационной СКФ > 30 мл/мин/1,73 м , у 38 пациентов (17%) развилась ХБП 4 стадии. Вариативный анализ подтвердил прямую связь между ВТИ, процентом сохранённой ткани почки, предоперационным показателем СКФ и развитием ХПН 4 стадии [87].

В своём анализе публикаций, посвящённых урологии, нефрологии и трансплантации почки, времени тепловой ишемии и функциональной способности почки Patel A.R. говорит о том, что у пациентов с одной почкой с каждой минутой тепловой ишемии риск развития ХБП увеличивается на 6%. Также автор говорит о том, что послеоперационная функция почки зависит от трех показателей: 1 -скорость клубочковой фильтрации перед операцией, 2 - процент сохранённой почечной ткани, 3 - ВТИ [67].

Lane сравнил результаты тепловой и холодной ишемии при резекции почки у 660 пациентов с единственной почкой, 300 пациентов перенесли резекцию с ис-

пользованием холодовой ишемией, а 360 пациентов подверглись резекции с применением тепловой ишемии. Период наблюдения составил 4,5 года, через 3 месяца после операции СКФ снизилась на 21% и 22% для холодной и тёплой ишемии, соответственно. Среднее время холодовой ишемии было значительно больше (45 против 22 минут, соответственно). Установлена прямая зависимость между возрастом, размером опухоли, низким предоперационным показателем СКФ, длительным временем ишемии и снижением уровня СКФ в послеоперационном периоде [53].

Зырянов в 2016 году провел исследование, посвященное сокращению времени тепловой ишемии путем селективной ишемизации почечной ткани. Авторы отмечают преимущество роботического подхода в вопросах безопасности и эффективности метода [7].

Гулиев и Комяков в 2018 году провели исследование посвященное селективному клипированию артерии кровоснабжающей опухоль. По полученным данным выбор техники сегментарного пережатия исключает ишемизацию здоровой ткани, предотвращая значительное снижение функции почки в послеоперационном периоде [6].

Зависимость функциональных результатов от объёма резецированной

паренхимы

Antoniewicz сообщает, что функция почки после операции зависит от объёма удаленной паренхимы и улучшается в отдалённом послеоперационном периоде. Знание послеоперационного уровня СКФ недостаточно. Авторы говорят о необходимости выполнения дополнительных методов исследования для понимания компенсаторных механизмов почки [24].

Mir провел исследование результатов 155 пациентов, перенёсших резекцию почки. Функция оперированной почки было оценена методом КТ с контрастированием с последующим определением СКФ. Средний показатель по шкале RENAL составил 8. Холодовая ишемия применялась у 64 пациентов, а тепловая

ишемия у 91 пациента. Время ишемизации почки составило 27 и 20 мин, соответственно. Средний объём сохранённой паренхимы составил 83%. Средний показатель восстановления после ишемии составил 95%, включая 100% после холодной ишемии и 92% после тепловой ишемии. По результатам исследования количество сохранённой паренхимы обладает определяющим значением прогнозировании СКФ после операции при условии, что резекция выполнена в условиях тепловой или холодовой ишемии [60].

Simmons исследовал функцию почки после резекции в зависимости от объёма сохранённой паренхимы. Автор сообщает, что процент сохранённых нефро-нов - основополагающий фактор в прогнозировании функциональных результатов резекции при условии нормального предоперационного уровня СКФ и времени тепловой ишемии < 25 мин [63]. Эта же группа учёных провела исследование, оценивающее связь между ВТИ и атрофией почечной паренхимы. По полученным данным у большинства пациентов с ВТИ < 40 мин частота атрофии паренхимы была минимальной. У пациентов с ВТИ > 40 мин атрофия паренхимы обнаружена в 96% случаев. Методом мультивариантного анализа установлена корреляция между ВТИ, шкалой C-Index и атрофией почечной паренхимы. Также выявлена связь между показателем индекса Чарлсона, шкалы С-Index и снижением СКФ [81].

Takagi исследовал компенсаторную гипертрофию после нефрэктомии и резекции почки. 113 пациентов, подвергшихся резекции и 59 пациентов перенесших нефрэктомию, имели размер опухоли 3,5 и 7,0 см, соответственно. У пациентов, перенёсших резекцию, объём паренхимы сократился на 18%, а СКФ снизилась на 24,4%. Среднее увеличение функции контралатеральной почки составило 2,3% для группы резекций и 21,1% для группы нефрэктомии. Авторы обращают внимание на глубину корреляции между объёмом иссечённой паренхимы и компенсаторным увеличением функции контралатеральной почки [86].

Функциональные результаты техники без пережатия почечных сосудов

В последние годы в связи с распространением роботизированных установок и, как следствие, улучшение визуализации, большой интерес стали представлять методики без использования ишемии. В связи с появлением изображения высокого качества, трёхмерной визуализации отсутствия тремора рук при использовании роботической ассистенции появилась возможность выделения артерий малого калибра, в т.ч. артерий питающих опухоль.

БеБа1 сопоставил результаты классической РАРезП с результатами техники суперселективного клипирования. В группе суперселективного клипирования были высокие показатели трансфузии и времени операции. Однако объём крово-потери (200 против 150 мл), частота интраоперационных осложнений (15% уб 13%) и количество койко-дней были сопоставимы для обеих групп. Авторы сообщают, что методика суперселективного клипирования не приводит к большему проценту интра- и послеоперационных осложнений. Классическая техника не проигрывает группе суперселективного клипирования в вопросах функциональных результатов [33].

