Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Шутова, Наталья Валентиновна

• Шутова, Наталья Валентиновна
• кандидат медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шутова, Наталья Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ ЗАРУБЕЖНОГО И ОТЕЧЕСТВЕННОГО ОПЫТА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ХРОНИЧЕСКОЙ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Эпидемиология бронхолегочной патологии.

1.2. Состояние качества пульмонологической помощи.

1.3. Факторы, определяющие результативность и эффективность медицинской помощи больным с бронхолегочной патологией.

1.4. Новые подходы к организации пульмонологической помощи населению

ГЛАВА 2. ПЛАН, ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ТЕРРИТОРИАЛЬНОМ УРОВНЕ И РОЛЬ ФАКТОРА МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОГО

ОСНАЩЕНИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В ЕЕ

ОБЕСПЕЧЕНИИ.

3.1. Анализ показателей результативности работы пульмонологической службы Ивановской области.

3.1.1. Анализ показателей заболеваемости болезнями органов дыхания в Ивановской области.

3.1.2. Анализ показателей инвалидности по причине болезней органов дыхания в Ивановской области.

3.1.3. Анализ показателей смертности от болезней органов дыхания в Ивановской области.

3.2. Анализ качества структуры материально-технической базы ЛПУ Ивановской области с позиции готовности к оказанию помощи больным пульмонологического профиля.

3.3. Роль фактора материально-технического оснащения региональной пульмонологической службы в обеспечении ее результативности.

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ И ВЗАИМООТНОШЕНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ С РЕЗУЛЬТАТИВНОСТЬЮ И ДРУГИМИ ЕГО СВОЙСТВАМИ (ПО ДАННЫМ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ).

4.1. Анализ результатов экспертизы качества медицинских услуг пульмонологического профиля с использованием методики дифференцированного подхода к оценке реализации его свойств.

4.2. Мнение пациентов с ХОБЛ о качестве медицинских услуг.

4.3. Оценка влияния полноты реализации свойств качества медицинских услуг пульмонологического профиля на их результативность.

ГЛАВА 5. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВЕННЫХ ХАРАКТЕРИСТИК СУБЪЕКТОВ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СИСТЕМЕ «ПОТРЕБИТЕЛЬ-ПРОИЗВОДИТЕЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ», КАК ФАКТОРА ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЕЕ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ.

5.1. Комплексная оценка качественных характеристик пациента с ХОБЛ, как субъекта взаимодействия при получении медицинской услуги пульмонологического профиля.

5.1.1. Социальный статус и образ жизни пациентов с ХОБЛ, получающих помощь в лечебно-профилактических учреждениях Ивановской области и г. Иваново.

5.1.2. Социально-психологическая характеристика пациентов с ХОБЛ, получающих помощь в лечебно-профилактических учреждениях Ивановской области и г. Иваново.

5.1.3. Характеристика медицинской информированности пациентов с ХОБЛ.

5.1.4. Характеристика реализации пациентами с ХОБЛ принципов саморазвития по вопросам знаний о ХОБЛ.

5.2. Комплексная оценка качественных характеристик врачей, как субъекта взаимодействия при оказании медицинской услуги пульмонологического профиля.

5.2.1. Социальный статус и образ жизни врачей, работающих в условиях общелечебной сети и специализированного отделения.

5.2.2. Анализ психологических характеристик медицинского персонала, работающего в условиях общелечебной и специализированной сети, с позиции готовности к оказанию квалифицированной помощи больным пульмонологического профиля.

5.2.3. Анализ уровня профессиональной подготовленности врачей общелечебной сети с позиции готовности к оказанию квалифицированной помощи больным пульмонологического профиля.

5.2.4. Характеристика реализации врачами, оказывающими помощь больным пульмонологического профиля, принципов саморазвития.

5.3. Оценка совпадения параметров комплексной оценки пациента с ХОБЛ и врача, как взаимодействующих лиц в системе «потребитель-производитель медицинских услуг пульмонологического профиля».

5.4. Факторная обусловленность результативности пульмонологической помощи (на примере больных с ХОБЛ).

5.4.1. Оценка влияния фактора качественных характеристик пациентов с ХОБЛ на результативность медицинской услуги пульмонологического профиля.

5.4.2. Оценка влияния фактора качественных характеристик врача на результативность медицинской услуги пульмонологического профиля.

