ХАРАКТЕР СУТОЧНОГО ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Курумлиду Елисавет Георгиевна

• Курумлиду Елисавет Георгиевна
• кандидат наук
• 2016

Оглавление диссертации кандидат наук Курумлиду Елисавет Георгиевна

Оглавление

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

6

Глава 1. Вопросы диагностики и классификации тяжелых и резистентных к гипотензивной терапии форм первичной артериальной гипертензии. Значение метода автоматического суточного мониторирования артериального давления

(обзор литературы)

1.1. Место резистентных к гипотензивной терапии гипертензий в современных классификациях. Частота и характер их развития у больных

с первичной артериальной

гипертензией

1.2. Вазоренальные и нефрогенные причины и механизмы в развитии синдрома резистентной артериальной гипертензии

1.3. Значение метода суточного мониторирования артериального давления для прогнозирования и выявления поражений органов-мишеней

и оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных резистентной и тяжелой

артериальной гипертензией

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика исследованных больных

2.2. Характеристика больных в выделенных группах

2.3. Методы исследования

2.3.1. Суточное мониторирование артериального давления

2.3.2. Исследование центральной и внутрисердечной гемодинамики.

Эхокардиография

2.3.3. Исследование функции и структуры почек и органов

мочевыведения

2.3.4. Методы статистической обработки полученных

данных

Глава 3. Результаты собственных исследований

35

39

3.1. Характер поражения «органов-мишеней» в группах больных артериальной гипертензией

с резистентностью к гипотензивной терапии

3.2. Результаты суточного мониторирования артериального давления в группах больных с различной чувствительностью к гипотензивной терапии и с резистентностью к ней

3.3. Характер корреляционной зависимости между показателями СМАД и инструментальными и клинико-лабораторными критериями поражений «органов-мишеней» у больных АГ с различной чувствительностью к гипотензивной терапии

Глава 4. Обсуждение полученных результатов

4.1. Патология почек и нарушения азотовыделительной функции, как возможный фактор резистентности к гипотензивной терапии в

группах больных хронической первичной АГ

4.2. Изменения структуры левого желудочка сердца

и сосудов глазного дна группах больных хронической первичной АГ с признаками резистентности к гипотензивной терапии

4.3. Характер корреляционной зависимости между показателями СМАД и инструментальными и клинико-лабораторными критериями поражений «органов-мишеней» у больных АГ

с различной чувствительностью к гипотензивной

терапии

Выводы

Практические рекомендации

Таблицы и рисунки

Список литературы

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Артериальная гипертензия остается до настоящего времени одной из самых распространенных форм сердечно-сосудистой патологии, причин инвалидизации и смертности населения в России и зарубежных странах. По данным эпидемиологических исследований в различных регионах России и странах СНГ, проведенным в центре профилактической медицины МЗ РФ распространенность АГ составляла в конце ХХ века, среди мужского населения в возрасте 20-54 лет - 23,6-26,9% [19,24,71,72]. Сравнительных данных по распространенности АГ и временной динамике показателей АД в разных странах Европы немного [147]. В целом, распространенность АГ находится в диапазоне 30-45% общей популяции, с резким возрастанием по мере старения. По-видимому, в разных странах также имеются заметные различия средних значений АД, без каких-либо системных тенденций к изменению АД за последние десять лет [82,101,113,126,150]. В ряде развитых стран мира наблюдаются еще более высокие цифры распространенности заболевания.Так, уровень АД выше 140/90 мм рт.ст. выявляется у 30-40% взрослого населения США, в возрастной группе 60-74 лет - до 50%, в возрасте 74-89 лет - до 60% [83]. По данным исследования населения ряда регионов Китая, в возрасте старше 15 лет повышение систолического АД выше 140 мм рт.ст. и диастолического выше 90 мм рт.ст. выявлялось у 12% мужчин и 10% женщин [134]. Высокий уровень заболеваемости был отмечен и в некоторых странах Африки. Исследования проведенные в ряде городов Египта в 1991-1994 гг. позволили отметить, что показатель распространенность этого заболевания в возрастной группе 25-95 лет составлял 25% у мужчин и 26,9% - у женщин [123]. В связи с трудностями в получении сопоставимых результатах в разных странах и в разное время, было выдвинуто предложение опираться на некий суррогатный показатель АГ [99]. Хорошим кандидатом на роль такого показателя является инсульт, так

как общепризнано, что АГ является самой важной его причиной. Описана

6

тесная зависимость между распространенностью АГ и смертностью от инсульта [158]. Частота инсульта и динамика смертности от него в Европе были проанализированы по статистическим данным Всемирной Организации здравоохранения (ВОЗ). В странах Запада отмечается тенденция к снижению этого показателя, в отличие от восточно-европейских стран, где смертность от инсульта явно растет [149].

На долю тяжелых и резистентных к гипотензивной терапии форм артериальной гипертензии приходится около 3-5% от общего их числа [6770,115]. С этими формами АГ связан высокий риск развития у больных таких угрожающих жизни и инвалидизирующих осложнений, как инфаркт миокарда, острая левожелудочковая и почечная недостаточность, геморрагический инсульт, нарушения зрения [12,13].

Причины резистентности к комбинированной гипотензивной терапии АГ в начальный период изучения вопроса считали, в основном, связанным с развитием хронической гиперволемии [29,37,118]. Среди основных факторов патогенеза резистентной АГ исследователи также называют ишемию мозгового вещества почек, с развитием активации РАС и декомпенсации простагландин-синтетической функции ишемизированной почки [27]. По данным А.В.Покровского и Ю.П.Богатова [40] резистентное к терапии течение АГ является одним из признаков реноваскулярной гипертензии, чаще при двухстороннем стенозе почечной артерии или стенозе сосуда единственной почки. Высокие уровни АД, часто не снижающиеся даже при назначении комбинированной антигипертензивной, терапии характерны для прогрессирующих паренхиматозных поражений почек (нефропатий), [66]. Причины резистентности к медикаментозному лечению у больных с первичной артериальной гипертензией изучены меньше. Большинство авторов констатирует, что диагностика причин резистентного к гипотензивной терапии течения первичной хронической АГ, как и лечение таких форм заболевания является большой медицинской проблемой [44,70]. Поэтому

изучение природы и механизмов развития резистентности к гипотензивной

7

терапии у больных с первичной артериальной гипертензией является современной и актуальной задачей.

Цель настоящего исследования - изучить характер поражений органов-мишеней артериальной гипертензии у больных с хронической первичной АГ (гипертонической болезнью) резистентного к комбинированной гипотензивной терапии и тяжелого течения. Оценить значимость суточного автоматического мониторирования артериального давления для диагностики синдрома лекарственной резистентности, для выявления и прогнозирования органных повреждений и дисфункций. Задачи исследования:

1. Исследовать состояние внутрисердечной гемодинамики, геометрию отделов и камер сердца, и оценить выраженность поражения сосудов глазного дна у больных с тяжелым и резистентным к гипотензивной терапии течением артериальной гипертензией.

2. Изучить возможную связь между суточным ритмом АД и состоянием почечной функции у больных с тяжелой и резистентной к терапии артериальной гипертензией.

3. Определить информативность показателей суточного мониторирования артериального давления, отражающих устойчивость гипертензии в дневной и ночной периоды суток, для оценки характера резистентности к проводимой многокомпонентной гипотензивной терапии у больных с различной тяжестью первичной артериальной гипертензии.

4. Оценить, по данным СМАД, диагностическую значимость показателей выраженности ночного снижения, скорости утреннего подъема АД и ЧСС для прогнозирования развития микропротеинурии, снижения скорости клубочковой фильтрации и нарушений почечного азотовыведения у больных гипертензией с различной выраженностью резистентности к гипотензивной терапии.

Научная новизна исследования

1. Впервые в клиническом исследовании показано, что резистенность к медикаментозной гипотензивной терапии у больных с первичной АГ тяжелого течения тесно связана с нарушениями азотовыделительной функции почек в исходе ряда малосимптомных поражений и заболеваний, в первую очередь, связанных с уменьшением артериальной перфузии почек и их кистозными изменениями.

2. Установлено, что состояние резистентности к гипотензивной терапии в наибольшей степени отражают такие показатели СМАД, как индекс времени САД и ДАД в дневные и ночные часы, нормированный индекс площади САД и ДАД в дневные и ночные часы, максимальные и минимальные значения САД в дневные и ночные часы, пульсовое АД в ночные часы, величина утреннего подъема САД и наибольшие значения САД с 6 до 12 часов утра. Значения этих показателей находятся в прямой связи с такими признаками поражения «органов-мишеней», как гипертрофия левого желудочка сердца, снижение скорости клубочковой фильтрации и уровень микропротеинурии.

