Совершенствование организационно-методических подходов к улучшению удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Зайцева, Елена Вячеславовна

• Зайцева, Елена Вячеславовна
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Зайцева, Елена Вячеславовна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ УДОВЛЕТВОРЕННОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (обзор литературы).

ГЛАВА 2. БАЗА, ПРОГРАММА И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ МНЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ О КАЧЕСТВЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЗА 1994 И 2004 ГОДЫ ПО СРЕДНЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ДАННЫМ И ЕГО ОТЛИЧИЯ В СУБЪЕКТАХ РФ.

3.1. Анализ мнения населения о качестве медицинской помощи и его тенденции в динамике последних лет по средне территориальным данным за 1994 и 2004 годы.

3.2.Анализ межтерриториальных отличий и совпадений мнений населения о качестве медицинской помощи (по данным разных субъектов РФ в 2004году).

3.3. Анализ состояния интегральной количественной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи по средне территориальным данным за 1994 и за 2004годы, территориальные отличия в субъектах РФ (по данным 2004 года).

4.1. Анализ частоты мнений пациентов о необходимости оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в соотношении с мнением о других свойствах ее качества.

4.2. Анализ мнения производителей медицинских услуг о необходимости учета удовлетворенности больного медицинской услугой при оценке ее качества.

4.3. Анализ частоты мнений экспертов ТФОМС о необходимости учета «удовлетворенность больного» медицинской услугой при оценке ее качества.

4.4. Совокупная оценка мнений разных групп экспертов о необходимости учета состояния «удовлетворенности больного» при оценке качества оказанных медицинских услуг.

4.5. Сопоставительный анализ мнения пациентов, медицинских работников и экспертов о структуре компонентов и параметров «удовлетворенности больного» оказанной медицинской услугой как свойства ее качества.

ГЛАВА 5. УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ БОЛЬНОГО ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГОЙ РАЗНОГО ПРОФИЛЯ В СОВРЕМЕННЫХ СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ В СИСТЕМЕ ОМС (ПО ДАННЫМ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ И САМООЦЕНКИ).

5.1. Экспертный анализ частоты нарушений удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства ее качества по данным анализа жалоб пациентов.

5.2. Анализ состояния свойства « удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой по данным самооценки потребителями и ее обоснованности по данным экспертной оценки с учетом профиля и территории оказания услуг в современных условиях.

ГЛАВА б. АНАЛИЗ ВЛИЯНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ НА УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ БОЛЬНОГО ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГОЙ В СИСТЕМЕ ОМС.

6.1. Анализ влияния социально-гигиенических, социально-психологических факторов на состояние свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля.

6.2. Анализ различий в уровне нарушений различных свойств качества медицинских услуг с учетом уровня снижения свойства «удовлетворенность больного» оказанной услугой.

6.3. Распределение факторов, определяющих уровень снижения свойства «удовлетворенность больного», по величине весовых индексов в целом и с учетом их профиля.

ГЛАВА 7. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННО- МЕТОДИЧЕСКИХ АСПЕКТОВ УПРАВЛЕНИЯ ФАКТОРАМИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИМИ «УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ БОЛЬНОГО» КАК СВОЙСТВА КАЧЕСТВА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ УСЛУГИ НА

ИНДИВИДУАЛЬНОМ УРОВНЕ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Совершенствование организационно-методических подходов к улучшению удовлетворенности больного медицинской услугой в системе ОМС»

Актуальность проблемы повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в системе ОМС определена существующими случаями явного и скрытого неудовлетворения его полученной услугой, о чем свидетельствуют случаи подачи жалоб в ТФОМС [78,141,130 и др.], в Бюро судебно-медицинской экспертизы [117], а также отсутствием исследований, в которых рассматривается возможность научного обоснования путей повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, на основе дифференциации ее по структурным параметрам и соответствующего построения оценочно-прогностической системы слежения.

Значимость изучения удовлетворенности населения медицинской помощью подтверждается выявленными исследователями данными о высокой частоте совпадения мнения пациентов и экспертов об обоснованности жалоб [58, 129 и др.], о причинах снижения качества медицинской помощи в амбулаторных и стационарных учреждениях [108]-по данным опроса пациентов и медицинских работников, фактами удовлетворения исков пациентов-в связи с нанесением ущерба здоровью при некачественном оказании медицинской помощи , что обосновывает принятие управленческих решений.

В то же время представляется возможным говорить об удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой. Это указывалось еще в требованиях Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи [34]. С этих позиций можно отметить, что в работах, в которых использовалось мнение пациента, исследователями преимущественно разрабатывалось направление по изучению мнения пациентов о качестве медицинской помощи [108, 93, 58] и, в меньшей степени, направление - по изучению удовлетворенности больного конкретно оказанной ему медицинской услугой [141, 118]. В рамках первого направления разработаны и реализованы методические подходы к изучению мнения пациентов о качестве амбулаторно-поликлинической помощи [95], стоматологической помощи [96], терапевтической помощи [78], восстановительного лечения [108,

93], по созданию социально-гигиенического мониторинга мнения населения о здравоохранении и качестве медицинской помощи [86] на основе метода социологического опроса, интервьюирования, анкетирования, в том числе привлечения потребителей к оценке качества медицинской помощи как экспертов [124]. Особенностью всех предложенных в этом направлении методик является отсутствие количественной интегральной оценки, что затрудняет проведение сопоставительного анализа данных по территориям и службам. Кроме того, опрос населения, которое в момент опроса могло являться или не являться пациентом, о состоянии качества медицинской помощи, позволяет, на наш взгляд, говорить только о состоянии обеспечения условий для получения конкретным потребителем конкретной медицинской услуги в данной территории, учреждении или службе, а не о качестве конкретной услуги. В этом направлении, как показал анализ проведенных исследований, выполнено незначительное число работ [130, 78]. При этом обращает внимание, исследование Каппушева У.О. [58], где указывается, что в структуре удовлетворенности медицинской помощью можно выделить компоненты (удовлетворенность укреплением здоровья, удовлетворенность соблюдением прав- пациента, удовлетворенность результатом) и что имеются различия в состоянии этих компонентов при медицинской помощи разного профиля, однако, автор по сути не анализирует удовлетворенность больного оказанной услугой, так как остается на уровне определения мнения населения о качестве профилактической помощи, восстановительного лечения в целом, а предложенная им методика не ориентирована на оценку состояния удовлетворенности больного как свойства качества конкретной услуги, с выделением структурных параметров и количественной интегральной оценкой. В этом же плане можно оценить недостаточность методики расчета коэффициента социальной эффективности, где оценивается удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью на основе одной градации «удовлетворен» или «неудовлетворен» [114]. Отсутствие дифференцирования удовлетворенности больного оказанной ему медицинской услугой, а не состоянием медицинской помощи того или иного профиля, по параметрам этого свойства обусловливает отсутствие уточнения факторной обусловленности состояния этого свойства, а, следовательно, затрудняет построение дифференцированной системы оценки и прогноза его состояния. Кроме того, в исследованиях не рассматривается соотношение состояния данного свойства качества медицинской услуги с другими свойствами как в случаях подачи жалоб, так и в случаях оказания услуги с благоприятным исходом, не анализируется наличие территориальных отличий, в том числе у услуг разного профиля, информационная обеспеченность оценки данного свойства на уровне конкретного потребителя.

В этой связи целью исследования определено на основе социально-гигиенического исследования удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой дать научное обоснование совершенствования организационно-методических подходов к ее оценке и профилактике снижения.

Для реализации данной цели решены следующие задачи:

1. Разработать методику комплексной количественной оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской-услугой и методику удовлетворенности населения состоянием медицинской помощи на территориальном уровне.

2. Изучить динамику мнения пациентов о качестве медицинской помощи разного профиля на территориальном уровне и его отличия в субъектах РФ, оценить его состояние на основе предложенной методики и выделить факторы, его определяющие.

3. Изучить состояние удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля на основе предложенной методики комплексной интегральной оценки, соотношение с состоянием других свойств качества услуги.

4. Проанализировать соотношение средней интегральной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля и территориях.

5. Выявить факторы риска снижения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля, и разработать шкалы прогноза в целом и по профилям услуг.

6. Дать экспертную оценку качества управления состоянием удовлетворенности больного медицинской услугой на территориальном уровне

7. Дать научное обоснование совершенствования организационно-методических подходов повышения удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и эффективности профилактики ее снижения

Исследование выполнялось в ГОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Росздрава на базе разных субъектов Российской Федерации (Архангельская, Ивановская, Вологодская, Тамбовская область). Работа была осуществлена в несколько этапов, соответственно задачам исследования по комплексной программе с использованием различных методов: статистического, социологического, экспертных оценок, экспериментального и др.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые:

- предложены методика количественной оценки мнения населения о качестве медицинской помощи и методика удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, основанная на дифференцировании экспертизы по параметрам этого свойства;

- установлена количественная интегральная оценка удовлетворенности среднего и профильного больного медицинской услугой с учетом параметров этого свойства, соотношение с состоянием других свойств качества услуги;

- установлены тенденции изменения мнения населения о качестве медицинской помощи по средне территориальным данным за десятилетний период, а также выявлены межтерриториальные отличия мнения населения о качестве медицинской помощи на основе количественных интегральных оценок в однотипных службах;

- установлено соотношение на территориальном уровне количественных интегральных оценок мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности больного медицинской услугой в службах разного профиля территории;

- выявлены факторы риска снижения удовлетворенности среднего и профильных больных оказанной медицинской услугой и разработаны шкалы прогноза в целом и по профилям услуг;

- научно обоснованы направления совершенствования организационно-методических подходов оценки удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой и управления факторами, определяющими эффективность профилактики ее снижения.

