Радикальная дуоденопластика при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язвах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Бальян, Арман Станиславович

• Бальян, Арман Станиславович
• кандидат медицинских наук
• 2007

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бальян, Арман Станиславович

Список сокращений.

Содержание.

Введение.

Глава 1. Современный взгляд на эволюцию способов хирургического лечения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки (обзор литературы).

1.1.История развития хирургического лечения перфоративной дуоденальной язвы (исторический обзор).

1.2.Последствия оперативного лечения перфоративных язв двенадцатиперстной кишки методом ушивания.

1.3. Топографо-анатомические особенности постбульбарного уровня двенадцатиперстной кишки.

1.4. Патоморфология хронической дуоденальной язвы.

1.5. Резюме.

Глава 2. Общая характеристика больных, методы и объем исследования

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Основные клинические параметры.

2.2.2. Ультразвуковое исследование.

2.2.3. Эзофагогастродуоденоскопия с видеопротоколированием.

2.2.4. Контрастная рентгеноскопия гастродуоденального комплекса с видеосъемкой.

2.2.5. Исследование секреторной функции желудка.

2.2.6. Исследование моторной функции гастродуоденального комплекса.

2.2.7. Интраоперационное исследование осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК.

2.2.8. Морфологическое исследование.

2.2.9. Методика оценки качества жизни.

2.2.10. Методы статистической обработки результатов.

Глава 3. Хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и особенности технологии радикальной дуоденопластики.

3.1. Хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв.

3.2. Технологии радикальной дуоденопластики в зависимости от локализации ушитого рубцово-язвенного очага на постбульбарном уровне.

3.3. Резюме.

Глава 4. Особенности ведения раннего послеоперационного периода,, ближайшие и отдаленные результаты радикальной дуоденопластики.

4.1. Особенности ведения раннего послеоперационного периода.

4.2. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв.

4.3. Отдаленные результаты после радикальной дуоденопластики.

4.3.1. Субъективные критерии тяжести заболевания в послеоперационном периоде.

4.3.2. Оценка результатов хирургического лечения по данным эндоскопического исследования.

4.3.3. Рентгенологическая характеристика гастродуоденального комплекса в ближайшие и отдаленные сроки после радикальной дуоденопластики.

4.3.4. Трансформации моторной активности гастродуоденального комплекса в послеоперационном периоде.

4.3.5. Секреторная функция желудка в отдаленные послеоперационные сроки.

4.3.6. Результаты исследования качества жизни больных после радикальной дуоденопластики.

4.4. Резюме.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Радикальная дуоденопластика при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язвах»

Несмотря на то, что при лечении перфоративных дуоденальных язв апробированы и используются практически все известные в хирургии желудка вмешательства, основной экстренной операцией при этом осложнении остается ушивание перфорационного отверстия в язве. Неудовлетворительные отдаленные результаты этой операции, неоднократно изученные и описанные предыдущим поколением хирургов, создают новую проблему ушитой перфоративной язвы. По данным литературы у 25-70% пациентов с ушитыми перфоративными язвами в анамнезе возникают осложнения, при этом у 22-35 % пациентов требуется выполнение повторной операции [ Ю.Д.Ермолаев 2003].

В условиях воспалительных и рубцово-язвенных изменений определить, где же точно располагаются важные анатомические элементы -привратник, бульбодуоденальный сфинктер, холедох, большой и малый дуоденальные сосочки оказывается трудно, поэтому при ушивании в большом количестве случаев могут оставаться сопутствующие перфорации рубцовые изменения стенки ДНК, которые усиливают сужение её просвета.

Нерешенной остается проблема выбора повторной операции после ушивания перфоративной язвы ДПК. Применяемые для этого виды операций, такие как резекции желудка, влекут серьезные повреждения механизмов пищеварительного конвейера и не могут обеспечить адекватного восстановления нарушений. Особенно сложной хирургической проблемой представляют постбульбарные язвы [А.И.Будаев и соавт., 1992]. Резекционный метод интраоперационных ревизий и тем более, способы выключения осложненных язв дренирующими операциями при ваготомиях не позволяют исследовать хирургическую анатомию осложненных рубцово-язвенных очагов пилоруса, бульбо-дуоденального и околососочкового отделов [В.И.Оноприев и соавт., 2006г].

Таким образом, несмотря на назревшую необходимость до настоящего времени практически отсутствуют работы, достоверно и полно освещающие топографо-анатомические особенности осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и их хирургическое лечение, что является актуальной проблемой в хирургии пищеварительной системы.

Цель работы: Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненными постбульбарными ранее ушитыми перфоративными язвами ДПК путем дифференцированного выбора оптимальных органосохраняющих методов оперативных вмешательств на основании детального исследования хирургической гистотопографии рубцово-язвенного очага после ушивания.

Задачи исследования: 1) исследовать распространенность рубцово-спаечного поля ушивания на уровне дуоденальной стенки и отношение к функционально важным анатомическим образованиям ДПК: привратнику, большому и малому дуоденальным сосочкам; терминальным отделам холедоха и вирсунгова протока. разработать индивидуализированные технологии радикального удаления постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК, осложненных стенозом, пенетрацией, перфорацией, кровотечением или их сочетанием. разработать прецизионную методику пластического восстановления поврежденных рубцово-язвенным процессом структур ДПК и ее особенности при различных вариантах осложнений после ушивания перфоративной дуоденальной язвы. исследовать ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК методом радикальной дуоденопластики.

Новизна результатов исследования

Впервые разработана технология интраоперационного исследования и полноценно детализирована хирургическая патоморфология осложненных постбульбарных (околососочковых) язв двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративной язвы; Впервые определена последовательность снятия рубцово-спаечного поля ушитой язвы, прецизионного разъединения спаявшихся анатомических структур и иссечения патологически измененных тканей в зоне ушивания с пластическим восстановлением проходимости двенадцатиперстной кишки;

Впервые разработаны и предложены к практическому использованию многочисленные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, изучены ее ближайшие и отдаленные результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Интраоперационное исследование патоморфологии осложненных «низких» постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДГЖ выявляет наличие сочетанных осложнений, детализирует синтопию рубцово-язвенного очага по отношению к функционально важным образованиям кишки и пограничным структурам.

2) Для исключения случайных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы и другого органа, вовлеченного в рубцово-спаечное поле ушитой низкой язвы во время выполнения радикальной дуоденопластики следует, строго выполнять ряд технологических приемов, включающих: дезинвагинацию ушивной шпоры, дуоденотомию через язву, иссечение первичной ушивной шпоры, мобилизацию проксимальной части ДГЖ, определение состояния привратника, бульбо-дуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков, пластическое восстановление непрерывности ДГЖ, реконструкцию большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.

