Медико-социальные и организационно-экономические аспекты оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.33, кандидат медицинских наук Аржанцева, Ольга Михайловна

• Аржанцева, Ольга Михайловна
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Аржанцева, Ольга Михайловна

Введение

ГЛАВА I Обзор литературы по изучаемой проблеме по данным отечественных и зарубежных авторов)

ГЛАВА II Методика исследования

2.1. Материалы и методы исследования

2.2. Характеристика базы исследования

2.2.1. Характеристика поликлиники № 171, поликлиники ММА им. И.М.Сеченова

2.2.2. Характеристика урологических отделений поликлиники № 171 и поликлиники

ММА им. И.М.Семенова

ГЛАВА III Качество жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и организация медицинской помощи

3.1. Анализ основных показателей деятельности урологического отделения поликлиники ММА им. И М. Сеченова и №

3.2. Медико-социальная характеристика пациентов, обратившихся к врачам-урологам поликлиники ММА им. ИМ. Сеченова и N° 171 по поводу заболеваний предстательной железы

3.3. Анализ опросного листа пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, полученный по результатам социологического исследования

3.4. Анализ Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и оценка качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания (QOL)

ГЛАВА IV Клинико-экономический анализ лекарственной помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы

4.1. Изучение частоты возникновения побочных реакций при использовании основных лекарственных средств для лечения ДГПЖ

4.2. Сравнительный клинико-экономический анализ стоимости основных лекарственных средств, используемых при ДГПЖ

4.3. Оценка эффективности основных лекарственных средств, используемых при ДГПЖ

ГЛАВА V Моделирование системы оказания специализированной урологической помощи пациентам с заболеваниями предстательной железы

5.1. Построение организационно-функциональной модели взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других ЛПУ

5.2. Алгоритм обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания

5.3. Алгоритм обследования пациентов в рамках программы: "Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы"

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Медико-социальные и организационно-экономические аспекты оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы»

Актуальность исследования. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы, остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют собой не только актуальную медицинскую, но и значимую социальную проблему. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 40-49 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в России в 1996 году, клинические проявления ДГПЖ обнаруживаются приблизительно у 6,1 миллиона человек.

До недавнего времени лечебная тактика в отношении ДГПЖ была общепринятой - при прогрессировании заболевания и проявлении выраженной симптоматики или осложнений предпринималось оперативное вмешательство. Среди различных методов лечения наибольшее распространение получили чреспузырная аденомэктомия и трансуретральная резекция (ТУР) предстательной железы. Это, в первую очередь, связано с их высокой эффективностью, позволяющей радикально устранить инфравезикальную обструкцию. Несмотря на это, чреспузырная аденомэктомия и ТУР предстательной железы нередко сопровождаются интра- и послеоперационными осложнениями. У пациентов с отягощенным соматическим статусом проведение радикальной операции связано с большим риском и во многих случаях противопоказано. Единственным методом до недавнего времени у данной категории больных оставалась цистостомия.

Последнее десятилетие было отмечено значительными достижениями в лечении и диагностике ДГПЖ. С начала 90-годов происходит широкое внедрение эффективных медикаментозных способов лечения ДГПЖ и, прежде всего, альфа 1 - адреноблокаторов и ингибиторов 5 - альфа-редуктазы. Следует отметить инновационными стремительно развивающиеся новые технологии в лечении ДГПЖ, к числу которых в настоящее время относятся эндоскопические методы, основанные на использовании различных физических принципов (гипертермия, термотерапия, термоаблация, эндоскопическая, лазерная и радиочастотная аблация, электровапоризация предстательной железы и др.). Данные вопросы находятся в зоне повышенного внимания международных конференций и симпозиумов, различных публикаций. Медицинская и фармацевтическая промышленность активно реагирует на потребности рынка созданием технологических установок новых типов и лекарственных препаратов для лечения ДГПЖ.

Интенсивное развитие фундаментальных исследований в области ДГПЖ и их прикладных клинических аспектов нуждается в соответствующем анализе и отражении в современной отечественной литературе (Грачев А.Д.,1990; Даренков А.Ф., Поповкин Н.Н., Ларионов А.С., Мелконян Н.Л., 1987-1993г.г.; Пытель Ю .А. ,1994г., Лопаткин Н.А.,1997г.; Зиброва И.В., Сивков А.В.,Аполихин О.И., 1998г.; Лоран О.Б., Вишневский А.Е., Вишневский Е.Л., 1998-2000гг.; Воровьев П.А., 2000г.; Перепанова Т.С.,2001г.). Практикующие урологи, хорошо знакомые с различными аспектами оперативного лечения ДГПЖ и, прежде всего, открытой аденомэктомией как наиболее распространенным методом лечения данного заболевания в нашей стране, сталкиваются с трудностями в выборе тактики лечения в конкретных клинических ситуациях вследствие разнообразия информации по проблеме ДГПЖ. В последние годы накопилось много нерешенных вопросов в этиологии, патогенезе, диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы, есть досадная терминологическая путаница.

Опубликованные статистические данные о смертности, вызванной ДГПЖ, в 30 странах мира имеют большой разброс показателей. Смертность наиболее высока в некоторых восточно-европейских странах (Венгрия - 28 на 100000 мужчин старше 45 лет) и низкая в Японии, Таиланде, США, Канаде (соответственно 5 на 100000 и менее). Смертность по ДГПЖ обусловлена главным образом уремией, сепсисом, осложнениями хирургических вмешательств. Наиболее частые клинические осложнения ДГПЖ включают в себя инфекции мочевых путей, острую задержку мочи, формирование камней мочевого пузыря, развитие ХПН и др. Бактериурия выявляется у 9% больных, которым не предпринимались инструментальные исследования, и более, чем у 15% больных, которым они были ранее проведены. Повышение уровня креатинина сыворотки крови отмечается у 7% пациентов с ДГПЖ, а признаки расширения верхних мочевых путей выявляются у 5% таких больных. В 17% случаев причиной ОПН стала обструкция мочевых путей, которая, в свою очередь, была обусловлена ДГПЖ в 65% случаев. Острая задержка мочи возникает у больных с ДГПЖ с частотой от 0,4 до 6% в год. Острая задержка мочи является непредсказуемым осложнением и те больные, у которых она развивается, как правило, не имеют наиболее выраженных симптомов ДГПЖ. Аутопсийные исследования выявили камни мочевого пузыря у 3,4% больных ДГПЖ в сравнении с 0,4% у мужчин без признаков ДГПЖ и с 0,3% - у женщин.

