Психические расстройства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы на различных этапах оперативного лечения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.18, кандидат медицинских наук Захарушкина, Татьяна Сергеевна

• Захарушкина, Татьяна Сергеевна
• кандидат медицинских наук
• 2002

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Захарушкина, Татьяна Сергеевна

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ ВЗАИМОСВЯЗИ УРОЛОГИЧЕСКИХ И ПСИХИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ПРИ ДГПЖ. (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ). 15

ГЛАВА И. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. 35

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ВКЛЮЧЕННЫХ

В ИССЛЕДОВАНИЕ. 37

2.2. ИССЛЕДОВАНИЕ УРОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРОСТАТЫ. 39

2.3. ИССЛЕДОВАНИЕ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ВЫДЕЛЕННЫХ ГРУПП ПАЦИЕНТОВ.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ ДГПЖ. 72

3.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ДГПЖ. 72

3.2. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИДУЩИХ НА ТРАНСУРЕТРАЛЬНУЮ РЕЗЕКЦИЮ ПРОСТАТЫ. 91

3.2.1. ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТУРП. 100

3.2.2. АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ТРАНС УРЕТРАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ, БЕЗ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКУЮ СОСТАВЛЯЮЩУЮ СОСТОЯНИЯ. 107

3.3. ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ

ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ВЫПОЛНЯЛАСЬ КЛАССИЧЕСКАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ. 112

3.3.1. ВЛИЯНИЕ КОРРЕКЦИИ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ ДГПЖ, ОПЕРИРОВАННЫХ ЧРЕЗПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ. 117

3.3.2. АНАЛИЗ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ ЧРЕЗПУЗЫРНЫМ ДОСТУПОМ, БЕЗ ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКУЮ СОСТАВЛЯЮЩУЮ СОСТОЯНИЯ. 3.4. ВЫВОДЫ.

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. 135

4.1. АНАЛИЗ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ОТДАЛЕННОМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ, ПЕРЕНЕСШИХ РАЗЛИЧНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПО ПОВОДУ ДГПЖ. 135

4.2. КАТАМНЕЗ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ПРОВОДИЛАСЬ КОРРЕКЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ТУРП И КЛАССИЧЕСКОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ. 149

4.3. ВЫВОДЫ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ВЫВОДЫ. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. КОДИРОВАНИЕ НАЙДЕННЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПО МКБ -10 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ. 186

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Дальнейший прогресс медицинской науки возможен только на путях слияния разных дисциплин, совместных усилий представителей многих специальностей (MB. Коркина, 1981). С учетом важности профилактического направления здравоохранения все большее значение приобретает изучение начальных проявлений нарушений психики, в том числе - при соматоге-ниях, на что особое внимание обращено в приказе МЗ РСФСР №903 от 19.12.86г. В связи с чем формируется направление - внедиспансерная психиатрия (Б.С. Положий, 1983; В.Я. Семке, 1983; А.Б. Смулевич и соавторы, 1983; В.В. Ковалев, И.Я. Гурович, 1986).

Значительное количество больных, находящихся на лечении в соматических стационарах, посещающих поликлиники, обнаруживают более или менее выраженные изменения психики (Е.Ф. Бажин, А.Б. Гнездилов, 1983; А.Б. Матвеев, 1984; О.П. Вертоградова, 1984; Н.П. Ишутина, 1986; Г.Ф.Кирсанова, 1986; Б.Ю.Приленский, 1987; В.В. Васиянова, 1996; Т.Г. Мищерякова, 1998; А.В. Иванов, 1998, А.Б.Смулевич,1999, P.E.Ruskin,1985, H.Pauser et al.,1990, L.D. Bertolo, 1996 ). Актуальность изучения психических нарушений в клинике внутренних болезней подчеркивалась и ранее многими исследователями (М.Г. Айрапетянц, A.M. Вейн, 1982). Медицинская актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением пограничных психических расстройств, определяется не только широкой распространенностью данных нарушений как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний, но и ее дезадаптирующим влиянием, что неизбежно отражается на качестве жизни пациентов. При этом практический опыт свидетельствует, что несмотря на выраженный дезадаптирующий характер психических расстройств, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно (Р.Г.Акжигитов,2001, J.A.Talbott, J.C. Ballenger, 1997). В этой связи своевременная диагностика и адекватная терапия таких состояний в последние годы приобрели особое значение, что во многих случаях становится решающим условием успешной медицинской помощи (А.Б.Смулевич,2000).

В формировании психических расстройств пограничного невротического уровня при соматических заболеваниях принимают участие следующие факторы: чрезвычайное по силе и продолжительности действия психо-травмирующее влияние данной патологии, ее социально-психологические последствия, а также изменения личности в связи с формированием внутренней картины болезни. По нашему мнению наиболее адекватной методологической основой является системный подход, позволяющий рассматривать все участвующие в возникновении нервно-психических расстройств факторы (Ю.А.Александровский, 1993; П.П. Волков, 1983). Это позволит проследить как формирование структуры психических нарушений (синдро-могенез), так и их динамику (синдромокинез), что в практическом применении может явиться полезным в оценке прогноза, а также назначения обоснованной терапии пограничных психических расстройств при лечении соматических заболеваний, в том числе доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

На Пленуме правления урологов России, который был посвящен проблеме доброкачественной гиперплазии простаты (Курск, 1993), отмечено, что заболевания мужских половых органов, в общей структуре урологических заболеваний составляют 26,4%, а доля ДГПЖ равна 12,4%. Распространенность ДГПЖ очень высока - в возрасте 50-60 лет до 40%,старше лет-50-70% и до 90% у мужчин, старше лет (Н.А.Лопаткин,1997, S.J.Berry, D.S. Coofey,1994). Возрастающая продолжительность жизни, естественно, влечет за собой увеличение числа мужчин, страдающих ДГПЖ, а улучшение качества жизни пожилых людей все больше снижает их толерантность в ведении активного образа жизни.