Практическая значимость результатов исследования заключается в том, что полученные данные о соотношении на территориальном уровне количественных интегральных оценок мнения населения о качестве медицинской помощи и средней интегральной оценки удовлетворенности- больного медицинской услугой в службах разного профиля территорий могут использоваться для прогнозирования потенциальной готовности к снижению уровня этого свойства на индивидуальном уровне, выявленные факторы риска снижения удовлетворенности больного оказанными медицинскими услугами, шкалы прогноза его степени могут составить основу для разработки мер профилактики снижения уровня удовлетворенности больного, получившего конкретную медицинскую услугу.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы вне и внутриведомственного контроля качества в части экспертизы состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Архангельской области. 2. Материалы о результатах экспертизы причин неудовлетворенности больного безопасностью оказанных медицинских услуг в системе ОМС включены в информационное письмо Управления здравоохранения Архангельской, Ивановской области и территориальных фондов обязательного медицинского страхования «Состояние безопасности медицинских услуг разного вида в системе ОМС и факторы ее, определяющие» (2005г). 3. Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойства ее качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедре медико-социального страхования ГУО ВПО «Северный государственный медицинский университет». 4. Предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими удовлетворенность медицинских услуг, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (2004г). 5.Предложения по экспертизе удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой как свойством ее качества включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества» (на примере восстановительного лечения) (2004). б.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров при управлении факторами, определяющими удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания педиатрических услуг в системе медицинского страхования» (2004г).

Апробация результатов исследования

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Тамбов, Иваново, Архангельск 2002,2003,2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Архангельск, Иваново, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Медико-социальные проблемы качества в здравоохранении» (Туапсе, 2003), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003), Международной конференции «Информатизация и общество» (Кемерово, 2004), Научно-практической конференции по качеству медицинской помощи (Кемерово,

2004), «Международном Форуме «Информационные технологии» (Италия,

2005). Публикации- 4 работы

Основные положения, выносимые на защиту

1. Удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой может быть определена на индивидуальном уровне по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов и параметров их количественной оценки и оценена на общественном уровне с использованием базовых территориальных нормативов, полученных в ходе данного исследования для системы обязательного медицинского страхования.

2. Основой оптимизации управления удовлетворенностью больного оказанной медицинской услугой как свойством ее качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость социально-гигиенических факторов, определяющих состояние удовлетворенности среднего и профильных больных, в том числе уровень общественной удовлетворенности качеством медицинской помощи.

3. Технология экспертизы состояния удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой в системе обязательного медицинского страхования на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам является необходимым методическим подходом и может быть реализована в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенных организационно-методических подходов.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Зайцева, Елена Вячеславовна

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика социально-гигиенического исследования неудовлетворенности потребителей медицинской помощью, включающая методику интегральной оценки неудовлетворенности больного оказанной конкретной услугой на индивидуальном уровне, дифференцированная по четырем компонентам и 23 параметрам, и методика интегральной оценки неудовлетворенности медицинской помощью на общественном уровне, дифференцированная по 33 параметрам, обеспечивают получение информации для соответствующего ранжирования управляемых факторов риска снижения данного свойства.

2. Среди причин явной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами по данным анализа жалоб в системе обязательного медицинского страхования во всех территориях ведущее место занимает нарушение таких свойств качества оказанных услуг как безопасность, экономичность, уникальность, доступность, эффективность, преемственность, межличностное взаимодействие.

3. Средне территориальный уровень общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи по модели интегральной оценки по данным опроса мнения населения соответствует в современных условиях средней градации (36,67 балла), имеет тенденцию к повышению в динамике последних лет (на 14,21%) и различия по территориям РФ. Так, интегральная оценка составила 43,5 балла по Архангельской области против 39,7 по Ивановской и 40,1 по Тамбовской.

4. Уровень неудовлетворенности потребителей на индивидуальном уровне при оказании конкретной медицинской услуги соответствует в современных условиях средней градации (32,4 сл. низкого уровня на 100 услуг), имеет различия по территориям РФ (38,0 сл. По Архангельской области против 32,0 по Тамбовской и 27,2 по Ивановской), по профилям услуги (366,3 сл. на 100 услуг при терапевтических услугах, 396,6 хирургических,

266,3 педиатрических) и обоснован высоким совпадением оценок пациента и эксперта (по 52,6% свойств). При этом повышение или снижение уровня данного индекса соответствует направлению изменения уровня общественной неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи в данной территории.

5. Снижение свойства удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой происходит за счет интенсивного нарушения таких его компонентов как «удовлетворенность соблюдением прав пациента» (189,79 сл. на 100 услуг) в связи с нарушением параметров «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях и т.п.» (30,75 сл. на 100 услуг), « удовлетворенность на соблюдение права на свободный выбор врача»(9,0), и компонента « удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» (175,7 сл. на 100 услуг) за счет таких компонентов как удовлетворенность работой узких специалистов (40,38 сл.на 100 услуг), работой лечащего врача (37,88), работой среднего медицинского персонала (35,93 сл. на 100 услуг. При этом отмечены существенные различия параметров данного свойства с учетом профиля оказанных услуг.

6. В современных условиях в системе медицинского страхования уровень данного свойства качества оказанной медицинской услуги (удовлетворенность больного) определяется действием 28 факторов, значимость которых отличается при услугах разного профиля. Так, выявлена значимость при услугах терапевтического профиля 24 факторов, педиатрического - 23, хирургического - 25, восстановительного лечения - 25 факторов. При этом доля управляемых факторов составляет более половины (70,37%), особенно при оказании услуг хирургического профиля (77,78% против 76,1% терапевтического, 69,5% педиатрического и 57,14% восстановительного лечения). При чем прогностическая значимость факторов в снижении удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой различна при услугах разного профиля.

7. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации коррекции факторов, определяющих удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой как одного из свойств ее качества, включающий методику экспертизы, дифференцированную по параметрам и компонентам, модель интегральной оценки уровня данного свойства, шкалы прогноза риска его снижения, дифференцированные по профилю услуг, создание системы информационного обеспечения управления факторами, определяющими состояние неудовлетворенности потребителей оказанной медицинской услугой на основе сочетания социальных мониторингов общественной и индивидуальной неудовлетворенности, обеспечивает достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса индивидуальной и общественной удовлетворенности потребителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование явилось частью комплексного социально-гигиенического исследования качества медицинских услуг разного профиля, проводимого на территории ряда областей РФ по проекту ФОМС РФ. Базой исследования явились Ивановская, Тамбовская, Вологодская, Архангельская области, входящие в ЦФО и СЗФО. Методологической основой исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать качество медицинской помощи как систему свойств, реализация которых в условиях многофакторного влияния медицинской и социальной среды предопределяет успешность медицинских услуг, их эффективность [11а]. Выше сказанное определило совокупность методов и методик исследования - собственных («Методика комплексного социально-гигиенического исследования удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой») и традиционных (метод анализа литературы, экспертных оценок, контент-анализа, анкетирование, сравнительного анализа, методы математической статистики). По данным анализа состояния и динамики мнения населения о качестве медицинской помощи в период с 1994 по 2004 гг на средне территориальном уровне и в субъектах РФ отмечено, что большинство населения положительно оценивает использование социального мониторинга (опрос населения) для оценки медицинского обслуживания (по Архангельской области 76,33 сл. на 100 обследованных, по Ивановской области - 71,55 и Тамбовской - 71,42 ). В 2004 году по сравнению с 1994 годом отмечен рост в 1,2 раза числа респондентов, считающих, что подавать жалобы бесполезно. При этом причиной низкого качества медицинских услуг большинство респондентов в 2004 году, как и в 1994 году, указывает на отсутствие материальных средств (72,14 и 85,43 сл. на 100 опр.), действенных мер государственной поддержки (72,14 и 58,27), заинтересованности медработников в результатах их труда (38,41 и 50,13). При чем число указавших на последние две причины возросло соответственно в 1,4 и 1,3 раза. Отмечено ухудшение оценки деятельности таких учреждений как поликлиника для взрослых (в 1,3 раза), станции скорой медицинской помощи (доля указавших оценку «плохо» и «удовлетворительно» в 2004 году 34,25% против 27,8% в 1994), роддомов (в 1994 году равенство удовлетворительных и плохих оценок с хорошими - 4,16 и 4,44%, к 2004 году доля плохих оценок возросла над хорошими значительно), стационаров областного уровня (оценка «плохо» стала больше почти в 20 раз). В то же время отмечено повышение удовлетворенности населения работой ряда учреждений: респонденты стали удовлетворены в среднем по РФ деятельностью учреждений санаторно-курортного типа в 7,6 раза больше, детских больниц и поликлиник в 2,9 и 3,3 раза соответственно. По средне территориальным данным деятельностью специализированных стационаров городского и районного уровня в 1994 году был удовлетворен каждый третий респондент, в 2004 году - каждый второй. При оценке динамики причин неудов1 летворенности работой участкового врача на приеме отмечается рост числа лиц, отметивших недостаточный профессионализм этого специалиста (41,05 в 1994 году до 58,49 в 2004 году сл. на 100 обе.), трудности с организацией про-фосмотра (24,5 и 36,21), некачественное лечение заболеваний (28,47 и 42,06), отказы от использования при лечении заболеваний физиотерапии, ЛФК, фитотерапии (16,55 и 23,95), грубость участкового врача (11,25 и 22,01), отказы от объяснения возможных осложнений заболевания (8,6 и 16,15); не удовлетворенность диспансерным наблюдением (8,6 и 25,06). Подобная же ситуация выявлена и при оценке причин скрытой неудовлетворенности пациентов качеством работы на дому со стороны врача. Возросла частота не выполнения назначенных лечебных манипуляций в 3,1 раза, лабораторных исследований и обещанных консультаций - в 1,5 раза, что определило снижение общего числа удовлетворенных полностью наблюдением у участкового врача на дому в 1,6 раза. В работе участковой медицинской сестры сохраняется частая торопливость, невнимательность при ее посещениях на дому (28,13 сл. на 100 обследованных) и даже с некоторым ростом ( в 1,6 раза), нерегулярность посещений (с ростом в 1, 7 раза). По данным 2004 года высока частота неудовлетворенности качеством медицинской помощи, полученной у врача- хирурга (индекс неудовлетворенности- 68,81 сл.на 100 опр.), окулиста (71,87); лор-врача (80,78 ); кардиолога (74,94); невропатолога (85,8); стоматолога (81,9), хотя можно отметить тенденцию к повышению данного индекса по таким специальностям как хирургия, офтальмология, отоларингология, неврология, стоматология. Респонденты достаточно часто отмечают в качестве причины неудовлетворенности лабораторной службой большие очереди, неудобный график работы, что совпадает с оценкой причин неудовлетворенности со стороны физиотерапевтической, рентгенологической служб. Как свидетельствуют полученные данные, на вопрос "На работу каких лечебных учреждений Вы хотели подать жалобу" ответили, что "было желание подачи жалобы" в 59,05 сл. на 100 обследованных, что существенно превышает данные о неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи по индексу явной неудовлетворенности (1,39 сл. на 100 опрошенных). Эти данные имеют значимость, прежде всего, с позиций уточнения высокой степени потенциальной готовности к проявлению явной неудовлетворенности, что является необходимым для правильного выбора мер управления качеством медицинской помощи в территории. При этом причинами желания подачи жалоб респондентами в связи с неудовлетворенностью качеством лечения, отмечается сохранение нарушений этики (грубость, невнимательность) как повод к подаче жалобы, организационные недостатки, отказ в предоставлении бесплатной медицинской помощи учреждениями в системе ОМС, отказ в свободном выборе врача (с 12,25 до 18,21 сл.на 100 опр.). Анализ мнения пациентов о причинах низкого качества медицинских услуг по территориям показал, что в Ивановской и Тамбовской областях ведущее место занимает отсутствие материальных средств (93,96 и 62,5 сл. на 100 обследованных соответственно), в Архангельской - отсутствие необходимого профиля специалистов (64,12). На втором месте - по Архангельской области отмечено отсутствие заинтересованности медицинских работников в результатах труда (61,06), что совпадает с данными по Тамбовской