5.4.3. Оценка взаимосвязи фактора совпадения качественных характеристик взаимодействующих субъектов при оказании (получении медицинской услуги пульмонологического профиля (врача и пациента) на ее результативность.

ГЛАВА 6. ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ К ПОВЫШЕНИЮ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ БОЛЬНЫМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ (НА ПРИМЕРЕ ХОБЛ) НА

РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля»

Актуальность проблемы определяется отмечаемым в последние 25 лет стремительным увеличением распространенности во всем мире заболеваний легких, что нашло отражение в официальных документах ВОЗ, Европейского Респираторного Общества (ERS), Американского торакального общества и Всероссийского научного общества пульмонологов.

По прогнозам специалистов, из-за резких изменений экологии, XXI век станет веком легочной патологии и эта группа заболеваний будет делить первое место с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и новообразованиями (Клод Ленфан, 2003; Чучалин А.Г., 2003).

Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики с заболеваниями органов дыхания, преимущественно верхнего отдела (Чучалин А.Г., 2003). По данным официальной статистики в 1999 году частота впервые зарегистрированных болезней органов дыхания составила 16938,2 человека на 100 000 населения.

К числу наиболее распространенных заболеваний человека относят хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ). Она занимает 4 место в структуре причин смерти и наносит значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности активной части населения. В месте с тем, по данным литературы, только около 25% случаев ХОБЛ диагностируются своевременно, основная же часть диагностируется в поздних стадиях, когда средства современной лечебной программы не позволяют затормозить неуклонное прогрессирование болезни, являющееся основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ (Чучалин А.Г., 2003; Овчаренко С.И., 2004; Лещенко И.В., 2004; Шмелев Е.И., 2004).

В последние годы проведено достаточно много исследований по проблеме совершенствования лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ, посвященные разработке и научному обоснованию новых форм обучения пациентов (астма-школа, школа пациента с ХОБЛ, и др.), совершенствованию амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи больным (пульмонологические кабинеты поликлиник, обучение больных в стационарных отделениях). В то же время, крайне мало исследований, рассматривающих региональные особенности эпидемиологии ХОБЛ и организации помощи при данной патологии, а также влияние факторов прямого и косвенного воздействия на успешность реализации программ профилактики и реабилитации в пульмонологии в условиях региона. Недостаточно полно в литературе освещены вопросы причин нарушения качества медицинской помощи больным с ХОБЛ в современных условиях, в том числе не сформированы четкие представления о типичных медико-социальных и психологических характеристиках пациентов с ХОБЛ с позиций их значимости в проблеме качества медицинской помощи.

Поэтому поиск решения вопросов совершенствования организации ранней диагностики, своевременного и адекватного лечения, динамического наблюдения больных с заболеваниями органов дыхания может иметь важное медико-социальное значение.

В связи с этим, целью работы определено: на основе комплексного социально-гигиенического исследования факторов, определяющих результативность лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля (на примере ХОБЛ) разработать медико-организационные подходы к их коррекции.

Задачами исследования определены:

1. Дать интегральную характеристику качества услуг пульмонологического профиля в Ивановской области (на примере ХОБЛ).

2. Установить роль фактора материально-технического оснащения - региональной пульмонологической службы в обеспечении результативности данного вида помощи.

3. Установить роль фактора взаимодействия субъектов медицинской услуги (врача и пациента с ХОБЛ) в обеспечении ее результативности,

4. Установить влияние социально-гигиенических, личностных, медико-биологических факторов со стороны потребителей медицинских услуг на результативность помощи больным с ХОБЛ.

5. Определить вклад влияния отдельных свойств качества пульмонологической услуги на ее результативность.

6. Разработать комплекс предложений по совершенствованию медико-организационных подходов к оказанию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ и повышению ее результативности на региональном уровне.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Базу исследования составили учреждения здравоохранения Ивановской области, оказывающие помощь больным пульмонологического профиля. Программа исследования включала социально-гигиенические, математико-статистические методы, метод экспертных оценок, метод организационного эксперимента.