Являясь хроническим заболеванием с постепенным нарастанием симптомов, вызывающим дезадаптацию через личностные структуры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы может приводить к дисбалансу с социально-психологической средой и , как правило, психическим нарушениям. Кроме того, встречаясь чаще всего у лиц пожилого возраста, необходимо учитывать позицию современных исследований, которые указывают на неразделимость понятий психического и соматического здоровья у пациентов пожилого возраста. По данным G.Harold, M.D.Koenig (1999), длительность пребывания соматически больных пожилого возраста при сочетании телесного недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота посещения ими территориальной поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных нарушений. Данное обстоятельство обуславливает социально-экономическую значимость изучения проблемы влияния развивающихся психических нарушений на качество жизни, эффективность и сроки лечения.

Проблема лечения ДГПЖ до настоящего времени остается актуальной. Существующие методы лекарственной терапии применяются у ограниченного контингента больных с ДГПЖ I-II стадии (А.В.Сивков,1997), пациентам с симптоматической ДГПЖ без осложнений или показаний к операции (Т.С.Перепанова,2001). « Потеря времени» в радикальном лечении заболевания, которым является операция, бесспорно, ведет к ухудшению общесоматического статуса пациента, нарастанию урологической симптоматики и как следствие появлению отклонений в психической сфере больных ДГПЖ. Появление в арсенале хирургов-урологов в последние два десятилетия новых малоинвазивных способов лечения аденомы простаты, таких как гипертермия, термотерапия, криотерапия, лазерная абляция и вапоризация, уретральное стентирование и др., изменило психологию сознания не только врачей, но и пациентов. На эти виды лечения они соглашаются с большей охотой, чем на чрезпузырную простатэктомию, однако выбор метода лечения сохраняется за врачом и он определяется клиническими показаниями течения патологического процесса (М.Ф.Трапезникова, В.В. Базаев,1997). На данном этапе эти новые малоинвазивные методики находятся на стадии всестороннего изучения и пока не нашли широкого клинического использования (О.И.Аполихин,1997). Трансуретральная резекция и классическая чрезпу-зырная аденомэктомия, наиболее часто используемые методы лечения ДГПЖ, также имеют свои строгие показания (А.Г.Мартов, А.А.Камалов, Е.Б.Мазо,1997). Однако при существующей возможности выбора метода лечения часто возникают затруднения. Это связано с тем, что как и всякая другая патология, доброкачественная гиперплазия простаты проявляется как объективными (обструктивными) симптомами, так и субъективными, причем зачастую характер и выраженность объективных критериев заболевания не соотносится с субъективными ощущениями пациентов.

Доброкачественная гиперплазия простаты относится к заболеваниям, не угрожающим непосредственно жизни пациента и в этой связи, ряд урологов (А.С. Переверзев, Н.Ф.Сергиенко, 1998г.) считают целесообразным разработку рекомендаций по обследованию и предполагаемым вариантам лечения проводить с непосредственным участием самого больного.

Некоторые урологи обращали внимание на факт наличия изменений в психической сфере больных с ДГПЖ (А.И. Неймарк, 1995; М.А. Лопаткин, А.Г. Мартов, 1997; А.С. Переверзев, Н.Ф. Сергиенко, 1998) Однако квалификация урологами психических нарушений и термины, ими употребляемые, не могут удовлетворить требования современной клинической психиатрии.

Такой подход делает необходимым проведение подробного анализа психического состояния больного доброкачественной гиперплазией простаты, с выявлением закономерностей влияния личностных особенностей больного на субъективную оценку его заболевания, а также влияния его психического статуса на качество жизни при ДГПЖ.

Актуальным зерном такого подхода следует считать тот факт, что в повседневной практике урологам часто приходится сталкиваться с пациентами, которые длительное время откладывают операцию из-за тревожных мыслей, чувства страха и т.д. Тем самым они обрекают себя на более инва-зивные методы оперативного лечения. В связи с этой кажущейся "психологически понятной" реакцией пациента, такие больные не попадают в поле зрения психиатра или психотерапевта. В этой связи, весьма важным является анализ влияния психопатологических изменений обуславливающих готовность пациента к оперативным методам лечения, а также каким образом коррекция психического состояния больного, в зависимости от синдромаль-ной оценки, влияет как на психологический настрой к предстоящей операции. Крайне интересным представляется изучение состояния пациента в реабилитационном периоде после операции по поводу аденомы простаты, в. т.ч. при развитии у них осложнения, что, как правило, связано с несвоевременным проведением оперативного вмешательства. В этой связи возникает вопрос о целесообразности проведения подготовки к операции с воздействием на психическое состояние пациентов, тем более, что послеоперационный период при ДГПЖ является нелегким, иногда тягостным, требующим концентрации сил и воли больного, его психологического напряжения.