Ы опубликовал результаты восьмилетнего исследования ЛРП с селективным пережатием. В исследовании приняли участие 466 пациентов, 152 пациента (группа 1) подверглись резекции с пережатием основного артериального ствола, и 314 (группа 2) перенесли операцию с применением селективного пережатия. По результатам методика селективного пережатия была связана с увеличением таких показателей как, продолжительность операции, ВТИ, интраоперационная крово-потеря. Селективное пережатие продемонстрировало более высокие функциональные результаты при сравнении с традиционной методикой. Селективное пережатие при резекции почки снижает повреждающее влияние ишемии на паренхиму, что приводит к лучшему сохранению функциональной способности нефро-нов [56].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Прокопович Максим Александрович, 2020 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Айвазян, С.А. Прикладная статистика и основы эконометрики. Учебник для вузов / С.А.Айвазян, В.С. Мхитарян. - Москва: ЮНИТИ, 1998. - 1022 с.

2. Афифи, А. Статистический анализ. Подход с использованием ЭВМ / А. Афифи, С. Эйзен. - Перевод с английского И.С. Енюкова и И.Д. Новикова под ред. Г.П. Башарина. - Москва: «Мир», 1982. -488 с.

3. Боровиков, В. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере / В. Боровиков. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003. - 688 с.

4. Боровиков, В.П. Statistica - статистический анализ и обработка данных в среде Windows / В.П. Боровиков, И.П. Боровиков. - Москва: Информационно-издательский дом «Филинъ», 1997. - 608 с.

5. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С.Гланц. - Пер. с англ. -Москва: Практика, 1999. - 459 с.

6. Гулиев, Б.Г. Лапароскопическая резекция почки с селективной ишемией / Б.Г. Гулиев, Б.К. Комяков // Онкоурология. - 2018. - №14. - Т.1. - С.69-75.

7. Зырянов, А.В Робот-ассистированная резекция почки. Пути снижения времени тепловой ишемии почки / А.В. Зырянов, И.Б. Попов, А.В.Пономарев // Здравоохранение Югры: организация и опыт. - 2016. - Спецвыпуск. - С.11-15.

8. Козупица, Г.С. Проблема здорового образа жизни в профессиональной подготовке врача/ Козупица Г.С. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. - 2002. - №2. - С.39-41.

9. Колонтарев, К.Б. История развития роботических технологий в медицине / Ко-лонтарев К.Б., Пушкарь Д.Ю., Говоров А.В. и др. // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2014. - Т.32. - №4. - С.125-140.

10. Лакин, Г.Ф. Биометрия. Учебное пособие для биологических специальностей вузов. 4 доп. / Г.Ф. Лакин. - Москва: Изд-во «Высшая школа», 1990. - 352с.

11. Мосоян, М.С. Сравнение результатов открытой, лапароскопической и робот-ассистированной резекции почки / М.С. Мосоян // Актуальные проблемы в урологии. - 2014. - Т.18. -№2. - С.79-84.

12. Насникова, И.Ю. Значение доплерографии в оценке нарушения гемодинамики: Дис. ... канд. мед. наук. / Насникова Ирина Юрьевна. - М. 1997. - 311 с.

13. Прокопович М.А. Робот-ассистированная резекция почки при опухолях T1b: результаты трифекты /Погосян Р.Р., Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю. // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 2. С. 15-23.

14. Прокопович М.А. Азбука почечной хирургии: система ABC. / Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю., Малхасян В .А,// Тихоокеанский медицинский журнал, 2017, №2, с. 68-69

15. Прокопович М.А., Робот-ассистированная резекция почки у пациентов с ожирением. / Малхасян В.А., Семенякин И.В., Пушкарь Д.Ю. // Вопросы урологии и андрологии, 2019, том 7, №1, с. 12-16

16. Пушкарь, Д.Ю. Роботы в медицине / Д.Ю. Пушкарь // Вестник Российской академии наук. - 2012. - № 11. - С. 971-991.

17. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю.Реброва. - Москва: Медиасфера. - 2002.- 213 с.

18. Семенякин, И.В. Интра-операционные результаты робот-ассистированной резекции почки и их корреляция с кривой обучения / И.В.Семенякин, В.А.Малхасян, М.А.Прокопович // Оренбургский медицинский вестник. - 2016. - Т.4. - № 3. - С. 94-101.

19. Abassi, Z. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NAGL): a novel biomarker for acute kidney injury / Z. Abassi, O. Sagi, Z. Armaly, et al. // Harefuah. - 2011. - Vol. 150. - N. 2. - P. 111-116, 207, 206.

20. Abdel Raheem, A. Robot-assisted partial nephrectomy confers excellent long-term outcomes for the treatment of complex cystic renal tumors: Median follow up of 58 months / A. Abdel Raheem, A. Alatawi, I. Soto, et al. // Int J Urol. - 2016. - Vol. 23. -

N. 12. - P. 976-982.

21. Abreu, A.L. Zero-ischaemia robotic partial nephrectomy (RPN) for hilar tumours / A.L. Abreu, I.S. Gill, M.M. Desai // BJU Int. - 2011. - Vol. 108. N. 6Pt2. - P. 948-954.

