ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.06, доктор наук Сафроненко Андрей Владимирович

• Сафроненко Андрей Владимирович
• доктор наук
• 2016

Оглавление диссертации доктор наук Сафроненко Андрей Владимирович

ОГЛАВЛЕНИЕ

Страницы

Введение

ГЛАВА 1. Рефрактерная артериальная гипертензия (АГ): 13 понятие, распространенность, причины, современные принципы лечения (обзор литературы)

1.1.Понятие рефрактерной АГ. Распространенность ре- 13 фрактерной АГ.

1.2. Причины рефрактерной артериальной гипертензии и их 16 распространенность

1.2.1 .Причины псевдорефрактерной АГ

1.2.2.Причины истинной резистентной АГ

1.3.Генетические детерминанты резистентной гипертензии

1.4.Иммунологические аспекты резистентной гипертензии

1.5.Тактика ведения пациентов с резистентной АГ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Дизайн исследования

2.2. Общая характеристика больных клинических групп

2.3. Методы исследования больных

2.4. Фармакологическое обоснование назначения препара- 67 тов для преодоления фармакорезистентности артериальной гипертензии

2.5. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. Распространенность, причины и эффективность

путей преодоления фармакорезистентной артериальной ги-пертензии

3.1.Распространенность, факторы риска и особенности ги- 79 пертензивного синдрома у больных фармакорезистентной артериальной гипертензией

3.2. Причины фармакорезистентной артериальной гипер- 88 тензииХарактеристика терапии фармакорезистентной АГ у больных на госпитальном этапе

3.3. Характеристика терапии фармакорезистентной АГ у 98 больных на госпитальном этапе

ГЛАВА 4. Оценка риска и обоснование путей преодоления 107 фармакорезистентности при лечении артериальной гипер-тензии с учетом психопатологической симптоматики и особенностей вегетативной регуляции органов-мишеней 4.1. Психологические и когнитивные особенности больных 108 рефрактерной артериальной гипертензии в сравнении с па-

циентами с контролируемой артериальной гипертензией и здоровыми пациентами Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных РАГ

4.2.Особенности вегетативной регуляции органов-мишеней 129 у больных РАГ

4.3.Факторы, ассоциированные с развитием рефрактерности 136 к лечению АГ и алгоритм их коррекции

4.4. Факторы, ассоциированные с развитием рефрактерно- 142 сти к лечению АГ и алгоритм их коррекции

ГЛАВА 5. Оценка риска и обоснование путей преодоления

фармакорезистентности при лечении АГ с учетом выраженности иммунного воспаления, генетических изменений и их влияний на сосудодвигательную функцию эндотелия, функциональное состояние органов-мишеней

5.1. Особенности мозговой гемодинамики, сосудодвига- 149 тельная функция эндотелия мозговых и системных сосудов

у больных рефрактерной артериальной гипертензией

5.2.Иммунологические аспекты фармакорезистентной АГ

5.3. Генетические аспекты иммунного воспаления при ре- 169 фрактерной артериальной гипертензии

5.4. Сосудистые, иммуно-генетические факторы, ассоции- 175 рованные с развитием рефрактерности к лечению АГ и алгоритм их коррекции

Глава 6. Клиническая эффективность фармакологической модификации рефрактерности к лечению артериальной ги-

пертензии

6.1. Клиническая эффективность фармакологической модификации рефрактерности АГ за счет коррекции тревожно- 182 сти, активности центральных катехоламинергических структур мозга

6.2. Клиническая эффективность фармакологической модификации рефрактерности АГ за счет коррекции провоспа- 194 лительной цитокинемии и применения метаболических препаратов

6.3. Сравнение клинической эффективности фармакологической модификации рефрактерности к лечению артериаль- 201 ной гипертензии со стандартной комбинированнойантиги-пертензивной терапией

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Указатель литературы

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ПУТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ»

Актуальность работы

В настоящее время рациональная фармакотерапия эссенциальной артериальной гипертензии (АГ) занимает важнейшее место в профилактических, лечебных и реабилитационных программах здравоохранения во всем мире, что объясняется не только эпидемическими масштабами распространения АГ в популяции, но и высокой социально-экономической значимостью данной патологии, учитывая риск развития осложнений, приводящих к ранней инва-лидизации и смертности (Бойцов С.А. с соавт., 2014, Чазова И.Е. с соавт., 2012, 2014). В России по данным эпидемиологических исследований, заболеваемость АГ среди мужчин составляет 38,3%, среди женщин - 61,7% (Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации, 2013).Несмотря на безусловные успехи фармакотерапии артериальной гипер-тензии, в настоящее время у большого количества больных не удается достичь целевых уровней снижения АД. По данным эпидемиологического мониторинга по АГ, только 53,0% мужчин и 62,8% женщин, страдающих АГ, получают антигипертензивную терапию, но из них не более 9,4% мужчин и 11,2% женщин достигают целевого уровня АД, тогда как в США эффективно лечатся 34% больных АГ (Безродная Л.В., 2011; Остроумова О.Д., 2015). В данной ситуации трудно переоценить значимость поиска новых, более эффективных, патогенетически обоснованных подходов к терапии АГ с целью преодоления ее фармакорезистентности.

В отличие от истинной резистентности АГ к лечению, предотвратить которую невозможно, профилактика вторичной резистентности является не только возможной, но и обязательной (Фомин В.В. с соавт., 2011, 2014). Выбор средств и методов преодоления терапевтической вторичной резистентности широк (Бритов А.Н. с соатв., 2007; Николаевский Е.Н., 2014), но требует разработки алгоритмов для их рационального использования.

Резистентная АГ — это всегда многофакторная проблема. Успешное лечение требует выявления и коррекции обратимых факторов риска, использования эффективной комбинированной терапии (Адашева Т.В. с соавт., 2014; Чернявская Т. с соавт., 2014). В последние два десятилетия в терапии утвердился взгляд на эссенциальную гипертензию как на гетерогенный метаболический синдром, в основе которого лежит преобладание активности про-гипертензивных гуморальных систем над активностью антигипертензивных систем (Галявич А.С., 2009, Кобалава Ж.Д. с соавт., 2015). При этом роль ЦНС в патогенезе АГ дезактуализировалась и превратилась во второстепенную. Однако, открытия последнего времени не отменяют значимости сведений о центральных механизмах АГ, полученных физиологами, терапевтами и кардиологами русских, советских и российских школ, которые убедительно доказали причастность ЦНС к развитию АГ (теории Г.Ф.Ланга, А.Л. Мясни-кова, И.К. Щхвацабая) (Чазова И.Е., 2014). Кроме того, каждый практикующий терапевт на собственном опыте знает, что у больного с эмоциональной лабильностью, повышенной тревожностью, неустойчивостью к стрессам трудно добиться оптимального уровня АД и его стабильности. Между тем, при когнитивных, психологических и цереброваскулярных расстройствах у больных АГ именно стабильность АД, его медленное и плавное снижение является основной целью антигипертензивной терапии для предотвращения ишемии головного мозга, сосудистой деменции, интеллектуальных расстройств (Остроумова О.Д. с соавт., 2010; Недогода С.В., 2012; Баланова Ю.А. с соавт., 2014). Несмотря на длительную дискуссию между терапевтами, отсутствуют четко выработанные принципы преодоления фармакорези-стентности при лечении АГ с учетом выраженности дистресс-синдрома, состояния реактивности центральной нервной системы, когнитивных нарушений и наличия «поведенческой токсичности» или развития психопатологической симптоматики при длительном применении антигипертензивных препаратов. Использование препаратов центрального действия, седативных

средств может раскрыть новые возможности в преодолении рефрактерности АГ к лечению.

Благодаря исследованиям последних лет доказано, что обязательным компонентом АГ является эндотелиальная дисфункция (Власов С.П., 2010; Киреева В.В. с соавт., 2014; Козлов К.Л. с соавт., 2015). Основная роль в развитии эндотелиальной дисфункции принадлежит «окислительному стрессу», который может развиваться на фоне нарушения функций фагоцитарных клеток, снижения антиоксидантной защиты, разбалансировки цитокиновой сети (Тимашева Я.Р., 2008; Вострикова Н.В. с соавт., 2009; Максимова М.Ю. с соавт., 2015). Циркулирующие активированные мононуклеарные фагоциты, продуцируя провоспалительные цитокины интерлейкин-1р (ИЛ-1Р) и фактор некроза опухоли-а (ФНО-а), способствуют увеличению экспрессии на эндо-телиальных клетках ряда адгезивных молекул, секреции эндотелием интер-лейкина-6 (ИЛ-6) и металлопротеиназ, воспалению интимы сосудов, а также изменяют сократимость гладкомышечных клеток сосудов, результатом чего является продукция белков острой фазы, активация компонентов комплемента и фибриногена (Дмитриев В.А. с соавт., 2007; Кожанова Т.А., 2010; Сали-хова А.Ф., 2014). Воспаление интимы сосудов приводит к изменениям базовой секреции вазодилататоров аденозина и оксида азота (Лапшина Л.А. с соавт., 2009; Никитина В.В. с соавт., 2014; Шумилова Т.Е. с соавт., 2014). Таким образом, иммунологический механизм может способствовать сосудистой эндотелиальной дисфункции. Для оценки состояния цитокинового звена иммунитета и его вклада в патогенез повышенного АД у больных АГ требуется комплексное изучение иммуномодуляторных пептидов. Глубокое понимание роли иммунной системы в патогенезе АГ, позволит предложить новые подходы к использованию лекарственных препаратов.