52,67) и выше чем по Ивановской области (34,48), где на втором месте находится такая причина как отсутствие действенных мер государственной поддержки (63,79). Выявлены территориальные совпадающие и различающиеся характеристики деятельности ряда учреждений: деятельность поликлиник для взрослых во всех исследуемых территориях чаще оценивают как удовлетворительную и плохую, женских консультаций в Архангельской и Ивановской областях достоверно чаще удовлетворительно и плохо (38,78 и 35,11 сл.на 100 опр. соответственно) против 26,71 и 30,17 оценки «хорошо», стационаров областного уровня населением Ивановской области достоверно чаще как плохо (23,27 против 11,2 «хорошо» и 5,17 сл.на 100 опр. «удовлетворительно»), Архангельской области - как удовлетворительно (48,09) и «плохо» (26,71) против «хорошо» (19,08). В то же время населением Тамбовской области деятельности стационаров областного уровня чаще дается оценка «хорошо» (16,07 против 8,03 и 9,82 соответственно). Хорошие и удовлетворительные оценки деятельностью детских больниц получены по данным опроса населения Архангельской области в 59,53 сл. на 100 обследованных, по Ивановской - в 24,12, по Тамбовской - по 38,38, поликлиник соответственно 67,16; 51,72 и 53,56. Однако, обращает внимание, что по Ивановской и Тамбовской областям доля давших плохую оценку была в 1,3 раза выше, чем доля давших оценку «хорошо». Оценивают работу специализированных стационаров как плохую каждый третий опрошенный по Ивановской и Тамбовской областям, и каждый четвертый - по Архангельской; а при оценке стационаров общего профиля население Ивановской области в каждом втором случае дает оценку хорошо, Архангельской области - «плохо», а по Тамбовской - в каждом пятом случае. При оценке причин неудовлетворенности работой участкового врача на приеме достаточно часто отмечается недостаточный профессионализм (29,01 сл. на 100 опр. по Архангельской области, 20,68 по Ивановской и 29,46 по Тамбовской), трудности с организацией профосмотра (по Архангельской области -8,39сл. на 100 опр., по Ивановской -13,79, по Тамбовской - 9,82), некачественное лечение заболеваний (15,26; 118,96; 20,53 соответственно), отказы от использования при лечении заболеваний физиотерапии, ЛФК, фитотерапии (12,21; 9,48; 8,92 соответственно), грубость участкового врача (18,32; 18,1; 16,37 соответственно), отказы врача в объяснении возможных осложнений заболевания (10,68; 13,79; 20,53 соответственно); не удовлетворенность диспансерным наблюдением (27,48; 28,44; 39,28 соответственно). Территориальные различия по оценке работы врача на дому были незначительны по такому компоненту как недовольство пациентов осуществлением врачебных посещений только по вызову (каждый пятый опрошенный во всех территориях), по невыполнению лечебных мероприятий (каждый третий), но имели существенное различие по таким факторам как «отказ от выполнения консультаций» (по Ивановской области только в 2,58 случаях, по Архангельской - в 40,45), «не выполнение лабораторных исследований» (по Архангельской области в 40,45 случаев, по Тамбовской и Ивановской области в 11,7 раза ниже). Во всех территориях имеется совпадение выделенных населением дефектов в работе участковой медицинской сестры за счет одинаковой частоты непрофессионального выполнения манипуляций (каждый десятый опрошенный), нерегулярного посещения больных на дому (каждый пятый), невнимательность, торопливость (каждый четвертый). Отмечено практическое совпадение мнения населения исследуемых территорий о работе врачей онкологов (оценка «удовлетворяет все» составила 16,01, 16,98 и 16,07 соответственно), кардиологов (24,42%; 26,72 и 24,1 соответственно), лор (15,26%,24,13 и 20,53%), по остальным имеются существенные различия. В то же время, при оценке работы вспомогательных служб поликлиник и стационаров не выявлено статистически достоверных различий в оценке качества работы этих служб в исследуемых территориях. Близка доля неудовлетворенности работой процедурного кабинета (Архангельская область - в 77,87 сл., Ивановская - в 74,15, Тамбовская - 74,11) , лабораторий (73,29; 97,71; 96,43 соответственно); физиоотделения (78,63; 62,94; 74,11 соответственно), КФД (87,79; 86,21; 86,61 соответственно), рентгенологических кабинетов (89,32, 78,45, 85,72 соответственно), отделений реабилитации (81,68; 86,21и 78,58 соответственно). Ведущей причиной использования населением платных медицинских услуг во всех территориях является в настоящий момент неудовлетворенность помощью в государственных и муниципальных учреждениях, особенно по Архангельской области (выше чем по Ивановской и Тамбовской областям в 2 раза и в 1,5 раза соответственно). На основании предложенной модели интегральной оценки, включающей 33 индекса, получена средняя интегральная оценка общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи (63,5 сл. на 100 опр.), что свидетельствует о среднем ее уровне. При этом наибольший индекс выявлен по Архангельской области (65,24 сл. на 100 опр. против 58,1 по Ивановской и 58,4 по Тамбовской области). В структуре сводного индекса неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи (381,57 сл. на 100 опр.) наибольшую долю составляет «сводный индекс неудовлетворенности работой вспомогательных служб» (22,05), «сводный индекс неудовлетворенности работой медперсонала общего профиля» (20,64) и «сводный индекс неудовлетворенности работой специалистов «узкого « профиля» (20,43), наименьшую - «сводный индекс неудовлетворенности соблюдением прав пациента при оказании медицинской помощи» (5,47). При чем по Тамбовской области доля компонента « неудовлетворенность соблюдением прав пациента» была в 3 раза меньше чем по Архангельской и Ивановской областям, а доля неудовлетворенности работой медперсонала общего профиля - в 1, 2 раза, по Архангельской области в 1,2 раза больше доля компонента »неудовлетворенность результативностью медицинской помощи» чем в других областях.

Результаты экспертного анализа структуры удовлетворенности больного медицинской услугой и необходимости ее анализа как свойства качества по мнению взаимодействующих субъектов в системе «потребитель-производитель-эксперт» показали, что основная масса опрошенных согласна с выдвинутым экспертами тезисом, что удовлетворенность больного-это соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента (65,0%). Не согласны с этим лишь 5,0%, остальные не знают. При этом по данным опроса потребителей медицинских услуг необходимости оценки и анализа предложенных для экспертизы 17 свойств качества медицинских услуг установлено, что свойство «удовлетворенность больного» занимает 1 ранговое место и входит одновременно с такими свойствами как «результативность», «доступность», «экономичность», «межличностное взаимодействие» в категорию крайне важных свойств. Результаты анализа мнения производителей медицинских услуг о необходимости оценки и анализа такого свойства их качества как «удовлетворенность больного» показали, что на вопрос «Надо ли оценивать удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой» практически все производители медицинских услуг (90,0%) дали утвердительный ответ. При этом, 90,0% респондентов согласны с пониманием под удовлетворенностью больного соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента. По итогам опроса этой группы экспертов получено, что необходимость оценки состояния «удовлетворенности больного» при оказании конкретной услуги заняла 2,5 ранговое место, то есть данное свойство по значимости в оценке качества медицинских услуг занимает одинаковое место с таким свойством как «своевременность» и входит в категорию «крайне важных свойств» (одновременно с такими свойствами как «результативность», «своевременность», «преемственность», «профессиональная компетентность» и «адекватность»). Результаты анализа мнения экспертов ТФОМС и системы здравоохранения о необходимости оценки «удовлетворенности больного» оказанной услугой при анализе ее качества показали, что на вопрос «Надо ли оценивать «удовлетворенность больного оказанной медицинской услугой» все эксперты дали утвердительный ответ. При этом все респондентов согласны с пониманием, что удовлетворенность больного - это соответствие медицинской помощи ожиданиям общества и пациента. По частоте положительных ответов о необходимости оценки при анализе качества медицинской услуги удовлетворенности больного это свойство получило 2 ранговое место среди других свойств качества и вошло в категорию крайне важных свойств, наряду с такими как «адекватность», «результативность», «доступность», «эффективность». По результатам сравнительного анализа мнений экспертов-потребителей, экспертов-производителей и экспертов-специалистов о таком свойстве качества медицинской услуги как «удовлетворенность больного» получена сводная оценка на уровне 2 ранга. С учетом выделенных градаций важности оценки свойств качества медицинской услуги данное свойство («удовлетворенность больного») относится к категории крайне важных свойств. Для определения структурных компонентов (параметров) удовлетворенности больного медицинской услугой использован метод экспертных оценок Дельфи. Большинство пациентов, медицинских работников и экспертов-профессионалов согласились с выделением 4 компонентов и 23 параметров удовлетворенности больного медицинской услугой. Наиболее важным компонентом по данным трехсторонней оценки определен такой компонент как «удовлетворенность больного результатом оказанной медицинской услуги» (1 ранг), к категории важных компонентов относятся компонент «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» (2) и компонент «Удовлетворенность, больного соблюдением прав пациента» (3 ранг), к менее важной категории - компонент «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья» (4 ранг). При этом по данным консолидированной экспертной оценки в структуре первого компонента наиболее важным параметром определен такой как «удовлетворенность больного медицинской результативностью» (1 ранг), в структуре второго компонента - «удовлетворенность соблюдением права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (1 ранг), «удовлетворенность соблюдением права на возмещение ущерба здоровью» (2 ранг), «удовлетворенность соблюдением права на отказ от медицинского вмешательства» (3 ранг), в структуре четвертого компонента -«удовлетворенность работой вспомогательных служб» (1 ранг), «удовлетворенность работой узких специалистов» (2 ранг), «удовлетворенность работой лечащего врача» (3 ранг), «удовлетворенность сервисной службой» (4 ранг).