22. Andrade, H.S. Five-year Oncologic Outcomes After Transperitoneal Robotic Partial Nephrectomy for Renal Cell Carcinoma / H.S. Andrade, H. Zargar, P.A. Caputo, et al. // Eur Urol. - 2016. - Vol. 69. - N. 6. - P. 1149-1154.

23. Antonelli, A. External Validation of the Arterial-Based Complexity Score and First Head-to-Head Comparison With the R.E.N.A.L. and PADUA Scores and C-index / A. Antonelli, A. Veccia, M. Sandri, et al. // Clin Genitourin Cancer. - 2018. -Vol. 16. - N. 3. -P. 595-604.

24. Antoniewicz, A.A. Renal function and adaptive changes in patients after radical or partial nephrectomy / A.A. Antoniewicz, S. Poletajew, A. Borowka, et al. // Int Urol Nephrol. - 2012. - Vol. 44. - N. 3. - P. 745-751.

25. Boylu, U. Comparison of surgical, functional, and oncological outcomes of open and robot-assisted partial nephrectomy / U. Boylu, C. Basatac, U. Yildirim, et al. // J Minim Access Surg. - 2015. - Vol. 11. - N. 1. - P.72-77.

26. Brewer, K. Perioperative and renal function outcomes of minimally invasive partial nephrectomy for T1b and T2a kidney tumors / K. Brewer, R.L. O'Malley, M. Hayn, et al. // J Endourol. - 2012. - Vol. 26. - N. 3. - P. 244-248.

27. Carrillo-Esper, R. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin: a novel biomarker in acute kidney injury / R. Carrillo-Esper, F.M. Castillo-Albarran, J. Perez-Jauregui // Cir Cir. - 2011. -Vol. 79. - N. 6. - P. 577-581.

28. Castillo, O.A. Robot-assisted partial nephrectomy in 95 consecutive patients: Oncological and functional outcomes at 3 years of follow-up / O.A. Castillo, A. Rodriguez-Carlin, V. Borgna // Actas Urol Esp. - 2016. - Vol. 40. - N. 4. - P. 217-223.

29. Choo, S.H. Transperitoneal versus retroperitoneal robotic partial nephrectomy: matched-pair comparisons by nephrometry scores / S.H. Choo, S.Y. Lee, H.H. Sung, et al. // World J Urol. - 2014. - Vol. 32. - N. 6. - P. 1523-1529.

30. Chung, B.I. Laparoscopic partial nephrectomy for completely intraparenchymal tumors / B.I. Chung, U.J. Lee, K. Kamoi, et al. // J Urol. - 2011. - Vol. 186. - N. 6. - P. 2182-2187.

31. Chung, J.S. Trends in renal function after radical nephrectomy: a multicentre analysis / J.S. Chung, N.H. Son, S.S. Byun, et al. // BJU Int. - 2014. - Vol. 113. - N. 3. - P. 408-415.

32. Cohen, S.A. Association of rise in C-reactive protein with decline in renal function following partial nephrectomy. / S.A. Cohen, R.P. Kopp, K.L. Palazzi, et al. // Can J Urol. - 2015. - Vol. 22. - N. 6.- P.8085-8092.

33. Desai, M.M. Robotic partial nephrectomy with superselective versus main artery clamping: a retrospective comparison / M.M. Desai, A.L. de Castro Abreu, S. Leslie, et al. // Eur Urol. - 2014. - Vol. 66. - N. 4. - P. 713-719.

34. Dias, B.H. Impact of learning curve on the perioperative outcomes following robotassisted partial nephrectomy for renal tumors / B.H. Dias, M.S. Ali, S. Dubey, et al. // Indian J Urol. - 2018. - Vol. 34. - N. 1. - P.62-67.

35. Doerfler, A. A simple method for ensuring resection margins during laparoscopic partial nephrectomy: the intracorporeal ultrasonography / A. Doerfler, A. Oitchayomi, X. Tillou // Urology. - 2014. - Vol.84. - N5. - P. 1240-1242.

36. Emara, A.M. Robot-assisted partial nephrectomy vs laparoscopic cryoablation for the small renal mass: redefining the minimally invasive 'gold standard' / A.M. Emara, S.S. Kommu, R.G. Hindley, et al. // BJU Int. - 2014. - Vol. 113. - N. 1. - P. 92-99.

37. Forbes, E. Zero ischemia robotic-assisted partial nephrectomy in Alberta: Initial results of a novel approach / E.Forbes, D. Cheung, A. Kinnaird, et al. // Can Urol Assoc J. - 2015. - Vol. 9. - N. 3-4. - P. 128-132.

38. Garisto, J. Robotic versus open partial nephrectomy for highly complex renal masses: Comparison of perioperative, functional, and oncological outcomes / J. Garisto, R. Bertolo, J. Dagenais, et al. // Urol Oncol. - 2018. - Vol. 36. - N. 10. - P. 471.

39. Guillotreau, J. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic cryoablation for the small renal mass / J. Guillotreau, G.P. Haber, R. Autorino, et al. // Eur Urol. - 2012. -Vol. 61. - N. 5. - P. 899-904.

40. Hayashi, H. Efficacy of urinary midkine as a biomarker in patients with acute kidney injury / H. Hayashi, W. Sato, T. Kosugi, et al. // Clin Exp Nephrol. - 2017. - Vol. 21. - N. 4. -P. 597-607.