Итак, недооценка центральных и иммунологических механизмов патогенеза АГ может сопровождаться упущенными возможностями лечения этого заболевания, выполнение работы в этом направлении является актуальным и практически значимым.

Цель работы

Целью работы явилось разработать пути оптимизации антигипертен-зивной терапии при лечении больных с фармакорезистентной артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. С помощью методов фармакоэпидемиологического анализа в лечебных учреждениях г.Ростова-на-Дону оценить степень соответствия фармакотерапии артериальной гипертензии современным рекомендациям и выявить среди больных артериальной гипертензией контингент, резистентный к медикаментозному лечению повышенного АД.

2. Определить частоту встречаемости различных фиксированных и произвольных комбинаций антигипертензивных препаратов среди больных АГ с фармакорезистентностью к лечению на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.

3. Выявить причины, факторы риска развития резистентности к лечению у больных АГ, а также оценить структуру факторов, влияющих на приверженность к лечению у больных рефрактерной АГ.

4. Провести оценку сопряжения развития фармакорезистентности к лечению у больных АГ с выраженностью психопатологической симптоматики, когнитивных расстройств, ритмической активности головного мозга, особенностей вегетативной регуляции органов-мишеней для внесения корректив в процесс лечения.

5. Разработать алгоритм преодоления фармакорезистентности к лечению у больных АГ с выраженным центральным симпатикотоническим влиянием на сердечно-сосудистую систему и повышенной тревожностью и провести оценку клинической эффективности модифицированной тактики лече-

ния.

6.Выделить клинические, гемодинамические, психологические и вегетативные предикторы развития «поведенческой токсичности» при антиги-пертензивной терапии с включением центрального симпатолитика и дополненной анксиолитиками.

7. Определить цитокиновый профиль и полиморфизм генов провоспа-лительных цитокинов, уровень фактора роста эндотелия сосудову больных рефрактерной АГ и изучить связь патологии иммунной системы с выраженностью дисфункции сосудистого эндотелия в мозговых и системных сосудах.

8. Разработать алгоритм выделения пациентов с рефрактерной АГ для дополнительного назначения им к рациональной антигипертензивной терапии метаболических препаратов и ингибитора провоспалительной цитокине-мии и оценить клиническую эффективность модификации факторов риска рефрактерной АГ.

Научная новизна работы

В диссертации с помощью фармакоэпидемиологических подходов была проведена оценка распространенности рефрактерной АГ, проведена классификация рефрактерных состояний и определены факторы риска ее развития, среди которых впервые акцент сделан на психопатологических расстройствах личности пациентов. У больных рефрактерной АГ при характеристике факторов, влияющих на приверженность к лечению, дифференцированно проведена оценка влияния проблем, связанных с врачами, пациентами, лекарственными препаратами, социально-экономическими причинами.

Научная новизна работы определяется тем, чтоу больных с резистентной АГ впервые изучена распространенность и феноменологияпсихопатоло-гических, вегетативных и когнитивных расстройств, проведена оценка влияния изменений цитокинового профиля, факторов роста эндотелия, полиморфизма генов провоспалительных цитокинов на формирование рефрактерно-сти к лечению АГ.Прошедшие исследования показали, чтоу пациентов сре-фрактерной АГ в большинстве случаев отмечается эндотелиальная дисфунк-

ция и установили значимость иммунных механизмов в ее формировании, обусловленных в свою очередь генными изменениями. В результате была разработана тактика лечения пациентов с рефрактерной АГ с учетом наличия или отсутствия тревожных расстройств личности, выраженности центральных симпатикотонических влиянияй на сердце и сосуды, обратимости и функциональных резервов нарушений сосудодвигательной функции эндотелия мозговых и системных сосудов, уровня провоспалительной цитокине-мии. В работе при рефрактерной АГ впервые были изучены такие феномены как метаболическая устойчивость эндотелия сосудов к оксидативному стрессу, механическая чувствительность к продольной деформации сдвига эндоте-лиоцитов мозговых сосудов, ремоделирование мозговых сосудов и доказана их ассоциация с резистентностью АГ к лечению.

Практическая значимость работы

Полученные данные о выраженном влиянии тревожных расстройств личности, дисбаланса вегетативной регуляции органов, иммунного воспаления, генетических изменений, дисфункции эндотелия и ремоделирования мозговых сосудов на формирование рефрактерности к лечению АГ, показа-линеобходимость в терапии больных артериальной гипертензией использовать препараты, обладающиевместе с гипотензивной активностью, противо-тревожной активностью, а также корректирующим воздействием на иммунные нарушения и эндотелиальную дисфункцию.В работе разработаны критерии выделения пациентов с рефрактерной АГ для назначения центральных симпатолитиков, анксиолитиков, метаболических препаратов и ингибиторов провоспалительной цитокинемии.Использование ЯОС-анализа позволило выявить диагностические точки разделения, при превышении которых объективно формировали контингент для назначения различных схем препаратов.

На основе анализа данных разработаны дифференцированные подходы к назначению при артериальной гипертензии комбинированных антигипер-тензивных препаратов. Показано, что при выраженных центральных симпа-

тикотонических влияниях на сердце целесообразно назначение центральных симпатолитиков. Поскольку центральная гиперкатехоламинергия сопровождалась высокой тревожностью, назначение анксиолитиков расширяло терапевтическую эффективность антигипертензивных препаратов. В работе показано, что применяемые как анксиолитики мебикар и гидроксизина гидрохлорид не усугубляли когнитивных расстройств и отличались низкой «поведенческой токсичностью» наряду с центральным симпатолитиком моксониди-ном или гуанфацином.

В работе доказано, что метаболический препарат, объединяющий коэн-зим Р10 30 мг + витамин Е 4,5 мг, а также пентоксифиллин как ингибитор продукции провоспалительных цитокинов, расширяют функциональные резервы эндотелия сосудов за счет увеличения устойчивости метаболических процессов в эндотелии к оксидативному стрессу и повышения чувствительность рецепторов к деформационным сдвигам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рефрактерность к лечению встречается в 27,3% наблюдений среди госпитализированных в стационар больных АГ и ассоциирована с такими факторами риска как ожирение, употребление алкоголя,повышенного количества соли в пищу, курением, наличием хронической болезни почек, сахарного диабета 2 типа, гипертрофического ремоделирования камер сердца, тревожных расстройств, неадекватной антигипертензивной терапиейв 42,7% и низким комплаенсом со стороны пациентов в 35,4%.

2. На догоспитальном этапе при лечении больных рефрактерной АГ адекватная трехкомпонентная терапия антигипертензивными препаратами встречается в 8,5%, рациональная комбинация двух антигипертензивных препаратов наблюдается в 58,6%, возможная комбинация препаратов - в 14,6%, а нерациональный подход к лечению - в 26,8%.Ошибки в лечении устраняются на госпитальном этапе лечения с последующим удержанием пациентов в рамках подобранной терапии. Однако, уже через 6 месяцев каждый

пятый пациент ускользает из программы назначенного лечения, что требует очередной госпитализации пациента.

3. У больных с рефрактерной АГ при преобладании центральных симпатических влияний на сердце, наличии тревожных расстройств личности показано включение в антигипертензиную терапию центрального симпато-литика и анксиолитиков, что позволяет достичь целевых уровней АД через 12 недель терапии в 61,5%.

4. У больных с рефрактерной АГ при выраженной провоспалительной цитокинемии, повышении основного фактора роста эндотелиоцитов, системном воспалении назначение метаболического препарата с антиоксидантным действием, пентоксифиллина как ингибитора фактора некроза опухоли-а позволяет достичь целевых уровней АД в 52,4% и повысить функциональные резервы сосудистых эндотелиоцитов.

Апробация работы

Основные положения диссертации обсуждены на Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (Ростов-на-Дону, 17-18 сентября 2010 г.), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26 ноября 2010 г.), 1съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 17-19 сентября 2010 г.), II съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 29-30 сентября 2011 г.), VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 23-25 ноября 2010 г.), XIX Российском национальном конгрессе «Человекилекарство» (Москва, 23-27 апреля 2012 г.),УП научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 24 марта 2012 г.),конференции «Психоонкология и другие вопросы психосоматической медицины» (Ростов-на-Дону, 30 марта 2012 г.),Десятом съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 24-26 мая 2012 г.), съездефармакологов России (Казань, 18-21 сентября 2012 г.),Межрегиональной конференции терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 23-24 октября 2014 г.), Российской научной конференции «Фармакология экстремальных состояний» (Санкт-

Петербург, 29 июня - 2 июля 2015 г.), 1УСъезде терапевтов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 26-27 ноября 2015 г.),доложены на заседании кафедры фармакологии и клинической фармакологии ГБО ВПО РостГ-МУ Минздрава РФ.

Внедрение полученных результатов

Полученные нами в ходе работы результаты с успехом применяются в лечебно-диагностическом процессе терапевтического и кардиоревматологи-ческого отделения клинического городка РостГМУ, терапевтического отделения ЦРБ г. Батайска, терапевтического отделения ЦРБ г.Сальска, кардиологического отделения ГБУ РО «Областная больница №2». Материалы диссертации были внедрены в учебные программы, а такжеприменяются на практических занятиях и в лекционных курсах на кафедре фармакологии и клинической фармакологии и кафедре внутренних болезней №1 ГБО ВПО РостГМУ Минздрава РФ.

Публикации

Основное содержание работы изложено в 54 печатных работах в центральной и региональной печати, из них 19 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации.

13

ГЛАВА 1

РЕФРАКТЕРНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ: ПОНЯТИЕ, РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРИЧИНЫ, СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ (обзор литературы)

1.1. Понятие рефрактерной АГ. Распространенность рефрактерной АГ.

