ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Яковченко, Андрей Владимирович

• Яковченко, Андрей Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Яковченко, Андрей Владимирович

Список сокращений

Оглавление

Введение б

Глава 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 12 Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материалы исследования

2.1.1. Клиническая характеристика больных

2.1.2. Характеристика анатомического материала

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Методы исследования анатомического материала 43 Собственные исследования

Глава 3 КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ВАГОТОМИИ И ДРЕНИРУЮЩИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

3.1. Клинико-анатомическое обоснование ваготомии

3.1.1. Хирургическая анатомия блуждающих нервов в 47 верхнем этаже брюшной полости

3.1.2. Техника вариантов ваготомии

3.1.2.1 Техника стволовой ваготомии

3.1.2.2 Техника селективной ваготомии

3.1.2.3 Техника проксимальной желудочной ваготомии

3.1.2.4 Техника задней стволовой ваготомии в сочетании с 65 передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка

3.2. Клинико-анатомическое обоснование дренирующих 69 вмешательств

3.2.1. Хирургическая анатомия пилорического отдела 69 желудка и двенадцатиперстной кишки

3.2.2. Техника выполнения дренирующих вмешательств

3.2.2.1. Техника выполнения пилоропластик

3.2.2.2. Техника выполнения дуоденопласгик

Глава 4 ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С

СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ПЕРФОРАТИВНЫХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

4.1. Патоморфология перфоративных язв двенадцати- 88 перстной кишки при сочетанных осложнениях

4.2. Показания к выполнению радикальных хирургических 94 вмешательств у больных с сочетанными

4.3.1.

4.3.2.

4.3.3.

5.2.1.

5.2.2.

5.2.3. осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки

Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки Интраоперационные осложнения Ранние послеоперационные осложнения Послеоперационная летальность

Глава 5 ВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ КРОВОТОЧАЩИХ ЯЗВ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

5.1. Патоморфология кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки при сочетанных осложнениях

5.2. Прогнозирование риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Факторы, влияющие на возникновения повторного кровотечения

Клинические признаки в прогнозе кровотечения Модели прогнозирования риска рецидива кровотечения и вероятности летального исхода у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

5.3. Лекарственные методы гемостаза у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

5.4. Эндоскопический гемостаз у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв

5.4.1. Монополярная электрокоагуляция

5.4.2. Тепловой метод

5.4.3. Лазерная фотокоагуляция

5.4.4. Инъекционные методы

5.4.5. Механические методы

5.4.6. Локальные методы гемостаза

5.5. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки

5.5.1. Интраоперационные осложнения

5.5.2. Ранние послеоперационные осложнения

5.5.3. Послеоперационная летальность

Глава 6 ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

6.1. Классификация поздних патологических синдромов ваготомии и резекции желудка

6.2. Результаты паллиативного вмешательства 157 (иссечение язвы и пилоропластики) и эрадикации HP у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

6.3. Поздние патологические синдромы ваготомии

6.3.1. Рецидив язвы

6.3.2. Постваготомическая диарея

6.3.3. Постваготомический рефлюкс-эозофагит

6.3.4. Желчекаменная болезнь после ваготомии

6.3.5. Постваготомический рефлюкс-гастрит

6.4. Постгастрорезекционные синдромы

6.4.1. Пептические язвы

6.4.2. Щелочной рефлюкс-гастрит

6.4.3. Рефлюкс-эозофагит

6.4.4. Демпинг синдром

6.4.5. Гипогликемический синдром

6.4.6. Синдром Roux

6.4.7. Синдром мальабсорбции и мальдигестии

6.4.8. Механические нарушения

6.4.9. Рак культи желудка

6.5. Функциональные результаты хирургического лечения 168 больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

6.6. Интегративная оценка отдаленных результатов 170 хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки

6.7. Трудоспособность

6.8. Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после 174 оперативных вмешательств

6.9. Клинико-экономический анализ оперативных 179 вмешательств и консервативного лечения у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

6.9.1. Прямые затраты

6.9.2. Непрямые затраты 189 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 198 ВЫВОДЫ 223 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 225 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК 226 ПРИЛОЖЕНИЯ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИИ»

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является одной из актуальных проблем гастроэнтерологии.

Несмотря на внедрение новых антисекреторных препаратов, вызывающих значительное снижение желудочной секреции и методов эрадикации Helicobacter pylori в Российской Федерации наблюдается увеличение заболеваемости и осложнений язвенной болезни - кровотечения, перфорации язвы и стеноза пилоро-дуоденального отдела [10,40,54,66,101].