В последние годы все большее внимание обращается на изучение результатов лечения ДГПЖ. Подобные исследования, как правило, анализировали сроки восстановительного этапа при различных видах оперативного лечения (Г.С.Васильченко,1983, В.Г.Горюнов, М.И.Давыдов, 1997,

Ф.Дебрюйн, А. Дюк, М.Марбергер М.,1998). Остается открытым вопрос о различии в сроках и качестве реабилитационного периода при одинаковых методиках лечения у разных больных при аналогичном соматическом статусе. Указанное обстоятельство обуславливает медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы, а поэтому определяет необходимость выявления особенностей психопатологического состояния больных и ич влияния на послеоперационный период для прогноза удовлетворения больного своим состоянием и улучшением его качества жизни.

Несмотря на то, что реабилитационный период у больных, перенесших аденомэктомию или ТУРП проходит по-разному и в различные сроки, многие пациенты предъявляют неудовлетворенность результатами лечения, причем субъективные ощущения пациентов часто не совпадают с объективными показателями урологических обследований. Некоторые зарубежные исследователи отмечают, что неудовлетворенность результатами операций в 19% случаев связана с неправильным мнением пациентов о самих результатах лечения и их не в полной мере реальными ожиданиями (U.Zwergel, B.Wullich,1998 ). Данное обстоятельство продиктовало необходимость комплексного анализа состояния больных после оперативного лечения в отдаленном реабилитационном периоде и разработку дифференцированного подхода к ведению пациентов с недостаточной степенью удовлетворенности результатами лечения.

Важной проблемой является разработка методов коррекции психопатологического состояния больных ДГПЖ, поскольку несмотря на актуальность проблемы, специальные исследования психических нарушений при аденоме простаты психиатрами не проводились и в силу отсутствия комплексного подхода в лечении больные, имеющие изменения в психической сфере, в поле зрения психиатров, как правило, не попадали.

С учетом медленного процесса прогрессирования симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, попыток применения урологами длительной фармакотерапии (часто малоэффективной) происходит стабилизация и усложнение структуры психопатологического синдрома и наиболее распространенный способ воздействия на невротические проявления транквилизаторами имеет недостаток с высокой вероятностью возникновения фармако- и психологической зависимости, применение трицикличе-ских антидепрессантов противопоказано, в связи с холинолитическим действием, ведущим к усилению обструктивных проявлений ДГПЖ.

Не менее актуальной проблемой является разработка метода коррекции психических нарушений путем изучения применения в зависимости от син-дромальной оценки невротического состояния больных с ДГПЖ тетрацик-лического антидепрессанта с преимущественным седативным действием -миансерина гидрохлорид (леривон) и тианептина ( коаксил), а также малых нейролептиков, таких как тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) как на догоспитальном этапе коррекции психического состояния, так и в реабилитационном периоде для воздействия на психопатологическую составляющую в комплексном подходе лечения аденомы простаты и улучшения качества жизни больных.

Таким образом, изложенные факты, касающиеся изучения психического состояния больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции, в ближайшие сроки после ее выполнения и в отдаленном послеоперационном периоде, во многом зависят от характера операции, ее объема, психологического настроя самого пациента на предстоящую операцию, что бесспорно оказывает влияние на качество жизни пациента после его «клинического» выздоровления по урологическому статусу.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы является повышение эффективности лечения и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы за счет коррекции психического состояния на различных этапах лечения (предоперационном, госпитальном послеоперационном и отдаленном послеоперационном периодах).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить особенности клинической картины психических нарушений, ее динамику у больных ДГПЖ на дооперационном и послеоперационном этапах лечения, с учетом анализа личностных особенностей больного. 2.Оценить значение психических расстройств в общей картине заболевания на различных этапах лечения ДГПЖ.

3. Разработать метод коррекции психопатологических изменений и оценить влияние и эффективность коррекции психического состояния больных с аденомой простаты на сроки и качество послеоперационного периода при выполнении аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.

4.Изучить психическое состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу ДГПЖ, при недостаточной степени удовлетворенности результатами операций и разработать дифференцированный способ ведения данных пациентов путем воздействия на психическую составляющую данного состояния.

5. Оценить характер влияния коррекции психического состояния больных с ДГПЖ на сроки и качество отдаленного послеоперационного периода при выполнении чрезпузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучены особенности и динамика психических нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, проанализировано влияние развивающихся психических нарушений на качество жизни пациентов.

2. Разработана методика коррекции психических нарушений в зависимости от синдромальной оценки состояния больного при ДГПЖ, посредством назначения антидепрессантов - леривона (миансерина гидрохлорид) и коакси-ла (тианептин) и нейлептиков- тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) в индивидуально подобранной дозировке.

3. Предложена методика улучшения результатов лечения и качества жизни больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем воздействия на психическую составляющую состояния на различных этапах лечения.

4. Разработан дифференцированный подход к ведению пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения ДГПЖ при недостаточной степени удовлетворенности результатами операции заявка № 2001127588 зарегистрирована в Федеральном Институте Промышленной собственности РФ с приоритетом от 10.10.2001 ).

5. Доказана целесообразность коррекции психического состояния больных с ДГПЖ на различных этапах лечения основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные результаты исследования дают представление о синдромо-генезе и синдромокинезе психических расстройств при ДГПЖ с учетом личностных особенностей пациентов и характера клинического течения аденомы простаты, что позволяет проводить своевременную диагностику, лечение и профилактику клинических и субклинических психических расстройств при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Обоснована практическая возможность изменения качества жизни пациентов даже при неизменных объективных показателях, позволяющая врачам урологам прогнозировать степень удовлетворенности пациентами результатами хирургических операций (чрезпузырная аденомэктомия и ТУРП) и сократить сроки послеоперационного периода путем воздействия на психическую составляющую в комплексной оценке состояния пациента.