41. Hu, J.C. Technique and outcomes of robot-assisted retroperitoneoscopic partial nephrectomy: a multicenter study / J.C. Hu, E. Treat, C.P. Filson, et al. // Eur Urol. - 2014. - Vol. 66. - N. 3. - P. 542-549.

42. Janda, G. Single-Institution Experience with Robotic Partial Nephrectomy for Renal Masses Greater Than 4 cm / G. Janda, A. Deal, H. Yang, et al. // J Endourol. - 2016. -Vol. 30. - N. 4. - P. 384-389.

43. Jeon, H.G. Small tumour size is associated with new-onset chronic kidney disease after radical nephrectomy in patients with renal cell carcinoma / H.G. Jeon, S.H. Choo, H.H. Sung, et al. // Eur J Cancer. - 2014. - Vol. 50. - N. 1. - P. 64-69.

44. Kara, O. When Partial Nephrectomy is Unsuccessful: Understanding the Reasons for Conversion from Robotic Partial to Radical Nephrectomy at a Tertiary Referral Center / O. Kara, M.J. Maurice, P. Mouracade, et al. // J Urol. - 2017. - Vol. 198. - N. 1. -P. 30-35.

45. Khalifeh, A. Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases: a single surgeon experience / A. Khalifeh, R. Autorino, S.P. Hillyer, et al. // J Urol. - 2013. - Vol. 189. - N. 4. - P.1236-1242.

46. Khalifeh, A. Three-year oncologic and renal functional outcomes after robot-assisted partial nephrectomy / A. Khalifeh, R. Autorino, R. Eyraud, et al. // Eur Urol. -2013. - Vol. 64. - N. 5. - P. 744-750.

47. Khedis, M. Partial nephrectomy by selective renal parenchymal clamping using a new clamp / M. Khedis, L. Bellec, B. Leobon, et al. // Prog Urol. - 2007. - Vol. 17. -N. 1. - P. 41-44.

48. Kim, D.K. Comparison of Trifecta and Pentafecta Outcomes between T1a and T1b Renal Masses following Robot-Assisted Partial Nephrectomy (RAPN) with Minimum One Year Follow Up: Can RAPN for T1b Renal Masses Be Feasible? / D.K. Kim, L.H. Kim, A.A.Raheem, et al. // PLoS One. - 2016. - Vol. 11. - N. 3. - e0151738.

49. Kim, J.H. Perioperative and long-term renal functional outcomes of robotic versus

laparoscopic partial nephrectomy: a multicenter matched-pair comparison / J.H. Kim, Y.H. Park, Y.J. Kim, et al. // World J Urol. - 2015. - Vol. 33. - N. 10. - P. 1579-1584.

50. Kim, S.H. Baseline Chronic Kidney Disease and Ischemic Method of Partial Ne-phrectomy Are Important Factors for the Short- and Long-Term Deterioration in Renal Function for Renal Cell Carcinoma Staged T1-T2: A Retrospective Single Center Study / S.H.Kim, J.Y.Joung, H.K. Seo, et al // Biomed Res Int. - 2016. - Vol. 2016:5398381.

51. Kopp, R.P. Analysis of Renal Functional Outcomes After Radical or Partial Nephrectomy for Renal Masses >7 cm Using the RENAL Score / R.P.Kopp, M.A.Liss, R.Mehrazin, et al. // Urology. - 2015. - Vol.86. - N.2. - P.312-319.

52. Kriegmair, M.C. Defining Renal Masses: Comprehensive Comparison of RENAL, PADUA, NePhRO, and C-Index Score. / M.C. Kriegmair, P. Mandel, A. Moses, et al. // Clin Genitourin Cancer. - 2017. - Vol. 15. - N. 2. - P. 248-255.

53. Lane, B.R. Comparison of cold and warm ischemia during partial nephrectomy in 660 solitary kidneys reveals predominant role of nonmodifiable factors in determining ultimate renal function / B.R. Lane, P. Russo, R.G. Uzzo, et al. // J Urol. - 2011. - Vol. 185. - N. 2. - P. 421-427.

54. Lane, B.R. Surgically induced chronic kidney disease may be associated with a lower risk of progression and mortality than medical chronic kidney disease / B.R. Lane, S.C. Campbell, S. Demirjian, et al. // J Urol. - 2013. - Vol. 189. - N. 5. - P. 1649-1655.

55. Leslie, S. Renal tumor contact surface area: a novel parameter for predicting complexity and outcomes of partial nephrectomy / S. Leslie, I.S. Gill, A.L. de Castro Abreu, et al. // Eur Urol. - 2014. - Vol. 66. - N. 5. - P. 884-893.

56. Li, P. A retrospective analysis of laparoscopic partial nephrectomy with segmental renal artery clamping and factors that predict postoperative renal function. / P. Li, C. Qin, Q. Cao, et. Al // BJU Int. - Vol.118. - N.4. - P.610-617.

57. Long, C.J. Partial nephrectomy for renal masses > 7 cm: technical, oncological and functional outcomes / C.J. Long, D.J. Canter, A. Kutikov, et al. // BJU Int. - 2012. -Vol. 109. - N. 10. - P. 1450-1456.

58. MacLennan, S. Systematic review of perioperative and quality-of-life outcomes following surgical management of localised renal cancer / S. MacLennan, M. Imamura,

M.C. Lapitan, et al. // Eur Urol. - 2012. - Vol. 62. - N. 6. - P. 1097-1117.