В последние годы некоторые хирурги отмечают увеличение числа сочетанных осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (перфорация язвы и кровотечение; двойная локализация язв; сочетание перфорации язвы или кровотечения с пенетрацией в поджелудочную железу или малый сальник; сочетание осложнений с пилородуоденальным стенозом; сочетание всех осложнений — перфорации язвы, кровотечения, пенетрации и стеноза) [69, 77, 78, 135].

Некоторые хирурги в последние годы предлагают в лечении осложненных дуоденальных язв (HP позитивные больные) паллиативные вмешательства с последующей эрадикацией H.pylori, однако в литературе приводятся лишь единичные сообщения, которые не позволяют сформулировать окончательные выводы о подобном методе лечения [4, 31, 58, 219, 316, 374].

Следует отметить, что в настоящее время паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны применяться лишь для спасения жизни больного на основании прогноза высокого риска летального исхода [31, 34, 35, 62, 68, 100, 134].

Операции у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки должны преследовать цель радикального вмешательства, направленного на предупреждение рецидивов заболевания и сохранение высокого качества жизни больных в послеоперационном периоде, что подчеркивается национальными проблемами в области здравоохранения.

После внедрения L.Dragstedt и F.Owens стволовой ваготомии с дренирующими желудок вмешательствами в клиническую практику наступила новая эра в хирургическом лечении язвенной болезни [213, 214, 215, 216, 217, 380].

Совершенствование ваготомии способствовало созданию нового направления лечения язвенной болезни и сформировало представление органосохраняющих операций (стволовая, селективная, проксимальная желудочная ваготомия) в сочетании с дренирующими вмешательствами.

Резекция желудка в лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является лишь важным историческим достижением и не отражает современные тенденции хирургических вмешательств при этом заболевании (высокая послеоперационная летальность при экстренных вмешательствах достигающая 20%, высокая частота болезней оперированного желудка - 16-26%, увеличение частоты заболеваемости раком культи желудка в 6 раз по отношению к общей популяции населения) [11, 48, 65, 88,311,333].

Сдерживающим фактором применения органосохраняющих вмешательств у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки по данным некоторых авторов, является достаточно высокая частота рецидивов язв, достигает 15 - 20% в отдаленном периоде [88, 272,276, 328, 330, 349].

Однако, многие хирурги-гастроэнтерологи считают, что основной причиной развития рецидивов язв после различных вариантов ваготомии является неполная и неадекватная ваготомия [73, 75, 117, 279, 284].

Частота рецидивов язв остается наиболее высокой после органосохраняющих вмешательств, выполненных хирургами, в начальный период отработки техники различных вариантов ваготомии - стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии [280, 314, 315, 326, 345].

Выбор метода ваготомии и дренирующего вмешательства у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки продолжает обсуждаться в литературе [88, 196, 286, 317].

Эффективность оперативных вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки хирурги оценивают по количественным показателям (интраоперационным и ранним послеоперационным осложнениям, летальности, трудоспособности, рецидиву язвы, частоте патологических синдромов, оценочным шкалам А.Н. Visick и D. Johnston), которые не позволяют достоверно анализировать результаты операций [277, 379].

В настоящее время для оценки результатов хирургических вмешательств у больных с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следует использовать не только количественные показатели, но и качество жизни пациентов, которое является одним из основных критериев эффективности лечения.

Важное значения для формирования тактики лечения больных с осложненными язвами двенадцатиперстной кишки имеет определение затрат на лечение.

Таким образом, обоснование выбора метода хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет важное практическое значение, что может способствовать снижению летальности и повышению качества жизни больных.

Цель исследования

Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. На основании клинико-анатомических исследований обосновать технически правильное выполнение стволовой, селективной, проксимальной желудочной ваготомии и ее модификаций.

2. Усовершенствовать дренирующие операции (пилоропластики и дуоденопластики) у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Обосновать выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

4. Обосновать тактику хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

5. Изучить непосредственные (интраоперационные, ранние послеоперационные осложнения, летальность) и отдаленные результаты (функциональные результаты, патологические синдромы, трудоспособность, результаты по модифицированным оценочным шкалам ФХК ММА им. И.М. Сеченова А.Н. Visick и D. Johnston), а также качество (ИКЖ ФХК им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова) жизни после оперативных вмешательств в отдаленном периоде у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна

Впервые обоснованы показания к выполнению радикальных хирургических вмешательств у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки на основании оценочных шкал прогноза летального исхода.