3) В связи с особенностями хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления функционально важных анатомических структур ДГЖ: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.

4) Предложенные различные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК, во всех случаях гарантировано устраняют патологический очаг, являются высокоэффективной органосохраняющей операцией, сопровождаются удовлетворительными непосредственными результатами и способствуют значительному улучшению или восстановлению морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенному повышению качества жизни оперированных больных.

Теоретическая значимость исследования

1) Были определены новые патологические элементы, возникающие после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы.

2) Полученные интраоперационные данные углубляют представление о патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв, что служит основой для оценки способа ушивания и выполнения повторных вмешательств.

Практическая значимость исследования

1) Детальное описание особенностей хирургической гистотопографии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК позволят хирургу лучше ориентироваться в локализации рубцово-язвенного очага, его отношении к функционально важным структурам ДПК, экстраорганным сосудам и нервам, окружающим органам и тканям. Эти данные позволят выбрать оптимальный объем иссечения стенок ДПК в пораженном сегменте и различные варианты восстановления луковицы.

2) Органосохраняющая технология хирургического лечения осложненных низких ушитых перфоративных дуоденальных язв методом радикальной дуоденопластики позволяет гарантированно устранить патологический очаг, избежать летальных исходов и значительно снизить количество послеоперационных осложнений. 3) Клиническая эффективность предложенных технологий представляет методический интерес, так как в работе предложены новые хирургические приемы и позволяет рекомендовать в практику специализированных хирургических отделений.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ. Полученные результаты доложены на XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Сочи, 2004), III региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2005), II всероссийской научной конференции молодых ученых и студентов «Современное состояние и приоритеты развития фундаментальных наук в регионах» (Анапа, 2005), научной сессии, посвященной 85-летию Кубанского государственного медицинского университета (Краснодар, 2005), IV региональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Медицинская наука и здравоохранение» (Анапа, 2006), Северо-Кавказской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Нальчик, 2006), конференции молодых ученых РЦФХГ (Краснодар, 2006г), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДПК» (Сочи, 2006). Результаты исследования внедрены в практику работы Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии и кафедры абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии факультета повышения квалификации и постдипломной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Бальян, Арман Станиславович

ВЫВОДЫ

1. Интраоперационное исследование патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК выявляет наличие сочетанных осложнений, детализирует синтопию рубцово-язвенного очага по отношению к анатомическим структурам двенадцатиперстной кишки.

2. Для исключения ятрогенных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы во время выполнения радикальной дуоденопластики следует строго выполнять ряд технологических приемов, включающих: дезинвагинацию ушивной шпоры, дуоденотомию через язву, иссечение первичной ушивной шпоры, определение состояния привратника, бульбодуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков, пластическое восстановление непрерывности ДПК, реконструкцию большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.

3. В связи с особенностями хирургической гистотопографии осложненных околососочковых ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления поврежденных структур ДПК: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.

4. Предложенные варианты радикальной дуоденопластики при осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язвах ДПК гарантировано устраняют патологический очаг, являются высокоэффективной органосохраняющей операцией с удовлетворительными непосредственными результатами и обеспечивают восстановление морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенно повышают качество жизни оперированных больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема хирургического лечения осложненной язвенной болезни ДПК до настоящего времени остается чрезвычайно актуальной, потому что, до сих пор при хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв применяются калечащие желудок и ДПК операции: различные варианты резекции желудка, различные типы ваготомий, сочетанных с пилороразрушающими и пилоровыключающими процедурами. Не обладая технологиями гарантированного устранения язвенного осложнения, не зная патогенеза язвообразования - хирурги применяют способы, направленные на излечение язвенной болезни: ваготомии, экономные резекции и т.д. При этом ликвидирующие желудочное пищеварение операции, зачастую, приписывают органосохраняющий характер.

В лечении осложненной дуоденальной язвы радикальная дуоденопластика [В.И. Оноприев, 1975-1995-2000г.] позволяет радикально удалить осложненный патологический очаг и сохранить привратник, луковицу, БДС, а при их язвенном повреждении восстановить.

Сложность хирургической анатомии, возникающей после ушивания низкой перфоративной дуоденальной язвы, значительно изменяет топографоанатомические соотношения тканей из-за мощных рубцовых процессов и инфильтрации окружающих тканей, ведет к непреднамеренному, ятрогенному повреждению холедоха, магистральных сосудов, большого и малого дуоденальных сосочков. Передняя стенка луковицы ДПК всегда была доступна, и хирургические технические приемы иссечения язвы в пределах близлежащих тканей были реализованы при перфоративных язвах, когда Джадд, для уверенности ушивания перфоративного отверстия, рекомендовал иссекать инфильтративные края «круглой язвы». Последующее ушивание в пределах здоровых тканей было намного надежнее. Гораздо сложнее выглядит вопрос выполнения дуоденопластики при локализациях язвы в постбульбарном отделе, повреждающих большой дуоденальный сосочек и общий желчный проток.

Эти сложности анатомической перестройки при дуоденальной язве, при желании сохранить интактным пилорический жом, привели к клиническому поиску возможностей дилятации зоны сужения [А.А.Алексеев, 1983, Н.М.Кузин, Н.Н.Крылов, 1985, Н.А.Майстренко, 1985, F.Barroso, 1978, P.Jordan, 1979 и др.]. Однако все авторы выразили свое мнение о неудовлетворительных результатах этой манипуляции и описывали случаи разрыва стенки ДПК, раннего рестеноза.

Разработка хирургической технологии радикальной дуоденопластики была основана на тщательном изучении хирургической анатомии осложненной дуоденальной язвы [М.А.Сакер, 1986, Ю.Г.Замулин, 1987, А.М.Мануйлов, 1995].

До настоящего времени для проведения повторных операций при осложненных постбульбарных ушитых перфоративных язв ДПК не было анатомически обоснованных технических решений ликвидации грубых деформаций ДПК, которые индуцировали в последующем системное восстановление деятельности верхних отделов пищеварительного канала.

В соответствие с этим было проведено интраоперационное и патоморфологическое исследование осложненного постбульбарного ушитого рубцово-язвенного очага.

В нашем исследовании у 48 пациентов впервые описаны патоморфологические изменения двенадцатиперстной кишки после ушивания перфоративной низкой дуоденальной язвы, которые приводят к угрожающим жизни состояниям, требующим повторного вмешательства.