Практическая значимость исследования

1. По результатам исследования определены параметры суточного АД, характеризующие состояние резистентности к проводимой гипотензивной терапии. Их взаимосвязь с нарушениями азотовыделительной функции почек и микроальбуминурией предполагает обязательную идентификацию причин почечной дисфункции, в том числе при проведении ультразвуковой, радионуклидной и ангиографической инструментальной диагностики. Выявление характера почечных поражений у таких больных является основанием для введения в комплексную терапию диуретиков, прямых антагонистов ренина и вазодилататоров.

2. Выявление признаков увеличения массы миокарда левого желудочка

сердца, признаков расширения и дилятации его полости у больных с

9

резистентными вариантами первичной АГ позволяет проводить у такой части больных коррекцию терапии с упором на препараты уменьшающие постнагрузку на левый желудочек сердца и урежающих сердечный ритм, в первую очередь - на селективные бета-адреноблокаторы. 3. Применение метода СМАД для диагностики недостаточного ночного снижения АД и избыточного его прироста в утренние часы у больных с резистентными и тяжелыми формами первичной гипертензии может быть основанием для коррекции ритмов гипотензивной терапии, с назначением максимальных доз препаратов в период предшествующий ночному сну и ранний период пробуждения пациента.

Положения, выносимые на защиту

1. Более чем у половины больных первичной гипертензией с синдромом резистентности к проводимой гипотензивной терапии в его основе лежат измения почечной функции с развитием микроальбуминурии и нарушением функции азотовыведения, которые связаны с нарушениями артериальной перфузии и кистозным перерождением почек.

2. Характерными изменениями сердечно-сосудистой системы у больных с резистентной и тяжелой артериальной гипертензией являются более высокие значения показателя массы миокарда левого желудочка сердца по данным эхокардиографии, тенденция к увеличению объема и расширению его полости, по сравнению с пациентами без явлений резистентности. По данным офтальмоскопии их отличает более часто диагностируемые признаки ангиосклероза артерий сетчатки, более чем у 20% пациентов.

3. Основными критериями резистентности первичной артериальной

гипертензии, по данным метода суточного мониторирования, являются

признаки недостаточного снижения систолического и диастолического

АД в ночной период суток и высокая скорость и степень его повышения в

утренние часы. Пиковые варианты повышения АД и частоты сердечных

сокращений во время ночного сна диагностируется не более чем у 1/5

10

части таких больных, их частота не превышает показатель группы больных с синдромом «псевдорезистентности» артериальной гипер-тензии.

Внедрение в практику Метод диагностики резистентных форм первичной артериальной гипертензии, по данным СМАД и эхокардиографии, внедрен в клиническую практику 2 и 6 кардиологических отделений 15 городской клинической больницы им. О.М.Филатова Департамента здравоохранения г. Москвы, для коррекции проводимого лечения и подбора рациональных схем гипотензивной терапии.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «ХАРАКТЕР СУТОЧНОГО ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ С ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТЬЮ»

Апробация работы

Апробация работы состоялась 30 июня 2015 года на совместной конференции кафедры госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ и сотрудников кардиологических отделений № 2,6,20; отделения анестезиологии и реанимации №9, терапевтического отделения №23 ГКБ№15 им.О.М.Филатова г. Москвы.

Глава 1. Вопросы классификации и диагностики тяжелых и резистентных к гипотензивной терапии форм первичной артериальной гипертензии. Значение метода автоматического суточного мониторирования артериального давления

(обзор литературы)

1.1. Место резистентных к гипотензивной терапии АГ в современных классификациях и частота их развития при первичной артериальной гипертензии

Одним из основных признаков и составляющих при тяжелой и устойчивой к лечению АГ при хронической гипертензии является резистентность к основным типам медикаментозной гипотензивной терапии. Критериями низкой чувствительности к лечению современные международные классификации АГ называют: отсутствие снижения АД менее 140/90 мм рт.ст., при терапии тремя гипотензивными препаратами различных механизмов действия, включая диуретик, в дозах близких к максимальным [46]. Тех больных АГ, у которых удается контролировать АД только с применением комбинации из 4 и более препаратов, также следует считать больными с резистентным течением АГ [44].

В современных российских классификациях АГ последнего периода одновременно были приведены характеристики и резистентной, и тяжелой АГ - первый доклад экспертов Научного общества по изучению артериальных гипертензий, ВНОК и МС ССЗ (ДАГ 1), [42]. Резистентным к проводимой гипотензивной терапии, согласно этим документам, рекомендуется считать такое течение АГ, при котором снижение систолического АД, на фоне рациональной терапии с использованием адекватных доз трех и более гипотензивных препаратов, составляет меньше 15%, а диастолического - 10%, от исходного уровня. Критериями же тяжелой АГ авторы доклада считают повышение АД более 220/130 мм рт.ст., в сочетании с ретинопатией Ш-1У степени по Кейту-Вегенеру, фибриноидным артериоло-некрозом, выявляемым при микроскопии биоптатов почек. При этом, у больных с

тяжелой, резистентной в гипотензивной терапии АГ (РАГ), в большинстве случаев выявляются - гипертрофия миокарда, нарушения ритма сердца, предрасположеность к фибрилляции желудочков, к развитию инфаркта миокарда, нарушению мозгового кровообращения, сердечной недостаточности, протеинурии, почечной недостаточности [42].

По немногочисленным данным литературы, частота резистентных АГ в популяции составляет от 11 до 19%, что в несколько превышает частоту тяжелых АГ и ЗАГ [ 90, 117]. Исследователи вопроса обращают внимание на то обстоятельство, что резистентность к терапии может быть связана как с методологией измерения АД, характером гипотензивной терапии, отношением пациента к выполнению рекомендаций врача, так и с патогенетическими особенностями самой АГ. В первом случае, подбор схемы гипотензивного лечения в специализированном стационаре позволяет добиться удовлетворительного контроля АД и такие случаи трактуются как «псевдорезистентность». Во втором случае, даже направленный подбор комбинации гипотензивных средств, может не привести к полной нормализации АД и снижению риска развития сосудистых осложнений, так называемая «истинная» резистентность.

Детальный анализ причин «псевдорезистентности» АГ был проведен в исследовании северо-американских авторов Garg J.P. и соавт.[116]. Оценив эффективность лечения у 1281 больных с резистентной АГ, направленных для обследования и подбора гипотензивной терапии в отделение артериальных гипертензий стационара, исследователи установили, что доля больных с «истинной» резистентностью составила в выборке 11% (141 больной), при этом у половины из них - у 53% - удалось добиться эффективного контроля АД, путем оптимизации гипотензивной терапии. Большая часть исследованных больных - 58%, исходно не получали терапию адекватную тяжести АГ, еще четверть больных (25%) или не принимали гипотензивные средства, или лечились эпизодически. Вторичный характер АГ был выявлен у 64 больных, то есть у 45% больных с «истинной» резистентностью [116].

В другом исследовании, проведенном кардиологами США, было установлено, что доля больных АГ с «истинной» резистентностью к гипотензивной терапии, в выборке из более чем 600 пациентов, составила 19,3% [90].

Причины «истинной» резистентности к гипотензивной терапии мало изучены и, в основном, называются авторами предположительно. Так, эксперты комитета по профессиональному образованию при Совете по исследованиям в области повышенного АД Американской Ассоциации Сердца называют в числе основных причин резистентности - вторичные АГ, в том числе связанные с синдром обструктивного апноэ, с ренопарен-химатозными поражениями, первичным гиперальдостеронизмом, стенозами почечных сосудов [46]. Реже среди причин фигурируют - феохромоцитома, болезнь Кушинга, гиперпаратиреоз, коарктация аорты, опухоли мозга. Наиболее значимыми причинами псевдорезистентности авторы считают: отсутствие приверженности к лечению, перегрузку объемом жидкости, лекарственные причины, сопутствующие заболевания и патологические состояния, в первую очередь - сахарный диабет, ожирение и метаболический синдром [46].

1.2. Вазоренальные и нефрогенные причины и механизмы в развитии

синдрома резистентной артериальной гипертензии

Практически все крупные исследования по проблемам вазоренальных АГ

указывают на тесную связь между развитием тяжелых и резистентных к терапии АГ и типом сосудистых поражений, характер которых значительно отличается в различные периоды жизни [89,125,130,153]. Полученые данные свидетельствуют о том, что тяжелая, резистентная к терапии вазоренальная АГ у детей чаще обусловлена фибромускулярной дисплазией почечных артерий [89], которая не менее чем в 10% носит семейный характер [125] и часто имеет двухстороннюю локализацию [130,153].