Консервативное лечение и обследование пациентов с ДГПЖ происходит амбулаторно, на базе территориальных городских и районных поликлиник и доказало свою эффективность. Данный способ лечения и обследования является наиболее экономичным как для пациентов, так и для учреждений здравоохранения. Кроме того, он наиболее психологически приемлем для пациента, так как в наименьшей степени отражается на его профессиональном, физическом и эмоциональном статусе. Как известно, разработчики новых медицинских технологий и медикаментов в своих исследованиях руководствуются ожидаемым медицинским эффектом от внедрения в практику сделанных открытий и изобретений. Однако, помимо медицинского эффекта, существуют понятия социальной и экономической эффективности. Эти категории имеют свое содержание, но, к сожалению, зачастую не рассматриваются. Социальную эффективность характеризуют данные о смертности, инвалидности и заболеваемости населения. Указанные показатели формируются органами государственной статистики. В то же время понятие экономической эффективности является абсолютной terra incognita.

Долгие годы внедрение новых методов лечения в здравоохранение было представлено понятиями безопасности и эффективности. Однако, рост численности стареющего населения во всем мире и разных видов лечения ДГПЖ приводит к значительному увеличению стоимости ведения больных с ДГПЖ, в то время как бюджет здравоохранения ограничен. В связи с этим возникла необходимость учета фармакоэкономических показателей для обоснования наиболее рационального способа лечения с позиции экономии средств, выделяемых государством, либо в виде улучшения качества жизни с позиции пациента. Результаты, получаемые при проведении фармакоэкономического анализа, должны использоваться на государственном уровне, так как на лечение большинства общих, массовых заболеваний, в том числе и ДГПЖ, расходуются средства из бюджета здравоохранения.

Как и множество других хронических заболеваний, ДГПЖ является этиологически гетерогенным заболеванием, имеет специфические гистологические и клинико-диагностические критерии, значительную изменчивость в отношении начала и прогрессирования заболевания. До настоящего времени не имеется достаточно данных по длительному наблюдению за результатами лечения заболевания, и лечебные подходы к ДГПЖ варьируются в разных странах. (Sidney S., Quesenberry С., Sadler М.С. et at., 1991-1992; Yutss N.A. 1996; Daniell H.W., 1993; Sagnier P.P., Macfarlant Y, Richard F. et.el.,1994; Altwein J.E., 1996; Lukacs В., Yrang J.C., Comet D., Vc.Carby C., 2000 и др.). Несмотря на ряд предпринятых эпидемиологических исследований в отношении факторов риска развития ДГПЖ, установленными факторами риска являются лишь возраст и нормальная секреторная функция яичек. Закономерности прогрессирования биологического течения ДГПЖ на основании новых эпидемиологических исследований свидетельствуют, что симптомы заболевания увеличиваются с возрастом, и осложнения происходят с частотой, аналогичной другим заболеваниям. Осложнения ДГПЖ предотвратимы путзм выявления пациентов групп риска и своевременного их лечения. Имеющиеся данные проведенного изучения современного состояния проблемы развития ДГПЖ по данным отечественных и зарубежных авторов показали, что ДГПЖ остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Имеющиеся данные, особенно в отношении раннего выявления, лечения и профилактики ДГПЖ, являются преимущественно разрозненными и не всегда достаточно полными, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: - разработать пути оптимизации амбулаторно-поликлинической помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы с учетом медико-экономических аспектов ее оказания.

Для достижения сформулированной цели исследования нами были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

1. Разработать комплексную методику исследования организации медицинской помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

2. Составить медико-социальный портрет пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и оценить у них влияние здоровья на качество их жизни.

3. Провести сравнительный клинико-экономический анализ лекарственной помощи больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и оценить ее результативность.

4. Разработать организационно-функциональную модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других лечебных учреждений с целью совершенствования медицинской помощи больным с ДГПЖ.

Научная новизна исследования заключается в том, что нами на основе выполненного анализа основных показателей деятельности урологического отделения поликлиник ММА им. И.М.Сеченова и № 171, тщательно разработанной методики исследования и по результатам социологического изучения, проведен анализ опросного листа пациентов с ДГПЖ и получены данные медико-социальной характеристики пациентов, обратившихся к врачам-урологам поликлиники ММА им. И.М.Сеченова и № 171. В настоящей работе проведены анализ Международной системы суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (IPSS) и оценка качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания (QOL). Впервые результаты проведенного исследования позволили изучить частоту возникновения побочных реакций и дать оценку эффективности основных лекарственных средств, используемых при ДГПЖ, вместе со сравнительным клинико-экономическим анализом их стоимости. Впервые разработана организационно-функциональная модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники ММА им. И.М.Сеченова, № 171 и других ЛПУ, на примере ЦАО г. Москвы, а также разработаны алгоритм обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания и обследования пациентов в рамках целевой программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы».

Научно-практическая значимость и внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Предложенная организационно-функциональная модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники ММА им. И.М.Сеченова, № 171 и других ЛПУ, в целях оптимизации рационального использования имеющихся ресурсов, позволяет улучшить преемственность и взаимосвязь в работе между всеми вышеперечисленными подразделениями.

Использование алгоритма обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания приводит к более эффективному использованию имеющихся ограниченных ресурсных возможностей поликлиники. В рамках целевой программы «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» составлен алгоритм обследования пациентов и подготовлены целенаправленные методические рекомендации для пациентов, страдающих ДГПЖ, с комплексом профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания и снижение риска развития возможных осложнений. По материалам исследования изданы методические рекомендации о том, что должен знать мужчина о доброкачественной гиперплазии предстательной железы, в которых подчеркивается настоятельная необходимость проведения регулярных профилактических осмотров врачом-урологом по месту жительства (работы) на предмет выявления и лечения ДГПЖ на ранних стадиях заболевания, предложена таблица контроля за успехами лечения с 24-часовой сеткой. Даны рекомендации по проведению гигиенического воспитания среди мужчин в возрасте старше 40 лет на предмет обследования их в смотровом кабинете врача-уролога с учетом всех возможных имеющихся факторов риска и выполнения необходимых исследований в соответствии с предложенным алгоритмом, а в случае наличия заболевания - по осуществлению динамического наблюдения и лечения, профилактике острой задержки мочеиспускания. Предложенная в исследовании профилактическая программа позволяет усовершенствовать комплекс превентивных мероприятий, направленных на предупреждение и снижение воздействия установленных факторов риска на развитие ДГПЖ, По материалам исследования подготовлены рекомендации о том, что должен знать мужчина о доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Материалы диссертационного исследования использованы Комитетом здравоохранения г. Москвы при подготовке программы Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы», а также внедрены в практическую работу Национального медико-хирургического центра МЗ РФ, городских поликлиник № 13, 92, 171, Клинического центра ММА им. И.М. Сеченова.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации. Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