Показано, что характер патологических изменений в результате ушивания зависит от нескольких факторов. Во время этой процедуры не иссеченная хроническая язва ДПК является основой стенотической деформации дуоденальных стенок и источником для рецидива и возникновения осложнений.

Непосредственно над зоной ушивания перфоративной низкой язвы ДПК возникает рубцовая мантия, которая представляет собой новую структуру: рубцово-спаечное поле ушитой язвы. Она интимно срастается с серозными оболочками прилежащих органов: сальников, печени, круглой связки, гепатодуоденальной связки, мезоколон и др. Итогом прогрессирования ушитой язвы ДПК может стать её пенетрация в холедох, большой и малый дуоденальные сосочки. Во время операции важно рубцовую мантию оставить на ДПК, что можно достичь только методом десерозирования спаявшихся с ней органов.

Разрастание соединительной ткани в области язвенного дефекта носит приспособительный характер, поскольку оно обеспечивает целостность и механическую устойчивость в рамках системного взаимодействия, а также структурный гомеостаз в целом, являясь универсальным фактором надежности биологических систем [Е.Е.Антипов, 1996]. В то же время, «рубцовое спаечное поле» дуоденальной язвы - это патологический очаг, в котором нет полноценного крово- и лимфообращения, полноценной иннервации, что приводит к развитию дистрофии специализированных клеточных структур дуоденальной стенки и прогрессирующему росту соединительной ткани. Регенерация над рубцово-трансформированными тканями неполноценна, следовательно, «рубцовое спаечное поле» при хронической язве служит субстратом рецидива язвенной болезни, а, следовательно, ее прогрессирования и формирования осложнений.

При выраженных наружных рубцово-спаечных наслоениях, закрывающих постбульбарный уровень двенадцатиперстной кишки, создается впечатление, о значительной распространенности рубцово-язвенного повреждения стенок кишки, однако, мобилизация ДПК и снятие рубцово-воспалительной мантии позволяет более точно определить объем поражения, который, как правило, ограничивается одним язвенным сегментом.

По признанию большинства хирургов постбульбарная локализация язвы недоступна для удаления. Повреждения большого дуоденального сосочка, общего желчного протока при низких язвах останавливали хирургов от выполнения радикальной операции. Выполняли либо операции, направленные на выключение язвы, резекция желудка по Бильрот-2, либо формировали обходной дуоденальный анастомоз по типу Финнея или Гейнеке-Микулича. Вполне понятна опасность, при выключении осложненной постбульбарной язвы, возникновения послеоперационного панкреатита, холангита при билиарной гипертензии. Разработанные хирургические принципы, необходимые для выполнения радикальной операции, при этой локализации язв позволяют решить техническую проблему осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной дуоденальной язвы.

Велигоцкий Н.Н. (1985), один из сподвижников хирургической органосохраняющей дуоденопластики, отмечает, что при низких «неудалимых» язвах ДПК с грубыми морфологическими изменениями и стенозом 3 ст. следует выполнять дуоденотомию с прошиванием кровоточащего сосуда в язве. Автор имел на 57 операций 5,26% непосредственной летальности.

Повреждения большого дуоденального сосочка и дистального отдела холедоха язвой часто сопровождаются явлениями холангита и панкреатита. Сложная диагностика повреждений в предоперационный период, выбор хирургической тактики и большое количество хирургических неудач [О.Ю.Кушниренко, 1985, И.П.Постолов, П.М.Постолов, 1987] давало очень высокий процент летальности и осложнений.

Хирургические действия, требуемые для ликвидации деформаций ДПК после ушивания перфоративной низкой язвы, - вид пластического вмешательства, целиком определяется особенностями отношения язвенно-рубцового поля ушитой язвы к измененной топографии постбульбарного уровня, а также уровнем развития декомпенсационных процессов в ДПК и желудке.

Установлено что, в результате ушивания перфоративных «низких» язв ДПК в хирургической анатомии брюшной полости возникают новые патологические элементы:

1) послеоперационное рубцово-спаечное поле;

2) рубцово-язвенное или рубцово-спаечное поле ушитой постбульбарной язвы;

3) ушивная (первичная) шпора стенки ДПК, часто с язвой на вершине, при этом во второй ряд швов бесконтрольно захватываются привратник, терминальные сосуды, питающие сегмент, корень брыжейки толстой кишки.

Ушивной (лигатурный) перипроцесс значительно изменяет хирургическую анатомию рубцово-спаечной мантии. В этой зоне отмечается выраженный гнойно-воспалительный процесс, подтвержденный гистологическим исследованием, при котором выявлены паралигатурные абсцессы в виде выраженной полиморфноклеточной инфильтрации.

Альтеративные и дистонические изменения сосудов прилежащих к язвенному дефекту приводят к гипоксии, которая является мощным стимулятором коллагеногенеза.

Эти морфологические изменения могут объяснять причины высокой частоты рецидивов после паллиативных операций: ушивание перфоративных язв или паллиативной дуоденопластики, где сохраняется рубцово-язвенный очаг, выполненных на высоте обострения язвенной болезни, т.к. регенерация тканей с выраженными проявлениями воспаления затруднена имеющимися гемо-лимфоциркуляторными нарушениями.

Формирующаяся контрлатеральная шпора на протяжении поврежденного сегмента из удвоенных складок противоположных стенок ДПК приводит к образованию вторичной шпоры, что создает трубчатый (тубулярный) стеноз. Продемонстрировано, что сегментарно сужающему кольцу на третьем и четвертом уровнях ДПК соответствует общее надстенотическое расширение, которое ошибочно трактуется как огромный дивертикул ДПК.

Для характеристики патоморфологических изменений осложненной постбульбарной ранее ушитой перфоративной язвы ДПК предложена классификация локализации рубцово-язвенного очага по отношению к дуоденальному сосочку: а) надсосочковая; б) околососочковая; в) сосочковая.