Разработан алгоритм лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

Впервые у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки обоснованы и использованы усовершенствованные поперечные пилоропластики (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах) и поперечные дуоденопластики (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

Впервые изучено качество жизни у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в отдаленные сроки после различных вариантов ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами.

Впервые изучены затраты на хирургическое лечение больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Обоснование выбора метода хирургического вмешательства больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и тактики хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки, применение задней стволовой ваготомией с передней серомиотомии тела и кардио-фундального отдела желудка с усовершенствованными дренирующими вмешательствами (пилоропластикой или дуоденопластикой) в экстренной хирургии позволили снизить послеоперационную летальность, улучшить результаты хирургических вмешательств и сохранить высокое качество жизни больных в отдаленном послеоперационном периоде.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-анатомическое обоснование ваготомии в сочетании с дренирующими вмешательствами у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

2. Выбор метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки.

3. Тактика хирургического лечения у больных с сочетанными осложнениями кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованные варианты ваготомии в сочетании с поперечными пилоропластиками или поперечными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной кишки внедрены в практику клиники госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, городских клинических больниц № 7 и № 79 г. Москвы.

Основные положения работы используются при чтении лекций, проведении практических занятий и научно-практических конференций с хирургами больниц, студентами, клиническими и городскими интернами, городскими и клиническими ординаторами на кафедре госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова.

Публикации и апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2006, 2008), на I съезде хирургов-гастроэнтерологов России (Геленджик, 2008), на VII и VIII съездах Гастроэнтерологов России (Москва 2007, 2008).

По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 6 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинической характеристики больных и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Яковченко, Андрей Владимирович

ВЫВОДЫ

На основании клинико-анатомических исследований блуждающих нервов в верхнем этаже брюшной полости при различных расположениях органов (висцеронорма, долиховисцероз, висцероптоз) предложены усовершенствованные варианты техники выполнения стволовой ваготомии, селективной ваготомии, проксимальной желудочной ваготомии и варианта проксимальной желудочной ваготомии (задней стволовой ваготомии в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка).

Обоснование выбора метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки включает использование Майнгеймского перитонеального индекса. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индекса менее 20 баллов.

Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные)) не могут быть альтернативой радикальным хирургическим вмешательствам (реинфекция при паллиативных хирургических вмешательствах составляет -23,1%, частота рецидива язв — 19,2%).

На основании изучения интраоперационных и послеоперационных осложнений, летальности и качества жизни, операцией выбора у больных с сочетанными осложнениями перфоративных и кровоточащими язвами двенадцатиперстной кишки является задняя стволовая ваготомия в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, с иссечением язвы пилоро- или дуоденопластикой (послеоперационные осложнения: СВ - 35,1%, РЖ - 48,7%, ПЖВ - 20%, ВПЖВ - 9,6%; летальность: ПХВ - 41,8%, СВ - 5,4%, РЖ - 10%, ПЖВ - 5%, ВПЖВ - 1,2%).

Индекс качества жизни у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки наблюдался наиболее высоким после выполнения проксимальной желудочной ваготомии в сочетание с иссечением язвы и дуоденопластикой или после выполнения задней стволовой ваготомии в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка, иссечением язвы и дуоденопластикой (индекс качества жизни с ПЖВ - 146,3 балла и ВПЖВ с дуоденопластикой - 153,1 балла). Учитывая техническую сложность выполнения проксимальной желудочной ваготомии в экстренной ситуации операцией выбора следует считать заднюю стволовую ваготомию в сочетании с серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка в сочетание с иссечением язвы и пилоро- или дуоденопластикой. Учет клинико-экономических факторов в использовании разнообразных методов лечения является важнейшим аспектом современной гастроэнтерологии и позволяет снизить затраты на лечение. Ориентация на стоимость конкретного вида лечения не может служить надежным экономическим показателем, поскольку расходы на лекарственные средства при терапевтических методах около 30%, а при хирургических от 52 до 72%. При органосохраняющих операциях расходы на лекарственные средства на 20% меньше, чем при различных модификациях резекции желудка.