Научная новизна заключается в том, что впервые:

- уточнена роль фактора материально-технического оснащения пульмонологической службы в обеспечении результативности данного вида помощи в разрезе районов Ивановской области;

- получен комплексный портрет врача и пациента с ХОБЛ, как субъектов взаимодействия в процессе оказания пульмонологических услуг;

- уточнена роль фактора успешности взаимодействия врача и пациента в обеспечении результативности пульмонологической помощи (на примере ХОБЛ);

- определен вклад влияния отдельных свойств качества пульмонологической услуги на ее результативность (на примере ХОБЛ);

- определено влияние характеристик потребителей пульмонологических услуг на результативность помощи больным с ХОБЛ;

- научно обоснован, разработан и апробирован в эксперименте комплекс медико-организационных предложений по совершенствованию лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ на региональном уровне, включающий оценку и управление факторами, определяющими ее результативность.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что органам управления здравоохранением региона представлены научно обоснованные данные о показателях качества работы пульмонологической службы (на примере Ивановской области), о структуре дефектов оказания помощи больным с ХОБЛ, готовности лечебно-профилактических учреждений региона к оказанию данного вида помощи, что будет способствовать принятию своевременных и обоснованных управленческих решений по совершенствованию работы службы; предложенные тест-карты по информированности пациентов по вопросам сохранения здоровья и профилактики обострения заболевания, отношения и участия врачей общелечебной сети в данной работе, шкалы группового прогноза снижения результативности помощи больным с ХОБЛ могут быть использованы в других территориях страны для оптимизации системы лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования использованы при разработке «Концепции развития здравоохранения Ивановской области до 2008 года». По материалам исследования издано информационное письмо Управления здравоохранения Ивановской области для врачей общей практики, специалистов-пульмонологов и организаторов здравоохранения " Пути совершенствования медико-организационных подходов к лечебно-диагностической помощи больным пульмонологического профиля на региональном уровне" (2004 г).

Обобщенные результаты проведенных исследований, а также подготовленные документы методического характера, нашли применение при проведении практических занятий со студентами кафедры общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (ГОУ ВПО ИвГМА МЗ РФ), а также внедрены в Ивановской Областной клинической больнице и ряде МУЗ г. Иваново.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2004), Национальных конгрессах «Болезни органов дыхания» (Москва, 2002, 2003, 2004), Региональных научно-практических конференциях "ХОБЛ " (Иваново, 2004), на межкафедральной конференции кафедр общественного здоровья и здравоохранения, правоведения, медицинской информатики и истории медицины, терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Положения, выносимые па защиту:

1. Результативность лечебно-диагностических мероприятий у больных с ХОБЛ зависит не только от материально-технического оснащения пульмонологической службы, но и от качественных характеристик взаимодействующих субъектов (врача и пациента) и их соотношения, комплексная оценка которых может быть дана с использованием методического инструментария, изложенного в данной работе.

2. Основу медико-организационных подходов совершенствования оказания лечебно-диагностической помощи больным с ХОБЛ на региональном уровне могут составить данные о факторной детерминированности результативности медицинских услуг больным с ХОБЛ, состоянии других свойств качества и взаимоотношений в системе «потребительпроизводитель медицинских пульмонологических услуг».

Личное участие автора. Автор принимала личное и непосредственное участие в выполнении исследований по всем разделам диссертации, проводила сбор, обработку и анализ данных, осуществляла внедрение предложений в практику здравоохранения. Доля участия автора в накоплении, обработке информации, обобщении и анализе материала 100%.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Шутова, Наталья Валентиновна

ВЫВОДЫ

1. Результативность пульмонологической помощи в современных условиях недостаточна за счет высоких показателей первичной заболеваемости (198,7%о), смертности (0,45%о) и первичной инвалидности (2,3%о) по классу болезней органов дыхания и имеет тенденцию к снижению (темп прироста заболеваемости по обращаемости за 5 летний период составил 4,6%, смертности - 136,8%, первичной инвалидности 5,6%).

2. Качество структуры материально-технической базы в условиях региональной пульмонологической службы недостаточно (коэффициент соответствия материально-технической базы составил 0,7 против 1,0), имеет достоверные зональные различия по районам территории (в 67,7% районов он колеблется в пределах 0,5-0,7, в 34% районов он составляет 0,7-0,8, в 10% - более 0,8) и оказывает прямое сильное влияние на результативность оказываемых медицинских услуг пульмонологического профиля (р=+0,9).