При осложненных ушитых постбульбарных язвах предложены новые варианты радикальной дуоденопластики. Основой успешного проведения операции является технология интраоперационного исследования, которая видоизменяется в зависимости от локализации и выраженности деструктивно-язвенных и рубцово-язвенных процессов. Необходимо, прежде всего, точно выполнять, разработанные нами основные принципы и этапы исследования хирургической анатомии ранее ушитых перфоративных язв, осложненных стенозом, пенетрацией, кровотечением или их сочетанием. Опережающее интраоперационное исследование ушитых перфоративных язв ДПК поэтапно включает: • создание оптимального доступа к ДПК;

• снятие послеоперационного рубцово-спаечного поля ушивания и дренирования брюшной полости по поводу перфоративного перитонита;

• мобилизацию сальника вместе с правой частью ободочной кишки и обнажение луковицы ДПК привратника и антрального отдела желудка;

• мобилизацию правой половины сальника от ободочной кишки;

• мобилизацию брыжейки правой ободочной кишки и открытия поджелудочной железы вместе с ДПК;

• мобилизацию ДПК вместе с рубцово-спаечными наслоениями;

• снятие рубцово-спаечной мантии с зоны ушивания, т.е. открытие наружной линии ушивания;

• диагностическую дуоденотомию через линию ушивания;

• интрадуоденальное исследование

• полное выведение ДПК из-под корня брыжейки тонкой кишки Предложена классификация радикальной дуоденопластики в зависимости от вовлеченности дуоденального сосочка в язвенный процесс: а) дуоденопапиллопластика; б) дуоденопапиллосфинктеропластика; в) дуоденохоледоховирсуногопластика.

Для исключения случайных повреждений привратника, большого дуоденального сосочка, холедоха, поджелудочной железы и любого другого органа, вовлеченного в рубцово-спаечное поле ушитой язвы, во время операции нами предложен ряд технологических приемов:

1) дезинвагинацию ушивной шпоры;

2) дуоденотомию через язву с иссечением ее рубцовых краев по ходу хирургического слоя;

3) иссечение первичной шпоры (язвы-рубца);

4) мобилизация проксимальной (пилорической) части луковицы;

5) определение состояния привратника, бульбодуоденального сфинктера, большого и малого дуоденальных сосочков и освобождение их от рубцов с обязательным зондовым интраоперационным исследованием протоков.

6) приведение в соответствие диаметров надстенотической и постстенотической частей постбульбарного отдела ДПК;

7) пластическое восстановление непрерывности ДПК, реконструкции большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха при их разрушении язвой в сочетании с оментопластикой.

При этом все вмешательства на дуоденальном сосочке заканчивались обязательно билиарной декомпрессией (микрохолецистостомией или дренированием общего желчного протока), а также трансназальным дренированием панкреатического протока с целью профилактики послеоперационного панкреатита.

В связи с особенностями хирургической патоморфологии осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв требуется дифференцированный подход к объему иссечения дуоденальной стенки в рубцово-язвенном сегменте и применения различных вариантов пластического восстановления функционально важных анатомических структур ДПК: привратника, большого и малого дуоденальных сосочков; терминальных отделов холедоха и вирсунгова протока.

В зависимости от конкретной ситуации, что устанавливается в процессе оперативного вмешательства, определяется объём и характер хирургического воздействия, что и составляет содержание разработанных операций при различных вариантах хирургической анатомии:

1) ушивного дистального (апикально-постбульбарного) тубулярного стеноза;

2) рубцово-язвенного повреждения постбульбарного уровня ДПК с формированием холедоходуоденального свища;

3) прогрессирующей кровоточащей гигантской циркулярной язвы после ушивания перфоративной низкой язвы передней стенки и большой кривизны ДПК;

4) пенетрирующих ушитых перфоративных язв боковой стенки малой кривизны постбульбарного уровня ДПК с вовлечением большого и малого дуоденальных сосочков.

Особенности предложенной вновь технологии хирургической коррекции осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв и анализ непосредственных результатов радикальной дуоденопластики обусловили необходимость выработки единой лечебной тактики ведения раннего послеоперационного периода, направленной на уменьшение частоты и выраженности осложнений и улучшение непосредственных результатов лечения.

Данный комплекс лечебных мероприятий включает профилактику острого послеоперационного панкреатита, декомпрессию желудочно-кишечного тракта, плевропульмональных, инфекционно-воспалительных, тромбоэмболических осложнений.

Опасность возникновения послеоперационного панкреатита при хирургических вмешательствах на большом дуоденальном сосочке велика, однако современные мероприятия по профилактике этого грозного осложнения позволили иметь невысокий процент послеоперационного панкреатита. Тщательная, прецизионная хирургия на этапах выделения и соединения тканей, знания в изменениях хирургической анатомии низких дуоденальных язв позволили решить проблему несостоятельности швов анастомоза и предупредить ятрогенные повреждения функционально важных анатомических структур ДПК, магистральных сосудов и соседних органов.

Существенный результат работы представляет детальная характеристика восстановления моторной активности гастродуоденального перехода после устранения дуоденостеноза различной выраженности, которая свидетельствует об обратимости функциональных нарушений, возникших при дуоденостенозе. Вместе с этим, нормализация различных форм двигательной координации неравнозначна по срокам и полноте. Параметры возвращения к нормальной деятельности зависят как от уровня декомпенсации двигательного аппарата на момент вмешательства, так и от вида операции. Очевидные преимущества демонстрирует сохранение непрерывности двенадцатиперстной кишки при хирургической коррекции дуоденостеноза, которая обеспечивает адекватное рефлекторное взаимодействие между желудком и двенадцатиперстной кишкой.

Новый взгляд на оценку функционального состояния, при котором возникает дуоденальная язва, исходит в большей степени от функциональных резервов пищеварительной системы, при которых результирующим моментом реализации адаптивной реакции организма является появление язвы. Хирургические проблемы устранения осложнений низкой язвы решены хирургическими технологиями, изложенными в технологических принципах данной работы.

В предупреждении развития рецидива язвы наиболее щадящей хирургической операцией следует признать селективную проксимальную ваготомию. Оптимальные средства консервативной превентивной терапии существенно дополняют органосохраняющий принцип в хирургическом лечении осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных дуоденальных язв.

Таким образом, радикальная дуоденопластика является высокоэффективной органосохраняющей технологией хирургического лечения осложненных постбульбарных ранее ушитых перфоративных язв ДПК, сопровождающейся малой частотой послеоперационных осложнений и надежно устраняющей осложненную язву, способствующей значительному улучшению или восстановлению морфофункционального состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде и существенному повышению качества жизни оперированных больных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бальян, Арман Станиславович, 2007 год

1. Абакар М.С. Изолированная селективная проксимальная ваготомия и в сочетании с дуоденопластикой при рубцово-язвенных деформациях луковицы двенадцатиперстной кишки: дис. . канд. мед. наук. — Краснодар: Кубанский гос. мед. институт, 1986.-135с.

2. Алимов А.Н., Кузин Н.М. Дуоденопластика в лечении дуоденальных стенозов у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Хирургия.-1991.-№10.-С.148-152.

4. Аруин JI. И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит,-Амстердам, 1993.-С.362.