У пожилых больных наиболее частой причиной реноваскулярных АГ, с резистентным к гипотензивной терапии течением, является атеросклероз аорты и почечных артерий [66,80]. Эти сведения были получены северо-аме-

риканским и европейскими исследователями по данным ангиографического исследования большого контингента больных АГ. Так, в исследовании Anderson G.H.Jr. и соавт.(1994), проведенном в большой группе больных АГ в возрасте старше 50 лет было установлено, что у 12,7% из 4429 больных с резистентной АГ она носила вторичный характер и у 35% этих пациентов выявлены реноваскулярные ее причины [80].

Показатель частоты РАГ у больных с вазоренальными АГ, видимо, в большой степени зависит от выраженности нарушений почечной гемодинамики и в меньшей - от характера патологии вызывающей стенозирование и деформацию почечных артерий. Так, Арабидзе Г.Г. и соавт.(1978), установили, что стенотическое поражение почечных артерий при синдроме тяжелой и РАГ было связано с атеросклерозом в 25% случаев, с фибромускулярной дисплазией - в 33%, с панартериитом аорты и ее ветвей - в 30% [2].

Методы хирургического лечения вазоренальных гипертензий, в том числе реконструкция, ангиопластика, стентирование почечных артерий позволяют улучшить течение тяжелой и РАГ [77,79,85]. При фибромускулярной дисплазии гипотензивный эффект от реваскуляризации почек методом пластики почечных артерий оказался выше, чем при атеросклеротическом стенозе почечных артерий и аортоартериите Такаясу[77].

После вазоренальных, нефрогенные причины развития синдрома тяжелой и РАГ называют среди наиболее значимых и часто диагностируемых. Синдром резистентности АГ тесно связан с патологией почек и их сосудов, однако описывается и у больных с интактной функцией и неизмененной морфологией почек [2, 3, 8, 9, 10 ].

Самыми частыми нефрогенными гипертензиями, осложняющимися развитием РАГ, являются паренхиматозные заболевания почек, реноваску-лярные причины, эмболии мелких ветвей почечных артерий, опухоли почек, поражения почек и их сосудов при склеродермии, узелковом периартериите, системной красной волчанке и др. [12,14].

Больные СД имеют более высокие финальные цифры АД и являются более резистентной категорией при лечении АГ, по сравнению с больными без диабета [5, 91]. Выявляемость АГ при СД связана с длительностью заболевания и стадией диабетической нефропатии [17]. В работе Klein R. e.a.(1996) было отмечено, что в группе больны диабетом 1 типа, при первичном обследовании, была выявлена АГ в 17% случаев, а через 10 лет их доля уже составляла 26%[128]. Видимо частота АГ при СД 1 типа растет параллельно с развитием диабетической нефропатии, так при нормо-альбуминурии исследователи выявили эту патологию у 19% больных, при микроальбуминурии - у 30%, а при лабораторно распознаваемой про-теинурии - уже у 65% пациентов [15,16]. Распространенность АГ у больных диабетом 2 типа выше в 2-3 раза, чем при СД 1 типа и составляет около 70%. При физиологической потере белка с мочой этот процент ниже, а при наличии микроальбуминурии показатель составляет около 90% [15, 60].

Не только характер почечного поражения, но и выраженность изменений азотовыделительной функции, как проявления хронической почечной недостаточности (ХПН), тесно связаны с риском развития синдрома РАГ. В ряде работ была показана связь между тяжестью и резистентностью АГ и характером прогрессирования почечной недостаточности. Так, Bengtsson U. (1979), длительно наблюдал 79 больных с хроническим пиелонефритом и отметил быстрое снижение СКФ при наличии у них тяжелой АГ и РАГ протекавших с выраженной ретинопатией [84]. Mogensen C.E. (1976), у больных с диабетической нефропатией отметил, что снижение уровня клубочковой фильтрации, за период длительного наблюдения, существенно зависело от тяжести АГ и степени компенсации АД [141]. Исследователи из Южной Африки приводят данные о том, что частота развития РАГ у больных с терминальной ХПН составляет в среднем 16%, а у лиц негроидной расы почти в два раза выше - 35% [139].

Формирование резистентности к многокомпонентной гипотензивной терапии у больных с хронической АГ также может быть связано с выражен-

16

ностью нарушений азотовыделения почками. Так, по данным многоцентрового исследования ALLHAT, развитие у больных АГ с хроническими паренхиматозными поражениями почек ХПН, при увеличении креатинина свыше 1,5 мг/дл, являлось значительным предиктором формирования резистентности к гипотензивной терапии [101].

В развитии синдрома РАГ у больных с конечными стадиями почечных паренхиматозных заболеваний большое значение придается объемному фактору [37,118,136]. У большинства больных с почечной недостаточностью и синдромом тяжелой и РАГ в исследовании Luft F.C. и соавт.(1978), было отмечено, что сокращение внутрисосудистого объема жидкости сопровождалось повышением чувствительности к проводимой гипотензивной терапии, и одновременно, приводило к улучшению азотовыделительной функции почек [136].

Значительное увеличение объема циркулирующей крови было выявлено северо-американскими авторами Graves J.W. e.a. (1989) и у части больных эссенциальной гипертензией с резистентным к терапии течением АГ [118]. Исследователи констатировали, что расширение объема внутрисосудистой жидкости у таких больных может быть одной из существенных причин формирования резистентности к проводимому гипотензивному лечению и обосновывали целесообразность проведения в таких случаях массивной дегидратационной терапии.

Тесную связь между расширением внутрисосудистого объема (ОЦК, сердечный выброс, ОПСС) и устойчивостью к гипотензивной терапии выявили у больных с резистентным течением АГ исследователи из клиники Мейо (США) Taler S.J. е.а. (2002). При увеличении дозы назначаемого диуретика эта зависимость существенно уменьшалась [156].

Применение способов уменьшения объема внутрисосудистой жидкости, чаще всего диуретической терапии, значительно снижает выраженность РАГ. Практически все современные международные методические рекомендации называют использование диуретической терапии в комплексе

17

гипотензивного лечения одним из основным способов преодоления состояния рефрактерности [42,46,47,119]. Обязательное применение диуретиков в максимальных дозах рассматривается английскими кардиологами, как одна из мер преодоления резистентности АГ [116,121].

Большая роль в формировании синдрома РАГ при нефрогенных АГ принадлежит и механизмам активации гуморальных прессорных систем почки, в первую очередь РАС и симпатико-адреналовой системы. Уже в начале 70-х годов XX столетия, когда в клиническую практику для диагностики вазоренальных гипертензий стали широко внедряться ангиографические методы и появилась возможность исследовать уровень ренина в плазме крови, сформировалось представление о ведущей роли активации этой системы в механизмах формирования стойкой и высокой почечной АГ [29,57,131-134]. Результаты ряда клинических работ подтвердили значение активации ренин-ангиотензиновой системы почек в развитии устойчивой периферической вазоконстрикции и формировании РАГ при различных типах стенотических изменений почечных артерий [2,59,94].

Изменение активности РАС почек было отмечено и у больных с нефро-генными АГ, осложненными резистентным к терапии гипертензивным синдромом. Авторы цитированного выше исследовании Арабидзе Г.Г. и соавт.[1978], установили, что при синдроме тяжелой и резистентной АГ нефрогенного происхождения имеет место снижение почечного кровотока, повышение суммарной секреции ренина почками и увеличение концентрации альдостерона в крови взятой из правого предсердия. Было также отмечено, что в группе больных с синдромом РАГ неустановленного генеза, с первичной АГ (гипертонической болезнью) эти изменения не были выраженными [2, 27].

Данные о роли и активности РАС при нефрогенных и вазоренальных АГ

послужили теоретическим основанием для создания класса гипотензивных

препаратов подавляющих активность этой системы, в том числе конку-

18

рентных антагонистов ангиотензина - саралазина [155], ингибиторов ангио-тензин-превращающего фермента и блокаторов ангиотензиовых рецепторов [4,22,33,93]. Широкое внедрение в клиническую практику названных классов гипотензивных препаратов ряд исследователей вопроса считает одной из причин уменьшения, к настоящему времени, распространенности тяжелых и резистентых к терапии форм АГ [14, 42].

Значимость альдостеронового механизма в развитии синдрома РАГ при нефрогенных АГ до настоящего времени уточняется. Большинство исследований, проведенных у больных с синдромом резистентности различного генеза выявило тенденцию к увеличению плазменной концентрации гормона и мочевого выведения основных его метаболитов [2, 55, 62, 63, 92, 134], что позволило Laragh J.H.и соавт. (1976), сформулировать концепцию о гиперфункции и однонаправленном участии почечно-надпочечниковой гормональной системы в патогенезе тяжелой АГ при синдроме РАГ [133].