В научном соглашении AHA (CalhounD.A. etal., 2006, 2008) за основу определения резистентной АГ взята дефиниция как логическое обобщение, предоставленное в 7-м докладе Национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ (ChobanianA.V. etal., 2003). АГ счи-таетсярезистентной (или рефрактерной), если после назначения трех и более антигипертензивных препаратов из разных классов (но один из них должен быть диуретик) в терапевтических дозах не получается достичь целевого уровня АД (ChobanianA.V. etal., 2003). При этом, пациенты, у которых АД контролируется приемом 4-х и более препаратов, также должны расцениваться как резистентные к лечению (Безродная Л.В., 2011).

Понятие рефрактерной АГ часто заменяют «неконтролируемым» течением АГ. Однако, АГ неконтролируемого течения не является синонимом рефрактерной гипертензии. Неконтролируемая АГ по мнению Calhoun D.A. et al. (2008) включает истинную резистентную гипертензию и псевдорезистентную гипертензию. Истинно резистентная гипертензиявозникает прине-возможности достижения целевого уровня АД в процессетерапии в терапевтических дозах и устранении всех обратимых факторов резистентности. Причинами истинной резистентной АГ (Безродная Л.В., 2010) являются невыяв-ленная вторичная гипертензия и тяжелое течение гипертонической болезни или вторичной гипертензии. Чаще всего за рефрактерную АГ принимают псевдорезистентную АГ (Бритов А.Н. с соавт., 2010). К псевдорезистентной АГ относятся случаи низкой приверженности больных к лечению, плохого контроля АД, неправильного измерения АД, «гипертензии белого халата». Приблизительно одна пятая часть всех случаев АД, превышающего целевой

уровень и расценивающегося как резистентная АГ, является «гипертензией белого халата» (Brown M.A. et al., 2001; Hermida R.C. et al., 2005). Ретроспективный анализ G. Massaglia и соавт. (2005) показал, что приблизительно 40% пациентов с впервые диагностированной АГ самовольно прекращают принимать антигипертензивные препараты на протяжении первого же года с момента назначения лечения.

Число больных эссенциальной АГ, у которых действительно достигнуты целевые величины АД, в России не превышает 15%, а по результатам анализа популяции некоторых регионов является катастрофически низким <5% (Чазова И.Е. с соавт., 2007).

Доказательные данные о распространенности резистентной АГ ограничены, поскольку эту категорию пациентов обычно не рассматривают в качестве самостоятельной подгруппы в клинических исследованиях. Кроме того, даже в специально организованных исследованиях очень сложно оценить эффективность трех, четырех и большего количества препаратов, назначаемых одновременно, а именно комбинированная терапия лежит в основе преодоления резистентности контроля АД. В связи с этим, большинство доказательных данных, рассматривающихся в контексте резистентной АГ, на самом деле относятся к плохо контролируемой АГ.

В связи с вышеуказанными обстоятельствами, точная заболеваемость резистентной АГ неизвестна, однако данные клинических исследований указывают на ее постоянно возрастающую частоту. Около двух десятилетий назад M.H. Alderman и соавт. (1988) в крупном исследовании выявили резистентность к антигипертензивной терапии только у 2,9 % больных. Последние данные свидетельствуют о высокой распространенности резистентной гипертензии (Pisoni R. et al., 2009; Sowers J.R. et al., 2009). По оценкам различных авторов, резистентная гипертензия наблюдается от 5% (Alper A.B., Calhoun D.A., 1999) до 20-30% общей популяции пациентов с АГ (Viera A.J., Hinderliter A.L., 2009). В специализированных клиниках по данным J.A. Sloand и соавторов (2007) распространенность резистентной гипертензии со-

ставляет 11-13%. В поперечном исследовании участников Фремингемского исследования только 48% пациентов, получавших лечение, имели контролируемое артериальное давление (<140/90 мм рт. ст.) и менее 40% пациентов пожилого возраста (старше 75 лет) достигли целевого уровня АД (LloydJones D.M. et al., 2000). Среди популяции высокого риска и, в особенности, при применении более низкого целевого уровня АД для пациентов с СД или хронической болезнью почек, доля пациентов с неконтролируемым АД выше (Calhoun D.A. et al., 2008). В исследовании ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial) с участием более 33 тысяч пациентов с АГ и наличием других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, по истечении 5-летнего периода 34% пациентов оставались с неконтролируемым АД (Cushman W.C. et al., 2002).При этом следует учитывать, что популяция пациентов исследования ALLHAT не соответствовала общей популяции таких больных в обществе, поскольку одним из критериев исключения из исследования было наличие в анамнезе АГ, сложно поддающейся лечению (требующей более 2 антигипертензивных препаратов для достижения АД <160/100 мм рт. ст.), то есть в ALLHAT не вошли многие пациенты с заведомо резистентной АГ. Это обозначает, что в реальной клинической практике следует ожидать еще большего количества лиц с плохо контролируемым АД, чем показали результаты ALLHAT. В исследовании SYST-EUR 43% больных были резистентны к терапии (Cushman W.C. et al., 2002).

Особенно высок риск резистентной АГ у лиц с такими факторами риска, как пожилой возраст и ожирение. По данным Фремингемского исследования (Lloyd-Jones D.M. et al., 2000) пожилой возраст был самым сильным предиктором плохого контроля АД: количество участников в возрасте старше 75 лет с поддающейся контролю АГ было в четыре раза меньше, чем таких участников в возрасте 60 лет и моложе. По данным тех же авторов от 2002 года, еще одним значительным предиктором устойчивости АГ к лечению следует считать избыточный вес: количество пациентов с индексом массы тела (ИМТ) >30 кг/м2 с хорошо контролируемым АД было на треть мень-

ше, чем таких же участников исследования с ИМТ <25 кг/м2. В исследовании АЬЬНЛТ наиболее значимыми предикторами плохого контроля АГ,под которым подразумевалась необходимость в назначении 2 и более антигипер-тензивных препаратов, были определены пожилой возраст, высокое исходное АД, гипертрофия левого желудочка и ожирение. Однако сильнее всего с резистентной АГ в рамках этого исследования было ассоциировано хроническое заболевание почек (сывороточный креатинин > 1,5 мг/дл). Кроме того, плохому контролю АГ способствовали наличие сахарного диабета, принадлежность к негроидной расе, женскому полу. Хуже всего в АЬЬНАТ АД контролировалось у женщин-афроамериканок (59%), лучше всего - у белых мужчин (70%).

По данным О. А^е^оп (1977), у 10 % больных в основе резистентной гипертензии лежит вторичная АГ, исключение которой необходимо во всех случаях, если не удается выявить более распространенные и часто встречающиеся причины резистентности. Пациенты совторичной или симптоматической АГ составляют приблизительно 5-10% всех больных с повышенным АД (Сиренко Ю.Н., 2008). У пациентов с резистентной гипертензией распространенность вторичной АГ выше — приблизительно 20% (Чазова И.Е.с со-авт., 2007).

Предполагают, что распространенность резистентной гипертензии будет возрастать в связи с увеличением продолжительности жизни и тенденции к более частой заболеваемости сахарным диабетом, ожирением, синдромом апноэ во сне и хроническойболезнью почек.

1.2. Причины рефрактерной артериальной гипертензии и их распространенность

1.2.1. Причины псевдорефрактерной АГ

Ошибки при измерении АД.К самым распространенным причинам рефрактерной гипертензии относят несоблюдение техники измерения АД,а именно использование узкой манжеты у больных с ожирением, измерение

АД только на одной руке, слишком быстрое выпускание из манжеты воздуха, измерение АД без предшествующего этому отдыха пациентом, пренебрежение перед нагнетанием воздуха в манжету,пальпаторным определением АД. Различают технические и зависящие от пациента факторы, влияющие на точность измерения АД. К первым относится использование манжеты, не соответствующей толщине руки, что искажает показания АД: применение стандартной манжеты у пациентов с окружностью плеча более 35 см приводит к завышению АД, использование же ее для измерения АД на худой руке, наоборот, — к ложному его занижению (MejiaA.D., 1990). В случае резистентности больного АГ к лечению возможность ошибок при измерении АД должна быть проанализирована и устранена.

К субъективным факторам со стороны врача, влияющим на точность измерения АД, VidtD.G. с соавт. (2000) считают округление цифр АД до на 5-10 мм.рт.ст. Что часто приводит к занижению полученных значений, поскольку учитываются более низкие 10 или 5 мм рт.ст. Помимо этого, искажения происходят из-за пониженной остроты слуха измеряющего давление медработника, пропуск аускультативного провала, особенно если врач пренебрегает предварительным пальпаторным определением АД, экономии времени во время измерения давления, что достигается путем слишком быстро-госпускания воздуха из манжеты, затем повторное еенакачивание.

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Сафроненко Андрей Владимирович, 2016 год

Норма

Повышенный

Выраженный

РАГ

9,9

74,6

15,5

U КАГ

80

20

I Контр.гр.

20

73,3

6,7

0

0

0

0

Рис. 4.1. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и контрольной группы (Контр.гр.) в зависимости от выраженности личностной тревожности

Реактивная тревожность

90

7П ы В

ЦП

sP ^ 40

?П ■

1П I

п 0 ■ U = В

Низкий Норма Повышенный Выраженный

мРАГ 0 8,5 78,9 12,7

КАГ 0 82,9 17,1 0

R Контр.гр. 13,3 83,3 3,3 0

Рис.4.2.Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и контрольной группы (Контр.гр.) в зависимости от выраженности реактивной тревожности

В табл.4.2 представлена оценка выраженности тревожности и депрес-сивности у больных АГ по госпитальной шкале тревоги и депрессии, а также по шкале депрессии Бека.