5. Аруин Л.И. Репаративная регенерация желудка и двенадцатиперстной кишки // Под ред. Д.С. Саркисова. -М.: Медицина, 1987 С.235-248.

6. Аруин Л.И., Капуллер JI.JI., Исаков В.А. // Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника.-М.: «Триада-Х», 1998.-С.219-220.

7. Афанасенко В.П. Отдаленные результаты ушивания перфоративных язв //Клинич. Хир.- 1981.-№12.- С.54-56.

8. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Краснолуцкий Н.А., и др. Лечение прободной язвы. М.: Медицина, 2005. - 166с.

9. Багер А.С. (1939).- Цит. по: Советову Н.В. (1954).

10. Баев О.В. Малоинвазивная хирургия перфоративных язв луковицы двенадцатиперстной кишки. Органосохраняющие принципы в хирургии неотложных состояний //Материалы Всероссийской науч.-практ. конф.-Ейск, 2001.-С.10.

11. Байтингер В.Ф. Классификация сфинктеров пищеварительной системы // В кн. Сфинктеры пищеварительного тракта.- Томск, 1994.- С. 14-17.

12. Березов Ю.Е., Ермолов А.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки //Хирургия.-1970.-№4.-С.ЗО.

13. Берлин Л.Б., Лисочкин Б.Г., Сафонов Г.И., Успенский В.М. //Атлас патологической гистологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина, 1975.-С.145-146.

14. Большая медицинская энциклопедия. М.: Медицина, 1983.- Т.21.- 98с.

15. Бондарчук Г.Ф. Показатели функционального состояния отдельных звеньев Т- и В- систем иммунитета у больных язвенной болезнью в стадии нестойкой ремиссии // Врач. дело. -1982. -№ 10. С.78-80.

16. Братусь В.Д., Бутылин Ю.П., Дмитриев Ю.Л. Интенсивная терапия в неотложной хирургии- 2е изд. перераб. и доп.- Киев: Здоровья, 1989.-277,2. с: ил:, 22ст. С.277-278.

17. Бугаев А.И., Горбунов Г. М., Малкова С.К. Осложнения после операций по поводу язвенной болезни. // Труды Всероссийской конференции хирургов.- Кисловодск, 1996.- С. 25-26.

18. Ванах Р. К хирургии круглой язвы двенадцатиперстной кишки //Больничная газета Боткина.- 1898.-№4.- С. 183-189.

19. Василенко В.Х., Майоров В.М., Сальман М.М. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1975.- 143с.

20. Велигоцкий Н.Я., Курбонов К.М., Елоев В.А., Кекало В.Б. // Клин. хир. 1990. -№ 11.- С. 42-44.

21. Генрих С.Р. Хирургическая коррекция рубцово-язвенной обширной альтерации проксимальной части ДПК: автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1999.-20с.

22. Гланц С.В. Медико-биологическая статистика.- М.: Практика, 1999.455 с.

23. Даль М.К. Патологическая анатомия и гистоморфология язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и ее хирургическое лечение: JL, 1941. С.32-59.

24. Дзбановский В.И. Еще один симптом прободной язвы желудка // Врач, дело 1933.-№ 1,- С. 17-19.

25. Должиков А.А. Структура большого сосочка двенадцатиперстной кишки (сравнительно-морфологическое и экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра. мед. наук. -Москва: РГМУД997.- 40с.

26. Дурлештер В.М. Радикальная дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия в лечении декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза двенадцатиперстной кишки: дис. канд. мед наук. Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1992.- 126с.

27. Евдокимова B.C. Функциональное обоснование и оценка методов хирургического лечения гастродуоденальных язв и пост-гастрорезекционных синдромов: автореф. дис. . д-ра. мед. наук.-Куйбышев: Самарский гос. мед. институт, 1974. — 20 с.

28. Ермолаев Ю.Д. Выбор способа радикальной операции после ранее ушитых перфоративных гастродуоденальных язв: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Томск: Сибирский гос. мед. академия, 2003. — 20 с.

29. Ефимов Н.П. Замыкательная функция привратника до и после пилоросохраняющей резекции желудка // Сфинктеры пищеварительного тракта / Под ред. Байтингера В.Ф.- Томск , 1994.- С. 111- 119.

30. Жерлов Г.К. Диагностика и лечение низкорасположенных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия.-1983.-№2.-С 14-18.

31. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Рудая Н.С., Аксененко А.В., Ермолаев Ю.Д., Соколов С.А., Лобачев Р.С., Медведев А.С. Выбор радикальной операции у больных с ушитыми перфоративными гастродуоденальными язвами // Хирургия.-2005.-№3.-С. 18-22.

32. Жерлов Г.К., Фурсова О.Н., Гибадулина И.О., Кейян С.В., Гибадулин Н.В. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарных язвах две-надцатиперстной кишки // Вестник хирургии И.И. Грекова.- 2001.-№1.- С.21.

33. Зайцев В.Т., Велигоцкий Н.Н. Обоснование необходимости иссечения кровоточащей хронической язвы двенадцатиперстной кишки и желудка // Хирургия.-1989.-№4.-С. 18-20.

34. Зайцев В.Т., Велигоцкий Н.Н. Расширяющая пилородуоденопластика в хирургическом лечении кровоточащих и стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки и желудка // Хирургия.- 1985.-№2. С. 3437.

35. Зайцев В.Т., Пеев Б.И., Бойко В.В. и др. Хирургическое лечение больных с осложненной язвой двенадцатиперстной кишки сочетающейся с дуоденостазом // Клин. хир. 1993.-№ 3.- С. 12-14.

36. Замулин Ю.Г. Сегментарная резекция двенадцатиперстной кишки и селективная проксимальная ваготомия как способ лечения стенозирующих дуоденальных язв: дис. . канд. мед. наук.- Краснодар: Кубанский гос. мед. институт, 1987.- 135 с.

37. Земляной А.Г. Дивертикулы желудочно-кишечного тракта.-Л.-1970.-С.12-15.

38. Иммунологические аспекты патогенеза и лечения язвенной болезни. Под редакцией И.В. Нестеровой, В.В. Оноприева USA/AK Edition Appleton, London, Краснодар, 2005.- 250 с.

39. Калиш Ю.И., Постолов A.M., Ризаев Р.Н. и др. Хирургическое лечение низких дуоденальных язв // Хирургия. 1986. - № 4. - С. 33-36.

40. Калиш Ю.И., Теркин А.Э. Кровоточащие постбульбарные язвы // Хирургия.- 1994.-№9.-С 46-49.