При анализе случаев явной неудовлетворенности больного оказанной медицинской услугой по восстановительному лечению установлено, что существенную долю составляют причины связанные с нарушением организации выполнения услуги. Так, в 90% случаев пациенты были недовольны работой врачебного персонала, в 3,5% случаев - среднего медицинского персонала, в 0,5% - вспомогательного, в 6,0% - младшего медицинского персонала. В структуре причин снижения неудовлетворенности больного оказанной медицинской услугой по восстановительному лечению наиболее частой явилось нарушение таких свойств качества восстановительного лечения как доступность (1), адекватность (2), безопасность (3), межличностное взаимодействие с медицинскими работниками (4), результативность (5). При чем по Архангельской области на второе место вышло как причина жалоб потребителей нарушение такого свойства качества как адекватность, а по Ивановской области -это свойство заняло четвертое место. На третьем месте по Архангельской области отмечено нарушение свойства «достаточности» оказанных мероприятий, а по Ивановской - это свойство заняло пятое место. По средне территориальным данным среди причин жалоб потребителей терапевтических услуг наиболее часто отмечается нарушение таких свойств качества этих услуг как доступность - 15,29%), своевременность - 1,2%, достаточность - 3,6%, профессиональная компетентность медицинских работников - 3,09%, результативность - 6,18%о, межличностное взаимодействие с медицинскими работниками - 4,81%), эффективность - 3,7%, экономичность - 7,73%, преемственность -1,7%, безопасность - 7,04%), адекватность - 9,62%, оптимальность - 8,24%, удобство - 3,2%, действенность - 3,0%), научно-технический уровень - 0,8%>, При этом по данным Архангельской и Ивановской областей первое место занимает такая причина как нарушение доступности, по данным Тамбовской области - нарушение адекватности, второе место по Архангельской области занимает нарушение свойства «результативность», по Ивановской - нарушение данного свойства занимает шестое место, а по Тамбовской - пятое. Результаты сопоставительной оценки региональных различий причин явной неудовлетворенности потребителей хирургических услуг показали, что во всех территориях совпали по частоте такие причины как нарушение свойства «безопасность» (1 ранг), экономичность» (15 ранг), «уникальность» (11 ранг), практически совпали по частоте причин жалоб нарушения таких свойств как доступность, эффективность, преемственность, межличностное взаимодействие Существенные различия имелись по таким причинам явной неудовлетворенности как снижение свойства «адекватность» (по данным Архангельской области - занимает 10 место, Ивановской - пятое, Тамбовской - четвертое), «своевременность»- по Архангельской третье, а по Тамбовской - седьмое. Совпадение причин явной неудовлетворенности оказанными услугами разного профиля отмечено по 19% анализируемых свойств качества этих услуг. Ведущими причинами жалоб пациентов по средне территориальным данным могут-быть определены снижение доступности (1 ранг), адекватности (2,5), своевременности (2,5), безопасности (4,5 ранг), результативности (4,5) оказанных медицинских услуг.

Выявлено, что в разных территориях индекс низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой отличается. Так, по результатам опроса потребителей, получивших медицинские услуги, по Тамбовской области он составил 32,0 сл. на 100 услуг, по Ивановской области - 27,2, по Архангельской - 38,0.

В целом по мнению потребителей наиболее часто снижение свойства удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой обусловлено нарушением, прежде всего, таких его компонентов как удовлетворенность соблюдением прав пациента (189,79сл.на 100 услуг), удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги (175,7 сл.на 100 услуг), и в меньшей степени таких компонентов как удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья (73,81 сл.на 100 услуг) и удовлетворенность результатом оказанной медицинской услуги (22,96). Снижение компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента» отмечено за счет случаев нарушения таких параметров как « удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях и т.п.» (30,75 сл. на 100 услуг), «удовлетворенность соблюдением права на свободный выбор врача» (9,0сл на 100 опр.). Снижение компонента «удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» отмечено за счет таких компонентов как удовлетворенность работой узких специалистов (40,38 сл.на 100 услуг), удовлетворенность работой лечащего врача (37,88 сл.на 100 услуг), работой среднего медицинского персонала (35,93 сл.на 100 услуг).

Обращает внимание состояние такого компонента как «удовлетворенность больного вовлечением его в охрану собственного здоровья». Этот компонент занял третье ранговое место по интенсивности нарушения. Однако анализ его параметров показал, что их частота нарушения более существенна чем у компонента, занявшего первое место. Так, случаи нарушения компонентов «удовлетворенность пациента овладением практическими навыками» и «удовлетворенность пациента овладением теоретическими знаниями о заболевании» имели место в каждой четвертой услуге, компонента «удовлетворенность овладением правами пациента» в каждой пятой.

При этом анализ состояния параметров удовлетворенности с учетом профиля оказанных услуг показал существенные различия в их изменении. Так, пациенты считают, что при получении услуг терапевтического профиля они чаще всего имели снижение удовлетворенности оказанной медицинской услугой прежде всего по компоненту «Удовлетворенность организацией оказания услуги» (147,6 сл. нарушений на 100 услуг) против 108,81 сл.на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность соблюдением прав пациента», 62,46 сл.на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении укреплении собственного здоровья« и 47,52 сл.на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результативностью». При этом снижение компонента «Удовлетворенность организацией оказания услуги» произошло по мнению больного за счет таких параметров как удовлетворенность работой сервисной службы (43,56 сл. на 100 услуг), удовлетворенность работой лечащего врача (31,68 случая на 100 услуг) и удовлетворенность работой специалистов «узкого» профиля, (30,69 сл. на 100 услуг), реже параметра «удовлетворенность работой вспомогательных служб» (15,84 сл. на 100 услуг) и работой среднего медицинского персонала (25,74 сл.на 100 услуг).

При получении услуг хирургического профиля пациенты считают, что чаще всего имелось снижение свойства «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой по компоненту «Удовлетворенность соблюдением прав пациента» (222,75 сл. нарушений на 100 услуг) против 102,67сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность организацией оказания услуги», 45,54 сл. на 100 услуг по компоненту «Удовлетворенность пациента своим участием в сохранении укреплении собственного здоровья» и 25,74 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результативностью». При этом снижение компонента «Удовлетворенность соблюдением прав пациента» произошло за счет нарушения таких параметров как «удовлетворенность соблюдением права на получение информации о своих правах, обязанностях» (44,55 сл.на 100 услуг), «на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство» (27,72 сл. на 100 услуг). При оценке потребителями удовлетворенности оказанной услугой педиатрического профиля на первое место переместился по интенсивности нарушения такой компонент как Удовлетворенность вовлечением в охрану собственного здоровья» (111,87 сл. на 100 услуг) против 35,64 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность результатом», 70,29 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность соблюдением прав пациента», 61,38 сл. на 100 услуг по компоненту «удовлетворенность организацией оказания услуги». Это произошло за счет частоты нарушения параметров данного компонента, а именно: параметра »удовлетворенность пациента овладением практическими навыками охраны здоровья» (43,56 сл. на 100 услуг), параметра «удовлетворенность пациента овладением теоретическими знаниями о заболевании» (32,67 сл.на 100 услуг) и параметра «удовлетворенность овладением правами пациента» (35,64 сл.на 100 услуг). При получении услуг восстановительного лечения наибольшую интенсивность имело нарушение двух компонентов, а именно: компонента «удовлетворенность больного организацией оказания услуги» (165,33 сл. на 100 услуг) и компонента « удовлетворенность больного результативностью оказанной услуги» (86,13 сл. на 100 услуг) против компонента «удовлетворенность соблюдением прав пациента»(73,98 сл.на 100 услуг) и компонента «удовлетворенность пациента своим участием в сохранении и укреплении собственного здоровья» (45,54 сл. на 100 услуг.). При этом снижение ведущего компонента « Удовлетворенность больного организацией оказания медицинской услуги» произошло за счет снижения-в большей степени таких параметров как удовлетворенность работой среднего медицинского персонала (53,46 сл. на 100 услуг) и удовлетворенность работой вспомогательных служб (37,62 сл. на 100 услуг). По компоненту «Удовлетворенность больного результативностью «оказанной услуги нарушение отмечено пациентами в равной степени по таким параметрам как «удовлетворенность медицинской результативностью» (44,55) и «удовлетворенность экономическими затратами» (41,58 сл. на 100 услуг).

Сопоставительный анализ состояния свойств качества оказанной услуги по данным оценки экспертами и пациентом показал высокую степень совпадения, так как даже при несколько завышенной самооценке состояния ряда свойств или несколько заниженной самооценке цифра совпадающего значения существенно значима. Так, по свойству «безопасность» частота снижении его по данным экспертной оценки отмечена в 41,7 сл. на 100 услуг, по мнению пациентов - 36,8, по свойству «действенность» в 81,07 и 56,93 сл.на 100 услуг, по свойству « снижение научно-технического уровня» - в 90,67 и 66,83 сл.на 100 услуг, по свойству «уникальность» - 90,13 и72,77 соответственно, по свойству «адекватность» - 81,07и 60,14 соответственно, по свойству «непрерывность и преемственность» - 71,26 и 66,83. По ряду свойств качества отмечена обратная тенденция, а именно: превышение частоты неблагоприятных оценок, данных пациентами, над частотой неблагоприятных оценок, данных экспертами. Это касалось таких свойств как «достаточность» - 86,88 и 79,19 сл. на 100 услуг, «удобство» - 88,86 и 68,7 сл.на 100 услуг, «оптимальность» - 89,1 и 83,5 сл. на 100 услуг, «экономичность» - 88,86 и 71,48 сл. на 100 услуг, «эффективность» - 58,91 и 44,54 сл. на 100 услуг, «межличностное взаимодействие пациента и врача» - 88,86 и 83,36 сл. на 100 услуг, «снижение профессиональной компетентности» - 76,98 и 69,89 сл. на 100 услуг, «результативность» - 64,85 и 53,39 сл. на 100, «достаточность» - 86,88 и 79,19 сл. на 100. В то же время по свойствам « доступность» и «своевременность» отмечено практически полное совпадение мнения пациентов и экспертов о частоте их нарушения. Подобная же тенденция в соотношении оценок- данных пациентами и экспертами прослеживается и при анализе состояния свойств качества медицинских услуг разного профиля. Эти данные могут явиться научным обоснованием возможности использования социального самочувствия больного в медицинской среде для построения мониторинга оценки качества медицинских услуг на индивидуальном уровне.