В немногочисленных работах у больных с резистентной АГ оценивались не только активность гормональной функции надпочечников, но и визуальные признаки их увеличения. В исследовании В.В.Селезнева (1990), частота обнаружения ультразвуковых признаков гиперплазии надпочечников составляла у больных с нефроптозом, осложненным синдромом РАГ - 42%, а с нефроптозом и стабильной АГ - только 9% [53]. То есть, развитие тяжелой, резистентной к терапии АГ могло быть существенно связано у них с изменениями размеров и структуры этих эндокринных желез.

Развитие представлений о роли почечно-надпочечниковой гормональной системы в патогенезе тяжелых форм АГ и синдрома РАГ позволили специалистам предложить хирургическую тактику удаления и частичной резекции надпочечников у части больных с неконтролируемым течением АГ и высоким уровнем экскреции альдостерона с мочой [11,31,61,64]. Однако, исследователи не получили достаточно убедительных данных о выраженном гипотензивном эффекте подобных вмешательств. Доля «хороших» результатов у прооперированных больных не превышала 15-25%.

Другим обсуждаемым в литературе нефрогенным механизмом патогенеза синдрома резистентной АГ является уменьшение продукции в почках больных депрессорных веществ - простагландинов и кининов. Исследования этого плана при синдроме РАГ практически отсутствуют, но в отдельных работах было показано, что более тяжелые формы АГ характеризуются снижением суточной экскреции с мочой калликреина, уменьшением концентрации в плазме периферической крови простагландиноподобных субстанций серий А и Е, увеличением уровня простагландина F и возрастанием коэффициента П^/ПГЕ [36,39,75].

У больных с кризовым течением АГ уровень простагландинов в плазме крови вне криза не отличался от группы больных со сходной тяжестью течения АГ, а в период криза наблюдалось резкое возрастание уровня ПГЕ, со снижением коэффициента П^/ПГЕ, что авторы связывали со стимуляцией синтеза этого класса простагландинов в почках, в условиях значительного повышения активности симпатико-адреналовой системы [76].

Таким образом, нефрогенный и вазоренальный факторы рассматриваются в научной литературе в качестве самых значимых в развитии синдрома РАГ и тяжелой АГ, а среди конкретных механизмов утяжеления течения АГ и развития резистентности к гипотензивной терапии называются объем-(натрий)-зависимый и гуморальный, связанные с активацией ренин-ангио-тензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем почек и надпочечников. Однако, до настоящего времени нет четких представлений по вопросу, чем отличаются механизмы утяжеления и перехода в резистентное к медикаментозной терапии течение АГ при первичных, нефрогенных, и вазоренальных гипертензиях.

1.3.Эначение метода суточного мониторирования артериального давления для прогнозирования и выявления поражений органов-мишеней и оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных резистентной и тяжелой артериальной гипертензией

Изучение прогностических возможностей метода СМАД у больных с

хронической АГ показало его высокую значимость в оценке риска

20

кардиоваскулярных осложнений и смертности. Так в работе ОЪкиЬо е.а. (1998) , было отмечено, что среднесуточные значения АД выше 134/79 мм рт. ст. связаны с повышенным риском кардиоваскулярной смертности, а значения ниже 119/64 мм рт.ст. - с риском смерти не связанным с патологией сердечно-сосудистой системы [144]. В целом ряде современных исследований было показано, что показатели СМАД у больных с хронической АГ хорошо коррелируют с такими признаками поражения органов-мишеней, как гипертрофия левого желудочка сердца и патология мозговых сосудов [87,115]. Было отмечено, что показатели амбулаторного АД лучше, чем офисного, коррелируют со степенью гипертрофии левого желудочка сердца и увеличением отношения толщины интима-медия сонной артерии. Параметры средне-суточного АД отличаются более высокой корреляционной связью с показателями заболеваемости АГ в популяции и смертности от ее осложнений, чем офисные параметры АД [97,106,109,151,154]. Данные амбулаторного измерения АД и СМАД являются более чувствительными, чем другие методы оценки АД в прогнозировании риска таких осложнений хронической АГ, как коронарные осложнения и смертность от всех форм ИБС, частота инсульта и смертность от него [88,98,112]. Высокая информативность СМАД в оценке риска неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений была показана и в группах больных с высокими его значениями, в том числе у страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями и имеющими признаки ХБП и почечной недостаточности [88,110,111,122,140,152]. Было установлено, что значения ночного АД у больных АГ являются более значимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, чем среднесуточное АД [112,122]. Величина отношения ночного АД к дневному - один из самых значимых показателей предсказательного риска сердечнососудистых осложнений АГ, однако и уровень средне-суточного АД является высокоинформативным показателем такого плана [110,122].

Существующие исследования данного вопроса позволяют считать, что больные с хронической АГ, с недостаточным снижение АД ночью (менее 10% от дневных значений), имеют более высокий риск развития инсульта и инфаркта миокарда в ночные часы суток, чем больные категории «диппер» [88, 110, 111, 137, 140]. У больных с максимально выраженным «диппин-гом» (ночным повышением АД) може повышаться частота развития инсульта [127]. В то же время, большинство исследователей вопроса отмечают низкую воспроизводимость феномена «диппинга» у больных и с нелеченной, и с леченной АГ [88, 110, 111, 140] и считают целесообразным проведение дополнительных исследований для уточнение клинической значимости этого показателя СМАД [88,110].

Работами исследователей начала 21 века было выявлено значительное увеличение доли лиц с ночным типом повышения АД среди больных АГ и сахарным диабетом [52,56,77,97,102,120]. Как для больных СД 1 типа, так и 2 типа характерно недостаточное снижение АД в ночные часы. Более детально в этом плане были изучены показатели СМАД у больных СД 2 типа и АГ. Было показано, что доля больных СД 2 типа с суточным индексом АД менее 10% составляет в исследовании более 55%, в то время как у больных с эссенциальной гипертензией - 15-25%. При умеренной, чувствительной к гипотензивной терапии ЭГ процент больных типа «нондиппер» не превышает 3%, в то время как в группах больных СД и АГ он может составлять более 20%.

Изменение суточного профиля АД при СД часто предшествует появлению микроальбуминурии [129]. Предполагается, что применение СМАД у больных СД позволяет более точно установить ранние стадии диабетической нефропатии. На этом основании, наличие у пациента диабета 1 типа является показанием к проведению СМАД [50]. У больных СД 1 типа с микроальбуминурией выше, чем в группах пациентов с нормоальбуминурией, показатели среднесуточного и ночного САД, у них был нарушен суточный

ритм САД и повышена «нагрузка систолическим и диастолическим АД» [1, 85].

К настоящему времени показана информативность методики СМАД для контроля за эффективностью лечения АГ при таких нефрогенных гипер-тензиях, как гломерулонефрит, ^А нефропатия у детей, у лиц на гемодиализе [7, 13, 23,74, 81, 148].

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о том, что применение метода СМАД имеет большое значение в прогнозировании риска развития разнообразных поражений «органов-мишеней» у больных АГ, но нет единого мнения по вопросу какие параметры и индексы оценки суточной динамики АД и ЧСС у больных имеют наибольшую диагностическую ценность в выявлении состояния истинной резистентности при тяжелых формах первичных и симптоматических гипертензий.

Глава 2. Материал и методы исследования

2.1. Общая характеристика исследованных больных

Исследование было проведено у 106 больных с синдромом хронической АГ, с признаками резистентности к проводимой гипотензивной терапии на догоспитальном этапе. В число больных АГ вошли 47 мужчин и 59 женщины в возрасте от 18 до 75 лет, в среднем 39,7+2,8 года, с АГ 1-3 степени тяжести по классификации ESH /ESC 2013[109].

По критериям классификации считали уровнем высокого нормального АД - значения САД в пределах 130-139 мм рт.ст. или ДАД 80-89 мм рт.ст. Признаками АГ 1 степени - уровень САД в пределах 140-159 мм рт.ст. или ДАД 90-99 мм рт.ст. Критериями АГ 2 степени тяжести - значения САД в пределах 160-179 мм рт. ст. или ДАД 100-109 мм рт.ст. Признаками АГ 3 степени - уровень САД равный или превышающий 180 мм рт.ст. или ДАД равный или выше 110 мм рт.ст. Пациентов с АГ 1 степени было в исследовании 40, в том числе 15 мужчин и 25 женщин, возраст от 21 до 65 лет. С АГ 2 степени тяжести - 29 (15 мужчин и 14 женщин, возраст 18-66 лет) и АГ 3 степени - 37 (мужчин 17 и женщин - 20, возраст 47-75 лет).

Характеристика исследованных больных приведена в табл.1.