41. Карипиди Г.К. Радикальная дуоденопластика после ушивания перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки: дис. . д-ра мед. наук. — Краснодар: Кубанский гос. мед. университет, 2006.- 478 с.

42. Кильдишов О.Б., Шматов С.В., Чесноков А.А. Особенности строения стенки двенадцатиперстной кишки в зоне бульбодуоденального перехода. // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Материалы 2-й научно-практической конференции. Томск, 1993.- С.63-65.

43. Кованов В.В., Аникина Т.А., Сычеников И.А. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.- М.: Медицина,1995.-162 с.

44. Колесников Л.Л. Сфинктерный аппарат человека.- Санкт-Петербург, 2000.- С.62-63.

45. Коротько Г.Г., Ярошевская Ю.Ю., Решетова И.В. и др. Методы функциональной системной оценки гастро-дуодено-панкреатического комплекса// Пособие для врачей. Краснодар, 1996. - 21 с.

46. Крышень П.Ф. Пругло Ю.В. Морфологическая диагностика заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки.- Киев.: Здоровья, 1978.-С. 107-123.

47. Кузин М.И., Помелов B.C., Алексеев А.Л. Селективная проксимальная ваготомия в хирургическом лечении язвенного стеноза // Хирургия. -1985.-№2.-С. 3-10.

48. Кузин М.И., Постолов П.М., Кузин Н.М. Ваготомия в лечении язвенной болезни. // Хирургия.-1982.-№12.- С.7-14.

49. Курбанов К.М. Органосохраняющие методы в хирургиипостбульбарных язв ДПК: автореф. дис. . канд. мед. наук,- Харьков: Харьковский гос. мед. институт, 1990.- 21с.

50. Курбанов К.М., Назаров Б.О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом // Хирургия. 2005.- №12.- С. 33-35.

51. Курбанов К.М., Норов Х.М., Гулов М.К. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Анналы хирургии.-2004.-№3.- С.42-46.

52. Лазовский Ю.М. Язвенная болезнь желудка. Руководство по патологической анатомии.- М.: Медгиз,1956.- 423 с.

53. Ледощук Б.А. Эндоскопическое и морфологическое изучение слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у больных язвенной болезнью: автореф. дис. . канд. мед. наук. Ижевск: Башкирский гос. мед. институт, 1975.-23 с.

54. Либих Ф.Ф. Случай прободного перитонита при круглой язве двенадцатиперстной кишки и случай заворота тонких кишок.

55. Протоколы общих врачебных совещаний врачей Обуховской больницы. Заседание 12 февраля 1899г. больничн. газ. Боткина, 1900.-41с.

56. Лилли Р. Патогистологическая техника и практическая гистохимия.- М.: " Мир", 1969.- 646 с.

57. Литовский И.А. Механизмы сосудистых нарушений в патогенезе язвообразования и пути их коррекции ( клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. . д-ра мед. наук. СПб.: Санкт-Петербургская гос. военно-мед. академия, 1997.-16 с.

58. Лобжанидзе Г.В. Клиника и хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки //Хирургия.-1989.-№10.- С. 29-33.

59. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori новые аспекты патогенетической терапии. // М.:

60. Медицина, 1993.-С. 115-117.

61. Магдиев Т.Ш., Кузнецов В.Д., Шипилов В.А. Повторные операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия.-1990.-№7.- С. 16-19.

62. Мануйлов A.M. Радикальная дуоденопластика в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв: автореф. дис. . д-ра мед. наук.-Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 1995.- 40с.

63. Масевич Ц.Г. Аспирационная биопсия слизистых оболочек желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки. JL, 1967.- 12 с.

64. Микроскопическая техника. Руководство для врачей и лаборантов ( Под ред. Д.С. Саркисова).- М.: Медицина, 1996.- С.7-120.

65. Микроскопическая техника: Руководство для врачей / Под ред. Саркисова А.С., Перова Ю.Л.-М.: Медицина, 1996.- 542 с.

66. Муравьева Л.А., Волков Е.Ю. Непосредственные и отдаленные результаты ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки //Клин, хир.- 1988.- №4.- С. 11-13.

67. Мышкин К.И., Лагун М.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы.-Саратов, 1983.- С.60-62.

68. Мягкова Л.П., Склянская О.Н., Лапина Т.Л., Коньков М.Ю., Алекперов Р.Т. Клинико-морфологические особенности репаративных процессов при язвенной болезни // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-1996.-Т6, №4.- С. 56.

69. Надеждин В.Н. Иннервация двенадцатиперстной кишки у человека

70. Вопросы анатомии: труды Ленинградского санитарно-гигиенического мед. института.- Л., 1949.-Т.З.- С. 211-230.

71. Наумов Б.А., Киселев С.В., Котаев А.Ю., Мочалов С.В., Коротаев М.Г. Хирургическое лечение осложненных гигантских пептических язв

72. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 1997.-№5.-С. 42.

73. Неворотин A.M. О круглой язве желудка: автореф. дис. . канд. мед. наук.- М.: РГМУ, 1864.- 18 с.

74. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Л.: Медгиз,-1958.-260 с.

75. Норкунас П.И. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв //Хирургия.- София.- 1972.- Т.25.-№6.- С. 555-558.

76. Оноприев В.И., Пахилина А.Н. Патоморфология низкой дуоденальной язвы и способы ее хирургического лечения // Кубанский научный медицинский вестник. 2006. -N7-8. - С.65-68.

77. Оноприев В.И. Дуоденопластика новое направление в хирургическом лечении осложненных дуоденальных язв. // Сборник научных трудов,-Краснодар, 1984.-С.6-19.

78. Оноприев В.И. и соавт. Дуоденопластика и селективная проксимальная ваготомия //Хирургия.-1982.- Вып.З.- С. 77-81.

79. Оноприев В.И. Новые концепция, тактика и технологии хирургического лечения осложненных дуоденальных язв // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006. - N1.-C.11-16.

80. Оноприев В.И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни.-Краснодар, 1995.-С.60-106.

81. Оноприев В.И., Восканян С.Э., Понкина О.Н., Шарапова Е.Г. Хирургическая гистотопография осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Кубанский научный медицинский вестник. 2006. - N7-8. - С.28-39.

82. Оноприев В.И., Коротько Г.Ф., Корочанская Н.В. Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (этиология, патогенез, патоморфология, патофизиология, клиника, диагностика, лечение). -Краснодар, 2004. 654 с.

83. Оппель В.А. К лечению прободных развивающихся перитонитов. Летопись русской хирургии, 1900.- V.- 3.- С. 572-585.