3. Качество оказанных медицинских услуг пульмонологического профиля было снижено (интегральный показатель оценки составил 0,7, против 1,0) в большей степени за счет таких его свойств как: научно-технический уровень (65,5 на 100 стационарных и 76,9 на 100 поликлинических экспертиз), своевременность (65,4 и 76,4 на 100 экспертиз), уникальность (65,2 и 76,6 на 100 экспертиз), удобство (51,6 и 55,4 случаев нарушений на 100 экспертиз) доступность (35,8 и 62,7 на 100 экспертиз). В меньшей степени: действенность (соответственно 33,5 и 44,4 на 100 экспертиз), адекватность (34,7 и 33,3 случаев на 100 экспертиз), преемственность (18,7 и 57,4 случая на 100 экспертиз), профессиональная компетентность медицинского персонала (34,5 и 38,7 случаев а 100 экспертиз), оптимальность (31,1 и 35,7 на 100 экспертиз). При этом уровень снижения данных свойств качества оказывает прямое сильное влияние на снижение результативности услуг (р=+0,9). Наиболее достоверные различия в уровне результативности отмечены от таких свойств как: адекватность (частота нарушений при низкой и высокой результативности соответственно 58,2 и 30,3 на 100 экспертиз), удовлетворенность пациента (соответственно 36,4 и 14,7 на 100 экспертиз), профессиональная компетентность (соответственно 58,5 и 36,8 на 100 экспертиз), научно-технический уровень (соответственно 86,6 и 72,5 на 100 экспертиз) и преемственность (соответственно 66,2 и 47,3 на 100 экспертиз).

4. Качество структуры характеристик в системе «потребитель-производитель медицинских услуг пульмонологического профиля» характеризуется снижением комплексной оценки пациента (46,2 баллов против 63 возможных), главным образом за счет параметров информированности (на 44,3%), социального статуса (на 28%) и личностных качеств (на 21,1%), и медицинского работника (51,8 баллов против 63), за счет преимущественно снижения компонентов «профессиональная компетентность» (на 23,3%), личностные качества (на 16,7%>) и социальные характеристики (на 25,3%), а также наличием небольшого числа совпадений оптимальных характеристик (38,5%>) и оказывает прямое сильное влияние на результативность медицинских услуг пульмонологического профиля, в том числе по факторам «уровень качества пациента» (р=+0,73), «уровень качества врача» (р=+0,8), «степени совпадения оптимальных характеристик пациента и врача» (р=+0,98).

5. Комплекс предложений по совершенствованию пульмонологической помощи на региональном уровне с учетом социально-экономических условий, включающий шкалу комплексной оценки качественных характеристик пациента с ХОБЛ, тест-карты оценки уровня информированности пациентов с ХОБЛ по вопросам сохранения здоровья и предупреждения обострения заболевания, шкалу комплексной оценки качественных характеристик врача, оказывающего помощь больному пульмонологического профиля, карты сопоставительной оценки совместимости качественных характеристик врача и пациента с ХОБЛ, памятки и учебно-методические материалы для адресной коррекции характеристик врачебного персонала и пациентов, обеспечили достижение медико-социальной эффективности, выразившейся снижением числа обострений ХОБЛ у пациентов, получающих помощь в поликлиниках г. Иваново в 2004 г. на 14%, снижением процента выхода на инвалидность на 5,6%, повышение уровня медицинской активности больных на 17%, их медицинской информированности на 46%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Руководителям органов управления здравоохранения при разработке территориальных программ совершенствования системы пульмонологической помощи населению необходимо учитывать региональные особенности медицинской и социальной среды, выражающиеся в качественных характеристиках производителей и потребителей медицинских услуг и их сопоставимости, а также состоянии материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений, для чего может использоваться методический подход, изложенный в данной работе.

2. При реализации процесса контроля качества пульмонологической помощи во внутриведомственном и вневедомственном звене следует дополнять традиционный методический подход, предполагающий установление нарушений компонентов качества, методикой фрагментации оценки по свойствам качества и их параметрам, что обеспечит адресную коррекцию отклонений.

3. Мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи пациентам с ХОБЛ на региональном уровне должны сопровождаться информационно-методической и научной поддержкой, для чего следует использовать памятки представленные в материалах данной работы.

4. Руководителям учреждений здравоохранения для повышения результативности помощи пациентам с ХОБЛ необходимо ввести мониторинг соответствующих показателей с использованием предложенных шкал.

5. Кафедрам последипломного образования медицинских ВУЗов, при формировании тематических планов учитывать, выявленные в ходе данного исследования «слабые места» в подготовленности врачей-терапевтов по вопросам пульмонологии, а также характерные дефекты работы врачей при оказании помощи больным с ХОБЛ.