Дизайн исследования

Всем больным АГ 1-3 степени, с признаками резистентности к проводимой на догоспитальном этапе гипотензивной терапии, в период настоящей госпитализации индивидуально подбирали медикаментозное гипотензивное лечение, ориентируясь на рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH /ESC (2013), [109], в том числе монотерапию АПФ-ингибитором или блокатором А1, или антагонистом кальция, или бета-адреноблокатором: у больных АГ 1 ст. - в 7 случаях из 40; 2 ст. - в 8 из 29 и 3 ст. - в 14 из 37. Дозу препарата при необходимости увеличивали, в том числе до максимальной терапевтической (у 6 больных). Во всех других 77 случаях АГ

гипотензивную терапию начинали с комбинации двух препаратов: ингибитор АПФ и диуретик, иАПФ и антагонист кальциевых каналов, иАПФ и бета-адреноблокатор или бета-блокатор и диуретик. Целевых значений уровня АД (120/80 мм рт.ст. и ниже) удалось достичь на такой гипотензивной терапии у 29 больных с АГ 1 ст. - они составили 1 группу исследования - пациенты с псевдорезистентной АГ (ПР АГ). Частичная нормализация АД - с уровнем не выше 140/90 мм рт.ст. была достигнута у 53 больных (4 с АГ 1 ст., 29 - АГ 2 ст. и 13 - АГ 3 ст.), 2 группа - больные с резистентной АГ (РАГ). У 24 больных с АГ 3 ст. не удалось добиться устойчивой нормализации АД, даже при использовании 3-4 компонентной комплексной гипотензивной терапии. Уровень АД по результатам 6-8 офисных измерений за сутки достигал в этой группе - САД 180 и (или) ДАД 110 мм рт.ст. - 3 группа - с тяжелой АГ (ТАГ). У всех 106 больных через 5-7 дней после достижения устойчивого гипотензивного эффекта проводили суточное мониторирование АД для оценки полноты достигнутого гипотензивного эффекта, в том числе в ночные часы суток. В трех группах больных АГ, выделенных на основании оценки эффективности их стационарного гипотензивного лечения, анализировали особенности суточных изменений АД, которые сопоставляли с характером изменений внутрисердечной гемодинамики и типами поражений таких органов-мишеней, как левый желудочка сердца, сосуды глазного дна и почки.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Курумлиду Елисавет Георгиевна, 2016 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аллабердина Д.У. Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа: суточный профиль артериального давления, прогностическое значение показателей нагрузки давлением. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - Уфа. - 2005 - 30 с.

2. Арабидзе Г.Г., Матвеева Л.С., Куценко А.И., Спивак Г.Л. и соавт. Синдром злокачественной артериальной гипертензии (раздельная почечная гемодинамика и ренин-ангиотензинная система) // В кн. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума. Сочи.- 1978.-М.- 1980. - С. 282-291.

3. Арабидзе Г.Г., Соколова Р.И.,Титов В.Н.,Тарасов А.В. Диагностика гипертонической болезни (исследование биоптатов почек и микроальбуминурии). // Тер.архив.-1989.- № 9.- С.8-12.

4.Арабидзе Г.Г., Новикова Л.С.

Применение ингибиторов АПФ для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. // Проблемы кардиологии. - М., НПО «Союзмединформ».-1990.- 79 стр.

5. Бакиров А.Б., Люсов В.А., Ахметзянова Э.Х. Суточное монитрирование артериального давления: значение метода в диагностике артериальных гипертензий различного генеза. - Уфа. - 2010. - 156 стр.

6. Беличенко О.И. Сцинтиграфия почек в диагностике и оценке эффективности лечения симптоматических почечных гипертоний. // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. Москва. -1982.

7. Бургал Аймак. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления у детей с гломерулонефритом. // Автореф. дис... канд. мед. наук. - М. - 2002. - 26 с.

8. Вихерт А.М., Коздоба О.А., Спивак Г.Л. Синдром злокачественной гипертонии. // Клин.медицина. -1978.- № 1.- С. 54-59.

9. Вихерт А.М., Коздоба О.А. Морфологические аспекты злокачественной артериальной гипертензии(по данным операционной и пункционной биопсии почек. // В сб. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума. - Сочи. -1978.- М.- 1980.-С. 292-300.

10. Вихерт А.М., Соколова Р.И.

Патологическая анатомия гипертонической болезни. // В кн: Руководство по кардиологии / Под ред. акад. Е.И.Чазова.- М.-1982.-Т.1.-С. 495-506.

11. Герасименко П.П.

Гипотензивный эффект хирургического лечения надпочечниковой гипертонии // Тер.архив.- 1980.- №5. - С.100-103.

12. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И.

Гипертоническая болезнь. Классификация, клиника, диагностика, варианты течения. Злокачественный гипертензивный синдром. // В кн. Артериальные гипертензии. - Ленинград. - Медицина.-1983.-гл. 23.- С. 222-231.

13. Гогин Е.Е. Участие почек в гипертонической болезни // В кн. Гипертоническая болезнь. - М. - 1997.- Гл.9.- С.142-160.

14. Гогин Е.Е. Структурно-функциональные изменения артерий при гипертонической болезни, подходы к их оценке. // В кн. Гипертоническая болезнь. Новое в диагностике и лечении. Клиническая оценка причин и механизмов развития.- Москва.-1997.- Гл.4. - С.55-75.

15. Дедов И. И. Эпидемиология сахарного диабета: Пособие для врачей. // ред. И.И. Дедов, И.Е. Чазова, Ю.И. Сунцов. М . 2003. - 86 с.

16. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. - Москва.- 2006.- С. 4-6.

17. Добронравов В. А. Эпидемиология диабетической нефропатии: общие и региональные проблемы. // Нефрология. - 2002. - Т.6., № 1.- С. 16-22.

18. Евсиков Е.М. Гормональные, гемодинамические и водно-электролитные факторы и механизмы развития и прогрессирования гипертонической болезни у женщин // Автореф. дисс... докт. мед. наук. - М. - 1994.

19. Жуковский Г.С., Константинов В.В., Варламова Т.А., Капустина А.В.. Артериальная гипертония: эпидемиологическая ситуация в России и других странах. // Русский мед. журнал. - 1997 - № 9. - С. 551-558.

20. Зубовский Г.А. Гаммасцинтиграфия. М. 1978: 247стр.

21. Зубовский Г.А. Новые методы в радионуклидной диагностике // Мед. радиология. 1992. - № 3-4. - С. 5-6.

22. Ивлева А.Я. Клиническое применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов ангиотензина II. - М. Изд. «Миклош». -1998. - 158 стр.

23. Игнатенко Г.А., Мухин И.В., Пилипенко В.В. и др. Суточная вариабельность артериального давления у больных хроническим гломерулонефритом // Нефрология. - 2003.- №2 2. - С. 50-54.

24. Константинов В.В., Жуковский Г.С.,Тимофеева Т.Н., Капустина А.В. Распространенность артериальной гипертензии и ее связь со смертностью и факторы риска среди мужского населения в городах разных регионов. // Кардиология. 2001; 4: 39-43.

25. Куликов В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний - Новосибирск. 1997: 253 стр.

26. Кунцевич Г.И., Бурцева Е.А. Ультразвуковая диагностика // В кн.: Клиническая ангиология. / Руководство под редакцией А.В. Покровского.- 2004.

27. Куценко А.И., Шпилькин В.М., Бояджан П.П., Левицкая Ю.В. и соавт. Почечная гемодинамика, ренин-ангиотензиновая система и простагландины при злокачественном и стабильном течении артериальной гипертонии // Кардиология.-1980.- №4.- С.41-46.

28. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике. УЗИ почек. Под редакцией В.Н. Титова // М.-ГЭОТАР-МЕД.-2004.-С.671-672.

29. Лара Дж.Х., Сили Дж.Е.

Использование ренин-натриевого профиля для диагностики и лечения гипертензии. // В сб. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума. Сочи.- 1978.- М.- 1980.- С.215-244.

30. Литвин А.Ю. Микроальбуминурия: методы определения и клиническое значение // Артериальная гипертензия.- 2001.-Т.3, №13. - С.28-32.

31. Люсов В.А., Евсиков Е.М., Машукова Ю.М., Шарипов Р.А., Теплова Н.В. Этиологические и патогенетические факторы в развитии гипертонических кризов у больных первичной артериальной гипертензией // Росс. кардиол. журнал. 2008; 4 : 5-15.

32. Мазо Е.Б., Акопян А.С., Анахасян Р.В., Корякин М.В. и соавт. Рентгеноэндоваскулярное лечение ренин-зависимой артериальной гипертензии с вторичным альдостеронизмом у больных без вазоренального поражения // Урология и нефрология. -1991.- №3.- С.33-41.