59. Malko?, E. Predictors of positive surgical margins in patients undergoing partial nephrectomy: A large single-center experience / E. Malko?, M.J. Maurice, O. Kara, et al. // Turk J Urol. - 2019. - Vol. 45. - N. 1. - P. 17-21.

60. Mir, M.C. Poorly functioning kidneys recover from ischemia after partial nephrectomy as well as strongly functioning kidneys / M.C. Mir, T. Takagi, R.A. Campbell, et al. // J Urol. - 2014. - Vol. 192. - N. 3. - P. 665-670.

61. Mitsinikos, E. Does the Level of Assistant Experience Impact Operative Outcomes for Robot-Assisted Partial Nephrectomy? / E. Mitsinikos, G.A. Abdelsayed, Z. Bider, et al. // J Endourol. - 2017. - Vol. 31. - N. 1. - P. 38-42.

62. Miyake, H. Partial nephrectomy for hilar tumors: comparison of conventional open and robot-assisted approaches /H. Miyake, N. Hinata, S. Imai, et al. // Int J Clin Oncol.

- 2015. - Vol. 20. - N.4. - P.808-813.

63. Moskowitz, E.J. Predictors of Medical and Surgical Complications After Robot-Assisted Partial Nephrectomy: An Analysis of 1139 Patients in a Multi-Institutional Kidney Cancer Database / E.J. Moskowitz, D.J. Paulucci, B.N. Reddy, et al. // J Endourol.

- 2017. - Vol. 31. - N. 3. - P. 223-228.

64. Motoyama, D. Initial learning curve for robot-assisted partial nephrectomy performed by a single experienced robotic surgeon / D. Motoyama, Y. Matsushita, H. Watanabe,et al. // Asian J Endosc Surg. - 2019. - Vol. 28.

65. Ng, C.K. Anatomic renal artery branch microdissection to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy / C.K. Ng, I.S. Gill, M.B. Patil, et al. // Eur Urol. - 2012. - Vol.61.

- N1. - P.67-74.

66. Pahernik, S. Nephron sparing surgery for renal cell carcinoma with normal contralateral kidney: 25 years of experience / S. Pahernik, F. Roos, C. Hampel, et al. // J Urol.

- 2006. - Vol. 175. - N. 6. - P. 2027-2031.

67. Patel, A.R. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: every minute matters / A.R. Patel, S.E. Eggener // Urol Oncol. - 2011. -Vol. 29. N. 6. - P. 826-828.

68. Patton, M.W. Robot-assisted partial nephrectomy for complex renal masses / M.W.

Patton, D.A. Salevitz, M.D. Tyson, et al. // J Robot Surg. - 2016. - Vol. 10. - N. 1. - P. 27-31.

69. Porpiglia, F. Partial Nephrectomy in Clinical T1b Renal Tumors: Multicenter Comparative Study of Open, Laparoscopic and Robot-assisted Approach (the RECORd Project) / F. Porpiglia, A. Mari, R. Bertolo, et al. // Urology. - 2016. - Vol. 89. - P. 45-51.

70. Potretzke, A.M. The role of the assistant during robot-assisted partial nephrectomy: does experience matter? / A.M. Potretzke, B.A. Knight, J.A. Brockmanet al. // J Robot Surg. - 2016. - Vol. 10. - N. 2. - P. 129-134.

71. Prasit, S. R.E.N.A.L. nephrometry score in clinical stage T1 renal mass: Ra-mathibodi hospital experience / S. Prasit, P. Sirisreetreerux, P. Sangkum, et al. // J Med Assoc Thai. - 2015. - Vol. 98. - N. 2. - P. 181-187.

72. Rod, X. Impact of ischaemia time on renal function after partial nephrectomy: a systematic review / X. Rod, B. Peyronnet, T. Seisen, et al. // BJU Int. - 2016. - Vol. 118. -N. 5. - P. 692-705.

73. Roos, F.C. Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: functional and oncological outcomes / F.C. Roos, C. Thomas, A. Neisius, et al. // Urologe A. - 2015. - Vol. 54. - N. 2. - P. 213-218.

74. Schiavina, R. PADUA and R.E.N.A.L. nephrometry scores correlate with perioperative outcomes of robot-assisted partial nephrectomy: analysis of the Vattikuti Global Quality Initiative in Robotic Urologic Surgery (GQI-RUS) database / R. Schiavina, G. Novara, M. Borghesi, et al. // BJU Int. - 2017. - Vol. 119. - N. 3. - P. 456-463.

75. Schwaibold, H. The age of robotic surgery - Is laparoscopy dead? / H. Schwaibold, F. Wiesend, C. Bach // Arab J Urol. - 2018. - Vol. 16. - N. 3. - P. 262-269.

76. Scoll, B.J. Robot-assisted partial nephrectomy: a large single-institutional experience / B.J. Scoll, R.G. Uzzo, D.Y. Chen, et al. // Urology. - 2010. - Vol. 75. - N. 6. -P. 1328-1334.

77. Secil, M. Role of intraoperative US in the decision for radical or partial nephrectomy / M. Secil, C. Elibol, G. Aslan, et al. // Radiology. - 2011. - Vol. 258. - N. 1. - P. 283-290.