Методической особенностью анализа влияния факторов на состояние удовлетворенности больного явилось выделение пяти групп факторов, а именно: факторов, возникающих со стороны медицинских работников, оказывающих услугу, и медицинской среды, в условиях которой оказывается услуга, факторов, возникающих со стороны потребителя услуги, и со стороны социальной среды, окружающей потребителя, а также состояние других свойств качества оказанной услуги как факторов, определяющих состояние удовлетворенности больного. Установлено, что среди врачей, имеющих низкую квалификацию (без категории, вторая квалификационная категория) случаи низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» отмечались чаще, чем у имеющих высокую квалификацию (37,12 и 15,06 на 100 случаев соответственно). Определено, что врачи со стажем более 20 лет случаи низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» отмечались реже, чем со стажем до 5 лет (9,06 и 38,11 на 100 случаев соответственно). Установлено, что врачи молодого возраста и специалисты зрелого возраста имеют разную частоту снижения свойства «удовлетворенность больного» (35,26 и 14,52 сл. на 100 случаев соответственно). Выявлено наличие достоверных различий в частоте случаев низкого уровня свойства «удовлетворенность больного» по фактору «пол врача». Так, мужчины имели частоту сниженного уровня удовлетворенности больного 19,96 сл. на 100 случаев оказания услуг, а женщины - 34,12. Определено, что врачи, имеющие личные ограничения-(состояние здоровья, неумение налаживать контакт с пациентом), достоверно чаще допускают удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, чем, те-специалисты, которые их не имеют (35,47 и 11,32 сл. на 100 соответственно). Отмечено, что при полной реализации знаний и соблюдении нормативных документов'медицинскими работниками частота низкого уровня удовлетворенности была достоверно ниже, чем при их не выполнении (21,28 и 48,51 сл. на 100 случаев услуг соответственно). Достоверно чаще отмечены случаи снижения удовлетворенности оказанной услугой у пациентов старшего возраста, по сравнению с группой больных молодого возраста (41,51 и 23,92 сл. на 100 случаев услуг соответственно). Выявлено, что частота низкого уровня удовлетворенности их оказанной медицинской услугой была достоверно выше при оказании медицинской помощи больным, имеющим состояние средней тяжести удовлетворительное (39,27 и 19,3 сл. на 100 случаев услуг соответственно), в случаях с наличием физических ограничений, чем при их отсутствии (31,18 и 11,22 сл.на 100 случаев услуг соответственно), при низком уровне информированности, чем при среднем и высоком (32,83 и 15,68 сл. на 100 случаев услуг соответственно), а также среди пациентов неинформированных до начала оказания услуги о ее возможной результативности (49,0 и 22,93 сл. на 100 услуг). Установлено, что частота регистрации низкого уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой достоверно выше в коллективах, где имелись конфликты и нарушения взаимопонимания между медицинскими работниками, чем в медицинских учреждениях с благоприятным социально-психологическим климатом (39,1 и 17,9 сл. на 100 случаев услуг соответственно), выше в медицинских учреждениях, имеющих низкий уровень материально-технического оснащения, чем с более высоким уровнем (38,44 и 15,0 сл. на 100 случаев услуг соответственно), в случаях низкого уровня организационной культуры (39,1 против 13,2 сл. на 100 сл. услуг). Установлено, что достоверность отличий уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой имела место в зависимости от снижения уровня других свойств. Так, на состояние удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой терапевтического профиля не оказывают достоверное влияние только такие свойства как достаточность, научно-технический уровень, экономичность, эффективность, педиатрического профиля - «снижение научно-технического уровня» оказанной услуги, «непрерывность и преемственность», «адекватность», «экономичность», «эффективность», «профессиональная компетентность», «достаточность», хирургического профиля - межличностное взаимоотношение, непрерывность и преемственность, восстановительного лечения -«снижение свойства достаточность», «экономичность», «профессиональная компетентность». В целом на состояние уровня удовлетворенности больного оказывают влияние 28 факторов. При этом наибольший вес в снижении уровня «удовлетворенность больного» оказанной медицинской услугой без учета ее профиля имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=21,09), стаж работы врача (ВИ=12,01), социально-психологический климат в ЛПУ (ВИ=10,0), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом

ВИ=10,7), снижение результативности оказанной услуги (ВИ=6,1). При этом к группе наиболее значимых (первые пять ранговых мест) отнесены такие факторы как тяжесть состояния пациента (1), стаж работы врача (2), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (3), социально-психологический климат в ЛПУ (4), снижение свойства результативность (5), информированность по вопросам укрепления здоровья, 70,37% выделенных факторов относится к категории «управляемых». На уровень удовлетворенности больного терапевтической медицинской услугой оказывают влияние 24 фактора. Причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги со снижением свойства действенность (ВИ=98,0), в условиях недостатка информации (ВИ=14,0), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ^З), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ=3,8), социально-психологический климат ЛПУ (ВИ^О), снижение свойства «удобство оказания услуги» (ВИ=2,2), снижение свойства безопасности услуг (ВИ=1,9). При этом к категории управляемых относится около половины факторов (76,0%). По результатам ранжирования к градации с высокой значимостью для состояния удовлетворенности больного при оказании терапевтической услуги могут быть отнесены такие как снижение свойства действенности (1), тяжесть состояния больного (2), информированность по вопросам укрепления здоровья (3), стаж работы (4), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (5), социально-психологический климат в ЛПУ (6), медицинская активность (7), квалификация врача (8). На уровень удовлетворенности больного педиатрической медицинской услугой оказывает влияние 23 фактора. При этом наиболее высокий вес имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=36,0), «снижение свойства действенность» (ВИ=30,0), физические дефекты и состояния ребенка, нарушающие контакт с врачом (ВИ=8,6), стаж врача (ВИ=8,5), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=4,0), оказание услуги в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=4,0), медицинская активность семьи (ВИ=3,2), низкая квалификация врача (ВИ^ЗД), снижение свойства удобство (ВИ=2,3), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=2,2). К категории управляемых относится около половины факторов (69,56%). К высоко значимой градации отнесены занявшие первые семь ранговых мест, а именно: тяжесть состояния больного (1), снижение свойства действенности (2), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (3), стаж работы (4), организационная культура учреждения (5,5), социально-психологический климат (5,5), возраст врача (7).

На уровень удовлетворенности больного хирургической медицинской услугой оказывает влияние 25 факторов. Наиболее высокий вес имеют такие факторы как оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=14,3), социально-психологический климат (ВИ=14,0), личные дефекты и состояния со стороны врача (ВИ=10,6), физические дефекты и состояния у пациента, нарушающие контакт с врачом (ВИ=10,0), квалификация врача (ВИ=5,0), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=3,8), знание и выполнение приказов и инструкций (ВИ=2Д), снижение-свойства своевременность (ВИ=2,4). При этом к категории управляемых факторов относится половина факторов (77,78%). По результатам ранжирования к градации «крайне важные факторы», определяющие снижение свойства «удовлетворенность больного» при медицинских услугах хирургического профиля относятся стаж работы (1), организационная культура учреждения (2), тяжесть состояния больного (3), социально-психологический климат в ЛПУ (4), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (6), квалификация (7), профессиональная компетентность (8), медицинская активность больного (9). На состояние удовлетворенности больного оказанным восстановительным лечение оказывают влияние 25 факторов. К градации «крайне важные факторы», определяющие снижение свойства «удовлетворенность больного «при медицинских услугах по восстановительному лечению, относятся такие как «снижение свойства действенности» (1), «тяжесть состояния больного» (2), социально-психологический климат в ЛПУ(З), информированность по вопросам укрепления здоровья (4), личные ограничения у врача (5), стаж работы (6), физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (7), снижение свойства адекватности (8). Наиболее высокий вес имеют такие факторы как тяжесть состояния больного (ВИ=47,0), личные дефекты и состояния со стороны врача (ВИ= 17,0), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=17,2), квалификация врача (ВИ=6,6), низкая медицинская активность пациента (ВИ=4,7), оказание услуги в условиях неблагоприятного социально-психологического климата (ВИ=18,0), снижение свойства адекватности (ВИ=6,7). При этом к категории управляемых факторов относится более половины факторов (57,14%). По итогам ранжирования 24,13% факторов имеют совпадающие значения по анализируемым профилям медицинских услуг, что определяет возможность комплексного принятия управляющих решений по улучшению состояния удовлетворенности больного оказанными медицинскими услугами в современных условиях.