33. Метелица В.И.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II // Тер.архив.-1996.- №8.- С.64-67.

34. Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д . Гипертонические кризы // В кн. АРГУС. Артериальная гипертония у лиц старших возрастных групп. - М.: МИА. 2002; гл.5.2: С.175-189.

35. Мухин Н.А., Тареева И.Е., Шилов Е.М. Клиническая оценка основных методов исследования в нефрологии. // Диагностика и лечение болезней почек.- М.- ГЭОТАР-МЕД.- 2002.- С.62-65.

36. Некрасова А.А., Клембовский А.А., Левицкая Ю.В.

Простагландины почек и гипертоническая болезнь // Кардиология.- 1986.-№3.- С.13-21.

37. Орт Х., Меринг И., Ритц Э.

Злокачественная гипертония // Sandoz Revue.-1977.-; N2.- М.- 1980; C.1-5.

38. Ота Шюк. Клубочковая фильтрация // Функциональное исследование почек.- Прага.- Авиценум.-1975.- С.131-167.

39. Панфилов В.В., Некрасова А.А.

Простагландины плазмы крови при гипертонической болезни // Тер.архив.-1977.- №4.- С.75-78.

40. Покровский А.В., Богатов Ю.П.. Вазоренальная гипертония. // В кн.: Руководство по артериальной гипертонии / Под ред. проф. И.Е.Чазовой. -М.: Медиа Медика. 2005: С. 95-116.

41. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Алехин М.Н. Гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни. Часть I. Критерии диагностики гипертрофии левого желудочка и ее распространенность. // Кардиология.-2003.- №10.- С.99-104.

42. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации // Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ 1) / М. Изд. «Русский врач».- 2000.- С.62-65.

43. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии // Российские рекомендации (второй пересмотр), разработанные Комитетом экспертов ВНОК.- Москва.- 2004.

44. Резистентная артериальная гипертензия: диагностика, тактика и лечение. Научный доклад Профессионального комитета по профессиональному образованию при Совете по исследованиям в области повышенного артериального давления //Артериальная гипертензия. СП. - 2008; т .14, №3. -С.187-202.

45. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) // Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2008; 1-2 (приложение): С. 276.

46. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии. VI отчет объединенного Национального комитета по профилактике, диагностике и лечению повышенного артериального давления. 1997. Материалы VI отчета Национального комитета США, JNC-VI, 1997 // Клиническая фармакология и терапия- 1999.- №3.- С.18-22

47. Рекомендации ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии (проект второго пересмотра) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.-2004.-№3.-С.105-120.

48. Рекомендации 2007 года по лечению артериальной гипертонии. Рабочая группа по лечению артериальной гипертонии Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) //

Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2008, №1-2, Приложение, С.2-76.

49. Рогоза А.Н. Суточное мониторирование артериального давления (по материалам методических рекомендаций ESH 2003). // Функциональная диагностика.- 2004.- №4.- С.29-44.

50. Рогоза А.Н., Агальцов М.В., Сергеева М.В.

Суточное мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. // 2005. - Нижний Новгород. - С.16-17.

51. Руководство по кардиологическим расчетам Системы Компьютерной Сонографии Акусон 128XP // Инструкция для пользователя. «Acuson Corporation». -США.- 1996.

52. Сарвилина И.В., Макляков Ю.С. Диабетическая нефропатия, новые возможности фармакологической коррекции // Проблемы эндокринологии -200З. - Т. 49, №4. - С. 8-12.

53. Селезнев В.В.

Нефроптоз осложненный артериальной гипертензией. Клинико-функциональная характеристика. Показания к оперативному лечению // Дис...канд. мед. наук.- Минск.-1990.

54. Сергиенко ВИ., Бондарева ИБ. Математическая статистика в клинических исследованиях. ГЭОТАР Медицина. М. 2000. 256 стр.

55. Серебровская Ю.А., Беличенко И.А., Арабидзе Г.Г.

Активность ренина в плазме крови у больных реноваскулярной гипертонией // Кардиология.-1970.- № 4.- С. 87-95.

56. Сидорова Н. В., Белькин Ю.А.. Мониторирование артериального давления: учебное пособие для врачей. М. - 2001. - 43 с.

57. Сили Дж., Левитт М., Лара Дж.Х.

Методы для оценки состояния компонентов ренин-ангиотензин-альдо-стероновой и автономной нервной системы у больных гипертензией // В кн. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума.- Сочи.-1978.- М.-1980.- С.29-62.

58. Сошин Л.Д., Махнушев В.П. Компьютерное обеспечение методов радионуклидной диагностики // Методическое руководство по радионуклидной диагностике.- М.- Госатомнадзор.-1996.- С.15-27.

59. Стронг Дж., Хант Дж.К.

Реноваскулярная гипертензия // В сб. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума. - Сочи. -1978.- М.-1980.- С.301-331.

60. Сунцов Ю.Н., Кудрякова С.В., Болотская Л.Л. Значение государственного регистра больных сахарным диабетом в развитии

диабетологической службы // Сахарный диабет. - 2002. - № 1. - С. 28- 31.

61. Сырнев В.В., Чеснокова Л.Д., Путинцев А.М., Ефименко А.М. и соавт. Лечение больных артериальной гипертонией с использованием хирургической коррекции гиперальдостеронизма // Материалы Ш Всероссийского съезда кардиологов. - Свердловск.- 1985.- С.642-643.

62. Тернер А.Я., Коган А.С., Куликов Л.К.

Изменение эндокринного профиля и реакции почек на солевую нагрузку после хирургического лечения эссенциальной гипертонии // Актуальные вопросы кардиологии.- 1991- №6.- С.79-83

63.Трусов В.В., Филимонов М.А., Голубева Л.В.

Сочетанное применение гемосорбции и плазмафереза в комплексной терапии гипертонической болезни // Материалы Всероссийской научно-практической конференции. Патология почек.- С.Петербург.-1995.- С. 266-267.

64.Торгунаков А.П.

Портализация надпочечниковой и почечной крови в хирургическом лечении стабильной артериальной гипертонии // Дисс.докт. мед. наук. - Кемерово.-1981.

65. УЗИ почек. // В кн. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике. / Под ред. В.Н.Титова. Москва.: Изд.дом «ГЭОТАР-МЕД». 2004; гл.11: С. 671-672.

66. Фомин В.В., Моисеев С.В., Швецов М.Ю. и др. Артериальная гипертония при ишемической болезни почек: клинические особенности и течение // Тер.архив. - 2005. - № 6. - С. 27-31.

67. Чазова ИЕ., Фомин В.В.. Резистентная артериальная гипертензия // Тер.архив. - 2008.- № 6.- С. 80-85.

68. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А., Вигдорчик А.В.. Регистр резистентной артериальной гипертонии. РЕзистентная Гипертония АрТериАльная (РЕГАТА): программа исследования // Сошйит Medicum. 2009; 11(10): 5-9.

69. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А., Вигдорчик А.В.. Эпидемиологическая характеристика резистентной и неконтролируемой артериальной гипертонии в Российской Федерации // Системные гипертензии. 2010; 3: 34-41.

70. Чазова И.Е., Фомин В.В., Разуваева М.А., Вигдорчик А.В. Резистентная и неконтролируемая артериальная гипертензия: проблема XXI века // Фарматека. 2011; 5(218): 8-13.

71. Шальнова С.А., Деев А.Д., Вихирева О.В.. Распространенность артериальной гипертонии в России. Информированность, лечение, контроль. // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2001; 2: 3-7.

72. Шальнова С.А., Баланова Ю.А.. Константинов В.В.. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипер-тензивных препаратов и эффктивность лечения среди населения Российской Федерации. // Росс. кардиол. журнал. - 2006. - № 4 - С. 45-50

73. Шальнова С.А., Кукушкин С.В., Моношкина Е.Н., Тимофеева Т.А.. Артериальная гипертония и приверженность к терапии. // Врач. 2009; 12: 3942.

74. Шутов A.M., Кондратьева Н.И., Куликова Е.С., Ивашкина Т.Н.. Влияние межсуточной вариабельности артериального давления на геометрию левого желудочка у больных с диализной хронической почечной недостаточностью // Терапевтический архив. - 2002. - № 6. - С. 42-45.

75. Шхвацабая И.К., Некрасова А.А., Устинова С.Е., Учитель И.А. и соавт. Прессорные и депрессорные гуморальные системы при гипертонической болезни,протекающей с лабильным и стабильным повышением артериального давления. // В кн. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума. - Сочи.- 1978.- М.- 1980.- С.245-258.