84. Панцырев Ю.И. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.- М.: Медицина, 1968.- С.16-26.

85. Панцырев Ю.И., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах М.: Медицина, 1979.-159 с.

86. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Чернякевич С.А. Хирургическое лечение осложненной язвенной болезни //50 лекций по хирургии / Под редакцией B.C. Савельева. М., 2003.- С. 248-258.

87. Петров А.Ф. Хирургия.- 1964.-№9.- С. 40-41.

88. Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь.- Н.Новгород, 2000.- С. 206-240.

89. Плешков В.Г. Хирургическое лечение последствий ушитых прободных язв: автореф. дис. . д-ра. мед. наук.- Москва: МОНИКИ,1992.- 44 с.

90. Постолов М.П., Постолов П.М. Диагностика и лечение билиодигестив-ных свищей при язвенной болезни // Хирургия,- 1987. -N11.- С. 56-62.

91. Постолов П.М., Кузин И.М., Дежин С.Н. Хирургическое лечение постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия.- 1982.-№12.- С.64-68.

92. Пругло Ю.В. Топография изменений слизистой оболочки гастродуоденальной области при хроническом гастрите и язвенной болезни // Архив патологии.-1976.-Т.38.- Вып. 11.- С. 50-59.

93. Сакс Ф.Ф. Хирургическая анатомия гастродуоденального перехода //Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 1987.-№11.- С.41-45.

94. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф. Опеределение понятия «сфинктер пищеварительного тракта» Томск.: Сибирский мед. ун-т, 1994.- С. 11-13.

95. Сакс Ф.Ф., Байтингер В.Ф. Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной системы.- Томск, 1984.- С. 38-39.

96. Самсонов В.А. Вопросы гистотопографии и частной патологии органов пищеварения.- Петрозаводск, 1975.- 236 с.

97. Самсонов В.А. Клиническая патоморфология осложнений язвенной болезни.- Петрозаводск, 1966.-187 с.

98. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии.- М.: Медицина изд.2-е, 1993.- С.101-149.

99. Саркисов Д.С. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций.- МД987.- С.410-411.

100. Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни.- М.: Медицина, 1999.- С. 90-103.

101. Серов В.В. Оценка болезни патологом //Архив патологии.- 1994.-Вып.6.-С.5-12.

102. Серов В.В., Шехтер А.Б. Соединительная ткань,- М.: Медицина, 1981.-С.28-36.

103. Успенский В.М. Клинико-гистохимические критерии диагностики иэффективности лечения начальной стадии язвенной болезни ДПК: автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ленинград, 1979.- 38 с.

104. Фаустов Л.А. // Избранные лекции по патологии человека.- Краснодар, 2000.- С. 95.

105. Хачиев Л.Г., Хаджибаев A.M., Рахман Ф.Ф. Моторно-эвакуаторная функция желудка в различные сроки после стволовой ваготомии с антрумэктомией по поводу осложненной дуоденальной язвы // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.-1985.- № 5.- С. 44-48.

106. Хирургическая анатомия живота /Под. Ред. А.Н. Максименкова.-Ленинград.: Медицина, 1972.- С.248-271.

107. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь.- Пермь, 2000.- С.139-140.

108. Черноусов А.Ф., Ануфриев A.M., Корчак A.M., Ри Сун Хо, Степанкин С.Н. Внелуковичные язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия им. Пирогова.-1987.-№5.- С.42-47.

109. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: Руководство для врачей. -М.: Медицина, 1996. 256 с.

110. Черноусов А.Ф., Лукичев О.Д., Корчак A.M., Марийко В.А. Радикальные операции у больных, перенесших ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1988.- N5. - С. 24-29.

111. Чухриенко Д.П., Решетов Л.Д., Белый И.С. и др. Хирургия прободных гастродуоденальных язв. Киев, 1968. - 291 с.

112. Шалимов А.А. Пути профилактики пострезекционных осложнений в хирургии язвенной болезни. //Хирургия.- 1973 .-№2.- С. 104-107.

113. Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Зайцев В.Т., Далавурак В.П. О принципах хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия.-1970,-№6.- С.23.

114. Шарапова Е.Г. Критерии объема радикальной дуоденопластики:автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар: Кубанская гос. мед. академия, 2001. - 19 с.

115. ШеметовВ.//Военно-медицинский журнал.-1861.-№1.-С. 100.

116. Яковцова И.И. Актуальные проблемы органов пищеварения.-Харьков,1987.- 23 с.

117. Alamowitch В, Aouad К, Sellam Р, Fourmestraux J, Gasne Р, Bethoux JP, Bouillot Gastroenterol Clin Biol. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer.2000 Nov;24(l l):1012-7.

118. Bahnini J., Kleiber G., Karidakis P. et. al. Etat actuel du traitment dej'ulcere duodenal perfore // J.Chir.( Paris).-1985.-122.-2.-P.121-128/

119. Belliappa K.P. Vagotomy and pyloroplasty as aprimary Procedure for Acute Perforation of Peptic Ulcer //Brit. J. Clin. Pract.- 1969.-V.23.-P.272-274.

120. Bjornsson E.S., Abrahamsson H. Contractile patterns in patients with severe chronic dyspepsia // Am. J. Gastroenterol. 1999. - Vol.94, N1. - P. 54-64.

121. Boyd E.J.S., J.G Penston, K.G. Wormsley. Factors other then inhibition of acidity whith are involved in ulcer healing //Mechanisms of Peptic UlcerYt-fling. Falk Symposium.- 1991.- P.217.

122. Chang T.M., Chen Т.Н., Shih C.M. et al. Partial or complete circular duodenectomy with highly selective vagotomy for severe obstructing duodenal ulcer disease: an initial experience // Arch. Surg. -1998. — Vol.133, N.9.-P. 998-1001.

123. Cruveilhier J. Anatomie pathologique du corps humain, Paris, 1829-1835.

124. Datsis AC, Rogdakis A, Kekelos S, Zografos K, Sarantopoulou A, Spilliotis J. Simple closure of chronic duodenal ulcer perforation in the era of

125. Helicobacter pylori: an old procedure, today's solution. Hepatogastroenterology. 2003 Sep-0ct;50(53): 1396-8.

126. Derom E., Derom F. et De Cock R. Resultats eloignes de i'ulcere duodenal // Acta Chir. Belg. 1962.-V.61.- P.-681-686.