6. При проведении мероприятий по гигиеническому воспитанию и обучению пациентов с ХОБЛ следует использовать разработанные автором тесткарты оценки уровня исходной медицинской информированности пациента, позволяющие проводить адресную коррекцию знаний и умений пациентов по вопросам сохранения своего здоровья и предупреждения обострения заболевания.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шутова, Наталья Валентиновна, 2004 год

1. Абашин Н.И. Удовлетворенность пациента как показатель качества медицинской помощи (по материалам социологического опро-са)//Проблемы соц. гигиены и история медицины.-1998.- №5. - С.33

2. Авдеев С.II. Альмитрин при ХОБЛ//Пульмонология. 2002. - №4. - С. 23

3. Аввакумов Г.А., Полесский В.А. Задачи и перспективы развития службымедицинской профилактики и укрепления здоровья //Здравоохранение Рос. Федерации. -1994. -№ 6. -С. 10-12.

4. Аттестационная энциклопедия врача: Сб. квалификационных характеристик врачей специалистов. -Люберцы: 1992. -24 с.

5. Андреева О.В. Показатели эффективности и качества мед.обслуживания населения//Здравоохранения РФ. 2002. №5- С.24

6. Башиевой Г.М. и Загидуллиным Ш.З. Анализ госпитальной заболеваемости больных с патологией органов дыхания// Пульмонология (приложение). Материалы тринадцатого национального конгресса по болезням органов дыхания, С-ПБ, 10-14 ноября 2003г. С. 179

7. Булкина Л.С., Белевский А.С., Княжеская Н.П., Сосина Е.Е. Обучение больных БА, находящихся под амбулаторным наблюдени-ем//Пульмонология. 1996. - №1. - С.25

8. Верткин А.Л., Прохорович Е.А., Намазова Л.С., Алексанян Л.А., Шамуи-лова М.М. Оптимизация эмпирической терапии внебольничных пневмоний у больных пожилого возрастаУ/Русский медицинский журнал. 2003. -Т.П.-№4(176)- с.708

9. Голубева А.П. "Затраты времени на отдельные клинико-экспертные функции и направления работы заведующих отделениями и зам.главврача по клинико-экспертной работе леч-проф. учреждений// Экономика здравоохранения. -2002. -№12(69)- С.31

10. Дворжецкий Л.И.Инфекция и ХОБЛ. // Consilium medicinum.-2001. -Т.З. -№12. С.587

11. Демченкова Г.З., Соболева Н.П. О некоторых проблемах совершенствования специализированной медицинской помощи // Здравоохр. Рос. Фед. -1988. -№ 4. -С. 6-8.

12. Денисов И., Косарев И., Юновидов И. Врач и больной. Специфика общения и нерешенные проблемы медицины// Врач. -1993. -№ 5. -С. 47-49.

13. Диспансеризация городского населения / Под ред. С .Я. Фрейдмена. М.:1. Медицина, -1964. -650 с.

14. Дмитриева Н.В, /Новосибирск/ Вопросы гигиенического обучения и воспитания населения по профилактике неинфекционных заболеваний //Здравоохр. Рос. Федерации. -1990. -№ 7. -С. 37-38.

15. Дроздович E.J1. и Моночарова Ю.Ю. Роль сестринского процесса в изучении качества жизни пульмонологических больных// Пульмонология (приложение). Материалы тринадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания, С-ПБ, 10-14 ноября 2003г. С.180

16. Дмитриева Н.В., Андреева О.В. Результаты вневедомственной экспертизы качества оказания мед.помощи населению/Ддравоохранение РФ. -1998.-№4.-С.

17. Железняк Е.С., Алексеева JI.A., Пенюгина Е.Н., Петрова Н.Г. Современные оценки качества стационарной медицинской помощи по результатам социологического опроса // Проблемы соц. гиг. и история мед. -1996. -№3.-С. 20-22.

18. Жук Н.А., Приймак А.А., Левенко М.В., Исаева Л.И., Калинина Е.Е.Общие проблемы фтизиатрии, онкологии и пульмонологии в выявлении бронхолегочной патологии//Пульмонология. 2000. №4. - С.6

19. Зимин В.П. Организация непрерывной системы контроля качества медицинской помощи в многопрофильном стационаре в системе обязательного медицинского страхования // Проблемы соц. гиг. и история мед. -1996. -№3. -С. 31-34.