76. Эрина Е.В., Некрасова А.А., Першакова Л.П., Лабеева Т.Н. и соавт. Состояние гипоталамо-гипофизарных механизмов и ряда гуморальных систем при артериальной гипертензии, протекающей с кризами // В сб. Артериальная гипертензия. Материалы советско-американского симпозиума. -Сочи.1978.- М. Медицина.- 1980.-С.259-271.

77. Airoldi F., Palatresi S., Marana I. et al. Angioplasty atherosclerotic and fibromascular renal artery stenosis: time course and predicting factors of the effects on renal function. // Am. J. Hypertens. 2000; 13(11); 1210-1217.

78. Alcazar J.M., Marin R., Gomez-Campedra F. et al. Clinical characteristics of ischemic renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16(suppl.1); 74-77.

79. Alhadad A., Mattiasson I., Ivancev R. et al. Revascularisation of renal artery stenosis caused by fibromuscular dysplasia: effects on blood pressure during 7-year follow-up are influenced by duration of hypertension and branch artery stenosis // J. Hum. Hypertens. 2005; 19(10); 761-767.

80. Anderson G.H. Jr., Blakeman N., Stretten D.H. The effects of age on prevalence of secondary forms of hypertension in 4429 consecutivele referred patients. // J. Hypertens. - 1994; 12: 609-615.

81. Baguet J.P., D. Costc, F. Bayle et al. Ambulatory blood pressure variations relative to sitting or standing position in renal transplant patients //

Blood Press. Monitor. 2005. - Vol. 10. , N 2. - P 93-96.

82. Banegas JR, Graciani A, de la Cruz-Troca JJ, Leon-Munoz LM, Guallar-Castillon P, Coca A, et al. Achievement of cardiometabolic targets in aware

hypertensive patients in Spain: a nationwide population-based study. // Hypertension. 2012; 60: 898-905.

83. Benetos A. Pulse pressure and cardiovascular risk. // J.Hypertens.- 1999; Suppl.5, Pt.3.- C.21-24

84. Bengtsson U. Long term pattern in chronic pyelonephritis. // Contr.Nephrol.-1979.-V.13.-C.31-36.

85. Berrut O., M. Hallah, B. Bouhanick et al. Value of ambulatory blood pressure monitoring in type 1 (insulin-dependent) diabetic patients with incipient diabetic nephropathy // Am J. Hypertens. - 1994. - Vol. 7, N 3. - P. 222- 227.

86. Beseth B.D., Quinomes-Baldrich W.J. Renal artery aneurysm secondary to fibromuscular dysplasia in young patients. //Ann.Vas.Surg. 2005; 19(5); 605-608 .

87. Bliziotis IA, Destounis A, Stergiou GS. Home vs. ambulatory and office blood pressure in predicting target organ damage in hypertension: a systematic review and meta-analysis. // J Hypertens. 2012; 30: 1289-1299.

88. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study. // Lancet. 2007; 370: 1219-1229.

89. Broekhuizen-de Gast H.S.,Tiel-van Buul M.M.,Van Beek E.J. Severe hypertension in children with renovascular disease. // Clin. Nucl.Med. 2001; 26(7); 606-609.

90. Brown M.A, Buddie M.L., Martin A. Is resistant hypertension really resistant? // Am. J. Hypertens. 2001; 14(12); 1263-1269.

91. Brown M. J., A. Castaigne, P. de Leeuw et al. Influence of Diabetes ami Type of Hypertentsion on Response to Antihypertensive Treatment / // Hypertension. -2000 - Vol. 35. - P. 1038

92. Brunner HR., Sealy JE., Laragh JH.

Renin and aldosterone in etiology and prognosis of essential hypertension: their relation to vascular complications // In: Hypertension / Eds.J.Genest, E.Koiw.-N.Y.-1972.-P.262-276.

93. Brunner HR., Burnier M. Selective angiotensin II type 1 receptor antagonist: hystory and autlook / In:100 years of the renin-angiotensin system // Eds. MG. Nicholls et al.-MERC & Co.,Inc.,Whitehouse Station, N.Y.,U.S.A.- 1998.- C.75-80.

94. Bumpus FM., Khosla MC.

Pathogenic factors involved in renovascular hypertension: State of the art. // Mayo Clin. Proc.-1977.-V.52.-C. 417-423.

95. Chapman N., Dobson J., Wilson S. Effect of spironolactone of blood pressure in subjects with resistant hyperetension // Hyperetension. 2007; 49 (4): 839-845.

102

96. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, de Leeuw PW, Duprez DA, Fagard RH, et al. Office vs. Ambulatory Pressure Study Investigators. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. // N Engl. J. Med. 2003; 348: 2407-2415.

97. Cohen C.N., P.M. Filho, M. de Fatima Goncalves M., de Brito Gomes. Early alterations of blood pressure in normotensive and normoalbuminunc Type I diabetic patients. // Diabetes Res. Clin. Pract. - 2001. - Vol. 53; N2. - P. 85-90.

98. Conen D., Bamberg F. Noninvasive 24-h ambulatory blood pressure and cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. // J. Hypertens. 2008; 26: 1290-1299.

99. Cooper RS. Using public health indicators to measure the success of hypertension control. Hypertension. 2007; 49: 773-774.

100. Cushman WC., Ford CE., Curler JA., Margolis KI., Davis BR., Grimm RH., Blak HR., Hamilton BP., Holland J., Nwahuku C., Papadimetriou V., Probstfeld J., Wright JT., Alderman MH., Weiss RJ., Piller L., Bettencourt J., Walsh SM. for the ALLHAT Collabrative Research Group .Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings :the antihypertensive and Lipid-Lowering and Treatment to Prevent Heart AttackTrial (ALLHAT). // J. Clin. Hypertens. 2002; 4: 393-404.

101. Danon-Hersch N, Marques-Vidal P, Bovet P, Chiolero A, Paccaud F, Pecoud A, et al. Prevalence, awareness, treatment and control of high blood pressure in a Swiss city general population: the Co Laus study. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2009; 16: 66-72.

102. Dettori N, Flook BN, Pessal E., Quesenberry K. et.al. Improvements in care and reduced self-management barriers among rural patients with diabetes. // J. Rural Health. 2005. Spring. 21(2): 172-7.

103. Devereux R.B., Lutas E.M., Casale P.N. Standardization of M-mode echocardiographic left ventricular anatomic measurement. // J.Am. Coll. Cardiol.-1984. - №4. - P.1222-1230.

104. Devereux R.B., de Simone G., Koren M.S. et al. Left ventricular

mass as a predictor of development of hypertension. // Am. J. Hypertens.-1991.-№4.- P.603-607.

105. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E, Boman K, Nieminen MS, Papademetriou V. et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. // JAMA . 2004; 292: 2350-2356.

106. Dolan E, Stanton A, Thijs L, Hinedi K, Atkins N, McClory S. et al. Superiority of ambulatory over clinic blood pressure measurement in predicting mortality: the Dublin outcome study. // Hypertension. 2005; 46: 156-161.

107. Eoin O'Brien et al. on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. // European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. // J. Hypertension.- 2003.- №21.- P.821-848.

108. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. // J. Hypertens. 2003; 21: 1011-1053.

109. 2013 ESH/ESC Guidelines for management of arterial hypertension. // J. Hypertension. 2013; 31 (7); 1281-1357.

110. Fagard RH, Celis H, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Daytime and night-time blood pressure as predictors of death and cause-specific cardiovascular events in hypertension. // Hypertension. 2008; 51: 55-61.

111. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Prognostic significance of ambulatory blood pressure in hypertensive patients with history of cardiovascular disease. // Blood Press Monit. 2008; 13: 325-332.

112. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension. // J. Hum. Hypertens. 2009; 23: 645-653.

113. Falaschetti E, Chaudhury M, Mindell J, Poulter N. Continued improvement in hypertension management in England: results from the Health Survey for England 2006. // Hypertension. 2009; 53: 480-486.

114. Flynn J.T. Differentiation between primary and secondary hypertension in children using ambulatory blood pressure monitoring. // Pediatrics. - 2002. - Vol. 110, N 1. - P. 89 - 93.

115. Gaborieau V, Delarche N, Gosse P. Ambulatory blood pressure monitoring vs. self-measurement of blood pressure at home: correlation with target organ damage. Hypertension revisited: a comparison of two university-based cohorts. // Am. J. Hypertens. 2005: 18 (5 pt.1); 619-626.

117. Gradman A.H., Schmieder R.E., Lins R.L. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability hypertensive patients . // Circulation. 2005; 111 (8): 10121018.

118. Graves J.W, Bloomfield R.I, Buckalew V.M.

Plasme volume in resistant hypertension: Guide to pathophysiology and therapy // Amer. J. Med. Sci.- 1989.- V.298, N6.- C.361-365.