-IV Всероссийском конгрессе «Фармакоэкономика на рубеже третьего тысячелетия» - ноябрь 2002 года;

- научно-практической конференции, посвященной 80-летию Поликлиники ММА им .И.М.Сеченова - ноябрь 2002 года;

- научной конференции по общественному здоровью, управлению здравоохранением и подготовке кадров, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М.Сеченова «Последовательность, преемственность, совершенствование.» -декабрь 2002 года;

-межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики медико-профилактического факультета ММА им. И.М.Сеченова, кафедры управления здравоохранением ФУЗ, кафедры экономики и социологии здравоохранения ФУЗ - февраль 2003 года;

- еженедельных и ежеквартальных рабочих и отчетных полугодовых конференциях поликлиники ММА им. И.М.Сеченова по вопросам организации лечебно-диагностической помощи, качества оказания медицинских услуг (на примере урологического и других отделений) - постоянно.

Публикации. Результаты выполненного исследования нашли отражение в 7 опубликованных научных работах по теме диссертации.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Проведенное исследование по сопоставлению симптомов и качества жизни до и во время лечения больных с ДГПЖ выявило уменьшение симптоматики и возрастание оценки качества жизни пациентов.

2. Исследованием выявлено, что наиболее часто возникали побочные реакции при применении препарата «Кардура», реже - при применении «Дальфаза», далее - «Омника», и наименее опасным в отношении развития побочных реакций является «Тыквеол». Наиболее клинически эффективным препаратом является «Дальфаз», менее - «Тыквеол», препарат «Кардура» занимает промежуточное положение. Однако, в силу достаточно высокой стоимости препаратов фармацевтической группы альфа-адреноблокаторов, частая замена их менее эффективными препаратами растительного происхождения («Тыквеол») приводит к снижению эффекта лечения и дальнейшему прогрессированию заболевания, возрастают показания для оперативного лечения, что увеличивает в целом затраты на лечение больных с ДГПЖ.

3. Организационно-функциональная модель взаимодействия урологического отделения с лечебно-диагностическими подразделениями поликлиник и другими ЛПУ с разделением функциональных обязанностей медицинского персонала, задействованных в проведении лечебно-диагностического процесса и в организации профилактических мероприятий больным с ДГПЖ, способствует выявлению ДГПЖ на ранних стадиях развития, выбору оптимальной схемы лечения и снижению прогрессирования пролиферативного процесса в предстательной железе.

4. Разработанные алгоритм обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания и алгоритм обследования пациентов в рамках программы: «Целевая диспансеризация мужского населения по выявлению заболеваний предстательной железы» рекомендованы для применения в урологической практике, что приводит к более эффективному использованию имеющихся ограниченных ресурсов поликлиники на основе внедрения комплекса профилактических мер, направленных на предупреждение прогрессирования и снижение риска развития возможных осложнений ДГПЖ. Объем и структура работы.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Аржанцева, Ольга Михайловна

ВЫВОДЫ

1. Анализ состава больных, принятых в урологических отделениях базовых в исследовании поликлиник показал, что на первом месте по частоте обращаемости находятся больные с ДГПЖ (более трети всех случаев обращения). В динамике отмечается рост числа случаев обращений больных с ДГПЖ на 6,9% в 2001 году по сравнению с 2000 годом.

2. Результаты медико-социального исследования пациентов, обратившихся к врачу-урологу показали, что в возрастной структуре больных более половины составляют пациенты в пожилом возрасте (70-79 лет), что обосновывает необходимость проведения целевых осмотров с целью выявления и соответствующего лечения заболеваний у больных в более раннем возрасте (начиная с 50 лет).

3. Более половины опрошенных (56,7%) обратились к врачу не по своей инициативе, а по совету кого-либо, что свидетельствует о низкой информированности больных. Чаще поводом для обращения является обсуждение этой проблемы в семье, а у 63,3% заболевание ДГПЖ прослеживается на генетическом уровне по первой степени родства, что позволило выделить этих пациентов в группу риска и осуществлять за ними наблюдение на ранних стадиях развития заболевания.

4. Изучение длительности симптоматики ДГПЖ показало, что у 90% больных заболевание протекает на протяжении нескольких лет. Это свидетельствует о хронизации процесса и вызывает необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий на более ранних сроках развита т заболевания, направленного на уменьшение активное^я клеточно-пролиферативного процесса в тканях предстательной железы.

5. Сопоставление симптомов и качества жизни до и во время лечения больных с ДГПЖ выявило уменьшение степени выраженности дизурических симптомов и возрастание качества жизни пациентов. До лечения положительно оценивали свое качество жизни - около 30%, отрицательно - почти 45% больных, а после лечения соответственно - 50% и 11%.

6. Из общего числа больных, нуждающихся в лечении, лишь 70% могут получить необходимые лекарственные средства из имеющихся основных финансовых средств поликлиники. Пациенты, не имеющие группу инвалидности, вынуждены покупать дорогостоящие препараты в аптеках за полную стоимость, что многие не могут себе позволить, несмотря на то, что эти препараты требуют постоянного приема в течение всей жизни.

7. Изучение результатов проведенного лечения у больных с ДГПЖ выявило, что удовлетворительный эффект наблюдался у 76,7% больных, 63,4% из них принимали Дальфаз, 10% принимали Кардуру и 3,3% - Тыквеол.

8. Большинство из опрошенных - 60% - отнеслись к своему состоянию с положительной точки зрения, а 40% опрошенных не удовлетворены своим состоянием, что связано с неэффективным лечением и в дальнейшем возможном его пересмотре, отказе больного от лечения назначенным препаратом и замене его менее эффективным.