20. Зыяутдинов К.Ш., Малышева И.Ю., Визаев А.А., Гильманов А.А., Сафин И.Н. Организация и становление пульмонологической службы в республике Татарстан//Пульмонология. 2003. - №2. - С.9

21. Калманова Е.Н. Исследование респираторной функции у больных легочными заболеваниями// Пульмонология и аллергология.-2002.- №2 С. 14

22. Княжеская Н.П. Тяжелая бронхиальная acTMa//"Consilium тес11с1ит".Пульмонология/аллергология.- 2002. Т.4. -№4. - С. 189

23. Кицул И.С. Мнение пациентов и состоянии своего здоровья и результатах оказанной мед.помощи//Проблемы соц.гигиены и история медицины. 1998.-№4. -С.7

24. Кокорина Е.П. Соц.-гигиенические особенности состояния здоровья населения в современных условиях/Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины.- 2000. —№2. С. 14

25. Кокорина Е.П., Роговнин А.Г.Структура госпитализируемых больных в России//Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины.-2002.- №3. С.37-38

26. Ландышев Ю.С., Щербань Н.А., Лазуткина Е.Л. Образовательные программы в лечении больных бронхиальной астмой// Пульмонология (приложение). Материалы тринадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания, С-ПБ, 10-14 ноября 2003г. С. 167

27. Литвинцева Н.А. Психологический автопортрет.- М.: Управление персоналом, 1996.-304с.

28. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Шеянов М.В. Отдаленные исходы бронхиальной астмы: прогностическая значимость качества мед.помощи и обучения пациентов//Пульмонология. 1996. - № 1. - С. 18.

29. Максименко Л.Л., Курьянов А.К. Изучение мнения населения о проблемах здоровья и здравоохранения.//Здравоохранение РФ- 2003. №1-С.21-22

30. Максименко Л.Л. Современные тенденции формирования заболеваемости взрослого населения// Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и история медицины. 2002. -№6. -С.4

31. Найговзина Н.Б., Астовецкий А.Г. Качество медицинской помощи и его экспертиза // Экономика здравоохранения. -1998. № 1. - С. 7-14.

32. Ноников Е.Н. ХОБЛ-современные подходы к терапии// Consilium medicinum.-2001. -Т.З. -№ 12. С.584

33. Орлов А.Н. Культура общения врача, -Красноярск: Изд-во Красноярс. унта, 1987. -164 с.

34. Петрова Н.Г., Железняк Е.С., Балохина С.А. Мнения пациентов, обращавшихся в государственные и негосударственные лечебно-профилактические учреждения о платных услугах в здравоохранение/Здравоохранение РФ. -2003. -№3-С.22-23

35. Петленко В.П., Шамов И.А. Мудрость взаимности. -Л.: Лениздат, 1989. -222 с.

36. Петраков Б.Д. Организация работы участкового врача-терапевта, -М.: Медицина, 1979, -176 с.

37. Поляков И.В., Лисанов А.Г., Мацько Г.М. О территориальной системе управления качеством медицинской помощи // Проблемы соц. гиг. и история мед. -1996. -№ 3. С. 22-25.

38. Пронина Л.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС // Мед. страхование. -1996. -№ 13. -С. 14-15.

39. Редько Н.М., Савинов В.А. Обучение лиц, перенесших пневмонию, в условиях стационара и поликлиники// Пульмонология (приложение). Материалы тринадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания, С-ПБ, 10-14 ноября 2003г. С.169

40. Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Удалова Л.С. Отбор пациентов для стационарного лечения в системе сельского здравоохране-ния//Здравоохранение РФ. -1999. №1. -С.25

41. Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Ковалев О.В., Зенишина В.Е., Котов Д.И. К проблеме оценки качества мед.помощи //Проблемы соц. гигиены и история медицины. 2002. -№. -С.30

42. Стародумов В.И., Иванова А.Е., Семенова В.Г., Кондрикова Э.В., Евдо-кушкина Г.И. Тенденции смертности в России в 1980-1990 годах (федеральный уровень)//Здравоохранение РФ. 2003. - №3. - С. 16

43. Татаринов М.А.Общественная оценка мед.помощи населению Московской области// Проблемы соц.гигиены, здравоохранения и история медицины.-2003.-№11-С.7-11

44. Тишук Е.А. Особенности обращаемости за мед.помощью в современных условиях//Здравоохранение РФ.-2002. №1,- С.25

45. Тишук Е.А. Некоторые вопросы состояния здоровья населения РФ//Проблемы соц.гигиены. здравоохранения и история медицины.2001. №6. -С.4