119. Guidelines Subcommittee.1993.Guidelines for the management of milde hypertension: memorandum from a World Health Organization // Am. Heart J.-1993.- N11.- C.905-918.

120. Guntsche Z., F.D. Saravi., E.A. Reynals et al. Parental hypertension and 24-h-blood pressure in children prior to diabetic nephropathy // Pediatr. Nephrol. -2002. - Vol 17, N 3. - P. 157-164

121. Handler J. Maximizing diuretic therapy in resistant hyperten-sion. // J.Clin. Hypertens. (Greenwich). 2007; 9(10); 802-806.

122. Hansen TW, Li Y, Boggia J, Thijs L, Richart T, Staessen JA. Predictive role of the night-time blood pressure. // Hypertension. 2011; 57: 3-10.

123. Ibrahim M.M. Epidemiology of hypertension in Egypt // J.Hypertens.-1998; V.16 (Suppl.2).-S.31

124. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study. // Hypertension. 2005; 45: 198-202.

125. Kaneko K., Someya T., Ohtaki R. et al. Congenital fibromuscular dysplasia involving multivessels in an infant with fatal outcome. // Eur. J. Pediatr. 2004; 163 (4-5): 241-244.

126. Kastarinen M, Antikainen R, Peltonen M, Laatikainen T, Barengo NC, Jula A. et al. Prevalence, awareness and treatment of hypertension in Finland during 1982-2007. // J. Hypertens. 2009; 27: 1552-1559.

127. Kario K, Pickering TG, Matsuo T, Hoshide S, Schwartz JE, Shimada K. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. // Hypertension. 2001; 38: 852-857.

128. Klein R., B.E.K Klein, K.E. Lee et al. The incidence of hypertension in Insulin-dependent diabetes // Arch. Intern. Med. - 1996. - Vol. 156. - P. 622-627.

129. Lafferty A.R. G.A Werther, C.F. Clarke. Ambulatory blood pressure, microalbuminuria, and autunomic neuropathy in adolescents with type 1 diabetes. // Diabetes Care. - 2000; Vol. 23, N 4. - P. 533- 538.

130. Lascher T.F., Keller H.M., Imhof H.E.

Fibromuscular hyperplasia: extension of the disease and therapeutic outcome: results of the University Hospital Zurich Cooperative Study of Fibromuscular Hyperplasia. // Nephron; 1986; 44: 109-114.

131. Laragh JH., Sealey JE., Brunner HR.

The control of aldosterone secretion in normal and hypertensive man: abnormal renin-aldosterone patterns in low renin hypertension. // Am. J. Med.- 1972.- V.53.-P.649-662

132. Laragh JH., Sealey JE., Bühler FR., Vaugchan ED. et al.

The renin axis and vasoconstriction volume analyse for understanding and treating renovascular and renal hypertension. // Am. J. Med.- 1975.- V.58.- P.4-13.

133. Laragh JH.

Modern system for treating high blood pressure based on renin profiles and vasoconstriction-volume analysis: a primary role for ß-blocking drugs such as propranolol. // Am. J. Med.- 1976.- V.61.- P.797-809.

134. Laragh JH.

The meaning of plasma renin measurements: renin and sodium volume-mediated (lov renin) forms of vasoconstriction in experimental and human hypertension and in the oedematosus states of nephrosis and heart failure. // Hypertension.- 1984.-N2, Suppl.1.- C.141-150

135. Lisheng L. The epidemiology of hypertension in China // J.Hypertens.- 1998; V.16 (Suppl.2).- S.28

136. Luft FC., Bloch R., Szwedel JJ. Minoxidil treatment of malignant hypertension. Recovery of renal function. // JAMA.- 1978.- V.240.- C.1985-1987.

137. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). // J. Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.

138. Mancia G, Bombelli M, Facchetti R, Madotto F, Corrao G, Trevano FQ, et al. Long-term prognostic value of blood pressure variability in the general population: results of the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni Study. // Hypertension. 2007; 49: 1265-1270.

139. Milne FJ., James SH., Veriava Y. Malignant hypertension and its renal complications in black South Africans. // S.Afr. Med. J.-1989.- V.76, N4.- C.164-167.

140. Minutolo R, Agarwal R, Borrelli S, Chiodini P, Bellizzi V, Nappi F, et al. Prognostic role of ambulatory blood pressure measurement in patients with nondialysis chronic kidney disease. // Arch. Intern. Med. 2011; 171: 1090-1098.

141. Mogensen CE. Progression of nephropathy in long-term diabetics with proteinuria and effect of initial anti-hypertensive treatment // Scand. J. Clin. Lab. Invest.- 1976.- V.36.- P.383-388.

142. Muxfeldt E.S., Bloch K.V., Nogueira A.R. e.a. Twenty-for hour ambulatory blood pressure monitoring pattern of resistant hypertension. // Blood Press. Monit. 2003; 8 (5): 181-185

143. Obesity - preventing and managing the global epidemic // WHO Report.1998.

144. Ohkubo T., Y. Imai, I. Tsuji et al. // Reference Vailues for 24-Hour Ambulatory Blood Pressure Monitoring Based on a Prognostic Criterion. The Ohasama Study. // Hypertension - 1998. - Vol. 32. - P. 255-259

145. Oparil S.,Yarow S.A.,Patel S.e.a. Efficacy and safety of combined use of aliskiren and valsartan in patients of hypertension: a randomized, double-blind trial. // Lanzet. 2007; 307: 221-229.

146. Otto C.M., Pearlmean A.S. Texbook of clinical echocardiography. // Philadelphia, London, Toronto et al.-W.B. Saunders Co.- 1995.- P.255-263.

147. Pereira M, Lunet N, Azevedo A, Barros H. Differences in prevalence, awareness, treatment and control of hypertension between developing and developed countries. // J. Hypertens. 2009; 27: 963-975.

148. Rahman M., V. Griffin, R. Heylka, B. Hoit Diurnal variation of blood pressure, reproducibility and association with left ventricular hypertrophy in hemodialysis patients // Blood Press Monit. - 2005. - Vol 10. I. - P. 25 - 32.

149. Redon J, Olsen MH, Cooper RS, Zurriaga O, Martinez-Beneito MA, Laurent S, et al. Stroke mortality trends from 1990 to 2006 in 39 countries from Europe and Central Asia: implications for control of high blood pressure. // Eur. Heart J. 2011; 32: 1424-1431.

150. Scuteri A, Najjar SS, Orru M, Albai G, Strait J, Tarasov KV, et al. Ageand gender-specific awareness, treatment and control of cardiovascular risk factors and subclinical vascular lesions in a founder population: the Sardinia Study. // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2009; 19: 532-541.

151. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi G, Mancia G. Prognostic value of ambulatory and home blood pressures compared with office blood pressure in the general population: follow-up results from the Pressioni Arteriose Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. // Circulation. 2005; 111: 1777-1783.

152. de la Sierra A, Banegas JR, Segura J, Gorostidi M, Ruilope LM. Ambulatory blood pressure monitoring and development of cardiovascular events in high-risk patients included in the Spanish ABPM registry: the CARDIORISC Event study. // J. Hypertens. 2012; 30: 713-719.

153. Slovut D.P., Olin J.W. Fibromascular dysplasia. // N.Engl.J.Med.- 2004; 350: 1862-1871.

154. Staessen JA, Thijs L, Fagard R, O'Brien ET, Clement D, de Leeuw PW, et al. Predicting cardiovascular risk using conventional vs ambulatory blood pressure in older patients with systolic hypertension. Systolic Hypertension in Europe Trial Investigators. // JAMA. 1999; 282: 539-546.

155. Streeten DHP., Anderson GH., Freiberg JM., Dalakos TG.

Use of an angiotensin II antagonist (saralasin) in the recocognition of "angiotensinogenic" hypertension // N. Engl. J. Med.-1975.-V.292.- C.657-662.

156. Taler S.J., Textor S.C., Augustine J.E. Resistant hypertension comparing hemodynamic management to special care // Hypertension. 2002: 39; 982-988.

157. Villamil A., Chrysant S.G., Calchoun D.e.a. Renin inhibition with aliskiren provides additive antihypertensive efficacy when used in combination with hydrochlorthiazide. // J.Hypertens. 2007; 25(1): 217-226

158. Wolf-Maier K, Cooper RS, Banegas JR, Giampaoli S, Hense HW, Joffres M, et al. Hypertension prevalence and blood pressure levels in 6 European countries, Canada and the United States. // JAMA 2003; 289: 2363-2369.

159. World Health Organization: Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation // Tech. Rep. Ser. - 2000. - 694: i-xii, 1.