Полученные па предыдущих этапах данные о состоянии удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, о различиях интегральной оценке удовлетворенности больного медицинскими услугами разного профиля, различиях в параметрах и компонентах ее снижения при услугах разного профиля, в уровнях снижения данного свойства при оказании услуг в разных территориях, а также данные влиянии факторов на состояние данного свойства качества медицинских услуг, в том числе с учетом профиля услуги составили научную основу оптимизации методических и медико-организационных подходов управления состоянием этого свойства: Усовершенствование методики экспертизы «удовлетворенности больного» оказанной медицинской услугой, дифференцированной по компонентам и параметрам качества; 2)совершенствование методики прогнозирования снижения уровня «удовлетворенности больного «оказанной медицинской услугой, в том числе с учетом ее профиля; 3Совершенствование информационного обеспечения принятия управленческих решений по улучшению свойства качества медицинских услуг - «удовлетворенность больного» - на территориальном уровне; -^совершенствование медико-организационных подходов вовлечения пациента в процесс управления уровнем удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой. По первому направлению предложено использование: предложенной методики экспертизы данного свойства, основанной на выделении 4 компонентов и 23 параметров, модификации карты экспертной оценки по случаю оказанной медицинской услуги в части свойства «удовлетворенность больного». Данная методика представляет собой модификацию методики оценки удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги, разработанной Тарановым A.M. с соавт. ( 11а). Дополнительно к ранее выделенным компонентам этого свойства качества оказанных медицинских услуг таким как «удовлетворенность соблюдением прав пациента», «удовлетворенность результатом оказанной медицинской услуги», «удовлетворенность вовлечением в охрану собственного здоровья» выделен компонент «удовлетворенность организацией оказания услуги» и проведена дифференциация этих компонентов по 23 параметрам. Параметры оценки данного свойства включают: а) по первому компоненту - права на гуманное и уважительное отношение, на свободный выбор врача, обеспечение удовлетворительных санитарно-гигиенических условий получения медицинской помощи, на проведение по просьбе пациентов консилиума и консультаций у различных специалистов, на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, на сохранение в тайне информации о состоянии здоровья и иных сведениях, полученных при лечении пациента, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от медицинского вмешательства, на получение информации о своих правах, обязанностях и т.п., на получение медицинских услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью, на допуск священнослужителей и предоставление условий для отправления I религиозных обрядов, на допуск адвокатов или иных законных представителей; б) по второму компоненту- удовлетворенность медицинской эффективностью оказанной услуги, удовлетворенность экономической эффективностью; в) по третьему компоненту - удовлетворенность пациента своим участием в овладении практическими навыками, удовлетворенность овладением теоретическими знаниями, удовлетворенность овладением правами пациента; г) по четвертому компоненту - удовлетворенность работой вспомогательных служб, удовлетворенность работой специалистов узкого профиля, удовлетворенность работой лечащего врача, удовлетворенность работой среднего медицинского персонала, удовлетворенность работой сервисной службы. Индексная оценка состояния каждого параметра дается в баллах с учетом следующих количественных критериев: 1 - полное нарушение; 2 - средний уровень; 3 -оптимальный уровень. Методы оценки состояния параметров данного свойства: экспертный, группировок, индексный, сравнения, сопоставления, документальный, социологический. Субъекты оценки: экспертная группа состоящая из экспертов-клиницистов ТФОМС и управления здравоохранения области,. а также эксперты не клиницисты (специалисты в области «общественного здоровья и здравоохранения», «медицинского и фармацевтического товароведения»), пациенты получившие услуги восстановительного лечения. Для формализации процесса экспертизы состояния свойства «Удовлетворенность пациента» оказанной медицинской услугой может быть использована "Карте оценки состояния свойств качества случая оказания медицинской услуги", в которой дополнен раздел «Удовлетворенность больного». Для определения экспертами фактического уровня интегральной оценки данного свойства по конкретному случаю оказания услуги предложено использование интегральной модели оценки.

По второму направлению предложено внедрение шкал прогноза снижения уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой: шкала прогноза уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой без ее профилизации, шкалы прогноза по профилям медицинской услуги (терапевтической, хирургической, педиатрической, восстановительного лечения). Особенностью данных шкал является сочетание следующих групп факторов: 1)медико-организационных, 2)социально-психологических, 3) социально-гигиенических, действующих со стороны потребителя и производителя медицинской услуги. Кроме того, в шкалу прогноза включены такие факторы как снижение уровня свойств качества данной услуги. С использованием данных шкал возможно определение степени риска снижения уровня «удовлетворенности больного» планируемой к оказанию медицинской услуги, что позволяет учитывая значительность доли управляемых факторов определить меры коррекции риска. По третьему направлению предложено выполнение следующих мероприятий: создание социального мониторинга общественной удовлетворенности населением качеством медицинской помощи; создание социального мониторинга индивидуальной удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой; использование базовых нормативов оценки состояния «удовлетворенности больного» при оказании медицинской услуги в целом и при разных ее профилях на территориальном уровне, рассчитанных в ходе исследования; использование методики сопоставительного анализа уровня общественной неудовлетворенности медицинской помощью и индивидуальной неудовлетворенности оказанной медицинской услугой как основы управленческих решений. Для оценки общественной удовлетворенности населения медицинской помощью в данной территории может быть использован метод социологического опроса с применением предложенной в ходе исследования карты оценки общественного мнения о качестве медицинской помощи. При ее использовании может быть получена информация о состоянии различных компонентов неудовлетворенности населения, которая при использовании предложенной модели интегральной оценки и базовых нормативов оценки каждого компонента может оценить уровень общественной неудовлетворенности населения качеством медицинской помощи. Применение данной модели интегральной оценки позволяет дать оценку данным опроса населения в территориях на основе расчета процента отклонения. Кроме того, эти данные могут быть использованы при оценке в динамике данных социального мониторинга по уровню общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи. Создание социального мониторинга общественной неудовлетворенности целесообразно на базе каждого ЛПУ (по прикрепленному населению) и в целом по территории. Функционирование мониторинга возможно на основе периодических опросов с расчетом интегральной оценки. Для создания социального мониторинга индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами целесообразно внедрение в каждом медицинском учреждении получения информации по каждому законченному случаю оказания медицинской услуги о состоянии такого свойства ее качества как «удовлетворенность больного». Для этого при окончании оказания услуги целесообразно провести опрос больного по карте «Оценки случая оказания медицинской услуги», провести расчет индекса индивидуальной неудовлетворенности (в баллах), сопоставить с моделью индивидуальной оценки, указанной выше, определить уровень снижения'свойства. По массиву оказанных случаев может быть рассчитана частота низкой оценки удовлетворенности больного в сл. на 100 услуг (за любой период времени, в том числе по профилям услуг). Оценка полученных данных может быть проведена с использованием базовых нормативов, рассчитанных в ходе исследования. В ходе проведенного исследования выявлено, что между индексом индивидуальной неудовлетворенного больного оказанной медицинской услугой и интегральной оценкой общественной неудовлетворенности имеется прямая зависимость В связи с этим можно сказать, что в территориях возможно внедрение разных вариантов социального мониторинга неудовлетворенности потребителей качеством медицинской помощи, а именно: ^социальный мониторинг общественной неудовлетворенности качеством медицинской помощи с использованием модели интегральной оценки с периодическими опросами населения; 2)социальный мониторинг индивидуальной неудовлетворенности больного оказанной конкретной медицинской услугой с расчетом индекса индивидуальной неудовлетворенности с постоянным опросов пациентов, получивших конкретную медицинскую услугу; 3)внедрение обоих типов мониторингов. По четвертому направлению предложены такие медико-организационные мероприятия как информирование пациента перед началом оказания медицинской услуги о возможном уровне достижения других свойств качества этой услуги с учетом их значимости для услуги данного профиля. Для этого целесообразно провести опрос больного о правах пациента, возможном достижении результата, об информированности о порядке оказания медицинских услуг данного профиля в данном учреждении, о лечащем враче, о степени владения больным практическими навыками и теоретическими знаниями по охране собственного здоровья. При этом возможно использование тест-карты оценки исходной готовности пациента к получению медицинской услуги в данном ЛПУ.

В ходе проведенного организационного эксперимента на базе системы муниципального здравоохранения г.Северодвинска отрабатывался социальный мониторинг индивидуальной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами, внедрена методика экспертизы качества оказанных медицинских услуг по свойствам качества и удовлетворенности больного по параметрам и компонентам, методики прогнозирования риска снижения свойства «удовлетворенность больного» до начала оказания медицинской услуги, методика индивидуального тестирования и коррекции больного, планирующего получение медицинской услуги. По итогам эксперимента установлено повышение уровня удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой за счет снижения индекса индивидуальной неудовлетворенности с 462,16 сл. на 100 услуг (2002г) до 366,0 сл. на 100 услуг (204), жалоб потребителей на 12%, повышение результативности оказанных услуг на 6%, экономической эффективности за счет снижения случаев явной неудовлетворенности потребителей оказанными медицинскими услугами (с 1667 руб. ущерба на 1 сл. судебного и досудебного разбора в 2002 году до 1333 руб. в 2004 году).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Зайцева, Елена Вячеславовна, 2005 год

1. Алексеева В.М. Отношение медицинских работников к системе медицинского страхования. // Экономика здравоохранения.-1997.-№4/5/17.-С.47-49.

2. Алексеева В.М., Чегаев В.А., Боярский С.Г., Ставровская Е.В. Методические подходы к формированию стандарта медицинской помощи больным нефроло-гического профиля в условиях клинического стационара. // Экономика здравоохранения,- 1996.-№4.-С.29-34.

3. Анисимов В.М. Правовые основы, регламентирующие деятельность работников здравоохранения в условиях медицинского страхования. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С. 17-19.

4. Андреева E.H., Линд В.А., Петухова В.В. Особенности внедрения и развития обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области. // Медицинское страхование.-1995.-№11.-С. 18-27.

5. Аскалонов A.A. Новое в законодательстве о медицинском страховании в России. //Медицинское страхование.-1993.-№2.-С.5-6.

6. П.Белоконь О.В. Экспертные оценки в медшсо-демографических исследованиях. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№6.-С.12-15.

7. Беске Ф., Брехт И.Г., Райнкемайер А.-М. Здравоохранение Германии (Система Достижения Перспективы развития). М. ТОО "Рарогъ",-1994.-224 с.

8. Бойков А.Н., Кочорова Л.В. Мнение пациентов о качестве санаторной помощи. //Проблемы городского здравоохранения: Сб.научн.трудов. С.-Пб., 1997.-С.52-54.

9. Босенко Ю.Ф. Как нам лечиться завтра. // Медицинское страхование.-1992.-№2.-С.9-11.

10. Бояринцев Б.И. Экономический потенциал здоровья. // Экономика здравоохранения. 1997.-№4/5/17.-С.5-7.

11. Боярский С.Г. Управление качеством медицинской помощи и проблема оценки удовлетворенности пациента. //Проблемы городского здравоохранения: Сб.научн.трудов. С.-Пб., 1995.-С.57-59.

12. Быкова Ж.Е. Становление института обеспечения и защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохр.-1996.-№10/11.-С.60-65.

13. Быкова Ж.Е. Организационно-правовые основы экспертной службы обязательного медицинского страхования в Москве. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.20-24.