127. Diamantopulos G. «Oe L'ulcere perforant de L'estomac». Dissert., Moscou, 1864, 179.

128. DiDio L.J.A. Anatomia apicada das veias. A impotanica da "pinca aortico-mesenterica". As zonas venosas renais //Ann. Med. Univ. M.Geras.-1956.-Vol.l6.-P.51-202

129. Elliot J.L., lane J.D. perforated peptic ulcer treated by the non-operative method //AmJ.dig.Dis.-1959.-V.4.-P.950-958.

130. Exterde R., Mezeg K. Anyombelfeke ly perforativ drainagemiitettell // Magy. Belesz.-1970.-V.23.- P.209-213.(1970)

131. Gatch W.D. a. Owen J.E. The technic of closing perforated ulcer of the duodenum. Ann. Surg., 1937, 105, 5, p. 750-757.

132. Gerard . Des perforations Spontanes de l'estomac. Paris, 1803.

133. Hadfield J.I., Watkin D.F. Vagotomy in the treatment of perforated duodenal ulcer// Brit, Med. J.-1964.-V.554-550.-P.12-17.

134. Hansen J. H., Knigee U. Failure of proximal gastric vagotomy for duodenal ulcer resistant to cimetidine // Lancet.-1984/-Vol.2., №8394.-P.84-86.

135. Harbrecht P.J., Hamilton J.E. Reappraisal of simple suture of acute perforated peptic ulcer: indications for definitive operation. Ann. Surg., 1960, 152, 6, P. 1044-1048.

136. Hinshawi D.B., Pierandozzi J. S., Thompson R.J., Carter R. Vagotomy and Pyloroplasty For Perforated Duodenal Ulcer //Am. J. Surg.-1968.-V.115.-P.173-176.

137. Holle G.E., Reiser S.B., Frey K.W. Effect of selective proximal vagotomy without and with pyloroplasty on gastroduodenal motility // Am. J. Physiol. -1986.-Vol.251, N6 Pt l.-P. G752-758.

138. Jebbink H.J., van Berge-Henegouwen G.P., Akkermans L.M., Smout A.J. Small intestinal motor abnormalities in patients with functional dyspepsia demonstrated by ambulatory manometry // Gut . -1996 Vol.38, N5. -P. 694-700.

139. Jordan G.L., Angel P. F. and De Bakey M.E. Treatment of Acute Gastroduodenal Perforation //Arch. Surg.-1966.-V.92.-P.449.

140. Jordan PH Jr, Thomby J. Perforated pyloroduodenal ulcers. Long-term results with omental patch closure and parietal cell vagotomy. Ann Surg. 1995 Dec; 222(6):768-9.

141. Karageorgis B. and Millingos S. Treatment of acute perforation of duodenal ulcer by vagotomy and pyloroplasty // Acta chir. Hellen.-1968.-V.l.-P.254-266.

142. Kincannon W.V., Molenathew C.W., Weinberg J.A. Vagotomy and pyloroplasty for Acute Perforation of Duodenal Ulcer // Amer. Surg.-1963.-V.29.-P.692-695.

143. Kunze W.A.A., Furness J.B. Enteric nervous system and regulation of intestinal motility // Annu. Rev. Physiol. -1999.- Vol.61, -P. 117-142.

144. Lala AK, Rai PC, Ramachandran K, Jain S, Chaudhury R. Gastric acid study in patients operated on for perforated duodenal ulcer. Indian J Gastroenterol. 1994 Oct; 13(4): 135-6.

145. Lagrot F., Greco J. et Lavergne E. La place de la vagotomie dans le treatment d'urgence ce l'ulcere duodenal perfore // Men. Acad. Chir.-1961.-V.87.-P753-756.

146. Lorand I, Molinier N, Sales JP, Douchez F, Gayral F. Chirurgie. 1999 Apr; 124(2): 149-53. Results of laparoscopic treatment of perforated ulcers. [Article in French]

147. Lurje A. Topographu of extrahepatic biliary passgeswith references to dangers of surgical technique //Ann. Surg.-1937.-Vol.l05.-P.161-168.

148. Machayya M.C. Emergency vagotomy and pyloroplasty for perforatedduodenal ulcer: study of 73 cases //Brit. Med. J.-1968.-V.4.-P.155-156.

149. Mc Namara D, Buckley M, O'Morain C. Helicobacter pylori-induced duodenal ulcer frequently coincides with gastro-oesophageal reflux disease. Dig Liver Dis. 2002 Aug;34(8):542-6

150. McCarthy DM. Prevention and treatment of gastrointestinal symptoms and complications due to NSAIDs.Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001 Oct; 15(5):755-73.

151. Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers: controlled trials. World J Surg. 2000 Mar;24(3):299-306.

152. Pierrandozzi J.S., Hinshaw D.B., Stafford C.E. Vagotomy and pyloroplasty for acute perforated duodenal ulcer // Amer. J. Surg.-1960.-V.100.-P.745-750.

153. Senn E. Amer. J. Med. Assoc., 1903, April, 18, 4, 271-272.

154. Singh K, Chhina RS, Ghosh A, Kaura R. Impact of ranitidine on prognosis after simple closure of perforated duodenal ulcer. Trop Gastroenterol. 1999 Apr-Jun;20(2):90-2.

155. Siu WT, Chau CH, Law BK, Tang CN, Ha PY, Li MK Routine use of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg. 2004 Apr;91(4):481-4.

156. Smith L., Bechamp J. Definitive operations for perforated duodenal ulcers //

157. Surg. Gyn. Obst.-1969.-V.129.-P.465-469.

158. Taylor F.W. Non-operative treatmention of perforated peptic ulcer. Surg, etc., 1952, 94, p. 464-468.

159. Torgersen J. The muscular bildand movements of stomach and duodenal bulb.- Acta Radiol, 1942. P.45.

160. Trus TL, Hunter JG. Am J Surg. Minimally invasive surgery of the esophagus and stomach. 1997 Mar;173(3):242-55.

161. Tural J., Papahagi E., Cristescu J., Odobescu V. Atitudinea therapeutica in ulcerul gastroduodenal perforat. // Chirurgia (Buc.).-1981.-V.17.- P.29-37.

162. Voigtel F. G. Handbuch der pathologischen Anatomie, Halle, 1804, II, S. 441.

163. Whitehead R. Mucosal biopsy of the gastrointestinal tract. Fourth .Philadelphia et al., 1990.- P. 455.

164. Williams J.A. After vagotomy. New York // brit. Med. J.-1969.-V.-P.321-329.

165. Yahchouchy E., Debet A., Fingerhut A. Surg. Endosc. Crack cocaine-related prepyloric perforation treated laparoscopically. 2002 Jan; 16(1): 220. Epub 2001. Oct. 13.