Таблица 4.2

Показатели по шкалам тревожности и депрессии больных АГ _(Ме, 25-й и 75-й процентили)_

Показатели Рефрактерная АГ Контролируемая АГ Контрольная группа р

Баллы по госпитальной шкале тревоги (HADSa) 13 (11,16) 9 (6;11) 6 (5;7) 1-2 р=0,03 1-3 р<0,001

Баллы по госпитальной шкале депрессии (HADSd) 11 (9;14) 8(6;10) 5 (3;7) 1-2 р=0,04 1-3 р<0,001

Балл по шкале депрессии Бека (BDI) 15 (12;19) 11 (9;13) 9 (6;11) 1-2 р=0,02 1-3 р<0,001

У больных РАГ баллы по шкалам тревоги и депрессии были достоверно выше по сравнению с пациентами с контролируемой АГ и здоровыми пациентами, что свидетельствовало об ассоциации тревожно-депрессивных расстройств личности при формировании рефрактерности к лечению АГ.

Распределение больных изучаемых групп в зависимости от уровня де-рессии и тревоги отражено на рис.4.3-4.5.

Шкала депрессии Бека

120 100 80 5? 60 40 20 0

■Щ

М

1-1

Нет ДР Легкая Средняя степень

мРАГ 4,2 85,9 9,9

КАГ 88,6 10 1,4

R Контр.гр. 96,7 3,3

Рис. 4.3. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и в контрольной группе (Контр.гр.) в зависимости от выраженности депрессивных расстройств (ДР) по шкале Бека

По шкале Бека у больных РАГ по частоте преобладала встречаемость депрессий легкой степени (85,9%), средняя степень депрессии наблюдалась в 9,9%, а отсутствие депрессии - в 4,2%. У больных с контролируемым течением заболевания и в контрольной группе чаще всего имело место отсутствие депрессивных расстройств, соответственно, в 88,6% и 96,7% (рис.3).

Шкала госпитальной депрессии

% 1 00000000000

г--

Н ет Д Р C ^убклиническая депрессия Клинически выраженная депрессия

РАГ 2,8 83,1 14,1

КАГ 84,3 12,9 2,9

и Контр.гр. 93,3 6,7

Рис.4.4. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и в контрольной группе (Контр.гр.) в зависимости от

выраженности депрессивных расстройств (ДР) по шкале госпитальной депрессии

Сходная ситуация сложилась и при анализе оценки выраженности депрессии по госпитальной шкале. У больных РАГ чаще всего встречалась субклиническая депрессия (83,1%)(рис.4). В то время как у больных с контролируемой АГ и у здоровых пациентов депрессивные расстройства в большинстве наблюдений отсутствовали.

Уровень тревоги у больных РАГ был выше, чем уровень депрессии. Среди пациентов РАГ субклиническая и клинически выраженная тревожность наблюдались практически в половине случаев: 52,1% и 43,7%, соответственно. У больных с контролируемой АГ и у здоровых пациентов в 72,9% и 83,3%, тревожные расстройства личности отсутствовали, а субклиническая тревога наблюдалась в 21,4% и 16,7%, соответственно (рис.4.5).

ЧО

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Шкала госпитальной тревоги

Нет ТР

1.1

Субклиническая тревога

_1_

Клинически выраженная тревога

РАГ

4,2

52,1

43,7

КАГ

72,9

21,4

5,7

I Контр.гр.

83,3

16,7

Рис.4.5. Распределение больных рефрактерной АГ (РАГ), пациентов с контролируемой АГ (КАГ) и в контрольной группе (Контр.гр.) в зависимости от выраженности тревожных расстройств (ТР) личности по шкале госпитальной тревоги

Показатель когнитивно-мнестических функций (по результатам ММБЕ) у больных РАГ в среднем был 26,1±0,2 баллов, у пациентов с контролируемой АГ - 27,8±0,3 баллов, а в контрольной группе - 28,6±0,1 баллов (табл. 4.3).

Таблица 4.3

Состояние когнитивной функции у больных АГ

Счет баллов по шкале MMSE Рефрактерная АГ Контролируемая АГ Контрольная группа Р

1 2 3

М+ш 26,1±0,2 27,8±0,3 28,6±0,1 1-2 р=0,02 1-3 р<0,001

Медиана 26 27 28 -

Интерквартильный размах 24-27 26-28 27-29 -

Минимум-максимум 24-28 25-29 26-30 -

Различия между больными РАГ и пациентами с контролируемой АГ, контрольной группой были статистически достоверны (р<0,05).По шкале ММБЕ исходная величина счета была минимальной у больных с РАГ. Так, у пациентов в этой подгруппе когнитивный счет был на 1,7±0,05 баллов ниже, чем у больныхс контролируемой АГ. А у больных РАГ интерквартильный размах между верхним и нижним квартилем был сдвинут в сторону низких значений.Отсюда следует, что 50% результатов колебались около медианы в районе сниженных значений в сравнении с другими группами. То есть, у больных РАГ был выявлен выраженный когнитивный дефицит.

Таким образом, у больных РАГ формируется высокий уровень тревоги и депрессии, что связано с тяжестью заболевания, фактом необходимости постоянного приема гипотензивных лекарственных средств.Результаты исследования показывают важность назначения не только антигипертензивных препаратов, но и противотревожных средств у пациентов с РАГ. Такие опросники как сокращенный многофакторный опросник, тест Бека, тест Спилбергера-Ханина и HADS являются эффективными в отношении выявле-

ния категории больных с тревожными расстройствами личности и могут с успехом использоваться в общей врачебной практике без специального психиатрического обследования. Конечно, выявление высокого уровня тревоги и депрессии является основанием для направления больного к психиатру с целью выявления соответствующей патологии с использованием специальных клинико-психопатологических методов в соответствии с МКБ. Но в плену сложившихся предубеждений и опасений дискриминации население не часто обращается по поводу тревожно-депрессивных расстройств в специализированные учреждения психиатрического профиля. В связи с этим, терапевт при выявлении высокого уровня тревожности по опросникам для коррекции психосоматических расстройств наряду с направлением больного к психиатру вправе для коррекции повышенного уровня тревожности назначать анксио-литики, не требующие специальных рецептурных бланков и не обладающими выраженными побочными действиями. Из 31 пациентов с РАГ и высоким уровнем тревожности 23 (74,2%) сразу отказались от посещения психиатра, однако согласились пить противотревожные препараты после указания терапевта на высокий уровень тревожности. Важно заметить, что и психиатры пройти подготовку для лечения психосоматических расстройств с учетом особенности клинических проявлений и лечения соматических заболева-ний.Апока этот вопрос не решен везде на уровне первичной медицинской сети необходимо основополагаться на методические рекомендации Московского НИИ психиатрии (Краснов В.Н., 2001), которые отвели роль участковому терапевту центральной фигуры в лечебном и диагностическом процессе с правом назначения ограниченного перечня анксиолитиков при неосложнен-ных умеренно выраженных тревожных расстройств личности.

Психологический ответ пациента на соматическое заболевание в целом определяется такими полярными свойствами личности как синтонность или дистонность в отношении его проявления (Мелентьев И.А., 2008). В основе этого лежит отсутствие или наличие в восприятии пациента образа болезнив целом. Позиция больного «у меня есть болезнь» трактуется как эхо-

дистонная, а позиция «я болен» - как эхосинтонная.При дистонной позиции проявления заболевания противопоставлены самому «я» и воспринимаются как проблема или объект борьбы, с которой нужно совладать, а при синтон-ной позиции клинические симптомы болезни переживаются как измененное состояние «я», подверженное страданию. У больного соматической болезнью дистонная позиция хотя и может сочетаться с переоценкой тяжести своего состояния, но всегда выражается стремлением к скорейшему выздоровлению, а синтонной позиции соответствует частая манифестация проявлений заболевания с обостренным восприянием телесного дискомфорта.

Врачебные позиции различаются, как и рассмотренные позиции пациентов, по основанию синтонность/дистонность, характеризуя отстраненный или участливый тип отношения к больному как к страдающему субъекту или объекту диагностических исследований и терапевтических вмешательств. Больные с контролируемой и рефрактерной АГ изучались в зависимости от позиции по отношению к болезни («я болен»/«у меня болезнь») и позиции врача («человек болен»/«у человека есть болезнь») (табл.4.4).

Таблица 4.4

Распределение (в %) собственных синтонно-дистонных позиций и сложившихся у них представлений о соответствующих позициях врача у больных РАГ и контролируемой АГ

Группа Позиция больного р Представление больного о позиции врача р

синтонная дистонная синтонная дистонная

РАГ (п=71) 54 (76,1%)* 17 (23,9%)* 0,001 22 (31,0%)* 49 (69,0%)* 0,04

Контролируемая 23 (32,9%) 47 (67,1%) 0,004 37 (52,9%) 33 (47,1%) 0,07

АГ (п=70)

Примечание: достоверные отличия больных РАГ по сравнению с контролируемой АГ при р<0,05

У пациентов с РАГ чаще возникала синтонная позиция (76,1%), а у больных с контролируемой АГ - дистонная (67,1%). Чаще всегопациентам с РАГ врачам приписываласьдистонная позиция (69%). У больных с контролируемой АГ дистонная и синтонная позиции врачей встречались практически поровну (со слов их пациентов).