78. Shao, P. Application of combined computed tomography arteriography, venogra-phy, and urography in laparoscopic partial nephrectomy with segmental artery clamping. / P.Shao, P. Li, Y. Xu, et al. // Urology. - 2014. - Vol. 84. - N.6. - P.1361-1365.

79. Shin, T.Y. Simplified zero ischemia in robot assisted partial nephrectomy: initial yonsei experience / T.Y. Shin, K.H. Choi, S.K. Lim, et al. // Korean J Urol. - 2013. -Vol. 54. - N. 2. - P. 78-84.

80. Simmons, M.N. Association between warm ischemia time and renal parenchymal atrophy after partial nephrectomy. / M.N. Simmons, G.C. Lieser, A.F. Fergany, et al. // J Urol. - 2013. - Vol. 189. - N. 5. - P.1638-1642.

81. Simmons, M.N. Functional recovery after partial nephrectomy: effects of volume loss and ischemic injury / M.N. Simmons, S.P. Hillyer, B.H. Lee, et al. // J Urol. - 2012.

- Vol. 187. - N. 5. - P. 1667-1673.

82. Spaliviero, M. An Arterial Based Complexity (ABC) Scoring System to Assess the Morbidity Profile of Partial Nephrectomy / M. Spaliviero, B.Y.Poon, C.A.Karlo, et al. Eur Urol. - 2016. Vol.69. - N1. - P.72-79.

83. Sugiura, M. Usefulness of R.E.N.A.L Nephrometry Scoring System and Centrality Index Score for Predicting Outcome of Laparoscopic Partial Nephrectomy / M. Sugiura, T. Suyama, M. Kanesaka, et al. // J Laparoendosc Adv Surg Tech A. - 2016. - Vol. 26.

- N. 10. - P. 784-788.

84. Sun, M. A non-cancer-related survival benefit is associated with partial nephrectomy / M. Sun, Q.D. Trinh, M. Bianchi, et al. // Eur Urol. - 2012. - Vol.61. - N4. - P.725-731.

85. Sun, M.R. Need for intraoperative ultrasound and surgical recommendation for partial nephrectomy: correlation with tumor imaging features and urologist practice patterns / M.R. Sun, A.A. Wagner, I.F. San Francisco, et al. // Ultrasound Q. - 2012. - Vol. 28.

- N. 1. - P. 21-27.

86. Takagi, T. Compensatory hypertrophy after partial and radical nephrectomy in adults / T. Takagi, M.C. Mir, N. Sharma, et al. // J Urol. - 2014. - Vol. 192. - N. 6. - P. 1612-1618.

87. Thompson, R.H. Renal function after partial nephrectomy: effect of warm ischemia relative to quantity and quality of preserved kidney / R.H. Thompson, B.R. Lane, C.M. Lohse, et al. // Urology. - 2012. - Vol. 79. - N. 2. - P. 356-360.

88. Tsivian, A. Laparoscopic partial nephrectomy: beyond the straightforward T1a / A. Tsivian, M. Tsivian, Y. Stanevsky, et al. // BJU Int. - 2012. - Vol. 110. - N. 5. -P. 738742.

89. Ukimura, O. Three-dimensional reconstruction of renovascular-tumor anatomy to facilitate zero-ischemia partial nephrectomy / O. Ukimura, M. Nakamoto, I.S. Gill // Eur Urol. - 2012. - Vol. 61. - N. 1. - P. 211-217.

90. Viprakasit, D.P. Selective renal parenchymal clamping in robotic partial nephrectomy: initial experience / D.P. Viprakasit, H.O. Altamar, N.L. Miller, et al. // Urology. - 2010. - Vol. 76. - N. 3. - P. 750-753.

91. Wang, Y. Comparison of robot-assisted and laparoscopic partial nephrectomy for complex renal tumours with a RENAL nephrometry score >7: peri-operative and oncological outcomes / Y. Wang, X. Ma, Q. Huang, et al. // BJU Int. - 2016. - Vol. 117. -N. 1. P.126-130.

92. Xu, Y. Three-dimensional renal CT angiography for guiding segmental renal artery clamping during laparoscopic partial nephrectomy / Y. Xu, P. Shao, X. Zhu, et al. // Clin Radiol. - 2013. - Vol. 68. - N. 11. - P. 609-616.

93. Zargar, H. Trifecta and optimal perioperative outcomes of robotic and laparoscopic partial nephrectomy in surgical treatment of small renal masses: a multi-institutional study / H. Zargar, M.E. Allaf, S. Bhayani, et al. // BJU Int. - 2015. - Vol. 116. - N. 3. -P. 407-414.

Список иллюстративного материала

1. Рисунок 1. Трехмерное моделирование. Опухоль правой почки выделена желтым цветом.

2. Рисунок 2. Трехмерное моделирование. Опухоль правой почки выделена желтым цветом.

3. Рисунок 3. Принцип постановки троакаров при роботической резекции почки.

4. Рисунок 4. Установка роботической системы.

5. Рисунок 5. Диаграммы рассеяния для ABC, объёма кровопотери и времени ишемии.

6. Рисунок 6. Вероятности выраженного кровотечения и необходимости применения гемостатиков в зависимости от значения шкалы АВС.

7. Рисунок 7. Диаграммы рассеяния для RENAL, объёма кровопотери и времени ишемии.

8. Рисунок 8. Вероятности выраженного кровотечения и необходимости гемо-статиков в зависимости от балла RENAL.