46. Трегубов Ю.Г., Дмитриева Н.В., Андреева О.В., Рытвинский С.С. О современных проблемах совершенствования амбулаторно-поликлинической помощи населению//Здравоохранение РФ .-2000. №2. -С.29

47. Халилов Р.Ф., Пальмова Л.Ю. Антибактериальная терапия хр. обструк-тивного бронхита// Русский мед.журнал. Пульмонология. Аллергология.2002. Т. 10. - №23 (167). -С. 1086

48. Хасанова Р.Б., Суровцева М.В. Результаты работы астма-школы в городе Перми// Пульмонология (приложение). Материалы тринадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания, С-ПБ, 10-14 ноября 2003г.-С.171

49. Цой А.И., Архипов В.В. Место левофлоксацина в фармакотерапии вне-больничной пневмонии// //Русский медицинский журнал.Пульмонология. 2003. - №4( 176). - Т. 11. - С.164

50. Чибураев В.И., Ревич Б.А. О национальном плане действий по гигиене окружающей Среды РФ// Здравоохранение РФ. 2001. - №2. -С.9

51. Чучалин А.Г.Актуальная пульмонология//Пульмонология. -1996. №3

52. Чучалин А.Г. Пульмонология в России и пути ее развития// Пульмонология. 1998.-№4. -С.6-21.

53. Щепин О.П., Тишук Е.А. Современное состояние и тенденция заболеваемости населения РФ// Здравоохранения РФ. 2001.- №6. С.6.

54. Щепин О.П. Проблемы здоровья населения РФ и его прогноз на период до 2005г. //Проблемы социальной гигиены, здравоохранение и история медицины. 2001.-№3. - С.7-9.

55. Щепин О.П., Линденбратен А.Л., Голодненко В.Н., Зволинская P.M. Актуальные проблемы оценки качества медицинской помощи населению // Проблемы соц. гиг. и история мед. 1996. - № 3. - С. 24-29.

56. Щербань Н.А. Влияние обучения больных бронхиальной астмой на потребность в оказании неотложной помощи// Пульмонология (приложение). Материалы тринадцатого Национального конгресса по болезням органов дыхания, С-ПБ, 10-14 ноября 2003г. С. 171

57. Энциклопедия популярных психологических тестов. / Составитель И.В. Книгина. -М.: Изд-во "Аркадия", 1997. -304 с.

58. Якушин С.С., Свирина В.И. Эпидемиология ХНЗЛ у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС//Пульмонология. -1998. №1. - С.

59. Akre V., Falkun Е., Hoftvedt В.О., Aosland O.G. The communication atmosatmosphere between physician colleagues: competive perfectionism or supportive dialogue? A Norwegian study// Soe Sci med. -1997. -Vol. 44. №4-P. 519-526.

60. Anderson A. Nurse—physician interaction and job satisfaction// Nurs Manage. -1960. -Vol. 27. -№ 6. -P. 33-34

61. Arnetz B.B. Physicians view of their work enviroment and organisahion //Psyshother Psyhosom. -1997. -Vol. 66. -№ 3. -P. 155-162.

62. Buist A.S., Vollmer WM, Smoking and other risk factors. In: Murray JA, eds. Textbook of respiratory medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p. 125987

63. Brooke D. Impairment in the medical and legal professions// J Psychosom Res. -1997. -Vol. 43. -№ 1. .p. 27-34.

64. Calverley PMA. Chronic obstructive pulmonary disease; the key facts. London; British Lung Foundation; 1998

65. Chen JC, Mannino MD Worldwide epidemiology of chronic obstructive pulmonary disease. Current Opinionin Pulmonary Medicine 1999; 5;93-9

66. Celli BR, Pulmonary rehabilitation in patients with COPD, Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:861-4

67. Deary I.J., Blenkin H., Agius R.M., Endler N.S., Zealley H., Wood R. Models of job-related stress and personal achievement among consultant doctjrs // Br. J. Psychol. -1996.-Vol. 87. -№ 1. -P. 3-29

68. Deckard G., Meterko M., Field D. Physician burnout: an examinatioon of personal, professional, and organizational relationships // Med Care. -1994. -Vol. 32. -№ 7. -P. 745-754.

69. Donabedian A. // Science. -1978. -Vol. 200. -№ 4344. -P. 856-864.

70. Falkum E., Gjerberg E., Hoffos D., Aasland O.G. Time stress among Norwegian physicians // Tidsskr Nor Laegeforen. -1997. -Vol. 117. -№ 7. -P.-P.954-959.