9. Предлагаемая нами, организационно-функциональная модель оказания медицинской помощи больным с ДГПЖ способствует выявлению заболевания на ранних стадиях развития, выбору оптимальной схемы лечения и уменьшению прогрессирования пролиферативного процесса в предстательной железе.

10. Итогом проведенного исследования явилась разработка комплекса профилактических мероприятий, направленных на раннее выявление, лечение и предупреждение развития ДГПЖ, ориентированных на проведение гигиенического воспитания среди мужчин в возрасте старше 40 лет, обследование их в смотровом кабинете врача-уролога с учетом всех возможных факторов риска и проведение необходимых исследований в соответствии с предложенным алгоритмом, а в случае наличия заболевания - осуществление динамического наблюдения и лечения, профилактику острой задержки мочеиспускания.

11. Предложенные в исследовании рекомендации для больных направлены на оптимизацию комплекса превентивных мероприятий, проводимых на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений с целью предупреждения и снижения воздействия установленных факторов риска на развитие ДГПЖ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. Сегодня большинство авторов признают термин «доброкачественная гиперплазия предстательной железы» как наиболее полно отражающий морфогенетическую природу заболевания.

Диагностика и лечение ДГПЖ представляют собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему. Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постепенное нарастание частоты ДГПЖ с 11,3% в возрасте 49-59 лет до 81,4% в возрасте 80 лет. До 30% мужчин 40-летнего возраста, доживающих до 80 лет, переносят оперативное лечение по поводу ДГПЖ.

Имеющиеся данные, особенно в отношении раннего выявления, лечения и профилактики ДГПЖ являются преимущественно разрозненными и не всегда достаточно полными, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Анализ основных показателей урологического отделения поликлиники ММА им. И.М.Сеченова за 2000 год показал, что у пятой части обратившихся в урологическое отделение поликлиники - 20,3% диагноз был поставлен впервые в жизни. Обращает на себя внимание тот факт, что более половины урологических больных - 57,1% состоят на диспансерном учете у врача уролога. Полученные нами данные по изучению состава больных в зависимости от нозологической формы заболевания свидетельствуют, что из общего числа обследованных в урологическом отделении поликлиники -1066(100%) - более трети - 35,1% приходится на ДГПЖ, что наглядно подтверждает актуальность выбранной нами тематики исследования.

Второе ранговое место занимают прочие заболевания - 22,2% это пятая часть всех обследованных.

Третье ранговое место занимают обследованные с МКБ - 14,8%. Из общего числа обследованных - 8,4% человек обратились к врачу-урологу по поводу консультации, в связи с наличием других заболеваний, с необходимостью освидетельствования или переосвидетельствования на МСЭК по поводу других заболеваний, для получения различных справок, за ответом при запросе из других ЛПУ, на предмет выявления урологических заболеваний (обследование) и др. Далее следуют обследованные по поводу пиелонефрита -6,5% человек и 3,1% по поводу хронического простатита и т.д.

Статистические данные, касающиеся полноты охвата диспансерных больных, наблюдающихся у врача-уролога, наглядно свидетельствуют, что более трети (32%), состоят на диспансерном учете по поводу ДГПЖ, далее в порядке убывания следуют пациенты с МКБ (26%), в связи с прочими заболеваниями под диспансерным наблюдением находятся 17% больных, по поводу хронического пиелонефрита охвачено диспансерным наблюдением 9,5%, хронического простатита - 5,4 % и т.д.

По сравнению с 2000 годом, в 2001 году число пациентов у врача-уролога возросло и составило 1114 человека, что на 4,3% больше. Из них: впервые обследованные составили на 29,5% меньше по сравнению с предыдущим годом, а количество диспансерных больных увеличилось - это на 11,7% больше, чем в 2000 году. На первом месте по заболеваемости, по-прежнему, остается ДГПЖ, число случаев составляет 403, что на 6,9% больше 2000 года. Второе место занимают заболевания МКБ - это на 24,4% больше предыдущего года, а число заболеваний хроническим пиелонефритом возросло на 66%. Статистические данные, касающиеся полноты охвата больных диспансерным наблюдением врачом-урологом, наглядно показывают рост числа диспансерных больных, в 2001 году составил 62% от всех принятых, что на 4,9% больше предыдущего года. Первое место, по-прежнему, составляют диспансерные больные с ДГПЖ - 207 случаев или 30%, второе место занимают больные с МКБ - 201 случай или 29%, на третьем месте хронический пиелонефрит - 191 случай или 27,7%, далее идут больные с хроническим циститом - 42 случай или 6,2% и больные с хроническим простатитом - 33 случая или 4,8% и т.д.

В динамике с первого по второй квартал 2000 года, посещаемость больных по поводу заболеваний и общее число посещений увеличиваются, число посещений по поводу заболеваний в общей структуре посещений в первом квартале составляет 84,5%, а во втором квартале - 93,2%. В третьем квартале отмечается снижение посещаемости, связанное с периодом отпусков, а к четвертому кварталу - вновь незначительный рост, связанный с окончанием отпускного периода и сезонными обострениями.

Приведенные данные подтверждают необходимость и значимость профилактической деятельности в работе уролога, так как из общего числа посещений - 1066, на посещения с профилактической целью приходится 90 (8,4%) случаев, в то время как обращаемость по поводу заболеваний в общей структуре составила 976 (91,6%) случаев. Необходимость вызова уролога на дом была обусловлена наличием ургентных состояний у больных, возрастом больных (старше 80 лет).

В динамике с первого по третий квартал в 2001 году, посещаемость больных по поводу заболеваний и общее число посещений уменьшаются, число посещений по поводу заболеваний в общей структуре посещений в первом квартале составляет - 91%, во втором квартале - 90%, а в третьем квартале -снова 91%. В четвертом квартале отмечается увеличение посещаемости.

В структуре возрастного состава больных, обратившихся к врачу-урологу, наибольший удельный вес составляют пациенты в возрасте 70-79 лет -52,3% случая, далее пациенты 60-69 лет - 22,6% случая и пациенты 80-89 лет -19% случаев. Из приведенных данных видно, что заболевание ДГПЖ требует пристального внимания, на предмет выявления и лечения заболевания, у больных старше 50 лет, и необходимости учитывать специфику и тактику ведения больных пожилого и старческого возраста.