9. Рисунок 9. Диаграмма разброса переменных «Дата операции» и «Объём кровопотери».

10.Рисунок 10. Кластерная модель эффективности резекции почек по переменным, «Объём кровопотери», «Время операции», «Время ишемии», «Градиент СКФ», «Трифекта».

11.Рисунок 11. График средних величин и доверительных интервалов (95%) для переменных «Объём кровопотери», «Время операции», «Время ишемии», «Градиент СКФ », «Система ABC», «Система «RENAL».

12. Рисунок 12. Выделены верхне-сегментарная, нижне-сегментарная артерии, основная почечная артерия. Верхне-сегментарная и основная почечная артерия взяты на резиновый турникет.

13.Рисунок 13. Выделение почки, опухоль визуализирована.

14. Рисунок 14. Резекция почки с использованием холодных ножниц. Ассистент обеспечивает визуализацию границ резекции.

15. Рисунок 15. Ложе удаленной опухоли ушито.

16. Рисунок 16. Экстраперитонезация с использованием клипов Иеш-о-1оек.

17. Рисунок 17. Опухоль левой почки.

18.Рисунок 18. Опухоль визуализирована при обзорной лапароскопии.

19.Рисунок 19. Визуализирована сегментарная почечная артерия.

20.Рисунок 20. Почка выделена по передней поверхности.

21. Рисунок 21. Наложение сосудистого зажима на основной артериальный ствол.

22. Рисунок 22. Этап резекции.

23.Рисунок 23. Гемостаз - сухо.

24. Рисунок 24. Интраренальный рост.

25.Рисунок 25. Опухоль помечена красным цветом.

26.Рисунок 26. Трехмерное моделирование. Опухоль выделена желтым цветом.

27.Рисунок 27. Трехмерное моделирование.

28.Рисунок 28. Интраоперационное УЗИ.

29.Рисунок 29. Интраоперационное УЗИ. Наметка зоны резекции.

30. Рисунок 30. Выделены почечные сосуды.

31.Рисунок 31. Интраоперационная оценка краев резекции.

32.Рисунок 32. Опухоль правой почки. Фронтальная проекция.

33.Рисунок 33. Опухоль правой почки. Аксиальная проекция.

34.Рисунок 34. Правая гонадная вена клипирована.

35.Рисунок 35. Выделена основная почечная артерия.

36. Рисунок 36. Основной почечный ствол пережат сосудистым зажимом.

37.Рисунок 37. Этап резекции правой почки.

38. Рисунок 38. Финальный вид.

39. Рисунок 39. Опухоль левой почки, эндофитный рост.

40.Рисунок 40 Опухоль левой почки, эндофитный рост.

41. Рисунок 41. Наложение сосудистого зажима на основной артериальный ствол.

42.Рисунок 42. Этап резекции почки. Визуализирована капсула опухоли.

43.Рисунок 43. Паренхима почки ушита двумя рядами непрерывного шва с использованием техники скользящего клипа.

44. Рисунок 44. Логит-регрессионная модель вероятности благополучного исхода операции.

Список таблиц

1. Таблица 1. Распределение пациентов по полу возрасту между группами.

2. Таблица 2. Распределение пациентов по полу между группами.

3. Таблица 3. Распределение пациентов по стадии опухолевого процесса.

4. Таблица 4. Распределение пациентов по размеру опухоли.

5. Таблица 5. Распределение пациентов по локализации расположения опухоли (n=108).

6. Таблица 6. Распределение пациентов по данным нефрометрической системы ABC.

7. Таблица 7. Распределение пациентов по данным нефрометрической системы RENAl.

8. Таблица 8. Распределение пациентов по индексу массы тела между группами.

9. Таблица 9. Распределение пациентов по сопутствующей патологии

10. Таблица 10. Распределение гистологических типов опухолей между группами.

11. Таблица 11. Результаты сравнительного дисперсионного анализа характеристик между группами (рост, вес, возраст, индекс массы тела, коморбид-ность, стадия и сложность опухолей.)

12. Таблица 12. Сравнительный анализ интраоперационного состояния времени операции, объёма кровопотери, и времени кровопотери в группах пациентов.

13.Таблица 13. Сравнительный анализ интраоперационных осложнений в группах пациентов.

14. Таблица 14. Сравнительный анализ среднего отделяемого по страховому дренажу, длительность стояния дренажа и продолжительности госпитализации после операции в группах пациентов.

15. Таблица 15. Сравнительный анализ частоты выраженного кровотечения.

16. Таблица 16. Сравнительный анализ необходимости повторной операции .

17. Таблица 17. Сравнительный анализ осложнений Clavien 1 .

18.Таблица 18. Сравнительный анализ патоморфологических результатов.

19. Таблица 19. Общее сравнение критериев почечной трифекты между группами.

20. Таблица 20. Сравнительная оценка почечной трифекты робот-ассистиро-ванной резекции почки при разных типах локализации опухоли.

21. Таблица 21. Сравнительная оценка почечной трифекты лапароскопической резекции почки при разных типах локализации опухоли.

22. Таблица 22. Взаимосвязь нефрометрической системы ABC с объёмом кровопотери, временем операции и временем ишемии во время операции (n=108).

23. Таблица 23. Взаимосвязь нефрометрической системы ABC с интра- послеоперационными осложнениями (ранговые корреляции Спирмена).