Тип соотношений позиций, приписываемых врачу и собственных позиций больных может быть презентована в четырех вариантах. Синтонный параллелизм в этом случае есть сочетание синтонной позиции пациента с аналогичной приписываемой врачу, а дистонный параллелизм это сочетание дистонной позиции больного с аналогичной приписываемой врачу. Далее, синтонно-дистонная диссоциация - это сочетание синтонной позиции больного с приписываемой врачу дистонной позицией, а дистонно-синтонная диссоциация есть сочетание дистонной позиции пациента с приписываемой врачу синтонной позицией.

Распределение сочетаний собственных и приписываемых врачу син-тонно-дистонных позиций у больных РАГ и контролируемой АГ отражено в табл.4.5.

Таблица 4.5

Распределение (в %) сочетаний собственных и приписываемых врачу син-тонно-дистонных позиций у больных РАГ и контролируемой АГ

Группа Синтонная позиция больного р Дистонная позиция больного р

Синтонный параллелизм Синтонно-дистонная диссоциация Дистонный параллелизм Дистонно-синтонная диссоциация

РАГ (п=71) 18 (25,4%) 36 (50,7%) 0,02 4 (5,6%) 13 (18,3%) 0,01

Контролируемая 14 (20%) 9 (12,9%) 0,03 38 (54,3%) 9 (12,8%) 0,003

АГ (п=70)

Примечание: достоверные отличия больных РАГ по сравнению с контролируемой АГ при р<0,05

Наиболее частотой среди больных с РАГ была синтонно-дистонная диссоциация (50,7%), на втором месте - синтонный параллелизм (25,4%). Среди группы больных с контролируемой АГ наиболее частоприсутствовал благоприятный тип позиции - дистонный параллелизм (54,3%), второе место - синтонный параллелизм (20%).

В итоге дистонная позиция пациента и дистонный параллелизм врача-являются наиболее благоприятными типами, нацеленными на борьбу с бо-

лезнью с использованием всех возможных средств (лекарственное воздействие, диета, правильное чередование сна/бодрствования, физическая активность) Такое соотношение чаще отмечались у больных с контролируемой АГ. У пациентов с РАГ превалировала синтонная позиция даже при часто встречающегося дистонного отношенияврача к болезни, что говорило скорее о свыкании больного с болезнью, нежели о его стремлении лечиться.

Более подробный анализ исходных психотипологических конституциональных особенностей больных с РАГ, изученных при помощи сокращенного личностного многофакторного опросника,выявил, что среди пациентов с РАГ 57 (80,3%) относились к психологической норме-акцентуации, а 14 человек (19,7%) - к диапазону аномальныхизменений личности.По принадлежности к четырем личностным психотипам распределение больных с РАГ показала следующее: пациентов шизоидного психотипа было 12 (16,9%); эпилептоидного психотипа - 14 (19,7%); циклоидного психотипа - 21 (29,6%) истероидного психотипа - 24 (33,8%) (рис. 4.6).В итогеиз больных РАГ пре-валировалипредставителис личностной психотипологией в виде циклоидов и истероидов, относящихся в конституционально-континуальном пространстве по большей части к психологической норме.

в Шизоидный тип пИстероидный тип

□ Эпилептоидный тип «Циклоидный тип

Рис. 4.6. Встречаемость личностных психотипов среди больных РАГ.

В табл. 4.6 и на рис. 4.7 отражены патопсихологические особенности, характерные для представителей различных психотипов, страдающих РАГ.

Таблица 4.6

Средние значения по шкалам личностного опросника ММР1 у больных с РАГ с различными психотипами

№ шкалы Шкалы опросника СМОЛ Психологический тип

Шизоидный Истероид-ный Эпилептоид-ный Циклоидный

0 Социальная дезадаптация (Бё) 43,1+1,2 60,2+1,5 35,3+1,3 27,3+0,8

1 Ипохондрия (Ив) 34,3+0,9 83,1+1,7 58,4+1,2 72,2+1,6

2 Депрессия (О) 72,5+1,4 45,3+1,3 38,2+1,0 51,4+1,8

3 Истерия (Ну) 35,1+1,0 68,4+1,4 52,1+1,1 61,1+2,0

4 Психопатия (Рё) 66,4+1,6 35,2+1,8 68,3+1,4 68,3+1,9

6 Паранойяль-ностъ (Ра) 34,2+1,4 53,1+1,9 57,2+1,2 60,1+2,0

7 Психастения (Р) 50,6+1,1 52,3+1,5 87,5+1,8 88,2+2,1

8 Шизоидность (Бс) 50,1+1,3 52,2+1,9 48,2+1,1 72,3+1,9

У всех пациентов с РАГ вне зависиммости от психотипа усилива-ласьличностно-конституциональная тревожность, что показывало глубину декомпенсации конституциональных механизмов в условиях формирования АГ. Дистимические реакции ярко выражались у представителей всех психо-

типов, но преобладание отмечалось у больных-эпилептоидов (показатель по 4-й шкале), обуславливающие генерализованность психоэмоциональных нарушений.

Рис. 4.7. Многовекторный патопсихологический сравнительный анализ пациентов с РАГ, относящихся к различным личностным психотипам.

В итоге, упациентов с РАГ патопсихологические исходные изменения были в виде прогрессирующего снижения энергетической активности, усиления конституционально-личностной тревожности, астенизации, стойкости дистимических реакций, что лишний раз доказывало глубину развивающейся декомпенсации психотипологических конституциональных механизмов формирования РАГ.

Во время изучения самооценки социальной значимости болезни получены следующие показатели (табл.4.7).Все средние показатели по шкалам были ниже критических значений, что свидетельствовало о низкой самооценке больными своего самочувствия, активности и настроения.

Таблица 4.7

Показатели самооценки социальной значимости болезни у больных РАГ

№ Содержание шкал Средние значения по

шкалы шкале

1 ощущение потери силы и энергии 4,3+0,01

2 ухудшение отношения в семье 3,7+0,02

3 отказ от удовольствий 3,9+0,04

4 ухудшение отношения на работе 4,0+0,02

5 ограничение свободного времени 3,7+0,01

6 невозможность сделать карьеру 4,8+0,02

7 снижение физической привлекательности 3,2+0,02

8 формирование чувства ущербности 3,5+0,06

9 ограничение общения 2,9+0,03

10 материальный ущерб 3,1+0,01

Современный клинический диагноз по своей сути является синтетическим и отражает некоторые причинно-следственные связи между синдромами.Онстроится из многих компонентов, в том числе и личностным. Личностный компонент — неотъемлемая часть патогенеза любой болезни; он отражает мироощущение человека через призму его болезни и страданий. Нередко отмечается и обратное, порой неблагоприятное, влияние психики, измененной болезнью, на ход заболевания, ставшегося источником развития психосоматических нарушений. Самой достоверной оценкой личностного компонента клинического диагноза является определение типа отношения к болезни (тест ЛОБИ) с кратким описанием психологического статуса пациента.

Распределение больных с РАГ в зависимости от типа отношения к за-болеваниюотражено в табл. 4.8.

Таблица 4.8

Распределение пациентов с РАГ в зависимости от типа отношения к болезни

Шкалы ЛОБИ Встречаемость

Абс. %

Гармонический тип 20 28,2

Тревожный 13 18,3

Анозогностический - -

Эргопатический 8 11,3

Истерический - -

Неврастенический 9 12,7

Меланхолический 2 2,8

Апатический 4 5,6

Сенситивный 7 9,9

Эргоцентрический - -

Параноидальный 8 11,3

Дисфорический - -

Для больных РАГ с большей частотой встречались гармоничный (п=22, 28,2%), тревожный (п=13, 18,3%) и неврастенический (п=9, 12,7%) типы реакции на болезнь. Гармоничный тип реагирования на заболеваниепроявлялся в трезвоманализе своего состояния - без желания преувеличивать и без осно-ванияпреуменьшать тяжесть болезни. У больных присутствовало намерение во всем активно содействовать врачу.

Пациенты с тревожным типом реагирования отличаются мнительностью и непрерывным беспокойством в плане возможного неблагополучного течения заболевания, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Им свойственно искать новые способыизлечения, они собирают любую дополнительную информациюпо своему заболеванию, непрерывно ищут "авторитетов", изучают вероятные осложнения, методы лечения. Таких больных в отличие от ипохондриков интересовали объективные данные (заключения специалистов, результаты анализов), чем собственные ощущения. Поэтому пациенты больше предпочитали слушать высказывания других, чем постоянно предъявлять свои жалобы. Настроение у них было тревожное и угнетенное,по причине этой тревоги.

Среди больных с РАГ часто был эргопатический тип реагирования, то есть "уход от болезни в работу".Пациенты желали обследоваться и лечиться так, чтобы это не мешало их работе. Стремление работать, а не тратить время на исследования, у 41 (57,7%) больных приводило к вспышкам "раздражительной слабости". Пациенты часто раздражались на первого встречного, а впоследствии каялись за несдержанность.

Реже отмечались паранойяльный (11,3%) и сенситивный (9,9%) типы реагирования на болезнь. Больные с сенситивным типом реагирования проявляли избыточную озабоченность вероятным неблагоприятным впечатлением на окружающих из-за своей болезни. Пациентам былприсущстрах неблагожелательного отношения в связи с заболеванием со стороны близких. Бывало что сенситивный тип реагирования переходил в паранойяльный,- паци-ентыутверждали, что болезнь - результат чьего-то злого умысла, приписывали возможные побочные действия и осложнения от лечения халатности или злому умыслу врачей, жаловались или требовали наказаний в связи с этим, были подозрительны к лекарствам и процедурам.

Распределение типов отношения к болезни среди пациентов сРАГ показано на рис.4.8.