Результаты исследования, предложенные в работе методы обследования и лечения психических расстройств у больных ДГПЖ, могут быть использованы в практической деятельности урологических стационаров, отделений, кабинетов поликлиник, в работе психиатров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отмечаются преимущественно расстройства невротического регистра, выраженные депрессивные состояния встречаются значительно реже.

2. Психические нарушения обусловлены как длительностью протекания данной соматической патологии с постепенным утяжелением симптомов, так и реакцией личности на проявления болезни, диагноз, лечение, предстоящую операцию и ее эффективность.

3. Длительность течения аденомы, недостаточная результативность консервативной терапии способствует затяжному течению психических нарушений, изменяющих качество жизни больных.

4. Воздействуя на психическую составляющую состояния пациентов с ДГПЖ, можно улучшить качество жизни при неизменных объективных урологических критериях, а также улучшить качество послеоперационного периода и степень удовлетворенности результатами лечения. 5. Ведение и лечение больных ДГПЖ с психическими нарушениями невротического уровня должны осуществляться комплексно, урологом и психиатром, с учетом ведущего психопатологического синдрома и преморбидных особенностей больного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции « Маскированные и другие виды депрессии в клинике внутренних болезней. Диагностические критерии и современные принципы терапии.» 23.12.97г. г. Ростов-на-Дону, а также на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 4.10.2001г. г. Москва. По материалам диссертации опубликовано научных работ, из них в международной и центральной печати.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Психические расстройства при доброкачественной гиперплазии предстательной железы на различных этапах оперативного лечения»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Дальнейший прогресс медицинской науки возможен только на путях слияния разных дисциплин, совместных усилий представителей многих специальностей (MB. Коркина, 1981). С учетом важности профилактического направления здравоохранения все большее значение приобретает изучение начальных проявлений нарушений психики, в том числе - при соматоге-ниях, на что особое внимание обращено в приказе МЗ РСФСР №903 от 19.12.86г. В связи с чем формируется направление - внедиспансерная психиатрия (Б.С. Положий, 1983; В.Я. Семке, 1983; А.Б. Смулевич и соавторы, 1983; В.В. Ковалев, И.Я. Гурович, 1986).

Значительное количество больных, находящихся на лечении в соматических стационарах, посещающих поликлиники, обнаруживают более или менее выраженные изменения психики (Е.Ф. Бажин, А.Б. Гнездилов, 1983; А.Б. Матвеев, 1984; О.П. Вертоградова, 1984; Н.П. Ишутина, 1986; Г.Ф.Кирсанова, 1986; Б.Ю.Приленский, 1987; В.В. Васиянова, 1996; Т.Г. Мищерякова, 1998; А.В. Иванов, 1998, А.Б.Смулевич,1999, P.E.Ruskin,1985, H.Pauser et al.,1990, L.D. Bertolo, 1996 ). Актуальность изучения психических нарушений в клинике внутренних болезней подчеркивалась и ранее многими исследователями (М.Г. Айрапетянц, A.M. Вейн, 1982). Медицинская актуальность вопросов, связанных с диагностикой и лечением пограничных психических расстройств, определяется не только широкой распространенностью данных нарушений как в структуре психической патологии, так и в качестве коморбидного симптомокомплекса большинства соматических заболеваний, но и ее дезадаптирующим влиянием, что неизбежно отражается на качестве жизни пациентов. При этом практический опыт свидетельствует, что несмотря на выраженный дезадаптирующий характер психических расстройств, большинство пациентов не получают специализированной помощи либо лечатся неэффективно (Р.Г.Акжигитов,2001, J.A.Talbott, J.C. Ballenger, 1997). В этой связи своевременная диагностика и адекватная терапия таких состояний в последние годы приобрели особое значение, что во многих случаях становится решающим условием успешной медицинской помощи (А.Б.Смулевич,2000).

В формировании психических расстройств пограничного невротического уровня при соматических заболеваниях принимают участие следующие факторы: чрезвычайное по силе и продолжительности действия психо-травмирующее влияние данной патологии, ее социально-психологические последствия, а также изменения личности в связи с формированием внутренней картины болезни. По нашему мнению наиболее адекватной методологической основой является системный подход, позволяющий рассматривать все участвующие в возникновении нервно-психических расстройств факторы (Ю.А.Александровский, 1993; П.П. Волков, 1983). Это позволит проследить как формирование структуры психических нарушений (синдро-могенез), так и их динамику (синдромокинез), что в практическом применении может явиться полезным в оценке прогноза, а также назначения обоснованной терапии пограничных психических расстройств при лечении соматических заболеваний, в том числе доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ).

На Пленуме правления урологов России, который был посвящен проблеме доброкачественной гиперплазии простаты (Курск, 1993), отмечено, что заболевания мужских половых органов, в общей структуре урологических заболеваний составляют 26,4%, а доля ДГПЖ равна 12,4%. Распространенность ДГПЖ очень высока - в возрасте 50-60 лет до 40%,старше 60 лет-50-70% и до 90% у мужчин, старше 80 лет (Н.А.Лопаткин,1997, S.J.Berry, D.S. Coofey,1994). Возрастающая продолжительность жизни, естественно, влечетза собой увеличение числа мужчин, страдающих ДГПЖ, а улучшение качества жизни пожилых людей все больше снижает их толерантность в ведении активного образа жизни.