24. Таблица 24. Взаимосвязь нефрометрической системы RENAL с объёмом кровопотери, временем операции и временем ишемии во время операции (n=108).

25. Таблица 25. Взаимосвязь нефрометрической системы RENAL с интра- и послеоперационными осложнениями. (ранговые корреляции Спирмена).

26. Таблица 26. Взаимосвязь количества операций с объёмом кровопотери, временем операции и временем ишемии (n=37).

27. Таблица 27. Дисперсионный анализ переменных, включённых в кластерный анализ.

28.Таблица 28. Таблица частот переменных, включённых в кластерный анализ.

29. Таблица 29. Итоговая таблица распределения частот пациентов в кластерах по группам.

30. Таблица 30. Итоговая таблица частот операций с соблюденной трифектой в кластерах.

31. Таблица 31. Описательная статистика переменных, включённых в кластерный анализ, а также переменных оценки нефрометрических систем (ABC,

RENAL).

32. Таблица 32. Статистическая значимость различий между кластерами переменных, включённых в кластерный анализ, а также переменных по оценке нефрометрических систем (ABC, RENAL).

КАФЕДРА УРОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

127206, Москва, ул. Вучетича, 21 тел.: [phone] _E-mail: [e-mail]_

Информация для пациента.

Уважаемый пациент!

Вам предлагается принять участие в клиническом исследовании «Робот-ассистированная резекция почки».

Участие в исследовании добровольное, если Вы откажитесь, это не повлияет на качество оказания Вам медицинской помощи.

Исследование проводит аспирант Прокопович Максим Александрович под руководством д.м.н. профессора Пушкаря Дмитрия Юрьевича и д.м.н. профессора Сельчука Владимира Юрьевича

Целью исследования является улучшение результатов оперативного лечения у пациентов с опухолями почек.

В данном исследовании будут использоваться результаты исследований, полученных на догоспитальном этапе (результаты лабораторных исследований, лучевых методов диагностики, антропометрических показателей, гистологического материала, полученного в ходе биопсии и др.), а так же результаты исследований, выполненных в условиях стационара (ряд лабораторных анализов, патоморфологическое исследование послеоперационного материала). Все диагностические процедуры традиционные, применение новых (не апробированных) методов диагностики в данном клиническом исследовании не планируется.

Все исследования выполняются специалистами высокого класса и только в присутствии медицинского персонала на всем протяжении исследований.

После проводимой Вам операции, которая предусматривает резекцияю опухоли почки, удаленные ткани будут подвергнуты гистоморфологическому исследованию. А результаты исследования будут использованы для оценки вклада диагностических методов.

Вы вправе отказаться от проведения данного исследования. Уровень, объем и сроки оказания медицинской помощи, необходимой Вам, остаются неизменными.

Результаты этого исследования могут принести пользу Вам и другим больным в будущем. Применяемые методики обследования, по нашему мнению, будут способствовать улучшению результатов оперативного лечения пациентов с опухолью почки.

Оплата субъектам за участие в исследовании не предусмотрена.

Возможность отказа от участия в исследовании в любое время без неблагоприятных последствий.

Вы сами принимаете решение об участии и можете в любой момент изменить свое решение и прекратить участие в исследовании без объяснения причин. Качество получаемой Вами медицинской помощи не будет зависеть от того, какое решение Вы примите.

Если Вы примите решение прекратить участие в исследовании, пожалуйста, сразу сообщите об этом врачу-исследователю.

Конфиденциальность информации гарантирована, имена участников исследования не будут указаны при публикации результатов исследования.

Вся информация, собранная о Вашем здоровье в процессе исследования, будет считаться конфиденциальной. Полученная информация может также использоваться для научных публикаций (статей в медицинских журналах, доклада на научных конференциях и т.п.). Однако,

Ваше имя не будет упоминаться ни в публикациях, ни в официальных отчетах о проведенном исследовании.

При соблюдении конфиденциальности, возможно проведение проверок представителями официальных инстанций.

Ожидаемая продолжительность участия в исследовании: 3 года.

Планируемое количество участников исследования: >105 человек.

Имена и телефоны контактных лиц.

Исследователь: аспирант кафедры урологии, Прокопович Максим Александрович моб. тел. + 7 [phone]

Научный руководители:

Заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет» министерства здравоохранения РФ - д.м.н., профессор Дмитрий Юрьевич Пушкарь, тел.: [phone]

Заведующий кафедрой онкологии факультета дополнительного постдипломного образования Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации - д.м.н. профессор Сель-чук Владимир Юрьевич.

ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ

Я,_, прочитал информацию о научном исследовании «Робот-ассистированная резекция почки», и я согласен в нём участвовать.

У меня было достаточно времени, чтобы принять решение об участии в исследовании.

Я понимаю, что могу в любое время по моему желанию отказаться от дальнейшего участия в исследовании и если я это сделаю, то это не повлияет на моё последующее лечение и внимание врачей.

Я добровольно соглашаюсь, чтобы мои данные, полученные в ходе исследования, использовались в научных целях и были опубликованы с условием соблюдения правил конфиденциальности.

Я получил экземпляр «Информации для пациента и Информированного согласия пациента».

Ф.И.О. пациента (печатными буквами) Дата и время

Подпись пациента

Ф.И.О. врача-исследователя (Прокопович М.А.) Дата и время

Подпись врача-исследователя