■ Гармоничный тип ■ Эргопатический тип

Н Неврастенический тип □ Сенситивный тип □ Паранойяльный тип ШТревожный тип

Рис. 4.8. Распределение типов самооценки социальной значимости болезни среди больных РАГ.

Каждое заболевание характеризуется своими психологическими особенностями. Изучение личностных качеств больных с РАГ по опроснику Кэттела позволило выявитьиндивидуально-личностные инвариантные особенности больных и составить на этой основе общий психологический портрет пациента с РАГ. При помощиэтого теста изучалисьэмоционально-волевая, коммуникативнаяи интеллектуальная сферы личности. Каждому испытуемому определялся психологический профиль и выяснены особенности психологического портрета в целом у пациентов с РАГ.

Биполярный тест Кэттелла показывает сразу два крайних состояния развития одного и того же свойства личности. Благодаря этому тесту в начале исследования наблюдалась встречаемость низкой выраженности (1 -3 балла) факторов опросника (табл.4.9). Среди пациентов РАГ с умеренно выраженной частотой отмечались крайние выражения таких свойств личности как сдержанность (фактор Б), практичность (фактор М), подчиненность (фактор Е), прямолинейность (фактор К), робость (фактор Н).

У больных РАГ с высокой встречаемостью наблюдалось крайнее выражение тревожности (фактор О) и подозрительности (фактор Ь).

Таблица 4.9

Встречаемость факторов высокой (8-10 баллов) и низкой выраженности (1-3 балла) опросника Кэттелла у пациентов с РАГ (п=71)

Фактор Встречаемость низких баллов по шкале Встречаемость высоких баллов по шкале

Абс. % Абс. %

А 7 9,6 9 12,3

В 5 6,8 2 2,7

С 24 32,9 2 2,7

Е 30 41,1 5 6,8

Б 17 23,3 4 5,5

а 7 9,6 9 12,3

И 28 38,4 4 5,5

I 19 26,0 2 2,7

ь 2 2,7 9 12,3

м 24 32,9 4 5,5

N 30 41,1 2 2,7

О 7 9,6 9 12,3

01 10 13,7 10 13,7

02 21 28,8 4 5,5

03 4 5,5 14 19,2

04 5 6,8 4 5,5

Колебание значений от 4 до 7 баллов факторов теста Кэттелла говорило об отсутствии выраженности соответствующего качества личности, в связи с чем анализу не подвергалось.

Средние значения факторов опросника Кэттелла у пациентов с РАГ приведены в табл.4.10. В общемпсихологический профиль у больных отражен на рис. 4.9.

Таблица 4.10

Средние значения факторов опросника Кэттелла упациентов с РАГ

Факторы Показатели

А.Замкнутость/Общительность 5,7+0,01

В.Конкретность/Абстрактность мышления 2,9+0,01

С. Эмоциональная неустойчивость / Эмоциональная устойчивость 4,3+0,01

Е.Подчиненность/ Доминантность 3,8+0,07

F.Сдержанность/Экспрессивность 4,5+0,01

G. Подверженность чувствам/Нормативность поведения 4,3+0,05

Н. Робость/Смелость 3,9+0,07

I. Твердость/Чувствительность 4,9+0,05

L. Доверчивость / Подозрительность 6,6+0,07

М. Практичность/Развитое воображение 4,7+0,01

N. Прямолинейность / Дипломатичность 3,8+0,02

О. Уверенность в себе/ Тревожность 6,3+0,06

Q1. Консерватизм/Радикализм 4,3+0,03

Q2. Конформизм / Самостоятельность 4,4+0,01

Q3. Низкий/высокий самоконтроль 6,1+0,02

Q4: Расслабленность/ Фрустрированность 5,1+0,01

Рис. 4.9. Психологический профиль по опроснику Кэттелла для больных РАГ

Для пациентов с РАГ были определенны личностные особенности по следующим шкалам:

-фактор В (Хср=2,9+0,01)- конкретность мышления: быстрая утомляемость при обучении, трудность в обучении, в умении обобщать и анализировать материалы;

-фактор С (Хср=4,3+0,01) - эмоциональная нестабильность, слабое «Я»:выраженное беспокойство, растерянность, обусловленнаянеблагоприят-ными условиями,невротическая утомляемость, легкая возбудимость, пластичность, переменчивость "Я", раздражительность;

- фактор Е (Хср=3,8+0,007) - подчиненность: уступчивый, послушный характер,конформность, зависиммость от других людей, беспокойство правильностью своих поступков;

- фактор Н (Хср=3,9+0,007) - робость: осторожность, задержка в самовыражении, застенчивость, часто чувство неполноценности, самоустранение, ограничения в контакте с окружающими;

- фактор L (Хср=6,6+0,007) -недоверчивость, подозрительность, завистливость, самомнение, часто с включенностью в собственное "Я";

- фактор N (Хср=3,8+0,02)- прямолинейность: простодушие, иногда грубость, простота и сентиментальность,естественность, довольство происходящим;

- фактор О (Хср=6,3+0,006) - тревожность:боязливость, озабоченность, депрессивность, неуверенность, легкая подверженность к растерянности, страху, тревожность, частые перемены настроения, плохие предчувствия;

- фактор Q2 (Хср=4,4+0,01)- связанность с группой:отсутствие индивидуальной решимости, зависимость от социального одобрения,необходимость групповой поддержки.

-фактор Q3 (Хср=6,1+0,02 ) - высокий самоконтроль: дисциплинированность.

Факторы А (Хср=5,7+0,01); М (Хср=4,7+0,001); F (Хср=4,5+0,01); I (Хср=4,9+0,005); G (Хср=4,3+0,005); Q1 (Хср=4,3+0,003); Q4 (Хср=5,1+0,01) у больных с РАГ были не выражены.

Итак, рефрактерность к лечению АГ ассоциируется с личностной психотипологией с частой встречаемостью истероидов либо циклоидов, наблюдается усиление конституционально-личностной тревожности, снижение энергетической активности, астенизация, низкая самооценка больными своего самочувствия, активности и настроения. Среди больных РАГ с выраженной частотой встречаются такие выражения качеств личности как робость, подчиненность, сдержанность, тревожность и подозрительность.

4.2. Особенности биоэлектрической активности головного мозга у больных РАГ

У больных РАГ преобладали электроэнцефалограммы I типа (n=57, 80,3%) или пограничные варианты, реже встречались III типа (десинхрониза-ция) (n=8, 11,3%), отражающие активацию ретикулярной формации, и IV типа (дезорганизация с преобладанием а-активности) (n=4, 5,6%), что свидетельствовало о диффузном поражении коры головного мозга. Для пациентов с РАГ наименее характерны синхронизированные ЭЭГ II типа (n=3, 4,2%), отражающие вовлечение срединных структур при снижении влияний ретикулярной формации. Дезорганизованные ЭЭГ V типа с преобладанием медленных волн не встречались. Качественный анализ обнаружил нарастание числа десинхронизированных и дезорганизованных ЭЭГ (х2=21,9; p=0,005) с повышением САД.

Установлено, что фоновые ЭЭГ пациентов РАГ характеризовались подавлением мощности ЭЭГ в диапазонах альфа- и бета-активности. В табл. 4.11 показаны усредненные по группам характеристики мощности электро-генеза.

Таблица 4.11

Усредненные характеристики основных частотных диапазонов ЭЭГ у пациентов с артериальной гипертензией.

Суммарная мощность электрогенеза (мкВ2) Рефрактерная АГ (п=71) Контролируемая АГ (п=70) Контрольная группа (п=30) р

1 2 3

Общая 618,39 ± 37,16 611,11± 37,14 606,23± 41,48 1-2 р=0,02 1-3 р=0,007

Дельта 174,52± 14,08 157,27± 10,42 155,45± 11,75 1-2 р=0,08 1-3 р=0,07

Тета 159,43 ± 12,22 142,73± 9,43 135,05± 10,66 1-2 р=0,09 1-3 р=0,07

Альфа 241,52 ± 19,95 276,20± 16,91 292,90± 20,72 1-2 р=0,04 1-3 р=0,005

Бета 24,5± 1,57 27,35± 1,94 28,25± 2,18 1-2 р=0,03 1-3 р=0,002

Соотношение альфа- и тета- активности 30,54 ± 2,03 45,56± 2,12 50,52± 3,03 1-2 р=0,01 1-3 р=0,001

У больных РАГ по сравнению с контрольной группой и пациентами с контролируемой АГ наблюдалось снижение индекса и частоты а-волн иин-декса Р-волн при удлинении латентного периода реакции активации (ЛПРА) (табл.4.12), что отражало нарастание дезорганизации или десинхронизации основного ритма и нарушение реактивности нейронов.

Таблица 4.12

Количественные параметры ЭЭГ у больных АГ

Показатель Рефрактерная АГ (п=71) Контролируемая АГ (п=70) Контрольная группа (п=30) р

1 2 3

а-ритм: индекс(%) 43,6 (31,2; 56,9) 53,3 (44,4; 66,6) 62 (52; 75) 1-2 р=0,05 1-3 р=0,03

частота (Гц) амплитуда (мкВ) 9,25 (8,80; 9,80) 40,5 (31,3; 49,2) 10,1 (9,50; 10,9) 41,1 (36,4; 51,9) 10,7 (9,50; 11,5) 44,7 (38,0; 59,4) 1-2, 1-3 р>0,05 1-2, 1-3 р>0,05

индекс Р-ритма (%) 73,8 (64,7; 84,8) 74,7 (69,3; 83,5) 82,6 (76,6; 86,0) 1-2 р=0,45 1-3 р=0,05

ЛПРА, с 1,53 (1,21; 1,74) 1,25 (1,00; 1,45) 1,13 (0,81; 1,35) 1-2 р=0,04 1-3 р=0,02

На рис.4.10 - 4.13 презентованы примеры нативных записей ЭЭГ и графиков спектральной мощности в состоянии «фон - закрытые глаза», а также реакции активации у пациентов с РАГ и у здоровых людей из контрольной группы. На примерах записей видно, что у больных РАГ обеднена альфа-активность, ослаблена реакция активации.