Анализ посещаемости пациентов с ДГПЖ помесячно в динамике за 20002001 годы показал, что число больных с ДГПЖ за 2000-2001 год составляет 44% и 45% от всех нозологий, что еще раз свидетельствует об актуальности выбранной нами темы.

За первые три месяца 2002 года пациенты с ДГПЖ составили 62% от всех нозологий, что на 20% больше по сравнению с предыдущими годами. Следовательно, разработанная и внедренная нами с 2002 года, профилактическая программа подтвердила свою эффективность.

Более половины опрошенных (56,7%) обратились к врачу не по своей инициативе, а по совету кого-либо, что свидетельствует о низкой информированности больных, но в то же время обсуждение этой проблемы в семье побудило этих больных обратиться к урологу.

У 63,3% заболевание ДГПЖ прослеживается на генетическом уровне по первой степени родства, это позволяет выделить нам пациентов в группу риска и начать за ними наблюдение, на ранних сроках развития заболевания.

Длительность симптоматики показывает, что у 90% заболевание протекает на протяжении нескольких лет, что свидетельствует о хронизации процесса, что вызывает необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий на более ранних сроках развития заболевания, направленного на уменьшение активности клеточно-пролиферативного процесса в тканях предстательной железы.

Проведенное исследование показало, что пациенты в основном лечатся консервативно, препаратами улучшающими мочеиспускание, которые расслабляют гладкую мускулатуру и, тем самым, расширяется мочеиспускательный канал, что улучшает отток мочи. Предпочтение отдается препарату Дальфаз (54%) - альфа-адреноблокатор, хорошо переносится людьми пожилого возраста. Кардуру принимают 26% - вазодилататор, блокирует альфа 1-адренорецепторы, очень сильно снижает АД и может вызвать коллапс. Тыквеол (20%) - растительный препарат, получают из тыквы, применяется при начальной стадии, снижает пролиферацию клеток предстательной железы. Удовлетворительный эффект наблюдался у 76,7% больных, 63,4% из них принимали Дальфаз, 10% принимали Кардуру и 3,3% -Тыквеол.

Большинство из опрошенных - 60% отнеслись к своему состоянию с положительной точки зрения, а 40% опрошенных неудовлетворены своим состоянием, что может свидетельсгвовать о неэффективности лечения и в дальнейшем возможном его пересмотре, либо отказе больного от лечения назначенным препаратом и замене его менее эффективным (пациенты, не имеющие группу инвалидности, вынуждены покупать препараты в городских аптеках за полную стоимость, многие этого не могут себе позволить, т.к. все эти препараты стоят от 600 до 1000 рублей (кроме Тыквеол а - 60 рублей), одной упаковки хватает только на месяц лечения). Все препараты требуют постоянного приема в течение всей жизни.

Проведенное исследование оценки симптомов при заболевании предстательной железы и оценки качества жизни при имеющихся расстройствах мочеиспускания, на примере пациентов с ДГПЖ, не выявило четкой закономерности между имеющейся симптоматикой (степенью выраженности дизурических симптомов), с одной стороны, и самооценкой качества жизни больных с вышеуказанной патологией, с другой стороны (по балльной системе).

При сопоставлении данных до лечения и во время его наблюдается уменьшение симптоматики при ДГПЖ и, вместе с этим, возрастает оценка качества жизни. Так, до лечения положительно оценивали свое качество жизни - 33,3%, отрицательно - 44,4% и смешанное чувство испытывали - 22,3%, а во время лечения положительно оценивали свое качество жизни - 50%, отрицательно -11% и смешанное чувство испытывали - 39%.

В ходе проведения исследования наиболее часто встречающихся побочных эффектов, возникающих в процессе лечения основными лекарственными средствами, были получены результаты, свидетельствующие о том, что наиболее высокий процент возникновения побочных реакций приходится на препарат «Кардура», на втором ранговом месте находится препарат «Дальфаз», далее - «Омник», и наиболее приемлемый, в отношении развития побочных реакций, является «Тыквеол». Но так как «Тыквеол» является препаратом растительного происхождения и эффективен только на ранних стадиях лечения заболевания, то более предпочтительным, в плане выбора препарата следует считать - «Омник». Однако, вместе с тем, указанный препарат не входит в список льготных лекарственных средств, и стоимость его колеблется от 1200-1500 рублей, вследствие чего возможность приобретения данного препарата имеется у ограниченного числа пациентов с ДГПЖ.

Как показали исследования, наиболее эффективным явился препарат «Дальфаз», что подтверждают данные - IPSS, QOL, Q max, объем остаточной мочи. Менее эффективным оказался препарат «Тыквеол», препарат «Кардура» занимает промежуточное положение. При этом «Дальфаз» назначался пациентам с более выраженной симптоматикой, по сравнению с двумя остальными препаратами. В частности, IPSS до лечения составил: 13; 26; 7, а во время лечения 11; 21; 6 при лечении «Кардурой», «Дальфазом», «Тыквеолом». Разница при сравнении объема остаточной мочи до лечения и во время его составила - (-6); (-19,4); (- 0,8) - соответственно.

В среднем ежемесячно поликлиника расходует на лечение больных с ДГПЖ - 13 134 рубля 38 копеек, при этом не все больные могут получить препарат, который им необходим для лечения, т.к. препараты фармацевтической группы альфа-адреноблокаторов достаточно дорогостоящие. Поликлиника не в состоянии предоставить всем пациентам препараты этой группы, вследствие чего врач вынужден заменять их менее эффективными препаратами растительного происхождения (Тыквеол), что приводит к снижению эффекта от лечения и дальнейшему прогрессированию заболевания, а следовательно, к оперативному лечению. Все вышеперечисленное приводит к увеличению затрат на лечение больных с ДГПЖ.

Бесплатное лечение в январе получили - 30 человек, в феврале - 31, в марте - 33 и в апреле - 38. За первых три месяца 2002 года врачей-урологов посетили 131 пациент с диагнозом ДГПЖ. В среднем за месяц 44 пациента с ДГПЖ были на приеме у врача-уролога, а лечение из них, в среднем, получил 31 человек, что составило 70% от нуждающихся. Следовательно, 30% пациентов не получили лечения. Поликлиника вынуждена была «дозаказать» недостающее количество медикаментов, что, в свою очередь, привело к увеличению расходов финансовых средств из резервного фонда.