Являясь хроническим заболеванием с постепенным нарастанием симптомов, вызывающим дезадаптацию через личностные структуры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы может приводить к дисбалансу с социально-психологической средой и как правило, психическим нарушениям. Кроме того, встречаясь чаще всего у лиц пожилого возраста, необходимо учитывать позицию современных исследований, которые указывают на неразделимость понятий психического и соматического здоровья у пациентов пожилого возраста. По данным G.Harold, M.D.Koenig (1999), длительность пребывания соматически больных пожилого возраста при сочетании телесного недуга с депрессией в стационаре общего типа и частота посещения ими территориальной поликлиники значительно выше, чем у пациентов с той же соматической патологией, но без признаков аффективных нарушений. Данное обстоятельство обуславливает социально-экономическую значимость изучения проблемы влияния развивающихся психических нарушений на качество жизни, эффективность и сроки лечения.

Проблема лечения ДГПЖ до настоящего времени остается актуальной. Существующие методы лекарственной терапии применяются у ограниченного контингента больных с ДГПЖ I-II стадии (А.В.Сивков,1997), пациентам с симптоматической ДГПЖ без осложнений или показаний к операции (Т.С.Перепанова,2001). « Потеря времени» в радикальном лечении заболевания, которым является операция, бесспорно, ведет к ухудшению общесоматического статуса пациента, нарастанию урологической симптоматики и как следствие появлению отклонений в психической сфере больных ДГПЖ. Появление в арсенале хирургов-урологов в последние два десятилетия новых малоинвазивных способов лечения аденомы простаты, таких как гипертермия, термотерапия, криотерапия, лазерная абляция и вапоризация, уретральное стентирование и др., изменило психологию сознания не только врачей, но и пациентов. На эти виды лечения они соглашаются с большей охотой, чем на чрезпузырную простатэктомию, однако выбор метода лечения сохраняется за врачом и он определяется клиническими показаниями течения патологического процесса (М.Ф.Трапезникова, В.В. Базаев,1997). На данном этапе эти новые малоинвазивные методики находятся на стадии всестороннего изучения и пока не нашли широкого клинического использования (О.И.Аполихин,1997). Трансуретральная резекция и классическая чрезпу-зырная аденомэктомия, наиболее часто используемые методы лечения ДГПЖ, также имеют свои строгие показания (А.Г.Мартов, А.А.Камалов, Е.Б.Мазо,1997). Однако при существующей возможности выбора метода лечения часто возникают затруднения. Это связано с тем, что как и всякая другая патология, доброкачественная гиперплазия простаты проявляется как объективными (обструктивными) симптомами, так и субъективными, причем зачастую характер и выраженность объективных критериев заболевания не соотносится с субъективными ощущениями пациентов.

Доброкачественная гиперплазия простаты относится к заболеваниям, не угрожающим непосредственно жизни пациента и в этой связи, ряд урологов (А.С. Переверзев, Н.Ф.Сергиенко, 1998г.) считают целесообразным разработку рекомендаций по обследованию и предполагаемым вариантам лечения проводить с непосредственным участием самого больного.

Некоторые урологи обращали внимание на факт наличия изменений в психической сфере больных с ДГПЖ (А.И. Неймарк, 1995; М.А. Лопаткин, А.Г. Мартов, 1997; А.С. Переверзев, Н.Ф. Сергиенко, 1998) Однако квалификация урологами психических нарушений и термины, ими употребляемые, не могут удовлетворить требования современной клинической психиатрии.

Такой подход делает необходимым проведение подробного анализа психического состояния больного доброкачественной гиперплазией простаты, с выявлением закономерностей влияния личностных особенностей больного на субъективную оценку его заболевания, а также влияния его психического статуса на качество жизни при ДГПЖ.

Актуальным зерном такого подхода следует считать тот факт, что в повседневной практике урологам часто приходится сталкиваться с пациентами, которые длительное время откладывают операцию из-за тревожных мыслей, чувства страха и т.д. Тем самым они обрекают себя на более инва-зивные методы оперативного лечения. В связи с этой кажущейся "психологически понятной" реакцией пациента, такие больные не попадают в поле зрения психиатра или психотерапевта. В этой связи, весьма важным является анализ влияния психопатологических изменений обуславливающих готовность пациента к оперативным методам лечения, а также каким образом коррекция психического состояния больного, в зависимости от синдромаль-ной оценки, влияет как на психологический настрой к предстоящей операции. Крайне интересным представляется изучение состояния пациента в реабилитационном периоде после операции по поводу аденомы простаты, в. т.ч. при развитии у них осложнения, что, как правило, связано с несвоевременным проведением оперативного вмешательства. В этой связи возникает вопрос о целесообразности проведения подготовки к операции с воздействием на психическое состояние пациентов, тем более, что послеоперационный период при ДГПЖ является нелегким, иногда тягостным, требующим концентрации сил и воли больного, его психологического напряжения.

В последние годы все большее внимание обращается на изучение результатов лечения ДГПЖ. Подобные исследования, как правило, анализировали сроки восстановительного этапа при различных видах оперативного лечения (Г.С.Васильченко,1983, В.Г.Горюнов, М.И.Давыдов, 1997,Ф.Дебрюйн, А. Дюк, М.Марбергер М.,1998). Остается открытым вопрос о различии в сроках и качестве реабилитационного периода при одинаковых методиках лечения у разных больных при аналогичном соматическом статусе. Указанное обстоятельство обуславливает медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы, а поэтому определяет необходимость выявления особенностей психопатологического состояния больных и ич влияния на послеоперационный период для прогноза удовлетворения больного своим состоянием и улучшением его качества жизни.