— |0 : ОО: ЗО: 40 Схема: 04 IНЕР МШТИ! <<Рд] Рд>>] |и: ЗО |Чувст: 50~[ФГП Фон

Рис. 4.10. Электроэнцефалограмма здорового пациента контрольной группы 57 лет: доминирует альфа-ритм с правильным зональным распределением.

Рис.4.11. Реакция активации на ЭЭГ здорового пациента контрольной группы 57 лет.

Рис. 4.12. Электроэнцефалограмма больного РАГ: альфа-активность ослаблена, зональные различия сглажены.

|0: оо: 28 : 80 I Схема: 04 |ПЕР ^Ч <<Рд] Рд>>] |и: ЗО | Чу ест: 50 | ФП : Фон л.

Рис. 4.13. Реакция активации на ЭЭГ больного РАГ: депрессия альфа-ритма

ослаблена.

Топографический анализ средней спектральной мощности и частоты основных ритмов ЭЭГ у пациентов сРАГ установил относительное снижение показателей мощности в затылочных и височных отведениях в а-диапазоне, выраженное снижение показателя средней спектральной мощности в височных областях обоих полушарий вместе с его повышением в теменных и центральных отведениях в в-диапазоне (табл.4.13). Максимальная мощность альфа-ритма наблюдалась в теменно-центральных отведениях, а не в затылочных (как в норме). У пациентов на фоне изменений доминирующей активности ЭЭГ отмечались отдельные патологические феномены: на 20-50% превышающих амплитуду фоновой активности вспышки заостренных колебаний частотой 13-18 Гц;комплексы типа быстрые волны - медленная волна; билатерально-синхронные волны тета-и дельта-диапазонов, более выраженные в центральных отведениях. Данные признаки говорили о снижении порога судорожной готовности у пациентов с РАГ и патологической импульса-ции из неспецифических срединных структур ствола головного мозга. Суще-

ственных различий в затылочных и лобных областях по этому показателю не наблюдалось.

Таблица 4.13

Л

Средние значения частоты (£, Гц) и спектральной мощности (А, мкВ /Гц) основных ритмов ЭЭГ в зависимости от локализации у больных РАГ

Отведения Лобные Центральные Височные Теменные Затылочные

Ритмы Б 8 Б 8 Б 8 Б 8 Б 8

а f 10,1 9,3 10,1 10,3 10,3 10,2 10,7 10,4 10,1 9,5

А 16,7 15,6 24,8 33,1 10,1 14,3 65,2 70,1 36,4 25,3

в f 15,2 15,1 14,3 15,2 16,4 5,6 15,2 14,4 15,1 15,1

А 5,4 5,3 8,6 7,4 3,0 3,3 8,6 9,7 5,5 5,4

Следовательно, относительно низкий уровень мощности в а-диапазоне был установлен в проекции стандартных затылочных (О1, О2)и височных (Т3-Т5, Т4-Т6) отведений ЭЭГ. Помимо этого, были выявлены области со сниженной мощностью в в-диапазоне (в височных отведениях) и зоны относительно высокой мощности Р-активности в проекции теменных (Р3, Р4) и центральных (С3, С4) отведений.

Использование методики когерентности позволило исследовать пространственно-временную организацию электрической активности головного мозга при РАГ. У пациентов с РАГ в сравнении со здоровыми испытуемыми значимые изменения функции когерентности (по 1-критерию) в разных частотных диапазонах были следующими: в клинической группе при коротких расстояниях в диапазоне доминирующего ритма (отведения Fp1-F3; Гр2- Г4; Г3-С3; F4-C4; С3-Р3; С4-Р4; Р3-О1; Р4-О2; F4- Р4; С4-Т4; Т4-Р4; F3-T3; Т3-С3; Т3-Р3) в разных парах интеграционные процессы имели разнонаправленную выраженность и колебались в широких пределах (от 0 до 0,9).У здоровых людей в норме при коротких кортико-кортикальных связях значения когерентности редко были ниже 0,4 (0,5-0,8). Когерентность доминирующей частоты имела низкий уровень интеграции (от 0 до 0,4); в норме - (0,2 - 0,5) при средних расстояниях ^р2-С4; С4-О2; Fp1-C3; С3-О1; Fp2-T4; Т4-О2; Fp1-T3; Т3-О1). В длинных межполушарных парах ^3-Р4; Т3-Т4; С3-С4; Р3-

Р4; Т5-Т6; О1-О2) регистрировались разнонаправленные процессы интеграции в разных зонах (от 0,9 до 0,1); у здоровых людей в контрольной группе (0,2 - 0). Широкие колебания показателей когерентности у пациентов с РАГ были отражением дезинтеграции биоэлектрической активности головного мозга. На стороне поражения в сагиттальном направленииградиент когерентности и корреляцииобнаруженне был: показатели синхронности в лобных областях были ниже, чем в контрольной группе.

Продуктивным методом исследования функционального состояния мозга является метод регистрации вызванных или событийно-связанных (когнитивных) потенциалов. Событийно-связанные потенциалы — это реакции на внешнее событие разных зон коры, сопоставимые с реальным психологическим процессом переработки информации по длительности. В этих реакциях можно выделить компоненты двух типов: экзогенные(ранние специфические) и эндогенные(поздние неспецифические) компоненты. Экзогенные компонентывзаимосвязаны с первичной обработкой, а эндогенные отражают этапы более сложной обработки стимулов: принятие перцептивного решения, формирование образа, сличение его с эталонами памяти. Многие исследования связаны с изучением наиболее известного эндогенного колебания волны Р300 или Р3, позднего позитивного колебания в интервале 300-600 мс. Многие факты говорят, что волна Р3 может быть применима как психофизиологический коррелят таких когнитивных процессов, как рассогласование, ожидание, принятие решения, обучение (ГнездицкийВ.В., 2003).

При сопоставлении параметров когнитивной составляющей ответа (Р300) у пациентов с РАГ и у здоровых было обнаружено удлиннение латентного периода усредненных пиков Р3 на 7,2+0,2 мс, среднее значение латентного периода Р300 у пациентов с РАГ составило 350,3+6,1 мс, у здоровых людей - 343,2+8,2 мс.Достоверное удлинение латентных периодов Р300 происходило в теменных отведениях. У больных с РАГ удлинение латентных периодов Р300 по всем отведениям не было статистически значимым

В итоге можно утверждать, что изменения ЭЭГ у пациентов с РАГ неспецифичны и без грубых нарушений, а выявленные отклонения больше свидетельствуют о нарастании диффузных общемозговых нарушений или повышении активности ретикулярной формации.

4.3. Особенности вегетативной регуляции органов-мишеней у больных РАГ

Метод оценки вариабельности сердечного ритма с применением стандартизированных способов математической обработки распределения ЯЯ-интервалов позволяет выявить активность вегетативных контуров регуляции деятельности сердца - парасимпатического, симпатического центрального и периферического и косвенно судить о выраженности влияния гуморально-метаболической факторов на ритмогенез в сердце. Учитывая ключевую роль сердечной деятельности в обеспечении уровня АД, а также системность влияния симпатической либо парасимпатической активности не только на сердце, но и на сосуды, сведения об активности вегетативного тонуса являются ключевыми при подборе антигипертензивной терапии.

Временные показатели ВРС у больных отражены в табл.4.14.

Таблица 4.14

Временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных АГ

Группа больных р

Показатель Рефрактерная АГ Контролируемая АГ Контрольная группа

(п=71) (п=70) (п=30)

1 2 3

ЯЯср, мс 735,3+23,1 672,4+16,7 845,2+18,3 1-2 р=0,04 1-3 р=0,01

ББ^, мс 42,3+3,2 51,2+1,7 66,3+2,6 1-2 р=0,007 1-3 р<0,001

КМБББ, мс 31,2+1,9 42,3+0,6 49,1+2,1 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

р^50, % 6,4+0,5 9,7+0,04 20,5+0,9 1-2 р=0,002 1-3 р<0,001

СУ, % 2,6+0,01 3,1+0,04 5,2+0,03 1-2 р=0,04 1-3 р<0,001

Общеизвестно, что самым чувствительным показателем ВРС, зависящим от изменения активности отделов ВНС, является SDNN, который характеризует разброс показателей продолжительности сердечного ритма. У больных РАГ по сравнению с пациентами контролируемой АГ и здоровым людьми SDNN был понижен, соответственно, на 17,4% (р<0,05) и 36,2% (р<0,05).Это отражало снижение вариабельности распределения ЯЯ интервалов. Кроме того, у больных РАГ по сравнению с пациентами контролируемой АГ и здоровым людьми регистрировались сниженные показатели RMSSD (соответственно, на 26,2% и 36,5%) и (соответственно, на

34% и 68,8%). Динамика временных показателей ВСР как снижение 8БЫК, ЯМ88Б, рЫК50 свидетельствовала об ослаблении вагусных и усилении симпатических влияний на синусовый узел.

Частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных клинических групп и у практически здоровых людей контрольной группы

отражены в табл.4.15.