Практические рекомендации

1. На основании клинико-анатомических исследований, сравнительных данных различных оперативных вмешательств, количественных показателей и качества жизни больных вариант проксимальной желудочной ваготомии (задняя стволовая ваготомия в сочетании с передней серомиотомией тела и кардио-фундального отдела желудка) следует признать операцией выбора в экстренной ситуации у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки.

2. Наиболее оптимальными пилоропластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты пилоропластик предложенных в клинике (типа J. Aust с реконструкцией привратника, типа E.S. Judd и F.W. Rankin, типа F. Holle в различных вариантах).

3. Наиболее оптимальными дуоденопластиками у больных с сочетанными осложнениями язв двенадцатиперстной кишки следует признать варианты дуоденопластик предложенных в клинике (по типу пилоропластики J. Aust, по типу пилоропластики F. Holle).

4. При выборе метода операции у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки необходимо использовать Майнгеймский перитонеальный индекс. Радикальные хирургические вмешательства следует выполнять при Майнгеймском перитонеальном индексе менее 20 баллов.

5. Паллиативные хирургические вмешательства у больных с сочетанными осложнениями перфоративных язв двенадцатиперстной кишки (иссечение язвы в сочетание с пилоропластикой или дуоденопластикой и последующей эрадикации HP (НР+ больные) могут быть использованы только при высоком риске летального исхода (Майнгеймский перитонеальный индекс более 20 баллов).

6. Экстренные операции необходимо выполнять только у больных при неэффективном эндоскопическом гемостазе, используя паллиативные вмешательства. Радикальные операции по срочным показаниям следует выполнять после стабилизации состояния больного с использованием прогноза риска рецидива кровотечения (высокий риск рецидива) и вероятности летального исхода (низким риском летального исхода).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Яковченко, Андрей Владимирович, 2009 год

1. Алекберзаде А.В. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенной болезнью, осложненной кровотечением: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2003. - 36 с.

2. Алексеенко С.А., Колтунов С.С., Никонов Е.Л., Петренко В.Ф. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки / Представительство АО "Гедеон Рихтер" на Дальнем Востоке. Хабаровск., 2000. - 120 с.

3. Андреасян А.Р. Оптимизация лечения больных хронической дуоденальной язвой, осложненной кровотечением, с использованием видеоэндохирургических технологий: Дис. . канд. мед. наук / Алтайский мед. университет. Барнаул, 2006.- 235 с.

4. Антонов В.Н. Эндоскопический гемостаз и прогноз рецидива кровотечения при хронических гастродуоденальных язвах (экспериментально-клиническое исследование): Дис. . канд. мед. наук. / Иркутский мед. университет. Иркутск, 2006.- 164 с.

5. Аруин Л.И. Роль Helicobacter pylori в формировании морфологического субстрата язвенной болезни // Материалы 8-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori. Уфа, 1999. - С. 7 - 11.

6. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический гастрит. -Амстердам, 1993. 362 с.

7. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л., Исаков В.А. Морфологическая диагностика болезней желудка и кишечника. М.: «Триада-Х», 1998. - 496 с.

8. Аскерханов Г.Р., Загаров У.З., Гаджиев А.С. Болезни оперированного желудка. -М.: Медпрактика, 1998.- 152 с.

9. Асташов В.Л. Хирургическое лечение гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением и перфорацией, у лиц пожилого и старческого возраста: Автореф. дис. . канд. мед наук. М., 1996. - 25 с.

10. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. 2006. - № 5. - С. 26 - 28.

11. Баев О.В. Выбор лечебной тактики у больных с перфоративными язвами гастродуоденальной зоны: Дис. канд. мед. наук. / Ростовский мед. университет. Ростов - на - Дону, 2006. - 148 с.

12. Барановский А.Ю., Протопопова О.Б. Размышления терапевтов о возможностях повышения качества хирургического лечения гастроэнтерологических больных // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2007. - №1. - С. 61-74.

13. Баранская Е.К. Патогенез язвенной болезни // Болезни органов пищеварения. -2000.-Т.2.-№2.-С. 29-40.

14. Береснева Ц.А. Особенности рентгенодиагностики перитонита, развивающегося при прободении гастродуоденальных язв // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости.- М.: Медицина, 1992. С. 52 - 58.

15. Берлин Л.Б., Лисочкин Б.Г., Сафонов Г.И., Успенский В.М. Атлас патологической гистологии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина, 1975. - С. 145 - 146.