Несмотря на то, что реабилитационный период у больных, перенесших аденомэктомию или ТУРП проходит по-разному и в различные сроки, многие пациенты предъявляют неудовлетворенность результатами лечения, причем субъективные ощущения пациентов часто не совпадают с объективными показателями урологических обследований. Некоторые зарубежные исследователи отмечают, что неудовлетворенность результатами операций в 19% случаев связана с неправильным мнением пациентов о самих результатах лечения и их не в полной мере реальными ожиданиями (U.Zwergel, B.Wullich,1998 ). Данное обстоятельство продиктовало необходимость комплексного анализа состояния больных после оперативного лечения в отдаленном реабилитационном периоде и разработку дифференцированного подхода к ведению пациентов с недостаточной степенью удовлетворенности результатами лечения.

Важной проблемой является разработка методов коррекции психопатологического состояния больных ДГПЖ, поскольку несмотря на актуальность проблемы, специальные исследования психических нарушений при аденоме простаты психиатрами не проводились и в силу отсутствия комплексного подхода в лечении больные, имеющие изменения в психической сфере, в поле зрения психиатров, как правило, не попадали.

С учетом медленного процесса прогрессирования симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы, попыток применения урологами длительной фармакотерапии (часто малоэффективной) происходит стабилизация и усложнение структуры психопатологического синдрома и наиболее распространенный способ воздействия на невротические проявления транквилизаторами имеет недостаток с высокой вероятностью возникновения фармако- и психологической зависимости, применение трицикличе-ских антидепрессантов противопоказано, в связи с холинолитическим действием, ведущим к усилению обструктивных проявлений ДГПЖ.

Не менее актуальной проблемой является разработка метода коррекции психических нарушений путем изучения применения в зависимости от син-дромальной оценки невротического состояния больных с ДГПЖ тетрацик-лического антидепрессанта с преимущественным седативным действием -миансерина гидрохлорид (леривон) и тианептина ( коаксил), а также малых нейролептиков, таких как тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) как на догоспитальном этапе коррекции психического состояния, так и в реабилитационном периоде для воздействия на психопатологическую составляющую в комплексном подходе лечения аденомы простаты и улучшения качества жизни больных.

Таким образом, изложенные факты, касающиеся изучения психического состояния больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы до операции, в ближайшие сроки после ее выполнения и в отдаленном послеоперационном периоде, во многом зависят от характера операции, ее объема, психологического настроя самого пациента на предстоящую операцию, что бесспорно оказывает влияние на качество жизни пациента после его «клинического» выздоровления по урологическому статусу.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью работы является повышение эффективности лечения и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы за счет коррекции психического состояния на различных этапах лечения (предоперационном, госпитальном послеоперационном и отдаленном послеоперационном периодах).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:1. Выявить особенности клинической картины психических нарушений, ее динамику у больных ДГПЖ на дооперационном и послеоперационном этапах лечения, с учетом анализа личностных особенностей больного. 2.Оценить значение психических расстройств в общей картине заболевания на различных этапах лечения ДГПЖ.

3. Разработать метод коррекции психопатологических изменений и оценить влияние и эффективность коррекции психического состояния больных с аденомой простаты на сроки и качество послеоперационного периода при выполнении аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты.

4.Изучить психическое состояние пациентов в отдаленном послеоперационном периоде, которым выполнялось хирургическое лечение по поводу ДГПЖ, при недостаточной степени удовлетворенности результатами операций и разработать дифференцированный способ ведения данных пациентов путем воздействия на психическую составляющую данного состояния.

5. Оценить характер влияния коррекции психического состояния больных с ДГПЖ на сроки и качество отдаленного послеоперационного периода при выполнении чрезпузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Изучены особенности и динамика психических нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы, проанализировано влияние развивающихся психических нарушений на качество жизни пациентов.

2. Разработана методика коррекции психических нарушений в зависимости от синдромальной оценки состояния больного при ДГПЖ, посредством назначения антидепрессантов - леривона (миансерина гидрохлорид) и коакси-ла (тианептин) и нейлептиков- тиоридазин (сонапакс), алимемазин (терален), сульпирид (эглонил) в индивидуально подобранной дозировке.

3. Предложена методика улучшения результатов лечения и качества жизни больных доброкачественной гиперплазии предстательной железы путем воздействия на психическую составляющую состояния на различных этапах лечения.

4. Разработан дифференцированный подход к ведению пациентов в отдаленном послеоперационном периоде после хирургического лечения ДГПЖ при недостаточной степени удовлетворенности результатами операции( заявка № 2001127588 зарегистрирована в Федеральном Институте Промышленной собственности РФ с приоритетом от 10.10.2001 ).

5. Доказана целесообразность коррекции психического состояния больных с ДГПЖ на различных этапах лечения основного заболевания.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Полученные результаты исследования дают представление о синдромо-генезе и синдромокинезе психических расстройств при ДГПЖ с учетом личностных особенностей пациентов и характера клинического течения аденомы простаты, что позволяет проводить своевременную диагностику, лечение и профилактику клинических и субклинических психических расстройств при доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Обоснована практическая возможность изменения качества жизни пациентов даже при неизменных объективных показателях, позволяющая врачам урологам прогнозировать степень удовлетворенности пациентами результатами хирургических операций (чрезпузырная аденомэктомия и ТУРП) и сократить сроки послеоперационного периода путем воздействия на психическую составляющую в комплексной оценке состояния пациента.