14. Вишняков Н.И., Данилов Е.О., Клюковкин К.С. // Изучение мнения студентов в целях совершенствования преподавания экономики здравоохранения. // Экономика здравоохранения.-1997.-№ 11/23.-С. 13-14.

15. Волков И.М., Зверева В.И., Муковина Н.М., Шарапова Е.И., Балыгин М.М., Гасанов М.Д., Куковякин С.А. Информированность врачей и населения по вопросам социально-правовой защиты семьи, матери и ребенка. // Здравоохранение Рос. Федерации,-1993.-№5.- С.7-8.

16. Воробьев П.А., Якимов О.С., Горбунов С.Н., Шалпо JI.H., Докторович А.Б., Новолодский В.М., Власенко H.A., Афанасьев В.А. "Вопросы стандартизации медицинских услуг", Клиническая геронтология.-1995.-№2.-С.50-53, №3.-С.62-66.

17. Вялков А.И. Управление здравоохранением на уровне региона в условиях рыночных отношений. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№5.-C.3-4.

18. Гаджиев P.C. Отношение сельского населения к медицинским профилактическим осмотрам. //Здравоохр. Рос. Федерации.-1993.-№4.-С.15-17.

19. Галкин P.A., Тявкин В.П. Экспертиза качества лечения хирургических больных. // Здравоохр.-Рос.-Федерации.-1993.-№3.-С.13-15.

20. Герзмава О.Х. Комплексная социально-гигиеническая и медико-демографическая оценка тенденций состояния здоровья и обоснование реформ здравоохранения в Грузии: Автореф. . дис. канд. мед. наук.-М.,1996.- 47с.

21. Гоголев В.В. Социально-гигиеническое исследование роли информированности потребителей и производителей медицинских услуг о защите прав граждан по охране здоровья в повышении качества медицинской помощи: Авто-реф. дис. канд. мед. наук.-М,,1998.- 24с.

22. Голухов Г.Н., Рейхарт Д.В., Шиленко Ю.В. Маркетинговое исследование рынка платных медицинских услуг. // Экономика здравоохранения.-1996.-№4,-С.42-44.

23. Гришин В.В., Киселев A.A., Кардашев B.JL, Федонюк JI.C., Семенов В.Ю. Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира.-М., 1995.-62 с.

24. Гришин В.В. ОМС и органы управления здравоохранением. // Медицинское страхование.- 1996.-№13-14.-С.4.

25. Губаев Н.В. Формирование системы информационно-аналитического обеспечения обязательного медицинского страхования (по данным республики Татарстан). // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.62-63.

26. Гуев А.Н. Уголовный кодекс РФ (постатейный комментарий некоторых статей, посвященных преступлениям в сфере экономики (разд. 8). //Экономика здравоохр.-1996.-№10/11 .-С.66-71.

27. Гулягин Ю.А., Свистунов В.А., Соколова Т.А. Методологические проблемы системы регрессных исков за причиненный ущерб здоровью застрахованных в практике страховой деятельности. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.52-53.

28. Деев А.Н. Реализация Закона "О медицинском страховании" в Томской области. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-1996.-С.33-34.

29. Денисов И.Н., Григорьева Т.Н., Берестов Л.А. Экономические особенности переходного периода к бюджетно-страховой модели оказания медицинской помощи. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.45-46.

30. Дзлиева Г.Х., Соловьева О.Г. ОМС- основное направление реформирования Российского здравоохранения. // Здравоохранение.- 1996.-№5.-С. 15-29.

31. Дьяченко В.Г., Капитоненко H.A., Пудовкина H.A., Потылицина JI.K. Система контроля качества медицинской помощи в Хабаровском крае. //Медицинское страхование.-1996.-№ 13-14.-С.47-51.

32. Ермаков В.В., Розов A.A., Шеболдов A.B., Демин А.К. Здравоохранение Финляндии. Обзор литературы. // Экспресс-информация (соц. гиг. и орг. здра-воохр.).-1985.-№12.-С. 12-24.

33. Индейкин E.H. Взгляд эксперта на стандарты офтальмологической помощи. // Главный врач.-1996.-№2.-С.83-87.

34. Исакова J1.E. О реорганизации системы обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск). -С.39-40.

35. Какорина Е.П. Перинатальная энцефалопатия ведущая патология детей первого года жизни и ее медико-социальные последствия. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1995.-№6.-С.11-13.

36. Капитоненко H.A. Обязательное медицинское страхование в Хабаровском крае: опыт, проблемы и перспективы. // Экономика здравоохранения (спецвы-пуск).-С.29-30.

37. Кишларь Л.Л., Прокупец Р.В., Борщ В.К. Информированность сельского и городского населения по вопросам здорового образа жизни. // Здравоохр. Рос. Федерации.-1994.-№2.-С.27-29.

38. Климова Л.П. О функциях региональных стандартов медицинской помощи. // Главный врач.-1996.-№1.-С.57-60.

39. Кокотов Д.В. Понятие сущности лечебно-профилактического учреждения в современных условиях. //Экономика здравоохранения.-1997.-№4/5/17.-С.20-21.

40. Кук Ф. Дж. Заговор против пациента. //М.-Медицина,-1972.-296с.

41. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Перспективы профилактики в системе медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.64-65.

42. Кучеренко В.З. Критический анализ существующей системы обязательного медицинского страхования. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.13-14.

43. Кучеренко В.З., Сырцова JI.E. Проблемы профилактики в условиях реформ здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М,1996.-№1.-С.42-46.

44. Куценко Г.И., Царик Г.Н., Васильева Т.П.Основные направления развития отечественного здравоохранения в условиях рыночных отношений .-М.-Медицина.-2003.- 198с.

45. Лебедев A.A., Лебедева.И.В. ОМС сквозь-призму статистики. //Экономика здравоохр. -М.-1997." №8/9/21.-С.44-50.

46. Леонтьев С.Л., Беллавин В.А., Боярский А.П. О значении стандартов для медико-страховой экспертизы в системе обязательного медицинского страхования. //Главный врач.-1996.-№4.-С.70-73.

47. Леонтьев СЛ., Беллавин В.А., Горностай А.П. "Вопросы обеспечения и управления качеством медицинской помощи в системе ОМС", "Доктор Лен-динг", Екатеринбург,- №4.-1995.-С. 18-21.

48. Леонтьев С.Л., Боярский А.П., Беллавин В.А. "Об идеологии медико-экономического стандарта и его значении для медико-страховой экспертизы в системе ОМС", Вестник Уральской Государственной медицинской академии. -№ 1.-1995.-С.51-55.

49. Лихова И.Н. Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказанных терапевтических услуг в системе ОМС.Автореф. дисс.канд.,-2004.-22с.

50. Макаров А.И. (Тюмень), Овчаров В.К. (Москва) Стратегия и методология профессиональной подготовки кадров для работы в условиях проведения рыночных реформ // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1996.-№2.-С.24-30.

51. Мелешко В.П., Алексеева В.М. Об экономической подготовке врачей (Министром можешь ты не быть, экономистом быть обязан). // Экономика здравоохранения,- 1997.-№ 11 /23 .-С .15-17.

52. Миняев В.А., Вишняков Н.И. О системе подготовки будущих руководителей в здравоохранении. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М.,1996.-№2.-С.43-46.

53. Митронин В.К. О математическом подходе к формированию критериев оценки качества медицинских услуг. //Проблемы социальной гигиены и история медицины.-1995.-№1.-С.51-53.

54. Митронин В.К. (Самара) Качество и эффективность медицинской помощи и медицинских услуг как философская и медицинская проблемы. //Проблемы социальной гигиены и история медицины. М.,1996.-№4.-С.14-17.

55. Митронин В.К. Научное обоснование оптимизации медицинских технологий в лечебно-профилактических учреждениях: Автореф. .дис. канд. мед. наук. -М., 1997.-24с.

56. Михайлова Ю.В. Первые шаги медицинского страхования в России. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.12.

57. Мыльникова И.С., Кричагин В.И., Индейкин E.H. Стандарты медицинской помощи.-М.-Присцельс.-1993 .-С.90

58. Мыльникова И.С. Что такое "стандарты качества", или еще раз об объектах стандартизации в медицине. //Главный врач.-1996.-№1.-С.61-71.

59. Мультановский М.П. История медицины. Учебник для студентов мед. институтов. М.: Медгиз.-1961.-С.34.

60. Муратова Е.Ю. Принципы формирования региональной системы управления качеством медицинской помощи . Проблемы оценки качества медицинской помощи. СПб.-1996.-С. 18-27.

61. Мыльникова И.С. Пути вневедомственного контроля качества медицинской помощи. //Главный врач.-1996.-№6.-С.105-106.

62. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Степень удовлетворенности населения деятельностью участкового врача. // Советское здравоохранение.1990.-№9.-С.13-18.

63. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Тишук Е.А. Изучение удовлетворенности населения стоматологической помощью. // Здравоохранение Рос. Федерации.1991.-№1.-С.10-11.

64. ЮЗ.Петухова В.В., Андреева E.H., Поляков И.В., Васильев Д.И. Вариантыреализации Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федеърации", ситуация и прогноз. //Медицинское страхование.-1995.-№1.-С.9-12.

65. Поляков Б.А.Регинальная система организации восстановительного лечения населения. Иваново.-2003.-183с.

66. Пронина Л.И. Пути повышения качества медицинской помощи в системе ОМС. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.14-16.

67. ПО.Ройтман М.П. Государство и коммерциализация учреждений здравоохранения. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -№1.-1995.-С.21-24.

68. Ш.Ройтман М.П., Лиденбратен А.Л. От нового хозяйственного механизма в здравоохранении к обязательному медицинскому страхованию. // Проблемы социальной гигиены и история медицины.-М.,1996.-№1.-С.30-36.

69. Сборник нормативно-методических документов по переводу на новые условия хозяйствования учреждений здравоохранения-.-М.,1989.-Т.1.-С.220-243.

70. Семенов П.Р. Реформа амбулаторно-поликлинической помощи: с чего начать? //Главный врач.-1996.-№1.-С.8-18.

71. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом. // Экономика здравоохранения.-1996.-№4.-С.8-15.

72. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В .Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи.М.-2001.-286с.

73. Симкина И.Б. Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС. Автореф.дис . .канд.,Иваново.-2004.-21с.

74. Стародубов В.И., Воробьев П.А., Якимов О.С. Основные положения концепции стандартизации медицинских услуг. //Экономика здравоохранения. -М.,1997.- №10/22.-С.5-10.