Таблица 4.15

Частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных АГ

Показатель Рефрактерная АГ (п=71) Контролируемая АГ (п=70) Контрольная группа (п=30) р

1 2 3

ТР, мс2/Гц 1012,2+23,8 1378,1+16,3 2521,7+34,8 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

мс2/Гц 589,3+14,3 495,7+12,5 428,6+19,8 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

VLF, % 52,2+4,5 38,4+4,1 27,6+3,7 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

LF, мс2/Гц 361,7+9,6 784,7+5,8 618,3+18,9 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

LFn, н.е. 241,2+11,3 156,4+8,3 756,7+28,4 1-2 р=0,004 1-3 р<0,001

LF, % 34,9+0,8 38,1+1,6 32,6+1,4 1-2 р=0,03 1-3 р=0,05

HF, мс2/Гц 62,2+2,9 98,3+3,8 804+32,6 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

HFn, не. 64,2+5,2 128,9+2,7 832,1+12,6 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

HF, % 12,9+1,3 23,5+0,8 39,8+3,5 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

ЬР/НР 2,7+0,4 1,6+0,2 0,8+0,04 1-2 р=0,03

1-3 р=0,02

* - достоверные различия между показателями по сравнению с контрольной группой при

р<0,05.

У больных РАГ по сравнению с пациентами с контролируемой АГ и здоровыми пациентами наблюдалось резкое снижение общей мощности спектра, соответственно, на 26,6% и 59,8%, преобладание в структуре спектральной мощности при превышении отношения LF/HF > 1,1 очень медленных колебаний (52,2%), что говорило оприсутствии кардионейропатии, в следствие локальных и системных нейрогормональных нарушений.

Спектральный анализ ВРС указывал на преобладание в общем спектре у больных с РАГ мощности медленных волн (LF)и очень медленных волн (УЬР), свидетельствующие о степени активации симпатических церебральных и сегментарных центров регуляции. Быстрые волны (ОТ), обусловленные парасимпатическими влияниями, присутствовали в спектре у больных РАГ в малом проценте. Относительное преобладание волн большего периода (ЬР/НР), указывающее на относительное доминирование симпатических влияний на сердце, было крайне выражено у пациентов с РАГ. Так, отношение LF/НF в группе больных РАГ было 2,7+0,4, в группе пациентов с контролируемой АГ - 1,6+0,2, у здоровых людей из контрольной группы отношение LF/НF стремилось к 1 и указывало на равное долевое участие в регуляции сердечного ритма двух отделов ВНС.

Другие показатели частотного анализа аналогично отражали уменьшение ВРС у пациентов с АГ из-за повышения активности центров, отражающих уровень эрготропной и симпато-адреналовой активации и/или ослабления тонуса блуждающего нерва. Показатели вариационной пульсометрии у пациентов с АГ отражены в табл. 4.16.

Таблица 4.16

Показатели вариационной пульсометрии у больных клинических групп и у практически здоровых людей контрольной группы

Группа больных

Показатель Рефрактерная Контролируемая Контрольная р

АГ (п=71) АГ (п=70) группа (п=30)

1 2 3

Мода, с 0,65+0,03 0,61+0,02 0,76+0,06 1-2 р=0,05 1-3 р=0,02

Амплитуда моды, % 52,9+1,4 38,6+1,9 33,1+1,5 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

Вариационный размах, сек 0,12+0,004 0,13+0,001 0,15+0,002 1-2 р=0,09 1-3 р=0,04

Индекс напряжения, усл.ед. 336,3+6,8 254,5+9,3 127,8+7,9 1-2 р<0,001 1-3 р<0,001

У пациентов сРАГ рост удельного веса очень медленных волн (VLF%) при параллельном увеличении ИН указывало на активацию церебральных эрготропных систем. В работе Теплого Д.Л. с соавт. (2010) при исследовании блокады обратного захвата нейромедиаторных моноаминов и блокады синтеза катехоламинов на вариабельность сердечного ритма былодоказано, что что волны VLF-диапазона в спектре вариабельности сердечного ритма имеют ка-техоламинергическую природу и определяются активностью центральных моноаминергических систем. Однако не исключено участие в их формировании, хотя в гораздо меньшей степени, периферических адренергических влияний через гуморальный и нервный каналы регуляции. Следовательно, для больных РАГ выраженная активность центральных катехоламинергических структур является основанием для назначения центральных симпатолитиков. У больных с контролируемой АГ преобладание активности периферических симпатических влияний над парасимпатическими показывает целесообразность применения бета-адреноблокаторов.

Применяя полученные результаты по вариационной пульсомет-рии,давали оценку состояния вегетативного баланса у пациентов с АГ. Для этого сопоставляли значения индекса напряжения, вариационного размаха, амплитуды моды по диагностическим критериям, приведенным в табл.4.17.

Таблица 4.17

Определение вегетативного тонуса организма по показателям вариационной

пульсометрии

Вегетативный тонус Вариационный размах Амплитуда моды Индекс напряжения

Выраженная симпати- <0,06 >80 >500

котония

Умеренная симпати- <0,15 >50 >200

котония

Вегетативное равнове- 0,16-0,29 31-49 51-199

сие

Умеренная ваготония >0,3 <30 <50

Выраженная вагото- >0,5 <15 <25

ния

Количество людей сразличными состояниями вегетативного тонуса в клинических группах больных и здоровых людей из контрольной группы приведены в табл.4.18.

Таблица 4.18

Количество больных с различными состояниями вегетативного тонуса в клинических группах больных и у практически здоровых людей контрольной

группы

Состояние вегетативного тонуса Рефрактерная АГ (п=71) Контролируемая АГ (п=70) Контрольная группа (п=30)

Абс. % Абс. % Абс. %

Умеренная пара-симпатикотония - - 1 1,4 - -

Нормотония 10 14,1 5 7,1 19 63,3

Умеренная симпа-тикотония 22 31,0 45 64,3 11 36,7

Выраженная симпа-тикотония 39 54,9 19 27,1 - -

Всего 71 100 70 100 30 100

Средипациентов с РАГ в большинствеслучаев наблюдали выраженную симпатикотонию (54,9%). На втором и третьем месте были больныес умеренно выраженной симпатикотонией (31%) и нормотонией (14,1%). Среди пациентов сконтролируемой АГ в большинстве случаев наблюдали умеренно выраженную симпатикотонию (64,3%) и выраженную симпатикотонию (27,1%).

Таким образом, изменения вегетативной регуляции у больных АГ свидетельствуют о повышении симпатической активации. При этом, если у больных контролируемой АГ повышение симпатической активности происходило за счет усиления влияния сегментарных симпатических влияний, то формирование рефрактерности ассоциировалось, прежде всего, с повышением активности центрального эрготропного компонента регуляции, а затем симпатических периферических влияний. То есть, особенностями нейрогор-мональной регуляции при РАГ является ослабление автономной регуляции сердечного ритма при усилении центральных влияний на него.

4.4. Факторы, ассоциированные с развитием рефрактерности к лечению АГ и алгоритм их коррекции

Для выделенных главных факторных компонент в пространстве регистрируемых психопатологических, биоэлектрических и вегетативных показателей у больных РАГ был использован модуль факторного анализа ^аС:о-гапа1ув1в). При этом определяли факторные нагрузки составляющих, показывающие насколько велика выражаемая ею часть общей дисперсии объектов. Факторную нагрузку считают большой при условии превышения ею 0,7.

Проведенный факторный анализ совокупности изученных психологических, когнитивных, биоэлектрических и вегетативных особенностей больных АГ, позволил выделить три составляющие из пространства признаков, определяющих формирование рефрактерности к лечению. Выделенные составляющие F1, F2 и F3 определяли 96,9% общей дисперсии (табл. 19), из

них первая компонента Р1 была основной, так как охватывала большую часть дисперсии (61,3%) .

Высокая факторная нагрузка обнаружилась для первой компоненты Р1 среди таких показателей как баллы по госпитальной шкале тревоги, очень медленная компонента спектра ВСР VLF в % соотношении к общему спектру, среднеквадратическое отклонение ББКК как временной параметр ВСР, индекс напряжения (параметр вариационной пульсометрии).

Среди показателей второй компоненты Р2 высокая факторная нагрузка отмечалась для баллов по шкале «Реактивная тревожность», временного параметра ВСР - ЯМБББ, величины симпато-парасимпатического соотношения ЬР/НР. Среди показателей третьей компоненты Р3 высокая нагрузка отмечалась для величины общего спектра ВСР - ТР. Выявление упациентов с АГ признаков с высокой факторной нагрузкой должно настораживать врачей в плане развития у больных рефрактерности к терапии.

Таблица 4.19

Результаты факторного анализа (РаСогапа1у81в) психопатологических, биоэлектрических и вегетативных показателей, сопряженных с развитием ре-

фрактерности АГ к лечению

Совокупность Процент Составляющие показатели Факторная Коэффици-

признаков общей дисперсии нагрузка ент детерминации Я2

Р1 61,3 Баллы по госпитальной шкале тревоги 0,83 0,78

Баллы по шкале «Личностная 0,73 0,65

тревожность»

Баллы по шкале «Ипохондрия» СМОЛ 0,42 0,05

Баллы по шкале депрессии Бека 0,54 0,09

Баллы по шкале MMSE -0,26 0,017

Индекс а-ритма -0,67 0,12

УЬР, % 0,71 0,83

БОШ -0,79 0,45

ЬР, % 0,65 0,34

Индекс напряжения, усл.ед. 0,70 0,56

Латентный период Р300 0,55 0,31

F2 30,2 Балл по шкале «Реактивная тревожность» 0,71 0,43

Баллы по госпитальной шкале депрессии (HADSd) 0,36 0,028