Результаты исследования, предложенные в работе методы обследования и лечения психических расстройств у больных ДГПЖ, могут быть использованы в практической деятельности урологических стационаров, отделений, кабинетов поликлиник, в работе психиатров.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. У больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы отмечаются преимущественно расстройства невротического регистра, выраженные депрессивные состояния встречаются значительно реже.

2. Психические нарушения обусловлены как длительностью протекания данной соматической патологии с постепенным утяжелением симптомов, так и реакцией личности на проявления болезни, диагноз, лечение, предстоящую операцию и ее эффективность.

3. Длительность течения аденомы, недостаточная результативность консервативной терапии способствует затяжному течению психических нарушений, изменяющих качество жизни больных.

4. Воздействуя на психическую составляющую состояния пациентов с ДГПЖ, можно улучшить качество жизни при неизменных объективных урологических критериях, а также улучшить качество послеоперационного периода и степень удовлетворенности результатами лечения. 5. Ведение и лечение больных ДГПЖ с психическими нарушениями невротического уровня должны осуществляться комплексно, урологом и психиатром, с учетом ведущего психопатологического синдрома и преморбидных особенностей больного.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на городской научно-практической конференции « Маскированные и другие виды депрессии в клинике внутренних болезней. Диагностические критерии и современные принципы терапии.» 23.12.97г. г. Ростов-на-Дону, а также на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии РГМУ 4.10.2001г. г. Москва. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 8 в международной и центральной печати.

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, используются в лечении больных ДГПЖ в урологическом отделении Лечебно-диагностического центра "Здоровье" города Ростова-на-Дону.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 209 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, би<^ иографического указателя, включающего 290 источников литературы (232 отечественных и 58 зарубежных), работа содержит 33 таблицы 10 рисунков и 2 приложения.

Заключение диссертации по теме «Психиатрия», Захарушкина, Татьяна Сергеевна

выводы.

1. Психические нарушения у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы представлены психопатологическими синдромами (от донозологических до выраженных клинических) в рамках пограничных психических расстройств, встречающихся в 65% случаев заболевания. На процесс формирования психических расстройств при ДГПЖ влияет степень развития симптомов аденомы простаты, длительность болезни, а также преморбидные характерологические особенности личности.

Наличие определенных видов акцентуации характера облегчают развитие психопатологических проявлений при ДГПЖ.

2. Пограничные психические нарушения при ДГПЖ представлены астеническими, депрессивными, тревожными, ипохондрическими, а также смешанными расстройствами. При этом установлено, что астенический синдром нарастает в зависимости от длительности развитии симптоматики аденомы простаты ( соматогенный механизм развития ), депрессивные и ипохондрические состояния превалируют после года течения симптомов заболевания ( нозогенный психогенный механизм ), обсессивно-фобические и тревожные расстройства - в равной степени как от года, так и от года до трех лет, затем снижаясь, с четкой связью с предстоящим оперативным лечением.

3. Без проведения коррекции развившихся психических нарушений происходит дальнейшее становление и усложнение структуры психопатологических синдромов (которые часто имеют смешанный характер и тенденцию к взаимному переходу) с увеличением удельного веса депрессивных, тревожных и ипохондрических расстройств, что отражается на длительности и качестве послеоперационного периода.

4. Одним из факторов, обуславливающих недостаточную степень удовлетворенности пациентами результатами операций, является развивающиеся в отдаленном реабилитационном периоде психопатологические нарушения в виде невротических реакций или оформленных состояний, синдромально определяемых как астенические, тревожные расстройства, тревожно-депрессивные, депрессивные (в т.ч. астено-депрессивные, депрессивно-ипохондрические), ипохондрические и обсессивно-фобические расстройства. Разработанный дифференцированный подход к ведению пациентов в отдаленном реабилитационном периоде при недостаточной степени удовлетворенности результатами операций позволяет улучшить самочувствие пациентов и их качество жизни даже при неизменных урологических показателях.

5. Лечебно-реабилитационные мероприятия в отношении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы с выявленными психическими нарушениями должны осуществляться комплексно как с учетом урологической патологии, так и с учетом психопатологического состояния, что позволяет улучшить самочувствие больных на этапе подготовки к операции, сократить госпитальный этап лечения, а также повысить степень удовлетворенности результатами операций и улучшить качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Полученные данные о частоте, характере и динамике психических нарушений при доброкачественной гиперплазии предстательной железы позволят психиатрам и урологам проводить комплексные лечебно-реабилитационные мероприятия у этой категории больных.

Рекомендуется использование способа ведения отдаленного реабилитационного периода при недостаточной степени удовлетворенности результатами операций с целью выявления психических нарушений у данных больных и их дальнейшего лечения, позволяющего улучшить качество жизни пациентов даже при имеющейся урологической патологии.

Целесообразно повышение уровня знаний урологов в области пограничной психиатрии, что позволит своевременно диагностировать и проводить лечебно-реабилитационные мероприятия у больных ДГПЖ с психическими расстройствами в поликлиниках и урологических отделениях стационаров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Захарушкина, Татьяна Сергеевна, 2002 год

1. Абоян И.А. Современные методы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы// дисс.на соиск. уч.ст. доктора м.н.,М.,1998.

2. Аведисова А.С. Преморбид больных неврозами, протекающими с ипохондрическими расстройствами.// Сб .научн. трудов. М.,1988, с. 25-29.

3. Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем возрасте.- JI., 1969.-196 с.

4. Авруцкий Г.Я, Недува А.А. Лечение психически больных. М., 1981,495 с.

5. Айрапетянц М.Г., Вейн A.M. Неврозы в эксперименте и клинике. М, 1982, стр. 12-13.

6. Акжигитов Р.Г. Возрастные, клинические и терапевтические аспекты тревоги.// Лечащий врач, 2001, №2, с.31-33.

7. Акимов Г.А., Шапкин В.И. К клинике и терапии неврозов и астенических состояний при соматических заболеваниях. В кн.: Сомато-неврологические синдромы. М., 1986, с. 102-108.

8. Александров А.А. Современная психотерапия. Курс лекций. -СПб, 1997.- 335 с.

9. Александровский Ю.А. Состояние психической дезадаптации и их компенсация. М., 1976.-272 с.

10. Александровский Ю.А. Глазами психиатра.М, 1977,стр. 105.

11. Александровский Ю.А., Петраков Б.Д., Басов A.M. и др. Методические рекомендации по изучению пограничных нервно-психических расстройств.- М., 1986.-116 с.

12. Александровский Ю.А, Собчик Л.Н. Доболезненные формы эмоциональной напряженности ( дефиниция, диагностика, пути предупреждения и коррекции). В кн.: Предболезнь и факторы повышенного риска в психоневрологии., Л., 1986, с.22-27.

13. Александровский Ю.А., О психической дезадаптации в условиях стресса. // Резервы человеческой психики: Тез. докл. сов.-амер. симп.-М., 1988.-с. 10-11.

14. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства:-Ростов н/Д: Феникс, 1997. 572 с.

15. Александровский Ю.А. Дифференцированный анализ начальных проявлений невротических расстройств. // Тез. доклад Всесюзн. конферен. Витебск, 1989, с.4-7.

16. Александровский Ю.А., Пограничные психические расстройства. М., 1993.-400 с.

17. Александровский Ю.А., Психиатрия в общемедицинской практике.//Врач, 1994, с. 27.

18. Алешин Б. Предстательная железа. В кн.: Большая медицинская энциклопедия. М., 1962, т. 26, с. 125-126.

19. Алиев Х.М. Защита от стресса. Как сохранить и реализовать себя в современных условиях.-М.,-1996.-418 с.

20. Алиев Х.А. Психические нарушения при сахарном диабете. Ташкент, 1987, с. 64.

21. Анастази А. Психическое тестирование: Пер. с анг.М., 1982.-318 с.

22. Андрющенко А.В. Анализ синдромальной коморбидности депрессивных и обцессивно-фобических расстройств.//Соц. клин.психиатрия,1994 № 4 стр.94-99.

23. Анохин П.К. Избранные труды: системные механизмы ВНД. М., 1979.

24. Ахматнурова С.С. Депрессивные состояния у онкологических больных в период благоприятного катамнеза после комплексного лечения. В. кн. Эндогенная депрессия. Иркутск, 1992, с. 110-111.

25. Бажин Е.Ф., Цейтина Г.П. Самооценка онкологических больных и уровень психологической адаптации. В кн.: Психологическоеобеспечение психического и физического здоровья человека. М., 1989, с. 98-99.

26. Бажин Е.Ф., Гнездилов А.В. Психогенные реакции у онкологических больных. J1., 1983, с. 33.

27. Байдала П.Г., Казачкова В.Г., Воробьев В.Н. Особенности личностного реагирования при раке желудочно-кишечного тракта. В кн.: Актуальные проблемы современной онкологии. Томск, 1988, с. 102-105.

28. Балицкий К.П. Психосоматические аспекты рака. // Экспериментальная онкология. 1989,N 3, с. 81.

29. Белов В.П., Сергеев И.И. Нервно-психические нарушения при некоторых соматических заболеваниях.//Терапевт. Архив, 1968 N 1С.92-96.

30. Белов В.П. Подход к пониманию терапии неврозов и психосоматических болезней // Современные методы биологической терапии психк 4еских заболеваний. Тез. конф.- М., 1994, с. 8.

31. Березин Ф.Б. Неврозы и неврозоподобные расстройства // Справочник терапевта.- М., 1973.- с. 568-593.

32. Березин Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности. М., "Медицина", 1976, 173 с.

33. Бехтерев В.М .Обзор психиатрии, неврологии и рефлексологии. 1928,N 1, с. 512.

34. Блейхер В.М., Крук И.В. Толковый словарь психиатрических терминов Т. 1,2 Ростов н/д: Феникс, 1996-446с ,478 с.

35. Богута Х.Р. Психосоматические аспекты раковых заболеваний. В кн.: Актуальные вопросы практической медицины. Львов, 1990, 60 с.

36. Бройтигам В., Кристиан П., Рад М. Психосоматическая медицина. М., 1999,376 с.

37. Бросалина И.А., Исурина Г.Л., Кайдановская Е.В. Сравнительное изучение межличностных конфликтов у больных неврозами и здоровых

38. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ1. На правах рукописи1. ОШО 2 03848

39. ЗАХАРУШКИНА ТАТЬЯНА СЕРГЕЕВНА

40. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ

41. ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.1400.18 психиатрия 14.00.40 - урология

42. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук1. НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

43. Доктор медицинских наук, профессор Лакосина Надежда Дмитриевна Доктор медицинских наук Абоян Игорь Артемович1. Москва, 2001 год