Нами разработана организационно-функциональная модель взаимодействия урологического отделения, основных служб поликлиники и других ЛПУ, с указанием перечня функциональных обязанностей медицинского персонала всех подразделений, задействованных в проведении лечебно-диагностического процесса и организации профилактических мероприятий больным с ДГПЖ.

Итогом работы явилась разработка алгоритма обследования больного с жалобами на наличие нарушений акта мочеиспускания и целенаправленных рекомендаций для пациентов, страдающих ДГПЖ, с комплексом профилактических мероприятий, направленных на предупреждение прогрессирования заболевания и снижение риска развития возможных осложнений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Аржанцева, Ольга Михайловна, 2003 год

1. Алетин P.P., Забайкин В.Н. Вопросы диспансеризации мужчин старше 50 лет // Тез. докл. совещ. проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского науч. об-ва урологов. -Челябинск, 1987.: г.Старица, 1987. - С.42-45.

2. Аль-Шукри С.Х., Корнеев И.А., Козлов В.В. Анализ факторов риска смерти от острого пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря // Матер, пленума правления Всероссийского об-ва урологов. -Екатеринбург.: М., 1996. - С.15-18.

3. Амосов А.В. и др. Ультразвуковая симптоматика хронического простатита // Матер, пленума правления Всероссийского об-ва урологов. Пермь, 1994. - С.267-268.

4. Амосов А.В. Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита // Матер, пленума правления Всероссийского об-ва урологов. -Екатеринбург.: М., 1996. - С.18-19.

5. Арнольди Э.К. Простатит: опыт, проблемы, перспективы // Науч.-практ. пособие.: Харьков.: Каравелла, 1997. - 112 с.

6. Богатырева. И.Д Заболеваемость городского населения и нормативы лечебно профилактической помощи. М.: Медицина, 1973, - 486 с.

7. Боржиевсхий Ц.К., Повх Ю.Б. и др. Опыт диспансеризации урологических больных // Тез. докл. совещ. проблемной комиссии по уронефрологии MX РСФСР и пленума правления Всероссийского науч. об-ва урологов. Челябинск, 1987.: - г.Старица, 1987. - С.18-19.

8. Ю.Борисов В.В., Амосов А.В., Газимиев М.А. О целесообразности комбинации ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлуометрией // Матер, пленума правления Российского об-ва урологов. Саратов, 1998. - С.164-165.

9. П.Воробьев П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). -М.: Изд-во "Ньюдиамед", 2000.- 12 с.

10. Воронецких Б.К. Заболеваемость населения мочекаменной болезнью и организация специализированной медицинской помощи городскому населению крупного промышленного города: Дис. . канд. мед. наук /ЛММИ,-Л., 1991.-13 с.

11. Вялков А.И. Теоретическое обоснование и разработка основ региональной политики здравоохранения: Дис. д-ра мед. наук. М., 1999.-332 с.

12. Гасьмаев В.В., Шарро Э. Унифицированный диагностический подход к ДГПЖ. -Тез. докл. Пленума ВОУ. Саратов, 1994. -С.34-35.

13. Гомелла Л.Г., Фрайд Д. Д. Простатит и другие заболевания предстательной железы / Пер. с англ.: Крон-пресс, 1995. С. 224.

14. Гориловский Л.М. Заболевания предстательной железы. М., Издательство «МЕДПРАКТИКА», 1999.

15. Гориловский Л.М. Современные представления о диагностике и лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Матер. V международного конгресса урологов. Харьков, 1997. - С.67-76.

16. Гориловский Л.М., Модорский М.И. Влияние простатита в аденоме предстательной железы на течение послеоперационного процесса // Матер, пленума Всероссийского об-ва урологов. Пермь, 1994. - С.44-45.

17. Грачев А.Д. Ларионов А.С. О роли неспецифических воспалительных заболеваний в структуре урологической заболеваемости в РСФСР /Всеросийский съезд урологов: Тез. Докл. Свердловск, 22-23 июня 1986.,-М., 1988. -С.24-27.

18. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С. и др. Ультразвуковое исследование в диагностике закрытой травмы почки // Урол. и нефрол. 1990. - №1. -С.53-55.

19. Даренков А.Ф., Игнашин Н.С., Науменко А.А. Ультразвуковая диагностика урологических заболеваний // Ставрополь.: Кн. Издательство, 1991.-221 с.

20. Даренков А.Ф., Поповкин Н.Н., Ненашев Н.П., Некоторые данные о распространенности аденомы предстательной железы в различных регионах России. -Тез.докл. Пленума ВНОУ. Курск, 1993. -С. 69-61.

21. Двойрин В.В., Матвеев Б.П. и др. Статистика злокачественных новообразований мочевых и мужских половых органов // Урол. и нефрол. 1990. - №1. - С. 42-46.

22. Лопаткин Н.А. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. '- М., отпечатано в Государственном унитарном предприятии «Экспериментальная типография Комитета РФ по печати»-1997. -169 с.

23. Земсков В.И., Сивков А.В. Ультразвуковая диагностика рака почки при диспансеризации // Актуальн. проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей / Матер. Всесоюзной науч. конф. М., 1990. - С. 41-43.

24. Зиброва И.В., Лопаткин Н.А., Сивков А.В. Реформа здравоохранения. Социально-экономические аспекты Федеральной экономической программы «Урология» // Эконом. Здравоохр. 1999. - №4. - С. 3-10.

25. Зиброва И.В., Сивков А.В., Аполихин О.И. Экономические аспекты медикаментозной терапии ДГПЖ. Материалы Сателлитного Симпозиума Пленума Правления общества урологов России. - Саратов, 1998.

26. Избранные главы гериатрической урологии. Под ред. Проф. Гориловского Л.М. М., 2000. - Издательство «Ньюдиамед».

27. Лопаткин Н.А. Справочник по урологии. М. - изд. «Медицина», 1978.

28. Лопаткин Н.А., Горюнов В.Г. Актуальные проблемы современной клинической урологии // Клин. мед. 1986. - №4. - С.5-9.

29. Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., Минаков Н.К. Преимущество и перспективы расширения до- и послегоспитального этапов медицинской помощи урологическим больным // Амбулаторная урология. Сб. научн. тр. НИИ Урологии МЗ РФ. Москва, 1994. - С.6-11.

30. Лоран О.Б. Современные возможности медикаментозного лечения ДГПЖ. Интернет, 2000.

31. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных ДГПЖ альфа-адреноблокаторами. М.,1998.

32. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: принципы медикаментозной терапии. Ж.: CONSILIUM MEDICUM, 2001, том 3 № 7; -С. 312-316.

33. Лукашев A.M. Управляемые факторы риска как ресурсы здоровья населения в современных условиях (на примере г.Москвы) // Дисс. к.м.н.-М., 1999.-182 с.

34. Мазо Е.Б. Аденома предстательной железы // М.: МНПП «Янга-центр», 1991.-42 с.

35. Мак-Каллах Д.Л.: М.: Медицина, 1997. - С. 440.

36. Манукян Л.М., Барт Б.Я., Стадченко Н.А. Диагностический центр в системе практического здравоохранения // Пробл. соц. гиг. и истории мед.-1995.-Ш-С.31-33.

37. Матвеев Б.П., Бухаркин Л.Е., Комарова З.Г. и соавт. Анализ предварительных результатов скрининга рака предстательной железы // Урол. и нефр. 1998. - №2. - С.30-34.

38. Медик В.А Комплексное социально-гигиеническое исследование динамики здоровья населения и обоснование концептуальной модели реформы здравоохранения на региональном уровне (на примере

39. Новгородской области): Дисс.Д-ра мед. наук в форме научногодоклада /МЗМП РФ, НПО МСЭИ. М., - 63 с.

40. Минаков Н.К., Иволгин В.А. Роль консультативной поликлиники НИИ Урологии МЗ МП РФ в улучшении амбулаторно-поликлинической службы населения России // Амбулаторная урология. Сб. науч. тр. НИИ Урологии МЗ РФ. Москва, 1994. - С. 14-18.

41. Миняев В.А., Комяков Б.Г. и др. К вопросу о совершенствовании оказания медицинской помощи больным мочекаменной болезнью в крупном промышленном городе // Матер. IV Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990.: - Тверь, 1990. - С. 5-6.

42. Ненашева Н.П., Ларионов А.С., Настюков В.В. Организация медицинской реабилитации урологических больных // Новые методы диагностики и лечения урологических заболеваний. Сб. науч. тр. под ред. Н.А.Лопаткина. Москва, 1989. - С.6-10.

43. Ненашева Н.П., Настюков В.В., Владимирова Н.Н. и др. Значение этапного противорецидивного лечения хронического пиелонефрита у больных с мочекаменной болезнью // Матер. IV Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990.: - Тверь, 1990. - С.118-119.

44. Никогосян Г.А. Научно-организационные принципы и эффективность регионального диагностического центра // Дисс. д.м.н. М., 1990.

45. Новиков И.Ф., Михайличенко В.В., Александров В.П. Наш опыт метафилактики рецидивного камнеобразования // Матер. IV Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990.: - Тверь, 1990. - С.181-182.

46. Павлова Л.П. Медико-социальные аспекты мочекаменной болезни // Матер. IV Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990.: - Тверь, 1990. -С.9.

47. Павлова Л.П. Социально-гигиенические, организационные и клинические аспекты урологической помощи населению: Автореф. Дис. . .д-ра мед. наук М., 1979. - 31 с.

48. Павлова Л.П., Сарычев Л.П., Кудбчитская Т.К. Инвалидность вследствие урологических заболеваний. Киев: Здоровья, 1991. - 112 с.

49. Переверзев А.С. Новый взгляд на проблему аденомы предстательной железы // Матьер. V Международного Конгресса урологов. Харьков, 1997.-С.6-54.

50. Перепанов Т.С. Медикаментозная терапия ДГПЖ с позиции доказательной медицины и фармакоэкономики. Ж.: CONSILIUM MEDICUM, 2001, том 3 №7.-С. 316-321.

51. Петров Д.А., Игнашин Н.С. Ультразвуковые методы в диагностике и лечении пиелонефрита // Урол. и нефрол. 1998. - №5. - С.48-51.

52. Плавунов Н.Ф. Научное обоснование концепции и организационно-технического обеспечения развития системы диагностической службы крупного города // Автореф. дисс. к.м.н. М., 1997.

53. Показания эпидемиологии и состояния медицинской помощи больным уронефрологическими заболеваниями в РФ // Информационный сборник. -М., 1996.

54. Пытель Ю.А. Медикаментозная терапия гиперплазии предстательной железы. Пленум Всероссийского общества урологов. - Саратов, 1994.

55. Пытель Ю.А., Золотарев И.И. Уратный нефролитиаз // М.: Медицина, 1995.-176 с.

56. Рамишвили В.Ш. Научное обоснование эффективности использования коечного фонда урологических отделений стационаров (на примере г.Москвы) // Дисс. к.м.н. М., 1999. - 165 с.

57. Семенов Б.В., Еремин Е.И. Пути улучшения диспансеризации урологических больных // Тез. докл. совещ. проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского науч. об-ва урологов. Челябинск, 1987.: - г.Старица, 1987. - С.17-18.

58. Сивков А.В. В кн.: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Н.А. Лопаткин . -1997. -С.67-83.

59. Сивков А.В. Значение ультразвуковых исследований органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах // Дисс. к.м.н. -М., 1998.

60. Сивков А.В. Эхография в диагностике заболеваний органов мочеполовой системы при профилактических осмотрах // Матер, рабочего совещ. правления Всероссийского об-ва урологов. -Красноярск, 1990. С.38-39.

61. Стародубов В.И. Научное обоснование развития здравоохранения России в условиях социально-экономических реформ: Дисс. в форме научного доклада. М., 1997, - 60 с.

62. Ткачу к В.Н. Диспансеризация урологических больных // Тез. докл. совещ. проблемной комиссии по уронефрологии МЗ РСФСР и пленума правления Всероссийского науч. об-ва урологов. Челябинск, 1987.: -г.Старица, 1987. - С.93-96.

63. Ткачук В.Н. Ошибки в диагностике и лечении болезней почек, мочевых путей и мужских половых органов // Урол. и нефрол. 1986. - №2. -С.3-7.

64. Ткачук В.Н., Горбачев А.Г., Агулянский Л.И. Хронический простатит // Л.: Медицина, 1989. 205 с.

65. Ушаков Г.Н. Система организации деятельности крупной многопрофильной поликлиники на принципах семейной медицины: Дисс. . д-ра мед. наук в форме научного доклада /МЗМП РФ, НПО МСЭИ.-М., 1994.-88 с.