75. Субботина JI.H. Пути совершенствования контроля качества медицинской помощи. //Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.35-37.

76. Танковский В.Э. Лечебное учреждение-пациент: система возможных контрактных отношений (на примере офтальмологических больных). //Экономика здравоохранения.-1997.-№6/18.-С.35-36.

77. Таранов A.M. Обязательное медицинское страхование в Москве. Некоторые проблемы и подходы к их решению. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С.25-28.

78. Траутер А.И., Рычагов И.П. О развитии обязательного медицинского страхования в Кемеровской области. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -М., 1995.-№6.-С.55-58.

79. Траутер А.И. Обязательное медицинское страхование: опыт и проблемы Кемеровской области. // Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.23-24.

80. Третьякова Т.Е. Развитие системы обязательного медицинского страхования на территории Тамбовской области: актуальные проблемы и перспективы.

81. Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С.31-32.

82. Фролова Т.И.Социально-гигиенические и медико-организационные факторы, определяющие доступность медицинской помощи и пути их коррек-ции.Автореф.дисс.канд.,-Иваново.-2004.-21с.

83. Хисамутдинов P.A. Организация контроля качества медицинской помощи в республике Башкортостан. // Медицинское страхование.-1996.-№13-14.-С. 41-46.

84. Хисамутдинов P.A., Логоша Ю.И., Алексеева Т.С., Пермяков В.Д. О развитии обязательного медицинского страхования в республике Башкортостан. //Экономика здравоохранения (спецвыпуск).-С. 17-18.

85. Царегородцев А.Д. О ходе реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". //Здравоохранение.-1996.-№5 .-С.7-13.

86. Шамшурина Н.Г., Линькова И.В. Бюджетное лечебное учреждение: распределение фонда оплаты труда. // Экономика здравоохранения.-1996.-№1.-С.23-27.

87. НЗ.Шейман И.М. Концентрация и монополизация в медицинском обслуживании. США -экономика, политика, управление, изд. АН СССР,-1981.-№6.-С.72-80.

88. Щепин О.П., Лиденбратен А.Л., Шаровар Т.И., Васюкова B.C. Оценка качества и эффективности медицинской помощи.-М.,1992.

89. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (проблемы, задачи и подходы к решению). //Методическое пособие под ред. Чавпецова В.Ф., Гришина В.В., Семенова В.Ю., Глущенко П.П.- М.,1995.-168с.

90. Ап end to patchwork reform of health care. // N. Engl. J. Med.- 1987.-V.317.-№17.- P.1086-1089.

91. An epitaph for Medicare. J. Florida med. Ass.-1987.-V.74.-№5.-P.351-354.

92. Blendon R., Donelan K. British public opinion on national health service reform. // Hlth Affairs.-1989.-Vol.8.-№4.-P.55-59.

93. Brook R.H., Appel F.A., Quality-of-care assessment: choosing a method for peer review. New. Engl. J. Med.-1973.-V.288.-P.1323-1329.

94. Brook R.H., Quality- can we measure it? New. Engl. J. Med. -1977.-V.297.-P.170-171.

95. Brown E.R. A National health program for the United States. JAMA.-1992.-V.267.-№4.-P.552-558.

96. Carr-Hill R.A., Hardman G., Martin S., Peacock S., Sheldon T.A., Smith P. A Formula for Distributing NHS Revenues Based on Small Area Use of Hospital

97. Beds. University of York.-1994.-140 p.

98. Court C. Pediatrician found guilty of misconduct. // BMJ.-1994.-V.309.-№6968.-P.1533.

99. Desmonts J.M. Complications de IAanesthesie et aspects medico-1 égaux. Paris etc.: Masson.-1992.-192 p.

100. Dixon J. US health care. 3: The reform ptoblem. BMJ.-1992.-V.305.-17 Oct.-P.941-944.

101. Dyson R. Pay bargaining and the patient. Hlth Soc. Serv. J.-1986.-V.96.-№5020.-P. 1326-1327.

102. Donabedian A. Griteria, norms and standards of quality: what do they mean? Amer. J. Publ. Hlth.-1981.-V.71.-P.409-412.

103. Dorozynski. Health services in disarray: 2. France. BMJ.-1991.-V.302.-15 June.-P.1419.

104. Dumont M. Le praticien et sa compagnie dAassurance: quelques conseils. //Chir. Dent. Fr.-1988.-Vol.58.-P.59-60.

105. Enthoven A.C. Reflections on Improving Efficiency in the National Health Service. London, Nuffield Provincial Hospitals Trust, Occasional Paper.-1985.

106. Enthoven A. What can europeans leam from americans. // Hith Service Financing Rev.-1989.-Ann. Suppl.-P.49-63.

107. Feder J., Moon M., Scanlon W. Medicare reform: Nibbing at catastrophic costs. //Hlth Affairs.-1987.-Vol.6.-№4.-P.5-19.

108. Feiner D. Medicinsk etik. Medicinsk prioriteringsetic nar resurserna Krymper. // Lakartidningen.-1989.-Vol.86.-P.340-344.

109. Fine D. J., Meyer E.R. Quality assurance in historical perspective. Hosp. Hlth Serv. Admin.-1983.-V.28.-P.94-121.

110. Gerritsen R. De ontslagbrief. //Ned. Tijdschr. Geneeskd.-1989.-Vol.l33.-№ 6.-P.314-324.

111. Glasser W. The politics of paying american physicians. // Hlth Affairs.-1989.-Vol.8.-№ 4.-P.129-146.

112. Holahan J.,Moon M., Welch W.P., Zuckerman S. An American Approach to Health System Reform. JAMA.-1991.-V.265.-15 May.-№19.-P.2537-2540.

113. Holland W.W. The RAWP review: Pious hopes. Lancet.-1986.-V.2.-№8515.-P.1087-1090.172.1glehart J. JapanAs medical care system. The New England Journal of Medicine.- 1988.-V.319.-№l2.-P.807-812.

114. Iglehart J.K. JapanAs medical care system-part two. The New England Journal of Medicine.-1988.-V.319.-Oct. 27.-P.1166-1172.

115. Iglehart J.K. GermanyAs Health Care System (First of Two Parts). New England Journal of Medicine.-1991.-V.324.-14 Febr.-№7.-P.503-508.175.1kegami N. Japanese health care: Low cost through regulated fees. Health Affairs, Fall.-1991 .-P.87-109.

116. Ito H. Health insurance policy development in Denmark an Sweden 1860-1950. Soc. Sci. Med.-1979.-V.13.-P.143-160.

117. Jonsson B. What can americans learn from Europeans? // Hith Service Financing Rev.-1989.-Ann. Suppl.-P.79-93.

118. Judge K. AmericaAs uninsured and underingured. BMJ.-1991.-V.302.-P.1163-1164.

119. Kirkman-Liff B., Van den Ven W. Improving effici-ency in the Dutch health care system: Current innovations and future options. // Hlth Policy.-1989.-Vol. 13.-P.18-35.

120. Lister J. Reform of British national health service . // New Engl. J. Med.-1990.-№6.-P.410-412.

121. Lohr K.,Yordy K., Thier S. Current issues in quality of care. // Hlth Affairs.1988.-Vol.8.-№l.-P.13-14.

122. Mcclelland A. In Fair Health? Eguity and the Health System. Background Paper 3. National Health Strategy. Melbourne. Australia.-1991.

123. Muller C. Review of twenty years of research on medical care utilisation. // Hlth Services Res.-1986.-Vol.21, № 1 .-P. 131-135.

124. National commentaries. Information №25.- July 1990.- london.-Secretariat IFVHSF, 78 p.

125. Pelcurinen M. Snow Sweat. Hits Serv. J.-1992.-20 Aug.-P.22-25.

126. Pouillier J.P. A. European overview. Hlth Scrv. J. 1989.-27 April.-P.6-8.

127. Reviem of the Resource Allocation Working Party Formula. Final report by the NHS managing board. Department of Health and Social Security UK.-1988.-ISBN 1 85197 3567.

128. Riger H. Haftung fur Behundlungsfehler über den Tod Hinaus. // Dtsch. med. Wschr.-1989.-Bd 114.-276 s.

129. Saltman R.B. Recent health policy initiatives in Nordic countries. Health Care Financing Reviem, Summer 1992.-V.13.-№4.-P.157-166.

130. Saltman R.B., von Otter C. Planned Markets and Public Competition: Strategic Reform in Northern European Health Systems. London, Open University Press.-1992.

131. Schulin B. Zur unterschiedlichen Verbindlichkeit von Gesetzen, Gesamtvertragen, Richtlinien und Empfehlungen // Off. Gesundheitswess.-1988.-Bd 50.-S.568-571.

132. Sheldon T., Carr-Hill R. Eguity and efficiency. Hlth Serv. J.-1991.-25 July.-P.18-19.

133. Sheldon T., Carr-Hil. R. Measure for measure. Hlth Serv. J.-1991.-1 Augist.-P.22-24.

134. Sheldon T., Carr-Hill R. Right approach, wrong method. Hlth Serv. J.-1991.-8 August.-P.24-25.

135. Sheldon T.A., Smith G.D., Bevan G. Weighting in the dark: resource allocationin the new NHS. BMJ.-1993.-V.306.-27 March.-P.835-839.

136. Shiebcr G. J., Poullier J.P., Greenwald L.M. Health Care Systems in Twenty

137. Four Countries. Health Affairs, Fall 1991.-P.22-38.

138. Short P. Trends in employee health benefits. // Hlth Affairs.-1988.-Vol.7.-№3.-P.186-196.

139. Smart T., Draper P. Public health and economic policy: Financing the NHS. Lancet.-1985.-V.2.-№8466.-P. 1233-1235.

140. Social Insurance and Allied Services (the Beveridge Report). London, His Maj-estyAs Stationery office, 1942, Cmd 6404.

141. Terris M. Lessons from Canada's Health Program. J. Publ. Health Policy.-1990.-Summer.-P. 151 -160.

142. The Pepper Commission (US Bipartisan Commission on Comprehensive Health Care). A Call for Action: Final Report. Washington, DC: US Government Printing Office, September 1990.

143. Welch W. The new structure of individual practice assosiations // J. Hith Politic, Policy and Law.-1987.-Vol.l2.-№4.-P.723-739.