16. Братусь В.Д., Федоров В.А., Лиссов И.Л. и др. Хирургическое лечение острокровоточащих гастродуоденальных язв // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -1990.-№8.-С. 118-121.

17. Брискин Б.С., Корниенко А.А., Маламуд И.В. Лечебная тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Острые хирургические заболевания органов брюшной полости. М.: Медицина, 1992. - С. 12 - 17.

18. Бугрова Н.К., Утешев Н.С., Волков С.В. Рентгеноэндоскопическая диагностика прободных гастродуоденальных язв // В кн.: Труды НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского. М., 1981. - Т.43. - С. 109 - 111.

19. Булгаков Г.А., Хатырев В.А. Постваготомические синдромы // Сов. медицина. -1987.-№9.-С. 29 -35.

20. Бутов М.А. Об этиологии и патогенезе язвенной болезни // Эксперим. и клин, гастроэнтерология. 2003. - № 5. — С. 5 - 9.

21. Буянов В.М., Перминова Г.И., Сиротинский В.В. и др. Динамическая лапароскопия в неотложной хирургии // Хирургия. 1987. - № 9. - С. 147 - 148.

22. Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А. А. Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии: патогенез, диагностика, лечение. Руководство для врачей.- СПб.: Политехника, 2004. 242 с.

23. Вилявин Г.В., Велиев М.О. Лечение осложненных форм язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1985. - № 2. - С. 15 - 19.

24. Воробьев В.М. Выбор тактики лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии: Дис. . канд. мед. наук. / НИИ гастроэнтерологии Сибирского мед. университета. 2006. - 143 с.

25. Воробьев П.А. Клинико-экономический анализ. М.: Ньюдиамед, 2004. - 80 с.

26. Гетта А.И. Анатомическое обоснование методики ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Органосохраняющие методы лечения в хирургии. Новокузнецк, 1971. - С. 20 - 33.

27. Гиляревский С.Р. Современные принципы анализа экономической эффективности медицинских вмешательств // Экономика здравоохранения. -2001.-С. 25.

28. Гончар М.Г., Кучирка Я.М., Дельцова Е.И. Морфологические изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при язве в сочетании с хеликобактерной инфекцией // Клиническая хирургия. 1998. - № 12. - С. 5 - 6.

29. Гончаров Н.Н. Алгоритм прогнозирования осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Сингральная хирургия. 2002. - №1. - С. 10-12.

30. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М.: Медицина, 1974. - 240 с.

31. Горбунов В.Н., Наумов Б.А. Технические варианты выполнения проксимальной желудочной ваготомии (Обзор литературы) // Хирургия. 1989. - №8. - С.143 -148.

32. Горбунов В.Н., Наумов Б.А., Гордеев С.А. Показания к операции и выбор её метода при кровоточащих гастродуоденальных язвах Н Хирургия. 1991. - № 6. -С. 164- 169.

33. Горбунов В.Н., Сытник А.П. Коренев Н.Н. и др. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 14 -17.

34. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике.- М.: Анта-Эко, 2005. 352 с.

35. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Патогенез рецидива острых гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирургия. 2004. - №5. - С.46 -51.

36. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит.- М.: Медицина, 1992.224 с.

37. Григорьев П.Я., Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И. и др. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения. — М.: МЗ РФ. 1998. -47с.

38. Гринберг А.А. Стратегия и тактика лечения язв двенадцатиперстной кишки и желудка // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 1997. -№7.- С. 5-21.

39. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щеголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М.: Медицина, 1996. - 149 с.

40. Грубник Ю.В., Фоменко В.А., Пилипенко А.С. Осложнения локального эндоскопического гемостаза у больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // 4-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. М., 2000. - С. 79 - 80.

41. Гусейнзаде М.Г. Клинико экономический анализ ведения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Эксперим. клин, гастроэнтерология. -2006.-№4.-С. 5- 10.

42. Дейчули И.П. Топографо-анатомические аспекты техники селективной проксимальной ваготомии: Дис. канд. мед. наук. Хабаровск, 1981. - 212 с.

43. Дереджян X., Коларов Е. Анатомо-физиологическое обоснование технического выполнения селективной проксимальной ваготомии // Хирургия (Болгария). -1986.-№3,-С. 81-84.

44. Добряков В.В. Эндоскопическая аргонно-плазменная коагуляция в комплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений: Дис. . канд. мед. наук. / МГМСУ. -М., 2006. 148 с.47,48,4952,5354,55