66. Финченко Е.А., Финченко А.Ф., Филатов В.Б. О соотношении заболеваемости населения по обращаемости и данным массовых медицинских осмотров /Проблемы медицинской демографии. -Новокузнецк, 1991.-С.143-157.

67. Цхипури Ю.И., Хадарцев А.А., Черниенко Е.И. Опыт организации единой системы диагностической службы области // Здравоохр. РФ. -1994.-№1.-С.9-14.

68. Шаповал В.Н. Мое видение проблемы аденомы предстательной железы // Матер. V Международного Конгресса урологов. Харьков, 1997. -С.54-67.

69. Шевченко Ю.Л. О ходе реализации Концепции развития здравоохранения и медицинской науки, задачах на 2001-2005 г.г. и на период до 2010 г. // Здравоохранение РФ. 2001. - №4. - С.3-9.

70. Шевченко Ю.Л. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004 годы и на период до 2010 года: Докл. / Заседание Коллегии МЗ РФ от 15.03.2000.-М., 2000.

71. Щепин О.П. Перспективы совершенствования медицинской урологической помощи населению // Урол. и нефрол. 1 985. - №1. -С.3-10.

72. Яненко Э.К., Смирнова B.C. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи урологическим больным в г.Москве // Матер. IV Всесоюзного съезда урологов. Москва, 1990.: - Тверь, 1990. - С.9-11.

73. Яненко Э.К., Смирнова B.C. Состояние амбулаторно-поликлинической помощи урологическим больным в г.Москве // Амбулаторная урология. Сб. науч. тр. НИИ Урологии МЗ РФ. Москва, 1994. - С. 11-14.

74. Altwein JE. Cost savings afforded by doxazosin monotherapy in concomitant benign prostatic hyperplasia and hypertension/European Urology 1996; 30

75. Suppi 2): 152 (Abstract N 542), Xllth Congress of the European Association of Urology, Paris, France, Sept 1-4, 1996.

76. Appeal R.A. Pathogenesis and Medical Management of Benign Prostate Hyperplasua /Seminars in Nephrolohy, 1994. 14(6)/ - P/531-543.

77. Branch L.G., Walker L.A., Wetle T.T., DuBeau C.E. Urinari incontinence knowledg among community-dwelling people 65 year of age and older / J. Am. Geriatr. Soc. 1994.42:1257-63.

78. Cang P., Freidland G.W. The role of imaging in screening for prostate cancer. A decision analysis perspective / Invest Radial. 1990. - Vol. - 25:5. - P. 591-595.

79. Cataldo C.B., DeBruyne L.K/ et al. Prtein-, Mineral- and Fluid- Modifed Diets for Renal Diseases /in Natrition and Diet Therapy: Principles and Practice. 4-th ed. St. Paul, MN: West Publishing Company. 1995. - P. 653676.

80. Daly S. Treating Kidney and Urinary Tract Disorders / ed. Everything You Need to Know, 1996.

81. Daniell H.W. Larger prostatic adenomas in obese men with no associated increase in obstructive uropathy. -J. Urol., 1993.-Vol. 149, P. 315

82. DeAntony E.P., Crawford E.D. The effect of prostate cancer screening on detection and stage of disease at diagnosis. Abstract on disc // AUA Veeting. -New Orleans, 1997.

83. Frea В., Annoscia S., Stanta G., et. al.: Correlation between liver cirrhosis and benign prostatic hyperplasia. -A morphological study. -Urol. Res., 1987. -Vol. 15.-P.311.

84. Goldstein M., Hawthorne E., Engberg S., et al. Urinary incontinence: why people do not seek help // J Gerontol Nurs. 1992. - 18:15-9.

85. Guess H.A. Benign Prostatic Hyperplasia: Antecedents and Natural History // Epidemiologic Reviews. Volume 14. - 1992. - P.131-153.

86. Gutss H.A., Population based studies of benign prostatic hyperplasia. // In. Textbook of benign prostatic hyperplasia. -ISIS Medical Media. -Oxford, 1996.-P. 117-125.

87. Jacobsen S.J., Bergstralh E.J., Guess H.A. et al. Population-based study of digital rectal examination and prostate cancer mortality. Abstracts on disc // AUA Meeting, 1998. -P.202-208.

88. Kidney Stones. In: Gilroy, D .K., ed. Guide to a Mans Life / Emmys, PA: Rodale Press. -1995. P. 16-18.

89. Kirby R. S., Christmas T.J. Benign Prostates Hyperplasia / New York, NY: Gower Medical Publishing. 1993. - P. 43-56.

90. Koenman K.S., Cote W.L., Vartin D J. et al. Renal screening ultrasound in an older population with pathologic correlation. Abstracts on disc / AUA Meeting/ New Orleans, 1997. - P.147-150,

91. Logie G.W, Clifford G.M, Farmer ARDT. et. al. Lower urinary tracts symptoms suggestive of benign prostatic obstructions TRIUMPH - the role of general practice datdbases. -Eur Urol. -39S3.01:42-8.

92. Lukacs B. Grange JC. Comet D. McCarby C. -Eur. Urol. -2000; 37:183-90. •

93. Mitteness L.S. Knowledge and beliefs about urinary incontinence in adulthood and old age /J Am Geriatric Soc. 1990. - 38:374-8.

94. Moul J.W. Benign Prostates Hyperplasia: New concepts in the 1990s/ / Postgraduate Medicine. 94(6): 141-146,151-152.-November 1993.

95. Novello A.C. Kidney Stones / Virgil Smirnow Associates, Inc. 1992/ -P. 18.

96. Pansadoro V., Emilozzi P., Defidio L. And others. PSA and prostatitis in men under fifty / J. Urol. 1996. Vol. 155. - P. 1458.

97. Sagnier P.P., Macfarlant G., Richard F. et. al.: Results of epidemiological survey employing a modified American Urological Association Index for benign prostatic hyperplasia in France. -J. Urol., 1994. -Vol. 151.-P. 1266

98. Sidney S., Quesenberry C., Sadler M.C. et al.: Risk factors for surgically treated benign prostatic hyperplasia in a prepaid health care plan. -Urology, 1991.-Vol. 38 (Suppl 1).-P. 13.

99. Wozniak-Petrofsky J.; Parra R. Diagnosis and Treatment of Bening Prostates Hyperplasia / Hospital Medicine. 28(2): 117-118, 120-124. -February, 1992.