71. Farti E.M., Martin K.E., Jones R.L., Herman J.M. Factors inffluencing retention of rural Pennsylvania family physicians // J Am Board Fam Pract. -1995. -Vol. 8. -№ 6. -P. 469-474.

72. Favrat В., Francillon C., Burman В., Pecond A., Dectey H. Does physician's satisfaction with an initial consultations differ according to the patient's arigin? A prospective study // Schweiz med. Wochenschr. -1994. -Vol. 124.-№44. -P. 1955-1958.

73. Fabbri LM, Hurd SS/ GOLD Scientific Cjmmittee/ Global Strategi for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD 2003 Update. Eur Resp J. 2003;22:1-2

74. Forde R., Aasland O.G. Akre V. General practitioners community physicians and hospital physicians how different are they? // Tidsskr Nor Laegefaren. -1996. -Vol. 116. -№ 23. -P. 2781-2786.

75. Gellermon S.W. People, problems and profits: The use of psychology in management. New York., 1960. -P.143-145.

76. Hezzbern F., Mansner В., Snyderman B. The motivation to work. New York: J. Wiley and Sons., 1959. -P.l 13-119.

77. Hobs F.D. General practitioners' changes to practice due to aggression at work // Fam Pract. -1994. -Vol. 11. -№ 1. -P. 75-79.

78. Hofoss D., Falkum E., Aasland O.G., Akre V. Physicians and the mass media. Opinion of physicians on the coverage of medicine, health policy and the medical profession by the mass media // Tidsskr Nor Laegeforen. -1996. -Vol. 116.-№2.-P. 270-274.

79. Environ Med. -1995. -Vol. 37. -№ 9. -P. 1151 -1159.

80. Kesten S., Chapman KR. Physicions and management of COPD. Chest 1993; 104:254-8

81. Maslow A.N. Motivation and personality. New York: Herper and brothers., 1954.-411 p.

82. McCleland D.C. The achieving society. New York: Van Nostrand., 1962. -512 P

83. McCregor. The human side of enterprise. New Jork., 1960

84. Rchardsen A.M., Burke R.J. Occupational stress and work sayisfaction among Canadian women physicianc // Phychol Rep. -1993. -Vol. 72. -№ 3. -P. 811821.

85. Schlenker B.R. Liking for group following initiation: Impression management or dissonance reduction // Sociometry. -1975. -Vol. 38. -P. 99-108.

86. Samet J, Utell MJ. Ambient air pollution. In: Rosenstock L, Cullen M. Eds, Textbook of occupational and environmental medicine. Philadelphia: WB Saunders; 1994. p.53-60

87. Soriano LR, Maier WC, Egger P., Visick G, Thakrar B, Sykes J, et al/ Recent trends in physician diagnosed COPD in women and men in the UK. Thorax 2000; 55: 789-94

88. Smith KR/ National Burden of disease in India from idoor air pollution. Proc Natl Acad Sci USA 2000; 97:13286-93.

89. Stamps P.L. Physicians and organizations: an uneasy alliance or a welcome relief? //J Fam Pract. -1995. -Vol. 41. -№ 1. -P. 27-32.

90. Strers R.M., Porter L.W. Motivation and work behavior. -New Jork., 1983.

91. Suchman A.L., Roter D., Green M., Lipkin M. Jr. Physician satisfaction with primary care office visins. Collaborative Study Group of the American Academy on Physician and Patient // Med Care. -1993. -Vol. 31. -№ 12. P. 1083-1092.

92. Sutherland V.J., Cooper C.L. Identifying distress among general practitioners: predictors of psychological ill-health and job dissatisfaction //Soc Sci Med. -1993. -Vol. 37. -№ 5. -P. 575-581.

93. Thom TJ. International comparisons in COPD mortality. Am Rev Respir Dis 1989; 140:S27-34

94. Toshima MT, Kaplan RM, Ries AL. Experimental evalution of rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: shortterm effects on exercise endurance and health status. Health Psychol 1990; 9:237-52

95. Torio Durantez J., Garcia Tirando M.C. The physician-patient relationship and clinical interview (11): the opinion and preferences of physicians // Aten Pri-maria. -1997. -Vol. 19. -№ 1. -P. 27-34.

96. Verschuren P.J., Masselink H. Role concepts and expectations of physician and nurses in hospitals // Soc Sci Med. -1997. -Vol. 54. -№ 7. -P. 1135-1138.